發(fā)布時間：2023-02-07 08:08:38
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)保監(jiān)控信息處樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經(jīng)過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統(tǒng)三個方面分析當前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。
1 醫(yī)保管理存在的問題
1.1 定點醫(yī)療機構不規(guī)范醫(yī)療服務行為比較突出
1.1.1 定點醫(yī)療機構的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點醫(yī)療機構受經(jīng)濟利益的驅使，采取醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。
1.1.2 醫(yī)療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。
1.2 參?；颊哚t(yī)療消費需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模
1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫(yī)學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。
1.2.2 主觀惡意消費騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務人員將使用的自費藥串換成醫(yī)保目錄藥等。
2 對策
2.1 強化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關人員的工作職責，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。
2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。
2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴格監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結果在每月的醫(yī)療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。
2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫(yī)保卡及醫(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
2.2.5 嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。
2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
2.2.7 嚴格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務意識。
2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。
2.2.2 加強醫(yī)療環(huán)境建設，醫(yī)院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫(yī)療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導診醫(yī)護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。
2.2.3 建設完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。
醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實實施與執(zhí)行，維護最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統(tǒng)建設等幾個方面進行充分的完善與改革。
參考文獻
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關鍵詞：參保人員；醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；宣傳方案
一、醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀
（一）管理難度不斷增加
為了使民眾能夠得到更多實惠，確保醫(yī)療保險能夠與時展保持一致，國家一直在對該保險的醫(yī)保覆蓋面積進行擴充。但由于各項政策措施的影響，管理機構行政壟斷與社保管理部門拒付制度的實施，都使醫(yī)院始終處于“弱勢”狀態(tài)，這就直接增加了醫(yī)院對于醫(yī)療保險的管理難度。而且醫(yī)療保險較為多樣，像新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民以及城鎮(zhèn)職工等保險的政策與保險金額都有所差異，這些也會間接加大管理難度，當被保險人進行異地就醫(yī)時，就會產(chǎn)生一些不必要的麻煩。現(xiàn)在我國已經(jīng)認識到了這一問題，并開始著手對異地就醫(yī)等情況進行了優(yōu)化，相信這一問題會被逐漸解決。
（二）參保人員消費行為有待提高
參保人員之間的素質差距相對較大，很容易在消費過程中出現(xiàn)各種問題，目前最為常見的消費行為問題主要有兩種：一種參保人員單一認為只有貴的藥，才能擁有良好地療效，這樣不僅能夠根治病患病情，同時還有可能造成醫(yī)藥資源浪費，這對于個人與醫(yī)療資源而言，都會造成一定程度的損失；另一種就是一些參保人員為了自身利益，會通過一些非法手段來騙取保險金，這些都對醫(yī)保管理造成了影響。
（三）醫(yī)保政策宣傳力度不足
想要保證醫(yī)保政策的順利落實，各項管理工作可以高質量開展，就必須要確保每位醫(yī)務人員都能對醫(yī)保各項政策進行準確解讀，并能夠以此為規(guī)范，嚴格遵守各項政策的規(guī)定。但因為醫(yī)保政策一直處于不斷更新的狀態(tài)，而醫(yī)院自身的日常工作也較為繁重，致使一些最新的政策無法及時傳達到每位醫(yī)護人員處。同時大部分參保人員對于醫(yī)保政策的理解也較為有限，只是對報銷方式以及常用報銷比例等基礎性知識較為了解，這時很容易因為對政策的不理解，而出現(xiàn)與醫(yī)院產(chǎn)生誤會的情況，這對于醫(yī)療保險的推廣是十分不利的。
二、醫(yī)療保險管理強化方案
（一）建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)
為了對醫(yī)療保險管理進行強化，醫(yī)院應按照實際醫(yī)保開展情況，建立起健全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。一方面要對醫(yī)護人員進行相關政策培訓，要定期舉辦醫(yī)保例會以及科室學習等方式，來幫助醫(yī)護人員對醫(yī)保政策落實手段進行強化，使他們能夠通過培訓不但提高自身的醫(yī)保政策自覺性，保證他們對于醫(yī)保政策的理解程度；一方面要對醫(yī)保管理工作進行綜合考量。要通過調查問卷以及網(wǎng)絡信息反饋等方式，將一線中存在的問題及時反饋到相關人員處，并要及時對其進行改善，從而樹立起高質量的醫(yī)保服務形象，保證各項醫(yī)保政策可以正確傳達到參保人員處；另一方面，要對參保人員消費行為進行規(guī)范。要對醫(yī)保使用者的身份進行實地核實，要嚴格打擊頂替使用以及濫用、亂用的情況，并要通過宣傳幫助參保人員掌握醫(yī)保的正確使用方式，且可以對醫(yī)療資源進行合理使用，以避免醫(yī)療保險基金的不必要損失。
