發(fā)布時(shí)間：2023-10-31 10:29:51
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的急診的重要性及意義樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
鼻部骨骼主要由鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成，上方與額骨的鼻突相連。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨組成。鼻骨是高突于面中部較菲薄的骨塊，易遭受損傷而發(fā)生骨折，且多見(jiàn)雙側(cè)粉碎性骨折。
臨床表現(xiàn)：①移位和畸形：鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來(lái)自側(cè)方，可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折，使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時(shí)可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時(shí)，可發(fā)生粉碎性骨折及無(wú)塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑：鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液外滲：當(dāng)鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時(shí)，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。
診斷：鼻骨骨折的診斷主要根據(jù)損傷史、臨床特點(diǎn)和局部檢查來(lái)確定。鼻骨骨折后局部尚未腫脹時(shí)，可見(jiàn)移位畸形，捫診可發(fā)現(xiàn)骨折部位。已有明顯腫脹后，骨折移位畸形可被掩蓋，需經(jīng)鼻內(nèi)外仔細(xì)檢查和鼻骨X線正側(cè)位攝片才能確定診斷。
X線診斷的重要性
外鼻突出于面部中央，易遭受撞擊、打擊、跌碰等，所以發(fā)生鼻外傷、造成骨折的機(jī)會(huì)相對(duì)較多。臨床上診斷鼻骨是否骨折主要靠攝取X線片，靠影像診斷。
在實(shí)際生活中，大多數(shù)鼻外傷直接關(guān)系到雙方的責(zé)任，利益及患者的治療等問(wèn)題，甚至有的還直接涉及到打官司的問(wèn)題。個(gè)別醫(yī)生抱著一種不太負(fù)責(zé)任的態(tài)度，心里總認(rèn)為不管診斷的錯(cuò)與對(duì)，不管治療的好與壞，針對(duì)患者本身而言，不會(huì)對(duì)其身體造成多么大的殘疾或怎么嚴(yán)重的后果，所以就隨意下了診斷。
但做為一名醫(yī)學(xué)工作者，要有科學(xué)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，要對(duì)自已的工作負(fù)責(zé)任，要對(duì)患者負(fù)責(zé)任，也要對(duì)當(dāng)事人負(fù)責(zé)任。假如診斷不明確，勢(shì)必會(huì)給雙方造成不必要的麻煩或損失。同時(shí)對(duì)自身業(yè)務(wù)的開(kāi)展也有影響。甚至對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)也有影響，所以這就要求我們?cè)诠ぷ髦斜仨氉龅郊?xì)致準(zhǔn)確，決不能馬馬虎虎。
注意點(diǎn)
影像上主要是靠攝取鼻骨側(cè)位片來(lái)確定鼻骨骨折情況。目前CR、DR在我國(guó)的普及率尚不高，大多數(shù)醫(yī)院(縣級(jí)以下醫(yī)院)主要使用傳統(tǒng)的X線機(jī)。傳統(tǒng)機(jī)攝片，人為因素影響比較大，攝片清晰度、對(duì)比度常常不令人滿意；加之鼻骨在影像上的自身解剖特點(diǎn)，所以在實(shí)際診斷工作中有很多值得我們注意的地方。CR、DR片有時(shí)也存在同樣的問(wèn)題。
鼻骨左右成對(duì)，中線相接，上接額骨鼻部，外緣接左右兩側(cè)上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側(cè)軟骨相接，上部窄厚，下部寬薄，故多數(shù)鼻骨骨折發(fā)生在鼻骨下部。由于在影像上鼻骨表現(xiàn)比較狹小，所以形成輕微骨折后或未發(fā)生骨折者，有的不太容易分辨，加之X線表現(xiàn)干擾及投照技術(shù)方面因素的影響，容易導(dǎo)致漏診和誤診。所以有必要澄清正常的X線表現(xiàn)，并說(shuō)明投照技術(shù)方面的影響因素。
鼻骨上接額骨鼻部，兩者間有天然縫隙，即鼻額縫，切不可認(rèn)為是鼻根部骨折。多數(shù)因側(cè)位重疊因素，在投照以后，看不到此縫。
鼻骨左右成對(duì)，中線相接，側(cè)位影像是雙側(cè)重疊影像。當(dāng)投照時(shí)，若頭顱正中矢狀面不與膠片平行或中心線偏離太大，那么顯示的就是兩個(gè)鼻骨影像，一個(gè)在上，一個(gè)在下。這時(shí)切勿認(rèn)為是骨折后形成的塌陷，出現(xiàn)此類情況后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行重照，以免漏診和誤診。
有的人在靠近鼻尖部，有一正常的自然彎曲，切勿認(rèn)為是小的骨折角。
鼻骨側(cè)位影像上有三條軟組織影，在其上有投影，甚似骨折紋。①前額部軟組織影由前上向內(nèi)下斜行投影在鼻骨上。②眼球、眼瞼影從前向后，橫行或斜行投影在鼻骨上，眼球、眼瞼不突出者，其影有的正好投影在鼻骨上，有的在鼻骨上無(wú)投影。③面部軟組織影，斜行或近似縱行由下向上投影在鼻骨上。因臉形或面部軟組織厚度的不同，該影在鼻骨上可無(wú)投影。
在投照正確，清晰度及對(duì)比度良好的X線片上，上述3種軟組織影清晰可見(jiàn)(不一定同時(shí)見(jiàn)到)，順著軟組織影邊緣走行，較易辨別是影還是骨折紋。但當(dāng)投照條件不適或暗室處理不當(dāng)時(shí)(指曝光膠片過(guò)暗時(shí))，在鼻骨前方和后方的軟組織影顯示模糊不清，可投影在鼻骨上的軟組織影尚能隱約可見(jiàn)，這時(shí)不容易分辨是軟組織影還是骨折紋，容易造成漏診或誤診，因此在閱片時(shí)要多加小心。
投照一定要正確，即患者俯臥于攝影臺(tái)上，頭側(cè)轉(zhuǎn)，顳部貼近暗盒，使頭顱矢狀面與臺(tái)面平行，鼻根部置膠片中心，中心線一定通過(guò)鼻根部垂直射至膠片。站立位投照要點(diǎn)與上述基本相同。實(shí)際工作中往往有很多投照醫(yī)生忽視中心線這一環(huán)節(jié)。鼻外傷患者往往合并其他部位的損傷，投照時(shí)要根據(jù)患者的病情，選擇立位或臥位投照。
一定要選擇好投照條件，這一點(diǎn)至關(guān)重要，即使正確，但因投照條件未選擇好，最后攝片質(zhì)量一定也不高，甚至?xí)霈F(xiàn)廢片，從而影響診斷。投照條件的優(yōu)劣，要靠平時(shí)經(jīng)驗(yàn)的積累，不同的X光機(jī)有不同的選擇條件。
暗室處理也非常關(guān)鍵?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院均使用自動(dòng)洗片機(jī)洗片，但鄉(xiāng)一級(jí)的醫(yī)院絕大多數(shù)仍采用手洗，手洗片者尤其要注意，切勿把膠片洗得過(guò)黑或過(guò)白，千萬(wàn)別劃痕膠片，盡量水洗時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，否則膠片干了以后容易留下藥水的痕跡，從而誤認(rèn)為是骨折紋。
社會(huì)不斷發(fā)展的同時(shí)，自然環(huán)境的日趨惡劣、工作生活壓力的不斷加大、不健康甚至有害食品的泛濫肆虐等也相繼向人們襲來(lái)，由此造成各種各樣的亞健康以及多種疾病也在危害我們。在這種環(huán)境中，人們臟腑氣血不知不覺(jué)中收到了損傷，使自己的身體不斷出現(xiàn)外表和內(nèi)在的問(wèn)題，寒濕性腰痛就是其中的頑癥之一。
1 寒、濕、風(fēng)致病的形成規(guī)律
中醫(yī)認(rèn)為，人體的正常生命活動(dòng)有賴于氣血的作用，氣行則血行，氣止則血止。血?dú)庠诮?jīng)脈中流行，完全是由于氣的推送。這里所說(shuō)的“氣”就是陽(yáng)氣。
“寒則氣餒，熱則氣疾”。諸多內(nèi)外因素都可影響人體血?dú)獾牧餍?。寒和濕是相連在一起的，當(dāng)寒氣重，血液凝滯，運(yùn)行速度減慢，體溫就會(huì)降低，就如身體出現(xiàn)了陰天，而陰天持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，體溫就是持續(xù)低。體溫低，體內(nèi)多余水分就不易蒸發(fā)，代謝慢濕氣就大，濕的沉重反過(guò)來(lái)又加重了血液的凝滯，使血液運(yùn)行的速度更加慢，各臟器的供血就會(huì)減少，而臟器功能就會(huì)下降。
