發(fā)布時間：2023-03-06 16:01:49
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)保論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
轉(zhuǎn)型及發(fā)展中國家建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)容
1.轉(zhuǎn)型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯(lián)的社會保障制度進行市場化改革是俄羅斯市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌的重要內(nèi)容。改革后，強制和自愿醫(yī)療保險繳費是醫(yī)療保健的主要資金來源；在職人員的強制醫(yī)療保險繳費由企業(yè)承擔(dān)，以“統(tǒng)一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預(yù)算范圍內(nèi)的就業(yè)人員的強制醫(yī)療保險費由預(yù)算撥款支付。據(jù)俄聯(lián)邦統(tǒng)計委員會的資料，國家預(yù)算為非在職居民繳納的強制醫(yī)療保險費只占企業(yè)繳費的 31%，而與此同時，非在職人口的數(shù)量是在職人口數(shù)量的108%；②在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)提供免費醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和條件，依據(jù)政府批準的強制醫(yī)療保險基本綱要和當?shù)貦?quán)力機關(guān)通過的地方性綱要來執(zhí)行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費醫(yī)療，而有經(jīng)濟能力的人群大多選擇自費醫(yī)院或自費醫(yī)療保險途徑。波蘭在崗就業(yè)人員按收入的 9%繳納醫(yī)療保險費，個人繳納的醫(yī)療保險費已包括了用人單位應(yīng)繳部分，故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費。①醫(yī)療保險費由用人單位每月代為扣繳，各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療基金會。對于退休人員，絕大部分醫(yī)療費用由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分由國家預(yù)算保障。2.發(fā)展中國家：韓國、巴西和印度。發(fā)展中國家盡管經(jīng)濟發(fā)展水平較低，由于政府強烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。韓國、巴西、印度等發(fā)展中國家，在建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系過程中，完善政府職責(zé)，著眼于絕大多數(shù)公民，尤其是弱勢人群的醫(yī)療保??；根據(jù)本國實際，建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，同時鼓勵私立醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。轉(zhuǎn)型及發(fā)展中國家建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系內(nèi)容（表略）
臺灣地區(qū)建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)容
臺灣地區(qū)全民健保以“全民參保、強制性投?！睘樵瓌t，在原勞工保險、公教人員保險、農(nóng)民保險的基礎(chǔ)上，擴展其眷屬并將其他人口納入保險。被保險人依其職業(yè)與所屬單位，分為六個類別分別投保，由個人、單位、當局承擔(dān)不同的比例。對于經(jīng)濟困難的弱勢人群，包括低收入戶、身心障礙者、失業(yè)勞工等，可由當局補助其自付的繳費部分。不在上述范圍內(nèi)但無力繳納醫(yī)保費用的貧困人員，也可向臺灣地區(qū)健保管理部門申請分期繳納保費、辦理幫困基金無息貸款、申請慈善團體代繳醫(yī)保費。參保人員享受的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)不同項目個人也要自付相應(yīng)費用，以達到醫(yī)療資源的合理利用，促進醫(yī)療分級服務(wù)。此外，臺灣地區(qū)健保管理部門還將惡性腫瘤、尿毒癥等疾病納入重大傷病項目，領(lǐng)取重大傷病卡人員享有就醫(yī)免除個人負擔(dān)部分醫(yī)療費的優(yōu)待。目前，臺灣地區(qū)全民健保與商業(yè)健康保險兩險互補存在。
醫(yī)療保險檔案管理工作量大、內(nèi)容繁多、手續(xù)復(fù)雜。對醫(yī)療保險檔案進行規(guī)范化管理是優(yōu)化醫(yī)療保險工作的重要保障。加強醫(yī)療保險的檔案管理首先是深化國家社會保險改革的需要。醫(yī)療保險是我國社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及的人員類別最多的險種，它不僅涵蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及在職職工，同時還包含離退休人員與靈活就業(yè)人員。對城鎮(zhèn)在職職工而言，醫(yī)療保險需要履行保障責(zé)任；對離退休人員而言，醫(yī)療保險還要履行社會化服務(wù)和管理職能。若缺少完整的檔案管理，不僅阻礙醫(yī)保部門的工作，甚至影響社會保險改革的推進。其次可以充分發(fā)揮醫(yī)保檔案的實用價值。建立規(guī)范化的醫(yī)療保險檔案，可以為醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和醫(yī)保基金管理提供詳實的第一手資料，為建立科學(xué)、高效的醫(yī)保管理機制提供強有力的信息支持。此外，規(guī)范化的醫(yī)療保險檔案，準確記錄了參保單位和個人的參保情況、費用記錄等信息，在方便參保人員查閱的同時，普及醫(yī)保知識、了解醫(yī)保信息、維護自身權(quán)益。