（二）加大對醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督力度
為了確保醫(yī)保管理強化工作能夠高質量落實，相關部門還應加大對醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督力度，要對醫(yī)保承保范圍內的藥品種類以及數(shù)量與整體服務品質進行監(jiān)督。要通過網(wǎng)絡監(jiān)控的方式對各項操作行為以及產(chǎn)生數(shù)據(jù)進行監(jiān)督與管理。并要按照實際工作情況，制定出數(shù)據(jù)值安全范圍，一旦低于或者超過這一范圍時，監(jiān)控系統(tǒng)應及時報警，并向相關部門進行上報，以便相關部門能夠在第一時間內對其做出反應，避免問題擴大。同時在對定點醫(yī)院進行監(jiān)督時，還可以，利用群眾的力量，通過建立大眾反饋平臺以及媒體監(jiān)督等方式，及時將有關問題直接反映到相關部門處，使監(jiān)督部門可以對醫(yī)療機構做出正確的評價，以便醫(yī)療機構及時對自身存在的問題進行調整與優(yōu)化。而且大眾監(jiān)督的方式，能夠對藥品價格以及診療成本進行有效監(jiān)督，可以將一線的醫(yī)療價格直接反饋到管理部門處，有效避免了醫(yī)療機構私自加價的情況，維護了醫(yī)療服務價格的合理性與公平性。
（三）加大醫(yī)保政策宣傳力度
為妥善解決醫(yī)保政策宣傳力度不足的問題，相關部門可以從兩方面入手，對宣傳政策力度進行強化：一方面，醫(yī)院必須要保證醫(yī)務人員對于新醫(yī)保政策的掌握程度，可以通過組織學習以及科室定期培訓等方式，來達到這一目的，也可以將最新的政策及時匯總編制成專業(yè)資料，并發(fā)放到每一位醫(yī)護人員手中，從而確保醫(yī)護人員可以隨時隨地對政策進行學習；另一方面，醫(yī)療機構要加大內部人員對于醫(yī)保政策的認知意識，要使醫(yī)護人員能夠自覺對政策進行學習，并能夠擔當起對參保人員進行政策宣傳的責任，使參保人員也能夠及時了解到各項政策的具體細節(jié)，保證醫(yī)療保險各項政策的順利落實，避免因政策了解不足而出現(xiàn)誤會的機率，保證保險管理工作的開展質量。
三、結束語
雖然醫(yī)療保險在管理方面還存在著一定的不足之處，但只要政府以及相關部門能夠對各項問題進行深入調查與剖析，并結合醫(yī)院以及參保人員實情，制定出科學、合理的管理強化方案，并通過建立醫(yī)保信息系統(tǒng)、強化醫(yī)院監(jiān)督管理以及優(yōu)化宣傳手段等方式，對存在的問題進行改善，就能切實對醫(yī)療保險管理水平進行提升，為醫(yī)療保險良性發(fā)展提供可靠保障。
參考文獻
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家住天津市河東區(qū)中山門互助南里小區(qū)的田曉麗一直以來都被胃病困擾著，每隔一個月就得去醫(yī)院看病取藥，而今來到醫(yī)院門診樓一樓大廳，在形似銀行ATM機的自助掛號機上，她把中國銀行的社?？ú迦霗C器，點擊屏幕上對應的標志，選擇科室和醫(yī)師、患者類型、掛號時間，確認后機器自動進行掛號繳費、出單，整個流程不超過1分鐘。
回想一年前，田曉麗每次來到醫(yī)院，整個大廳總是擠滿了病患。掛號、就診、繳費、取藥每項均要排隊等候，至少有4個小時處于等候階段。等待時間和別的患者交流，發(fā)現(xiàn)有的患者從凌晨5：00就開始排隊掛號，煎熬在“排大隊”的痛苦之中。
讓田曉麗這樣普通百姓受惠的，是天津市于2011年8月啟動運營的“醫(yī)達通”自助服務系統(tǒng)，田曉麗常去的天津醫(yī)科大學醫(yī)大總醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)大總醫(yī)院”）是天津市首批四家試點醫(yī)院之一。
用了醫(yī)達通卡之后，為何能如此快地實現(xiàn)繳費，醫(yī)達通卡是怎樣完成1分鐘流程的？天津邁開了怎樣的智慧醫(yī)療步伐？
惠民之策
原來，這套“醫(yī)達通”系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)保網(wǎng)、醫(yī)院內網(wǎng)和銀行網(wǎng)的“三網(wǎng)互通”和實時結算，同時擴展了醫(yī)保卡（或社?？ǎ┑慕鹑诜展δ埽颊呖赏ㄟ^布置在醫(yī)院大廳自助機、銀行網(wǎng)點的自助查詢機、銀行柜臺或銀行網(wǎng)站等電子渠道完成預約掛號，不必再到門診大廳排隊。
醫(yī)大總醫(yī)院門診辦公室主任王志勇告訴《中國經(jīng)濟和信息化》記者，自助掛號可提前3天預約門診，無論在網(wǎng)上、銀行還是醫(yī)院預約，患者只需就診當天在醫(yī)院的自助機上確認，直接取號就醫(yī)就行。
同時，借助優(yōu)化改進后的社?？?，患者不必清點繳付現(xiàn)金，通過設置在診室、化驗室、輔助檢查室的刷卡設備即可完成自助繳費，并實現(xiàn)與醫(yī)保實時結算。患者還可通過銀行網(wǎng)點了解醫(yī)院醫(yī)生專家出診情況和相關時間點就診患者人數(shù)，擇機選擇專家和就醫(yī)時段，可以錯開就診高峰期，最大限度減少了患者的等候時間，簡化了繁瑣的繳費程序，方便市民看病就醫(yī)。外地患者與未參?；颊呖勺栽附⒔壎ㄣy行卡功能的診療卡享受等同的服務。
以“遠程掛號、預約就診”為特點的“醫(yī)達通”是2011年天津市民心工程項目。事實上，“醫(yī)達通”項目的上線不僅給患者帶來了許多便利，其實名制結算還較好地控制了騙?，F(xiàn)象，在一定程度上遏制了“黃牛”倒號。
在天津市社會保險基金管理中心稽核處的電子監(jiān)控室，記者看到，工作人員正在一排排電腦前忙碌著，電腦上顯示的正是天津市的醫(yī)保結算實時監(jiān)控系統(tǒng)。天津市勞動和社會保障信息中心副主任李文立告訴本刊，天津市所有聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院、藥店、參保人員發(fā)生的每一筆門診費用、開具的每一個處方，都能夠在監(jiān)控系統(tǒng)中顯示出來。
監(jiān)控系統(tǒng)依靠天津市醫(yī)療保險刷卡結算信息網(wǎng)絡，對天津市所有參?；颊咚⒖ńY算的每筆醫(yī)療保險費用實行“無盲區(qū)”實時在線監(jiān)控，這個監(jiān)控系統(tǒng)每天都會篩選出一些異常信息，像交通燈一樣，紅色信息最為嚴重，需要馬上審核，黃色信息需要進行分析判斷，綠色信息則進入監(jiān)控。
正如天津市經(jīng)濟和信息化委員會副主任孫鋼在接受本刊記者采訪時所言，智慧天津旨在從民生出發(fā)，通過信息化讓老百姓能夠感受到政府“惠民生”工作帶來的實實在在的效果。而天津市在2012年也將繼續(xù)多措并舉緩解市民看病難看病貴的問題。
效果幾何
天津醫(yī)療建設用智慧的瓶子，裝入了醫(yī)療的酒。當醫(yī)療變的智能化時，這瓶酒散發(fā)了別樣的味道。
而首嘗這瓶酒的味道的正是日均接待6000人次患者的醫(yī)大總醫(yī)院。醫(yī)達通系統(tǒng)使醫(yī)大總醫(yī)院實現(xiàn)了在38臺醫(yī)院“醫(yī)達通”自助機、近200家中銀網(wǎng)點柜臺以及近千臺網(wǎng)點自助查詢機預約掛號和自助聯(lián)網(wǎng)報銷，將這所國內知名的三甲醫(yī)院的掛號“窗口”擴展到幾百個。
如今，醫(yī)大總醫(yī)院月均可以完成自助機具掛號4萬余人次，累計交易筆數(shù)達4.51萬筆，日平均1300名患者使用該系統(tǒng)掛號、結算，占門診總量的20%至25%。
