發(fā)布時(shí)間：2024-02-02 15:02:17
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究背景樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞]健康老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；北京市；養(yǎng)老服務(wù)
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數(shù)據(jù)來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達(dá)到 315 萬，占總?cè)丝诘?234%[1]，這說明北京市已經(jīng)全面步入老齡化社會(huì)，老齡人口呈現(xiàn)失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴(yán)峻。2013年 《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，為北京市推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供了政策支持。[2]
傳統(tǒng)的居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中養(yǎng)和醫(yī)分離，忽視了老年人的生活照料、康復(fù)等醫(yī)療問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠在基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，兼顧醫(yī)療和照護(hù)兩個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用，為老年人養(yǎng)老提供高效、有品質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務(wù)。[3]
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)主體為需要護(hù)理和生活不能自理的老人，服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩個(gè)方面，醫(yī)療服務(wù)更側(cè)重醫(yī)療保健、預(yù)防、康復(fù)，而不僅僅停留在基本的生活護(hù)理服務(wù)上，需要強(qiáng)調(diào)的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務(wù)不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養(yǎng)老社區(qū)能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念，配建以康復(fù)、老年慢性病為特色的?？贫壙祻?fù)醫(yī)院）。B老服務(wù)包括老年人日常的文化娛樂活動(dòng)、精神心理治療等。[3]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠很好地推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，是向健康老齡化轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵之舉。
2北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及存在的問題
21北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
211北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式基本形式
（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這里我們所說的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括老年社會(huì)福利院、養(yǎng)老院、老年公寓、護(hù)老院、護(hù)養(yǎng)院、敬老院、托老所、老年服務(wù)中心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括各類公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、護(hù)理院、護(hù)理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療中心為老年人提供多種形式的養(yǎng)老服務(wù)。老年人可按照程序免費(fèi)享受體檢、理療、健康咨詢等服務(wù)。[4]
（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)配套設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一形式充分整合了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有資源，提高了資源的利用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員輪班到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時(shí)的救助。雙井恭和苑老年照料中心內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并在老年病和康復(fù)醫(yī)療方面有著比較早的歷史和經(jīng)驗(yàn)。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開辟綠色通道。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、簽訂協(xié)議。為老年人免費(fèi)體檢、康復(fù)醫(yī)療、理療，大病恢復(fù)期的老人提前預(yù)約復(fù)查，滿足老年人全方位的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內(nèi)老人提供基本健康服務(wù)。[5]
212資金籌措方式
北京市政府在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機(jī)構(gòu)，少部分來源于社會(huì)力量，比如社會(huì)福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優(yōu)惠政策吸引有實(shí)力的個(gè)人、企業(yè)參與到這一模式中。對符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請納入定點(diǎn)范圍，減免老年人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。[6]
213組織協(xié)調(diào)性
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式涉及民政局、衛(wèi)生計(jì)生部門、人設(shè)保障部門等多個(gè)組織，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)保定點(diǎn)事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。各部門在各司其職的基礎(chǔ)上還構(gòu)建了會(huì)商協(xié)調(diào)機(jī)制和聯(lián)合審批制度，充分做好對接工作，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的順利發(fā)展。[7]
214政策聯(lián)動(dòng)性
當(dāng)前，北京市關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老服務(wù)模式的政策相對完整，2013年國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》[6]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。隨后2014年北京市《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，明確規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]
22北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問題
221醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策效應(yīng)甚微
首先，在政策具體實(shí)施過程中，國務(wù)院在國家層面上相繼頒布了多項(xiàng)法律法規(guī)，但是在這些政策法規(guī)的具體實(shí)施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進(jìn)和調(diào)整，法律銜接不夠，出現(xiàn)斷層，效果甚微。
其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一創(chuàng)新性的養(yǎng)老服務(wù)模式在具體的實(shí)施過程中需要相關(guān)政策的有效配合，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度還停留在傳統(tǒng)的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫(yī)療服務(wù)的需求更大，需要長期支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用，然而，目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)只能報(bào)銷部分費(fèi)用；另一方面，老年人的護(hù)理問題一直是個(gè)容易被忽視的問題，我國醫(yī)療保險(xiǎn)沒有這一方面專門的險(xiǎn)種。
最后，對于民辦非營利企業(yè)，在床位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理以及稅費(fèi)優(yōu)惠上，北京市政府的補(bǔ)貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。[6]
222醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源整合力度不夠
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給主體并不是單一的，涉及多個(gè)政府部門、企業(yè)、機(jī)構(gòu)和個(gè)人，但是在供給主體的協(xié)調(diào)性和機(jī)構(gòu)間的資源整合效果卻存在問題。
第一，就政府部門的組織協(xié)調(diào)性來說，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)保定點(diǎn)事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作帶來了很大困難。[7]
第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的聯(lián)動(dòng)性弱，北京市一、二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)功能還停留在傳統(tǒng)的概念上，政府雖加快更新和調(diào)整，但是仍然適應(yīng)不了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，三級醫(yī)院大多為獨(dú)立和配套設(shè)置，雖然自身實(shí)力雄厚，在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫(yī)療工作也十分受限。
第三，在床位供給、服務(wù)定價(jià)上的不合理。北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率低，存在嚴(yán)重的缺口，同時(shí)，入住率也低，公立機(jī)構(gòu)收費(fèi)低，但是服務(wù)水平差，大多數(shù)老人不愿入住，民營機(jī)構(gòu)收費(fèi)高，一般家庭承受不起，醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費(fèi)讓老年人的養(yǎng)老問題在一定程度上存在滯留。
223信息供給面窄
受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)老年人退休后更愿意選擇家庭養(yǎng)老，他們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認(rèn)知度還不夠，參加的意愿也不強(qiáng)烈。
另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準(zhǔn)確，信息的更新和覆蓋面不夠，網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應(yīng)該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養(yǎng)老方式。
224制度和法律保障不到位
在關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律法規(guī)上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規(guī)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實(shí)施過程中難免存在缺位現(xiàn)象。一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)受到限制；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)存在難度。
225資金籌措存在困難，籌資機(jī)制還未建成
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機(jī)構(gòu)分為公立和私立兩種性質(zhì)，資金供給大部分來自政府和社會(huì)力量，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)要設(shè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)運(yùn)營、人員調(diào)配、設(shè)施配備都需要付出高昂的成本，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一直都是微利經(jīng)營，這對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說無疑是巨大的負(fù)擔(dān)。綜合實(shí)力強(qiáng)、功能較為全面的三級醫(yī)院一般把盈利放在主要地位，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利水平低，三級醫(yī)院一般不會(huì)主動(dòng)合作。
226人才供給體系不完善
在人才招聘和發(fā)展前景上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務(wù)機(jī)構(gòu)基本不占優(yōu)勢，由于學(xué)醫(yī)療護(hù)理的時(shí)間成本較高，這些有豐富專業(yè)知識的畢業(yè)生或者是應(yīng)聘人員更愿意選擇普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)能給他們較高的社會(huì)地位，并且也有很好的發(fā)展前景，但是相反，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，他們的社會(huì)地位、薪資待遇以及發(fā)展前景都受限，這使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式處于一個(gè)比較尷尬的境地。[4]
227監(jiān)督評估體系不健全
北京市推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，必須以健全的監(jiān)督評估體系為支撐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督評估體系包括機(jī)構(gòu)和老人兩個(gè)方面。在機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評估上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主體呈現(xiàn)多元化的格局，各部門各司其職，但同時(shí)職能又紊叉，在管理標(biāo)準(zhǔn)和養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上不統(tǒng)一，這樣在政策的具體實(shí)施過程中，由于標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能會(huì)使同一個(gè)老人在不同的評估標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)入了不同的機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施也受到阻礙；在關(guān)于老人的監(jiān)督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質(zhì)條件為評估對象，要對老人的身體狀況進(jìn)行系統(tǒng)全面的評估，有針對性地為老人提供服務(wù)內(nèi)容。
3北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合B老模式的對策分析
31加強(qiáng)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
311規(guī)范投資管理和機(jī)構(gòu)運(yùn)營，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要手段
民政部門應(yīng)該引導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)配合研討并制定統(tǒng)一的服務(wù)、運(yùn)營、管理和評估標(biāo)準(zhǔn)，各機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門可總結(jié)歸納交叉重疊的職能，再根據(jù)自身的管理和運(yùn)營的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，之后進(jìn)行推廣和實(shí)踐，將標(biāo)準(zhǔn)化工作落到實(shí)處。
312借鑒和學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)
歐美很多國家進(jìn)入老年化社會(huì)比較早，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)上已經(jīng)有了充足的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機(jī)構(gòu)主體在借鑒的基礎(chǔ)上進(jìn)行豐富和發(fā)展，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展。
313對服從標(biāo)準(zhǔn)化工作的機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)
北京市醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多以星級評定，可以在此基礎(chǔ)上給予資金鼓勵(lì)和支持，調(diào)動(dòng)各方的積極性。
32提高服務(wù)人員質(zhì)量，加強(qiáng)服務(wù)人員培訓(xùn)和教育
321全方位地引進(jìn)專業(yè)技能和心理基礎(chǔ)教育培訓(xùn)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式所提供的服務(wù)內(nèi)容是全方位、多維度的，在傳統(tǒng)的服務(wù)功能的基礎(chǔ)上還強(qiáng)調(diào)精神慰藉和康復(fù)護(hù)理等，所以在加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)水平、職業(yè)技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)設(shè)置一些心理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，讓護(hù)理人員更好地引導(dǎo)老年人愉快生活，預(yù)防心理疾病的發(fā)生。
322政策扶持應(yīng)用型人才
我國康復(fù)醫(yī)療、護(hù)理類人才處于斷層區(qū)，國家應(yīng)該在這一層面實(shí)施優(yōu)惠政策，扶持醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才，比如在職業(yè)學(xué)院或者本科教育中新開一些相關(guān)專業(yè)（如老年護(hù)理學(xué)，康復(fù)醫(yī)療學(xué)），為醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)引進(jìn)專業(yè)人才，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
323提升醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)地位和薪資待遇
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)地位和薪資待遇都處于一個(gè)比較尷尬的境地，國家應(yīng)該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵(lì)更多的人來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作。
33為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供制度化規(guī)范和法制化保障
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)比較新的制度，為了更好地推行和完善，關(guān)鍵在于：一要立法，二要制標(biāo)。第一，完善激勵(lì)機(jī)制，政府可采取財(cái)政補(bǔ)貼制度、報(bào)銷制度、稅費(fèi)優(yōu)惠政策，調(diào)動(dòng)服務(wù)各方的積極性和主動(dòng)性；第二，立法，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參保對象納入社會(huì)保障體系，有明確的法律保障會(huì)讓這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現(xiàn)象發(fā)生。
331完善監(jiān)督和評估體系
嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，各主管部門在統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)的前提下，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和服務(wù)進(jìn)行規(guī)范，對老年人的身體健康狀況也應(yīng)該建立相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，尤其關(guān)注失能老人的身體狀況。同時(shí)建立監(jiān)督和評價(jià)體系，優(yōu)勝劣汰，讓不達(dá)標(biāo)的機(jī)構(gòu)退出市場，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監(jiān)督主體、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督職責(zé)和監(jiān)督方式。
332建立完善的法律體系
法律是制度強(qiáng)有力的后盾，國家和各級地方政府，應(yīng)該根據(jù)我國老年照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展的迫切需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有步驟地出臺相關(guān)法律以及與之配套的法規(guī)，從而形成比較完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律法規(guī)。
333建立長期護(hù)理制度
北京市政府應(yīng)積極完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)中增加護(hù)理險(xiǎn)種，減輕老年人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)，擴(kuò)大報(bào)銷范圍覆蓋面，建立統(tǒng)一的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
34在籌資、運(yùn)營、服務(wù)方面全方位地調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的因素
341拓寬籌資渠道
一方面，政府應(yīng)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)?；鹱鳛橥菩嗅t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，也應(yīng)該引導(dǎo)社會(huì)資本，將資金與慈善事業(yè)相結(jié)合，豐富籌資方式，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供財(cái)力支持。
342鼓勵(lì)能夠自理的老人加入服務(wù)群體中
關(guān)注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動(dòng)能力的老年人加入服務(wù)群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮(zhèn)低保戶和失業(yè)人員的數(shù)據(jù)，可以在對他們進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)并通過考核的基礎(chǔ)上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業(yè)壓力。
343引入學(xué)生志愿服務(wù)體系
尊老愛幼是中華民族的傳統(tǒng)美德，北京市是政治、經(jīng)濟(jì)和文化中心，擁有得天獨(dú)厚的學(xué)府資源，高校教育者首先應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生加入養(yǎng)老服務(wù)的組織中去，可以建立高校養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)學(xué)生組織志愿者社團(tuán)，為老年人服務(wù)，同時(shí)給予相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)并頒發(fā)證書，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。[10]
344加大宣傳力度
通過微信平臺和豐富的網(wǎng)絡(luò)平臺與養(yǎng)老公共服務(wù)體系對接提供機(jī)構(gòu)供應(yīng)商，另外政府或者機(jī)構(gòu)可以選擇形象好的明星代言，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進(jìn)行宣傳，讓更多的人知道這一養(yǎng)老模式。
345利用社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
北京市政府首先應(yīng)該在政策上給予支持，如對于社會(huì)興建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政府應(yīng)o予運(yùn)營補(bǔ)貼、稅費(fèi)補(bǔ)貼，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)護(hù)理院、醫(yī)務(wù)室的，符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的，應(yīng)該優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，對于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的扶持政策，走“政府主導(dǎo)，社會(huì)捐贈(zèng)，市場化運(yùn)作”之路。
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在現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系難以滿足需求，以及國家大力提倡發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的大背景下，公立醫(yī)院出于自身發(fā)展的需要，探索開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，看上去無疑是既符合趨勢又順應(yīng)政策的成功之舉。然而，近年來各地醫(yī)院開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的探索，雖有個(gè)別成功案例，整體上卻難以應(yīng)驗(yàn)這一似乎有些想當(dāng)然的看法。
醫(yī)院開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨窘境，政府大力倡導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實(shí)踐中同樣并非一路暢通?？此铺雇緟s難以走通，到底是哪些層面的因素在堵塞著我們的“醫(yī)養(yǎng)夢”？
供需錯(cuò)位困局待解
河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓的一場大火，為河南省安陽市中醫(yī)院愛心養(yǎng)老院的“夭折”平添了一把火，更“燒”出了公眾對于民營養(yǎng)老院安全性的質(zhì)疑，而這也正是當(dāng)前中國養(yǎng)老面臨的窘境之一：公辦養(yǎng)老院進(jìn)不去，民營養(yǎng)老院信不過。
根據(jù)國家民政部資料顯示，截至2014年，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施94 110個(gè)，其中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)33 043個(gè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施18 927個(gè)，互助型的養(yǎng)老設(shè)施40 357個(gè)，軍隊(duì)離退休干部休養(yǎng)所1783個(gè)。各類養(yǎng)老床位577.8萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位27.2張，低于發(fā)達(dá)國家平均水平。
另一方面，中國正面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。來自民政部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，我國60歲以上的老年人大約有2.12億，其中15%為80歲以上的高齡老年人，15%為失能和半失能老年人。據(jù)全國老齡委辦公室預(yù)計(jì)，到2025年，中國老年人口總數(shù)將達(dá)到3億，到2050年，我國將有4.3億老年人，即每三個(gè)人中就有一個(gè)是老年人。
國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王培安指出，我國的老齡化呈現(xiàn)出未富先老，區(qū)域不平衡，及失能老人、高齡老人、空巢老人、貧困老人比例高等特點(diǎn)，對老年長期護(hù)理服務(wù)體系提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
供需矛盾突出無疑是我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的首要問題。而在總體的供需矛盾之下，公立養(yǎng)老院“一床難求”更是不得不面對的現(xiàn)實(shí)。在記者的采訪中，天津市東麗區(qū)養(yǎng)老院相關(guān)負(fù)責(zé)人這樣說道，“我們作為區(qū)屬公立養(yǎng)老院，無論是服務(wù)設(shè)施還是安全性等方面都要好于其他民營養(yǎng)老院，人氣也較高，但床位十分緊張?！睋?jù)媒體報(bào)道，有些熱門公立養(yǎng)老院甚至到了“排隊(duì)10年也住不進(jìn)去”的地步。
與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一床難求現(xiàn)象并存的是有些民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位閑置的現(xiàn)象，這一結(jié)構(gòu)性矛盾是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中的另外一個(gè)突出問題。
其原因是公立養(yǎng)老院進(jìn)不去，很多老年人及家屬就將目光轉(zhuǎn)向了民營養(yǎng)老院，然而一些條件相對較好的民辦養(yǎng)老院價(jià)格十分昂貴，有的甚至要收70萬元以上的押金，這讓不少老年人望而卻步。而價(jià)格低廉的民營養(yǎng)老院，往往在條件與設(shè)施上卻有所欠缺。“這樣的養(yǎng)老院感覺安全性也得不到保障，不敢讓老人住進(jìn)去?！币晃徽谶x擇養(yǎng)老院的女士對《中國醫(yī)院院長》表示。
民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在經(jīng)營上的窘境，很大程度上來自于資金壓力。
據(jù)了解，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金壓力往往來自硬件投入方面，不乏有民營養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人感嘆“公辦和民辦差太多！”――得不到政府支持的民營養(yǎng)老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上。而為了節(jié)約成本，很多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往無法按照國家統(tǒng)一的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)，但面對養(yǎng)老事業(yè)的旺盛需求，地方監(jiān)管審批部門往往又采取“睜只眼，閉只眼”的態(tài)度。
供需錯(cuò)位的背后，有著多方面的原因。民政部在2013年3月的《養(yǎng)老服務(wù)基本情況》中表示，當(dāng)前政府投入不足，一些地方和部門對人口老齡化的嚴(yán)峻形勢估計(jì)不足，對政府履行基本公共服務(wù)職能的認(rèn)識不到位，導(dǎo)致對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入比較少、對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政策落實(shí)不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方?jīng)]有重點(diǎn)用于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。此外，民間參與也不充分。國家為了扶持社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或參與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展，在土地供應(yīng)、資金補(bǔ)助、稅費(fèi)減免等方面出臺了一系列優(yōu)惠政策，但由于一些地方未將國家政策具體化，缺少相應(yīng)的配套實(shí)施機(jī)制，未能充分發(fā)揮優(yōu)惠政策對社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的激勵(lì)扶持作用。
政策助推“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”
除了供需矛盾，現(xiàn)有單純的養(yǎng)老服務(wù)體系也難以滿足老年群體的健康需求。
今年5月國家衛(wèi)生計(jì)生委的《中國家庭發(fā)展報(bào)告2015》中顯示，當(dāng)前養(yǎng)老最強(qiáng)烈的需求是健康醫(yī)療。從疾病譜轉(zhuǎn)變看，慢性病已成為主要的健康問題，老年群體對上門診療、急診聯(lián)絡(luò)等醫(yī)療服務(wù)需求強(qiáng)烈。
據(jù)全國政協(xié)委員、安徽省老年病研究所副所長劉榮玉調(diào)研顯示，在我國各級各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，內(nèi)設(shè)簡單醫(yī)療室的不足60%，配備康復(fù)理療室的不足20%。另據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，目前我國各類養(yǎng)老服務(wù)人員共約100萬，經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)的僅30萬左右，其中取得職業(yè)資格的僅有5萬人。
“隨著老齡化的加劇，一些高齡老人的失能問題擺在了面前。”北京老年醫(yī)院院長陳崢表示，對于需要醫(yī)療照護(hù)的失能高齡老人，傳統(tǒng)養(yǎng)老院無法擔(dān)負(fù)起照護(hù)的責(zé)任。北京市第二醫(yī)院院長姜文浩則表示，“敬老院能夠照顧好老年人的生活，一旦健康出現(xiàn)問題，能不能得到及時(shí)的救治是大家所關(guān)心的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該擔(dān)負(fù)起長期照護(hù)和老年康復(fù)的責(zé)任?！?/p>
事實(shí)上，由于目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目偏少、設(shè)施功能不完善，而長期以來衛(wèi)生系統(tǒng)管醫(yī)療，民政部門管養(yǎng)老，醫(yī)療和養(yǎng)老體系長期割裂、未能對接，造成老年人就醫(yī)不便，不得不經(jīng)常奔波于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間。這不僅增添了老年人親屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成了難以解決的“壓床”問題，浪費(fèi)了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。
在這樣的大背景下，提倡“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老護(hù)理模式也就成為了一種必須。
2013年9月，國務(wù)院先后了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡稱《意見》）和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》。文件明確提出要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，包括“各地要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)”，可以說為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打了一劑強(qiáng)心針。
在政策的推進(jìn)下，各地紛紛開始了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索。
例如，北京市民政局去年聯(lián)合北京市發(fā)改委等9個(gè)部門出臺《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過三種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心可采取申請獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，為老年人提供多種形式的醫(yī)療服務(wù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可以采取內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所（室），或引入周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)等形式；周邊醫(yī)療資源豐富、自身難以獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可采取與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的方式，開辟綠色就診通道，為入住老年人開展醫(yī)療服務(wù)。
上海市也在今年啟動(dòng)了新一輪養(yǎng)老改革，提出將在50家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新建內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在醫(yī)保批準(zhǔn)聯(lián)網(wǎng)后納入“三段”結(jié)算。在上海市民政局、上海市衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合的《關(guān)于全面推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》（征求意見稿）中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被定義為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”支持平臺，要與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，向所在轄區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。它還要與老年人日間服務(wù)中心、綜合為老服務(wù)中心、長者照護(hù)之家等社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，會(huì)同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、醫(yī)療護(hù)理、生活照料等服務(wù)。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生對社區(qū)老年人的服務(wù)繼續(xù)深化。
天津市也將通過“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)把醫(yī)院請進(jìn)來、養(yǎng)老院走出去與醫(yī)院合作、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)”實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效對接、雙向合作。
隨著政策的推動(dòng)，各地公立醫(yī)院也開始了主動(dòng)性探索。
公立醫(yī)院“牽手”養(yǎng)老
“在這住著挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰頤壽軒敬老院的張大媽對記者表示，而她安心的原因正是敬老院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的實(shí)施。據(jù)了解，北京市第二醫(yī)院與北京金泰頤壽軒敬老院簽訂醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議，姜文浩表示，醫(yī)院為敬老院的老年人建立了健康檔案，派醫(yī)生每周定期到養(yǎng)老院巡診一次，同時(shí)為老年人提供臨終關(guān)懷服務(wù)。如果敬老院的老年人出現(xiàn)突發(fā)疾病，特別是急危重癥，醫(yī)院將為老年人開通綠色通道，接入院治療。
沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院（沈陽市老年醫(yī)院）則推出了公立醫(yī)院“搬進(jìn)”養(yǎng)老院的新模式，與沈陽市松蒲博愛敬老院合作，建立了沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院（沈陽市老年醫(yī)院）大東護(hù)理院。
蚌埠市第五人民醫(yī)院更與多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立了“蚌埠市第五人民醫(yī)院老年康復(fù)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟”，進(jìn)行了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式的探索與實(shí)踐。平時(shí)對老年人提供全方位的生活服務(wù)，一旦發(fā)病就由責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行治療和專業(yè)護(hù)理，在康復(fù)期間則有康復(fù)中心提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理。
總的來說，這些探索通常都建立了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，由醫(yī)院派出專家為合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療方面的支持，發(fā)揮護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)優(yōu)勢，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)開辟綠色通道，方便從日常養(yǎng)護(hù)到入院就診以及住院治療的實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)。
