發(fā)布時間：2022-04-10 03:33:00
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的交通醫(yī)學論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
尸表檢驗尸斑暗紫色，位于尸體腰背部未受壓處，雙眼瞼結(jié)合膜蒼白。后枕部6cm×5cm、額部右側(cè)5cm×2.5cm、右眼外眥部3.5cm×2cm、左顴部1.5cm×1.5cm、鼻梁部1.5cm×0.5cm皮膚擦劃傷，鼻尖及鼻翼左側(cè)見散在皮膚擦傷，上唇粘膜1.8cm×2.5cm淤血。左手背2cm×1cm、0.5cm×0.5cm兩處皮膚擦傷;左膝外側(cè)2cm×2cm、右腘窩6cm×4cm皮下淤血。十指指甲青紫。余未見明顯外傷性改變。
解剖檢驗面部皮內(nèi)出血。右側(cè)枕部11cm×10cm類圓形皮下出血，右側(cè)顱骨人字縫分離延伸至枕骨線性骨折。右側(cè)硬膜下血腫，量50mL以上;右側(cè)額葉顳葉挫傷出血。頸部皮下組織及肌肉未見明顯出血，氣管內(nèi)見白色泡沫狀液體，舌骨未見骨折。
雙肺氣腫，肺粘膜表面散在出血點;心包完整，心包腔內(nèi)見血性液體;心臟未見損傷出血。腹腔內(nèi)未見積血，腹腔臟器未見明顯外傷性改變，胃內(nèi)容物為糊狀。
雙膝關(guān)節(jié)后側(cè)片狀皮下出血。余無異常。死亡原因根據(jù)死者顱骨骨折，右顳部硬膜下血腫，右側(cè)額葉顳葉挫傷出血;結(jié)合現(xiàn)場大量嘔吐物等分析，死者應(yīng)系重度顱腦損傷死亡。
致傷方式及致傷工具①根據(jù)死者右側(cè)顱骨人字縫分離延長至右側(cè)枕骨線性骨折，腦挫傷較重，符合顱骨整體變形的特點，應(yīng)為遭受前后方向巨大作用力，可能系右枕部著地一次形成。②死者褲子兩腿膝關(guān)節(jié)后側(cè)均出現(xiàn)撕裂，并左側(cè)褲縫撕裂，且尸體兩膝關(guān)節(jié)后側(cè)均有條狀皮下淤血，應(yīng)為5cm寬棍棒類物體形成。③面部損傷為擦劃傷，位于凸起部位，具有一定方向，應(yīng)為粗糙大平面物體形成。損傷時間根據(jù)現(xiàn)場嘔吐量、分布及消化程度，結(jié)合頭部損傷的臨床學特點分析，損傷應(yīng)在飯后回工地時發(fā)生，即11月27日下午6時30分左右。
綜合以上分析，死者應(yīng)符合雙膝關(guān)節(jié)處被寬約5cm寬物體打擊并牽拉，致身體后仰枕部著地，摔跌造成顱腦損傷，最終導致死亡［3］。經(jīng)調(diào)查證實，死者在事發(fā)當晚吃完飯回工地走在公路人行道上時，被一輛速度較快的電瓶車(橫行保險杠4cm)迎面撞擊仰臥摔倒，因自感傷勢不重未加追究，自行走回車上休息，途中和起床小便時發(fā)生嘔吐，后在駕駛室繼續(xù)嘔吐，最終顱腦損傷逐漸加重昏迷直至死亡。
作者：陳方園 馬克兢 狄寒冰 張杰 常先揚 單位：宿州市公安局埇橋分局刑警大隊
一、對突發(fā)群死群傷交通事故應(yīng)做好法醫(yī)學鑒定的預案工作
在發(fā)生群死群傷交通事故前，應(yīng)做好相應(yīng)的預案，對法醫(yī)學鑒定工作作出安排和布置并定期進行演練，這樣方能做到臨事不亂。具體的準備工作有：其一，對參與災難事件處置的專業(yè)技術(shù)人員進行分組并定期開展短期培訓。根據(jù)處置任務(wù)的不同，可設(shè)置現(xiàn)場勘查組、尸體檢驗組、活體檢驗組、個體識別組、物資保障組、材料整理組等；通過培訓，讓各小組的技術(shù)人員明確自身任務(wù)，工作重點、內(nèi)容及要求和計劃進度等。這樣有利于專業(yè)技術(shù)人員各司其職，并規(guī)范、統(tǒng)一地開展鑒定工作。其二，器材準備。完備的檢驗器材如比例尺、鋼卷尺、記錄器材、照相器材、打印機等，是做好法醫(yī)檢驗工作的必要條件。因此，負責器材準備的同志應(yīng)將必備器材準備到位并定期檢查，讓其時刻保持完備、完好。其三，資料準備。應(yīng)針對群死群傷交通事故設(shè)計適用的大型案件檢驗記錄表格。
表格應(yīng)盡量設(shè)計詳細，包括但不限于人員基本信息、單位、家庭地址、電話號碼等內(nèi)容，以利于后續(xù)工作的開展。其四，選擇思路清晰有工作經(jīng)驗的專業(yè)人員作為專職資料內(nèi)勤，在其他工作小組的緊密配合下，負責相關(guān)材料的收取、登記、梳理、報送等工作，以保證工作的順利開展。
二、群死群傷交通事故法醫(yī)學鑒定中應(yīng)注意的問題
除做好預案外，在進行群死群傷交通事故法醫(yī)檢驗時，還應(yīng)注意以下幾點：
其一，統(tǒng)一領(lǐng)導、明確分工，并根據(jù)事故大小及影響力集結(jié)人員、合理配置。如2013年新疆某市發(fā)生一起特大交通事故，事故造成15人死亡、20人受傷。事故發(fā)生后，某州、某市兩級公安機關(guān)迅速啟動應(yīng)急處置預案，從其他兄弟縣市調(diào)來法醫(yī)及痕跡照相技術(shù)人員成立了3個檢驗組，快速高效地完成了檢驗工作，為后續(xù)處理奠定了堅實的基礎(chǔ)。
其二，在群死群傷交通事故鑒定檢驗工作中，應(yīng)盡量避免重復鑒定，爭取在最短的時間內(nèi)一次性高效、準確地完成鑒定工作。
其三，提前做好編號工作。尸體的編號必須具有唯一性和可溯源性，且檢材編號應(yīng)與尸體（塊）編號一致。其四，指派專人對群死群傷交通事故中的受傷人員進行檢驗，必要時可進行傷情鑒定。根據(jù)傷者傷情輕重程度，確定檢驗的先后順序：損傷輕微的可先做，并及時出具鑒定書；損傷較重的特別是涉及功能預后情況的應(yīng)暫緩出具鑒定書，但要做好損傷登記及拍照固定工作。
作者：李智單位：新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市公安局刑警大隊主檢法醫(yī)師
【摘 要】系統(tǒng)法醫(yī)學尸體檢驗在體表無明顯損傷致人死亡的交通事故中對其責任劃分起著至關(guān)重要的作用。此類死者由于體表損傷輕微，內(nèi)臟器官損傷嚴重，死亡原因必須通過系統(tǒng)的法醫(yī)學尸體檢驗方能確定，并結(jié)合現(xiàn)場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點檢查等相關(guān)資料來綜合判斷碰撞與死亡的關(guān)系并還原事實經(jīng)過，從而為交通事故責任認定提供科學的依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】交通事故 體表 損傷 死亡 法醫(yī)學檢驗
在交通肇事案件中，當事人體表無明顯損傷而導致死亡的案例很少見，其死亡原因通過尸表檢驗不能確定，但是現(xiàn)行法律規(guī)定當事人需在家屬同意的情況下實施解剖[1-2]。因此，本文主要通過真實的案例來分析和探討當事人尸表檢驗無明顯損傷的交通事故，其系統(tǒng)法醫(yī)學檢驗對責任劃分的重要性。
1 案例資料
案例：某日17r36分，李某駕駛一輛白色微型面包車，在城中街道由北向南行駛，在行駛到一家水果店前的路段時，將迎面相向而來的騎自行車的張某（女、11歲）撞倒在地，張某被送至醫(yī)院救治，4個小時后因傷勢過重搶救無效死亡。交警接到報案迅速趕往事故現(xiàn)場，在肇事車輛上發(fā)現(xiàn)有剮蹭痕跡；張某所騎的自行車被家人帶回家，但沒發(fā)現(xiàn)與面包車剮蹭的痕跡；通過對張某所穿衣服進行檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)有與面包車接觸過的痕跡，這些痕跡可能在搶救途中被破壞。事故發(fā)生后，法醫(yī)對張某尸表進行檢查，發(fā)現(xiàn)張某右后腰處有條狀的皮膚擦傷，其它部位未見異常。這種狀態(tài)下并不能明確張某的死亡原因與肇事車輛的關(guān)系，張某的家屬不同意進行尸體解剖。交警等相關(guān)工作人員多次前往勘驗肇事車輛及死者相關(guān)衣物等，然而并沒有找到當事人和肇事車輛接觸過的證據(jù)，由于張某的家屬不同意對死者進行尸體解剖，其死者的死亡原因無法確定。相關(guān)辦案人員和法醫(yī)組成研究小組一起討論了這起特殊的交通事故，大家一致認為只有對尸體解剖才能找到事故的真正原因，從而還死者和家屬一個公道。小組討論結(jié)束后，辦案人員對家屬進行了合理解釋并說明了現(xiàn)在醫(yī)學的局限性，只有通過尸體解剖才能明確死亡原因及與肇事車輛的關(guān)系，法醫(yī)學尸體解剖發(fā)現(xiàn)死者的右腎有大面積挫傷、肝臟大面積破裂，這些損傷符合機動車的直接撞擊后形成，結(jié)合案情、肇事車輛相關(guān)痕跡、死亡經(jīng)過等綜合分析認為張某的死亡原因為肝臟大面積破裂導致急性失血性休克死亡。交警及相關(guān)辦案人員結(jié)合法醫(yī)的尸檢報告和現(xiàn)場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點檢查等相關(guān)資料來綜合推斷并還原事實經(jīng)過，認為李某駕駛的微型面包車的左前角直接碰觸到張某身體的右后側(cè)，這也解釋了為什么張某的右后腰有條形狀的皮膚擦傷，從而導致肝臟破裂致失血性休克死亡。在這起交通肇事中，并沒有找到和肇事車輛相接觸的直接證據(jù)，辦案人員分析和肇事車輛直接接觸的可能是衣物等柔軟的物質(zhì)和肇事車廂接觸，而衣服上的痕跡可在送死者去醫(yī)院的路上遭到破壞。
2 討論
2.1 交通事故中行人致傷機制與死亡原因分析
交通損傷屬于鈍性機械性損傷，其損傷程度與交通工具的部位特征、運行速度有關(guān)，具有損傷類型多樣、形態(tài)復雜、死亡率高等特點。由于車和人均處于運動狀態(tài)，機動車造成人體損傷的過程十分復雜，損傷過程迅速而短暫，分析和研究行人的致傷機制和死亡原因?qū)ο到y(tǒng)法醫(yī)學尸體檢驗起著至關(guān)重要的作用[1，3]。
2.1.1 行人致傷機制
（1）機動車在行駛的途中帶有巨大的能量。攜帶能量的公式為：E=1/2mv2（v為機動車行駛的速度，m為機動車的重量），由此可以得出，機動車的總重量越大，行駛的速度就越大，其自身攜帶的能量也就越大。
（2）機動車能量的釋放時間很短。在機動車和人體發(fā)生碰撞后，短時間內(nèi)便把其能量傳遞到人體身上。此過程可在物理學公式中體現(xiàn)：E=f（t2-t1）（f是作用力，t表示時間），機動車接觸人體的時間很短，這也就說明作用了非常的大，強大的作用力就會有相當一部分能量被傳到人體的內(nèi)臟部分，對內(nèi)臟的損傷程度很大，而外表的損傷可能會很小[2，4]。
2.1.2 死亡原因分析
（1）事故當場死亡。交通事故發(fā)生后，當事人當場死亡，這主要說明交通事故對人體內(nèi)臟器官帶來巨大的傷害，由于事故發(fā)生的原因不同，死者的死亡原因也會有所不同，盡管其外表沒有明顯的損傷，但其內(nèi)部器官在事故中受到不同程度的損害，例如肝臟大面積受損、腦干受損等。
（2）搶救無效死亡。一般情況下，這類傷者的重要內(nèi)臟器官受到嚴重破壞，如肝、脾、肺等內(nèi)臟器官的大面積損壞等等，傷者由于內(nèi)臟的大面積出血產(chǎn)生失血性休克，送至醫(yī)院來不及進一步檢查就可能導致?lián)尵葻o效而死亡。
（3）送醫(yī)院后短期內(nèi)死亡。有些當事人在被送至醫(yī)院后，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)生的全力搶救會暫時存有生命跡象，這類傷者主要是腦出血、腦疝等，在搶救中可能會出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡。由于這類患者在搶救中會有相關(guān)的病例記錄，可以找到其死亡原因[5]。
2.2 法醫(yī)學鑒定與客觀處理交通事故
在此例死者的死因分析中，由于體表無明顯損傷、送醫(yī)院后短時間內(nèi)死亡，很難通過現(xiàn)有的資料來判斷分析死亡原因；再次由于碰撞導致的能量在短時間內(nèi)釋放，其損傷有相當一部分能量被傳到人體的內(nèi)臟器官，對內(nèi)臟器官的損傷程度較大；如不進行系統(tǒng)法醫(yī)學尸體檢驗，將不能確定死者的死亡原因和碰撞與死亡的關(guān)系，其交通肇事案中責任的劃分將變得極其困難?，F(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)定交通事故死者尸體不能強行解剖，很多家屬并不同意對死者進行系統(tǒng)法醫(yī)學尸體檢驗，這使得案件的處理增加了新的難處。因此，辦案人員要向家屬做出合理的解釋說明，以期爭取到家屬的理解和同意，通過法醫(yī)學尸體解剖來明確死者的死亡原因，并結(jié)合現(xiàn)場勘查、肇事車輛痕跡、碰撞點檢查等相關(guān)資料來綜合判斷碰撞與死亡的關(guān)系并還原事實經(jīng)過，從而為交通事故責任認定提供科學的依據(jù)。
3 結(jié)語
系統(tǒng)法醫(yī)學尸體檢驗在交通事故的處理中起著至關(guān)重要的作用。交警等相關(guān)的辦案人員在處理當事人外表無明顯損傷致死亡的這交通事故時一定不能掉以輕心，不能因為當事人體表無明顯損傷而得出錯誤的死亡原因和碰撞與死亡的錯誤關(guān)系。辦案人員遇到此類案件時可通過監(jiān)控資料、機動車的剮蹭、死者身上擦痕等，并結(jié)合系統(tǒng)法醫(yī)學檢驗結(jié)果來判斷碰撞與死亡的關(guān)系，進而還原事故發(fā)生的經(jīng)過，從而為交通事故責任認定提供科學的依據(jù)。
摘要 ：顱腦損傷是道路交通事故中常見的一種損傷類型，多表現(xiàn)為復合性損傷，并且腦挫傷是主要的類型，在進行鑒定時，應(yīng)嚴格按照相關(guān)標準來進行診斷。對其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)
關(guān)鍵詞 ：道路交通事故 顱腦損傷 法醫(yī)鑒定
隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對于法醫(yī)工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘評定工作是臨床法醫(yī)學鑒定的重要組成部分。現(xiàn)結(jié)合筆者所收集的道路交通事故致顱腦損傷的相關(guān)案例進行探討，對其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)。有關(guān)情況總結(jié)如下。
一、基本資料
隨機選取我旗2010年1月至2014年10月道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取63例，其中女性28例，男性35例，案例中最大年齡66歲，最小年齡5歲；對本次所選取的案例對象年齡、性別、損傷部位等進行統(tǒng)一整理，同時對傷后是否伴隨有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型以及傷殘程度等進行統(tǒng)一整理。
二、結(jié)果
