發(fā)布時間：2023-09-20 16:08:29
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的危重病人護(hù)理管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】規(guī)范化護(hù)理；腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥
文章編號：1009-5519（2007）07-1056-02中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
營養(yǎng)支持治療在危重病人治療過程中起到非常重要的作用，能否正常實施直接影響到病人的預(yù)后，妨礙腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施的常見原因是腸道并發(fā)癥，其發(fā)生與病人的自身病情及實施者的操作有關(guān)。我科于2005年對全體ICU護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)，現(xiàn)將培訓(xùn)前后的臨床資料分析如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料：觀察組33例，男22例，女11例，年齡20～80歲，平均53.7歲，為2004年11月～2005年12月住院病人，均實施規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。對照組37例，男24例，女13例，年齡12～81歲，平均54.3歲，為2004年1～11月住院病人，僅予常規(guī)護(hù)理。兩組病人均診斷為COPD（慢性阻塞性肺?。?，重癥肺炎以及重度顱腦外傷，采用機(jī)械通氣，留置胃管。兩組在年齡、疾病分類、病情程度、治療措施方面差異均無顯著性。
1.2 方法：營養(yǎng)液均采用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的“能全力”，啟封后低溫保存，24小時內(nèi)用完并保持無菌。持續(xù)管飼者應(yīng)用復(fù)爾凱800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵。觀察組與對照組持續(xù)管飼率分別為42.4%與35.1%。
1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)：內(nèi)容為理論知識和操作培訓(xùn)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理論、病人的評估、管飼技術(shù)和腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用。重點(diǎn)是營養(yǎng)液的配制和輸注、實施中的護(hù)理與監(jiān)測。培訓(xùn)完畢組織理論和操作考核，制訂管飼操作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)率達(dá)100%，考核掌握率100%。
2 結(jié)果（見表1）
3 討論
3.1 規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)：目前ICU腸內(nèi)營養(yǎng)的實施由護(hù)士操作，操作的規(guī)范與否直接影響治療效果。從表1中看出，經(jīng)培訓(xùn)后實施規(guī)范化護(hù)理，腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率觀察組顯著低于對照組。共培訓(xùn)ICU護(hù)士15名，培訓(xùn)前理論操作綜合成績81～90分5人，占33.3%，90分以上2人，占13.3%；培訓(xùn)后考核綜合成績90分以上14例，占93.3%；有1名低年資護(hù)士考核成績86分，1周后再次考核成績90分以上。因此，規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)對防止腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥和提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平有重要作用。
3.2 病人的評估量每4小時1次，可能存在反流誤吸的危險者選擇經(jīng)小腸管飼，2次評估胃殘液量大于200 ml予停止管飼。評估鼻胃管的插入長度，有無脫出及移位。有1例病人評估存在反流誤吸后予選擇經(jīng)鼻腸管管飼后未發(fā)生此并發(fā)癥。
3.3 營養(yǎng)液的配制和輸注：能全力啟封前后注意無菌原則，余液低溫保存。營養(yǎng)液輸注溫度保持在38～40 ℃，輸注速度60～120 ml/h。按24小時所需腸內(nèi)營養(yǎng)液的總量設(shè)置輸液泵每小時的輸入速度，均勻輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。加強(qiáng)巡視及時識別并排除腸肉營養(yǎng)泵報警，保證營養(yǎng)液按時輸完。輸注營養(yǎng)液時，遵循濃度從低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則。在持續(xù)管飼過程中，每隔4小時常規(guī)予溫開水20～30 ml沖洗管道，管飼前后沖洗管道。營養(yǎng)泵管每24小時更換1次。規(guī)范化培訓(xùn)后掌握好輸注營養(yǎng)液時的“三度”，即適宜的濃度、速度及溫度[1]，有效地減少腹脹、腹瀉、反流和誤吸等腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的發(fā)生。本組出現(xiàn)鼻胃管堵塞4例，經(jīng)溫開水沖洗后通暢。
3.4 并發(fā)癥的監(jiān)測：腹脹和腹瀉是常見的胃腸道并發(fā)癥，營養(yǎng)液溫度過低、用量過多、輸注速度過快、被污染或放置時間過長等原因均能引起。臨床上常因腹瀉而停止或者放慢營養(yǎng)支持的速度，導(dǎo)致滯留ICU時間延長。通過實施規(guī)范化管理，有效地減少了營養(yǎng)液溫度過低、用量過多、輸注速度過快、被污染或時間過長等因素，大大減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組出現(xiàn)腹瀉3例，經(jīng)調(diào)節(jié)能全力輸注速度及應(yīng)用止瀉藥后緩解。
危重病人由于胃腸動力不足，胃內(nèi)潴留易致胃內(nèi)容物的反流。本科對危重病人予半臥位，抬高頭位至30～40度，定時評估胃排空情況，對氣切套管和插管的低張氣囊及時注氣，定時檢查，以防止反流、誤吸等情況[2]。一旦發(fā)生誤吸出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重的后果。
【關(guān)題詞】 危重；氣管切開；評估；并發(fā)癥；護(hù)理。
氣管切開術(shù)是搶救危急重癥疾病的重要方法之一， 臨床中有些病例行氣管切開術(shù)的風(fēng)險較大，如頸短肥胖、強(qiáng)迫、腫瘤侵犯頸胸段氣管、凝血異常等，并發(fā)癥發(fā)生率高。我們將其稱為高危氣管切開［1］。對這類高危病人進(jìn)行術(shù)前必要的安全評估，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，再加上術(shù)后精心護(hù)理，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
將2007年7月~2010年7月河南省人民醫(yī)院老年臨床醫(yī)學(xué)部呼吸科危重氣管切開病人70例作為研究對象，其中男45例、女25例；年齡55~74歲，中位年齡60.2歲；各類高危氣管切開中，頸部巨大腫瘤侵犯頸段氣管者10例，頸短肥胖、體重指數(shù)大于30kg/m217例，強(qiáng)迫者38例，重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)后高危病人出現(xiàn)凝血異常和血小板減少者5例。
