發(fā)布時(shí)間：2023-09-24 10:45:37
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒科護(hù)理綜述樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：兒科護(hù)理；新技術(shù)；新理念；綜述研究
1 非語言溝通在兒科護(hù)理中的作用
唐珊珊[1]（2012）對(duì)國(guó)際上的兒科護(hù)理新理念和新技術(shù)進(jìn)行了綜述研究，特別指出在兒科護(hù)理過程中，非語言的溝通對(duì)于小患者的精神狀態(tài)影響較為明顯。通過借鑒商貿(mào)管理中的服務(wù)流程管理，使得護(hù)理人員在于小患者交流的過程中，重點(diǎn)加強(qiáng)非語言溝通的標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)節(jié)化管理，可以大幅度的降低小患者的焦慮情緒，護(hù)理操作過程的事故率明顯降低。
潘學(xué)彬[2]（2011）也就非語言性溝通在兒科護(hù)理中的應(yīng)用做了臨床報(bào)告分析，通過1132例患者的分組研究，可以看到采用了加強(qiáng)非語言性溝通的一組的護(hù)理效果和患者滿意度明顯增加。
2 風(fēng)險(xiǎn)量化管理在兒科護(hù)理中的作用
醫(yī)療過程往往需要介入患者的身體，而大部分的醫(yī)學(xué)護(hù)理操作可能會(huì)造成一系列的身體反應(yīng)，在極端情況下，甚至可能造成患者的致殘或者致死。特別是在兒科護(hù)理中，不少小患者的心理素質(zhì)不強(qiáng)，配合性不好，可能造成因?yàn)樾』颊邆€(gè)人原因造成的針頭移位脫落、呼吸管受阻、引流管拔出等事故。所以，在進(jìn)行護(hù)理操作的過程，我們需要對(duì)護(hù)理工作的整體風(fēng)險(xiǎn)和步驟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的操作要盡量避免進(jìn)行，對(duì)于可以降低風(fēng)險(xiǎn)的操作配合應(yīng)該強(qiáng)制執(zhí)行。
蔡曉燕[3]（2011）對(duì)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行了要素分析。奚麗蓉[4]（2011）對(duì)于兒科護(hù)理行為的風(fēng)險(xiǎn)管理的分析方法和干預(yù)方法進(jìn)行了研究，制定了兒科護(hù)理的多維模型，以從量化管理方面對(duì)兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行約束和控制。吳利平[5]（2011）同樣研究了兒科護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)要素，但是其研究更加傾向于管理學(xué)的角度，其研究成果可以與醫(yī)院的計(jì)算機(jī)輔助管理方式充分結(jié)合。
3 心理素質(zhì)在兒科護(hù)理中的作用
因?yàn)樾』颊叩目摁[給護(hù)理人員帶來的思想壓力較大，小患者的不配合使得護(hù)理工作的難度也增加，以及部分家屬的不理解、抱怨甚至與護(hù)理人員的沖突，都使得兒科護(hù)理工作在醫(yī)院護(hù)理工作中屬于較大難度的工作。
劉彩琴[6]（2014）研究了心理素質(zhì)在兒科護(hù)理中的重要性，文章通過在醫(yī)院的臨床護(hù)理實(shí)踐，分析了加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)工作集體心理輔導(dǎo)前后的護(hù)理成果變化，最終結(jié)論得出心理素質(zhì)的訓(xùn)練是提升兒科護(hù)理效果的一項(xiàng)重要措施。陳艷姣（2008）通過分析86例兒科護(hù)理糾紛事件，得出了51.2%的兒科護(hù)理糾紛事故的主要原因來自護(hù)理人員的心理素質(zhì)問題。
4 環(huán)境細(xì)節(jié)在兒科護(hù)理中的作用
目前大部分醫(yī)院都對(duì)兒科病房進(jìn)行了全面的改造，通過使得兒科病房更加貼近兒童心理的預(yù)期環(huán)境，使得小患者可以更加樂意的在兒科病房中接受治療，使得治療過程的患者配合度得到提高。但是，兒科護(hù)理單元的設(shè)計(jì)遠(yuǎn)不僅僅是貼墻紙貼畫和變換墻面和家具顏色那么簡(jiǎn)單，不完善的兒科護(hù)理單元設(shè)計(jì)甚至?xí)由钚』颊叩臈l件反射，使得小患者的身心健康受到損害。
劉紅霞[7]（2012）從建筑工程的角度分析了兒科護(hù)理單元的人性化設(shè)計(jì)，提出了一整套兒科護(hù)理單元的環(huán)境藝術(shù)設(shè)計(jì)和功能設(shè)計(jì)的具體要求。郭志芬[8]（2011）提出了在兒科護(hù)理單元管理中醫(yī)院方的精細(xì)化管理要素，以及通過臨床護(hù)理試驗(yàn)的方式，分析了試驗(yàn)病房和普通病房的實(shí)際效果比例，試驗(yàn)病房的患者滿意度超過普通病房13.7%（P
5 情景聯(lián)想及反思在兒科護(hù)士培訓(xùn)中的作用
實(shí)踐證明，兒科護(hù)理工作與其他科室的護(hù)理工作相比，有著其特殊性。所以，越來越多的醫(yī)院開始對(duì)兒科護(hù)士進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)。因?yàn)樵诩訌?qiáng)培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)之前，兒科護(hù)士已經(jīng)具有了護(hù)理資質(zhì)，并且掌握了一定的護(hù)理技術(shù)和業(yè)務(wù)知識(shí)，所以，加強(qiáng)培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)容，主要是提高護(hù)理人員的心理素質(zhì)。
鄒華[9]（2012）設(shè)計(jì)了聯(lián)合培訓(xùn)法在兒科護(hù)理教學(xué)中的具體課程，并且通過教學(xué)實(shí)踐報(bào)告的形式為我們?cè)敿?xì)闡述了兒科護(hù)理加強(qiáng)培訓(xùn)的具體效果。經(jīng)過兒科護(hù)理加強(qiáng)培訓(xùn)的護(hù)理人員，在實(shí)際工作中的投訴率明顯降低，比沒有經(jīng)過兒科護(hù)理加強(qiáng)培訓(xùn)的護(hù)理人員投訴率低21.3%。馬潔[10]（2011）對(duì)兒科護(hù)理教學(xué)工作的課程設(shè)計(jì)進(jìn)行了探討，通過對(duì)于兒科護(hù)理教學(xué)的課程升級(jí)，使得兒科護(hù)理學(xué)員可以更加快速的在單位適應(yīng)兒科護(hù)理工作。
綜上所述，通過各個(gè)環(huán)節(jié)的單方面提升對(duì)于兒科護(hù)理的實(shí)際效果提升作用都是存在的，而通過綜合化的兒科護(hù)理業(yè)務(wù)提升，就會(huì)使得兒科護(hù)理工作效果得到較大程度的改觀。
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關(guān)鍵詞：再評(píng)估 兒科急診 預(yù)檢分診
急診預(yù)檢分診是指在患者急診過程中快速予以分類的過程。隨著二胎政策的開放,兒科急診患者逐年增加,兒科急診擁擠現(xiàn)象越來越嚴(yán)重,而實(shí)際上這些患者中只有20%為真正的急診患者,80%為非急診患者[1]。急診候診患兒(即80%非急診患者)病情的輕重程度不一且兒科疾病發(fā)病隱匿、起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高,故候診患兒極易轉(zhuǎn)變?yōu)榧?、危、重患兒[2]。因此為了保障真正的急診患者得到及時(shí)的救治,規(guī)范再評(píng)估在兒科急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用尤為重要。本研究綜述再評(píng)估的概念及應(yīng)用,以為兒科急診預(yù)檢分診中的再評(píng)估提供參考。
1 再評(píng)估的概念及發(fā)展
現(xiàn)代分診強(qiáng)調(diào)再次評(píng)估(re-triage)[3]的概念?；颊叩呐R床狀態(tài)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,一旦有變化,會(huì)影響病情的分級(jí),或者在獲得更多信息后提示患者病情具有緊急性,此時(shí)就必須對(duì)患者的病情進(jìn)行再評(píng)估。
