發(fā)布時間：2023-07-13 16:43:19
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)護理基礎(chǔ)知識樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：深基坑；開挖；監(jiān)理
前言
近幾年來，伴隨著城市建設(shè)的快速發(fā)展，高層及超高層建筑的大量涌現(xiàn)，大開挖深基坑工程越來越普遍，已成為建設(shè)工程中所占投資較大、施工難度與風險較高的工程。深基坑施工一般具有以下特點：基坑面積普遍較大，開挖深度較深：工程地質(zhì)條件和水文地質(zhì)條件比較復雜；地處城市的工程項目施工場地狹小，基坑周邊緊靠相鄰建筑物；基坑支護施工中采用的施工工藝種類較多等。此外，在深基坑土方開挖階段，往往有支護、降水、土方、工程樁的施工和基坑監(jiān)測、樁的試驗檢測等多家單位同時作業(yè)，存在大量的施工安全、質(zhì)量及協(xié)調(diào)問題，稍有不慎，就有可能發(fā)生如流砂、管涌、滲漏、支護支撐體系受損、基坑周圍發(fā)生不均勻沉降，甚至基坑整體失穩(wěn)的事故，對相鄰建筑物、道路、管網(wǎng)等造成危害，影響地下室及主體工程的土建施工，給工程建設(shè)帶來巨大的經(jīng)濟損失。
1深基坑支護施工中存在的問題
1.1現(xiàn)場監(jiān)理專業(yè)技術(shù)力量不足,監(jiān)管力度不夠
目前工程監(jiān)理行業(yè)市場競爭日趨激烈，監(jiān)理費偏低，監(jiān)理人員待遇不高，抑制了高水平人才的進入。除少數(shù)規(guī)模大、實力強且注重專業(yè)配置的監(jiān)理公司外，大多數(shù)監(jiān)理公司很少配備地質(zhì)及巖土工程方面的專業(yè)人員。因此在實際施工監(jiān)理中，現(xiàn)場監(jiān)理人員對專業(yè)技術(shù)問題了解不深或缺少實踐經(jīng)驗，對工程勘察、基坑支護設(shè)計、施工方案中存在的問題和施工過程中出現(xiàn)的工程地質(zhì)、水文地質(zhì)等方面的異?，F(xiàn)象，不能及時發(fā)現(xiàn)、做出判斷和處理，也不能提出有針對性和預見性的技術(shù)措施，對施工單位的監(jiān)管力度就難以到位。
1.2建設(shè)單位的重視程度往往不夠
由于建設(shè)單位往往把工程管理的重點安排在主體施工階段，大多缺乏深基坑工程的實踐經(jīng)驗，缺少相應(yīng)的專業(yè)人員，對深基坑支護與開挖，工程施工階段的復雜性及涉及工程安全的風險性、重要性認識不足，重視不夠，片面強調(diào)前期的施工進度，力求盡快開始主體工程的施工。還有一些建設(shè)單位，片面追求經(jīng)濟利益，認為基坑支護是臨時性結(jié)構(gòu)，投資太多是得不償失，在確定基坑支護方案和施工招標時，一味壓低工程造價，從而給施工留下重大的安全、質(zhì)量隱患。
1.3自己設(shè)計、自己施工、施工單位唱主角
由于基坑支護是臨時性結(jié)構(gòu)，涉及工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、巖土工程等復雜的專業(yè)技術(shù)問題，具有較大的風險性，許多建筑設(shè)計院不愿承擔此項設(shè)計。不少基坑支護工程實際上就變成了“自己設(shè)計、自己施工、施工單位唱主角”的局面。而隨著建筑市場競爭的激烈，致使施工單位為追求自身的經(jīng)濟利益，往往在施工安全措施、施工質(zhì)量等方面打折扣、做手腳，不嚴格按方案施工，各施工單位之間不協(xié)作配合，忽視單項工程的特殊性，冒險作業(yè)等等。這些都是導致基坑事故屢屢發(fā)生的主要原因。
1.4其它存在的問題
深基坑支護與開挖階段存在的其它主要問題還有：①工程勘察、基坑支護設(shè)計的質(zhì)量不能完全保證；②相關(guān)標準、技術(shù)規(guī)范的建立、完善與控制不到位。如要求超過5m的深基坑施工方案都要報專家審批，但許多單位圖進度、圖省事，往往不進行申報等等。在此不做贅述。
2施工監(jiān)理控制要點
2.1施工準備階段
（1）要熟悉和掌握有關(guān)國家、行業(yè)和地方的相關(guān)標準、規(guī)范以及設(shè)計文件，針對工程特點編寫監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理細則，用于指導項目監(jiān)理的工作。
（2）重視對工程勘察報告的審查。審查報告的內(nèi)容是否符合規(guī)范要求，含水層與隔水層的分布、巖性以及水位、水頭等。
（3）重視對基坑支護設(shè)計圖紙及施工方案的審查。審查的主要內(nèi)容有：基坑圍護結(jié)構(gòu)及支撐體系、基坑降水與止水帷幕選取的形式(方法)是否可靠、合理，基坑平面尺寸能否滿足地下室施工的空間要求等。有的工程就是因為基坑預留尺寸過小，而對地下室外墻的支模、防水、回填等施工造成很大的困難。另外，檢查止水帷幕墻體是否達到含水層底板以下l～2m，這也是很重要的。
（4）重視基坑開挖專項施工方案專家論證，只有專家論證通過后方可進行施工，根據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》和《危險性較大工程安全專項施工方案編制及專家論證審查辦法》規(guī)定：開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜的工程。
（5）重視對基坑開挖施工方案及基坑監(jiān)測方案的審查。審查的主要方面有：基坑開挖是否遵循“分層、分區(qū)(分塊、分段)對稱均衡開挖，先撐后挖”的原則，基坑監(jiān)測的項目、測點布置、觀測方法、觀測頻率和臨界狀態(tài)報警值、監(jiān)測結(jié)果處理及反饋等是否符合基坑工程的安全等級要求和現(xiàn)場的具體特點。
2.2施工階段
深基坑支護施工中采用的施工工藝種類繁多，監(jiān)理應(yīng)當掌握各種施工工藝的技術(shù)特點及有關(guān)規(guī)范要求，加強對隱蔽工程的驗收，對灌注混凝土、深層攪拌、高壓旋噴注漿等重要的施工工序要實施旁站監(jiān)理。這里根據(jù)該大廈施工采用的鉆孔灌注樁錨支護形式為例敘述監(jiān)理要點如下：
2.2.1鉆孔灌注樁施工監(jiān)理
支護樁不同于基礎(chǔ)樁，主要承受側(cè)向壓力，所以重點應(yīng)控制支護樁的樁長、樁徑、混凝土強度、混凝土澆注及鋼筋籠的制安施工。主要步驟有：開孔前檢查孔位及鉆桿垂直度是否合乎設(shè)計要求，終孔后設(shè)立停止點，檢查孔深、孔徑、泥漿的各項指標是否滿足設(shè)計要求；在鋼筋吊放前，要檢查鋼筋籠的直徑、長度、配筋、箍筋間距及焊接質(zhì)量情況，特別要注意每次混凝土注漿導管的起拔高度，嚴防樁夾泥形成斷樁。
