發(fā)布時間：2023-09-22 09:38:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒科重癥醫(yī)學(xué)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【摘要】循證醫(yī)學(xué)是強調(diào)最佳臨床研究證據(jù),醫(yī)生專業(yè)技能和病人價值及愿望的完美結(jié)合。不但能給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法,對疾病的診療更準(zhǔn)確,更有效,更安全,而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。因此,在兒科實習(xí)帶教中通過引入循證醫(yī)學(xué)的理念和方法,有利于培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維能力,創(chuàng)新能力,及終身教育能力,提高實習(xí)生的綜合素質(zhì)。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);兒科教學(xué);臨床實習(xí)
循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的臨床學(xué)科,其產(chǎn)生與發(fā)展雖然只有十多年的時間,但其理念已為越來越多的臨床工作者接受,而臨床實習(xí)期是培養(yǎng)一名高水平醫(yī)生的重要階段。本文依據(jù)國內(nèi)外開展循證醫(yī)學(xué)教育的成功經(jīng)驗,結(jié)合多年的臨床教學(xué)體會,對兒科臨床帶教工作進(jìn)行了探討。
1 循證醫(yī)學(xué)的基本理論
循證醫(yī)學(xué)即為遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué),指的是臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真,直接及明智地使用目前最好,最新的證據(jù)來解決對病人的臨床診斷與治療問題,對病人診治都應(yīng)有充分的科學(xué)依據(jù),循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)并不是孤立的一門學(xué)科教學(xué),是循證思維的教學(xué)貫穿到臨床實踐中,是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的補充與發(fā)展。
2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的局限性及引入循證醫(yī)學(xué)方法的必要性
在當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)信息時代,知識更新快,傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已很難滿足醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中,我們不僅要注重傳授醫(yī)學(xué)知識與技能,更注意培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)與自我更新知識的能力[1]。在臨床教學(xué)未應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)前,臨床的診斷,治療,檢查,及預(yù)防疾病主要是以個人經(jīng)驗,上級高年資醫(yī)師指導(dǎo),教科書和醫(yī)學(xué)刊物的報道處理病人為主,且臨床的教學(xué)也一直處于這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)階段。因此存在著臨床理論與實踐在教學(xué)經(jīng)驗上聯(lián)系不緊密,學(xué)生理論強,實踐能力弱的狀況,此外,實習(xí)生沒有獨立診治患者的機會,學(xué)習(xí)主動性不強,導(dǎo)致運用知識和訓(xùn)練能力不足,將循證醫(yī)學(xué)思想引入臨床醫(yī)學(xué)教育,使實習(xí)生從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí),從機械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí),從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W(xué),養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新和挑戰(zhàn)。
3 循證醫(yī)學(xué)引入臨床教育的重要性及意義
面對目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境,在日常臨床工作中,在對某一疾病作出診斷或?qū)Σ∪颂峁┲委煼桨笗r都需要有根據(jù),且目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的激烈競爭,因此如何提高實習(xí)生的綜合素質(zhì),適應(yīng)醫(yī)療一線的要求是臨床教學(xué)的關(guān)健,循證醫(yī)學(xué)模式是有利于培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維能力及自我教育能力,從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[2],在臨床實習(xí)中引入循證醫(yī)學(xué)不僅為實習(xí)生打下牢固基礎(chǔ)理論知識,培養(yǎng)實習(xí)生從證據(jù)資源中不斷吸取新的知識,引發(fā)學(xué)生創(chuàng)新精神,提高學(xué)生創(chuàng)新能力,而且培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí),在臨床實習(xí)中,提高分析問題與解決問題的能力,還對其正確醫(yī)學(xué)觀的樹立及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要意義。
4 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于兒科臨床實習(xí)教學(xué)的實踐及體會
當(dāng)前醫(yī)療形勢的變化和醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,使兒科臨床教學(xué)面臨新的挑戰(zhàn),要不斷提高自身的綜合素質(zhì),認(rèn)真負(fù)責(zé)地培養(yǎng)高質(zhì)量,高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生,就需要教研室和教師不斷改革和探索新的教學(xué)方式和內(nèi)容,為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展作出努力。
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生將前四年所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合,為今后工作打好基礎(chǔ)的關(guān)健時期,兒科所面對的是體格與智力均處于不斷生長發(fā)育的兒童,涵蓋范圍廣,疑難問題多,與其他科相比,其發(fā)展卻相對落后。此外,患者年齡小,起病急,病情變化快,無論是疾病發(fā)生的原因,類型,還是與醫(yī)護(hù)人員相互交流的方式與成人相比均有其特殊性。患兒家長大多要求高,不易合作,學(xué)生動手機會少,從而導(dǎo)致實習(xí)生主動性不強。另外,帶教老師醫(yī)療任務(wù)繁重以及醫(yī)患之間存在諸多矛盾等。因此,本文在兒科臨床帶教中,引入循證醫(yī)學(xué)理念,將兒科特點與實習(xí)要求相結(jié)合,運用特定的方式,結(jié)合多年的臨床教學(xué)體會,對新的醫(yī)療環(huán)境形勢下如何做好兒科臨床帶教工作,進(jìn)行了探討。
首先,通過定時的教研活動,進(jìn)行集體備課,對帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),提高本身的醫(yī)療技術(shù)及教學(xué)水平,促進(jìn)臨床教學(xué)工作的制度化及規(guī)范化。
其次,在入科前對進(jìn)入臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生加強循征醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí),在其面臨日常醫(yī)療工作的時候,由已往的帶教老師承擔(dān),實習(xí)生協(xié)助轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)生承擔(dān),帶教老師指導(dǎo)監(jiān)督與協(xié)助。