國(guó)外的主流急診分診標(biāo)準(zhǔn),如澳大利亞分診標(biāo)準(zhǔn)(Australasian triage scale,ATS)、加拿大預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英國(guó)曼徹斯特分診標(biāo)準(zhǔn)(Manchester triage scale,MTS)、美國(guó)急診嚴(yán)重度指數(shù)(emergency severity index,ESI)都強(qiáng)調(diào)再評(píng)估及再評(píng)估的時(shí)間。ATS[4]規(guī)定在患者候診過程中,分診護(hù)士要定時(shí)對(duì)患者病情重新評(píng)估,避免患者在候診期間病情惡化。CTAS規(guī)定[5]在分診后要定時(shí)觀察患者病情,以防患者候診期間出現(xiàn)意外情況,再次評(píng)估、分級(jí),確保了患者在候診期間的安全。
香港醫(yī)院管理局急診分診指南時(shí)規(guī)劃了不同級(jí)別對(duì)應(yīng)的就診區(qū)域及安全候診時(shí)間等多方面內(nèi)容,明確規(guī)定[6]分診護(hù)士在分診過程中,可以采取適宜的干預(yù)措施,如:吸氧、測(cè)血糖、查驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿妊娠、口服退燒藥、傷口止血包扎、骨折初步固定、心電圖、心肺復(fù)蘇術(shù)等。臺(tái)灣制定了5級(jí)檢傷及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),該量表包含了具體分診級(jí)別的定義、常見表現(xiàn)及再評(píng)估時(shí)間。
國(guó)內(nèi)2000年的報(bào)道中,就有關(guān)于“二次分診”的描述,當(dāng)時(shí)護(hù)理人員意識(shí)到檢驗(yàn)初次分診正確的重要性,但關(guān)注點(diǎn)局限于傳染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孫紅等[8]的報(bào)道關(guān)注點(diǎn)由“分科診治”到“病情分診”,提到了分診護(hù)士需要嚴(yán)密觀察候診人群,保證等候期間患者出現(xiàn)高危情況得到及時(shí)救治,其具備了“再評(píng)估”的雛形。2012年9月,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委了《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》,規(guī)定了三區(qū)四級(jí)的急診預(yù)檢分診流程,但未對(duì)再評(píng)估量化指標(biāo)。2018年急診預(yù)檢分診專家共識(shí)[9]中首次對(duì)各級(jí)患者再評(píng)估進(jìn)行了量化。
2 再評(píng)估的應(yīng)用
李潔明[10]的研究認(rèn)為急危重患者可能在繁瑣的就醫(yī)環(huán)節(jié)中錯(cuò)失了最佳治療時(shí)間,肯定了再評(píng)估在急診預(yù)檢分診中的重要性;Kleber等[11]、顧玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通過預(yù)檢分診再評(píng)估能提高潛在生命威脅的發(fā)現(xiàn)率,降低漏診率,提高搶救成功率;劉芯如等[14]研究發(fā)現(xiàn),再評(píng)估的實(shí)行,不僅改善了就診流程,還普遍提高了護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí),有效地減少了護(hù)患糾紛;王新剛等[15]的研究也肯定了對(duì)傷員病情進(jìn)一步再評(píng)估的急救流程;位蘭玲等[16]的報(bào)道中通過雙重檢傷這一再評(píng)估流程降低了群發(fā)傷患者漏診率,提高了患者滿意度;馮曉昉[17]和陳暉等[18]在初步分診后結(jié)合ECG檢查再評(píng)估急性心肌梗死患者,優(yōu)化流程、利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診治,減少了非典型心?；颊叩乃劳雎?改善了患者的預(yù)后;胡佳辰[19]將再評(píng)估運(yùn)用于危險(xiǎn)性消化道出血病情不穩(wěn)定的患者中,取得了較好的效果;韓惠芳等[20]則認(rèn)為門診分診再評(píng)估可以檢查初次分診是否正確,是否將急重患者漏診,并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化;鄭若菲等[21]系統(tǒng)地對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式進(jìn)行了研究,其研究中選取2015年7月—9月于某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科就診的急診候診患者(年齡>15歲)4 543例為觀察組,從設(shè)置分診再評(píng)估崗、應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估量化工具及再造二次分診流程3個(gè)方面,通過二次分診再評(píng)估早期識(shí)別了急診候診患者潛在的危險(xiǎn)信號(hào)。但再評(píng)估在兒科急診分診中應(yīng)用的研究報(bào)道較少見。
3 小結(jié)
患者初次分診完成后,在一定時(shí)間內(nèi)或患者及家屬自覺出現(xiàn)癥狀改變后要重新對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估、分級(jí),以減少在候診等候過程中因病情變化或誤分診而引起的致殘或死亡[22]。再評(píng)估設(shè)定的意義在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)急診候診患者的病情變化[23]。對(duì)急診候診患者再評(píng)估能避免分診不足(指為患者分診的級(jí)別低于患者實(shí)際的病情危重程度,可能存在患者病情惡化未識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn),影響患者安全)和分診過度(指為患者分診的級(jí)別高于患者實(shí)際的病情危重程度,會(huì)造成急診醫(yī)療資源的浪費(fèi)),準(zhǔn)確反映患者病情變化或傷勢(shì)的急危程度,即發(fā)現(xiàn)急診患者中具有緊急性(urgency)的患者,實(shí)現(xiàn)急診患者危重程度的準(zhǔn)確識(shí)別與合理分流。
現(xiàn)有的研究中,通過心電圖及影像技術(shù)等手段對(duì)急性心肌梗死、消化道出血等急危重癥患者進(jìn)行再評(píng)估均有了較為成熟的運(yùn)行流程。急診預(yù)檢分診專家共識(shí)中首次明確了各級(jí)急診患者的響應(yīng)時(shí)限與再評(píng)估機(jī)制,但是如何針對(duì)國(guó)情,在以非急診患者為主的急診中做到“充分評(píng)估、準(zhǔn)確定級(jí)”仍需進(jìn)一步探索。此外,再評(píng)估在兒科急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用報(bào)道比較少,較少有系統(tǒng)論述報(bào)道,且如何保證亞急診和非急診患者在候診時(shí)間超過響應(yīng)時(shí)限時(shí)獲得及時(shí)準(zhǔn)確的再評(píng)估也是今后的研究方向之一。
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【關(guān)鍵詞】靜脈留置針；臨床應(yīng)用；進(jìn)展
【中圖分類號(hào)】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0654-01
隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國(guó)兒科醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)也取得了較大的發(fā)展和進(jìn)步。小兒靜脈輸液作為兒科重要的給藥形式之一，其操作方式對(duì)于兒童的疾病的治療有著重要的意義?，F(xiàn)在對(duì)靜脈輸液的的患兒使用靜脈留置針，不僅操作簡(jiǎn)單，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)了血管，便于搶救，減少了患兒痛苦的同時(shí)也減輕了家長(zhǎng)的焦慮，也減輕了護(hù)士的工作量?，F(xiàn)綜述如下。
1靜脈的選擇
選擇靜脈血管的時(shí)候，以相對(duì)粗直、血流豐富、有彈性、避開關(guān)節(jié)、無靜脈瓣、易于固定的血管為佳，這樣可以降低血管內(nèi)壁損傷，盡量避免發(fā)生靜脈炎，最大地延長(zhǎng)留置時(shí)間。新生兒穿刺部位最好是頭部靜脈，嬰幼兒穿刺的最佳部位也是頭部靜脈，而學(xué)齡兒穿刺部位則最好是上肢[1]。重癥嬰幼兒因血管萎陷，躁動(dòng)不安等因素使得頭部及四肢淺靜脈穿刺不易成功，股靜脈、頸外靜脈及腋靜脈留置技術(shù)的應(yīng)用正好彌補(bǔ)了這方面的不足[2]