2.2.2錨桿施工質(zhì)量監(jiān)理
開孔前檢查錨桿的孔位及錨桿鉆孔機的傾斜度是否符合設(shè)計要求；終孔后檢查孔深，丈量擬插入的錨桿長度、直徑及焊接制作情況是否滿足設(shè)計規(guī)范要求，最后檢查注漿導管的安放是否合格；對錨孔注漿實行旁站監(jiān)理。檢查注漿水灰比、注漿壓力及注漿量是否達到設(shè)計要求，一般要求采取二次注漿法來保證注漿量：同時，還要對水泥進行總量控制，即進場水泥量等于施工方上報的注漿水泥用量。當錨固體的強度達到后要進行張拉試驗，檢查錨桿的施工質(zhì)量。
2.2.3基坑坡面混凝土噴射施工質(zhì)量的監(jiān)理
基坑坡面土體采用土釘掛網(wǎng)噴射厚70～100mmC10素混凝土，以防土體崩解。在施工前重點檢查混凝土的配合比是否合理，掛網(wǎng)土釘?shù)拈L度要達到設(shè)計要求。為了控制噴漿厚度，我們要求施工單位在坑壁上布上鋼筋標高棒。
2.2.4降水井施工質(zhì)量的監(jiān)理控制
降水井要重點控制井深、井徑及井管濾料、粘土球的質(zhì)量，過濾鋼絲網(wǎng)、過濾布要綁扎緊后才能下井。成井后要進行試抽水，出水量及含砂量要滿足設(shè)計要求。
2.2.5對降水運行的控制
降水的目的是降低承壓水位和水壓力，保證基坑開挖和基礎(chǔ)承臺施工得以順利進行。為防止降水過大會對鄰近建筑物產(chǎn)生不利影響，對降水流量及時間要嚴格掌握。該大廈基坑東、南、西側(cè)緊鄰建筑物15m左右，特別是南側(cè)的三層購物商場為天然基礎(chǔ)，距基坑邊僅10m，一旦降水過大必然會引起該樓的沉降。為了保障基坑的安全施工，又不影響建筑物過大沉降(設(shè)計容許值3cm)，建議控制水量適當，允許在弱水壓條件下施工，維持水位在承臺底以下不涌砂灌水即可，同時加大位移的監(jiān)測密度，減短監(jiān)測周期，用沉降位移量的大小及時調(diào)整抽水井啟動的數(shù)量。
2.2.6基坑開挖監(jiān)理
開挖前要認真審核土方開挖方案中的開挖方式、開挖順序、運輸線路、分層厚度、分段長度以及材料堆放位置、基坑排水措施是否正確合理。在軟土地區(qū)的土方開挖基坑內(nèi)土面高度應(yīng)保持均勻，高差不宜超過1m。對于邊坡腳的基礎(chǔ)承臺開挖應(yīng)采取跳挖的方式，土方開挖的進度要與支護施工同步，支護好一層并達到一定的強度才能進行下一層的開挖?；又苓厙澜逊胖匚铩ｉ_挖前基坑沉降、水平位移監(jiān)測點必須布置好并完成初始讀數(shù)。土方開挖一定要遵循信息法施工的原則，要善于利用監(jiān)測成果隨時調(diào)整支護手段和土方開挖的進程。機械開挖時要有專人指揮。為了確保基坑內(nèi)的樁體不受破壞，坑底要留30cm以上的土采用人工開挖，對于超灌或樁頂超過設(shè)計標高的樁間土宜用小鏟機開挖，避免機鏟碰樁頭。土方開挖必須要有應(yīng)急處理措施和充足的搶險預備材料，并24h有人值班巡視，一旦有險情發(fā)生能夠立即處理排除。
2.2.7重視基坑監(jiān)測的監(jiān)管工作
一般在基坑工程發(fā)生重大事故前或多或少都有預兆。因此，督促基坑監(jiān)測單位進行連續(xù)監(jiān)測并及時提交監(jiān)測報告，以便就基坑(變形)位移、沉降過大、地下水位異常等征兆及時采取措施，從而避免基坑重大事故的發(fā)生。
2.3施工監(jiān)理協(xié)調(diào)工作
在深基坑開挖階段，監(jiān)理的協(xié)調(diào)工作涉及到支護(支撐)、挖土、監(jiān)測、降水、鑿樁頭(工程樁)、樁檢測、地下室土建等多家施工(檢測)單位的多項施工作業(yè)。合理安排和調(diào)整各家施工(檢測)單位的進場時間、施工進度與節(jié)奏，做好施工作業(yè)的組織協(xié)調(diào)，對保證基坑工程及施工的安全與質(zhì)量至關(guān)重要。在施工過程中，監(jiān)理應(yīng)注意以下事項：
（1）在止水帷幕、支護樁、工程樁施工完成后，基坑的鋼筋混凝土(水平)支撐體系應(yīng)安排盡早施工。為保證基坑鋼筋混凝土支撐體系不被運土重載車輛壓壞，凡通過支撐處的臨時道路可用型鋼與鋼板搭設(shè)臨時棧橋架空通過。
（2）遇到支撐梁下方有廢樁(屬舊建筑物)的情況時，一定要事先將廢樁頂自梁底向下鑿200～30Omm，以防止在支護梁澆注混凝土時，廢樁與支護梁結(jié)在一起，到挖土時可能導致處理困難，影響安全施工。
（3）在挖土施工中，監(jiān)理要督促施工單位及時除去支撐梁下懸空的粘掛物(石塊、混凝土等)，及時清理支護樁之間的樁間土，以確?？觾?nèi)施工人員的安全。
（4）挖土施工的收尾階段往往具有很大的危險性，挖掘機近坑邊作業(yè)以及最后用吊車將挖掘機吊出坑外時，極易發(fā)生傾覆事故，施工單位事先一定要采取防范措施。
（5）在進行塔吊安裝、鋼材進場等作業(yè)時，由于基坑邊要承受較大堆載，監(jiān)理要及時通知施工(監(jiān)測)單位進行基坑跟蹤監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)異常情況，立即停止作業(yè)。
2.4有關(guān)施工監(jiān)理的對策
（1）加強與建設(shè)單位的溝通，使其認識到深基坑支護與開挖施工階段的重要性、復雜性，以及基坑工程合理投資與盲目冒險之間的巨大利害關(guān)系。
（2）在重要的設(shè)計、施工方案審查時，為彌補監(jiān)理單位技術(shù)力量不足，建議采用專家論證的方式，集思廣益，確保風險降低到最小。
（3）建議建設(shè)單位在進行施工招標時，對帶有深基坑支護開挖的工程盡量減少單獨發(fā)包工程的數(shù)量，最好采用總承包的工程管理模式，讓支護、止水、降水、挖土、監(jiān)測等由總承包統(tǒng)一管理，以便減少施工協(xié)調(diào)的難度，有利于保證工程的安全、質(zhì)量與進度。
關(guān)鍵詞：接觸器故障；制動器；斷路；自鎖
Abstract: “Brake contactor latching ", is the crane manufacturing industry to prevent the motor operation mode switching between appear transiently will be commonly used design method. But this design has great deficiencies, prone to heavy free fall, causing a serious accident. This paper analyzed the design of line defects and put forward the solution, for the rational design of crane circuit provides reference.
