發(fā)布時間：2023-05-26 15:50:13
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的居家護理概念樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
腹膜透析是治療尿毒癥的重要方法之一，在治療過程中，尤其是居家腹膜透析后，如能盡早實施有效的護理，可有效預(yù)防腹膜透析造成的腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
1 臨床資料
選擇2004年1月至2007年2月在我院診斷明確的慢性腎臟衰竭維持性腹膜透析患者30例，男20例，女10例，年齡25～70歲，平均49歲。入選標準：（1）透析時間＞3個月；（2）患者可以定期來門診就診；（3）除外伴有急性合并癥（如急性心肌梗死等）患者。原發(fā)病因：慢性腎炎24例，高血壓腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，糖尿病腎病2例。透析開始時，患者均有嚴重的尿毒癥表現(xiàn)，尿量160～260mL/d，血清肌酐960.7±270μmol/L?；颊咝懈鼓ね肝鲋霉苄g(shù)。使用美國百特公司雙聯(lián)腹膜透析系統(tǒng)和專用透析液。在隨訪期持續(xù)行腹膜透析，均能有效預(yù)防腹膜透析并發(fā)癥。
2 觀察及護理
2.1 對患者進行評估 根據(jù)患者的生活方式、狀態(tài)、經(jīng)濟條件、知識技能水平和學(xué)習(xí)能力制定相關(guān)護理，并對患者及家屬進行腹膜透析培訓(xùn)，講解正常腎臟的功能，腎功能衰竭的原因、癥狀及治療方法，腹膜透析的原理和常用名詞，清潔與無菌的概念，洗手、帶口罩的重要性，換液環(huán)境、物品的準備，鑒別與檢查透析液、碘伏帽的使用及注意事項、加藥的目的和方法；導(dǎo)管并發(fā)癥，如導(dǎo)管移位、管路阻塞、出口感染、腹膜炎、接頭污染；體重與血壓的測量；記錄本的使用與方法，洗澡方法；居家所需物品；導(dǎo)管出口處的處理，換藥的重要性，腹膜管及短管固定的方法，操作換藥技術(shù)；定期復(fù)診的重要性。培訓(xùn)效果的情況，直接影響著腹透的效果。
2.2 心理護理 講解腹膜透析治療的優(yōu)勢，使患者獲知較好的腹膜透析療效，會使患者生活質(zhì)量明顯提高，從而增強信心。以安慰、鼓勵、支持的態(tài)度對待患者，取得家屬的支持配合，使患者保持最佳狀態(tài)，提高透析質(zhì)量。
2.3 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者的具體情況制定具體的食譜，合理安排飲食，保證每天足夠的熱量，高蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食［1］，讓患者根據(jù)食物成分配合飲食。盡量保持患者的正常食欲和消化功能。指導(dǎo)患者每月回醫(yī)院監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白，測量體重?？刂骑嬎?，預(yù)防容量負荷過重。指導(dǎo)患者進食低鹽、低磷飲食。
2.4 居家環(huán)境 指導(dǎo)家屬安排好居家透析室，房間進行清掃和消毒，根據(jù)面積安裝紫外線燈，保持室內(nèi)空氣流通，光線柔和。
2.5 預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥 操作前按要求洗手，戴口罩，減少細菌量，換液前按6步洗手法洗手可明顯減少接觸污染的機會。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。避免穿緊身褲，徹底洗澡，沐浴液專用。勤換干凈衣服、被褥。工作、活動時注意透析短管的固定與防護，避免過度牽拉、扭曲造成出口的機械性刺激，引發(fā)局部炎癥等。保持大便通暢，便秘時腸內(nèi)毒素可進入腹腔，誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。觀察引流液的顏色、流量，引流液混濁時應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以免延誤病情。
2.6 建立家庭隨防體系 每月上門家訪，每周電話訪問，及時了解患者腹膜透析治療動態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)并解決透析中存在的問題，糾正不健康的生活方式和行為。家訪時為患者測量體溫、體重、血壓、心率，抽靜脈血監(jiān)測血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣、血磷、血漿蛋白等，留取透析引流液做細菌培養(yǎng)，觀察透析液出入情況及顏色變化，記錄腹膜透析情況，綜合評定患者居家腹膜透析的效果［2］。
通過對患者進行腹膜透析流程培訓(xùn)、指導(dǎo)心理護理、個人衛(wèi)生、家庭透析室布局與消毒方法，做好家庭隨防及動態(tài)的護理，可降低腹膜透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者腹膜透析效果，提高患者的生活質(zhì)量［3］。
參考文獻
［1］ 劉曉琴，趙新蓮，蔡國梅，等.家庭隨訪對腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華護理雜志，2006，41（8）：710-712.
關(guān)鍵詞:腫瘤病人;居家護理;居家護理需求;延續(xù)護理;社區(qū)護理;測量工具;姑息護理綜述。
1居家護理的概念
在國際上,居家護理尚無統(tǒng)一的定義,有廣義和狹義之分。傅華[5]指出,廣義的居家護理的提供者來自專業(yè)和非專業(yè)兩方面的照護力量,在個體居家環(huán)境中幫助家庭成員提供所需的護理服務(wù),服務(wù)內(nèi)容集專業(yè)的預(yù)防、促進、治療、康復(fù)、長期維持和姑息護理以及非專業(yè)的社會服務(wù)于一體。陳靜敏[6]指出,狹義的居家護理特指專業(yè)的醫(yī)護團隊在居家環(huán)境中,為有后續(xù)照護需求的個體提供定期性的專業(yè)健康照護服務(wù),它更強調(diào)居家護理的專業(yè)性、正規(guī)性。本研究所關(guān)注的是狹義的居家護理,指為腫瘤病人提供專業(yè)性的居家護理服務(wù)。
2腫瘤病人居家護理的現(xiàn)狀
從20世紀90年代末,許多發(fā)達國家就已對出院的腫瘤病人進行早期居家護理,制定詳細的評估表和護理計劃,效果顯著[7]。近年來,國外的學(xué)者就居家護理的開展模式進行了不同的嘗試,Caliskan等[8]對49例腫瘤兒童實行基于醫(yī)院的居家護理,由醫(yī)院的工作人員定期進行家訪和電話隨訪,提供照護指導(dǎo)和計劃,結(jié)果證實這種居家護理模式能夠有效滿足腫瘤兒童及其照護者的身體照護需求。Bordonaro等[9]對30例腫瘤病人實行了積極的居家護理,減少了病人對醫(yī)療設(shè)備的依賴,提高了生活質(zhì)量,并節(jié)約了大量的人力、物力和時間,開辟了一種新的健康照顧模式。而我國的居家護理模式尚處于起步階段,主要是依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院延續(xù)性護理中心來開展[10],對于居家護理的提供者、服務(wù)對象、內(nèi)容、方式等還沒有統(tǒng)一的標準,也缺乏完善的法規(guī)。同時,還存在腫瘤專業(yè)護理服務(wù)體系不完善、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡、醫(yī)院與社區(qū)管理脫節(jié)、人才隊伍建設(shè)相對滯后、居家護理費用不屬于醫(yī)保范圍[4]等問題,很大程度上阻礙了居家護理在我國腫瘤病人中的發(fā)展和普及。
3腫瘤病人居家護理需求的測量工具
3.1腫瘤病人需求問卷(CancerPtientsNedQaeues-tionnaire,CPNQ)該問卷由紐爾卡斯大學(xué)Foot等[11]在1995年首創(chuàng),主要包含心理、健康信息、生理與日常生活、照顧與支持、人際交往5個維度共52個條目。每項從“不需求幫助”到“高度需求幫助”分為5個程度。該問卷還有一個簡表,即CPNQSF32量表,同樣包含5個維度,Cronbach′sα系數(shù)為0.77~0.94[12]。
3.2晚期腫瘤病人需求評估表(AdvancedCncerapa-tientsNedsQeuestionnair,ACNQ)該量表為我國自行設(shè)計的量表,包含生理、心理、精神和社會4個維度,共42個題目。需求從“不需要”到“總是需要”分為4個級別,滿意程度有滿足、部分滿足、未滿足3個級別。4個維度的Cronbach′sα系數(shù)為0.6412~0.8275。有較好的可行性,較高的信效度,可以用于晚期腫瘤病人需求評估[13]。其簡化版ACNQ29[14],Cronbach′sα系數(shù)為0.923,具有更好的信度和效度,使用也更為簡便。
3.3居家護理評估工具(ResidentAsessmentIsn-strumentforHomeCrea,RAIHC)這是專門針對居住社區(qū)的老年人或行動不便者所開發(fā)的健康狀態(tài)與需求照顧評估工具,也可用于社區(qū)腫瘤病人。它主要通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)全面收集病人的信息,如認知功能、交流能力、情緒和行為、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、健康狀況、疾病的診斷等,以及對30條居家護理的風(fēng)險問題(如功能下降的風(fēng)險、交流能力的降低、有跌倒的危險、疼痛、壓力性潰瘍等)進行評估,基于這些問題護士提供個性化的護理。同時,還可用于生成一組包括22個家庭護理質(zhì)量的指標體系,以發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題和監(jiān)測護理質(zhì)量改進情況[15]。
3.4其他需求量表腫瘤護理監(jiān)測量表(CancerCareMonitor,CCM)[16]可以評估腫瘤病人的癥狀需求,腫瘤病人信息需求量表(InformationPeferencerQuestionforCncerPtientsaa,IPQCP)和信息需求問卷(InformationNedsQeuestionnaire,INQ)也被用來評估腫瘤病人的信息需求[17],腫瘤病人姑息療法的需求評估表(ProblemsandNeedsinPalliativeCrea,PNPC)[18]和謝菲爾德評估和轉(zhuǎn)診護理量表(SheffieldProfileforAssessmentandReferraltoCare,SPARC)[19]都可用于評估腫瘤病人的姑息照護需求。腫瘤病人支持性照顧需求量表(SupportiveCreNedaeSurvey,SCNS)[20]可用于評估腫瘤病人的支持性照顧需求?；谧钚?shù)據(jù)集的居家護理質(zhì)量指標(InterRAT′sHomeCreQaualityIndicators,HCQIs)[21]更適合家庭測量,注重病人功能的改善。