2穿刺的方法
2.1遵醫(yī)囑配置藥物，排好空氣，接上頭皮針備用。取出留置針并旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，消除粘連，檢查留置針是否帶鉤、彎曲。
2.2選擇穿刺血管，常規(guī)消毒皮膚不小于88cm，（周圍血管應(yīng)剃去毛發(fā)10cm范圍）。
2.3操作者站在穿刺側(cè)或頭側(cè)，左手固定穿刺血管，右手持留置針，針尖與皮膚呈10°～20°角刺入，見回血后退出針芯O.2cm，再沿血管走向?qū)⑼馓坠苋克腿搜軆?nèi)，（因留置針芯比外套管長(zhǎng)0.1cm退出O.2cm使針芯的針尖完全在留置針外套管內(nèi)，避免送入血管時(shí)刺破血管），用無菌敷貼固定留置針[3]。此為雙手送管法。文艷等[4]提出右手拇指指腹置于Y管分叉處前推外套管，食指指腹置于針翼前端，中指放于針翼下方起支撐作用，后退針芯與拇指前推套管同時(shí)進(jìn)行并確定外套管前端超過針芯斜面時(shí)，用右手拇指與食指夾緊外套管與針芯，將留置針外套管與針芯一起送入血管，再退出針芯松開止血帶，穿刺完畢，用無菌透明敷貼作密閉式固定導(dǎo)管。此法使外套管在血管的走形過程中始終有針芯的支撐，又避免送管過程中針芯刺破血管，使留置針順利送入血管。
3不同部位靜脈留置針的固定方法
3.1頭部靜脈留置針的固定
嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行，穿刺成功后選擇6cm×2cm布膠布固定針?biāo)?，再?c×2cm布膠布錯(cuò)過穿刺部位圓形固定延長(zhǎng)管，同時(shí)留置針螺旋帽底部墊一無菌棉棒大小的棉球，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫，引起局部淤血，最后留置針針眼處選用3M無菌透明敷貼繃緊固定，反復(fù)按壓周邊，避免因汗液造成不沾。此法固定是由于患兒活動(dòng)度大，易哭鬧，汗腺分泌旺盛，創(chuàng)可貼具有消炎、止血、吸收性強(qiáng)的作用，且透氣良好，能吸收汗液，減輕汗液對(duì)針眼創(chuàng)口的不良刺激，
充分散發(fā)皮膚的熱量，同時(shí)加強(qiáng)留置針的穩(wěn)定性。頭部靜脈固定，還可給患兒帶一棉線有彈性的頭網(wǎng)加強(qiáng)固定，避免患兒將套管拔出。
3.2手背靜脈留置針的固定
嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行穿刺，成功后根據(jù)患兒手的大小選擇無菌敷貼，采取無張力固定，敷貼的正中對(duì)準(zhǔn)穿刺孔，從正中向四周粘貼，邊撕邊壓，均勻貼在皮膚上，中間不留空氣，保持無張力固定敷貼，延長(zhǎng)管穿刺座用膠布固定于敷貼的上方，呈U型，再選用與留置針針?biāo)ㄏ嗤瑢捳哪z布，按患兒手的大小選擇長(zhǎng)度，繞手一周粘貼，延長(zhǎng)管及螺旋帽固定靜脈。此法固定是由于無菌有貼膜粘貼性強(qiáng)、固定牢固透明，易觀察穿刺點(diǎn)的反應(yīng)，又可防水，同時(shí)膠布纏繞一周加強(qiáng)留置針的穩(wěn)固性。手背靜脈固定還可給患兒套一平板手模型。將帶有穿刺針的手套入模板加強(qiáng)固定，避免活動(dòng)使穿刺處軟導(dǎo)管打折。
3.3足背靜脈留置針的固定
前兩步固定根據(jù)患兒足的大小方法同手背靜脈固定方法一樣，最后一步在螺旋接管下方墊一小棉球固定延長(zhǎng)管于患兒腿部，同時(shí)盡量為患兒穿一只寬松棉襪。此法固定是由于患兒雙足活動(dòng)較手部活動(dòng)頻繁。且夜間不易看護(hù)，穿好棉襪后不易將膠布卷起，加強(qiáng)留置針的穩(wěn)固性。肥胖患兒延長(zhǎng)管固定膠布纏繞時(shí)應(yīng)螺旋上纏，避免直線纏繞引發(fā)固定部位水腫。由張榮枝提出[5]。
4封管的方法
封管是延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間的重要環(huán)節(jié)，為了提高小兒靜脈留置針留置的成功[6]?？墒褂蒙睇}水或肝素正壓封管法，即輸液完畢時(shí)，將裝有5mL封管液的注射器的針頭插入留置針內(nèi)，均勻緩慢注入3ml，剩余2ml時(shí)邊推封管液一邊退針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋?，使血管?nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，使封管液充滿留置針內(nèi)，防止回血現(xiàn)象，保持正壓封管[7]。許桂從[8]提出封管針頭若全部插入套管內(nèi)，封管液推注完后再退出針頭，可使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓倒流入套管腔內(nèi)，導(dǎo)致凝血堵管。必須采用邊拔針邊推注封管液的方法，使留置針管內(nèi)始終保持正壓，并充滿封管液，使血液不能回流，堵管發(fā)生率明顯降低。蔡華等[9]還提出輸液器內(nèi)的液體直接用于封管，即在輸液結(jié)束時(shí)將輸液器調(diào)節(jié)器調(diào)至最大.直接用輸液器內(nèi)原液，通過加快點(diǎn)滴速度，由一般治療速度每分鐘20滴～40滴加快達(dá)到每分鐘60滴～80滴，進(jìn)液3ml～4ml時(shí)護(hù)士雙手將留置針延長(zhǎng)管上的小夾子靠近Y接口端快速必上，使整個(gè)留置針管腔內(nèi)被液體充盈成為正壓狀態(tài)，使血管內(nèi)的血液不易逆行流人留置針內(nèi)，達(dá)到止壓封管的目的。兒科患者肝素的濃度在1-10U/ml，但凝血功能異常的患兒禁用肝素。新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的生理鹽水進(jìn)行封管。
5并發(fā)癥的預(yù)防
5.1非計(jì)劃拔管
是留置針在兒科使用中最常見的并發(fā)癥。主要原因有：由于患兒活潑好動(dòng)，自主性差，留置針作為一種異物留置在患兒體內(nèi)，患兒總會(huì)不經(jīng)意的去抓撓，家長(zhǎng)如看護(hù)不當(dāng)，易松脫；布膠布過敏，兒童皮膚嬌嫩，對(duì)刺激較敏感，膠布固定部位易出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹，使患兒不適，自覺或入睡后不自覺拔管；固定不牢固，易發(fā)生于關(guān)節(jié)處的留置針，留置針碰觸到其他物品如枕頭、衣服后脫落。對(duì)策：做好患兒及家長(zhǎng)的宣教，使其對(duì)留置針有客觀的認(rèn)識(shí)，從而主動(dòng)配合，注意看護(hù)；加強(qiáng)對(duì)穿刺局部皮膚的觀察，如發(fā)現(xiàn)穿刺局部發(fā)紅、有皮疹，及時(shí)更換膠布，可用醫(yī)用布膠布代替，減輕過敏，使用時(shí)穿刺點(diǎn)局部需用無菌敷料或無菌棉球覆蓋；對(duì)于關(guān)節(jié)處的留置針，應(yīng)用夾板固定關(guān)節(jié)部位，以減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)[10]。
5.2導(dǎo)管堵塞
造成導(dǎo)管堵塞的原因很多：輸入血液、脂肪類、甘露醇類液體后，封管不徹底；穿刺肢體下垂，血液因重力作用回流入導(dǎo)管內(nèi)，未及時(shí)沖管；凝血機(jī)制異常的患兒易堵管。對(duì)策：對(duì)血液制品、高營(yíng)養(yǎng)液、大分子藥物應(yīng)選擇較粗靜脈輸注，輸完后應(yīng)徹底沖洗管道，正確封管加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)回血及時(shí)沖管，對(duì)凝血機(jī)制異常的患兒嚴(yán)格交接班。
5.3局部滲液
局部滲液是由于導(dǎo)管口已退至皮下而輸液仍在進(jìn)行而引起局部腫脹，或?qū)Ч芸陔m仍在血管內(nèi)，但由于留置血管細(xì)小、通透性高、血流速度慢、藥物或溶液刺激性強(qiáng)、滲透壓大引起。應(yīng)加強(qiáng)巡視，合理調(diào)節(jié)滴速，穿刺部位盡量減少活動(dòng)，可延長(zhǎng)留置時(shí)間。
5.4靜脈炎
靜脈炎是靜脈留置針最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與穿刺部位、無菌技術(shù)、留置時(shí)間、穿刺技巧、藥液性質(zhì)和量等因素有關(guān)[11]。其常見癥狀為穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。發(fā)生靜脈炎后，應(yīng)立即拔出靜脈留置針，患肢抬高，給予喜
