發(fā)布時間：2022-10-30 14:35:04
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)改方案樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
《中國改革》：從2006年9月開始，圍繞醫(yī)改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。從原來的公益化、市場化的爭論到現(xiàn)在的新醫(yī)改爭論已經(jīng)有階段性結(jié)論。時至今日，新方案仍未公開。新醫(yī)改方案出臺似乎困難重重，您作為長期關(guān)注中國醫(yī)療體制改革的專家之一，請問，醫(yī)改方案出臺緣何如此難產(chǎn)？
顧昕：醫(yī)療體制改革爭論已有兩年了，大家都認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)療體制是不成功的，問題很多,幾乎人人都不滿意。既然都不滿意，我們就要改。
正如已經(jīng)報道過的，新的醫(yī)改方案有幾個改革方案和意見，這是否就意味著醫(yī)療體制改革就有不同的改法？當(dāng)然不是。實際上改革的基本路徑就兩條：一條路徑是主張推進(jìn)全民醫(yī)保，健全醫(yī)療保障體系，通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)來購買醫(yī)療服務(wù)。另一條改革路徑，同樣也提出全面醫(yī)保，但指的是政府財政出錢，直接補貼某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者興辦一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
改革方案之爭實際是這兩條路徑之爭。到目前為止，緣何最終的醫(yī)改方案還未出臺，我認(rèn)為卡殼的阻力一定是這兩種路徑無法協(xié)調(diào)，最終方案有可能是一個捏合的方案，本身有可能形成矛盾。
《中國改革》：不久前，衛(wèi)生部部長陳竺在中國發(fā)展高層論壇上表示，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)就是要建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生支出大部分補給需方（患者）。 這和前面所說直接補貼給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者興辦一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么不同？
顧昕：這需要先解釋一下什么叫補需方、補供方。
補需方的方案是政府補貼給老百姓，幫助所有人參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年都能獲得政府的一些補貼，這樣是激勵大家來參保，農(nóng)村也一樣，“新農(nóng)合”也一樣，所有人參加都能獲得政府補貼。雖然城鄉(xiāng)有可能有差別，補貼的額度不一樣，但是，隨著國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，財政投資能力的改善，這種補貼水平會逐漸提高。這是補需方的概念。
補供方是指政府從財政出錢，直接撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建一些事業(yè)單位，發(fā)固定工資，有可能干好干壞都一樣。事業(yè)單位的弊病眾所周知，政府直接出錢，辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)人，請他們提供的服務(wù)往往是很差的。
除此之外，還有一種說法，就是所謂補需方、補供方相結(jié)合。這個說法是非?；煜?。因為補需方概念并不是說一分錢都不給供方，補需方是指新增的財政支出主要補給老百姓。同時，也應(yīng)該補給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但這是有條件的：在某些農(nóng)村、偏遠(yuǎn)的地區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部才補給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因為在那些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足，此時政府應(yīng)該出錢來建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得人人都能夠有病就近看病。而在一些大中小城市原本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)較好，相應(yīng)的補給也可以少一些。同時，政府放松管制，吸引民間資本進(jìn)入，鼓勵民間投資，無論是建大醫(yī)院還是辦小診所，都會對醫(yī)療服務(wù)水平的提升起到良好的推動作用。政府把節(jié)省下來的資金投到最需要的地方去。
有人反對市場化，反對民營化，請問政府有多少錢來保證全國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均分布呢？40年也沒有做到，50年也沒有做到，全世界所有的國家通過政府來出錢辦這些事，肯定做不到。
《中國改革》：民營化和市場化能解決人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題嗎？如何鑒定和實現(xiàn)“公益化”？
顧昕：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要走向社會公益化。換句話說，社會公益化是對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求。而社會公益化并非要求每個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都變成慈善組織，每個人都可以免費享受醫(yī)療服務(wù)。那么，如何實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益化呢？就是要走向全民醫(yī)保，每個人都有醫(yī)療保險，看病時，個人只付小頭，大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會公益性就實現(xiàn)了。
醫(yī)療衛(wèi)生社會公益性的實現(xiàn)，最重要的是醫(yī)療費用怎么籌集，由誰花出去。
第一種改革路徑俗稱全民醫(yī)保。全民醫(yī)保如果推進(jìn)得順利，就可以把民眾醫(yī)療服務(wù)所需的費用籌集起來了。如果籌到一定的規(guī)模，最終所有民眾的醫(yī)療服務(wù)的基本需求都可以得到滿足。所謂基本需求，就是適用于經(jīng)濟(jì)生活發(fā)展水平的、對醫(yī)療服務(wù)的需求。任何人生病住院，都希望休養(yǎng)得好一些。但我們目前經(jīng)濟(jì)水平還達(dá)不到人人能享受單間服務(wù)的狀態(tài)。如何扭轉(zhuǎn)這種局面，就是通過醫(yī)保進(jìn)行籌資，老百姓、政府都出錢。兩者的繳費水平最終決定了最后的保障水平。這樣一來，有可能最終的保障水平達(dá)不到非常理想、充分的程度，但只要民眾醫(yī)療費用的大部分能夠通過醫(yī)保來支付，就能做到病有所醫(yī)了。
推行“守門人”和“人頭費”制度
《中國改革》：既然市場化、民營化遭到一些人的反對，那么在您看來，中國的醫(yī)改該怎么改？
顧昕：我主張醫(yī)改市場化，我在演講和書中一直都這么講。就是通過健全醫(yī)療保障體系，來推進(jìn)醫(yī)療體制改革，促成人人享有醫(yī)療保險，這樣“看病貴”的問題就解決了80%。因為交一筆保費，對于一般人來說并不貴，交不起保費的貧困人群由政府來補貼，乃至由政府替他們?nèi)~支付。這樣，人人都可以看得起病，“看病貴”也就不成問題了，不會有人看不起病。
另一方面，如果做到了這一點，醫(yī)療的社會公益性也就實現(xiàn)了。很顯然，當(dāng)人們把醫(yī)療費用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就能以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上具有強(qiáng)大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。
《中國改革》：這就是您以購買社會保險為思路的市場化醫(yī)改？在您的市場化醫(yī)改中，最核心點是什么？
顧昕：首先，醫(yī)療籌資采取一個保險的制度。因為單靠財政，不可能解決民眾80%的醫(yī)療費用。因此，通過保險，由國家、家庭、企業(yè)三方力量共同來籌資。
其次，籌資完成后怎么樣來購買服務(wù)，是改革的關(guān)鍵，也是改革的重中之重。那么如何購買醫(yī)療服務(wù)呢？我認(rèn)為，把門診分為普通門診和非普通門診，比如急診、住院、?？漆t(yī)療等等。所有參保的醫(yī)保人員在就診之前，要確定一個醫(yī)療的定點機(jī)構(gòu)，他（參保的病人）必須到那里去接受首診，急診除外。這個機(jī)構(gòu)我把它定義為首診機(jī)構(gòu)，俗稱“守門人”。
首診之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就給這些首診機(jī)構(gòu)付賬，按照這些首診機(jī)構(gòu)吸引了多少參保人的人頭付賬，我把它稱為“人頭費”。醫(yī)院的獲利完全靠“人頭費”收入，吸引的參保人越多，政府給首診機(jī)構(gòu)支付的費用就越多，反之亦然。由此可以促進(jìn)這些首診機(jī)構(gòu)的競爭，因為你必須要改善服務(wù)，提供人性化的服務(wù)，通過競爭參保人來定點獲利。
《中國改革》：在您的設(shè)計中，首診機(jī)構(gòu)是一個什么樣的機(jī)構(gòu)？社區(qū)醫(yī)院還是三甲醫(yī)院？
顧昕：誰能扮演首診的職責(zé)呢？答案很清楚，誰能扮演誰就扮演，換句話說，誰有普通門診的服務(wù)資格，誰有行醫(yī)資格，他都可以扮演首診機(jī)構(gòu)。行醫(yī)資格由衛(wèi)生行政部門來管制，這是一個醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入的門檻。
但是，一旦給予資格，就沒有必要限制，沒有必要歧視民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這項建議被稱之為開放式的“守門人制度”。守門人是開放的，只要你能守，你就可以來守。守得不好，你就出局。這樣就可以營造一種公平的競爭氛圍。
在開放式守門人制度下，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自動、自愿地下沉到社區(qū)，如果二級三級醫(yī)院高高在上，那么就沒有病人到你那里首診，醫(yī)院就會損失人頭費。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人力資源，自然就壯大了。
所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系必須按照這個思路才有發(fā)展，而僅僅依靠行政體系那是沒法發(fā)展的。
《中國改革》：事實上，國家衛(wèi)生部一直也在打造社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，首診下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，這個體系與您的首診制度是不是異曲同工？
顧昕：開放式守門人制度，同衛(wèi)生部所主張的社區(qū)首診制是有區(qū)別的。他們是劃定一個范圍，通過行政體系所確認(rèn)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，只有他們才能扮演這個職責(zé)。那么，這樣就限制了競爭。同時，衛(wèi)生部主張的社區(qū)首診，政府是一個指揮棒，強(qiáng)調(diào)門診部門的業(yè)務(wù)量、門診量， 這就會導(dǎo)致首診機(jī)構(gòu)截留病人的情況出現(xiàn)。
《中國改革》：在開放式守門人制度下，如何保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量？
顧昕：競爭。一方面，參保人是自愿選擇首診機(jī)構(gòu)的，不是按照行政體系劃分的區(qū)域來選擇。另一方面，參保人可以定期更換首診機(jī)構(gòu)，這非常重要。如果這個首診機(jī)構(gòu)不好好服務(wù)，那么病人自己更換首診機(jī)構(gòu)就行了。