在本次所選取的63例交通事故致顱腦損傷傷患中，其中32例因此致殘，其致殘率達到了50.8%（表1）；對患者殘疾程度進行評級，患者表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅹ級不等，其中17例患者傷殘程度達到了Ⅹ級，占總傷殘數(shù)的53.1%（表2）；此外，對顱腦損傷患者并發(fā)癥進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態(tài)、偏癱等壞死最主要的并發(fā)癥，其中以腦積水最多（表3）。本次研究中嚴重并發(fā)癥之間比例差距不大，這可能與本次研究的案例選取較少有直接關(guān)系。
三、討論
1.道路交通事故顱腦損傷的特點 根據(jù)本次研究所選取的顱腦損傷案例來看，傷患主要表現(xiàn)以下兩大特點：（1）嚴重的腦挫傷，并且多同時合并有軟化灶。腦挫傷是道路交通事故中顱腦外傷中非常多見的類型，其較常表現(xiàn)為多部分、大范圍等特點，其中額葉以及顳葉是最為多見。可能是由于該部位的受傷機率較高有直接聯(lián)系。由于腦挫傷往往出血量較大、面積也非常大，加之常合并有血腫，并且在血腫壞死液化、挫傷液化之后，其即可形成軟化灶。在本次研究選取的案例中，共出現(xiàn)了37例傷患出現(xiàn)腦挫傷同時合并有軟化灶，占案例傷患的58.7%。經(jīng)CT檢查之后，軟化灶在受傷之后5d即可觀察到，其到了5～6周之后就表現(xiàn)得非常明顯。其中類圓形低密度灶或者圓形低密度灶是最主要的表現(xiàn)，而軟化灶所形成的部位不同，其可能導致的繼發(fā)并發(fā)癥也有所不同，例如：偏癱、癲癇等。（2）復合性損傷多見，在本次研究中，所指出的復合性損傷主要是2種或以上的顱腦損傷，但并不包含頭皮損傷，例如：顱骨骨折同時合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷以及硬腦膜外血腫等，或者傷患在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時，伴隨有腦挫傷。在本次研究中選取的63例案例中，28例傷患表現(xiàn)為復合性損傷。出現(xiàn)這種情況，可能與道路交通事故所造成的多種致傷機制和形式等有直接關(guān)聯(lián)。由于在出現(xiàn)車禍的情況下，人在與車輛進行接觸之后，其出現(xiàn)變量因素非常多，其中包括了運動方向、外力傳導速度以及身體位置等，一次車禍中非?？赡馨l(fā)生人與障礙物、人與車輛、人與地面的多次碰撞，加之其他受力機制的共同作用，使得頭部從不同角度以及不同位置受到損傷，故其所引起的顱腦損傷往往非常復雜，特別是針對顱骨骨折同時合并腦挫傷最為多見。其次，在腦挫傷同時合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或者硬腦膜外血腫。由于復合性損傷的傷情往往較重，這可能會導致各種并發(fā)癥，這就可能導致患者出現(xiàn)預后不良的情況，進而導致傷殘率非常非常高，本次研究中復合性傷殘率達到了43.8%。
2.道路交通事故顱腦損傷后并發(fā)癥及其鑒定 交通事故所導致的腦外傷，通常會表現(xiàn)為較為嚴重的并發(fā)癥，其中癲癇、腦積水、植物人狀態(tài)等均屬于非常嚴重的并發(fā)癥。在本次研究所選取的63例道路交通事故造成的顱腦外傷，其中共有5例表現(xiàn)出不同的嚴重并發(fā)癥，而在導致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的均與器質(zhì)性損害后有關(guān)，其中嚴重顱骨骨折以及腦挫裂傷等最為多見。在道路交通事故中，顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定主要為：（1）外傷性癲癇，在出現(xiàn)腦實質(zhì)受損之后，機體軟化灶、挫傷或者膠質(zhì)瘢痕，誘導局部會出現(xiàn)異常放電情況，而顱腦任何部位的實質(zhì)性損傷都可能導致患者出現(xiàn)癲癇，其中顳葉內(nèi)側(cè)面所導致的損傷率尤其高。在本次選取的案例中，1例確診為外傷性癲癇，而導致其出現(xiàn)的主要因素就是顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷以及顱骨凹陷性骨折。（2）外傷性腦積水，通常情況下其屬于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞性腦積水。外傷性腦積水的出現(xiàn)時間是判斷腦積水與外傷之間關(guān)系的重點。通常急性型在傷后2周時間內(nèi)即可出現(xiàn)，最快可能在傷后1～3天即可表現(xiàn)出現(xiàn)。而慢性則在傷后2周之后出現(xiàn)，通常在傷后3～6周之后才出現(xiàn)，或者在6～12個月之后才有所發(fā)現(xiàn)，1年以上的情況也非常多見。在本次研究中，2例出現(xiàn)外傷性腦積水案例中，均同時有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，并在傷后3～6周出現(xiàn)，由此可知，外傷性腦積水與蛛網(wǎng)膜下腔出血有直接聯(lián)系。
170年仁濟醫(yī)院
上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院建于1844年，是上海開埠后第一所西醫(yī)醫(yī)院。170年來，他見證了中國西醫(yī)的發(fā)展歷程，展示了東西方醫(yī)學與文化的交融，演繹著仁術(shù)濟世的動人篇章。仁濟的170年，是一部引領(lǐng)和實踐西醫(yī)東漸的歷史宏篇，也是一部展示新中國，尤其是改革開放后中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的巨著。每個時期的仁濟都伴隨著時展的烙印，展現(xiàn)仁濟人團結(jié)、奮進、求實、創(chuàng)新的精神風貌。
目前，仁濟醫(yī)院目前由東、西、南、北四個院區(qū)和上海市腫瘤研究所組成，是一個學科門類齊全，集醫(yī)療、教學、科研于一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。東院位于浦東陸家嘴金融貿(mào)易區(qū)內(nèi)，于1999年10月建成投入使用；西院位于黃浦區(qū)中央商務(wù)區(qū)內(nèi)，毗鄰外灘；南院位于閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)，緊鄰世博家園，于2012年12月建成投入使用；北院位于浦東新區(qū)巨野路靈山路，于2013年7月全面啟用；腫瘤所位于徐匯區(qū)斜土路，由癌基因與相關(guān)基因國家重點實驗室、腫瘤流行病學研究室、十三個相關(guān)研究課題組、輔助部門公共服務(wù)平臺與《腫瘤》雜志編輯部組成，于2010年10月正式與仁濟醫(yī)院“院所合一”。 近年來，醫(yī)院還積極探索集團化管理，委托管理嘉定區(qū)中心醫(yī)院、同仁醫(yī)院。醫(yī)院還于2003年起，與社會合作成立上海仁濟醫(yī)療管理有限公司，通過市場化運作，把優(yōu)秀的醫(yī)院管理模式及品牌在長三角地區(qū)加以推廣。
東院：引領(lǐng)全院的“醫(yī)、教、研、管理”基地
仁濟東院為醫(yī)院的最大院區(qū)，將建設(shè)成學科齊全、技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施精良、環(huán)境優(yōu)美的大型綜合性醫(yī)院，成為引領(lǐng)全院的醫(yī)療、教學、科研和管理的基地。
仁濟東院于1999年落戶浦東，作為當時浦東新區(qū)唯一家三級甲等醫(yī)院，為浦東地區(qū)居民和周邊百姓獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源提供了切實保障。隨著浦東開發(fā)開放速度加快，浦東地區(qū)人口導入量逐年增加，來院就診人數(shù)快速攀升。2013年，醫(yī)院日均病人流量超過8000人次，年門急診量從57萬人次遞增到247萬人次。目前，東院共設(shè)有42個臨床醫(yī)技科室，擁有40間手術(shù)室。其中，一體化手術(shù)室3間，2013年手術(shù)量達5.24萬例。
為滿足浦東地區(qū)日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，仁濟東院外科大樓于2005年建成并投入使用；2008年，干部保健綜合樓建成并投入使用；2012年12月，新門急診醫(yī)技綜合樓落成并投入使用，服務(wù)環(huán)境與診療設(shè)施均得到很大改善，以便為更多病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，緩解群眾看病就醫(yī)難。
西院：“百年仁濟”發(fā)源地
仁濟西院是仁濟醫(yī)院的發(fā)源地。在“十二五”期間，西院將完成院區(qū)改造，還原“百年仁濟”風貌，建設(shè)成為綜合醫(yī)療規(guī)模小，特色學科規(guī)模大的“大專科、小綜合”三級甲等醫(yī)院。
目前，西院設(shè)有39個臨床科室，開放床位共460張，年門診量達79萬人次，年手術(shù)量1.1萬例。在堅持強化老牌優(yōu)勢專科的同時，仁濟西院不斷探索多科協(xié)作與資源整合，努力發(fā)展新興學科和亞專業(yè)，如消化科、風濕病科、婦科腫瘤科、頭頸外科、產(chǎn)科、功能神經(jīng)科等。2011年2月，仁濟西院正式啟動綜合改建工程，住院樓于2013年7月改建完成并順利啟用，門診樓預計2014年底完工。
南院：試點“醫(yī)藥分開”，推行藥品“零差率”
作為上海市政府“5+3+1”重點項目，仁濟醫(yī)院南院（下稱“仁濟南院”）于2012年12月12日全面開業(yè)，力爭建設(shè)成為學科齊、人員精、設(shè)備好的中等規(guī)模、體現(xiàn)仁濟特色的區(qū)域性三級甲等醫(yī)院和上海西南地區(qū)的醫(yī)療中心，為當?shù)丶爸苓吘用裉峁﹥?yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。
仁濟醫(yī)院所有重點科室全部落戶南院，開設(shè)臨床科室27個、醫(yī)技科室9個，全面開放門診、急診、病房和重癥監(jiān)護室（ICU）。醫(yī)院配置64排CT、3.0T磁共振、DSA等大型設(shè)備，同時配備可容納20座的大型高壓氧艙，設(shè)備配置水平達到三級綜合性醫(yī)院的標準。
為確保仁濟南院在臨床醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量上與仁濟醫(yī)院保持同質(zhì)化運行。在科室組織架構(gòu)上，由仁濟醫(yī)院科主任兼任仁濟南院科主任，南院固定工作人員中有三分之一為母體醫(yī)院臨床醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干。
作為醫(yī)改試點單位，仁濟南院在“醫(yī)藥分開”方面率先嘗試藥品供應(yīng)鏈服務(wù)延伸新模式，完成醫(yī)院藥學部門職能從“保障供應(yīng)型”向“藥學服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變，推行藥品“零差率”，減少患者支出。醫(yī)院始終遵循公益性，從開院伊始，便與浦江鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府共同創(chuàng)立“仁濟關(guān)愛日”活動，目前已累計開展免費咨詢、專題講座、健康義診等活動38次。醫(yī)院秉承“以人為本”的工作理念，通過一站式住院服務(wù)模式、優(yōu)質(zhì)護理舉措、數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、掌上醫(yī)患APP平臺等一系列管理創(chuàng)新舉措，有效提高醫(yī)療服務(wù)及運營效率。
北院：“小而精”的生殖醫(yī)學診療?？漆t(yī)院
仁濟北院以生殖醫(yī)學?？圃\療與科研為主體，依托上海市生殖與優(yōu)生技術(shù)中心、上海市輔助生殖與優(yōu)生實驗室及上海市唯一的人類精子庫，為患者提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的優(yōu)生優(yōu)育和輔助生殖醫(yī)療服務(wù)。目前，北院設(shè)有門診、住院、手術(shù)室、精子庫、遺傳咨詢室、醫(yī)學影像室、輔助生殖實驗室等，并按不同患者需求設(shè)立特需服務(wù)和專門的病房。
仁濟醫(yī)院是上海市最早開展輔助生殖技術(shù)臨床及科研工作的醫(yī)療單位。1987年率先在上海地區(qū)開展人工授精技術(shù)服務(wù)；2004年成為上海市唯一一家被衛(wèi)生部批準，可同時進行第一代、第二代試管嬰兒和供精人工受精等輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)；2009年牽頭成立上海交通大學不孕不育專病診治中心；2010年獲準建設(shè)上海市生殖與優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心；2012年成為上海市輔助生殖與優(yōu)生重點實驗室；2014年起獲批開展第三代試管嬰兒（PGD）技術(shù)，并成為上海市輔助生殖技術(shù)培訓基地和倫理培訓中心。
目前，仁濟北院現(xiàn)已建立了一支臨床、實驗室和科研三位一體的高水平專業(yè)技術(shù)團隊，不孕不育年門診量達15萬人次，已實施“試管嬰兒”和“人工授精”兩萬多例，幫助一萬余對夫婦獲得健康寶寶，輔助生殖技術(shù)達國內(nèi)先進水平。同時，仁濟北院還擁有上海市唯一的人類精子庫。該精子庫是上海交通大學Med-X-仁濟醫(yī)院臨床干細胞研究中心臨床基地、上海市分子男科學重點實驗室臨床基地，設(shè)有人類精子庫實驗室、上海男性健康俱樂部、上海男科學研究所精子發(fā)育與遺傳實驗室等。截至2014年5月，精子庫已成功招募近萬名捐獻者；通過供精人工技術(shù)和體外受精技術(shù)，已使3360個不孕家庭獲得天倫之樂；已為1500余名男性提供精子冷凍保存服務(wù)。
上海市腫瘤研究所
上海市腫瘤研究所成立于1958年。2010年10月29日，腫瘤所與仁濟醫(yī)院“院所合一”。上海市腫瘤研究所的主要研究方向為開展惡性腫瘤的流行病學與病因?qū)W研究、腫瘤發(fā)病機制及基因診斷和基因治療等生物高科技研究，探索腫瘤防治的新途徑。
2005年8月，，影視演員傅彪因肝癌晚期并發(fā)癥，經(jīng)搶救無效在北京去世，令無數(shù)影迷落淚;
2008年，著名香港藝人肥肥（沈殿霞）因膽管癌晚期并發(fā)腎功能衰竭及肺部感染病逝，享年61歲;
2011年，蘋果公司創(chuàng)始人喬布斯在與胰腺癌進行艱苦斗爭后，最終離世，讓無數(shù)“果粉”扼腕不已;
…….