療妥局部涂抹。操作時(shí)嚴(yán)格無菌，盡量一次成功；輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)緩慢輸注盡量選擇粗直的血管，對(duì)于強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的藥物應(yīng)選擇中心靜脈輸注。加強(qiáng)留置期間的護(hù)理，經(jīng)常詢問留置部位有無紅腫等不適。
5.5靜脈血栓形成：留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生靜脈血栓的機(jī)率越大，導(dǎo)管直徑的大小與血栓形成有密切的關(guān)系。因此為預(yù)防血栓形成，應(yīng)根據(jù)治療需要，盡可能選用外徑小的血管，盡可能穿刺粗、直、彈性好的靜脈，且置管時(shí)要求技術(shù)操作熟練，避免在同一部位反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血栓形成[12]。
6靜脈留置針的留置時(shí)間
靜脈留置針的留置時(shí)間與多種因素有關(guān)，留置時(shí)間長(zhǎng)短主要取決于患者有無出現(xiàn)與靜脈留置針留置相關(guān)的局部或全身反應(yīng)。一般在3―5d左右。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察，兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束[13]。靜脈留置針留置過程中，護(hù)士對(duì)穿刺部位及患兒體溫應(yīng)注意觀察，以防發(fā)生局部或全身感染。當(dāng)患兒發(fā)生液體滲漏、脫管和靜脈炎時(shí)應(yīng)及時(shí)處理[14]。
7健康教育
住院患者對(duì)靜脈留置針的接受程度較高，但維護(hù)知識(shí)缺乏，護(hù)理人員需做好維護(hù)工作，并加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)知識(shí)教育[15]。林秀蘭等[16]在使用留置針之前，應(yīng)用通俗易懂的語言向患兒家屬介紹使用留置針的目的、意義，在操作過程中取得家屬的配合并指導(dǎo)家屬掌握正確的靜脈留置針護(hù)理方法、注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥及其預(yù)防方法，留置期間告知家屬加強(qiáng)患兒的看護(hù).保持穿刺部位干燥，預(yù)防感染，可降低小兒靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)靜脈留置時(shí)間。
綜上所述，目前小兒留置針的臨床應(yīng)用技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但在臨床實(shí)踐中仍存在以下問題：一是新生兒及嬰幼兒的非計(jì)劃性拔管率仍高。二是小兒靜脈留置針穿刺技術(shù)水平直接影響急診、重危病人搶救的成功率，同時(shí)也是對(duì)護(hù)士基本功的衡量和對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢驗(yàn)，因此提高靜脈留置針穿刺的成功率，并使其操作更趨于完善、規(guī)范將是護(hù)理同仁繼續(xù)探討的課題。三是小兒靜脈留置針在門診輸液中尚未完全代替頭皮針，原因除患兒自身血管條件限制外，還有某些家長(zhǎng)擔(dān)心小兒離開醫(yī)院無專業(yè)人員監(jiān)護(hù)的情況下留置針在夜間的安全性，影響了其正常休息而拒絕接受留置針，四是如何讓留置針多留幾天仍是家長(zhǎng)關(guān)心的問題。因此，護(hù)士在留置套管針之前做好解釋工作，加強(qiáng)心理護(hù)理十分重要。
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關(guān)鍵詞：骨髓腔輸液；急重癥；小兒科；適應(yīng)癥；禁忌癥；并發(fā)癥
骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IO）是經(jīng)骨髓腔內(nèi)輸液給藥的迅速而有效的非常規(guī)輸液途徑。骨髓腔輸液是一種在特殊情況下的緊急輸液方法，其機(jī)理為利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)血管通路是一個(gè)安全、有效的血管通路，目前已被國(guó)外急救組織廣泛采用。我國(guó)自2003年以來關(guān)于骨髓腔輸液的報(bào)道逐漸增多?，F(xiàn)對(duì)該輸液方法在臨床中的應(yīng)用做一綜述。
1骨髓腔輸液的歷史和發(fā)展
自1922年Drinke等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中就提出骨髓腔可作為輸液部位的概念由來已有90多年的歷史。二戰(zhàn)期間被應(yīng)用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重傷士兵的生命在第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)場(chǎng)上于1947年曾進(jìn)行了迄今為止最大的一次實(shí)踐與研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔輸液，只有18次失敗，5例出現(xiàn)骨髓炎并發(fā)癥[1]。戰(zhàn)后骨髓腔輸液技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)未能從軍隊(duì)進(jìn)一步的發(fā)展也沒有傳播到地方，而被長(zhǎng)期"冷藏"。且由于靜脈輸液技術(shù)的完善與進(jìn)步，使骨髓腔輸液一度銷聲匿跡，直到1984年印度霍亂流行，骨髓腔輸液技術(shù)再次用于輸液給藥挽救了許多患者，被James發(fā)現(xiàn)并撰寫了"我的靜脈通路王國(guó)"的評(píng)論，倡導(dǎo)在小兒科使用骨髓腔輸液技術(shù)[2]。1986年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)將骨髓腔輸液技術(shù)列入兒科急救復(fù)蘇程序中。2000年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)在其復(fù)蘇指南中指出，"在急診過程中，建立血管通路應(yīng)盡早考慮使用骨髓腔輸液通路"。并建議成人在外周靜脈穿刺2次仍不成功，應(yīng)立即建立骨髓腔輸液途徑；危重患兒首選骨髓腔輸液。在2010年心肺復(fù)蘇國(guó)際共識(shí)中再次強(qiáng)調(diào)，在靜脈通道不能使用時(shí)應(yīng)經(jīng)骨髓腔內(nèi)途徑給藥。我國(guó)普通高等教育"十一五"國(guó)家規(guī)劃教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：經(jīng)骨髓腔給藥是復(fù)蘇藥物的給藥途徑之一。
2骨髓腔輸液的機(jī)理與優(yōu)勢(shì)
骨髓腔被骨性結(jié)構(gòu)包圍，不會(huì)像血管腔那樣因血容量不足而塌陷。當(dāng)外周靜脈塌陷時(shí)，骨髓腔內(nèi)的靜脈通道依然保持一定程度的開放，且因?yàn)榻馄蕦W(xué)的特點(diǎn)骨髓腔內(nèi)的血管與其外的骨髓腔之間有較大的通透性，能夠順利的實(shí)現(xiàn)液體與藥物的向血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移。為危重條件下骨髓腔輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)[3]。骨髓腔內(nèi)血管壓力約為35/25 mmHg，相當(dāng)于身體平均壓的1/3，更易于輸注的液體和藥物向血液循環(huán)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移。骨髓腔輸液的理論依據(jù)為骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)經(jīng)脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物液體可以迅速、有效的進(jìn)入血液循環(huán)。骨髓腔內(nèi)這些致密的非萎縮的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體和藥物，并可以將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)之中。且此途徑輸注藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，實(shí)踐證明：能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔應(yīng)用。
