發(fā)布時(shí)間：2023-06-15 17:16:49
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的居家醫(yī)療護(hù)理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【論文摘要】上海已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年護(hù)理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個(gè)急迫的問(wèn)題。與此同時(shí)。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動(dòng)性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護(hù)理與生活護(hù)理的邊界不清，帶來(lái)過(guò)度住院?jiǎn)栴}，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重壓力。建立老年護(hù)理制度，成為探索解決這一系列問(wèn)題的一種途徑。
隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時(shí)計(jì)劃生育政策的實(shí)施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國(guó)從1999年末就進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年社會(huì)的護(hù)理需求日益緊迫。
1老年護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國(guó)人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀(guān)念，且嚴(yán)重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)560家，床位6．98萬(wàn)張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會(huì)化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對(duì)未來(lái)更為嚴(yán)重的老齡化趨勢(shì)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國(guó)95％的老人過(guò)著家庭生活，英國(guó)只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國(guó)探尋社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達(dá)國(guó)家在以居家養(yǎng)老為主的同時(shí)，也建立相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進(jìn)行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國(guó)養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國(guó)社會(huì)化的居家養(yǎng)老存在兩個(gè)主要問(wèn)題：一是老年護(hù)理服務(wù)提供不足；二是護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿(mǎn)足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿(mǎn)足率為22．61％，護(hù)理服務(wù)則僅為8．3％。居家護(hù)理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護(hù)理代替居家護(hù)理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無(wú)人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金為例，其所負(fù)擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用比為1：3．5，醫(yī)改實(shí)施前為1：2。對(duì)2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析可知，在職職工與退休職工的門(mén)診次均費(fèi)用無(wú)顯著差別，而住院次均費(fèi)用有顯著差別。老年人醫(yī)療費(fèi)用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護(hù)理途徑而過(guò)度住院，造成醫(yī)保基金的浪費(fèi)。由于醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理往往并無(wú)明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過(guò)度監(jiān)管又會(huì)造成社會(huì)矛盾，因此，為控制過(guò)度住院的費(fèi)用必須另辟蹊徑。
在老年護(hù)理保險(xiǎn)推出以前，各國(guó)無(wú)論社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)均不負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，參保人為轉(zhuǎn)移護(hù)理費(fèi)用而過(guò)度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機(jī)行為。投保疾病保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)之類(lèi)保險(xiǎn)的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場(chǎng)所，大量老年人長(zhǎng)期的住院費(fèi)用加劇了各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出。為規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者也希望建立專(zhuān)門(mén)的老年護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)此，美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家紛紛建立老年護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)將解決老年人的生活護(hù)理問(wèn)題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
相同的背景和需求，啟示我國(guó)建立老年護(hù)理保險(xiǎn)既有必要也很可行。護(hù)理保險(xiǎn)是指借助國(guó)家或社會(huì)力量，對(duì)需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟(jì)上保障老年人的生活不同，護(hù)理保險(xiǎn)是集治療、護(hù)理、生活于一體的一種保障方式，通過(guò)對(duì)老年人的身心護(hù)理，使其度過(guò)愉快的晚年。通過(guò)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，把護(hù)理問(wèn)題納入社會(huì)保障制度體系，依靠全社會(huì)的力量來(lái)解決有護(hù)理需求的人員，特別是老年人的護(hù)理問(wèn)題。由于國(guó)情和傳統(tǒng)不同，各國(guó)實(shí)施的方法也各具特點(diǎn)，大致有以下四種類(lèi)型：(1)單獨(dú)作為法定的護(hù)理保險(xiǎn)制度，這以德國(guó)、以色列等國(guó)為代表；(2)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分，這以荷蘭等國(guó)為代表；(3)實(shí)施基本以實(shí)物給付的護(hù)理服務(wù)制度，這以丹麥等國(guó)為代表；(4)實(shí)行以公費(fèi)負(fù)擔(dān)的護(hù)理津貼制度，這以英國(guó)、澳大利亞等國(guó)為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財(cái)源(居民稅)；(4)是以嚴(yán)格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會(huì)福利的組成部分。有代表性的是美國(guó)、德國(guó)和日本。
美國(guó)以商業(yè)性的老年護(hù)理保險(xiǎn)為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護(hù)理費(fèi)用。目前美國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，有向“管理式看護(hù)”方向發(fā)展的趨勢(shì)，許多保險(xiǎn)公司介入護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，將保險(xiǎn)服務(wù)與護(hù)理服務(wù)結(jié)合起來(lái)使得實(shí)物護(hù)理服務(wù)的給付增加。德國(guó)建立了單獨(dú)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)提供在宅和住院兩類(lèi)護(hù)理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費(fèi)用。日本實(shí)施強(qiáng)制性的護(hù)理保險(xiǎn)，65歲以上人員保險(xiǎn)費(fèi)從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。護(hù)理保險(xiǎn)采取實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的等級(jí)提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)…。
2上海建立老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的設(shè)想
