發(fā)布時(shí)間：2023-06-15 17:16:32
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓的防止方法樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.014
繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。雖然本類疾病僅占高血壓的5%,但患者的絕對人數(shù)仍相當(dāng)多,而且不少繼發(fā)性高血壓患者在明確診斷之后可通過藥物或手術(shù)治療得到改善甚至根治。所以,臨床醫(yī)生熟練掌握該類疾病的治療方法極為重要。文章根據(jù)繼發(fā)性高血壓的病因分類,著重論述其中幾種常見繼發(fā)性高血壓的治療方法。
腎臟疾病
腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療:高血壓中3%～5%的患者與原發(fā)性腎臟疾病相關(guān)。本病包括急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎等多種腎臟病引起的高血壓,是最常見的繼發(fā)性高血壓。在眾多病因中,糖尿病腎病最為常見。主要措施包括以下幾點(diǎn)。①限鈉及維持水平衡:每日鈉鹽的攝入量應(yīng)少于3g,通過有效的利尿并依賴患者殘余的腎功能,使患者達(dá)到理想的干體重,同時(shí)防止水、電解質(zhì)紊亂。②降壓藥物治療:若患者達(dá)到合適的容量平衡后,仍持續(xù)高血壓,則需要應(yīng)用藥物。從小劑量開始,根據(jù)療效調(diào)整,可逐漸增量至血壓控制、未出現(xiàn)不良反應(yīng)或常規(guī)最大劑量,通常需要3種或以上的藥物聯(lián)合治療。一線藥物考慮鈣拮抗藥、ACEI、ARB、β受體阻斷藥。療效不佳時(shí)可考慮加用α受體阻斷藥、兼有受體阻斷作用的β受體阻斷藥或利尿藥。③其他治療:如應(yīng)用理想降壓藥后,血壓仍未控制,對非尿毒癥患者可考慮予單純超濾治療,減少體液潴留,對尿毒癥患者應(yīng)調(diào)整腹膜透析或血液透析的頻率以及透析液成分。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的控制,不僅是為了延緩腎病的進(jìn)展,更重要的是為了保護(hù)其心血管系統(tǒng)的功能。
腎血管性高血壓的治療:腎血管性高血壓主要是指腎動脈狹窄(RAS)引起的高血壓。RAS的治療包括血管成形術(shù)、外科手術(shù)治療和藥物治療。①經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù):適用于各種病因引起的RAS,尤其是纖維肌性發(fā)育異?；颊摺Ｔ?a href="http://jxqp.net/haowen/40159.html" target="_blank">方法包括經(jīng)皮腎動脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)。由于這種方法安全可靠,已成為RAS首選的治療方法。目前對腎動脈狹窄到什么程度才行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)尚無統(tǒng)一的意見。②外科手術(shù)治療:適用于RAS血管成形術(shù)治療無效、需同時(shí)進(jìn)行腎旁主動脈重建(在治療主動脈瘤或嚴(yán)重主、髂動脈閉塞性疾病時(shí))的動脈粥樣硬化性RAS患者、合并延伸到節(jié)段動脈復(fù)雜病變患者、有巨大動脈瘤的動脈粥樣硬化性RAS患者,或多個(gè)腎小動脈受累的患者。手術(shù)治療包括腎動脈病變內(nèi)膜剝除術(shù)、腎動脈狹窄段切除吻合術(shù)、血管壁形成術(shù)、旁路移植術(shù)和腎移植等。如上述治療無效時(shí),可作患腎切除術(shù)。RAS患者在血運(yùn)重建后仍需長期監(jiān)測血壓及腎功能。③藥物治療:適用于不宜行上述治療、上述治療失敗或經(jīng)上述治療后仍有血壓升高者。單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素活性者,首選ACEI或ARB,但應(yīng)從小劑量開始,逐漸加量,并密切觀察尿量、血清肌酐及血尿素氮水平的變化。鈣拈抗藥是控制該類高血壓的安全有效的藥物,且對于雙側(cè)腎動脈狹窄者,不會引起腎功能惡化,可考慮合用。其他藥物如β受體阻斷藥、α受體阻斷藥,血容量增高者還需配伍小劑量利尿藥。
內(nèi)分泌疾病
原發(fā)性醛固酮增多癥的治療:①藥物治療:符合以下情況,宜藥物治療。特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生患者、有手術(shù)禁忌證的腺瘤患者、不能切除的皮質(zhì)癌患者、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)可以控制的原發(fā)性醛固酮增多癥患者。最佳首選藥物是螺內(nèi)酯,同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子;阿米洛利也可選擇。其他藥物如ACEI、鈣拮抗藥以及抑制醛固酮合成的賽庚啶也可考慮,但ACEI、賽庚啶對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響,可干擾相關(guān)的診斷試驗(yàn),故不宜在確診前使用。②手術(shù)治療:腺瘤、未轉(zhuǎn)移的皮質(zhì)癌及異位產(chǎn)生醛固酮的腫瘤患者,可行腫瘤摘除術(shù);皮質(zhì)增生者可行一側(cè)腎上腺全切或次全切除術(shù)。高血壓、低血鉀、堿中毒好轉(zhuǎn)或消失后方可手術(shù),若不能糾正低鉀血癥,可加用氨苯蝶啶。摘除腫瘤者,一般不必術(shù)前應(yīng)用激素。但在術(shù)中探查雙側(cè)腎上腺,可能會引起暫時(shí)性腎上腺皮質(zhì)功能不足,而且必要時(shí)需作雙側(cè)腎上腺切除,此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充激素。
嗜鉻細(xì)胞瘤的治療:①控制血壓:術(shù)前應(yīng)用腎上腺素能受體阻斷藥使血壓下降。一般使用的是酚芐明。此外,還可選擇降壓藥如哌唑嗪、多沙唑嗪等。如血壓控制不理想,可加用鈣拮抗藥,術(shù)前用藥時(shí)間不應(yīng)少于10～14天?？紤]到β受體阻斷后會反射性地引起受體敏感度上調(diào),導(dǎo)致血壓更高,故此類患者一般不主張單獨(dú)使用β受體阻斷藥。②術(shù)前擴(kuò)容:在控制高血壓的前提下,補(bǔ)充一定的血容量能使術(shù)中血壓下降速度減慢,術(shù)后血壓回升較快而平穩(wěn)。③術(shù)中危象的防范:常規(guī)準(zhǔn)備硝普鈉及去甲腎腺素,應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的血壓急劇上升或下降。目前手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤的效果十分滿意,僅下列情況予以藥物治療:①腫瘤定位診斷不明確者;②惡性腫瘤無法切除或術(shù)后復(fù)發(fā)不能再行切除術(shù)者;③不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)者[1]。
庫欣綜合征的治療:庫欣綜合征治療上,一方面要祛除病因,減少體內(nèi)皮質(zhì)醇含量,另一方面要保證垂體及腎上腺的正常功能不受損害。該病以分泌亢進(jìn)的腫瘤常見,多數(shù)采用手術(shù)治療,僅出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮非手術(shù)治療:①年輕女性;②臨床表現(xiàn)較輕 ;③不愿或不能耐受手術(shù);③無法切除的皮質(zhì)癌;⑤皮質(zhì)癌晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者。藥物治療主要是控制血壓、減輕皮質(zhì)醇的分泌或作用。降壓藥的使用與治療原發(fā)性高血壓相似。此外,皮質(zhì)醇合成抑制藥如米托坦、酮康唑,ACTH抑制劑如賽庚啶、溴隱亭等均可緩解癥狀。上述藥物亦可用于術(shù)前準(zhǔn)備,使病情平穩(wěn),從而增加手術(shù)成功率[2]。
主動脈縮窄的治療
