發(fā)布時間：2023-07-07 16:26:36
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理體系樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：檢驗科 發(fā)展 管理
隨著國家《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的實施及科學(xué)發(fā)展觀的深入貫徹落實，如何提高檢驗人員的專業(yè)素質(zhì)、強化質(zhì)量和風(fēng)險意識，加強檢驗科與臨床科室的溝通聯(lián)系，是檢驗科管理工作的重點。本文試從加強檢驗科的科學(xué)質(zhì)量管理，以及現(xiàn)代醫(yī)院檢驗科的管理模式提出了自己的主張。
1 更新觀念 提高認(rèn)識
堅持“以病人為中心、質(zhì)量第一”的服務(wù)理念，牢固樹立“一切為了病人，為了病人的一切”的服務(wù)宗旨，最大限度滿足臨床需求，是檢驗科管理工作的主題和重點。
2 制定目標(biāo)
2.1檢驗科的管理應(yīng)制定切實可行的短期和中長期目標(biāo)，并實施目標(biāo)管理和目標(biāo)責(zé)任制；強化“以質(zhì)量為生命，責(zé)任為準(zhǔn)則，態(tài)度為關(guān)鍵，服務(wù)為宗旨，紀(jì)律為保征”的科室管理原則。
2.2制定崗位責(zé)任下的目標(biāo)管理 ①實行崗前培訓(xùn)、崗中考核、崗后教育的措施。②經(jīng)濟目標(biāo)責(zé)任到小組，再分?jǐn)偟絺€人，使每人工作有目標(biāo)，肩上有責(zé)任。③獎金二級分配。
3 加強制度及內(nèi)涵建設(shè)是檢驗科質(zhì)量管理的有力保障
3.1制度建設(shè) ①建立檢驗結(jié)果審核制度，編制實用而完整的操作手冊和質(zhì)量控制手冊。②建立臨床檢驗標(biāo)本接收制度。③制定科室各項考核制度、量化管理制度、獎懲制度。④建立質(zhì)量管理小組。⑤建立質(zhì)量控制檢查制度。⑥建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、值班制度、差錯事故記錄制度等。
3.2質(zhì)量管理 ①加強工作人員業(yè)務(wù)管理。②加強內(nèi)涵建設(shè)，加強三基培訓(xùn)。③加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及行風(fēng)建設(shè)。④加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)。⑤加強生物安全培訓(xùn)，加強自我防護，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。⑥建立監(jiān)督、考評機制。
4 建立全面質(zhì)量管理體系
4.1完善并嚴(yán)格執(zhí)行工作中各個環(huán)節(jié)的SOP文件，對檢驗全過程進(jìn)行分析前、分析中、分析后的質(zhì)量控制，按系統(tǒng)學(xué)的原理建立標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量管理體系，使可能影響結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)，從而保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。
4.2加強室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評 每個臨床實驗室應(yīng)盡可能地做好被檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加國家或省市的室間質(zhì)評工作。
5 進(jìn)一步完善實驗室儀器設(shè)備管理制度
(1）建立完善的醫(yī)療儀器使用管理辦法。（2）建立實驗室儀器設(shè)備管理負(fù)責(zé)人制度。（3）制定儀器的日常維護和保養(yǎng)制度。
6 加快人才培養(yǎng) 加強學(xué)科建設(shè)
(1）加強基本功訓(xùn)練。（2）有針對性地外派人員進(jìn)修、培訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)。（3）積極開展科室學(xué)術(shù)活動，不斷提高檢驗科全體人員的整體素質(zhì)。（4）鼓勵員工積極撰寫專業(yè)論文，培養(yǎng)員工的科研意識和科研水平。（5）大力引進(jìn)人才。
7 加強信息化建設(shè) 實現(xiàn)科學(xué)管理手段
信息化建設(shè)要突出自己的個性特點，適合本院的具體要求和科室的實際情況，它必須服從于和服務(wù)于現(xiàn)代化醫(yī)院的科學(xué)管理。在建立信息系統(tǒng)時，要以國家最新頒布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》為依據(jù)。
8 加強管理者能力培養(yǎng) 提高科學(xué)決策水平
科主任需要不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理模式及管理經(jīng)驗、完善自身的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)，更新觀念、提高認(rèn)識，認(rèn)真踐行科學(xué)發(fā)展觀，制定和完善科室各項管理制度以及考核獎懲制度，用制度來管理和規(guī)范員工，促進(jìn)科室的和諧發(fā)展。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；質(zhì)量管理；PDCA循環(huán)；持續(xù)改進(jìn)；無菌操作
[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0140-03
Application of PDCA cycle in hospital quality management
XIONG Juan LI Ting
Clinical Laboratory， Hanchuan People's Hospital in Hubei Province， Hanchuan 431600， China
[Abstract] The problems of quality， safety and service in hospital work can be managed by PDCA cycle. Through the four stages of PDCA cycle， for the emergence of the problem， the weak links in the hospital management system can be traced， so that the root causes of problems can be blocked from the source， and through continuous improvement， the quality of hospital services can be improved.
[Key words] Hospital； Quality management； PDCA cycle； Continuous improvement； Aseptic operation
質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒話題，PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一項能使任何活動合乎邏輯有效進(jìn)行的工作程序，目前已被廣泛運用到醫(yī)院評審工作中[1]。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）上個世紀(jì)五十年代提出的，在推行全面質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用[2]。通過PDCA循環(huán)的應(yīng)用，會不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的問題，持續(xù)改進(jìn)，永無終止，會使醫(yī)院管理一步步邁上更高的臺階。PDCA循環(huán)有四個階段，P階段（計劃階段）、D階段（實施階段）、C階段（檢查階段）和A階段（處理階段），本文通過一個具體的PDCA循環(huán)案例改進(jìn)檢驗科靜脈采血的無菌操作規(guī)范，供同行參考。
1 選題背景
檢驗科門診靜脈采血窗口是醫(yī)院的重要服務(wù)窗口，規(guī)范化的采血流程是門診標(biāo)本檢驗分析前質(zhì)量的重要保障，也是保證門診患者可以及時有效拿到檢測結(jié)果的第一步。無菌操作是規(guī)范化采血流程中極其重要的一環(huán)。為了更好地保護患者和醫(yī)務(wù)人員的利益，防止院內(nèi)感染、院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，做好無菌操作勢在必行。
