發(fā)布時間：2023-10-08 10:17:22
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的腰椎膨出的運動樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關鍵詞] 椎間盤;退變;X線平片;體層攝影; 電子計算機;診斷價值
[中圖分類號] R681.5+3 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-064-02
椎間盤退行性變是中老年人的一種常見病,以前往往靠傳統(tǒng)的X線檢查進行診斷。如今盡管有CT、MRI等先進檢查設備,提高了椎間盤退行性變的正確診斷率,但常規(guī)X線檢查仍然是首選的方法。本文對本院2008年1月~2009年12月112例腰椎間盤退行性變患者的X線平片、CT圖像的影像學表現進行回顧性對照分析,旨在通過CT檢查證實后,在X線平片上尋求其可靠的X線征象,并對X線平片的臨床應用價值進行歸納與總結。
1 資料與方法
本組共112例患者,其中,男104例,占本組患者的92.86%,女8例,占7.14%。年齡27～66歲,其中40歲以下的44例,占本組患者的39.29%,41～60歲的60例,占53.5%,61歲以上的8例,占7.14%。臨床上均有腰痛癥狀,并放射到雙下肢,“4”字征陽性者為76例,有明顯外傷史的8例。病史為7 d至10余年。對112例患者均做常規(guī)平片檢查,并都從L1～L5～S1采用層厚和間隔均為5 mm CT掃描。
2 結果
2.1 平片椎間隙改變與CT相應椎間盤退變的對照
平片發(fā)現骨質增生的44例,共156個椎體,椎間隙改變中有變窄、前后平行、前窄后部增寬或上下相鄰椎間隙比較,其椎間隙明顯增寬的共80個椎間隙。經CT掃描均有不同程度的膨出、突出、脫出的直接征象。其平片椎間隙改變與CT相應椎間盤退變的對比見表1。
2.2 椎間盤膨出、突出、脫出情況
CT檢查112例均有椎間盤病變,共140個椎間盤有膨出、突出和脫出。其中有8個椎間盤出現真空征,7個椎間盤退變后顯示弧形、條形或點狀鈣化。既有椎間盤膨出,又有突出的有24例,32個椎間盤。有突出又有脫出的有4例,4個椎間盤,還發(fā)現4例患者有11個椎間盤膨出。本組患者椎間盤退變以膨出、突出多見,脫出少見,主要發(fā)生在L4～5。其次是L3～4、L5～S1。其詳細情況見表2。
3 討論
常規(guī)腰椎正側位片雖不能直接顯示椎間盤退變是膨出、突出或脫出。但是根據椎間隙的改變,可作為椎間盤退變(膨出、突出、脫出)的間接征象。本組患者情況見表1,說明平片上椎間隙變窄、前后平行、前窄后部增寬或椎間隙明顯增寬的80個椎間隙,本組患者經CT確診 100%的均有相應椎間盤的改變(表1)。以往X線平片常以椎間隙變窄等其他X線征象作為椎間盤退變的診斷依據。而本組患者椎間隙變窄的僅有8個,占椎間隙異常改變的10%,且年齡均在60歲以上。筆者認為椎間隙狹窄是椎間盤退行性變的晚期改變。因此如果平片發(fā)現椎間隙有以上征象的改變時,都可作為相應椎間盤退行性變的診斷依據。
CT掃描可直接顯示椎間盤退行性變的類型(膨出、突出、脫出)。從本組患者分析,可以看出X線平片發(fā)現椎間隙改變的僅為80個,經 CT證實均有椎間盤退行性改變,而CT檢查有140個椎間盤有退行性改變。顯然,CT檢查其檢出率高,并對椎間盤退變引起的真空征、椎間盤鈣化等其他征象顯示率也很高。表2顯示椎間盤退變以膨出最多見,這是因為隨著年齡的增長椎間盤不斷地脫水,逐漸萎縮而變薄、變性并向椎體周圍彌漫性膨隆而改變,從而易被密度分辨率高的CT所發(fā)現。椎間盤突出發(fā)生率為第2,因為退變和外傷使椎間盤破裂,部分髓核通過破裂缺損處向外突出。由于椎間盤變性、重力和運動的關系膨出、突出常多見于40～60歲的成年男性,且以L4~5椎間盤最為常見,這是因為下部腰椎間盤承受壓力最重,最易損傷,所以發(fā)病率高[2]。椎間盤脫出較少見,本組患者僅見4例,4個椎間盤。一般認為椎間盤脫出為椎管內硬膜外有游離的椎間盤髓核碎片。這因為當突出的髓核穿過中央有裂隙的后縱韌帶使髓核組織進入或游離于椎管內而形成脫出。
通過本組患者分析,X線平片對診斷腰椎間盤退行性變具有以下臨床實用價值:①X線平片的重要性在于它在準確判斷椎間隙狹窄、增寬的程度上明顯優(yōu)于CT。②X線平片在除外腰痛和坐骨神經痛的其他原因后,根據椎間隙的改變可初步診斷椎間盤退行性變,其方法簡單方便。③CT能直接觀察椎間盤病變、診斷準確、陽性率高,但需要在X線平片的基礎上進行病變部位的確定和病變范圍的篩選。④X線平片的特點還在于價格低廉,實用性廣,采取平片與CT兩種檢查相互印證更能提高診斷的準確性。
因此,X線平片作為腰椎間盤退行性變的診斷仍是不可缺少的最基本的檢查方法。
[參考文獻]
[1]上海第一醫(yī)學院X線診斷學編寫組.X線診斷學[M].上海:上海人民出版社,2006:197-199.
[2]江山,劉洋.腰椎間盤退變的X線分析[J].中華放射學雜志,2005,39(2):91-93.
