發(fā)布時間：2023-08-25 16:54:15
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的健康性護(hù)理診斷樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1健康評估的概念
健康評估是研究診斷個體對現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程中出現(xiàn)的狀況在身體、心理、社會方面反應(yīng)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的一門醫(yī)學(xué)課程。健康評估在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護(hù)理課程的基礎(chǔ)上，闡述疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)；闡述心理及社會因素與疾病的相互關(guān)系；闡述健康問題評估的方法；闡述護(hù)理診斷的思維方法與護(hù)理病歷書寫。健康評估是評估者對評估對象身體健康、心理健康和社會健康的全面評估。廣義的健康評估的研究對象除個體外，還應(yīng)包括家庭及社區(qū)。
2健康評估的發(fā)展
健康評估是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的一門新興學(xué)科，它因醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生，因護(hù)理程序和整體護(hù)理的應(yīng)用而發(fā)展。
健康評估的萌芽于克里米亞戰(zhàn)爭（1853-1856）期間的護(hù)理實踐，現(xiàn)代護(hù)理的創(chuàng)始人南丁格爾認(rèn)為護(hù)士待在病人床邊的時間應(yīng)比醫(yī)生更多，這于觀察病情是很重要的。她提出護(hù)士應(yīng)當(dāng)通過與病人交談、對疾病的觀察等獲取有關(guān)信息并記錄下來，以利于治療和護(hù)理。
1977年，Engle提出了新的醫(yī)學(xué)模式，即"生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式"，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員從單純的應(yīng)對病人身體疾病轉(zhuǎn)到應(yīng)對病人身體、心理及社會的一系列健康問題。整體護(hù)理模式的實施，使護(hù)理評估的的內(nèi)容更加豐富，發(fā)展為對病人身體、心理、社會健康問題的全面評估，即現(xiàn)今的健康評估。
3健康評估的重要性
臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是治療病人，治療之前必須對病人的疾病做出正確的診斷，護(hù)士在制定和實施護(hù)理計劃或措施之前，也必須對病人的健康狀態(tài)進(jìn)行全面評估，提出正確的護(hù)理診斷。按照評估、診斷、計劃、實施和評價五個階段的完整護(hù)理程序，健康評估是最基礎(chǔ)的。
沒有正確的健康評估資料就沒有正確的護(hù)理診斷，沒有正確的護(hù)理診斷，就無法制定和實施正確的護(hù)理計劃或措施。錯誤的護(hù)理評估或措施會給病人增加痛苦，甚至威脅到病人生命。正確的護(hù)理診斷來源于正確的健康評估的理論和方法，這就需要護(hù)士對健康評估的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能很好地了解和掌握，重視健康評估這門課程的學(xué)習(xí)。正確健康評估是確定護(hù)理診斷的依據(jù)，正確的護(hù)理診斷是制定護(hù)理措施的前提和基礎(chǔ)。
4健康評估的內(nèi)容
1967年，在一次有關(guān)護(hù)理程序的國際會議上確立了護(hù)理評估的3條原則：
（1）評估是護(hù)理程序的第一步。
（2）評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動過稱、護(hù)理評估的重點(diǎn)在于個體的功能能力和日常生活能力。
（3）評估過程包括收集資料和臨床判斷。根據(jù)上述基本原則和生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式理念，為適應(yīng)學(xué)生臨床護(hù)理工作的需要，健康評估的內(nèi)容包括以下幾部分：
①健康評估方法
②常見癥狀評估 癥狀是指病人主觀上的異常感覺，如發(fā)熱、頭痛、腹痛等。癥狀能夠較早地提示疾病的存在，大多數(shù)病人就是因為出現(xiàn)了癥狀而求醫(yī)的。癥狀不僅是診斷疾病的主要依據(jù)之一，又可誘發(fā)病人生理、心理、社會方面的反應(yīng)，癥狀一般是通過交談獲得的。
③身體評估 身體評估是指護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助于簡單的診斷工具來客觀地了解和評價被評估者身體狀況的一系列最基本的檢查方法，通過身體評估以獲得病人的某些體征。
④心理與社會評估 心理與社會評估是指護(hù)士運(yùn)用心理學(xué)和社會學(xué)的知識及方法對病人心理健康與社會健康所做的評估。
⑤輔助檢查 通過常見的癥狀評估、身體評估、心理與社會評估，我們獲得了病人大量的相關(guān)資料和信息，為護(hù)理診斷提供了依據(jù)。有時僅憑這些依據(jù)還不能完全了解病人，還不能做出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，還需要做一些其他更復(fù)雜的檢查，這些檢查在臨床上通常為稱為輔助檢查。
⑥特殊人群的健康評估 特殊人群是指處于生命過程殊階段的人群（新生兒、孕婦、老年人）和一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能有效治療的病人（如艾滋病病人）。
⑦護(hù)理診斷與護(hù)理病歷書寫 將采集的資料與護(hù)理理論結(jié)合起來進(jìn)行歸納、分析、推理、判斷形成印象，即護(hù)理診斷。如果將上述資料加以整理聯(lián)通護(hù)理過程中觀察到的情況及執(zhí)行情況按規(guī)定格式記錄下來，即形成護(hù)理病歷。
5健康評估的要求
5.1掌握交談的內(nèi)容、身體評估的基本方法，熟悉交談和身體評估的注意事項，了解交談、身體評估的概念。
5.2掌握各種常見癥狀的概念、病因與臨床表現(xiàn)，熟悉各種常見癥狀的發(fā)生機(jī)制，了解各種常見癥狀的護(hù)理評估要點(diǎn)和相關(guān)護(hù)理診斷。
5.3掌握身體評估的正確方法、重要體征及其臨床意義，熟悉身體評估內(nèi)容的正常狀態(tài)、其他體征及其臨床意義。
5.4掌握心理與社會評估的正確評估方法、熟悉心理與社會評估的定義，了解心理與社會評估的目的。
5.5掌握常見實驗室檢查項目標(biāo)本采集的方法及注意事項，熟悉實驗室檢查常見檢查項目的參考值，了解實驗室檢查常見檢查項目異常改變的臨床意義。
5.6掌握影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用和注意事項，熟悉身體重要器官影像學(xué)檢查的正常圖像和異常圖像，了解影像學(xué)檢查的方法和基本原理。
5.7掌握心電圖機(jī)器的操作方法和測量方法、心電圖的常用導(dǎo)聯(lián)、心電圖檢查的臨床應(yīng)用，熟悉正常心電圖，了解心電圖產(chǎn)生的原理、常見異常心電圖及其他常用心電學(xué)檢查。
5.8熟悉內(nèi)鏡檢查臨床應(yīng)用和注意事項，了解內(nèi)鏡檢查的基本原理。
5.9書寫不同特殊人群健康評估的內(nèi)容和護(hù)理評估要點(diǎn)，了解不同特殊人群健康評估的相關(guān)護(hù)理診斷。
5.10掌握護(hù)理診斷的構(gòu)成與格式、護(hù)理病歷書寫的內(nèi)容與格式，熟悉護(hù)理診斷步驟與思維方法，護(hù)理病歷書寫的基本要求，了解護(hù)理病歷的重要意義。
5.11綜合運(yùn)用健康評估的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，搜集較完整的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料，根據(jù)搜集的臨床資料綜合分析提出護(hù)理診斷，并能書寫規(guī)范的護(hù)理病歷。
6健康評估的學(xué)習(xí)及要求
（1）學(xué)習(xí)健康評估，一定要明確學(xué)習(xí)目的，樹立高尚的醫(yī)德，培養(yǎng)全心全意為人民服務(wù)的思想。（2）學(xué)習(xí)健康評估，一定要做到認(rèn)真細(xì)心，一絲不茍，精于思考，刻苦專研。
