發(fā)布時(shí)間：2022-11-14 09:24:17
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床分析論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】鼻咽癌；放射治療
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheefficacyofnasopharyngealcarcinomaontheradiationtherapy．MethodsRetrospectiveanalyzedfromNovember2005toOctober2006inmyhospitalforradicalradiotherapyof48caseswithnasopharyngealcarcinoma,andtheclinicalefficacy.KapLan-Meiermethodwasusedforstatisticalanalysis.ResultsAftertreatmentthreemonths,therewereof41patientswithCR,fivecaseswithPR,2caseswithNC.Thelocaltumorcontrolratewas95.8%.Sixmonthsandoneyearoverallsurvivalrateswere97．9%and100．0%,and1patientdiedoneyearaftertreatmenttransfer．ConclusionRadiationtherapyisaeffectivetreatmentofnasopharyngealcarcinoma.
【Keywords】Nasopharyngealcarcinoma;radiotherapy
鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因鼻咽癌解剖學(xué)特點(diǎn)、特殊的生物學(xué)行為及其對(duì)放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選及主要的治療方法[1]。放射治療用于鼻咽癌的治療已有80年的歷史，在我國(guó)鼻咽癌放射治療始于20世紀(jì)40年代，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，放療設(shè)備、放療技術(shù)的更新，臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，鼻咽癌放射治療后5年生存率由15%~25%提高到如今的70%左右[2]。本文回顧性研究分析2005年11月至2006年10月間在本院接受根治性放療的48例鼻咽癌患者，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。
1一般資料與方法
1．1一般資料2005年11月至2006年10月共收治經(jīng)鼻咽部病理學(xué)確診，初次接受治療的鼻咽癌患者48例。其中男26例，女22例；年齡26~71歲，平均年齡43．7歲。病理類(lèi)型：鱗癌43例(其中低分化鱗癌占40例)，腺癌3例，未分化癌1例，其他1例。按1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期27例，無(wú)Ⅳ期病例。
1．2治療方法48例患者均行6mVX線常規(guī)分割體外照射，根據(jù)臨床和CT檢查的腫瘤范圍設(shè)計(jì)照射野，布野方法兩種：a.面頸聯(lián)合野DT:34~40Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次，余量用雙耳前野及耳后野補(bǔ)量DT：20~46Gy。b.雙耳前野及耳后野照射DT:60~80Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用電子束及X線束混合線束照射，頸部病灶DT：60~80Gy。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率。
2結(jié)果
2．1近期療效治療結(jié)束后3個(gè)月行CT掃描評(píng)價(jià)鼻咽原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移灶腫瘤消退及縮小情況。按實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，CR41例，PR5例，NC2例，腫瘤局部控制率為95．8%。
2．2生存率鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后半年和1年總生存率分別為100．0%和97．9%，1例患者治療后1年死于周?chē)磙D(zhuǎn)
移，轉(zhuǎn)移部位為肺部。
3討論
鼻咽癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡以30~60歲多見(jiàn)[3]，因鼻咽癌解剖學(xué)特點(diǎn)、特殊的生
物學(xué)行為及其對(duì)放射線的敏感性，目前放射治療是該惡性腫瘤療效較好的方法之一。鼻咽癌常規(guī)放射治療后5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率約20%，雖然文獻(xiàn)報(bào)道采用調(diào)強(qiáng)放射治療，局部控制率可提高至90%以上[4]，但在我國(guó)目前及今后一段時(shí)間內(nèi)，常規(guī)放療仍是多數(shù)患者使用的技術(shù)，研究如何在常規(guī)放療的基礎(chǔ)上，提高局部控制率和生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率具有重要意義。因此，必須加強(qiáng)放射治療前后工作，主要包括以下幾個(gè)方面。