關鍵詞: 脊柱腰腿痛解剖分析
腰腿痛是我們生活中的常見病癥,盡管其病因復雜,但脊柱各解剖結構發(fā)生異常始終是一重要原因。比如,椎間盤的負重過大,脊柱相關韌帶的過度牽拉、損傷,脊柱相關關節(jié)受力不均導致局部關節(jié)面軟骨變形、退化、增生,脊柱椎管由于纖維環(huán)膨出而容量變小,脊柱相關神經的卡壓、牽拉,腰骶結構負重而遭受勞損性損傷、肌肉撕裂損傷等都是引起腰腿痛的重要原因。并且,脊柱各解剖結構發(fā)生異常都有其相對應的腰腿疼痛特點。因此,我們有必要從脊柱的各解剖結構入手來尋找導致不同癥狀腰腿痛的具體引發(fā)部位及原因。
1.椎間盤與腰腿痛
椎間盤占整個椎柱高度的20%―30%,在腰段最厚,其總厚度為腰段高度的30%―36%,由髓核、纖維環(huán)、軟骨板三部分組成,主要功能是負重。
它可以承受各種方向的重力,并產生相應的應力。Nachemson等測出,當人站立時,腰椎間盤所能承受的負荷是軀干重量的3倍,在跳躍和受傷時承受的瞬間負荷更高,大約為站立時的2倍。椎間盤的負荷是綜合的,包括壓縮力、拉張力和旋轉力等多種方向的負荷力。椎間盤對壓縮力的承受能力相當高。在壓力下,首先損壞的是軟骨板和椎體。旋轉負重應力對椎間盤的損傷最大,該應力自椎間盤中心向外逐漸增加,到周邊最大。由于腰椎間盤的形態(tài)并非圓形,故腰椎旋轉時,反復的負荷可使外側的纖維環(huán)出現損傷、撕裂,導致椎間盤的后外側成為髓核突出的好發(fā)部位[1]。
Nachemson在活體上的測量結果證明,在不同姿勢下,腰3椎間盤內的壓力相差非常懸殊。如果在動態(tài)情況下,椎間盤內的這種壓力改變會更大[1]。
現代人工作、生活和學習多數都是在坐位前屈狀態(tài)下進行的,這也是椎間盤突出癥高發(fā)的一個因素。
2.脊柱相關韌帶與腰腿痛
2.1棘間韌帶
它由三層纖維組成,相互交叉排列,呈不規(guī)則的梭形、格子形。作用為防止脊柱過度前屈。在下腰椎部棘間韌帶較為強壯,具有穩(wěn)定腰椎的作用。
在日常生活和工作中,腰背部的屈、伸動作常使棘突分開和擠壓,造成棘間韌帶的各部分之間相互磨擦、牽拉和擠壓,日久可引起其變性。在此基礎上,一旦加上外傷的因素,該韌帶有可能發(fā)生松弛、破裂、穿孔,造成棘間韌帶損傷。且棘上韌帶在腰骶部多缺如,因此,在極度彎腰時,該處棘間韌帶所受拉力更大;當在膝關節(jié)伸直位彎腰時,骨盆被固定在旋后位,棘間韌帶受到高度牽拉,都是棘間韌帶損傷好發(fā)在腰骶部的原因。在腰4以上的棘間韌帶損傷,特別是斷裂,多合并棘上韌帶同時斷裂[2]。
其損傷的主要臨床表現有明顯的外傷史,外傷后即感腰痛,疼痛及壓痛位置在兩棘突之間的正中處,重壓則疼痛加劇。勞累后及彎腰時,可使疼痛加重,休息后疼痛可暫時緩解,腰部前屈功能受限[3]。
2.2棘上韌帶
棘上韌帶起于枕外隆突,向下達腰4棘突或腰3棘突,只有少數止于腰5棘突(5%),腰5、骶1間無棘上韌帶。棘上韌帶深層纖維聯結2個棘突、中層3個、表層3―4個棘突。韌帶堅韌,但彎腰時位于腰背弧的最外層,應力最大,容易損傷[1]。
棘上韌帶損傷分為急性損傷和慢性勞損。棘上韌帶受直接暴力和間接暴力作用,超過負荷時可發(fā)生斷裂。石塊、木棍、鐵棒等直接擊于腰背部,受擊部棘上韌帶可首先受傷斷裂。間接暴力所致者遠較直接暴力多,如高處墜下足臀著地后,胸腰段脊椎過度前屈,棘上韌帶受牽拉斷裂。慢性勞損主要是由于長期反復多次的彎腰造成損傷,使此韌帶上的部分纖維撕裂,或自骨質上輕微掀起,久之發(fā)生剝離或斷裂,局部產生少量滲液、出血,而出現疼痛[4]。
2.3黃韌帶
其上端附著在上一錐板之內緣,下端附著在下一個椎板的上外緣,是人體中含有彈性纖維最多的組織,從而減少了脊柱從完全屈曲突然到完全伸直時突入椎管侵犯神經的機會。
由于脊椎失穩(wěn)、退變等原因,會使黃韌帶明顯增厚,導致椎管狹窄。在脊柱直立活動后伸時侵犯神經,出現腰腿痛、間歇性跛行等癥狀[1]。
3.腰椎后關節(jié)與腰腿痛
腰椎后關節(jié)限制腰段的后伸運動,對腰段脊柱的穩(wěn)定和運動起著重要的作用。
后關節(jié)大約承擔了整個節(jié)段壓縮負荷的18%,且在后伸時增高,前屈時降低。并且,在同一關節(jié)內上下端的壓力變化也不一致。這種關節(jié)受力分配不均勻的現象,是導致局部關節(jié)面軟骨變形、退化、增生的重要原因[5]。
腰椎后關節(jié)的關節(jié)面排列方向對腰椎的穩(wěn)定有顯著的意義。腰椎后關節(jié)的傾斜角度變化較大,而且常兩側不對稱,一般而言,從腰1到骶1,后關節(jié)矢狀位的角度逐漸減小,穩(wěn)定性越來越差,易發(fā)生退行性脊椎滑脫[6]。
4.腰椎椎管與腰腿痛
腰椎椎管是一骨纖維管道,前壁由錐體后壁、纖維環(huán)后部交替構成,后縱韌帶襯里,后壁由椎板、黃韌帶交替構成。腰椎椎管的形態(tài)和管徑的大小與腰腿痛有密切的關系,L1以橢圓形為主,到L2、L3逐漸形成三角形,兩側有不甚明顯的測隱窩,到L4、L5逐漸過渡到三葉草形,并存在明顯的側隱窩。這種椎管逐漸得相對狹小是發(fā)病的潛在因素之一。