（3）學(xué)習(xí)健康評估，一定要重視臨床實踐，加強(qiáng)動手能力，反復(fù)練習(xí)，熟練運(yùn)用基本檢查技能。
（4）學(xué)習(xí)健康評估，一定要鍛煉自己獨(dú)立思考的能力。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)核，肺;健康教育;護(hù)理程序
結(jié)核病是一種由于結(jié)核分枝桿菌感染而引起的慢性疾病。我科摒棄傳統(tǒng)的健康教育方法,應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ψ≡悍谓Y(jié)核患者進(jìn)行健康宣教,使健康教育有計劃性、預(yù)見性、針對性、時限性和可視性,提高了肺結(jié)核患者的知曉率、服藥率和控制率 使患者及其家屬對病情、治療、轉(zhuǎn)歸有一個科學(xué)認(rèn)識,提高患者認(rèn)知行為和遵醫(yī)方式，增強(qiáng)治療效果，提高肺結(jié)核的治愈率。充分體現(xiàn)以人為本的人性化護(hù)理的臨床價值，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2008年12月至2009月12月，我科收治120例肺結(jié)核病患者，根據(jù)住院順序單雙號將患者隨機(jī)分為2組：對照組60例，其中男45例，女15例;年齡18～71歲;試驗組60例，其中男44例，女16例;年齡21～70歲。2組性別比、年齡間有均衡性。
1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2004年中華醫(yī)學(xué)會、人民衛(wèi)生出版社推薦的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)需要抗癆治療;(3)年齡≥18歲;(4)自愿接受各種問卷評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病或精神疾病家族史;(2)合并認(rèn)知功能障礙及老年癡呆患者;(3)初中以下文化程度。
1.3 護(hù)理評估 入院時評估患者的基本狀況,包括目前生活狀況、知識技能水平、生理、心理狀態(tài);評估入院時各系統(tǒng)的常規(guī)檢查情況,有無藥物過敏史;評估護(hù)理對象對長期用藥的態(tài)度,對藥物知識的了解程度。通過評估了解護(hù)理對象及其家庭對疾病、健康、治療、康復(fù)的態(tài)度,家庭經(jīng)濟(jì)情況等,為健康教育提供依據(jù)[1]。結(jié)核病患者通常能照顧自己而且似乎沒有問題。 然而，可能會產(chǎn)生某些阻礙治療依從性的事件，如情緒沮喪、財務(wù)困難、懷孕、乙醇或藥物依賴、違法工作、至親過世、無家可歸等。護(hù)士必須聽取患者的意見，并評價什么是患者最需要的、什么是患者正在努力完成的，以及結(jié)核病診斷對患者有著怎樣的影響[2]。
1.4 護(hù)理診斷 正確區(qū)分護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷,認(rèn)真評估患者的個體是否具有該診斷的依據(jù)。肺結(jié)核的護(hù)理診斷側(cè)重于認(rèn)知、行為等因素。主要的護(hù)理診斷有: (1)清理呼吸道低效：與痰液黏稠，不易咳出有關(guān);(2)氣體交換受損：與疾病致肺通/換氣障礙有關(guān);(3)體溫過高：與機(jī)體感染致病菌有關(guān);(4)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān);(5)活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān);(6)知識缺乏：與缺乏肺結(jié)核的預(yù)防保健知識有關(guān)。
1.5 護(hù)理計劃的制定 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃對相同疾病的患者提出共同存在護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、基本的護(hù)理措施和評價標(biāo)準(zhǔn)[2]。盡管患者使用的藥物劑量、方法均相同,但是,患者的生理、心理狀況不可能完全一致。因此,要靈活制定個體化的護(hù)理計劃。了解患者的情況并制定一個包括支持系統(tǒng)在內(nèi)的個體化計劃，這樣可以使治療對患者生活的影響降到最底，激發(fā)患者的依從性，并且促進(jìn)藥物治療的完成情況。
1.6 護(hù)理措施
1.6.1 制定健康教育路線圖：首先建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得患者信任,詳細(xì)了解患者的心理狀況、生活方式和對疾病的認(rèn)知程度,然后護(hù)理人員根據(jù)評估情況按臨床路徑對患者從入院到出院實施連續(xù)動態(tài)、有針對性的健康教育。
1.6.2 保證達(dá)標(biāo)：責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,采取積極有效的護(hù)理措施，保證肺結(jié)核患者早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程堅持服藥。根據(jù)健康教育內(nèi)容上的指標(biāo),反復(fù)進(jìn)行評估教育,直至達(dá)到最終護(hù)理目標(biāo)。運(yùn)用溝通技巧，積極建立治療性人際關(guān)系，取得患者信任，關(guān)心他們，使其能在較短的時間內(nèi)適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，積極主動配合醫(yī)療人員進(jìn)行藥物治療。保證患者理解：服用多種藥物的重要性，即使在感覺已經(jīng)很好時;每種藥物要按劑量服用;每種藥物按藥物的時間服用;藥物可能的副作用的觀察。
1.6.3 指標(biāo)觀察：定期對肺結(jié)核健康教育指標(biāo)進(jìn)行觀察,觀察內(nèi)容及方式包括: 將自行設(shè)計的問卷發(fā)放給患者，由患者填寫后收回。①一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、住院次數(shù)。②對肺結(jié)核知識認(rèn)知程度問卷。認(rèn)知內(nèi)容包括肺結(jié)核的發(fā)病原因、誘因、傳播途徑、疾病的臨床癥狀、治療方案、所服藥物名稱及不良反應(yīng)、所服藥物不良反應(yīng)的處理措施、不按醫(yī)囑服藥的后果、按醫(yī)囑完成藥療計劃及定期復(fù)查的重要性等。按認(rèn)知程度分為了解組、一般了解組、不了解組。③對疾病預(yù)后的了解情況。④對自己目前的生活狀況是否滿意。⑤治療依從性問卷。治療依從性情況分為堅持服藥、間斷服藥、從不服藥;復(fù)查情況分為定期和不定期復(fù)查，遵醫(yī)方式綜合 評分70分以上者為遵醫(yī)方式良好，69分以下者為不遵醫(yī)。其中正確用藥占60分，飲食習(xí)慣占25分，其他占15分。
1.7 護(hù)理評價 評價貫穿于健康教育過程的始終,通過教育評價反饋再教育的過程,不斷評估教育策略、教育內(nèi)容是否適合教育對象,以便隨時修訂教育計劃[3]。在長期的結(jié)核病治療(尤其是耐多藥結(jié)核的患者)期間，許多因素會改變，因此護(hù)士必須在患者同意下定期地評價患者的進(jìn)展，包括患者的臨床情況、個人的境況、心情、態(tài)度、外表方面的任何改變都應(yīng)該被關(guān)注。臨床實踐證明,護(hù)理程序應(yīng)用于肺結(jié)核患者的健康教育,取得一定效果。
2 結(jié)果
120例患者中有90%患者受益,學(xué)到護(hù)理知識,對多種宣教形式滿意。通過出院后反饋調(diào)查顯示,大部分患者都能做到合理飲食，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程堅持服藥，能滿足自我護(hù)理的需要。
3 討論
健康教育是指通過有計劃、有組織的系統(tǒng)教育過程,促使患者自覺地采用有利于健康的行為,以改善、維持和促進(jìn)人體的健康[4]。護(hù)理程序作為一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法,為護(hù)士提供了一個符合邏輯的、科學(xué)的健康教育活動的工作程序框架,并能在較短的時間內(nèi)有針對性地對患者進(jìn)行健康教育[5]。運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ψ谓Y(jié)核患者進(jìn)行健康宣教,促進(jìn)了服務(wù)質(zhì)量的提高,護(hù)士熱情周到的服務(wù),密切了護(hù)患關(guān)系,促進(jìn)了信息交流傳遞,不但滿足患者的基本需求,還減輕了患者孤獨(dú)感和心理壓力。使患者在情緒穩(wěn)定下接受治療,保證了健康教育的延續(xù)性和完整性，增強(qiáng)患者治療的依從性。運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康宣教,使健康教育有計劃性,有目的性,根據(jù)不同病人的生理、心理狀態(tài)采取不同的護(hù)理計劃,隨時評價學(xué)習(xí)情況,及時修改使護(hù)理目標(biāo)更加明確,通過全程質(zhì)量控制,提高護(hù)理質(zhì)量,保證肺結(jié)核患者用藥的安全。