《中國改革》：在您市場化醫(yī)改思路中，還提到一個重要的名詞：人頭付費。這一制度有什么好處？
顧昕：按人頭付費，一是能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，另外還有其他方面的好處。這個制度會促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動關(guān)注參保人的健康，而不是希望他們得病。因為人頭費就這么多，參保人不來看病，那么首診機(jī)構(gòu)就沒有什么治療費用的產(chǎn)生，人頭費就全部掙下來了。反之，來一個參保人，檢查費就要損失一點點人頭費，來一個參保人，醫(yī)藥費就要損失一點點人頭費，因此，他們就會注重公共衛(wèi)生服務(wù)、注重疾病預(yù)防、注重婦幼保健服務(wù)、注重健康維護(hù)、注重家庭檔案的建設(shè)，他們積極主動、想方設(shè)法地去做，不用任何上級來監(jiān)督。
醫(yī)改的目的是多方共贏
《中國改革》：在新醫(yī)改方案利益鏈條上，醫(yī)生和藥業(yè)的參與不足說明什么？
顧昕：醫(yī)療體制改革涉及到各方面的利益，醫(yī)生和藥業(yè)是非常重要的。如果我們的改革使醫(yī)生和藥企都受損，那改革是要失敗的。
我們改革的目標(biāo)是：要讓醫(yī)生的勞動得到與之對等的報酬。同時，藥業(yè)也得到很好的發(fā)展。但是在改革中，似乎沒有聽到醫(yī)生的聲音，藥業(yè)有參與。中國醫(yī)藥協(xié)會給國務(wù)院遞交了報告，對試圖恢復(fù)計劃體制種種做法提出了質(zhì)疑，也提出了取消以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，藥企也贊成推進(jìn)全面醫(yī)保。但是這樣的參與力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最重要的一個情況是藥店行業(yè)沒有參與，他們的聲音，他們的發(fā)展，最后都沒有反映出來。醫(yī)生參與的也不多。目前，有相當(dāng)一部分是兩會代表的醫(yī)生，在兩會期間會發(fā)出了強(qiáng)烈的聲音，而他們的聲音幾乎如出一轍，就是讓政府撥錢，補供方的方案。當(dāng)然也有比較高瞻遠(yuǎn)矚的醫(yī)生認(rèn)識到我們整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性，取決于我們醫(yī)療保障體系的建設(shè)，而不是讓所有的醫(yī)院成為慈善組織。
就醫(yī)生而言，他們代表的利益也不盡相同，那些有進(jìn)取心的名醫(yī)，他們當(dāng)然希望有一個競爭的環(huán)境。但是也有些醫(yī)生，他們現(xiàn)在也許處于困境或者由于種種原因競爭實力不足，他們希望回歸計劃體制。只要給我固定薪水，這個薪水大體不差，就行了。所以他們利益是多元的。有些人沒有搞清自己的利益所在，更嚴(yán)重的是他們沒有找到表達(dá)利益的機(jī)制和渠道。
公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則
在此次醫(yī)改方案制訂過程中，社會各界都呼吁要突顯公立醫(yī)院的公益性。這一點也得到上述受訪者的認(rèn)同。
劉建：強(qiáng)調(diào)公益性是給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展確定一個方向，即社會效益與經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)該更看重哪個？醫(yī)院不是商業(yè)機(jī)構(gòu)，不應(yīng)該把利益最大化作為追求目標(biāo)，而是應(yīng)當(dāng)讓人民群眾滿意。醫(yī)院的特點就應(yīng)該是救死扶傷，人的生命健康高于一切，應(yīng)該懷有這種理念。過去因為補償機(jī)制不足，公立醫(yī)院扮演了連自己都不喜歡的角色，這也是無奈之舉。
田家政：公立醫(yī)院在日常醫(yī)療任務(wù)之外，還承擔(dān)疾病預(yù)防、對基層醫(yī)院傳幫帶、支邊支農(nóng)、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、援外醫(yī)療等任務(wù)，這些都是其公益性的體現(xiàn)。另外，醫(yī)院與商店不一樣，到商店沒有錢就買不到東西，而醫(yī)院對沒有錢的危重患者也必須救治，這也是其公益性決定的。
陳：公立醫(yī)院要承擔(dān)更多的國家任務(wù)，這是公立醫(yī)院不可推卸的責(zé)任。公眾還需要大量的健康教育、健康指導(dǎo)、就醫(yī)指導(dǎo)，普及健康知識是醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任，公立醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)起這方面的責(zé)任。
劉玉村：我認(rèn)為現(xiàn)在大的公立醫(yī)院在相當(dāng)程度上是具有公益性特征的。以北大醫(yī)院為例，現(xiàn)在公立醫(yī)院的收益大致有幾方面用處：1.養(yǎng)活所有員工，解決醫(yī)護(hù)人員的溫飽問題。2.蓋樓、買設(shè)備，這些固定資產(chǎn)屬于國有資產(chǎn)，而患者是這些固定資產(chǎn)的使用者和受益者。3.像北大醫(yī)院這樣的國家隊醫(yī)院，除醫(yī)療之外，還承擔(dān)培養(yǎng)人才的任務(wù)。4.公立醫(yī)院還要進(jìn)行科研。中國人對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)該有原創(chuàng)性貢獻(xiàn)，這種貢獻(xiàn)需要資源支持。國家給的科研經(jīng)費只能用于具體的課題，那么完成科研任務(wù)的人員經(jīng)費、科研樓的建設(shè)維護(hù)費用都是由醫(yī)院承擔(dān)。這些都是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)。
政府重點辦好縣級醫(yī)院
劉玉村： 2006年9月，我?guī)пt(yī)療隊去了一趟山西省長治地區(qū)的武鄉(xiāng)縣醫(yī)院。當(dāng)時那個縣醫(yī)院非常落后，我們在那兒4天半，看了1300多個病人，其中有13個是癌癥晚期，已經(jīng)失去最佳治療機(jī)會。
從那以后我產(chǎn)生一個強(qiáng)烈的印象：要想解決鄉(xiāng)村患者看病難看病貴，最好的辦法就是把處于交通便捷地區(qū)的縣醫(yī)院建設(shè)好，把病人留在縣醫(yī)院，在那里看好病，而不必都往大城市跑。
王以朋：把縣醫(yī)院支撐起來是好辦法。而要把縣醫(yī)院支撐起來，光蓋樓添設(shè)備不行，還要靠大醫(yī)院輸入先進(jìn)技術(shù)和管理。大醫(yī)院的任務(wù)之一是為基層醫(yī)院的醫(yī)生培訓(xùn)指導(dǎo)。一個大醫(yī)院對一家縣醫(yī)院，經(jīng)過三年扶持，縣醫(yī)院的水平肯定會有提高。
劉玉村：目前醫(yī)學(xué)院學(xué)生面臨就業(yè)困難的問題，國家也打算拿出一定財力用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)，這次醫(yī)改使我們方向明確了。比如國家與醫(yī)學(xué)畢業(yè)生簽訂協(xié)議：醫(yī)學(xué)院學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后，國家出錢在大醫(yī)院完成3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，然后必須到基層或西部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)若干年限。這樣既緩解了大學(xué)生就業(yè)壓力，又解決了縣醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院人才缺乏的問題。
城市醫(yī)院通過多種方式
帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展
劉建：醫(yī)改提出重點支持城市社區(qū)衛(wèi)生，這是一大進(jìn)步。過去優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市的大醫(yī)院，三級醫(yī)院不堪重負(fù)，老百姓還覺得看病難、看病貴。三級醫(yī)院的醫(yī)療功能定位是治療急危重難，但目前也在承擔(dān)社區(qū)醫(yī)院的責(zé)任。我們愿意將患者分流到社區(qū)醫(yī)院，減輕我們的負(fù)擔(dān)，以便集中精力完成自身任務(wù)。
社區(qū)醫(yī)院最大的優(yōu)勢是貼近老百姓，這是三級醫(yī)院比不了的。另一個優(yōu)勢是社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)病人健康情況的掌握，可以事先做作業(yè)，歷史地觀察患者情況。社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)建立在自身優(yōu)勢基礎(chǔ)上，而不應(yīng)該重復(fù)在大醫(yī)院能夠做的事情。社區(qū)醫(yī)院可以充分利用網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)代化技術(shù)，把大醫(yī)院作為依托。比如抽血樣本可以送到大醫(yī)院化驗，放射診斷由大醫(yī)院完成，這樣就降低了社區(qū)醫(yī)院的運行成本。如果社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)起分流門診的重任，那么三級醫(yī)院應(yīng)該側(cè)重引進(jìn)新技術(shù)、新療法、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、辦出醫(yī)院特色，用這些吸引患者。
然而，社區(qū)醫(yī)療體系的建立將是一個長期過程，建立這個體系絕不是光蓋診所這么簡單，更重要的是社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)。目前稱職的社區(qū)醫(yī)生很缺乏，是醫(yī)學(xué)教育中的空白，無法滿足患者需求。另外一個問題是患者就醫(yī)習(xí)慣，中國人的文化特點是重視生命，導(dǎo)致小病也喜歡去大醫(yī)院。所以，患者集中到大醫(yī)院的狀況可能還會持續(xù)一段時間。
劉玉村：社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)在最大的問題是人才缺乏，能讓病人相信的醫(yī)生很少。通過大醫(yī)院對口支援社區(qū)醫(yī)院的方式幫助社區(qū)醫(yī)院吸引病人，恐怕只是權(quán)宜之計。想要吸引并留住病人，從根本上說，必須要有適合于社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生。“新醫(yī)改方案”也指出要加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)。按照人才培養(yǎng)的規(guī)律，我認(rèn)為要培養(yǎng)出能讓社區(qū)病人相信的全科醫(yī)生，至少需要5至10年時間。而在此期間，大醫(yī)院擁擠的就醫(yī)狀況很難改善。
陳：將患者分流向社區(qū)醫(yī)院，可以幫助大醫(yī)院分流一些患者，不會對大醫(yī)院造成沖擊。但是更好的做法應(yīng)該是將社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院都納入到基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系中，讓大醫(yī)院與二級、三級醫(yī)院聯(lián)手，將辦好社區(qū)醫(yī)院的任務(wù)交到大醫(yī)院手中，國家通過購買基本醫(yī)療服務(wù)的方式予以經(jīng)費補貼。讓大醫(yī)院承擔(dān)辦好社區(qū)醫(yī)院的責(zé)任，有利于資源共享，并可以在保證特色和優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，更好地將優(yōu)勢資源普及到基層。另外也可以與專科醫(yī)院建立聯(lián)網(wǎng)式管理，將更多的醫(yī)療資源整合，真正實現(xiàn)讓更多的人享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。
積極探索多種有效方式
逐步改革以藥補醫(yī)機(jī)制