1.1 因寒致病： 寒是一種溫度的感覺(jué)，寒是冬季的主氣。
在氣溫較低或氣溫驟降的情況下，都容易形成寒邪而致病。寒，具有隨冷、凝結(jié)、阻滯的持性。寒為陰，熱為陽(yáng)，當(dāng)寒侵入體后，血液就失去了陽(yáng)氣的溫熙，就會(huì)運(yùn)行不暢，淤堵不通。寒還有收縮、閉塞的作用，遇寒后筋脈縮緊，整個(gè)人就往里縮，四肢屈伸不利。汗毛孔遇寒也會(huì)關(guān)閉、堵塞，不易出汗。
不通則痛，疼痛是因寒致病的重要特征，不論是腰痛、四肢的關(guān)節(jié)疼痛還是心疼、胃疼、腹痛、頭痛等，都與寒有直接的關(guān)系。
1.2 因濕致?。?濕是一種有水分子存在于物體中的表現(xiàn)，反之為干。
人體就如一件衣服，干爽的時(shí)候輕松，舒適。潮濕的時(shí)候就沉重粘滯。衣服的水分太多了，太陽(yáng)出來(lái)就能曬干。反之衣服就會(huì)潮濕，發(fā)酶。飲食中的水以及潮濕環(huán)境侵入人體的水分就不能很快被人體利用。沉重向下的特征就會(huì)顯露出來(lái)。
1.3 因風(fēng)致病： 風(fēng)是自然界一種無(wú)形流動(dòng)的氣體，在靜止、平衡的狀態(tài)下不會(huì)有風(fēng)。只有在冷熱不均的條件下，冷熱之間的流動(dòng)才會(huì)形成風(fēng)。
中醫(yī)稱風(fēng)是“百病之杖”。風(fēng)是寒、濕、燥、熱入侵身體的先導(dǎo)和載體。也就是說(shuō)內(nèi)部臟器與臟器之間、經(jīng)絡(luò)與臟器之間、經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)之間出現(xiàn)了冷熱不均，出現(xiàn)了不平衡，不和諧的時(shí)，寒濕燥熱就會(huì)在風(fēng)的引導(dǎo)下乘虛而入這樣我們身體就會(huì)顯現(xiàn)出各種不同的病癥。只有在血液充足的前提下，和經(jīng)絡(luò)順暢的保證下，我們體內(nèi)才能平衡、和諧，才不會(huì)“風(fēng)聲大作”，身體才能不被各種外來(lái)的致病因素傷害。
2 濕寒性腰痛的美容院艾灸護(hù)理方案
選用艾條灸。
3 寒濕性腰痛的中醫(yī)艾灸經(jīng)絡(luò)祛寒濕流程與技法
該技法由于花椒、生姜都是溫性，配合艾灸的溫?zé)嶙饔?，可以快速有效的通絡(luò)效果。是本人在實(shí)際護(hù)理工作中為顧客使用最多、效果最好的祛除寒濕性腰痛的方法，但只針對(duì)成人使用。
3.1 基本流程與艾灸技法：取花椒50克，放入250毫升白酒（55度）中浸泡，整粒的花椒（要用優(yōu)質(zhì)的花椒）浸泡一周后待用（如果把花椒又放到粉碎機(jī)里打成粉，泡1～2天就可以用了）將生姜切成薄片，上鍋蒸軟后待用。
將蒸好的姜片貼在背上膀胱經(jīng)的兩側(cè)，或把花椒灑涂到膀胱經(jīng)和督脈，搓熱，讓血循環(huán)旺起來(lái)。
3.2 點(diǎn)燃（6-8根）青艾灸，保持離姜片半寸到一寸的距離，上下慢慢移動(dòng)。熏灸30～40分鐘。熏完后拿掉姜片，如果是姜片下的皮膚是濕的而且生姜片是濕的，就說(shuō)明身體內(nèi)的寒濕重，而身體內(nèi)寒濕少的人，再用大量的青艾條熏灸了幾十分鐘后，生姜片應(yīng)該是干脆的，皮膚上也是干爽的。
3.3 生姜紅棗桂圓羹的做法：材料：生姜三篇，紅棗10粒（去核）桂圓10粒（去核），清水一碗。再用小火煮15分鐘。
把煮好的湯和料放入攪拌機(jī)打成糊狀，即可食用。
3.4 患者的居家護(hù)理： 祛濕最好的方法就是每晚用熱水泡腳，泡到全身微微出汗就可以了，每周兩次在泡的水中加上艾葉。在調(diào)理期間應(yīng)更注意食補(bǔ)：寒性質(zhì)的蔬菜水果盡量少吃或不吃；常吃牛、羊、肉；冰冷的東西更是要戒除掉。堅(jiān)持每天適量運(yùn)動(dòng)，最好的運(yùn)動(dòng)是散步40-60分鐘。
4 案例：
4.1 顧客基本情況： 周女士，40歲，已婚，育有兩女一子，做過(guò)2次人流，婦科一直都不是很好，常腰痛，經(jīng)醫(yī)院診斷為腰肌勞損導(dǎo)致腰椎盆突出。
4.2 癥狀分析：
1、脾氣暴躁：長(zhǎng)期壓抑，肝會(huì)郁結(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀，肝火旺盛。多次生育和人流導(dǎo)致氣血兩虧。
內(nèi)分泌失調(diào)：心情抑郁，沒(méi)自信。
皮膚發(fā)黃，眼睛喉嚨非常容易上火：肝開(kāi)竅于目，肝火旺盛導(dǎo)致陰虛火旺。
腰痛難忍：由于肝腎兩虛，氣血的虧損，經(jīng)絡(luò)必然易受寒、濕入侵。
4.3 分析、診斷與結(jié)論： 綜上所述，可能的誘因是肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。在肝臟受損時(shí)，只要在血液充足的前提下，就會(huì)很快恢復(fù)跟原來(lái)一樣。人體經(jīng)絡(luò)在血?dú)獬渥銜r(shí)，很容易就會(huì)受陰寒之氣入侵，惡性循環(huán)，各臟器的不到血液的滋潤(rùn)，經(jīng)絡(luò)更是寒濕加重，水源不足。腰痛最直接的原因就是腎虛、腎寒、而腎虛、腎寒造成腰部的血液供應(yīng)減少以及身體內(nèi)的寒濕重造成了經(jīng)絡(luò)的淤堵。寒、濕隨意入侵身體經(jīng)絡(luò)，隨而因寒濕引起寒濕性腰痛。
4.4 美容院中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理方案
4.4.1 進(jìn)行心理溝通，引導(dǎo)客人有一個(gè)積極樂(lè)觀的心態(tài)，并建立對(duì)健康康復(fù)的信心與美好生活的向往。
4.4.2 疏肝理氣，驅(qū)寒散結(jié)：先在背部貼上生姜片或涂上花椒酒，用6～8根青艾條，上下來(lái)回熏艾30～40分鐘。
4.4.3 然后在環(huán)跳至腎俞位置涂上油，上大號(hào)火罐。在這個(gè)部位上下走100
下，手法一定要快，不能怕痛，要讓病出透，為了讓全身氣血都?jí)蛲?，完后要喝一碗紅棗桂圓姜羹。
4.5 建議家居護(hù)理：①平時(shí)不穿低腰是短衣，以免腰腹受寒，②做完治療后回家，連吃幾天白灼海蝦，平時(shí)常吃海魚(yú)和海蝦，一次最好能吃一斤。如果每天再配合吃一勺固元膏更好，③每天用熱水泡腳，水位到足三里，每周泡一次艾葉水。④保持積極樂(lè)觀的人生觀。⑤適量的運(yùn)動(dòng)如：多散步。⑥飲食盡量遠(yuǎn)離寒性食物和冷飲。
5 療程及護(hù)理效果
五次為一個(gè)護(hù)理療程，三個(gè)療程基本痊愈。
【摘要】 評(píng)述了重癥藥物蓄意中毒患者合并急性腎功能不全的診療經(jīng)驗(yàn)。采用個(gè)體化血液透析與綜合治療。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸消失，尿量增多后達(dá)正常，血尿素氮、血肌酐分別下降至正常或接近正常。及時(shí)恰當(dāng)透析、綜合治療重癥藥物蓄意中毒患者合并急性腎功能衰竭取得滿意療效。
【關(guān)鍵詞】 重癥藥物蓄意中毒； 急性腎功能不全； 診斷； 治療
Abstract：Diagnosis and therapy experience of serious drug deliberate self-poisoning patient with acute renal insufficiency are reviewed in the article. Recommendation regarding type of dialysis must be inpidualized. Comprehensive treatment was used. After dialysis and comprehensive treatment， the symptoms resolved gradualy， urinary outflow increased and normalized， serum creatinine and blood urea nitrogen were lowered to normal or nearly normal respectively， improvement and recover were achieved. In time available dialysis and comrehensive treatment show a relatively good therapeutic effect for serious drug deliberate self-poisoning patient with acute renal insufficiency.