2 PDCA循環(huán)
2.1 P階段（Plan the improvement and continued data collection）-計劃階段
4月份，經(jīng)醫(yī)院感染科檢查發(fā)現(xiàn)，檢驗科采血處工作存在一定缺陷，有待規(guī)范化管理。在2016年4月13～15日，連續(xù)3 d，檢驗科進(jìn)行自查工作。每天在采血處隨機調(diào)查工作人員對15位患者的采血操作方法，結(jié)合醫(yī)院感染科“一人，一針，一巾，一帶”的要求，從采血針、止血帶、紙巾和消毒四個方面進(jìn)行評價打分，每項合格為1分，不合格為0分，無菌操作平均得分率為52.2%，見表1。
針對采血處無菌操作不規(guī)范的原因，可能有以下幾點：①工作人員對手衛(wèi)生及無菌操作概念不明；②工作人員意識不強，未引起足夠重視，工作量大，早晨是采血高峰時段，患者集中，數(shù)量過多，采血工作繁忙，時間緊，容易忽視遺忘；③止血帶準(zhǔn)備不夠，紙巾準(zhǔn)備不足；④與消毒供應(yīng)中心溝通不充分，止血帶消毒交接未落實到人，流程落實不能到位；⑤門診條碼系統(tǒng)不完善，條碼機操作不方便；⑥抽血人員不足；⑦快速手消毒劑領(lǐng)取不方便；⑧采血處位置狹窄。
檢驗科質(zhì)量與安全管理小組成員共同討論分析采血處操作不規(guī)范的原因，主要有以下三點：①管理缺失。快速手消毒劑領(lǐng)取不便，與消毒供應(yīng)中心溝通不到位，相關(guān)無菌物品領(lǐng)用缺專人管理；②工作人員對無菌操作概念模糊，認(rèn)識不足，意識缺乏；③采血處位置偏窄，環(huán)境較差，物品存放雜亂不便，有待改善。見表2。
為了規(guī)范采血無菌操作，使自查得分率達(dá)到100%，針對采血不規(guī)范的主要影響因素，制訂以下解決的措施：①加強管理，無菌物品由專人接收，手消毒劑存放管理重新安排，專人負(fù)責(zé)督查；②加強檢驗科工作人員的無菌操作意識，針對院感相關(guān)知識做好培訓(xùn)，并針對采血無菌操作做好實踐指導(dǎo)；③優(yōu)化采血物品存放，科刃商，整頓采血處的內(nèi)務(wù)工作，改善采血處環(huán)境問題。
2.2 D階段（Do the improvement， data collection，and analysis）-實施階段
（1）標(biāo)本接收室當(dāng)班人員負(fù)責(zé)接收消毒后無菌物品，并做好污染物品的消毒交接工作；快速手消毒劑存放在采血處附近，方便領(lǐng)取；每月1次抽查采血無菌操作得分情況。（2）每月科內(nèi)進(jìn)行院感培訓(xùn)，提高工作人員無菌意識，明確相關(guān)概念，并做好實踐操作指導(dǎo)。（3）科內(nèi)協(xié)商，整頓采血內(nèi)務(wù)工作，移走不必要物品，安排好無菌物品存放位置。
2.3 C階段（Check and study the results）-檢查階段
統(tǒng)計分析2016年5～10月采血處無菌操作得分情況：5～10月平均得分率為82.5%，目標(biāo)改進(jìn)進(jìn)度=（|52.2%-82.5%|）/（100%-52.2%）×100%=63.4%，見表3。
雖然自查過程中發(fā)現(xiàn)得分率未達(dá)到目標(biāo)值100%，但是，由表3數(shù)據(jù)可以看出，改善情況明顯，檢驗科采血無菌操作規(guī)范率明顯提升。將進(jìn)一步研究討論原因，使采血無菌操作達(dá)到百分百規(guī)范。
2.4 A階段（Act to hold the gain and to continue to improve process）-處理階段
經(jīng)過6個月的整改，采血處較4月份有了很明顯的改變，采血無菌操作也明顯規(guī)范。我們要進(jìn)一步加強監(jiān)管，落實相關(guān)制度，加強人員責(zé)任意識。不怕發(fā)現(xiàn)問題，廣納建議意見，不斷完善科室建設(shè)。
通過本次整改，無菌操作得到了一定提升，在督查采血無菌操作過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了其他一些新問題，如冬天采血手消毒合格率下降，調(diào)查原因發(fā)現(xiàn)，冬天采血處風(fēng)大，溫度低，采血人員使用手消毒劑后，手上溫度更低，患者難以接受。對此，科內(nèi)計劃將進(jìn)一步改善采血處環(huán)境，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。
3 討論
醫(yī)院采用PDCA循環(huán)管理工具可以早期發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，從而制定計劃解決問題。PDCA循環(huán)管理模式廣泛應(yīng)用于建立標(biāo)準(zhǔn)、合理的質(zhì)量管理體系中，在持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量和安全的過程中實現(xiàn)質(zhì)量管理計劃的制定[3]。PDCA循環(huán)要求把執(zhí)行計劃中的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)都納入醫(yī)療有關(guān)的各項標(biāo)準(zhǔn)、制度中去，作為今后的指南或借鑒，使其工作在已有的基礎(chǔ)上不斷提高[4]。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的一個重要內(nèi)容，醫(yī)院是患者密集的場所，醫(yī)院環(huán)境最容易被病原微生物感染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進(jìn)醫(yī)院感染的發(fā)生[5]。門診作為患者就醫(yī)的第一場所，人流動量大，較易發(fā)生交叉感染[6]，檢驗科的靜脈采血窗口患者流量大，并且大多數(shù)疾病都可通過血液傳播，因此，檢驗科靜脈采血要嚴(yán)格遵照“一人，一針，一巾，一帶”的要求執(zhí)行。近些年來，檢驗科靜脈采血工作量不斷增加，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)醫(yī)院感染管理的要求，需要引入新的有效管理模式來規(guī)范靜脈采血的無菌操作。本文通過一個具體的PDCA循環(huán)案例來改進(jìn)檢驗科靜脈采血的無菌操作規(guī)范，通過PDCA的四個階段對靜脈采血的無菌操作進(jìn)行了管理，改善情況明顯，雖然無菌操作未達(dá)到百分百規(guī)范，但檢驗科采血無菌操作規(guī)范率得到了明顯的提升。
PDCA循環(huán)不是簡單的平行重復(fù)，而是一個不斷螺旋上升的過程，也是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程，它適用于醫(yī)療質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)[7，8]。通過此PDCA循環(huán)，檢驗科無菌操作得到了一定提升，采血處較PDCA循環(huán)管理前有了很明顯的改變，采血無菌操作也明顯規(guī)范。檢驗科要進(jìn)一步加強監(jiān)管，落實相關(guān)制度，加強人員責(zé)任意識，不斷完善科室建設(shè)。但是在督查采血無菌操作過程中，也發(fā)現(xiàn)了其他一些新問題，對此，檢驗科可以將解決新問題作為下一個PDCA循環(huán)的內(nèi)容，體現(xiàn)PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中的持續(xù)改進(jìn)作用。案例證明，將PDCA循環(huán)理論和方法運用于醫(yī)院管理工作中，可有效加強計劃控制和過程管理，一個PDCA循環(huán)結(jié)束，待解決的問題可能未完全解決，可以進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)或者更多次的PDCA循環(huán)，使問題得到不斷地持續(xù)改進(jìn)，最終實現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)。
在新一輪醫(yī)院評審工作中，更加注重醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)院鞏固質(zhì)量管理長效機制創(chuàng)造契機[9-12]。PDCA循環(huán)的管理方法具有先進(jìn)性、科學(xué)性和實用性，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)該全員參與，體現(xiàn)在各項醫(yī)療活動和每位工作人員的行為之中[13，14]，還應(yīng)多部門聯(lián)合參加，使發(fā)現(xiàn)的問題和制定的流程更為全面[15]。根據(jù)醫(yī)院管理和科室工作的需要，采用PDCA循環(huán)的管理方法，可以提升醫(yī)院管理水平和科室質(zhì)量，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)不斷提高。