劉建：現(xiàn)在改革趨勢是醫(yī)與藥要逐漸剝離開，這對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相當(dāng)大的影響。
事實上，以藥補醫(yī)不是醫(yī)院的發(fā)明，是在補償機(jī)制不足情況下的無奈之舉，可以為醫(yī)院帶來一部分收入。然而辦醫(yī)院不能靠賣藥，而應(yīng)該依靠先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和方法，依靠給老百姓提供好的服務(wù)。醫(yī)藥分離要堅決實行。
劉玉村：關(guān)于如何改變以藥補醫(yī)，目前有許多提法，比如把門診藥房改成零售藥店等。我非常支持這些探索和嘗試，但是在改革過程中必須出臺對相關(guān)人員和固定資產(chǎn)的配套政策。
如果藥房從醫(yī)院剝離，那么原來醫(yī)院藥劑科的工作人員應(yīng)該怎樣安置？醫(yī)院的藥房屬于國有資產(chǎn)，在改革過程中必須厘清產(chǎn)權(quán)關(guān)系，避免出現(xiàn)國有資產(chǎn)的流失。另外還要明確用藥責(zé)任，藥房從醫(yī)院剝離之后，在用藥過程中如果出現(xiàn)過敏等毒副作用，那么責(zé)任應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)？
王以朋：如果政府對醫(yī)院投資到位，取消藥品加價沒有問題，可以切斷不良醫(yī)生和藥商的回扣暗流。
公立大醫(yī)院現(xiàn)在主要靠做輔助檢查，靠儀器設(shè)備賺錢，醫(yī)務(wù)人員的智力、體力付出賺不到錢，這種狀況不改變，醫(yī)生的社會地位得不到應(yīng)有的承認(rèn)，公立醫(yī)院的改革舉步維艱。只有適當(dāng)提高醫(yī)生智力、體力勞動的價格，以此彌補藥品收入的減少，才能鼓勵更多醫(yī)生重視技術(shù)。這方面要有一個具體的方案，有一個明確的時間進(jìn)程表。
劉玉村：此次醫(yī)改方案中提到的補償辦法有“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”，我覺得這是一個好辦法。比如說會診，現(xiàn)在外科病人請內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行全院會診，單次收費標(biāo)準(zhǔn)是10元。一次會診可能10分鐘，也可能1個小時；甚至疑難病的會診可能要6、7個科的專家參加，花費2、3個鐘頭，還要行政管理人員參與組織，但每位醫(yī)生的費用只有10塊錢。北大醫(yī)院主治醫(yī)師一般一年要會診兩萬多次。此次醫(yī)改，應(yīng)該按照《意見》精神改變這種情況。特別是要提高一些“人性化服務(wù)”的收費，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員把更多的時間花在患者身上，也會讓病人感覺到關(guān)心和溫暖，有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。
構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系
劉建：廣大醫(yī)務(wù)人員是真正參與落實醫(yī)改方案的人。在醫(yī)改的實施階段，應(yīng)注意調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與貫徹落實醫(yī)改方案的積極性。如果缺乏醫(yī)務(wù)人員的積極參與，有些內(nèi)容很難落實。
現(xiàn)在很多醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為醫(yī)改就是改醫(yī)院。我們應(yīng)該讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到，醫(yī)改既對病人有益，也對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有益，這樣他們才有積極性去參與落實醫(yī)改。
在近三年的實施過程中，我們離“新醫(yī)改”的目標(biāo)已經(jīng)邁進(jìn)了一步。其一，我們的醫(yī)保覆蓋人群已經(jīng)由以前的不到20%提高到了95%，離“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的遠(yuǎn)大目標(biāo)已經(jīng)無限接近；其二，因為有了醫(yī)保報銷的支撐，一定程度上緩解了“看病貴”的問題。但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多深層次的問題依然存在，并且依然尖銳。
首先，是醫(yī)保報銷比例?，F(xiàn)在的體制是保小病，但對大病卻依然缺乏行之有效的保障。雖然95%的民眾可以享有醫(yī)保，但僅能應(yīng)付“頭痛腦熱”等一般性的小病。對一大病，醫(yī)保支付體系的保障力度依然不夠。筆者的一位親戚最近因“肺出血”在縣級醫(yī)院住半個月，花了約12000元，但醫(yī)保的報銷額度僅區(qū)區(qū)5000元。如此看來，醫(yī)保的報銷比例依然偏低。對農(nóng)村家庭而言，依然有點不堪負(fù)重。在“新醫(yī)改”實施后，經(jīng)常看到各大媒體不斷地“高湊凱歌”：某某某因發(fā)燒上門診，花了100元，醫(yī)保給報銷了70元。以此來推斷“醫(yī)改”有多成功。話說回來，如果看病花這么區(qū)區(qū)100元，就算一分錢都不給報銷，除“低保戶”外，一般的家庭也能承受得起。我們所說的“看病貴”、“因病返貧”等現(xiàn)象都是由于大病所致，一般的小感冒沒這么大“殺傷力”。所以現(xiàn)在的醫(yī)保政策猶如“將一湯匙鹽灑入一個游泳沲----不夠味”。
其次，現(xiàn)在雖然在一定程度上緩解了“看病貴”的問題，但依然未能未能緩解“看病難”。在很多的三甲醫(yī)院，一個大手術(shù)需要預(yù)約，而且可能被預(yù)約至三個月甚至半年后。各縣級以上的醫(yī)院，掛號“排長龍”的現(xiàn)象依然如故。諸多現(xiàn)象說明，醫(yī)療資源一樣緊張，衛(wèi)生部的“掛號不超過十分鐘”的設(shè)想依舊只是“設(shè)想”。
美國的一位醫(yī)改政策專家認(rèn)為：上一次醫(yī)改永遠(yuǎn)是失敗的。的確，我們國家的上一次“以市場化為導(dǎo)向”的醫(yī)改已經(jīng)失敗，而且得到了官方人士的罕見承認(rèn)。從階段性目標(biāo)而言，本次醫(yī)改已經(jīng)向成功邁進(jìn)了一步。但理想很“豐滿”，現(xiàn)實太“骨感”?！靶箩t(yī)改”還有比二萬五千里更長的路要走，而且還要不斷地完善、修正，因為其“硬傷”猶在：
第一，看病難看病貴的根源在于醫(yī)療資源的壟斷，但是新醫(yī)改的方案不但沒有削減卻反而加劇了這一壟斷態(tài)勢。其一，自從新醫(yī)改方案公布后，許多地方都掀起了一股民營醫(yī)院“國有化浪潮”；其二，我們驀然發(fā)現(xiàn)，以前以私營為主的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所現(xiàn)在基本上已經(jīng)“改制”為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)關(guān)，否則“鄉(xiāng)村醫(yī)生”很然拿到“國家補貼”；其三，我們發(fā)現(xiàn)各大城市新開辦的社區(qū)衛(wèi)生中心基本上是姓“公”的。所以壟斷正在加劇，但壟斷是出不了效益的。
第二，新醫(yī)改的遠(yuǎn)大目標(biāo)是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。既然人人享有，那應(yīng)該廣泛參與，但時下的醫(yī)改基本上是靠政府官辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支撐。將擁有眾多網(wǎng)點，最貼近民眾的零售藥店、民營醫(yī)院、診所排斥在外。沒有廣泛地發(fā)動社會力量及動員社會資源參與，有違“人民醫(yī)保人民辦，辦好醫(yī)保為人民”的初衷。
?3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。
?2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。
?3年內(nèi)將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報銷目錄
?從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案。
?3年內(nèi)各級政府預(yù)計投入8500億元。
國務(wù)院總理1月21日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009―2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。
根據(jù)國務(wù)院部署，去年9月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關(guān)部門認(rèn)真吸納各方面的建議，對《意見》作了修改完善，重點圍繞群眾關(guān)心的問題，明確了今后3年的階段性工作目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊緊圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，堅持政府主導(dǎo)、穩(wěn)妥有序，突出公益、綜合改革，因地制宜、分類實施，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運行機(jī)制的根本性轉(zhuǎn)變，加快建立堅持公益性、調(diào)動積極性、保持可持續(xù)的充滿活力的新體制機(jī)制，提高城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
二、工作目標(biāo)
全市政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建立起公益性的管理體制、競爭性的用人機(jī)制、激勵性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制、長效性的多渠道補償機(jī)制等新的體制機(jī)制，基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員隊伍結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，運行效率顯著提高，群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到滿足。
三、主要任務(wù)
（一）推進(jìn)管理體制改革
1、明確機(jī)構(gòu)職責(zé)。政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，為公益性事業(yè)單位，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一管理。
①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)農(nóng)村居民健康為中心，綜合提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)市衛(wèi)生局委托的公共衛(wèi)生管理職能，負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理、技術(shù)指導(dǎo)以及實施基本藥物制度村衛(wèi)生室所需基本藥物采購配送的相關(guān)工作，對實行一體化管理村衛(wèi)生室的人員、業(yè)務(wù)、藥品、房屋、設(shè)備、財務(wù)和績效考核等進(jìn)行統(tǒng)一管理。
②街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)。街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，提供與基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對實行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員、業(yè)務(wù)、藥品、房屋、設(shè)備、財務(wù)和績效考核等進(jìn)行統(tǒng)一管理。