第三,收集實習(xí)生在日常醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)的問題,先由實習(xí)生通過文獻(xiàn)檢索,查書等方式自行解答,帶教老師再講解。
第四,科室定期組織病例討論,教學(xué)查房,小講課,專題講座等,每周舉行以實習(xí)生為對象的病歷或?qū)ｎ}討論一次,如小兒休克補液的治療為專題引導(dǎo)學(xué)生提出問題,而后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索,收集證據(jù),并對收集的證據(jù)進(jìn)行真實性與準(zhǔn)確性的評判,最后綜合最佳研究證據(jù)得出結(jié)論,這樣既解決了實際問題,又培養(yǎng)了學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐的思想與意識。
第五,借鑒循證醫(yī)學(xué),促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高
傳統(tǒng)教學(xué)重在知識的灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)多注重為記憶學(xué)習(xí)法,而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是注重能力的培養(yǎng),傳授學(xué)習(xí)方法。因此借鑒循證醫(yī)學(xué),為臨床教學(xué)提供新的思路,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)和誘導(dǎo)式教學(xué)方法,采取多種多樣的教學(xué)形式進(jìn)行講課,查房,病例討論等,充分調(diào)動實習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性,提高其臨床思維,解決臨床問題及創(chuàng)新能力。
5 小 結(jié)
循證醫(yī)學(xué)引入臨床教育是一種新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,本文探討了在兒科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué),能幫助實習(xí)生提高臨床思維及學(xué)習(xí)的主動性,準(zhǔn)確和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為每一位病人作出診療的選擇,避免了不必要的醫(yī)療糾紛,因此臨床教學(xué)應(yīng)倡導(dǎo)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式,促進(jìn)實習(xí)生綜合素質(zhì)的提高。
【參考文獻(xiàn)】
《地震十日記》 王黎冰四川綿陽市東辰國際學(xué)校初中2008級22班
《美術(shù)老師》 侯睿愷 江蘇南京市外國語學(xué)校初二（4）班
《爸爸是一輪燦爛的太陽》 張 沖 河南許昌縣蔣李集鎮(zhèn)一中七（2）班
《五月槐花香》 王 娜 河南息縣楊店中學(xué)八（4）班
《心里有陽光》 吉佳佳 河南南樂縣近德固鄉(xiāng)中學(xué)七（1）班
《紅嶺探險》 劉宇晨 山東東營市實驗中學(xué)晨陽分校
《快樂來自堅持》 孫麗娟 山東高青縣高城初中初三（3）班
《與奧運同行》 楊 成 河南濟源市北海中學(xué)七（4）班
《站軍姿》 陳威銘 黑龍江密山市第三中學(xué)初一（5）班
《謝謝你送來的陽光》 陳逸飛 河南項城市環(huán)城路東段8號
二等獎（20名）
《選擇堅強》 李 園 河南沁陽市第九中學(xué)八（1）班
《和諧》 閆倩倩 山西太原市杏花實驗中學(xué)初三（1）班
《那一次，我不再猶豫》 徐陳晨 河南息縣楊店中學(xué)九（5）班
《我的“奧運鴿”》 王黎冰四川綿陽市東辰國際學(xué)校初中2008級22班
《自信，來自父親的嚴(yán)厲》 白如雪 河南清豐縣仙莊鄉(xiāng)第二初級中學(xué)八（1）班
《麥草》 邱瀠萱 河南新鄉(xiāng)市第二十二中學(xué)2006級A3班
《破繭》 高露潔 河南葉縣洪莊楊鄉(xiāng)初級中學(xué)七（2）班
《我曾是自卑的毛毛蟲》 左碧瑩 甘肅慶陽市慶陽四中九（3）班
《外婆的山羊》 榮錦程 河南睢縣河集鄉(xiāng)第一中學(xué)二（1）班
《外公的追求》 劉 賽 河南林州市姚村鎮(zhèn)二中八（1）班
《挑戰(zhàn)》 李 翔 山西太原市杏花實驗中學(xué)初三（2）班
《相信自己是愛因斯坦》 趙晨陽 河南輝縣市四新街3號
《貓和狗的故事》 何呈靜 湖北谷城縣鍋底湖村一組
《我終于戰(zhàn)勝了自卑》 呂佳卉 河北廊坊市第四初級中學(xué)初一（1）班
《游泳記》 胡 江蘇阜寧縣實驗初中初一（16）班
《我終于成功了》 華 夏 上海市浦東新區(qū)高行中學(xué)初二（3）班
《和諧203》 楊圣潔 浙江瑞安市飛云鎮(zhèn)閣巷中學(xué)初二（3）班
《好想有個家》 高亞楠 山西太原市杏花實驗中學(xué)
《紅泥灣之行》 朱 銘 河南南陽市第十六中學(xué)
《生活不相信眼淚》 胡美娜 河南正陽縣第一初級中學(xué)九（4）班
三等獎（30名）
河北 《競爭不相信眼淚》劉芳倩
云南 《挑戰(zhàn)自我》馬夏娃
新疆 《斷翅的蝴蝶》筱 雅
山東 《屋檐》冷 雪 《心中的“野狼”》張 迪 《夏•金色和諧》別亞男
上海 《永遠(yuǎn)不要放棄自己的追求》吳秀婷
河南 《奧運與我》石 佳 《祝福你，小鴿子》張 娜 《當(dāng)幽默成為一種習(xí)慣》霍夢源 《奧運出嫁》程愷興 《我要飛得更高》于興嬌 《觸摸陽光》朱慧萍 《正視平等，共創(chuàng)和諧》黃 玉 《這個冬天不再冷》李珂芮 《行動，正在進(jìn)行……》付 盼 《百合的笑容》楊照文 《笑對人生》曹相生 《小鎮(zhèn)》李妍妍 《女孩的故事》郭毛巧 《我要變強》田松燁 《永不改變》孟 亮 《感悟和諧》李 想 《秋雨中的震撼著我》任海青 《競爭不相信眼淚》趙 麗 《迎奧運，我學(xué)會了……》高 媛 《你我他》李 倩 《收集陽光》晉慧敏 《野花也要綻放》韓 瑞 《最后的挑戰(zhàn)》王 景
優(yōu)秀獎（40名）
江蘇 郭夢恬 奚 蕾 廣東 張安揚 山西 王鵬輝 王 斌 山東 李 欣 劉 佳 高 曉 唐英琦 蘇 越 李 雅 高 偉 韓正光 福建 毛起明 云南 代承峻 浙江 樓佩瑩 高雪婧 內(nèi)蒙古 李 穎 河南 汪婷婷 遲明枝 王俊潔 范曉峰 蔣雯棵 劉瑞紅 殷藝嘉 于明元 劉 艷 陳夢雪 彭 民 李紫薇 王淑媛 王雅瓊 趙琳陽 黃 佩 許永德 王賽佳 孫承攀 李明幔 劉 靜 柴明月
組織獎（11名）
山東膠州市初級實驗中學(xué) 傅學(xué)強 黃秀珍 盧桂華 牛兆紅
河南商水縣平店鄉(xiāng)一中 王東升
河南商水縣姚集一中 范紅權(quán)
內(nèi)蒙包頭市第三十五中學(xué) 段月華
河南滑縣焦虎鄉(xiāng)第二初中 尚存闖
江蘇金壇市華羅庚實驗中學(xué) 馬 云
河南潢川縣黃崗鎮(zhèn)中學(xué) 徐 峰 王炳麗 姚心開
山東昌邑市柳疃初中 劉克森
河南西平縣柏城中學(xué) 王二偉
[關(guān)鍵詞] 肝素；小劑量；重癥肺炎；嬰幼兒
[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-23-02
Clinical Research of Micro-dosage Heparin in Treatment of Neonatal Severe Pneumonia
QIN Jiaona1YU Qing2HU Qingxu3WANGTieyan1WANG Xinhua1ZHAO Jia1ZHANG Yi1PANG Fengwei1CHEN Liying1
1.The Second Hospital of Qiqihar；2.MCH Hospital of Qiqihar；3.Jianhua Factory Hospital of Qiqihar，Heilongjiang 161000