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【關(guān)鍵詞】 管理年;檢驗工作;質(zhì)量管理;服務(wù)質(zhì)量
【中圖分類號】R3654【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)010-0034-02
“管理年”就是為了加強醫(yī)院管理,科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院,堅持以“患者為中心”,牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨,把社會效益放在首位,把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容,為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù),不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生要求。近年來,隨著先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的普及應(yīng)用和技術(shù)人員素質(zhì)的提高,通過“管理年”檢驗科管理工作的進(jìn)一步實施,認(rèn)為,如何加強檢驗科管理是進(jìn)一步提高檢驗醫(yī)學(xué)水平的首要問題。全面管理體系的建立是保證質(zhì)量、提高檢測水平的關(guān)鍵,是檢驗科管理的需要,也是實際的需要。
1 全面質(zhì)量管理體系
對檢驗科來說,主要工作就是為臨床診斷和治療提供實驗數(shù)據(jù)。因為影響實驗結(jié)果的因素很多,諸如醫(yī)護人員對各檢測項目的了解,標(biāo)本采取過程各環(huán)節(jié)控制,儀器設(shè)備,實驗要求,質(zhì)量溯源,檢驗方法,人員素質(zhì)等多種因素,能否向臨床提供高質(zhì)量(準(zhǔn)確、可靠、及時)的檢驗報告,得到臨床和患者的信賴與認(rèn)可,將是檢驗科質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。為了保證檢驗報告的質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,必須對影響因素進(jìn)行全面控制,使質(zhì)量形成的各要素(直接的和間接的)互相聯(lián)系,互相制約,以整體優(yōu)化的要求處理好各項質(zhì)量活動的協(xié)調(diào)和配合,檢驗科必須掌握質(zhì)量體系的運行規(guī)律,及時分析解決體系運行中出現(xiàn)的問題,對可能影響結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)進(jìn)行全面控制、管理,使檢驗結(jié)果始終保持準(zhǔn)確可靠。
2 質(zhì)量體系構(gòu)成
2.1 組織結(jié)構(gòu):首先成立質(zhì)控小組,使質(zhì)量管理真正落實到實際工作中,根據(jù)檢驗科所有從事對質(zhì)量控制工作有影響的人員確定其責(zé)任、權(quán)限關(guān)系,把質(zhì)量控制職權(quán)合理分配到各個層次及部分,明確規(guī)定不同部分、不同人員的個體職權(quán),建立起集中統(tǒng)一、步調(diào)一致、協(xié)調(diào)配合的質(zhì)量職權(quán)結(jié)構(gòu)(制定每一個崗位職責(zé)范圍)。
2.2 文件化程序:檢驗科為了保證組織結(jié)構(gòu)按預(yù)定要求正常進(jìn)行,程序式管理標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計是非常必要的。程序性文件是檢驗科人員工作的行為規(guī)范和準(zhǔn)則,它明確規(guī)定某一程序化文件對應(yīng)的工作由哪個部門去做、誰做、怎樣做,使用何種設(shè)備,需在何種環(huán)境條件下去做等等。文件化程序分質(zhì)量體系文件(檢驗科各項規(guī)章制度、各級人員職責(zé)、崗位職責(zé)等)和技術(shù)性文件(操作規(guī)程、注意事項、試劑使用、儀器使用保養(yǎng)等)。在建立程序文件時,應(yīng)實事求是,不要照搬其他檢驗科文件,必須能客觀反應(yīng)出本科室的現(xiàn)實和整體素質(zhì),要使全體人員明白和了解,并對檢驗科人員起到有約束能力的作用。
2.3 操作過程:醫(yī)學(xué)檢驗報告全過程分3個階段,即分析前質(zhì)量控制,分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。分析前質(zhì)量控制主要包括兩個過程,第一是醫(yī)生能否根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和體征,為了明確診斷和治療,從循征醫(yī)學(xué)的角度選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的項目申請檢測。第二是標(biāo)本在采集、保存、運送過程的質(zhì)量控制措施,這些非常重要。因為某些生物學(xué)標(biāo)本受環(huán)境影響很大,直接影響檢驗結(jié)果,如凝血因子、血糖、血鈣等測定。如醫(yī)護人員不能及時送檢標(biāo)本,就已經(jīng)存在使實驗結(jié)果不準(zhǔn)確的因素;分析中的質(zhì)量控制涉及到人員素質(zhì)、儀器效準(zhǔn)、方法選擇、試劑匹配、實驗環(huán)境等方面因素,這些都要有完整的質(zhì)量體系和標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理為基礎(chǔ);分析后質(zhì)量控制涉及到實驗結(jié)果的再分析、再確認(rèn),保證合格報告發(fā)出,臨床醫(yī)生能合理地分析報告,用于診斷和治療。這就需要檢驗科經(jīng)常與臨床科室進(jìn)行信息交流和學(xué)術(shù)往來。因此,檢驗報告形成的全過程中,任何一個相關(guān)過程都將影響最終結(jié)果,所以要對所有質(zhì)量活動過程進(jìn)行全面控制。
3 質(zhì)量管理
3.1 室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制:所選擇的質(zhì)控物質(zhì)量一定要過關(guān),并且做好每日室內(nèi)質(zhì)控工作,同時參加全國權(quán)威機構(gòu)舉辦的臨床室間質(zhì)控活動,并且所有參加的項目都要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。實驗室要獲得可靠的檢測結(jié)果,需要建立一個全面的質(zhì)量體系并進(jìn)行嚴(yán)格實施。室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控是兩個重要環(huán)節(jié),它控制著從接受標(biāo)本到獲得檢測結(jié)果并對結(jié)果進(jìn)行分析的整個過程,是保證高質(zhì)量實驗操作的必要措施。檢驗科向醫(yī)生和患者提供的所有臨床檢測項目都應(yīng)有室內(nèi)、室間質(zhì)量控制工作來把關(guān)。
3.2 科室人員要求:參與臨床檢驗的技術(shù)人員必須持有醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)威機構(gòu)頒發(fā)的相應(yīng)專業(yè)人員上崗證書,定期參加多種形式的業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí),各種操作的技能培訓(xùn),不斷增強業(yè)務(wù)能力,提高自身綜合素質(zhì)水平。同時要培養(yǎng)檢驗人員高尚的職業(yè)道德,要養(yǎng)成認(rèn)真仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)求實、一絲不茍的工作態(tài)度。
3.3 儀器設(shè)備管理:用于臨床檢驗的儀器必須是經(jīng)過國家醫(yī)藥監(jiān)督管理審批的,持有正式械字批號。在使用儀器前,所有的檢驗人員必須進(jìn)行上崗培訓(xùn),掌握理論知識,并進(jìn)行實際操作,合格者才可進(jìn)行臨床標(biāo)本的檢測。儀器的使用、保養(yǎng)、記錄必須由專人按照操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行,定期檢查,儀器的使用要具備良好的實驗環(huán)境。
3.4 試劑管理:用于臨床檢驗的試劑必須是經(jīng)過國家醫(yī)藥監(jiān)督管理局審批,持有試藥字批號。對所有購置的試劑要先在本實驗室進(jìn)行相應(yīng)檢測,做好實驗記錄,在保證室內(nèi),室間質(zhì)量控制做好的前提下,再運用于實驗室各項檢測工作。同時對試劑、質(zhì)控物、標(biāo)準(zhǔn)品要進(jìn)行定期檢查、更換,保證試劑的儲存條件。不使用失效、過期或變質(zhì)污染的試劑,否則將直接影響檢驗質(zhì)量。