【參考文獻(xiàn)】
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“護(hù)理程序”是1955年由美國的莉迪亞·霍爾(LydiaHall)首次提出，tl〕現(xiàn)已經(jīng)被整個護(hù)理界所接受，(包括我國的護(hù)理界)并_}_1.被J“泛地應(yīng)用到對個體、‘家庭和社l犬的護(hù)理實踐Ll，。Hall提l}}的護(hù)衛(wèi)l)程序主要由I，g個步驟組成:評估(Asses，sment)、計劃(Planning)、實施(Implementat一ion)和評價(Evaluation)。按照這個程序，在實行任何護(hù)理工作之前，首先要了解被服務(wù)對象的狀況，通過收集有關(guān)的情況，找出需要護(hù)理的問題。第二步是根據(jù)存在的問題，制訂出解決問題的計劃和方案。第三步依據(jù)制定好的方案去實施護(hù)理措施。最后一步是評價護(hù)理效果是否達(dá)到了預(yù)期的目的.護(hù)理程序的具體步驟各國略有不同.如我國目前實行的是四步，而美國則執(zhí)行五步法，即在評估之后，增加了“診斷”這一步，雖然具體分步不同，但基本概念和程序是一致的。護(hù)理程序是一個不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的循環(huán)過程。評價原有問題是否解決的同時又可以發(fā)現(xiàn)新的問題。通過不斷地反饋，調(diào)整措施，縮小目標(biāo)差，來達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。護(hù)理程序是科學(xué)的信息論、控制論和系統(tǒng)論在護(hù)理領(lǐng)域的具體應(yīng)用，也是科學(xué)的解決問題的方法在護(hù)理實踐中的體現(xiàn)。因此，護(hù)理程序這一概念的出現(xiàn)，被認(rèn)為是護(hù)理領(lǐng)域的一次革命?！咽棺o(hù)理工作成為一系列有目的、有計劃、有控制的行為.是護(hù)理工作走上專業(yè)化、科學(xué)化發(fā)展道路的重要步驟之一。
二、何潤“護(hù)理診斷”(NursingDiagnosis)
“護(hù)理診斷”1953年由美國的V·Fry首先提出，但直到70年代才引起護(hù)理界的重視.1973年，美國成立了“全國護(hù)理診斷分類組”。此后每兩年在美國的圣路易斯召開一次會議，討論制定和修改護(hù)理診斷。1982年第五次會議上，由于加拿大代表參加而改名為“北美護(hù)理診斷學(xué)會(NorthAmerieanNursingDiagnosisAssociation簡稱NA一NDA)。至1988年第八次會議已提出了97條護(hù)理診斷。
護(hù)理診斷的定義是:“對個人生命過程中的生理、心理、社會文化、發(fā)展及精神方面健康問題的說明?！不闷涮攸c(diǎn)是:①說明個人當(dāng)前健康狀況所需要的護(hù)理。②與醫(yī)療診斷有所區(qū)別.③根據(jù)不同的護(hù)理范圍進(jìn)行一定的分類。④明確指出所需具備的護(hù)理知識。
護(hù)理診斷是從護(hù)理的角度，提出病人或服務(wù)對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題。包括心身各方面同健康有關(guān)的問題。它是一系列的診斷性名稱或標(biāo)題，其目的是為了說明護(hù)理的范圍的。所以常是一組體征和癥狀的概括性描述。通常由2一3個部分組成。即健康問題(Problem)、病因(Etiology)、癥狀或體征(SignsorSymptoms)又稱PES公式。實際在臨床上常習(xí)慣用PSE表示。如:排便異常(P):便秘(S):由于生活方式改變引起(E)。目前的趨勢是簡化為二部分:即P+E或者是S+E.如:焦慮(P):由于醫(yī)療診斷不清引起(E)。脫水(S):由于腹瀉引起(E)。每一個診斷都有明確的定義。
護(hù)理診斷的提出是護(hù)理專業(yè)化的另一次吃躍。它有利于護(hù)理界統(tǒng)一護(hù)理問題，便于交流和總結(jié)經(jīng)驗及計算機(jī)化管理，有助于強(qiáng)化護(hù)理知識的整體性和學(xué)科的發(fā)展，更有利于護(hù)理教育.可以說，護(hù)理診斷是80年代以來，護(hù)理理論和知識體系的重大發(fā)展和進(jìn)步。
三、護(hù)理程序和護(hù)理診斷對護(hù)理教育的影晌
這些概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)理模式從單純的護(hù)理疾病向護(hù)理整體人的轉(zhuǎn)化。護(hù)理工作不再局限于醫(yī)療診斷的“疾病”的護(hù)理.這一變化對護(hù)理教育的影響是十分深刻的。主要反映在以下三方面:
1.對護(hù)理教育指導(dǎo)思想和培養(yǎng)目標(biāo)的影響
從傳統(tǒng)上來說，護(hù)理教育始終注重培養(yǎng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床護(hù)理操作的實用型人才。而護(hù)理程序在臨床上的廣泛應(yīng)用，要求護(hù)士不僅會干，更要會思考。因此，護(hù)理程序已經(jīng)成為許多學(xué)校設(shè)置課程的基礎(chǔ).要求學(xué)生掌握系統(tǒng)地收集資料的方法;準(zhǔn)確地找出現(xiàn)存的問題，選擇解決問題的方案，具體執(zhí)行這些措施以及根據(jù)目標(biāo)來評價措施的結(jié)果。因此更注重培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的、邏輯的和實事求是的思維方法，系統(tǒng)地收集資料的能力，分析問題和解決問題的能力，組織計劃的能力和控制、評價的能力?！?〕這些能力的培養(yǎng)，對于學(xué)生畢業(yè)后在實際工作中夯析和處理問題是十分有好處的。目前我國許多護(hù)校、護(hù)理系也在教學(xué)過程中貫穿了護(hù)理程序的應(yīng)用，并且要求學(xué)生必須掌握。
2.對課程設(shè)置模式的影響
傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，使大多數(shù)護(hù)理課程設(shè)置基本上都是以生物醫(yī)學(xué)知識大主。臨床課講課順序多是:疾病病因;病理生理改變;臨床癥狀和體征，治療原則:愈后和護(hù)理.護(hù)理不僅在順序上為最后，內(nèi)容和時間都最少。這種課程設(shè)置很難突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)和重要性，使不少學(xué)生輕護(hù)理、重醫(yī)療.而護(hù)理程序和護(hù)理診斷概念的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的課程設(shè)置模式發(fā)生了變化。如1986年，美國密蘇里州大學(xué)護(hù)理系開創(chuàng)了以北美護(hù)理診斷學(xué)會(NANDA)提出的護(hù)理診斷目錄來設(shè)置課程的新模式.t4〕這種模式不再按照各系統(tǒng)疾病來安排課程，而是以護(hù)理診斷來組所有的臨床課程.如內(nèi)一外科護(hù)理學(xué)，以“呼吸功能改變”、“活動無耐力”、“排泄功能改變”等護(hù)理診斷組織原來許多疾病的內(nèi)容。如“氣體交換障礙”這一護(hù)理診斷中，包含了所有原因造成的缺氧的疾病，介紹了各種可能引起缺氧的疾病的病理生理改變，臨床癥狀及護(hù)理措施.如心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，胸外傷(包括手術(shù))神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等。因為從醫(yī)療的角度來說，許多系統(tǒng)的疾病都會有缺氧的癥狀，但病因，治療方法和預(yù)后可能是不同的。