上海進(jìn)入老齡化社會(huì)比全國(guó)平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬(wàn)人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬(wàn)人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測(cè)統(tǒng)計(jì)信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動(dòng)年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)可承受的范圍之內(nèi)，但對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問(wèn)題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對(duì)象從主要面對(duì)6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨(dú)居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過(guò)評(píng)估給與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理補(bǔ)貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請(qǐng)的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問(wèn)題，有必要進(jìn)行老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，探索符合上海情況的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。
2．1制度設(shè)計(jì)原則
上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶(hù)籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶(hù)籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開(kāi)始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。
2．2主管部門(mén)
老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門(mén)，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶(hù)資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶(hù)沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶(hù)由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶(hù)資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶(hù)資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。
2．5保險(xiǎn)支付
護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門(mén)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來(lái)個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。
2．1制度設(shè)計(jì)原則
上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶(hù)籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶(hù)籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開(kāi)始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。 2．2主管部門(mén)
老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門(mén)，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。
2．3資金籌集模式
參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶(hù)資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶(hù)沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶(hù)由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶(hù)資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶(hù)資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。
2．4服務(wù)范圍
初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。
2．5保險(xiǎn)支付
護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門(mén)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來(lái)個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對(duì)參保對(duì)象的評(píng)估情況設(shè)立不同等級(jí)的給付比例和時(shí)限。評(píng)估必須堅(jiān)持公平、公開(kāi)，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)門(mén)評(píng)估部門(mén)，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進(jìn)行一次評(píng)估，以使護(hù)理等級(jí)適應(yīng)實(shí)際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ?，65歲申請(qǐng)護(hù)理的參保人必須在限定的情況種類(lèi)中。65歲以上參保人申請(qǐng)護(hù)理時(shí)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估護(hù)理等級(jí)?？梢蕴接憣DL作為確定護(hù)理級(jí)別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理保險(xiǎn)按評(píng)估等級(jí)支付相應(yīng)護(hù)理費(fèi)用，并確定一定的自負(fù)比例。
2．7相關(guān)措施
護(hù)理保險(xiǎn)不僅涉及到保險(xiǎn)費(fèi)用給付，更重要的是護(hù)理水平的提高和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護(hù)理人員包括專(zhuān)業(yè)和非專(zhuān)業(yè)、增加護(hù)理培訓(xùn)，以滿(mǎn)足護(hù)理需求。護(hù)理保險(xiǎn)所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用；三是購(gòu)買(mǎi)其他護(hù)理服務(wù)。通過(guò)資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的投入。
衛(wèi)生和民政部門(mén)需要聯(lián)合制定護(hù)理事業(yè)發(fā)展計(jì)劃表：首先理清上海目前專(zhuān)業(yè)設(shè)施護(hù)理總量、建立專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員名冊(cè)。興辦一批專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，為生活嚴(yán)重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵(lì)民間資本投入護(hù)理產(chǎn)業(yè)，開(kāi)辦民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)，提升護(hù)理總量。其次增加專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護(hù)理服務(wù)。第三，鼓勵(lì)家庭護(hù)理，發(fā)展和培訓(xùn)非專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，推廣“時(shí)間儲(chǔ)蓄”概念，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會(huì)團(tuán)體，提供多種護(hù)理渠道。第四，增加社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。
英國(guó)
在政府層面，英國(guó)居家養(yǎng)老主要由衛(wèi)生和社會(huì)保障部以及地方社會(huì)服務(wù)局管理。在社區(qū)層面，英國(guó)的社區(qū)照顧體系主要由經(jīng)理人、專(zhuān)業(yè)工作人員和照顧員構(gòu)成。
英國(guó)居家養(yǎng)老主要包括生活照料、物質(zhì)支援、心理支持和整體關(guān)懷等四大部分。生活照料主要包括為生活自理、半自理老人提供日間照料、送飯洗衣、打掃衛(wèi)生等上門(mén)服務(wù)以及依托社區(qū)托老所提供短期托老服務(wù)。物質(zhì)支援主要包括地方政府為老年人生活場(chǎng)所進(jìn)行改造升級(jí)、安裝無(wú)障礙設(shè)施以及對(duì)65歲以上納稅人給予納稅補(bǔ)貼或納稅優(yōu)惠。心理支持主要包括保健醫(yī)生上門(mén)為老年人檢查疾病、傳授養(yǎng)生之道和提供心理慰藉等服務(wù)；健康訪(fǎng)問(wèn)員定期到老年人家中探訪(fǎng)，提供換藥、洗澡等護(hù)理服務(wù)，并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)老年人身體狀況提出治療康復(fù)建議。整體關(guān)懷主要包括政府出資興辦社區(qū)活動(dòng)中心，為老年人提供休閑娛樂(lè)場(chǎng)所；由社區(qū)舉辦各種聯(lián)誼會(huì)，增添老年人生活樂(lè)趣；為老年人提供低強(qiáng)度工作，以增加生活收入等。
美國(guó)
美國(guó)的居家養(yǎng)老主要依托其醫(yī)療保險(xiǎn)制度，利用醫(yī)療保險(xiǎn)支撐居家養(yǎng)老發(fā)展。美國(guó)社區(qū)面向中、低收入老年人提供部分免費(fèi)服務(wù)，收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)規(guī)定由保險(xiǎn)或個(gè)人負(fù)擔(dān)。
美國(guó)在1997年《平衡預(yù)算法案》中提出了PACE項(xiàng)目。PACE項(xiàng)目建立在醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，為體弱多病的老年人提供全面的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，主要包括急病診治、住院治療、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。此外，美國(guó)的社區(qū)普遍建有老年人活動(dòng)中心、老年人保健中心等，并且能夠提供包括病歷管理、家政服務(wù)等相關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)。