4 質(zhì)量記錄
【關(guān)鍵詞】臨床檢驗；分析前質(zhì)量控制；重要性；對策
文章編號：1004-7484（2013）-01-0472-01
要想保證準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果，必須按照《臨床實驗室管理辦法》的要求，建立一個全面的質(zhì)量管理體系。臨床實驗室的質(zhì)量控制包括分析前、分析中和分析后三個環(huán)節(jié)。所謂分析前階段是從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到檢驗分析過程開始前階段，包括檢驗申請、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運送到實驗室。分析前階段的質(zhì)量控制為保證檢驗結(jié)果能真實客觀地反映患者當(dāng)前病情或健康狀態(tài)所應(yīng)采取的必要保證措施，是臨床實驗室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，是保證檢驗信息正確有效的先決條件[1]。檢驗人員不能只考慮分析階段的質(zhì)量保證，應(yīng)重視和參與分析前階段質(zhì)量控制工作，完善分析前質(zhì)量控制，取得高質(zhì)量檢驗標(biāo)本，對減少實驗誤差，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠顯得尤其重要。
1檢驗申請
必須根據(jù)就診者的病情為前提，要充分考慮患者生理、心理、社會等因素，分清主次，優(yōu)化組合檢驗項目，選擇必備的檢驗項目，做到應(yīng)檢必檢，減少和杜絕盲目開具檢驗單的現(xiàn)象和行為，達(dá)到最佳診療效果。有特殊病史或有可能干擾檢查結(jié)果的服藥史盡量注明。外送標(biāo)本還必須注明本單位名稱及聯(lián)系方式。
2患者準(zhǔn)備
患者的準(zhǔn)備是保證送檢標(biāo)本質(zhì)量的前提條件。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握患者的生理狀況及心理、情緒的變化，把檢驗前需要的注意事項告知患者及家屬，使之大致了解影響檢驗結(jié)果的因素，如患者的情緒、運動、生理變化等內(nèi)在因素；飲食、藥物等外在因素對檢驗結(jié)果都能產(chǎn)生影響。
3標(biāo)本的采集
3.1正確的采集標(biāo)本送檢標(biāo)本的質(zhì)量是否符合要求，基于兩個基本原則[2]：①必須滿足臨床檢驗結(jié)果正確性的各項要求。②檢測結(jié)果必須能真實、客觀地反映患者當(dāng)前的病情。每個檢驗人員都必須記住“用不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行檢驗，不如不進(jìn)行這項檢驗”。
3.2采血靜脈采血時選擇不同的（站立、坐、臥），由于靜脈滲透壓的改變，造成測定結(jié)果不同。受因素影響的化驗項目有Hb、Hct、鉀離子、鈣離子、ALT、AsT、ALP、IgM、TC、腎素、醛固酮、膽紅素、膽固醇、甘油三脂等等。因此，建議采血標(biāo)準(zhǔn)化，取血時以坐位5分鐘后取血為宜，以保證血液相對平衡，避免的影響。
3.3防止溶血護理人員采血應(yīng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)不同檢驗項目的要求，應(yīng)選擇合適的抗凝管。另外，血培養(yǎng)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操的相關(guān)規(guī)定，避免容器污染導(dǎo)致雜菌生長培養(yǎng)失敗。在穿刺時止血帶捆扎時間不能太長，不能超過1分鐘。護理人員要有過硬的抽血技術(shù)，避免因血管細(xì)，抽血不順暢引起溶血。如果排除了體內(nèi)溶血，應(yīng)棄置并記錄溶血標(biāo)本，建議重新采血。不可能重新采血，應(yīng)在檢驗報告中注明“標(biāo)本發(fā)生溶血”。
4標(biāo)本的保存及運送
采集到的標(biāo)本應(yīng)盡量避免長時間的保存和長距離的運輸。標(biāo)本采集后，由于細(xì)胞的代謝活動、化學(xué)反應(yīng)、蒸發(fā)作用、升華作用、微生物降解、滲透作用、光學(xué)作用、氣體擴散等，都將直接或間接地影響到分析結(jié)果的準(zhǔn)確性[3]。例如：采集后的腦脊液標(biāo)本檢查一般不超過1h；不能及時檢查的標(biāo)本需保存于2-4℃環(huán)境中，常規(guī)檢查不應(yīng)超過4h；如檢測急診全套的標(biāo)本，應(yīng)盡快從采血現(xiàn)場運送至實驗室。標(biāo)本管在運送過程中要保持管口封閉、垂直放置。
5實驗室接收
不合格的標(biāo)本應(yīng)拒收，并及時和臨床醫(yī)護人員溝通，說明原因，做好記錄，應(yīng)重留標(biāo)本。檢驗質(zhì)量管理體系的建立使質(zhì)量控制措施的制定有了可靠的依據(jù)，科學(xué)合理的工作流程是全面質(zhì)量控制的有效途徑，將質(zhì)量控制措施落實到每天的工作當(dāng)中是全面質(zhì)量控制的根本保證。針對強化分析前質(zhì)量管理工作的措施有以下幾方面。①強化與醫(yī)護人員的溝通。檢驗科應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)生建立起經(jīng)常性的溝通機制，共享各種進(jìn)展情況。要求臨床醫(yī)生一定要清楚的填寫患者信息及申請項目，檢驗科也要對不規(guī)范和不完整的檢驗申請單制定相關(guān)的拒收制度。②強化與患者的溝通。應(yīng)該幫助臨床醫(yī)務(wù)人員熟悉各種干擾檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的因素，為患者作好各種解釋工作，以取得患者合作。③對臨床護理人員進(jìn)行培訓(xùn)。由檢驗科工作人員對護理及相關(guān)人員進(jìn)行標(biāo)本采集、送檢及相關(guān)知識的培訓(xùn)，每年不得少于一次。
分析前的質(zhì)量管理牽涉醫(yī)院的多個部門，要好此項工作需要取得醫(yī)院各個科室的支持和配合，實驗分析前階段的質(zhì)量控制是整個檢驗質(zhì)量控制中一個非常重要卻容易被忽視的環(huán)節(jié)，只有嚴(yán)格抓好臨床檢驗前質(zhì)量控制的各個環(huán)節(jié)，才能保證檢驗結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，標(biāo)本發(fā)生缺陷時，應(yīng)及時反饋給科室，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，對各種影響檢驗的因素有全面系統(tǒng)的了解，規(guī)范操作，完善制度，以保證高質(zhì)量的標(biāo)本，更好地服務(wù)于臨床。
參考文獻(xiàn)
[1]程玲娟.檢驗標(biāo)本分析前質(zhì)量控制的重要性[J].醫(yī)技與臨床，2012，16（8）：1030-1031.
一、當(dāng)前臨床檢驗技術(shù)質(zhì)量控制管理中存在的問題與對策
當(dāng)前不少醫(yī)院存在檢驗人員與臨床醫(yī)師之間缺乏溝通,且互相之間產(chǎn)生矛盾等問題。檢驗人員在檢驗工作中總是指望臨床醫(yī)師能及時跟上檢驗科推出新檢驗技術(shù)的步伐,并想讓臨床醫(yī)師體會到檢驗技術(shù)中一些高度專業(yè)化的難度,從而形成檢驗人員和臨床醫(yī)生之間的關(guān)系難以協(xié)調(diào),導(dǎo)致不良的醫(yī)療合作關(guān)系產(chǎn)生,從而容易出現(xiàn)醫(yī)療缺陷并引發(fā)醫(yī)療事故發(fā)生。這主要的根源是檢驗科檢驗人員和臨床科醫(yī)生缺乏互相的合作關(guān)系及檢驗和醫(yī)療技術(shù)方面的溝通[1]。針對上述問題,檢驗科要做到嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施,使檢驗質(zhì)量顯著提升,加強檢驗人員業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),提高檢驗人員素質(zhì),規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化檢驗工作,日益改善檢驗科和臨床科人員的關(guān)系;嚴(yán)格認(rèn)真做好室內(nèi)、室間質(zhì)控,確保測定結(jié)果的精確度和精濃度,減小試驗操作經(jīng)過中批間和日間標(biāo)本檢測結(jié)果的差別;增強儀器運用管理,保障儀器能正常使用:檢驗科自動化儀器使用能力的提升,要運用經(jīng)國內(nèi)有關(guān)行政部門認(rèn)證注冊并檢測及格的醫(yī)療儀器。要創(chuàng)立、健全檢驗儀器管理運用案卷,對儀器登記注冊、責(zé)任到人。同時,檢驗科要認(rèn)真貫徹“三基”、“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)方針[2],同時要定期考核。應(yīng)從檢驗工作的本色出發(fā),加強急救醫(yī)學(xué)、急救技術(shù)知識的培訓(xùn)。增強工作職員應(yīng)對醫(yī)療突發(fā)事件的應(yīng)急能力,對新知識、新測定辦法、新儀器的操作原理和步驟應(yīng)實行重點培訓(xùn)并嚴(yán)格考核,不斷增強檢驗人員的基本醫(yī)學(xué)知識。檢驗科要加強和臨床科室的互動合作與交流,熟悉不同疾病的試驗室查看本色和疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),理解臨床常見病例和高發(fā)病例的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識,不斷學(xué)習(xí)和積累臨床知識和臨床工作經(jīng)驗,提升專業(yè)檢驗?zāi)芰Α?/p>