Key words：Serious drug deliberate self-poisoning; Acute renal insufficiency; Diagnosis; Therapy
嚴(yán)重藥物蓄意中毒合并急性腎功能不全在臨床上可以見(jiàn)到，病情復(fù)雜、危重，需及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委?。目前退熱藥的濫用或不合理用藥現(xiàn)象非常普遍，主要表現(xiàn)在適應(yīng)證不符，劑量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)，用藥種類與復(fù)方過(guò)多，低熱或已退熱仍在用藥。WHO的合理用藥原則是藥物無(wú)誤，指征適應(yīng)［1］；對(duì)服毒自殺病人，用極大的同情心去感化病人，告訴病人生命是寶貴的，對(duì)病人的遭遇表示同情，但對(duì)此做法不贊賞，死是不能解決問(wèn)題的，不應(yīng)用生命賭氣，要積極配合治療，使病人認(rèn)識(shí)到不應(yīng)該為此輕生［2］。本文結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。
1 病案舉例
男，29歲，該患者于3 d前與家人發(fā)生口角后自服“散列通（解熱鎮(zhèn)痛藥）”100片左右后，出現(xiàn)口吐白沫、惡心、嘔吐、意識(shí)不清，2 h后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予洗胃后略緩解，2 d前開(kāi)始出現(xiàn)腰痛，尿少，于當(dāng)?shù)鼗?yàn)?zāi)I功能有明顯改變，診斷為“藥物中毒、急性腎功能衰竭”，建議來(lái)我院進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽及咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，24 h尿量約400 ml，無(wú)光過(guò)敏、口腔潰瘍及關(guān)節(jié)痛，飲食睡眠欠佳，大便正常，體重?zé)o明顯變化。
自帶化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞11.9×109/L；尿常規(guī)：蛋白+；腎功：尿素氮6.75 mmol/L，肌酐678 μmol/L。
分析病情如下：該患者既往體健，無(wú)慢性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病等慢性疾病史，此次發(fā)病前有一次服用大量藥物史，結(jié)合查體及輔助檢查結(jié)果，該患者急性腎功能衰竭的診斷成立，立即急檢腎功能、離子，如存在毒素水平過(guò)高或高鉀血癥的情況應(yīng)緊急透析，如上述情況不明顯，也應(yīng)及時(shí)行血液透析，防止轉(zhuǎn)化為慢性腎衰竭，向患者家屬交待病情。暫給予對(duì)癥處理，行其他相關(guān)檢查，觀察病情變化。
該患者為青年男性，因惡心、嘔吐3 d入院。既往體健。此次發(fā)病前有一次服用大量解熱鎮(zhèn)痛藥物史。查體：血壓：130/80 mmHg，無(wú)貧血貌，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.32×109/L，中性粒細(xì)胞70.1%，紅細(xì)胞3.90×1012/L，血紅蛋白134 g/L；腎功能：尿素氮8.50 mmol/L，肌酐709.0 μmol/L。雙腎彩超提示：左腎103×46 mm，右腎108 mm×53 mm，雙腎彌漫性實(shí)質(zhì)性改變。腎圖：雙腎功能重度受損，吸收排泄不良。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，目前臨床診斷可明確為藥物中毒、急性腎功能不全。治療以血液透析、對(duì)癥、支持治療為主，注意尿量及腎功能、離子情況，觀察病情變化。
1.1 股靜脈插管記錄診斷為藥物中毒、急性腎功能不全。因病情需行血液透析治療，但血管條件差，擬行股靜脈插管手術(shù)。向患者及家屬說(shuō)明情況并交待股靜脈插管手術(shù)的必要性、危險(xiǎn)性，家屬同意并在手術(shù)自愿書(shū)上簽字。進(jìn)手術(shù)室，患者平臥于床上，右下肢取外展位，以腹股溝韌帶正中下2.0 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。以2％利多卡因局麻生效后，用穿刺針以45°角刺入股靜脈，拔出內(nèi)芯，送入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，插入擴(kuò)張器，進(jìn)入順利，無(wú)阻力。拔出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲插入股靜脈插管。拔出導(dǎo)絲，抽吸回血。局部注入生理鹽水約10 ml，推注順利，以肝素3 ml封管，局部固定后，無(wú)菌紗布包扎。
1.2 首次血液透析記錄入院診斷為藥物中毒、急性腎功能不全，患者體內(nèi)毒素水平很高，需行血液透析治療，已向患者及家屬交待病情及血液透析可能出現(xiàn)的意外，患者及家屬表示理解，并簽自愿書(shū)。利用股靜脈插管行血液透析治療。透析液流量500 ml/分，血流量為200 ml/min，首劑肝素15 mg，透析2 h，脫水2 kg。透析過(guò)程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)，血壓為155/80 mmHg，安返病房。
1.3 臨床診斷藥物中毒；急性腎功能不全。
1.4 診斷依據(jù)惡心、嘔吐3 d。病前有1 d服用大量解熱鎮(zhèn)痛藥物史（散列通片100片）。既往體健。血壓130/80 mmHg，無(wú)貧血貌，雙腎區(qū)明顯叩痛。血常規(guī)：白細(xì)胞11.32×109/L，中性粒細(xì)胞70.1%，紅細(xì)胞3.90×1012/L，血紅蛋白134 g/L；腎功：尿素氨8.50 mmol/L，肌酐709.0 μmol/L。雙腎彩超提示：左腎103×46 mm，108×53 mm，雙腎彌漫性實(shí)質(zhì)性改變。腎圖：雙腎功能重度受損，吸收排泄不良。
1.5 治療原則血液透析、對(duì)癥、支持治療。
1.6 查房記錄
詳閱病歷、問(wèn)病史、查體后分析：該患者服用大量解熱鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)惡心、嘔吐等藥物中毒表現(xiàn)，雖經(jīng)洗胃，但出現(xiàn)腰痛、尿少等表現(xiàn)，輔助檢查腎功能明顯改變，血常規(guī)無(wú)貧血，腎臟彩超示雙腎不小，腎圖為急性腎功能不全圖型，均支持急性腎功能不全診斷。病因分析與服用大量解熱鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，由于腎毒性藥物損傷了腎小管上皮細(xì)胞引起急性腎小管壞死，腎小管管腔堵塞造成壓力過(guò)高，妨礙了腎小球?yàn)V過(guò)，并引起腎間質(zhì)缺血性障礙。目前病人已行血液透析治療，尿量較入院前明顯增多，腎臟損傷應(yīng)有所減輕，注意復(fù)查腎功能。腎衰飲食，5%葡萄糖250 ml，怡新力1支，1/d，5%葡萄糖100 ml，利君欣舒3.0 g，2次/d靜脈滴注，先清100 ml，2/d靜脈滴注，規(guī)律血液透析。
患者入院后共血液透析3次后查房，自覺(jué)癥狀明顯改善，24 h尿量較多，食欲較好。查體：血壓130/90 mmHg，無(wú)貧血貌，心肺腹無(wú)陽(yáng)性體征，股靜脈插管處無(wú)滲血。復(fù)查腎功能：血尿素氮3.94 mmol/L，肌酐184.0 μmol/L，較前又有明顯下降，繼續(xù)透析治療，監(jiān)測(cè)腎功能，觀察病情變化。
患者入院后血液透析共5次，配合其它支持對(duì)癥治療后，自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐消失，食欲好，24 h尿量正常。查體腎區(qū)叩痛消失。復(fù)查腎功能：血肌酐仍未完全恢復(fù)正常，建議今日再行血液透析，但患者不同意，堅(jiān)持要求拔管出院。拔股靜脈留置導(dǎo)管后出院，并囑其出院后注意事項(xiàng)。
2 討論
無(wú)論在什么場(chǎng)合，遇到藥物中毒的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，吃什么藥，吃多少。藥物中毒的患者主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀、肝臟受損癥狀、腎臟受損癥狀等［3］，主要依據(jù)藥物接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和排除其他有相似癥狀的疾?。?］，來(lái)診斷藥物中毒。病情嚴(yán)重時(shí)需要股靜脈插管血液透析，密切觀察靜脈插管部位的情況，注意有無(wú)脫管、扭曲、滲血、血腫的發(fā)生。治療中觀察患者生命體征、神志、精神狀態(tài)、血壓、心率、呼吸等［5］。有些病人合并急性腎衰竭等并發(fā)癥，治療較困難。本文作者之一曾在急救科搶救病人之后與其他醫(yī)務(wù)人員到病人居住房間尋找剩余藥物，鑒定，為臨床診斷提供依據(jù)，為治療提供參考。該患者服用100片散列通，該藥每片主要含有對(duì)乙酰氨基酚0.25 g，異丙氨替比林0.15 g，無(wú)水咖啡因50 mg。對(duì)本品成分過(guò)敏、肝腎功能不全、溶血性貧血、孕婦及哺乳期婦女禁用。學(xué)齡前兒童不宜服用。口服散列通10片能引起惡心、嘔吐、脫水。過(guò)量可致嚴(yán)重的肝臟毒性甚至死亡，醫(yī)師與藥師應(yīng)對(duì)乙酰氨基酚的主要制劑、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和中毒解救方法有所了解。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)含乙酰氨基酚藥物的管理，嚴(yán)禁重復(fù)長(zhǎng)期使用。如發(fā)生中毒，減少對(duì)乙酰氨基酚的繼續(xù)吸收，給予可提供硫基的藥物如N-乙酰氮半胱氨酸（NAC），對(duì)有肝功能衰竭患者加強(qiáng)支持治療。本文主要作者之一了解，還有一種藥叫散利痛，主要成分及含量與散列通相同，生產(chǎn)廠家不同。在日本，一位41歲婦女企圖自殺，口服7.8 g對(duì)乙酰氨基酚，在服藥4 h后被送到醫(yī)院，服藥3 d后實(shí)驗(yàn)室資料化驗(yàn)檢查示血清酶升高及凝血障礙，因此給予血漿置換及口服NAC。服藥后第4天肝酶學(xué)升至高峰。在這個(gè)病例、以及習(xí)慣性飲酒可加劇嚴(yán)重肝損傷［6］。在任何有飲酒史的患者中，都應(yīng)考慮到肝毒性加劇和使用NAC。