肝臟、膽道和胰腺的惡性腫瘤真的這么可怕嗎？一旦得了肝臟、膽道和胰腺的惡性腫瘤就真的沒法治嗎？隨著外科診療技術(shù)的不斷提高，手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，越來越多以前無法手術(shù)的肝臟、膽道和胰腺惡性腫瘤獲得了手術(shù)機會，在改善生活質(zhì)量的同時，獲得了較長的生存期。
2013年，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科正式成立，作為國家臨床重點學科、上海市膽道疾病會診中心，仁濟醫(yī)院膽胰外科在肝臟、膽道、胰腺惡性腫瘤的根治和膽總管囊腫、后腹膜腫瘤等肝膽胰良、惡性疾病的治療和手術(shù)方面形成特色，在肝膽胰惡性腫瘤的根治性切除率及預后方面處于國內(nèi)先進水平，為更多的肝膽胰惡性腫瘤患者帶來了重生的希望。
團隊特色：
最早：國內(nèi)最早成立膽胰學科及上海膽道疾病會診中心。
最新：十二指腸乳頭局部切除治療膽胰腸結(jié)合部腫瘤、腔鏡下膽總管囊腫切除、胰體尾良性腫瘤切除，以及三鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石。
合作：作為上海市膽道疾病會診中心，定期開展多學科疑難病例討論，科學與規(guī)范治療肝膽胰惡性腫瘤。
領(lǐng)先：開展各種肝膽胰超大型手術(shù)和復雜手術(shù)，包括肝右三葉切除、聯(lián)合半肝切除的肝門膽管癌標準根治術(shù)、膽囊癌擴大根治術(shù)、腹腔鏡脾臟切除術(shù)等，手術(shù)切除率與手術(shù)效果處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。對于中晚期膽胰腫瘤有較高的根治性切除率，生存期超過此類疾病平均生存期。
專家特色
王堅 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科主任，教授，博士生導師。中華醫(yī)學會外科分會青年委員，中華醫(yī)學會膽道外科學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會膽道外科委員會常委，上海醫(yī)學會普外科委員，上海醫(yī)學會膽道外科學組副組長，上海醫(yī)學會腫瘤分會肝膽胰腫瘤委員會膽道腫瘤學組組長，上海市膽道疾病會診中心副主任。擅長肝膽胰腫瘤、膽道損傷、膽胰腸結(jié)合部疾病、膽總管囊腫、復雜膽道術(shù)后再手術(shù)等疾病的診治，以及各類膽道微創(chuàng)手術(shù)、各類腹壁疝、切口疝的微創(chuàng)修補術(shù)。
專家門診：周二上午（東院）
特需門診：周二下午（東院）
孫勇偉 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師。中華醫(yī)學會脾臟外科學組委員，中華醫(yī)師學會腫瘤外科學組委員，上海醫(yī)學會普外科胰腺外科學組委員，上海市普外科青年學組副組長。從事肝膽胰外科臨床工作與基礎(chǔ)研究20余年。擅長胰腺良惡性疾病、肝膽良惡性疾病、膽胰腸結(jié)合部疾病、膽道微創(chuàng)、腹膜后腫瘤等疾病的診治。
專家門診：周四上午（東院）
孫建華 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授。擅長各類膽道腹腔鏡手術(shù)和肝膽胰腫瘤的診斷和治療。
專家門診：周一下午（西院）
特需門診：周五下午（西院）
駱明德 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。擅長肝膽胰外科疑難疾病的診斷與治療。熟練掌握精準肝切除和無血肝切除技術(shù)，尤其是對高難度的肝門區(qū)肝癌的手術(shù)切除具有豐富的臨床經(jīng)驗。
專家門診：周四下午（西院）
問：我爸爸今年68歲，前幾天因為小便發(fā)黃，皮膚瘙癢去醫(yī)院檢查，結(jié)果被診斷為肝門膽管癌，且已經(jīng)是Ⅳ型，醫(yī)生說已經(jīng)無法手術(shù)。請問，真的不能夠手術(shù)嗎？
王堅：肝門膽管癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因其具有發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關(guān)系密切等特點，給手術(shù)切除造成極大的困難。長期以來，肝門膽管癌都被認為是無法手術(shù)根治性切除的癌腫。近20年來，隨著影像學和手術(shù)技術(shù)的進步，肝門膽管癌的診斷和治療取得了重大進步，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到明顯改善。我院通過開展肝門膽管癌手術(shù)可切除性與安全性評估的臨床課題研究，通過精準的手術(shù)操作，運用超聲乳化吸引刀（cusa刀）切肝門，在大大減少術(shù)中出血的情況下，顯著提高手術(shù)切除率，使原本無法手術(shù)切除的Ⅳ型肝門膽管癌患者也得到了根治，加之術(shù)后精心管理，挽救了一大批晚期肝門膽管癌患者的生命。建議你爸爸來我院接受肝門膽管癌手術(shù)治療，以提高生存率。
問：我媽媽今年56歲，因上腹不適來醫(yī)院檢查，CT檢查結(jié)果是膽囊癌并已侵犯肝臟。請問，我媽媽這種情況，還能手術(shù)嗎？
王堅：膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，具有惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對化療藥物不敏感等特點，預后較差。膽囊癌的癥狀一般出現(xiàn)在晚期，如腹痛、黃疸、消瘦等，多數(shù)患者因有長期的膽囊結(jié)石病史，即使出現(xiàn)癥狀也誤以為是膽囊結(jié)石而不予以重視，通常自行服藥治療，最終延誤診斷。目前，對于已經(jīng)確診的膽囊癌，手術(shù)是唯一根治的治療手段。臨床上多根據(jù)不同的膽囊癌分期選擇不同的手術(shù)方式，包括單純膽囊切除術(shù)、膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴大根治術(shù)等。你媽媽的膽囊癌已侵犯肝臟，屬于中晚期膽囊癌。中晚期膽囊癌的診治是我院膽胰外科的一大特色，在國內(nèi)眾多醫(yī)院中處于先進地位。通過聯(lián)合肝臟切除、擴大淋巴結(jié)清掃等膽囊癌擴大根治術(shù)，曾經(jīng)挽救了一大批中晚期膽囊癌患者的生命。你媽媽也可接受膽囊癌擴大根治術(shù)。
問：我爸爸73歲，因腹脹、明顯消瘦伴腰背部疼痛去醫(yī)院就診，磁共振提示胰腺體尾部占位病變，腫瘤已侵犯包繞腹腔干動脈。請問，胰腺體尾癌還能手術(shù)嗎？
孫勇偉：胰腺體尾癌是惡性程度最高、預后最差的腫瘤之一，手術(shù)切除是患者可能獲得長期生存的唯一機會。該病早期常無癥狀，多以短期內(nèi)明顯消瘦和背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。該病發(fā)展迅速，多數(shù)患者確診時已處于晚期，獲得根治切除的可能性小于20%，其總體5年生存率低于5%。以往，常因患者確診時腫瘤已侵犯腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈等主要血管及周圍臟器而無法根治。目前，我院利用精準外科的理念，通過術(shù)前制定周密的手術(shù)規(guī)劃，為患者實施左上腹聯(lián)合臟器切除、腹腔干切除及后腹膜淋巴結(jié)清掃，取得了滿意的療效。你爸爸的胰腺體尾癌也可以在我院通過精準的外科手術(shù)，得到根治性切除。
問：我媽媽75歲，2周前出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，她以為自己得了肝炎，結(jié)果到醫(yī)院檢查，竟然是胰頭癌。請問，胰頭癌還能救治嗎？
孫建華：胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，故5年生存率近20年來一直徘徊在5%左右，整體診治水平不高。我院膽胰外科成立以來，以“提高根治性切除率、延長患者生命、改善生活質(zhì)量”為目標，大力開展胰腺癌根治性手術(shù)和各種胰腺良性腫瘤的腹腔鏡切除手術(shù)，包括擴大的胰十二指腸根治性切除術(shù)、胰頭局部切除術(shù)，腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術(shù)等。近2年內(nèi)，我院還為多名其他醫(yī)院手術(shù)探查未能切除腫瘤的患者行根治性手術(shù)，對于一些全身情況差，高齡而無法一期行確定性手術(shù)的患者，經(jīng)多學科討論，我院制定個體化治療方案。目前，我院胰腺腫瘤，特別是胰頭癌的手術(shù)切除率已明顯高于全國平均水平，胰腺腫瘤患者生存期和生活質(zhì)量均處于全國先進水平。你媽媽屬高齡老人，醫(yī)院會為她制定個體化手術(shù)切除方案，以提高根治性切除率，延長壽命。
問：我爸爸57歲，有20余年的乙肝病史。今年體檢B超發(fā)現(xiàn)他的右肝有一個占位性病變，最后診斷為肝癌，而且體積較大。請問，應(yīng)該怎樣治療，手術(shù)治療安全性如何？
駱明德：肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們通常說的肝癌指的大多是原發(fā)性肝癌。肝癌一旦確診，只要患者術(shù)前肝功能正常、腫瘤切除后殘余肝臟體積足夠，一般均建議手術(shù)治療。隨著術(shù)前評估體系的完善、手術(shù)技術(shù)的提高、精準肝切除理念的應(yīng)用，肝癌手術(shù)治療安全性已大大提高。目前，我院對每一名肝癌病人均進行嚴格的術(shù)前影像學和肝功能評估，同時，制定周密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中則采用超聲乳化吸引刀（CUSA刀）等精準切肝技術(shù)，顯著減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)對患者肝功能的影響。此外，對于肝硬化伴肝癌患者，若術(shù)前評估半肝切除后肝臟殘余體積不夠，我院還可行肝段或局部切除術(shù)。針對你爸爸的情況，只要他的肝腫瘤沒有轉(zhuǎn)移，還是建議手術(shù)治療，安全性較高，不用過分擔憂。
摘要：目的： 根據(jù)我地區(qū)道路交通所導致的顱腦損傷的相關(guān)資料，對其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)；方法：從我地區(qū)2012年1月-2014年7月收集的道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取126例，結(jié)合選取案例的年齡、性別、損傷部位等進行統(tǒng)一整理，同時對傷后是否伴隨有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型以及傷殘程度等進行統(tǒng)一整理；結(jié)果：主要損傷類型為復合性損傷、頭皮損傷伴短時昏迷、腦挫傷、顱骨骨折等，其中導致案例傷殘的主要為：復合性損傷（43.75%）、腦挫傷（37.50%）、硬腦膜外血腫（7.81）等；對患者殘疾程度進行評級，其中35例患者傷殘程度為Ⅹ級，占總傷殘數(shù)的56.69%；對顱腦損傷患者并發(fā)癥進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態(tài)、偏癱等壞死最主要的并發(fā)癥，以腦積水最多；結(jié)論：顱腦損傷是道路交通事故中非常多見的一種損傷類型，其多表現(xiàn)為復合性損傷，并且腦挫傷是主要的類型，在進行鑒定時，應(yīng)嚴格按照相關(guān)標準來進行診斷。
關(guān)鍵詞：道路交通事故；顱腦損傷；法醫(yī)鑒定
隨著城市化建設(shè)的快速發(fā)展，道路交通事故傷也隨之成為了嚴重危害人類健康的“殺手”，而在道路交通事故所導致的各種損傷中，顱腦損傷是一種非常多見的損傷類型，其傷情嚴重，致殘率高以及并發(fā)癥多等特點引起了法醫(yī)工作者以及社會的共同關(guān)注[1]?，F(xiàn)結(jié)合筆者所收集的道路交通事故致顱腦損傷的相關(guān)案例進行探討，對其顱腦損傷的并發(fā)癥、特點以及傷殘程度等進行分析，旨在為下一步交通事故致顱腦損傷的鑒定提供理論依據(jù)。有關(guān)情況總結(jié)如下。
1 研究資料
本次研究共從我地區(qū)2012年1月-2014年7月收集的道路交通事故致顱腦損傷的案例中選取126例，其中女性57例，男性69例，案例中最大年齡64歲，最小年齡4歲；對本次所選取的案例對象年齡、性別、損傷部位等進行統(tǒng)一整理，同時對傷后是否伴隨有并發(fā)癥、并發(fā)癥類型以及傷殘程度等進行統(tǒng)一整理。
2 結(jié)果