主動脈縮窄多數(shù)為先天性疾病,臨床上一經(jīng)確診,原則上不論有否癥狀,均應(yīng)爭取手術(shù)治療。上肢高血壓;上下肢收縮壓壓差超過50mmHg或主動脈縮窄處管腔直徑小于50%以上,為擇期手術(shù)適應(yīng)證。若藥物不能控制心力衰竭或上肢收縮壓大于150mmHg,則應(yīng)立即手術(shù)。心肌嚴(yán)重勞損,主動脈壁廣泛粥樣硬化或鈣化、合并難以矯正的心內(nèi)畸形以及主要臟器功能嚴(yán)重障礙者,則為手術(shù)禁忌證。該病術(shù)前準(zhǔn)備主要是控制高血壓,糾正心力衰竭及酸中毒。術(shù)法可選用縮窄段上下主動脈血管對端吻合術(shù)。此法在嬰兒期較易施行且無需植入移植物。在成人患者及某些特殊情況下則應(yīng)置入人造血管。術(shù)后若出現(xiàn)早期高血壓,以利血平為首選藥物,也可用硝普鈉,保持平均動脈壓少于100～110mmHg。術(shù)后第3天可改用口服降壓藥。
遺傳性疾病
遺傳性疾病主要包括糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥,家族性Ⅱ型高醛固酮血癥,假性Ⅱ型低醛固酮血癥,藥物性高血壓可視性鹽皮質(zhì)類固醇過多癥,Liddle綜合征等。
藥物性高血壓
一些藥物的應(yīng)用會引起血壓的升高,如甘草、氟氫可的松、口服避孕藥、生長激素、雄激素、擬交感神經(jīng)藥等。下面簡要介紹一下臨床中較新的用藥誘發(fā)的高血壓。①環(huán)孢素和他克莫司引起的高血壓。②可卡因誘導(dǎo)的高血壓。
小結(jié)
繼發(fā)性高血壓病因繁多,篇幅有限不能一一羅列。在早期診斷的基礎(chǔ)上,控制血壓、緩解癥狀,同時(shí)積極祛除基礎(chǔ)病因是處理該類疾病的普遍原則。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵字：高血壓 藥物 飲食 運(yùn)動 治療方法
【Abstract】Hypertension is the most common form of cardiovascular disease.It is more and more harmful to human’s health. Based on a lot of clinical research， this article from drug， diet， exercise the effect of hypertension was presented.
【Key words】Hypertension Medicine Diet Exercise Treatment
中圖分類號：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）03-0067-03
高血壓（Hypertension）是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國是一個(gè)高血壓大國【1】。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓病人約1.6億，與1991年相比較，患病率上升31%。盡管目前對高血壓的病因尚未完全清楚，但通過不少臨床基礎(chǔ)和流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病存在一些危險(xiǎn)因素，如遺傳、超重、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動、吸煙、飲酒等【2】。所以本文從以下幾個(gè)方面來闡述高血壓的治療及預(yù)防方法。
1 藥物療法
藥物治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量，達(dá)到滿意血壓水平所需藥物的種類與劑量后進(jìn)行長期降壓治療。推薦應(yīng)用長效制劑可以減少血壓的波動，降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。聯(lián)合用藥治療可以增強(qiáng)藥物療效，減少不良反應(yīng)，目前比較合理的2種降壓藥物聯(lián)合治療方案是利尿劑和β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑與ACEI或ARB。3種降壓藥物合理的聯(lián)合治療方法除有禁忌癥外必須包含利尿劑。降壓藥物和治療方案選擇應(yīng)個(gè)體化。例如：合并腦血管病者可選擇ARB、長效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑；合并心肌梗死者可選擇β受體阻滯劑和ACEI，對穩(wěn)定性心絞痛病人，可選擇β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；并發(fā)心力衰竭者，宜選擇ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。各種常用藥物的名稱、劑量、用法見表1
2 飲食治療
2.1 減少鈉鹽的攝入
WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。
2.2 減少膳食脂肪
補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)有的流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如果將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，P/S比值維持在1，連續(xù)40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中國一組北京與廣州流行病學(xué)的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州膳食蛋白質(zhì)特別是魚類蛋白質(zhì)較高有關(guān)，有研究表明每周吃魚四次以上與吃魚最少的相比，冠心病發(fā)病率減少28%。建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15%左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20%。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。
2.3 保證充足鉀和鈣
MRFIT研究資料表明鉀與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSALT研究中被證實(shí)。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)有很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，例如綠葉菜、鮮奶、豆制品、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等。
2.4 多吃蔬菜和水果
研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。增加粗纖維食物的攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。
2.5 限制飲酒
盡管有研究表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)作。因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。
2.6 控制體重
體重是高血壓可改變的危險(xiǎn)因素【3-4】。建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降5~10公斤，收縮壓可下降5~20mmHg。國內(nèi)外研究表明，高血壓人群代謝異?；疾÷矢撸?7.2%-68.5%【5】。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強(qiáng)調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉，如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其他危險(xiǎn)因素，老年高血壓則需嚴(yán)格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減重5公斤以增強(qiáng)減重信心，減肥可提高整體健康水平，減少包括癌癥在內(nèi)的許多慢性病，關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度”。
3 運(yùn)動療法