二、提高臨床醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)整體檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性
檢驗科需要建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和檢驗技術(shù)質(zhì)量保證機制。在條件允許的情況下,要加強對試驗室信息系統(tǒng)(LIS)的建設(shè),嚴(yán)格的試驗室標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,同時要求編寫SOP文件,為試驗室的規(guī)范化化管理和質(zhì)量確保機制的創(chuàng)立供應(yīng)相關(guān)的文件依據(jù),盡量使檢驗經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、精確化、程序化?？剖屹|(zhì)量管理小組要嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的需求和檢驗質(zhì)量管理的需求對檢驗人員工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,嚴(yán)格監(jiān)控室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)評成績,對發(fā)覺的缺陷和事故隱患進(jìn)行及時處理,盡量避免醫(yī)療缺陷和醫(yī)療隱患事故的發(fā)生。落實管理機制和考核機制的具體情況。院方在對檢驗科的具體管理情況應(yīng)落實到實處,不定期地對檢驗科人員進(jìn)行檢驗技術(shù)質(zhì)量的考核和監(jiān)督。考核時要注意到整個檢驗過程中檢驗技術(shù)質(zhì)量的考核,也要保證階段性質(zhì)量檢查得到全面落實。加強醫(yī)學(xué)檢驗人員和臨床醫(yī)生的聯(lián)系,雙方相互促進(jìn),相互學(xué)習(xí)和交流經(jīng)驗,實現(xiàn)相互發(fā)展。檢驗科工作根本任務(wù)是為臨床一線醫(yī)生決定診斷、判定療效、查明病因、施行臨床醫(yī)學(xué)研究等提供全面準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)檢驗數(shù)據(jù)[3]。為此,臨床科室醫(yī)生們的意見和建議就成為檢驗科檢驗人員改進(jìn)工作辦法、提升服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)。檢驗科人員要積極和臨床科室人員不斷地進(jìn)行聯(lián)系和交流,每次召開質(zhì)量分析會要邀請資深的臨床醫(yī)師參加,積極聽取臨床醫(yī)師對檢驗工作的意見和要求,對臨床醫(yī)師提出的建議及時進(jìn)行研究和有效施行,提高檢驗工作質(zhì)量。
三、增強階段質(zhì)量控制力度,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高
關(guān)鍵詞：臨床實驗室管理學(xué)；教學(xué)；方法
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，檢驗醫(yī)學(xué)不斷發(fā)生可喜的變化，全新的臨床實驗室管理的模式和內(nèi)容，讓臨床實驗室已不僅僅是單純分析來自于患者的各種樣本并提供檢驗信息的醫(yī)療單元，同時也是配合醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)之一。臨床實驗室的服務(wù)范圍也日趨擴大，服務(wù)對象涵蓋醫(yī)生、患者及其家屬、健康人群以及感染控制部門、疾病控制中心、社會福利機構(gòu)等醫(yī)療相關(guān)管理部門。特別是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代”的到來，為臨床實驗室的服務(wù)內(nèi)容帶來了挑戰(zhàn)與機遇。據(jù)統(tǒng)計，臨床實驗室提供的檢測信息占疾病診斷治療輔助信息量的70％以上[1]。如何確保實驗室提供的檢測信息是最合理、準(zhǔn)確的，依托的是對組織所擁有的人、財、物、時間、方法、信息等資源進(jìn)行有效的計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和控制，最終達(dá)成最優(yōu)的目標(biāo)的過程。而這個過程正是臨床實驗室管理學(xué)的研究內(nèi)容。我國臨床實驗室管理學(xué)的研究與教學(xué)開展較晚，專業(yè)指導(dǎo)書籍相對匱乏。雖然國內(nèi)臨床實驗室的環(huán)境和儀器設(shè)備條件與國外發(fā)達(dá)國家的差距已大大縮小，發(fā)展速度亦趨于同步，但國內(nèi)很多臨床實驗室內(nèi)部管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化尚有待提高。從事醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的技術(shù)人員迫切需要學(xué)習(xí)臨床實驗室管理學(xué)知識，以適應(yīng)當(dāng)今飛速發(fā)展的檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。
1強化臨床實驗室管理學(xué)的教學(xué)
2006年6月由原衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》開始執(zhí)行，標(biāo)志著我國臨床實驗室的管理走上法制化軌道[2]。培養(yǎng)既懂檢驗專業(yè)技術(shù)又懂實驗室管理的綜合人才，更好地促進(jìn)我國中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展，必然要強化臨床實驗室管理學(xué)教學(xué)研發(fā)。我校為中醫(yī)藥大學(xué)，首次招收醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)本科專業(yè)學(xué)生，開設(shè)《臨床實驗室管理學(xué)》課程也是剛起步。在實施本課程教學(xué)過程中，吸納同行的先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗，優(yōu)選具有臨床實驗室管理經(jīng)驗的教授任教、合理安排教學(xué)時間與內(nèi)容、注重結(jié)合臨床實踐、采用多種教學(xué)手段，讓學(xué)生能夠系統(tǒng)、全面地了解和掌握臨床實驗室管理的知識。
1.1優(yōu)選授課教師
由于我校是第一次開設(shè)臨床實驗室管理學(xué)課程，授課教師的授課能力直接影響著后續(xù)的教學(xué)工作，因此聘請授課老師是非常關(guān)鍵的。我們聘請的授課教師具有豐富的臨床實驗室工作經(jīng)驗，對實驗室管理有著切身體會，授課中采用啟發(fā)式教學(xué)、舉例式教學(xué)法等多種教學(xué)手段，將臨床更多管理學(xué)理念運用于教學(xué)實踐中，調(diào)動起學(xué)生對學(xué)習(xí)臨床實驗室管理學(xué)的興趣，最終獲得良好教學(xué)效果。學(xué)生對教師教學(xué)的反饋評價也是非常好的。
1.2教學(xué)安排與專業(yè)課契合
學(xué)生經(jīng)過近3年的大學(xué)課程學(xué)習(xí)，對醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)有較全面了解，具有一定的基本實驗操作技能并掌握了檢驗專業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)知識，但在校生畢竟沒有接觸檢驗科，對臨床實驗室認(rèn)識比較模糊。因此，我們將《臨床實驗室管理學(xué)》教學(xué)安排在實習(xí)前最后一個學(xué)期，同時還有一部分專業(yè)課教學(xué)正在進(jìn)行，學(xué)生已經(jīng)可以結(jié)合各專業(yè)課教學(xué)內(nèi)容學(xué)習(xí)臨床實驗室管理學(xué)，比較容易理解相關(guān)知識；再者也可以把臨床實驗室管理知識內(nèi)容與即將學(xué)習(xí)的本專業(yè)知識進(jìn)行聯(lián)系，達(dá)到融會貫通作用。目前，在我校醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的培養(yǎng)計劃中本課程的理論課為36學(xué)時，設(shè)為學(xué)生必修課，教學(xué)進(jìn)度為每周3節(jié)課。