而從護(hù)理的角度出發(fā)，許多不同疾病造成的同樣癥狀卻可以有相同的護(hù)理措施。這種課程設(shè)置模式從根本上改變了護(hù)理單純依附于醫(yī)療的觀念，突出了護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了人是一個整體的觀念，減少了不必要的重復(fù)，也培養(yǎng)了學(xué)生全面分析問題和綜合應(yīng)用各學(xué)科知識的能力。這種模式雖然出現(xiàn)的時間尚短，但必將會繼續(xù)影響到護(hù)理教育領(lǐng)域的各個方面。我國目前還沒有完全按照這種模式來設(shè)置全部臨床課程，但許多護(hù)理系，護(hù)理大專班以及北京市成人自學(xué)高考護(hù)理專業(yè)都要求學(xué)生按照護(hù)理程序完成護(hù)理病歷，并要求提出護(hù)理診斷。(考慮到我國的實際情況及文化背景與西方不同，目前也有采用護(hù)理問題來替代護(hù)理診斷‘)預(yù)計在不遠(yuǎn)的將來，我國也會出現(xiàn)以護(hù)理診斷來安排部分護(hù)理課程的嘗試。
護(hù)理職業(yè)準(zhǔn)入制度要求教材必須滿足“雙證書”的需要，以“實用為本、夠用為度”為基點(diǎn)選定健康評估的教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題型和題量的分析，在系統(tǒng)教學(xué)中應(yīng)側(cè)重病史采集、社會心理評估，在規(guī)范、有序的身體評估中，側(cè)重一般狀況和周圍血管的評估。同時，實驗室標(biāo)本采集方法、檢查報告參考范圍及臨床意義也要重視。健康評估是基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)與臨床護(hù)理學(xué)的橋梁課程，從護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試要求出發(fā)，進(jìn)一步細(xì)化本課程的知識目標(biāo)、能力目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)，完善本課程的課程標(biāo)準(zhǔn)，為學(xué)生更好地掌握健康評估的理論知識、具備較強(qiáng)的實際操作能力及全面評估能力提供依據(jù)。癥狀作為評估對象健康狀況的主觀資料，是健康史的重要組成部分。評估癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變以及由此發(fā)生的心理和生理變化，對形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理起指導(dǎo)作用[2]。從表1可知，癥狀評估在歷年實踐考題中至少出現(xiàn)5道題，2014年高達(dá)10道題，但中職健康評估教材中缺乏相關(guān)的系統(tǒng)內(nèi)容，而是以散在形式出現(xiàn)在內(nèi)科學(xué)護(hù)理的相關(guān)章節(jié)中，導(dǎo)致健康史評估教學(xué)空洞、晦澀，在問診實踐中無從入手，問診資料難以收集，對評估對象的信息判斷不準(zhǔn)確，影響評估其目前存在的健康問題和需要觀察、預(yù)防的潛在性健康問題。因此，盡管健康評估在內(nèi)容上和其他課程有交叉和重疊，但在保持課程的系統(tǒng)性和完整性上，癥狀評估在健康評估中也是不可缺少的內(nèi)容。
2轉(zhuǎn)變教師角色，提升教學(xué)能力
健康評估旨在訓(xùn)練學(xué)生從護(hù)理角度評估病人狀態(tài)，指導(dǎo)學(xué)生收集資料，結(jié)合護(hù)理相關(guān)信息確認(rèn)護(hù)理診斷和監(jiān)測、判斷病人的病情變化及培養(yǎng)護(hù)理實踐操作能力，與診斷學(xué)課程有著根本的區(qū)別。而健康評估教師多為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專職教師，缺乏護(hù)理的基本技能訓(xùn)練，常忽視護(hù)理診斷的重要性，難以體現(xiàn)護(hù)理程序的特點(diǎn)。健康評估增加了社會心理評估內(nèi)容，且這部分內(nèi)容的考題逐年增加，2013年高達(dá)8道題，但部分學(xué)校將這部分內(nèi)容調(diào)整為自學(xué)內(nèi)容，這就要求任課教師必須轉(zhuǎn)變觀念，不僅熟練掌握實踐操作技能，而且拓寬知識面，增加心理學(xué)、社會學(xué)等有關(guān)知識，從護(hù)理角度提出健康評估的方法和內(nèi)容，克服教學(xué)中重視身體評估而忽視心理評估和社會評估的傾向，才能使護(hù)理專業(yè)學(xué)生形成現(xiàn)代護(hù)理觀念，從而具備整體護(hù)理實踐的能力[3]。
3強(qiáng)化實踐教學(xué)，實現(xiàn)校院合作
國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試A2型題占60%，說明試題不再是單一的知識點(diǎn)考試，而是更傾向于病例分析，除了以往對知識點(diǎn)的傳授，在平時的教學(xué)中，教師應(yīng)對重點(diǎn)內(nèi)容開展多案例示范教學(xué)。因此，教學(xué)設(shè)計要以護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的考點(diǎn)為基礎(chǔ)，密切聯(lián)系臨床實際，訓(xùn)練學(xué)生在面對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時靈活多變的思維，強(qiáng)化實踐教學(xué)，強(qiáng)調(diào)校院合作，注重職業(yè)能力培養(yǎng)，實現(xiàn)學(xué)做練一體化[4]。
3.1情景模擬與案例相結(jié)合
要求學(xué)生在掌握理論知識的基礎(chǔ)上強(qiáng)化實踐練習(xí)，即開展情景模擬教學(xué)。如學(xué)習(xí)收集健康史資料這部分內(nèi)容時，要讓學(xué)生學(xué)會通過語言交流收集病史，同時獲得病人心理、社會、環(huán)境等方面的資料，這是建立良好護(hù)患關(guān)系的重要手段，主要涉及儀表禮儀、溝通交流技能、護(hù)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)知識等方面。這就要求教師創(chuàng)設(shè)情景，設(shè)計好病人的基本資料，由教師和學(xué)生分別扮演不同的角色，使學(xué)生體驗不同角色在不同情景、在疾病不同時期的心理狀態(tài)，從而準(zhǔn)確獲取資料，提高學(xué)生的應(yīng)變能力和自主學(xué)習(xí)能力，體現(xiàn)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念。
3.2理論與實踐相結(jié)合
從表1中可以看出，身體評估是健康評估的主要內(nèi)容。身體評估是臨床護(hù)理工作中的一項重要操作技能，但學(xué)生在校期間理論與實踐結(jié)合的機(jī)會少。因此，在教學(xué)中應(yīng)將理論知識轉(zhuǎn)化成直觀內(nèi)容，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。傳統(tǒng)教學(xué)講授相關(guān)理論知識后，學(xué)生觀看視頻材料，搜集操作要點(diǎn)和容易產(chǎn)生錯誤的操作，分組討論練習(xí)；上實驗課時在教師引導(dǎo)下由學(xué)生分組互換角色練習(xí)，掌握正常體征；利用仿真模擬病人體驗異常體征，為臨床護(hù)理奠定基礎(chǔ)。
3.3課堂教學(xué)與課間醫(yī)院見習(xí)相結(jié)合
【關(guān)鍵詞】產(chǎn)前診斷；健康教育
隨著社會的進(jìn)步，科技的發(fā)展，為了提高人口素質(zhì)實行優(yōu)生優(yōu)育，減少先天性缺陷兒的出生，生一個健康的孩子，是每個家庭的愿望。因此，產(chǎn)前診斷成為目前急需開展的項目。為了讓更多的孕婦了解產(chǎn)前診斷，健康教育成為當(dāng)前護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容。健康教育是以病人及家屬為對象，通過與健康密切相關(guān)的知識教育〔1〕，以提高人們的健康知識，糾正不良的健康行為，促進(jìn)疾病康復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要舉措〔2〕。本市級醫(yī)院自2005年開展產(chǎn)前診斷以來，至今已為名近萬名孕婦實行了產(chǎn)前診斷，通過積極的健康教育，使孕婦及家屬得到了優(yōu)生優(yōu)育的健康知識，并最終獲得優(yōu)生，減少了先天性缺陷兒的出生，取得了一定的效果?，F(xiàn)介紹如下：
1 健康教育的方法