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of micro-dosage heparin in treatment of neonatal severe pneumonia. Methods 60 infants with severe pneumonia were selected in our departmentfrom Aug 2006 to Sep 2007，who were divided into observation group and control group，the control group were treated with traditional method，the observation group were added micro-dosage heparin. Their clinical effect，symptom improvement and side effect were compared. Results The total effect of the observation group was 93.3%，the control group was 70%，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the chuan ping disappear time，cyanosis disappear time，ralc disappear time and hospital time of the observation group are shorter than the control group， the difference statistical significant（P＜0.05）；the side effect rate of the observation group was 6.7%， the control group was 33.3%，the difference had statistical significant（P＜0.05）. Conclusion It has good effect by using micro-dosage heparin to treat neonatal severe pneumonia and is valued to widely used in clinic.
[Key Words] Heparin；Micro-dosage；Severe pneumonia；Infants
肺炎是由于不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥，是常見的下呼吸道感染，而嬰幼兒患重癥肺炎時機體明顯缺氧、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，病情變化快，是5歲以下小兒的重要死亡原因，臨床上一直都很重視抗感染的治療，但是如果感染后的抗炎及其他輔助治療措施不得力，常可出現(xiàn)急性肺損傷、多器官功能不全綜合征，甚至發(fā)展為多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[1]。為此，我院在加強抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上加用小劑量肝素治療重癥肺炎，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1材料與方法
1.1一般資料
2006年8月～2007年9月在我科住院治療的60例患兒，均符合第四屆全國小兒急救醫(yī)學(xué)研討會制定的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男34例，女26例；年齡1～3個月29例，4～6個月22例，7～12個月9例；肺部密集濕音60例，面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安44例，喘憋及呼吸困難40例，合并呼吸衰竭15例，心力衰竭34例。所有病例血小板計數(shù)>100×109/L。
1.2研究方法
將患者隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組30例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量肝素，兩組年齡、性別等到一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3治療方法
兩組均采用綜合治療，吸氧、控制感染、擴容糾酸，止咳平喘，并視病情給予強心、利尿降低腦水腫及應(yīng)用血管活性藥物，觀察組在此治療基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用小劑量肝素0.5～lmg/kg加入0.9%生理鹽水30～50mL中靜滴，每日1次，連用3～5d。用藥期間定期查血小板計數(shù)及出凝血時間。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)
采用如下標(biāo)準(zhǔn)[1]，顯效：用藥后24h呼吸困難、紫紺緩解，48h咳嗽減輕，肺部音減少；有效：用藥48h后呼吸困難、紫紺緩解，72h咳嗽減輕，肺部音減少；無效：用藥72h后臨床癥狀體征無改善或加重[3]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析，定量資料比較用t檢驗，定性資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1療效比較
觀察組治療顯效率為63.3%（19/30），有效率為30.0%（9/30），總有效率為93.3%（28/30），對照組顯效率和有效率分別為36.7%（11/30）和33.3%（10/30），總有效率為70.0%（21/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效要優(yōu)于對照組。兩組比較結(jié)果見表1。
2.2癥狀體征
兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較見表2，觀察組喘平消失時間、紫紺消失時間、音消失時間和住院時間均要短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組患者癥狀改善要好于對照組。
2.3副作用
治療組1例患兒出現(xiàn)注射部位皮下淤斑，1例皮下硬結(jié)，未發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等自發(fā)性出血現(xiàn)象以及血小板數(shù)、PT、APTT異常，副作用發(fā)生率為6.7%（2/30）；對照組10例患兒出現(xiàn)不同程度的煩躁不安、鼻塞、張口呼吸等癥狀，副作用發(fā)生率為33.3%（10/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組副作用發(fā)生率高于對照組。結(jié)果見表3。
3討論
小兒重癥肺炎常由細(xì)菌、病毒感染引起，目前認(rèn)為重癥肺炎的發(fā)生和發(fā)展不僅與病原體本身及病原體的毒力有關(guān)，而且與機體炎癥反應(yīng)的失控有關(guān)，涉及補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及炎癥介質(zhì)的釋放等。王旭等研究證實，在肺炎患兒急性期，血漿內(nèi)皮素水平明顯升高，提示存在內(nèi)皮細(xì)胞（EC）損傷，而當(dāng)EC受損后，一方面可在EC表面形成促凝血微分子復(fù)合物，組織因子合成增加，并通過因子XⅡ活化素等活化內(nèi)源凝血系統(tǒng)，另一方面可促使血管性假型血友病因子（VWF）產(chǎn)生而促進(jìn)凝血，從而導(dǎo)致微血栓形成、微循環(huán)障礙，有文獻(xiàn)報道，重癥肺炎合并DIC的發(fā)生率高達(dá)39.2%[4]。
肝素除具有抗凝血作用外，尚可抑制補體系統(tǒng)及白細(xì)胞的趨化性，中和許多致炎因子，降低內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，這些特點可有效地對抗重癥肺炎的病理變化。凝血機制是-個生物放大過程，早期阻斷它只需小劑量肝素，通過本文的臨床觀察證明小劑量肝素在緩解氣促、促進(jìn)肺部音吸收、改善缺氧及縮短病程方面有顯著療效，且副作用較少。
以上肝素這些作用與其機制[5-10]是分不開的：（1）激活巨噬細(xì)胞對異物的吞噬作用；（2）調(diào)理素作用，肝素作用異物后可使該異物更易為吞噬細(xì)胞所吞噬[5]；（3）結(jié)合抗原-抗體復(fù)合物；（4）抑制細(xì)胞毒素和自體凝集素等；（5）抗補體作用；（6）與組胺、白細(xì)胞趨化因子等炎癥介質(zhì)結(jié)合；（7）保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受自由基的攻擊。
總之，嬰幼兒重癥肺炎時，輔助用小劑量肝素具有較好的療效，未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，值得在臨床推廣使用。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 王慕逖. 兒科學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：277- 228.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會急救學(xué)組. 第4屆全國兒科急救醫(yī)學(xué)研討會紀(jì)要[J]. 中華兒科雜志，1995，33（6）：371-373．
[3] 張慶立，朱保權(quán). 嬰兒重癥肺炎高凝狀態(tài)及肝素治療的研究[J]. 中國實用兒科雜志，2004，19（4）：420.