Key words: Contactor fault; Brake; Circuit breaker; Self locking
中圖分類號：U226.8+1文獻標識碼：A 文章編號：
GB/T3811-2007《起重機設(shè)計規(guī)范》7.4.6 規(guī)定：起重機構(gòu)電動機應(yīng)設(shè)置定子異常失電保護功能，當調(diào)速裝置或正反向接觸器故障導致電動機失控時，制動器應(yīng)立即上閘。對這一規(guī)定，有很多不同的理解，也有不同的做法。筆者談?wù)勛约簩@一條規(guī)定的理解，和全國起重機行業(yè)的廣大技術(shù)人員探討。
這一條規(guī)定主要是針對某企業(yè)重大事故的起重機控制屏(PQR6402)設(shè)計上有“重大事故隱患” 做出的。該企業(yè)事故的起重機控制屏的“重大事故隱患”為“起升機構(gòu)的制動器接觸器自鎖”。“制動器接觸器的自鎖”，是起重機制造行業(yè)上防止電動機運行方式之間轉(zhuǎn)換時出現(xiàn)瞬間搶閘的常用的設(shè)計方法。但這種設(shè)計方法有一個致命的缺陷，當部分檔位在切換時，正在運行的電動機的方向接觸器斷路，電動機的動力電源會失電，此時一旦有電氣故障發(fā)生，制動器就不能制動,發(fā)生重物自由墜落。具體過程如下：
①起重機啟動運行后，上升或下降運行的方向驅(qū)動接觸器控制線圈的控制回路斷電時：
a.上升方向1～6擋：上升方向運行時， 上升方向接觸器斷電時，電動機失電，制動器不能下閘；
b.下降方向2～3擋：反接制動擋，下降方向運行時，上升方向接觸器斷電，電動機失電時，制動器不能自動制動；
c.下降方向4～6擋：下降方向運行時，下降方向接觸器斷電，電動機失電時，制動器不能自動制動。
②起重機停止在空中后，重物下降方向接觸器線圈斷路，上升方向接觸器完好,往下降方向（下降4、5、6擋）啟動運行時,經(jīng)過下降2、3擋開閘后,轉(zhuǎn)為下降4、5、6擋,下降方向接觸器斷路，電動機不能得電，制動器不能下閘，重物發(fā)生自由墜落。
出事故的起重機控制屏，采用圖1的控制線路。下降方向接觸器FC控制線圈的控制回路斷路，起重機停止在空中后，直接打下降方向第6擋，經(jīng)過下降2、3擋開閘后,轉(zhuǎn)為下降6擋,下降方向接觸器控制線圈的控制回路斷路，電動機動力回路不能得電，制動器不能下閘，重物發(fā)生自由墜落。為了避免同類事故的再發(fā)生，標準中就出現(xiàn)了“起重機構(gòu)電動機應(yīng)設(shè)置定子異常失電保護功能，當調(diào)速裝置或正反向接觸器故障導致電動機失控時，制動器應(yīng)立即上閘”的要求。
圖1“起升機構(gòu)的制動器接觸器自鎖”的某企業(yè)出事故的起重機控制屏的電氣控制原理圖
然而，單從字面上分析，筆者認為此條規(guī)定還是有不全面的地方，因為在起重機的實際應(yīng)用中，還有一些其它的電路故障同樣也會引起起重機不能及時抱閘，造成事故的發(fā)生。因此我們在起重機的電路設(shè)計時，還應(yīng)做到更深入的考慮。下面來分析一下規(guī)定不完善的地方：
1．規(guī)定只提到了“電動機定子電源的“每個驅(qū)動接觸器”和“制動器接觸器”之間的控制關(guān)系，沒提到它們之間的保護關(guān)系
這一條規(guī)定是規(guī)定“接通電動機定子電源（三相交流、能耗制動的直流電源、單相制動等）的“每個驅(qū)動接觸器”和接通制動器開閘電源的“制動器接觸器”兩者之間的控制關(guān)系”，不存在“正反向接觸器”的“故障保護”功能，即不存在“正反向接觸器”保護“制動器接觸器”的問題，不是“故障保護”關(guān)系。也不是“正反向接觸器”之間的“故障保護”功能，而是電動機的“每個驅(qū)動接觸器”和“制動器接觸器”兩者之間的“開閘、下閘”控制關(guān)系。這個控制關(guān)系是：驅(qū)動接觸器得電，制動器接觸器同時得電，制動器“開閘”；驅(qū)動接觸器失電，制動器接觸器同時失電，制動器“下閘”。而事故起重機正是因為“起升控制屏的制動器接觸器自鎖”導致驅(qū)動接觸器失電，而制動器接觸器不能同時失電，而這兩者之間又沒有相應(yīng)的保護措施，因此導致制動器不能“下閘”，重物墜落，造成事故。因此在設(shè)計時還應(yīng)該考慮“每個驅(qū)動接觸器”和“制動器接觸器”之間的保護關(guān)系。
2．只規(guī)定“調(diào)速裝置或正反向接觸器故障”，未規(guī)定“調(diào)速裝置或正反向接觸器線圈的控制電源回路故障”是不全面的
在起重機的使用過程中，控制回路故障是很常見的，原因也是比較多的。這些故障同樣也會導致類似事故的發(fā)生。因此我們必須把控制回路的故障考慮在內(nèi)。下面我們分析一下控制回路的故障形式：
1）電動機“定子異常失電”有不能得電，或得電后失電兩種情況；其原因有：①電動機的驅(qū)動接觸器的本身故障；②電動機的驅(qū)動接觸器的本身沒有故障，驅(qū)動接觸器的線圈回路控制電源故障斷路。③電動機動力回路或繞組斷相。
2）“電動機的驅(qū)動接觸器” 的本身故障有：①得電后，銜鐵故障不吸合；②得電后，銜鐵吸合，傳動系統(tǒng)故障，如卡住，常閉觸點不斷開，常開觸點不閉合。③失電后，常閉觸點不閉合，常開觸點不斷開。④ 控制線圈繞組斷路；
3）接觸器線圈控制電源回路故障造成斷路，使接觸器不能得電或失電的原因有：①控制回路電源的導線折斷；②接線端子的接頭松脫掉落；③回路中的其他接觸器（或自己）的觸點，因燒蝕、變形等原因，造成常閉觸點斷開。線圈控制電源回路故障造成接觸器失電的還有：導線對地短路；
上述這些故障都有可能使電動機“定子異常失電”（不能得電，或得電后失電）；我們以圖1為例來分析。①如上升運行1-6或下降2、3檔運行時，ZC線圈回路斷路，ZC失電，電動機“定子異常失電”；② 正在運行時，突然轉(zhuǎn)換到上升或下降或調(diào)速的驅(qū)動接觸器線圈控制回路斷路的檔位上，造成電動機“定子異常失電”；如FC線圈回路斷路，上升運行1-6或下降2、3檔運行時，突然轉(zhuǎn)換到下降4、5、6檔運行時， FC不能得電，電動機“定子異常失電”；③如停在空中，F(xiàn)C線圈回路斷路，突然由零位轉(zhuǎn)換到下降4、5、6檔運行時， FC不能得電，電動機“定子異常失電”；上述電動機“定子異常失電”，都會發(fā)生重物的自由墜落事故。
3．這一規(guī)定不包括“電動機動力回路或繞組斷相”，造成的電動機“定子異常失電”
當電動機的定子動力導線折斷，接點松脫等，或者電動機繞組斷路時，就會導致“電動機動力回路或繞組斷相”。這種情況也同樣會導致事故的發(fā)生，也應(yīng)考慮在內(nèi)。然而這種情況是很好處理的，在電動機另設(shè)缺斷相保護就可以了。
根據(jù)上述分析，我們以圖一的電路圖為基礎(chǔ)，結(jié)合考慮到的各種情況，對電路圖做了相應(yīng)的修改和完善，以更好的實現(xiàn)“起重機構(gòu)電動機應(yīng)設(shè)置定子異常失電保護功能，當調(diào)速裝置或正反向接觸器故障導致電動機失控時，制動器應(yīng)立即上閘”。以下是三種經(jīng)過修改的電路：
⑴刪除制動器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)
刪除制動器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)，同時還要保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)。見圖2。
圖2制動器接觸器自鎖，保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)
⑵ 不刪除制動器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)（保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)），另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時，強迫制動器制動的控制環(huán)節(jié)，同時也要保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)。見圖3。
圖3 不刪除制動器接觸器自鎖，保留防止瞬間搶閘，另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時，強迫制動器制動的控制環(huán)節(jié)
⑶不刪除制動器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)（保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)），另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時，強迫解除“制動器接觸器自鎖”的控制環(huán)節(jié)見圖4。