日本
日本政府沒(méi)有像西方國(guó)家一樣把老年人贍養(yǎng)問(wèn)題從家庭中剝離，而是強(qiáng)調(diào)國(guó)民自立，重視家庭在養(yǎng)老中的重要作用。日本社會(huì)保障相關(guān)法律和政策的制定多以發(fā)揮家庭養(yǎng)老功能為目標(biāo)，以家庭和家庭贍養(yǎng)為前提條件。
日本居家養(yǎng)老包括訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理服務(wù)、日間護(hù)理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)貼緊型服務(wù)等類(lèi)型。訪(fǎng)問(wèn)護(hù)理服務(wù)包括為老年人上門(mén)提供做飯喂食、打掃衛(wèi)生等服務(wù)；日間護(hù)理服務(wù)是指接送老年人到社區(qū)護(hù)理中心，為老年人提供身體檢查等服務(wù)；短期托付服務(wù)是指在老年人家屬臨時(shí)外出時(shí)，將老年人托付給社區(qū)養(yǎng)老院，接受短期護(hù)理服務(wù)；社區(qū)貼緊型服務(wù)提供夜間上門(mén)服務(wù)、失能失智老人日托護(hù)理等服務(wù)。需要居家養(yǎng)老的老年人要向所在的市、鎮(zhèn)或村提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的審核和評(píng)估確定符合介護(hù)保險(xiǎn)制度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即可享受等級(jí)不同的生活照料和居家介護(hù)服務(wù)。
韓國(guó)
關(guān)鍵詞：家庭病床；居家護(hù)理
居家護(hù)理是在有醫(yī)囑的前提下，社區(qū)醫(yī)院護(hù)士直接到患者家中，應(yīng)用護(hù)理程序，向社區(qū)中有疾病的個(gè)人，即出院后的患者、長(zhǎng)期家庭養(yǎng)護(hù)的慢性病患者、殘障人、精神障礙者，提供連續(xù)的、系統(tǒng)的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在我國(guó)多數(shù)以家庭病床的形式進(jìn)行居家護(hù)理。80年代，衛(wèi)生部制定了家庭病床暫行工作條例，并在天津市召開(kāi)了家庭病床會(huì)議。目前家庭病床在全國(guó)各地展開(kāi)，但我國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一要求[1]。天津市家庭病床開(kāi)展的并不理想，在被隨機(jī)調(diào)查的18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，正在開(kāi)展家庭病床的僅6家，曾經(jīng)開(kāi)展的有9家，從未開(kāi)展的有3家[2]。這不得不讓我們深思?，F(xiàn)將2年來(lái)，我社區(qū)接收的家庭病床護(hù)理情況報(bào)告如下。
1臨床資料
2014年1月1日～2015年12月1日我社區(qū)接收家庭病床共358例，年齡25～102歲，平均年齡72歲，男186例，女172例，其中產(chǎn)褥期感染患者20例，有精神問(wèn)題在家康復(fù)期者8例，骨科外傷患者65例，癱瘓患者82例，老年人慢性病腿腳不便者183例。2年中，我社區(qū)護(hù)士為家庭病床患者采血化驗(yàn)335人次，肌肉注射和皮下注射86人次，靜脈輸液368人次，留置尿管和胃管106人次。
2護(hù)理
2.1靜脈采血的居家護(hù)理 核對(duì)醫(yī)囑，預(yù)約時(shí)告知患者采血前飲食宜忌。準(zhǔn)備物品按時(shí)到患者家中，評(píng)估患者和操作環(huán)境，臥床患者即刻可采血，坐立患者需找好桌面支撐采血部位。采血遵守?zé)o菌原則，操作完成后囑其按壓穿刺點(diǎn)至少5min以止血。采血針回收至利器盒，及時(shí)搖勻血樣，注好患者信息，妥善放置后帶回醫(yī)院。
2.2靜脈輸液及注射的居家護(hù)理 接診時(shí)認(rèn)真篩查患者居家輸液用藥，血制品大分子或易過(guò)敏消炎藥極易出現(xiàn)輸液反應(yīng)，不可居家輸注。外院開(kāi)具的藥物，務(wù)必要有外院的輸液轉(zhuǎn)診證明和處方收據(jù)，認(rèn)真核對(duì)患者資料及藥名藥量，各單據(jù)信息與患者本人信息應(yīng)一致。入戶(hù)注射的各項(xiàng)核對(duì)同上。核對(duì)無(wú)誤后，告知其家屬居家輸液期間可能出現(xiàn)的意外事故及注意事項(xiàng)，并請(qǐng)其簽訂知情同意書(shū)。待醫(yī)生看過(guò)患者，開(kāi)具醫(yī)囑后準(zhǔn)備物品，入戶(hù)前通知患者排二便，房間開(kāi)窗通風(fēng)以使空氣清新。入戶(hù)后評(píng)估患者身體狀況和操作環(huán)境，準(zhǔn)備簡(jiǎn)易輸液架，可用衣架替代。配液輸液注射務(wù)必注意無(wú)菌操作。操作完成后告知家屬輸液期間注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)行健康宣教，最后確認(rèn)教會(huì)家屬拔除液體及醫(yī)療垃圾正確處理后方可離開(kāi)。
2.3留置胃管的居家護(hù)理 待醫(yī)生查看患者并開(kāi)具入戶(hù)留置胃管醫(yī)囑后，護(hù)士準(zhǔn)備物品，入戶(hù)評(píng)估患者身體狀況，測(cè)量患者所需胃管長(zhǎng)度，食用油。第一次留置胃管需嚴(yán)密觀(guān)察患者反應(yīng)，囑其配合吞咽動(dòng)作，出現(xiàn)嗆咳則馬上撤出。胃管插入后需確認(rèn)在胃內(nèi)后方可固定。告知家屬胃管日常護(hù)理注意事項(xiàng)，應(yīng)定期更換。
2.4留置尿管的居家護(hù)理 待醫(yī)生查看患者并開(kāi)具醫(yī)囑后，告知家屬留置尿管操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)事項(xiàng)，并請(qǐng)其簽訂知情同意書(shū)。入戶(hù)前通知家屬開(kāi)窗通風(fēng)，護(hù)士準(zhǔn)備導(dǎo)尿包。入戶(hù)評(píng)估患者的身體狀況，安排適宜的操作空間。操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，首次不可超過(guò)1000ml。操作后，告知患者家屬留置尿管的日常護(hù)理，包括定時(shí)夾閉開(kāi)放，勿牽扯壓折尿管。囑患者多飲水，尿管應(yīng)定期更換以防感染。
2.5老年人慢性病的居家護(hù)理 此項(xiàng)居家護(hù)理屬于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要內(nèi)容是針對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中的老年臥床患者入戶(hù)定期免費(fèi)測(cè)量血壓、血糖的護(hù)理。入戶(hù)前應(yīng)電話(huà)預(yù)約入戶(hù)時(shí)間，測(cè)量后告知患者其血壓、血糖數(shù)值，以及其目標(biāo)數(shù)值。并告知其社區(qū)主管醫(yī)生，以調(diào)整降壓或降糖藥物。做好健康宣教，囑患者健康飲食運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，防止并發(fā)癥。
3討論
3.1居家護(hù)理對(duì)護(hù)士和患者家屬要求都較高，入戶(hù)的護(hù)士需要是全科護(hù)士，并從事臨床工作5年以上，經(jīng)驗(yàn)足專(zhuān)業(yè)技術(shù)強(qiáng)溝通能力強(qiáng)，否則不能獨(dú)自完成入戶(hù)任務(wù)。另外對(duì)家屬要求也高，特別是居家輸液，護(hù)士完成穿刺后，剩下如輸液期間的巡視、液體的更換、意外情況第一時(shí)間處理及最后拔除液體等工作，都只能依靠家屬。留置胃管尿管的患者日常管道護(hù)理也需要家屬用心護(hù)理，所以此家屬必須領(lǐng)悟和學(xué)會(huì)護(hù)士教其的護(hù)理知識(shí)技能。
3.2居家護(hù)理對(duì)于社區(qū)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，弊大于利。首先居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)很大，因?yàn)椴僮鳝h(huán)境不能每日消毒殺菌，護(hù)士不能全程看護(hù)，操作后一旦患者出現(xiàn)危險(xiǎn)，造成不良后果社區(qū)醫(yī)院難逃其責(zé)。另外，從經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看，一般社區(qū)站只有4名醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士通常身兼數(shù)職。在社區(qū)站一個(gè)護(hù)士平均30min能服務(wù)5～8個(gè)患者，而入戶(hù)護(hù)理30min只能服務(wù)一個(gè)患者，準(zhǔn)備和路上時(shí)間消耗較多，而護(hù)理費(fèi)較低。所以天津市大部分社區(qū)醫(yī)院選擇了不予患者居家護(hù)理[3]。
3.3居家護(hù)理對(duì)患者來(lái)說(shuō)，利大于弊。首先患者足不出戶(hù)即可享受到醫(yī)療服務(wù)，避免了舟車(chē)勞頓，在熟悉的環(huán)境中治療也減少了不良情緒。另外，從經(jīng)濟(jì)方面來(lái)說(shuō)，社區(qū)醫(yī)院的出診費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院的床位費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4結(jié)論
居家護(hù)理幫助癱瘓和不能出門(mén)的患者解決了疾病的痛苦，避免住院，減輕了大醫(yī)院床位的負(fù)擔(dān)，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)了家屬照顧患者的意識(shí)，維持了家庭的完整性。開(kāi)展家庭病床非常必要，但社區(qū)醫(yī)院人力資源緊缺，政策制度不完善，醫(yī)療技術(shù)缺乏，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高等種種因素使家庭病床發(fā)展起來(lái)舉步維艱，我們需要從政府政策、醫(yī)院硬件設(shè)施和軟件條件以及居民的認(rèn)知度等方面進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙秋利.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2007：32-33.