2、核定機(jī)構(gòu)編制。根據(jù)市編辦、財政局、衛(wèi)生局《關(guān)于市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制核定等問題的批復(fù)》規(guī)定，我市共設(shè)18處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2處街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，總編制1710個（具體編制核定見附件1）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照控制總量、盤活存量、調(diào)整結(jié)構(gòu)、增減相抵的原則，科學(xué)調(diào)整和使用本單位醫(yī)療衛(wèi)生人員編制，不得擅自增加編制總量。核定的編制總數(shù)，作為其確定崗位數(shù)量和核撥人員經(jīng)費的依據(jù)，實行統(tǒng)籌安排、動態(tài)調(diào)整。
3、科學(xué)設(shè)置崗位。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的有關(guān)規(guī)定，按照科學(xué)合理、精簡效能的原則設(shè)置管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位。專業(yè)技術(shù)崗位的設(shè)置，以醫(yī)、藥、護(hù)、技、公共衛(wèi)生等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位為主體，優(yōu)先滿足全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專業(yè)和中醫(yī)藥崗位需要。專業(yè)技術(shù)崗位不得低于崗位總量的90%，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位不低于專業(yè)技術(shù)崗位的90%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專業(yè)、中醫(yī)藥崗位分別不低于專業(yè)技術(shù)崗位的20%、20%和10%，并逐步到位。崗位設(shè)置方案由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照上述規(guī)定編制，報市人社局、編辦、衛(wèi)生局共同核準(zhǔn)。
(二)推進(jìn)人事制度改革
1、實行競聘上崗
①機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的選聘。積極推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）聘任制和任期制。由市衛(wèi)生局會同相關(guān)部門公開選拔、擇優(yōu)聘任，并實行任期目標(biāo)責(zé)任制，每屆任期一般為3年，可按規(guī)定程序連續(xù)聘任。
②其他人員的競聘上崗。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他工作人員，在市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，按照核定的編制及崗位設(shè)置情況，實行競聘上崗、全員聘用、合同管理，做到定編定崗不定人，建立優(yōu)勝劣汰、能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中符合事業(yè)單位人事管理制度進(jìn)入的人員，均應(yīng)按照崗位任職條件和規(guī)定程序參加競聘。優(yōu)先聘用全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥等急需衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。要嚴(yán)把崗位任職條件關(guān)，不具備執(zhí)業(yè)（從業(yè)）資格的人員一律不得進(jìn)入有準(zhǔn)入要求的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位。市人社局、衛(wèi)生局要根據(jù)省人事廳《關(guān)于事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)崗位實施競聘上崗的指導(dǎo)意見》要求，制定具體的競聘上崗辦法并監(jiān)督實施。
競聘上崗工作結(jié)束后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時同競聘上崗人員簽訂聘用合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)、聘期等內(nèi)容，確立聘用關(guān)系，聘期一般為3年。市人社局、衛(wèi)生局按規(guī)定對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員競聘上崗和簽訂聘用合同的情況進(jìn)行審核認(rèn)定。
2、招聘新進(jìn)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的編制限額內(nèi)出現(xiàn)崗位空缺需補充工作人員時，一律按照事業(yè)單位公開招聘人員的相關(guān)規(guī)定實行公開招聘。優(yōu)先聘用定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師培養(yǎng)計劃的培訓(xùn)學(xué)員。招聘的醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員一般應(yīng)具備衛(wèi)生專業(yè)本科以上學(xué)歷，護(hù)理人員應(yīng)具備護(hù)理專業(yè)學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格，其他緊缺的專業(yè)人員也應(yīng)具備?？埔陨蠈W(xué)歷。
3、安置未聘人員。按照省人社廳、發(fā)改委、財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于妥善做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未聘人員安置工作的通知》精神，對在編正式工作人員中的未聘人員，采取系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑、實行三年待聘制、允許提前退休、鼓勵自謀職業(yè)、支持學(xué)習(xí)深造等途徑和辦法妥善安置。對編制和人事計劃外的未聘人員，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在確保單位正常運轉(zhuǎn)、確保穩(wěn)定的前提下，自行妥善處置，今后不得在編制計劃外自行聘用人員。
（三）推進(jìn)分配制度改革
1、開展績效考核。在市事業(yè)單位考核委員會的指導(dǎo)下，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核工作，建立有激勵、有約束的績效考核體系。考核內(nèi)容主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理和滿意度評價。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)具體考核國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展的數(shù)量和質(zhì)量等，基本醫(yī)療服務(wù)具體考核醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范用藥、醫(yī)療費用控制和工作效率等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立以聘用合同和崗位職責(zé)為依據(jù)、以工作績效為重點、以服務(wù)對象滿意度為基礎(chǔ)的工作人員考核辦法，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范考核程序，定期組織內(nèi)部績效考核工作。#p#分頁標(biāo)題#e#
2、實施績效工資。市人社局、財政局、衛(wèi)生局已出臺了《關(guān)于印發(fā)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資實施辦法的通知》，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照該通知的規(guī)定，認(rèn)真抓好組織實施。
（四）規(guī)范藥品采購機(jī)制
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物要全部通過省級基本藥物集中采購平臺統(tǒng)一采購，嚴(yán)格執(zhí)行零差率銷售政策，堅決杜絕網(wǎng)下采購行為。要嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物貨款結(jié)算制度，按規(guī)定及時上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應(yīng)，及時配送。
（五）推進(jìn)補償機(jī)制改革
按照《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補償辦法（試行）的通知》文件要求，在確保政府衛(wèi)生投入總量不減少的前提下，逐步增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償；基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由市財政根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃足額安排；經(jīng)常性收支差額由政府按照核定任務(wù)、核定收支、績效考核、財政補助的辦法補助，確保其正常運行。
四、實施步驟
全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革要按照制定方案、核定編制、設(shè)置崗位、競崗聘用、績效考核、實施績效工資、總結(jié)驗收的順序，深入扎實地推進(jìn)，確保年9月底前完成。
（一）學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定方案。各級各有關(guān)部門單位要深入學(xué)習(xí)改革文件，準(zhǔn)確把握政策要求，理清工作思路和方法，找準(zhǔn)改革的重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位。要圍繞落實綜合改革任務(wù)，開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動，使廣大基層衛(wèi)生人員明確要求，掌握政策，增強(qiáng)信心，積極投身改革。
（二）核編定崗，競聘上崗。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照核定的編制數(shù)量以及崗位設(shè)置規(guī)定，于8月15日前完成崗位設(shè)置方案制定及核準(zhǔn)。嚴(yán)格按照崗位競聘規(guī)定組織競聘上崗工作，確保8月20日前完成。
（三）妥善安置，保持穩(wěn)定。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)關(guān)于妥善做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未聘人員安置工作的要求，制定具體辦法和工作方案，于9月中旬完成未聘人員安置工作。
（四）績效考核，兌現(xiàn)獎懲。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定績效考核辦法。在市衛(wèi)生局實施考核基礎(chǔ)上，由市事業(yè)單位考核委員會確定績效考核等級，考核結(jié)果與財政補助資金安排掛鉤；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核結(jié)果與獎勵性績效工資分配掛鉤。8月底前全面建立績效考核機(jī)制，并規(guī)范開展績效考核工作，9月底前實現(xiàn)績效工資制度入軌運行。
（五）考核評估，總結(jié)驗收。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革完成后，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組要及時考核評估，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，確保改革成效。
五、保障措施