二、縣域醫(yī)療保險檔案管理的現(xiàn)狀
（一）醫(yī)保檔案管理制度不健全
由于醫(yī)療保險檔案數(shù)量巨大，種類繁多，從門類上來說，包括文書文件類、業(yè)務(wù)財務(wù)類、設(shè)備聲像類等，每個門類中包含多種資料，醫(yī)療保險檔案信息分類編碼標準不統(tǒng)一，沒有與之相匹配的規(guī)范化標準。同時，醫(yī)療保險檔案因涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個方面，涉及面廣，各縣域醫(yī)療保險檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險檔案保存于不同機構(gòu)，同一類檔案分屬于不同部門。
（二）醫(yī)保檔案資料收集不完整
由于醫(yī)療保險服務(wù)人員對醫(yī)保檔案管理工作認識不足，重視度不夠，而醫(yī)療保險檔案管理工作本身較枯燥，很容易致使工作人員產(chǎn)生厭倦的情緒，無法調(diào)動工作積極性，造成醫(yī)療保險檔案在最初的收集環(huán)節(jié)不順暢，檔案信息不完整。特別是在縣域范圍內(nèi)，部分醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)甚至沒有設(shè)立專門的檔案室，對醫(yī)保檔案的保管不善，收集不齊全，歸檔不及時，應(yīng)歸檔的檔案分散在各科室和個人手中，造成參保單位檔案信息不完整。醫(yī)療保險原始檔案涉及面廣，信息分散，收集起來耗時長，時效性不突出，同時對檔案信息的準確性把握較困難，無法為建立科學(xué)、高效的醫(yī)保管理機制提供強有力的信息支持，實效性小。
三、規(guī)范縣域醫(yī)保檔案管理的對策
（一）健全制度建設(shè)
根據(jù)我國《檔案法》、《保密法》等法律法規(guī)，在省級層面制定醫(yī)療保險檔案管理辦法，統(tǒng)一醫(yī)保檔案分類大綱和保管期限；在市、縣域范圍內(nèi)，制定相關(guān)的規(guī)章制度，統(tǒng)一醫(yī)保檔案管理科室，并將醫(yī)保檔案管理納入科室綜合考核范疇，規(guī)范檔案管理人員職責(zé)，從制度上健全醫(yī)保檔案管理工作。從而構(gòu)建一個完整的制度體系，讓醫(yī)療保險相關(guān)人員有章可循，照章辦事。同時，針對不同門類檔案，從其收集、整理、保管、移交到存檔，制定標準化管理流程，做到既符合工作進程，又符合檔案管理要求。
（二）完善檔案收集
做好醫(yī)療保險檔案管理工作，必須廣泛收集各類檔案資料，使各類檔案系統(tǒng)完整，這是提高醫(yī)保檔案信息資源的基礎(chǔ)和前提。做好醫(yī)療保險檔案的收集，首先要在“醫(yī)、保、患、藥”四個方面達成共識，從思想層面重視和支持檔案管理工作，尤其是在醫(yī)保管理當局，應(yīng)利用各種宣傳手段和渠道，大力宣傳檔案管理工作的重要性，提高醫(yī)保工作全員認識，統(tǒng)一檔案管理思想，增強醫(yī)保檔案資料收集工作的積極性，加大對醫(yī)療保險檔案工作的重視程度；其次，加強醫(yī)療保險檔案收集工作的實效性。由于醫(yī)療保險檔案信息分散，涉及面廣，具有隱蔽性，有時很難判斷信息的準確程度。在醫(yī)療保險檔案收集的過程中，要及時根據(jù)反饋的信息對原來的信息進行判斷、調(diào)整，以期達到最佳實效。
（三）加強隊伍建設(shè)
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險信息化管理問題分析
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
一、實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險管理信息化，不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要，而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經(jīng)濟效益，促進宏觀調(diào)控，增強競爭力
由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化，將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題，從總本來看，醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索，全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外，大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
二、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國信息化管理起步較晚，但發(fā)展速度較快，信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡，主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事，醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度，這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政，社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系，從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看，在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強，關(guān)系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)，在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