以美國(guó)為例，至2030年，每5個(gè)人中將有一位65歲以上老人，老年人群占總?cè)丝诒壤龑⑦_(dá)20%。另外，由于老年人群的特點(diǎn)，老年人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也將日益增大。
美國(guó)在養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)方面，特別是在老年人群連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)保障體系及養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)認(rèn)證準(zhǔn)入制度方面，對(duì)中國(guó)目前倡導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)產(chǎn)業(yè)不無(wú)參考意義。
美國(guó)：連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系
在美國(guó)，幾乎所有老年人都有固定的家庭全科醫(yī)生，負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療保健服務(wù)，包括年度體檢、慢性疾病管理以及常見(jiàn)急性病癥診治。遇有特殊或疑難病癥，則負(fù)責(zé)安排專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)診；對(duì)于緊急病癥或嚴(yán)重病癥，則負(fù)責(zé)安排轉(zhuǎn)送急診室或住院治療，而每個(gè)家庭全科醫(yī)生都有固定的合作醫(yī)院。全科醫(yī)生為老年人提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要在各個(gè)社區(qū)的診所內(nèi)完成，采用24小時(shí)接診制，全天候?yàn)樗茌牭幕颊呓獯鹋c醫(yī)療有關(guān)的問(wèn)題，并對(duì)其隨訪(fǎng)或轉(zhuǎn)送急診室作指導(dǎo)建議。
近年來(lái)隨著社區(qū)老齡化的趨勢(shì)，許多診所相繼開(kāi)設(shè)了針對(duì)老年人的老年性疾病服務(wù)項(xiàng)目，比如老年性癡呆、平衡障礙、大小便失禁病癥等。
全科醫(yī)生在其中起到了重要作用。對(duì)于入院治療的老年患者，由醫(yī)院全科醫(yī)生組織團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者常見(jiàn)急性病癥由入院到出院的整個(gè)診療過(guò)程。若病情需要，則安排協(xié)調(diào)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診?；颊叱鲈呵埃扇漆t(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、社工、病案管理者，對(duì)患者做全面安全性評(píng)估，并對(duì)患者出院后進(jìn)行安置，比如居家、養(yǎng)老院、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等。其中，病案管理者一般由專(zhuān)職護(hù)士擔(dān)任，與患者及其家屬及保險(xiǎn)公司溝通，而其與養(yǎng)老院和護(hù)理院的溝通起到非常重要的作用。此外，對(duì)于出院返回居家但需要特殊隨訪(fǎng)或護(hù)理的患者，則由病案管理者負(fù)責(zé)安排居家護(hù)理或居家康復(fù)治療服務(wù)。此項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用一般由保險(xiǎn)公司支付。最后對(duì)于臨終患者（一般指生命時(shí)限少于6個(gè)月），則由全科醫(yī)生和病案管理者在居家或養(yǎng)老院安排臨終關(guān)懷服務(wù)。近年來(lái)，按照奧巴馬醫(yī)療改革的要求及出于對(duì)減少醫(yī)療成本的考量，美國(guó)許多大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正著手推進(jìn)居家醫(yī)療和家庭病房計(jì)劃。
由此可見(jiàn)，由全科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)在老年人群健康維護(hù)、慢性病管理、急性病癥處置以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，出院后安置、出院后隨訪(fǎng)、康復(fù)護(hù)理，乃至臨終關(guān)懷等連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中起到核心作用。但是，在美國(guó)，這種連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)體系存在不可克服的地域障礙，即居家、診所、醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)中心等，分布在社區(qū)的不同地域，大大降低了服務(wù)效率，不可避免地增加了患者的額外負(fù)擔(dān)。
美國(guó)：養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的認(rèn)證與準(zhǔn)入
在美國(guó)，養(yǎng)老與護(hù)理分屬不同的服務(wù)體系，需要不同的認(rèn)證準(zhǔn)入制度，但兩者又不可分割。美國(guó)許多大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同時(shí)開(kāi)設(shè)附屬護(hù)理院。
美國(guó)在養(yǎng)老和護(hù)理服務(wù)方面，制定了非常完善的認(rèn)證準(zhǔn)入制度，對(duì)相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，包括入住人的權(quán)益、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)人員規(guī)范培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、養(yǎng)老與護(hù)理機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)管等都有嚴(yán)格界定。要說(shuō)明的一點(diǎn)是，美國(guó)的護(hù)理院是為所有在返家之前需要短期護(hù)理服務(wù)或康復(fù)服務(wù)的出院患者提供的一個(gè)過(guò)渡場(chǎng)所。
嚴(yán)格的認(rèn)證準(zhǔn)入制度，對(duì)老年人群在養(yǎng)老院和護(hù)理院的權(quán)益、安全以及所應(yīng)享受的協(xié)助服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)提供了保障。
首先，由美國(guó)衛(wèi)生部制定質(zhì)量保證與改進(jìn)指南，其宗旨是“通過(guò)對(duì)護(hù)理質(zhì)量與生活質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，來(lái)改變住戶(hù)的人生”。該指南對(duì)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建、數(shù)據(jù)庫(kù)建立、項(xiàng)目執(zhí)行以及系統(tǒng)改進(jìn)提出了具體要求。
其次，由美國(guó)衛(wèi)生部下屬職能部門(mén)――老年照顧與低收入保障服務(wù)中心，制定出詳細(xì)的服務(wù)規(guī)范以及嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。該準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，包括住戶(hù)入院前全面健康狀況評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、住戶(hù)檔案建立、住戶(hù)權(quán)益、認(rèn)知障礙人群特殊照顧要求、設(shè)施要求、住戶(hù)健康狀況監(jiān)測(cè)、日常生活照顧要求、飲食營(yíng)養(yǎng)、數(shù)據(jù)收集與使用。其中，100多項(xiàng)經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)分析處理的質(zhì)控指標(biāo)作為機(jī)構(gòu)認(rèn)證與準(zhǔn)入的可靠依據(jù)。
最后，由美國(guó)各個(gè)州政府，依照聯(lián)邦老年照顧與低收入保障服務(wù)中心制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以立法的形式，制定詳細(xì)的準(zhǔn)入細(xì)則與操作流程，然后由州衛(wèi)生廳及下屬社會(huì)服務(wù)保障局對(duì)各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估與準(zhǔn)入認(rèn)證。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)行過(guò)程中，還要受到州政府職能部門(mén)的定期審查與評(píng)估。州衛(wèi)生廳下屬的社會(huì)服務(wù)保障局，每15～18個(gè)月對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次檢查，并將檢查結(jié)果對(duì)公眾公布，以確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，從而對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)形成一套完整的認(rèn)證準(zhǔn)入體系。
中國(guó)：構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體系
目前中國(guó)所倡導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體系，對(duì)解決老年人群目前所面臨的社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)療問(wèn)題是一個(gè)創(chuàng)新，為解決碎片化服務(wù)的難題提供了一種可能性。但如何將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)，特別是醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)有效對(duì)接，為老年人群提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化服務(wù)，是今后面臨的挑戰(zhàn)。