圖4 不刪除制動器接觸器自鎖，保留防止瞬間搶閘，另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時，強迫解除制動器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)
上述重物自由墜落事故預防環(huán)節(jié)，采用了時間繼電器，故障停車會出現(xiàn)滯后下閘的現(xiàn)象，滯后時間大約是時間繼電器的延時時間，故障停車出現(xiàn)滯后下閘的現(xiàn)象是允許的。但正常停車（回零位停車）出現(xiàn)滯后下閘（不包括制動距離）的現(xiàn)象是不允許的，因此，回零位停車時不得經(jīng)過時間繼電器延時切斷“制動器接觸器”，一般應(yīng)由控制器的觸點直接切斷“制動器接觸器”。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)護理方案；應(yīng)用；問題；對策
2013年5月，按照國家中醫(yī)藥管理局要求，我院全面應(yīng)用實施了第一批13個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案（試運行），通過方案的應(yīng)用，使護士在工作中更能有計劃、有針對性的進行工作；使中醫(yī)護理技術(shù)的應(yīng)用更加規(guī)范、科學。通過實施觀察、收集資料，定期分析、評價、總結(jié)方案實施情況，不斷提高中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量和水平，有利于中醫(yī)護理走向標準化，明確了中醫(yī)護理的發(fā)展方向，但也存在一些問題，筆者進行了文獻檢索、數(shù)據(jù)分析和思考，現(xiàn)報道如下。
1 優(yōu)勢病種實施應(yīng)用的基本情況
1.1病例分布情況 中風（腦梗死急性期）中醫(yī)護理方案、眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)護理方案等13個優(yōu)勢中醫(yī)護理方案在我院應(yīng)用實施311例，進入臨床護理效果評價293例，評價率達到94%，其中18例因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或自動出院等原因未給予效果評價。見表1。
293例患者中，男性136例，女性157例，男女比例為0.86：1；年齡26～86歲，平均61.2歲，住院天數(shù)13～17.9d，平均15.1d。
1.2主要應(yīng)用中醫(yī)護理方法 應(yīng)用的主要辨證施護方法：飲食調(diào)護、腹部按摩、太極、八段錦鍛煉、穴位按摩、情志護理、排便指導等。應(yīng)用的主要中醫(yī)護理技術(shù)：穴位貼敷、針灸、中藥熱奄包、穴位按摩、耳穴貼壓、拔罐療法、梅花針扣刺、中藥濕熱敷、艾灸、穴位電刺激、穴位注射等。
2 實施病種中醫(yī)護理方案的觀察及存在問題
2.1醫(yī)院收治的病種中，根據(jù)地方區(qū)域和人群體質(zhì)特點，部分病種未按國家中醫(yī)藥中管局2010年《22個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》、2011年《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》中的病種的證型進行分類，293病例中補充證候診斷的病例數(shù)為66例，占22.5%。也就是說這些補充證型的患者使用了中醫(yī)護理方案，導致中醫(yī)護理效果評價存在一定的偏差。
2.2實施中醫(yī)護理技術(shù)效果評價客觀性不強，因?qū)嵤┎±写蟛糠只颊邔ν话Y狀使用了2種以上的中醫(yī)護理方法進行干預治療，評價主要以患者癥狀是否緩解為主要依據(jù)：①不明確具體是哪一種中醫(yī)護理技術(shù)效果較好；②患者的感受有差異性，評價沒有量化。
2.3護士人力配置不能完全滿足臨床需要，中醫(yī)醫(yī)院護士除完成靜脈輸液、物理治療等西醫(yī)護理工作外，還要為患者提供中醫(yī)護理特色治療，如艾灸、火罐、穴位貼敷等，有大量的護理工作量，但中醫(yī)醫(yī)院的護士配置與西醫(yī)院沒有差異性，雖然滿足床護比1：0.4，在一定程度上局限了中醫(yī)護理特色服務(wù)的擴展。
2.4在對中醫(yī)護理服務(wù)中溝通不到位或治療后的病情或效果觀察不及時，影響中醫(yī)護理技術(shù)的開展。如耳穴貼壓，部分患者耐受不了按壓疼痛而不愿意做該項治療；中藥保留灌腸的患者因怕弄臟床單、增加醫(yī)務(wù)人員工作量，麻煩家屬等不愿意進行灌腸治療。
3 對策及建議
3.1建立中醫(yī)護理重點?？萍毣目己藰藴?提高科室對中醫(yī)護理方案實施應(yīng)用的認識，加強護士對中醫(yī)護理方案應(yīng)用的規(guī)范化培訓，盡可能較少人為因素和偏差。建立考核標準有利于中醫(yī)護理?？品?wù)水平的提高，陳曉蓉[1]等開展了"重點?？浦嗅t(yī)特色護理質(zhì)量考核標準構(gòu)建"的研究，制定了包含組長管理、中醫(yī)護理管理和應(yīng)用、護理學術(shù)水平3個一級指標、19個二級指標的重點專科中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標準。我院制定的中醫(yī)護理重點專科建設(shè)質(zhì)控標準中，包含了業(yè)務(wù)查房、理論講課、操作考核、健康教育等，并且細化了以上考核的具體要求，加強中醫(yī)護理內(nèi)涵的建設(shè)。
3.2加強護士中醫(yī)基礎(chǔ)知識和辨證施護能力的提高 中醫(yī)院臨床護士中醫(yī)基礎(chǔ)普遍薄弱，主要與中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中醫(yī)護士較少，又有部分中醫(yī)護理畢業(yè)生被分流到了西醫(yī)院，中醫(yī)護士不能滿足臨床需要，另外，部分中醫(yī)藥院校的護理專業(yè)的課程體系設(shè)置中，中醫(yī)護理相關(guān)課程少、學時比重低，也不同程度制約了中醫(yī)護理培養(yǎng)的人才質(zhì)量。到臨床以后，又缺乏資深中醫(yī)護士進行一對一帶教。目前護理的?？谱o士全國不斷增多，對于中醫(yī)院的?？谱o士，應(yīng)該加強中醫(yī)?？谱o理知識的系統(tǒng)培訓，提高護士辨證施護能力。我院開展：①新進護士中醫(yī)規(guī)范化培訓，并按學歷進行分層培訓，培訓周期為：本科1年，?？?年，中專5年；②工作不滿5年護士每周利用周二的17：00～17：40進行集中授課，一課兩講，做到工學兩不誤，對中醫(yī)基礎(chǔ)知識進行系統(tǒng)培訓；③在護理查房、護理病例討論、護理業(yè)務(wù)學習中要求高年資護士主持，主要為指導責任護士辨證施護、指出不足之處。通過以上強化培訓，護士中醫(yī)基礎(chǔ)、辨證要點、中醫(yī)保健養(yǎng)生等中醫(yī)臨床護理知識得到全面提高。
3.3建議構(gòu)建優(yōu)勢病種中醫(yī)護理效果評價客觀指標體系 中醫(yī)護理重點?？谱?011年開始建設(shè)，第一批13個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案的實施應(yīng)用，以"中醫(yī)護理重點專科"為關(guān)鍵詞經(jīng)"中國醫(yī)院數(shù)字圖書館"進行文獻檢索，有張素秋[2]、孫紅[3]2位作者論述了中醫(yī)護理重點?？平ㄔO(shè)，以"中醫(yī)護理方案"為關(guān)鍵詞進行檢索，有24篇相關(guān)文章發(fā)表，其中23篇均為某個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案實施應(yīng)用情況總結(jié)分析，僅有暴銀素[4]提到在肺脹病穩(wěn)定期中醫(yī)護理中應(yīng)用了臨床癥狀體征評分標準表、修訂的呼吸困難量表、成人COPD-QOL 評分表或WHOQOL-BREF 簡表測量患者的生存質(zhì)量積分、采用COPD-ESQ 滿意度調(diào)查問卷評價患者滿意度情況等客觀量表進行效果評價。為中醫(yī)護理客觀評價指標體系建立了模型。
參考文獻：
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[2]張素秋，陳麗麗，周姣媚，等. 以中醫(yī)護理重點專科建設(shè)推動學科發(fā)展[J].中國護理管理，2013，10：4-6.