1.2 方法
對于腫瘤侵犯頸段氣管者，術(shù)前盡量行急診CT檢查，了解氣管受累程度及氣管移位情況，以選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄐ袣夤芮虚_。若手術(shù)中氣管定位有困難，以喉結(jié)和頸正中線作為參考標(biāo)志，逐層分離，必要時切斷并縫扎甲狀腺峽部暴露氣管前壁。本組4例腫瘤侵犯頸段氣管前壁較局限者，先局麻切除腫瘤，再行氣管切開；若氣管切開術(shù)中窒息，立即行環(huán)甲膜切開，或橫斷腫瘤侵犯部氣管，在氣管斷端插入麻醉氣管插管，術(shù)后再放入常規(guī)的氣管套管；對于17例頸短肥胖者，術(shù)前盡量墊高肩部，使頸段氣管拉長，術(shù)中盡量用拉鉤將氣管向上拉；對38例強(qiáng)迫不能平臥者，盡量在備有搶救器械的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；對于懷疑有凝血功能異常的5例病人，暫?？鼓委?，血小板計數(shù)少于30000 /uL或(和)出凝血時間延長者，術(shù)前輸血小板懸液及新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子以增強(qiáng)體內(nèi)自主凝血功能，此類病人手術(shù)時要縫扎止血或?qū)⒃炜跉夤莛つづc皮膚對縫。
2 結(jié)果
本組所有病例氣管切開手術(shù)均完成。其中，6例術(shù)中窒息，3例緊急行環(huán)甲膜切開，另外3例橫斷氣管前壁后在氣管斷端插入麻醉氣管插管搶救成功；3例術(shù)后出現(xiàn)氣管造口出血，12h內(nèi)出血約200mL，反復(fù)用凡士林紗條填塞止血無效，打開術(shù)野縫扎出血；2例術(shù)后第二天逐漸出現(xiàn)頸部、胸前皮下氣腫，經(jīng)皮下排氣，氣腫消退。
3 安全評估
3.1 氣管切開術(shù)前首先明確病人能否墊肩平臥頭后仰，若病人只能平臥或坐位，不能充分暴露頸部，手術(shù)難度增加。若為頸短肥胖者，手術(shù)難度和風(fēng)險更大，此類氣管切開必須在備有搶救器械的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。
3.2 除非緊急情況必須行血常規(guī)和出凝血時間的檢查，特別是使用過抗凝劑的病人，以便預(yù)測病人出凝血的情況。若出凝血時間大于正常值的10%或血小板計數(shù)少于50000/ul，切開氣管要慎重［2］。
3.3 對于多次氣管切開、腫瘤侵犯頸段氣管者，術(shù)前盡量行急診CT檢查了解氣管的行徑、氣管的受累程度以及氣管的移位情況，以便制訂不同的手術(shù)方案。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 術(shù)后 術(shù)后早期病人一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出，但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動不致停滯［3］。
4.2 一般護(hù)理對策：氣管切開后，套管通暢與否為治療的關(guān)鍵。成人一旦切開氣管后，因表達(dá)能力差不能及時反映病情；小兒若無人照顧，可能由于分泌物或被服將套管堵住，仍有窒息的危險。因此，護(hù)士要觀察病情變化，床旁備好吸引器、血管鉗、氧氣、拉鉤、光源等急救用品，如有意外應(yīng)積極處理及搶救，故應(yīng)由專人護(hù)理。室內(nèi)溫度和濕度要適宜，室溫保持在22℃左右，相對濕度在80%～90%［4］。天氣干燥時室內(nèi)應(yīng)多灑水，冬季濕度不足時，室內(nèi)可使用霧化器，以增加濕度。注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，在氣管套管口處，可用兩層無菌濕紗布覆蓋，增加吸入空氣的濕度保持氣管內(nèi)濕潤［5］。
4.3 針對性護(hù)理對策：防止氣管套管脫出，氣管套管可因咳嗽、翻身、套管系帶過松而脫出導(dǎo)致呼吸困難，如不及時處理會窒息死亡。在臨床護(hù)理工作中，發(fā)生此類情況后應(yīng)及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
4.3.1 套管的長度、彎曲度要選擇適當(dāng)，術(shù)前可根據(jù)病人的年齡、胖瘦選擇適當(dāng)型號的套管。
4.3.2 注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊時病人不舒適。對于術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的病人，氣腫消退后帶子要及時加緊。
4.3.3 在取出內(nèi)套管時，左手一定要按住外套管托板。
4.3.4 一旦發(fā)生脫管，應(yīng)沉著冷靜，立即采取措施，重新安放氣管套管。1周內(nèi)可用彎止血鉗將切口撐開，然后插入合適的氣管套管。超過1周者可直接沿竇道插入合適的氣管套管。
4.3.5 保持呼吸道通暢吸痰是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，尤其對分泌物阻塞的病人，吸除分泌物是一項主要治療措施。吸痰注意事項：①吸痰動作要輕柔迅速，以減少對氣管壁的損傷。②吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，一根導(dǎo)管只用1次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。③吸痰前應(yīng)給予高濃度吸氧，使用呼吸機(jī)者，需過度通氣2～3min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁止將痰管上下提吸。1次吸痰時間不超過15S，尤其是呼吸衰竭病人，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，1次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達(dá)到一定深度時再放開吸痰。⑤吸引負(fù)壓以6.7kPa（50mmHg）為宜。⑥在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。
4.3.6 清潔內(nèi)管：氣管切開后應(yīng)每3～4h 清潔內(nèi)管1次，以免分泌物附著并干涸在套管內(nèi)管壁，使內(nèi)管阻塞。但要注意內(nèi)管脫離外管時間不得過長，以防止痰痂干涸附著在外管上引起呼吸困難。
4.4 預(yù)防感染的方法：①病室的臺面、地面每天用“84”消毒液擦拭1～2次。②操作前后徹底清洗雙手，嚴(yán)格無菌操作，吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸進(jìn)氣道內(nèi)的痰液，再吸出口腔、鼻腔內(nèi)的痰液及分泌物。③保持喉墊局部清潔，每天更換1～2次，分泌物多時應(yīng)隨時更換。同時觀察切口局部皮膚有無紅腫、滲液及滲血等。④定期行空氣培養(yǎng)及管道的細(xì)菌培養(yǎng)。
總之，護(hù)理人員要充分認(rèn)識各種高危氣管切開病例的臨床特殊性，不僅要掌握氣管切開后的常規(guī)護(hù)理，而且要了解掌握氣管切開病人的意外情況及處理，對降低手術(shù)并發(fā)癥，提高生存率與生存質(zhì)量具有重要意義。
參考文獻(xiàn)
［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.
［2］ 佟凱.氣管切開的適應(yīng)癥與手術(shù)時機(jī)的選擇［J］.中級醫(yī)刊，1997，32（5）：1.
［3］ 郭桂芳，姚蘭.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.