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革涉及面廣，政策性強(qiáng)，時間緊，任務(wù)重，各級各有關(guān)部門單位要從大局出發(fā)，充分認(rèn)識這項改革的重要性、緊迫性，周密部署，精心組織，扎實有序推進(jìn)。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力。市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組具體組織和協(xié)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作。各成員單位及有關(guān)部門要根據(jù)各自的職責(zé)和工作分工落實責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切配合，著力創(chuàng)新管理體制和運行機(jī)制，形成強(qiáng)大的推進(jìn)合力，把各項目標(biāo)任務(wù)和政策措施落到實處。參與改革的各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化紀(jì)律意識，依法合規(guī)辦事，確保改革不走形、不變樣。
（二）加強(qiáng)財力保障，提高資金使用效率。市財政局要切實保障改革所需資金，確保各項補助經(jīng)費及時足額到位。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立健全財務(wù)公開制度，強(qiáng)化資金監(jiān)管措施，提高資金使用效率，確保政府補助資金分配使用的規(guī)范、安全、有效。
[關(guān)鍵詞]層次分析法；動態(tài)加權(quán)綜合評判；PCA評價模型
[DOI]1013939/jcnkizgsc201716093
1問題重述
我國的新一輪醫(yī)療體制改革不僅要解決現(xiàn)在民眾普遍呼聲高的“看病難，看病貴”的現(xiàn)實問題，而且要完成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的再造。醫(yī)療制度及體系改革涉及多方面的利益及醫(yī)生和患者的權(quán)益，是一個極為復(fù)雜的制度設(shè)計問題。搜集相關(guān)數(shù)據(jù)建立數(shù)學(xué)模型研究如下問題：試建立合理的指標(biāo)，并分析不同時空的政府投入、公益性醫(yī)院、營利性醫(yī)院、醫(yī)生、患者等的“供需匹配”程度。分析已有的醫(yī)改試點方案是否對緩解“看病難，看病貴”有幫助？
2問題分析
21問題一的分析
分析不同時空政府投入、公益性醫(yī)院、營利性醫(yī)院、醫(yī)生、患者等的“供需匹配”程度，是一個典型的分析和評價的問題。分析與評價的模型有很多，包括包絡(luò)分析法、層次分析法、模糊綜合評價法等。它們各有優(yōu)點也各有缺點，因為分析“匹配程度”需要考慮多方面因素，有定性的也有定量的，評價標(biāo)準(zhǔn)較為模糊，所以我們傾向于用模糊綜合評判求解該問題。
22問題二的分析
要分析已有醫(yī)改試點方案是否對“看病難，看病貴”有幫助，我們需要考慮執(zhí)行醫(yī)改試點方案后的供求匹配程度，將所求結(jié)果進(jìn)行對比。因為問題一中我們要建立動態(tài)加權(quán)綜合評判模型，在問題二中我們可以用該模型計算不同時空下實行醫(yī)改試點后的“供需匹配”程度，并將它們進(jìn)行對比。通過對比結(jié)果可以很直觀地看出已有的醫(yī)改試點方案是否對緩解“看病難，看病貴”有幫助。
3模型假設(shè)
信息來源可靠；沒有大規(guī)模傳染性疾病暴發(fā)和大型自然災(zāi)害出現(xiàn)；不考慮藥品短缺的情況；患者具有接受醫(yī)療服務(wù)的主觀愿望。
4模型的建立與求解
41問題一的模型建立與求解
411模型建立
（1）指標(biāo)確定。為了科學(xué)系統(tǒng)客觀地評價“供求匹配”程度，其相應(yīng)的評價指標(biāo)應(yīng)遵循全面性、科學(xué)性、可操作性三個原則。即既要根據(jù)能搜索到的數(shù)據(jù)建立指標(biāo)，又要全面反映供求匹配程度。根據(jù)我們所能搜集到的信息范圍，分別建立了就診率，千人擁有數(shù)，財政衛(wèi)生支出占財政收入比率，公益性醫(yī)院就比例四個指標(biāo)。財政衛(wèi)生支出占財政收入比率越大，說明該地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)更加完善，公民享有的醫(yī)療服務(wù)會更加優(yōu)質(zhì)。
（2）時間、空間的確定。時間方面，因為經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會的進(jìn)步會對醫(yī)療體系產(chǎn)生較大影響，所以我們選擇2012年、2013年、2014年等不同的時間段；空間方面，為體現(xiàn)不同城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和人口密度對匹配程度的影響，也應(yīng)分別選擇一、二、三線代表城市進(jìn)行全方位分析。北京、廣州（一線城市），南京、鄭州（二線城市），保定、麗江（三線城市）。
412模型求解
數(shù)據(jù)搜索。我們通過國家統(tǒng)計局、被調(diào)查對象當(dāng)?shù)卣块T等網(wǎng)站，對所需數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計并整理。得到六個城市分別在不同時間段的四項指標(biāo)數(shù)據(jù)，選取北京和廣州兩個城市。動態(tài)加權(quán)綜合評價求解。我們選取了多個城市進(jìn)行四個指標(biāo)的取樣，根據(jù)所有取樣值的區(qū)間分布，將區(qū)間進(jìn)行合理劃分，得到自定義的各等級對應(yīng)的指標(biāo)值。
413問題回答
根據(jù)綜合評價得分，我們對不同時空政府投入、公益性醫(yī)院、營利性醫(yī)院、醫(yī)生、患者等的“供需匹配”程度進(jìn)行總結(jié)：時間上來看，北京市2012―2014年的綜合得分逐年增加，說明供需匹配度的值在逐年增加?？臻g上來看，以北京和保定為例，一線城市的綜合得分高于三線城市，說明一線城市的供需匹配度高于三線城市。雖然醫(yī)改之后供需匹配程度在增大，但整體水平仍處于中低級別。
414模型檢驗與分析
（1）模型檢驗。通過對調(diào)查城市的典型大型醫(yī)院的官網(wǎng)數(shù)據(jù)包抓取，我們可以得到@些醫(yī)院的醫(yī)療供需匹配指數(shù)來代表這些城市的供需匹配程度。我們選取模型求解得到的部分城市的綜合匹配等級，與這些醫(yī)院的供需匹配指數(shù)做對照，若吻合度較高，則說明模型求解結(jié)果接近真實值，證明模型準(zhǔn)確。（2）對檢驗結(jié)果分析。所有的采樣點的差異均在一個等級以內(nèi)，說明模型求解的結(jié)果接近真實值，證明模型具有較高的準(zhǔn)確性。我們有如下的分析：在醫(yī)院官網(wǎng)上查找的供需匹配度指數(shù)不能完全描述一個城市的“供求匹配”程度。保定等三線城市的數(shù)據(jù)量較少，不能完全代表該城市的“供求匹配”程度。
42對比結(jié)果分析
查閱多方面資料可知醫(yī)改試點方案從2010年推出，2011年開始大力度推廣執(zhí)行，經(jīng)過分析2012―2014年一、二、三線具有代表性的城市進(jìn)行供需匹配綜合得分，可以看出，實行醫(yī)改試點方案后 “供需匹配” 程度有較大的提升，但匹配等級沒有達(dá)到“優(yōu)秀”水平，說明沒有完全解決“看病難，看病貴”問題。由此我們分析：實行醫(yī)改政策對緩解“看病難，看病貴”有幫助，但不能完全解決“看病難，看病貴”問題。緩解“看病難，看病貴”，是因為醫(yī)改之后（以江蘇省為例），政府補貼費用的逐年增加。為了證明分析的準(zhǔn)確性，本文建立了PCA評價模型以證明政府補貼費用是緩解“看病難，看病貴”的主要原因。
43PCA評價模型的建立
目前，企業(yè)是根據(jù)渠道目標(biāo)、渠道的各種限制條件來進(jìn)行市場營銷渠道的決策。因此，關(guān)于市場營銷渠道是一個多元變量的問題，在用統(tǒng)計分析方法研究多元變量問題時，變量個數(shù)太多會增加分析的復(fù)雜程度，那么設(shè)法減少變量個數(shù)而保持信息量基本不變則成為解決問題的關(guān)鍵。主成分分析法就是這樣的一種將彼此相關(guān)的多項變量轉(zhuǎn)化為互不相關(guān)的少數(shù)幾項綜合變量的統(tǒng)計方法。進(jìn)一步地，以主成分方差貢獻(xiàn)率為權(quán)重，從而得到關(guān)于評價對象的客觀評分模型。
442PCA評價模型求解
（1）數(shù)據(jù)搜索。我們通過國家統(tǒng)計局、江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會等網(wǎng)站，對所需數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計并整理。得到江蘇在不同時間段的四項指標(biāo)數(shù)據(jù)。
（2）數(shù)據(jù)分析。通過matlab的計算結(jié)果分析可知，綜合四項指標(biāo)，由結(jié)果一可知，從醫(yī)改開始之后（2009―2014年），人均公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)對解決“看病貴”問題的貢獻(xiàn)率達(dá)到了9494%，由此可知人均公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)是影響“看病貴”問題的主要因素；將解決“看病貴”問題的能力量化為具體的綜合實力指數(shù)后，由結(jié)果二可知，從醫(yī)改開始之后，江蘇省解決“看病難”問題的綜合能力指數(shù)在逐年增加，說明其解決“看病貴”問題的能力在逐年增強(qiáng)。綜上所述，已有的醫(yī)改試點方案對緩解“看病難，看病貴”這一問題確實有一定的幫助。
（3）題回答。通過對北京、廣州2012年、2013年、2014年的供求匹配等級的求解，我們得到如下結(jié)論：已有的醫(yī)改試點方案能夠緩解“看病難”有一定的幫助，但不能完全解決“看病難，看病貴”的問題。通過PCA模型的求解，得出影響看病貴的主要因素是人均公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)。
5模型的評價與改進(jìn)
51模型的優(yōu)點
問題一中采用基于層次分析法的動態(tài)加權(quán)綜合評判模型，既實現(xiàn)了對定性定量指標(biāo)的綜合分析，又避免了過于主觀的權(quán)重確定問題，具有較高的準(zhǔn)確度。問題二中通過建立新的PCA評價模型，深入地分析了已有醫(yī)改試點方案能夠緩解“看病難，看病貴”問題的主要原因，對今后我國醫(yī)療改革和發(fā)展方向有較好的指導(dǎo)意義。
52模型的缺點
動態(tài)綜合評判的得分是以江蘇省為例，定義范圍區(qū)間是確定的。若范圍區(qū)間劃定不準(zhǔn)確，評價等級就會產(chǎn)生誤差。問題二中分析已有醫(yī)改試點前后供需匹配程度差異，因為只有四個評價等級而無定量指標(biāo)，無法精確表示差異程度；此外因為數(shù)據(jù)量的限制，只確定了以江蘇省為例的醫(yī)療試點改革方案，使得結(jié)果具有片面性。
53模型的改進(jìn)
可以選用模糊綜合評判方法，獲得更高精確度的評價結(jié)果。建立定量的綜合評價指數(shù)，以更好地反映醫(yī)改試點前后的供需匹配度改變程度。搜索更為全面的數(shù)據(jù)，建立更為全面的醫(yī)療改革方案。
參考文獻(xiàn)：
貫徹落實全國和全省加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作會議精神，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運行機(jī)制根本性轉(zhuǎn)變，加快建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保持可持續(xù)性的充滿活力的新體制、新機(jī)制，提高城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保實現(xiàn)醫(yī)改的階段目標(biāo)。
二、目標(biāo)任務(wù)
（一）加快推進(jìn)人事管理制度改革