除此之外，也有公立醫(yī)院選擇了跨界辦養(yǎng)老院，例如河南省安陽市中醫(yī)院以及重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（下稱“重醫(yī)一院”）。
公立醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“牽手”，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，提升了服務(wù)能力，也讓公立醫(yī)院擴(kuò)大了服務(wù)覆蓋面，打破了兩者之間割裂的狀態(tài)。
貴州君躍律師事務(wù)所律師周松認(rèn)為，公立醫(yī)院涉足養(yǎng)老，一方面是養(yǎng)老需求以及政策推動(dòng)，另一方面則是自身改革發(fā)展的需要。他表示，破解資金困局已成為醫(yī)改的不變課題，但無論是通過哪種方式，都離不開對公立醫(yī)院造血功能的研發(fā)，因此將視野拓寬到關(guān)聯(lián)領(lǐng)域成為公立醫(yī)院改革的必然。其次，一旦公立醫(yī)院作為獨(dú)立主體介入到具體的養(yǎng)老服務(wù)開發(fā)中，項(xiàng)目所涉醫(yī)療服務(wù)需求、潛在的診療分級制度設(shè)置、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件的創(chuàng)造以及此種新興業(yè)態(tài)的開發(fā)對醫(yī)療投入的回報(bào)，無疑可以作為公立醫(yī)院改革的通道。
多方整合是關(guān)鍵
盡管“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”看上去形勢大好，在實(shí)際中也面臨著叫好不叫座的尷尬。
首先就是經(jīng)濟(jì)效益問題?！澳壳搬t(yī)院以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式為敬老院提供服務(wù)?！苯暮朴行o奈地告訴記者，因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的醫(yī)保總額并未增加，盡管敬老院內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，但“醫(yī)保額度是給敬老院的”。
同樣選擇與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的蚌埠市第五人民醫(yī)院也遇到了動(dòng)力不足的問題，“日常運(yùn)營是微利，如果算上房屋、設(shè)備折舊、人員支出等，肯定虧損?！备痹洪L齊峰這樣說道。
上海天倫醫(yī)院于2013年著手試行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，改造出100張老年護(hù)理床位，每月的護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、餐飲費(fèi)加上醫(yī)保報(bào)銷后自付的費(fèi)用，比請個(gè)保姆還便宜，大受老年人歡迎。然而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的養(yǎng)老護(hù)理床位，卻得不到民政部門對養(yǎng)老床位的補(bǔ)貼，也沒有衛(wèi)生部門的補(bǔ)貼，只能靠醫(yī)院承擔(dān)。
據(jù)了解，近年來各地都加大了對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位補(bǔ)貼，例如天津規(guī)定對新建非營利性社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼由原來給予每張床位一次性建設(shè)補(bǔ)貼4000元提高到15 000元。但這真金白銀的補(bǔ)貼，卻與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的養(yǎng)老床位無關(guān)。
補(bǔ)貼不到位，費(fèi)用也收不上來?！白o(hù)理費(fèi)1小時(shí)幾塊錢，多少年沒漲了，低到招不到人?！苯暮浦毖?，“跟敬老院合作后，我們派了專業(yè)的康復(fù)師，1小時(shí)20元，還不如做足療的?！贬t(yī)療技術(shù)本該體現(xiàn)出應(yīng)有的價(jià)值，過于低廉的價(jià)格更讓醫(yī)院介入養(yǎng)老的動(dòng)力與后勁不足。
而不合理的定價(jià)也影響到護(hù)理人才的招聘和挽留。民政部部長李立國表示，人才的匱乏和養(yǎng)老人才難以穩(wěn)定在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的崗位，是現(xiàn)在面臨的突出問題，原因在于現(xiàn)在的薪酬待遇還沒有達(dá)到令人滿意的程度。
其次是行政許可和審批的問題。盡管進(jìn)入2014年后，國家陸續(xù)推出了30多項(xiàng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策及指導(dǎo)意見，包括取消行政審批和事前審批、改革企業(yè)登記制度、人才培養(yǎng)、養(yǎng)老用地、民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以及優(yōu)惠政策等方面。但在實(shí)際推進(jìn)過程中，仍然存有桎梏。姜文浩舉例，醫(yī)院曾考慮在北京金泰頤壽軒敬老院設(shè)立第二門診部，但由于北京五環(huán)內(nèi)公立醫(yī)院嚴(yán)禁擴(kuò)張，因此無法得到行政批準(zhǔn)。從城市規(guī)劃的角度來看，姜文浩表示理解，但不可諱言的是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策上仍受到阻礙。
“現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”專注老年醫(yī)學(xué)研究的陳崢目光放得更長遠(yuǎn)，“公立醫(yī)院辦一個(gè)養(yǎng)老院，怎么收費(fèi)？怎么服務(wù)？有點(diǎn)亂，也解決不了根本問題。老年人從失能到臨終，以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經(jīng)無法解決了，不能以綜合醫(yī)院的平均住院日等標(biāo)準(zhǔn)來要求，其應(yīng)對策略也不是簡單的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念，而應(yīng)該是一整套的體系?！?/p>
因此陳崢認(rèn)為，應(yīng)該做好幾大整合。首先是從費(fèi)用上?！皣茵B(yǎng)老還是自己掏腰包？醫(yī)保付費(fèi)還是成立護(hù)理保險(xiǎn)？誰來掏錢決定了后面的服務(wù)。”陳崢表示，日本在2000年成立介護(hù)保險(xiǎn)后，護(hù)理院如雨后春筍般出現(xiàn)。如果沒有人支付費(fèi)用，護(hù)理院就無法成立，國家應(yīng)該有相應(yīng)的系統(tǒng)，出臺老年人長期照護(hù)保險(xiǎn)。
其次是管理的整合。一直以來都是民政部門管養(yǎng)老院，衛(wèi)生部門管醫(yī)院，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合往往是各自出臺各自的政策。陳崢指出，對于需要醫(yī)療照護(hù)的失能老年人，應(yīng)該完善護(hù)理院的建設(shè)，這就需要衛(wèi)生、民政以及人力資源和社會(huì)保障部門的統(tǒng)籌整合。
最后是機(jī)構(gòu)之間服務(wù)的整合。“醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)院、養(yǎng)老院、社區(qū)、家庭……什么人該住到哪去，不能光憑自己的意愿?！标悕樥J(rèn)為應(yīng)該有一個(gè)評估體系，由醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)說了算。根據(jù)區(qū)域服務(wù)，通過評估個(gè)人失能程度，再安排到相應(yīng)的機(jī)構(gòu)。陳崢強(qiáng)調(diào)老年醫(yī)學(xué)應(yīng)是連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，多學(xué)科的服務(wù)，需要醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、社會(huì)工作者等多方位的整體服務(wù)。
關(guān)鍵詞:制度化；內(nèi)在沖突；醫(yī)養(yǎng)融合
一、問題提出
隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)峻，老年人群體對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求日益迫切，國家政府陸續(xù)出臺各種政策文件，力圖推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合。但從政策效果上看，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優(yōu)勢互補(bǔ)（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫(yī)養(yǎng)融合面臨諸多發(fā)展困境。在已有研究中，一般認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境是由于合作框架、合作方式的相關(guān)制度設(shè)計(jì)不到位，很大程度上是制度供給的不足導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學(xué)者將對化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境的探討落在具體的制度創(chuàng)新和規(guī)則建構(gòu)上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）?？傮w而言，學(xué)界主要從分析醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的具體環(huán)節(jié)存在的問題入手，力圖通過彌補(bǔ)制度及規(guī)則不足來化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境。然而，已有成果對醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突及其原因的系統(tǒng)研究相對缺乏，因而目前對醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境內(nèi)在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發(fā)，重點(diǎn)討論醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認(rèn)為，通過對這些問題的系統(tǒng)分析，不僅有利于加深人們對醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在機(jī)制的認(rèn)識，也有助于破解醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐方面的一些難題。
二、醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)
由于國內(nèi)不同地區(qū)情況各異，醫(yī)養(yǎng)融合的對象范圍、具體內(nèi)容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫(yī)療與養(yǎng)老相關(guān)要素，滿足老年人對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求。醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是一種多重異質(zhì)主體之間的合作，不同主體必然會(huì)在組織目標(biāo)、價(jià)值取向和行為準(zhǔn)則上存在差異，而“大部分社會(huì)問題是因群體差別而引起的混亂產(chǎn)生的。區(qū)別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)鍵供給主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，必然在合作中遇到?jīng)_突?？迫J(rèn)為，“沖突就是為了價(jià)值和對一定地位、權(quán)力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內(nèi)在沖突的存在，沖突的持續(xù)會(huì)造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源普遍稀缺的條件下，這種內(nèi)在沖突加劇了只有少數(shù)人能夠享受“養(yǎng)老和看病兩不誤”的一體化服務(wù)。這種情形與我國社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展?fàn)I造良好的社會(huì)氛圍、提供堅(jiān)實(shí)的支撐。在當(dāng)前情況下，只有首先厘清醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)，才能把握其內(nèi)在規(guī)律并作出相應(yīng)的制度安排，才能真正推動(dòng)相關(guān)實(shí)踐的發(fā)展?；谶@種認(rèn)識，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩大異質(zhì)主體組織目標(biāo)、利益訴求、實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)所依賴的資源及合法性基礎(chǔ)的不同，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報(bào)之間沖突及合法性沖突等三個(gè)方面。
（一）利益訴求沖突在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兩種性質(zhì)不同的組織，因此它們的組織目標(biāo)不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組織目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，甚至追求市場邊際效應(yīng)；而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)則是彌補(bǔ)家庭功能的不足，通過社會(huì)化的方式配置養(yǎng)老資源，屬于社會(huì)服務(wù)范疇。因此從內(nèi)在本質(zhì)上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場取向和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是面向全社會(huì)患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織，雖然帶有社會(huì)福利性質(zhì)，但從其運(yùn)作上看卻是一種以營利為目標(biāo)的機(jī)構(gòu)。調(diào)查也表明，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療服務(wù)需求大、資源有限，缺乏將優(yōu)質(zhì)有限的醫(yī)療資源提供給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力，而私營醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)效益較差的中小型公立醫(yī)院才是參與醫(yī)養(yǎng)融合的主體①。因此，在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時(shí)間實(shí)現(xiàn)理想的資源利用及投資報(bào)酬效率。然而，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)、服務(wù)對象、服務(wù)過程來看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也承擔(dān)了社會(huì)養(yǎng)老的公共責(zé)任，其贏利能力較弱，追求社會(huì)效益也優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)效益。為此，在醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求理想的資源利用及投資報(bào)酬效率，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則偏重從醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)生社會(huì)效益，兩者由于利益訴求不同而產(chǎn)生內(nèi)在沖突。
（二）付出與回報(bào)之間的沖突盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各自利益訴求不同，但它們都是理性行動(dòng)者的組織，其行動(dòng)目標(biāo)誠如科爾曼指出的那樣，“行動(dòng)者只有一個(gè)行動(dòng)原則：最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經(jīng)濟(jì)利益還是社會(huì)效益。理論上而言，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補(bǔ)行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時(shí)間、同一空間內(nèi)完成的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的互惠式交換中，資源的付出與回報(bào)卻往往不是同時(shí)實(shí)現(xiàn)的，而是相隔一段時(shí)間、在其他問題上體現(xiàn)出來。如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往注重較短時(shí)期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，而從事醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)給其帶來的經(jīng)濟(jì)回報(bào)非常有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過為老年人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)而獲得社會(huì)認(rèn)可，從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系時(shí)，“很多社會(huì)相關(guān)主體紛擁而至地參與，但經(jīng)過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②?？梢姡t(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間這種互惠式交換中面臨的回報(bào)延時(shí)性、收益不確定性使得兩者的資源互補(bǔ)行為面臨內(nèi)在沖突，這在一定程度上減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的積極性。
（三）合法性沖突制度學(xué)派認(rèn)為，組織是環(huán)境的產(chǎn)物。它同時(shí)要面對兩種不同的環(huán)境———技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境。這兩種環(huán)境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機(jī)制，后者要求組織遵從合法性機(jī)制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會(huì)期待等制度環(huán)境對組織行為的影響。作為一種技術(shù)結(jié)構(gòu)，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產(chǎn)。但作為一種微觀社會(huì)結(jié)構(gòu)，作為一個(gè)制度化組織，它又必須采用社會(huì)公認(rèn)的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發(fā)展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會(huì)影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展過程中表現(xiàn)得尤為突出，并且在相當(dāng)大程度上加深了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主體之間合作的內(nèi)在沖突。人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為福利機(jī)構(gòu)的期待并不太高，因而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)是一種社會(huì)福利事業(yè)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該是非營利性機(jī)構(gòu)。這種差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在采取一致性行動(dòng)方面存在很大的困難，合作雙方往往更側(cè)重于對各自所處的環(huán)境要求作出反應(yīng)，使彼此在合作目標(biāo)、內(nèi)容、形式等方面難以達(dá)成共識。
三、醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突歸因分析