[4] 胡皓夫. 重癥肺炎的抗炎措施及其他輔助治療[J]. 中國實用兒科雜志，2000，15（10）：590．
[5] 陳風(fēng)民，郭松偉，孫俊秀，等. 超微劑量肝素治療支氣管肺炎前后血小板活化因子的變化[J]. 實用兒科臨床雜志，2002，17（4）：336-337．
[6] 林春旺，廖傳勝，陳自棉，等. 嬰幼兒重癥肺炎合并高凝狀態(tài)52例及肝素抗凝治療研究[J]. 中國實用兒科雜志，2005，20（4）： 237-238.
[7] 張國英，羅葦，何偉，等. 重癥肺炎的血小板及凝血功能變化并小劑量肝素佐治效果研究[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2005，20（3）： 517.
[8] 胡皓夫. 小劑量肝素療法在兒科重癥中的應(yīng)用[J]. 中國實用兒科雜志，1997，12（5）：304.
[9] 梁水明. 小劑量肝素治療小兒支氣管肺炎臨床分析[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11（4）：27.
【關(guān)鍵詞】重癥肺炎；心衰；治療；高滲碳酸氫鈉+東莨菪堿。
小兒肺炎是一種常見病，尤其是嬰幼兒肺炎，易并發(fā)心衰，是嬰兒時期主要死亡原因之一。
在治療上常規(guī)給予吸氧。鎮(zhèn)靜，強心，利尿，抗感染，支持療法，對心衰控制的療效不顯著，近年來我們采用高滲碳酸氫鈉+東莨菪堿搶救嬰幼兒重癥肺炎合并心衰取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料全部病例為我院2004年11月――2006年11月住院患兒，共80例。其中：男58例，女32例，男女比例1.81：1。1-6個月21例，6-12個月47例，1-2歲9例，2-3歲3例。
1.2臨床表現(xiàn)患兒除肺部體征外，均有煩躁不安，心率增快，嬰兒每分鐘160次以上，幼兒每分鐘140次以上，呼吸困難，紫紺加重，安靜時呼吸每分鐘達(dá)60次以上，幼兒每分鐘40以上，肝臟在短期內(nèi)增大1.5厘米以上或肝在肋下3厘米以上。
1.3血常規(guī)WBC>15×109，心電圖示竇性心動過速，X片示雙肺紋理增多21例，兩肺下野有片影59例。
1.4治療隨機分為四組，a組給予吸氧，鎮(zhèn)靜，強心，利尿，抗感染，支持療法。b組給予高滲碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，c組給予東莨菪堿每次0.1-03mg/kg，輕者日一次，重者4-6小時一次，d組給予高滲碳酸氫鈉+東莨菪堿聯(lián)合靜點。
1.5療效判定以48小時為統(tǒng)計，紫紺消失，喘憋明顯減輕，干濕羅音減少，R
2結(jié)果
以48小時統(tǒng)計各組有效率分別為：a組35%，b組70%，c組75%，d組95%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，d組與其他組相比，μ值均>2.58，P2.58，P
3討論
東莨菪堿為抗膽堿能藥。①可減少C-GMP濃度，使生物活性物質(zhì)減少，有利于支氣管平滑肌松弛以止喘。②直接舒張支氣管平滑肌及小動脈，解除支氣管痙攣，增加呼吸氣流量，改善肺部循環(huán)及肺的通氣功能。③東莨菪堿可減少呼吸道腺體的分泌，增加肺的通氣能力。④興奮呼吸中樞、循環(huán)中樞的作用，而興奮呼吸中樞的作用較強，可抑制大腦皮層呈鎮(zhèn)靜、止痙作用，降低耗氧量和能量消耗，有利于腦組織恢復(fù)。
高滲碳酸氫鈉有糾正代酸，緩解高鉀血癥與細(xì)胞內(nèi)低鉀，增加心肌收縮力，擴張血管，恢復(fù)酶的活性，同時可以提高對腎上腺素的效應(yīng)，緩解支氣管痙攣，改善肺微循環(huán)，減輕呼吸困難。
兩藥聯(lián)合應(yīng)用，使心衰得到迅速控制，縮短住院天數(shù)，且系高效價廉，值得推廣，是目前治療心衰的理想用藥。
參考文獻(xiàn)
[1]龍文彬.高滲碳酸氫鈉治療小兒重癥肺炎體會[J].國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊，1995，（21）：227.
[2]劉素香.東莨菪堿搶救重癥肺炎的體會[J].國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊，1995，（21）：233.
[3]陳綠林.大劑量東莨菪堿搶救肺炎并呼吸衰竭體會[J].國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊，1995，（21）：233.