3．1放療前，加強(qiáng)心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,患者常因?qū)χ委煹牟涣私夂蛯?duì)疾病的恐懼而出現(xiàn)焦慮、憂郁、絕望心理，這些情緒均對(duì)機(jī)體免疫功能有負(fù)面影響，而加速病情的惡化。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任感與同情心關(guān)心體貼患者，向其說(shuō)明放射治療是目前治療鼻咽癌的最好方法，早期鼻咽癌可通過(guò)放療而治愈，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)向患者講解放療的目的、簡(jiǎn)要步驟、可出現(xiàn)的不良反應(yīng)、毒性反應(yīng)及需要配合的注意事項(xiàng)，使患者有一定的預(yù)見(jiàn)性，進(jìn)而解除患者的疑慮，使其配合治療與護(hù)理。
3．2放療中，注意飲食搭配，促進(jìn)消化,治療過(guò)程中應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富含維生素、清淡、易消化飲食。鼓勵(lì)患者多食蔬菜和水果，注意一日三餐主食合理搭配。對(duì)于口腔、食管黏膜損傷較重的患者，應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食；對(duì)進(jìn)食困難、嘔吐嚴(yán)重者及時(shí)補(bǔ)液和對(duì)癥處理。還應(yīng)囑患者：①在照射前后30min內(nèi)不宜進(jìn)食，以免形成條件反射性厭食;②放療后需臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充富含維生素B和維生素C的食物;③進(jìn)軟食，忌辛辣刺激性食物及過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬食物;④?chē)诨颊呙咳诊嬎?500ml保持口腔黏膜濕潤(rùn)含服維生素C、西洋參、話梅、硬糖果等以促進(jìn)唾液分泌。
3．3放療后，注意鼻黏膜反應(yīng)，保持清潔。放療后患者鼻黏膜分泌物增多且粘稠，臥床時(shí)出現(xiàn)鼻塞，嚴(yán)重者影響呼吸和睡眠，主要是由于鼻黏膜受照后充血、腫脹所致。因此應(yīng)及時(shí)解決，消除患者疑慮。①給予生理鹽水或1．5%雙氧水沖洗鼻咽部，2次/d，以去除鼻咽部分泌物及臭味。沖洗干凈后滴入1%麻黃素以減輕局部充血、水腫;②定期在明視下為患者清除鼻痂。③氣候干燥時(shí)可在室內(nèi)放置一盆水，使室內(nèi)濕度保持在50%~60%。每日用鼻咽沖洗器加生理鹽水行鼻腔沖洗，3次/d，早晨、放療前、睡前各1次，保持鼻咽部局部清潔，增加放療敏感性。
此外，出院后還應(yīng)加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的護(hù)理工作：①指導(dǎo)患者出院后保持樂(lè)觀的心態(tài)，定期按醫(yī)囑復(fù)診;②繼續(xù)保持照射區(qū)皮膚的清潔干燥，1年內(nèi)避免一切理化因素刺激;③繼續(xù)堅(jiān)持張口練習(xí)，注意口腔衛(wèi)生。放療后2~3年以內(nèi)不能隨意拔除牙齒，以防止誘發(fā)骨髓炎;④注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉身體，以提高機(jī)體免疫力。
總之，放射治療法雖是鼻咽癌目前較好的治療方法，但局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及不良反應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生了重大影響。所以應(yīng)根據(jù)不同的患者合理、有計(jì)劃的選擇最佳治療和護(hù)理方案，將鼻咽癌的治療將會(huì)達(dá)到最高的局部控制率、生存率和生活質(zhì)量。
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稽留流產(chǎn)（missedabortion）是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者［1］，是自然流產(chǎn)的一種特殊類(lèi)型。造成稽留流產(chǎn)的原因很多，但機(jī)制尚不明確?；袅鳟a(chǎn)在臨床上處理較為棘手，一方面因胚胎組織可能機(jī)化而與子宮緊密相連，不易剝離，造成清宮困難，術(shù)中易出血；另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的清宮方法需要在擴(kuò)宮之后才能進(jìn)行，給患者造成很大痛苦并加重對(duì)機(jī)體的損害［2］。由于現(xiàn)代女性婚育的年齡普遍推遲，一旦發(fā)生稽留流產(chǎn)，懷孕年齡將繼續(xù)推遲，往往成為高齡孕婦，孕期合并癥增多，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。探討發(fā)生稽留流產(chǎn)的高危因素，預(yù)防稽留流產(chǎn)的發(fā)生，對(duì)育齡婦女的身心健康有著重要的意義。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象收集我院2005年1月～2007年12月，根據(jù)病史、婦科檢查、尿妊娠試驗(yàn)及多普勒超聲確診為稽留流產(chǎn)的住院患者84例。
1.2研究方法由經(jīng)治醫(yī)師詢問(wèn)患者并填寫(xiě)調(diào)查表格，整理登記。主要了解患者的年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、宮頸疾病、6個(gè)月內(nèi)宮腔操作史或服用避孕藥物、停經(jīng)時(shí)間、陰道出血、是否曾保胎治療、服藥時(shí)間、是否服用葉酸片及治療經(jīng)過(guò)。
1.3數(shù)據(jù)處理與分析運(yùn)用非參檢驗(yàn)的Binomial過(guò)程，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1稽留流產(chǎn)與年齡84例中25～29歲32例（38%），＜25歲和＞29歲為52例（62%），二者有顯著性差異（P=0.038）。