通過孕婦學(xué)校以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院的合作，利用電視、報刊等傳播媒體，發(fā)放健康教育宣教表，入院后一對一宣教，出院電話訪視等一系列健康教育方法，加大對孕婦實行產(chǎn)前診斷的重要性的宣教，使更多的人群了解產(chǎn)前診斷，并放心的實行產(chǎn)前診斷手術(shù)，達(dá)到優(yōu)生的目的。
2 健康教育的內(nèi)容
2.1入院前健康教育 當(dāng)孕婦在門診進(jìn)行產(chǎn)檢時，被發(fā)現(xiàn)有適合產(chǎn)前診斷的指征，醫(yī)生將為其建立產(chǎn)前診斷卡，護(hù)士發(fā)放產(chǎn)前診斷須知表，對其進(jìn)行初步健康教育。講解產(chǎn)前診斷的適應(yīng)癥，目的，以及術(shù)前、術(shù)后的注意事項，讓孕婦充分了解產(chǎn)前診斷的知識，并最終決定實行產(chǎn)前診斷，簽訂產(chǎn)前診斷預(yù)約表，等候通知進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
2.2入院后健康教育
2.2.1 術(shù)前宣教 做好孕婦的心理護(hù)理，解除心理壓力。一般來說，由于對遺傳醫(yī)學(xué)知識不理解，或一知半解缺乏思想準(zhǔn)備，凡進(jìn)入產(chǎn)前診斷手術(shù)室的孕婦均有較明顯的心理反應(yīng)，在此期間，絕大多數(shù)孕婦心情處于高度緊張，焦慮狀態(tài)；如恐懼手術(shù)疼痛，或擔(dān)心手術(shù)對胎兒的影響等。為減輕這種心理壓力，要熱情和藹地接待她們，言談舉止中充分體現(xiàn)對孕婦的關(guān)心，加強(qiáng)解釋和溝通，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前宣教，告知以下內(nèi)容：（1）手術(shù)前一天于門診抽血化驗，手術(shù)當(dāng)天8點(diǎn)前入院，當(dāng)天上午手術(shù)，術(shù)后觀察一天。（2）臍帶穿刺者須遵醫(yī)囑服藥，手術(shù)當(dāng)天服藥及注射針劑。（3）術(shù)前吃飽早餐，最好隨身攜帶牛奶或甜點(diǎn)心以備術(shù)前進(jìn)食。（4）請攜帶病歷，相關(guān)化驗單或外院的介紹信來給醫(yī)生看。（5）講解手術(shù)的全過程，介紹醫(yī)生熟練的技巧，讓孕婦對醫(yī)生更加信任，對手術(shù)樹立信心。（6）講解情緒對手術(shù)的影響，使孕婦保持情緒穩(wěn)定，積極配合。（7）簽訂產(chǎn)前診斷協(xié)議書。
2.2.2 術(shù)中宣教 為了消除孕婦的這些心理壓力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)態(tài)度和藹，舉止端莊，語言親切。術(shù)中應(yīng)做好以下幾方面：（1）放松心情，靜候手術(shù)。可以看電視、報刊或聊天，以減少手術(shù)的焦慮。（2）術(shù)前排空膀胱。（3）術(shù)中保持平靜，避免移動，以減低手術(shù)的風(fēng)險。（4）減少醫(yī)生手術(shù)操作中器械的碰擊聲，以免給孕婦造成恐懼不安。
2.2.3 術(shù)后宣教 （1）術(shù)后用手指按壓腹部針口半小時。（2）每半小時聽胎心音一次。（3）如術(shù)后胎動增加，胎心減慢，應(yīng)考慮臍動脈痙攣可能，此時應(yīng)立即讓孕婦左側(cè)臥位，高濃度鼻導(dǎo)管吸氧，并靜脈內(nèi)給氧，5%葡萄糖250ml+碳酸酰胺過氧化氫1g靜脈滴注，注意胎心情況，一般經(jīng)處理后癥狀可緩解（4）術(shù)后盡量臥床休息3天，禁止性生活一個月。（5）若出現(xiàn)以下癥狀：陰道流血，流水；腹部，尤其陣發(fā)性腹痛；針口滲血；胎動明顯增多或減少消失；發(fā)熱等不適，請立即去醫(yī)院檢查，并盡快與我們產(chǎn)前診斷中心聯(lián)系。
2.3 出院后健康教育 （1）三天后憑化驗單到產(chǎn)科優(yōu)生門診復(fù)查。（1）一般術(shù)后2周復(fù)查B超1次，排除胎兒畸形，完善產(chǎn)前診斷。（3）電話訪視，追蹤孕婦分娩情況，了解胎兒情況。
3 體會
產(chǎn)前診斷是提高人口素質(zhì)，實行優(yōu)生優(yōu)育的一項重要方法，通過廣泛的健康教育，使更多有需要的孕婦得到幫助，減少先天性缺陷兒的出生，，以獲得優(yōu)生，從而使更多的家庭得到幸福。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：程序化健康教育 高血壓 臨床護(hù)理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.448
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0303-01
高血壓是臨床一種常見病、多發(fā)病，也是腦卒中、冠心病及其他心腦血管疾病的危險因素。近幾年，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，高血壓的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其嚴(yán)重威脅人們的健康。研究指出，高血壓與遺傳、精神緊張、情緒、不良飲食、生活習(xí)慣等有很大關(guān)系。我院依據(jù)文獻(xiàn)，采用程序化健康教育的方式對高血壓患者進(jìn)行護(hù)理，觀察其臨床療效，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。選擇我院自2013年1月至2013年12月收治的75例高血壓患者的臨床資料，其中男性41例，女性34例；患者年齡35～75歲，平均年齡（50.8±5.9）歲；其中大學(xué)及以上文化程度12例，高中及相當(dāng)文化程度26例，初中及以下37例；根據(jù)隨機(jī)的原則，將患者分為觀察組38例與對照組37例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情等方面對比，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 判斷及納入標(biāo)準(zhǔn)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國高血壓防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。
1.3 護(hù)理方法。給予兩組患者相同的常規(guī)護(hù)理模式，同時給予對照組患者采用一般健康教育方式，給予觀察組患者程序化健康教育模式，具體方法如下。
1.3.1 評估階段。護(hù)士在與患者或家屬交流過程中，從患者一般情況及飲食、藥療、自我護(hù)理能力及運(yùn)動等方面進(jìn)行評估。
1.3.2 健康情況診斷。根據(jù)資料及評估結(jié)果，得出健康教育診斷關(guān)鍵點(diǎn)，包括健康知識掌握情況、健康行為達(dá)成情況、潛在健康意識增強(qiáng)情況等。
1.3.3 制定護(hù)理計劃。根據(jù)評估情況，針對患者在健康知識掌握、健康行為實施等方面的實際情況，確立健康教育目標(biāo)，制定執(zhí)行計劃，使健康教育計劃具有針對性及可執(zhí)行性。
1.3.4 實施。對有共同的健康問題的患者可采用集中教育的形式，定期舉行如講課、會談、座談等方式的活動，同時可給予患者間交流、分享等方式，達(dá)到護(hù)患、患患間的溝通。健康教育可以多種多樣，如播放健康知識光盤等。
針對個體患者進(jìn)行個性化的健康知識講解，同時向患者發(fā)放各種健康教育書籍，配合講解，患者可將書籍、光盤等帶回家里隨時查看。
1.3.5 效果評價。針對診斷階段中所做出的健康問題診斷，再次讓患者進(jìn)行復(fù)述、解釋，觀察其行為方式，并對健康教育成果進(jìn)行評估。
1.4 療效及納入標(biāo)準(zhǔn)。自制健康教育評估調(diào)查表，調(diào)查表包括健康知識掌握情況，健康行為實施情況，如服藥依從性、運(yùn)動情況等?；颊叱鲈簳r分別對患者進(jìn)行評估，評估人員由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長共同參與，本組評分以100分為滿分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，59分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法。使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（X±S）表示。P
2 結(jié)果
對兩組患者健康知識掌握情況進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，健康知識掌握優(yōu)良率對比，結(jié)果具有顯著性差異（P