3骨髓腔輸液的適應(yīng)癥和禁忌癥
適應(yīng)癥：非常規(guī)輸液通道，僅在緊急情況下的患者一時(shí)無法獲得其他靜脈通路時(shí)選用。
禁忌癥： 對(duì)于骨硬化、菌血癥患兒及穿刺部位骨折、成骨不全、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或局部皮膚軟組織感染，如蜂窩織炎等禁用。右向左分流的先天性心臟病患兒慎用。也有研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)硬化癥并不是骨內(nèi)輸液的絕對(duì)禁忌癥，但后者的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長(zhǎng)期持續(xù)輸注[5]。唯一絕對(duì)禁止的是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。
另外，一旦在骨上進(jìn)行過一次骨髓腔穿刺輸注失敗，再進(jìn)行骨髓腔穿刺嘗試時(shí)，應(yīng)避免在同一塊骨上進(jìn)行操作，以免發(fā)生潛在的藥物滲漏風(fēng)險(xiǎn)。
4骨髓腔穿刺常用的穿刺點(diǎn)
周佩芬報(bào)道14例患兒骨髓腔輸液，均一次穿刺成功[6]。常選擇患兒脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～3 cm平坦處為穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)間
總之，只要能進(jìn)入骨髓腔，許多部位都可以建立輸液治療的骨髓腔通路。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)規(guī)定靜脈穿刺失敗3次或時(shí)間超過90s即為建立骨髓腔穿刺輸液的指征。
5骨髓腔輸液的操作方法
嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥：穿此前應(yīng)詳細(xì)查體，了解有無禁忌癥，唯一絕對(duì)禁忌癥是在有感染的部位進(jìn)行骨針穿刺。由于骨髓腔輸液是一項(xiàng)損傷性操作，穿刺前與患者及家屬溝通，取得患者或家屬的理解和同意，避免引起不必要的護(hù)患糾紛。
穿刺時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作；由他人協(xié)助固定好穿刺側(cè)肢體后穿刺，穿刺時(shí)避免大幅度擺動(dòng)穿刺針；避免在同一部位反復(fù)穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺針，防止穿刺針左右晃動(dòng)。
骨髓通道建立后，應(yīng)注意觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；定時(shí)觀察遠(yuǎn)端血供，及局部軟組織有無紅腫、外滲； 輸液時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般以1～2 h為宜，最多不超過24 h[3]，如患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，則應(yīng)及時(shí)建立外周或中心靜脈通路，盡量縮短骨髓通路的使用時(shí)間。
預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：骨髓腔內(nèi)輸液的并發(fā)癥并不常見，主要的并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合癥、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的是皮下組織產(chǎn)生皮下腫脹。骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年治療統(tǒng)計(jì)中，骨髓炎的發(fā)生率未>1%。
術(shù)后護(hù)理：患者病情平穩(wěn)，外周血管充盈，外周靜脈或深靜脈通路建立后，應(yīng)盡快拔除穿刺針；拔針時(shí)應(yīng)緩慢祛除敷料，拔針后局部加壓5～10 min，無出血后用無菌紗布包扎；觀察局部有無紅腫、出血、青紫等變化，無異常，24 h之后祛除敷料。
綜上所述，骨髓腔輸液在院內(nèi)及院前的臨床應(yīng)用已經(jīng)被世界范圍內(nèi)的同行們肯定和應(yīng)用。韓建秋在西非馬里共和國(guó)馬爾格拉醫(yī)院援外期間開展了這項(xiàng)技術(shù)，并取得了明顯的效果[9]。全國(guó)高等學(xué)校教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出：復(fù)蘇藥物給藥途徑之一為骨髓腔內(nèi)途徑給藥[10]。骨髓腔輸液是利用與靜脈系統(tǒng)相同的骨髓腔這一潛在血管通路建立液體通路的途徑。在急救過程中發(fā)揮著快速、有效的輸液通道建立，保證迅速補(bǔ)液用藥，是搶救成功的關(guān)鍵。它不僅為搶救患者贏得寶貴的時(shí)間，而且提高了工作效率，增加了患者及家屬的滿意度，提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。
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1 兒科護(hù)理工作中潛在的糾紛隱患
1．1 不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度給患者打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血。
1．2 違反操作規(guī)程靜脈穿刺、輸液時(shí)忘松止血帶，灌腸操作不當(dāng)，造成腸穿孔。
1．3 護(hù)土不認(rèn)真履行職責(zé)，不認(rèn)真巡視病房，患者病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
1．4 值班護(hù)士擅自離崗，造成危重患者搶救不及時(shí)死亡等。
1．5 護(hù)士未履行告知義務(wù)，患者未履行簽字手續(xù)。
1．6 護(hù)士未注冊(cè)，從事護(hù)理工作。
1．7 護(hù)士執(zhí)業(yè)時(shí)，違反《消毒管理辦法》。
1．8 護(hù)理記錄單字跡不清，陳述不清，隨意涂改，回顧性記錄，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不符，與醫(yī)療記錄不符，護(hù)理措施和過程不全面等。
1．9 給患兒保暖時(shí)造成燙傷。
1．10 注射造成斷針。
2 防范措施
2．1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念法律是人們行為的準(zhǔn)則，因此，護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中，一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識(shí)，深刻理解《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院關(guān)于《舉證例舉若干問題的規(guī)定》以及相關(guān)配套文件的精神，做到知法、懂法，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，小心謹(jǐn)慎，盡職盡責(zé)地為患兒服務(wù)，確保護(hù)理安全。
2．2 護(hù)理管理者應(yīng)順應(yīng)新形勢(shì)的需要，加強(qiáng)安全管理加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高安全管理意識(shí)，依法制定切實(shí)可行的安全管理制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加大質(zhì)量監(jiān)控力度，提高護(hù)土對(duì)可能發(fā)生問題的預(yù)見性。提高護(hù)理工作規(guī)范化、常規(guī)化的操作程度和防范護(hù)理糾紛的能力，同時(shí)，嚴(yán)格護(hù)士注冊(cè)資格，杜絕無證上崗。合理配備護(hù)理人員編制，避免超負(fù)荷工作。
2．3 提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力