選擇降低周圍血管阻力的運(yùn)動方式，如動態(tài)有氧運(yùn)動。最常見的有：步行、慢跑、踏車、平板運(yùn)動和游泳等運(yùn)動項(xiàng)目。此外還有放松運(yùn)動和呼吸運(yùn)動，如放松體操和中國傳統(tǒng)的運(yùn)動，如太極拳、氣功等。氣功對降壓有一定效果，可采用放松功，身體自然放松、呼吸均勻、思想集中，通過調(diào)心、調(diào)身和調(diào)氣達(dá)到機(jī)體平衡的作用。不宜做無氧運(yùn)動或無處方的等長運(yùn)動。無氧運(yùn)動如舉重、拔河、快速短跑；無處方的等長運(yùn)動如舉重、拉力器等，可引起高血壓病人的收縮壓和舒張壓上升。
低強(qiáng)度動態(tài)運(yùn)動的目標(biāo)心率為60％～70％最大心率。舉例來說，男55歲中度高血壓病人，安靜心率68次／分，血壓150／90mmHq，不伴有進(jìn)行運(yùn)動的禁忌證，在降壓藥物治療中，其最大心率的預(yù)計(jì)值為167次／分，乘以60％為100次／分，是其最低的運(yùn)動強(qiáng)度，167次／分乘以70％為117次／分，是其中等的運(yùn)動強(qiáng)度。
運(yùn)動持續(xù)時(shí)間與運(yùn)動強(qiáng)度成反比，若運(yùn)動強(qiáng)度為60％～70％最大心率時(shí)，每次運(yùn)動20～30分鐘或間歇進(jìn)行，每周3～5次，運(yùn)動強(qiáng)度
隨著人們生活水平逐漸提高，收入增加，足以購買各種食物，但平衡膳食，預(yù)防高血壓知識不夠普及，攝食高脂肪和高膽固醇食物過多，體力活動減少，生活節(jié)奏緊張，吸煙、飲酒無節(jié)制，遂使心血管病成為目前發(fā)展中國家的一個(gè)主要死亡原因。研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心腦血管事件的首位危險(xiǎn)因素。因此，我們應(yīng)該提高對高血壓的認(rèn)識，從各個(gè)方面做好預(yù)防和治療工作。
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山東李雨娟
李雨娟讀者：
您的高血壓屬于老年性單純收縮壓增高型中的一種特殊類型即收縮壓增高而舒張壓降低，簡稱為“收高舒低”型高血壓。這種類型的高血壓常見于糖尿病合并植物神經(jīng)功能紊亂，或動脈硬化的病人。其特點(diǎn)是，①脈壓差增大：即收縮壓（高壓）減去舒張壓（低壓）之差可超出130毫米汞柱以上。正常人的脈壓差為40―60毫米汞柱。②血壓波動大：24小時(shí)內(nèi)收縮壓上下波動可達(dá)50毫米汞柱以上。有時(shí)在2―3小時(shí)內(nèi)血壓就可上下波動20―30毫米汞柱。③常伴有直立性低血壓：即病人的血壓隨著的變化而變化，立位時(shí)的血壓可比臥位時(shí)低30―50毫米汞柱。針對上述特點(diǎn)，在治療這種“收高舒低”型高血壓時(shí)應(yīng)注意下列問題：
1．掌握血壓的變化特點(diǎn)
患者應(yīng)做好血壓監(jiān)測，以了解血壓的變化特點(diǎn)，并以此作為選用降壓藥物和確定降壓標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。
2．確定降壓標(biāo)準(zhǔn)
降低收縮壓時(shí)一定要照顧到舒張壓。合并冠心病的病人應(yīng)將舒張壓保持在60―80毫米汞柱之間，否則易發(fā)生心梗；合并腎功能不全的病人，舒張壓不應(yīng)低于90毫米汞柱，否則可引起腎功能惡化；合并腦動脈硬化者收縮壓應(yīng)保持在140―160毫米汞柱為佳；80歲以上的老人的血壓應(yīng)維持在140／90毫米汞柱左右。
合并有直立性低血壓者降壓標(biāo)準(zhǔn)要注意以下兩點(diǎn)：一是以舒張壓為主，不論立位或臥位，舒張壓不應(yīng)低于60毫米汞柱。也就是說如果病人在立位時(shí)舒張壓為60毫米汞柱，收縮壓應(yīng)為160毫米汞柱；若收縮壓降到150毫米汞柱，舒張壓已低于60毫米汞柱，那么，就只能使收縮壓保持在160毫米汞柱了。因?yàn)槟壳斑€沒有只降收縮壓而不降舒張壓的藥物。為了保護(hù)心、腎功能和不發(fā)生意外并發(fā)癥，讓病人保持正常的最低舒張壓要比降低收縮壓更重要。二是根據(jù)立位和臥位時(shí)的血壓變化調(diào)整用藥。如果僅為了保持舒張壓不要過低，而不積極降低收縮壓也是不對的。若立位舒張壓在60毫米汞柱，而收縮壓不高于160毫米汞柱，可不增加藥量，繼續(xù)觀察血壓。若收縮壓高于180毫米汞柱的安全界限，而此時(shí)可在臥位采用小量多次服用短效降壓藥，如尼群地平5―10毫克，觀察血壓，尋找適宜的降壓藥劑量。若立位收縮壓達(dá)到140毫米汞柱的正常標(biāo)準(zhǔn)，而臥位收縮壓高于180毫米汞柱，此時(shí)在白天也不能增加藥量，只能在夜間用短效降壓藥謹(jǐn)慎降壓，也就是說，既能使舒張壓不低于主要臟器供血需要的最低值，又能使收縮壓降至接近正常的水平。當(dāng)血壓穩(wěn)定后，可將短效降壓藥更換為長效降壓藥，以保持血壓平穩(wěn)。
3．注意變化
“收高舒低”型高血壓患者多有臥位時(shí)血壓高，站位時(shí)血壓低的特點(diǎn)。故病人在起床時(shí)，動作要緩慢，以免發(fā)生暈厥。
【關(guān)鍵詞】 高血壓性腦出血并發(fā)癥；防治
文章編號：1004-7484（2013）-10-5625-01
1 高血壓性腦出血并發(fā)癥的防治
1.1 上消化道出血 高血壓性腦出血并發(fā)上消化道出血是病情兇險(xiǎn)的標(biāo)志，其發(fā)生率高達(dá)24%。有報(bào)道指出，高血壓、腦出血并發(fā)與不并發(fā)消化道出血的病死率分別為88%、51.6%，說明并發(fā)消化道出血的病死率明顯提高。其發(fā)生機(jī)制為：①神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制：丘腦下部功能受損造成植物神經(jīng)功能失調(diào)，使胃供血下降胃酸分泌增加造成胃粘膜損傷。②外周機(jī)制：胃粘膜血流量減少是引起應(yīng)激性胃粘膜病變的主要原因，胃粘膜-碳酸氫鹽屏障功能降低及胃粘膜前列腺素（PG）E2含量的變化均可造成胃粘膜損傷。防治：①首先要積極治療誘發(fā)上消化道出血的原發(fā)疾病；②對存在引起上消化道出血高危因素者應(yīng)放置胃管，每隔4-6h吸取標(biāo)本作隱血試驗(yàn)，至少4-6d。對出血者用鹽水洗胃，注入胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁及去甲腎上腺素等。③目前主張對有高危因素存在者進(jìn)行預(yù)防性使用H受體阻滯劑。對已出血者則更宜使用H受體阻滯劑，以抑制胃酸分泌，經(jīng)濟(jì)條件允許者則尚可給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，奧美拉唑能強(qiáng)有力且持久地抑制胃酸分泌，明顯降低腦出血繼發(fā)消化道出血的發(fā)病率和死亡率。④少用或不用激素，禁用解熱鎮(zhèn)痛藥物等；⑤中藥云南白藥為止血藥物，且有具有一定的抗菌活性，大黃能活血化瘀，改善微循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動抑制腸道內(nèi)細(xì)菌異位和毒素吸收，具有良好的止血功效。
1.2 腦心綜合征 高血壓腦出血時(shí)，腦心綜合征發(fā)生率較高，其主要表現(xiàn)為心電圖異常，出現(xiàn)冠狀動脈供血不足的改變，各種心律失常及心臟傳導(dǎo)障礙；還可出現(xiàn)急性心肌梗死，合并心肌酶譜改變，其機(jī)制為，①由于下丘腦、腦干邊緣系統(tǒng)受損，是腦對心臟調(diào)節(jié)和控制作用發(fā)生紊亂，出現(xiàn)繼發(fā)性心臟受損；②神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂，因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺，腎上腺素水平升高，可進(jìn)一步引起冠狀動脈痙攣與收縮，造成心肌缺血；③合并電解質(zhì)紊亂。防治：①注意檢測心臟情況，必要時(shí)進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測量；②據(jù)報(bào)道腦出血心電改變可能刺激了迷走神經(jīng)，因此使用阿托品或心得安有利于防治心肌損害及心律失常；③在治療腦出血時(shí)，要注意保護(hù)心臟，避免或謹(jǐn)慎使用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，要注意補(bǔ)液速度及控制補(bǔ)液量；快速靜滴甘露醇脫水時(shí)，要密切觀察心臟情況嚴(yán)防其損傷心臟功能。出現(xiàn)心功能損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的處理；④預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂。