2.2稽留流產(chǎn)與既往妊娠及人工流產(chǎn)次數(shù)84例中初次妊娠32例（38%），2次或2次以上妊娠52例（62%），二者有顯著性差異（P=0.038）。既往無(wú)人流病史者40例（48%），有人流病史者44例（52%），二者無(wú)顯著性差異（P=0.744）。
2.3稽留流產(chǎn)與宮頸疾病84例中合并慢性宮頸炎者60例（71%），無(wú)宮頸疾病者24例（29%），二者有顯著性差異（P=0.000）。
2.4稽留流產(chǎn)與6個(gè)月內(nèi)宮腔操作史或服用避孕藥物84例中6個(gè)月內(nèi)有宮腔操作史或服用避孕藥物者62例（74%），無(wú)此情況者22例（26%），二者有顯著性差異（P=0.000）。
2.5稽留流產(chǎn)與停經(jīng)時(shí)間84例中停經(jīng)天數(shù)＜70d者12例（14%），≥70d者72例（86%），二者有顯著性差異（P=0.000）。
2.6稽留流產(chǎn)與陰道出血84例中主訴有陰道出血者68例（81%），無(wú)陰道出血表現(xiàn)者16例（19%），二者有顯著性差異（P=0.000）。
2.7稽留流產(chǎn)與是否曾保胎治療84例中停經(jīng)后有黃體酮保胎治療經(jīng)過(guò)的12例（14%），無(wú)保胎經(jīng)過(guò)的72例（86%），二者有顯著性差異（P=0.000）。
2.8稽留流產(chǎn)與服用葉酸片的關(guān)系孕前或孕期服用葉酸片者20例（24%），未服用者64例（76%），二者有顯著性差異（P=0.000）。
3討論
本研究結(jié)果顯示，稽留流產(chǎn)與年齡、既往妊娠及人工流產(chǎn)次數(shù)、既往宮頸疾病、6個(gè)月內(nèi)是否有宮腔操作史或服用避孕藥物等均有明顯關(guān)聯(lián)，但其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確。加強(qiáng)圍孕期的宣教，科學(xué)避孕，珍惜第一胎，對(duì)減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生有著重要意義。
稽留流產(chǎn)患者就診時(shí)多以陰道不規(guī)則流血為主訴，多發(fā)生在停經(jīng)70d以后，因此對(duì)于此類(lèi)患者必須行B超檢查明確診斷，不能盲目給予無(wú)意義的保胎治療。另外稽留流產(chǎn)患者多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過(guò)，部分先兆流產(chǎn)患者有用黃體酮保胎治療的經(jīng)歷，激素的治療和稽留流產(chǎn)的關(guān)系值得我們?nèi)ヌ接?。本研究分析了稽留流產(chǎn)患者中早期行黃體酮保胎治療的例數(shù)，發(fā)現(xiàn)其明顯少于未行保胎治療的例數(shù)，故尚不能認(rèn)為激素治療先兆流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)有直接關(guān)系。保胎治療不是造成稽留流產(chǎn)的原因，同時(shí)，保胎治療并不能改變稽留流產(chǎn)的妊娠結(jié)局。另外孕前或孕期服用葉酸片的例數(shù)明顯少于未服用葉酸片的例數(shù)，提示服用葉酸片在一定程度上能夠降低稽留流產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸片的服用和稽留流產(chǎn)的發(fā)生率之間是否具有明確的相關(guān)性，尚需要臨床研究病例的進(jìn)一步累積和探討。本組在稽留流產(chǎn)治療上選擇藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)的方法，為了防止清宮不全，盡量減少患者的痛苦，均預(yù)約在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，取得滿意的效果。藥物流產(chǎn)選擇米非司酮配伍米索前列醇，二者配伍應(yīng)用能明顯增強(qiáng)子宮收縮和擴(kuò)張宮口，有利于稽留流產(chǎn)機(jī)化組織剝離排出，在稽留流產(chǎn)治療方面占有重要位置［3］。而藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)不僅減少了擴(kuò)宮所引起的痛苦，而且避免了子宮長(zhǎng)時(shí)間出血及多次清宮引起宮腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［4］。根據(jù)臨床表現(xiàn)及多普勒超聲提示，若入院時(shí)陰道出血量超過(guò)平素月經(jīng)量，或妊娠物自行流出后陰道出血量超過(guò)平素月經(jīng)量，則立即給予B超指示下清宮術(shù)或鉗刮術(shù)。若服藥途中出現(xiàn)陰道多量出血、妊娠物流出不全、超聲證實(shí)為不全流產(chǎn)，或者服用米索前列醇24h后無(wú)排出物，均應(yīng)行清宮術(shù)或鉗刮術(shù)。本組未能如期服用完米非司酮片即出血增多或有組織樣物排出者有48例（57%），按序貫方法服用藥物如期清宮的有36例（43%），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示應(yīng)及時(shí)向患者交代病情，密切注意陰道出血及組織物排出情況。本組患者均一次清宮，出院前常規(guī)做多普勒超聲檢查均提示宮腔線清晰，宮腔無(wú)殘留組織。
【參考文獻(xiàn)】
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【論文摘要】目的通過(guò)觀察和分析肝硬化腹水患者臨床工作中存在的護(hù)理問(wèn)題，總結(jié)護(hù)理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，提高好轉(zhuǎn)率。方法針對(duì)78例肝硬化腹水患者存在的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果71例患者好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率達(dá)91．02%，出院后電話隨訪2個(gè)月，腹水再發(fā)生率為0%。結(jié)論重點(diǎn)加強(qiáng)肝硬化腹水患者的臨床觀察，及時(shí)把握治療中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，及時(shí)實(shí)施與疾病和身心相關(guān)的全方位的護(hù)理對(duì)策，臨床好轉(zhuǎn)率明顯提高。