1名20歲男性與1名33歲女性因?qū)σ阴０被又卸救朐?，開(kāi)始兩名患者均拒絕治療，但最后終于同意。男患者吃藥后2.5～5 h，血濃度47.5 mg/L；女患者吃藥后32 h對(duì)乙酰氨基酚濃度1.37 mg/L，肝酶學(xué)升高。給予靜脈NAC，兩名患者康復(fù)。當(dāng)一名患者拒絕治療時(shí)醫(yī)生必須判斷患者（他或她）是否能作出決定，在試圖自殺的緊急環(huán)境［7］，患者既沒(méi)有能力決定也沒(méi)有足夠時(shí)間作出適當(dāng)?shù)呐袛?，為了防止?yán)重?fù)p害，治療是必須的，醫(yī)師必須判斷治療的利與弊，對(duì)于嚴(yán)重的對(duì)乙酰氨基酚中毒，醫(yī)師需要鎮(zhèn)靜。
1份前瞻性研究顯示，在倫敦市內(nèi)醫(yī)院急診科［8］，107名患者表現(xiàn)為急性乙酰氨基酸超劑量， 70%潛在中毒量，服藥來(lái)源，可在藥房或非藥房購(gòu)到此藥，違反法律購(gòu)藥服藥，研究試圖評(píng)價(jià)法律的影響，采取措施，加強(qiáng)現(xiàn)行法規(guī)，可能幫助減少英國(guó)人藥物中毒的嚴(yán)重性。撲熱息過(guò)量導(dǎo)致肝中毒，肝臟細(xì)胞毒性。試驗(yàn)保肝的有潛力新藥與草藥非常重要［9］，目的是限制細(xì)胞損傷，移走細(xì)胞碎片和促進(jìn)再生。對(duì)于兒童發(fā)熱是常見(jiàn)的并且是良性癥狀，已知在預(yù)防熱性癜癰發(fā)熱，退熱是無(wú)效的，受種族社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的影響，兒童使用退熱藥的劑量是不完善的，兒童用藥應(yīng)考慮體重和直腸栓劑，栓（劑），推薦劑量不是依據(jù)兒童年齡而是依據(jù)兒童體重［10］。對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量是急性肝衰竭的常見(jiàn)原因［11］。當(dāng)前對(duì)乙酰氨基酚（APAP）肝毒性是美國(guó)急性肝衰竭單個(gè)最重要的原因，死亡率高［12］。自己服藥中毒自殺是全世界普遍死亡原因［13］。少數(shù)病人需要用解毒劑治療，如果早期開(kāi)始，治療似乎對(duì)保護(hù)肝損害有幫助，服用15 h后，入院晚，發(fā)生肝損害與死亡［14］。在西班牙，小兒意外服用，不曾多見(jiàn)，到急診科就診的絕大數(shù)由家庭內(nèi)藥品所致。對(duì)老年人應(yīng)格外注意藥物引起的不良反應(yīng)［15］。提倡、促進(jìn)、發(fā)展“和諧的人際關(guān)系［16］”，包括醫(yī)患關(guān)系、師生關(guān)系、同行關(guān)系、家庭關(guān)系、社會(huì)上的各種關(guān)系。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“生命是人世間最寶貴的［17］”、做好病人與家庭的工作。本文作者之一曾參加抗震救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)（被吉林省政府評(píng)為先進(jìn)抗震救災(zāi)先進(jìn)醫(yī)療隊(duì)員）和抗擊SARS（被評(píng)為抗擊非典先進(jìn)個(gè)人）的親身體會(huì)，勸告病人及他人，珍惜生命，以事業(yè)為重，為人民多做好事。有時(shí)在急診科搶救各種嚴(yán)重中毒病人，基本檢查（視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診）都很重要［18］。結(jié)合病史，是臨床診斷的重要依據(jù)，以醫(yī)療為中心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量［19］，把創(chuàng)造出來(lái)的新技術(shù)、新方法，不斷總結(jié)提高。預(yù)防為主，常備不懈的方針［20］，反應(yīng)及時(shí)、措施果斷，依靠科學(xué)，加強(qiáng)合作。要注意四氯化碳中毒引起的急性肝損傷與急性腎衰竭［21］。氣候條件及其變化不僅影響生理健康，人們的心理情緒與一些疾病的發(fā)生發(fā)展也有關(guān)系［22］。注意氣候變化，災(zāi)害天氣時(shí)對(duì)就診病人需格外關(guān)注，既看病，又注意病人的心理情緒等。有時(shí)病人就醫(yī)時(shí)有悲觀情緒，應(yīng)盡量多做工作，有時(shí)病人要求多開(kāi)解熱鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜催眠藥，一方面勸阻不能多開(kāi)，一方面對(duì)有不良情緒的患者多做思想工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷［23］，避免不良事件的發(fā)生。在給病人看好病的前提下［24］，做好教學(xué)工作，師生共同搶救病人。對(duì)血管條件差的患者，采用股靜脈插管［25］，還可通過(guò)血管穿刺透析的治療。如出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，仍可通過(guò)動(dòng)脈的穿刺進(jìn)行治療［26］。進(jìn)行個(gè)體化血液透析，經(jīng)過(guò)血液透析與藥物（怡新力、利君欣舒等）綜合治療，能夠起到較好的治療效果。
參考文獻(xiàn)
［1］余健民. 發(fā)熱的形成與退熱藥的合理使用［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2006，17(6):Ⅳ.
［2］張桂娟， 馬 寧， 張 寧. 重危病人的就診心理分析和護(hù)理對(duì)策［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2006，17(3):451
［3］楊立明， 潘潤(rùn)鐸， 郭宏艷， 等. 某些藥物導(dǎo)致急性腎衰竭的診斷與治療［J］. 青海醫(yī)藥雜志， 2004，34（8）:18.
［4］楊立明， 焦秀蘭， 張 睿， 等. 藥物嚴(yán)重中毒致腎功能衰竭31例臨床分析［J］. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2006，32(5):815.
［5］龔 瑋，饒 劍. 血液灌流搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2005，16(7):673
［6］Inoue S， Yamamoto I， Akieda K， et al. An alcohol abuser case of severe liver dysfunction induced by acetaminophen poisoning which was diagnosed as nonhapatic toxicity on admission［J］. Chudoku kenkyu， 2006，9(3):265.
［7］Kramers C， Jansman FG， Droogleever Fortuyn H. A patient who refused treatment after self-poisoning with paracetamol［J］. Ned Tijdschr Geneeskd， 2006，150(29):1601.
［8］Greene SL， Dargan PI， Leman P， et al. Paracetamol availability and recent changes in paracetamol poisoning: is the 1998 legislation limiting a vailability of paracetamol being followed［J］. Postgrad Med J. 2006，82(970):520.
［9］Jaeschke H. Role of inflammation in the mechanism of acetaminophen-induced hepatotoxicity［J］. Expert opin Drug Metab Toxicol， 2005，1(3):389.
［10］Bilenko N， Tessler H， Okbe R， et al. Determinants of antipyretic misuse in children up to 5 years of age: a cross-sectional study［J］. Clin Ther. 2006，28(5):783.
［11］Moling O， Cairon E， Rimeti G， et al. Severe hepatotoxicity after tlerapeutic doses of acetaminophen［J］. Clin ther. 2006，28(5):755.
［12］Liu ZX， Kaplowitz N. Role of innate immunity in acetaminophen-induced hepatotoxicity［J］. Expet Opin Drug Metab Toxicol， 2006，2(4):493.
［13］Kapur N. Turnbull P， Hawton K， et al. The hospital management of fatal self-poisoning in industrialized countries: an opportunity for suicide prevention［J］. Suicide Life Theat Behav， 2006，36(3):302.
［14］Avkvik R， Jacobsen D. Paracetamol poisoning-occurrence and treatment［J］. Tidsskr No Laegeforen， 2006，126(13):1731.
［15］楊立明， 張世顯. 對(duì)腎臟有毒性反應(yīng)的藥物在老年人的合理應(yīng)用［J］. 國(guó)外醫(yī)學(xué)·老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)， 1982，2:36.
［16］楊博宇， 張東航， 林秀麗， 等. 醫(yī)院文化攝影展對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的影響與意義［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2006，17(8):1379.
［17］楊立明， 路來(lái)金， 王冠軍. 通過(guò)戰(zhàn)勝SARS提高對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急反應(yīng)能力的研究［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2006，17(10): 1931.
［18］楊立明， 華樹(shù)成， 谷貴山， 等. 提高七年制醫(yī)學(xué)生課堂基本檢查教學(xué)質(zhì)量的研究［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2006，17(12):2391.