推動各縣(市、區(qū))政府要按照省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革實施意見的通知》（政辦〔〕160號）精神，組織制定具體的工作方案，細(xì)化工作步驟，列出詳細(xì)的時間節(jié)點和線路圖，集中人力、集中精力、集中時間，全面開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事管理制度改革。建立以縣(市、區(qū))為單位，實行人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動態(tài)調(diào)整的制度。今年9月底前，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)核定的人員編制和下達(dá)的崗位設(shè)置結(jié)構(gòu)比例，完成崗位設(shè)置；10月底前完成競聘上崗和全員聘用工作；12月底前完成未聘用人員的分流安置、清退工作。全面實行以科學(xué)設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理為主要內(nèi)容的人員聘用制度和崗位管理制度，建立競爭上崗、全員聘任、能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制。(牽頭單位：市委編辦、市公務(wù)員局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市財政局)
（二）進(jìn)一步完善績效工資政策
認(rèn)真落實省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配機(jī)制若干意見的通知》(政辦〔〕181號)要求，抓緊完善獎勵性績效工資激勵政策，建立科學(xué)公平、體現(xiàn)績效的考核分配機(jī)制。
1、做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費核定工作。要按照省政府《關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度改革的若干意見》文件規(guī)定，以定員定額的方式核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費。(牽頭單位：市財政局、市公務(wù)員局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
2、做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資核定工作。在確定本地事業(yè)單位工作人員平均績效工資水平的基礎(chǔ)上核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員績效工資水平，準(zhǔn)確核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總量，保證基層衛(wèi)技人員工資不低于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位人員工資平均水平。同時，建立并完善“雙考核雙掛鉤”為核心的激勵性分配機(jī)制。各縣（市、區(qū)）要制定具體的內(nèi)部分配方案和績效考核辦法，年度工作任務(wù)完成后，縣級衛(wèi)生行政部門要對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對職工工作績效進(jìn)行考核；要確定好二個分配系數(shù)（即確定不同崗位的崗位系數(shù)和考核系數(shù)），明確獎勵性績效工資分配項目和作為獎勵性績效工資的增量部分提取比例等。注意明確對于實施績效工資前原有收入高于平均水平的部分應(yīng)予保留，并納入獎勵性績效工資；對于年度績效考核合格并超額完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可從超收部分提取一定比例作為獎勵性績效工資的增量進(jìn)行分配。(牽頭單位：市衛(wèi)生局、市公務(wù)員局、市財政局、各縣(市、區(qū))人民政府)
3、建立農(nóng)村衛(wèi)技人員獎勵制度。省里根據(jù)省政府《關(guān)于進(jìn)一步加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與發(fā)展的意見》（政〔〕1號）文件下?lián)艿泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)村衛(wèi)技人員專項補助不納入績效工資管理，作為獎勵性績效工資的增量部分，不得沖抵績效工資總量。有條件的地方要設(shè)立農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員獎勵資金，鼓勵和引導(dǎo)衛(wèi)技人員扎根基層、服務(wù)基層。各縣（市、區(qū)）對年度考核合格的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員要如期并按原標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放省上農(nóng)村衛(wèi)技人員專項補助款。今年10月底前全面完成本項工作。(牽頭單位：市財政局、市公務(wù)員局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
（三）全面實行基本藥物制度和藥品采購供應(yīng)改革
1、統(tǒng)一采購配備使用基本藥物。9月底前，各縣（市、區(qū)）要組織轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過省級基本藥物集中采購平臺統(tǒng)一采購配備使用基本藥物，不得再購進(jìn)基層用藥目錄以外的藥品，庫存的基層用藥目錄外的藥品原則上應(yīng)在3個月內(nèi)使用完畢。堅決杜絕網(wǎng)下采購行為。12月底前，全市村衛(wèi)生所全面配備使用基本藥物，在村衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部使用基本藥物，基本藥物納入全省統(tǒng)一采購，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按采購價負(fù)責(zé)供應(yīng)。同時，做好即將啟動的第九批藥品(基本藥物)集中招標(biāo)采購工作。（牽頭單位：市衛(wèi)生局、市食品藥品監(jiān)管局、市物價局、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市人力資源和社會保障局、市財政局、市監(jiān)察局）
2、嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物貨款結(jié)算制度。按規(guī)定及時上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應(yīng)。(牽頭單位：市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
3、構(gòu)建可靠、可控、可查、暢通的藥品生產(chǎn)供應(yīng)保障體系。開展藥品配送情況及質(zhì)量安全監(jiān)督檢查，確保藥品及時配送到位。(牽頭單位：市食品藥品監(jiān)管局、各縣(市、區(qū))人民政府)
4、定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)?？h級衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要定期開展村衛(wèi)生所藥品配備使用管理和鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)，指導(dǎo)村衛(wèi)生所建立明細(xì)賬目，規(guī)范藥品的進(jìn)銷管理；建立督查制度，進(jìn)行全面跟蹤督查。(牽頭單位：市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
（四）健全穩(wěn)定長效的補償機(jī)制
1、健全多渠道補償機(jī)制。按照省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省財政廳等六部門《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補償機(jī)制意見的通知》(政辦〔〕26號)要求，加大落實力度，抓緊建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物零差率后的多渠道補償機(jī)制。要充分發(fā)揮財政投入對綜合改革的助推作用，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展經(jīng)費由政府足額安排，各項專項經(jīng)費和經(jīng)常性收支差額由政府補助的政策。做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)任務(wù)、財務(wù)收支的核定工作，人員經(jīng)費補助要同核定編制數(shù)掛鉤，同實有人數(shù)脫鉤，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減員增效的積極性。(牽頭單位：市財政局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市人力資源和社會保障局)
2、落實一般診療費政策。根據(jù)省物價局、人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳等部門印發(fā)的《關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費有關(guān)問題的通知》(價醫(yī)〔〕323號)要求，并結(jié)合我市基層衛(wèi)生工作實際，出臺一般診療費相關(guān)實施細(xì)則，我市一般診療費收費標(biāo)準(zhǔn)按每人次9元以內(nèi)核定，其中個人支付部分每人次1.5元，醫(yī)?；鹬Ц恫糠置咳舜尾坏玫陀?元，最高不超過7.5元。各縣（市、區(qū)）要做好政策的宣傳和解釋工作，以及加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和普通門診費用控制。本項工作于今年12月底前全面實施。(牽頭單位：市物價局、市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
（五）做好清理化解歷史債務(wù)工作
本次化債工作的原則是“制止新債、鎖定舊債、明確責(zé)任、分類處理、逐步化解”，各縣（市、區(qū)）對已經(jīng)鎖定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)過程中形成的長期債務(wù)(主要包括發(fā)生于業(yè)務(wù)用房、輔助用房建設(shè)維修和醫(yī)療設(shè)備購置等與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)直接相關(guān)的債務(wù))，要摸清、摸準(zhǔn)每一筆債務(wù)，要完成長期負(fù)債造冊登記，建立詳細(xì)臺賬和數(shù)據(jù)庫，對每一筆長期債務(wù)形成的相關(guān)佐證材料都要復(fù)印清楚并標(biāo)注原始憑證號，以便提供財政、發(fā)改、衛(wèi)生、審計、監(jiān)察等部門逐項、逐筆清理核實。今年9月底前完成債務(wù)核實鎖定工作，并建立債務(wù)臺帳；12月底前將認(rèn)定的債務(wù)從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)剝離給當(dāng)?shù)卣８骺h(市、區(qū))要建立化債資金專戶，用一年半時間化解年12月31日前形成的長期債務(wù)；要注意時間節(jié)點，落實人員和工作進(jìn)度，確保這項工作按時、保質(zhì)、保量完成。(牽頭單位：市財政局、市衛(wèi)生局、市發(fā)展改革委、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市審計局、市監(jiān)察局)
（六）培養(yǎng)和充實基層衛(wèi)生人才隊伍
按照省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于加大力度培養(yǎng)和充實基層衛(wèi)生人才隊伍意見的通知》(政辦〔〕111號)要求，加大力度組織實施“四個一批”計劃。
1、落實招聘一批特崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師。今年完成全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘120名特崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作方案公布與報名時間由9月延長到12月31日。（牽頭單位：市公務(wù)員局、市衛(wèi)生局；配合單位：市委編辦、市財政局、各縣(市、區(qū))人民政府）