由于國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合普遍采取組織間戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展模式，即醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體，所以它們之間的內(nèi)在沖突也會(huì)因?yàn)椴煌木唧w原因而導(dǎo)致。從目前看，比較突出的原因有以下三個(gè)方面：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的非對稱性我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作?！俺圆伙枴毙歪t(yī)療機(jī)構(gòu)是指那些由于外部市場變化或自身轉(zhuǎn)型困難而出現(xiàn)生存危機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過資源重組與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作開展綜合養(yǎng)老服務(wù)，這種合作通常屬于“弱弱聯(lián)合型”。二是條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為進(jìn)一步發(fā)揮其資源優(yōu)勢而與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，以便將自身的服務(wù)范圍延展到養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，打造醫(yī)養(yǎng)融合品牌，所以這種合作通?？煞Q之為“強(qiáng)弱聯(lián)合型”。三是在國家相關(guān)政策推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了獲得政策上的優(yōu)惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯(lián)合行動(dòng)，姑且稱之為“政策誘導(dǎo)下的聯(lián)合逐利型”。四是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個(gè)資源條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為優(yōu)化資源配置而采取的聯(lián)合行動(dòng)。很顯然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的上述四種情形，都以效率機(jī)制作為其聯(lián)合的基礎(chǔ)，都希望“最大限度實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質(zhì)量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動(dòng)因，也是相互沖突的主要根源。當(dāng)“行動(dòng)者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動(dòng)并不能實(shí)現(xiàn)完全控制，他們發(fā)現(xiàn)部分使其獲利的活動(dòng)處于其他行動(dòng)者的控制之下”[5]的時(shí)候，合作雙方在形成聯(lián)合需求的同時(shí)也埋下了沖突種子。特別是當(dāng)“一方更依賴另一方，關(guān)系為非對稱性資源依賴”[7]時(shí)，權(quán)力將變得不平等[8]，進(jìn)而導(dǎo)致雙方的交換也不平等，強(qiáng)勢方往往會(huì)通過權(quán)力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當(dāng)然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強(qiáng)勢一方認(rèn)為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會(huì)加大沖突甚至中止合作。即便是“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合型”也可能因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ問題而導(dǎo)致類似的結(jié)果。在醫(yī)養(yǎng)融合當(dāng)中，老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求相對而言更加迫切，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常處于強(qiáng)勢方。合同雙方進(jìn)入合同期之后，便出現(xiàn)了“談判地位”的不平等性。在合同執(zhí)行期,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就產(chǎn)生了相互的依賴關(guān)系，但是這種依賴關(guān)系是不平等的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會(huì)加大兩者的內(nèi)在沖突導(dǎo)致合同失敗。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的交易成本較高醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)質(zhì)是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，促進(jìn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融通，最終解決“養(yǎng)老院看不了病”“醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)實(shí)難題，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，這也是一種理性選擇，因?yàn)檫@種選擇借助醫(yī)養(yǎng)融合能實(shí)現(xiàn)資源的聯(lián)通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質(zhì)量等方面也存在差異。從交易成本學(xué)派的觀點(diǎn)看，雙方的合作實(shí)際上是一種交易，要維持這個(gè)交易需要付出一定的交易成本，包括協(xié)調(diào)成本和激勵(lì)成本。協(xié)調(diào)成本是指醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方為了更好的同向行動(dòng)，需要溝通協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的成本。激勵(lì)成本則是為了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方的訴求指向所產(chǎn)生的費(fèi)用，這些交易成本大抵是為達(dá)成雙方資源融合而產(chǎn)生的。交易成本的產(chǎn)生，還與交易雙方的有限理性相關(guān)，交易過程中的信息不對稱使投機(jī)行為成為可能，相應(yīng)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”①也由此產(chǎn)生。為了消除或降低這種風(fēng)險(xiǎn)，交易雙方往往都會(huì)通過一系列的制度設(shè)計(jì)，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產(chǎn)生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內(nèi)容（產(chǎn)品或服務(wù)）的專用性，同時(shí)也與交易的復(fù)雜性和不確定性具有密切的關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，需要讓渡部分市場效益來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)務(wù)人員為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專門的服務(wù)，甚至要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專門的老年醫(yī)務(wù)人員，在這種條件下就產(chǎn)生了交易內(nèi)容的專用性，導(dǎo)致交易成本非常大。如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)毀約不購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失就很難彌補(bǔ)，這樣雙方產(chǎn)生了依賴性，投機(jī)行為就可能產(chǎn)生，交易關(guān)系變得非常脆弱。此外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作規(guī)則尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，兩者的合作關(guān)系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復(fù)雜性和不確定性①。就目前而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作或者說交易不僅在內(nèi)容上具有較高的專用性，而且交易過程的復(fù)雜性和不確定性也較強(qiáng)，交易成本相應(yīng)就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關(guān)系面臨相當(dāng)大的困難，而且即便建立了合作關(guān)系，由于有限理性和投機(jī)行為并存，其合作的脆弱性也相當(dāng)明顯，一旦合作雙方或者多方出現(xiàn)行動(dòng)選擇的不一致或是動(dòng)搖，就會(huì)為醫(yī)養(yǎng)融合的具體實(shí)施帶來諸多困擾。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有不同的合法性基礎(chǔ)和壓力如前文所述，組織同時(shí)面對技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境，其追尋效率的行為有可能會(huì)影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在合作當(dāng)中出現(xiàn)了內(nèi)在沖突。原因主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是兩種不同的組織，它們的合法性基礎(chǔ)和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認(rèn)兩者均具有公益性，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)化水平高、規(guī)范性強(qiáng)、人財(cái)物力投入大，加之迄今為止的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)資源仍處于高度稀缺狀態(tài)，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，情形則大不相同。人們普遍認(rèn)為，敬老養(yǎng)老既是一種傳統(tǒng)美德，又是一種社會(huì)福利，所以更傾向于將責(zé)任主體定位于政府，更強(qiáng)調(diào)普惠性和公平性，更提倡人文關(guān)懷。正因?yàn)槿绱耍瑢τ陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)為維持自身生存、謀求自我發(fā)展的一些經(jīng)營行為，人們即便認(rèn)可，也會(huì)心存疑慮。這種差異，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在采取一致性行動(dòng)方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)類似的問題②，合作雙方往往更側(cè)重于各自訴求，使彼此在合作目標(biāo)、方式、內(nèi)容等方面難以達(dá)成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導(dǎo)和扶持的情況下醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展依然相當(dāng)緩慢。更深層次而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法性基礎(chǔ)在于救死扶傷的職業(yè)化選擇，在悠久的歷史傳統(tǒng)和文化背景中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)性和正義性毋容置疑，人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴往往會(huì)比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高，面對公眾需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的壓力是職業(yè)群體的專業(yè)技術(shù)程度和素養(yǎng)問題；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導(dǎo)致這一問題的出現(xiàn)與制度變遷有很大的關(guān)系，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)運(yùn)作，實(shí)質(zhì)是對制度缺失的彌補(bǔ)，在未能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化發(fā)展之前，這項(xiàng)行動(dòng)的時(shí)限和基礎(chǔ)都面臨質(zhì)疑，其壓力來源在于制度認(rèn)同和專業(yè)認(rèn)同?？梢?，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有不同的合法性基礎(chǔ)，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內(nèi)在沖突。
四、制度化：化解醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突的一個(gè)重要途徑
既然醫(yī)養(yǎng)融合是城市養(yǎng)老事業(yè)的一個(gè)新趨向，那么如何化解當(dāng)前出現(xiàn)的內(nèi)在沖突，促進(jìn)它的健康發(fā)展？筆者認(rèn)為，關(guān)鍵在于盡快構(gòu)建一個(gè)相對合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認(rèn)可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫(yī)養(yǎng)融合關(guān)系中的利益訴求不同、付出與回報(bào)不一致以及合法性不同等所導(dǎo)致的系列問題。從實(shí)踐上看，醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的上述內(nèi)在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵(lì)、政府引導(dǎo)下通過市場機(jī)制建立起合作關(guān)系，但還來不及建立一套相應(yīng)的制度加以調(diào)適；從理論上講，醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是組織之間、組織與環(huán)境之間的互動(dòng)關(guān)系，只有借助必要的規(guī)則，才能保障這種互動(dòng)的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)在沖突，就必須加強(qiáng)制度建設(shè)。這是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，就目前來看，重點(diǎn)應(yīng)該解決總體思路、基本框架和組織建構(gòu)等三個(gè)方面的問題。
（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫(yī)養(yǎng)融合的基本依據(jù)、目的、原則、路徑和措施等幾個(gè)方面的重要內(nèi)容，既要依法合規(guī)，又要合理可行。一是要把準(zhǔn)用足政策，全面動(dòng)員各種社會(huì)力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等有關(guān)文件精神，按照公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一的原則，采取政府引導(dǎo)、政策扶持、社會(huì)參與、主體運(yùn)作的方式科學(xué)配置資源。與此同時(shí)，在醫(yī)養(yǎng)融合中，要特別注意區(qū)分制度具體執(zhí)行中的內(nèi)涵和外延問題，并采取相應(yīng)策略一以貫之。醫(yī)養(yǎng)融合的制度化問題，在于醫(yī)養(yǎng)融合系統(tǒng)的前瞻性和細(xì)節(jié)性，但在制度設(shè)計(jì)上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執(zhí)行中，領(lǐng)會(huì)醫(yī)養(yǎng)融合的制度內(nèi)涵顯得非常重要，醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是利用現(xiàn)有資源盤活醫(yī)療和養(yǎng)老兩項(xiàng)事業(yè)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，滿足社會(huì)發(fā)展的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。此外，制度執(zhí)行中的外延性問題也不能忽視。醫(yī)養(yǎng)融合制度的實(shí)施必然催生外延和產(chǎn)業(yè)，在制度執(zhí)行中要保持適當(dāng)?shù)膹椥?，用足政策的同時(shí)也要合法依規(guī)。二是加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫(yī)養(yǎng)融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉(zhuǎn)化為管理的增長點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)融合的沖突本質(zhì)上是各自系統(tǒng)固化和歷史經(jīng)驗(yàn)所導(dǎo)致的，在新的歷史時(shí)期，打破這種固化，創(chuàng)造新的歷史經(jīng)驗(yàn)，是一種新的歷史的選擇，關(guān)鍵在管理的藝術(shù)。合作沖突的管理需要有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，創(chuàng)新資源配置方式，優(yōu)化資源配置格局，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)一體化進(jìn)程，最大限度地滿足老年人群體的服務(wù)需求。
（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機(jī)制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫(yī)養(yǎng)融合制度化合作的細(xì)則問題，而是試圖根據(jù)以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間合作沖突的一個(gè)規(guī)范性的基本框架。這個(gè)框架固然是由一系列規(guī)則來支撐，但這些規(guī)則總體上分屬兩個(gè)不同而又相互聯(lián)系的模塊：一是通過政策法規(guī)體系，明確各有關(guān)主體的定位，從源頭上消除組織目標(biāo)及合法性的沖突問題。醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)主體存在內(nèi)在沖突的一個(gè)根本原因在于各自沒有定好位，由此導(dǎo)致發(fā)展目標(biāo)上的沖突。主體目標(biāo)和發(fā)展定位主要是以上游政策、法規(guī)、規(guī)劃（這里特指已具有法律效力的規(guī)劃）為依據(jù)制定的具體路線、方針、政策、措施、實(shí)施方案或計(jì)劃等，多數(shù)情況下相當(dāng)于醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域或者行業(yè)的管理?xiàng)l例、行規(guī)，主要用于規(guī)范所有進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域的組織和個(gè)人的行為，協(xié)調(diào)他們之間的各種關(guān)系尤其是利益關(guān)系。在醫(yī)養(yǎng)融合有關(guān)主體定位規(guī)范制定過程中，一般由政府主導(dǎo)，職能部門和專業(yè)機(jī)構(gòu)組織有關(guān)專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實(shí)施。從內(nèi)容上看，應(yīng)該涉及醫(yī)養(yǎng)融合的社會(huì)化管理、市場化運(yùn)作各種體制機(jī)制等，還要包括一系列具體的準(zhǔn)入制度、評級制度等管理方法和細(xì)則。二是建立良性信任機(jī)制。在當(dāng)下的中國社會(huì)，誠信機(jī)制的建立確實(shí)是一個(gè)亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因?yàn)闆]有信任，導(dǎo)致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域，信任機(jī)制的建立可以通過相應(yīng)的組織規(guī)章制度體系來規(guī)定和實(shí)現(xiàn)的，建立健全醫(yī)養(yǎng)融合的組織規(guī)章制度還要以醫(yī)養(yǎng)融合行動(dòng)方為主體，在此基礎(chǔ)上尊重市場規(guī)律和社會(huì)規(guī)則，依靠第三方機(jī)構(gòu)來監(jiān)督和評價(jià)。在現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)融合有兩種模式，即延伸模式和聯(lián)合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，目的是擴(kuò)大資源，尋求更多的市場機(jī)會(huì)，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發(fā)展的局限性，在誠信機(jī)制建立上也會(huì)延遲；聯(lián)合是一種常見的模式，大多是醫(yī)養(yǎng)融合主體利用自身優(yōu)勢，彌補(bǔ)不足，取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應(yīng)規(guī)章制度加以協(xié)調(diào)管理。尤其在聯(lián)合模式當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種契約關(guān)系，因而應(yīng)該在認(rèn)真執(zhí)行現(xiàn)行《合同法》的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對這種合同關(guān)系的形式、內(nèi)容及其履約狀況的研究，以便處理實(shí)踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報(bào)不一致以及合法性不同等內(nèi)在沖突。