1.3精煉授課內(nèi)容
臨床實驗室管理學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，涵蓋實驗室的方方面面，章節(jié)之間缺乏較好的連貫性和系統(tǒng)性。大多數(shù)學(xué)校安排授課時間較少，一般為20～40學(xué)時[3]。我校安排為36學(xué)時，課時安排還是非常緊張的。衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《臨床實驗室管理學(xué)》第3版有15章，內(nèi)容涉及組織管理、全面質(zhì)量管理、方法學(xué)選擇與評價、檢驗項目臨床效能評價、儀器與試劑的管理、實驗室安全管理、信息管理等各方面[4]，法規(guī)律條多，抽象理論多，學(xué)生們理解困難。要在36學(xué)時中把這些條條框框、管理方法全都灌輸給學(xué)生很難，聽課效果也不會好。我們采用教師重點講授與學(xué)生自學(xué)結(jié)合的方式，很好解決了這個問題。教師依托“醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法”[5]等一系列管理文件對臨床實驗室的具體要求，重點講授方法學(xué)章節(jié)，法規(guī)性文件章節(jié)采用學(xué)生自學(xué)并預(yù)留有作業(yè)，課堂提問檢驗學(xué)習(xí)效果，同時將學(xué)生課后的自學(xué)作為考核評分的依據(jù)，納入到期末考評成績中。
2運用多種教學(xué)方法促進(jìn)教學(xué)改進(jìn)
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）是國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)法，這種教學(xué)法強調(diào)學(xué)生的主體性，打破了傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主的教學(xué)模式和陳舊的教育思想。采用學(xué)生自學(xué)及導(dǎo)師指導(dǎo)小組學(xué)習(xí)，強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)結(jié)合臨床實際[6]，已成為全世界醫(yī)學(xué)院校一致公認(rèn)的教學(xué)方法。我們將這一全新的教育理念引入到臨床實驗室管理學(xué)教學(xué)中。例如標(biāo)準(zhǔn)化操作文件是臨床實驗室質(zhì)量管理體系的重要內(nèi)容，而質(zhì)量管理體系文件的講授又是很枯燥的，為了讓學(xué)生能夠掌握實驗室質(zhì)量管理體系文件的編寫要領(lǐng)，將來到工作崗位中能夠用到所學(xué)的知識，我們利用多媒體教學(xué)信息量大直觀的優(yōu)勢，將ISO15189達(dá)標(biāo)實驗室標(biāo)準(zhǔn)化文件管理經(jīng)驗介紹給學(xué)生，逐一對應(yīng)質(zhì)量管理體系程序文件的編制要點[7]，學(xué)生聽起來既感到新奇也比較容易接受。為了考察聽課效果，我們在課堂上讓每位學(xué)生自行設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化操作文件模板，對照標(biāo)準(zhǔn)化操作文件編寫內(nèi)容和要領(lǐng)，讓學(xué)生評判標(biāo)準(zhǔn)操作文件編寫是否規(guī)范、可行，教師對學(xué)生編寫文件中出現(xiàn)的問題進(jìn)行講評，加深了學(xué)生對全面質(zhì)量管理理念的認(rèn)識。這種新穎的教學(xué)方式的嘗試也獲得了學(xué)生的認(rèn)同。臨床實驗方法的選擇和評價是臨床檢驗質(zhì)量控制的重要基礎(chǔ)工作。這部分內(nèi)容知識點多，在校學(xué)生很少接觸到具體實驗方法，學(xué)生理解實驗方法性能評價比較困難。教師將臨床實驗室實際應(yīng)用的實驗方法做教學(xué)示例，結(jié)合現(xiàn)代最新檢驗技術(shù)，用方法學(xué)評價指標(biāo)來驗證臨床檢測系統(tǒng)的可靠性及是否滿足臨床使用的需要。分析不同臨床檢測系統(tǒng)的性能指標(biāo)，在這個過程中，教師充當(dāng)引導(dǎo)者角色，通過啟發(fā)式提問，創(chuàng)設(shè)問題情境，借助多媒體圖像系統(tǒng)演示臨床檢驗工作中不同檢測系統(tǒng)的原理、參數(shù)以及實際應(yīng)用效果，講授新儀器設(shè)備如何進(jìn)行方法學(xué)的評價，結(jié)合驗證數(shù)據(jù)幫助學(xué)生理解書本中的知識。講授全面質(zhì)量控制內(nèi)容方面，注意聯(lián)系醫(yī)院檢驗科室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)量評價的常態(tài)機制，結(jié)合圖形圖表講授臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制的操作技能，室間質(zhì)量評價的評價方法，最新的質(zhì)量控制技術(shù)，將臨床檢驗工作中出現(xiàn)的實際問題拿到課堂上講，請學(xué)生一起分析討論，通過扮演管理者，親身參與實際問題的處理，獲得了很好的教學(xué)效果。
3學(xué)習(xí)臨床實驗室管理學(xué)責(zé)任感增強
本屆學(xué)生都是第一次接觸臨床實驗室管理學(xué)課程，僅有少數(shù)學(xué)生聽說過這門專業(yè)，學(xué)生對臨床實驗室管理學(xué)充滿了好奇和敬畏，甚至多數(shù)學(xué)生認(rèn)為臨床實驗室管理學(xué)離自己很遠(yuǎn)，將來走上檢驗工作崗位也用不上，認(rèn)為是領(lǐng)導(dǎo)者的事情。因此，在教學(xué)中介紹檢驗結(jié)果誤差引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對實驗室安全生產(chǎn)責(zé)任事故、生物安全隱患的介紹，讓學(xué)生認(rèn)識到實驗室質(zhì)量不僅限于檢驗結(jié)果本身，而且包括影響分析結(jié)果檢測的全過程和全方面；質(zhì)量管理不只是質(zhì)量管理人員或質(zhì)量管理部門的事，而且是實驗室全體工作人員的事，增強學(xué)生對檢驗工作人員在臨床實驗室管理中的地位、職責(zé)和作用的認(rèn)識，有利于學(xué)生在實習(xí)及工作中較好地適應(yīng)科室管理，自覺地按照質(zhì)量管理規(guī)范要求開展工作。
4教學(xué)考核與效果反饋
將臨床實驗室管理學(xué)列為考察課，采取60%考試成績+40%平時成績的方式。平時成績?yōu)槌銮凇⒄n后作業(yè)加課堂互動。考試試卷涉及選擇題、判斷題、填空題、簡答題和分析題，主要考核學(xué)生對學(xué)科知識點的認(rèn)知度，特別注重結(jié)合臨床工作實踐考察學(xué)生分析問題解決問題的能力。學(xué)生考試成績合格率為100％。對我校首屆檢驗技術(shù)本科畢業(yè)班133名學(xué)生學(xué)習(xí)《臨床實驗室管理學(xué)》課程進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，顯示98%學(xué)生理解和充分理解授課內(nèi)容，99%以上學(xué)生對授課教師滿意，85%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)《臨床實驗室管理學(xué)》重要，100%學(xué)生認(rèn)同沒有規(guī)范化的臨床實驗室管理就沒有準(zhǔn)確可靠的檢驗結(jié)果，醫(yī)院檢驗科的建設(shè)和發(fā)展與科學(xué)管理密切相關(guān)。學(xué)生對臨床實驗室管理學(xué)教學(xué)提出了中肯的建議，希望走出課堂多接觸臨床實驗室，近距離了解臨床實驗室管理學(xué)知識在醫(yī)學(xué)實驗室中的應(yīng)用。學(xué)生們的建議對我們今后的教學(xué)工作是一個鞭策，我們將逐步增加臨床實踐機會，開放實驗室，更多地將教學(xué)研究新成果運用于臨床實驗室管理學(xué)教學(xué)實踐中。
作者:程宇航 李南 劉燕 張麗 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院臨床檢驗與實驗中心 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院檢驗學(xué)系