在本次所選取的126例交通事故致顱腦損傷傷患中，其中64例因此致殘，其致殘率達到了50.79%，詳見表1；對患者殘疾程度進行評級，患者表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅹ級不等，但其中35例患者傷殘程度達到了Ⅹ級，占總傷殘數(shù)的56.69%，詳見表2；此外，對顱腦損傷患者并發(fā)癥進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中腦積水、失語、癲癇、植物人狀態(tài)、偏癱等壞死最主要的并發(fā)癥，其中以腦積水最多，詳見表3。本次研究中嚴重并發(fā)癥之間比例差距不大，這可能與本次研究的案例選取較少有直接關(guān)系。
3 討論
3.1 道路交通事故顱腦損傷的特點 根據(jù)本次研究所選取的顱腦損傷案例來看，傷患主要表現(xiàn)以下兩大特點：（1）嚴重的腦挫傷，并且多同時合并有軟化灶。腦挫傷是道路交通事故中顱腦外傷中非常多見的類型，其較常表現(xiàn)為多部分、大范圍等特點，其中額葉以及顳葉是最為多見[2]?？赡苁怯捎谠摬课坏氖軅麢C率較高有直接聯(lián)系。由于腦挫傷往往出血量較大、面積也非常大，加之常合并有血腫，并且在血腫壞死液化、挫傷液化之后，其即可形成軟化灶。在本次研究選取的案例中，共出現(xiàn)了74例傷患出現(xiàn)腦挫傷同時合并有軟化灶，占案例傷患的58.73%。經(jīng)CT檢查之后，軟化灶在受傷之后5d即可觀察到，其到了5-6周之后就表現(xiàn)得非常明顯。其中類圓形低密度灶或者圓形低密度灶是最主要的表現(xiàn)，而軟化灶所形成的部位不同，其可能導致的繼發(fā)并發(fā)癥也有所不同，例如：偏癱、癲癇等[3]。（2）復合性損傷多見，在本次研究中，所指出的復合性損傷主要是2種或以上的顱腦損傷，但并不包含頭皮損傷，例如：顱骨骨折同時合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷以及硬腦膜外血腫等，或者傷患在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時，伴隨有腦挫傷。在本次研究中選取的126例案例中，40例傷患表現(xiàn)為復合性損傷。出現(xiàn)這種情況，可能與道路交通事故所造成的多種致傷機制和形式等有直接關(guān)聯(lián)。由于在出現(xiàn)車禍的情況下，人在與車輛進行接觸之后，其出現(xiàn)變量因素非常多，其中包括了運動方向、外力傳導速度以及身體位置等，一次車禍中非常可能發(fā)生人與障礙物、人與車輛、人與地面的多次碰撞，加之其他受力機制的共同作用，使得頭部從不同角度以及不同位置受到損傷，故其所引起的顱腦損傷往往非常復雜，特別是針對顱骨骨折同時合并腦挫傷最為多見。其次，在腦挫傷同時合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或者硬腦膜外血腫。由于復合性損傷的傷情往往較重，這可能會導致各種并發(fā)癥，這就可能導致患者出現(xiàn)預后不良的情況，進而導致傷殘率非常非常高，本次研究中復合性傷殘率達到了43.75%。
3.2 道路交通事故顱腦損傷后并發(fā)癥及其鑒定 交通事故所導致的腦外傷，通常會表現(xiàn)為較為嚴重的并發(fā)癥，其中癲癇、腦積水、植物人狀態(tài)等均屬于非常嚴重的并發(fā)癥。在本次研究所選取的126例道路交通事故造成的顱腦外傷，其中共有11例表現(xiàn)出不同的嚴重并發(fā)癥，而在導致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的均與器質(zhì)性損害后有關(guān)，其中嚴重顱骨骨折以及腦挫裂傷等最為多見。在道路交通事故中，顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定主要為：（1）外傷性癲癇，在出現(xiàn)腦實質(zhì)受損之后，機體軟化灶、挫傷或者膠質(zhì)瘢痕，誘導局部會出現(xiàn)異常放電情況，而顱腦任何部位的實質(zhì)性損傷都可能導致患者出現(xiàn)癲癇，其中顳葉內(nèi)側(cè)面所導致的損傷率尤其高[4]。在本次選取的案例中，2例確診為外傷性癲癇，而導致其出現(xiàn)的主要因素就是顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷以及顱骨凹陷性骨折。（2）外傷性腦積水，通常情況下其屬于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞性腦積水。外傷性腦積水的出現(xiàn)時間是判斷腦積水與外傷之間關(guān)系的重點。通常急性型在傷后2周時間內(nèi)即可出現(xiàn)，最快可能在傷后1-3天即可表現(xiàn)出現(xiàn)。而慢性則在傷后2周之后出現(xiàn)，通常在傷后3-6周之后才出現(xiàn)，或者在6-12個月之后才有所發(fā)現(xiàn)，1年以上的情況也非常多見。在本次研究中，3例出現(xiàn)外傷性腦積水案例中，均同時有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，并在傷后3-6周出現(xiàn)，由此可知，外傷性腦積水與蛛網(wǎng)膜下腔出血有直接聯(lián)系。
摘要：目的對道路交通事故造成的延遲性脾破裂的法醫(yī)學鑒定進行分析探討。方法選取2例典型道路交通事故所致延遲性脾破裂案例，對其具體癥狀和發(fā)病過程進行分析。結(jié)果2例患者均由于癥狀不明顯而在早期被誤診。結(jié)論法醫(yī)學鑒定外傷性的延遲性脾破裂應(yīng)注意：①確定被鑒定人有無外傷史。②詳細審查病歷。③排除脾臟疾病。
關(guān)鍵詞：法醫(yī)學鑒定；外傷性延遲性脾破裂
1研究背景和延遲性脾破裂的特征介紹
通過法醫(yī)學對道路交通的事故進行鑒定，由于外力作用于腹部而導致的腹腔內(nèi)臟器出現(xiàn)破裂中發(fā)生率較高的即為脾破裂[1]。按性質(zhì)進行區(qū)分，脾破裂有外傷性和自發(fā)性兩種，其中外傷性的脾破裂更為常見，而自發(fā)性的則比較少；按照臨床進行區(qū)分，脾破裂有閉合性和開放性兩種；而按照病理進行區(qū)分則有真性破裂、被膜下破裂和中央破裂3種；根據(jù)病程長短可分為延遲性和急性兩種情況，其中急性較多見，而延遲性情況很少見[2]。本文研究的是發(fā)生于道路交通事故中，人體由于鈍性的外力作用而出現(xiàn)的腹部閉合性的損傷，進而造成的延遲性的脾破裂。
2病例分析
道路的交通事故發(fā)生后車方一般會要求通過法醫(yī)學來鑒定是否為交通事故造成?，F(xiàn)報道2例事件。
例1，傷者張x，男，32歲，體健，農(nóng)民。2005年12月8日7∶00左右，乘坐中巴車過程中出現(xiàn)了交通事故，全車內(nèi)有數(shù)名乘客不同程度受傷，張X也受傷，并被送往醫(yī)院進行檢查，結(jié)果顯示其左上腹有不適感，體查：BP、R、P、T均正常。X線檢查沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肋骨處骨折。醫(yī)院認為需要住院進一步觀察，張X感覺癥狀有所減輕，便回家靜養(yǎng)。第2 d 21∶00左右，張X感到左上腹位置疼痛，并有頭暈、嘔吐，于是緊急送往醫(yī)院。檢查hb為6.7 g，RBC為220萬/mm3，臉色蒼白，呈現(xiàn)急性的痛苦病容，通過腹穿抽出血液不凝。于是診斷其為失血性的休克，其腹腔內(nèi)臟器有出血。通過剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大量的血液涌出，約3000 mL積血，脾臟由脾門至膈面有約5 cm×3 cm×3 cm的裂口、且脾臟的包膜下方存在烏黑色的血液凝塊，將脾臟切除，其大小為13 cm×8 cm×3.5 cm，重為150 g。對脾組織鏡檢可見包膜缺損，實質(zhì)內(nèi)部多見灶性出血且伴有硬變，呈現(xiàn)為梗塞狀，脾竇出現(xiàn)擴大。
例2，傷者高x，男，22歲，體健，工人。2007年6月15日10∶00左右，騎單車橫穿馬路時，同一小汽車相撞，其自行車的把手和左上腹出現(xiàn)撞擦，當時即出現(xiàn)腹部的脹痛感，送往醫(yī)院進行檢查，T、P、R、BP值均正常，檢查hb 12 g、RBC為400萬/mm3、WBC為11700/mm3。住院接受觀察5 d，癥狀出現(xiàn)減輕，患者感覺好轉(zhuǎn)。于是診斷其為腹壁挫傷并出院。傷后的第5 d晚間，患者回家時感到左上腹部有隱痛，然而沒有重視，而繼續(xù)做家務(wù)活。在第2 d 21∶00左右，張X感到腹部的疼痛出現(xiàn)加重，痛感強烈，緊急送往醫(yī)院，進行剖腹探查，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有約3000 mL新鮮血液，脾臟的膈面包膜之下有血腫，脾實質(zhì)和包膜間有4 cm長的裂口，并于裂口處發(fā)現(xiàn)陳舊性的血凝塊以及新鮮的少量血流出。將脾臟切除，其大小12.5 cm×7.5 cm×3 cm，147 g重，在裂口處可見黑紫色的血凝塊，通過鏡檢發(fā)現(xiàn)包膜缺損，脾竇增大，實質(zhì)內(nèi)部多見灶性的出血。
3討論
3.1脾臟的解剖和物理特性 脾臟的位置處于人體的左上腹的季肋下部深處，處于膈肌的下方。其被第9至第11肋骨掩蓋，是實質(zhì)性的器官。它的大小正常情況下為12 cm×7 cm×4 cm，約150~200 g重。脾的實質(zhì)呈現(xiàn)暗紅色澤，而表面則呈灰紫色，脾臟的質(zhì)地脆而軟，所以外力較輕時即可導致脾破裂的發(fā)生，而外傷性的脾破裂的高發(fā)生率和脾臟的質(zhì)地及解剖位置有關(guān)[3]。
3.2外傷性的延遲性脾破裂產(chǎn)生機理 上面提到脾臟是一個實質(zhì)性的臟器，且質(zhì)地脆軟，然而脾臟的表面被一層被膜所包裹。相對來說，被膜相較于脾實質(zhì)更加堅韌。當脾的實質(zhì)出現(xiàn)破裂，被膜可能并沒有破裂，此外脾臟中脾門除外，全都被大網(wǎng)膜覆蓋。在左上腹部受到鈍性暴力作用導致的閉合性的脾破裂當中，85%的情況是真性的破裂，伴有急性的大出血，有明顯癥狀，然而還有15%的閉合性的破裂不會伴隨大出血癥狀，所以臨床上看不到明顯癥狀，只是左上腹部位有不適或脹痛感，可能沒有任何的臨床癥狀顯現(xiàn)[4]。
3.3法醫(yī)學鑒定外傷性的延遲性脾破裂的注意內(nèi)容 ①確定被鑒定人有無外傷史：自發(fā)性的脾破裂為脾臟疾病導致，沒有明顯的外傷史，也不涉及到法律相關(guān)問題；而外傷性的延遲性脾破裂都存在明顯的外傷史，在調(diào)查時需對傷者和另一方事故當事人進行詳細詢問；此外還要對旁證人、在場人的相關(guān)證言和材料進行調(diào)查，從而對醫(yī)院診斷和案情相符度進行考證。②詳細審查病歷：最好由鑒定人親自查閱其病歷，包括患者出院診斷、手術(shù)記錄、化驗報告、外科情況、現(xiàn)病史、體格檢查、入院時間、住址、單位、年齡、性別等。③排除脾臟疾病：
切除的脾臟需觀察大小、重量和顏色，檢測其重量是否處于正常的范圍。自發(fā)性的脾破裂可能由于病變而出現(xiàn)腫大，導致大小和重量均超過正常的范圍。之后再進行病理切片的檢查和診斷，與既往史和血常規(guī)化驗相結(jié)合，排除脾臟的其它病癥。
【摘 要】目的：了解小學期醫(yī)學生睡眠質(zhì)量情況，為大學教育體制改革提供參考。方法：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）在小學期內(nèi)對342名醫(yī)學生進行睡眠質(zhì)量調(diào)查，并與正常學期內(nèi)醫(yī)學生進行比較。以PSQI總分≥8作為判斷睡眠質(zhì)量問題的標準。結(jié)果：僅有1.8%的醫(yī)學生在小學期內(nèi)有睡眠質(zhì)量問題，睡眠狀況提高主要體現(xiàn)在睡眠時間以及日間功能的提高，其他方面則無明顯差異。結(jié)論：小學期有助于緩解醫(yī)學生平時學習壓力，改善睡眠質(zhì)量，應(yīng)給予推廣支持。
【關(guān)鍵詞】睡眠質(zhì)量；醫(yī)學生；小學期
睡眠與人的生理與心理功能有著非常緊密的聯(lián)系，有消除疲勞，恢復體力，保護大腦促進生長發(fā)育的作用，對人的生活質(zhì)量和學習工作等方面都有重要影響。隨著學習壓力的加大以及作息習慣等因素的影響，使大學生的睡眠問題越來越引起人們的關(guān)注。據(jù)報道，有12%～20%的在校醫(yī)學生存在有不同程度的睡眠問題[1]。近年來部分高校開始采取縮短每年傳統(tǒng)的兩個學期，增加為期一個月的小學期授課模式，目的是適當減輕大學生傳統(tǒng)學期內(nèi)學習壓力，并在小學期內(nèi)充分發(fā)展個人興趣愛好。本文擬探討醫(yī)學生小學期睡眠情況并與正常學期內(nèi)睡眠情況進行分析對比，為小學期模式的推行提供依據(jù)。
1 對象和方法
1.1對象
采取隨機整群抽樣的方法，對西安交通大學醫(yī)學院1～3年級的醫(yī)學生進行了調(diào)查，本次調(diào)查共發(fā)出問卷378份，收回問卷378份，有效問卷342份，有效率90.5%。其中男生168人，女生174人，均為大學一年級至大學三年級學生。
1.2方法