（三）制度化合作的組織建構(gòu)：培植主體和建立協(xié)調(diào)機(jī)制化解醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突，必然也需要相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)來執(zhí)行、推動(dòng)和監(jiān)督，建立一套規(guī)范或者說制度勢在必行。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)融合制度體系特征，一方面要進(jìn)一步建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)施主體，也就是要明確醫(yī)養(yǎng)融合的責(zé)任主體和執(zhí)行主體，特別是醫(yī)養(yǎng)融合制度中法人主體；另一方面要建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，包括政府管控和行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)管，第三方獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)也很重要。就目前醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展?fàn)顩r而言，一是應(yīng)大力培育、扶植、壯大一批醫(yī)養(yǎng)融合的主體，讓這些主體在相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)和政策背景下茁壯成長，與此同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)政策引導(dǎo)和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內(nèi)容，優(yōu)化組織或聯(lián)合體結(jié)構(gòu)，消除不利于主體合作的組織方式及結(jié)構(gòu)，消除合作障礙，優(yōu)化組織資源配置，從而提高醫(yī)養(yǎng)融合綜合服務(wù)的效率，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上打造一些能復(fù)制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)融合的合法性基礎(chǔ)。二是應(yīng)盡快建立專門的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，努力培植行業(yè)協(xié)會(huì)，通過制度化途徑，使之在推動(dòng)專業(yè)化服務(wù)和協(xié)調(diào)主體利益沖突各方關(guān)系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突中發(fā)揮協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和專業(yè)優(yōu)勢。總之，在醫(yī)養(yǎng)融合過程中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在利益訴求、付出與回報(bào)及合法性等方面存在內(nèi)在沖突，較大程度上制約了醫(yī)養(yǎng)融合的主體合作關(guān)系。本文試圖從組織社會(huì)學(xué)的視角，在討論當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突及其表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析造成醫(yī)養(yǎng)融合內(nèi)在沖突的原因，指出加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)和建設(shè)是化解這種內(nèi)在沖突的關(guān)鍵。醫(yī)養(yǎng)融合是促進(jìn)積極老齡化的一項(xiàng)基礎(chǔ)工程，涉及很多不同領(lǐng)域和主體，因此必須通過社會(huì)各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。
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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營成本定向服務(wù)
一、前言
隨著我國人口老齡化的持續(xù)加深，養(yǎng)老問題越來越受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。尤其是高齡老人、失獨(dú)老人、慢性病老人等不斷增加，其對生活照料、醫(yī)療健康、康復(fù)護(hù)理等方面的需求也大量增加。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國養(yǎng)老服務(wù)的重大發(fā)展與轉(zhuǎn)變，是應(yīng)對未富先老狀況的一種新型養(yǎng)老模式，更是應(yīng)對人口老齡化、高齡化與失能化的重要措施，這也是一種有效運(yùn)用企業(yè)存量資產(chǎn)、發(fā)揮企業(yè)醫(yī)療資源優(yōu)勢、實(shí)現(xiàn)企業(yè)服務(wù)社會(huì)、創(chuàng)造企業(yè)價(jià)值的有效手段。而該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往經(jīng)營活動(dòng)的資金回報(bào)率較低，投資需求相對較小，流通過程中成本較高，利用國家政策的靈活度較低，這給民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展設(shè)置了重重障礙。
二、民營養(yǎng)老業(yè)經(jīng)營管理存在的問題及原因
1.投資回報(bào)率低
養(yǎng)老行業(yè)本身具有前期投資大，見效慢，資金回籠率較低的缺陷。按照目前養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)普遍較低的投資回報(bào)率計(jì)算，普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收回成本至少需要10-15年。并且，與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同的是，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有政府提供免費(fèi)的辦公大樓，也沒有穩(wěn)定的財(cái)政撥款支持，因此，民營資本為主的養(yǎng)老企業(yè)生存更為艱難。
2.民間資本投資較小，以觀望為主
由于當(dāng)前的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有著之前提過的投資回報(bào)率低的現(xiàn)狀，并且在各個(gè)方面仍然比不上公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，市場認(rèn)可度較低。對民間投資者來說，投資是為了獲得回報(bào)，使手中的資產(chǎn)不斷增值，所以投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這種低收益的項(xiàng)目對民間資本的吸引力較低。一些主動(dòng)將資金投入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資本所有者的目的甚至并不是為了盈利，而是將其作為一種慈善行為，但僅僅從公益性的角度出發(fā)并不能夠很有效的促進(jìn)民營養(yǎng)老業(yè)這一產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
3.成本管控力度不足
長期官辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的行業(yè)主導(dǎo)形成對成本的管控力度不足，事實(shí)上，如果想要提高企業(yè)的盈利能力，最直接有效的方法就是加強(qiáng)成本控制。民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同在于，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最終目的還是盡可能的獲利，也就是利潤最大化。在市場價(jià)格沒有很多優(yōu)勢的情況下，企業(yè)通過直接控制成本能夠直接明顯改善盈利質(zhì)量。
4.缺少對國家扶持政策的創(chuàng)新應(yīng)用
當(dāng)前政府對民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展持鼓勵(lì)與支持的態(tài)度，各級政府也將養(yǎng)老服務(wù)工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃之中。但是，由于國家準(zhǔn)許民營資本進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)的政策出臺時(shí)間較短，一方面，大部分有關(guān)部分沒有制定相應(yīng)的具體政策措施，導(dǎo)致政府的扶持政策難以落實(shí)；另一方面，當(dāng)前民營養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)對國家政策的理解不深入，在利用國家政策方面靈活度較低，忽略了對國家扶持政策的創(chuàng)新應(yīng)用。
三、民營養(yǎng)老業(yè)經(jīng)營管理方式優(yōu)化升級的對策建議
1.加強(qiáng)民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公私立醫(yī)院、醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械等行業(yè)合作。
在政府相關(guān)負(fù)責(zé)人的監(jiān)督下挑選合適的合作廠商，形成“投資―分銷―均利”的合作模式，拓寬引資渠道。同時(shí)了解國家政策，購買有相應(yīng)國家減免或補(bǔ)助的醫(yī)療藥品以節(jié)省開支。，同時(shí)與醫(yī)療器械供應(yīng)商合作，通^網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)渠道購買醫(yī)院更換淘汰下來功能齊全的二手設(shè)備，在保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療功能的同時(shí)節(jié)約資本。
2.運(yùn)用適當(dāng)?shù)臓I銷策略維持并且逐步增加民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的客源。
民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要想盈利就不應(yīng)該僅僅考慮從成本上進(jìn)行控制，減少開支，還應(yīng)該主動(dòng)招徠顧客。如，運(yùn)用人員推銷策略，聘用合適的老年人，經(jīng)過簡單的培訓(xùn)后人口相傳地向其同齡人宣傳入住該養(yǎng)老院的優(yōu)點(diǎn)好處。運(yùn)用廣告策略，在老年人匯集的老年文化中心設(shè)立廣告牌宣傳，且積極響應(yīng)國家政策，與當(dāng)?shù)卣献?，定期組織參觀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的曝光率和知名度。
3.探索“以高養(yǎng)低“分步驟的定向服務(wù)模式
針對目前大部分民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依然照搬公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較為粗放的成本管理模式，創(chuàng)新提出“以高養(yǎng)低“分步驟的定向服務(wù)模式。結(jié)合目前國內(nèi)，尤其是重慶市經(jīng)濟(jì)仍處于較為快速的增長期，中產(chǎn)階級不斷壯大，消費(fèi)水平逐步提高，消費(fèi)結(jié)構(gòu)中服務(wù)類，尤其是高端服務(wù)類消費(fèi)所占比重不斷增加，同時(shí)中產(chǎn)階級生活節(jié)奏不斷加快，贍養(yǎng)老人的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本不斷加重，而公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主體的現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍主要提供的是中低端的養(yǎng)老服務(wù)，高端養(yǎng)老服務(wù)較為空白，所以主要前期將主要的資金、資源投入到高端養(yǎng)老領(lǐng)域，從養(yǎng)老院設(shè)施和人員服務(wù)兩方面入手，養(yǎng)老院設(shè)施主要參考國外較為優(yōu)秀的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)，同時(shí)與重慶市南岸區(qū)本地的實(shí)際情況相結(jié)合。價(jià)格定位于高端市場，有一定的利潤空間，在形成穩(wěn)定的現(xiàn)金流之后，利用良性的資金周轉(zhuǎn)，早日實(shí)現(xiàn)盈利。
在本市高端養(yǎng)老市場初步取得具有競爭性的市場地位后，有穩(wěn)定的現(xiàn)金流的前提下，可以將盈余資金投入到中端養(yǎng)老市場。適當(dāng)擴(kuò)大養(yǎng)老院的占地面積，購入質(zhì)量較優(yōu)的內(nèi)部服務(wù)設(shè)備，并對中端服務(wù)客戶限時(shí)開放高端服務(wù)設(shè)施的使用。同時(shí)，擴(kuò)大服務(wù)人員隊(duì)伍，適應(yīng)中端養(yǎng)老服務(wù)市場的形成。在建設(shè)中端市場時(shí)，也要注意維護(hù)高端市場客戶的核心利益，開放的高端服務(wù)要有計(jì)劃和限度，防止高端客服的流失。
四、結(jié)語
總之，我國老齡化問題的緩解依賴于養(yǎng)老行業(yè)的健康發(fā)展，而民營養(yǎng)老業(yè)是我國養(yǎng)老行業(yè)的重要組成部分。由于我國養(yǎng)老行業(yè)起步較晚，民營養(yǎng)老業(yè)有很大的發(fā)展空間。通過借鑒國外先進(jìn)的理念和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展出一套具有中國特色的養(yǎng)老模式。在一些現(xiàn)有的好的基礎(chǔ)上，比如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，民營行業(yè)積極參與和了解政府出臺的相關(guān)政策，并且靈活運(yùn)用民營資本的優(yōu)勢，利用現(xiàn)代管理知識不斷完善和發(fā)展，相信民營養(yǎng)老行業(yè)會(huì)獲得飛躍式的發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)+”；家庭護(hù)理管理；社區(qū)老年慢性病
在老齡化程度逐漸加重的背景下，老年慢性病發(fā)生率顯著增長，成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問題。相關(guān)研究表示，中國60歲及以上老年人數(shù)量較多，約為2.49億人，其中不同程度慢性病的患者較多，近1.8億人[1]。目前，多項(xiàng)研究表明，通過對患者實(shí)施有效護(hù)理可以改善治療及預(yù)后，其中家庭護(hù)理發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，對患者生活質(zhì)量的提升具有積極意義。同時(shí)，我國繼續(xù)發(fā)展護(hù)理，在護(hù)理的基礎(chǔ)上落實(shí)科學(xué)管理方案，提出發(fā)展新的護(hù)理領(lǐng)域，將相關(guān)護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)、家庭，進(jìn)而幫助患者更多享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。研究顯示，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式單一，在患者心理健康狀況等方面存在一定局限性，難以滿足患者需求[2]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式作為一種新的護(hù)理模式，滿足了患者個(gè)性化、多層次的健康需求。因此，在護(hù)理社區(qū)健康管理老年慢性病患者時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)提高患者對慢性病的意識，采用科學(xué)的管理模式，改變他們的生活行為[3]。
1.社區(qū)老年慢性病管理背景及不足
慢性病問題逐漸顯現(xiàn)，護(hù)理行業(yè)人力、財(cái)力等資源的缺乏已成為衛(wèi)生領(lǐng)域的主要矛盾。相關(guān)研究顯示[4]，傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式（以醫(yī)院和疾病為中心）一直難以滿足患者長期和持續(xù)的護(hù)理需求。中國產(chǎn)業(yè)調(diào)研網(wǎng)的護(hù)理研究發(fā)展前景調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，在許多城市，由于護(hù)理人員基本沒有專門培訓(xùn)和專業(yè)知識，水平參差不齊，造成工作中各種各樣的問題，嚴(yán)重阻礙了社區(qū)老年慢性病管理工作的發(fā)展。
2.“互聯(lián)網(wǎng)+”的意義
互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的深度融合即為“互聯(lián)網(wǎng)+”，通過優(yōu)化整合配置，創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)，將創(chuàng)新成果整合，充分利用現(xiàn)有社會(huì)資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)領(lǐng)域的有效發(fā)展。“互聯(lián)網(wǎng)+”的長期發(fā)展使企業(yè)創(chuàng)新前景持久[5]。在此背景下，護(hù)理人員可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)平臺、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，靈活掌握并利用物聯(lián)網(wǎng)高黏性及影響力，克服困難，更好地服務(wù)社會(huì)。在中國“互聯(lián)網(wǎng)+”的推動(dòng)下，各行業(yè)都有了移動(dòng)支付、媒體教育、電子商務(wù)等新功能?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)是21世紀(jì)的一種新態(tài)度，代表了一種新型的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，通過傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的緊密結(jié)合，是中國乃至世界的一個(gè)重大科研項(xiàng)目，在未來的發(fā)展中保持前進(jìn)的宏偉姿態(tài)。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值逐漸顯現(xiàn)，且應(yīng)用更加廣泛。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理的定義尚未得到統(tǒng)一。以互聯(lián)網(wǎng)思維和技術(shù)輔助家庭護(hù)理，將其應(yīng)用至家庭護(hù)理中，可以更好地保障患者生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”和家庭護(hù)理的有機(jī)結(jié)合[6]。
3.家庭護(hù)理管理工作中“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用問題
3.1認(rèn)識不足
受傳統(tǒng)護(hù)理管理理念的影響，社區(qū)護(hù)理管理工作中存在一種慣性思維，對“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)意義持抵制和懷疑態(tài)度，甚至認(rèn)為智能服務(wù)不能達(dá)到手工服務(wù)的舒適水平，不能接受“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來的便利和效率。
3.2社區(qū)老年慢性病管理并不開放
互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展背景下，決定了社區(qū)管理要對外敞開大門，形成良好管理模式，才能提升慢性病管理效果，提升患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，有些社區(qū)老年慢性病管理并不開放，相關(guān)管理體系不完善，不能利用新技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新，效率低，在一定程度上阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式發(fā)展。
3.3技術(shù)支持不足
雖然互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在中國被廣泛應(yīng)用，但在社區(qū)老年慢性病患者應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式過程中，技術(shù)方面費(fèi)用較高，使護(hù)理管理工作在一定程度上遇到障礙。
4.“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式
在社區(qū)慢性病健康管理中的價(jià)值由于免疫功能、生理功能下降，老年人出現(xiàn)代謝失衡、多器官和組織功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致慢性疾病高發(fā)。研究顯示[6]，老年人的慢性疾病病情容易反復(fù)，難以治愈，導(dǎo)致患者長期出現(xiàn)疾病及相關(guān)并發(fā)癥，消極對待疾病，影響機(jī)體健康。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病是社區(qū)老年人常見的疾病，難以完全治愈，會(huì)影響患者身體健康。在社區(qū)老年人慢性病管理過程中，有必要重視日常維護(hù)，為其提供高質(zhì)量醫(yī)療保健。然而，社區(qū)中一些老年慢性病患者自我管理能力較差，對自身疾病的認(rèn)識不足，不利于管理的順利開展。在社區(qū)內(nèi)每年進(jìn)行一次健康體檢，可結(jié)合老年慢性病患者的體檢結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)說明，強(qiáng)調(diào)日常生活中應(yīng)注意的事項(xiàng)，解釋疾病知識和治療方法，包括飲食、體重控制、工作和休息安排、鍛煉等[7]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式下，由社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員參與，成立家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)，開展社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理人員與家庭成員之間的聯(lián)系，促進(jìn)護(hù)士與患者之間的溝通，使患者能夠繼續(xù)獲得高質(zhì)量的健康管理服務(wù)。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，可以在線實(shí)時(shí)了解患者的病情，為患者提供在線咨詢服務(wù)，提高患者的自我健康管理能力、疾病認(rèn)識程度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更好的健康管理效果[8]。在此基礎(chǔ)上，建立“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”服務(wù)平臺，一方面可以打破空間邊界，克服時(shí)間障礙；另一方面，可以實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生和醫(yī)院的有效交流，并通過互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)更新和交流數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)分析的指導(dǎo)下，醫(yī)生可以更好地為患者提供診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。