2．3．1 履行告知的義務(wù)醫(yī)療護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，在法律上醫(yī)護(hù)人員無法承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)讓患者明白需要接受醫(yī)療服務(wù)，就要接受可能受到損害的風(fēng)險(xiǎn)?；純喝嗽阂c患兒的監(jiān)護(hù)人簽訂醫(yī)患雙向承諾書，護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)將每項(xiàng)操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告訴家長(zhǎng)；特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得同意，。必要時(shí)要履行簽字手續(xù)，這既是尊重患兒的權(quán)利，也是護(hù)土自我保護(hù)的需要。
2．3．2 更新知識(shí)、主動(dòng)接受繼續(xù)教育。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，新技術(shù)、新項(xiàng)目的大量引進(jìn)與開展，以及護(hù)理職能的拓寬和護(hù)士角色的多元化，對(duì)護(hù)理人員專業(yè)能力的要求越來越高，護(hù)士要適應(yīng)新形勢(shì)下的需要，就必須不斷吸取新知識(shí)，主動(dòng)接受繼續(xù)教育，擴(kuò)展知識(shí)面，使其具備合格的專業(yè)官幼，才能確保護(hù)理工作的安全。
2．3．3 加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)的培養(yǎng)和證據(jù)管理。新“條例”出臺(tái)后，護(hù)士面臨的是舉證責(zé)任倒置的新形勢(shì)。舉證責(zé)任倒置無疑使護(hù)士的臨床工作又多了一份證據(jù)責(zé)任。因此，要加強(qiáng)“條例”學(xué)習(xí)，掌握“舉證責(zé)任倒置”新規(guī)則，建立建全證據(jù)系統(tǒng)，對(duì)一些關(guān)鍵性的護(hù)理操作要留有護(hù)理記錄。對(duì)具有創(chuàng)傷性的護(hù)理操作，不管患者是否選擇做，都要在有關(guān)記錄上簽字，以示知情同意，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，護(hù)士處于舉證困難的被動(dòng)局面。
關(guān)鍵詞：心肺復(fù)蘇技術(shù) 護(hù)理 進(jìn)展
呼吸、心跳驟停是院前急救中常見的急癥，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation CPR）是搶救心臟、呼吸驟停的最有效的技術(shù)。給予基本及高級(jí)生命支持，它能保護(hù)和恢復(fù)患者大腦功能，能維持較長(zhǎng)的生存時(shí)間[1]。因心跳呼吸突然停止后，血液循環(huán)終止，腦細(xì)胞對(duì)缺氧十分敏感，在循環(huán)停止后4～6min即發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，甚至不能恢復(fù)[2]?，F(xiàn)對(duì)CPR的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。
1 CPR標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展
公元前 800年，B lisha用口對(duì)口通氣挽救瀕臨死亡的孩子，被公認(rèn)是CPR的早期雛形[3]，1958年美國(guó)醫(yī)生Peter Sa far進(jìn)一步證實(shí)和提出口對(duì)口的人工呼吸有確實(shí)、可靠的復(fù)蘇效果。1960年Kou w enhoven等認(rèn)為人工呼吸與胸外按壓加上電擊除顫構(gòu)建了現(xiàn)代CPR的基本內(nèi)容[4]。CPR技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化始于1966年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)頒布第一個(gè)心肺復(fù)蘇指南。20世紀(jì)80年代以基礎(chǔ)生命支持（BLS）、早期高級(jí)生命支持（ACLS）和持續(xù)生命支持（PLS） 的CPCR全過程已被廣泛采用[5]。1999年制定了第一個(gè)國(guó)際心肺復(fù)蘇和急診心血管監(jiān)護(hù)（ ECC ）指南。2005年初LCOR和AHA重新修訂了CPR和ECC的推薦方案 ，2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南的出版（以下簡(jiǎn)稱：新指南），標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇形成[6]。
2 CPR流程進(jìn)展
新指南強(qiáng)調(diào)：心臟驟?；颊叽婊盥首罡叩氖怯心繐粽?，獲得現(xiàn)場(chǎng)急救者A-B-C順序中，開放氣道、口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)設(shè)備等過程延誤胸外按壓，更改為C-A-B順序可盡快開始胸外按壓，因通氣而延誤的時(shí)間能盡量縮短。（1）CPR的初始部分是胸外心臟按壓和早期除顫[7]。（2）快速評(píng)估：簡(jiǎn)化BLS流程，刪除“看、聽和感覺”程序[8]。判斷在10s內(nèi)完成。開始CPR 即給予30次胸外按壓。新指南特別強(qiáng)調(diào)：到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生立即行胸外按壓，護(hù)士立即開放氣道，30次胸外按壓后立即進(jìn)行2次人工呼吸，鼓勵(lì)更多的目擊者行CPR，有利提高存活率。（3）減少中斷按壓時(shí)間：2005年指南強(qiáng)調(diào)不間斷胸外按壓的重要性及按壓的頻率和強(qiáng)度，100次/min為目標(biāo)[9]。簡(jiǎn)化和更新了復(fù)蘇方法和流程， 取消無明顯指征的護(hù)理配合措施[10]。（4）新指南強(qiáng)調(diào)：護(hù)士在院前CPR時(shí)注意幾點(diǎn)：①僅需辨別病人的反應(yīng)，不要因評(píng)估而延誤CPR，判斷在10s內(nèi)完成。②立即呼叫或呼叫與按壓同時(shí)進(jìn)行：迅速、用力、反復(fù)胸外按壓。③統(tǒng)一使用仰頭抬頦法開放氣道，不因反復(fù)氣管插管而影響胸外按壓，每2min輪換急救人員1次，中斷時(shí)間不能大于10s。④在不影響按壓前提下盡早行ECG監(jiān)測(cè)，不因評(píng)估分析 ECG 而延誤按壓。⑤僅電擊1次，電擊后立即恢復(fù)按壓，5次30/2按壓通氣比后評(píng)估 ECG，不因分析心律失常而延誤按壓和除顫。⑥盡早開通人工氣道、靜脈通道。
3 早期除顫
死于院外心臟驟停：每年美國(guó)有25萬人，我國(guó)為178萬人[11]。理想的除顫時(shí)間是發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min內(nèi)進(jìn)行。每延遲1min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%，心臟驟停1min內(nèi)給予CPR或電擊除顫的對(duì)照研究表明，前者存活率40%～60%，而后者達(dá)90%[12]。每次除顫能量為360J，不成功可進(jìn)行2min CPR后再次除顫[13]。
4 CPR給藥途徑選擇
CPR有效給藥途徑代表藥物進(jìn)入中心循環(huán)產(chǎn)生效果的時(shí)間。周圍靜脈、中心靜脈、器官內(nèi)給藥是CPC時(shí)有效給藥的常見途徑。選擇近心端的如頸外靜脈、頸靜脈、上肢靜脈[12]等靜脈通路，在1min內(nèi)開放2條靜脈通道并連接3通管最為常用，其操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、成功率達(dá)100%。黃瀛[14]認(rèn)為：心臟停跳或血壓過低穿刺有困難，在上肢或頸外靜脈穿刺，利于藥物盡快發(fā)揮作用，外周靜脈給藥后，立即推注20ml液體，使藥物快速推入中央循環(huán)，護(hù)士操作熟練院外急救可迅速完成。孫麗等[15]采用：三中點(diǎn)法快速鎖骨下靜脈穿刺取得良好效果。因鎖骨下靜脈位置易固定，穿刺易成功，導(dǎo)管不影響活動(dòng)、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，故被經(jīng)常采用。中心靜脈通路給藥直接進(jìn)入中央循環(huán)，發(fā)揮作用快，起到快速補(bǔ)液擴(kuò)容、還為心臟起博預(yù)留通路。專家認(rèn)為：經(jīng)外周靜脈給藥有一定時(shí)間延遲，需要1～2min到達(dá)中心循環(huán)，但不需要中斷CPR。建議外周靜脈用于補(bǔ)液輸血等，血管活性藥物如腎上腺素等則經(jīng)深靜脈通道給予，除可以迅速發(fā)揮作用，還可以預(yù)防穿刺部位滲漏導(dǎo)致局部組織壞死。淺靜脈穿剌困難時(shí)直接進(jìn)行中心靜脈、深靜脈穿剌（股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等）。羅麗敏等[16]認(rèn)為腎上腺素、阿托品等藥可經(jīng)氣管給藥后立即進(jìn)行人工呼吸能快速有效地吸收，效果好。一般氣管內(nèi)給藥必須用生理鹽水稀釋為靜脈給藥量的2-2.5倍。