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[關(guān)鍵詞]檢驗科；全程質(zhì)量控制
1 分析前預(yù)防性措施
1.1 醫(yī)護人員崗前培訓(xùn)和新開展項目的繼續(xù)教育及宣傳工作。
這一項是最基本，也是最重要的工作之一。只有醫(yī)護人員對每一申請項目的檢測用途、標(biāo)本留送注意事項、影響因素等掌握清楚以后，才能為留取最佳標(biāo)本打下基礎(chǔ)。
1.2 患者準(zhǔn)備。
采集標(biāo)本合格與否，直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。這一點是臨床與實驗室配合工作的關(guān)鍵所在，也是需要進(jìn)一步重視和加強的工作。臨床醫(yī)護人員要根據(jù)檢測目的和標(biāo)本采集要求提前對患者或家屬進(jìn)行細(xì)致、耐心地講解，讓其明白和知曉為止。這一問題得到解決，檢驗質(zhì)量將進(jìn)一步提高，也將解決諸多醫(yī)患矛盾和糾紛。
1.3 標(biāo)本的采集與核對。
這就要求醫(yī)護人員要有責(zé)任心，根據(jù)申請項目的不同，認(rèn)真核對患者姓名、床號、標(biāo)本容器編號后，正確采集標(biāo)本。這里要強調(diào)一點就是根據(jù)標(biāo)本需求選擇相應(yīng)的容器，該抗凝就必須抗凝，該禁食就一定禁食，總之，一定要采集合格的標(biāo)本送檢。
1.4 標(biāo)本的運送與交接。
因為檢驗標(biāo)本的特殊性，根據(jù)檢測目的的不同，其標(biāo)本對儲存時間、溫度有特殊要求，這就要求醫(yī)護人員科學(xué)安排，統(tǒng)籌對待，避免因時間長或溫度不合適而影響檢測結(jié)果。并對標(biāo)本當(dāng)面交接，記錄完整。
1.5 標(biāo)本處理。
標(biāo)本交接到檢驗科后，工作人員要對標(biāo)本進(jìn)行審核和惟一識別碼編號，并及時分離血清或血漿，在要求時間內(nèi)處理完標(biāo)本。這是實驗室管理的基礎(chǔ)工作，也是分析前最重要的環(huán)節(jié)之一。
上述內(nèi)容用質(zhì)控血清是無法監(jiān)測的，只有強加管理，協(xié)調(diào)配合，加強臨床與檢驗科的互動作用，達(dá)成共識，嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集與送檢的要求，才能真正實現(xiàn)分析前的質(zhì)量控制。
1.6 檢測條件的最優(yōu)化。
如檢測方法的選擇、檢測儀器的使用與保養(yǎng)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）文件的編寫、人員的培訓(xùn)等。
2 分析中的質(zhì)量控制措施
分析中的質(zhì)量控制近幾年已得到檢驗界同仁的重視和認(rèn)可。為保證各實驗室檢測結(jié)果的可比性，必須要堅持定期的室間質(zhì)評。無論是室內(nèi)質(zhì)控還是室間質(zhì)評，若有失控現(xiàn)象，必須有失控的調(diào)查記錄和改正措施。
2.1 室內(nèi)質(zhì)控的準(zhǔn)備工作
2.1.1 建立和健全規(guī)章制度
任何質(zhì)量控制手段都代替不了規(guī)范的實驗室管理，而任何一項質(zhì)量控制措施都需要有管理手段來保證其切實執(zhí)行并落實。因此，開展室內(nèi)質(zhì)控前，必須健全崗位責(zé)任制；制定SOP文件及檢驗結(jié)果的審核制度；規(guī)范檢驗儀器的使用和維護，以及試劑的申購、驗收、使用制度等。
2.1.2 建立質(zhì)量管理小組
臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)為質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，各專業(yè)組設(shè)質(zhì)控員，明確各自職責(zé)，定期舉行會議，檢查各項檢驗的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在問題，提出改進(jìn)措施。
2.1.3 普及質(zhì)控知識
質(zhì)控知識是每一個臨床實驗室工作人員必須掌握的知識，每一工作人員對質(zhì)控的重要性要有充分認(rèn)識；要對質(zhì)控方法要充分了解。并對自己所從事的檢測項目的原理、操作步驟、影響要素、注意事項等有充分了解，能熟練地進(jìn)行所有檢測項目的操作。
2.1.4 對檢測儀器進(jìn)行檢查，校準(zhǔn)使之處于最佳狀態(tài)。
2.1.5 選購合格質(zhì)控品。
2.2 室內(nèi)質(zhì)控的實際操作
包括設(shè)定質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差；更換質(zhì)控品，建立質(zhì)控圖新的均值和標(biāo)準(zhǔn)差；記錄質(zhì)控結(jié)果及繪制質(zhì)控圖；質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用，如Westgard多規(guī)則質(zhì)控法及其應(yīng)用；質(zhì)控圖的圖例分析（由質(zhì)控管理者實施）。
2.3 失控情況處理及原因分析
發(fā)生失控情況應(yīng)立即報告小組組長及質(zhì)控管理人員；當(dāng)天的該項目化驗報告不可填發(fā)，并應(yīng)迅速查清原因、采取糾正措施，必要時復(fù)檢部分甚至全部化驗標(biāo)本，然后填發(fā)報告。失控原因的查找按由易到難、由近到遠(yuǎn)的原則，分析原始數(shù)據(jù)及初步估計失控原因；對具體檢測過程進(jìn)行快速、仔細(xì)的回顧分析；通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理方法；失控發(fā)生后，應(yīng)詳細(xì)記錄具體情況、查找原因、分析推理過程及最后處理辦法。
3 分析后質(zhì)量控制措施
多年來實驗室首先比較重視分析中的質(zhì)量控制。從室內(nèi)質(zhì)控到室間質(zhì)評形成了一套相對比較完整的質(zhì)控體系，淡化了分析后的質(zhì)量保證。據(jù)國內(nèi)有關(guān)學(xué)者報道，分析后出現(xiàn)的問題占75.9%。因此，分析后的質(zhì)量保證應(yīng)引起臨床實驗室的高度重視。主要從數(shù)據(jù)結(jié)果的處理、檢驗結(jié)果的審核、檢驗報告單的發(fā)放、檢驗結(jié)果的臨床評估及信息反饋等方面，結(jié)合本單位實際制定切實可行的SOP文件，加強落實，這樣分析后的檢驗質(zhì)量就有所保障。
3.1 制度的保證
嚴(yán)格報告單簽發(fā)、審核制度，檢測報告發(fā)出前，除操作人員簽字外，還應(yīng)有另一有資格的檢驗人員核查并簽名，最好由本室負(fù)責(zé)人或主管檢驗師核查簽名，同時核查報告單內(nèi)容的完整性和確定性；特殊項目的檢測報告單及一些關(guān)系重大的檢測報告，需檢驗科主任或檢驗科主任授權(quán)的人員，復(fù)核無誤并簽名后方可發(fā)出；異常結(jié)果、危重患者、疑難患者等的檢測結(jié)果復(fù)核或復(fù)查制度。
3.2 咨詢服務(wù)
咨詢主要來自臨床醫(yī)師或患者。咨詢的主要內(nèi)容主要是檢測項目的選擇、檢測結(jié)果的解釋等。檢驗師除咨詢外，應(yīng)主動向全院醫(yī)護人員講解各種檢驗項目的臨床意義，特別是一些新開發(fā)的檢測項目。
4 結(jié)語：
高效地控制檢驗科全程質(zhì)量對醫(yī)院進(jìn)行其他工作是非常關(guān)鍵的，由于檢驗科檢驗的重要性，要求檢驗科全程控制檢驗質(zhì)量，這樣就可以很好的加強醫(yī)院各單位的溝通，避免一些不必要的麻煩產(chǎn)生。