5.“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式在慢性病管理中的應(yīng)用
5.1“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理發(fā)展趨勢
“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理的應(yīng)用可以向基層輻射高質(zhì)量的護(hù)理資源。建立網(wǎng)絡(luò)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，幫助老年慢性病患者在社區(qū)和家庭環(huán)境中獲得專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，結(jié)合社區(qū)老年慢性病患者實(shí)際狀況，由具有豐富慢性病治療經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、心理顧問、醫(yī)生、營養(yǎng)師共同參與，制定個(gè)性化的健康管理方案，最大限度地滿足患者護(hù)理需求[9]。未來，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的趨勢下，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式的應(yīng)用優(yōu)勢將無可替代。過去，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)無法滿足現(xiàn)階段護(hù)理需求，在這種情況下，互聯(lián)網(wǎng)和慢性病管理模式的形成打破了傳統(tǒng)線下醫(yī)療的時(shí)空障礙，給健康管理服務(wù)帶來了驚天動(dòng)地的變化。確保最大限度地滿足患者合理需求，準(zhǔn)確地掌握患者的病情描述，并結(jié)合實(shí)際為其指導(dǎo)針對性的治療及護(hù)理方案，提升患者滿意度。因此，我們要在結(jié)合當(dāng)前的國情、醫(yī)療環(huán)境的基礎(chǔ)上，積極借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[10]。
5.2“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的探索
云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)逐漸得到應(yīng)用及推廣，慢性病的管理正處于探索性階段，管理的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式尚未建立，當(dāng)前衛(wèi)生管理過程中，相關(guān)技術(shù)、應(yīng)用、產(chǎn)品開發(fā)等問題仍是亟待解決的重點(diǎn)。各種衛(wèi)生管理服務(wù)機(jī)構(gòu)積極應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，在各個(gè)方面做出了大量的努力和探索，成果顯著。在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，社區(qū)醫(yī)生APP用于綁定患者的個(gè)人信息，引導(dǎo)社區(qū)老年慢性病患者掌握血糖儀和血壓監(jiān)測儀的使用方法，連接血糖儀和血壓監(jiān)測儀至社區(qū)醫(yī)生APP。監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標(biāo)，隨后將相關(guān)監(jiān)測結(jié)果上傳到互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，促進(jìn)護(hù)理方案的優(yōu)化與改進(jìn)[11]。
5.3“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在社區(qū)老年人慢性病健康管理中逐步得到推廣和應(yīng)用，是一種具有代表性的網(wǎng)絡(luò)模式。社區(qū)醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院合作構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的聯(lián)系，共同提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式下，需要優(yōu)化和整合所有資源，吸收更多的優(yōu)秀人才。社區(qū)醫(yī)院、地方醫(yī)院、地方政府密切合作，建立老年慢性病綜合管理服務(wù)體系，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)模式的價(jià)值，使社區(qū)中更多老年慢性病患者受益。在“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式下，社區(qū)醫(yī)院可以與患者家屬密切聯(lián)系，使患者獲得專業(yè)護(hù)理服務(wù)，有效提高患者健康管理水平，保持身心健康，對病情的穩(wěn)定控制具有積極意義。
6.“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式應(yīng)用的困境及解決辦法
在社區(qū)老年人慢性病健康管理中，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式，可以為社區(qū)老年人提供方便的醫(yī)療服務(wù)。然而，在網(wǎng)絡(luò)模式的推廣應(yīng)用過程中，也面臨著許多困難。對于網(wǎng)絡(luò)模式下的慢性病健康管理，智能手機(jī)、平板電腦是不可或缺的工具，還需要各種類型的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用程序（微信、QQ等）。然而，老年人很少能上網(wǎng)，不了解智能工具的使用情況（智能手機(jī)、平板電腦等），也誤解了網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療模式，接受度往往不高，而且難以積極參與管理，不利于護(hù)理工作的順利實(shí)施。同時(shí)，在慢性病健康管理的網(wǎng)絡(luò)模式下，還存在著服務(wù)內(nèi)容少、服務(wù)范圍小等問題。在社區(qū)中，應(yīng)加強(qiáng)慢性病健康管理網(wǎng)絡(luò)模式的宣傳，使患者全面了解網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)模式。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，幫助患者掌握微信、醫(yī)療服務(wù)APP的應(yīng)用方法。護(hù)理人員需要積極尋求患者家屬的協(xié)助與合作，指導(dǎo)網(wǎng)上咨詢、網(wǎng)上藥品購買、預(yù)約登記，進(jìn)一步擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)模式的服務(wù)范圍。
7.“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理管理模式創(chuàng)新系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則
國務(wù)院提出，家庭護(hù)理產(chǎn)業(yè)作為新產(chǎn)業(yè)，應(yīng)符合“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)發(fā)展過程，充分發(fā)揮我國互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)消費(fèi)部門發(fā)展生產(chǎn)領(lǐng)域，加快提高護(hù)理系統(tǒng)技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)新能力，建設(shè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新優(yōu)勢和新動(dòng)力。家庭護(hù)理行業(yè)應(yīng)堅(jiān)持改革創(chuàng)新的導(dǎo)向和市場需求，大力拓展互聯(lián)網(wǎng)與護(hù)理系統(tǒng)技術(shù)融合的廣度和深度，釋放護(hù)理行業(yè)的潛力和力量，創(chuàng)建護(hù)理創(chuàng)新體系，促進(jìn)護(hù)理模式轉(zhuǎn)型升級。家庭護(hù)理行業(yè)應(yīng)營造開放包容的發(fā)展環(huán)境，以互聯(lián)網(wǎng)為生產(chǎn)生活要素，共享網(wǎng)絡(luò)重要平臺，最大限度優(yōu)化護(hù)理系統(tǒng)資源配置，加快形成開放共享的新型經(jīng)濟(jì)社會(huì)經(jīng)營模式；依托互聯(lián)網(wǎng)帶來的技術(shù)優(yōu)勢，堅(jiān)持家庭護(hù)理系統(tǒng)設(shè)計(jì)的改革改造，指導(dǎo)護(hù)理模式和發(fā)展模式的改革，充分發(fā)揮在線護(hù)理平臺遠(yuǎn)程運(yùn)營的效率，創(chuàng)新提高網(wǎng)絡(luò)化公共服務(wù)水平；建立“互聯(lián)網(wǎng)+”先進(jìn)思想，鼓勵(lì)傳統(tǒng)護(hù)理企業(yè)更新模式，積極利用互聯(lián)網(wǎng)深度融合各種先進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新理論，進(jìn)而更好地促進(jìn)家庭護(hù)理系統(tǒng)創(chuàng)新，提高綜合護(hù)理系統(tǒng)的支持力度；堅(jiān)持安全有序的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭護(hù)理管理模式”，完善家庭護(hù)理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守法律，建立和完善護(hù)理企業(yè)體系，建立科學(xué)有效的護(hù)理管理模式，加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)質(zhì)量和安全意識，促進(jìn)企業(yè)之間的公平競爭和護(hù)理專業(yè)的有序發(fā)展，避免行業(yè)壟斷；發(fā)展前瞻性布局，加強(qiáng)護(hù)理重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，將創(chuàng)新作為“互聯(lián)網(wǎng)+”的突破點(diǎn)，帶來新一輪技術(shù)革命和產(chǎn)業(yè)革命，實(shí)現(xiàn)服務(wù)領(lǐng)域的跨時(shí)展。
8.“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭護(hù)理創(chuàng)新系統(tǒng)設(shè)計(jì)的未來發(fā)展
我國健康管理行業(yè)發(fā)展迅速，健康管理體檢機(jī)構(gòu)數(shù)量激增。與此同時(shí)，一些機(jī)構(gòu)開始轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)學(xué)科基礎(chǔ)設(shè)施，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，到目前為止已成功地建立了一些國家衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或協(xié)會(huì)。互聯(lián)網(wǎng)的新形式已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)增長新引擎，互聯(lián)網(wǎng)作為提高公共服務(wù)水平的重要途徑之一，使護(hù)理系統(tǒng)設(shè)計(jì)進(jìn)一步完善。家庭護(hù)理的理念要延伸到全社會(huì)，使社會(huì)服務(wù)更加方便和普及，人人享受技術(shù)帶來的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。優(yōu)化護(hù)理系統(tǒng)的資源配置，使線上線下的通信系統(tǒng)更加順暢，達(dá)到最佳的服務(wù)狀態(tài)，從而及時(shí)為人們提供服務(wù)。家庭護(hù)理應(yīng)進(jìn)一步開放和包容，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，使家庭護(hù)理體系成為患者疾病控制的重要支撐。
結(jié)語
【摘要】 充分調(diào)動(dòng)現(xiàn)有各方面的積極因素，諸如人文史料、醫(yī)學(xué)文物、網(wǎng)絡(luò)資源等，充實(shí)中國醫(yī)學(xué)史的學(xué)科內(nèi)涵，深化醫(yī)史的教學(xué)改革。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)史; 中國醫(yī)學(xué)史; 教學(xué)方法; 醫(yī)學(xué)文物; 上海中醫(yī)藥博物館; 網(wǎng)絡(luò)資源
中國醫(yī)學(xué)史是研究和闡述中國醫(yī)藥學(xué)起源、形成和發(fā)展的一門學(xué)科。按照時(shí)間順序，從原始社會(huì)直至近現(xiàn)代，介紹歷代醫(yī)學(xué)發(fā)明的主要成就，著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和道德修養(yǎng)，醫(yī)學(xué)與文化的關(guān)系等。因此是一門中醫(yī)藥院校學(xué)生素質(zhì)教育的必修課程。如何合理利用有限的36節(jié)課時(shí)，對學(xué)生進(jìn)行全面的專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)道德、身心健康和傳統(tǒng)文化的教育，這就要求教師充分調(diào)動(dòng)現(xiàn)有各方面的積極因素，諸如人文史料、醫(yī)學(xué)文物、網(wǎng)絡(luò)資源等，充實(shí)中國醫(yī)學(xué)史的學(xué)科內(nèi)涵，改變傳統(tǒng)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。
1 人文史料的運(yùn)用
中國醫(yī)學(xué)史教學(xué)中，首先要講授中醫(yī)藥在各個(gè)歷史階段發(fā)展的情況，如基礎(chǔ)理論、本草、方劑、針灸、推拿、臨床各科取得的成就等。這是醫(yī)史教學(xué)的基石，屬于內(nèi)史范疇[1]，即醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)本身發(fā)展的歷史。陳邦賢《中國醫(yī)學(xué)史》(1919年)，王吉民、伍連德《history of chinese mediecine》(1932年)，李濤《醫(yī)學(xué)史綱》(1940年)，3部著作成為近代中國醫(yī)學(xué)史的扛鼎之作，也確立內(nèi)史的研究方向。醫(yī)史界前輩們數(shù)十年的不懈努力，內(nèi)史研究成績斐然，大框架已經(jīng)形成，這向來也是醫(yī)史教學(xué)的核心內(nèi)容。
中醫(yī)藥學(xué)是在中國傳統(tǒng)文化的大背景下成長起來的，不僅包括醫(yī)學(xué)和歷史學(xué)的內(nèi)涵，在幾千年的發(fā)展過程中，汲取古代天文、地理、氣象、歷法、佛學(xué)、道藏、儒家文化等諸多人文科學(xué)領(lǐng)域的成果，成為跨越自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的一門交叉學(xué)科。中醫(yī)藥學(xué)與傳統(tǒng)文化有著天然的親緣關(guān)系，因此，外史研究，即社會(huì)、文化、哲學(xué)、宗教、科技等外在因素影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史，自然而然地?cái)[在我們面前[2]。如講授夏～春秋時(shí)期的醫(yī)學(xué)時(shí)，過去因?yàn)橄纳讨艿哪甏：?，教師往往從奴隸制社會(huì)興衰的角度加以論述?！跋纳讨軘啻こ獭笔恰熬盼濉逼陂g國家重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，2000年通過人文、社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)的結(jié)合，采用現(xiàn)代科技手段，多學(xué)科交叉研究，成功解決千古之謎。夏(公元前2070～前1600)、商(公元前1600～前1046)、西周(公元前1046～前771)，引入中國醫(yī)學(xué)史的教學(xué)中，可以給學(xué)生明晰的年表。又如講述朱震亨創(chuàng)立養(yǎng)陰學(xué)說時(shí)，除講清“相火論”“陽有余陰不足”等基礎(chǔ)理論外，還需要對當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景予以交代。《太平惠民和劑局方》盛行，“官府受之以為法;醫(yī)門傳之以為業(yè);病家持之以為命;世人習(xí)之以為俗”，辛香剛燥之劑，多服、常服、久服之后，勢必陰液匱乏，故“震亨《局方發(fā)揮》出，而醫(yī)學(xué)始一變”。養(yǎng)陰學(xué)說顯然與朱丹溪所處的時(shí)代休戚相關(guān)。
唐太宗李世民說過：“以銅為鑒，可正衣冠;以人為鑒，可知得失;以史為鑒，可知興替?！贬t(yī)學(xué)史作為醫(yī)學(xué)科學(xué)和人文科學(xué)的橋梁和紐帶，人文史料的合理運(yùn)用，能將學(xué)生的科學(xué)素質(zhì)和人文教育有機(jī)連接起來，不僅了解醫(yī)學(xué)的過去，更重要的是幫助學(xué)生更好、更全面地理解醫(yī)學(xué)的現(xiàn)在以及預(yù)見醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展趨勢。
2 醫(yī)學(xué)文物的利用
醫(yī)學(xué)文物，這個(gè)概念近年來被學(xué)術(shù)界認(rèn)可，與眾多其他類別文物不同，定位明確，突出文物的中醫(yī)藥特色和價(jià)值，正逐漸形成醫(yī)學(xué)文物獨(dú)立的學(xué)科地位。對于中國醫(yī)學(xué)史課程來說，醫(yī)學(xué)文物的充分利用，有事半功倍的效果。走進(jìn)博物館，成千上萬的醫(yī)學(xué)文物直觀、真實(shí)、生動(dòng)地再現(xiàn)歷史，使教學(xué)變得極具吸引力、說服力和感染力，每個(gè)學(xué)生不由自主產(chǎn)生一種身臨其境之感，仿佛置身漫漫歷史長河，觸摸到古老而又煥發(fā)青春的中醫(yī)學(xué)的脈搏[3]。
上海中醫(yī)藥博物館自遷入張江校區(qū)后，面積成倍擴(kuò)大，現(xiàn)有建筑面積6 413 m2，陳展面積約4 000 m2，收藏醫(yī)學(xué)文物一萬四千多件，展出二千五百多件。館內(nèi)設(shè)有9個(gè)展區(qū)和科普活動(dòng)室、圖書資料室、多功能講演廳、文物庫房和多媒體演示等教學(xué)設(shè)施。綜合館、校史館、中藥標(biāo)本館、中醫(yī)科教館和4個(gè)專題館(中藥方劑、養(yǎng)生康復(fù)、針灸推拿、中醫(yī)文化)，讓學(xué)生切實(shí)感受到中醫(yī)藥的源遠(yuǎn)流長和博大精深。如砭石是中國最原始的醫(yī)療工具，展出的內(nèi)蒙古呼和浩特大窖村出土的新石器時(shí)期的砭石，能使學(xué)生對東漢許慎《說文解字》釋“砭,以石刺病”有深切的理解,進(jìn)而加深對醫(yī)史教材和課堂教學(xué)的消化。又如當(dāng)參觀的學(xué)生驚異于乾隆御制針灸小銅人時(shí)，教師可以從清·吳謙等編撰《醫(yī)宗金鑒》說起，回顧宋·王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》、明·高武《針灸節(jié)要》和《針灸聚英》等，前后串講，溫故知新，銅人對針灸學(xué)發(fā)展的意義，使學(xué)生體會(huì)更深。館內(nèi)收藏有各個(gè)歷史時(shí)期造型別致的預(yù)防器具。如漢代鎏金銅熏爐，晉代瓷唾盂，明代室內(nèi)大型煙熏消毒器，明代煙熏消毒被褥用器，清代滅蚊銅燈等。這些具體的醫(yī)學(xué)文物，顯然對加強(qiáng)學(xué)生預(yù)防學(xué)的理解大有裨益[4]。
利用中醫(yī)藥博物館豐富的資源，采取具體醫(yī)學(xué)文物為研究對象，使學(xué)生對館內(nèi)陳列的各個(gè)歷史時(shí)期有一定特色的醫(yī)學(xué)文物有所了解，加深對中國醫(yī)藥學(xué)的起源、形成、發(fā)展過程及其成就、特點(diǎn)的認(rèn)識。進(jìn)一步結(jié)合書本知識研究，作現(xiàn)場專題討論，既鍛煉學(xué)生查閱文獻(xiàn)、分析問題的能力，加強(qiáng)對書本知識的理解，更能培養(yǎng)學(xué)生的組織能力和表達(dá)能力，開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。
3 網(wǎng)絡(luò)資源的應(yīng)用
20世紀(jì)80年代以來，“internet”的迅速發(fā)展和多媒體等信息技術(shù)的普及，信息總量幾何級增長，因特網(wǎng)可以說是世界上最大的圖書館。我們的學(xué)生，多生于20世紀(jì)90年代，就是俗稱的“90后”，對于新知識、新技術(shù)，存在與生俱來的敏感，其中不乏網(wǎng)絡(luò)高手。因此，教師善于應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源，既有利師生溝通，更能使醫(yī)史的教學(xué)如虎添翼。
常見門戶網(wǎng)站新浪(sina)、搜狐(sohu)、網(wǎng)易(163)、雅虎(yahoo)等，用于一般信息的檢索，均能提供相當(dāng)?shù)膸椭鶾5]。谷歌google、百度baidu，世界二大搜索引擎，界面簡潔，耗時(shí)更短，結(jié)果更多。如以“中國醫(yī)學(xué)史”為檢索詞，google搜索所有網(wǎng)頁，耗時(shí)0.22 s，約有3 690 000項(xiàng)符合的查詢結(jié)果;百度一下，找到相關(guān)網(wǎng)頁約64 100篇，用時(shí)0.056 s。“在結(jié)果中找”“高級搜索”以及相應(yīng)運(yùn)算符號，有利于縮小范圍，命中目標(biāo)[6]。一般書籍，建議使用超星ssreader，全球最大的中文數(shù)字圖書網(wǎng)。一般期刊，可以查閱龍?jiān)雌诳痲ikan，這個(gè)全球最大的中文期刊網(wǎng)。專業(yè)文獻(xiàn)的檢索，諸如pubmed、springer、ovid、freemedicaljournal等，適合醫(yī)學(xué)英語文獻(xiàn)。