其實，不僅僅是醫(yī)大總醫(yī)院，醫(yī)達通項目在天津市武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院、天津醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院等試點醫(yī)院也取得了不錯的效果。嘗到甜頭之后，該項目推廣工作再次被列入2012年民心工程，孫鋼告訴記者，預計在今年內天津市將有20家至30家醫(yī)院陸續(xù)開通“醫(yī)達通”服務，公安醫(yī)院、第四中心醫(yī)院、靜?？h醫(yī)院、272醫(yī)院、254醫(yī)院等都在計劃當中。
天津市經(jīng)濟和信息化委員會電子政務處人員告訴本刊，從2011年9月至2011年底，天津市民使用“醫(yī)達通”自助機統(tǒng)計數(shù)據(jù)只有2萬多人，隨著認知度的不斷提高，目前使用人數(shù)激增，老百姓通過智慧醫(yī)療獲得了實惠。
智能化診療正是天津市智慧醫(yī)療應用的一個縮影。它不僅方便了病人，優(yōu)化了醫(yī)療資源，其也在一定程度上也解放了醫(yī)生，減少了醫(yī)生的工作量，騰出更多的時間和病人交流，這樣也有助于醫(yī)患關系更加和諧。而實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用則約束了參保人員和醫(yī)師的不規(guī)范醫(yī)療行為。
2012年以來，天津市通過實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)參保人員就醫(yī)購藥異常數(shù)據(jù)信息，對5028名違規(guī)參保人員進行了?？ㄌ幚?，對違規(guī)過度超量開藥的246名醫(yī)保服務醫(yī)師，暫停其醫(yī)保服務資格，有效遏制了違規(guī)騙保行為。
讓記者印象深刻的是一名違規(guī)就醫(yī)參保患者連續(xù)二天開了半年的藥，此人于今年1月分別在天津市四家醫(yī)院開出治療高血壓、冠心病、糖尿病的藥品。尤其是治療糖尿病所用的胰島素，一天就開出了11支，相當于一個多月的用藥劑量。隨后又在天津市多家醫(yī)院開出了累計36支胰島素，三天連續(xù)開出的胰島素可以使用一百多天，相當于半年的藥量。
醫(yī)保結算實時監(jiān)控信息系統(tǒng)準確迅速地“揪出”了該違規(guī)行為，從發(fā)現(xiàn)到停止刷卡結算只需20分鐘，鎖定了其違規(guī)騙保證據(jù)，追回了藥品，保護了天津市醫(yī)療保險基金安全。
事實上，天津市在智慧醫(yī)療方面取得了一定成效，然而在試點項目的推進過程中不可避免地出現(xiàn)各種各樣的挑戰(zhàn)和困難。
挑戰(zhàn)難題
對智慧天津建設來說，成績和難題似乎就是一對孿生兄弟，在智能醫(yī)療方面取得的成績有目共睹，而在天津市經(jīng)信委電子政務處處長徐濱彥對推進智慧醫(yī)療的過程中的艱辛仍記憶猶新，而且未來將面臨的難題也是不容忽視。
2011年,為了落實天津市20項民心工程中的智慧醫(yī)療，天津市經(jīng)信委首選了三家有代表性的醫(yī)院作為試點，在面對醫(yī)院內部流程改造時，經(jīng)信委、醫(yī)院以及相關其他部門都費了不少心思。
為了改變掛號繁瑣的流程，各醫(yī)院使出渾身解數(shù)。有的醫(yī)院選擇尋找委托開發(fā)商去做系統(tǒng)，醫(yī)大總醫(yī)院則是自己研發(fā)系統(tǒng)，醫(yī)大總醫(yī)院信息中心魏濤工程師告訴記者，當時他們從2010年5月至2011年5月花了一年的時間都在討論系統(tǒng)及流程的設計，例如，是采取診療結果后一次性醫(yī)保結算上傳繳費，還是實時繳費模式，隔1~2周各部門就要開大會討論，信息部門不間斷的小會就更不在話下。而在中國銀行加入開發(fā)之后，他們在尋找共同接口標準時又做了幾十次嘗試，費心費力后互通的網(wǎng)絡終于搭建成功。
在建網(wǎng)成功之后，盡快實現(xiàn)醫(yī)院、銀行、社保中心三網(wǎng)協(xié)同辦公急迫地擺在了經(jīng)信委面前。實施過程中，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)達通卡的使用和醫(yī)保票據(jù)管理要求是相抵觸的，正常情況下，每個患者在收費窗口打印的交費收據(jù)其票據(jù)號是同時傳到社保中心的，但是通過醫(yī)達通自助機器卻只能打印出憑條，拿著憑條才能到人工窗口換取發(fā)票。
那時候，社保中心進行了專門研究，評估之后，同意使用醫(yī)達通卡這種方式可以再到醫(yī)院補開發(fā)票，不要求實時性。此后，無論是銀行賬戶的開設，還是相關環(huán)節(jié)的優(yōu)先測試，幸而相關部門間的溝通比較順利，特事特辦成了他們的慣用做事風格。孫鋼告訴記者，起初，一下協(xié)調安排如此多的工作，時間、人手、精力等都很緊張。
如今，醫(yī)院專家門診全預約掛號給患者帶來了很多便利，但若深入推廣也面臨不少挑戰(zhàn)。
很多預約患者依舊沿襲以往的就醫(yī)習慣，即使已經(jīng)知道了分時段診療的時間，還是會早上8點就趕來排隊，堵在門診大廳的門口，影響診療秩序。而還有些患者，第一次來時不知道預約方式，門診護士為他現(xiàn)場寫預約條并給他講解預約方法，可是沒想到以后他每次看病都會‘蹭’預留給應急患者的預約條，根本不理會預約規(guī)則。
而預約診療，首先緩解的是資源稀少的名專家求診難的問題，專家全預約實行以來，有需求的患者可較輕松地獲得就診機會。但由于目前市民還未養(yǎng)成預約就診的習慣，對于號源并不難求的不知名專家，預約掛號無異于增加了一道手續(xù)，因此這部分專家的預約率偏低，目前天津醫(yī)院專家門診的預約率僅在50%就充分體現(xiàn)了這一點。
如果說預約診療在?？漆t(yī)院中較易推廣的話那么綜合醫(yī)院則因為專業(yè)科室多等原因，推廣起來更具難度。現(xiàn)在預約掛號接線員多數(shù)沒有醫(yī)科學習背景，一旦他們在幫患者掛號時掛錯了科室，那么全面取消現(xiàn)場掛號后，市民要看病起碼要再等上一天，將耽誤正常診療。
“雖然天津市利用現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，從就診次數(shù)和購藥兩個核心指標入手監(jiān)測違規(guī)行為，已經(jīng)形成了一整套管理辦法和程序，對違規(guī)欺詐行為形成了高壓態(tài)勢，但也存在監(jiān)控范圍還比較小的問題?！?/p>
李文立告訴記者，下一步將適時啟動實時監(jiān)控系統(tǒng)的完整版建設，具體擴建內容包括完善監(jiān)控指標，從單純地關注總就診頻次和就診金額，擴展到藥品、檢查、治療等細節(jié)，并準備開展住院費用實時監(jiān)控，將成熟的監(jiān)控指標及監(jiān)控方法反向引入醫(yī)保支付結算系統(tǒng)中使用。
智慧醫(yī)療爭奪戰(zhàn)
三年多前，智慧醫(yī)療在城市醫(yī)療建設中或許只是一個念想，而隨著物聯(lián)網(wǎng)技術的進步，通過打造健康檔案區(qū)域醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)了患者與醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療設備之間的互動，各地智慧醫(yī)療建設也如火如荼的開展起來。
2012年3月14日頒布的衛(wèi)生部《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》進一步提出了“醫(yī)藥衛(wèi)生信息化水平明顯提高，監(jiān)管制度不斷完善，對醫(yī)藥衛(wèi)生的監(jiān)管得到加強”的目標要求。衛(wèi)生部信息辦副主任高燕婕表示，物聯(lián)網(wǎng)技術將引領醫(yī)療信息化模式創(chuàng)新，最終實現(xiàn)實時、智能化、自動化、互聯(lián)互通的動態(tài)服務以適應衛(wèi)生服務變革，形成智慧醫(yī)療體系。