2、落實委托培養(yǎng)一批定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生。年起，連續(xù)三年委托醫(yī)科大學(xué)為我市培養(yǎng)定向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生(五年制)50名，委托培養(yǎng)的定向醫(yī)學(xué)生每人每年不低于6000元的補助由委培生所在縣（市、區(qū)）財政負(fù)責(zé)。不能正常畢業(yè)的定向醫(yī)學(xué)生，要按規(guī)定退還已享受的補助費用；畢業(yè)后未按協(xié)議到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的，要按規(guī)定退還已享受的補助費用并繳納五倍違約金。補助金由市財政先行墊付，年底由市、縣（市、區(qū)）財政進(jìn)行結(jié)算。（牽頭單位：市衛(wèi)生局、市教育局、市財政局；配合單位：市委編辦、市公務(wù)員局、各縣(市、區(qū))人民政府）
3、指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘一批退休醫(yī)生。返聘退休醫(yī)生產(chǎn)生的收支納入人員費用總額中安排。（牽頭單位：市衛(wèi)生局、市財政局；配合單位：市公務(wù)員局、各縣(市、區(qū))人民政府）
4、加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和學(xué)歷提升，滿足現(xiàn)階段基層對全科醫(yī)生的需要。繼續(xù)落實《?。?012年全科醫(yī)師能力提升計劃》，做好全科醫(yī)師培訓(xùn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳發(fā)動和報名工作。今年完成省上要求112名全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)、28名全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)、9名全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、28名轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)期間要跟蹤督促本轄區(qū)報名學(xué)員按時參加培訓(xùn)，確保明年底實現(xiàn)城市社區(qū)每萬服務(wù)人口擁有3名全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有4名全科醫(yī)生的目標(biāo)。同時，各縣(市、區(qū))還要做好全科醫(yī)師臨床、社區(qū)培訓(xùn)基地的建設(shè)的督導(dǎo)，對各臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地要給予必要的投入，為學(xué)員創(chuàng)造良好的培訓(xùn)環(huán)境和條件；組織做好在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育工作，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生“中專升大?！背扇藢W(xué)歷教育和本轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生技能訓(xùn)練，鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)從8月30日至11月6日分六期對3600余名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。（牽頭單位：市衛(wèi)生局、市教育局、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市財政局、市公務(wù)員局）
（七）全面實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理
鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是指在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)有身份和本衛(wèi)生所法人、財產(chǎn)關(guān)系的前提下，由縣級衛(wèi)生行政部門委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生所實行“五統(tǒng)一”為基本內(nèi)容的規(guī)范管理。各縣（市、區(qū)）可學(xué)習(xí)借鑒松溪縣設(shè)立村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心點實現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化服務(wù)管理的做法推進(jìn)本地鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作。
1、開展藥品零差率銷售改革試點工作。選擇20%左右的行政村衛(wèi)生所開展藥品零差率銷售改革試點，將試點工作與建立補償機(jī)制相結(jié)合，村衛(wèi)生所按照購進(jìn)價格銷售藥品，不得另行加價，其藥品零差率銷售財政差額補助由所在縣級財政負(fù)責(zé)落實補償?shù)轿弧＃款^單位：市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市財政局、市食品藥品監(jiān)管局、市發(fā)展改革委、市物價局、市監(jiān)察局）
2、實現(xiàn)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌村級覆蓋。今年實施藥品零差率改革試點的20%左右的行政村衛(wèi)生所首先納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農(nóng)合支付范圍，實施門診總額預(yù)付，按照不低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支付比例結(jié)算醫(yī)療費用。(牽頭單位：市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市財政局、市物價局、市發(fā)展改革委)
3、將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目40%左右的工作量下移給村衛(wèi)生所承擔(dān)，同時將相應(yīng)比例的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生，明確村衛(wèi)生所提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，合理核定任務(wù)量并加強(qiáng)監(jiān)督考核。(牽頭單位：市財政局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
4、引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，對符合新農(nóng)保待遇領(lǐng)取條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按規(guī)定及時發(fā)放養(yǎng)老金。各縣(市、區(qū))要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，認(rèn)真研究對鄉(xiāng)村醫(yī)生個人繳費部分的補助方案，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險待遇，妥善解決老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障問題。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局、各縣(市、區(qū))人民政府)
（八）加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)
各級衛(wèi)生行政部門要高度重視，加快人員培訓(xùn)，盡快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化應(yīng)用工作。9月底前，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要完成信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)各項衛(wèi)生業(yè)務(wù)的信息化管理應(yīng)用；12月底前，要全面完成健康檔案電子化和病歷電子化。衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)要進(jìn)一步延伸，終端逐步覆蓋村衛(wèi)生所，實現(xiàn)新農(nóng)合村衛(wèi)生所門診結(jié)報以及健康檔案基礎(chǔ)資料、公共衛(wèi)生基本信息采集等業(yè)務(wù)。繼續(xù)加快“社?？ā惫こ探ㄔO(shè)，全面完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社?？ň驮\一卡通全覆蓋工作，切實減輕群眾看病負(fù)擔(dān)。（牽頭單位：市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局、市數(shù)字辦、中國電信分公司、各縣(市、區(qū))人民政府；配合單位：市財政局、市發(fā)展改革委）
（九）全面落實包保責(zé)任制
根據(jù)《省醫(yī)改辦關(guān)于落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革包保責(zé)任制的通知》(醫(yī)改辦〔〕29號)的要求，與各縣(市、區(qū))政府實行掛鉤的市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組主要成員單位要確定一名負(fù)責(zé)人作為包保責(zé)任人。成員單位分別對應(yīng)包干的縣(市、區(qū))為：市發(fā)改委對應(yīng)市，市衛(wèi)生局對應(yīng)邵武市，市委編辦對應(yīng)建陽市，市財政局對應(yīng)延平區(qū)，市人力資源和社局保障對應(yīng)順昌縣，市藥監(jiān)局對應(yīng)光澤縣，市物價局對應(yīng)政和縣，市民政局對應(yīng)松溪縣，市公務(wù)員局對應(yīng)浦城縣，市計生委對應(yīng)建甌市。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定包保責(zé)任單位和具體人員名單將另行通知。
三、保障措施
1、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要切實加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，督促所轄縣(市、區(qū))按時完成本項改革任務(wù)。各有關(guān)部門要進(jìn)一步完善工作機(jī)構(gòu)，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大工作力度，共同加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作，確保完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革各項任務(wù)。
2、強(qiáng)化財力保障
各級政府要建立健全政府投入長效機(jī)制，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革所需政府投入納入財政預(yù)算，確保及時落實到位。要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革任務(wù)完成情況和績效考核結(jié)果與財政補助安排掛鉤。同時，加強(qiáng)資金監(jiān)督管理，提高使用效益，切實防止各種違法違規(guī)使用資金的行為。
3、強(qiáng)化評估督導(dǎo)