關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)；重癥肺炎病人；護(hù)理
中圖分類號：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-148-01
全球三大高死亡率的疾病分別是腫瘤、心血管疾病和肺炎。而重癥肺炎發(fā)病速度快、急救成功率低、死亡率高的特點(diǎn)，成為本院臨床研究中的重點(diǎn)。并且在治療上花費(fèi)較大，容易使患者心理上產(chǎn)生不良因素。2011年12月到2012年12月我院收治的60例重癥肺炎患者，在傳統(tǒng)的機(jī)械通氣和氣管插管治療基礎(chǔ)上，采用了纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)進(jìn)行治療。同時加強(qiáng)對患者手術(shù)前、手術(shù)后的護(hù)理工作，病人病情都很快得到好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將我院對重癥肺炎患者的護(hù)理工作總結(jié)如下。
1 資料和方法
1.1一般資料
60例重癥肺炎患者于2011年12月到2012年12月收入到我院治療，其中有30例患者是均因“咳痰、咳嗽，發(fā)紺伴喘息”，診斷為重癥肺炎[1]。體溫在36.7-37.8度之間，脈搏平均每分鐘在120到126次之間，呼吸平均每分鐘30到36次之間，平均血壓155/85mmHg到165/95mmHg之間。60%患者出現(xiàn)意識恍惚、反應(yīng)力差的現(xiàn)象，85%患者咳嗽中伴有大量的黃濃痰、呼吸急促、喘息嚴(yán)重，同時還有60%的患者出現(xiàn)半身癱瘓、失語等現(xiàn)象。85%的患者雙肺出現(xiàn)感染較為嚴(yán)重，肺部紋理多且粗的現(xiàn)象，I型呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)衰竭、堿中毒。
1.2 一般方法
1.2.1 手術(shù)前心理護(hù)理
纖維支氣管鏡檢查時，需要病人及家屬的配合，但是患者家屬缺乏對于纖維支氣管鏡的相關(guān)知識，容易出現(xiàn)不安、焦慮的情緒。所以為了配合病人治療，手術(shù)前對病人及家屬的安撫工作極其重要。我院在心理護(hù)理上采取了一對一的指導(dǎo)方式，向患者及家屬介紹進(jìn)行纖維支氣管鏡的目的、手術(shù)過程以及手術(shù)前家屬需要注意的事項。同時還要讓患者及家屬了解進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查術(shù)的必要性、安全性，為患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解病人的心理壓力，穩(wěn)定情緒，從而才能積極的配合醫(yī)護(hù)人員的工作，完成診療工作。
1.2.2 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備
在進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查術(shù)前四個小時不能進(jìn)食、進(jìn)水，手術(shù)前三十分鐘向患者注射0.5毫克的阿托品。在手術(shù)前將搶救用品準(zhǔn)備好，避免手術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)現(xiàn)象而手忙腳亂。手術(shù)前需要準(zhǔn)備好的設(shè)備有，纖維支氣管鏡、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氣管插管等。同時，還要檢查各種儀器在手術(shù)中是否能處于正常工作狀態(tài)。手術(shù)前需要準(zhǔn)備急救藥品以及腎上腺素等。手術(shù)前將氧氣流量調(diào)至7升每分鐘到9升沒分鐘，向患者做出必要的解釋工作，消除病人在手術(shù)前的心理負(fù)擔(dān)。
1.2.3 手術(shù)中護(hù)理
病人在手術(shù)中，在病人頸部、肩部下放置一個軟枕，目的是為了打開病人的氣道，使得病人吸氧達(dá)到每分鐘7升到9升，同時護(hù)士要對心率、呼吸、和血氧飽和度等數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和監(jiān)護(hù)。按照醫(yī)生的要求將纖維支氣管鏡從病人的口或鼻中插入，吸凈氣管內(nèi)的分泌物，使患者在手術(shù)中保持呼吸道通暢。
1.2.4 術(shù)后護(hù)理
做完纖維支氣管鏡后，為病患擦干凈口鼻周圍分泌物，同時做好后期的護(hù)理工作。病人在手術(shù)后的三個小時內(nèi)不能進(jìn)食、進(jìn)水，觀察并記錄患者有無出現(xiàn)大量咳血、氣胸等癥狀。同時告知患者家屬在做完纖維支氣管手術(shù)后常出現(xiàn)的一些現(xiàn)象，安撫家屬情緒。
2.結(jié)論
在這30名患者中，有60%的患者伴有糖尿病、高血壓的病史，30%的患者伴有腦卒中，10%的患者伴有帕金森綜合癥病史。入院后有30例重癥肺炎患者采取抗感染、化痰、機(jī)械通氣治療，但治療效果并不明顯。所以30例患者在基礎(chǔ)的治療上，才用了纖維支氣管鏡灌洗，每天局部給藥1次，效果比較明顯。肺炎重癥患者平均在治療后的12天病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。比較手術(shù)前、手術(shù)后病人的基本情況，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
在我院ICU監(jiān)護(hù)室重癥肺炎患者在臨床藥物治療中，多采用抗感染、機(jī)械通氣、氣管插管、化痰等方法治療。但傳統(tǒng)的方法在治療中，并沒有取得較好的療效。目前在治療重癥肺炎患者采用纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)改善患者換氣、通氣功能，已經(jīng)有了明顯的效果。因此，重癥肺炎患者在基礎(chǔ)的治療上采取纖維支氣管鏡手術(shù)，已成為臨床診斷和治療中重要的方法，也是一項安全性較高的診療技術(shù)，對患者的創(chuàng)傷性較小。重復(fù)操作性和可控性較強(qiáng)[2]。纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)在治療中，能夠徹底清除患者氣管中的分泌物，解決患者氣道堵塞的現(xiàn)象，同時還能有效地改善通氣換氣功能。只有做好手術(shù)前每一個階段的護(hù)理工作，才能夠準(zhǔn)確的獲取病原治療，有利于今后的臨床治療。手術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，手術(shù)中積極配合醫(yī)生以及做好對儀器的檢測，術(shù)后良好的護(hù)理。才能幫助患者快速恢復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還能大大降低重癥肺炎患者的死亡率。綜上所述，目前在重癥肺炎患者中，采用纖維支氣管鏡灌洗治療已經(jīng)取得了明顯的效果，有利于往后的臨床工作的順利進(jìn)行[3]。
參考文獻(xiàn)：
[1]夏周萍.1例重癥肺炎病人行纖維支氣管鏡灌洗吸痰術(shù)的護(hù)理[J].全科護(hù)理， 2013，11（10）：958-959.