腹水是肝硬化突出的癥狀，也是進(jìn)入晚期的表現(xiàn)之一[1]。由于肝硬化腹水的易復(fù)發(fā)性，不僅給臨床治療帶來(lái)一定難度，對(duì)臨床護(hù)理也提出了新的挑戰(zhàn)。隨著肝硬化腹水發(fā)生例數(shù)的逐年提高，患者發(fā)病年齡的逐漸年輕化，肝硬化腹水帶給患者生命的威脅也愈來(lái)愈被重視，因此，近三年來(lái)，我科護(hù)理人員在積極主動(dòng)配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)肝硬化腹水患者的臨床觀察，及時(shí)把握治療中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，及時(shí)實(shí)施與疾病和身心相關(guān)的全方位的護(hù)理對(duì)策，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
逐例統(tǒng)計(jì)我科2005年1月至2008年4月收治的經(jīng)B超檢查及臨床確診為肝硬化腹水患者78例，其中男67例，女11例，年齡最小28歲，最大71歲，平均（41．5±4．5）歲；腹水復(fù)發(fā)三次以上者21例，第2次腹水復(fù)發(fā)者22例，首次發(fā)生腹水者35例；在積極保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、利尿、腹水特殊治療抗感染、糾正酸堿平衡防止電解質(zhì)紊亂以及預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理，結(jié)果71例患者好轉(zhuǎn)，2例自動(dòng)放棄治療，5例死亡，好轉(zhuǎn)率達(dá)91．02%，出院后隨訪兩個(gè)月，腹水再發(fā)生率為0%。
2護(hù)理對(duì)策
2．1加強(qiáng)病情觀察護(hù)理者應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度巡視病房，密切觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量、性格及行為變化、皮膚色澤及溫濕度變化等，每日定時(shí)在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量腹圍、血壓、體質(zhì)量、查看雙下肢水腫情況并認(rèn)真做好記錄，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)情況及利尿劑使用是否準(zhǔn)確有效，遵醫(yī)囑正確采血、定期化驗(yàn)復(fù)查患者生化指標(biāo)，檢測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。
2．2加強(qiáng)心理護(hù)理肝硬化腹水患者由于極度乏力、納差、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困難、尿量減少等不舒服癥狀和自身形象改變，常常產(chǎn)生恐懼、焦慮、自卑、憂傷、疲倦甚至瀕死感等，因此，護(hù)理者要關(guān)心、理解、尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)痛苦和不安，取得患者的好感和信任，臨床護(hù)理中善于運(yùn)用語(yǔ)言溝通技巧安慰患者，告知患者及家屬有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)，消除患者對(duì)疾病的恐懼，指導(dǎo)患者保持愉快的心情，告知保持情緒穩(wěn)定的積極意義，幫助患者適當(dāng)參與自我護(hù)理，減輕痛苦，增強(qiáng)自信心，提高治療效果。
2．3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止口腔感染和壓瘡的發(fā)生
2．3．1肝硬化腹水患者口腔內(nèi)常伴有肝臭味，大部分患者存在間斷性牙齦出血，因此應(yīng)告知患者及家屬注意飲食后及時(shí)漱口，或使用軟毛刷刷牙，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔無(wú)異味，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。
2．3．2護(hù)理者應(yīng)告知患者臥床休息的重要性，強(qiáng)調(diào)大量腹水患者必須絕對(duì)臥床休息，可取舒適或半臥位以降低橫膈緩解呼吸困難或心悸，水腫明顯者可適當(dāng)抬高雙下肢；定時(shí)協(xié)助患者翻身，觀察受壓處皮膚，定時(shí)更換受壓處棉墊、水墊或氣圈等，陰囊水腫者使用陰囊托，保持患者床鋪清潔平整，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；有皮膚瘙癢者，告知剪短指甲，可用溫水擦拭保持皮膚清潔或遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗液止癢，避免抓傷皮膚防止感染的發(fā)生。