［19］楊立明， 崔春愛(ài)， 路 璐， 等. 師生認(rèn)真參加醫(yī)療成果獎(jiǎng)評(píng)審共同提高臨床研究質(zhì)量的研究［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2006，17(11):1042.
［20］楊立明， 林 虹， 葉婉君， 等. 培養(yǎng)學(xué)生理解法律知識(shí)避免醫(yī)療糾紛的研究［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2007，18(1):63.
［21］楊立明， 劉景鐸. 急性四氯化碳中毒致急性腎功能衰竭及嚴(yán)重肝損傷1例報(bào)告［J］. 白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 1987，13(1):74.
［22］楊立明， 王曉明， 劉曉明， 等. 氣候因素對(duì)寒冷性蕁麻疹與膀胱炎的影響與意義［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2007，18(5): .
［23］楊立明， 韓 丹， 焦秀蘭， 等. 隱性課程對(duì)研究型大學(xué)本科生綜合素質(zhì)的影響及意義［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2007，18(2):347.
［24］楊立明， 林 虹， 遲學(xué)芬， 等. 痛風(fēng)性腎病合并心功能不全英語(yǔ)視聽(tīng)教材的制作與應(yīng)用［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2007，18(4):846.
［25］楊立明， 楊博宇， 秦大明. 老年慢性腎盂腎炎尿毒癥患者合并股骨頭壞死夏科氏關(guān)節(jié)與高尿酸血癥的治療［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥， 2007，18(3):560.
南京姚芳傳教授治好了
我兒子的疑難性精神疾病
我們是來(lái)自湖北的求醫(yī)者。我兒子自幼性格孤僻倔強(qiáng)，做任何事情都喜歡追求完美。初三畢業(yè)后，他考上了市重點(diǎn)高中，全家人都非常高興。然而，就在高三上半學(xué)期，他因?qū)W習(xí)壓力大，慢慢變得寡言少語(yǔ)，睡不著覺(jué)，時(shí)而情緒低落，時(shí)而狀若癲狂，甚至打人毀物，學(xué)習(xí)成績(jī)也直線下降。我和丈夫先后帶他去過(guò)很多醫(yī)院進(jìn)行檢查，有的醫(yī)生說(shuō)他患了強(qiáng)迫癥，有的醫(yī)生說(shuō)他患了抑郁癥，甚至還有一家醫(yī)院的專家認(rèn)為他患了嚴(yán)重的精神分裂癥。在此后的半年里，我們按照醫(yī)生的叮囑給他吃蘭釋、西酞普蘭、碳酸鋰、奧氮平等藥物進(jìn)行治療。在他情緒低落時(shí)讓其加服曲舍林?？伤牟∏橐恢睕](méi)能得到控制，他的情緒始終忽高忽低。我們只有這一個(gè)孩子，在他身上傾注了全部的心血，可沒(méi)想到卻換來(lái)這樣的結(jié)局。每當(dāng)夜深人靜之時(shí)，我和丈夫都會(huì)默默地哭泣。2011年10月，住在我家樓下的鄰居告訴我，南京腦科醫(yī)院精神科的姚芳傳教授擅長(zhǎng)治療各種疑難復(fù)雜性精神疾病，是此領(lǐng)域的專家。于是，我懷著最后的希望領(lǐng)著兒子來(lái)到了南京腦科醫(yī)院，找到了該醫(yī)院精神科的姚芳傳教授。姚教授在認(rèn)真地聽(tīng)了我兒子的病情介紹后，主動(dòng)把我兒子以往的病例資料也要去仔細(xì)研究，然后推心置腹地與孩子交談。那一刻，我真的好感動(dòng)。最后姚教授說(shuō)：“首先請(qǐng)你相信我，我給你調(diào)調(diào)藥，不過(guò)你要做好心理準(zhǔn)備，連續(xù)治療3個(gè)月或半年后你會(huì)見(jiàn)到療效的”。當(dāng)時(shí)我的心里咯噔一下，五味雜陳，希望與失望交織在一起，不知是什么滋味。然而讓我沒(méi)有想到的是，僅僅用藥1個(gè)多月，我兒子的癥狀就明顯地減輕了。他以前沖動(dòng)任性、敏感多疑的性格改變了許多，甚至知道在意他人的感受了。3個(gè)月后，他的情緒已經(jīng)不再失控，徹底恢復(fù)了正常人的認(rèn)知和行為能力。出院半年以后，我兒子主動(dòng)報(bào)考了一個(gè)IT硬件培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，每天早晨5點(diǎn)30分起床，晚上8點(diǎn)多才回來(lái)，精神狀態(tài)非常好，自己也說(shuō)恢復(fù)了正常人的感覺(jué)，我和丈夫心里別提多高興了。感謝上帝，讓我們?cè)诮?jīng)歷了數(shù)年的痛苦磨難后找到了姚教授，是他用真心和愛(ài)心拯救了我們的孩子，也挽救了我們這個(gè)家庭。最后，我想對(duì)患有此類精神疾病的孩子和家長(zhǎng)說(shuō)，既然得了這個(gè)病，我們就要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，畢竟這個(gè)病屬于全球醫(yī)學(xué)界的難治性疾病，我們應(yīng)該相信，這個(gè)世界上不一定有最好的藥，但確有最好的醫(yī)生！
湖北 張雪柳
姚芳傳醫(yī)生簡(jiǎn)介：姚芳傳醫(yī)生現(xiàn)為南京腦科醫(yī)院精神科主任醫(yī)師、教授、中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)理事、中華醫(yī)學(xué)會(huì)江蘇精神病學(xué)會(huì)委員，曾任淮陰市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、南京腦科醫(yī)院精神科主任、精神病學(xué)教研室主任、國(guó)家級(jí)突出貢獻(xiàn)專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。姚芳傳教授從事精神醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)及科研工作40余年，在多種精神疾病的診斷及藥物治療等方面有極深的造詣，曾主持《中國(guó)精神疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》的制訂工作及《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第二版修訂本）等精神學(xué)科應(yīng)用工具書(shū)的編寫(xiě)工作，曾榮獲國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)等多種獎(jiǎng)項(xiàng)。
[關(guān)鍵詞]ICU意識(shí)模糊評(píng)估法；腦卒中；卒中單元；護(hù)理
中圖分類號(hào)：R743；R473
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0398-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.23
譫妄是臨床常見(jiàn)的一種急性精神綜合征，又稱急性腦病綜合征。卒中是譫妄的重要危險(xiǎn)因素，有研究顯示卒中嚴(yán)重程度與譫妄的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，出血性腦卒中后譫妄的發(fā)生率要高于缺血性腦卒中。譫妄是影響卒中患者生存質(zhì)量的重要因素，也是急診最容易漏診的疾病之一，其主要原因在于急診醫(yī)護(hù)人員不常規(guī)對(duì)卒中患者進(jìn)行譫妄篩查并實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，由此成為患者住院留觀期間出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)關(guān)于急診卒中單元譫妄患者護(hù)理管理文獻(xiàn)較少，急診?？谱o(hù)理人員對(duì)譫妄的認(rèn)知水平普遍較低，缺乏指導(dǎo)性的護(hù)理指南和譫妄評(píng)估工具。因此，本文嘗試探討ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）在急診卒中單元譫妄患者規(guī)范化護(hù)理管理中的臨床應(yīng)用。
1資料和方法
1.1臨床資料：選取2015年2月至2016年2月入住我院卒中單元的120例患者，分為觀察組和對(duì)照組，各60例。其中觀察組男46例，女14例，年齡28～92歲，平均（67.50±18.20）歲。對(duì)照組男49例，女11例，年齡27～94歲，平均（69.50±17.10）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的視、聽(tīng)力障礙而無(wú)法與護(hù)理人員交流的患者；（2）RASS（躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表）評(píng)分-4或-5分及生命體征不穩(wěn)定者；（3）昏迷患者或家屬拒絕參與研究者；（4）在急診卒中單元停留時(shí)間，9AB。
1.2方法：
1.2.1護(hù)理人員培訓(xùn)：科室成立護(hù)理研究成員小組，共四組，每組有三名人員，參與卒中單元病房倒班，組長(zhǎng)由具有主管護(hù)師職稱護(hù)士擔(dān)當(dāng)，研究小組總負(fù)責(zé)人為科室護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師以專題講座方式對(duì)小組成員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)普及，臨床帶教過(guò)程中運(yùn)用CAM-ICU譫妄評(píng)估表實(shí)戰(zhàn)評(píng)估。培訓(xùn)時(shí)間為1周，考核合格后參與臨床研究。
1.2.2實(shí)施方法：對(duì)照組患者在急診卒中單元留觀期間，依據(jù)患者病情診斷制定相應(yīng)常規(guī)護(hù)理措施，與患者家屬有效溝通，評(píng)估固定導(dǎo)管、實(shí)施約束和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)組按照CAM-ICU進(jìn)行初步篩查診斷，根據(jù)患者躁動(dòng)評(píng)分加強(qiáng)床邊訪視、評(píng)估固定導(dǎo)管、實(shí)施約束方式、開(kāi)展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P
2護(hù)理
2.1常規(guī)護(hù)理措施：對(duì)留觀腦卒中患者進(jìn)行密切觀察，包括血壓、呼吸、脈搏、體溫等，并做好腦卒中護(hù)理常規(guī)。
2.2預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施：
2.2.1實(shí)施有效心理干預(yù)：管床護(hù)士通過(guò)與患者家屬溝通充分了解患者的生活習(xí)慣，醫(yī)患床邊交流注重相互尊重，耐心講解入科注意細(xì)則，建立良好的護(hù)患關(guān)系，解除患者進(jìn)入陌生環(huán)境后產(chǎn)生恐懼或焦慮情緒，從而配合醫(yī)護(hù)開(kāi)展?？浦委?。
2.2.2規(guī)范開(kāi)展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：老年患者發(fā)作急性腦卒中后極易出現(xiàn)譫妄，對(duì)疼痛和外界刺激敏感度增高，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)疼痛的觀察和評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)卒中患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、腦出血量和GCS評(píng)分等均是高血壓腦出血譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中GCS評(píng)分越低，患者譫妄發(fā)生概率越高。亦有研究提示右美托咪定為新型高選擇性。腎上腺素能受體激動(dòng)劑，它具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛抑制交感活性無(wú)呼吸抑制等藥理性質(zhì)，能夠顯著地降低譫妄的發(fā)生率，有效性好。因此，醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)合作，對(duì)患者病情進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以避免過(guò)度鎮(zhèn)靜或不鎮(zhèn)痛。
【關(guān)鍵詞】重癥心力衰竭患者；老年；急診內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理；總有效率