【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化；重危病人；護(hù)理
連續(xù)性血液凈化，是目前臨床上一種新的生命支持技術(shù)。它可清除血液中的中、小分子物質(zhì)、超濾清除體內(nèi)過多水分，對各種炎癥介質(zhì)的清除作用已在許多研究中得以證實［1］，已成為急救醫(yī)學(xué)的重要部分，對降低重?；颊叩乃劳雎视兄匾饬x?，F(xiàn)將我們對21例重危病人應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療救治過程中的觀察與護(hù)理報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 共21例患者，為我院各科住院重危病人，男性16例，女性5例，年齡20～53歲。
1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)，行中心靜脈置管建立血管通路，其中行頸內(nèi)靜脈置管14例，股靜脈置管7例，使用費(fèi)森尤斯4008-S機(jī)器，聚砜膜AV600S濾器，面積1.3m2～1.4m2，置換液根據(jù)患者病情由我院自行配制，流量為2000～4000ml/h，血流量200～300ml/min，采用低分子肝素（速避凝）抗凝，有出血傾向或出血時，盡量少用或停用。肝素用法：首劑用量2000u，速避凝0.4ml（4100u）+生理鹽水9.6ml，4小時后每小時1ml，治療至少持續(xù)84小時，最長達(dá)20天。
2 結(jié)果
21例患者中18例好轉(zhuǎn)，3例因放棄治療而終止連續(xù)性血液凈化治療，18例患者在經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療8～24小時后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，血液動力學(xué)穩(wěn)定，意識狀態(tài)明顯改善，患者自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，腎功能逐漸恢復(fù)正常。
3 治療前的準(zhǔn)備
3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 要求病室內(nèi)寬敞整潔，以保證醫(yī)護(hù)人員有充足的空間進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。準(zhǔn)備好多功能心電監(jiān)護(hù)儀，備齊各種急救藥（物）品，并使之處于良好狀態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。病室內(nèi)禁止無關(guān)人員進(jìn)入，每天定時用紫外線消毒，進(jìn)入病室需戴帽子、口罩。
3.2 患者及其家屬的準(zhǔn)備 由于患者病情危重，病情發(fā)展較快，隨時可能發(fā)生意外，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，隨時觀察與記錄生命體征的變化。在行連續(xù)性血液凈化治療前，醫(yī)師應(yīng)用通俗易懂的講解向患者（如意識清楚）及其家屬告之連續(xù)性血液凈化治療的重要性、必要性和存在的風(fēng)險，并取得知情同意書。
3.3 護(hù)士的準(zhǔn)備 行連續(xù)性血液凈化治療時，操作內(nèi)容及觀察、記錄指標(biāo)較多，要求護(hù)士對機(jī)器性能及各種參數(shù)都應(yīng)非常熟悉，能處理簡單的機(jī)器故障，要安排具有良好的職業(yè)道德和工作責(zé)任心、經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。
4 護(hù)理
4.1 嚴(yán)密觀察生命體征 連續(xù)性血液凈化治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。
4.2 監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能 電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反映腎功能的好壞。配制置換液時，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，還應(yīng)定期監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
4.3 血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證連續(xù)性血液凈化治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。本組病例治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生；置管口局部敷料清潔、干燥；潮濕、污染時，及時予以換藥，減少感染機(jī)會。還應(yīng)注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流通暢后方可行連續(xù)性血液凈化治療，取下的肝素帽消毒備用。
4.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理 本組病例病情危重，連續(xù)性血液凈化治療時間長，患者活動受限，生活不能自理，應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。在做基礎(chǔ)護(hù)理時，動作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意觀察牙齦有無出血，各種穿刺部位有無滲血；保持床單位整潔、干燥，睡氣墊床，防止皮膚壓傷；病室每天定時通風(fēng)，并以紫外線消毒2次/日。
4.5 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防
4.5.1 出血 連續(xù)性血液凈化治療中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等的出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。
4.5.2 凝血 本組病例在行連續(xù)性血液凈化治療時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行連續(xù)性血液凈化治療之前以肝素鹽水浸泡濾器及管路30分鐘后以生理鹽水沖凈肝素后方開始連續(xù)性血液凈化治療，且在治療過程中保持血流量充足、血循環(huán)管路通暢，可有效減少或避免體外凝血。同時應(yīng)密切監(jiān)測靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時，應(yīng)更換濾器及血液管路。
4.5.3 感染 本組病例病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖，從而引起感染，。因此，在進(jìn)行各項護(hù)理技術(shù)操作時，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。如，在配液過程中，應(yīng)注意各個環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生；做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組病例均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。
4.6 做好記錄和計算 連續(xù)性血液凈化治療過程中液體平衡的管理、生命體征的變化都至關(guān)重要。雖然我們所用的機(jī)器能使大部分液體平衡得以控制，但仍必須要求護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄、統(tǒng)計各種出入量數(shù)據(jù)，生命體征及病情變化，為設(shè)定機(jī)器參數(shù)、臨床治療提供依據(jù)。要求將各種出入量、生命體征、病情，隨時記錄于制式的表格上，每班進(jìn)行小結(jié)，24小時進(jìn)行總結(jié)，做好交接班，為臨床治療提供準(zhǔn)確的液體平衡數(shù)據(jù)。
本院地處太行山區(qū)，是一所三級乙等婦幼保健院，擔(dān)負(fù)著本地區(qū)320萬人口的婦女、兒童醫(yī)療保健任務(wù)。全院共有婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科、小兒外科等6個臨床科室，2007年度全院出院病人數(shù)7 700人次，其中危重病人搶救320人次，占出院病人的4.2 %(320/7 700)，搶救成功率94.7 %(303/320)。本資料對本院產(chǎn)科100例危重病人、新生兒科182例危重病人的發(fā)生年齡、孕周及疾病分類進(jìn)行分析。
對象與方法
1.對象：本院2007年1月1日～2007年12月31日產(chǎn)科及新生兒科院內(nèi)危重病人及死亡病人。孕產(chǎn)婦2 346例，其中危重病人搶救100例，孕產(chǎn)婦危重病人占孕產(chǎn)婦比例為4.3 %;危重病人年齡20～35歲，平均年齡28.1歲。新生兒科住院患兒758例，其中危重病人搶救182例，新生兒危重病人占新生兒科住院患兒比例的24.0 %;危重患兒從出生1 min～28 d，平均年齡6.9 d。