腰椎椎管在站立自然姿勢下,纖維環(huán)的后部和黃韌帶略向椎管內膨出,脊柱前屈時纖維環(huán)后部被拉平,后縱韌帶也被拉薄。同時,由于上下椎板間距拉開,黃韌帶被拉直變薄,故致椎管及側方神經管的容量變大。脊椎后伸時,纖維環(huán)后部壓扁向后膨出,后縱韌帶松弛變厚,同時上下椎板間距縮小,后關節(jié)重疊,黃韌帶亦變短變厚,使椎管和神經根管的容量變小。椎管的這個特征是腰椎管狹窄的病人出現騎車時無疼痛而行走后疼痛加重的典型癥狀的解剖學原因[7]。
5.脊柱相關神經與腰腿痛
5.1腰神經后支與腰腿痛
腰神經后支較細,于椎間孔處從脊髓發(fā)出,向后行經骨纖維環(huán),在下位關節(jié)突與橫突根部的上緣之間至橫突間肌內側緣,立即分為后內側支及后外側支。后內側支走形過程中近鄰關節(jié)和橫突間韌帶,易受椎間活動的影響,發(fā)生卡壓、牽拉是引起腰腿痛的重要原因之一。
臨床上常有某一節(jié)段關節(jié)錯縫或病變時,往往出現鄰近椎間關節(jié)的疼痛,后內側支所支配區(qū)域的肌肉出現反射性痙攣,附近的棘上韌帶和皮膚也可以產生痛覺敏感現象,往往在同一水平有一主要壓痛點(主痛點)、相鄰部位的壓痛點可能較輕(附痛點),病人有時會感到腰骶及下肢疼痛,但不超過膝關節(jié)[8]。
L1―3的腰神經后外支側支,斜向外方行走,除支配附近諸肌外,其皮支穿過背闊肌的腱膜,在骶棘肌的外側緣,髂嵴的中外1/3處,跨過髂嵴后部,達臀部皮下,稱為臀上皮神經。臀上皮神經在髂嵴的上緣容易受到筋膜的卡壓,使病人產生臀部、大腿外側疼痛及起坐困難等癥狀。
5.2竇椎神經與腰腿痛
竇椎神經從脊神經發(fā)出后,返入椎間孔進入椎管內,其主干僅靠椎弓根的下方向內側行走,其末梢分布在后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)后壁淺層、硬脊膜、錐體后骨膜和椎板前骨膜,椎管內靜脈壁[9]。
在腰骶部椎管內存在的神經末梢是疼痛的傳入感受器,椎間盤的膨出、突出甚至脫出,椎管內的纖維粘連,神經根周圍的炎癥,都有可能激發(fā)末梢的疼痛感受器產生腰骶部疼痛或下肢的牽涉痛[1]。
6.脊柱相關肌肉與腰腿痛
6.1髂腰肌
髂腰肌連接到腰椎,下行通過腹腔到達腹股溝,在此處它與髂肌融合并通過髂骨前緣,然后向后下方斜行連接到股骨小轉子。以這種方式,它將髂骨的前緣看作為滑車,運用一個向后下方的力量頂住它,因此,通過向前拉腰椎和向下、向后壓髂骨的前下方,使骨盆向前傾斜并使腰曲發(fā)生脊柱前凸。骨盆前傾的一個結果是將腹腔內容的重量向前移,引起腹部膨出。此外,這種傾斜使髖關節(jié)后移,使控制膝和踝的肌肉拉緊[10]。
髂腰肌在臨床上的重要性包括直接和間接兩方面:間接的為以上描述的姿勢的影響;直接的則是引起背下部、腹部、腹股溝和大腿上部的疼痛[10]。
6.2深層豎脊肌群
深層豎脊肌是伸直腰部的肌肉,整天彎腰干活或駝背的人,豎脊肌會被拉長變硬,伸直腰的力量漸漸減弱,甚至于不能再伸直腰。這些肌肉勞損的初期癥狀是:好像骨關節(jié)疼,按壓腰部突出來的骨頭,疼痛加重。鄰近的肌肉也變得僵硬,而且不容易彎腰,更不能向后仰?；顒訒r腰部偶爾有響聲,特別是洗完衣服要伸直腰時,不能馬上伸直的人,就要格外注意[11]。
6.3腰方肌
腰方肌的痛癥主要特點是如針刺似的牽扯痛。腰方肌在抬重東西上下時,能起保護和穩(wěn)定腰部的作用。由于它參與所有的動作,因而很容易承受過重的壓力。例如長期坐辦公室工作或長時間站著工作后,要撿起掉在地上的東西,彎腰的瞬間,腰部像針扎似的痛,腰部不能正常運動,這是腰方肌的癥狀[12]。
參考文獻:
[1]蔣位莊.脊源性腰腿痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,11:2-40.
[2]邵福元.頸肩腰腿痛應用解剖學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2001,10:320-326.
[3]曲綿域,于長隆等.實用運動醫(yī)學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2003,9:700-720.
[4]吳林生,金嫣莉.運動創(chuàng)傷的診斷和中醫(yī)治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,6:97-140.
[5]蔣位莊,周衛(wèi)等.腰后關節(jié)紊亂癥手法治療機理的臨床與實踐研究[J],中國疼痛醫(yī)學雜志,1995,1,(1):14.
[6]吳階平.骨科臨床解剖學[M].濟南:山東科技出版社,2002,2:260-423.
[7]龍層花,鐘士元.骨盆旋移綜合癥[J].頸腰痛雜志,2004,25,(3):198-202.
[8]章永東.腰椎后關節(jié)紊亂癥與腰背神經后內側支關系的臨床與實驗研究[J].中國骨傷,1994,7,(4):5:65-67.
[9]彭裕文等.竇椎神經的形態(tài)研究[J].中華外科雜志,1987,5:300:245-247.
[10][美]克萊,龐茲.基礎臨床按摩療法[M].天津科技翻譯出版公司,2004.1:246-248.