三、完善醫(yī)療保險管理信息化的措施
加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)，在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育，結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)，在嚴格把關(guān)后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念，更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)，樹立科學(xué)的信息化管理理念，加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)，以醫(yī)療信息管理為核心。
四、注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)
我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足，出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象，從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。
作者：李寧寧 于保榮 周立波 劉甲野 徐愛強 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 章丘市疾病預(yù)防控制中心 山東省疾病預(yù)防控制中心
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1．48倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．001);城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者中，縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院基本持平;新農(nóng)合患者中，縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1．14倍，但無統(tǒng)計學(xué)差異(表略)。輕度慢性乙肝患者輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呖h級醫(yī)院的住院床日數(shù)均高于市級醫(yī)院，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院就診患者的1．60倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．001);城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧?，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院的2．87倍，由于樣本病例數(shù)較少，不能進行統(tǒng)計學(xué)推斷;而新農(nóng)合患者中，市級醫(yī)院是縣級醫(yī)院的1．17倍，無統(tǒng)計學(xué)差異(表略)。中度慢性乙肝患者中度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合患者縣級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)高于市級醫(yī)院，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呖h級醫(yī)院的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1．88倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．001);新農(nóng)合患者中，縣級醫(yī)院就診者的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1．23倍，無統(tǒng)計學(xué)差異;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者中，市級醫(yī)院住院床日數(shù)是縣級醫(yī)院的1．1倍，無統(tǒng)計學(xué)差異。
重度慢性乙肝患者重度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合患者在縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。但城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者在縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均高于市級醫(yī)院，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院的1．26倍;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，縣級醫(yī)院是市級醫(yī)院的1．55倍。而新農(nóng)合參保者中，市級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)是縣級醫(yī)院的1．16倍。未分型的慢性乙肝患者未分型的慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合的患者中市級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)均高于縣級醫(yī)院。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者中，市級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)是縣級醫(yī)院的1．30倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．011);新農(nóng)合參保者中，市級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)略高于縣級醫(yī)院，無統(tǒng)計學(xué)差異。不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況比較我國目前的住院病歷中，患者的出院病情轉(zhuǎn)歸分為“治愈”、“好轉(zhuǎn)”、“未愈”、“轉(zhuǎn)院”、“死亡”及“其他”幾類。為便于分析，我們將“治愈”和“好轉(zhuǎn)”合并，計算了各型慢性乙肝患者的“治愈或好轉(zhuǎn)率”，輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高，其次是新農(nóng)合參保者。新農(nóng)合參保者中，中度和未分型慢性乙肝患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高。因醫(yī)保類型不明的患者病例數(shù)較少，予以剔除。結(jié)果顯示:輕度、中度及未分型的乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況差異顯著。住院床日數(shù)的影響因素分析以經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布的住院床日數(shù)為因變量，以醫(yī)療保障類型、患者性別、入院年齡、慢性乙肝分型、病情轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院級別及病史月數(shù)為自變量，采用逐步多元回歸分析。變量賦值和多元分析結(jié)果如表10所示，發(fā)現(xiàn)患者的醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級別、慢性乙肝分型及疾病轉(zhuǎn)變情況(即出院轉(zhuǎn)歸)對住院床日數(shù)的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。出院轉(zhuǎn)歸的影響因素分析對患者的出院轉(zhuǎn)歸進行多因素分析，以住院床日數(shù)、患者性別、醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級別、入院年齡及慢性乙肝分型為自變量。其中醫(yī)療保障類型、入院年齡和慢性乙肝分型均分為三組，采用二分類Lo-gistic逐步回歸分析，設(shè)賦值為0的那組為啞變量，其它各組分別與它進行比較。模型分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院床日數(shù)越長，出院轉(zhuǎn)歸越好;慢性乙肝分型對出院轉(zhuǎn)歸也有影響。而醫(yī)院級別及醫(yī)療保障類型等并不影響患者的出院轉(zhuǎn)歸情況。
上海市針對自費和享有醫(yī)療保障患者的研究中，采取直接訪談法，并結(jié)合病案室提供的住院病歷資料，分析不同醫(yī)療保障水平下患者住院天數(shù)情況，結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎患者社保組住院天數(shù)是自費組的1．4倍，并沒有分析在不同級別醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)差異。［3］本文主要通過對同一級別醫(yī)院就診的不同醫(yī)?；颊咦≡捍踩諗?shù)做出分析，發(fā)現(xiàn):城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的各型慢性乙肝患者的平均住院床日數(shù)大約為城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?．6～2．3倍，為新農(nóng)合患者的1．5～1．9倍。國內(nèi)還有研究發(fā)現(xiàn)省級醫(yī)院乙肝病人住院床日數(shù)顯著大于地市級醫(yī)院。［4］本研究對不同級別醫(yī)院就診住院床日數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，所有乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者縣級醫(yī)院就診的住院床日數(shù)是市級醫(yī)院的1．48倍，存在統(tǒng)計學(xué)差異。慢性乙肝不同分型患者的住院床日數(shù)分析中，發(fā)現(xiàn)輕度和中度城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邌尾±≡捍踩諗?shù)差異顯著，縣級醫(yī)院就診患者的住院床日數(shù)高于市級醫(yī)院。這可能是因為縣級醫(yī)院的治療水平與市級醫(yī)院之間有較大的差距;另外，不同級別醫(yī)院報銷政策的差異，也會影響患者就診流向及患者的住院床日數(shù)。不同醫(yī)療保障制度下慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸的差異輕度、中度及未分型慢性乙肝患者出院轉(zhuǎn)歸情況差異顯著。其中輕度慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩闹斡蚝棉D(zhuǎn)率最高(97．9%)，其次是新農(nóng)合患者;中度慢性乙肝患者中，新農(nóng)合患者的治愈或好轉(zhuǎn)率最高(98．3%)，其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。納入本研究的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及新農(nóng)合患者參保者較多，可能是其治愈或好轉(zhuǎn)率相對高的重要原因。而未分型慢性乙肝患者中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩闹斡蚝棉D(zhuǎn)率最高(100%)。住院床日數(shù)及出院轉(zhuǎn)歸的影響因素北京某傳染病醫(yī)院對原發(fā)性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎4種疾病進行研究顯示，醫(yī)院級別及患病嚴重程度是住院天數(shù)的影響因素。［5］本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不考慮患者收入影響的前提下，慢性乙肝患者的住院床日數(shù)受患者醫(yī)療保障類型、醫(yī)院級別、慢性乙肝分型及出院轉(zhuǎn)歸影響，而出院轉(zhuǎn)歸亦受到住院床日數(shù)及慢性乙肝分型的影響?；颊叩某鲈恨D(zhuǎn)歸與住院床日數(shù)是相互影響的關(guān)系。不同的醫(yī)療保障制度，其報銷比例及待遇不同，對醫(yī)生及患者的激勵作用也不同，從而患者的住院床日數(shù)及出院病情轉(zhuǎn)歸可能會受到一定的影響。