市醫(yī)改辦將會同有關(guān)部門進(jìn)一步加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革實施進(jìn)展情況和效果的監(jiān)測評估，建立定期督導(dǎo)機(jī)制，每半年開展一次全市范圍內(nèi)的督導(dǎo)檢查。
關(guān)鍵詞： 新醫(yī)改 醫(yī)院檔案管理 改進(jìn)方法 醫(yī)院管理 管理思想 檔案管理方法 管理人才 管理手段 檔案工作 檔案管理人員
中圖分類號：G27文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3791(2011)02(c)-0000-00
所謂醫(yī)院檔案，指的是為醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)療文件材料、以及醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的歷史資料，它是醫(yī)院在工作活動中所形成的各種文件，比如工作記錄、圖表、錄音、影像資料等各種書面材料及載體材料。這些醫(yī)院檔案記載了各自醫(yī)院發(fā)展史上的優(yōu)秀成果，可以用來研究醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績、同時也對醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展方向提供了第一手資料；科學(xué)系統(tǒng)分析醫(yī)院檔案利于在今后的醫(yī)療事業(yè)中揚長避短，是醫(yī)院的寶貴財富。醫(yī)院檔案管理工作可以對醫(yī)院的行政管理工作、學(xué)術(shù)研究、科技交流以和法律糾紛等方面起一定的指導(dǎo)作用。
當(dāng)前，根據(jù)新時期醫(yī)院發(fā)展的特點，如何加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理，最大限度地發(fā)揮檔案的作用，對促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有決定性的作用。所以我們應(yīng)該以新醫(yī)改為導(dǎo)向，研究醫(yī)院發(fā)展的特點，加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理，力求醫(yī)院檔案管規(guī)范化、信息化、完整化、現(xiàn)代化。
但隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院檔案管理也暴露了一些問題。
1制度不健全性與收集效率低下性
檔案管理都是各醫(yī)院根據(jù)自己的理解和實踐在進(jìn)行管理，缺乏科學(xué)性與系統(tǒng)性。而且大部分醫(yī)院對收入檔案管理的內(nèi)容沒有明確的要求，也缺少統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)與模式，更沒有制定統(tǒng)一的收檔制度；同時醫(yī)院在日常管理考核中，也未將檔案管理納入目標(biāo)考核，導(dǎo)致檔案收集效率不高，檔案不齊全。
2檔案管理人員素質(zhì)參差不齊
在醫(yī)院的各項管理中，例來只重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)的提高與繼續(xù)教育，尚未對檔案管理人員的素質(zhì)提出計劃和要求。大部分檔案管理人員專業(yè)出身的較少，知識面較窄、學(xué)歷普遍偏低，檔案管理知識貧乏；甚至于有些檔案管理人員是從別的崗位轉(zhuǎn)調(diào)過來的。從而導(dǎo)致他們在專業(yè)素質(zhì)、理論水平、文化程度等方面參差不齊。而且在平時的工作當(dāng)中，檔案管理人員進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會不多，缺乏系統(tǒng)的檔案知識培訓(xùn)，以致于使許多檔案管理人員的綜合素質(zhì)和管理水平跟不上形勢的發(fā)展，缺乏創(chuàng)新和活力。
3檔案缺失嚴(yán)重，安全性能差
由于長期以來的歷史原因檔案管理設(shè)施不全又缺乏現(xiàn)代化檔案管理，以及醫(yī)院管理的要求，醫(yī)院設(shè)立了管理文書檔案、科技檔案、會計檔案和部分實物、音像檔案的綜合檔案室。而各個科室管理各自醫(yī)療文書檔案、X 線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案，就形成了多部門管理檔案的格局。醫(yī)院檔案管理不夠規(guī)范，設(shè)施不全，設(shè)備陳舊、技術(shù)落后等問題，制約了醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展。
在新醫(yī)改不斷深入中，必須探索一條適應(yīng)醫(yī)院檔案管理工作發(fā)展的新思路，對醫(yī)院檔案工作提出了新的要求。為了搞好檔案管理，促進(jìn)醫(yī)院檔案事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院檔案管理應(yīng)如何改進(jìn)？
（1）以學(xué)習(xí)為第一任務(wù)
加強(qiáng)對檔案法的學(xué)習(xí)，增大對檔案法的宣傳，增強(qiáng)醫(yī)院干部、職工的檔案意識，特別是檔案管理人員及領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好檔案管理的前提。將檔案管理納入醫(yī)院管理中，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展。要大力宣傳檔案工作，使全醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)到職工都能充分認(rèn)識檔案的重要性，更好地支持檔案管理工作。
（2）重視人才培養(yǎng)，提高人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)
檔案管理人員素質(zhì)直接影響檔案管理水平。要實現(xiàn)檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應(yīng)不間斷提高檔案管理隊伍的綜合素質(zhì)。通過專業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進(jìn)修學(xué)習(xí)等提高業(yè)務(wù)和知識水平，并將檔案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃。不斷總結(jié)檔案管理工作及業(yè)務(wù)發(fā)展，推動檔案管理水平的提升。檔案管理人員也要主動培養(yǎng)自身業(yè)務(wù)，在工作與學(xué)習(xí)中必須以主人翁的姿態(tài)為醫(yī)院的各項活動統(tǒng)籌安排和服務(wù)，使檔案管理工作與醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研、經(jīng)濟(jì)建設(shè)、管理工作結(jié)合得更加緊密，為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)。要有不斷創(chuàng)新的意識，要不斷解放思想，拓寬思路，開拓創(chuàng)新，增強(qiáng)對新生事物的敏感度和接受力。同時，可積極開展多種編研活動，對信息進(jìn)行開發(fā)，編寫各種專題匯編，為使用者提供多方面、有實效的信息。
（3）大膽改革，實現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理
檔案資源的開發(fā)利用是檔案管理的主要目的。通過深層次、多渠道地開發(fā)檔案信息資源，提高檔案的使用價值，為醫(yī)院業(yè)務(wù)、日常管理及患者服務(wù)。同時，合理利用檔案可以為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會效益和一定的經(jīng)濟(jì)效益，從而提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進(jìn)檔案建設(shè)。
要實現(xiàn)檔案現(xiàn)代化管理。一是要加強(qiáng)檔案的保管設(shè)施，如設(shè)置專門的檔案庫房，配備必要的安全保管設(shè)施；二是要加強(qiáng)檔案現(xiàn)代化管理，利用電子計算機(jī)管理檔案信息的收集、傳遞、開發(fā)利用的主要功能。三是要配備整套檔案掃描系統(tǒng)，改革單純由人工錄入資料的相對落后的做法，提高檔案管理的質(zhì)量和效率。注重對現(xiàn)代化各類信息的收集和整理，多借鑒社會其他領(lǐng)域的各方面信息，豐富自己的檔案管理經(jīng)驗，使醫(yī)院檔案管理更加現(xiàn)代化、規(guī)范化。
（4）積極調(diào)研、獻(xiàn)計獻(xiàn)策、合作共享。
醫(yī)院檔案工作者要深入臨床一線進(jìn)行調(diào)研，了解各科室醫(yī)療工作對檔案信息要求，有目的地從檔案材料中挖掘有價值的信息，開展編研工作，編制多種檢索工具，為臨床、科研、領(lǐng)導(dǎo)決策提供主動服務(wù)。同時，了解和研究檔案利用的各種反饋信息，加強(qiáng)管理，提高檔案利用率。打破院與院之間的界限，加強(qiáng)與各級醫(yī)院的信息聯(lián)系，互通檔案信息，以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，逐步實現(xiàn)檔案信息資源共享。
（5）加強(qiáng)病案的規(guī)范化建設(shè)。
檔案管理必須強(qiáng)調(diào)制度化，病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育，提高對病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員從思想上以予以重視，嚴(yán)格要求，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實病案書寫規(guī)章制度，加強(qiáng)病案書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，要實行專人負(fù)責(zé)。當(dāng)前在病歷書寫中存在代上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級醫(yī)師對病案書寫的嚴(yán)肅性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識，要強(qiáng)化管理抓落實。實行監(jiān)督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰，要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。病歷質(zhì)量低下，很可能由此引起醫(yī)患糾紛。
（6）制定相應(yīng)的考核制度。
檔案管理是一項長期工作，建立相應(yīng)的考核制度，必須層層嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人。醫(yī)院應(yīng)將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書之中，將檔案管理與科室工作實績考核獎懲掛鉤，明確科室對檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)管理、使醫(yī)院檔案管理工作步入新的臺階。
隨著時代的不斷進(jìn)步與發(fā)展，與人民群眾生命健康息息相關(guān)的醫(yī)療單位面臨著很大的提升空間，特別是我國正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會醫(yī)療保險制度的改革，對醫(yī)院的管理工作提出了更多的要求。醫(yī)院檔案管理必須不斷地從管理思想、管理方法、管理人才和管理手段等方面緊跟時代的步伐。這也要求我們醫(yī)院檔案工作者不斷學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)取，以滿足社會進(jìn)步和醫(yī)院發(fā)展對檔案管理的不斷提高的要求，為建設(shè)有中國特色的社會主義醫(yī)院檔案事業(yè)作出貢獻(xiàn)，總之，我們要把醫(yī)院檔案管理工作當(dāng)成是一個專門的學(xué)問，調(diào)動全員意識來共同配合，以達(dá)到新醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)。
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