冠心病、高血壓臨床上較為常見(jiàn)，屬于心血管系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)于老年群體。我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管發(fā)病率逐漸增多，因此老年重癥心力衰竭患者越來(lái)越多[1]。心力衰竭指因?yàn)闄C(jī)體心臟功能及結(jié)構(gòu)不全，降低心排血量，造成的綜合征，致使臟器缺氧缺血，循環(huán)淤血。將科學(xué)、有效的護(hù)理措施用于老年重癥心力衰竭患者護(hù)理中，可有效降低患者殘疾率及病死率[2]。此次研究中，選擇我院老年重癥心力衰竭患者，對(duì)其實(shí)施急診內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀察臨床護(hù)理效果。
1資料與方法
1.1一般資料：
選擇我院老年重癥心力衰竭患者實(shí)施此次研究，例數(shù)為80例，時(shí)間為2017年4月至2018年4月，根據(jù)抽簽法分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝腎功能異常、甲狀腺疾病、心肌梗死、嚴(yán)重心絞痛患者；②具有精神方面疾病及語(yǔ)言功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥心力衰竭疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60歲以上者?；颊邔?duì)此次研究均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。觀察組中男26例，女14例，年齡62~84歲，平均年齡（60.56±5.68）歲；擴(kuò)張性心肌病11例，急性心肌梗死10例、腎衰尿毒癥8例、高血壓11例；對(duì)照組中男25例，女15例，年齡60~85歲，平均年齡（60.52±5.54）歲，擴(kuò)張性心肌病12例，急性心肌梗死10例、腎衰尿毒癥8例、高血壓10例。兩組患者差異不大，具有可比性（P＞0.05）。
1.2方法：
兩組患者均實(shí)施常規(guī)治療，糾正患者水電酸堿平衡、持續(xù)低流量吸氧、對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并且，實(shí)施西地蘭、呋塞米注射液靜脈推注治療，持續(xù)靜脈泵入硝普鈉，病情好轉(zhuǎn)后，口服氫氯噻嗪片、地高辛等藥物。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施急診內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體包括：
1.2.1建立綠色通道，患者均實(shí)施急救，掛號(hào)、繳費(fèi)，對(duì)患者實(shí)施急救治療。護(hù)理人員將患者送至搶救室，并告知醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行急救處理。護(hù)理人員應(yīng)全面、快速掌握患者身體情況，對(duì)患者生理及心理反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，做好搶救準(zhǔn)備。
1.2.2心理護(hù)理：患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)掌握患者社會(huì)及家庭背景，并對(duì)其情緒心理進(jìn)行評(píng)估，避免患者產(chǎn)生較大情緒波動(dòng)，對(duì)治療造成影響?；颊咭?yàn)椴〕虝r(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)壓力等，容易出現(xiàn)悲觀、抑郁、焦慮等情緒，降低患者治療依從性。護(hù)理人員應(yīng)講述負(fù)面情緒對(duì)疾病造成的影響，并告知患者會(huì)盡量使用價(jià)格便宜，效果較好的藥物，積極配合治療，可安排患者盡快出院，減輕經(jīng)濟(jì)壓力及心理負(fù)擔(dān)。
1.2.3飲食護(hù)理：因?yàn)榛颊咝呐K循環(huán)血液量減少，所以其機(jī)體鈉鹽代謝量顯著降低。護(hù)理人員應(yīng)告知患者飲食應(yīng)低膽固醇、低脂、低熱量，多食用容易消化的食物。根據(jù)少食多餐原則，對(duì)患者鈉鹽攝入量進(jìn)行控制。
1.2.4健康宣教：告知患者心力衰竭疾病有關(guān)知識(shí)，提升患者治療依從性及對(duì)疾病的認(rèn)知程度。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致、耐心的解答患者及其家屬提出的問(wèn)題，告知患者遵醫(yī)囑用藥的意義及重要性。告知患者服用藥物后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使患者了解疾病產(chǎn)生因素、治療措施、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確服用藥物。加強(qiáng)家屬護(hù)理能力及患者自我護(hù)理能力。護(hù)理人員應(yīng)告知家屬對(duì)患者護(hù)理進(jìn)行參與，提供鼓勵(lì)及心理支持，使患者感受到關(guān)愛(ài)。
1.2.5、環(huán)境護(hù)理：保持患者病房合理的溫度及濕度，溫度控制在22~24℃，濕度控制在50%~60%。保持病房清新空氣，注意保護(hù)患者隱私，實(shí)施護(hù)理工作是應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，降低噪音，保持良好的休息環(huán)境。患者可使用半坐臥位，緩解氣喘、水腫等癥狀，適當(dāng)調(diào)節(jié)患者床頭高度，指導(dǎo)家屬對(duì)其進(jìn)行肌肉按摩及肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提升身體舒適度。
1.3觀察指標(biāo)。
觀察兩組治療效果，治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者心功能改善在2級(jí)及以上，體征及臨床癥狀全部消失，為顯效；患者治療后心功能改善1級(jí)，體征及臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，為有效；患者心功能、體征及臨床癥狀無(wú)明顯變化，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象，為無(wú)效；總有效率=顯效率＋有效率。觀察兩組護(hù)理指標(biāo)：BNP（腦鈉肽）、LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：
將數(shù)據(jù)納入SPSS17.0軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較使用t來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)，用（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用χ2來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)，用率（%）來(lái)表示，（P＜0.05）為顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1臨床效果對(duì)比：
觀察組總有效率為95.00%，對(duì)照組為80.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。
2.2兩組護(hù)理前后BNP、LVEF對(duì)比：
兩組護(hù)理前BNP、LVEF水平比較無(wú)顯著差異，護(hù)理后觀察組BNP低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。
[關(guān)鍵詞] 護(hù)理組織管理；危重患者；急救轉(zhuǎn)運(yùn)；高原高寒
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）04（b）-0131-03
目前突發(fā)事件院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者主要有兩類：一類是經(jīng)及時(shí)搶救后已病情已好轉(zhuǎn)的危重患者；另一類是本市周邊鄉(xiāng)村及城鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療條件有限而不得不轉(zhuǎn)入本院進(jìn)行下一步治療的患者[1]。無(wú)論是哪類患者的轉(zhuǎn)運(yùn)均受到路途遙遠(yuǎn)、交通不便、醫(yī)療或護(hù)理人員不足、急救車上硬件條件簡(jiǎn)劣等因素的限制，必將會(huì)增加院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患[2]。高原高寒地區(qū)突發(fā)事件具有突發(fā)性、批量性、環(huán)境條件惡劣、傷情危重且復(fù)雜的特點(diǎn)，這就進(jìn)一步加大了急救轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中的安全隱患及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[3]。加強(qiáng)高原高寒地區(qū)突發(fā)事件中傷員的救護(hù)與護(hù)理，對(duì)減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)，減輕傷員痛苦，降低醫(yī)、護(hù)差錯(cuò)事故發(fā)生率、提升急診救助水平具有重要意義。本研究自2010年6月始在高原高寒地區(qū)突發(fā)事件院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)方面建立和實(shí)施了一套完整的護(hù)理組織管理措施，取得良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年6月～2012年5月通過(guò)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)入蘭州總醫(yī)院的危重患者共計(jì)15批次，278例，其中男150例，女128例；以2008年6月～2010年5月的145例院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)患者為對(duì)照組，男92例，女53例，平均年齡（45±7）歲；以2010年6月～2012年5月的133例院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)患者為觀察組，男84例，女49例，平均年齡（46±5）歲；兩組均為高原高寒地區(qū)常見(jiàn)的急診危重患者，包括高原心臟病心力衰竭、急性心肌梗死、猝死、顱腦外傷、呼吸衰竭、復(fù)合傷、食物中毒、刀刺傷、宮外孕大出血及休克等。兩組患者在性別、平均年齡、病情危急程度等相關(guān)基礎(chǔ)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組危重患者主要是由平車或擔(dān)架等工具運(yùn)送，運(yùn)送時(shí)要求護(hù)士在旁，對(duì)患者淺靜脈做穿刺補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者心功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，缺氧患者氧袋給氧。對(duì)觀察組危重患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施了一套完整的護(hù)理組織管理，其主要內(nèi)容如下：
1.2.1 增強(qiáng)安全意識(shí)、完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程 定期對(duì)我院急診轉(zhuǎn)運(yùn)中心的相關(guān)醫(yī)療及護(hù)理人員培訓(xùn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的主要內(nèi)容，并制定《院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)知情同意書(shū)》及《院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)記錄》等文件，以加快改善轉(zhuǎn)運(yùn)流程、提高院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中存在或潛在的護(hù)理安全法律意識(shí)，定期有專人檢查急診儀器及用品，急救藥品應(yīng)注意有效期，對(duì)運(yùn)輸工具進(jìn)行定期的檢修與保養(yǎng)。