關(guān)鍵詞：甲強龍；小兒重癥手足口病
中圖分類號：R714.251 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-068-01
手足口病是兒童的常見病、多發(fā)病，傳染性較強，多由腸道病毒感染而引起[1]。在我國，重癥手足口病嚴(yán)重威脅兒童的健康，并且近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。此外，小兒重癥手足口病容易并發(fā)肺水腫、腦水腫，進(jìn)展快者甚至有誘發(fā)死亡的危險[2]。然而單純的抗病毒和對癥支持治療，效果欠佳。有報道顯示，加用甲強龍可顯著的提高重癥手足口病患兒的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，國內(nèi)關(guān)于加用甲強龍的臨床療效以及預(yù)后的報道仍比較欠缺，為更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將本人關(guān)于是否加用甲強龍的療效對比分析結(jié)果報告如下：
1 一般資料
1.1一般資料
隨機抽取2009年12月―2012年12月來我院兒科門診就診并確診為重癥手足口病的患兒96名，48名為甲強龍組，其余48名為常規(guī)組。甲強龍組患兒年齡0.4-7.1（平均3.2）歲，常規(guī)組患兒年齡0.8-6.4（平均3.1）歲，P>0.05，年齡差異不具有統(tǒng)計學(xué)的意義。關(guān)于兩組患者的性別和發(fā)病特征等其他因素的分析，P>0.05，亦無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2方法
所有患兒均采取抗病毒和對癥支持治療，此外甲強龍組患兒加用甲強龍治療。統(tǒng)計兩組患兒的發(fā)熱、神經(jīng)受累以及住院時間，同時記錄各自的治療有效率。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn)
所有重癥手足口病患兒的確診均依據(jù)《手足口病診療指南（ 2010 年版）》[3]。成功：治療后患兒基本痊愈，癥狀消失，無顯著并發(fā)癥。改善：治療后患者癥狀明顯改善，有并發(fā)癥但癥狀較輕。失敗：治療后未見療效，甚至癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)顯著肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
本臨床統(tǒng)計結(jié)果采用SPSS15.0的統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗，用c2檢驗來判定甲強龍組以及常規(guī)組在小兒重癥手足口病的治療中的差異。檢驗指標(biāo)設(shè)為0.05，P
2 結(jié)果
表1和表2中顯示，甲強龍組治療的總成功率達(dá)95.83%，常規(guī)組治療的總成功率僅為81.25%，且前者發(fā)熱時間明顯短于后者。統(tǒng)計學(xué)方法分析，P
3討論
小兒重癥手足口病是目前我國兒童的常見傳染病之一，嚴(yán)重影響兒童的健康成長。并且病情進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等一系列并發(fā)癥?；純浩毡槟挲g較小，一般在三歲一下，早期患兒會表現(xiàn)出不同程度的意識障礙、腦膜刺激征等一系列神經(jīng)受損癥狀，若患兒表現(xiàn)出持續(xù)的高熱，常提示預(yù)后不良。
專家指出，小兒重癥手足口病的早期診斷，早期治療能夠有效的改善患兒的預(yù)后，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒的早期診斷較困難，患兒的發(fā)病年齡普遍偏小[4]。
對于小兒重癥手足口病患兒的治療，常規(guī)的手段除重癥監(jiān)護(hù)外，還包括有效的降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，及時控制血壓和血糖水平，有效的抗感染以及改善通氣，加強常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理等一系列措施。但研究發(fā)現(xiàn)效果普遍較差，并發(fā)癥較多。
有報道指出，加用甲強龍可以有效的改善上述問題。甲強龍起效快，抗感染能力強，能有效的降低血管的通透性，減輕肺水腫、肺水腫以及腦疝的發(fā)生率，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成[5]。有專家指出，持續(xù)高熱是小兒重癥手足口病的常見癥狀，常常提示病情較重[6]，應(yīng)該引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視，給予其積極的降溫處理并密切的關(guān)注患兒的基本生命體征。本研究調(diào)查結(jié)果也證實了加用甲強龍的以上作用，可以更好的改善患兒預(yù)后，減少發(fā)熱持續(xù)時間。
總之，對于小兒重癥手足口病的治療，單純常規(guī)抗病毒和對癥支持治療處理的弊端會逐漸暴露，加用甲強龍治療將會越來越普及，必將受到越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。
參考文獻(xiàn)：
[1] 王芳，馮玉梅，汪蘭云，等.甲強龍聯(lián)合人免疫球蛋白治療小兒重癥手足口病62例效果觀察及護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2011，17（13）：24―25.
[2] 江慧敏，高媛媛，林海生，等.兒童危重癥手足口病43例臨床特點分析[J].廣州醫(yī)藥，2010，41（3）： 27-30.
[3] 李雄，鄭偉華，歐維琳，等.小兒重癥手足口病245 例臨床分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：116―117.
[4] 劉軍.重癥小兒手足口病的臨床特點及治療[J].安徽醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（3）：261-262.