本調(diào)查采用國內(nèi)劉賢臣等譯制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index， PSQI）評價大學生最近一個月的睡眠質(zhì)量。該量表由18個自評條目構(gòu)成，并劃分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙七個成分，每個條目按0～3等級計分，累積各條目得分為PSQI總分，總分范圍為0～21。以PSQI得分≤4為睡眠質(zhì)量較好，4～7為睡眠質(zhì)量一般，≥8為睡眠質(zhì)量差[2]。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。該量表在國內(nèi)已經(jīng)多次應(yīng)用，經(jīng)檢測具有較好的信、效度[3]。
1.3數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析方法
采用IBM SPSS 20統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并完成所有統(tǒng)計分析，全部數(shù)據(jù)采用兩次錄入并核對。睡眠質(zhì)量各條目得分及PSQI總分以均數(shù)±標準差表示。不同性別、戶籍特點間醫(yī)學生睡眠質(zhì)量比較采用獨立樣本t檢驗。另以劉賢臣[4]醫(yī)學生睡眠質(zhì)量研究的結(jié)果作為對照，采用獨立樣本t檢驗比較醫(yī)學生在小學期及正常學期睡眠質(zhì)量的差異。以p
2 結(jié)果
2.1睡眠質(zhì)量狀況
342名醫(yī)學生PSQI總均分為4.02±2.13，男、女生分別為4.24±2.98和3.79±2.27。睡眠質(zhì)量較好的學生222人，占64.9%；其中男生114人，女生108人。睡眠質(zhì)量一般的學生114人，占33.3%；其中男生54人，女生60人。睡眠質(zhì)量差的學生6人，占1.8%。
2.2不同性別、戶籍地大學生睡眠質(zhì)量比較
男、女生睡眠質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義。城市、農(nóng)村學生各成分得分差異也無統(tǒng)計學意義。見表1、表2。
2.3醫(yī)學生小學期睡眠質(zhì)量與正常學期睡眠質(zhì)量比較
小學期內(nèi)醫(yī)學生睡眠時間和日間功能明顯優(yōu)于正常學期，其他方面則無明顯差異。小學期內(nèi)醫(yī)學生總的睡眠質(zhì)量明顯高于正常學期內(nèi)。見表3。
3 討論
良好的睡眠對學習和工作都有著重要的意義。由于現(xiàn)階段大學生巨大的就業(yè)壓力催生出巨大的學習壓力，醫(yī)學生為了在繁重的專業(yè)課學習的同時兼顧各種選修課以及業(yè)余愛好的發(fā)展，而使得睡眠質(zhì)量受到了嚴重影響。探討這一問題，旨在探討減少醫(yī)學生平時學習壓力的小學期制度的可行性。本次調(diào)查表明，以PSQI≥8作為判斷睡眠質(zhì)量問題的標準，小學期內(nèi)醫(yī)學生睡眠質(zhì)量差者占1.8%，要明顯低于國內(nèi)文獻以同等判斷標準對正常學期內(nèi)大學生睡眠狀況所調(diào)查的13.9%的睡眠問題發(fā)生率[4]，提示小學期內(nèi)醫(yī)學生睡眠質(zhì)量明顯好于正常學期內(nèi)，睡眠時間和日間功能明顯更優(yōu)。其次，對男女醫(yī)學生小學期內(nèi)睡眠質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的睡眠質(zhì)量并無明顯差異；在對城市、農(nóng)村醫(yī)學生調(diào)查發(fā)現(xiàn)他們的睡眠質(zhì)量也無明顯差異。
通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)小學期醫(yī)學生睡眠質(zhì)量有明顯提高，這也符合各大學院校開展這種新型教學模式的初衷，很好的緩解了大學生的學習壓力，給他們更多發(fā)展綜合素質(zhì)的自由和空間。然而，由于選取的對照組為上世紀調(diào)查資料，而當時未有小學期這項制度，加之隨時代變遷醫(yī)學生學習及生活習慣的變化，本次比對結(jié)論可能不夠謹慎；應(yīng)采用更嚴謹?shù)膶φ赵O(shè)計來進一步分析小學期與正常學期內(nèi)醫(yī)學生睡眠質(zhì)量的差異。
摘要：隨著國民經(jīng)濟的高速發(fā)展，隨著我國改革開放的不斷深化，高速公路與高等級公路建設(shè)進入快速發(fā)展階段。機動車保有量和機動車駕駛員數(shù)量迅速增長。交通事故頻發(fā)的現(xiàn)在，在各種可能出現(xiàn)不斷變化的交通事故損傷中，要學會靈活運用法醫(yī)學的知識，對損傷過程的判斷有著重要的意義。
關(guān)鍵詞：法醫(yī)學交通事故應(yīng)用
交通事故已成為“世界第一害”，而中國是世界上交通事故死亡人數(shù)最多的國家之一。中國（未包括港澳臺）每年交通事故50萬起，因交通事故死亡的人數(shù)均超過10萬人。已連續(xù)十余年居世界第一。在交通事故的法醫(yī)學損傷鑒定中有各種類型的損傷，比如：擠壓傷、碾壓傷、碰撞傷、刮擦與拖擦傷等。當行駛中的車輛與行人發(fā)生碰撞時，則可以形成交通事故中最具代表性的碰撞三聯(lián)傷，即由首次碰撞傷或直撞傷、拋舉性碰撞傷、滑動性碰撞傷組合形成的連續(xù)性損傷。而且形成上述碰撞三聯(lián)傷的過程時間大約為1秒。
1案例簡介
2012年9月5日某市某區(qū)公安局接到110報案，在某市某區(qū)某山林水澗邊發(fā)現(xiàn)一具尸骸，周圍發(fā)現(xiàn)死者的衣物。接到報案，辦案民警，法醫(yī)和技偵人員趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行保護、固定后，拍照并取材，對尸骸進行初步鑒定，尸骨為一男性白骨化尸骸。對骨骸整理帶回做進一步檢查。
尸檢所見：死者身高165cm，牙齒磨損嚴重，有補牙的痕跡。在部分位置如：左手手臂處、左腿部分地方仍留有腐化的肌肉組織，除此其他部位均已呈現(xiàn)白骨化。檢查尸骨時發(fā)現(xiàn)，在顱底、胸骨、第五腰椎及左側(cè)腓骨有明顯骨折，在肋骨及尺骨上發(fā)現(xiàn)有動物牙咬后的痕跡，其他部位未見明顯損傷。
2分析
2.1死者身高在165cm，從牙齒及現(xiàn)場遺留的衣物推斷，死者為中老年人。致使白骨化的原因分析認為有：天氣炎熱，發(fā)現(xiàn)死者前又有多次降雨，山林濕氣大致使尸體腐敗速度加快；山野間昆蟲、動物對尸體的啃食破壞，初步判斷死亡時間為發(fā)現(xiàn)死者時的三十天以內(nèi)，在死者衣物中發(fā)現(xiàn)的手表上顯示的時間為發(fā)現(xiàn)死者前十九天下午4點，由此判斷死亡時間為接到報案及發(fā)現(xiàn)死者當天的前二十天到三十天以內(nèi)。
2.2損傷分析：由損傷所在的位置判斷，此損傷位置特殊而且受打擊力度強大，致使骨折，首次判斷疑為交通事故形成的碰撞三聯(lián)傷。推斷左小腿的腓骨處骨折是由車輛與死者首次碰撞傷形成的直撞傷，胸骨及第五腰椎是由于再次碰撞車體形成的拋舉性碰撞傷，但滑動性碰撞傷并未在骨頭上留有明顯的損傷，推測滑動性碰撞傷疑由于撞擊力度并未重至在骨骸上遺留痕跡，在尸骨上未見明顯骨折，顱底部的骨折則是由于死者被撞飛后后腦著地時碰撞到地面所形成的。據(jù)此判斷受傷過程，是由于死者受到左側(cè)駛來的車輛撞擊，后正面與該車輛發(fā)生碰撞，被撞飛后，后腦著地形成的。
2.3對死者衣物檢查整理，現(xiàn)場留有衣物：白色汗衫，淺藍色五分褲，大號白色平角褲，手表一只，褲子口袋內(nèi)發(fā)現(xiàn)零碎鈔票共10.5元?，F(xiàn)場照片比對，當時死者衣服并未穿在死者身上，而手表在死者身下，疑為雨過后山澗流水沖刷，汗衫比較輕易被沖走，手表重量較大且壓在尸體下方不易被沖走。
初步判斷是交通肇事逃逸，并把死者移至山林拋尸案件。由于尸體白骨化嚴重，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的衣服中又無特殊物品，無法辨認死者身份，對死者采集DNA后放至網(wǎng)上失蹤人口處，做進一步比對檢查，并未發(fā)現(xiàn)符合人員。
3破案過程
2012年9月9日上午9時許，李某來我公安局報案，其父親已有一個月余未回到自己的家，也未與家人聯(lián)系，經(jīng)過解釋，當天下午李某攜其妹妹至法醫(yī)室抽取血樣，送檢DNA。三天后比對結(jié)果證實死者正是李某的父親。
死者李某，男，68歲，某市本地人，喪偶，退休后獨自居住。據(jù)其鄰居反映2012年8月11日傍晚見李某獨自離開，之后并未見其歸來，當時以為去其子女處居住（以前也有類似經(jīng)歷），當其子女來找才發(fā)現(xiàn)李某已失蹤近一個月。對死者所在區(qū)及周邊車輛排查發(fā)現(xiàn)一輛白色金杯車，車頭及擋風玻璃均有破損，遂將車主帶回審問。車主毛某對肇事逃逸及攜尸至山林企圖毀尸滅跡的經(jīng)過供認不諱。
犯罪嫌疑人毛某，男，30歲，某市本地人。經(jīng)其交代：2012年8月11日晚，毛某開車回家途中將李某撞倒（自述并未酒后駕駛和疲勞駕駛，屬于正常行駛中），李某當時倒地不醒，因為害怕事后追究責任遂帶李某至附近山林，棄尸山林，回家后對車體進行清洗，但因害怕車輛修理時被問及原因，并未對肇事車輛進行維修。
4討論
在交通事故中碰撞三聯(lián)傷屬于極為常見的損傷，其主要由直撞傷，拋舉性碰撞傷，滑動性碰撞傷組成，但在實際應(yīng)用中由于具體情況的不同也可有不同的表現(xiàn)，例如上述案例，死者被發(fā)現(xiàn)時已呈現(xiàn)白骨化，對受損傷時較嚴重的直撞傷和拋舉性碰撞傷在骨頭上的表現(xiàn)較為明顯，而滑動性碰撞傷由于車輛結(jié)構(gòu)和車速等原因的影響，所受的損傷并未在死者骨頭上表現(xiàn)出來，而由此推斷并非是交通事故導致的是不夠全面嚴謹?shù)?。在交通事故形成的損傷中，需要考慮車輛結(jié)構(gòu)，車速，道路情況以及受害人在當時的運動情況。
在交通事故頻發(fā)的現(xiàn)在，對交通事故的損傷鑒定也需要與時俱進，在并未確定死因的前提下，不能單純的肯定或否定某種可能的致死原因。碰撞三聯(lián)傷作為交通事故中最常見也最有代表性的損傷，也可因為種種原因發(fā)生改變，要根據(jù)各種可能存在的因素判斷不典型的碰撞三聯(lián)傷的存在。
5結(jié)論
在交通事故頻發(fā)的現(xiàn)在，法醫(yī)學檢查作為對傷殘評定和尸檢中的重要環(huán)節(jié)，面對交通事故的幾率也大大增加，作為一名合格的法醫(yī)也要做到與時俱進，不能照本宣科的應(yīng)用書本里的東西，但也不能脫離書本的知識，要學會靈活應(yīng)用，對待可能出現(xiàn)的不典型和不規(guī)范的損傷，在不能完全否定的前提下，始終保持其存在可能的推論。結(jié)合現(xiàn)場、物證、DNA、人員信息、當?shù)鼐唧w情況等，做出全面有效的判斷，對待各種案件發(fā)生的可能要保持一個大膽懷疑和大膽猜想的心，對待可能的猜想要反復嚴密的論證。
【摘要】 轉(zhuǎn)化醫(yī)學是21世紀以來國際生物醫(yī)學領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念和推動的新方向，其倡導的“B2B”模式正受到國內(nèi)外的普遍關(guān)注和重視，每年都有大量經(jīng)費用于轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心建設(shè)及相關(guān)研究，對于為數(shù)眾多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究機構(gòu)，建立有效的運行機制和管理模式是確保其順利推進的關(guān)鍵因素之一。本文結(jié)合上海交通大學醫(yī)學院轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心建設(shè)實踐，具體分析其設(shè)計理念、建設(shè)思路、取得的成效和存在問題，并提出針對性建議，以期更好地推動轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心的建設(shè)和發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】 轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心； 運行機制； 管理模式； 實踐； 探索