【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥;中藥熏蒸;手法治療;牽引
筆者自1990年6月～2006年6月，采用中藥熏蒸配合手法和牽引綜合治療腰椎間盤突出癥39例，并與單純采用手法治療的34例、牽引治療的37例進行對照，療效滿意，報道如下。
1 臨床資料
110例均經CT、MIR檢查確診。隨機分為3組:觀察組39例，男22例，女17例;平均36歲;病程1個月～6年;其中L 3～4 2例，L 4～5 14例，L 5 ～S 1 16例，2節(jié)以上椎間盤突出7例。均采用中藥熏蒸加推拿加牽引治療。對照1組34例，男19例，女15例;平均38歲;病程1個月～5年;其中L 3～4 1例，L 4～5 13例，L 5 ～S 1 17例，2節(jié)3例，采用推拿治療。對照2組37例，男21例，女16年;平均34歲;病程半月～4年;其中L 3～4 3例，L 4～5 16例，L 5 ～S 1 17例，2節(jié)以上的1例，采用牽引治療。就診原因均為腰腿痛。
2 治療方法
2.1 推拿 病人取俯臥位，術者用雙手掌在患者腰骶部及雙下肢作反復揉、按、拍和推等手法，以放松痙攣的腰骶及雙下肢肌群。助手兩手挾住病人腋下向前拉，術者用手抓住雙踝部向后拉，并在牽拉的同時搖動、抖動下肢和腰部。然后術者站于患側，用掌根抵住腰部椎間盤突出處，作按壓?；蛴萌^錘擊背部相應病變部位，使突出的髓核盡量還納。30～40min/次，每日1次。牽拉的同時搖起腰橋或墊高小腹部更好，盡量使相應病變部位后凸，目的是椎間隙增寬。
2.2 牽引 采用傳統(tǒng)的腰椎牽引床，病人俯臥位，根據體重及耐受情況確定牽引重量，牽引方式為連續(xù)牽引，逐漸加大牽引重量，以牽引后自覺癥狀減輕為標 準，20～30min.次，每日1次。
2.3 中藥熏蒸 采用兩塊木板作床，病人取仰臥位，兩塊木板之間的空隙足夠露出脊椎，床下放熏蒸器具，如電鍋、沙鍋等，藥物選用川烏、細辛、蒼術、防風、杜仲、川芎等藥材共200g，磨碎成粉后加水3000ml放入電鍋中浸泡2h，然后加火煮，讓蒸氣噴出熏蒸病人脊椎［1］ ，蒸汽溫度以舒適為宜，可以墊高床板來掌握溫度。
3 療效標準與治療結果
3.1 療效標準 痊愈:腰腿痛癥狀消失，直腿胎高70°以上，恢復原工作和正常生活;顯效:有輕微腰腿痛，直腿抬高較健側差20°以內，活動輕度受限，不影響工作生活;好轉:腰腿痛減輕，腰部活動功能改善;無效:癥狀、體征無改善。15d為1療程，治療30d后進行療效評定。
3.2 治療結果 見表1。
表1 3組療效結果比較（略）
注:觀察組與對照1組比較，*P
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4 討論
腰椎間盤突出癥多為腰椎間盤發(fā)生退行性變后，在負重、外傷、劇烈運動等外力作用下纖維環(huán)破裂，使髓核等間盤組織向后或后外方膨出或突出，刺激和壓迫一側或雙側神經根、血管，進一步導致神經根炎癥、神經根營養(yǎng)障礙和傳導性損害，從而產生腰痛、坐骨神經痛、活動障礙，并伴有下肢放射性疼痛等主要臨床癥狀的一種疾病。治療腰椎間盤突出癥的關鍵是解除壓力和維持平衡，兩者相輔相成。只有解除了壓力才能保持脊柱穩(wěn)定，反之只有使脊柱保持穩(wěn)定才能使椎間盤壓力最?。?］ 。手法推拿治療，能充分松解粘連的組織，糾正腰椎小關節(jié)紊亂，調整腰神經通道，恢復受損神經的功能，減輕腰骶部及雙下肢肌肉痙攣，促進新陳代謝、消退瘀血腫脹，利于無菌性炎癥的吸收和纖維環(huán)的修復［3］ 。腰椎牽引治療，可以使腰背部肌肉放松，椎間隙增寬，間盤內壓力減小，膨出的椎間盤有可能由于負壓的虹吸作用而縮回或部分縮回椎間隙內［4］ ，髓核的還納，從而解除對神經根的壓迫和刺激，緩解腰腿痛癥狀。中藥熏蒸是通過蒸汽使藥物經皮膚滲透到病變部位，軟化回縮的椎間盤，促進局部血液循環(huán)，加速對炎癥代謝產物的吸收，使炎癥及水腫消退，解除神經根粘連，糾正局部組織缺氧和代謝紊亂，達到除濕、舒筋活絡、活血化瘀的功效，且較容易通過皮膚被吸收。利用中藥材的溫熱作用，減輕或消除肌肉痙攣，一般需與外力（如牽引或手法）配合應用，使脫出的椎間盤還納;或使脊柱本身壓力減輕，軟組織支撐和保護脊柱的穩(wěn)定作用加強，重建脊柱的力學平衡。神經根及硬膜不再受壓，從而達到臨床治療的目的。在治療期間，囑病人佩帶腰圍，注意腰部保暖，睡硬板床，避免腰部負重。當癥狀改善后即應進行增強腰肌訓練，如拱橋式（舉臂挺腰運動:患者仰臥，兩臂上舉，同時盡量挺腰）、直腿抬高（患者仰臥，兩腿伸直，練習下肢抬高，交替進行）、俯臥撐等運動。結果表明，觀察組采用熏蒸加推拿加牽引3種方法的綜合治療，即將活血—松解粘連—減壓有機結合起來，3種方法有明顯的協同作用，各取其長，互補不足，療效明顯優(yōu)于單純療法。
參考文獻
［1］趙詠梅，寧立淵.中藥熏蒸加手法治療腰椎間盤突出癥96例［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學，2003，4（12）:125.