(1)參訓人員需掌握與治未病相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識，包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學和中醫(yī)文化知識的部分內(nèi)容，這些理論知識是中醫(yī)護理的內(nèi)涵和精髓所在，護理人員掌握相關(guān)知識，才能靈活運用，服務(wù)于臨床工作，適應(yīng)“治未病”發(fā)展的需要。(2)參訓人員需掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識相關(guān)知識，包括中醫(yī)九大體質(zhì)分類與特征、判定方法和標準，以及各?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展、預后與九大體質(zhì)的關(guān)系，通過培訓具備一定的健康評估和中醫(yī)體質(zhì)辨識能力。(3)參訓人員需掌握醫(yī)患關(guān)系溝通技巧，熟悉醫(yī)院健康管理理念及流程，了解醫(yī)院營銷策略?！耙匀藶楸尽笔侵嗅t(yī)“治未病”的精髓所在，要體現(xiàn)人性化的溫馨護理，護理人員必須熟悉健康管理流程，掌握醫(yī)患溝通方法，使臨床工作順利進行。(4)參訓人員需掌握中醫(yī)特色基本操作技術(shù)，包括針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、貼藥法、敷藥法、坐藥法、中藥熏洗法、中藥保留灌腸法、中藥離子導入法、中藥超聲霧化療法、中藥穴位注射療法等，這些中醫(yī)特色基本操作技術(shù)適用范圍廣，具有中醫(yī)簡、便、廉的特點，是中醫(yī)專科特色護理的重要內(nèi)容，也是“治未病”工作開展的主要方法。(5)參訓人員需掌握辨體施護，健康指導的具體方法，以中醫(yī)九大體質(zhì)分類為基礎(chǔ)，掌握不同體質(zhì)適合運動的方式、強度、起居及飲食宜忌、情志調(diào)攝、食療、藥膳種類和烹飪方式。并具備對各?？撇T進行健康宣教及開展中醫(yī)特色護理的能力，籽‘治未病’，理念融入專科臨床護理工作中。
確定以“治末病”為指導思想的中醫(yī)護理培訓形式
各臨床科室成立中醫(yī)“治未病”小組，選派1—2名中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識扎實、熱愛中醫(yī)護理的護士，以業(yè)余半脫產(chǎn)的方式參加治未病中心開展的治未病專項護理培訓，培訓方式包括專題講座、分組討論、情景模擬、示范操作、案例分析、分組競賽等。
專題講座
以中醫(yī)九大體質(zhì)為總綱，強化與“治未病”相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識。每次講座預先發(fā)放講座PPT，并將講座過程全程錄像，便于學生預習和復習。改變傳統(tǒng)的灌輸式教學法，將以問題為導向的教學方法(PBL)引入教學，以提高學生對中醫(yī)護理知識的主動學習熱情，結(jié)合講授重點針對性的進行提問，促使學生思考，培養(yǎng)學生的臨床思維。
分組討論
專題講座結(jié)束后，預留與專題相關(guān)的延伸問題給學生自學和討謝，以拓展學生知識面，調(diào)動學生的潛能，激發(fā)學習興趣，鍛煉表達能力。
案例分析
提供有典型臨床意義的中醫(yī)體質(zhì)病例，鼓勵學生課前查閱相關(guān)資料，結(jié)合所學專業(yè)知識對病例提出自己的解決方法，培養(yǎng)其獨立思考、綜合分析問題的能力，在不違反診療原則的基礎(chǔ)上，啟發(fā)學生創(chuàng)新思維。
情景模擬
情景模擬作為案例分析的補充，由學生自身充當醫(yī)患雙方角色，使其身臨其境，在模擬角色的同時，對典型案例場景再記憶，增強學習效果，提高學習興趣，培養(yǎng)應(yīng)變能力，最后老師予以綜合點評，鞏固所學專業(yè)知識。
示范操作
培訓前制定各種中醫(yī)特色基本操作技術(shù)的操作規(guī)程，使學生對操作技術(shù)有規(guī)范意識。老師充當操作示范主角，負責示范與講解，并將各種操作的禁忌癥、適應(yīng)癥、注意事項、醫(yī)患溝通技巧融入其中。
課堂實踐
示范操作后，給予學生充裕的課堂操作時間，在老師的指導下，規(guī)范操作，反復練習，人人過關(guān)，在實踐的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，提高中醫(yī)技能操作水平。
分組競賽
在培訓后期，將學生分為小組進行競賽，各小組運用所學中醫(yī)理論知識，與患者互動溝通，獲取臨床資料，完成患者中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康評估，制訂健康教育和辨體施護方案，并當場實施健康宣教和部分中醫(yī)特色基本操作技術(shù)，老師給予當場記分和點評，通過競賽，學生對所學中醫(yī)知識進行綜合運用，并提高應(yīng)變能力和表達能力，掌握醫(yī)患溝通技巧。
確定以“治末病”為指導思想的中醫(yī)護理培訓考核方式
1.1一般資料
選擇2012年7月我院新入職護士58名，均為女性。其中本科8名，大專37名，中專13名。為西醫(yī)院校護理專業(yè)畢業(yè)護士，未接受過中醫(yī)系統(tǒng)培訓的人員。
1.2培訓方法
1.2.1成立中醫(yī)護理規(guī)范化培訓小組授課老師由護士長、護理骨干、主任中醫(yī)師、主任中藥師等擔任，考核老師由護理部主任、3～5名護士長組成。
1.2.2制訂中醫(yī)護理規(guī)范化培訓方案由護理部培訓組根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》(試行)的要求，制定規(guī)范化培訓方案，進行全面系統(tǒng)的培訓，培訓課程以院內(nèi)培訓與科室培訓相結(jié)合。院內(nèi)培訓以定期理論講座和操作技能培訓、模擬情景演練為主，科室培訓以一對一帶教、護理查房、晨會提問、臨床實踐為主。
1.2.2.1院內(nèi)培訓(1)理論講座。統(tǒng)一購買中醫(yī)護理本科教材，每周1次組織授課，聘請資歷較高的主任中醫(yī)師、中藥師或中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)的高年資護理人員擔任授課老師，內(nèi)容為中醫(yī)基礎(chǔ)理論、常用穴位的定位、辨證分型、中藥學、專科(專病)中醫(yī)護理常規(guī)、中醫(yī)護理健康教育、中醫(yī)護理臨床路徑、中醫(yī)辯證施護、中醫(yī)特色護理在臨床中的運用等。(2)操作技能培訓。選定了穴位按摩、中藥熏洗、刮痧、耳穴壓豆和艾條灸等共8項中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作作為培訓內(nèi)容。每月組織2次集中操作授課，由專職操作培訓老師演示護理操作過程，講解操作要領(lǐng)，適應(yīng)證、注意事項等內(nèi)容，同時制作8項中醫(yī)操作VCD作為學習教材。(3)定期模擬情景演練。每月取專業(yè)素質(zhì)突出、操作流暢、溝通能力強的護理骨干任培訓老師進行演練示范，再由新入職護士分組練習，并且讓其輪流扮演“護士”及“患者”的角色，使新入職護士如實地感受到操作的整個過程。練習時循環(huán)播放該實訓操作的VCD光碟。通過反復觀看和操作，使其掌握正確的操作方法，提高學習效率和記憶效果。每次演練結(jié)束后由新入職護士進行自我分析，再由培訓老師進行客觀分析指導，特別強調(diào)評估的技巧和溝通指導的重要性，注重培養(yǎng)護士關(guān)愛患者，從患者角度移情思考問題的習慣，訓練指導規(guī)范操作的能力。(4)中醫(yī)護理病歷書寫講座定期在院內(nèi)、科內(nèi)開展。教會新入職護士通過記錄反映患者的臨床表現(xiàn)和生理需要以及對患者實施有中醫(yī)特色的整體護理過程的真實護理效果和動態(tài)記錄。將規(guī)范護理文件進行示范，同時結(jié)合患者實際情況，對書寫中存在的問題進行分析，幫助護士提高護理文件書寫水平。