目前，全國智慧醫(yī)療建設形成來南方注重民生服務，而北方則偏重政府職能的特點，相對來說，南方做的更多。孫剛告訴記者，而天津卻沒有沿襲慣路，重視政府職能的同時，民生服務并沒有受到忽視。
2011年10月，廣東省自助掛號、繳費銀聯(lián)創(chuàng)新支付系統(tǒng)在佛山市第一人民醫(yī)院啟動，患者只要持有銀聯(lián)標志的銀行卡，都可以在自助服務終端上使用。
與此同時，云南實施的“遠程醫(yī)療縣縣通工程”已建成213個遠程醫(yī)療站點，全省129個縣市區(qū)均有了遠程醫(yī)療站點，在全國率先實現(xiàn)了遠程醫(yī)療站點的縣市區(qū)全覆蓋?？h鄉(xiāng)廣大患者不出遠門，就能享受到省級醫(yī)療專家的“面對面”會診和服務。
2011年頭一天，蘇州率先推出了“智慧醫(yī)療手機掛號系統(tǒng)”，市民除可通過手機登錄指定網(wǎng)站在市區(qū)部分大型醫(yī)院付費掛號外，還可實時監(jiān)控到醫(yī)院的掛號情況。3個月后，武漢中心醫(yī)院住院部的護士已經(jīng)可以通過掃描條碼或腕帶確認病人身份，而醫(yī)生則隨身攜帶醫(yī)療平板電腦，在床邊查看病人資料，較早地實現(xiàn)了“移動查房”，大大提高醫(yī)護人員的效率。
今年2月，推廣三年的“智慧醫(yī)療服務平臺”終于在杭州落地，該系統(tǒng)較全面包含了居民電子健康檔案和電子病歷、交互式數(shù)據(jù)中心、城鄉(xiāng)社區(qū)與醫(yī)院雙向轉診、遠程診療、教育和健康咨詢，并將在“十二五”期間向全國推廣。外地人拿著一張醫(yī)保“一卡通”，不僅可以在杭州看病，還可到異地城市刷卡看病。
“浙江省的智慧醫(yī)療建設做得非常好，讓我們感到有壓力。”孫剛感嘆道，“天津智慧醫(yī)療建設還需要不斷努力，積極學習其他城市在電子病歷和健康檔案等方面取得的成功經(jīng)驗?！?/p>
天津的愿景是，不僅僅是在智慧醫(yī)療的某一方面取得示范作用，而是真正打造出為天津市民辦實事的智慧醫(yī)療模式，這種觀念在天津市經(jīng)信委、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局等相關部門中早已落地生根。
然而，各地智慧醫(yī)療建設呈現(xiàn)出齊頭并進的態(tài)勢，并各有側重，各具特點。“作為全國率先采用一卡通就診服務模式的城市，天津智慧醫(yī)療開了個好頭，然而，天津市智慧醫(yī)療的全面推進還需要一個過程?！睂O鋼告訴記者。
好的開始是成功的一半，寄托天津市民心工程——智慧醫(yī)療的溫暖答卷值得期待。
除了參保人自己可以在查詢機上看到自己的參保信息外，參保人在醫(yī)院的收費窗口刷卡輸入醫(yī)療費用時，這些信息也能傳到上海市醫(yī)保信息中心的計算機結算系統(tǒng)中。計算機結算系統(tǒng)再根據(jù)參保人的個人信息，計算出該從他的個人賬戶中扣多少錢，統(tǒng)籌付多少，個人需付多少，結果再傳送回醫(yī)院。整個過程不到1秒鐘時間。
現(xiàn)在，這個已收集了上海市包括公務員、城鎮(zhèn)職工、自由職業(yè)者、小城鎮(zhèn)職工、學生、居民、外來從業(yè)人員在內
的1700萬參保人數(shù)據(jù)、應用范圍覆蓋了1300多家定點醫(yī)療機構和250家醫(yī)保服務點的龐大的信息化系統(tǒng)，成為上海市政府機構主持運行的直接面對廣大市民日常生活的最大型的，也是最為重要的計算機系統(tǒng)之一。
四因素驅動醫(yī)保信息化
該系統(tǒng)于1999年開始籌劃。當時隨著醫(yī)療保險改革的深入，上海市醫(yī)保中心決定開展醫(yī)保信息化工作，否則改革很難深入。以下四因素驅動醫(yī)保信息化進行。
首先，為了實現(xiàn)醫(yī)療保險的基礎計算，必須建立完善的個人賬戶數(shù)據(jù)庫。個人賬戶數(shù)據(jù)庫要囊括上海市近千萬參保人每年的注資信息和就醫(yī)信息，所涉及的數(shù)據(jù)量非常龐大，靠手工記賬根本無法實現(xiàn)。
其次，過去醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦機構主要靠手工來實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構費用的審核，審核工作量極大，通常無法按時完成。
再次，以往醫(yī)療保險事后報銷的制度在一定程度上影響了參保人的就醫(yī)支付能力。
最后，人工審核醫(yī)囑藥方隨意性較大，定點醫(yī)藥機構的過度就醫(yī)行為無法得到有效控制，藥品、檢驗檢查、大型設備診療、ICD10疾病診斷代碼不統(tǒng)一，醫(yī)療服務市場很不規(guī)范。
在這種情況下，醫(yī)保信息化如箭在弦上，不得不發(fā)。而計算機結算系統(tǒng)是整個醫(yī)保信息化建設中最關鍵的組成部分。通過招標，萬達信息股份有限公司(以下簡稱萬達信息)成為該系統(tǒng)的開發(fā)商。
三步完成系統(tǒng)建設
考慮到社保關系到廣大群眾的生命健康，關系到國計民生和社會穩(wěn)定，上海市市委市政府對醫(yī)保業(yè)務的開展非常重視，要求上海市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅能提供實時的結算服務，還要提供365×24小時不間斷服務。這對系統(tǒng)的可靠性和可用性提出了很高的要求。系統(tǒng)一旦發(fā)生任何故障，需要在最短的時間內修復，以免對業(yè)務帶來影響。
所以，上海醫(yī)療保險信息系統(tǒng)必須靈活易擴展，一方面要快速適應醫(yī)療保險政策推進，另一方面還要滿足參保人在全地域范圍內自由就醫(yī)和辦理業(yè)務，實現(xiàn)實時費用結算的要求。
在當時國內還沒有同等規(guī)模社會保障行業(yè)信息化系統(tǒng)可供借鑒的情況下，上海醫(yī)療保險信息中心與萬達信息共同提出了刷卡實時交易結算模式，建成了全國特大城市中第一家實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險刷卡實時交易結算的信息系統(tǒng)，并創(chuàng)造性地提出了三重保障平臺的思想，確保系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。系統(tǒng)分為三個階段來建設。
第一階段，從1999年到2001年初，項目組經(jīng)過數(shù)月的設計、規(guī)劃、開發(fā)和項目實施，實現(xiàn)了醫(yī)療保險實時結算系統(tǒng)的既定目標，各項業(yè)務在系統(tǒng)中成功流轉，滿足了基本業(yè)務需求。
第二階段，從2001年到2004年，項目組全方位提升、擴展了系統(tǒng)應用功能，擴充網(wǎng)絡處理能力，與社會保障卡應用并軌，開通電話咨詢、門戶網(wǎng)站等，建立了災難備份機制。
第三階段，從2005年到2008年，項目組創(chuàng)造性地提出了建立三重保障平臺的思路，并圓滿地實現(xiàn)了項目目標，進一步提高了上海醫(yī)療保險信息系統(tǒng)運行的高效性和可用性。
技術亮點可圈可點
上海醫(yī)療保險信息系統(tǒng)有很多可圈可點的技術亮點，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
其一，該系統(tǒng)首次在大規(guī)模社會保障體系中成功采用了客戶機/事務處理/數(shù)據(jù)庫服務器三層結構及中間件技術，提高了業(yè)務吞吐量，實現(xiàn)了高負荷情況下（每分鐘交易量超過10000筆）的實時聯(lián)機交易處理，保證了高峰時段對突發(fā)性大批量交易業(yè)務處理的實時響應時間99.9％控制在1秒之內。