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關(guān)系越來越密切。作為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進行科學(xué)合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應(yīng)和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。
1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標。其書寫要點是應(yīng)填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。
1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要?，F(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過敏史,手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。
1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細記錄包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。
1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機構(gòu)能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應(yīng)準確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應(yīng)及時加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。
2病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)
殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素,也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構(gòu)在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)
3病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機構(gòu)和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應(yīng),進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學(xué)合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學(xué)科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調(diào)查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹?，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多?？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導(dǎo)致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準確了解當?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：
（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；
（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；
（4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
1.1醫(yī)院的信息管理水平比較低
隨著醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，對醫(yī)院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點醫(yī)院的醫(yī)療保險信息管理建設(shè)中存在著一些問題，需要進一步的完善管理。有些醫(yī)院缺乏醫(yī)療保險信息的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，這樣就會影響到醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，不能夠為醫(yī)院保險工作提供決策的支持。
1.2定點醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算項目付費的結(jié)算辦法存在著問題
在醫(yī)療保險的推行下，存著諸多的結(jié)算方式，按項目付費的結(jié)算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結(jié)算方式促使定點醫(yī)院可能為病人提供更多的不需要的服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費。
2定點醫(yī)院醫(yī)療保險執(zhí)行過程中建議
2.1加大宣傳，加強醫(yī)患制約機制
在當前推行定點醫(yī)療保險的環(huán)境下，面對醫(yī)療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫(yī)患信息差距[3]。各個定點醫(yī)院需要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在定點醫(yī)院的公示欄中標出藥品的價格和醫(yī)療項目的收費標準。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且可以有效地遏制醫(yī)療費用的過快增長。
2.2加強定點醫(yī)療保險稽核監(jiān)督部門能力建設(shè)的工作
定點醫(yī)院的醫(yī)療保險是全新的工作，我國的醫(yī)療保險工作推行的時間比較晚，管理經(jīng)驗嚴重的不足，存在著醫(yī)療保險監(jiān)督的不足、醫(yī)療管理人員缺乏的問題。因此需要建設(shè)醫(yī)療保險干部隊伍，打造醫(yī)療保險管理干部的隊伍，加強醫(yī)療保險監(jiān)督的工作。醫(yī)保機構(gòu)需要設(shè)置專門的稽核監(jiān)督部門，對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督。監(jiān)督人員可以采用網(wǎng)上監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督、定期監(jiān)督和不定期的抽查相結(jié)合的監(jiān)督制度，從而加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。嚴格的審核醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時的進行解決?；吮O(jiān)督部門需要對醫(yī)院的醫(yī)療保險基金進行每月的核算，并且依據(jù)信息系統(tǒng)匯報的數(shù)據(jù)制定出基金監(jiān)測預(yù)警指標情況報告，加強對各級醫(yī)院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫(yī)院住院個人負擔(dān)比重、住院費用的增長率、重復(fù)的住院率進行監(jiān)控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的定點醫(yī)院進行費用的審核和稽查的力度。
2.3建立完善的醫(yī)保與定點醫(yī)院的信息聯(lián)網(wǎng)
醫(yī)療保險信息化和標準化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫(yī)院想要做好醫(yī)療保險的工作，需要引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)，而且還要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門和定點醫(yī)療的聯(lián)機，這樣才才能夠確保信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一的運行。利用計算機的技術(shù)可以實現(xiàn)網(wǎng)上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統(tǒng)計分析的方法對定點醫(yī)院進行監(jiān)督，能夠發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院醫(yī)療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫(yī)療費用不合理的支出現(xiàn)象，從而維護醫(yī)療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。
2.4探索和確定合理科學(xué)的費用結(jié)算管理模式
醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算是醫(yī)療體制改革的重難點，原因在于醫(yī)療保險的結(jié)算方式影響并且決定著醫(yī)療費用的支出水平。不同的醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式能夠為定點醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟誘因，導(dǎo)致不同的醫(yī)療行為，進而導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果，對于不同的結(jié)算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫(yī)院醫(yī)療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫(yī)療保險的結(jié)算方式，因此需要充分的考慮醫(yī)院、患者、保險部門三方的利益，設(shè)計出合理、易于操作的醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。合理的使用醫(yī)療保險基金，探索科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算方式是急切需要解決的問題。因此在醫(yī)療體制改革中，需要積極地探索多種結(jié)算方式，混合使用多種結(jié)算方式，從而可以有效地的避免單一結(jié)算方式的弊端。
3結(jié)語