2. 資料收集方法：根據(jù)產(chǎn)科、新生兒科出入院登記簿、婦幼信息系統(tǒng)孕產(chǎn)婦保健情況調(diào)查報表、5歲以下兒童保健情況調(diào)查報表、查閱醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。
3.危重病人的定義：產(chǎn)后24 h出血500 ml、重度子癇前期、胎盤早剝伴出血、羊水栓塞、產(chǎn)時合并心功能衰竭、呼吸功能衰竭、多臟器功能衰竭、妊娠合并高血壓疾病(重度子癇前期)、存在內(nèi)科合并癥(妊娠合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病等)的孕產(chǎn)婦為產(chǎn)科危重病人 ;新生兒重度窒息、極低體重兒(體重小于1 500 g)、早產(chǎn)兒伴呼吸功能衰竭、早產(chǎn)兒伴心功能衰竭、新生兒嚴(yán)重的先天性疾病及新生兒的其它疾病伴呼吸功能衰竭為新生兒危重病人。
結(jié)果
1.搶救結(jié)果：產(chǎn)科搶救人次占全院搶救人次的31.25 %(100/320)，搶救成功率99.0 %(99/100)，其中1名產(chǎn)婦因羊水栓塞搶救無效死亡。孕產(chǎn)婦本院內(nèi)死亡比例為4/萬(1/ 2 346);新生兒科搶救人次占全院搶救人次的56.9 %(182/320)，新生兒搶救成功比例95.6 %(174/182)，搶救失敗占4.4 %(8/182)。8例搶救失敗的新生兒中4例新生兒先天畸形、1例新生兒重度窒息、1例新生兒敗血癥、多臟器功能衰竭，上述6例患兒家屬放棄治療自行出院，通過婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)對上述搶救不成功，家長放棄治療自行出院患兒進(jìn)行追蹤，出院5 d內(nèi)死亡)，2例因出生極低體重(出生體重1 445 g、1 169 g)因呼吸衰竭死于本院。新生兒本院內(nèi)死亡比例為0.3 %(2/758)。
2.產(chǎn)科危重病人的疾病構(gòu)成:產(chǎn)科出血、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、羊水栓塞分別占產(chǎn)科住院病人的2.1 %(49/2 346)、1.4 %(33/2 346)、0.7 %(17/2 346)、0.04 %(1/2 346);產(chǎn)科出血中因?qū)m縮乏力所占比例最高，妊娠并發(fā)癥中高血壓因素比例最高，妊娠合并癥中心臟病所占比例最高，見表1。
3.新生兒危重患者的疾病構(gòu)成：新生兒科搶救病人中，新生兒重度窒息占的比重最大，其次為早產(chǎn)及出生低體重兒、新生兒吸入性肺炎和新生兒缺血缺氧性腦病，見表2。
4.產(chǎn)科危重病人年齡和孕周構(gòu)成：產(chǎn)科住院者年齡分布主要在20～30歲階段，占產(chǎn)科住院病人的86.8 %(2 037/2 346)，孕周主要在39～40周，占產(chǎn)科住院病人的57.2 %(1 341/2 346);危重病人發(fā)生比例較高的年齡段為31～34歲，危重病人構(gòu)成比最高的年齡段為26～30歲，危重病人發(fā)生比例最高的孕周均37周，構(gòu)成比最高的孕周為39周，見表3。表1 產(chǎn)科危重病人疾病構(gòu)成注：有的危重病人存在1種以上疾病表2 新生兒危重患兒疾病構(gòu)成
5.危重新生兒日齡及孕周構(gòu)成：新生兒住院患兒年齡分布有兩個高峰期，主要在出生
6.新生兒危重患兒性別構(gòu)成:新生兒科住院患兒男嬰占52.1 %(395/758)，女嬰占47.9 %(363/758);新生兒危重患者中男嬰占46.7 %(85/182)，女嬰占53.3 %(97/182);住院新生兒中男嬰危重病人的發(fā)生比例為21.5 %(85/395)，女嬰危重病人的發(fā)生比例為26.7 %(97/363)。新生兒不同性別住院比例和危重兒比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
7.危重病人與地區(qū)：產(chǎn)科危重病人中城區(qū)為1.4 %(14/1 002)，鄉(xiāng)村為6.4 %(86/1 344)，鄉(xiāng)村高于城區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.42，P
討論
孕產(chǎn)婦死亡率及嬰兒死亡率是標(biāo)志國家健康水平的兩個重要指標(biāo)。本院新生兒危重?fù)尵瘸晒β?5.6 %(174/182)，院內(nèi)死亡比例為0.3 %(2/758);產(chǎn)科危重病人搶救成功比例99 %(99/100)，孕產(chǎn)婦死亡比例4/萬(1/2 346)。本資料對新生兒科和產(chǎn)科危重患者的統(tǒng)計分析了近年來由于產(chǎn)科質(zhì)量的提高，新生兒搶救設(shè)備和水平的提高，使孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒死亡明顯減少。但本資料提示：危重患者仍然是農(nóng)村高于城市，加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和3歲以下兒童系統(tǒng)管理仍是婦幼保健工作的重點(diǎn)。
產(chǎn)科危重患者以26～30歲年齡組構(gòu)成比例最高，占39 %(39/100)，其次為31～35歲，占32 %(32/100)。新生兒危重患兒以小于7 d患者為多，占61.5 %(112/182)，其中以小于3 d的新生兒構(gòu)成比例最高，占48.4 %(88/182)。
在新生兒危重患兒中，新生兒重度窒息占到搶救患兒中的38.5 %(70/182)，出生低體重和早產(chǎn)兒占14.8 %(27/182)，其次是吸入性肺炎、新生兒缺血缺氧性腦病、先天性疾患等。7 d以內(nèi)危重患兒中24 h內(nèi)的新生兒最多，占29.7 %。由于危重新生兒中窒息占的比例最大，所以提高產(chǎn)兒科醫(yī)生復(fù)蘇技術(shù)，對提高危重患兒搶救成功率至關(guān)重要。在婦幼保健工作中，加強(qiáng)圍生期保健管理，普及圍生期保健技術(shù)，提高對孕婦的監(jiān)護(hù)技術(shù)，提高畸形兒孕期檢出率，是降低早產(chǎn)兒、畸形兒及低出生體重兒出生的重要途徑。危重患兒的地區(qū)分布對我們也有極為重要的意義，因為農(nóng)村患兒多受就醫(yī)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、交通條件的影響，往往容易延誤病情，從而使農(nóng)村住院新生兒危重病人比例較高。所以，加強(qiáng)農(nóng)村兒童保健工作，提高農(nóng)村兒童系統(tǒng)管理率，是婦幼工作者的重要職責(zé)。
【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；圍手術(shù)期；加速康復(fù)外科；護(hù)理
【中圖分類號】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0259-01
Colorectal cancer patients to accelerate recovery of perioperative care of surgical treatment effect observed
【Abstract】Objective: To investigate the colorectal cancer patients to accelerate recovery of perioperative surgical nursing clinical effect. Methods: Our hospital from January 2009 to January 2011 were treated 60 patients with cancer of the rectum, in the implementation of accelerated perioperative surgical rehabilitation, parallel comprehensive and holistic nursing intervention, the clinical data were retrospectively analyzed. Results: 60 patients were successfully operated, the average length of stay is 6h. Pulmonary infection in 1 case, wound infection in 1 case, after active treatment, were discharged. Conclusion: Accelerated rehabilitation care emphasize patient before surgery as soon as possible to begin its activities, to reduce muscle strength and lung function due to damage caused by bed rest, make necessary dietary guidance, bowel care, can speed up the rehabilitation of patients, improve the quality of life.