其二，該系統(tǒng)創(chuàng)造性地采用了前置機和自主開發(fā)的交換軟件，解決了異構平臺的互連問題。上海市上千家醫(yī)藥機構和管理機構的業(yè)務系統(tǒng)差異極大，采用的前置機和自主開發(fā)的數(shù)據(jù)交換平臺，為各異構平臺系統(tǒng)的平滑連接建立了信息交換機制，為醫(yī)院系統(tǒng)的連接提供了極為便利的操作方式。
其三，該系統(tǒng)采用了集中式與分布式相結合的高性能實時處理模式。通過對業(yè)務邏輯和相關參數(shù)的集中調整，系統(tǒng)適應了醫(yī)療保險政策及結算模式復雜多變的特點，可靈活方便地進行修改，保證了對醫(yī)療保險政策執(zhí)行的一致性和變更及時性。
其四，該系統(tǒng)首次將對各客戶端的實時監(jiān)控技術應用在大規(guī)模系統(tǒng)中，對分布在上海市各地點上千個客戶端點實行實時監(jiān)控，并實現(xiàn)了對客戶端軟件故障的遠程修復，保證了客戶端運行的穩(wěn)定性。
其五，通過主用系統(tǒng)、應急處置系統(tǒng)和容災系統(tǒng)的建設，該系統(tǒng)形成了醫(yī)療保險系統(tǒng)的三重保障平臺，確保在故障發(fā)生時實現(xiàn)快速的業(yè)務接管，保證了系統(tǒng)對外提供服務的連續(xù)性和高可用性。
其六，針對軟件類故障，該系統(tǒng)的應急處置系統(tǒng)提出了適合醫(yī)療保險業(yè)務快速結算的應急算法，快速實現(xiàn)從核心主用系統(tǒng)到應急處置系統(tǒng)的切換，接管核心業(yè)務。
其七，該系統(tǒng)采用了結構化容災解決方案，建立一個多層次結構化的容災系統(tǒng)，不僅可以進行傳統(tǒng)的應用級容災整體切換，還可以根據(jù)需要進行部分系統(tǒng)組合的局部切換，加快切換反應，減少切換時間。
其八，該系統(tǒng)采用了服務器動態(tài)分區(qū)技術與傳統(tǒng)的集群技術相融合的方案，建立了動態(tài)集群平臺，確保核心業(yè)務的處理性能和連續(xù)性。
醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險事業(yè)的核心。醫(yī)?；鹁拖裼射镐讣毩鲄R聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫(yī)?；疬@座水庫的潰堤。加強醫(yī)保管理，維護基金安全，關系到醫(yī)療保險基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫(yī)療保險管理年，自年初開始我們以規(guī)范醫(yī)療保險行為，強化醫(yī)?；鸸芾頌橹攸c，真正為醫(yī)療保險基金搭建嚴密科學的“安全網(wǎng)”。
一、強化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保險服務行為。
1、加強定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。
一是我們完善和細化協(xié)議內容，明確協(xié)議雙方的責任、權利和義務。特別明確醫(yī)療服務內容、服務質量和費用控制指標?？茖W的測評定額分擔力度，20__年各定點醫(yī)療機構按協(xié)議分擔超定額費用87萬元。同時，加強“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫(yī)療費、乙類藥品管理。其次結合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規(guī)情況的發(fā)生，增強醫(yī)務人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結果與醫(yī)療費用的兌現(xiàn)直接掛鉤，定點醫(yī)療機構每月在結算醫(yī)療費用時，按費用總額預留10，在年終考核達到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結果還與違規(guī)取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。
2、加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核。
我們一是充分利用計算機管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控。對門診、住院進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對疑點費用和發(fā)生的高額費用，重點監(jiān)管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為。二是建立定點醫(yī)療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫(yī)院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴大參保職工知情權、選擇權，便于參保職工正確選擇醫(yī)院就診，另一方面也促使醫(yī)院規(guī)范行為，提高服務質量。三是加強現(xiàn)癥病人管理。今年我們成立了醫(yī)?；榇箨牐t(yī)?；槿藛T采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關住院就醫(yī)方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫(yī)院反饋。發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四是在醫(yī)保中心辦公樓和各定點醫(yī)療機構醒目處設立了醫(yī)療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話，就申報繳費、就醫(yī)用藥、醫(yī)療服務、費用結算和基金管理等各個方面接受社會各界的監(jiān)督舉報，對投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。六是聘請醫(yī)保社會義務監(jiān)督員50名，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。七是建立醫(yī)保違規(guī)舉報獎勵制度。對舉報違規(guī)者，一經(jīng)查實，醫(yī)保中心將給予一定數(shù)額的獎勵。八是認真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結合，平時違規(guī)行為的記錄與年度考核評分相結合。加強經(jīng)濟杠桿調控。督促定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，認真履行定點協(xié)議。
3、加強對定點醫(yī)療機構的日常管理。
我們加強與定點醫(yī)療機構的合作溝通，將發(fā)現(xiàn)的傾向問題及時告知定點醫(yī)療機構，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關系。定期召開定點醫(yī)療機構院長例會。交流配合醫(yī)療保險認真履行定點協(xié)議的經(jīng)驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進定點醫(yī)療機構健全內部管理制度，強化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，把對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理融入到醫(yī)院的醫(yī)療服務管理中去。以提高醫(yī)療質量、合理控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術、改善就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療機構為參保職工提供高效優(yōu)質地服務，同時使醫(yī)保和醫(yī)療機構達到“雙盈”的目的。