4腫瘤病人的居家護理需求
4.1姑息照護需求
我國晚期腫瘤病人對姑息照護的需求占首位,終末病人臨床治療效果不佳且意義不大,且大醫(yī)院床位緊張,多數(shù)病人愿意優(yōu)先選擇居家治療[22]。以社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為單位的居家姑息照護模式,提供定期隨訪、家庭病床、臨時出診等服務(wù),可滿足晚期腫瘤病人在家中接受照護和離世的愿望,逐漸讓病人和家屬接受死亡教育,減輕離世的痛苦,同時避免過度治療,節(jié)約優(yōu)化國家衛(wèi)生醫(yī)療資源,提高病人和照顧者的生活質(zhì)量[2324]。發(fā)達國家的居家姑息照護已開展多年,被認為是對臨終病人最合適的醫(yī)療照顧模式。我國臺灣的居家姑息護理走在亞洲前列[25],而目前我國大陸尚處于起步階段,但是基于我國新增腫瘤病例高居世界第一位的現(xiàn)狀,需求量很大,有一定的社會基礎(chǔ),在我國推廣居家姑息照護具有重大的現(xiàn)實意義。
4.2控制癥狀需求
晚期腫瘤病人疼痛的發(fā)生率高達70%[26],居家病人尤其需要止痛指導(dǎo)[27]。病人需要評估疼痛程度,給予用藥指導(dǎo),控制疼痛,提高疼痛病人在家中自我照護的能力,促進有效疼痛管理。因為化療反應(yīng)存在著滯后性,也有一部分病人居家期間面臨很多化療毒副反應(yīng),如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等[28]。腫瘤所致的高分解代謝狀態(tài),放化療副作用所致的攝入減少和吸收障礙都會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏。部分病人回家時帶有導(dǎo)管和傷口,也會增加感染的機會。此外,腫瘤病人還存在認知和身體功能障礙、疲乏、睡眠障礙等并發(fā)癥,他們也迫切希望能夠得到醫(yī)護人員的醫(yī)療指導(dǎo)和幫助[2931],對癥處理,控制不適癥狀。
4.3信息需求
因腫瘤治療的特殊性,出院后面臨復(fù)發(fā)、疾病治療與監(jiān)測信息來源中斷、疾病保健與藥物管理知識匱乏等一系列問題[32],腫瘤病人對信息的需求更加迫切,渴望得到信息的延續(xù)。居家腫瘤病人及照顧者,最迫切希望了解關(guān)于居家護理和疾病治療的相關(guān)知識,對治療方式均有較高的信息需求,并且渴望獲得最大量的信息。健康信息是乳腺癌病人最常見的未滿足需求[33]。劉穎等[34]的研究也顯示,乳腺癌病人居家自我照護的信息需求主要體現(xiàn)在飲食、體重管理和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的擔(dān)憂上。醫(yī)護人員是腫瘤病人最信任的信息來源[35],應(yīng)加強人員培訓(xùn),提供專業(yè)的、正確的信息指導(dǎo)腫瘤病人居家護理。
4.4外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管
(PICC)導(dǎo)管維護需求PICC是由外周靜脈穿刺置管,導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管,廣泛應(yīng)用于腫瘤化療病人。病人在化療間歇期需要帶管出院休養(yǎng),可通過居家維護、社區(qū)維護和返院維護3種方式來進行導(dǎo)管的維護,前兩種方式可減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)并節(jié)省時間[36],為大多數(shù)病人及家屬推崇。腫瘤病人帶管出院居家期間,除面臨機械性靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管部分脫出、導(dǎo)管漏液等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥外,還存在維護時間超過7d、不更換貼膜、提重物、過度活動等導(dǎo)管自我維護問題,以及限制家務(wù)、沐浴減少等日常生活護理問題,存在不少的居家護理誤區(qū),對置管維護的重要性認識不足,缺乏相關(guān)知識。蘆婳[37]的研究也指出,PICC帶管病人存在對PICC維護相關(guān)知識的需求,迫切希望有更適合學(xué)習(xí)的導(dǎo)管維護指導(dǎo)資料,護士能夠通過健康教育的形式向病人演示講解。還存在對醫(yī)療機構(gòu)配套服務(wù)的需求,希望能夠增加PICC門診次數(shù),延長開診時間,靈活就診流程。
4.5心理需求
腫瘤病人的心理護理也是近年來的研究熱點。腫瘤病人心理上會經(jīng)歷5個階段,即否認期、憤怒期、協(xié)議期、沮喪期及接受期,常會出現(xiàn)抑郁、焦慮、害怕、擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)等情緒。Jrgensen等[38]指出,2/3的乳腺癌婦女會出現(xiàn)中重度的抑郁癥狀,楊璞等[39]也指出抑郁癥在肺癌病人中也非常普遍。大力發(fā)展晚期腫瘤病人的臨終關(guān)懷護理,心理護理對象拓展至腫瘤病人的照顧者,也是腫瘤心理護理的發(fā)展趨勢[4041]。
4.6其他需求
有研究顯示,婦科惡性腫瘤和前列腺癌病人性需求比其他類型腫瘤病人高[4243]。病人處于康復(fù)期時,性需求也逐漸恢復(fù),34%的康復(fù)期腫瘤病人性需求未得到滿足。支持性照顧需求在我國婦科惡性腫瘤中研究較多,以乳腺癌居多[42]。Ferrell等[44]指出,家屬本身也存在生理、社會心理和精神的不同需求,渴望得到醫(yī)護人員的幫助,而通常他們會優(yōu)先考慮滿足腫瘤病人的需求,抑制自己的需求。在社區(qū)護理外籍腫瘤病人時,語言溝通和文化需求也是迫切需要滿足的[45]。
5滿足腫瘤病人居家護理需求的護理干預(yù)措施
5.1發(fā)展居家姑息照護
張燕等[46]的研究指出,依托社區(qū)服務(wù)團隊,對腫瘤病人入戶評估,提供姑息治療、止痛藥應(yīng)用、居家護理等方面指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和志愿者服務(wù),將信息錄入電子檔案系統(tǒng),根據(jù)情況定期入戶、電話或門診咨詢,當病人疼痛難以緩解時進行遠程視頻會診,必要時轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介,在病人離世后,主要進行家屬的喪葬指導(dǎo)、哀傷撫慰與心理疏導(dǎo)的晚期腫瘤臨終關(guān)懷模式,符合我國的國情,能夠有效控制癥狀,滿足居家腫瘤病人的護理需求,實現(xiàn)全人、全家、全程、全隊的“四全照護”。欣等[23]也指出,我國居家姑息照護服務(wù)的開展還存在著不足,需要政策支持,以完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和提高公眾信任與理解。
5.2有效管理癥狀
Hazelwood等[29]指出,疼痛干預(yù)、按摩療法、自我效能和應(yīng)對能力增強及多維干預(yù)等,能夠有效幫助病人和家屬管理居家期間存在的不適癥狀。Craven等[47]指出通過電話定期隨訪也可以有效控制癥狀,預(yù)防并發(fā)癥。移動手機信息癥狀管理系統(tǒng)[48]和網(wǎng)絡(luò)平臺[49]也為腫瘤病人的居家護理癥狀管理提供了發(fā)展新思路。疼痛是腫瘤病人最主要的癥狀之一,McPherson等[27]指出,糾正癌痛的誤解,促進醫(yī)護溝通,提高病人和家屬評估和實施疼痛管理策略的知識和技能,也是實現(xiàn)疼痛有效管理的重要措施。
5.3拓寬信息獲取途徑
腫瘤病人獲取信息主要是通過網(wǎng)絡(luò)[35]。目前,電子新媒體快速發(fā)展,病人可通過微信、QQ等獲取疾病的相關(guān)知識,足不出戶就能與醫(yī)護人員進行信息交流,更為便捷、實用。電話隨訪、家庭訪視能直接了解腫瘤病人的居家自我照護情況,針對性提供幫助,有效滿足病人的需求。楊曉晴等[32]指出,腫瘤病人出院延續(xù)性護理信息平臺的應(yīng)用,也為腫瘤病人提供了健康教育、健康促進的新途徑。定期參加健康知識講座,閱讀宣傳手冊和相關(guān)書籍,也是病人及其家屬了解疾病的重要途徑之一。因此,鼓勵腫瘤病人加入“抗癌俱樂部”之類的團體組織,與廣大病友交流抗癌心得,分享各自的抗癌經(jīng)歷,也有利于信息的互動,增強腫瘤病人的自我效能。
5.4提高社區(qū)和居家
PICC維護水平PICC護理門診是目前維護PICC導(dǎo)管的主要方式,需要醫(yī)院為其開通“綠色通道”,緩解病人的就醫(yī)壓力[37]。羅紅等[50]提出醫(yī)院社區(qū)家庭一體化的PICC維護網(wǎng)絡(luò),能夠解決居家腫瘤病人帶管維護問題,取得了良好的效果。建立和加強三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的扶幫關(guān)系也很有必要,向基層醫(yī)院推廣PICC維護技術(shù),建立和完善社區(qū)維護網(wǎng)絡(luò),實現(xiàn)雙向就診,加強社區(qū)護士的PICC維護專業(yè)知識和操作培訓(xùn),能夠提高社區(qū)導(dǎo)管維護的質(zhì)量,滿足病人的護理需求[36]。醫(yī)護人員可根據(jù)病人的情況進行針對性健康教育,通過上門訪視、電話隨訪、遠程指導(dǎo)等方式指導(dǎo)病人和家屬進行居家自我維護。張明等[51]也指出,病人的自我護理能力也會影響PICC的維護效果,鼓勵通過家庭支持和社會支持來增強病人自我護理能力。
5.5心理護理
唐夢莎等[52]通過對文獻的分析得出,對腫瘤病人進行心理行為干預(yù)、認知干預(yù)、應(yīng)對方式干預(yù)、情感和社會支持干預(yù)等綜合干預(yù),有助于減輕腫瘤病人的焦慮、抑郁等不良情緒,預(yù)防情緒障礙的發(fā)生,改善病人的生活質(zhì)量。認知行為療法現(xiàn)普遍應(yīng)用于腫瘤病人的心理治療中[41]。李麗華等[53]的研究也證實音樂干預(yù)可對腫瘤病人進行有效的心理干預(yù)。心理護理應(yīng)貫穿病人整個生存期,護士應(yīng)根據(jù)病人的心理狀態(tài),選擇合適的方式開導(dǎo)和鼓勵病人,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于晚期腫瘤病人,護士還應(yīng)加強家屬的死亡教育,使其逐漸接受死亡的事實,減輕心理痛苦。