1.2.2.2科室培訓(1)一對一帶教。選擇取得護師職稱3年以上，熱愛護理工作，要求上進，在知識、技能和觀念方面均突出，有較好的溝通技巧和教學能力的臨床護士作為臨床帶教老師，新入職護士在老師的指導下分管2～3例患者，學會運用中醫(yī)四診方法，采集病史，了解疾病發(fā)病原因，進行整理、分析對比、推理確定辯證分型，從而提出護理診斷，確立護理計劃，進行辯證施護。(2)晨會提問。護士長利用每天晨會后5～10min對中醫(yī)護理的重點內(nèi)容及知識薄弱點進行提問。(3)中醫(yī)護理查房。每月選擇危重、疑難、大手術(shù)、中醫(yī)單病種、優(yōu)勢病種等患者進行中醫(yī)護理查房，由新入職護士負責采集病史，做好病歷及相關(guān)知識的復習和預習及做好文獻資料的查找工作。內(nèi)容包括病例簡介，中醫(yī)四診檢查，分析病因病機，辨證分型，提出護理問題給予辯證施護。在辨證施護中，重點從情志護理，飲食護理，用藥護理，中醫(yī)護理操作的應(yīng)用等方面進行介紹。
1.3評價指標
于2012年7月(培訓前)及2013年6月(培訓1年后)進行評價，包括理論操作考核、中醫(yī)護理應(yīng)用能力及中醫(yī)臨床綜合能力等3個方面，評價指標根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價細則(試行)》《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》和《中醫(yī)護理學基礎(chǔ)》等要求自行設(shè)計評分表，(1)中醫(yī)理論和中醫(yī)護理技術(shù)操作考核自行設(shè)計2個項目，每個項目為100分，取平均分比較。(2)中醫(yī)護理應(yīng)用能力評價自行設(shè)計10個項目，每個項目滿分為10分，取平均分比較。(3)中醫(yī)臨床綜合能力評價自行設(shè)計5個項目，每個項目滿分為10分，取平均分比較。
2討論
2.1中醫(yī)護理規(guī)范化培訓的必要性目前中醫(yī)醫(yī)院的大部分護理人員畢業(yè)于西醫(yī)院校，基本上未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識教育。而且她們在思想上接受了西醫(yī)理論體系，形成一定的思維模式，相比之下中醫(yī)理論抽象、模糊，使護理人員倍感晦澀難懂，從而使護士缺乏學習中醫(yī)護理技術(shù)的主動性。據(jù)報道，中醫(yī)院護士對中醫(yī)的態(tài)度積極，但中醫(yī)知識的正確率只有67.42%，因此醫(yī)院管理部門應(yīng)給護士提供學習中醫(yī)知識的機會，加強中醫(yī)繼續(xù)教育再培訓，通過規(guī)范化的培訓有助于新入職護士掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識及護理操作技術(shù)，避免了在中醫(yī)醫(yī)院工作產(chǎn)生的壓力與反感，有利于中醫(yī)護理的實施與開展。
2.2護士的中醫(yī)臨床應(yīng)用能力明顯提高規(guī)范化的培訓以中醫(yī)學整體觀念為指導，著力培養(yǎng)護士運用中醫(yī)理論進行臨床護理、情志護理、飲食護理、技術(shù)操作等方面的能力，培訓時強化了危重病、疑難病、新入院、大手術(shù)及特殊檢查、特殊治療患者的病情觀察和辨證護理，加上培訓老師的個體化指導，護士間互動式學習，使護士進一步了解了中醫(yī)護理知識，使自身知識結(jié)構(gòu)不斷完善。培訓后護士的中醫(yī)護理理論、操作技能考核成績均高于培訓前，中醫(yī)臨床護理應(yīng)用能力明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義。
2.3滿足了護士的學習需求，有利于護士的綜合素質(zhì)提高在對新入職護士的規(guī)范化培訓中，把院內(nèi)講座與科室培訓相結(jié)合，加入情景模擬培訓方法，通過指導老師的言傳身教，便于新入職護士更好地領(lǐng)悟書本知識和指導老師所教的內(nèi)容，在中醫(yī)護理技能、觀察交流能力提高的同時，加深對中醫(yī)護理專業(yè)的認可度;一對一的臨床帶教采取言傳身教的方式，負責對新入職護士在辯證施護、中醫(yī)健康教育指導、中醫(yī)護理操作的運用、護理服務(wù)及溝通技巧等方面進行傳幫帶，使新入職護士開闊了學習視角，規(guī)范了服務(wù)技能，更新了服務(wù)理念，提高了溝通能力;通過中醫(yī)護理查房讓新入職護士理論與實踐相結(jié)合，根據(jù)患者的情況，制定個體化護理方案，運用情志護理、飲食調(diào)理、生活起居、四時養(yǎng)生等健康教育手段，提高分析問題、解決問題的能力，有效促進了中醫(yī)特色護理工作的開展。提高了患者對中醫(yī)護理服務(wù)的認可度，取得了良好的社會效益。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)護理學 教學難點 策略
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）08（a）-0058-01
中醫(yī)護理學是中高等職業(yè)衛(wèi)生學校護理專業(yè)中較為重要的一門中醫(yī)類專業(yè)課，其在國家或者省部頒發(fā)的教學大綱中屬于重要考查課的范圍。目前在中醫(yī)護理學的教學過程中，存在著教學方法較為死板，授課內(nèi)容落后，學習的目的也不明確等問題，導致學生厭學以及教學質(zhì)量低下的情況普遍存在，而這嚴重影響了該課程的學習有效性和適用性，對學生的護理培養(yǎng)也造成障礙。因此，如何采取有效的教學措施提高學生學習積極性和主動性顯得非常重要，本文結(jié)合本人多年教學經(jīng)驗，針對中醫(yī)護理學的教學難點進行探討。
1 中醫(yī)護理學教學中存在問題
1.1 學生基礎(chǔ)與學習接受能力差
由于中高等職業(yè)衛(wèi)生學校的辦學能力和條件所限制，造成就讀該類學校的學生文化基礎(chǔ)知識較為薄弱，也沒有養(yǎng)成良好的主動自我學習習慣，抽象理論知識的接受能力差，同時也對理論學習沒有興趣，特別是中醫(yī)護理學相關(guān)基礎(chǔ)理論，例如，臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行、精氣血津等抽象理論知識，所以造成中醫(yī)護理學實際效果較差。
1.2 學生對課程重視程度不夠
雖然中醫(yī)護理學在國家或者省部頒發(fā)的教學大綱中屬于重要考查課的范圍，但并不屬于考試課，因此，造成眾多學生在思想上和行動上對該課程沒有引起足夠的重視，在課堂上不注重老師的講述，對老師在課后布置的學習任務(wù)也不認真的完成。同時對于期末課程考核，往往抱有一定的僥幸心理，將考試過關(guān)寄托于作弊或者補考中，不求高分只求通過。學生對該課程的重視程度不夠嚴重影響了授課老師的授課興趣，導致教師不滿和抱怨的現(xiàn)象發(fā)生，從而也采取聽之任之的教學態(tài)度，進一步影響課程教學效果。
1.3 教學內(nèi)容不優(yōu)化