對于中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)資料，常用的有中國期刊全文數(shù)據(jù)庫cnki、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普vip)和萬方數(shù)據(jù)wanfangdata等。譬如，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫cnki是目前世界上最大的連續(xù)動(dòng)態(tài)更新的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。收錄1994年至今約8 200多種期刊全文，并對其中部分重要刊物回溯至創(chuàng)刊，全文文獻(xiàn)總量 2 200 多萬篇。試以“中國醫(yī)學(xué)史”為主題詞進(jìn)行檢索，有記錄802條。又如，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普vip)，包含了1989年至今的近9 000種期刊刊載的1 500余萬篇文獻(xiàn)，并以每年250萬篇的速度遞增。按照中圖法分為8個(gè)專輯，近9 000種中文期刊數(shù)據(jù)資源。若以“中國醫(yī)學(xué)史”為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，有記錄108條。如果以“醫(yī)史”或“醫(yī)學(xué)史”為主題詞，那檢索到的文獻(xiàn)，更會(huì)成倍甚至十倍得增加。此外，《中華醫(yī)典》《四庫全書》《古今圖書集成》《二十五史》等電子光盤，均能為師生提供極大的方便。
隨著教學(xué)改革的不斷深化，教學(xué)方法的日益精進(jìn)，中國醫(yī)學(xué)史課程面臨全新的挑戰(zhàn)?！肮び破涫?，必先利其器?！苯處熢诓粩嗾莆招轮R、新技術(shù)，自我完善的同時(shí)，充分調(diào)用現(xiàn)有的人文史料、醫(yī)學(xué)文物和網(wǎng)絡(luò)資源等積極因素，綜合利用，教學(xué)相長，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，為年輕一代牢固掌握中醫(yī)藥學(xué)知識，繼承和發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
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[3] 任廷蘇，郗 效. 談醫(yī)史博物館和中醫(yī)教育[j].中醫(yī)教育，1998，17(3):35.
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一、我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育面臨的 制度困境
長期以來，我國醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)教育實(shí)行 醫(yī)學(xué)本科教育，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；1978年我國開 始招收醫(yī)學(xué)研究生，授予醫(yī)學(xué)碩士和博士學(xué)位； 1988年，試辦七年制醫(yī)學(xué)教育；1998年，試行臨床醫(yī) 學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育，授予臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士 專業(yè)學(xué)位;2001年起，教育部批準(zhǔn)北京大學(xué)、清華大 學(xué)等高校試辦八年制醫(yī)學(xué)教育。實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 學(xué)位研究生教育是我國醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重大改革， 旨在培養(yǎng)適應(yīng)臨床工作需要的應(yīng)用型人才。但是， 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī) 師制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度之間卻一直存在 著矛盾，導(dǎo)致其發(fā)展受到很大的限制。
—方面，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和現(xiàn)行 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》存在沖突，醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行臨床能力 訓(xùn)練面臨違法行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。1999年5月我國正式實(shí)施 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，規(guī)定“未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書， 不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)”。醫(yī)學(xué)生在獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué) 位后，必須在臨床工作一年才能夠參加國家統(tǒng)一舉 行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后才有臨 床處方權(quán)。所有醫(yī)學(xué)本科生或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，由于沒有處方權(quán)，不 可獨(dú)立處置病人和進(jìn)行手術(shù)，無法獨(dú)立擔(dān)任住院醫(yī) 師工作，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力 訓(xùn)練與培養(yǎng)在醫(yī)院很難進(jìn)行。
另一方面，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之間存在矛盾。住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)特有階段，是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢 業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以 提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)的階段。住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必 由之路，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 具有重要作用。我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在讀 期間會(huì)有一年以上的時(shí)間在醫(yī)院參加臨床實(shí)踐訓(xùn) 練，其訓(xùn)練目的、方式等與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本 相同。但是由于我國醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)由不同的部門主管，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué) 研究生臨床實(shí)踐訓(xùn)練與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不 統(tǒng)一，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生接受的臨床技能培 訓(xùn)得不到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)部門的認(rèn)可，研究生 畢業(yè)后仍然需要按照衛(wèi)生行業(yè)要求重新參加住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)，造成教育與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也 導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校不同程度地存在著將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué) 位研究生培養(yǎng)等同于醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)的做 法，偏離了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位設(shè)立的初衷。
二、臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革創(chuàng)新
2001年，上海市提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的 新模式，即由過去的“5年住院醫(yī)師”改為“3+X”培訓(xùn) 模式。第一階段“3”也就是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院的 前3年，接受通科教育和培訓(xùn)；第二階段“X”就是專 科培訓(xùn)，最后達(dá)到?？漆t(yī)師準(zhǔn)入的水平，這個(gè)“X”時(shí) 間長短隨各臨床?？茖I(yè)知識技能的要求而不 同。2010年，上海市正式開展統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、 統(tǒng)一考核的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并將住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)合格證書作為全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床崗位 聘任和臨床專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升的必備條件之一，全 市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從當(dāng)年開始即不能再聘用未經(jīng)住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作。 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全行業(yè)覆蓋的歷史背景下， 2010年10月上海市正式啟動(dòng)了教育部批準(zhǔn)實(shí)施的 23項(xiàng)教育體制綜合改革項(xiàng)目之一的“臨床醫(yī)學(xué)碩士 專業(yè)學(xué)位研究生教育綜合改革試點(diǎn)”，改革重點(diǎn)是將 臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)緊密結(jié)合。
1. 模式創(chuàng)新，構(gòu)建了以臨床實(shí)踐能力為核心的 “5+3”人才培養(yǎng)模式為適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，上 海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)結(jié)合的改革試驗(yàn)提出了以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為 核心的臨床醫(yī)學(xué)“5+3”人才培養(yǎng)模式，即5年臨床 醫(yī)學(xué)本科教育，加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，從而在 國內(nèi)首次構(gòu)建了將醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼 續(xù)教育有機(jī)銜接的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。
在以“5+3”模式為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體 系中，醫(yī)學(xué)生完成5年的醫(yī)學(xué)院校教育后，一部分畢 業(yè)生選擇考研攻讀醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位，但絕大部分將進(jìn) 入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行為期3年的培訓(xùn)， 考核通過后，取得普通?？茍?zhí)業(yè)資格，稱為?？漆t(yī) 生，其中一部分醫(yī)師直接進(jìn)入社區(qū)或者二級醫(yī)院工 作。此外，還有一部分醫(yī)師希望在大醫(yī)院做“分工更 細(xì)”的?？漆t(yī)生，比如神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等，就要在 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)入亞?？埔?guī)范化培 訓(xùn)基地繼續(xù)學(xué)習(xí)，這被稱為“5+3+X”。
2. 觀念創(chuàng)新，界定了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研 究生的“雙重身份”
上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對象是以“行業(yè)人” 身份接受培訓(xùn)，與培訓(xùn)醫(yī)院簽訂培訓(xùn)及勞動(dòng)合同，勞 動(dòng)關(guān)系委托市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心管理，培訓(xùn)結(jié) 束后合同自然終止，培訓(xùn)對象自主擇業(yè)；培訓(xùn)期間計(jì) 算工齡，按培訓(xùn)醫(yī)院同類人員標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放基本工資和 績效工資，其水平高于當(dāng)年高校畢業(yè)生的平均入職 收入水平并逐年提高；培訓(xùn)期間依法參加并享有養(yǎng) 老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會(huì)保障。
在上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育綜合改 革試點(diǎn)中，對于那些參加全國統(tǒng)考被高校錄取的臨 床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師），在被招錄 為“住院醫(yī)師”的同時(shí)，以定向身份獲得研究生學(xué)籍， 即獲得了“住院醫(yī)師”和“研究生”的雙重身份。
這種雙重身份突破了醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生只能在就 業(yè)（住院醫(yī)師）和在讀（研究生）之間“非此即彼”的傳 統(tǒng)觀念，為本項(xiàng)目在試點(diǎn)過程中的培養(yǎng)機(jī)制和管理 體制創(chuàng)新奠定了理論基礎(chǔ)，從而實(shí)現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué) “5+3”人才培養(yǎng)模式全過程“三個(gè)結(jié)合”的有效銜 接，即研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合、研究生培 養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合、專業(yè)學(xué)位授 予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度相結(jié)合。
3.機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了全過程“三個(gè)結(jié)合”的有效銜接醫(yī)學(xué)教育不僅是教育事業(yè)的重要組成部分，也 是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)教育改革既要 符合教育的普遍規(guī)律，又要遵循醫(yī)學(xué)人才成長的特 有規(guī)律。從臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)來看，臨床醫(yī)師作 為對理論知識和實(shí)踐技能要求很高的專業(yè)人才，其 培養(yǎng)必須經(jīng)歷院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三個(gè) 階段。其中，院校教育側(cè)重于理論知識學(xué)習(xí)、輔以臨 床實(shí)踐；畢業(yè)后教育側(cè)重于實(shí)踐技能培訓(xùn)，并通過住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等制度加以落實(shí)。
因此，將臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在招生招錄、培養(yǎng)培訓(xùn)、學(xué)位授 予與醫(yī)師準(zhǔn)入等方面實(shí)施有效銜接，切實(shí)提高醫(yī)學(xué) 生的臨床專業(yè)素質(zhì)和臨床技能，成為推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué) 教育改革的重要突破口。
(1)研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結(jié)合。在制訂 研究生招生計(jì)劃時(shí)，按照“需求導(dǎo)向”原則，根據(jù)上海 市每年參加住院醫(yī)師培訓(xùn)人數(shù)，合理確定臨床醫(yī)學(xué) 專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）分專業(yè)招生計(jì)劃數(shù)。 2010年，上海市根據(jù)臨床崗位需求和培訓(xùn)醫(yī)院能 力，采取醫(yī)學(xué)畢業(yè)生自行申請、培訓(xùn)醫(yī)院擇優(yōu)錄用的 招錄方法，實(shí)際招錄住院醫(yī)師1830人。其中本科生 517 人（占 28.2%)，碩士生 1105 人（占 60.4%)，博士 生208人（占11.4%)。因此，上海市確定在2010~ 2012年之間每年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī) 師）分專業(yè)招生計(jì)劃數(shù)為500名；并且計(jì)劃2013年 擴(kuò)大該項(xiàng)目招生計(jì)劃數(shù)，逐步減少包括本科、碩士和 博士層次非本項(xiàng)目的住院醫(yī)師培訓(xùn)招錄計(jì)劃。在招 生錄取過程中，各高校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院 結(jié)合住院醫(yī)師招錄，共同組織研究生入學(xué)復(fù)試。推免 生直接進(jìn)入復(fù)試；對參加全國統(tǒng)考者，根據(jù)考生初試 成績和個(gè)人材料確定差額復(fù)試名單。復(fù)試主要考察 專業(yè)綜合知識與技能、專業(yè)英語、綜合素質(zhì)（醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)、心理素質(zhì)、思維表達(dá)）等。
(2) 研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相 結(jié)合。在課程體系、課程內(nèi)容和教學(xué)方式等方面，本 項(xiàng)目培養(yǎng)方案充分體現(xiàn)了住院醫(yī)師不脫離臨床規(guī)范 化培訓(xùn)的特征。課程學(xué)習(xí)實(shí)行學(xué)分制，由政治、英語、 專業(yè)基礎(chǔ)和專業(yè)理論等課程組成，所有課程均以上 海市統(tǒng)一組織的網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)為主。其中，專業(yè)基礎(chǔ) 課程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目完全一致；專 業(yè)理論課由上海市統(tǒng)一組織各培訓(xùn)醫(yī)院根據(jù)住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求，學(xué)習(xí)有關(guān)的專業(yè)理論 知識，掌握本學(xué)科基本理論，了解相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知 識。在臨床技能訓(xùn)練方面，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位 研究生教育沒有和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合， 對于臨床能力沒有強(qiáng)制性要求，研究生要花大量時(shí) 間完成課程學(xué)習(xí)（脫離臨床培訓(xùn)6個(gè)月以上），有些 醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生和醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué) 位研究生課程設(shè)置和教學(xué)要求甚至完全相同，使得 專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能訓(xùn)練時(shí)間嚴(yán)重不足。而本 項(xiàng)目專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床能力訓(xùn)練必須嚴(yán)格 按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》進(jìn)行，臨床 培訓(xùn)專業(yè)范圍包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診 科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小兒 外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 科、臨床病理科、口腔科、全科醫(yī)學(xué)科等18個(gè)學(xué)科。 在專業(yè)學(xué)位論文方面，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研 究生培養(yǎng)方案并沒有涉及專業(yè)學(xué)位論文基本要求和 評價(jià)指標(biāo)體系，許多醫(yī)學(xué)院校的導(dǎo)師常常安排自己 帶教的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生去完成自己的基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)研究課題，并要求專業(yè)學(xué)位研究生和科學(xué)學(xué)位 研究生一樣發(fā)表SCI論文等。而本項(xiàng)目專業(yè)學(xué)位碩 士研究生培養(yǎng)方案明確“學(xué)位論文類型為病例分析 報(bào)告或文獻(xiàn)綜述等，學(xué)位論文應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)際， 以總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主”。這樣就從根本上杜絕了 將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士學(xué)位論文要求等同于醫(yī)學(xué) 科學(xué)學(xué)位碩士學(xué)位論文要求的做法。