5 CPR中的安全防護(hù)
急救現(xiàn)場(chǎng)存在疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。不應(yīng)采取口對(duì)口的人工呼吸方式，可使用其它的通氣方法如口咽通氣管、活瓣面罩等器械通氣，接觸體液、血液時(shí)戴乳膠手套等。
6 CPR的護(hù)理重點(diǎn)
CPR護(hù)理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)[17]（1）監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、尿量、心電監(jiān)護(hù)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失象，使用脫水劑時(shí)要特別注意血壓情況；保持呼吸道通暢；密切觀察患者是否有抽搐。（2）腦部復(fù)蘇護(hù)理：CPR內(nèi)5min給予大腦降溫，亞低溫（34～35°）治療中注意體溫的監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估：觀察有無寒戰(zhàn)及聽覺、痛覺及四肢的活動(dòng)情況。
7 結(jié)語
呼吸、心跳驟停約75%死于院前，40%死于發(fā)病后15min內(nèi)，30%死于發(fā)病后2h，及時(shí)有效的CPR是挽救患者生命的重要措施[18]。目前我國(guó)海南省于2010年開創(chuàng)了首次將AED公共化安裝和急救培訓(xùn)立法[19]。2008年北京奧運(yùn)期間，首都機(jī)場(chǎng)和奧運(yùn)場(chǎng)館配備了數(shù)百臺(tái)除顫儀，使心臟驟停在5分鐘內(nèi)得到急救。加強(qiáng)公眾CPR技術(shù)培訓(xùn)，提倡目擊者現(xiàn)場(chǎng)急救，是提高CPR成功率值得研究的課題。
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關(guān)鍵詞：新生兒;二次斷臍;臍炎;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0313-01
新生兒臍部是病原微生物人侵的特殊門戶，極容易發(fā)生局部感染，若處理不當(dāng)，容易引起新生兒臍炎和出血。二次斷臍有預(yù)防新生兒臍炎、臍部出血和縮短臍部脫落時(shí)間的作用。我科對(duì)正常新生兒實(shí)施二次斷臍，防止臍部感染，取得令人滿意的效果?，F(xiàn)對(duì)2011年8月～2012年2月出生的187例新生兒二次斷臍的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 對(duì)象與方法
1．1 對(duì)象:選擇2011年8月～2012年2月在我科出生的新生兒，包括正常分娩和剖宮產(chǎn)分娩的新生兒187例，不包括轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院的新生兒。
1．2 時(shí)間:新生兒出生后，胎兒出生后1～2分鐘應(yīng)用氣門芯在平臍輪處結(jié)扎，距結(jié)扎遠(yuǎn)端0．5 cm處斷臍，擠除殘血，再用5%碘酊消毒斷面，以無菌紗布覆蓋，并用經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒的新生兒護(hù)臍帶包扎，出院當(dāng)日新生兒體格檢查無異常，在晨間沐浴后，行二次斷臍。
1．3 方法:新生兒出生72小時(shí)以上，于哺乳后1 h進(jìn)行，操作室室溫調(diào)節(jié)至28℃。在晨間沐浴后，用0.5%碘伏棉簽消毒臍部二次，左手拿無菌有齒鑷提起臍帶殘端，暴露臍根及周圍，右手持無菌組織剪(剪刀頭部有一月牙形缺口)，剪刀與新生兒臍部皮膚角度呈15°～3°夾角，沿臍根部從不同方向環(huán)形剪除殘端臍帶，保持創(chuàng)面平整，減少臍帶組織殘留。然后用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面邊緣的皮膚，直徑5cm，再用一次性愈臍貼包扎臍部，如創(chuàng)面有少量滲血，用無菌棉球壓迫止血，如出血較多可用明膠海綿壓迫止血。二次斷臍時(shí)有滲血或出血的新生兒，要3分鐘、60分鐘，90分鐘，2小時(shí)仔細(xì)觀察臍部滲血情況，并常規(guī)告知家屬和產(chǎn)婦，注意觀察臍部有無滲血，避免新生兒大聲哭鬧。如發(fā)現(xiàn)有滲血及時(shí)處理。新生兒每日沐浴后用0．5％碘伏清潔臍帶殘端及臍周皮膚，更換愈臍貼，連續(xù)3天，注意保持臍部干燥、清潔。
2 結(jié)果
對(duì)187例新生兒二次斷臍進(jìn)行觀察。家屬對(duì)新生兒二次斷臍的效果滿意率100．00%,無一例新生兒出現(xiàn)臍部感染、交叉感染和意外損傷等并發(fā)癥。99.33%的新生兒2次斷臍后5天～7天臍部創(chuàng)面完全愈合，效果佳。0.66%的新生兒臍帶創(chuàng)面愈合延長(zhǎng)至第10天愈合。有約8％的嬰兒有哭鬧現(xiàn)象，隨著護(hù)理人員的細(xì)心呵護(hù)，哭鬧很快停止。0.5%的新生兒二次斷臍后有極少量出血，只需用無菌吸收性明膠海綿和愈臍貼加壓纏繞于腹部即可止血。新生兒二次斷臍前對(duì)其家屬進(jìn)行有效溝通及健康宣教，制訂操作規(guī)范流程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是保障新生兒二次斷臍效果的重要措施。
3 討論
3．1 新生兒出生后，常規(guī)氣門芯結(jié)扎臍帶，用一次性臍帶卷包扎臍部，次日晨間沐浴后，解除臍帶卷，使其暴露自然干燥，72小時(shí)后行二次斷臍，此時(shí)臍部殘端較干燥，剪除殘端不易出血，若過早剪去臍部殘端，由于臍部殘端暴露時(shí)間過短，還未干燥，剪除時(shí)易出血。因此出生72小時(shí)后行二次斷臍效果最佳。
3．2 新生兒出生后，臍部用氣門芯結(jié)扎，若未進(jìn)行二次斷臍，臍帶殘端不易脫落，往往造成出院后由于臍部消毒處理不當(dāng)而引起臍部感染，滲液，滲血。造成家屬擔(dān)心，沐浴時(shí)也不方便。二次剪臍法在預(yù)防新生兒臍炎，臍部出血和縮短臍部干燥所需時(shí)間等方面取得滿意的效果。
3．3 二次斷臍時(shí)嚴(yán)格無菌操作，無菌鑷及組織剪應(yīng)每人一份，用后浸泡消毒，清洗擦干，高壓消毒備用，
防止交叉感染。
3．4 對(duì)住院新生兒觀察和出院新生兒的隨訪發(fā)現(xiàn)，二次斷臍后臍孔恢復(fù)良好、美觀，無1例發(fā)生繼發(fā)感染，家長(zhǎng)滿意率100%。
4 小結(jié)
新生兒臍部是一個(gè)易感部位，臍帶斷面又是一個(gè)創(chuàng)面，是細(xì)菌入侵的門戶，若臍帶處理不當(dāng)，容易引起臍部感染。通過正確評(píng)估臍殘端的性狀、干濕度、顏色的變化，適時(shí)二次修剪臍殘端，在預(yù)防新生兒臍炎，臍部出血和縮短臍部干燥所需時(shí)間方面取得很好的療效，由于操作方法安全，簡(jiǎn)便易行，效果滿意，使圍產(chǎn)兒保健工作得以提高，因此具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值?？傊?，二次斷臍推廣應(yīng)用需遵循知情同意權(quán)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，制訂操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)及考核，是保障二次斷臍安全的重要措施，對(duì)保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛也有積極的防范作用。
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關(guān)鍵詞：呼吸道感染 兒童 免疫
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.098
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2012）12-0108-02