【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構(gòu)560家，床位6．98萬張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務(wù)提供不足；二是護理費用負擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護理服務(wù)則僅為8．3％。居家護理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)保基金的浪費。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔(dān)護理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風(fēng)險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務(wù)制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔(dān)的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務(wù)市場，將保險服務(wù)與護理服務(wù)結(jié)合起來使得實物護理服務(wù)的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機構(gòu)認定的等級提供相應(yīng)的護理服務(wù)…。
2上海建立老年護理保險試點的設(shè)想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務(wù)補貼和養(yǎng)老服務(wù)專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設(shè)計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設(shè)計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設(shè)立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應(yīng)實際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ?，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應(yīng)護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關(guān)措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓(xùn)，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構(gòu)護理費用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護理機構(gòu)服務(wù)費用；三是購買其他護理服務(wù)。通過資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會對護理服務(wù)的投入。超級秘書網(wǎng)
衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護理總量、建立專業(yè)護理人員名冊。興辦一批專業(yè)護理機構(gòu)，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵民間資本投入護理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護理機構(gòu)，提升護理總量。其次增加專業(yè)護理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護理服務(wù)。第三，鼓勵家庭護理，發(fā)展和培訓(xùn)非專業(yè)護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區(qū)老年護理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。
一、韓國長期護理保險的制度結(jié)構(gòu)
（一）韓國長期護理保險的服務(wù)對象
LTCI實施的主要目的之一是實現(xiàn)韓國從殘缺型福利到普遍型福利的轉(zhuǎn)變，所以如何保障各個群體都能得到相應(yīng)的護理服務(wù)安排是關(guān)鍵點。從圖1可知，韓國LTCI參保人群采用跟從醫(yī)療保險的原則，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區(qū)護理服務(wù)（HomeandCommunityCare：HACC），符合第二個條件的人群有很大一部分屬于一等級的殘障人士，他們通過殘障人活動保障服務(wù)（PersonalAssistantService：PAS）來獲得護理服務(wù)，上述兩類可享受到其他服務(wù)的群體不包括在LTCI的覆蓋對象之中?？梢?，雖然韓國的LTCI受益人群有限，但很注重其與其他制度的銜接。從圖1可了解LTCI在相關(guān)制度中所處的位置。
（二）韓國長期護理保險的實施程序
韓國LTCI由中央政府負責(zé)總策劃、指導(dǎo)和監(jiān)督；地方政府負責(zé)護理機構(gòu)的設(shè)立、審評和監(jiān)督；具體運營由保健福利部指導(dǎo)和監(jiān)督的社會公益組織“國民健康保險工團”負責(zé)。通常來說，韓國LTCI的申請過程如下：1.參保人向當?shù)氐氖聞?wù)所提出申請。2.國民健康保險工團的工作人員會到申請人家中通過填寫調(diào)查問卷的方式進行家庭訪問，并把調(diào)查結(jié)果輸入電腦，通過檢測將這一結(jié)果劃分為1-3個等級。上述用做審核等級的調(diào)查問卷通常有兩部分組成：基本測試（共52項），它注重日常生活能力測試，主要目的是考察申請人是否具有享有該服務(wù)的資格，具體包含五大部分，即身體技能、認知技能、行動變化、疾病處理和康復(fù)；二級自理能力（IADL：Instrumentalactivitiesofdailyliving）測試（共36項），其主要用于了解需為申請人提供哪些服務(wù)。1-3級劃分如下：分數(shù)高于95分的為第一等級，該級人群是最重癥老年人，一般為24小時臥床的癱瘓老年群體；分數(shù)從75到94分的為二等級，此級人群一般具有坐、臥的活動能力；分數(shù)為53到74分的為三等級，該級人群表現(xiàn)為通過拐杖等輔工具可在住處附近行走，屬于較輕癥狀的老年群體。在推行之初，三等級人群的劃分界定在55到74分，隨后將下限從55分下調(diào)到53分的原因是為了提高政策覆蓋面。3.長期護理等級判定委員會①進行第二次審定，即以調(diào)查所得分數(shù)為基準，同時根據(jù)申請人的實際情況，對受益人群數(shù)量和等級進行微調(diào)和再確認，并最終確定申請者是否獲得服務(wù)資格。4.給付方式及服務(wù)費用分擔(dān)。韓國LTCI的給付方式（具體內(nèi)容見表1）分為三種：一是機構(gòu)服務(wù)②；二是居家服務(wù)；三是特別資金給付。其中，前兩種方式比較常見。韓國長期護理保險費用的征收方式和繳納比例，由長期護理委員會商議決定。這一委員會的長官由保健福利部的長官擔(dān)任；委員的人數(shù)為17-21人，其由三類人組成：一是雇員、雇主、市民、老年團體、農(nóng)漁民團體、個體團體的代表；二是護理或醫(yī)療界的代表；三是中央行政機關(guān)的公務(wù)員或是長期護理研究人員等。依據(jù)法律規(guī)定，長期護理保險費的征收采取跟從醫(yī)療保險的原則，其標準為韓國國民健康保險制度的保險額乘以長期護理保險費率。兩制度雖同時征收保險費，但是分賬管理。依據(jù)2001年規(guī)定，國民健康保險征收的費用為月收入的5.8%，而長期護理保險制度征收的保險費率為健康保險額的6.55%③。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅?？傮w來看，護理服務(wù)費用的分擔(dān)結(jié)構(gòu)為：長期護理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負擔(dān)20%?？梢?，長期護理保險所提供的資金支持在其受益人服務(wù)費用的支付中處于主體地位。具體而言，個人承擔(dān)機構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)費用的標準不同，分別為總費用的20%和15%，這是因為韓國更加鼓勵和提倡居家服務(wù)的方式。此外，為維護和保障各類收入困難群體的利益，在韓國，接受社會救助者個人不需付費，次上位階層人群④僅需支付費用的一半（機構(gòu)服務(wù)費用的10%、居家服務(wù)費用的7.5%），即可享受服務(wù)。
二、韓國長期護理保險制度的政策過程
一項社會政策的產(chǎn)生往往是多因素導(dǎo)致的。制度的建構(gòu)理念和關(guān)聯(lián)機制的嬗變等政策環(huán)境（policyenvironment）是這些因素中的基礎(chǔ)和關(guān)鍵所在。深入考察韓國的LTCI政策過程，需將社會保障理念和養(yǎng)老服務(wù)政策變化等政策環(huán)境納入研究視域。
（一）韓國社會保障理念的嬗變
韓國社會保障制度的歷史較短，其發(fā)展并不具備西方福利國家社會自治的傳統(tǒng)，也非黨派競選制度的促進?？梢哉f，與經(jīng)濟的快速發(fā)展一致，韓國社會保障大廈一夜建成?？傮w來說，韓國社會保障政策的發(fā)展可分為以最低生活補助為中心的初級階段（1948-1988年），以社會保險為中心的發(fā)展階段（1988-1998年），社會安全網(wǎng)的基本形成與擴張時期（1998-2007年）三大階段［1］。在最后一個階段，韓國社會保障財政預(yù)算支出達到頂峰，四大社會保險（國民年金、健康保險、雇傭保險、工傷保險）與社會補助的覆蓋面的擴展最為迅速。2006年以前，韓國社會服務(wù)雖有所發(fā)展，但其受重視程度和成就遠遠低于社會保險與社會救助。其主要原因是，彼時剛剛致力于建立福利國家的韓國，各種基礎(chǔ)設(shè)施嚴重缺乏，社會福利提供方式非常單一。從2007年開始，隨著電子福利券（electronvoucher）的發(fā)行推廣，韓國的社會服務(wù)發(fā)展步伐加快。上述變化主要基于以下理念的嬗變：一是完善社會福利發(fā)展結(jié)構(gòu)理念。如果過分強調(diào)社會救助的發(fā)展，政府在社會保障方面的財政支出盡管持續(xù)上漲，但是，社會的福利水平依舊難以提高，難以滿足國民對社會保障質(zhì)量的期待。韓國政府意識到社會服務(wù)本身同樣具有公共品的屬性，具有讓大眾受益的性質(zhì)，通過提供服務(wù)的方式，更易滿足需求者的個性化要求，其給付方式為服務(wù)而非現(xiàn)金，更能夠保證福利的有效供給⑤。二是積極社會保障理念。韓國擔(dān)心過度強調(diào)消費利會給經(jīng)濟帶來一定負面影響，而社會服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展對韓國改善其就業(yè)有積極作用，同時，與社會保險和社會救助相比，社會服務(wù)具有更強的社會資源利用和整合功能，可調(diào)動非營利組織等民間力量參與社會福利建設(shè)的積極性。在2007年李明博政府上臺之后，韓國提出要發(fā)展“能動利”，其政策內(nèi)涵為，在人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)變化的背景下，為市民提供預(yù)防型的社會投資，將韓國社會保障政策從殘補型轉(zhuǎn)為普遍型，為國民提供安全有保障的生活。