(3) 專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度相 結(jié)合。 臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(住院醫(yī)師)完 成課程學(xué)習(xí)，成績合格；通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試取得資格 證書，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的臨床輪轉(zhuǎn)， 通過各培訓(xùn)單位按照規(guī)范化培訓(xùn)考核要求進(jìn)行的各 階段臨床能力考核（包括各科出科考核、年度考核和 結(jié)業(yè)綜合考核），取得上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合 格證書；完成學(xué)位論文并通過論文答辯者，可以獲得 碩士研究生畢業(yè)證書，經(jīng)過學(xué)位委員會(huì)評定，達(dá)到授 予臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)者可以獲得臨床醫(yī)學(xué) 碩士專業(yè)學(xué)位證書。本項(xiàng)目研究生在培訓(xùn)期間如果 未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或兩次臨床能力年度考核 不合格，將被停止住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資格，取消臨 床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)籍。
4.制度創(chuàng)新，“四證合一”解決了專業(yè)學(xué)位與執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格之間的矛盾。
在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)全過程“三個(gè)結(jié)合”的基礎(chǔ)上，本項(xiàng)目實(shí)現(xiàn) 了“四證合一”，即臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住 院醫(yī)師）在項(xiàng)目結(jié)束時(shí)可以同時(shí)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研 究生畢業(yè)證書和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位證書。通過 “四證合一”的制度創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)師培養(yǎng)過程中 的院校醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生行業(yè)培訓(xùn)兩者的緊密結(jié)合， 有利于切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床專業(yè)素質(zhì)和臨床技 能，以滿足社會(huì)發(fā)展對高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的需 求。通過“四證合一 ”的制度創(chuàng)新，培訓(xùn)醫(yī)院將組織本 項(xiàng)目臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在培養(yǎng)期間參加 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，有效地解決了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué) 位研究生進(jìn)行臨床能力訓(xùn)練和培養(yǎng)所面臨的違法行 醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)；由于研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)實(shí)現(xiàn)了緊密結(jié)合，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨 床技能培訓(xùn)完全達(dá)到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求 (獲得培訓(xùn)合格證書），研究生畢業(yè)后也就不再需要 重復(fù)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
三、臨床醫(yī)學(xué)課程體系、教學(xué)方式和培養(yǎng)方案的 實(shí)踐創(chuàng)新
本項(xiàng)目改革重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究 生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，這就對 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的課程體系、教學(xué)方 式和培養(yǎng)方案提出了實(shí)踐創(chuàng)新的要求，即所有課程 教學(xué)都必須在臨床輪轉(zhuǎn)過程中同步完成。
以臨床能力培養(yǎng)為核心的課程體系上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(住院醫(yī) 師）課程由公共課程（政治、英語）、專業(yè)基礎(chǔ)課程（公 共科目）和專業(yè)理論課程等部分組成。專業(yè)基礎(chǔ)課程 與上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目教學(xué)結(jié)合， 專業(yè)理論課程與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱中規(guī)定的 臨床專業(yè)理論教學(xué)結(jié)合。表1是上海市“全科醫(yī)學(xué)” 專業(yè)碩士研究生（住院醫(yī)師）的課程設(shè)置。
2.以“網(wǎng)絡(luò)化課程”為主體的教學(xué)方式 按照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求， 本項(xiàng)目臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）的 課程學(xué)習(xí)，需要在不少于33個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)過程中同步完成。因此，必須將原來臨 床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生集中上課（脫離臨床規(guī)范化 培訓(xùn)）的傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式，改革為以“網(wǎng)絡(luò)化課程” 為主體的教學(xué)方式。
上海市從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際出發(fā)，探 索了以網(wǎng)絡(luò)化課程為主體的教學(xué)方式，將研究生課 程制作成網(wǎng)絡(luò)課件掛在上海市“好醫(yī)生”網(wǎng)站，供臨 床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）根據(jù)個(gè)人情況選 擇學(xué)習(xí)時(shí)間和進(jìn)程。
目前，上海市已經(jīng)完成了政治、英語、臨床思維 與人際溝通、預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生、重點(diǎn)傳染病防治 知識、有關(guān)法律法規(guī)、循證醫(yī)學(xué)等公共課和專業(yè)基礎(chǔ) 課（公共科目）的網(wǎng)絡(luò)課件。目前正在建設(shè)臨床醫(yī)學(xué) 18個(gè)二級學(xué)科54門臨床專業(yè)理論網(wǎng)絡(luò)課程（見表 2)，每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科含專業(yè)理論、專業(yè)技能和 學(xué)科前沿三門課，要求有教學(xué)視頻或音頻加PPT，技 能課要有示范操作視頻。
本項(xiàng)目2010級和2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研 究生通過以上“網(wǎng)絡(luò)化課程”的學(xué)習(xí)，共同的體會(huì)是 本項(xiàng)目網(wǎng)絡(luò)課件和教學(xué)方式既適應(yīng)了 “住院醫(yī) 師”特殊群體在規(guī)范化培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，也保 證了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生課程質(zhì)量的高水平和 現(xiàn)代化。
3.以臨床技能訓(xùn)練為重點(diǎn)的培養(yǎng)方案本項(xiàng)目培養(yǎng)方案和以往臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究 生培養(yǎng)方案最大的區(qū)別在于突出以臨床技能訓(xùn)練為 重點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生必須嚴(yán)格按照《上 海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求進(jìn)行臨床技能訓(xùn) 練，完成臨床培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)。為保證臨床培訓(xùn)質(zhì)量，上海 市制定了統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱和考核標(biāo)準(zhǔn)，開展了帶教師 資培訓(xùn)，建立了培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系。住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)考核分為培訓(xùn)過程考核和培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，以 培訓(xùn)過程考核為重點(diǎn)，培訓(xùn)過程考核合格和依法取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是參加培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的必備條件。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、職業(yè) 道德、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識、醫(yī)學(xué)倫理、人際 溝通技巧等。具體要求臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究 生（住院醫(yī)師）通過臨床能力訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)，掌握本專業(yè)及相關(guān)學(xué)科的基本診斷和治療技 術(shù)；掌握常見病和多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表 現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、處理方法等；學(xué)會(huì)門急診處理、 危重病人搶救和病歷書寫等臨床知識和技能。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育管理體制和管理機(jī)制的協(xié)同創(chuàng)新
1.設(shè)立機(jī)構(gòu)，協(xié)同創(chuàng)新上海市成立專門工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)碩 士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié) 合的改革試驗(yàn)，在項(xiàng)目實(shí)施過程中，通過政府、行業(yè)、 高校、醫(yī)院形成合力，確保改革試驗(yàn)深入推進(jìn)，形成 了教育衛(wèi)生部門的良好合作機(jī)制，出現(xiàn)了教改推醫(yī) 改、醫(yī)改促教改的生動(dòng)局面。
機(jī)構(gòu)人員組成也充分體現(xiàn)了上海市教委、 衛(wèi)生 局、各相關(guān)高校、培訓(xùn)醫(yī)院共同參與的臨床醫(yī)學(xué)教育 管理體制和管理機(jī)制的“協(xié)同創(chuàng)新”。由上海市教委 和衛(wèi)生局分管領(lǐng)導(dǎo)、各大學(xué)分管校長組成住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革 領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的全面實(shí)施；由住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位研究生教育的專家共同組成專 家小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)相關(guān)工作的實(shí)施；由上海市學(xué)位 辦、衛(wèi)生局科教處、大學(xué)研究生院、醫(yī)管處和培訓(xùn)醫(yī) 院相關(guān)負(fù)責(zé)人組成工作小組，具體實(shí)施此項(xiàng)工作。在 項(xiàng)目試點(diǎn)過程中，工作小組定期召開聯(lián)席會(huì)議，具體 制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，研究解決項(xiàng)目開展過程中遇到 的各種問題，協(xié)調(diào)各高校執(zhí)行上海市的統(tǒng)一規(guī)定。
2. 建章立制，規(guī)范管理由上海市教委立項(xiàng)、復(fù)旦大學(xué)牽頭、其他高校和 醫(yī)院參與，2010年以來項(xiàng)目工作小組完成了 4項(xiàng)課 題研究：“上海臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位綜合改革試點(diǎn) 方案”、“上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位綜合改革實(shí) 施細(xì)則”、“上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士（住院醫(yī)師）專業(yè)學(xué) 位質(zhì)量保障體系”、“上海市臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位評價(jià) 指標(biāo)體系和論文標(biāo)準(zhǔn)”。
根據(jù)《上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育 綜合改革試點(diǎn)方案》，準(zhǔn)確把握研究生和住院醫(yī)師“雙 重身份”，工作小組具體制定了《上海市住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實(shí) 施辦法》和《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī) 學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度。
《實(shí)施細(xì)則》由下列操作性管理文件組成并在項(xiàng) 目實(shí)施過程中不斷得到修改和完善：《上海市醫(yī)學(xué)專 業(yè)學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié) 合試點(diǎn)項(xiàng)目全國統(tǒng)考招生簡章》、《上海市醫(yī)學(xué)專業(yè) 學(xué)位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合 試點(diǎn)項(xiàng)目推薦免試生招生簡章》、《上海市臨床醫(yī)學(xué) 碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）定向培養(yǎng)協(xié)議書》、 《上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師） 指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》、《上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位 研究生（住院醫(yī)師）導(dǎo)師管理實(shí)施細(xì)則》、《上海市臨 床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）管理實(shí)施細(xì) 則》、《上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī) 師）學(xué)位授予實(shí)施細(xì)則》。
3.質(zhì)量為本，加強(qiáng)督導(dǎo)在臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育綜合改革項(xiàng)目 實(shí)施過程中，上海市建立和完善了一系列包括招 生、培養(yǎng)、學(xué)位授予等環(huán)節(jié)的研究生教育質(zhì)量保障體 系，即上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī) 師）生源質(zhì)量保障體系、上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué) 位研究生（住院醫(yī)師）課程質(zhì)量保障體系、上海市臨 床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）臨床技能考 核評估體系、上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生 (住院醫(yī)師）學(xué)位論文標(biāo)準(zhǔn)和評審指標(biāo)體系、上海市 臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）指導(dǎo)教師 遴選和評價(jià)指標(biāo)體系、上海市臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué) 位論文基本要求及評價(jià)指標(biāo)體系。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)都必須堅(jiān)持以質(zhì)量為本。上海市始終堅(jiān)持把 人才培養(yǎng)質(zhì)量作為衡量這項(xiàng)改革成敗的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 如在項(xiàng)目實(shí)施過程中，對培訓(xùn)醫(yī)院的指導(dǎo)教師、管理 干部和行政領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行培訓(xùn)，提高各培訓(xùn)醫(yī)院的 管理和帶教水平；組織臨床學(xué)科專家和管理專家對 培訓(xùn)基地建設(shè)情況、研究生培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行檢査督導(dǎo)， 確保各項(xiàng)管理制度落實(shí)到位。
>> 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)效率研究 我國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)效率研究綜述 養(yǎng)老模式研究綜述 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)現(xiàn)狀及對策研究綜述 我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀及問題研究綜述 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理研究 居家養(yǎng)老研究綜述 可展機(jī)構(gòu)研究綜述 公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式探究 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的問題與對策研究 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)品牌策略研究 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式研究 中小企業(yè)信用擔(dān)保金融機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和效率研究 農(nóng)村信用擔(dān)保機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率分析及對策 旅游產(chǎn)業(yè)效率研究綜述 居家養(yǎng)老模式研究綜述 養(yǎng)老基金投資偏好研究綜述 居家養(yǎng)老的研究綜述 我國養(yǎng)老模式研究綜述 我國社區(qū)養(yǎng)老研究綜述 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l.
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