【Key words】colorectal cancer; perioperative; accelerated rehabilitation surgery; care
近年來，社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動了醫(yī)療科技的進(jìn)步，快速康復(fù)外科已在世界多個國家廣泛應(yīng)用，縮短了住院時間，取得了較好臨床效果，獲得了良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。以加速患者康復(fù)進(jìn)程，降低手術(shù)治療對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)為主要目的。其中，護(hù)理是加快康復(fù)外科治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分重要的臨床意義。本次研究選擇我院2009年1月至2011年1月收治的對直腸腫瘤患者60例，在圍術(shù)期實施加速康復(fù)外科治療，并行全面整體的護(hù)理干預(yù)，就臨床資料進(jìn)行回顧性比較分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:本組患者60例，男34例，女26例，年齡41-77歲，平均58.7歲。體重指數(shù)BMI（22.45±2.5）kg/m2。均經(jīng)病理學(xué)和結(jié)腸鏡檢查證實，其中乙狀結(jié)腸癌12例，直腸癌28例，降結(jié)腸癌6例，升結(jié)腸癌10例，橫結(jié)腸癌4例。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 術(shù)前護(hù)理 常規(guī)做皮試，術(shù)前備皮，禁水2h，禁食6h。可于術(shù)前2h囑患者口服5%糖鹽水250ml。本組60例患者均不做腸道準(zhǔn)備，不放置胃管，導(dǎo)尿管在手術(shù)室麻醉后放置。
1.2.2 術(shù)后護(hù)理:①常規(guī)護(hù)理：送患者至病房后，就術(shù)中用藥、患者尿量及出血情況、生命體征與麻醉醫(yī)師詳細(xì)交待，行心電監(jiān)護(hù)，給予2-3L/min的吸氧，對生命體征的變化在術(shù)后24h做嚴(yán)密觀察，患者在術(shù)后6-8h若病情平穩(wěn)，可轉(zhuǎn)為半臥位，對液體的出入量詳細(xì)記錄，使酸堿、水電解質(zhì)平衡得到維持。②呼吸道護(hù)理：術(shù)后做好呼吸道感染的防治，霧化吸入在術(shù)后第1d開始，2次/d，同時做好交叉感染的防護(hù)。協(xié)助患者拍背排痰，對有效咳嗽和深呼吸進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)肺擴(kuò)張，使痰液順利排出。③飲食護(hù)理：患者轉(zhuǎn)至病房清醒后即鼓勵其多次少量的飲水。進(jìn)水和進(jìn)食流質(zhì)在術(shù)后第1d至少為1000ml；第2d加至約1500ml，同時可給予半流質(zhì)飲食。對患者是否有惡心、嘔吐、腹脹等情況在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食過程中做密切觀察，依據(jù)患者病情做適當(dāng)調(diào)整。爭取正常飲食于第5d恢復(fù)，停用靜脈補(bǔ)液。④導(dǎo)尿病護(hù)理：尿管在術(shù)后第1d即常規(guī)拔除，以方便患者早期開始活動，但患者為低位直腸癌并有前列腺增生合并時，可將尿管放置的時間適當(dāng)延長至2-3d。⑤早期術(shù)后活動指導(dǎo)：鼓勵患者在清醒后主動在床上活動。以促進(jìn)早期恢復(fù)。⑥排便護(hù)理：患者為低位直腸癌保肛術(shù)后控制隨意排便的能力及排便反射在短時間內(nèi)均呈較差狀態(tài)，排便次數(shù)的增多可使肛周皮膚出現(xiàn)濕疹樣變、紅腫、糜爛，增加了吻合口瘺的風(fēng)險，故在術(shù)后需加強(qiáng)排便的護(hù)理，對肛周皮膚潰瘍和肝周炎可采用氧化鋅軟膏和溫水坐浴進(jìn)行防治，保持干燥，在患者排便后對清洗?；颊吲疟愦螖?shù)每日在6次以上時，可給予易蒙停、思密達(dá)藥物口服，降低大便次數(shù)。同時指導(dǎo)患者行提肛運(yùn)動，建立定進(jìn)排便的興奮性，促使排便功能盡早恢復(fù)。
2 結(jié)果
本組60例患者均順利完成手術(shù)，平均住院時間為6h。術(shù)后肺部感染1例，切口感染1例，經(jīng)積極處理后，均康復(fù)出院。
3 討論
傳統(tǒng)治療結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期方案是給予胃管在術(shù)前留置，術(shù)后禁止飲食，胃管在術(shù)后患者排氣后再逐漸對飲食恢復(fù)，主要為臨床醫(yī)生長期認(rèn)為術(shù)后腸梗阻會因早期進(jìn)食而加重，嚴(yán)重者可能造成吻合口張力增加，使腸瘺風(fēng)險加大，故希望留置胃管和禁飲食降低以上風(fēng)險的發(fā)生。但近年來研究表明，擇期在腹部手術(shù)中留置胃管會加重肺部并發(fā)生的發(fā)生率，早期恢復(fù)進(jìn)食可縮短住院日，減少感染并發(fā)癥，吻合口瘺發(fā)生率并未增高。故康復(fù)外科護(hù)理提倡術(shù)后盡早恢復(fù)飲食，經(jīng)直腸癌患者不常規(guī)放置胃管及腸道準(zhǔn)備，加速康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者在術(shù)前盡早開始活動，降低肌肉強(qiáng)度和肺功能因臥床而引起的損害，行必要的飲食指導(dǎo)、排便護(hù)理，可加快患者的康復(fù)，提高生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題,是臨床常見的并發(fā)癥之一[1]。危重病人長期禁食,惡病質(zhì)、活動受限,機(jī)體消耗大于攝入，全身營養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時抵抗力下降,極易發(fā)生瘡。一旦發(fā)生壓瘡, 不僅會給病人帶來痛苦, 延長康復(fù)時間, 嚴(yán)重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[2], 而且壓瘡的發(fā)生極易引起醫(yī)療糾紛[3]。如何降低危重病人難免壓瘡發(fā)生率、提高帶入壓瘡的治愈率, 是護(hù)理質(zhì)控與管理中的一個重要部分。我科從2007 年5月將常規(guī)的壓瘡護(hù)理工作擴(kuò)展到壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，并納入我科護(hù)理工作的重點(diǎn)之一,我們探討了一系列預(yù)防危重病人壓瘡發(fā)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理措施，經(jīng)過2年多的臨床實施,取得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：2008 年5 月-2010 年5 月，科內(nèi)壓瘡預(yù)報表17 份，其中男10 例，女7例；年齡28 歲～89 歲，平均68. 6 歲；胃癌6例，結(jié)腸癌4例，直腸癌3例，多發(fā)性損傷4例，平均臥床21天。
1.2 護(hù)理效果：本組17例病人，僅有1 例病人是因多處骨折，雙下肢骨折行骨牽引，被動。Braden 評分為6 分,不可避免地發(fā)生了壓瘡,余16例病人出院前均未發(fā)生壓瘡。
2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理措施
我院2003年已規(guī)范了壓瘡的管理流程，我科除了嚴(yán)格按醫(yī)院的管理流程進(jìn)行壓瘡護(hù)理外，還著重強(qiáng)化以下幾個環(huán)節(jié)的管理。