轉(zhuǎn)化醫(yī)學是當前全球正在興起的一個醫(yī)學發(fā)展新理念，也是推動基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學研究的新戰(zhàn)略[1]。其核心是把基礎(chǔ)研究所獲得的知識、成果快速轉(zhuǎn)化為臨床上治療的新方法，并通過新方法的實施來驗證基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)或建立的新理論，其倡導的是基礎(chǔ)與臨床的整合，是一種“B2B”（Bench to Bedside，從實驗臺到病床）模式[2-4]。在NIH推動下，美國已在哈佛、耶魯、斯坦福、杜克等30多所名校建立了進行轉(zhuǎn)化研究的醫(yī)學中心，并以每年2～5億美元的資助力度推進轉(zhuǎn)化型醫(yī)學研究，預計到2012年將資助建立起60個以上轉(zhuǎn)化型研究中心[5-8]。相對而言，轉(zhuǎn)化醫(yī)學在我國起步較晚，但發(fā)展速度很快，由科研院所、大學、醫(yī)院和生物醫(yī)藥公司之間合作建立的各類轉(zhuǎn)化醫(yī)學機構(gòu)目前已達70多家[9]。上海交通大學醫(yī)學院是國內(nèi)最早開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的科研院校之一，依托一流的科研團隊、先進的實驗基地以及豐富的臨床資源，學院2010年成立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，確立了中心的總體架構(gòu)和建設(shè)目標，規(guī)劃了管理模式、運行與協(xié)作機制以及與企業(yè)合作與互利機制等，并進行了兩年多的嘗試和探索，積累了一些實踐經(jīng)驗和體會。
1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心的建設(shè)目標
1.1 總體目標 以建設(shè)正常和疾病組織（含體液）樣本和臨床資料庫為基礎(chǔ)，以日益發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學、生物技術(shù)和理化技術(shù)為支撐，圍繞人類重大疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中的重大科學問題，以多學科交叉手段，打造白血病、干細胞與再生醫(yī)學、臨床新藥研究關(guān)鍵技術(shù)、基礎(chǔ)醫(yī)學、公共衛(wèi)生等五大轉(zhuǎn)化研究基地，為發(fā)展人類重大疾病預防和診治的新技術(shù)、制定國家衛(wèi)生政策提供科學依據(jù)，并形成一個適合轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究需要的系統(tǒng)化、規(guī)?；⒓苫霓D(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心。
1.2 具體目標 主要包括三方面：（1）以重大人類疾病為研究對象，建設(shè)高標準、高質(zhì)量、大規(guī)模的現(xiàn)代化臨床樣本和臨床信息庫，為開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究提供資源保障；（2）建立轉(zhuǎn)化研究基地和技術(shù)平臺，針對重大人類疾病的預防、預測和個體化診斷與治療開展研究，產(chǎn)生若干成果，實現(xiàn)研究成果轉(zhuǎn)化；（3）初步形成一支致力于轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的學術(shù)型醫(yī)生、科學家及管理隊伍，支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的可持續(xù)發(fā)展。
2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心建設(shè)思路
2.1 總體思路 聚焦轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中的瓶頸問題，以危害人類健康的重大疾病為中心，以臨床生物樣本庫建設(shè)為基礎(chǔ)，以學科交叉為紐帶，依托學院基礎(chǔ)研究特色和臨床優(yōu)勢，組建多學科交叉團隊，開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究創(chuàng)新平臺，真正打破基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的屏障，構(gòu)建從實驗室到病床雙向快速通道，把基礎(chǔ)研究所獲的知識和成果盡快轉(zhuǎn)化為臨床診治的新技術(shù)、新方法，力爭在重大疾病的研究和診治上取得新突破?？傮w建設(shè)思路見圖1。
2.2 實施方案的考慮 轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究是一項系統(tǒng)工程，從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用兩端之間涉及眾多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，從實際情況來看，轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心不可能一次性地將這些環(huán)節(jié)整體都納入進來，需要按照建設(shè)的總體思路來分步實施。首先，可以考慮把部分相關(guān)基礎(chǔ)性公共資源和技術(shù)平臺的建設(shè)作為啟動抓手，集中力量先行進行搭建；其次，遴選部分具有較強綜合實力和研發(fā)基礎(chǔ)的學科作為轉(zhuǎn)化研究基地，支持嘗試開展轉(zhuǎn)化研究實踐；第三，在全院征集適合進行臨床轉(zhuǎn)化的科研成果，通過政策和經(jīng)費扶持，推進成果轉(zhuǎn)化運作模式和管理體制機制的探索。第四，在完善前期管理運行模式探索的基礎(chǔ)上，對轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心的建設(shè)進行深化和拓展。按照這一設(shè)計原則，制定了以下轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心具體總體建設(shè)思路。
2.3 建設(shè)項目及運行管理 管理運行模式是轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心建設(shè)的核心[10-11]。上海交通大學醫(yī)學院轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心首期建設(shè)主要包括生物樣本庫、轉(zhuǎn)化研究基地和研發(fā)成果轉(zhuǎn)化為主體的三大任務(wù)體系，即以白血病、實體瘤、糖尿病、高血壓和冠心病、免疫性疾病、遺傳性疾病、精神疾病、小兒先心病、眼科疾病等人類重大疾病臨床樣本庫建設(shè)為基礎(chǔ)，推進若干重點轉(zhuǎn)化研究基地及支撐技術(shù)與服務(wù)平臺建設(shè)，并加快實施科研成果轉(zhuǎn)化機制的探索。
2.3.1 生物樣本庫建設(shè) 生物樣本作為醫(yī)學基礎(chǔ)與臨床研究不可再生的寶貴資源，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的基石[12]。本院共有12家三級大型醫(yī)院，臨床資源和病例非常豐富，建立生物樣本庫具有得天獨厚的優(yōu)勢。但在實地調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)院樣本庫都存在數(shù)量多、規(guī)模小、場地分散、缺乏統(tǒng)一管理和專業(yè)化的技術(shù)規(guī)范等問題，醫(yī)院樣本庫處于條塊分割，各自為政的狀態(tài)，難以形成有效的開放和共享。對此，學院明確了以生物樣本庫信息化建設(shè)為突破，按照分散存入，統(tǒng)一管理的原則推進上海交通大學醫(yī)學院樣本庫建設(shè)，并通過政策和項目資金的導向，促使各醫(yī)院重點落實5項任務(wù)，推動樣本庫的整合[11]。
2.3.1.1 信息化建設(shè) 在調(diào)研和分析的基礎(chǔ)上，組織力量開發(fā)統(tǒng)一的上海交通大學醫(yī)學院生物樣本庫信息化管理系統(tǒng)，建立全院性的生物樣本庫信息化平臺，在實現(xiàn)樣本統(tǒng)一管理的同時逐步推動資源的開放與共享。
2.3.1.2 制定統(tǒng)一的樣本庫技術(shù)規(guī)范和標準 組織各類醫(yī)院特色領(lǐng)域?qū)＜覡款^起草相關(guān)疾病分型診斷標準及樣本庫采集規(guī)范，并在征詢各醫(yī)院意見和建議及組織專家審議的基礎(chǔ)上，形成上海交通大學醫(yī)學院統(tǒng)一的標準和規(guī)范，共同遵守和執(zhí)行，確保樣本庫建設(shè)的規(guī)范化和高質(zhì)量。
2.3.1.3 管理體制和機制建設(shè) 各醫(yī)院要建立樣本庫管理的專門機構(gòu)，組建專職的管理人員隊伍，落實專人和專業(yè)化的管理。
2.3.1.4 樣本建庫 轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心根據(jù)各醫(yī)院的臨床優(yōu)勢和特色，明確各自重點建庫的疾病種類，著力建好自身特色樣本庫作為示范點加入中心樣本總庫。
2.3.1.5 組建相關(guān)專委會 各醫(yī)院在實施樣本庫建設(shè)中，應(yīng)建立各自的專家委員會和倫理委員會，以指導和審查樣本庫從采集到使用流程中的學術(shù)與倫理問題。
2.3.2 轉(zhuǎn)化研究基地建設(shè) 轉(zhuǎn)化研究基地是學科創(chuàng)新平臺建設(shè)的重要組成部分。按照“對接國家重大需求，瞄準國家重大專項，面向國際學科前沿和形成科學高峰”的總體建設(shè)目標，中心對進入平臺建設(shè)的學科級轉(zhuǎn)化基地進行了規(guī)劃整合，遴選了白血病、基礎(chǔ)研究、新藥臨床、干細胞與再生醫(yī)學等四個綜合實力強、基礎(chǔ)條件較好的重點學科作為轉(zhuǎn)化研究基地。各基地負責人由相關(guān)學科帶頭人兼任，以三年為周期，與轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心簽訂承諾協(xié)議，總體負責基地的建設(shè)。通過規(guī)劃研究領(lǐng)域，凝煉主攻方向，每個基地都組織制定了具體的發(fā)展目標、實施方案、運行和管理舉措，明確了考核的轉(zhuǎn)化成果及建設(shè)成效。轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心組織專家對建設(shè)方案進行可行性評估論證，明確準入標準，量化成果指標，要求各基地除了爭取常規(guī)的科研項目、成果、論文等，必須明確把獲取國家臨床試驗批件（SFDA）、入選國家重點學科等作為具體考核目標。
建設(shè)期間，轉(zhuǎn)化中心根據(jù)建設(shè)任務(wù)承諾和指標，確定各基地年度建設(shè)任務(wù)、進度及完成的要求，年中、年底分別對照進度進行檢查和評估，對存在的問題要求基地及時提出整改意見和措施，強化過程管理，確?；亟ㄔO(shè)按進度推進。
2.3.3 研發(fā)成果轉(zhuǎn)化 研發(fā)成果的臨床轉(zhuǎn)化是轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心工作的重點，也是探索快速、有效轉(zhuǎn)化機制和運行模式的重要載體[13]。在中心成立初期，就率先啟動轉(zhuǎn)化項目征集工作，共征集具備一定研究基礎(chǔ)和并有望在未來三年內(nèi)獲國家SFDA生產(chǎn)批件的醫(yī)療器械、新藥創(chuàng)制、診斷試劑等7大類在研項目100多項，并與相關(guān)行業(yè)協(xié)會、政府產(chǎn)業(yè)促進中心等部門進行協(xié)作，從五個層面對項目作進一步遴選和轉(zhuǎn)化推進：（1）分類梳理和分析征集項目，篩除在建設(shè)周期內(nèi)達不到預期目標和轉(zhuǎn)化條件不成熟的項目；（2）組織醫(yī)學、工程材料、知識產(chǎn)權(quán)等領(lǐng)域?qū)＜液推髽I(yè)、行業(yè)協(xié)會以及政府等機構(gòu)的專業(yè)人員組成專家組，對擬轉(zhuǎn)化項目進行調(diào)研和遴選；（3）舉辦對接交流會，搭建研發(fā)組與企業(yè)溝通橋梁，推動雙方達成書面合作意向；（4）組織行業(yè)協(xié)會、政府審評和注冊中心等單位專家對達成合作意向的項目作進一步評估，并與企業(yè)商談合作具體協(xié)議，確定最終資助的轉(zhuǎn)化項目；（5）轉(zhuǎn)化中心與研發(fā)組以及企業(yè)簽訂三方合作協(xié)議，企業(yè)支持資金轉(zhuǎn)入學校，與學校經(jīng)費一起作為共同扶持資金推進研發(fā)項目的轉(zhuǎn)化。
3 思考與建議
經(jīng)過二年多的大膽嘗試和具體實踐，在建中的上海交通大學醫(yī)學院轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心運行平穩(wěn)，三大主體項目按進度有序推進，并在運行模式和管理機制的探索方面取得了一定的成效：