［2］徐雪明.手法治療腰椎間盤突出癥機理探討［J］.頸腰痛雜志，1997，18（6）:226.
1、反復搓腰：將雙手分別放于同側腰大肌處，由上向下，再自下而上反復搓10-15次，以雙側腰部發(fā)熱為度。
2、爬行訓練：四肢呈爬行狀，先后做弓腰、沉腰動作。然后側身左（右）手摸左（右）足，揚手轉身等動作，最后將雙手著地，作爬行動作，每天堅持30分鐘。
3、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時抬離于床等動作，上述動作各十余次，每日堅持30分鐘鍛煉。
4、團身運動：仰臥于床，先后做屈髖、屈膝、仰臥起坐或仰臥起坐接雙手抱膝貼胸等動作各十余次。此運動可與飛燕式隔日交替進行。
5、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復腰椎生理弓和腰部小關節(jié)滑動，可幫助解除粘連。
【關鍵詞】 椎間盤突出;穴位;普通針刺;電針
腰椎間盤突出是本科常見病、多發(fā)病，多數患者都經過中西藥物治療效果欠佳，又畏懼手術而就診于本科，筆者行醫(yī)多年來，根據不同辨證結果，對腰椎間盤突出所致腰腿痛，采用電針配合TDP照射治療，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組116例均來自門診，經腰部CT檢查確診，都經其他保守治療而反復發(fā)作。年齡最小15歲，最大68歲，平均39歲;病程最短2天，最長16年。按椎間盤突出的病理分型，中央型58例，單側35例，雙側23例，膨出型56例，突出型47例，脫出型13例。觀察組62例，男47例，女15例。對照組54例，男36例，女18例。
1.2 診斷依據 有腰部外傷、慢性勞損或受涼史。增加腹壓如咳嗽均使癥狀加重[1]。
1.3 臨床體征 腰椎下端棘突有壓旁、叩擊痛，直腿抬高試驗呈陽性。
1.4 治療方法
1.4.1 觀察組 電針：取病變椎旁膀胱經穴或臀部及下肢各穴，皮膚常規(guī)消毒后進針。采用提插捻轉手法至得氣并向下肢閃電樣放射，再稍退針，針柄連接G6805電針儀，用連續(xù)波、頻率2 Hz，30 min后起針，留針期間，局部配合TDP照射。溫度以舒適為度，每日一次，10次為1個療程。
1.4.2 對照組 普通針刺：患者俯臥位，取病變椎旁相應夾脊穴及其下肢各穴，選用1.5寸毫針，常規(guī)皮膚消毒后緩慢進針，待得氣后，患者無不適感即留針30 min，其間行針2次。每日一次，10次為1個療程。
2 結果
2.1 療效標準 臨床治愈：腰腿癥狀消失，腰部活動自如，恢復正常工作;顯效：腰腿癥狀明顯減輕，腰部活動明顯改善;好轉：腰腿癥狀有所減輕，腰部活動改善，可做一般工作;無效：腰腿癥狀無變化，需改用他法治療。
2.2 治療效果 見表1。觀察組治愈顯效率為77.42%，總有效率為91.9%，對照組治愈顯效率為50.0%，總有效率為80.7%，兩組經統(tǒng)計學處理，治愈顯效率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。表1 兩組療效比較 (例)
3 討論
腰椎間盤突出原系腰間纖維退變或外傷發(fā)生裂隙，在外力作用下，脊椎失穩(wěn)，使髓核向后或后外方膨出或突出，以至相應神經受累而產生腰骶酸痛，坐骨神經痛，腰腿功能障礙。中醫(yī)認為本癥屬于“痹病”范疇。該病因為腰部慢性勞損或腰扭閃挫、腎氣虧虛、風寒濕邪入侵，經絡阻滯，氣血不通，不通則痛。電針刺激椎旁各穴及下肢穴位，能活血化瘀，疏通經絡，促進局部炎癥水腫的吸收，松解組織黏連，加速病理產物的排出，解除神經組織受壓而引起的腰腿癥狀，達到通則不痛的目的，而在治療同時加之TDP局部照射，通過熱效應，改善微循環(huán)，增加血流量，緩解腰部肌肉痙攣袪風散寒除濕，減少炎癥滲出物，促進滲出物的吸收，減少黏連，消神除經根無菌性炎癥。故電針加TDP綜合治療，充分體現了中醫(yī)針灸學理論與西醫(yī)解剖學神經節(jié)段理論相結合的治療方法，注重局部與整體的關系，進行綜合調理，產生了良好的臨床效果。另外，在治療期間的自我保健十分重要，應囑患者臥硬板床休息，不宜劇烈運動，腰部注意保暖，少喝酒，不易久坐，日間可用護腰保護，疼痛緩解后可進行適當的腰背后伸鍛煉，可鞏固療效。筆者認為通過有效的電針加TDP照射治療腰椎間盤突出所致的腰腿痛療效獨特、副作用小，價格適中，易被非手術療法的患者所接受，值得推廣。
【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥;中醫(yī)藥療法;活絡效靈丹;康復訓練
腰椎間盤突出癥是導致腰腿痛的常見原因之一,隨著對發(fā)病及病理機制研究的不斷深入,經過大量臨床治療方法的對比觀察,中醫(yī)非手術治療作為首選方法已為大多數人所接受。我們采用中藥活絡效靈丹加減內服治療腰椎間盤突出癥32例,療效滿意,現總結如下。
1一般資料
共收治腰椎間盤突出癥60例,所有病例均符合國家中醫(yī)藥管理局1994年的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準[1],均經腰椎CT診斷確診為腰椎間盤突出癥。隨機分為治療組32例,對照組28例。治療組中,男21例,女11例;年齡24～67歲,平均36.5歲;病史最短2 d,最長4.3個月,平均18.3 d;突出節(jié)段:L3-4突出4例,L4-5突出8例,L5～S1突出12例,L4-5合并L5～S1椎間盤突出或膨出8例。對照組中,男15例,女13例;年齡23～70歲,平均37.2歲;病史最短2 d,最長3.5個月,平均20.6 d;突出節(jié)段:L3-4突出2例,L4-5突出9例,L5～S1突出9例,L4-5合并L5～S1椎間盤突出或膨出8例。兩組病情、病程、性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2治療方法