首先，從美國(guó)幾十年不斷完善的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式中，不難體會(huì)建立一支高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的實(shí)施，特別是醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施，具有至關(guān)重要的作用。全科醫(yī)生依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理與老年醫(yī)學(xué)（Geriatric Medicine）診治原則與規(guī)范，加上有效的分級(jí)診療及轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診機(jī)制，可以確保對(duì)老年住戶(hù)提供全面綜合的醫(yī)療服務(wù)。
《上海市老年人權(quán)益保障條例（修訂草案）》是本市面向人口老齡化和老年人權(quán)益保障的一部“總剛性法規(guī)”，兼具權(quán)益法、政策法和責(zé)任法等特征。條例修訂從頂層設(shè)計(jì)的視角出發(fā)，積極回應(yīng)老年人現(xiàn)實(shí)需求，豐富老年人權(quán)益內(nèi)涵。目前，修訂草案在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系、長(zhǎng)期護(hù)理保障、老年照護(hù)需求評(píng)估、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃編制與落實(shí)、深化居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)涵、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展等方面，提出了全面的制度安排。
細(xì)化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)涵
本市自“十一五”以來(lái)，著力構(gòu)建“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局，迄今已形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。這一體系還存在著有效供給不足，社會(huì)、市場(chǎng)等多元主體參與積極性不高等突出問(wèn)題，亟須進(jìn)一步厘清政府、社會(huì)與市場(chǎng)在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給中的責(zé)任邊界。修訂草案根據(jù)政府、社會(huì)與市場(chǎng)的不同功能定位，對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)涵予以細(xì)化，明確要求政府將基本養(yǎng)老服務(wù)納入基本公共服務(wù)體系，以體現(xiàn)政府“?；?、兜底線(xiàn)”的作用，提供方式既可以是政府直接供給，也可以采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式;同時(shí)，完善政策措施，扶持社會(huì)力量提供公益性養(yǎng)老服務(wù)，支持企業(yè)提供市場(chǎng)化的養(yǎng)老服務(wù)，滿(mǎn)足老年人多元化、多層次服務(wù)需求。
完善老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障制度
老年人特別是失能、患慢性病老年人的長(zhǎng)期護(hù)理是本市應(yīng)對(duì)人口老齡化所需面臨的突出問(wèn)題，具體表現(xiàn)為失能老年人數(shù)量劇增、長(zhǎng)期護(hù)理供需嚴(yán)重失衡、護(hù)理成本居高不下等。目前，德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家主要通過(guò)建立個(gè)人、雇主、政府三方分擔(dān)繳費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)形式，并配套相應(yīng)的評(píng)估、支付和服務(wù)保障制度解決這一問(wèn)題。本市也相繼開(kāi)展了一些有益的制度探索，主要包括民政部門(mén)實(shí)施的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)實(shí)施的以機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理為組成部分的老年護(hù)理服務(wù)，以及人保部門(mén)實(shí)施的“高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃”。上述制度的實(shí)施對(duì)緩解本市老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求起到了積極作用，但在實(shí)際操作中還存在著服務(wù)對(duì)象覆蓋有限、籌資支付水平偏低、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題。修訂草案著力發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動(dòng)作用，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度作了制度性規(guī)定，要求人力資源社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善老年護(hù)理籌資、評(píng)估、支付、服務(wù)等體系，逐步建立并完善符合本市實(shí)際的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。
建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評(píng)估制度
目前，在老年照護(hù)需求評(píng)估方面，本市民政、衛(wèi)生計(jì)生、人保等部門(mén)分別在各自系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)展了社區(qū)居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，老年護(hù)理醫(yī)院，高齡老人醫(yī)療護(hù)理等領(lǐng)域的需求評(píng)估工作，形成了三套評(píng)估體系，這些實(shí)踐探索積累了有益的經(jīng)驗(yàn)，但總體上仍存在著標(biāo)準(zhǔn)之間缺乏有效銜接、老年人重復(fù)接受評(píng)估、服務(wù)轉(zhuǎn)介機(jī)制不暢、政策及資源碎片化等問(wèn)題，致使老年人服務(wù)需求與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源之間難以實(shí)現(xiàn)有效匹配。修訂草案創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)制，建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評(píng)估制度，按照全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其失能程度、疾病狀況、照護(hù)情況等進(jìn)行評(píng)估，以確定照料護(hù)理需求等級(jí)，作為其享受相應(yīng)的照料護(hù)理服務(wù)的依據(jù);對(duì)其中高齡、無(wú)子女的老年人予以?xún)?yōu)先保障，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的老年人給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
合理布局各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施
隨著老年人口的快速增長(zhǎng)，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)用地緊張、總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、設(shè)施落后等問(wèn)題較為突出。為從源頭上加強(qiáng)規(guī)劃指導(dǎo)和調(diào)控，修訂草案明確規(guī)定市民政部門(mén)會(huì)同市規(guī)劃國(guó)土資源部門(mén)，根據(jù)本市人口、公共服務(wù)資源、養(yǎng)老服務(wù)需求狀況等因素，組織編制全市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃，合理布局各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，納入相應(yīng)的城鄉(xiāng)規(guī)劃。區(qū)縣人民政府負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃在本行政區(qū)域內(nèi)的推進(jìn)落實(shí)。
加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給和資源整合
本市承擔(dān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)或設(shè)施主要為社區(qū)老年人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、助餐服務(wù)點(diǎn)、助老服務(wù)社等。這些機(jī)構(gòu)和設(shè)施，目前主要以政府興辦運(yùn)營(yíng)為主，社會(huì)和市場(chǎng)的參與度還有待提高，資源分布較為分散。結(jié)合老年人對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的強(qiáng)烈需求，亟須加大供給和資源整合。為此，《條例（修訂草案）》在以下幾個(gè)方面，做出了規(guī)定：一是創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給方式，包括購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、委托運(yùn)營(yíng)等;二是對(duì)社區(qū)中各類(lèi)為老服務(wù)資源加強(qiáng)統(tǒng)籌與整合，通過(guò)社區(qū)綜合為老服務(wù)平臺(tái)，方便老年人就近獲取多樣化的社區(qū)綜合服務(wù);三是發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源輻射作用，利用其自身設(shè)施和服務(wù)資源，為社區(qū)老年人及其家庭成員提供相應(yīng)的延伸服務(wù);四是規(guī)定了家庭照顧者支持措施，為失能老年人的家庭提供臨時(shí)或短期托養(yǎng)照顧、技能培訓(xùn)、扶助器具租賃等服務(wù);五是制定完善家庭養(yǎng)老支持政策，為家庭成員照料老年人提供幫助，鼓勵(lì)家庭成員與老年人共同生活或就近居住。