2．4注意飲食護(hù)理正確的飲食護(hù)理是緩解穩(wěn)定肝腹水患者病情的重要手段[2]。應(yīng)告知患者及家屬聽(tīng)從醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師的飲食建議，進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化的低鹽或無(wú)鹽飲食，限制鈉、水?dāng)z入，每日攝入鈉鹽500~800mg，每日進(jìn)水量限制于1000ml左右，如有明顯低鈉血癥應(yīng)限于500ml以內(nèi)[3]。勿進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬及帶刺食物，防止消化道出血的發(fā)生；可進(jìn)食如香蕉、柑橘等含鉀高的食物或嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確口服氯化鉀，預(yù)防低鉀血癥；可適量進(jìn)食瘦肉、蛋類(lèi)、乳制品等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，以利腹水消退和體質(zhì)恢復(fù)，但有肝昏迷先兆時(shí)應(yīng)控制蛋白質(zhì)攝入，防止肝性腦病的發(fā)生；告知患者少食多餐，絕對(duì)戒酒。
2．5加強(qiáng)腹水特殊治療的細(xì)節(jié)護(hù)理
2．5．1責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好腹腔穿刺放腹水術(shù)前、中、后的護(hù)理。術(shù)前應(yīng)告知患者及家屬腹水穿刺的目的、方法、注意事項(xiàng)以及穿刺放腹水的必要性，消除患者緊張恐懼心理；術(shù)中協(xié)助醫(yī)生抽取腹水，密切觀察患者的面色、神志，監(jiān)測(cè)心率、血壓、腹疼腹脹是否改善及腹水的顏色、性狀、量，如有異常立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理；術(shù)后立即協(xié)助醫(yī)生給予穿刺部位腹帶壓迫，觀察是否有滲血滲液、腹帶松緊是否適宜以及患者的全身反應(yīng)等并做好記錄。
2．5．2做好腹腔內(nèi)注藥的細(xì)節(jié)護(hù)理。注藥前護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬此項(xiàng)操作的臨床意義及效果，消除緊張情緒，保持情緒穩(wěn)定；操作中加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保腹腔內(nèi)注藥的療效并做好記錄。
2．6出院康復(fù)指導(dǎo)
告知患者及家屬出院后的注意事項(xiàng)及定期復(fù)查的必要性和重要性，再次強(qiáng)調(diào)雖然腹水已消退，但仍需適當(dāng)限制鈉的攝入，防止腹水再次復(fù)發(fā)，指導(dǎo)建立良好的健康行為，合理安排日常生活起居，注意休息及飲食質(zhì)量，少食多餐，適度活動(dòng)，勿生氣、勞累，避免感冒，保持心情愉快，減輕心理壓力，樹(shù)立自我護(hù)理意識(shí)，提高自我護(hù)理能力[4]，從而減少疾病的復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。
3討論
3．1通過(guò)對(duì)78例肝硬化腹水患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)患者生活方式的改變和行為的調(diào)整是一個(gè)持續(xù)的、漸進(jìn)的、艱難的過(guò)程[5]，良好健康行為的建立不是一朝一夕的事情，因此建議加強(qiáng)肝硬化腹水患者出院后隨訪次數(shù)及醫(yī)患聯(lián)系，及時(shí)提醒患者只有持續(xù)有效地建立良好的生活習(xí)慣及健康行為，才能真正做到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。
3．2通過(guò)對(duì)肝硬化腹水患者的護(hù)理，深刻地體會(huì)到患者的住院需求不僅僅是需要先進(jìn)的檢查儀器和高超的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，更需要醫(yī)護(hù)人員的理解、尊重、關(guān)懷、健康指導(dǎo)及心理安撫等，因此，護(hù)理者在積極配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)患者的臨床觀察，善于發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)分析，及時(shí)提供全方位的護(hù)理對(duì)策，及時(shí)滿足患者的心理需求，確實(shí)能夠促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高臨床好轉(zhuǎn)率，提高患者的生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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［3］馮正儀.內(nèi)科護(hù)理學(xué).科技出版社，2001:125-126.
狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴(yán)重影響了SLE的預(yù)后。為此，作者對(duì)近年來(lái)我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進(jìn)行分析研究。
1材料與方法
1.1一般資料收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時(shí)間25～310d，平均58d。66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。
1.2臨床分型根據(jù)葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進(jìn)型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無(wú)尿，血尿、蛋白尿，進(jìn)行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。
1.3病理分型根據(jù)WHO制定的LN分型標(biāo)準(zhǔn)，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無(wú)此類(lèi)型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節(jié)段增生型；Ⅳ型：彌漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。