（二）養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展
養(yǎng)老服務(wù)屬于老年福利的范疇。同社會保障發(fā)展脈絡(luò)相同，韓國的老年福利隨著時代的發(fā)展其側(cè)重點也有所變化。韓國的老年福利建制于20世紀70年代，以解決老年人的貧困問題為切入點，到了20世紀80年代，其關(guān)注點逐漸轉(zhuǎn)移為老年群體的健康、精神慰藉等問題。隨著1981年5月《老年人福利法》的正式出臺，韓國形成了以機構(gòu)保護為中心的老年人服務(wù)模式［2］。該法是維護老年人權(quán)利的專門法，確定了政府構(gòu)建老年人福利政策的基本方向，強調(diào)要本著加強老年性疾病的預(yù)防工作和早期發(fā)現(xiàn)為重點，通過適當?shù)闹委熀妥o理促成老年人身心健康和老后生活安定。具體如下：韓國的機構(gòu)福利主要指需要護理的老年人入住福利機構(gòu)而享受到的社會服務(wù)。在韓國，從20世紀70年代開始建設(shè)的老年人福利機構(gòu)以養(yǎng)老機構(gòu)為主，但從20世紀80年代開始，老年療養(yǎng)機構(gòu)（nursinghome）的規(guī)模逐漸擴大并開始獨立于養(yǎng)老機構(gòu)。隨著老年人壽命的延長，獨居老年人不斷增加，老年人居家福利事業(yè)開始蓬勃發(fā)展起來。所謂居家福利主要指有特定需求的社會服務(wù)對象，選擇在自己的家中居住享受特定的登門服務(wù)或是使用社會福利機構(gòu)提供的上門服務(wù)。韓國的居家服務(wù)主要可分為三種形式，具體內(nèi)容如表2所示。雖然機構(gòu)福利和居家福利都得到了快速發(fā)展，但是兩者在實踐過程中都逐漸暴露出一些問題。居家福利存在的問題主要有：第一，受益人群的選定基準相當模糊。依據(jù)《老人福利法》規(guī)定，居家福利的保護對象為低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更應(yīng)針對身體、精神等需要照料的獨居老人群體來實施。第二，從服務(wù)內(nèi)容來看，居家服務(wù)的重點放在了家務(wù)幫助方面，而非老年群體所需要的醫(yī)療服務(wù)。特別是面對失能老人的增多，居家服務(wù)專業(yè)性亟待提升。第三，服務(wù)供給體系不完備。具體狀況為，服務(wù)的供給主體被分割成居家老人福利中心、地區(qū)社會福利機關(guān)的居家服務(wù)中心等，整個體系亟待統(tǒng)一整合規(guī)劃。機構(gòu)服務(wù)也面臨著一定的問題：第一，機構(gòu)數(shù)量不足。2002年，享受機構(gòu)服務(wù)的老年人為2萬5千名，僅占全體老年人數(shù)量的0.6%，僅滿足了機構(gòu)服務(wù)需求總量的31.0%。第二，機構(gòu)服務(wù)對象選定標準不合理。當時規(guī)定，老人護理機構(gòu)的服務(wù)對象為患老年性疾病需要護理的人群，老人專門護理機構(gòu)的服務(wù)對象為患有癡呆等重癥老年性疾病需要護理的老人。然而，因綜合考核具體指標缺乏，老年人健康程度難被準確判定，這導(dǎo)致上述服務(wù)對象劃分的模糊性。第三，因福利機構(gòu)的資金來源為政府，缺乏民間資本的支持，其運營面臨融資瓶頸。同時，機構(gòu)福利的發(fā)展并未與社區(qū)緊密結(jié)合，這致使服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)資源整合狀況差，不利于服務(wù)水平的提升［3］。面對上述問題，以有效整合居家、社區(qū)和機構(gòu)福利資源為指向，LTCI制度應(yīng)時而生。
（三）長期護理保險制度的出臺
1.初具雛形。1999年10月，《老年人保健福利中短期發(fā)展計劃促進報告》正式提出長期護理的相關(guān)政策議題。保健福利部在長官車洪峰的積極推動下，依據(jù)這份報告組建了“長期護理保護政策企劃團”。從2000年初開始，該“企劃團”著手研討長期護理的現(xiàn)實需求以及未來發(fā)展趨勢。除了官員身份，在韓國學(xué)界，車洪峰還是長期護理保險問題研究的領(lǐng)軍人物，對韓國實施LTCI的必要性和各國相關(guān)機制的發(fā)展模式有深刻認識，這對韓國LTCI的積極推進發(fā)揮了關(guān)鍵作用?！捌髣潏F”由15名專家學(xué)者組成，在一年內(nèi)舉辦了5次企劃團會議、15次委員會會議和14次的實務(wù)進展會議及1次聽證會，并于2000年12月出臺了《老人長期護理保護綜合對策》。該《綜合對策》主要探討了長期護理服務(wù)的概念、需求量發(fā)展趨勢、供給模型、人力和機構(gòu)等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和財政支出規(guī)劃方面的內(nèi)容；確立了老年人長期護理政策的基本方向，即以居家服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)為基礎(chǔ)，同時為應(yīng)對機構(gòu)不足的現(xiàn)狀，充分利用社會資源，優(yōu)先發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施［4］。以上述《綜合對策》為依據(jù)，在2001年8月15日的大總統(tǒng)祝詞中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人長期護理保險制度的引入計劃》。之后，由政府主導(dǎo)的少數(shù)精英團體開始將制度的實施方式具體化。2001年9月，國務(wù)總理室設(shè)置了“老人保健福利對策委員會”。同年，保健福利部長官牽頭研討的老年人護理方案交由政府并形成了政策議題。該方案于2002年7月出現(xiàn)在化解人口老齡化社會風(fēng)險項目《老人保健福利綜合對策》的子課題當中?！毒C合對策》提出了實現(xiàn)健康和充滿活力老年生活的社會目標，并主張在2003年到2007年有步驟地發(fā)展老人保健福利的諸多領(lǐng)域，特別是強調(diào)了LTCI政策的共同籌資原則?？梢?，在韓國LTCI政策議題的形成過程中，權(quán)威性政治人物的推動作用重大，其所持有的社會保障理念是導(dǎo)致議題形成的主要原因。2.系統(tǒng)建議?！皡⑴c政府”⑥上臺之后，于2003年3月成立了保健福利部長官和學(xué)界代表共同參與的“公共老年人護理保障促進企劃團”，其下設(shè)四個專門委員會，分別對制度、審評和判準、給付、機構(gòu)和人力等制度的細節(jié)進行研討，最終確定了通過社會保險籌資模式來構(gòu)建老人護理保障體系?！捌髣潏F”最后完成的《公共老年人護理保障體系開發(fā)研究》報告確立了長期護理保險制度的基本政策理念、目標與框架。其具體內(nèi)容為：（1）提倡老人生活自理和減少家庭負擔(dān)的理念；（2）制度安排的基本方向為普惠型的、以使用者為中心的服務(wù)體系；（3）實行政府和社會等多方參與、促進社會的互幫互助、家庭護理優(yōu)先的政策原則；（4）建立以居家護理為中心、機構(gòu)護理最小化的服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，采取保險金與稅收相結(jié)合的混合資金支持方式；（5）根據(jù)老人身體狀況，有計劃地、分步驟推進LTCI，到2013年實現(xiàn)政策全面覆蓋?？梢钥闯?，“促進企劃團”在充分調(diào)研和研討的基礎(chǔ)上，對韓國老年護理保險的制度設(shè)計提出了系統(tǒng)的政策建議，這為后面制度的具體實施奠定了堅實基礎(chǔ)。3.立法實施。為了將“促進企劃團”所提出的政策建議運用到實踐當中，2004年3月，以保健福利部社會福利政策室長為團長、健康保險相關(guān)人員和保健社會研究所研究員等為成員組成了“公共老年人護理保障制度事務(wù)企劃團”，參與了制度具體實行計劃和法律條文擬定以及試點模式的研討。這為LTCI政策在2005年5月開始試點和同年10月《老年人護理保障法》進入立法預(yù)備階段提供了很大的助力?？梢钥闯?，韓國LTCI歷時兩年零六個月便完成了從政策企劃到立法預(yù)備案頒布。最終，韓國于2007年4月，頒布了《老年人長期護理保險法》。該法的具體實施非常符合韓國當時以社會服務(wù)為重心的社會保障發(fā)展理念和老年人護理服務(wù)從殘補型向普惠型轉(zhuǎn)變的趨勢。
三、結(jié)論及其對我國的啟示
論文關(guān)鍵詞：社區(qū) 社區(qū)養(yǎng)老保障
一、社區(qū)保障的定義
社區(qū)養(yǎng)老的社區(qū)服務(wù)，在國外一般稱為老年人社區(qū)照顧。20世紀60年代西方國家提出了“在合適環(huán)境中養(yǎng)老”(AginginPIace)的理論，首先在英國推行社區(qū)老年照護服務(wù)fConununityCarefortheElderly)。自此后，西方發(fā)達國家紛紛效仿，到20世紀80年代，已走向成熟。大多數(shù)學(xué)者從社會保障的角度為其進行定義。比較通俗的定義有：“社區(qū)保障就是社區(qū)承擔(dān)的社會保障事務(wù)”；“社區(qū)保障是社會保障體系的一個組成部分，是社會保障的執(zhí)行層次”；“社區(qū)保障就是指社區(qū)的社會保障”；“社區(qū)保障就是社區(qū)組織自身為居民提供的各種保障”。有的學(xué)者認為“社區(qū)保障是根據(jù)一個國家或地區(qū)的社會福利政策和居民的實際生活標準，以社區(qū)為單位，通過社區(qū)組織和社區(qū)居民的共同參與，為滿足社區(qū)成員的物質(zhì)文化生活，圍繞各項社會福利事業(yè)和社區(qū)居民及特殊群體而開展的社會保障活動?！?/p>