2.1 規(guī)范全體護(hù)理人員壓瘡防護(hù)知識，提高壓瘡預(yù)防的意識:我科年輕護(hù)士多，輪轉(zhuǎn)實習(xí)護(hù)士多。針對護(hù)士年輕化,經(jīng)驗不足等特點(diǎn),我們特別加強(qiáng)了科內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作,由護(hù)士長負(fù)責(zé),對全科護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識的培訓(xùn),主要內(nèi)容有壓瘡形成的原因、壓瘡的分期,根據(jù)壓瘡危險因素表進(jìn)行壓瘡的危險因素評估 ,做到人人知曉。在查房時對分管床位護(hù)士及實習(xí)護(hù)士進(jìn)行抽查考核,現(xiàn)場進(jìn)行對壓瘡高危病人進(jìn)行評分,了解對壓瘡危險因素掌握的情況,考核結(jié)果作為護(hù)士及護(hù)生的平時考核成績。
2.2 強(qiáng)調(diào)對病人皮膚的評估及評估后處理環(huán)節(jié):要求接診護(hù)士對每一名新入院危重病人首先進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查,了解患者皮膚情況,根據(jù)壓瘡危險因素表,對患者進(jìn)行全面評估,將分值記錄于護(hù)理記錄單中,對于存在壓瘡風(fēng)險的病人，接診護(hù)士立即通知護(hù)士長,護(hù)士長及時對患者情況進(jìn)行了解,根據(jù)患者病情確認(rèn)護(hù)士評估分值,并察看護(hù)士擬訂的護(hù)理措施,與護(hù)士一起分析存在的問題,找出護(hù)理重點(diǎn),制定最佳的護(hù)理方案,指導(dǎo)護(hù)士針對病人病情變化動態(tài)評估患者皮膚情況,根據(jù)變化及時采取有效措施。
2.3 重視交接班環(huán)節(jié):患者入院后,護(hù)士長要求護(hù)士對有壓瘡危險因素的病人做好每班交接,并根據(jù)病情變化隨時進(jìn)行評估,經(jīng)評估對高危人群實行重點(diǎn)預(yù)防,進(jìn)行全程跟蹤交接班,護(hù)士長采取動態(tài)監(jiān)督、指導(dǎo),掌控全科壓瘡防控情況,并隨時察看病人評分,進(jìn)行實時全程的檢查和監(jiān)督。對于手術(shù)及轉(zhuǎn)科的危重病人，要求接診護(hù)士嚴(yán)格詳細(xì)檢查病人的全身皮膚狀況，并據(jù)實記錄于護(hù)理記錄單上，對于存在壓瘡風(fēng)險的病人按壓瘡管理流程處理，另外,在長假期間,由于缺乏護(hù)士長的監(jiān)管,護(hù)士預(yù)防壓瘡的意識薄弱,因此,在放假前夕,召開護(hù)士會議,明確每班職責(zé),指定專人負(fù)責(zé),防止發(fā)生壓瘡。我科自2006 年以來長假期間未發(fā)生過壓瘡。
2.4 重視護(hù)理文件書寫的規(guī)范性:根據(jù)醫(yī)療事故管理條例規(guī)定,要求護(hù)士客觀真實記錄病人情況,因此我們要求將壓瘡危險因素評估的分值及皮膚情況記錄于護(hù)理記錄中,同時對每一次動態(tài)評估的結(jié)果及處理方法也要求及時記錄于護(hù)理單中。對于有壓瘡風(fēng)險的患者,同時要填寫我院的壓瘡危險因素評估表,并及時上報存檔。
2.5 重視健康教育環(huán)節(jié):危重病人大都病情復(fù)雜變化快，并存疾病多,各種治療性管道多，病人多數(shù)受限，非常痛苦,需醫(yī)護(hù)人員給予親人般的關(guān)懷,使其盡量在舒適的前提下進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理,向病人及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險因素及注意事項,使之重視并參與壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，同時要教會家屬正確使用壓瘡防護(hù)用具，為了不必要的糾紛發(fā)生，護(hù)士還應(yīng)重視對病人、家屬施行告知和簽字同意等工作。
2.6 重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):對已發(fā)生或難免壓瘡患者的護(hù)理措施及效果及時做好二級評價, 即責(zé)任護(hù)士評和護(hù)士長評,同時護(hù)士長帶領(lǐng)和指導(dǎo)全體護(hù)士及時修正護(hù)理措施, 把過程控制與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于壓瘡的預(yù)防中, 使各個相關(guān)環(huán)節(jié)得到良好的控制[4]，各種措施得到有效落實。
3 思考與討論
壓瘡發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的主要評價指標(biāo)之一, 壓瘡形成的因素多而復(fù)雜, 美國學(xué)者Braden 認(rèn)為褥瘡發(fā)生的危險因素有6 種: 即身體活動的程度、改變和控制的能力、摩擦力與剪力、感覺能力低下或喪失、潮濕、患者的營養(yǎng)狀況[5]。通過臨床實踐, 主要措施應(yīng)以預(yù)防為主, 特別對于一些病情復(fù)雜，活動受限,全身營養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時抵抗力低下的危重病人, 除了嚴(yán)格按我院的管理流程進(jìn)行壓瘡護(hù)理外，還應(yīng)該特別注意上述幾個重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，否則難免性壓瘡的發(fā)生率就會大大增加，這不僅增加了病人的痛苦，而且嚴(yán)重影響壓瘡護(hù)理質(zhì)量的提高, 還可導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛?？梢? 預(yù)防危重病人壓瘡的發(fā)生，必須抓好護(hù)士壓瘡防護(hù)知識的規(guī)范化培訓(xùn)，病人皮膚的評估及評估后處理，各班的交接班，護(hù)理文件書寫的規(guī)范性，認(rèn)真細(xì)微的健康教育及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。
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【關(guān)鍵詞】 重癥醫(yī)學(xué) 管理探討
一 危重病醫(yī)學(xué)
危重病醫(yī)學(xué)，是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。重癥醫(yī)學(xué)科是研究各種危及生命的病理生理狀態(tài)的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其方法學(xué)一門臨床一級醫(yī)學(xué)學(xué)科。它通過對各種原因?qū)е挛＜吧蛱幱谖ｋU的病理生理狀態(tài)并且有一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙的危重病人，及時采取系統(tǒng)的，高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治手段，應(yīng)用先進(jìn)的診斷，檢測，監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進(jìn)行連續(xù)，動態(tài)，定性和定量觀察，并通過各種有效的干預(yù)措施，為危重病人提供全面規(guī)范有效的生命支持，以最大程度挽救病人生命，改善病人生存后的生命質(zhì)量，ICU即重癥監(jiān)護(hù)病房，是重癥醫(yī)學(xué)科的臨床基地，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重病人的醫(yī)療病區(qū)。重癥醫(yī)學(xué)科，也是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)會學(xué)科，在醫(yī)學(xué)會中屬于危重病學(xué)會。我院ICU是個年輕的新型科室，創(chuàng)建于2006年，共有10張病床。近年來隨著我院蓬勃飛速地發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)科走上了正規(guī)化專業(yè)發(fā)展道路。