1.4治療方法確診為L(zhǎng)N后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對(duì)癥處理，并發(fā)細(xì)菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)或(和)臨床、影像學(xué)檢查予抗菌治療。
2結(jié)果
2.1感染部位分布，致病菌及預(yù)后109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例，共87例次，其中單個(gè)部位感染50例，2個(gè)部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見(jiàn)表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，共檢出致病菌45株，其中23例培養(yǎng)為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。
表1LN醫(yī)院感染部位分布
感染部位病例數(shù)構(gòu)成比(%)
下呼吸道2528.7
泌尿道2326.4
帶狀皰疹1416.1
皮膚軟組織66.9
消化道1213.8
腹膜炎66.9
敗血癥11.1
本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫(yī)院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴(yán)重感染6例，占46.2%。
2.2LN臨床類(lèi)型與醫(yī)院感染的關(guān)系尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著增高(P＜0.01)(表2)。
表2LN臨床類(lèi)型與醫(yī)院感染的關(guān)系
臨床類(lèi)型病例數(shù)感染數(shù)感染率(%)
尿檢異常型2229.1
急性腎炎綜合征型11981.8
急進(jìn)型腎炎綜合征型99100.0
腎病綜合征型432764.3
腎炎-腎病綜合征型201890.0
終末期尿毒癥5120.0
2.3LN病理類(lèi)型與醫(yī)院感染關(guān)系各病理類(lèi)型相比較，感染率無(wú)顯著差異(P＞0.05)(表3)。
表3LN病理類(lèi)型與醫(yī)院感染的關(guān)系
病理類(lèi)型病例數(shù)感染數(shù)感染率(%)
Ⅱ12541.7
Ⅲ13969.2
Ⅳ634368.3
Ⅴ4125.0
Ⅵ5120.0
2.4相關(guān)因素LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系，見(jiàn)表4、表5。
表4LN的易感因素
項(xiàng)目24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L）血肌酐(μmol／L)小管間質(zhì)病變激素應(yīng)用時(shí)間(月)住院時(shí)間(d)
＜3.5≥3.5≤30＞30＜176.8≥176.8＜20%≥20%1～34～67～12＞12＜3031～60＞60
病例數(shù)46.063.078.031.066.038.068.024.061.019.017.07.020.052.037.0
感染率(%)39.176.269.238.751.581.657.475.055.773.794.114.330.055.883.3
表5LN不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系
治療方案病例數(shù)感染數(shù)感染率(%)
P或TW20315.0
P+TW282278.6
P+CTX121083.3
P單沖擊+CTX或TW9777.8
P+CTX單沖擊13646.2
P+CTX雙沖擊181583.3
3討論
腎臟病變?cè)赟LE中極為常見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占SLE的1／4～2／3，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達(dá)90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預(yù)后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應(yīng)用于臨床治療SLE以來(lái)，SLE預(yù)后已有明顯改善，但腎臟病及進(jìn)行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊亂及長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴(yán)重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對(duì)LN醫(yī)院感染進(jìn)行分析調(diào)查，以采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預(yù)后，意義重大。
本組資料顯示，LN醫(yī)院感染率為60.6%，明顯高于我國(guó)平均醫(yī)院感染率(9%)，LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等［7］報(bào)道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)15%，預(yù)后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)外，尚與CTX應(yīng)用密切相關(guān)，這可能系CTX對(duì)淋巴細(xì)胞的抑制及細(xì)胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機(jī)會(huì)感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，LN直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占42.5%［9］。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴(yán)重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細(xì)菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。