4、加強對參保人員的就醫(yī)管理。
一是加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫(yī)療保險各項政策規(guī)定應履行的義務。二是確定保障意識和費用意識，基本醫(yī)療保險是“基本醫(yī)療”不是特需醫(yī)療?！盎踞t(yī)療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫(yī)療保險待遇的有效落實。三是加大對違規(guī)行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫(yī)?？ㄞD借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)?；?，造成醫(yī)?；鹆魇У倪`規(guī)行為。經(jīng)調查核實后，明確違規(guī)責任，視情節(jié)輕重，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經(jīng)濟損失18萬元，對5家醫(yī)療機構予以了嚴肅處理。
二、完善規(guī)章制度，為醫(yī)?；饦嬛踩谰€。
醫(yī)療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關系到社會的穩(wěn)定和醫(yī)療保險制度改革的成敗。今年我們進一步完善和規(guī)范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉入基金支出專戶，實行專戶管理，?？顚Ｓ?，其次是對應支付的各項基金，按照各個環(huán)節(jié)和傳遞程序，經(jīng)有關股室審核無誤，并經(jīng)領導審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據(jù)分離制度，做到相互監(jiān)督、相互制約。二是嚴格執(zhí)行社?；鸸芾淼恼叻ㄒ?guī)。我們在基金管理上嚴格按照《社?；鹭攧罩贫取返纫幌盗姓叻ㄒ?guī)開展工作，要求業(yè)務經(jīng)辦人員認真學習和執(zhí)行政策法規(guī)規(guī)定，確?；鸢踩?。三是嚴格執(zhí)行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機關對醫(yī)保基金的各項支出
[關鍵詞]醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構；醫(yī)院管理方式；問題；對策
對于我國參?；颊叨?，他們健康權利的實現(xiàn)取決于醫(yī)療服務需求與定點醫(yī)療醫(yī)院機構，而定點醫(yī)療醫(yī)院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫(yī)療服務和公平醫(yī)療價格，這也是目前定點醫(yī)療醫(yī)院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務應該擴大范圍并實現(xiàn)質量提升轉變，對各類定點醫(yī)療機構提出新的醫(yī)療服務要求，實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時，也將醫(yī)療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫(yī)保定點醫(yī)療機構的內部管理及服務方式。
1國內醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構管理中所存在的問題
在我國，醫(yī)療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫(yī)療醫(yī)院機構、醫(yī)療保險管理機構以及參保人員。在醫(yī)療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務，而醫(yī)療保險管理機構負責支付醫(yī)療基金。可以見得，三方的利益融合點就在定點醫(yī)療醫(yī)院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫(yī)療醫(yī)院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區(qū)機構不能確保參?；颊叩幕踞t(yī)療服務權利。為了改善定點醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。
1.1機構所選機制存在問題
醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院建設的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫(yī)療服務市場實現(xiàn)多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區(qū)的定點醫(yī)療醫(yī)院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機構壟斷地區(qū)醫(yī)療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫(yī)療機構的競爭弱勢，使定點醫(yī)療醫(yī)院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務權利實施。
1.2缺乏退出機制現(xiàn)有醫(yī)保機構
一直對基本醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院實施服務協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強化醫(yī)療服務管理機制，滿足參保人員對醫(yī)療服務的現(xiàn)實需求。就目前我國的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設來看，他們對醫(yī)療機構的設置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機構供大于求的現(xiàn)象。為此，定點醫(yī)療醫(yī)院為了進一步滿足自身經(jīng)營經(jīng)濟需求，就間接產(chǎn)生了誘導需求，它進一步促使地方醫(yī)療機構在資源方面出現(xiàn)極度浪費問題，導致醫(yī)療服務水平的降低。而對于某些定點醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務市場中占據(jù)絕對優(yōu)勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執(zhí)行定點服務協(xié)議，這導致了醫(yī)療服務的嚴重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務的現(xiàn)象?？紤]到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業(yè)組織質量管理體系，而像定點醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權威性指標評價醫(yī)療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫(yī)療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫(yī)療機構相抗衡，因此他們在醫(yī)療服務市場中的低效運作也就不足為奇。
2醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構管理的相關對策思考
2.1改善權責劃分機制
醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現(xiàn)對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫(yī)保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業(yè)務流程進行相關優(yōu)化和細化。構建以醫(yī)保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構醫(yī)院的醫(yī)療服務優(yōu)質輸出，實現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫(yī)療醫(yī)院機構與醫(yī)保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現(xiàn)對參保人員優(yōu)質醫(yī)療服務的有效提供，和諧整個醫(yī)療服務市場建設體系。
2.2嚴格執(zhí)行競爭、退出與懲罰機制
按照我國社會保障部辦公廳所頒發(fā)的《關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區(qū)應該為定點醫(yī)療醫(yī)院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫(yī)療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫(yī)院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫(yī)院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫(yī)療機構競爭意識，對地區(qū)內的每一個定點醫(yī)療醫(yī)院機構都采取聯(lián)動機制，實現(xiàn)相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫(yī)保基金的頂點醫(yī)療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。
2.3提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式
醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院內部管理也應該做到與時俱進，創(chuàng)新管理模式，結合現(xiàn)代社會信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關技術保障，實現(xiàn)醫(yī)療保險及醫(yī)療服務領域的全面信息化。定點醫(yī)療醫(yī)院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過實時監(jiān)測醫(yī)療機構來實現(xiàn)對異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費用的監(jiān)督查處機制，構建預警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強化醫(yī)療行為主體，對醫(yī)院機構內部所提供的醫(yī)療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監(jiān)督，完全實現(xiàn)對醫(yī)生信用的全面責任制，將醫(yī)療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現(xiàn)對定點醫(yī)療醫(yī)院機構內部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質量及醫(yī)療費用的最好對策。
2.4構建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫
在醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)院構建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫能夠在一定程度上強化其服務專業(yè)型，提升自身業(yè)務能力。具體來說，該數(shù)據(jù)庫能夠實現(xiàn)對醫(yī)院內部實際醫(yī)療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數(shù)據(jù)庫能夠對醫(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數(shù)據(jù)分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現(xiàn)對該數(shù)據(jù)庫構建的科學合理化，也實現(xiàn)對定點醫(yī)療醫(yī)院機構內部管理的信息化優(yōu)化。
2.5開啟智能審核系統(tǒng)
智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫(yī)保報銷單據(jù)的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規(guī)則就包括A類扣款規(guī)則、B類準扣款規(guī)則、C類監(jiān)控規(guī)則這3大類。每天智能審核系統(tǒng)都會展開審核扣款規(guī)則炒作，對系統(tǒng)中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類監(jiān)控規(guī)則當中，作為現(xiàn)場審查病歷取證的抽查依據(jù)。自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實際調查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實施該系統(tǒng)后其總問題單據(jù)金額占當月總醫(yī)保報銷金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據(jù)金額占當月總醫(yī)保報銷金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，違規(guī)費用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數(shù)據(jù)的使用也說明該醫(yī)院深層次加強了醫(yī)院本身的醫(yī)保報銷單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問題這樣的定點醫(yī)療保險醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益，也減輕了病人負擔及醫(yī)?；鸬念~度。
2.6強化醫(yī)院內部部門聯(lián)動
定點醫(yī)療機構要與醫(yī)療保險部門在服務質量與費用上達成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫(yī)保機構必須做到溝通和協(xié)調多部門聯(lián)動合作，為醫(yī)療服務市場中有關醫(yī)保、衛(wèi)生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發(fā)揮，真正實現(xiàn)多部門聯(lián)合優(yōu)勢。如此操作還能確保醫(yī)保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫(yī)療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫(yī)療醫(yī)院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。