表1 兩組患者健康知識掌握情況表
注：與對照組比較，*P
3 討論
近幾年，高血壓呈發(fā)病升高的趨勢。高血壓作為一種慢性疾病，需長期服用降壓藥以維持血壓平穩(wěn)，研究指出，良好的健康教育可使患者對高血壓疾病有正確的認(rèn)識，并建立良好的生活方式與生活習(xí)慣，對平穩(wěn)、控制血壓，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。
本組研究中，采用程序化健康教育護(hù)理的方式對高血壓患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了較為滿意的療效。我們在采用這種護(hù)理模式時，有計劃、有步驟地進(jìn)行健康教育，首先要全面了解患者的一般情況，如個人情況、家庭情況，與此同時，了解患者對健康知識的掌握情況，以便對實施健康教育計劃做好準(zhǔn)備；其次，在對患者健康知識掌握情況進(jìn)行診斷、評估，確保所制定的健康教育計劃符合患者的特點(diǎn)，并具有可執(zhí)行性。在實施的過程中，可對患者進(jìn)行整體教育和個體教育兩種形式，針對具有同樣的健康問題的患者可采用整體教育形式，如同樣的吸煙史的患者可在一起討論吸煙對血壓的影響、對健康的危害等，合理地采用監(jiān)督、控制吸煙情況，促進(jìn)患者慢慢戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。在實施的過程中，我們開展豐富多彩的活動形式，使患者樂于參與，并配合知識手冊、光盤等，將健康教育由“灌輸”轉(zhuǎn)化為讓患者樂于接受的形式，確保患者能夠自覺養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。
經(jīng)過本組研究后，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在健康知識掌握調(diào)查表平均得分，及得優(yōu)良的患者比例明顯高于采用一般健康教育形式的患者，由此可見，程序化健康教育可提高患者健康知識掌握情況，促進(jìn)患者自覺養(yǎng)成有益于健康的行為及生活方式，減輕或消除影響健康的危險因素，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 李媛媛.程序化健康教育在高血壓護(hù)理工作中的嘗試[J].中國醫(yī)藥指南.2012，10（33）：396-397
【關(guān)鍵詞】 護(hù)囑；危重患者；體會
護(hù)囑就是運(yùn)用護(hù)理程序為病人設(shè)計實施的具體的護(hù)理措施，它是對病人健康問題作出判斷后，從促進(jìn)、維持和恢復(fù)病人身心健康為出發(fā)點(diǎn)，責(zé)任組長對責(zé)任護(hù)士、護(hù)理員所下達(dá)的護(hù)理決策；也是護(hù)理計劃的重要組成部分。其目的是使每個護(hù)理人員都能按照所制定的護(hù)理措施去執(zhí)行，從而保證病人得到主動的、連續(xù)的、有計劃的護(hù)理服務(wù)［1］，是整體護(hù)理不斷完善的一項重要措施。2009年9月-2011年9月以來，我科在152例危重病人護(hù)理中試行護(hù)囑，取得了滿意效果?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下：1. 臨床資料
152例患者疾病類型有：急性顱腦損傷（重型），腦疝晚期，胸腹復(fù)合傷；血?dú)庑亍⒍喔吖枪钦?、?nèi)臟破裂并休克、股骨骨折并脂肪栓塞、高血壓腦病、上消化道大出血、急性左心衰、肺水腫等。2 護(hù)囑在危重病人護(hù)理中實施的必要性
2.1 病人的需要 由于患者的監(jiān)護(hù)、治療及各項基礎(chǔ)護(hù)理，完全依賴于護(hù)理人員。病人的身心需求有待于護(hù)囑的正確下達(dá)，以保證患者得到及時、連續(xù)、有計劃的護(hù)理服務(wù)。
2.2 整體護(hù)理的需要 實行整體護(hù)理，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為框架，根據(jù)病人身心、社會、文化需要提出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓病人在身心等方面的全面護(hù)理下恢復(fù)和保持健康，而護(hù)囑是護(hù)理程序的重要組成部分。
2.3 提升?？谱o(hù)理水平的需要 對于低年資護(hù)士，準(zhǔn)確執(zhí)行護(hù)囑是盡快掌握危重病人?？谱o(hù)理技能的重要途徑之一，護(hù)囑所下達(dá)的護(hù)理決策使其能盡快勝任危重病人的監(jiān)護(hù)工作。
2.4 護(hù)理學(xué)自我完善的需要 危重病人的護(hù)理工作復(fù)雜、繁重，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω鞣N病人實施整體護(hù)理，制定不同的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理對策即護(hù)囑，從而充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的獨(dú)立性和連續(xù)性，有利于護(hù)理學(xué)科的自我完善。3 護(hù)囑與醫(yī)囑的區(qū)別
醫(yī)囑是醫(yī)生對病人實行診治方案的記錄，是護(hù)士實施治療的依據(jù)，由醫(yī)生制定并書寫，護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。而護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)病人身心健康有關(guān)的護(hù)理行為：與整個治療方案及護(hù)理計劃是一致的。由護(hù)士制定，是具體化行為，由護(hù)士執(zhí)行。它包括病人護(hù)理的各種需求以及有關(guān)專業(yè)的綜合協(xié)調(diào)。護(hù)囑的內(nèi)容有：等級護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育等。其內(nèi)容比醫(yī)囑廣泛而具體，分二類：
3.1 獨(dú)立的護(hù)囑性能措施 是指那些護(hù)士能合法地指令護(hù)理人員完成的措施，護(hù)囑性能處理、預(yù)防、檢測護(hù)理診斷［2］，它包括生理護(hù)理、心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理等。護(hù)士憑借自己的?？浦R、經(jīng)驗、能力根據(jù)護(hù)理診斷制定和執(zhí)行。如：護(hù)理診斷為：皮膚完整性受損的危險，與長期臥床和家屬護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。護(hù)囑：①用氣墊床；②翻身每2小時一次，用35%紅花酒精輕柔的按摩易受損部分；③溫水擦浴7a.m-4p.m。
3.2 非獨(dú)立性護(hù)理措施即醫(yī)囑性措施 是體現(xiàn)在對那些護(hù)士提出并處理的合作性問題的治療上，由醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行的方式。護(hù)士可以根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情定出有針對性的護(hù)囑。
3.2.1 醫(yī)囑 口腔護(hù)理：每天2次。護(hù)囑：口腔護(hù)理時間：8a.m-4p.m，藥物：生理鹽水。
3.2.2 醫(yī)囑鼻飼管護(hù)理 護(hù)囑：喂食前必須確定胃管在胃內(nèi)；鼻飼液溫度38-41。C，每次鼻飼量200-400mL沖洗胃管，每周更換鼻飼管1次。4 護(hù)囑的實施形式
4.1 實施過程 為保證護(hù)理質(zhì)量，由臨床經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師、護(hù)師擔(dān)任責(zé)任組長與護(hù)士長共同下達(dá)護(hù)囑。病人入院后經(jīng)過入院評估、護(hù)理查體，按急緩重輕編排護(hù)理診斷，與醫(yī)囑同時下達(dá)護(hù)囑，每日查房，根據(jù)病情隨時調(diào)整護(hù)囑。
4.2 書寫形式 設(shè)計專用護(hù)囑單，長期、臨時護(hù)囑同頁分開。包括開囑時間、停止時間、執(zhí)行時間及開囑者、執(zhí)行者簽名等欄目。5 討 論
5.1 護(hù)囑在一定程度上與醫(yī)囑具有同等重要的作用，通常情況下醫(yī)囑是在查房或聽取護(hù)士報告病情后下達(dá)的，對于護(hù)理方面的醫(yī)囑僅是原則上的指導(dǎo)而缺乏具體的護(hù)理方法，而護(hù)囑彌補(bǔ)了這一不足。