重癥監(jiān)護(hù)病房，作為危重病醫(yī)學(xué)專科的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人和某些手術(shù)后高危病人的集中管理科室，其病人來自臨床各科，也是醫(yī)院臨床各科室的堅強(qiáng)后盾，只要患者的生命體征不穩(wěn)，有生命危險就應(yīng)該送入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。危重病醫(yī)學(xué)的特征，決定了ICU對危重病患者，必須有連續(xù)，動態(tài)和定量監(jiān)護(hù)觀察的同時，對病人進(jìn)行積極治療。處理上既要做到快速，連續(xù)，又要準(zhǔn)確，精細(xì)和全面，以最大限度，挽救患者的生命。ICU的主要病人來源是醫(yī)院內(nèi)危重病患者。大多數(shù)患者病情復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)，變化快，臨床治療要求準(zhǔn)確果斷，深入理解這些關(guān)系掌握其變化規(guī)律及處理方法，對提高臨床各級醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義。因此，ICU也是醫(yī)院臨床醫(yī)師醫(yī)學(xué)技能的重要培訓(xùn)基地。
二 嚴(yán)格的管理制度
ICU嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，病歷書寫制度，病歷討論制度，請示報告制度，危重病人搶救制度及會診制度等現(xiàn)有院級規(guī)章制度，在此基礎(chǔ)上ICU進(jìn)一步制定相應(yīng)工作制度和細(xì)則，改進(jìn)及完善本科室的診療常規(guī)。包括；ICU的收住指征，出入ICU交接班制度。ICU病人的評估制度，ICU病人管理制度，抗生素應(yīng)用原則及更加嚴(yán)格消毒隔離等預(yù)防感染的規(guī)章制度；多種耐藥菌感染管理制度，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和導(dǎo)管相關(guān)感染控制措施，ICU探視制度等。ICU病床實行全程護(hù)理，由專職護(hù)理人員負(fù)責(zé)，不設(shè)陪護(hù)。ICU病人病情危重，抵抗力差，為減少感染機(jī)會，一般安排家屬定時，定入并穿指定隔離服裝入室探視。
三 ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求
ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進(jìn)行各項檢測與治療要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。 轉(zhuǎn)貼于 ICU醫(yī)師必須具備掌握醫(yī)學(xué)科相關(guān)生理病理學(xué)知識，ICU相關(guān)，臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者主要器官，系統(tǒng)功能檢測和支持的理論與技能。ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成監(jiān)測和常規(guī)急救技術(shù)的能力。如；氣管插管，深靜脈置管等，掌握各種搶救治療儀器的使用，如；呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，除顫儀等，ICU護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理理論和技能。
四 科學(xué)管理
學(xué)科的規(guī)范化和系統(tǒng)管理是科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。重癥醫(yī)學(xué)科集中了有生命危險的患者，要降低這些患者死亡率，不僅需要堅實的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)和先進(jìn)的治療手段，而上需要團(tuán)隊合作與有效的執(zhí)行力。重癥醫(yī)學(xué)科的工作特點(diǎn)是團(tuán)隊工作。在專業(yè)方面首先有正確的醫(yī)療理念，要有不斷提高這個團(tuán)隊的工作效率，這些理念不僅要被自身團(tuán)隊的每個人所接受，并真正要消化吸收。這樣才能使這個團(tuán)隊成為具有共同語言，合作默契的整體。重癥醫(yī)學(xué)科的人員組成，模式，工作程序，對重癥疾病的認(rèn)識程度，對設(shè)備的掌握能力，醫(yī)院其他科室的專業(yè)水平設(shè)及科室之間合作，都對重癥醫(yī)學(xué)科具體工作的實施有重大影響。
五 探討
充分發(fā)揮ICU的作用，ICU室內(nèi)的患者多屬急，危重癥患者急要進(jìn)行及時，正確有效地?fù)尵戎委?，延誤即會加重病情，甚至?xí)尵葯C(jī)會，危及患者生命。因此，我科充分利用ICU配備的先進(jìn)儀器設(shè)備和訓(xùn)練有素專業(yè)監(jiān)護(hù)人員，將重癥患者收入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，針對不同病情分別進(jìn)行，復(fù)蘇，心電，呼吸監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，血?dú)夥治觯瑱C(jī)械通氣，微量輸液泵應(yīng)用等，在危重患者的搶救治療工作中起到重要作用。重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容包括，人，財，物，時間和技術(shù)五要素。有機(jī)地將這五要素結(jié)合起來，并通過管理措施提高各要素質(zhì)量及工作效率。隨著人們生活水平的不斷提高，醫(yī)療需求的不斷增大及危重病醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，我院ICU也不斷發(fā)展，更新，ICU的發(fā)展提高了醫(yī)院的綜合實力，提高了醫(yī)院危重患者的搶救水平，提高了醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的整體醫(yī)療水平，提高了醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件能力，提高了醫(yī)院開展各種高難 技術(shù)能力，提高了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的使用率，提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，提高醫(yī)院的社會聲望。
ICU作為重癥醫(yī)學(xué)科的臨床基地，正逐步建立健全了各項規(guī)章制度，隨著學(xué)術(shù)指南性文件的增加和內(nèi)容的逐漸完善，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展及ICU的工作規(guī)范化正向新階段的邁進(jìn)。新時代對社會和科學(xué)所提出新要求，永遠(yuǎn)是學(xué)科發(fā)展強(qiáng)大動力。
參 考 文 獻(xiàn)
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