傳統(tǒng)的中醫(yī)護理學往往將醫(yī)護聯(lián)合在一起，并且更加偏重于醫(yī)。不同版本的中醫(yī)護理教材也大多是《中醫(yī)學概要》的縮編和改寫，實際與護理崗位相關(guān)的內(nèi)容顯得非常的少，有些教材甚至缺乏中醫(yī)護理基礎(chǔ)理論和護理評估等最基本的知識，對臨床護理的工作指導性也較差，與現(xiàn)時代護理理念不相符[1]。同時由于教材中的學習目標并不明確，進一步導致了與實踐脫節(jié)現(xiàn)象的發(fā)生。
1.4 教學方法粗略單調(diào)
盡管近年以來國家不斷加大了對中職教育的投入和重視程度，學校的辦學條件也得到了很大的改善，但是由于招生規(guī)模的進一步擴大，中職類院校仍然存在教學設(shè)施落后和教學經(jīng)費不足的難題。雖然大多數(shù)學校都配備了現(xiàn)代多媒體教室，但仍然不能滿足每堂課都借助多媒體教學的要求，許多的教師仍在處于“一本教材、一份教案、一只粉筆”的傳統(tǒng)教學方式上，教學方法單調(diào)，激發(fā)不出學生的學習興趣。
1.5 考核模式不明確
目前，中醫(yī)護理學的考核方式仍然與其他課程一樣，采用傳統(tǒng)的理論考試方式，并不能實際考核學生的護理知識掌握情況，同時成績判定的方法也比較單一，不能夠激發(fā)學生的學習興趣和學習欲望。
以上幾種教學中出現(xiàn)的難題既不利于充分激發(fā)學生的學習興趣，又在一定程度了影響了授課教師的授課熱情，嚴重制約著中醫(yī)護理教學的質(zhì)量和成果。根據(jù)多年教學經(jīng)驗，針對于上述難題，提出了以下幾種教學應(yīng)對策略。
2 中醫(yī)護理學教學中應(yīng)對策略
2.1 注重理論聯(lián)系實際，提高學生學習興趣
傳統(tǒng)的中醫(yī)理論往往都是枯燥無味的，授課過程中也比較沉悶，無法有效的吸引學生學習動力，而采用理論聯(lián)系實際和互動式的教學方法則可以有效的解決這一難題，活躍課堂氣氛的同時也激發(fā)了學生的主動學習興趣。中醫(yī)護理學理論課的教學過程中，互動可以通過有效的提問和團隊合作來體現(xiàn)，首先是提出問題的有用性和實效性，要使設(shè)計出的問題能夠真正的達到師生互動的效果，以免出現(xiàn)提出問題后學生沉默應(yīng)對的尷尬場面。因此，這就需要教師根據(jù)實際教學內(nèi)容和學生的實際情況進行問題設(shè)計，化繁為簡，深入淺出，激發(fā)學生參與討論的積極性。其次是增強團隊合作的力量，團隊合作是創(chuàng)新的源泉，也是有效學習的基礎(chǔ)，因此，在教學過程中，教師應(yīng)該建立相應(yīng)的學習小組，開展團隊學習工作。
2.2 實訓課程注重技能培養(yǎng)，增強學生動手能力
中醫(yī)護理學是一門應(yīng)用性較強的學科，其所闡述的理論知識需要靠實訓和技能操作來實現(xiàn)，因此，在確保實訓課程開課率的同時，還要保證實訓課程中實際技能的培養(yǎng)。在實訓課演示時應(yīng)該盡量做到簡單而精煉，遵循“夠用、可行”的基本原則，把更多的實訓時間留給學生，讓其充分的進行練習和體驗。如在脈診“寸口診脈法”講授與實踐過程中，教師在簡單講述完相關(guān)基本要領(lǐng)后，可以進行模擬臨床演示，安排學生之間相互把脈診斷，同時教師應(yīng)該巡回指導，讓學生能夠在實踐中掌握診脈的技巧，實現(xiàn)與臨床護理順利對接。
2.3 改善教學方法，提高教學質(zhì)量
中職生大多存在自主學習能力差、學習目的性不強的特點，傳統(tǒng)的灌輸式教學方法已經(jīng)不能激發(fā)他們的學習樂趣，因此教師需要根據(jù)不同的教學內(nèi)容選擇不同的教學方法。對于較為抽象的中醫(yī)護理理論知識，可以采取問題教學的方法，利用啟發(fā)式的問題帶領(lǐng)學生進行思考和學習，激發(fā)學生學習興趣；對于藥物外治法、藥物內(nèi)服法護理等內(nèi)容，應(yīng)當采用情景教學的方法，借助相應(yīng)的道具設(shè)置情境，讓學生有一種身臨其境的狀態(tài)，激發(fā)起求知欲；對于外、內(nèi)、兒、婦科等臨床護理，可以采取案例教學方法，選擇典型的案例貫徹中醫(yī)防重于治的護理觀念；對于針灸推拿療法的護理講述，可以以實際操作訓練為契機，有效實現(xiàn)與臨床實習的接軌。
2.4 創(chuàng)新考評模式
中醫(yī)護理學考核仍采用傳統(tǒng)的考察辦法，不能夠與中職院校培養(yǎng)動手能力強、綜合素質(zhì)好、技能型的護理人才目標相符合，因此應(yīng)該創(chuàng)新課程考核模式[2]?？梢詫⒄n堂表現(xiàn)、出勤情況、作業(yè)質(zhì)量、操作與創(chuàng)新成果等平時成績作為課程考核的一部分，納入學生期末總成績，同時加大實際操作技能的測量力度，增加其在課程成績中的比重，使得考核多樣化，培養(yǎng)學生創(chuàng)新力的同時，也增加了學生的學習動力。
3 結(jié)語
本文主要分析了目前中醫(yī)護理教學中長期存在的難點及問題，同時針對相關(guān)問題，結(jié)合自身的教學經(jīng)驗提出了相應(yīng)的應(yīng)對策略，以期能夠有效提高中醫(yī)護理教學的質(zhì)量，增強學生的創(chuàng)新能力和實際技能操作能力，也為后續(xù)教學提供借鑒。
參考文獻
中圖分類號：R248 文獻標識碼：B
文章編號：1007-2349(2010)12-0078-02
隨著市場經(jīng)濟的推動和醫(yī)院人事制度的改革，編制護士遠遠滿足不了臨床需求和患者需求，大量編制外合同護士進入醫(yī)院。本院自2002年開始面向社會招聘合同護士，至今本院合同護士已占臨床護士的52％，在大部分科室合同護士已成為科室的業(yè)務(wù)骨干和中堅力量，個別科室已達到了70％。面對如此龐大和具有影響力的隊伍，結(jié)合本院實施的中醫(yī)護理特色，如何開展合同護士中醫(yī)規(guī)范化培訓是一直在探討的問題，本院自2006年開始實施對合同護士進行中醫(yī)規(guī)范化培訓，經(jīng)過幾年的摸索，發(fā)現(xiàn)了一些問題和總結(jié)了一些經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。
1 一般資料
全院共有112名合同護士參加培訓。年齡：最大36歲，最小20歲，平均27歲；學歷：中專87人，大專20人，本科5人；參加工作時間；大于等于3年72人，3年內(nèi)40人。
2 培訓方法
制定《中醫(yī)臨床護士規(guī)范化培訓大綱和辦法》，按照學歷的不同進行培訓：本科1年、大專3年(分兩階段進行)、中專5年(分三階段進行)，每階段結(jié)束考核合格方可進入下一階段的培訓，內(nèi)容包括中西醫(yī)護理技術(shù)操作、中醫(yī)基礎(chǔ)知識、專科辨證施護知識、心理學以及部分人文知識等。
3 存在問題
3.1 合同護士基礎(chǔ)職業(yè)素質(zhì)參差不齊 各醫(yī)院面向社會招聘的合同護士越來越多，合同護士由于學歷不同、畢業(yè)的學校不同、年齡大小各異，所表現(xiàn)出的職業(yè)素質(zhì)參差不齊，即使同一學歷，也存在很大的差異，但目前由于護士資源有限，各醫(yī)院篩選余地小，造成，臨床使用的合同護士職業(yè)素質(zhì)參差不齊，給培訓帶來很大的困難。
摘 要 目的：分析PDCA培訓方法在護士中醫(yī)“三基”培訓中的作用。方法：將2013年1~3月進行培訓的護士隨機等分為對照組和觀察組，培訓內(nèi)容有中醫(yī)護理理論知識、專業(yè)技巧培訓。對照組采用常規(guī)授課培訓形式，觀察組采用PDCA法培訓即計劃（plan）、實施(do)、檢查（check）、處理（action）。比較兩組護士出科考核的理論與專業(yè)技巧得分。結(jié)果：觀察組護士理論知識與專業(yè)技巧得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：PDCA通過其全面、科學、靈活的培訓方式，可很好的提升護士及培訓老師的積極性，并有效提高護士理論知識及專業(yè)技能。