2.1治療組
2.1.1中藥內服活絡效靈丹加減:制乳香10 g、制沒藥10 g、丹參15 g、當歸10 g、香附10 g、杜仲15 g、懷牛膝15 g、木瓜15 g、澤蘭15 g、地鱉蟲10 g、白芍20 g、甘草6 g。加減:腰腿疼痛發(fā)作初期加澤瀉15 g、蒼術10 g;腎虛明顯者加補骨脂10 g、仙茅10 g、狗脊15 g、制附子10 g、肉桂10 g;氣虛明顯者加生黃芪50 g、黨參30 g、桂枝10 g;疼痛明顯者加蜈蚣2條、全蝎10 g。水煎服,1劑/d。
2.1.2康復訓練分2個步驟進行:①俯臥位。雙上肢自然伸直,抬起頭、肩及雙下肢,呈“飛燕點水式”,停頓5～10 s,回復原位,剛開始疼痛劇烈時,先采取俯臥位,待疼痛稍有緩解時再抬起下肢,抬頭與抬下肢可以分開來做。②仰臥位。雙上肢自然置于身體兩側,頭及肩部抬離床面,停頓5～10 s,然后慢慢放下頭及肩部,腰部不要發(fā)生屈曲,以上2個動作交替練習,2次/d,20 min/次。
2.2對照組
2.2.1腰椎牽引采用自動間歇式牽引床,患者平臥于牽引床上,在胸部及骨盆處固定,牽引力40～70 kg,以不超過體質量為宜。1次/d,25 min/次。
2.2.2針灸取穴:腎俞、腰陽關、腰眼、腰椎間盤突出節(jié)段夾脊穴,配穴:上 、次 、中 、承扶、殷門、大腸俞、關元俞、環(huán)跳、委中、昆侖等。用30號1.5～3寸針針刺,得氣后接6805電針儀通電,波型選用疏密波型,輸出強度以患者耐受為度,時間20 min,1次/d。
以上兩組均以15 d為一療程,共觀察2個療程。
3治療結果
療效標準按《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]進行評定。治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復原工作;好轉:腰腿痛減輕,腰部活動功能改善;無效:經治療2個療程,癥狀、體征無改善。
結果:兩組療效比較(表1),治療組總有效率90.62%,對照組總有效率64.29%,治療組優(yōu)于對照組(P
4討論
腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病,好發(fā)于20～40歲青壯年,男性多于女性,占所有腰腿痛病人的35%[3]。對其發(fā)病機制的認識目前尚不統(tǒng)一,主要有機械受壓、化學性神經根炎、自身免疫三種學說[4]?，F多認為是在椎間盤退變的基礎上因急性損傷、慢性勞損、受涼以及精神持續(xù)緊張等因素致纖維環(huán)發(fā)生破裂,導致髓核外突壓迫神經根或脊髓所引起。近來有學者提出瘀血和脊膜高壓學說[5],主要表現是患者腰部椎間盤的纖維環(huán)破裂,髓核含水量逐漸減少而失去彈性,其內的髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內突出,在局部機械壓迫及化學物質的刺激下,微循環(huán)及神經營養(yǎng)障礙,神經根產生水腫、充血、滲出并與周圍組織粘連等炎癥反應,壓迫附近的脊神經,加上局部的無菌性炎癥而導致為以腰腿痛為主要癥狀的疾病。病理觀察中可見肉芽和纖維組織增生,機體的細胞免疫和體液免疫均有異常表現。
中醫(yī)對腰椎間盤突出癥早有認識,見于“腰痛”、“痹癥”等疾病的論述中,如《素問?刺腰痛篇》中說:“衡絡之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰”,又云:“肉里之脈令人腰痛,不可以咳,咳則筋縮急”?！夺t(yī)學心悟》也說:“腰痛拘急,牽引腿足”。由于多由俯仰閃挫引起,因此氣滯血瘀是其主要病機所在,而血瘀經脈必然影響津液的敷布,進一步加重經脈的瘀滯,不通則痛。Rydevik的病理解剖學研究結果也證實神經根功能的改變除了與神經纖維的變形有關,還與神經根微循環(huán)有關[6],椎間產生疼痛關鍵因素是微循環(huán)的障礙引起了神經內水腫和脫髓鞘反應。故治療應緊扣病機,以清末民初著名醫(yī)家張錫純的活絡效靈丹為基本方:制乳香、制沒藥、丹參、懷牛膝、當歸、地鱉蟲、香附活血化瘀理氣;澤蘭化瘀利水,松解神經根及軟組織粘連,促進炎癥代謝產物的吸收;杜仲、桑寄生、木瓜強筋健骨,共同提高腰椎的穩(wěn)定性;芍藥、甘草緩急止痛,可以緩解腰部肌肉緊張及痙攣,利于髓核還納。諸藥合用共湊化瘀理氣,利水通脈之功,可使神經根癥狀全部解除,達到疼痛消失,恢復腰椎功能的目的。近期、遠期效果都非常好。
研究表明,軀干周圍各組肌肉維持著脊柱的外在平衡,韌帶的張力與椎間盤內壓力則保持脊柱的內在平衡,當某組肌肉力量減退時,即可出現局部疼痛。對腰椎間盤突出癥患者進行有計劃、循序漸進的腰屈伸肌訓練,逐漸增強腰背肌的肌力,可調整腰椎在運動過程中因主動肌和拮抗肌肌力的不平衡所致的錯誤運動模式,從而得以維持脊柱的平衡,恢復腰椎功能。肌力訓練作為一種運動應用于腰椎間盤突出癥的治療中,既可改善薄弱的肌組織,又可使患者看到恢復的希望和實際的效果,樹立自信、樂觀的精神[7],應注意循序漸進、持之以恒。
采用中藥活絡效靈丹加減內服配合腰部肌肉鍛煉不但能明顯改善局部微循環(huán),減輕炎性致痛物質刺激,達到迅速止痛的目的,而且能增強腰部各組肌肉的協調性和腰椎的穩(wěn)定,從而減少復發(fā),明顯優(yōu)于常規(guī)的牽引、針灸治療,且差異有統(tǒng)計學意義(P
參考文獻:
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:31-32.