以上定義從各個側(cè)面揭示了社區(qū)保障的含義，由于角度不同，對社區(qū)保障的認識、界定也有所不同。筆者認為，社區(qū)保障這一概念有廣義、狹義之分。廣義上的社區(qū)保障是指社區(qū)組織承擔(dān)的政府交辦的各項社會保障管理與服務(wù)工作，以及社區(qū)組織通過優(yōu)化社區(qū)資源專門為本社區(qū)居民提供的各項保障業(yè)務(wù)和服務(wù)。狹義上的社區(qū)保障專指社區(qū)組織通過優(yōu)化社區(qū)資源為社區(qū)居民提供的各項保障業(yè)務(wù)和服務(wù)。因為社會保障作為一項強制性的社會制度，其責(zé)任主體是政府，而社區(qū)是一個群眾性的自治組織，社區(qū)保障不具備社會保障所具有的強制性、互濟性、社會性等特征，也不具備社會保障所具有的全部功能，如缺乏擴大內(nèi)需功能、投融資功能等。所以，必須正確認識社區(qū)保障的含義及功能，以避免出現(xiàn)社區(qū)功能擴大化傾向，影響社區(qū)建設(shè)和社會保障制度的完善?？傊?，社區(qū)中的社會保障是本社區(qū)管理組織對社區(qū)內(nèi)成員因各種自然和社會原因?qū)е录彝ド钬毨?，根?jù)國家的法律法規(guī)提供各種幫助，同時努力促進社區(qū)物質(zhì)和文化生活質(zhì)量不斷改善的制度。
二、社區(qū)養(yǎng)老的特性
1．社區(qū)養(yǎng)老模式的功能全方位性
所謂養(yǎng)老功能的全方位性，就是滿足老年人在養(yǎng)老過程中的各方面需要：(1)物質(zhì)經(jīng)濟上的供養(yǎng)需要；(2)生活照料和護理上的需要；(3)精神支持的需要，包括情感上的慰藉、充實精神生活的娛樂和教育、老年生活調(diào)適的心理輔導(dǎo)、應(yīng)激——應(yīng)對社會支持等；(4)保護生命的需要，包括醫(yī)療服務(wù)和治病藥物的使用。我國養(yǎng)老體系功能應(yīng)兼具物質(zhì)和精神兩重性。老年人的養(yǎng)老生活有各種具體而特殊的需要，涉及醫(yī)、食、住、行、樂、為、健、學(xué)。
2．社區(qū)養(yǎng)老的資源多元性
在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式中，對老年人的經(jīng)濟奉養(yǎng)、生活照料和精神關(guān)懷由家庭提供，家庭是完成養(yǎng)老功能的資源所在；而社會養(yǎng)老模式的特點是社會提供養(yǎng)老資源。此兩種模式的養(yǎng)老資源均是單元性的。與我國現(xiàn)今社會經(jīng)濟發(fā)展形態(tài)相適應(yīng)的社區(qū)養(yǎng)老模式，其完成各方面養(yǎng)老功能的資源既來自個人、家庭，也來自社區(qū)、政府，因而是多元性的。養(yǎng)老體系的經(jīng)濟供養(yǎng)部分可包括社會保障、社會保險、家庭供養(yǎng)、個人儲蓄、自我供養(yǎng)幾個層次；照料體系的構(gòu)成也要涉及國家、社區(qū)、家庭和個人等多方面。社區(qū)今后將發(fā)揮越來越重要的老年護理和照料功能。家庭作為老年人“長期生活的場所、一生的歸宿和晚年的倚托”，可以為老年人提供最符合其生活習(xí)慣和最感熟悉和安全的養(yǎng)老住所，而家庭成員則可以給予老年人他人難以替代的親情關(guān)懷和精神慰藉，因此政府理應(yīng)制定必要的政策、采取適當?shù)拇胧?，鼓勵老年人居住在家中或在家庭式的環(huán)境中養(yǎng)老。
3．社區(qū)養(yǎng)老模式的功能體系的多層次性、開放性和優(yōu)勢互補性
社區(qū)養(yǎng)老模式滿足各方面養(yǎng)老需要的功能載體可以是多層次、多種形式的。社區(qū)養(yǎng)老模式的“家”的概念，不再是僅由親緣關(guān)系成員所組成的狹義的家庭概念，而是在生活功能上，擴展到其所處社區(qū)的廣義的家庭的概念，在這樣的社區(qū)——家庭環(huán)境中，社會人際關(guān)系層次更多，人際交往互動方式更為多樣，更能滿足人際互助與溝通的多元需要。老年人在這樣的養(yǎng)老環(huán)境中更可能獲得多層次的養(yǎng)老需求滿足。因此，在社區(qū)養(yǎng)老模式中，家庭是主要的養(yǎng)老載體'一旦它不是封閉的而是開放性的。居住條件好、子女照料較周到的老人在自己家中養(yǎng)老是社區(qū)養(yǎng)老；而居住條件差、子女照顧不好或是失去親人的老人，由社區(qū)向他(她)提供具有家庭氛圍的養(yǎng)老住所也應(yīng)歸屬于社區(qū)養(yǎng)老的模式；另有一些自主性較強的老人，不愿麻煩或“連累”子女、親人，而在經(jīng)濟條件較好的前提下愿意住在設(shè)施良好的社區(qū)老年公寓中擺脫家務(wù)牽累、休閑養(yǎng)性、安度晚年，這也不失為一種合適的社區(qū)養(yǎng)老方式。本著社區(qū)養(yǎng)老模式以老人為中心的原則，在養(yǎng)老方式的選擇上應(yīng)尊重老年人自身的意見，根據(jù)老年人的價值觀、自主性和生活自理能力采取靈活多樣的方式。某種養(yǎng)老方式的擇取不必固守不變，應(yīng)該是動態(tài)發(fā)展的。從根本意義上應(yīng)該確定的是，社區(qū)養(yǎng)老模式的“家”不是一個物理空間概念，而是具備人際關(guān)懷、情感交流，同時具備物質(zhì)養(yǎng)老和精神養(yǎng)老條件的社會環(huán)境。
4．社區(qū)養(yǎng)老模式資源利用的充分性
社區(qū)養(yǎng)老較之機構(gòu)養(yǎng)老，具有投資少、成本低、服務(wù)廣、收益大、收費低、見效快的特點，能減輕機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的壓力。1996年，美國人住養(yǎng)老院的老人數(shù)量僅為居家服務(wù)老人的十七分之一，但護理費用開支總額達到800億美元，比居家老人的護理費用總額高出1．6倍。在上海，造一個設(shè)施條件較好的養(yǎng)老機構(gòu)，平均每張床位的成本也在10萬元左右，一個2、3百床位的養(yǎng)老機構(gòu)，就意味著2、3千萬元的投入，還不包括建成后運作費用的補貼。
三、現(xiàn)階段我國社區(qū)養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀及問題
首先，社區(qū)養(yǎng)老保障缺乏系統(tǒng)性，根據(jù)國外的經(jīng)驗，任何一種新制度的建立、方案的實施，都是有中央和地方的密切配合，總會有相關(guān)的法律與制度的先行出臺，這樣一種新的制度和方案才會順利地推行和實施，我國的社區(qū)養(yǎng)老保障還沒有形成一種服務(wù)體系，還只是各自為政，一盤散沙，另外社區(qū)缺乏對養(yǎng)老保障的自主權(quán)，目前的社區(qū)僅是充當著政府管理居民的中介。
其次，對社區(qū)養(yǎng)老資金缺乏統(tǒng)一的管理，各地資金籌集方式各不相同，資金的來源不明確。大部分社區(qū)活動資金主要來源于街道每年有限的撥款，但資金很少用于老年服務(wù)，資金也不是專門撥給老年人的，在平等社區(qū)接受的退休人員中有相當一部分來自于破產(chǎn)企業(yè)，對于這些退休人員，其生活來源主要是政府的補助，屬于社會福利，由民政部門負責(zé)發(fā)放，另外社區(qū)中雖設(shè)立了募捐箱，很少有人捐款，即使是募捐到了資金，也要由社區(qū)上交給街道。
再次，對社區(qū)養(yǎng)老的準備不足，這主要包括：在認識方面，一是主管方對社區(qū)養(yǎng)老的認識，其還沒有完全了解社區(qū)養(yǎng)老的含義，沒有將社區(qū)與養(yǎng)老真正地結(jié)合起來，對民眾缺乏必要的宣傳，社區(qū)僅是一個自治組織，社區(qū)養(yǎng)老是由社區(qū)的養(yǎng)老院負責(zé)，而一般養(yǎng)老院是要收費的，社區(qū)派往養(yǎng)老院的工作人員只是起到一個把握政策方向，作為養(yǎng)老院與政府聯(lián)系的橋梁而己，二是群眾對社區(qū)養(yǎng)老的認識，很多人對社區(qū)養(yǎng)老的概念感到陌生；在組織管理方面，既缺乏法律、制度方面的保障，也沒有具體的管理和實施的部門，組織乏力、制度缺失，很多社區(qū)對轄區(qū)內(nèi)的老年人缺乏統(tǒng)計與了解，對于接受的退休人員也只是對其來去負責(zé)登記而己；在基礎(chǔ)設(shè)施方面，快速增加的老年人口和老年人口高齡化，對老年生活服務(wù)、健康維護、老年文化、娛樂健身、家庭照料等都提出了新的要求，不再僅僅局限于對老年人物質(zhì)生活的滿足，還包括精神方面的滿足，很多社區(qū)缺少老年人活動的場所和設(shè)施，例如平等社區(qū)雖然擁有一個200平方米的活動室，但室內(nèi)缺乏活動設(shè)施，圖書閱覽室的書籍也比較單一，而且缺乏為老年人提供的單獨的、適合老年人特點的活動場所及設(shè)施。
四、加強和完善我國城市居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的建議
在我國尚處于社會主義初級階段的今天，國家還無力包辦老年服務(wù)事業(yè)，也不可能指望完全由老年人自己購買服務(wù)。因而采取由政府和社會力量相結(jié)合的方式，在社區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)是切實可行的途徑。針對目前社區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)中所存在的一系列問題，需要通過合理設(shè)計予以改善。
1．改善居家養(yǎng)老的觀念
1．1通過新聞媒體等渠道大力宣揚健康向上的養(yǎng)老方式，引導(dǎo)老年人樹立積極的養(yǎng)老觀念，為提高自己的晚年生活質(zhì)量而妥善應(yīng)對生活中所發(fā)生的事。社區(qū)與老年人的生活息息相關(guān)，可以在社區(qū)廣播中或在各小區(qū)的宣傳窗中多增添一些關(guān)于積極、健康養(yǎng)老的知識欄目和真實的事例教育內(nèi)容，讓老年人受到潛移默化的感染，以樂觀積極的態(tài)度面對生活。
1．2“激活”老年人的社會交往。這里的“社臺交往”指廣義的老年人參與的各種社會活動，包括勞動就業(yè)、文化學(xué)習(xí)、文體活動等凡是涉及“交往”的活動。老年人口可以通過各種社會交往增強運動，或者通過交往和運動尋求新的平衡，社會交往是增進老年人身心健康和延長健康期的得力之舉。社區(qū)應(yīng)在了解老年人社會交往偏好的基礎(chǔ)上為老年人提供科學(xué)引導(dǎo)，并注意發(fā)揮老年人自身在各種社會交往活動中的組織和管理作用，讓老年人認識到‘自己的潛能，以更加自信、積極的態(tài)度去生活。