反復(fù)呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections，RRTI）是兒科常見病、多發(fā)病，其臨床特點(diǎn)是常年發(fā)作，每次癥狀較重，病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響到小兒的身心健康及生長(zhǎng)發(fā)育。發(fā)病率達(dá)20%左右，以2～6歲最常見?；加蠷RTI的小兒簡(jiǎn)稱復(fù)感兒，在1年內(nèi)有7～10次以上的上下呼吸道感染。多為先天性因素或機(jī)體免疫功能低下或微量元素和維生素缺乏，或喂養(yǎng)方式不當(dāng)，以及遺傳、護(hù)理、居住環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果，若治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎炎等病，嚴(yán)重影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育與身體健康，為目前兒科領(lǐng)域內(nèi)重要研究課題之一。筆者就近幾年來對(duì)RRTI的致病因素及治療研究進(jìn)展作一綜述。
1 小兒RRTI的致病因素
1.1 免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善。
1.1.1 體液免疫研究表明，RRTI患兒大多數(shù)存在免疫球蛋白及亞類的部分缺失，最常見的是IgA、IgG 含量下降。
1.1.2 細(xì)胞免疫原發(fā)性或繼發(fā)性T淋巴細(xì)胞功能低下與紊亂是導(dǎo)致RRTI的主要原因之一。
1.1.3 幼兒免疫功能比較低下，易患呼吸道疾病，母乳喂養(yǎng)則較人工喂養(yǎng)免疫力強(qiáng)。此外，長(zhǎng)期偏食、挑食，以及耐寒力差的小兒易患呼吸道感染。大氣污染對(duì)易感呼吸道病也有影響。有報(bào)道易感兒血中IgG及IgA等抗體均有下降，但也有認(rèn)為變化不大。唾液中SIgA水平低下及細(xì)胞免疫低下，各地觀察基本一致。易感兒的非特異性免疫功能也有降低，如巨噬細(xì)胞吞噬功能下降。
1.2 外在因素。營(yíng)養(yǎng)不良是RRTI的主要外在因素。嬰幼兒長(zhǎng)期偏食，食欲不振，或缺乏母乳喂養(yǎng)，微量元素鐵、鋅、鈣失衡及維生素A等的缺失都是RRTI的誘因。
1.2.1 微量元素不足國(guó)內(nèi)外許多研究已證實(shí)，微量元素的缺失或異常，可使機(jī)體免疫力下降。其中鋅是人體重要的微量元素之一，它作為多種酶的成分，在三大物質(zhì)代謝及呼吸道組織中起到重要的作用；在免疫系統(tǒng)的發(fā)育、維持及調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用。鋅的缺失能使DNA的復(fù)制減慢，并抑制細(xì)胞的增殖和分化，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率下降，細(xì)胞免疫力降低。當(dāng)然，微量元素鐵、鋅、鈣、磷的不足，也可直接影響呼吸道巨噬細(xì)胞的吞噬能力，并減弱呼吸道纖毛上皮細(xì)胞清除病原微生物的能力，易招致感染。
1.2.2 維生素的缺乏維生素A缺失造成的營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致RRTI發(fā)生率高的重要原因。維生素A對(duì)呼吸道的上皮細(xì)胞的分化及完整性具有重要的作用。維生素A缺乏引起的呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織修復(fù)障礙，致氣道局部腺體功能異常，呼吸道分泌型IgA產(chǎn)生減少，引起RRTI。維生素A的缺失一方面使呼吸道黏膜保護(hù)性機(jī)制受損，另一方面降低了機(jī)體的免疫功能。因此，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括微量元素和維生素的補(bǔ)充，能使體內(nèi)各種酶、抗體、激素合成增多，IgG亞類維持正常平衡?？傊?，小兒RRTI病因是復(fù)雜的，往往是多種因素的作用結(jié)果，除了受到免疫因素、營(yíng)養(yǎng)因素外，還由于病毒、細(xì)菌、支原體等病原微生物入侵機(jī)體，造成感染；又與小兒的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、所處的環(huán)境氣候變化、室內(nèi)空氣質(zhì)量等多方面因素共同影響的結(jié)果有關(guān)。
2 RRTI的免疫治療
反復(fù)感染使免疫細(xì)胞處于疲憊的狀態(tài)，免疫球蛋白消耗增多，造成細(xì)胞和體液免疫功能低下，因此，改善和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能在RRTI的治療中占有重要的地位。
2.1 丙種球蛋白。丙種球蛋白（r-glohulin）是從健康人血漿中分離，提取的免疫球蛋白，其成分95%為IgG及微量IgA、IgM，內(nèi)含多種抗體，可直接對(duì)抗各種細(xì)菌及病毒微生物的抗原，提高機(jī)體抗菌抗病毒的抵抗力。
2.2 卡介苗多糖核苷酸?？ń槊缡且环N減毒的結(jié)核桿菌活菌苗，過去用于結(jié)核的防治，先發(fā)現(xiàn)其具有佐劑活性。 卡介苗多糖核酸是在卡介苗基礎(chǔ)上改良的菌種工藝，是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑。血清SIL-2R是機(jī)體免疫力標(biāo)志之一，在一定程度上反映出細(xì)胞免疫水平功能，SIL-2R水平異常提高，則提示患兒細(xì)胞免疫功能受到抑制?？ń榫嗵且环矫嫱ㄟ^刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核-巨噬功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞功能來增強(qiáng)機(jī)體的抗病毒能力；另一方面通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞，封閉IgE功能，減少脫顆粒細(xì)胞釋放活性物質(zhì)等來達(dá)到抗過敏和哮喘作用。
2.3 胸腺素。胸腺素（thymosin）又名胸腺肽，是從動(dòng)物（牛、豬）胸腺提取純化的生物制劑，其作用是誘導(dǎo)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為活性T細(xì)胞，促使其分化成為不同功能的各類T細(xì)胞亞群，通過調(diào)節(jié)B細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞功能，影響體液免疫。
2.4 轉(zhuǎn)移因子（TF）TF是從健康人血白細(xì)胞提取的一種小分子多肽類，不被DNA或RNA酶及胰蛋白酶所破壞，無抗原性。TF能促使T細(xì)胞產(chǎn)生一種淋巴因子，作為一種細(xì)胞免疫激發(fā)劑和增強(qiáng)劑，將細(xì)胞免疫活性轉(zhuǎn)移給受體，提高后者的細(xì)胞免疫功能。肖振白等[16]采用TF治療RRTI 3個(gè)月后，采用酶聯(lián)法，放射免疫技術(shù)法觀察到RRTI兒童血清免疫球蛋白含量顯著升高，說明轉(zhuǎn)移因子能維持和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。
2.5 多抗甲素。多抗甲素（polyactin A）是我國(guó)首創(chuàng)的新型免疫增強(qiáng)劑，從甲型鏈球菌經(jīng)發(fā)酵深層培養(yǎng)提純精制而得的一種有免疫活性的多糖類物質(zhì)，能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞的吞噬功能并提高外周白細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。經(jīng)多抗甲素治療后，RRTI患兒CD3、CD4水平得到提高，恢復(fù)CD4/CD8比值平衡。多抗甲素通過提高RRTI患兒IgA、IgG含量，增強(qiáng)PHA皮試陽性，表現(xiàn)出良好的免疫調(diào)節(jié)作用。
2.6 匹多莫德。匹多莫德為20世紀(jì)90年代人工合成的類二肽免疫調(diào)節(jié)劑，作為免疫刺激劑，既能促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)，又能促進(jìn)特異性免疫反應(yīng)，通過刺激IL-2和r-干擾素物質(zhì)，可產(chǎn)生增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。此外，RRTI患兒免疫功能的紊亂與鋅、鐵等礦物質(zhì)及維生素的缺乏有關(guān)，因此通過補(bǔ)充維生素A及微量元素對(duì)改善RRTI患兒的免疫功能是大有裨益的。