3.1 生物樣本庫專業(yè)化的集中管理模式初步形成 在有效政策及管理機制牽引下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心建立了《上海交通大學醫(yī)學院生物樣本庫采集技術(shù)規(guī)范》及十大類重大疾病的臨床診斷標準和技術(shù)規(guī)范，并出臺了相應(yīng)的運行操作流程和監(jiān)控制度，初步形成了樣本庫專業(yè)化的管理體系。同時，制定了《上海交通大學醫(yī)學院生物樣本庫編碼規(guī)則》和《知情同意書》范本，完成了統(tǒng)一的樣本庫信息化管理系統(tǒng)的首期開發(fā)，并正在各附屬醫(yī)院推廣應(yīng)用。目前，各附屬單位都已完成樣本庫專用空間布局，建立了相關(guān)疾病的分型技術(shù)規(guī)范和組織管理體系，初步形成了一體化和規(guī)范化的樣本庫運行管理架構(gòu)。其中附屬仁濟醫(yī)院在規(guī)范技術(shù)標準和統(tǒng)一運行管理基礎(chǔ)上，安排1000平方米專門空間，對原有樣本庫進行重新規(guī)劃建設(shè)，規(guī)劃建立樣本預處理區(qū)、質(zhì)控與測試分析區(qū)、樣本儲存區(qū)以及行政辦公區(qū)等四大專業(yè)化功能區(qū)域，并制定具體的運行和管理辦法，規(guī)范樣本采集和技術(shù)處理等流程，為形成專業(yè)化、國際化的開放共享樣本平臺奠定了基礎(chǔ)。
3.2 轉(zhuǎn)化基地的學科交叉平臺基本建立 以新組建的四個轉(zhuǎn)化基地為基礎(chǔ)，重點圍繞腫瘤，代謝和心血管疾病，感染和免疫性疾病等重大疾病，建立了首批基于腫瘤、代謝、心血管疾病、感染、免疫性疾病等研究的六個跨系、跨基礎(chǔ)-臨床交叉合作團隊，并通過建立定期學術(shù)交流沙龍機制、聯(lián)合組會、聯(lián)合培養(yǎng)研究生以及共享特色技術(shù)平臺和其他科研資源，對跨學科交叉研究試行前瞻性探索建設(shè)，形成了多個開放共享技術(shù)平臺，有效支撐和促進了基地中轉(zhuǎn)化項目的研發(fā)。
3.3 科研成果臨床轉(zhuǎn)化的有效機制初步形成 通過推動研發(fā)項目臨床轉(zhuǎn)化實踐，不僅首批遴選的轉(zhuǎn)化項目成功簽署轉(zhuǎn)化合同，有望在建設(shè)期內(nèi)獲國家SFDA批件和產(chǎn)出轉(zhuǎn)化成果，而且在管理運行機制方面開展了一些有益探索，積累了不少經(jīng)驗，為未來科研項目轉(zhuǎn)化以及轉(zhuǎn)化中心模式的建立提供很好的借鑒。
當然，在實踐和探索中也存在不少問題，比如樣本庫集中管理運行機制的效果還不明顯，樣本整合與開放共享仍有不少困難；樣本庫與醫(yī)院His、Lis等系統(tǒng)對接和信息共享仍有不少障礙，無法形成高質(zhì)量的、綜合性的生物樣本資源庫；轉(zhuǎn)化基地對轉(zhuǎn)化研究積極性不高；研發(fā)成果的臨床轉(zhuǎn)化和市場化應(yīng)用推廣還存一些體制機制方面的障礙；轉(zhuǎn)化醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)制度不夠完善，難以形成系統(tǒng)化的人才培養(yǎng)機制，轉(zhuǎn)化人才隊伍建設(shè)不理想等等。為此筆者建議如下。
3.3.1 加大政策創(chuàng)新和扶持力度，破解阻礙轉(zhuǎn)化醫(yī)學發(fā)展的體制機制性障礙 轉(zhuǎn)化醫(yī)學倡導基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，致力把生命科學研究成果直接服務(wù)于社會，代表了健康科學發(fā)展的必然要求，因此未來必須將轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念盡快融入到醫(yī)學科學發(fā)展的政策思路和管理舉措中[14]。當前，研發(fā)成果的臨床轉(zhuǎn)化、市場化推廣以及人才考評等都還存在著不少的體制機制方面的障礙，需要從上到下加大改革和政策扶持力度，加強制度創(chuàng)新，完善考評標準，優(yōu)化分配激勵機制，形成更有效的支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學發(fā)展的管理制度和評價體系，促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心健康、快速發(fā)展。
3.3.2 持續(xù)推進樣本庫的專業(yè)化、標準化、一體化建設(shè) 生物樣本庫是實施轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的重要資源。要充分發(fā)揮樣本庫功能，需建立專業(yè)化和統(tǒng)一的技術(shù)標準與流程來規(guī)范樣本庫的運行，推動樣本庫信息化系統(tǒng)與醫(yī)院的His、Lis等平臺對接，確保樣本具有完整的臨床資料和隨訪信息，形成臨床信息和樣本數(shù)據(jù)相互關(guān)聯(lián)的一體化資源庫體系，提升樣本的質(zhì)量和有效性，滿足轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究需求。
3.3.3 實施轉(zhuǎn)化醫(yī)學技術(shù)支撐平臺和基地建設(shè) 按照轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心建設(shè)規(guī)劃，結(jié)合自身基礎(chǔ)和優(yōu)勢，整合資源，集中力量，重點支持建立高通量生物數(shù)據(jù)獲取、海量數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計、生物標志物檢測技術(shù)、新藥創(chuàng)制、公共衛(wèi)生研究等一批支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的核心技術(shù)平臺和重大疾病的轉(zhuǎn)化研究基地。
3.3.4 加快高層次轉(zhuǎn)化醫(yī)學交叉團隊建設(shè) 推進轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究和中心的建設(shè)，關(guān)鍵是要構(gòu)建高水平的專業(yè)化人才隊伍[15]。要以轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心的生物數(shù)據(jù)獲取、海量數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計技術(shù)等公共技術(shù)與服務(wù)保障等平臺的建設(shè)為載體，打造專業(yè)化的生物信息采集、數(shù)據(jù)測試與分析、臨床研究和管理服務(wù)等專職隊伍，支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心的建設(shè)和穩(wěn)定發(fā)展。
（收稿日期：2013-04-18） （本文編輯：歐麗）
摘要 目的：探討道路交通事故顱腦損傷的流行病學特點及傷殘評定的影響因素。方法：收集180例道路交通事故顱腦損傷患者的臨床資料，對傷者的性別、年齡、損傷部位、類型、主要并發(fā)癥、傷殘程度進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：復合型顱腦損傷多見，最常見的損傷類型是腦挫裂傷，主要并發(fā)癥有腦積水、癲癇、偏癱，鑒定時間最多的為3～6個月，最常見傷殘等級為X級。結(jié)論：道路交通事故顱腦損傷的傷殘評定應(yīng)掌握適當鑒定時限，同時注意相關(guān)的影響因素。
關(guān)鍵詞 道路交通事故 顱腦損傷 法醫(yī)學鑒定
顱腦損傷是交通事故中常見的一種損傷，發(fā)生率僅次于四肢損傷，具有損傷重、后遺癥多、致殘率及病死率高的特點，其損傷后果的特殊性損傷部位和損傷種類多種多樣，包括顱腦損傷所致精神障礙［1］。2001年1月～20012年2月受理180例頭部外傷進行傷殘等級鑒定案例，對其臨床資料進行回顧性分析，旨在為道路交通事故顱腦損傷的法醫(yī)學鑒定提供一些有意義的參考依據(jù)。
資料與方法
一般資料：2001年1月～2012年2月收治因交通事故致頭部外傷，到我鑒定中心進行傷殘鑒定的案例180例，男119例（661%），女61例（339%），年齡1～83歲，平均378±179歲。未婚73例（406%），已婚107（594%），城市戶口123人（683%），農(nóng)村戶口57（317%）。
方法：采用回顧性研究方法，對臨床資料進行分析。
統(tǒng)計學處理：采用SPSS130統(tǒng)計軟件包對上述數(shù)據(jù)進行配對，采用t檢驗，P＜005表示差異有統(tǒng)計學意義。
結(jié) 果
損傷部位：傷部位以單個部位計算，多部位的分別累計計算。損傷類型主要有頭皮損傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室出血。其中只有一種損傷者98例（544%）；兩種以上損傷的82例（456%），最多的損傷達5處，本組資料中腦挫裂傷發(fā)生例數(shù)最多，為130例/次，發(fā)生部位額葉最多，為123例/次。見表1。
傷殘評定時間：180例顱腦損傷評定時間21天～18個月。其中以3～6個月最多，占622%（112例）。平均傷殘評定時間為141天。
顱腦損傷后并發(fā)癥：顱腦損傷后發(fā)生的并發(fā)癥主要包括植物人狀態(tài)、腦積水、癲癇、偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷（如面神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、動眼神經(jīng)損傷、聽覺障礙等）、顱內(nèi)積氣、腦脊液耳鼻漏、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱骨缺損、硬膜下積液、腦萎縮等。本組案例以腦積水最多見，占比約746%，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態(tài)。
傷殘等級：根據(jù)GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準將傷殘等級分為10級［2］。本組案例中，不致殘的有82例（455%），致殘98例（545%），傷殘等級以X級最多，占633%。
討 論
隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率已升至交通傷的第2位，但死殘率則處于第1位［3］。本組資料顯示，男女各年齡均可發(fā)生，但以男性，年齡21～50歲多見，城市戶口占683%，農(nóng)村戶口占317%，表明城市交通擁擠，交通工具多有關(guān)，已成為嚴重的社會公害。因此，必須對交通事故中顱腦損傷的特點有明確的認識。其中復合性損傷多見，復合性損傷是指具有2種以上類型的顱腦損傷（不含頭皮損傷），如顱骨骨折同時合并腦挫傷、硬腦膜外血腫等。本組資料中兩種以上損傷的82例（456%），最多的損傷達5處，這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機制有直接關(guān)系［4］。損傷類型以腦挫裂傷也較為多見，損傷部位以額枕葉多見。機動車造成人體損傷的形式主要是直接撞擊、摔跌及碾壓。日常法醫(yī)學鑒定中多為人體被撞擊后摔跌所致。當頭部以運動狀態(tài)與硬性路面碰撞后形成“減速性顱腦損傷”機制。除撞擊點的腦損傷外，沿暴力傳遞的方向在著力點的對側(cè)形成更為嚴重而廣泛的對沖性腦損傷，故額顳葉多見。本組資料中損傷部位以額枕葉多見，共有985處，損傷類型以腦挫裂傷多見，達130處。
顱腦損傷后發(fā)生的并發(fā)癥，本組案例以腦積水最多見，其次為癲癇、偏癱、植物人狀態(tài)有些并發(fā)癥隨著時間推移而好轉(zhuǎn)，有些隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的發(fā)展，完全可以治愈，本組資料以3～6個月進行鑒定的最多。關(guān)于鑒定時機的問題目前存在一定爭議，筆者認為在選擇鑒定時機時應(yīng)當考慮：①遵循顱腦損傷恢復的一般規(guī)律；②以現(xiàn)代臨床治療終結(jié)為前提；③在法律規(guī)定下，客觀尊重傷者利益，避免可能導致諸多案件久拖不決的情況發(fā)生。故筆者認為時間在半年以上者進行鑒定較為適宜。本組資料中不致殘82例（455%），致殘98例（545%），傷殘等級以X級最多，占633%。構(gòu)成X級傷殘者較多的原因之一可能是，GA35-92《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中“顱腦損傷后遺有神經(jīng)功能障礙，日?；顒幽芰p度受限”的條款規(guī)定過于籠統(tǒng)，可操作性不強，一定程度上造成評定時隨意弓l用該條款的情況出現(xiàn)，使部分可能達不弱10級傷殘的傷者被評定為X級傷殘，在今后修訂該傷殘標準時應(yīng)引起重視，盡量將此類不利于規(guī)蒗性操作的條款修訂完善。