廬山文化遺產(chǎn)主要分為有形物質(zhì)文化遺產(chǎn)和無形物質(zhì)文化遺產(chǎn)。無形物質(zhì)文化遺產(chǎn)包括：口頭表達、民間科技、社會習(xí)俗、認識記錄幾個方面。有形物質(zhì)文化遺產(chǎn)中又包括：遺址遺跡、建筑物、紀念性景觀、地方土特產(chǎn)品、文獻與遺物幾方面，具體有形物質(zhì)文化遺產(chǎn)資源如下：廬山遺址遺跡中包括古人類生活遺址（如亭子墩新石器晚期村落遺址）、軍事遺址、古戰(zhàn)場（如廬山植物園內(nèi)的日軍轟炸彈坑）等。建筑物有宗教廟堂（如東林寺、羅漢寺、白龍壇、廣佛寺、天王廟、太乙宮等一百多個）、佛塔（如舍利塔、天池塔、普超塔等十幾個）、碑林（如白鹿洞碑刻等六處）、歷史建筑小品（如琵琶亭、靜觀亭等幾十處）、傳統(tǒng)建筑（如匡廬詩社等）、橋梁（華封橋等十多處）、近現(xiàn)代建筑（如波黎公館等十多處）等。紀念性景觀包括洞穴（如蓮花洞等十多處）、泉（如墨仙泉等十多處）、水井（如金井、修井煉丹井）、巖石（如劉仙石等）、潭池（如出木池等十多處）等。地方土特產(chǎn)品包括菜品飲食（如石魚、云霧茶、石雞、石耳）、手工藝品（如星子金星硯）等。文獻與遺物包括古舊圖書資料（《廬山志》等）、宗教典籍（《華嚴經(jīng)》等）、書畫（五百羅漢圖、唐伯虎《廬山圖》等）。
2廬山文化遺產(chǎn)保護
2.1廬山文化遺產(chǎn)保護存在的問題
2.1.1法律不健全。雖然2006年國務(wù)院發(fā)出了《關(guān)于加強文化遺產(chǎn)保護工作的通知》，說明了我國更加重視文化遺產(chǎn)的保護，可是仍然沒有達到法律高度。另外關(guān)于江西省下達的關(guān)于文物保護的文件，沒有制定詳細的符合當?shù)噩F(xiàn)狀和地方特點的措施，《廬山風(fēng)景名勝區(qū)管理條例》內(nèi)也沒有具體指出文化遺產(chǎn)的損壞懲罰及處理辦法。
2.1.2管理體制混亂。從古至今，廬山在直屬管轄范圍方面一直比較混亂，近代以來，前前后后調(diào)整多達20次。“一山多治”的尷尬局面，把廬山從一個整體變得支離破碎，導(dǎo)致資源浪費，并且損害了人們對廬山的地理認知。
2.1.3人口壓力問題。山上常住人口，加上外來人口和游客，給廬山帶來了極大的負面影響，且人們的遺產(chǎn)保護意識薄弱，使得資源上的損耗及環(huán)境污染等方面都不容小視。廬山周邊區(qū)域的城市化發(fā)展也在逐年提高，山上和周邊人口數(shù)量帶來的壓力已經(jīng)非常之大，人們生活用地比如農(nóng)田菜地的開墾，工業(yè)上工廠的建立及污染物的排放都不同程度地給廬山自然生態(tài)系統(tǒng)帶來了負面影響。
2.1.4旅游業(yè)的影響。旅游雖然在很多方面能為城市帶來很大的正面影響，但是旅游業(yè)對于文化遺產(chǎn)的負面影響也不容輕視，游客對于文物的直接破壞表現(xiàn)在：攀爬拍照、亂寫亂涂鴉亂刻字、亂扔垃圾、折損植物等等方面；間接破壞表現(xiàn)在：汽車尾氣污染、白色污染、水污染以及生態(tài)環(huán)境平衡被打破等。
2.1.5自然因素影響。如2005年9月受臺風(fēng)影響，廬山出現(xiàn)百年難得一遇的大暴雨，使得多處景點遭到洪水、泥石流的破壞。對于自然界來說一些再正常不過的現(xiàn)象，如風(fēng)化現(xiàn)象、微生物的生長、溫度的變化、風(fēng)雨、濕度等等，但對于文化遺產(chǎn)而言可能是慢性毒藥。
2.2廬山文化遺產(chǎn)保護措施
針對上面談到的關(guān)于遺產(chǎn)保護所存在的一些問題，我們可以考慮以下幾個對策：
2.2.1普查文化遺產(chǎn)。關(guān)于廬山世界文化遺產(chǎn)普查，是由主管部門組織對廬山的文化遺產(chǎn)資源進行一次全面的大調(diào)查運動。這樣不僅能系統(tǒng)地認知，更可能深入發(fā)掘一些未知的文化遺產(chǎn)，甚至還能更加詳細地獲悉每個資源每件遺產(chǎn)的說明，統(tǒng)籌規(guī)劃，查漏補缺。廬山遺產(chǎn)種類繁多，這樣能使我們對它有一個通透的了解。
2.2.2完善法律法規(guī)。關(guān)于這點，我們可以學(xué)習(xí)和借鑒國外比較成功的案例。比如意大利，一直在文化遺產(chǎn)保護方面走在世界前列，早就頒布了許多法令來保護自己的文化遺產(chǎn)，這是我們不得不認真學(xué)習(xí)。從專業(yè)的角度來說，立法體系包括國家層面和地方層面兩方面問題。首先國家層面上，我國對于文化和自然遺產(chǎn)保護的法律體系相對落后，至今連一套完整的“國家文化遺產(chǎn)登錄法”都沒有定制。其次在地方層面上，可效仿四川省頒布的《四川省世界遺產(chǎn)保護條例》，針對廬山區(qū)，江西省也可頒布類似“江西文化遺產(chǎn)保護條例”等法規(guī)，對廬山風(fēng)景區(qū)的所有文化遺產(chǎn)進行全面而又系統(tǒng)的保護。
2.2.3平衡各主體利益。文化遺產(chǎn)保護中利益相關(guān)群體很多，從政府各部門到當?shù)鼐用?、企業(yè)、個體經(jīng)營戶、游客等等，都是風(fēng)景名勝區(qū)的利益關(guān)系者。各利益主體所關(guān)注的問題不同，他們有的注重世界文化遺產(chǎn)的保護問題，有的是關(guān)注旅游業(yè)帶來的利潤最大化，有的是關(guān)注自然風(fēng)光，如何權(quán)衡各關(guān)系之間與文化遺產(chǎn)的利益關(guān)系，成為必須解決的問題。
2.2.4優(yōu)化管理體制。廬山的管理是“一山多治”的混亂局面，必須統(tǒng)籌規(guī)劃。從上級到下級系統(tǒng)的管理，從大局出發(fā)，摒棄私念，加大政府部門的管理力度，多方配合，一起共同創(chuàng)建一個符合我國國情和廬山風(fēng)景區(qū)現(xiàn)狀的合理的管理制度及體系，是當下必須解決的一個重大問題。
2.2.5研究保護技術(shù)。不光是從立法和管理體制上說，我們還應(yīng)加強技術(shù)層面上的保護措施。技術(shù)保護的話我們主要從以下幾點考慮：首先需要培養(yǎng)這方面的專業(yè)技術(shù)人才，利用教育資源優(yōu)勢，多方位培養(yǎng)考古學(xué)、博物館學(xué)、文物保護科技學(xué)科專業(yè)人才；其次要運用傳統(tǒng)保護技術(shù)的同時開發(fā)新型現(xiàn)代的保護技術(shù)，比如在遺產(chǎn)保存方面互聯(lián)網(wǎng)、3D立體模型、數(shù)字圖像技術(shù)等等。
3結(jié)論