1．3培養(yǎng)老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的認同感和服務(wù)資源利用的自主性。居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的順利開展，首先需要得到受惠老年群體的認可。社區(qū)工作人員要經(jīng)常與老年人進行溝通，幫助他們了解社區(qū)，使老年人形成一定的社區(qū)責(zé)任感。同時，要幫助老年人充分了解社區(qū)為老服務(wù)，使他們能切實根據(jù)自己的意愿和需要，，更如有效地利用好社區(qū)所提供的居家養(yǎng)老服務(wù)。
2．加強居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的人力資源建設(shè)
人力資源是推動老年福利事業(yè)發(fā)展的基本因素。一個完整、充實的居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，人員配置應(yīng)由正規(guī)照顧人員與非正規(guī)照顧人員進行合理搭配，應(yīng)是在專業(yè)人員指導(dǎo)下的綜合福利服務(wù)。
2．1做好老年人家屬的教育和培訓(xùn)工作
社區(qū)服務(wù)的開展離不開老年人家庭成員的基礎(chǔ)性支持。一般來講，老年人的配偶和子女是老年人最熟悉和最愿意依賴的人，且他們也最了解自己家中的老年人。因此，首先要對老年人的家屬進行簡單的培訓(xùn)，幫助他們進一步了解老年人的特點和需要，并掌握照料老年人的基本知識，使他們盡自己所能，關(guān)心自己家中老年人的日常生活和身體、心理健康，積極支持老年人利用好居家養(yǎng)老的社區(qū)服務(wù)。
2．2提高社區(qū)管理和服務(wù)工作者的專業(yè)化水平
應(yīng)從專業(yè)的社會工作者中選拔優(yōu)秀人才領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)老年工作，并引入其他各行業(yè)的人員從事社區(qū)老年管理工作。同時吸納更多的熱愛老年服務(wù)事業(yè)的人進入社區(qū)為老服務(wù)行業(yè)，對他們開展正規(guī)的專業(yè)化培訓(xùn)，培養(yǎng)他們對為老服務(wù)事業(yè)的正確態(tài)度，加強對老年人特點的了解，理論和實物操作均合格后發(fā)給其為老服務(wù)專業(yè)資格證書產(chǎn)．在手式上中煎產(chǎn)可安排一段時間的試用期，根據(jù)他們的實際工作效果和老年人的反映對其進行進一步的資格認定。加強反饋監(jiān)督制度的執(zhí)行，杜絕形式主義。適當提高社區(qū)管理工作者和服務(wù)工作者的待遇，尊重和重視他們的工作，呼吁其他社會組織和居民的協(xié)助與配合，共同做好居家養(yǎng)老服務(wù)工作。
2．3發(fā)揮好志愿者的作用
居家養(yǎng)孝的社區(qū)平務(wù)再作除了專業(yè)工作人員之外，還應(yīng)有相應(yīng)的志愿者服務(wù)隊伍作為支撐，通過組織成“老年服務(wù)小組”、“送溫暖小組”等為老年人提供綜合性的福利服務(wù)。也可以鼓勵健康的低齡老年人組建自己的志愿者隊伍，為高齡老人、孤寡老人等其他有困難的老年人提供幫助，增進社區(qū)老年人之間的交流與互助。
3-完善社區(qū)服務(wù)，推進社區(qū)服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展
社區(qū)服務(wù)業(yè)是適應(yīng)市場經(jīng)濟體制和社會發(fā)展需求而發(fā)展起來的一項新興產(chǎn)業(yè)，是社會進步的重要標志，也是精神文明建設(shè)的重要內(nèi)容。因而要改變我國目前的社區(qū)服務(wù)雜亂無序的狀態(tài)，必須堅持規(guī)劃與市場導(dǎo)向相結(jié)合，建立科學(xué)規(guī)劃、合理建設(shè)的社區(qū)服務(wù)建設(shè)體制。實行行業(yè)準人和認證制度，建立規(guī)范有序的社區(qū)服務(wù)管理機制。美國前老年學(xué)會主席舒爾茨在談到社區(qū)在養(yǎng)老中的作用時總結(jié)了以下幾點：
3．1開展社區(qū)的上門服務(wù)與鄰里互助讓長期照顧老人的家庭和親屬有喘息的機會；
3．2由社區(qū)成立托老所和老人俱樂部等組織；
3．3對老人的親屬提供培訓(xùn)，傳授照顧的技巧與技能；
3．4組織受到專門訓(xùn)練的咨詢?nèi)藛T給照顧老人的家庭以指導(dǎo)。
本文闡述了我國居家養(yǎng)老模式的概念及特點，分析了存在的問題，提出了完善我國居家養(yǎng)老模式的對策。要重新定位政府在養(yǎng)老事業(yè)中的角色，完善政府監(jiān)督管理體系；加大政府財政投入，多渠道籌集資金；建立多層次的服務(wù)體系，不斷提高居家養(yǎng)老服務(wù)水平；注重職業(yè)教育培訓(xùn)，提高居家養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)。
【關(guān)鍵詞】
居家養(yǎng)老；模式；存在問題；完善對策
隨著我國人口老齡化進程的加劇和家庭養(yǎng)老功能的弱化，居家養(yǎng)老模式逐漸成為我國養(yǎng)老體系中的一個重要組成部分。目前，居家養(yǎng)老模式正在我國許多地方推行，我們在肯定其取得的諸多成績時，還應(yīng)看到居家養(yǎng)老在我國作為一種新的養(yǎng)老模式，從理論上和實踐中都存在著一些問題，需要我們進一步去探索和完善。
一、我國居家養(yǎng)老模式的提出
目前，我國的人口老齡化趨勢正在不斷加劇。根據(jù)我國2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果，60歲及以上人口為177648705人，占全國人口比例的13.26%，65歲及以上人口為118831709人，占全國人口比例的8.87%，與2000年的第五次全國人口普查數(shù)據(jù)相比，60歲及以上的人口比重上升2.93個百分點，65歲及以上的人口比重上升了1.91個百分點。國際社會通常把60歲及以上的人口占總?cè)丝诒壤_到10%，或65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤_到7%作為國家和地區(qū)進入老齡化社會的標準。因此，我國早在2000年前后已經(jīng)進入老齡化社會，而人口老齡化給我國的經(jīng)濟、社會、政治、文化等方面的發(fā)展帶來了深刻的影響，龐大的老年群體的養(yǎng)老、醫(yī)療、社會服務(wù)等方面需求給國家和社會的壓力也越來越大。如何解決養(yǎng)老問題逐漸成為我國政府和社會日益關(guān)注并應(yīng)著力解決的一個重要問題。
目前，我國老年人的養(yǎng)老方式主要包括：家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老三種。家庭養(yǎng)老主要是養(yǎng)老的物質(zhì)需要和生活照料由家庭成員提供，隨著我國工業(yè)化進程的加快和計劃生育政策的實施導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)快速向“421”模式轉(zhuǎn)變，使得家庭養(yǎng)老的功能越來越弱化。機構(gòu)養(yǎng)老由于缺乏家庭氛圍，許多老人不愿意接受這種養(yǎng)老方式，并且我國機構(gòu)養(yǎng)老資源缺乏，難以滿足現(xiàn)實需要。居家養(yǎng)老模式讓老年人居住在家中，以社區(qū)為依托，由各種社會力量共同提供養(yǎng)老資源為老年人提供各種服務(wù)。它既可以讓老年人生活在熟悉的環(huán)境中，又可以把一部分養(yǎng)老功能從家庭轉(zhuǎn)移到社會，由社會或社區(qū)組織來承擔(dān)和完善。居家養(yǎng)老模式的出現(xiàn)不僅可以減輕我國政府、家庭以及整個社會的養(yǎng)老壓力，而且通過養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，還可以給社會提供更多的就業(yè)崗位，緩解就業(yè)壓力。因此居家養(yǎng)老逐漸在我國養(yǎng)老體系中占據(jù)的位置越來越重要，成為社會普遍關(guān)注的一個重要問題。
二、我國居家養(yǎng)老模式存在的問題
隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加劇，政府社會管理模式的不斷創(chuàng)新以及我國社會保障體系的不斷完善，居家養(yǎng)老模式在我國許多城市逐步推廣并發(fā)展迅速，居家養(yǎng)老模式在取得一些成績的同時，仍然存在著眾多問題，影響該種養(yǎng)老模式的發(fā)展。
1、在居家養(yǎng)老模式發(fā)展中，政府定位不準確
目前我國政府在居家養(yǎng)老事業(yè)中定位不明確，存在著“大包大攬”和“責(zé)任缺失”并存的現(xiàn)象。一方面在居家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中，基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)傳遞過程中帶有濃厚的行政管理色彩，對居家養(yǎng)老事業(yè)大包大攬，造成資源浪費和效率低下；另一方面，居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展總體上是政府在推動和倡導(dǎo)，但政府在相應(yīng)的資金投入、政策支持和監(jiān)督管理等方面存在著明顯的責(zé)任缺失。
2、居家養(yǎng)老籌資渠道單一，經(jīng)費不足
我國目前居家養(yǎng)老的資金主要來源于政府財政撥款、彩票公益金的資助以及少量的社會捐助，缺乏民間和社會資本的參與。雖然我國近些年來在養(yǎng)老事業(yè)上的投入不斷加大，但總體上資金量還處于較低水平。經(jīng)費的缺乏導(dǎo)致我國政府購買的服務(wù)項目不全，服務(wù)水平較低，部分經(jīng)濟困難的老人難以享受，從而使居家養(yǎng)老的社會福利性嚴重不足，影響了居家養(yǎng)老模式的長遠發(fā)展。
3、居家養(yǎng)老服務(wù)水平較低，服務(wù)內(nèi)容不全面
目前我國居家養(yǎng)老服務(wù)還正處于起步階段，開展的居家養(yǎng)老服務(wù)主要是家政服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)等。主要是一些物質(zhì)幫助，而對精神護理、心理支持和情感護理等方面的關(guān)注極少，遠遠不能滿足老人個性化和多元化的需求?？傮w上而言，目前我國居家養(yǎng)老服務(wù)水平較低，質(zhì)量不高。