摘要：目的研究道路交通事故中顱腦損傷的類型、特點、主要并發(fā)癥及其受傷人員的傷殘評定。方法 收集376例道路交通事故致顱腦損傷的案例資料，按傷者一般資料、受傷部位、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥的類型及傷殘等級進行統(tǒng)計分析。結(jié)果復合性顱腦損傷120例，腦挫傷88例，顱骨骨折51例，顱內(nèi)出血45例，頭皮外傷72例。傷殘程度以Ⅸ級、X級傷殘為主，共112例(36．6％)；主要并發(fā)癥為腦積水、癲癇、植物人狀態(tài)等。結(jié)論道路交通事故中顱腦損傷以頭部復合性損傷最多見，嚴重的腦挫傷為最常見的損傷類型，并發(fā)癥的診斷應(yīng)掌握診斷標準，并注意與相關(guān)疾病鑒別。
關(guān)鍵詞：臨床法醫(yī)學；道路交通事故；顱腦損傷
隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，被稱為“世界第一大公害”的道路交通事故也不斷增多，對于法醫(yī)工作者來說，顱腦損傷人員的損傷及傷殘評定工作是臨床法醫(yī)學鑒定的重要組成部分?，F(xiàn)收集376例道路交通事故顱腦損傷的案例資料，回顧性統(tǒng)計分析本組資料中顱腦損傷特點、常見并發(fā)癥和傷殘程度評定，旨在為顱腦損傷的法醫(yī)學鑒定工作提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
顱腦損傷資料收集于2002年―2006年山西醫(yī)科大學司法鑒定中心臨床法醫(yī)學檢驗鑒定室受理的太原地區(qū)道路交通事故活體損傷鑒定案例，所有資料按照不同性別、年齡、職業(yè)、交通事故類型及損傷類型進行分類統(tǒng)計，同時對傷后有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的類型、是否構(gòu)成傷殘及其傷殘等級逐一進行整理分析。
2 結(jié)果
2.1 性別及年齡分布376例太原地區(qū)道路交通事故致顱腦損傷案例中，男282例，女94例；年齡14歲～96歲，其中(14～20)歲9例，(21～30)歲131例，(31～40)歲84例，(41～50)歲63例，(51～60)歲24例，(61～70)歲36例，71歲以上29例。其中以(21～40)歲年齡段最多見，共215例(57.2％)。
2.2 職業(yè)分布農(nóng)民112例(29.8％)，工人135例(35.9％)，駕駛員53例(14.1％)，個體31例(8.2％)，學生15例(4.0％)，無業(yè)9例(2.4％)，其他20例(5.3％)。
2.3 交通事故顱腦損傷類型 頭皮損傷伴短時昏迷72例(19.1％)，顱骨骨折51例(13.6％)，腦挫傷88例(23.4％)，蛛網(wǎng)膜下腔出血15例(4.0％)，硬腦膜外血腫22例(5.9％)，硬腦膜下血腫8例(2.1％)，復合性損傷120例(31.9％)。
2.4 傷殘等級分布在376例案例中，除72例頭皮損傷伴短時昏迷外，余304例按照GBl8667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定其傷殘等級，具體傷殘等級分布見表1。
2.5 主要并發(fā)癥例數(shù)及其發(fā)生率在376例案例中，有37例(9.8％)發(fā)生并發(fā)癥，其類型及分布見表2。
2.6 肇事時間及傷殘評定時間肇事時間以每天06:00～08:00、18:00～20:00為最多。傷殘評定時間多在傷后(6～12)個月內(nèi)進行；評定時間中位數(shù)188d。
3 討論
3.1 對一般資料的分析 本組資料顯示交通事故致顱腦損傷人員男女各年齡段均有發(fā)生，其中以(21～40)歲年齡段的男性最為多見；職業(yè)大多為農(nóng)民、工人，占77.2％，與國內(nèi)外報道比較相一致，主要是由于這些人員對交通規(guī)則認識不足，疏忽大意才成為交通事故的受害者，應(yīng)加強宣傳交通法規(guī)，盡量減少交通事故的發(fā)生。
3.2 道路交通事故顱腦損傷的特點本組交通事故致顱腦損傷案例中，以間接撞擊為主，其次為直接撞擊，且損傷部位較多，具有以下2個特點：①復合性損傷多見。本文所指復合性損傷是具有2種以上類型的顱腦損傷(不含頭皮損傷)，如顱骨骨折同時合并腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外血腫等，或蛛網(wǎng)膜下腔出血同時伴有腦挫傷。在本組376例道路交通事故致顱腦損傷中，復合性損傷120例，占31.9％。這與道路交通事故傷存在多種致傷形式和機制有直接關(guān)系。因為在車禍的發(fā)生過程中，人與車輛接觸后可變因素較多，包括外力傳導速度、運動方向和身體位置等。一次車禍中可以發(fā)生人與車輛、人與障礙物、人與地面的幾次碰撞，不同的受力機制，作用于頭部不同部位，從而引起復雜的顱腦損傷，尤以顱骨骨折合并腦挫傷多見，其次為腦挫傷合并硬腦膜外血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。②嚴重的腦挫傷，且多合并軟化灶形成。腦挫傷是道路交通事故致顱腦外傷最常見類型之一，常大范圍、多部位發(fā)生，其中以顳葉和額葉最常見，可能與該部位受傷發(fā)生幾率高有關(guān)。由于挫傷面積大、出血較多，多合并血腫形成，且在挫傷、血腫壞死液化后形成軟化灶。在本組88例腦挫傷案例中，局部1個腦葉有軟化灶20例(22.7％)，局部2個以上腦葉有軟化灶7例(8.0％)。
3.3 傷殘等級評定本組傷殘主要集中在X級、Ⅸ級、Ⅷ級，Ⅴ級以下傷殘人數(shù)較少，呈偏態(tài)分布，即大部分傷殘程度較低。因此，全面而細致的生理指導與社會心理輔導能夠提高絕大部分傷殘人員的生活、工作及社會適應(yīng)能力，促使其自強自立，減少社會負擔，從而做出客觀、公正的司法鑒定結(jié)果。
本組構(gòu)成傷殘的304例案例中，傷殘程度以Ⅸ級、Ⅹ級傷殘為主(36.7％)，(Ⅰ～Ⅴ)級傷殘較少(28.3％)，這與交通事故致顱腦損傷中輕傷多、重傷少的情況相符合。同時，從表4中看出，顱腦損傷引起(Ⅰ～Ⅹ)級不同程度的傷殘，主要分布于Ⅴ級以上，共計218例(71.7％)。傷殘程度取決于腦外傷后的預后，部分外傷后遺留嚴重后遺癥，如癲癇、偏癱、智力下降等，此時一般傷殘程度評定較高，最嚴重遺留植物狀態(tài)，被評為Ⅰ級傷殘。
3.4 道路交通事故顱腦損傷并發(fā)癥及其鑒定本組376例道路交通事故后的顱腦外傷中，有37例(9.8％)發(fā)生不同的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均為顱腦遭受器質(zhì)性損害后的結(jié)果，如腦挫裂傷、嚴重的顱骨骨折等。道路交通事故后的顱腦外傷常見并發(fā)癥的鑒定，主要有：①外傷性腦積水，鑒定時應(yīng)注意與病理性腦積水和代償性腦積水相鑒別，前者如腦腫瘤、化膿性腦膜炎的后遺癥，后者如先天性腦發(fā)育不全、老年性腦萎縮等。②外傷性癲癇，本組376例顱腦損傷中，確診有外傷性癲癇6例，發(fā)生率為1.6％。主要原因為腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及顱骨凹陷性骨折。外傷性癲癇的診斷必須依據(jù)較重的顱腦器質(zhì)性損傷史(如腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫及顱骨凹陷性骨折)、典型的臨床表現(xiàn)(以大發(fā)作多見)和3次以上腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)癲癇波而定。對雖有頭部外傷史，但缺乏腦部實質(zhì)損害病變基礎(chǔ)的病例，鑒定時應(yīng)注意與癔癥、暈厥相鑒別。③植物人狀態(tài)，也稱去大腦皮質(zhì)綜合征(de-cerebrate cortical syndrome)，指腦外傷后，由于皮層、間腦和腦干受損，皮層處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為病人呈昏迷狀態(tài)，喪失思維和對外界的正常反應(yīng)，但能自動睜眼，并有似常人樣的睡眠和睜眼周期及眼球轉(zhuǎn)動，偶有無意識動作，肌張力增強，特別是屈肌組和大腿內(nèi)收肌張力增強。本組376例中有5例(1.3％)發(fā)生植物人狀態(tài)，其原因以嚴重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫合并腦水腫，繼發(fā)性腦干受壓為主(4例)，有1例為原發(fā)性腦干損傷。
3.5 評定時機選擇本組鑒定時間多在傷后(6～12)個月內(nèi)進行，占46％；傷后評定時間中位數(shù)188 d，V級以上的平均評定時間較(Ⅵ～Ⅹ)級長3個月，傷后(6～12)個月時限基本可以滿足評定需要。鑒定時機是顱腦損傷臨床法醫(yī)學鑒定中的一個重要問題。在顱腦損傷中，以腦功能損害為主要評定依據(jù)的，須觀察、檢測損傷后果或者結(jié)局的，一般在損傷后3個月～6個月以內(nèi)進行評定。在特殊情況下臨床法醫(yī)鑒定人員也可以根據(jù)被鑒定人員所造成的原發(fā)性損傷及其所引起的相關(guān)并發(fā)癥對照評定標準做出臨時臨床法醫(yī)檢驗分析意見，并對有可能出現(xiàn)的后遺癥加以說明，然后待到損傷評定時機時再進行復檢，做出相應(yīng)的鑒定結(jié)論。對于少數(shù)傷勢較重、治療時限較長的案例，應(yīng)本著科學的態(tài)度選擇評定的最佳時機，而不應(yīng)拘泥于一般時限要求。
作者簡介：焦炎(1958―)，男，畢業(yè)于山西醫(yī)科大學，學士，現(xiàn)工作于山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院(郵編：030001)；梁新華，工作于山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院。
經(jīng)過幾代人的不懈努力和勤奮耕耘，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科現(xiàn)已發(fā)展為集心血管病醫(yī)學、教學、科研和國家食品藥品監(jiān)督管理局認可的心血管藥物臨床試驗機構(gòu)于一體的現(xiàn)代醫(yī)學科室。其組成包括臨床、冠心病監(jiān)護病房(CCU)、冠心病介入、起搏器安裝、心臟超聲、無創(chuàng)性心電檢查、生物反饋、行為醫(yī)學和心血管病研究室等。
科室有心臟?？撇〈矊⒔?0張，擁有先進的心血管醫(yī)療儀器設(shè)備。能開展各種心血管疾病的診療技術(shù)。科室具有強大的醫(yī)資力量?，F(xiàn)有教授5名，副教授5名，各類專業(yè)技術(shù)人員中70％以上為研究生學歷。科室注重人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，在心血管重、危、急癥病人的救治方面積累了豐富的經(jīng)驗。特別是心血管病的介入治療方面有一定的特色和優(yōu)勢，應(yīng)用高新技術(shù)開展心血管病介入治療如冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、冠脈內(nèi)支架術(shù)和人工起搏器安置術(shù)等。其中“射頻消融術(shù)”治療室上性心動過速躋身全市同行業(yè)先進行列，1998年在全市率先完成首例三腔起搏器安置術(shù)。共承擔和協(xié)作完成國際性或市級各類科研項目十多項，在冠心病、高血壓和心力衰竭等心血管疾病發(fā)病機制與干預措施等研究方面獲得了一定成果，開展的燈盞花注射液抗心肌缺血的實驗和臨床研究曾獲上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科學技術(shù)進步三等獎和上?？茖W技術(shù)進步三等獎，獲國家教委科技進步三等獎等。主編和參編學術(shù)專著28部，國內(nèi)外發(fā)表學術(shù)論文400余篇。
吳士堯教授，現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、研究生導師，上海交通大學臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室主任、上海中西醫(yī)結(jié)合學會心血管疾病分會副主任委員、上海醫(yī)學會心血管疾病分會委員、上海市高級職稱評定專業(yè)組成員和上海市醫(yī)療事故鑒定委員會成員。同時擔任國際心血管病雜志、中國臨床藥學雜志、中國行為醫(yī)學科學雜志和實用心腦肺血管雜志等刊物編委。長期致力于風心病、肺心病、高血壓病和心肌病等心血管疾病的研究，對抗心律失常、抗心絞痛、抗高血壓、抗凝和調(diào)脂等藥物的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗。培養(yǎng)研究生10名，30余篇。參編專著8部，主持國際性和市級等各類科研項目8項。