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1.1POCT血糖檢測的優(yōu)勢和局限任何醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用對醫(yī)患雙方來說都既有益處也存在風(fēng)險，POCT血糖檢測也不例外。糖尿病患者血糖水平的有效控制是預(yù)防并發(fā)癥的重要措施，應(yīng)用血糖儀可隨時監(jiān)測其血糖水平，為臨床醫(yī)師制定和及時調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。血糖儀與大型生化分析儀相比具有攜帶方便、操作簡單、用血量少、快速出結(jié)果等突出優(yōu)點，但在實際應(yīng)用時較易受如標(biāo)本采集方法、試紙質(zhì)量、環(huán)境溫濕度等外界因素的干擾，如結(jié)果出現(xiàn)較大偏差，將導(dǎo)致臨床醫(yī)師的錯誤判斷，影響診療質(zhì)量。因此，醫(yī)院加強對血糖儀使用的規(guī)范化管理具有重要意義。1.2醫(yī)院內(nèi)血糖檢測質(zhì)量管理存在的困難1.2.1醫(yī)護人員缺乏相關(guān)的檢驗學(xué)專業(yè)知識，質(zhì)控意識不強。醫(yī)院內(nèi)血糖儀操作者主要為當(dāng)班的護理人員和部分臨床醫(yī)師，作為非檢驗專業(yè)人員，均未接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，對血糖儀的檢測原理、檢測過程中的注意事項、檢測結(jié)果的影響因素等了解不夠，在一定程度上降低了血糖檢測的準(zhǔn)確性。大多數(shù)臨床醫(yī)護人員認(rèn)為儀器檢測的結(jié)果都是客觀可靠的，非常簡單的操作不會產(chǎn)生問題，開展質(zhì)控會增加工作量和時間成本，缺乏主動質(zhì)控的積極性。1.2.2血糖儀使用量大且存在品牌、型號不統(tǒng)一現(xiàn)象。我國糖尿病發(fā)病率高、并發(fā)癥多，糖尿病病人和糖尿病前期病人分布在醫(yī)院各科室，都有血糖檢測需求，因此醫(yī)院各醫(yī)療單元（包括病房、門診、急診等）基本上都配有血糖儀，有些醫(yī)療單元不止配一臺。同一單元多臺儀器間存在品牌、型號互不相同的現(xiàn)象，不同類型儀器測定結(jié)果存在明顯的不一致，增加了質(zhì)量管理的難度。1.2.3體外診斷的質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的難點。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，醫(yī)技科室質(zhì)量管理始終是一個難點。人為因素與客觀因素對醫(yī)技科室質(zhì)量的影響程度的界定，是管理者經(jīng)常感到困惑的難題[4]。體外診斷由于專業(yè)技術(shù)性較強，醫(yī)院管理部門對其質(zhì)量監(jiān)督的力度相對薄弱；對在實驗室之外分散開展的POCT項目的監(jiān)管更是不足甚或缺失，產(chǎn)生質(zhì)量管理盲區(qū)。一些醫(yī)院在廣泛應(yīng)用血糖儀時，缺乏系統(tǒng)的管理和有效的監(jiān)控，部分血糖儀長期處于性能不合格狀態(tài)而不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其檢測結(jié)果存在較大的醫(yī)療安全隱患[5]。因此，建立POCT血糖檢測質(zhì)量管理體系以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠已迫在眉睫。
2建立POCT血糖檢測質(zhì)量管理體系的實踐探索
2.1成立質(zhì)量管理組織醫(yī)院成立了POCT血糖檢測質(zhì)量管理小組，將全院血糖檢測納入統(tǒng)一管理，分管副院長任組長，成員為質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、采購供應(yīng)中心等部門負(fù)責(zé)人，建立了各職能部門間的分工協(xié)作機制；成立技術(shù)指導(dǎo)小組，成員來自檢驗科，在質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作；制定了《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定管理規(guī)范》作為指導(dǎo)文件。2.2實施儀器準(zhǔn)入管理為指導(dǎo)各醫(yī)療單元選擇合適的儀器，醫(yī)院制定了《便攜式血糖儀準(zhǔn)入管理規(guī)定》，明確儀器的選擇標(biāo)準(zhǔn)，并按照規(guī)定對全院在用血糖儀進(jìn)行了梳理整頓。2.2.1儀器性能要求。血糖儀因工作原理不同而受常見干擾物的影響也會不同，各醫(yī)療單元可根據(jù)具體需要選擇儀器品牌，但必須符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，其中精密度試驗要符合日間測定結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)差不超過0.42mmol/L（均值＜5.5mmol/L），變異系數(shù)不超過7.5%（均值＞5.5mmol/L）；準(zhǔn)確度要求與生化方法檢測結(jié)果比對誤差都小于20%。2.2.2儀器型號和數(shù)量限定。同一醫(yī)療單元只能選用同品牌同型號的血糖儀，以避免不同類型儀器帶來的檢測結(jié)果偏差；原則上每個醫(yī)療單元只能持有一臺，對樣本量大的醫(yī)療單元允許適當(dāng)增加，對樣本量較少的醫(yī)療單元建議停用，如有血糖檢測需求，可由門診糖尿病中心提供。經(jīng)整頓，全院在用血糖儀由120余臺縮減為95臺，分布在92個醫(yī)療單元。臨床科室今后如新增儀器需向質(zhì)量管理小組提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實施。2.3人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理有研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)人員與非專業(yè)人員使用血糖儀檢測結(jié)果差異有統(tǒng)汁學(xué)意義。非專業(yè)人員的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差，非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著[6]。POCT血糖檢測的誤差在相當(dāng)程度上是由于使用人員引起的[7]，因此，對臨床操作者進(jìn)行培訓(xùn)至關(guān)重要。由于臨床工作的不間斷性，各醫(yī)療單元一般由流承擔(dān)血糖檢測工作，醫(yī)院要求所有操作人員均須參加培訓(xùn)。培訓(xùn)工作由技術(shù)指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，內(nèi)容包括理論講解及操作演示兩部分。只有接受過培訓(xùn)并經(jīng)技術(shù)小組考核合格者，方能從事血糖檢測。2.4積極開展室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測和評價血糖儀的質(zhì)量，以決定檢測報告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段[8]。室內(nèi)質(zhì)控是血糖檢測質(zhì)量保證體系的核心內(nèi)容。2.4.1建立操作規(guī)程。開展質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程做保障，醫(yī)院編寫了《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定作業(yè)指導(dǎo)書》、《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定室內(nèi)質(zhì)量控制程序》等發(fā)放至各醫(yī)療單元參照執(zhí)行。2.4.2明確質(zhì)控方法。每日測定患者樣本前須進(jìn)行質(zhì)控測定，只有質(zhì)量樣本結(jié)果合格才能檢測患者樣本。質(zhì)量樣本至少要包括高、低兩個濃度；當(dāng)更換新批號試紙條、儀器更換電池或儀器及試紙條未處于最佳狀態(tài)時，應(yīng)重新追加檢測。2.4.3及時處理失控。如果質(zhì)控結(jié)果超出既定范圍，則不能對患者樣本進(jìn)行血糖測定，應(yīng)盡快查找失控原因。常見失控原因有試紙被污染或過期、質(zhì)控液被污染或過期、血糖儀損壞、質(zhì)控操作步驟錯誤、質(zhì)控環(huán)境溫度超出要求范圍等，找到原因后應(yīng)及時予以糾正，重新進(jìn)行質(zhì)控測定，直至獲得正確結(jié)果。2.4.4做好質(zhì)控記錄。每次質(zhì)控結(jié)果、糾偏措施、儀器的維修保養(yǎng)情況等均須記錄在專用登記本上。技術(shù)小組指導(dǎo)各單元定期對質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和評價。2.5定期組織生化比對醫(yī)院每半年組織一次血糖儀與臨床實驗室生化方法檢測血糖的結(jié)果比對。通過比對，一方面可提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，另一方面可及時發(fā)現(xiàn)POCT儀器檢驗結(jié)果的差異性，從而可以及時對POCT儀器進(jìn)行校準(zhǔn)[9]。截至目前，醫(yī)院已有16臺血糖儀因比對后不達(dá)標(biāo)，被要求立即校正或予以更換。2.6加強監(jiān)督與考核為督促臨床嚴(yán)格按照規(guī)范開展血糖檢測和室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)管辦每月組織技術(shù)小組對各醫(yī)療單元的質(zhì)控記錄進(jìn)行檢查，并現(xiàn)場對操作者進(jìn)行技能考核。檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。
3思考