推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展
國(guó)外的PILL護(hù)理起步較早，尤其在美國(guó)，PI CC已經(jīng)成為家庭護(hù)理病人中最常用的導(dǎo)管。居家護(hù)理的概念在國(guó)外以及中國(guó)臺(tái)灣、香港特別行政區(qū)都已經(jīng)實(shí)施很多年，是指將專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員從醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)等請(qǐng)至家中，為病人施行專(zhuān)業(yè)的護(hù)理。美國(guó)的55個(gè)州自1994年起已將PILL的置管和維護(hù)寫(xiě)進(jìn)護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)，全美均允許由護(hù)士進(jìn)行PI CC操作。但是，并不是每個(gè)護(hù)士都有資格實(shí)施此項(xiàng)操作，PILL護(hù)士是從靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士中挑選出來(lái)的，是更高層次的靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS>規(guī)定PILL護(hù)士的資質(zhì)要求是:①注冊(cè)護(hù)士;②擁有靜脈輸液資格證并具有2年的靜脈治療經(jīng)驗(yàn)(指過(guò)去2年連續(xù)護(hù)理或?qū)嵤╈o脈治療1 600 h);③有較強(qiáng)的慎獨(dú)精神和感染控制能力，有愛(ài)心、耐心以及責(zé)任心。一所名為OHS的機(jī)構(gòu)致力于偏遠(yuǎn)地區(qū)和門(mén)診病人居家輸液治療的機(jī)構(gòu)研究認(rèn)為:造成PICC感染的原因主要有抗生素的使用、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療和強(qiáng)心藥物等，感染的出現(xiàn)會(huì)中斷居家治療，使病人再入院率增高，給病人造成不便，進(jìn)而進(jìn)入新的抗生素使用的惡性循環(huán)。
1. 1強(qiáng)調(diào)合作國(guó)外研究認(rèn)為社區(qū)居家?guī)Ч懿∪烁腥韭史浅８?，如果想要降低在居家環(huán)境中PILL的感染率，就必須將所有關(guān)注PILL居家維護(hù)的力量聯(lián)合起來(lái)，比如醫(yī)院、社會(huì)、病人。美國(guó)一所機(jī)構(gòu)通過(guò)聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師共同參與PILL居家維護(hù)，成功地將PILL居家感染率降低了4600。
2. 1.2維護(hù)必須規(guī)范、不間斷國(guó)外目前無(wú)統(tǒng)一的PILL居家護(hù)理的規(guī)范，但是無(wú)論任何機(jī)構(gòu)在從事這項(xiàng)工作時(shí)都必須制定適合機(jī)構(gòu)自身和病人的維護(hù)方案，并且按照制定的規(guī)范進(jìn)行連續(xù)、不間斷的護(hù)理。比如導(dǎo)管護(hù)理清單，包括導(dǎo)管型號(hào)、長(zhǎng)度、位置等所有信息;導(dǎo)管護(hù)理手冊(cè)規(guī)定了護(hù)理的操作規(guī)范;甚至有些機(jī)構(gòu)細(xì)致到敷料更換手冊(cè)、消毒手冊(cè)等川。
1.3病人成為居家護(hù)理的倡導(dǎo)者國(guó)外一項(xiàng)研究針對(duì)居家腸外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療的PI CC帶管病人展開(kāi)，研究表明，血栓發(fā)生率為1.100，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為13.100，總體并發(fā)癥發(fā)生率為17.500，因并發(fā)癥而發(fā)生的拔管率為7.000，表明PI CC作為長(zhǎng)期家庭營(yíng)養(yǎng)治療和化療的途徑是安全可行的川。但是前提是精確管理和居家護(hù)理的順利實(shí)施，必須動(dòng)用一切力量改變病人的傳統(tǒng)觀(guān)念，使病人主動(dòng)接受并認(rèn)可居家護(hù)理，讓每一位帶管病人都成為居家護(hù)理的積極倡導(dǎo)者，而不是被動(dòng)接收者。
1.4居家護(hù)理的實(shí)施者在國(guó)外，只有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并且取得專(zhuān)業(yè)資格認(rèn)證的人員才可實(shí)施PILL的維護(hù)工作。美國(guó)的腫瘤病人在化療間歇期可由家庭照護(hù)公司派專(zhuān)業(yè)人員，每周上門(mén)1次。在澳大利亞，主要由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)癌癥病人門(mén)診化療后的家庭訪(fǎng)視及各種導(dǎo)管的維護(hù)。在荷蘭，也是由家庭護(hù)士探訪(fǎng)癌癥病人，進(jìn)行相關(guān)導(dǎo)管的維護(hù)曰。
2國(guó)內(nèi)PICC居家護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀
2. 1發(fā)展不均衡目前在我國(guó)，PILL的維護(hù)主要在醫(yī)院的病房或門(mén)診進(jìn)行。由于我國(guó)各地區(qū)PILL置管技術(shù)的發(fā)展參差不齊，只有部分二級(jí)以上的醫(yī)院有條件建立PI CC門(mén)診。很多病人由于居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)，到達(dá)最近的醫(yī)院需要耗費(fèi)很多的體力與交通費(fèi)用，維護(hù)I次對(duì)于他們來(lái)說(shuō)很難做到，因此，不得不放棄Plcc的留置，或者因?yàn)椴l(fā)癥的出現(xiàn)而終止留置。使用Plcc進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、腫瘤化療的病人日益增多，一般病人化療需要4個(gè)一6個(gè)療程，化療的間歇期病人不得不帶管出院，居家期間的導(dǎo)管護(hù)理也成為醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究和臨床工作過(guò)程中大力倡導(dǎo)居家護(hù)理，也有不少醫(yī)院在積極開(kāi)展這項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。
2. 2居家護(hù)理停滯不前馬楠楠等叫的研究發(fā)現(xiàn):PILL居家護(hù)理是一項(xiàng)新舉措，由于宣傳力度小，大多數(shù)病人還是對(duì)PILL居家護(hù)理了解甚少，病人對(duì)PI CC居家護(hù)理存在心理顧慮和相關(guān)知識(shí)的缺乏，對(duì)PI CC居家護(hù)理的認(rèn)識(shí)存在不少誤區(qū)。縱觀(guān)PILL居家護(hù)理最近幾年的發(fā)展，基本的實(shí)施模式停留在建立以醫(yī)院為中心的社區(qū)維護(hù)網(wǎng)絡(luò)、建立維護(hù)檔案、電話(huà)隨訪(fǎng)、上門(mén)訪(fǎng)視，對(duì)病人及家屬進(jìn)行PILL置管和維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，甚至鼓勵(lì)病人和家屬自己實(shí)施居家維護(hù)。
鐘暉等川的研究認(rèn)為，通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)實(shí)施健康行為能力和自我護(hù)理能力干預(yù)，在降低血液腫瘤PILL帶管出院病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥方面療效確切，但也指出該研究在干預(yù)層面上存在一定的局限性。
2. 3維護(hù)缺乏整體性和科學(xué)性趙立雙等川認(rèn)為家屬參與護(hù)理模式可有效提高PILL護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)PILL使用壽命。具體實(shí)施方案為:家屬參與護(hù)理，并數(shù)次親自換藥，操作后護(hù)士給予點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，使其真正掌握換藥操作，再輔以每周1次的電話(huà)隨訪(fǎng)使醫(yī)院護(hù)理延續(xù)至家庭，及時(shí)督促病人及其家屬的行為，有問(wèn)題予以熱誠(chéng)解答，解決了病人居家護(hù)理的各種難題，提高了維護(hù)的依從性。劉一玲等叫也認(rèn)為帶管出院病人自行換藥與來(lái)院換藥相比，其因維護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致的拔管無(wú)可比性。并且認(rèn)為帶管出院者經(jīng)專(zhuān)科護(hù)士按既定的“PILL置管后居家護(hù)理指導(dǎo)流程”進(jìn)行針對(duì)性的宣教、指導(dǎo)和考核后，能夠完全掌握此項(xiàng)技術(shù)。高群英等積極倡導(dǎo)PILL居家護(hù)理，對(duì)PI CC置管的腫瘤病人進(jìn)行居家護(hù)理措施持續(xù)改進(jìn)，能有效防控PI CC引起的相關(guān)性血流感染(BSIs)。具體居家護(hù)理措施包括:①在病人出院前加強(qiáng)PILL居家護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教;②發(fā)放PILL日常維護(hù)資料;③尋求家庭、社會(huì)支持系統(tǒng);④建立維護(hù)網(wǎng)絡(luò);⑤通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)提高病人出院后導(dǎo)管維護(hù)依從性等。但是也提出出院后導(dǎo)管的護(hù)理尚不適于由病人及家屬在家進(jìn)行，病人出院后至少每周到醫(yī)院更換敷貼1次。因此，對(duì)于PILL帶管出院病人能否自行維護(hù)存在很大爭(zhēng)議。有關(guān)居家護(hù)理的探究都是各自研究，尚缺乏學(xué)科間、醫(yī)院間、區(qū)域間的合作，因此，無(wú)科學(xué)、系統(tǒng)的論證。