早產(chǎn)兒氧療方法和臨床應(yīng)用虞人杰(435)
早產(chǎn)兒氧療時的監(jiān)護(hù)陳克正(437)
早產(chǎn)兒氧療與慢性肺疾病的防小兒急救醫(yī)學(xué) 治常立文(439)
早產(chǎn)兒氧療與視網(wǎng)膜病的早期診斷和防治陳超(442)
以皮膚浸潤為首發(fā)癥狀的急性髓性白血病M2a型一例吳艷紅(445)
新生兒重癥水痘一例張玉琴(507)
巨大胃潰瘍并大出血一例救治體會張一寧王迎九康曉萍(511)
血氧飽和度監(jiān)測下無菌手套加滌綸補片分期治療巨大臍膨出陳德烽陳玉喜(514)
白蛋白致過敏性休克一例劉敬(519)
暴發(fā)性紫癜一例陳紅英陳書琴劉文君(523)
闌尾炎術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙綜合征二例李靜匡鳳梧許峰胡蘭陳應(yīng)富(524)
小兒重癥心肌炎嚴(yán)重室性心動過速一例何勇吉山寶蔣正生(525)
經(jīng)母乳安定、胃復(fù)安過量掩蓋腸套疊癥狀、體征一例莫武桂(526)
論著新生兒常用氧療方式的安全性評價楊明駱小京李清華謝帥華李克華(446)
新生兒機械通氣撤機時呼吸力學(xué)指標(biāo)的測定及臨床意義王少華楊軍李志勇匡鳳梧(448)
血漿D-乳酸對小兒胃腸功能障礙評價的研究張妮朱保權(quán)張慶立(451)
CRRT機血漿置換預(yù)防兒童ABO血型不合骨髓輸注的溶血反應(yīng)常平朱為國曾其毅鄭亦男張傳倉封志純(453)
地塞米松對哮喘大鼠肺組織血紅素氧合酶-1的調(diào)控顏勝宇盧荷蓮李昌崇萬誠(456)
新生兒機械通氣時檢測血漿及氣道灌洗液中SP-A的意義金敏張小妮陳超(459)
血漿腦鈉肽測定在嬰兒心衰中的應(yīng)用郁峰(462)
米力農(nóng)對小兒先天性心臟病并心力衰竭術(shù)前血液動力學(xué)干預(yù)的研究徐衍梅李渝芬王樹水謝育梅李江林(464)
圍生期窒息新生兒血氣分析與神經(jīng)系統(tǒng)損害肖春香(467)
可變流量NCPAP加氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭臨床觀察金志鵬王群思TweoldemdhinYohannes(469)
肺出血新生兒肺泡灌洗液中肺表面活性蛋白A的變化及意義蔡栩栩高飛高紅毛健韓玉昆CAI(472)
孟魯司特治療兒童支氣管哮喘的臨床療效觀察龔放黃瑛王路慶鄔萍李茂霞(475)
小兒急救醫(yī)學(xué) 小兒呼吸困難誤診漏診臨床分析付桂玲(477)
社區(qū)獲得性小兒肺炎病原體組成現(xiàn)狀及臨床探討吳茜陳祝倪林仙吳澄清(479)
心理干預(yù)對支氣管哮喘患兒的影響王鳳玲(482)
新生兒不同胎齡、日齡和黃疸對凝血四項水平影響王欲琦李俊玲史勝平宋蘭平葛慧李冬丁玲俊(485)
《小兒急救醫(yī)學(xué)》變更刊名為《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》(487)
非洲兒童腦型瘧疾148例臨床分析楊方源孟文(488)
100例兒童發(fā)熱待查的臨床分析張斌張曉潔(489)
1995～2004年《小兒急救醫(yī)學(xué)》論文作者群的分析楊華李林平(492)
2005年第5期國家級繼續(xù)教育園地答案(455)
2006年《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》（原小兒急救醫(yī)學(xué)）雜志增刊征文通知(516)
浙江溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院育英兒童醫(yī)院兒童內(nèi)科醫(yī)師的招聘啟示(522)
《醫(yī)院感染管理與監(jiān)控》電子版教材征訂通知(522)
《國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊》變更刊名為《國際兒科學(xué)雜志》(523)
第七屆全國兒科學(xué)新進(jìn)展、急重癥診治新技術(shù)學(xué)術(shù)會議紀(jì)要(I0001)
第八屆全國兒科學(xué)新進(jìn)展、急重癥診治新技術(shù)學(xué)術(shù)會議征文通知(I0002)
小兒急救醫(yī)學(xué)第12卷2005年2月20日至12月20日總目次(I0003)HttP://
小兒危重病例評分法在嬰幼兒重癥肺炎中的應(yīng)用蔡正維宋自強蘆偉王敏熊安秀陳春寶(495)
發(fā)作期兒童哮喘合并過敏性鼻炎變應(yīng)原測定及與肺功能的關(guān)系陳虹高云高友梅(496)
關(guān)于本刊加入網(wǎng)絡(luò)版、光盤版數(shù)據(jù)庫的聲明(497)
新生兒氣腹癥病因及預(yù)后相關(guān)因素分析張華陳聰?shù)纶w一鳴李仲榮(498)
新生兒高膽紅素血癥患兒神經(jīng)行為變化臨床觀察張亞京陳欣王鑫張愛平黃學(xué)英劉志晶張玲玲(499)
靜脈麻醉在腸套疊小兒水壓灌腸復(fù)位中的臨床應(yīng)用張妍金景平別愛玉(501)
128例小兒術(shù)后中心靜脈壓導(dǎo)管的應(yīng)用與護(hù)理劉丹牛之彬袁正偉(502)
大劑量血漿在新生兒胃破裂休克復(fù)蘇中的應(yīng)用劉東成王文祥張家勇李衛(wèi)東筒趙芳(503)
應(yīng)用腎上腺素心臟復(fù)蘇新生兒49例分析陳和平(505)
二巰基丙磺酸鈉解救兒童毒鼠強中毒的臨床觀察崔戰(zhàn)菊(506)
重癥EB病毒感染相關(guān)疾病的現(xiàn)狀和診治進(jìn)展申昆玲段紅梅(341)
重癥輪狀病毒感染王斌封志純(344)
病毒相關(guān)性急重癥的現(xiàn)狀和展望小兒急救醫(yī)學(xué) 陳賢楠(346)
常見重癥病毒性疾病實驗室診斷技術(shù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展趙林清錢淵(349)
重癥病毒感染相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治何顏霞付丹(352)
近年來新出現(xiàn)的重癥病毒性疾病的診治進(jìn)展照日格圖(356)
別字舉例（括號中為正確的字）(355)
基金項目或攻關(guān)課題的標(biāo)注(402)
表格要精選(411)
地塞米松、氨基胍和氨力農(nóng)對內(nèi)毒素休克兔心血管系統(tǒng)作用的研究唐浩勛樊尋梅王雷(360)
急性缺氧性肺動脈高壓兔心肌細(xì)胞凋亡和相關(guān)基因的表達(dá)常麗崔華杜江封志純(363)
窒息新生兒血、尿表皮生長因子變化與急性腎功能衰竭的關(guān)系袁安波石曉峰上官明劉東廖瓊古愛香(366)
東莨菪堿治療新生兒缺氧缺血性腦損傷腦血流及神經(jīng)行為評分的改變屠文娟李林李紅新徐龍寶(368)
肺功能檢測在兒童哮喘診治中的意義華山魏文呂敏(370)
哮喘兒童外周血可溶性干細(xì)胞因子的測定和臨床意義欒斌楊玉霞(372)