1.3 肺部感染 腦出血后3-5d主要危險(xiǎn)是肺部感染，發(fā)生率9.2%-67.0%，多因腦干損傷，抑制呼吸中樞，影響肺功能，影響氧的交換運(yùn)輸，加重心腦缺氧，加之營養(yǎng)失調(diào)、昏迷、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難及口腔分泌物堆積，較重者于病后數(shù)分鐘至一周內(nèi)有明顯水腫充血。在此基礎(chǔ)上有易發(fā)生肺部感染，病情愈重，肺部感染越早。當(dāng)肺水腫進(jìn)一步加劇，則肺部感染不易控制，易發(fā)生呼吸衰竭致死，因此肺部感染防治應(yīng)與腦出血與肺水腫的治療同時(shí)兼顧，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，插胃管吸出胃內(nèi)容物減少嘔吐物吸入肺的危險(xiǎn)，給予有效抗生素預(yù)防和控制肺部感染。
1.4 急性腎功能衰竭 高血壓腦出血并發(fā)腎功能衰竭，多見于老年人，腦出血量多，腦水腫明顯的患者，影響下丘腦、腦干、植物神經(jīng)中樞使血循環(huán)神經(jīng)―體液調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致腎功能衰竭。甘露醇廣泛用于腦出血伴腦水腫顱內(nèi)壓增高，甘露醇以原形從尿中排出，如使用不當(dāng)可引起急性腎功能衰竭，其機(jī)制：①甘露醇過量可使腎小管上皮細(xì)胞腫脹，空泡變形，引起腎小管阻塞，甘露醇在腎小管內(nèi)積聚引起滲透性腎?。虎诟事洞冀档徒」艿乃c和鉀的重吸收，引起遠(yuǎn)曲小管鈉鉀含量增加致強(qiáng)烈的球管反饋――入球小動脈收縮，腎單位濾過率明顯下降而發(fā)生急性腎功能衰竭；③大量甘露醇致血滲透壓增高，超過腎小球?yàn)V過壓；另外因腎小球?yàn)V過率下降而血循環(huán)中甘露醇濃度仍高時(shí)可能發(fā)生類似腎停流現(xiàn)象也可引起急性腎功能衰竭。防治：①明確甘露醇應(yīng)用指證，盡量減少用量，縮短用藥時(shí)間，避免濫用；②可與速尿或其他脫水劑交替使用以減少腎損害發(fā)生；③老年人慎用；④動態(tài)觀察尿量及尿常規(guī)的變化，定期監(jiān)測腎功能，一旦發(fā)生問題及時(shí)停藥；⑤避免合用對腎臟有害的藥物；⑥如發(fā)現(xiàn)尿量減少或無尿，50%GS，人血白蛋白，小劑量多巴胺等，如上述藥物無效有條件可用血液透析。
1.5 血糖升高 高血壓性腦出血時(shí)血糖升高為機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，是最常見的并發(fā)癥，而且出現(xiàn)最早。腦出血或腦血腫直接或間接損傷丘腦―垂體―靶腺軸的結(jié)構(gòu)和功能，并且以胰高血糖素升高最明顯，從而導(dǎo)致血糖水平的顯著升高。高血糖是預(yù)后不良標(biāo)志之一，它可加重腦細(xì)胞損害及腦水腫。
2 高血壓性腦出血時(shí)合理用藥防止并發(fā)癥發(fā)生
2.1 甘露醇 有關(guān)甘露醇合理使用上文已作描述。
2.2 降壓藥 高血壓腦出血往往血壓都很高，血壓過高可加重腦水腫甚至腦疝的形成。長期高血壓，尤其是高齡患者常有腦血管自動調(diào)節(jié)不良，腦灌注壓降低，因此保持一定血壓水平是必要的。
2.3 血管擴(kuò)張藥 血管擴(kuò)張要有擴(kuò)張有擴(kuò)張腦血管作用，對高血壓腦出血患者應(yīng)慎用甚至于禁用。
2.4 止血藥和凝血藥 雖然一般認(rèn)為腦出血難以藥物制止，但合并消化道出血時(shí)，止血藥和凝血藥的應(yīng)用可能發(fā)揮一定作用，故臨床對腦出血患者仍可選用。
關(guān)鍵詞：高血壓 藥物治療 治療方法 進(jìn)展
高血壓（hypertension）和糖尿病一樣，是臨床常見的慢性疾病之一，好發(fā)于老年群體，但近幾年一些報(bào)道中發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生年齡逐漸下降，有年輕化趨勢[1]。本病以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)，未應(yīng)用抗高血壓藥物時(shí)，非同日測量3次，收縮壓和（或）舒張壓≥140 mm Hg/90 mm Hg，便可初診為高血壓。高血壓除了可單一發(fā)病，還可并發(fā)其他疾病或由其他疾病誘發(fā)，研究指出本病是心腦血管疾病的主要高危因素[2]。本病需長期堅(jiān)持治療才能取得一定的效果，為了進(jìn)一步規(guī)范高血壓的藥物治療，更好地控制血壓水平，減少不良反應(yīng)，有必要對高血壓的治療藥物及其方法進(jìn)行探究?，F(xiàn)就高血壓及其藥物治療情況綜述如下。
1 高血壓簡介
高血壓作為常見心血管疾病，指的是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等臟器功能或器質(zhì)性損傷的綜合征。本病容易加快動脈粥樣硬化進(jìn)展，從而誘發(fā)各類心腦血管并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅身心健康[3]。有報(bào)道[4]指出，近幾年我國高血壓發(fā)生率有所升高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢，這可能和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣改變有關(guān)。目前關(guān)于高血壓發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制并無明確統(tǒng)一定論，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)研究，總結(jié)其發(fā)病機(jī)制，可能有如下幾點(diǎn)：(1)動脈痙攣，導(dǎo)致動脈血管的外周阻力明顯增加，如血液循環(huán)障礙后人體血管張力增高；(2)腎功能障礙所致腎小球腫脹，濾過率降低，繼而誘發(fā)血容量升高、鈉潴留及血壓增高；(3)中樞神經(jīng)紊亂促進(jìn)血壓升高后誘發(fā)本病。隨著高血壓的研究與報(bào)道不斷增多，人們逐漸發(fā)現(xiàn)隨著年齡升高，血壓也有升高趨勢，其中以收縮壓升高最為顯著，但50歲后舒張壓則有略微降低，脈壓差則增加[5]。高血壓患者伴有精神緊張時(shí)，還會導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，使大腦皮質(zhì)興奮與抑制機(jī)制失衡，造成皮質(zhì)血管舒張與收縮障礙，同時(shí)外周血管不斷收縮，交感神經(jīng)興奮等都有可能導(dǎo)致血壓的增高。可見，大腦皮質(zhì)功能紊亂、交感神經(jīng)的異常興奮等都可能參與了高血壓的發(fā)生與發(fā)展。
2 高血壓常用治療藥物及方法探討
高血壓至今無根治療法，其治療原則在于：積極控制血壓水平，堅(jiān)持長期治療，盡量改善癥狀，預(yù)防與控制并發(fā)癥發(fā)生，延長生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量[6]。治療方針包括改善患者的生活行為，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化治療，以及多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制等，但其中藥物治療是最為主要的措施，且可選擇的藥物類型多種多樣，不同的藥物取得的效果各不相同[7]。高血壓治療常用的藥物類型有利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。為了進(jìn)一步分析高血壓治療藥物及方法，現(xiàn)就常見的藥物與治療介紹如下：
2.1 利尿劑