2. 4高科技手段助力居家護(hù)理馮玉玲等}m〕也詳細(xì)介紹了PILL網(wǎng)絡(luò)的組建，包括人員組成及工作職責(zé)，全院統(tǒng)一時(shí)間，專(zhuān)人專(zhuān)場(chǎng)導(dǎo)管維護(hù)，分時(shí)段電話(huà)隨訪(fǎng)，提高導(dǎo)管護(hù)理執(zhí)行率，特殊時(shí)間段溝通，確保帶管安全無(wú)縫隙管理，講解配合演示，強(qiáng)化帶管安全教育，建立和發(fā)展片區(qū)維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。羅紅等yz〕提到居家護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成員有責(zé)任為帶管病人提供居家護(hù)理服務(wù)，可采用上門(mén)訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)、遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)等。遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)可將圖像清晰地展現(xiàn)在醫(yī)患雙方面前，經(jīng)濟(jì)便利將會(huì)成為日后PILL居家護(hù)理發(fā)展的方向，但未具體介紹遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)的具體實(shí)施方法。在PILL居家護(hù)理現(xiàn)有的發(fā)展基礎(chǔ)上將創(chuàng)新性地提出微信聯(lián)動(dòng)一遠(yuǎn)程視頻會(huì)診系統(tǒng)。
3國(guó)外居家護(hù)理發(fā)展的啟示
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）01（a）-0150-02
支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，由多種細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）參與的慢性氣道炎癥性疾病。主要癥狀為：反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶等，常常在夜間或者清晨發(fā)作或加?。蝗粼\治不及時(shí)，可危及患兒生命。目前，兒童哮喘的發(fā)病率越來(lái)越高，且城市患病率高于農(nóng)村，已成為了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此做好兒童哮喘的防治具有重要意義[1]。但是兒童哮喘的防治不僅僅只依靠醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理，還應(yīng)該通過(guò)健康教育提高患兒居家自我護(hù)理水平，改善健康狀況，從而達(dá)到治療哮喘的根本目的。為研究居家自我護(hù)理干預(yù)在兒童哮喘防治中的效果，該院選擇2013年1月―2013年6月診治的100例5～14歲哮喘患兒為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇于該院就診進(jìn)行哮喘治療的100例5～14歲患兒為研究對(duì)象，所有患兒均屬于輕、中度持續(xù)哮喘，符合2008年兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除毛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核、氣道異物、先天性心血管病等疾??；隨機(jī)平均分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組50例：男29例，女21例，平均年齡（7.24±1.32）歲，輕度28例，中度22例，平均病程為3.68年；對(duì)照組50例：男26例，女24例，平均年齡（7.58±1.46）歲，輕度23例，中度27例，平均病程為3.56年。
1.2 方法
所有患者均給予糖皮質(zhì)激素，急性發(fā)作時(shí)予短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇片或特布他林片）及對(duì)癥支持治療。對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)健康教育護(hù)理，健康教育包括：哮喘危險(xiǎn)因素和誘因，飲食原則，用藥指導(dǎo)及家庭保健內(nèi)容等。干預(yù)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加居家自我護(hù)理干預(yù)，由兒科醫(yī)生、護(hù)師進(jìn)行居家自我護(hù)理干預(yù)和隨訪(fǎng)，均受過(guò)專(zhuān)業(yè)統(tǒng)一的培訓(xùn)，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。居家自我護(hù)理包括：①尋找哮喘患兒誘發(fā)因素，且減少誘發(fā)和復(fù)發(fā)次數(shù)；②指導(dǎo)患兒正確規(guī)律用藥，包含用藥時(shí)間、次數(shù)、劑量；③教導(dǎo)患兒有效的自救措施；④教導(dǎo)患兒使用兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT），進(jìn)行自我檢測(cè)；⑤掌握峰流速儀的使用和記錄，學(xué)會(huì)自我評(píng)估病情；⑥制定運(yùn)動(dòng)方案：根據(jù)患兒病情及自身情況，制定哮喘患兒運(yùn)動(dòng)方案，做每周不少于3 d，每天不少于20 min的有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、健身操等）；⑦做患兒心理咨詢(xún)，及時(shí)疏導(dǎo)；⑧督促患兒定期復(fù)診，且每月電話(huà)隨訪(fǎng)1次，了解患兒病情變化。
1.3 效果評(píng)估
1.3.1 居家自我護(hù)理評(píng)估 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)“全國(guó)哮喘兒童知信行調(diào)查問(wèn)卷”，自行設(shè)計(jì)“哮喘兒童居家自我護(hù)理行為問(wèn)卷”表，包括日常行為、處理行為、控制行為和檢測(cè)行為4個(gè)維度20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)維度包括5個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目按照“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰保謩e計(jì)分為1、2、3、4、5分，滿(mǎn)分100分，得分越高，表示患兒居家自我護(hù)理水平越高，經(jīng)過(guò)該院兒科醫(yī)師和護(hù)師對(duì)問(wèn)卷項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容有效度為95%。治療后1個(gè)月，對(duì)患兒進(jìn)行居家自我護(hù)理水平評(píng)估。
1.3.2 哮喘控制水平評(píng)估 通過(guò)觀(guān)察哮喘患兒進(jìn)過(guò)治療后1個(gè)月內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)和住院次數(shù)等方面進(jìn)行哮喘控制水平評(píng)估。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用Excel錄入數(shù)據(jù)，選擇SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組患兒居家自我護(hù)理情況比較
兩組患兒治療后1個(gè)月，干預(yù)組在日常行為、處理行為、控制行為、檢測(cè)行為及總分方面顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較
兩組患兒治療后1個(gè)月，干預(yù)組在發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)、住院次數(shù)方面顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較（x±s）
3 討論
關(guān)鍵詞：城市養(yǎng)老模式；老齡化
家庭養(yǎng)老、社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老是我國(guó)城市目前存在的三種基本養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老是傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)社會(huì)養(yǎng)老是社會(huì)化的養(yǎng)老模式，社區(qū)居家養(yǎng)老是一種新興的、家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合的社會(huì)化養(yǎng)老模式，三種基本養(yǎng)老模式的優(yōu)劣不同，隨著工業(yè)化城市化進(jìn)程加快以及社會(huì)人口老齡化加劇，三種基本養(yǎng)老模式優(yōu)劣變化及發(fā)展趨勢(shì)也不同。
一、家庭養(yǎng)老模式
中國(guó)是崇信儒家文化的國(guó)家，長(zhǎng)期以來(lái)形成了"家庭養(yǎng)老"的傳統(tǒng)模式，養(yǎng)兒防老、家長(zhǎng)的主導(dǎo)地位、幾代同堂等傳統(tǒng)觀(guān)念根深蒂固。家庭養(yǎng)老家庭養(yǎng)老模式具有很強(qiáng)的生命力，直到今天我國(guó)城市大多數(shù)老年人仍然延用這種模式養(yǎng)老。選擇家庭養(yǎng)老的人們，他們生活在家庭中，感到"熟悉"和"自由"，經(jīng)濟(jì)上也比較劃算，從社會(huì)的角度考慮，家庭養(yǎng)老的社會(huì)硬件設(shè)施成本幾乎為零。而且其最大好處是家庭養(yǎng)老能使老年人與家人盡享孝道和天倫之樂(lè)。
但家庭養(yǎng)老在新形勢(shì)下的脆弱性顯示出其歷史的局限性。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老不足之處在于，老年人一般難以在家庭中得到專(zhuān)業(yè)細(xì)致的照料護(hù)理、醫(yī)療保健及精神文化等服務(wù)；在"四二一結(jié)構(gòu)"家庭成為城市社會(huì)主流以及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)加劇、生活節(jié)奏加快的背景下，社會(huì)人力成本與人們工作負(fù)擔(dān)普遍加重，家庭成員與子女們不可能有足夠精力照顧家中老人，家庭養(yǎng)老面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式越來(lái)越難以保持與發(fā)揮其社會(huì)功能與作用，城市家庭養(yǎng)老出現(xiàn)逐漸削弱和社會(huì)化變化的趨勢(shì)。