嬰幼兒重癥肺炎高危因素分析殷勇陸奕石芳芳張磊肖潔岳孟源王薇(374)
纖維支氣管鏡在嬰兒呼吸系統(tǒng)疾病中的診治價值何少茹孫云霞謝衍銘余宇輝梁穗新農(nóng)紹漢鐘勁(376)
逆轉(zhuǎn)錄多重套式聚合酶鏈反應(yīng)在兒童病毒性腦炎病原學(xué)研究中的應(yīng)用孫永梅梁東李海波(378)
血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1在兒童過敏性紫癜中的臨床意義王愛華朱保權(quán)張浩(381)
小兒重型顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征李映良夏佐中梁平翟瑄周渝冬(383)
不同療程胞二磷膽堿治療缺氧缺血性腦損傷的療效觀察初清丁艷潔萬代紅徐慧(385)
序貫療法在肺炎支原體肺炎治療中的應(yīng)用及療效觀察徐浩張洪振(387)
內(nèi)毒素休克家兔心、肺組織局部血管緊張素系統(tǒng)變化陸國平鄔驚雷陸鑄今陳陽張靈恩(389)
危重新生兒高滲血癥臨床探討陳芳李柳青溫志紅劉振翔覃尉黃麗娟(391)
搶救兒童一氧化碳中毒的新療法徐翠瓊張奇費世暖(393)
腦脊液置換術(shù)的臨床研究翟娟(394)
沙美特羅與低劑量氟替卡松聯(lián)合控制中、重度兒童哮喘的臨床觀察唐素萍高晨華云漢郭依華(395)
毛細(xì)支氣管炎患兒血漿降鈣素基因相關(guān)肽、血管活性腸肽的測定辛海巖王鸞升(398)
異位胃粘膜顯像對小兒消化道出血的診斷價值劉金蘭于樹鵬徐微娜李劍明賈云靜張彩霞(399)
咪唑安定應(yīng)用于新生兒機械通氣治療中的鎮(zhèn)靜作用高薇薇陳運彬(400)
體溫對血氣值影響的研究駱小京康繼紅(402)
32例低出生體重兒醫(yī)院獲得性感染病原菌分析李麗張成元張芳(403)
小兒急救醫(yī)學(xué) 小兒軍團(tuán)菌肺炎13例臨床分析王薇(404)
更昔洛韋治療小兒水痘合并腦炎趙士君王評董鴻雁周晶邵榮波陳立紅陳洪章(405)
流行性乙型腦炎98例臨床分析田茂強童菲(406)
溺水致呼吸心跳驟停85分鐘搶救成功一例肖忠付四毛(407)
以血小板減少性紫癜為主要表現(xiàn)的兒童嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征王珺陳朝英陳大坤(408)
【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭；感染
小兒重癥肺炎是一種常見的小兒流行性疾病，一年四季都有可能發(fā)病，但是冬天發(fā)病的幾率大一些。在對小兒重癥肺炎的臨床治療中，如果治療的不夠及時和徹底，很容易復(fù)發(fā)，并且對兒童的身體發(fā)育有直接的影響。小兒重癥肺炎的主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、高燒，還有一些小兒患者不發(fā)燒，但是咳嗽和哮喘的癥狀特別嚴(yán)重。有一部分的兒童在剛出生的時候就有肺炎病情的癥狀，由于新生兒的抵抗力以及承受能力都比較差，會給臨床的治療效果帶來很大的影響。1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧我院2010年1月到2011年12月期間收治的重癥肺炎患兒29例，其中男患兒16例，女患兒13例，最大年齡9歲，最小10天，平均年齡2.16歲。單純呼吸衰竭3例，單純心力衰竭2例，呼吸衰竭合并心力衰竭12例，并發(fā)低鈉血癥3例，并發(fā)中毒性腸麻痹7例，并發(fā)酸堿平衡失調(diào)2例。
1.2 方法 按照不同的年齡組、發(fā)病的時間、感染的種類以及治療的情況等相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行分析和研究。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)肺炎防治文件規(guī)定，重癥肺炎符合《實用兒科學(xué)》中小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，全身中毒癥狀明顯。［1］均有相關(guān)的檢查診斷支持。2 結(jié) 果
2.1 并發(fā)癥與治愈時間 29例小兒重癥肺炎患兒中，單純呼吸衰竭3例，單純心力衰竭2例，平均治愈時間7.69d；心力衰竭合并呼吸呼吸衰竭12例，平均治愈時間12.54d；心力衰竭伴呼吸衰竭、中毒性腸麻痹4例，心力衰竭伴呼吸衰竭、酸中毒2例，平均治愈時間13.76d；心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腸麻痹、低鈉血癥1例，心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、中毒性腸麻痹3例，平均治愈時間14.59d；5種并發(fā)癥同時存在2例，平均治愈時間16.38d。其中2種并發(fā)癥最多，占41%。由此可見治療時間隨著并發(fā)癥數(shù)呈正比例增長，并發(fā)癥越少，治愈的時間越短，見表1。
表1 并發(fā)癥數(shù)與治愈時間關(guān)系
并發(fā)癥數(shù) 病例數(shù) 治愈時間
1 5 7.69
2 12 12.54
3 6 13.76
4 4 14.59
>4 2 16.38
2.2 不同年齡段患兒感染細(xì)菌種類 兒童重癥肺炎主要的致病細(xì)菌為克雷伯菌，其次是肺炎球菌以及表皮葡萄球菌，其中屬于病毒感染8例，臨床表現(xiàn)主要是哮喘性肺炎，見表2。
表2 不同年齡段兒童感染細(xì)菌種類
年齡 肺炎球菌 表皮葡萄球菌 金葡菌 大腸桿菌 克雷伯菌 其他 合計
1-3 6 2 2 3 1 0 14
3-10 0 0 1 1 0 0 2
總計 21 14 15 12 24 1 86
3 討 論
肺炎是我國嬰幼兒以及兒童發(fā)病率與死亡率最高的一種流行性疾病，其中重癥肺炎死亡率可達(dá)25%甚至是更高，已經(jīng)成為了大部分國家兒童死亡的主要原因。［2］本組29例肺炎重癥患兒中，伴有兩種并發(fā)癥的居多，占41%，而且治愈的時間與伴有的并發(fā)癥成正增長的關(guān)系，也就是說并發(fā)癥越少，治愈的時間越短，并發(fā)癥越多，則治愈的時間越長。一般來說，早期的兒童重癥肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，同時心跳加快，嚴(yán)重的患兒甚至出現(xiàn)昏迷或者是抽搐的現(xiàn)象。［3］所以對于兒童的肺炎癥狀要做到及早發(fā)現(xiàn)及早治療，同時在治療的過程中，隨時觀察患兒的病情變化，盡量預(yù)防多種并發(fā)癥現(xiàn)象的發(fā)生，有效地縮短治愈的時間，不斷地提高醫(yī)療水平，減少患兒在治療中的病痛。
參考文獻(xiàn)
［1］ 凌鋼.淺析98例小兒重癥肺炎的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010(16).