[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版杜,1994:186.
[3]李小軍.中藥治療腰椎間盤突出癥的進展[J].時珍國醫(yī)國藥,2006:17(3):427.
[4]潘之清.實用脊椎病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:470.
[5]姚新苗.腰間盤突出癥非手術治療的臨床特點及其機理分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2002,10(3):32.
[6]Rydevik B,Brown MD,Lundborg G.Rathoanatomy andPathophysioloyy of nerve root compression[J].Spine,1984,9:7-15.
患者男，43歲，體質量67 kg,因急性闌尾炎入院，擬行闌尾切除術。術前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌內注射。入室后監(jiān)護生命體征正常，開放靜脈后選擇T11、12間隙行硬膜外穿刺、置管（頭向4 cm），穿刺置管順利，患者無異感。硬膜外試驗量2%利多卡因3 ml,患者無異常反應，麻醉平面明顯（T10~L1），追加2%利多卡因10 ml后硬膜外平面達T8~L3,血壓輕度下降，加快補液500 ml后回升正常。手術開始患者切皮無痛，較緊張，靜脈推注哌替啶40 mg后入睡。30 min后手術結束，術中經過平穩(wěn)，患者呼吸循環(huán)均無明顯波動，手術結束，患者生命體征正常，清醒，安返病房。術后第2天患者訴雙下肢無力，體檢：顱神經、上肢檢查未見異常，膝反射正常，左側踝反射明顯減弱，右側踝反射減弱，雙側肌張力減弱，左側明顯。小腿外側及足背感覺減弱，振動感減弱，神經牽拉反射正常，雙足背曲差，跖曲可，病理征未引出?？紤]雙側腓總神經損傷。電解質正常，血糖正常，頸胸段MRI顯示：頸椎間盤變性并椎間盤膨出，腰椎MRI顯示：L2~3、3~4、4~5、L5~S1椎間盤變性，L3~4、4~5椎間盤膨出。給予抗炎、營養(yǎng)神經、康復治療。一個月后，雙下肢肌力明顯增強，左下肢感覺明顯改善，右下肢無明顯改善。行肌電圖檢查：①右側腓總神經支配部分肌呈重度失神經征；②左側腓總神經支配部分肌呈中度失神經征。繼續(xù)給予上述治療，6個月后，左下肢感覺運動恢復正常，右下肢小腿外側感覺減弱，運動恢復正常后出院。肌電圖示：右下肢神經源性損害。
2 討論
2.1 雙側腓總神經受損的可能原因及其特殊性 本例腓總神經受損，原因有如下幾點：①麻醉穿刺損傷神經根［1］，患者往往穿刺時就感覺疼痛， 有典型根痛癥狀， 很少有運動障礙，但穿刺點為T11、12間隙，患者始終未訴有異感，而且穿刺損傷神經根多為單側;②麻醉穿刺損傷脊髓［1］，損傷時有劇痛，偶伴一過性意識障礙，在穿刺時即有癥狀，但此例沒有，且以后的MRI并未見脊髓損傷;③脊髓前動脈缺血［1］：可迅速引起永久性的無痛性截癱，因脊髓前側角受損，表現為以運動障礙為主的的神經癥狀。出現的原因很多，如嚴重低血壓、鉗夾主動脈、局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起血管持久痙攣及原有血管病變。此例中未加腎上腺素，術中無低血壓，麻醉引起前動脈栓塞可能性較小;④周圍神經感染［1］：多以感覺障礙明顯，運動障礙出現較晚或不出現;⑤代謝性疾?。?］：糖尿病等，多為襪套狀感覺異常;⑥局麻藥的毒性作用［6］，有報道稱2%的利多卡因具有神經毒性作用;⑦患者原有的基礎病變，如椎間盤膨出，小的血管畸形等。
本例患者硬膜外阻滯穿刺未見異常，患者無異感，術中生理平穩(wěn)。出現雙側腓總神經受損癥狀較早，且為雙側，實屬罕見。分析原因，可能與局麻藥的毒性作用、硬膜外阻滯引發(fā)原有椎間盤膨出癥狀加重有關。
2.2 經驗與教訓 硬膜外阻滯是一種盲探性操作，對于操作有較高要求，應強調準確、輕柔。術前嚴格把握適應證，對于有中樞神經系統(tǒng)疾病、脊柱外傷及脊柱畸形的患者應慎重處理，認真對待。對于已出現此類癥狀的患者，應該在明確診斷，明確原因的同時，積極給予營養(yǎng)神經、康復治療，特別是針灸、理療。
參 考 文 獻
【關鍵詞】腰椎間盤突出癥 康復
一般人的椎間盤在30歲以后開始退行性變，其外環(huán)可因纖維變性而削弱、膨出及破裂，膠體性髓核突出而引起鄰近神經根受刺激或受壓，于是典型癥狀隨之發(fā)生。突出的髓核可逐漸纖維化、干化收縮、溶蝕或脫落移動，神經根受刺激癥狀因之不再發(fā)生。老年人可能因其髓核流動性減弱，椎間盤突出較少發(fā)生，腰椎間盤突出癥有人估計約占下腰痛的5％弱，其中95％見于腰4／5及腰5／骶1，見于腰2～4者2％～5％，其主要表現為腰痛伴下肢痛麻，腱反射改變，肌力減弱。中央型大塊髓核突出引起馬尾神經受壓時，可有下腰背痛，尿潴留，雙側下肢麻木，3／4病例有鞍區(qū)及股后內側區(qū)麻木，需要緊急外科處理，以免造成不可逆轉的神經損害。突出的腰椎間盤壓迫神經根，可引起神經炎癥和水腫，由于神經根僅由一層薄膜包裹，無神經外膜保護，受壓后易發(fā)生神經內微靜脈淤血、毛細血管淤滯、代謝產物積聚。如此水腫、缺血及代謝產物的化學刺激，使神經根癥狀進一步加重；反之，經治療后水腫消除，局部血液循環(huán)改善，代謝產物被排除，神經根癥狀即可緩解或消除。此時CT或MRI檢查突出的髓核組織形態(tài)上可能并無改變，說明突出物的機械壓迫并非病理的全部原因。