不過(guò)雖然經(jīng)受工業(yè)化及社會(huì)人口老齡化的多層面沖擊，城市家庭養(yǎng)老功能只是弱化而不是消失，家庭仍然是老年人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和精神慰藉的最重要來(lái)源，家庭養(yǎng)老方式仍然是我國(guó)城市最主要的養(yǎng)老方式。因此家庭養(yǎng)老不是可否堅(jiān)持的問(wèn)題，而是在堅(jiān)持的基礎(chǔ)上如何用社區(qū)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)深入挖掘和豐富"家庭養(yǎng)老"時(shí)代內(nèi)涵與功能，使城市家庭養(yǎng)老逐步向社區(qū)居家養(yǎng)老過(guò)渡，煥發(fā)更強(qiáng)生命力與作用的問(wèn)題，
二、社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式
社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的特征是集中養(yǎng)老，其優(yōu)勢(shì)在于服務(wù)專(zhuān)業(yè)化，即細(xì)致專(zhuān)業(yè)的生活照料和醫(yī)療護(hù)理；居住環(huán)境好，無(wú)障礙設(shè)計(jì)；休閑時(shí)間多，集體生活能排解孤獨(dú)；減輕子女負(fù)擔(dān)；滿(mǎn)足老人獨(dú)立生活的尊嚴(yán)感甚至再婚生活的需要。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老劣勢(shì)在于， 社會(huì)養(yǎng)老需要老年人重新適應(yīng)環(huán)境、重建人際關(guān)系，容易與他人（同住老人）發(fā)生沖突；生活成本高，額外支付基本生活設(shè)施租賃費(fèi)用；缺少來(lái)自家人的精神慰籍。從社會(huì)發(fā)展的角度看，家庭養(yǎng)老是一種適應(yīng)較低生產(chǎn)力水平和落后生產(chǎn)方式的養(yǎng)老模式，而建立在社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、退休金制度、醫(yī)療保險(xiǎn)等"現(xiàn)代社會(huì)養(yǎng)老保障體系"基礎(chǔ)上的社會(huì)養(yǎng)老模式是適應(yīng)現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)發(fā)展要求的養(yǎng)老模式，從家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老過(guò)渡是社會(huì)發(fā)展及養(yǎng)老模式演進(jìn)的必然趨勢(shì)。
養(yǎng)老院、老年公寓式等社會(huì)養(yǎng)老模式雖然被認(rèn)為是現(xiàn)代社會(huì)養(yǎng)老模式發(fā)展的方向。但從現(xiàn)階段中國(guó)國(guó)情和發(fā)展趨勢(shì)看，養(yǎng)老院、老年公寓等社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式仍不可能成為目前中國(guó)城市養(yǎng)老的主要模式。目前存在以下幾個(gè)方面的不足：第一，社會(huì)成本巨大。修建養(yǎng)老院、老年公寓等社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，包括居住、就餐、起居、活動(dòng)等在內(nèi)的硬件設(shè)施是必不可少的，必需進(jìn)行巨額基建投資；而社會(huì)養(yǎng)老不僅要有投資巨大的硬件設(shè)施，而且還要有相應(yīng)的專(zhuān)職養(yǎng)護(hù)人員隊(duì)伍和配套的養(yǎng)老服務(wù)管理系統(tǒng)，專(zhuān)業(yè)化水平要求比較高，這些都將加大城市建設(shè)和社會(huì)資源的負(fù)擔(dān)。第二，現(xiàn)有資源的浪費(fèi)。老人原來(lái)都有自己的住所和完善的生活設(shè)施，老人進(jìn)到養(yǎng)老院以后，這些都將閑置，而養(yǎng)老院要重新占用土地資源和水電資源，造成浪費(fèi)。第三，養(yǎng)老院的收費(fèi)相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較高的，并非多數(shù)家庭能夠承受得了，而且，越來(lái)越龐大的老年人口規(guī)模也是養(yǎng)老院難以容納的。第四，最關(guān)鍵的是絕大多數(shù)老年人目前并不愿意去養(yǎng)老院。老人離開(kāi)了自己熟悉的家庭環(huán)境，來(lái)到相對(duì)陌生的地方，和原來(lái)并不熟知的人朝夕相處，這將增加他們的失落感。
三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式
社區(qū)居家養(yǎng)老模式是近幾年來(lái)興起的，其基本做法是：在城市各社區(qū)建立養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中心，由社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員為社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人提供上門(mén)做飯、照料及護(hù)理等養(yǎng)老家政、醫(yī)療護(hù)理及心理咨詢(xún)服務(wù)，以及社區(qū)日托、短期照料護(hù)理等服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老是家庭養(yǎng)老與社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的有機(jī)結(jié)合，兼有兩者的長(zhǎng)處又避免了兩者的短處，是一種揚(yáng)長(zhǎng)避短的理想養(yǎng)老模式。其優(yōu)越之處主要有：第一，社會(huì)成本低，不需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的基建投資，社區(qū)現(xiàn)的有幾間房屋略加改造即可設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中心。第二，原有資源得到充分利用。老人居家養(yǎng)老，飲食起居的一切物品都可繼續(xù)發(fā)揮作用，但通過(guò)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)一定程度上使老人家居住房變成了"家庭養(yǎng)老院"。第三，社區(qū)居家養(yǎng)老所需費(fèi)用較低，服務(wù)內(nèi)容及方式可自由靈活選擇，適合城市社區(qū)絕大多數(shù)老年人。
我社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)還只是剛剛起步，各項(xiàng)服務(wù)職能還不十分完善。存在的主要問(wèn)題有第一，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站設(shè)施不夠完善，在硬件設(shè)施中不能滿(mǎn)足于老年人的各種需求。第二，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平低，服務(wù)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單現(xiàn)花園社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站的專(zhuān)職服務(wù)人員主要面向小區(qū)內(nèi)的下崗、失業(yè)人員和40、50人員中招聘。這些人員雖然有較強(qiáng)的責(zé)任心，但針對(duì)老年人服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化知識(shí)和技能比較缺乏，不能充分滿(mǎn)足老年人多元化的服務(wù)需求。第三，資金有限，后續(xù)服務(wù)受到制約。政府部門(mén)為高齡、特困、低保等老人每月提供購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)的資金，解決了一部分老人的困難，但若要提供較為全面的居家養(yǎng)老服務(wù)，這些資金是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。第四，居家養(yǎng)老觀(guān)念落后，服務(wù)力量薄弱。許多老年人及其子女對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)這個(gè)概念比較模糊，對(duì)這個(gè)貼合實(shí)際的新型養(yǎng)老模式還有待進(jìn)一步認(rèn)同和了解。一些部門(mén)對(duì)開(kāi)展和加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的重要性和迫切性認(rèn)識(shí)不足，觀(guān)念落后，沒(méi)有積極開(kāi)展和鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)加入到時(shí)居家養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)化運(yùn)作中來(lái)。社區(qū)服務(wù)能力有限，服務(wù)力量薄弱，缺乏服務(wù)的多樣性，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的服務(wù)企業(yè)加入，難以有效提升居家養(yǎng)老服務(wù)工作。
總之，社會(huì)居家養(yǎng)老能有效節(jié)約社會(huì)資源，減輕機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的壓力，而且投資少、成本低、收費(fèi)少、服務(wù)廣、效益佳，是一種很受老年人歡迎、很有發(fā)展前途的城市養(yǎng)老模式。中外社會(huì)化養(yǎng)老的歷史經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)居家養(yǎng)老是城市大多數(shù)老年人安度晚年的主要方式。政府挑頭，集體努力，家庭保障，社會(huì)支援，相信有我們共同努力，中國(guó)的養(yǎng)老問(wèn)題一定可以解決的圓滿(mǎn)成功。
參考文獻(xiàn)：
[1]張奇林、趙青.我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展探析[J].東北大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2011（5）