利尿劑是心力衰竭與高血壓治療常用藥物，從20世紀(jì)60年代開始廣泛應(yīng)用起來，該藥物在機(jī)體作用時(shí)間久，療效佳，且對脂肪與糖分解無干擾，但對血管、心臟及腎臟影響較大[8-10]。對于其他降壓藥物單一治療無效時(shí)，可加用利尿劑聯(lián)合治療，可提高臨床效果。而且聯(lián)合治療時(shí)，只需小劑量應(yīng)用利尿劑即可，還能減少其他降壓藥物的用量，避免其他藥物的不良反應(yīng)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，被推薦應(yīng)用于輕度高血壓治療中。2012年研制出一種新型利尿劑噠帕胺，進(jìn)一步提高了利尿劑治療高血壓的療效[11]。該藥物作為輕型利尿藥物，主要作用在血管，對擴(kuò)張血管，加快血流有明顯的作用，還可避免血管粥樣硬化，降壓作用可達(dá)到75%，同時(shí)，相比傳統(tǒng)利尿劑而言，其可減少藥物不良反應(yīng)。醛固酮受體拮抗劑也有利尿、降壓作用，而臨床一些研究中提出高醛固酮血癥也是高血壓病因之一，為此當(dāng)其他藥物與常規(guī)利尿劑聯(lián)用效果不佳，可選擇性應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療，有改善腎功能的作用。有報(bào)道[12]對卡托普利片聯(lián)合呋塞米應(yīng)用于高血壓進(jìn)行了對照，發(fā)現(xiàn)治療組蛋白尿率低于對照組，而且治療后收縮壓與舒張壓低于對照組，說明其他藥物與利尿劑聯(lián)合治療，可更好地降低血壓，延緩腎臟病變進(jìn)程。
2.2 鈣通道阻滯劑
鈣通道阻滯劑又被稱作鈣離子拮抗劑，作用機(jī)制在于減少心肌和血管平滑肌鈣離子通道的面積，避免細(xì)胞外周鈣離子內(nèi)流作用。通過對鈣通道阻滯劑分子結(jié)構(gòu)與作用進(jìn)行分類，可將其分為L型與T型鈣通道阻滯劑，前者又可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，典型代表分別為硝苯地平、維拉帕米，而后者是21世紀(jì)初才出現(xiàn)的新型藥物，可選擇新作用于T型鈣通道并發(fā)生阻滯作用，擴(kuò)張冠狀動脈，改善供血，減緩心率，且無負(fù)性肌力作用，也不會導(dǎo)致反射性心率過速，適用于合并心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等患者[13]。L型鈣通道阻滯劑應(yīng)用相對更多，我國從20世紀(jì)90年代廣泛將其應(yīng)用在高血壓治療中，約有2/3高血壓患者只選擇該藥物，這可能在于亞洲高血壓患者相比其他地區(qū)患者，對鈣通道阻滯劑有更高的敏感性，可長期堅(jiān)持治療。目前我國常用的高血壓鈣通道阻滯劑以第二代、第三代為主，如尼莫地平、硝苯地平、尼卡地平等。
2.3 β受體阻滯劑
β受體阻滯劑主要和β腎上腺素直接結(jié)合發(fā)生作用，然后發(fā)揮拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用。β受體阻滯劑一方面可增強(qiáng)心肌收縮和舒張作用，另一方面可降低心肌耗氧，抑制外周腎上腺素受體，從而抑制交感神經(jīng)的興奮，在心率偏快的青中年高血壓患者，或合并心肌梗死、心絞痛，或哺乳期/妊娠期高血壓患者中比較適用[14]。目前臨床上出現(xiàn)第三代β受體阻滯劑，包括拉貝洛爾與卡維地洛等，可同時(shí)作用在β與α受體，適合長時(shí)間應(yīng)用。但是，也有學(xué)者提出若β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng)，則可能導(dǎo)致失眠、幻覺等中樞神經(jīng)異常，部分男性患者還會有、陽痿等性功能障礙，為此高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，需謹(jǐn)慎。
2.4 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
該類藥物降壓效果持久，無刺激性干咳，連續(xù)服用56 d可達(dá)到最佳效果，與其他降壓藥物均可聯(lián)用，如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑等，在輕中度高血壓中有良好的降壓作用，甚至對改善血糖、血脂水平也有效果，對器官也有良好的保護(hù)作用[15]。這類藥物主要有坎地沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，相比之下坎地沙坦降壓作用最好，且小劑量也能達(dá)到良好的降壓作用，藥效持久，對逆轉(zhuǎn)左室肥厚也有良好的價(jià)值。對118例合并糖尿病的高血壓患者的研究表明，對照組單用硝苯地平，試驗(yàn)組加用厄貝沙坦，治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組收縮壓與舒張壓改善更顯著，說明硝苯地平基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦治療，可進(jìn)一步提高效果，更好地改善降壓作用[16]。
2.5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
這類藥物作用于高血壓的機(jī)制在于阻止抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，且對激肽酶有抑制作用，從而達(dá)到降壓的目標(biāo)。這類藥物首次應(yīng)用于臨床在20世紀(jì)60年代，發(fā)現(xiàn)能有效降壓后，開辟了降壓治療的新途徑[17]。國內(nèi)有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，80例高血壓患者采取這類藥物治療12周，總有效率高達(dá)90%，且收縮壓與舒張壓比治療前顯著降低，不良反應(yīng)與心血管事件發(fā)生率較低[18]。此外，該藥物在治療期間對人體代謝影響輕微，不會影響膽固醇、血脂等指標(biāo)，若能配合小劑量利尿劑治療，可增強(qiáng)藥物作用。隨著聯(lián)合用藥增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素受體拮抗劑也可增強(qiáng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓作用，且對神經(jīng)分泌、心率等無不良影響，安全性高。
2.6 基因治療
基因治療在近幾年被臨床重視起來，可分為基因轉(zhuǎn)移療法與基因抑制療法，因?yàn)楦哐獕阂彩嵌嗷蜻z傳性疾病，由基因結(jié)構(gòu)與表達(dá)異常所致，為此予以基因治療除了可穩(wěn)定降壓，還可從根本上控制高血壓發(fā)生與發(fā)展，從而控制高血壓疾病的遺傳傾向。不過，就目前已有的基因治療報(bào)道來看，基因治療存在一些比較明顯的問題，如如何選擇靶基因，因?yàn)槟壳按蟛糠只蛑委煘閱位虬悬c(diǎn)治療，而高血壓是多基因調(diào)控疾病，單基因靶點(diǎn)治療難以達(dá)到理想的效果，即便選擇多靶點(diǎn)基因治療，缺乏這方面的長期研究，也無法廣泛開展。
3 結(jié)語
高血壓發(fā)病低齡化，以及老年人口的增多，無疑使高血壓患者不斷增多。盡管治療高血壓的藥物較多，但用藥以單一藥物治療有效為佳，而聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎，提高療效同時(shí)要盡量減少不良反應(yīng)。中西醫(yī)結(jié)合治療還處于起步階段，加上對藥物作用靶點(diǎn)不清，缺少聯(lián)合用藥后藥代動力學(xué)與量關(guān)系的研究?？偟膩碚f，高血壓治療藥物及其方法的研究還有很長的路要走，是一個(gè)長期探索的過程，需不斷奮斗。
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[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；手術(shù)
[中圖分類號] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）10（c）-0041-02