4、社會工作專業(yè)人員缺乏，服務(wù)人員整體素質(zhì)不高
由于我國居家養(yǎng)老服務(wù)人員隊伍發(fā)展較晚，職業(yè)的專業(yè)性不明顯，福利待遇偏低，導(dǎo)致不能吸引專業(yè)人員投入到居家養(yǎng)老服務(wù)工作中去。社會工作專業(yè)在我國高等教育中屬于新興專業(yè)，給社會輸送的專業(yè)人才有限，因此我國目前社會工作專業(yè)人員缺乏?，F(xiàn)實中居家養(yǎng)老工作人員基本上來自于失業(yè)和外來務(wù)工人員，雖然他們也接受了一些短期培訓(xùn)，但由于文化基礎(chǔ)較差，使他們往往只能進行一些簡單的生活照料和家政服務(wù)，對老年人高層次、多方面的服務(wù)無法滿足。
三、完善我國居家養(yǎng)老模式的對策
目前我國居家養(yǎng)老模式還處于初創(chuàng)期，存在著諸多問題，需要多方主體共同努力，利用各種社會資源，促進居家養(yǎng)老模式的不斷完善。
1、重新定位政府在養(yǎng)老事業(yè)中角色，完善政府監(jiān)督管理體系
西方許多國家在提供養(yǎng)老服務(wù)中，政府直接參與的部分比較少，政府的職能主要是制定發(fā)展規(guī)劃及綱要，提供政府補貼，實施政策優(yōu)惠和進行養(yǎng)老服務(wù)社會化監(jiān)督等，而我國政府長期以來作為養(yǎng)老服務(wù)的直接提供者，實行一手包辦制度，因此我們有必要重新定位政府在養(yǎng)老事業(yè)中的角色，制定合理的居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃，加大政府在各方面的支持力度，通過政策支持、稅收優(yōu)惠及政府補貼等方式，讓社會力量以投資、合作、慈善等形式開展養(yǎng)老服務(wù)，充分調(diào)動社會組織參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性。同時政府還應(yīng)建立一套完整的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估機制，對社會化養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量定期進行評估和管理，保證居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。
北京，北三環(huán)。當記者沿著路邊設(shè)置的指示標識，來到位于北京市朝陽區(qū)和平家園10區(qū)16號院時，發(fā)現(xiàn)這座院子與四周樓房形成鮮明的對比。如果沒有門牌，很難想到這里是一家養(yǎng)老院。
這家名為“寸草春暉”養(yǎng)老院外的電子顯示屏上，每天都會準時公示養(yǎng)老院三餐的菜譜，跟入住的老人一樣，附近小區(qū)的老人也可以根據(jù)個人喜愛按照15元每頓的標準自行選擇來養(yǎng)老院就餐。
進入養(yǎng)老院的大門，一棵大銀杏樹映入眼簾，顯得十分的醒目。由陪護人員和志愿者們看護的十幾位白發(fā)蒼蒼的老人在這座不大的小院里談笑風(fēng)生，有的在練習(xí)走路、有的在做著簡單的游戲。這個由賓館改造而成的養(yǎng)老院已運營兩年多，100個床位全都住著失能、半失能老人。
問起開辦養(yǎng)老院的初衷是什么，寸草春暉養(yǎng)老院負責(zé)人王小龍至今仍然記得，他的父親當年患了“老年癡呆”后，他跑遍了北京市內(nèi)市外，卻找不到一家好的護理機構(gòu)，許多醫(yī)院和養(yǎng)老院都以“風(fēng)險大，難護理”等原因拒絕了自己。
“相對于健康老人，這些失能和半失能老人更加需要一個專業(yè)的護理機構(gòu)，這么大的市場空間，我們?yōu)槭裁床蛔约洪_一個養(yǎng)老院？”他說。
“不可能完成的任務(wù)”。
王小龍為此專程到日本考察養(yǎng)老院，日本一直運行的社區(qū)化養(yǎng)老概念吸引了他們?！叭毡臼峭ㄟ^在社區(qū)建立養(yǎng)老院，最終形成一個以社區(qū)為單位運行的養(yǎng)老護理機構(gòu)，養(yǎng)老護理機構(gòu)的專業(yè)性、高端性等確實非常值得我們學(xué)習(xí)?！蓖跣↓埥榻B到，實際上，護理型的養(yǎng)老院是最值得企業(yè)初期做投入的方向。
和其他養(yǎng)老機構(gòu)不同的是，王小龍和5個清華大學(xué)的同學(xué)經(jīng)過一年多籌備建成并成立于2011年底的寸草春暉養(yǎng)老院位于市區(qū)，規(guī)模并不大，總共100張床位，占地2500多平方米，此前這個地方是一個規(guī)模不大的賓館。
為什么選擇這里開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)？
作為北京市三環(huán)路邊的一個老社區(qū)，這里老齡化程度很高，路上隨處可見來往行走的老人。將近30%的老齡率，小區(qū)內(nèi)60歲以上老人就有5000多人，80歲以上老人700多名，周圍還有9個類似社區(qū)，將近半數(shù)是空巢，按照王小龍的話說，這給他期望實現(xiàn)的社區(qū)養(yǎng)老院模式提供了最佳的條件。
王小龍當時招收的目標對象主要是讓政府和子女都很頭疼的需要長期照料的失能和半失能老人。為了更好地為社區(qū)老人服務(wù)，這個社區(qū)養(yǎng)老院還兼顧起社區(qū)和居家養(yǎng)老的服務(wù)職能，例如：老年飯桌、日托、義診、上門服務(wù)等等。
由于每月3000多元的價格具有一定競爭力，并且隨著專業(yè)化護理的口碑不斷傳播、“寸草春暉”還未正式開業(yè)的時候，近八成的床位就已經(jīng)預(yù)訂出去。在當時的業(yè)界看來，這對一家民營養(yǎng)老院來說似乎是一個“不可能完成的任務(wù)”。
“寸草春暉”目前預(yù)約排隊的人數(shù)已達三四百人之多，但王小龍并不輕松：“土地和成本就像壓在頭頂?shù)膬勺笊?，絲毫不能松懈。”
“不單單是個養(yǎng)老院 ”
現(xiàn)年69歲的楊教授，退休之前在附近的一所大學(xué)里面教書。用他自己話說吃了半輩子的食堂。目前雖然在寸草春暉也是集體用餐，每頓飯15元，但是用現(xiàn)在較為流行化的詞語來形容叫做“私人訂制”。
因為目前還有學(xué)校課題的調(diào)研和撰寫工作，楊教授的用餐時間不是很固定?，F(xiàn)在不僅可以隨來隨吃，而且喜歡的口味可以進行事先要求，最主要的是每頓飯菜也是根據(jù)營養(yǎng)食譜進行科學(xué)設(shè)置?！斑@樣在一些油、鹽的攝入量方面都會有專門的營養(yǎng)師幫助控制?！彼f。
“從運營模式上我們認為社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)不單單是個養(yǎng)老院?！蓖跣↓堅诮邮堋缎】怠酚浾卟稍L時反復(fù)強調(diào)，他的目標是打造專業(yè)化的社區(qū)養(yǎng)老的綜合服務(wù)平臺。在當初決定進入養(yǎng)老行業(yè)時，王小龍和他的同學(xué)們曾設(shè)想過多種發(fā)展模式，包括提供居家養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)院護理服務(wù)以及現(xiàn)在定下來的機構(gòu)護理服務(wù)。
“最后舍棄了其他選擇，其實是更多考慮到支付能力的問題。以居家養(yǎng)老服務(wù)而言，很多老人需要的是家政服務(wù)，對專業(yè)的家庭護理還沒有概念，很難說服他們花高價去購買這樣的服務(wù)。但機構(gòu)護理服務(wù)就不一樣，它是一種剛性需求，當老人身體需要護理而家庭難以承擔(dān)時，越來越多的老人會選擇入住機構(gòu)?！蓖跣↓堈f。
在養(yǎng)老院前臺的一張表上詳細記錄著附近小區(qū)前來用餐老人們的喜好及吃飯時間，甚至還針對一些上下樓不方便的老人提供上門送餐服務(wù)。相比為健康老人所提供的項目，王小龍認為，為失能、半失能的剛性需求老人提供服務(wù)的項目應(yīng)在交通便利、離醫(yī)院近的地段?！白詈秒x老人的家不太遠，方便子女探望和老人就醫(yī)。
寸草春暉養(yǎng)老院，目前入住了近80%的失能失智老人，剩余都是高齡老人。用王小龍的話說，以往的養(yǎng)老機構(gòu)都比較獨立，不與社區(qū)發(fā)生任何關(guān)系，“但寸草不同，寸草是以居家為基礎(chǔ)，以機構(gòu)為支撐，以社區(qū)為依托，在這樣的框架下構(gòu)建的養(yǎng)老樣板?！贝绮荽簳熢诮邮帐?、高齡老人的同時，以機構(gòu)為依托向社區(qū)、居家老人輻射服務(wù)，讓更多老人能夠?qū)崿F(xiàn)就近養(yǎng)老。
寸草春暉探索的居家社區(qū)養(yǎng)老模式，還結(jié)合了志愿者服務(wù)的特點，為激勵更多志愿者的愛心行動，在寸草春暉特別設(shè)立了“愛心時間銀行”。每位志愿者都可將自己為寸草春暉養(yǎng)老院及其覆蓋社區(qū)老人的志愿服務(wù)時間，記錄并儲存下來，如果有一天，志愿者本人或志愿者的直系親屬（包括公公婆婆、岳父岳母等）需要長期入住寸草春暉養(yǎng)老院，這里將把志愿者們之前所儲存的志愿服務(wù)時間雙倍無償返還給志愿者本人和其親人。正因為采用這種模式，志愿者的積極性被極大地激發(fā)。據(jù)不完全統(tǒng)計，僅去年前來寸草春暉提供志愿服務(wù)的志愿者人次就近1萬6千余次。
“我們現(xiàn)在固定的志愿者有200多人。從幼兒園的小朋友到附近社區(qū)的七旬老人，各個年齡層次的人都有，他們每次都提供不低于2小時的志愿服務(wù)。年齡小的可以陪著老人讓他們享受天倫之樂，年齡稍大一些的，可以幫助老人做一些手工活?！必撠?zé)寸草春暉志愿者招募工作的李娟說。
在北京金鼎軒餐廳從事設(shè)備維修工作的小伙子王峰就是其中之一，他經(jīng)常無償幫助這里進行電腦、監(jiān)控等設(shè)備的維修。三年多以來，他已經(jīng)跟院里的老人相處得非常融洽，“如果隔個幾天不來，他們就像親人一樣都經(jīng)常惦記著我。”王峰靦腆地說。
在王峰的行動和感召之下，金鼎軒餐廳員工固定形成了針對養(yǎng)老院的志愿服務(wù)機制，每周六上午九點到十一點他們都會出現(xiàn)在寸草春暉，陪著老人們打麻將、談心聊天或者幫助他們洗衣服等。
當問起為何那么熱衷于志愿服務(wù)時，“就是開心唄。”王峰害羞地說。
“寸草春暉”的這一模式引發(fā)了諸多關(guān)注，北京市民政局在2013年甚至將其作為一個典型案例，推薦給了包括《華爾街日報》在內(nèi)的14家境外媒體。人口超過2000萬的北京，常住人口中老年人的比例已經(jīng)達到了286.8萬，但目前已建成養(yǎng)老床位約8萬張，遠遠不能滿足需要。而在北京市的規(guī)劃中，到2020年前最少還將再建設(shè)8萬張床位。
對于寸土寸金的北京來說，交通擁堵、空氣污染、醫(yī)療衛(wèi)生都是未來巨大的考驗，而社區(qū)養(yǎng)老或給即將到來的老齡化社會提供緩解之策。