3結語
綜上所述，該文通過淺析我國醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構所現(xiàn)存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫(yī)院方面應該注重自身與同行、與醫(yī)療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫(yī)療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務體系，改進服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務福祉。
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關鍵詞：計算機技術；醫(yī)院管理；信息化
計算機網(wǎng)絡是計算機技術和通信技術緊密相結合的產(chǎn)物，在信息社會中起著舉足輕重的作用。計算機網(wǎng)絡的建立是醫(yī)院管理發(fā)展的方向。一個完備的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)包括門診收費系統(tǒng)、住院病人收費系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)，財務管理系統(tǒng)等，將傳統(tǒng)的醫(yī)院建設成為電子醫(yī)院，用電子化信息取代傳統(tǒng)的信息，網(wǎng)絡互連、信息交流，更好地開展了"以病人為中心"的服務體系，能確保整個數(shù)據(jù)處理工作的準確和統(tǒng)計結果的可靠性。本文就計算機技術在醫(yī)院臨床管理系統(tǒng)中的應用進行了探討。
1醫(yī)院臨床系統(tǒng)應用計算機技術的重要意義
運用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)囑使護理文書記錄和管理逐步走向科學化、系統(tǒng)化、規(guī)范化。其重要意義主要表現(xiàn)在四個方面。①減少差錯，保證患者的安全用藥。②增加了醫(yī)療收費的透明度。③為醫(yī)院管理提供便捷、可靠的信息和數(shù)據(jù)。④是減輕了醫(yī)、藥、護人員的工作負荷。
2醫(yī)院管理系統(tǒng)的組成
（1）硬件組成。主要包括：①服務器。它是信息系統(tǒng)的核心，醫(yī)院所有的信息全部儲存在里面，所以它必須具有極高的安全性，服務器采用雙機備份。②工作站。用戶操作的PC機及其外設。 PC機全部和服務器相連。③網(wǎng)絡設備。包括交換機、光纖、雙絞線、UPS、機柜等，它們是網(wǎng)絡系統(tǒng)的基礎設施。
（2）軟件組成。主要包括：①桌面操作系統(tǒng)。如Windows2000、XP等。②網(wǎng)絡操作系統(tǒng)。安裝在服務器上，如：windows 2000Server，windows 2003 Server等。③數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。通常使用SQL Server。④軟件開發(fā)工具。主要有Delphi等。 3醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應用
（1）在門診收費管理方面的應用。門診操作員根據(jù)醫(yī)生處方，把病人藥品，檢查項目輸入電腦，隨時給病人打印發(fā)票，在發(fā)票上具體寫明了收費明細，不僅病人對收費一目了然，也方便了醫(yī)保中心和各保險公司的審核，大大方便了患者。醫(yī)保患者可以憑醫(yī)保卡到醫(yī)保窗口進行劃價。收費可以隨時生成操作員收費臺帳，使現(xiàn)金和帳目隨時可以核對，賬目一目了然。
（2）在住院收費管理方面的應用。住院病人從入院到出院的全過程采用計算機處理。網(wǎng)絡系統(tǒng)以每個住院病人的信息源為基本信息單位，從辦理入院手續(xù)開始貫穿整個住院醫(yī)療全過程直至出院。此程序為先入院登記；計算機自動生成病人的住院號、ID號、姓名、性別、年齡、診斷、預交款等通過網(wǎng)絡信息傳送到相應的病區(qū)，病區(qū)收到信息后安排床位、輸入病人醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑生成相應的檢查費和藥品費用。病人出院時可以根據(jù)病人的性質辦理出院；如現(xiàn)金、醫(yī)保、農(nóng)合等計算機會自動計算出病人因繳現(xiàn)金和可報銷的金額，節(jié)省了出院時間。住院病人信息采用計算機處理，帳務清楚，減少了環(huán)節(jié)，堵塞了漏洞，規(guī)范了財務核算。以往記賬劃價，隨意性大。特別在出院時隨意減免病人費用，導致漏費現(xiàn)象，應用HIS管理和每日清單的實行，這樣的情況可完全避免。
（3）在護士、醫(yī)生工作站方面的應用。護士、醫(yī)生工作站的使用把"以病人為中心"的服務理念落到了實處，各護士站的項目有安排床位、轉科、出院、返院、對賬、病人所有信息查詢等。HIS通過最大程度的為醫(yī)護人員提供服務，提高為病人服務的效率和工作質量。HIS把轉抄和處理醫(yī)囑的工作轉由計算機處理，可大大節(jié)約時間。HIS通過固定費用（如床位費），醫(yī)囑套餐綁定費用（如輸液費）可減少人為的漏費和大大降低護士記費工作中簡單而繁瑣的勞動。使得醫(yī)護人員把更多的時間用于服務病人。HIS的應用促進了醫(yī)院工作流程的一系列變化，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生。電子醫(yī)囑取代處方作為一個新的紐帶把醫(yī)生、護士、藥房、收費處聯(lián)系在一起。把原來一些繁瑣的手工操作通過電腦處理。也方便了病人，減少了醫(yī)患矛盾。
（4）在藥品管理方面的應用。HIS在我院藥品管理方面應用非常廣泛，藥品從計劃、采購、入庫、調價、領藥、消耗、到期和品消耗的適時監(jiān)控都實現(xiàn)了電腦化處理。首先，藥庫工作人員把藥品信息輸入電腦，然后通過發(fā)藥處理，電腦把藥品輸送到門診藥房和住院藥房，門診收費人員和護士工作站人員就可以根據(jù)藥品價格準確無誤的劃出病人的藥品費用，實現(xiàn)了藥品的劃價準確率100％。
一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以***為組長，醫(yī)務科、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化
幾年來，在區(qū)人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度。設置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設立醫(yī)?；颊呓毁M、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、醫(yī)學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執(zhí)行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發(fā)生醫(yī)療費用額的30%。
五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準
醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。