5.2 書寫護(hù)囑應(yīng)當(dāng)明確、清楚、可操作性強(qiáng)。要使執(zhí)行者按照具體要求執(zhí)行，以保證病人得到完整一致的、連續(xù)的護(hù)理。
5.3 完善的護(hù)囑不僅是保證和提高護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，也是指導(dǎo)和檢查護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。為了使護(hù)囑不流于形式，護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常聽取醫(yī)生的意見并征求病人和家屬的建議，每日查房，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，調(diào)動了護(hù)士工作的主動性，提高了專業(yè)水平，提高了搶救成功率。
5.4 使醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系融洽，提高了滿意度 對危重病人實施護(hù)囑管理，對于病情復(fù)雜患者，護(hù)士們帶著問題查找資料，請教醫(yī)生。為了盡快掌握?？浦R而利用業(yè)余時間主動學(xué)習(xí)、參加醫(yī)生查房等方式不斷積累臨床經(jīng)驗，以提高護(hù)理質(zhì)量。由于護(hù)士對病情觀察細(xì)致入微，能及時發(fā)現(xiàn)問題，為患者贏得搶救時機(jī)，得到醫(yī)生認(rèn)可，從而成為醫(yī)生工作中的好幫手。醫(yī)生由以前對危重患者的護(hù)理質(zhì)量持懷疑態(tài)度，到肯定護(hù)理質(zhì)量并主動為危重患者下達(dá)特別護(hù)理醫(yī)囑。而患者家屬也由對以前特護(hù)質(zhì)量的不滿意，到現(xiàn)在的主動要求上特護(hù)。如我們曾為三例腦外傷術(shù)后（昏迷）行氣管切開患者作特別護(hù)理，護(hù)士們利用休息時間運(yùn)用護(hù)理程序給予患者全面的專科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，無一例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。醫(yī)生和家屬對護(hù)理質(zhì)量表示肯定和贊揚(yáng)，盡管一例患者最終搶救無效死亡，但家屬依然對護(hù)理質(zhì)量很滿意并感激護(hù)士的服務(wù)。又如一例無人陪伴的腦挫裂傷伴意識障礙患者，住院12天，護(hù)士們用愛心和責(zé)任心全面護(hù)理病人，使患者轉(zhuǎn)危為安，出院時患者說“你們真的比親人還親，我忘不了你們”。同室的病友目睹護(hù)士所做的一切，也由衷贊揚(yáng)我們“你們真的比親人還好”。護(hù)士的工作再度得到患者及家屬的理解和肯定。滿意度由2008年的75%上升到現(xiàn)在99%，出現(xiàn)了許多感人的事跡。
5.5 通過兩年的臨床護(hù)理實踐，我們認(rèn)為護(hù)囑的實施提高了護(hù)理質(zhì)量，滿足了病人的需要，提高了滿意度，值得在臨床護(hù)理工作中推廣運(yùn)用。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】Roy護(hù)理程序；立體定向；護(hù)理
文章編號：1009-5519（2007）21-3180-03 中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
Nursing care of the intraoperative patients of brain stereotaxic biopsy by using Roy's nursing program
WANG Xiao-dan，QI Chao-ying，JIANG Yu-mei，et al.
（Operating Room，The First Affiliated Hostipal of SUN Yat-sen University，GuangZhou 510080，China）
【Abstract】Objective：To investigate the adaptive problem of the patients during stereotaxic biopsy. Methods：To analyse patients' problem and nursing intervention about physiological need， self-concept， role function and correlative dependence in intraoperation of stereotaxic biopsy by using Roy's nursing program. Results：Nurses could hold the patients' adaptive problem allroundly. The patients had good adaptivity and could co-operate with the operation well.Conclusion：Making use of the Roy's nursing program， nurse can promote the patient's adaptive reaction.
【Key words】Roy's nursing program；Stereotaxis；Nursing
Roy適應(yīng)模式是美國護(hù)理理論家Sister Callista Roy于1974年提出的一種護(hù)理理論，Roy認(rèn)為人是一個整體，是由各個部分在一起行動所形成的整體。這個整體為了維持自身的完整狀態(tài)，持續(xù)地適應(yīng)環(huán)境的變化，與環(huán)境不斷進(jìn)行信息、物質(zhì)和能量的交換，這種特征被稱為開放性[1]。機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的刺激作為輸入進(jìn)入機(jī)體后，機(jī)體適應(yīng)系統(tǒng)通過一系列應(yīng)對機(jī)制對其進(jìn)行控制、調(diào)整，并通過效應(yīng)器表現(xiàn)出來，即產(chǎn)生生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴方面的變化。Roy的適應(yīng)模式強(qiáng)調(diào)人的適應(yīng)，即人對環(huán)境的應(yīng)激原進(jìn)行適應(yīng)的過程。Roy根據(jù)適應(yīng)模式發(fā)展的護(hù)理程序分為6個步驟，即一級評估、二級評估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和評價。神經(jīng)外科行立體定向活檢手術(shù)的患者由于術(shù)前準(zhǔn)備時間長，術(shù)中使用局麻，始終保持清醒的狀態(tài)，術(shù)中可能會出現(xiàn)各種應(yīng)激反應(yīng)。另外，立體定向要求高度精確， 誤差不超過±1 mm。因此術(shù)中護(hù)理變得尤為重要，護(hù)士要進(jìn)行有效的具有針對性的護(hù)理，使患者積極配合，保證手術(shù)順利、安全的進(jìn)行，防止患者的消極或過激反應(yīng)。本文旨在探討如何應(yīng)用Roy護(hù)理程序?qū)δX立體定向活檢手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理。
1 對象與方法
1.1 對象：初步診斷為腦占位性病變、性質(zhì)不明，于2005年6月~2006年9月在我院手術(shù)室行腦立體定向活檢手術(shù)，為明確診斷，以待進(jìn)一步治療的患者32例。其中男14例、女18例，所選患者均為意識清醒、溝通無障礙。
1.2 方法