1.2.2 提高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 提高急救醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不符合要求者不得進(jìn)行院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)工作。對(duì)經(jīng)常出診的醫(yī)護(hù)人員定期作技能考核和培訓(xùn)，有針對(duì)性的對(duì)高原地區(qū)危、重、急癥的搶救及護(hù)理方法進(jìn)行考核。加強(qiáng)并提高出診人員的急救知識(shí)、水平及意識(shí)，定期組織相關(guān)工作人員參與氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、人工給養(yǎng)、電擊除顫及外傷包扎等救護(hù)技能的培訓(xùn)[4]。
1.2.3 急診轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)危重患者的病情做仔細(xì)評(píng)估 我院專門(mén)有負(fù)責(zé)接線的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)呼救來(lái)電中所述患者的病情危急程度及時(shí)作出評(píng)估，并記下聯(lián)系人地址及聯(lián)系方式等，立刻做出判斷，及時(shí)通知急救中心醫(yī)護(hù)人員、司機(jī)、擔(dān)架員在3 min內(nèi)出診，并認(rèn)真填寫(xiě)《院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)記錄》。對(duì)休克、呼吸驟停的危重患者應(yīng)立刻出診，對(duì)病情較為特殊的危重患者需填備充足的搶救藥品及器材，及時(shí)與患者家屬或現(xiàn)場(chǎng)人員聯(lián)系，必要時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者作必要的現(xiàn)場(chǎng)搶救，以待急救人員到達(dá)。
1.2.4 急診轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的準(zhǔn)備 在轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查并清理殘存于患者的口腔、鼻咽部的黏性分泌物，對(duì)血氧飽和度低或呼吸微弱的危重患者應(yīng)及時(shí)插管或使用便攜式呼吸機(jī)以確保其呼吸順暢；患者傷口出現(xiàn)大出血，應(yīng)先對(duì)其作有效止血包扎；對(duì)于因失血過(guò)多而休克的患者應(yīng)補(bǔ)液擴(kuò)容；對(duì)于顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)出血的危重患者應(yīng)使用脫水降壓藥物如甘露醇等以減輕病情，患者出現(xiàn)煩躁時(shí)應(yīng)先將其妥善的約束固定好，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；氣促患者需先平喘吸氧，高血壓患者應(yīng)先做降壓處理等等。在轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作中使用彈力繃帶將安全型留置針固定在患者粗大的淺靜脈中，對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情并作出準(zhǔn)確評(píng)估，填寫(xiě)《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估護(hù)理單》，總得分低于30分的患者，提示其病情危重、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，在于醫(yī)生協(xié)商后將風(fēng)險(xiǎn)告知患者家屬，雙方簽訂《院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)知情同意書(shū)》，院方做好救護(hù)的準(zhǔn)備以保證醫(yī)療及護(hù)理安全，進(jìn)而減少糾紛的發(fā)生次數(shù)。參與急救轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員同坐在救護(hù)車輛中，注意力應(yīng)高度集中，一旦患者生命體征或其神智狀況發(fā)生異常時(shí)應(yīng)立即作出反應(yīng)予以搶救，并認(rèn)真填寫(xiě)《院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)記錄》，包括搶救患者過(guò)程及患者的遵醫(yī)行為及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)等，以助于了解患者在院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的病情變化，以減少不良事件的突然發(fā)生。
1.2.5 規(guī)范救護(hù)人員言行 醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車上盡量不要討論與患者無(wú)關(guān)的話題，也不能討論患者病情的嚴(yán)重程度及下級(jí)醫(yī)院的過(guò)與失；應(yīng)主動(dòng)關(guān)心并詢問(wèn)患者病情[5]；在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)及時(shí)通知本院相關(guān)急診科室做好接收并醫(yī)治患者的準(zhǔn)備，提前通知?？漆t(yī)師，為危重患者的搶救盡量爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
以患者在院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中的意外事件發(fā)生率、死亡率、患者及其家屬對(duì)急救的投訴率來(lái)評(píng)價(jià)我科實(shí)施護(hù)理組織管理措施的效果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組頻數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者意外分布比較及意外情況發(fā)生率、護(hù)理投訴率比較
觀察組患者的各項(xiàng)意外事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，意外事件總發(fā)生率為12例（9.0%），明顯低于對(duì)照組的48例（33.1%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.360，P = 0.000）；觀察組收到的投訴率（5.3%）也顯著低于對(duì)照組（17.9%）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者在急救轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的死亡情況比較
觀察組在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中因心跳呼吸驟停死亡1例（0.8%），對(duì)照組因心跳呼吸驟停及休克各死亡4例，心肌梗死而出現(xiàn)室顫最終死亡者2例，因窒息而死亡者1例，共計(jì)11例（7.6%），兩組死亡率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.701，P = 0.017）。
3 討論
院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)是當(dāng)前急救急診醫(yī)學(xué)的重要構(gòu)成，受關(guān)注度日益提高，該過(guò)程具有不可預(yù)測(cè)性、復(fù)雜性及緊張性等特點(diǎn)，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛[6]。西部高原高寒地區(qū)，自然災(zāi)害多發(fā)且多數(shù)地區(qū)醫(yī)療水平有限，隨著人們急救意識(shí)及生活質(zhì)量的提高，需急救轉(zhuǎn)運(yùn)的患者與日俱增，隨之而來(lái)的還有因急救未能成功而引起的糾紛案例報(bào)道不斷增多。政府文件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的生效使醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)的訴訟舉證權(quán)產(chǎn)生倒置，使已發(fā)生的糾紛更難于調(diào)解[7]。在患者院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，除了患者的病情可能會(huì)突然發(fā)生變化外，相關(guān)急救設(shè)備及交通工具等硬件設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)操守、專業(yè)知識(shí)、技能水平、責(zé)任心等每一個(gè)細(xì)節(jié)均可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
本研究自從在院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中建立護(hù)理組織管理措施以來(lái)，明顯降低了意外事件的發(fā)生率，大大提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。護(hù)理組織管理在更新護(hù)理人員急救轉(zhuǎn)運(yùn)的觀念和常識(shí)的同時(shí)還使其保持高度的護(hù)理安全意識(shí)，改善了院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)的救治體系，顯著降低了轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的死亡事件發(fā)生率。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救設(shè)備及藥品齊全，醫(yī)護(hù)人員一直陪伴患者，危急事件發(fā)生時(shí)可及時(shí)作出反應(yīng)。此外，應(yīng)與患者及其家屬建立信任關(guān)系，急救轉(zhuǎn)運(yùn)工作的護(hù)患關(guān)系的特點(diǎn)是時(shí)間倉(cāng)促、矛盾多、要求高，因此雙方應(yīng)多溝通，共同關(guān)系患者，對(duì)患者的任何不適或是不滿都應(yīng)給予積極回應(yīng)，使問(wèn)題得到妥善解決，在一定程度上也能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[8]。
總之，高原高寒地區(qū)突發(fā)事件具有突發(fā)性、批量性、環(huán)境條件惡劣、傷情危重且復(fù)雜的特點(diǎn)，急救轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中的安全隱患及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也較東部沿海地區(qū)高。只有進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理組織管理，提升出診護(hù)士的專業(yè)技能、應(yīng)變應(yīng)急能力及處理風(fēng)險(xiǎn)的能力，方能在一定程度上防控意外事件風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，使院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量得到質(zhì)的提升。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 繆薇菁.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2007，9（8）：30.
[2] 滕倩倩，黃詠梅，李豐琴，等.地震災(zāi)區(qū)危重傷員的急救護(hù)理[J].護(hù)理雜志，2008，25（8A）：7-9.
[3] 李春玲.護(hù)理安全管理在危重患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，（11）：79-81.
[4] Santos MC，Tesser CD. A method for the implementation and promotion of access to comprehensive and complementary primary healthcare practices [J]. Cien Saude Colet，2012，17（11）：3011-3024.