高血壓腦出血是臨床上較常見的神經(jīng)外科急癥，患者多病情較重，其病死率和致殘率較高，在老年人中尤其多見[1]。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們的工作壓力及精神壓力加大，加之不良的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，高血壓腦出血的發(fā)生率有增高趨勢，為社會及家庭帶來的沉重的負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療是高血壓腦出血的主要治療方法，為探討治療高血壓腦出血的有效手術(shù)方法，本文對本院收治的96例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行對照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2009年1月～2012年1月收治的高血壓腦出血患者96例，其中，男53例，女43例，年齡23～81歲，平均（53.5±5.5）歲。其中，30歲以下患者4例，30～39歲6例，40～49歲18例，50～59歲22例，60～69歲各28例，70～79歲16例，80歲及以上2例。96例患者均有高血壓病史，入院時(shí)血壓均>160/100 mm Hg。出現(xiàn)意識障礙者41例，有頭痛、頭昏表現(xiàn)者33例，出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱者28例，言語不清者4例，出現(xiàn)腦疝15例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短0.5 h，最長20 d，平均（26.3±4.2） h。
1.2 病情分級
將96例患者按照1981年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病專題學(xué)術(shù)會議提出的高血壓腦出血4級病情分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，其中，Ⅰ級19例，Ⅱ級41例，Ⅲ級36例。術(shù)前GCS評分，
1.3 出血情況
96例患者出血量均>30 mL，出血部位：皮層出血19例；基底節(jié)區(qū)出血47例，其中左側(cè)出血30例，右側(cè)出血17例；丘腦出血17例，其中，位于左側(cè)8例，右側(cè)9例；小腦出血3例；腦室出血10例。
1.4 分組
入選的96例高血壓腦出血患者按照手術(shù)方式的不同分為兩組，治療組48例，對照組48例，兩組患者的年齡、性別、病情、出血情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。
1.5 手術(shù)方法
1.5.1 微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù) 治療組48例患者采用微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)治療，方法為：患者全身麻醉下插管，根據(jù)血腫所在部位，取頭皮切口為5～6 cm，撐開頭皮鉆孔咬開骨窗直徑≤3 cm，“十”字形剪開硬腦膜，注意剪開時(shí)應(yīng)避開腦功能區(qū)，電凝切開皮層，長度
1.5.2 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 對照組48例患者采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，具體方法為：患者采用全身麻醉，插管，根據(jù)血腫位置的不同選擇馬蹄形或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口，開骨瓣大小約為6 cm×6 cm，弧形剪開硬腦膜。余操作同微創(chuàng)小骨窗開顱。最后縫合硬腦膜，將骨瓣復(fù)位。如患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓過高則給予患者顳淺筋膜修補(bǔ)硬腦膜減張縫合，棄骨瓣減壓。
1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
術(shù)后3周復(fù)查頭顱CT，評定腦水腫程度分級，根據(jù)圖像將腦水腫程度分為A、B、C、D 4個(gè)等級，A級為無腦水腫，B級為血腫（血腫腔/灶周）周圍低密度影，C級為在B級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦室受壓，D級為在B、C級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中線移位。兩組患者均進(jìn)行至少3個(gè)月的隨訪，評定患者的術(shù)后生活能力水平。術(shù)后3個(gè)月采用Barthel指數(shù)（BI）評定患者的生活質(zhì)量，評分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）功能狀態(tài)良好，95～100分；（2）輕度依賴，80～90分；（3）中度依賴，65～75分；（4）嚴(yán)重依賴，0～60分。良好+輕度+中度記為總有效。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將兩組患者的數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 腦水腫程度分級情況
兩組患者分別復(fù)查頭顱CT，腦水腫程度分級顯示，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。
2.2 生活質(zhì)量評價(jià)
術(shù)后3個(gè)月采用Barthel指數(shù)（BI）評定兩組患者的生活質(zhì)量，觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組患者，治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為70.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組良好率及輕度依賴率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P < 0.05，具體見表2。
3 討論
高血壓腦出血是臨床上較常見的疾病，引起發(fā)病后預(yù)后多不佳，其病死率和致殘率均較高[2]，因此，及時(shí)采取手術(shù)治療是挽救患者生命，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前的手術(shù)方法主要是開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)及鉆孔引流術(shù)等[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的治療效果逐漸被人們所認(rèn)同[5]，本組研究中，我們分別采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)對96例患者進(jìn)行比較研究，研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)兩組的治療效果存在顯著差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，治療組的腦水腫程度分級情況明顯優(yōu)于對照組，治療組患者的生活質(zhì)量評價(jià)亦明顯好于對照組，表明微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)對高血壓腦出血的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)能夠減少腦水腫的發(fā)生或發(fā)生程度，能夠明顯改善患者的預(yù)后[6]，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但手術(shù)過程中仍應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方法，如血腫量大于50 mL且有腦疝形成者，仍應(yīng)以大骨瓣血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)治療為宜。
綜上所述，微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的效果顯著，能夠明顯改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣，但臨床工作中仍應(yīng)根據(jù)血腫情況選擇合適的手術(shù)方法。
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高血壓雖是較大危害人們身體健康的常見病、多發(fā)病，但不是疑難雜癥，2010年中國高血壓防治指南中指出繼發(fā)性高血壓僅占5%～10%。簡單的血壓計(jì)、聽診器和通過口服藥物就可以達(dá)到高血壓防治工作的需要，而不像冠心病、復(fù)雜心律失常等心血管病需要數(shù)字減影、血管造影等大型醫(yī)療設(shè)備和復(fù)雜的介入手術(shù)才能有效地診斷和治療疾病。況且，國家近年來多次加大基層醫(yī)療單位的投入，配備基本醫(yī)療設(shè)備，很多偏遠(yuǎn)山區(qū)的衛(wèi)生院也有心電圖、X線機(jī)，能做基本檢驗(yàn)項(xiàng)目?；鶎俞t(yī)療單位具備高血壓防治的條件是在基層開展高血壓防治的前提，而筆者認(rèn)為，基層醫(yī)生由于全科醫(yī)師工作性質(zhì)的緣故還具有潛在優(yōu)勢。