1.2.1 生理功能：一級評估：評估患者的生命體征，實驗室檢查，有無饑餓、口渴等。 二級評估：主要刺激有手術(shù)。相關(guān)刺激是術(shù)前12小時禁食、禁飲。術(shù)前半小時予魯米那鈉0.1 g加阿托品0.5 mg肌肉注射。固有刺激／剩余刺激：術(shù)前一晚的睡眠質(zhì)量。（1）護(hù)理診斷：①疼痛：與手術(shù)有關(guān)。②體液不足：與術(shù)前禁食及肌注術(shù)前針?biāo)幱嘘P(guān)。（2）護(hù)理目標(biāo)：患者能對出現(xiàn)的疼痛及體液不足的癥狀有一個清楚的認(rèn)識，耐受能力得以提高。（3）護(hù)理措施：①在注射局麻藥之前提醒患者，麻醉的過程會有點(diǎn)痛，但是可以忍受，就像在手上打針一樣。同時要告訴患者如果在術(shù)中有強(qiáng)烈的疼痛要及時告知醫(yī)務(wù)人員，適當(dāng)?shù)姆稚⑵渥⒁饬?。②向患者講授術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識，讓患者理解禁食的重要意義和術(shù)前針?biāo)幍牟涣挤磻?yīng)，使患者在獲得知識的基礎(chǔ)上，清楚自己目前的生理狀況是一種正常的反應(yīng)，并增強(qiáng)對這種反應(yīng)的耐受力。③術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者的生命體征及患者主訴的變化，如有異常立刻通知麻醉師和手術(shù)醫(yī)生積極處理。（4）評價：患者對相關(guān)知識的了解狀況，是否能配合相關(guān)的手術(shù)操作，并表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)哪褪苣芰?，生命體征是否平穩(wěn)。
1.2.2 自我概念
1.2.2.1 生理自我：一級評估：身處陌生的環(huán)境，自我感覺有否緊張。二級評估：主要刺激：身體制動，頭部固定；相關(guān)刺激：頭部佩戴立體定向固定架，個人形象受到影響；固有刺激／剩余刺激：手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的陌生，本來熟悉的主管醫(yī)生經(jīng)無菌包裝后變得陌生。（1）護(hù)理診斷：①恐懼：與環(huán)境陌生有關(guān)。②自我形象紊亂：與術(shù)前剃頭及佩戴頭架有關(guān)。③軀體移動障礙：與手術(shù)制動有關(guān)。（2）護(hù)理目標(biāo)：①患者盡快適應(yīng)陌生的環(huán)境并感到一定的舒服。②對自己的形象有重新的評估。（3）護(hù)理措施：①患者步入手術(shù)間時向其介紹負(fù)責(zé)這次手術(shù)的洗手巡回護(hù)士和麻醉師，同時帶他參觀手術(shù)間的全貌和所需的儀器設(shè)備并稍作講解。②給患者盡量擺置既適合手術(shù)又相對舒適的，軀干下面墊哩墊。注意患者的自我感覺。③在不影響手術(shù)進(jìn)程的前提下，給患者放些輕松的音樂。④保證頭架固定完好，講解頭架在手術(shù)過程中的重要意義，幫助患者認(rèn)識到目前的形象是暫時的，對日后的正常生活不會有任何影響。（4）評價：患者的緊張心理有否減輕，能否配合手術(shù)的精確操作，身體尤其是頭部的固定狀態(tài)。
1.2.2.2 個人自我：一級評估：患者是否有特殊信仰或有何種個人期望。二級評估：主要刺激：患病；相關(guān)刺激：術(shù)后診斷結(jié)果及術(shù)后一系列的可能并發(fā)癥的影響；固有刺激／剩余刺激：有親屬、朋友或通過某種信息途徑了解相關(guān)腦腫瘤患者的不良預(yù)后。（1）護(hù)理診斷：①焦慮：與疾病預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。②情境性自我貶低：與不良預(yù)后和負(fù)面信息有關(guān)。（2）護(hù)理目標(biāo)：減緩焦慮程度，對自己的康復(fù)有一定的信心。（3）護(hù)理措施：①介紹我院高水平的診斷和治療環(huán)境，針對患者病情，做好健康宣教。②給患者講述好診斷、好預(yù)后的范例，助其找到重塑信心的動力，強(qiáng)化自我感覺良好的意識。（4）評價：患者是否認(rèn)可護(hù)士的觀點(diǎn)，對自我將來的發(fā)展有了一定程度的憧憬。
1.2.3 角色功能：一級評估：第一角色是患者的年齡、性別即社會角色。第二角色是職業(yè)及家庭角色。第三角色是患者。二級評估：主要刺激：由健康者的第二角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?；相關(guān)刺激：工作事業(yè)的停滯；固有刺激／剩余刺激：家庭和社會對成年人的期望。 （1）護(hù)理診斷：①角色沖突：與疾病住院有關(guān)。②角色失?。号c工作停滯，無法投入患者角色有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能意識到患者角色的重要性，愿意做好患者角色促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。（2）護(hù)理措施：①做好宣教，讓患者知道自己的積極配合是手術(shù)成功重要原因，要全身心的投入患者角色中。②講道理，健康是保證成功扮演社會角色的前提，而做好患者角色是重返健康的第一步。（3）評價：患者是否可以接受患者角色。
1.2.4 互相依賴：一級評估：患者不能照顧家庭成員并離開家屬的陪伴。二級評估：主要刺激：進(jìn)入手術(shù)間，沒有親人和好友的陪伴；相關(guān)刺激：來到手術(shù)室，沒有歸屬感，對手術(shù)室的護(hù)士缺乏信任；固有刺激／剩余刺激：病友及社會關(guān)于手術(shù)室護(hù)士態(tài)度冷淡說法的印象。（1）護(hù)理診斷：孤獨(dú)：與缺少心理依賴有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者基本適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，對手術(shù)室護(hù)士充滿信心和依賴。（2）護(hù)理措施：①平時注意提高自己的業(yè)務(wù)水平，把嫻熟的技術(shù)和肯定的態(tài)度展現(xiàn)給患者，從而取得患者的信任。②與患者溝通要以肯定、和善、教導(dǎo)的口氣，使患者愿意把心理和生理上的不適講給護(hù)士聽，以尋求并依賴護(hù)士的幫助和照料。（3）評價：患者對護(hù)士的信任和依賴程度，護(hù)患溝通得是否融洽?；颊咴谛g(shù)中的配合情況。
2 結(jié)果
接受Roy適應(yīng)模式護(hù)理的32位患者術(shù)中適應(yīng)良好：生命體征穩(wěn)定，術(shù)程順利，患者無1例出現(xiàn)因術(shù)中配合欠佳而導(dǎo)致的并發(fā)癥。
3 討論
3.1 Roy適應(yīng)模式把人、環(huán)境、健康和護(hù)理四個概念有機(jī)地結(jié)合在一起，認(rèn)為人是一個有生命的適應(yīng)系統(tǒng)[2]。這一系統(tǒng)的行為分為適應(yīng)性反應(yīng)和無效性反應(yīng)，通過生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴四個方面表達(dá)，護(hù)理的目的是在了解人的適應(yīng)水平以及所有的刺激的基礎(chǔ)上，促進(jìn)與此四個方面相關(guān)的適應(yīng)性反應(yīng)。此觀點(diǎn)提出一個整體的框架，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的完整性和整體觀，是現(xiàn)代護(hù)理的特征和取向，值得推廣和應(yīng)用。
3.2 Roy護(hù)理程序有其相應(yīng)的實施準(zhǔn)則：一級評估要收集四方面的行為，判斷其有效性，考慮這些行為是否有助于健康，以及需要護(hù)士幫助的適應(yīng)性反應(yīng)。二級評估要收集各種刺激的資料，將這些資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、提出護(hù)理診斷。護(hù)理目標(biāo)的提出要尊重個人的利益和權(quán)利，并且可能達(dá)到。措施的制定要著重于擴(kuò)大人的應(yīng)對能力和適應(yīng)能力。評價的過程要注重再調(diào)整和改進(jìn)護(hù)理措施。
3.3 目前腦立體定向腫瘤活檢術(shù)以其定位準(zhǔn)確，對腦功能損傷小等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科，特別是對腦深部重要結(jié)構(gòu)區(qū)的病變更具有優(yōu)越性，不僅可達(dá)到定性診斷的目的，還可為下一步治療提供可靠的病理學(xué)依據(jù)[3]。護(hù)士應(yīng)用Roy護(hù)理程序，可以對該手術(shù)患者存在的適應(yīng)性問題進(jìn)行正確評估，幫助護(hù)士做出采取正確行動的決定，使患者達(dá)到良好的適應(yīng)水平，體現(xiàn)整體健康。同時，Roy護(hù)理程序為手術(shù)室貫徹整體護(hù)理提供了一個有效的方法，加強(qiáng)了護(hù)士對整體護(hù)理的認(rèn)識及實施。但是，Roy護(hù)理程序是針對最普遍的人這個系統(tǒng)，所指的對象較泛泛，缺乏?？铺厣趯Ω鲗？苹颊叩膽?yīng)用過程中需要臨床護(hù)士針對患者的具體情況及手術(shù)方式不斷充實相應(yīng)的專科內(nèi)容，應(yīng)用起來才能更加得心應(yīng)手，取得事半功倍的效果。
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