[5] 唐靜.護(hù)理質(zhì)控在護(hù)理管理中的重要性[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（5）：143-144.
[6] 劉曉楠.急診與院前急救護(hù)理銜接的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（36）：4428-4429.
[7] Comino EJ，Davies GP，Krastev Y，et al. A systematic review of interventions to enhance access to best practice primary health care for chronic disease management，prevention and episodic care [J]. BMC Health Serv Res，2012，12（1）：415.
關(guān)鍵詞：門(mén)診收費(fèi)室；會(huì)計(jì)工作；局限性；工作效率；工作機(jī)制；管理能力
門(mén)診收費(fèi)室作為醫(yī)院系統(tǒng)中資金窗口，會(huì)計(jì)工作的好壞勢(shì)必影響著整個(gè)醫(yī)院工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和管理，其重要性不言而喻。而隨著時(shí)代、技術(shù)的不斷前進(jìn)和發(fā)展以及醫(yī)療改革的不斷深化，對(duì)門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作的發(fā)展展開(kāi)一番客觀的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)及思考勢(shì)在必行。探究如何更好的優(yōu)化門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作的工作效率、如何有效的讓門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作建立更為合理的工作機(jī)制，如何有效的讓門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作與醫(yī)院系統(tǒng)的審計(jì)工作更為的無(wú)縫銜接，提升醫(yī)院會(huì)計(jì)管理能力等一系列的問(wèn)題，是當(dāng)下我們醫(yī)院系統(tǒng)每一個(gè)管理人員及會(huì)計(jì)工作人員需要思考的內(nèi)容。在這樣刻不容緩的發(fā)展形勢(shì)下，本研究做了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 基于門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作發(fā)展現(xiàn)狀，認(rèn)清發(fā)展的局限性及不足
門(mén)診收費(fèi)室，顧名思義，就是負(fù)責(zé)門(mén)急診掛號(hào)收費(fèi)處日常工作的管理，同時(shí)還需要及時(shí)協(xié)調(diào)與解決本部門(mén)職工服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題，使之符合醫(yī)院醫(yī)療、行政、財(cái)務(wù)的規(guī)定，滿足患者和患者家屬提出的各項(xiàng)合理要求。
從門(mén)診收費(fèi)室的日?；竟ぷ鲀?nèi)容中，我們不難發(fā)現(xiàn)，門(mén)診收費(fèi)室的重要性不止體現(xiàn)在這些基本的工作上，同時(shí)也從側(cè)面反映出其會(huì)計(jì)工作的發(fā)展的重要性。而在醫(yī)院系統(tǒng)管理工作不斷深化改革的當(dāng)下，門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理工作的發(fā)展現(xiàn)狀可謂是不容樂(lè)觀。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理機(jī)制不夠完善、會(huì)計(jì)工作流程、審查步驟冗繁復(fù)雜，工作效率較低，會(huì)計(jì)工作手段不夠先進(jìn)，沒(méi)有充分利用現(xiàn)有的科學(xué)信息技術(shù)手段，會(huì)計(jì)工作人員工作水平有待提高等一系列局限性及不足都是目前在發(fā)展過(guò)程中或者歷史遺留下來(lái)的問(wèn)題。
因此，要想做好門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作，要想優(yōu)化門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)，那么我們就首先必須基于門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作發(fā)展現(xiàn)狀，只有先發(fā)現(xiàn)門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作的發(fā)展現(xiàn)狀，認(rèn)清發(fā)展的局限性及不足，才能夠展開(kāi)深入的改革和發(fā)展，有效的提高門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作，讓醫(yī)院系統(tǒng)的管理工作有一個(gè)更好的保障。
2 構(gòu)建合理會(huì)計(jì)工作機(jī)制，提高門(mén)診收費(fèi)室工作效率
認(rèn)清門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作發(fā)展現(xiàn)狀，認(rèn)清其發(fā)展的局限性及不足只是跨出的第一步，要想真正的讓門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作走勢(shì)快速的發(fā)展之路，那么構(gòu)建合理的會(huì)計(jì)工作機(jī)制，提高門(mén)診收費(fèi)是工作效率則是讓醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作走上高速發(fā)展之路的重要舉措。
首先，我們的醫(yī)院系統(tǒng)，不止于門(mén)診收費(fèi)室，從醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)到門(mén)診收費(fèi)室的每一個(gè)工作人員，都能夠在思想上對(duì)會(huì)計(jì)管理工作有一個(gè)高度的重視和認(rèn)識(shí)，從而在日常的工作中能夠把會(huì)計(jì)管理工作當(dāng)作重點(diǎn)工作來(lái)抓；其次，構(gòu)建合理會(huì)計(jì)管理機(jī)制，需要基于現(xiàn)有的工作軟件及硬件，借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，建立完善的會(huì)計(jì)管理數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)做到數(shù)據(jù)的更新和添加，讓會(huì)計(jì)管理工作能夠處于一個(gè)有條不紊的狀態(tài)；同時(shí)，合理的優(yōu)化門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)的工作內(nèi)容，有效的簡(jiǎn)化門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)的工作流程，讓門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理工作能夠更為的高效；除此之外，建立合理的會(huì)計(jì)管理監(jiān)督機(jī)制，完善的會(huì)計(jì)管理工作反饋及溝通途徑等都是有效的、能夠提高門(mén)診收費(fèi)室的工作效率的方法和措施?？偟膩?lái)說(shuō)，構(gòu)建合理會(huì)計(jì)工作機(jī)制，對(duì)提高門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理的工作效率，乃至提高整個(gè)醫(yī)院會(huì)計(jì)管理工作的效率都是大有裨益。
3 重視日常會(huì)計(jì)工作，提升醫(yī)院會(huì)計(jì)管理能力
門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理工作，是醫(yī)院會(huì)計(jì)管理內(nèi)容中的重要環(huán)節(jié)，也直接關(guān)系到醫(yī)院管理事業(yè)的發(fā)展。在醫(yī)院門(mén)診室會(huì)計(jì)管理中，日常會(huì)計(jì)工作是最基本的，也是最重要的內(nèi)容，在這樣的形勢(shì)背景下，重視門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)的日常工作也就顯得尤為的重要。
重視日常會(huì)計(jì)工作：①我們需要梳理清楚門(mén)診收費(fèi)室的的基本工作，從最基本的工作著手，及時(shí)了解和掌握國(guó)家相關(guān)法規(guī)、政策，并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀修訂并實(shí)施崗位職責(zé)相關(guān)的制度，使收費(fèi)處各項(xiàng)制度符合法律規(guī)范；②有針對(duì)性組織本部門(mén)職工進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)（部門(mén)內(nèi)部學(xué)習(xí)、督促職工自學(xué)、參加外部組織培訓(xùn)），幫助職工提高服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)技能，只有讓我們醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)室的會(huì)計(jì)工作人員在基本業(yè)務(wù)上有了水平上的提高，才能夠有效的提高醫(yī)院會(huì)計(jì)管理能力；③在門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理工作中，我們需要定期的進(jìn)行工作的反思、溝通、交流，討論現(xiàn)階段各崗位的工作狀況，分析每個(gè)工作崗位中可能會(huì)出現(xiàn)的困難和問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)，從而保證各項(xiàng)工作順利準(zhǔn)時(shí)完成，提升門(mén)診收費(fèi)室日常會(huì)計(jì)工作的管理質(zhì)量，除此之外，與醫(yī)院的其他部門(mén)形成良好的合作默契，加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的內(nèi)部控制，從而提升醫(yī)院會(huì)計(jì)的管理能力[1-4]。
通過(guò)本文從基于門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作發(fā)展現(xiàn)狀，認(rèn)清發(fā)展的局限性及不足、構(gòu)建合理會(huì)計(jì)工作機(jī)制，提高門(mén)診收費(fèi)室工作效率以及重視日常會(huì)計(jì)工作，提升醫(yī)院會(huì)計(jì)管理能力等方面對(duì)門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)工作展開(kāi)的思考，我們不難看出，醫(yī)院門(mén)診會(huì)計(jì)收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理工作是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，發(fā)展之路可謂是任重而道遠(yuǎn)，但是，在發(fā)展的過(guò)程中，只要能夠做到認(rèn)清門(mén)診收費(fèi)室會(huì)計(jì)管理工作的發(fā)展現(xiàn)狀，構(gòu)建合理會(huì)計(jì)工作機(jī)制，對(duì)門(mén)診收費(fèi)室日常會(huì)計(jì)工作的足夠重視，那么就一定能夠讓門(mén)診收費(fèi)室的會(huì)計(jì)管理工作效率得到質(zhì)的提高，從而有效的提升醫(yī)院會(huì)計(jì)管理。
參考文獻(xiàn)：
[1]祝貞華，張肅川，劉天虎.如何做好醫(yī)院財(cái)務(wù)收費(fèi)處的管理和稽核監(jiān)督工作[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2008：83-84.
[2]陳漳華.對(duì)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制關(guān)鍵點(diǎn)的思考[J].中國(guó)商界：上半月，2013（2）：113.