成長中的煩惱
2012年7月，民政部《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實施意見》，其中提出對于民間資本舉辦的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)或服務(wù)設(shè)施給予一定的建設(shè)補貼或運營補貼，使社會力量逐步發(fā)展成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體。
這一利好消息給民營養(yǎng)老機構(gòu)帶來了曙光，但其進展卻并不順利。
“建設(shè)補貼高的時候能達到每張床位16000元，但我們拿不到”，王小龍說，因為其現(xiàn)在使用的物業(yè)樓宇是租用。王小龍算了一筆賬，如果寸草春暉一直保持滿員，想要收回成本需要8到10年。
“相對于民營養(yǎng)老院高昂的成本負擔(dān)，公辦的養(yǎng)老院完全不用考慮這個問題”，王小龍說，比如同樣是向老人收取4000元的入院費用，公辦院收取的4000元由于有政府補貼，成本忽略不計，反而有盈利，而民辦院需要承擔(dān)高昂成本。此外，護理人員的流失率是民營養(yǎng)老機構(gòu)面臨的又一難題。盡管寸草春暉的10%流失率遠低于業(yè)內(nèi)平均水平，但專業(yè)人員仍相當緊缺。寸草春暉50名員工中，專業(yè)護理人員40人，其余的十幾名非護理工作人員也是“身兼多職”。負責(zé)志愿者招募的李娟在接受采訪的間隙，要騎十分鐘的自行車給在附近住院的老人送餐。在食堂負責(zé)采購的劉好珠也經(jīng)常在人手緊張的情況下去老人家中或者醫(yī)院送餐，甚至有時候半夜守門，給前來接送老人的救護車開門。
但王小龍覺得前景還是很光明，他說：“如果能夠在北京這樣的大城市里，建一批幾十張到一兩百張床小型化專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)，像棋子一樣布到各個社區(qū)，做成品牌化、連鎖化模式，就可以覆蓋整個城市養(yǎng)老?！蓖跣↓堈J為這樣不僅可以通過固化人員、固化服務(wù)、固化流程、固化標準為居家和社區(qū)老人提供可持續(xù)、專業(yè)化服務(wù)保證，還能打造了專業(yè)品牌，帶動整個養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
但連鎖化發(fā)展的挑戰(zhàn)更高。作為一家民辦機構(gòu)，目前房租和人員費用，幾乎能占到總運營成本的80%-90%。高昂的運營成本讓王小龍壓力很大，寸草春暉的生存發(fā)展狀況并不樂觀。
同樣是社區(qū)養(yǎng)老，與寸草春暉南北相對，在2012年成立起一家康泰養(yǎng)老公寓，其鼎盛時床位多達278張。但一年后就偃旗息鼓，只剩下30多張床位。剩余部分則轉(zhuǎn)租給一家連鎖酒店。
養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)仍在起步之中，不同的市場選擇會有不同的市場結(jié)果。盡管社區(qū)養(yǎng)老解決了位置偏遠的問題，但是要解決發(fā)展問題并不容易。北京市目前共有養(yǎng)老機構(gòu)400家，公辦性質(zhì)的占到200家左右，市場顯然仍有很大空間，2013年10月，北京市政府出臺了《北京市人民政府關(guān)于加快推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》，其中明確，政府辦養(yǎng)老機構(gòu)按照政事分開、管辦分離原則，通過委托管理、合作經(jīng)營等公建民營方式，實現(xiàn)社會化運營。
北京市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點范圍正適度加快或擴大?！跋裎覀兇绮荽簳熁蝾愃频姆菭I利養(yǎng)老社區(qū)機構(gòu)，面向的中、低端老人，又是非營利性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，可否也給予一個機會，因為它們更需要這種支持?！蓖跣↓堈f。
1 高齡者居家風(fēng)險分析
通過對相關(guān)理論文獻的回顧，本文從高齡者的老化人手，進而分析由于老化產(chǎn)生的身心機能障礙，采用風(fēng)險分析的技術(shù)方法，進而分析高齡者居家照護環(huán)境中的風(fēng)險因素；通過綜述對國內(nèi)外居家照護與輔助科技的無障礙設(shè)計趨勢，進而分析輔具阻斷高齡者居家風(fēng)險的可能性。
高齡者因生理上的老化，身體器官、組織、機能逐漸衰退，而導(dǎo)致健康程度的變化。根據(jù)研究，我國高齡者慢性病數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可知高齡者的患病狀況通常表現(xiàn)為多種疾病，尤其是慢性病并發(fā)，且很多疾病在初期癥狀并不明顯，又由于高齡者對疾病的感知和敏感性比較差，因此導(dǎo)致高齡者患疾病的種類較多。
根據(jù)對多名高齡者進行的照護安壘方面的調(diào)查，高齡者照護過程中最容易發(fā)生的意外風(fēng)險為：跌倒、墜床、窒息、誤吸、壓瘡、燙傷、凍傷、誤服、走失等。通過對以上意外風(fēng)險的詳細研究，可知這些風(fēng)險與高齡者的生理老化、疾病、居家產(chǎn)品或空間環(huán)境等因素密切相關(guān)。
2 高齡者機能-風(fēng)險-設(shè)計系統(tǒng)
依前分析，建立起高齡者身心機能障礙、居家照護風(fēng)險、輔具設(shè)計之間的聯(lián)系，形成高齡者機能一風(fēng)險一設(shè)計映射，該系統(tǒng)的建立，將風(fēng)險管理的概念引入高齡者居家照護與輔具設(shè)計領(lǐng)域，并將三者建立起聯(lián)系。
隨著高齡者生理機能方面的退化，生活中出現(xiàn)的障礙或疾病，使其面臨的風(fēng)險也隨之增加，為了規(guī)避、減輕這些風(fēng)險，需要不斷完善針對高齡者的居家照護體系和醫(yī)療救護機制。其中，醫(yī)護類輔具的設(shè)計應(yīng)用尤為重要。通過分析建立高齡者機能障礙與各種風(fēng)險之間的聯(lián)系，并轉(zhuǎn)化為設(shè)計要旨，使得輔具設(shè)計更具針對性和合理性。將高齡者居家風(fēng)險與輔具功能需求建立的映射聯(lián)系，依其重要程度排列為：生理信息監(jiān)測、SOS緊急呼救，緊急醫(yī)護救援、遠程居家監(jiān)控、健康咨詢照護輔助、疾病防治資訊、輔助日常生活、定位與導(dǎo)航、定時提醒吃藥。據(jù)此，前五項都是遠程居家照護科技的服務(wù)功能需求，也驗證了高齡者輔具將與遠程居家照護科技結(jié)合的未來設(shè)計趨勢。
3 高齡者居家醫(yī)療照護輔助系統(tǒng)設(shè)計
基于以上研究，提出針對高齡者居家環(huán)境的輔具設(shè)計要旨，且進一步驗證高齡者機能一風(fēng)險一設(shè)計系統(tǒng)對高齡者產(chǎn)品設(shè)計的指導(dǎo)性。依據(jù)系統(tǒng)，輔具設(shè)計針對高齡者機能障礙，借鑒無障礙設(shè)計之理念，嘗試有效減輕或規(guī)避高齡者居家風(fēng)險，THC系統(tǒng)(Tele-Health Care System)設(shè)計是基于遠程居家照護輔助科技的具體案例，也是基于高齡者居家風(fēng)險分析的輔具設(shè)計應(yīng)用案例。
3.1設(shè)計概念
高齡者居家醫(yī)療照護輔助系統(tǒng)通過無線通訊技術(shù)，使高齡患者身上傳感器與系統(tǒng)的局域網(wǎng)絡(luò)串聯(lián)，系統(tǒng)又連接Web和電話網(wǎng)絡(luò)，自動監(jiān)測、記錄、傳送生理信號到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，做到疾病預(yù)防、疾病診斷、遠程協(xié)助、臨床研究。提供與專業(yè)醫(yī)護人員便利的雙向互動模式，減少高齡者舟車勢頓，增加受照顧者活動的自由度及其疾病的自主管理能力。協(xié)助家庭照顧者的照顧活動與生活質(zhì)量，并可以透過電話及網(wǎng)絡(luò)傳輸受照顧者在家時的生理及生活信息，克服空間與時間障礙，節(jié)省長期照護成本。通過實時傳輸?shù)男畔?，有效地提升居家照顧的安全性與居家活動能力。THC系統(tǒng)可提供老人在家中發(fā)生意外事故的緊急通知，聯(lián)絡(luò)緊急救援系統(tǒng)及居家安全服務(wù)，可以避免老人在家中出現(xiàn)意外而無人照應(yīng)或延誤就醫(yī)情況，并可加速意外事故發(fā)生后的搶救時間，提高照顧安全與照護質(zhì)量。
打破時空限制，透過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)奶攸c，能爭取診療時間，并提供慢性病患的教育與咨詢，也可針對老人平常一般的醫(yī)療、照顧、飲食等健康管理問題，提供立即的解決方案。網(wǎng)絡(luò)將醫(yī)院醫(yī)生及護理人員的專業(yè)知識與服務(wù)，提供給大眾。
3.2功能描述
為清楚說明THC系統(tǒng)的功能，詳細說明如下：(1)基礎(chǔ)生理信息和疾病因素的監(jiān)測：測量體溫、心跳、呼吸數(shù)、血壓、心電圖、血氧比、肺功能等信息，監(jiān)測肝功能、糖尿病、膽固醇及癌癥等發(fā)病癥狀。(2)定位與緊急救援服務(wù)：運用手機或GPS衛(wèi)星定位系統(tǒng)，進行主動或被動的緊急救援服務(wù)，透過傳感器對環(huán)境、日常居家活動或行為模式等進行持續(xù)的監(jiān)測與觀察，一旦察覺行為模式或習(xí)慣改變可以提早發(fā)現(xiàn)異常的征兆。(3)健康咨詢與人際互動的協(xié)助：運用通訊設(shè)備的影音互動功能，滿足受照護者的心理層面互動需求；透過遠程居家照護提供健康咨詢，服務(wù)項目包括：在線咨詢服務(wù)，健康信息服務(wù)、在線掛號、瀏覽電子病歷等功能。(4)照護服務(wù)的聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)：將遠方被監(jiān)控者的生理信息傳送回監(jiān)管中心，由監(jiān)管中心的專業(yè)人員進行訊號的監(jiān)控與回應(yīng)。
3.3基于高齡者居家風(fēng)險的產(chǎn)品設(shè)計
考慮到高齡者機能障礙導(dǎo)致誤操作的風(fēng)險，遠程居家醫(yī)療照護輔助系統(tǒng)終端在操作界面的設(shè)計時充分考慮了高齡者人因與操作時的無障礙性。以電子藥盒為例，將詳細設(shè)計時考慮的要點有：操作的便捷性、符合使用直覺、多渠道信息反饋、容錯性設(shè)計、符合人因工程等。