對于非手術治療，國外多主張短期臥床、藥物治療及伸展性軀干肌肉練習；國內則偏重于腰椎牽引及按摩治療。現綜合討論如下：
1．臥床休息及限制活動 平臥，特別是墊高小腿使髖和膝屈曲、髂腰肌放松的平臥位，可使椎間盤內壓降至最低水平，有利于消腫及使癥狀緩解。但近來的研究認為，嚴格的臥床不宜超過1周，過久的臥床并無必要，且能引起肌萎縮、骨質疏松及造成心理障礙，不利于功能恢復。鑒于站立時腰椎受力僅高于側臥位而低于坐位，故早期起床后宜站立與臥位交替，取坐位時宜使椅背后傾20°左右，放松坐靠，并在腰后置靠墊以維持腰椎的生理性前凸，可盡量降低椎間盤壓力，因使腰椎屈曲的坐位可使椎間盤壓力較站立時增加近1倍，應予以避免。
2．腰椎牽引 主要適用于存在神經根刺激癥狀時，牽引時間每次20分鐘，亦可采用間歇性牽引，即牽引10～25分鐘，休息3～5分鐘，重復3～4次。牽引重量，視病人體質而定，一般為體重的1／3～1／2，急性期主要牽引腰部。對病程較長伴有下肢麻痛者，可牽引下肢。采用墊高小腿、放松腰大肌的姿勢牽引更為合理。
3．按摩治療 中國治療腰椎間盤突出癥最常用的療法之一。按摩順序及手法選擇有很多不同。慣用的程序是：
(1)病人取俯臥位，從下胸至骶部的整個腰區(qū)先施行揉法，繼以攘法，上下各數次。
(2)以后用一指禪推法推腎俞、秩邊和兩側膀胱經沿線，彈撥骶棘肌。
(3)然后揉及攘患側臀部和下肢后側。
(4)依次點按腎俞、腰陽關、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山，拿跟腱，按昆侖和解溪。
(5)以后握住病人兩足踝部作向后上方的牽拉-拔伸。
(6)然后用掌壓法趁病人呼氣時按壓中下胸椎棘突，依次向下至骶部。
(7)再作側扳法糾正時可能發(fā)生后關節(jié)錯位。方法：首先囑病人向健側側臥，在病人主動使腰椎向前旋轉至最大幅度時，術者一手固定其肩部，另一手順勢將骨盆向前下方側扳；再囑病人向患側側臥，依法同樣進行旋轉側扳。有時有“咔嗒”一聲，有時則沒有，并不影響療效。
(8)病人改仰臥位，作下肢三個大關節(jié)的聯合被動活動，但不宜用力壓髖使其極度屈曲，也不宜勉強作患肢直腿抬高。
(9)最后在俯臥位輕拍或叩擊腰部及腿部，結束治療。
每次治療歷時15～20分鐘，手法宜由輕而緩到重而快，然后又回到輕而緩。下肢放射痛基本消失后，增加腰部的揉、推、攘、撥等手法，減少下肢的按摩手法。
4．運動療法 腰椎間盤突出癥病人普遍存在腰腹肌無力，損害腰椎穩(wěn)定性，使癥狀遷延或易于復發(fā)，這一關系被越來越廣泛地認識，軀干肌肉練習的防治作用和鞏固療效的作用也越來越受到重視，但對具體練習方案意見很不一致?？偨Y各家意見，作如下安排可能是合理的：在癥狀的急性期宜臥床休息2～7天，墊高小腿放松腰大肌，以充分減低脊柱應力。癥狀初步消退后宜盡早開始臥位腰腹肌運動，避免腰椎明顯屈曲或過伸的運作。癥狀進一步好轉時，再作進一步的腰腹肌訓練，原則上腰腹肌同時操練，以求平衡增強，但應根據腰椎曲度，骶骨前傾角大小及腰背肌與腹肌力對比有所偏重。這種練習每天進行，至少持續(xù)3個月，以后適當進行鞏固鍛煉。神經根癥狀消失后應開始恢復脊柱活動度的練習。
5．理療 采用超短波療法，每日一次，每次20分鐘，10次為一療程。
6．藥物 疼痛嚴重者可用非甾體類藥物，激素、中藥舒筋活血及脫水，神經營養(yǎng)類藥物。
7．腰椎間盤突出癥外科手術心理、精神康復 腰椎間盤突出手術治療多是病人最后選擇，病人多在接受按摩、牽引復位、骶管封閉、藥物、物理治療等無效時才選擇手術。許多病人病史長，心理負擔重，特別是對手術效果能否恢復勞動而顧慮重重，甚至怕癱瘓在床。針對病人不同的情況，我們必須做好病人的思想工作，說明手術目的、安全性及效果，介紹相關病例，請病人及家屬去咨詢，以解除顧慮，使病人以最好的心理狀態(tài)和精神準備去迎接手術。但同時也要跟病人及家屬說明手術能解除大部分痛苦，但不是所有的痛苦，比如下肢麻木的恢復需要3個月甚至更長的時間。病情重，晚者甚至不能恢復，拇背伸恢復慢，甚至不恢復。馬尾神經損害者大小便恢復困難等。總之，有關情況在術前談明，對病人的心理、精神康復會有所幫助，同時對醫(yī)護工作亦有好處。
8．腰椎間盤突出癥外科術后出院指導 3個月至半年內避免腰部過度勞累，以防手術部位的肌肉再次損傷。腰椎板開窗或半椎板切除，術中只摘除突出椎間盤髓核組織者，術后臥床3周后，可帶腰圍下床活動，行多間隙髓核摘除，伴有椎管狹窄或峽部不連和植骨融合術者，應嚴格臥床3個月，方可帶腰圍下床活動。