提高高血壓知曉率
發(fā)現(xiàn)高血壓患者是高血壓診療的第一步，目前我國高血壓知曉率不盡人意。2010年《中國高血壓防治指南》中指出高血壓知曉率50%的高血壓患者仍不知道卒中等危險(xiǎn)正在逼近，這主要是高血壓初期多無明顯癥狀，故稱為“無聲殺手”。
目前，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的途徑多是患者明顯感到身體不適到醫(yī)院就診或單位組織體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，特別是在鄉(xiāng)村農(nóng)民參加有組織的單位體檢機(jī)會不多，即使城市機(jī)關(guān)單位職工也缺乏健康體檢意識。筆者曾在大城市政府機(jī)關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有3%的人員因?yàn)楣ぷ髅Φ仍蛭磪⒓咏】刁w檢而不知道自己血壓高低，而在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)還有很多人從未測過血壓！由于大醫(yī)院就診人滿為患，每位患者就診時(shí)間有限，在內(nèi)科就診的患者也并非每位都測血壓。因此，目前大醫(yī)院的工作方式難以大幅提高高血壓知曉率。而基層醫(yī)生有時(shí)間和條件，甚至某些環(huán)節(jié)還具有優(yōu)勢。
規(guī)范血壓測量
全科醫(yī)生是老百姓的“健康守門人”，基層衛(wèi)生單位就診人數(shù)相對較少，醫(yī)生有時(shí)間對就診患者檢測血壓。另外，筆者在部分農(nóng)村衛(wèi)生室看到即使條件簡陋，高血壓患者也可像高血壓防治指南中要求的那樣“在安靜的環(huán)境下，舒適地坐在靠背椅子上被檢測血壓”，而在大醫(yī)院常?？吹降氖窃卩须s的環(huán)境中醫(yī)生坐在靠背椅子上，而患者坐在方凳子上的景象。
基層醫(yī)生有時(shí)間在較安靜的環(huán)境下測量血壓，這是優(yōu)勢，但具體操作方法上要認(rèn)真、規(guī)范（詳見圖1）。
應(yīng)讓患者坐在靠背椅子上舒適、放松地被測血壓。上臂及血壓計(jì)與心臟在同一水平。有條件的地方要定期進(jìn)行血壓計(jì)檢測校正。
通常測量右上臂血壓（中國高血壓防治指南2009年基層版1，但如左上臂血壓高于右上臂，則以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)。
綁袖帶時(shí)要注意袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm，應(yīng)用水銀柱式血壓計(jì)時(shí)應(yīng)手持聽診器體件置于肘窩，不要塞進(jìn)袖帶里影響準(zhǔn)確性。見圖2。
充氣時(shí)水銀柱高于預(yù)計(jì)血壓值30mm Hg，緩慢放氣約2～6 mm Hg/秒，不要太快，最好測量2次。
收縮壓讀數(shù)取柯氏音第1時(shí)相。舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動脈關(guān)閉或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變音）定為舒張壓。
“相對減少”白大衣高血壓
眾所周知，在醫(yī)院就診時(shí)由于患者見到醫(yī)生緊張而所測的血壓較高，稱之為“白大衣高血壓”。大醫(yī)院醫(yī)生不可能熟悉所有門診就診的患者，常常不可避免“白大衣高血壓”。而基層醫(yī)生對所服務(wù)范圍的患者較為熟悉，鄉(xiāng)村醫(yī)生到村子里隨訪高血壓患者，走家竄戶如同走親戚，與每一位患者都很熟悉，“白大衣高血壓”也就相對較少。
診斷、高血壓分級和危險(xiǎn)分層方面仍需規(guī)范化
基層醫(yī)生多數(shù)是全科醫(yī)生性質(zhì)，在基層幾乎什么病都要看，按血管病的心血管?？漆t(yī)生要求難免有一定困難。但是，基層醫(yī)生要有繼發(fā)性高血壓的概念，因?yàn)橛行┫袷茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥或者藥物引起的高血壓祛除病因常?？梢缘玫娇刂疲栽诎l(fā)病年齡
【摘要】
目的比較兩種不同方法服用非洛地平對24h動態(tài)血壓的影響，從而尋求一種較好的服藥方法，以獲得良好的降壓效應(yīng)。方法120例1～2級高血壓患者隨機(jī)分成A組和B組，A組每晨6時(shí)口服非洛地平10mg，B組每晨6時(shí)、下午4時(shí)分別口服非洛地平5mg，比較兩組患者4周服藥后平均血壓下降值、血壓負(fù)荷、平滑指數(shù)，評價(jià)降壓效果。結(jié)果服藥后兩組患者的24h平均收縮壓、平均舒張壓、白晝平均收縮壓、平均舒張壓均較服藥前有明顯下降，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.89、1.01、0.55和0.73，P均>0.05）。B組夜間平均收縮壓、平均舒張壓、24h收縮壓血壓負(fù)荷、舒張壓血壓負(fù)荷、夜間收縮壓血壓負(fù)荷、舒張壓血壓負(fù)荷低于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.11、2.05、3.02、2.95、5.52和8.20，P均
【關(guān)鍵詞】 非洛地平 高血壓 動態(tài)血壓
【Abstract】Objective To compare the impact of two different methods of taking felodipine on24-hour ambulatory blood pressure，to find a better antihypertensive effect.Methods One hundred twenty patients with grade1or2hy-pertension were randomly pided into group A and group B.Group A took10mg of felodipine at6:00am，while group B take5mg of felodipine at6:00am and16:00pm.Fourweeks later，the decreased value of the average blood pressure，blood pressure load，the smoothness index，and blood pressure evaluation of the patients between group A and group B were compared.Results There was a marked decline in the average systolic and diastolic blood pressure of24hours and average systolic and diastolic blood pressure in daytime.There was no significant difference between the two groups（t=0.89，1.01，0.55，0.73，P>0.05）.The average systolic and diastolic blood pressure in night time and the24systolic blood pressure load and diastolic blood pressure load of group B were lower than that of group A.The systolic blood pressure load and diastolic blood pressure load in night of group B were lower than that of group A，the difference between the two groups was statistically significant（t=2.11，2.05，3.02，2.95，5.52，8.20，P
【Key words】felodipine;hypertension;ambulatory blood pressure