【關(guān)鍵詞】 ITP；甲基強的松龍；丙種球蛋白
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.009
特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura， ITP)是兒童最為常見的出血性疾病之一，臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血，重癥病例并發(fā)嚴(yán)重出血危及生命，及早識別、迅速提高血小板數(shù)及控制出血癥狀是治療成功從而降低死亡率的關(guān)鍵。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院兒科60例重癥急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒的治療措施分析如下。
1資料與方法
1.1一般資料60例患兒為筆者所在醫(yī)院兒科病房于2005年11月-2011年11月收治的重癥急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒，均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按治療方法不同將60例患兒分為兩組，治療組32例，其中男19例，女13例，年齡3個月~6歲，均有全身廣泛皮膚黏膜瘀點、瘀斑，伴鼻衄10例，牙齦出血7例，消化道出血5例，注射部位出血不止3例，顱內(nèi)出血1例，24例血小板數(shù)(10~25)×109/L，8例血小板數(shù)
1.2治療方法兩組患兒入院后均給予大劑量維生素C、止血敏止血、西米替丁保護(hù)胃黏膜等治療。對照組給予沖擊劑量甲基強的松龍靜脈點滴，15~20 mg/(kg?d)，連用3~5 d后改口服強的松，1~1.5 mg/(kg?d)，1~3周內(nèi)逐漸減量至停藥。治療組患兒在對照組的治療基礎(chǔ)上加用大劑量靜脈丙種球蛋白，1 g/(kg?d)，共2 d。
1.3觀察指標(biāo)兩組患兒治療后的出血停止時間、血小板開始上升時間、血小板達(dá)正常時間及不良反應(yīng)。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，以P
2結(jié)果
2.1兩組治療效果比較，見表1。
表1兩組治療效果比較(d)組別 出血停止時間 血小板上升時間 血小板達(dá)正常時間
治療組(n=32) 3.00±1.41* 3.34±1.36* 5.75±2.03*
對照組 (n=28) 4.50±1.68 5.25±1.53 7.32±2.29
P值 0.02 0.00 0.007
*與對照組比較，P
2.2不良反應(yīng)治療組中1例患兒應(yīng)用靜脈丙種球蛋白后顏面及軀干部皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)疹，經(jīng)抗過敏治療后皮疹消失。
3討論
特發(fā)性血小板減少性紫癜是小兒時期血液系統(tǒng)常見的出血性疾病，其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，80%的急性ITP患兒在發(fā)病前有感染史，其中病毒感染較常見[2]，疫苗接種也可能是原因之一，Black 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，接種麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹混合疫苗(MMR vaccine)后六周內(nèi)，ITP發(fā)病的相對危險度顯著升高，提示MMR疫苗接種可能與ITP相關(guān)。ITP 的發(fā)病機制目前認(rèn)為是體液免疫、細(xì)胞免疫、巨核細(xì)胞等的調(diào)控異常和人類白細(xì)胞抗原遺傳多態(tài)性等多方面綜合作用的結(jié)果[4]，其中免疫因素為發(fā)病的主要原因。體液免疫存在異常，機體對血小板相關(guān)抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生血小板抗體，使血小板受到非特異性損傷，從而被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞致使血小板持續(xù)性下降。近年研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫功能異常在ITP的發(fā)病機制方面也起著重要的作用，ITP患者存在血小板膜糖蛋白自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的異常活化，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，促使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板自身抗體[5]。ITP的臨床特征主要表現(xiàn)為皮膚黏膜自發(fā)性出血和血小板減少，重癥病例尤其是血小板
糖皮質(zhì)激素治療ITP的主要作用機制包括：(1)改善毛細(xì)血管通透性，減少出血傾向；(2)參與免疫過程，可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過程，干擾體液免疫使抗體生成減少，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，防止過度的免疫激活，避免持續(xù)的免疫性血小板破壞[6]。大劑量丙種球蛋白用于治療ITP的機制：(1)封閉巨噬細(xì)胞受體，抑制巨噬細(xì)胞對血小板的結(jié)合和吞噬；(2)在血小板上形成保護(hù)膜，抑制血漿中的IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合，從而使血小板避免被巨噬細(xì)胞破壞；(3)抑制自身免疫反應(yīng)，使抗血小板抗體減少[7]。故二者聯(lián)合使用治療ITP可起協(xié)同作用。
綜上所述，對于特發(fā)性血小板減少性紫癜重癥病例，聯(lián)合應(yīng)用沖擊劑量糖皮質(zhì)激素及大劑量靜脈丙種球蛋白治療，可迅速提高血小板數(shù)量，控制出血，從而有效降低致死性出血的風(fēng)險。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 羅春華， 廖清奎， 賈蒼松. 特發(fā)性血小板減少性紫癜診療建議(修訂草案) [J]. 中華兒科雜志， 1999， 37(1)： 50.
[2] Musaji A， Meite M， Detalle L， et al. Enhancement of autoantibody pathogenic by viral infections in mouse models of anemia and thrombocytopenia[J].Autoimmun Rev， 2005， 4(4)： 247-252.
[3] Black C， Kaye J A， Jick H. MMR vaccine and idiopathic thrombocytopenic purpura[J]. Br J Chin Pharmacol， 2003， 55(1)： 107.
[4] 盛光耀， 王春美. 特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病機制研究進(jìn)展[J]. 實用兒科臨床雜志， 2010， 25(3)： 157-159.
[5] 周靜， 龍丹， 丁彬， 等. 自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞在抗血小板抗體產(chǎn)生中的作用[J].四川大學(xué)學(xué)報： 醫(yī)學(xué)版， 2007， 38(4)： 653-656.
[6] Smoak K A， Cidlowski J A. Mechanisms of glucocorticoid receptor signaling during inflammation[J]. Mech Ageing Dev， 2004， 125(10-11)：697-706.