關(guān)鍵詞 PDCA；中醫(yī)培訓；理論知識；專業(yè)技巧
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.077
伴隨著社會醫(yī)療水平的不斷提升，人民保健意識的增強，對中醫(yī)護理技術(shù)有進一步的需求［1，2］。同時隨著中醫(yī)醫(yī)院管理年的檢查，中醫(yī)醫(yī)院等級評審的相繼活動，對中醫(yī)護理提出了進一步的要求，我院不斷開展中醫(yī)特色護理及落實中醫(yī)護理常規(guī)，提高了對護理人員在中醫(yī)“三基”方面要求［3，4］。我院采用PDCA循環(huán)培訓方法在提升護理人員理論知識、專業(yè)技巧方面獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 2013年1~ 3月選擇我院參與培訓的護士64名作為研究對象，均為女性。年齡18~35歲，平均年齡（26.00±3.10）歲。學歷：中專37名，大專22名，本科5名。工齡：1年以內(nèi)9名，1~2年15名，2~3年25名，3~4年10名，4年以上5名。將其隨機等分為觀察組和對照組，兩組護士在年齡、學歷、工齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 按照中醫(yī)護理大綱制定好培訓方案，主要內(nèi)容
有：護士中醫(yī)護理的相關(guān)理論知識培訓、常見中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓，例如灸法、拔罐療法、穴位按摩法、刮痧療法、換藥法、熏洗療法、濕敷法、貼敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法、藥熨法、耳穴埋豆法、坐藥法、敷藥法、中藥煎煮法常見的15項護理方法。對照組采用常規(guī)授課培訓形式。觀察組采用PDCA法培訓，現(xiàn)報道如下。
1.2.1 計劃階段（plan） 中醫(yī)護理技能臨床教學培訓的目的是為了培養(yǎng)高素質(zhì)的護理人才，要具有良好的職業(yè)道德、愛護傷病意識、良好的操作技能、一定的創(chuàng)新能力。為此，首先采用問卷調(diào)查形式了解護士關(guān)于中醫(yī)對疾病的作用、中醫(yī)理論知識，后由護理部、護士長、培訓老師結(jié)合教學大綱及培訓經(jīng)驗，并依據(jù)問卷調(diào)查表，制定好教學計劃，主要明確了培訓目標、教學內(nèi)容、教學方式、考評方式等。
1.2.2 實施階段（do） 將為期3個月的培訓計劃表發(fā)放至護理部、護士長、及觀察組的護士，具體見表1。
1.2.3 檢查階段（check） （1）情景模擬法。在實施階段中為了更好的使護理人員理解臨床實際工作，知曉護理工作的目的、意義、重點與難點，在每次技能操作的實踐培訓結(jié)束后，由培訓老師隨機抽取兩名護理人員扮演患者及操作者，指定一項護理操作，在護理操作進行中設(shè)置一些障礙，深入考察護理人員的理論及臨床操作的掌握水平［5，6］，糾正護理人員的認知誤區(qū)、護理操作誤區(qū)，使其更好的掌握相關(guān)操作。（2）中期摸底測試。總計分為3次，時間分別為理論培訓中期、技能培訓中期（2次），考核內(nèi)容為對已進行的相關(guān)理論知識、專業(yè)護理操作技能的摸底測驗，對考核中護理人員存在的理論知識、專業(yè)技巧缺陷進行原因分析、重點加強，并進入下一個針對性的PDCA循環(huán)進行改善。
1.2.4 處理階段（action） 處理階段應(yīng)當始終貫穿于上述的3個階段中，緊扣著護士培訓目標，通過日常的溝通、提問、模擬演練、中期測試、溝通、談心等方式對護士存在的中醫(yī)認知、基礎(chǔ)知識、操作缺陷、心理問題等做到及早發(fā)現(xiàn)，并通過培訓老師及護士長教學小組會議的方式，對培訓中存在的不足及成功的經(jīng)驗進行總結(jié)及推廣，并將不足之處運用到下一輪的PDCA循環(huán)中，以更好地實現(xiàn)提升的目的。
1.3 評價指標 考核分為2個部分：理論知識部分、專業(yè)技巧部分，考核時間為1周，第1天進行中醫(yī)理論知識測試、第2~7天測評護理人員專業(yè)技巧（隨機從15項常見中醫(yī)護理內(nèi)容中抽取1項），由4名培訓老師和1名護士長考評，取5位評審老師的各項操作得分的平均值作為最后分數(shù)進行計算。理論知識和專業(yè)技巧各100分滿分。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用spss 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結(jié) 果（表1）
3 討 論
3.1 PDCA可提升護士學習、培訓老師工作的積極性 PDCA通過科學的方法將培訓的目標融入于培訓的實踐過程中，從培訓的每個細節(jié)出發(fā)結(jié)合護士的實際情況，中醫(yī)的特色為護士的職業(yè)道德、中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能的提升進行了科學的設(shè)計，通過PDCA對培訓過程中所發(fā)現(xiàn)的問題做到及早的發(fā)現(xiàn)、有效的處理，在培訓過程中發(fā)現(xiàn)的不足及成功的經(jīng)驗通過教學會議的形式進行總結(jié)、分享進而實現(xiàn)以下3個目的：（1）任何在培訓過程中遇到的問題、失敗經(jīng)驗、不足之處都可進行有效的總結(jié)，并根據(jù)PDCA思想在后續(xù)的培訓過程中進行有目的性的提升。（2）成功的經(jīng)驗通過分享的方式可以得到更大范圍的利用，并通過文書的形式為下次培訓提供有效的參考。（3）提升護士學習、培訓老師工作的積極性。PDCA給了參與人員足夠多的自由度，培訓老師可以嘗試更多的教學方法，并付諸更多的努力。
3.2 PDCA培訓方法可提高護士理論及專業(yè)技能 PDCA是一個循環(huán)，最初設(shè)定好目標后通過既往的經(jīng)驗、科學的論證制定好實施方法，且在實際運用中有一套自我的反饋機制，可以有效發(fā)現(xiàn)在工作過程中的不足、并通過將發(fā)現(xiàn)的問題運用到下一個PDCA循環(huán)進行有效修整與加強，在中醫(yī)技能培訓方面也是一樣。PDCA通過其科學、全面、靈活的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力可以更好地實現(xiàn)既定目標，本次觀察組培訓后護士的理論得分、專業(yè)技巧均明顯高于對照組（P<0.05），充分顯示了PDCA在護士中醫(yī)培訓過程中的優(yōu)勢。
綜上所述，中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)的國粹，理應(yīng)得到發(fā)揚，中醫(yī)特色護理應(yīng)更廣泛地應(yīng)用在臨床并需要更多的臨床護士的掌握，而采用傳統(tǒng)的培訓形式，很難做到有效激發(fā)護士的學習積極性。如何對護士進行更好的培訓是醫(yī)院管理人員、培訓老師所共同關(guān)注的問題。PDCA通過科學、全面、靈活的方式，可很好地提升臨床護士、培訓老師的積極性，并有效地提高護士的中醫(yī)理論知識、專業(yè)技能。
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