由于血壓晝夜節(jié)律的存在，不同時(shí)間服用降壓藥其降壓效應(yīng)是不同的。作為一種長效降壓藥，非洛 地平緩釋片多被推薦每日一次服用，臨床上有時(shí)采用早晚分次口服，本次研究對門診及住院高血壓患者120例分別采用上述兩種方法治療，比較兩組降壓效應(yīng)。報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇玉環(huán)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科2004年1月至2006年1月門診及住院1、2級高血壓患者120例，用隨機(jī)單盲法分成A、B兩組。A組男性38例，女性22例，年齡39歲～65歲，平均年齡（50.43±7.72）歲，包括高血壓1級40例、高血壓2級20例;包括低危組12例、中危組38例、高危組10例;B組男性33例，女性27例，年齡35歲～66歲，平均年齡（52.37±7.51）歲，包括高血壓1級37例、高血壓2級23例;包括低危組14例、中危組37例、高危組9例。均排除繼發(fā)性高血壓、單純收縮期高血壓及合并心肌梗死、肝腎功能不全、糖尿病及嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥。所有患者于2周內(nèi)未服降壓藥或已停服降壓藥2周以上。兩組患者在性別構(gòu)成、高血壓分級、危險(xiǎn)分層、年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =0.86、0.33、0.00和0.40，P均>0.05）。
1.2給藥方法 A組非洛地平緩釋片（phlodipine，商品名:波依定，由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字:H20030415）10mg每晨一次空腹口服;B組分別于每晨6時(shí)、下午4時(shí)空腹各服非洛地平5mg，總療程4周。所有病例均未服用其它降壓藥，簽署知情同意書。
1.3動態(tài)血壓監(jiān)測及觀察指標(biāo)采用90217-1Q無創(chuàng)性便攜式ABPM系統(tǒng)（由美國spacelabs生產(chǎn)）分別于治療前和治療后4周進(jìn)行24h監(jiān)測，袖帶縛于患者左上臂，日間（6:00～22:00），每30分測量1次，夜間（22:00～次日6:00），每1小時(shí)測量1次，觀察24h平均收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、平均舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），白晝平均SBP、白晝平 均DBP，夜間平均SBP、夜間平均DBP，24h收縮壓血壓負(fù)荷（systolic blood pressure load，SBPL）、24h舒張壓血壓負(fù)荷（diastolic blood pressure load，DBPL），白晝SBPL、DBPL，夜間SBPL、DBPL。血壓負(fù)荷（blood pres-sure load，BPL）:24h內(nèi)血壓超過某一數(shù)值的頻數(shù)占全天24h血壓測量總次數(shù)的比例。一般將白晝閾值定為SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，夜間為SBP≥120mmHg，DBP≥80mmHg。平滑指數(shù)計(jì)算 ［1］ 為治療后較治療前平均每小時(shí)的血壓變化值除以標(biāo)準(zhǔn)差。
1.4療效評價(jià)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行判定 ［2］ 。顯效:舒張壓下降10mmHg以上，并降到正常范圍;或舒張壓雖未降至正常，但降低20mmHg以上;有效:舒張壓下降不到10mmHg，但已降至正常范圍，或下降10～19mmHg;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。以（顯效+有效）/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)。組間對比采用t檢驗(yàn);用藥前后比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn);有效率比較χ 2 檢驗(yàn)。設(shè)P
2結(jié)果
2.1服藥前后兩組降壓有效率比較 兩組患者平均血壓治療后較治療前均有明顯下降，A組顯效率83.33%，有效率為10.00%，總有效率為93.33%;B組顯效率為80.00%，有效率為15.00%，總有效率95.00%。兩組間血壓下降差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =0.15，P>0.05）。
2.2.兩組用藥前后動態(tài)血壓的比較見表1表1兩組用藥前后動態(tài)血壓的比較/mmHg 注: * :與A組治療的比較，P均
2.3 兩組降壓平滑指數(shù)A組收縮壓平滑指數(shù)為1.12±0.54，舒張壓平滑指數(shù)為1.02±0.42，B組收縮壓平滑指數(shù)為1.32±0.62，舒張壓平滑指數(shù)為1.24±0.46，B組平滑指數(shù)高于A組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.85、2.75，P均
2.4兩組不良反應(yīng) A組5例出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性浮腫，2例出現(xiàn)面紅、潮熱感，2例出現(xiàn)頭痛，尚能忍受，1例出現(xiàn)一過性皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%。B組3例出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性浮腫，3例出現(xiàn)面紅、潮熱感，2例出現(xiàn)頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =0.26，P>0.05）。
3討論
血壓控制不僅僅是血壓下降至正常水平，而應(yīng)該是24h血壓平穩(wěn)下降與降至目標(biāo)值相結(jié)合，以達(dá)到保護(hù)心腦腎等靶器官，減少心血管事件發(fā)生的目的。非洛地平系長效鈣離子拮抗劑，其半衰期12h，高峰4～6h。臨床觀察口服12h后其降壓作用逐漸減弱?；诖丝紤]，臨床上常采取非洛地平早晚分次口服法（B組）以期平穩(wěn)地控制24h血壓，從而保護(hù)靶器官。
本次研究結(jié)果表明，兩組降壓總有效率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種方法服藥均能控制24h血壓。非洛地平具有良好的降壓效應(yīng)。
血壓負(fù)荷是血壓升高幅度和時(shí)間的二維綜合指標(biāo)，本次研究結(jié)果表明，B組24h SBPL、DBPL低于A組，意味著B組單位時(shí)間內(nèi)血壓升高的幅度低于B 組，而且在一定的時(shí)間內(nèi)血壓保持于達(dá)標(biāo)水平的比例較A組更高。提示治療后B組血壓比A組血壓更平穩(wěn)。B組血壓負(fù)荷，尤其是夜間血壓負(fù)荷明顯低于A組（P均
平滑指數(shù)指降壓藥物治療后24h內(nèi)每小時(shí)血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，包含了24h每一小時(shí)血壓變化信息，更能反映用藥后血壓變化的平滑程度，與用藥后血壓變異負(fù)相關(guān)，目前主要用于評價(jià)藥物的平穩(wěn)降壓性，比值越高，血壓變異性越小，血壓的平穩(wěn)性越好 ［1］ 。B組平滑指數(shù)高于A組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
通過降壓有效率、血壓負(fù)荷、平滑指數(shù)的分析，本次研究提示非洛地平兩種方法服用均能在短期內(nèi)控制1～2級高血壓患者的24h血壓，但在平穩(wěn)降壓方面非洛地平5mg分次口服優(yōu)于非洛地平10mg早晨一次口服。
然而，由于本次研究觀察期短、動態(tài)血壓檢測次數(shù)少，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步大樣本多研究。其別對于老年高血壓患者，應(yīng)在午后或晚餐后慎用長效降壓藥，以防夜間和清晨發(fā)生缺血性腦卒中等并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