本組LN臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進(jìn)型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動(dòng)及應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類(lèi)型相比較，病理類(lèi)型為Ⅲ，Ⅳ型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無(wú)明顯活動(dòng)，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析比較反映LN臨床活動(dòng)的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預(yù)后相關(guān)，分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變＜20%者高，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待更多病例的觀察分析。
本組資料還顯示，LN激素治療時(shí)間延長(zhǎng)，感染率隨之增高，達(dá)半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升，而激素應(yīng)用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時(shí)間的長(zhǎng)短與感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類(lèi)型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較，結(jié)果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應(yīng)用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對(duì)臨床活動(dòng)及病理類(lèi)型為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長(zhǎng)期預(yù)后，將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預(yù)后且醫(yī)院感染率也相對(duì)降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化，病理活動(dòng)指數(shù)明顯增高者，仍需應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。
為降低LN醫(yī)院感染率，應(yīng)根據(jù)LN臨床、病理類(lèi)型及狼瘡活動(dòng)程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短住院時(shí)間，并采用綜合防治措施，如適當(dāng)輸注人血白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對(duì)大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者，應(yīng)建立保護(hù)隔離措施，住單間潔凈病房，及時(shí)對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，常規(guī)口腔、皮膚護(hù)理、搞好個(gè)人清潔衛(wèi)生，及時(shí)進(jìn)行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)生醫(yī)院感染后，應(yīng)及時(shí)尋找感染的原因，合理應(yīng)用抗生素，盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，并密切注意防治菌群失調(diào)。對(duì)于狼瘡活動(dòng)、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時(shí)，可在抗感染同時(shí)試用選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯，其療效確切，感染并發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步研究。
余毅（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
陳建（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
謝福安（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
王麗萍（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
林沁（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
張明煒（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
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關(guān)鍵詞：甲亢；并發(fā)癥；遺傳；治療方法；預(yù)防
第一節(jié)疾病概述
甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過(guò)多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等個(gè)系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱(chēng)。甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。本病可發(fā)生于任何年齡，從新生兒到老年人均可能患甲亢，但最多見(jiàn)于中青年女性。主要臨床表現(xiàn)為:多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群，神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、脛部血管雜音等為特征，嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危及生命。按其病因不同可分為多種類(lèi)型，其中最常見(jiàn)的是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，約占全部甲亢病的90%，男女均可發(fā)病，但以中青年女性多見(jiàn)。男女比例為:1:4~6。
目前我國(guó)女性人群患病率達(dá)2%，且有逐年增高的趨勢(shì)。由于人們對(duì)預(yù)防的認(rèn)識(shí)不足，往往忽視可醫(yī)治。使原由甲亢癥狀突然加重達(dá)到危機(jī)生命的一種狀態(tài)（主要表現(xiàn)為高熱、大汗、極度心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、腹瀉、煩躁不安，重者昏迷，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡）。臨床還有一種甲亢很容易被誤診誤治就是橋本甲亢，橋本病發(fā)病初期往往有甲亢癥狀的表現(xiàn)，在疾病沒(méi)有完全確診單純按甲亢疾病治療就會(huì)使原發(fā)疾病被忽略。
第二節(jié)疾病主要類(lèi)型
甲亢有許多類(lèi)型，其中最為常見(jiàn)的是毒性彌漫性甲狀腺腫Graves病。毒性彌漫性甲狀腺腫的發(fā)病與遺傳和自身免疫等因素有關(guān)，但是否出現(xiàn)甲亢的癥狀還和一些誘發(fā)因素(環(huán)境因素)有關(guān)。如果避免這些誘發(fā)因素有可能不出現(xiàn)甲亢癥狀，或延遲出現(xiàn)甲亢癥狀，或減輕甲亢的癥狀。
臨床上除典型甲亢之外常見(jiàn)的有：
（1）T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的臨床表現(xiàn)，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，僅T3增高的一類(lèi)甲亢。
（2）T4型甲亢。又稱(chēng)甲狀腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一類(lèi)甲亢。
（3）兒童甲亢。以3歲以后發(fā)病逐漸增高，11~16歲發(fā)病率最高，女孩多于男孩，幾乎所有患兒都有彌漫性甲狀腺腫大和典型的高代謝癥候群，突眼比較常見(jiàn)。
（4）老年性甲亢。由于老年人的生理性變化，其全身臟器功能均有不同程度的減退，甲狀腺組織出現(xiàn)一定程度的纖維化和萎縮，甲狀腺激素分泌減少，外周組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)也發(fā)生改變。
（5）淡漠型甲亢。該型是甲亢的特殊表現(xiàn)類(lèi)型。癥狀與典型甲亢的癥狀相反，表現(xiàn)為神經(jīng)抑郁的一種甲亢。
第三節(jié)臨床表現(xiàn)
臨床上是一種十分常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。是指由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，甲狀腺激素分泌過(guò)多或因甲狀腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所導(dǎo)致的機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。
心慌、心動(dòng)過(guò)速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無(wú)力及情緒易激動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫或腫大、女性可有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)，男性可有陽(yáng)痿或發(fā)育等。甲狀腺腫大呈對(duì)稱(chēng)性，也有的患者是非對(duì)稱(chēng)性腫大，甲狀腺腫或腫大會(huì)隨著吞咽上下移動(dòng)，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結(jié)節(jié)。
1神經(jīng)系統(tǒng)
患者易激動(dòng)、精神過(guò)敏、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)候出現(xiàn)幻覺(jué)，甚而亞狂躁癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活躍，反射時(shí)間縮短。
2高代謝綜合癥第五節(jié)甲亢的并發(fā)癥與遺傳性
1并發(fā)癥
1.1甲亢性心臟病
主要癥狀：心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、過(guò)早搏動(dòng)（早搏）或陣發(fā)性房顫，甚至出現(xiàn)持久性房顫。
1.2甲亢性眼突
主要癥狀：眼突的急性階段表現(xiàn)為眼外肌及眼球后組織的炎癥性反應(yīng)。眼外肌可顯著變粗，較正常增加3~8倍，球后脂肪和結(jié)締組織、浸潤(rùn)、體積增大可達(dá)四倍之多。慢性階段性的改變以增生為主。淚腺中也有類(lèi)似的病理改變。自覺(jué)癥狀有眼內(nèi)異物感、灼痛、畏光及流淚等，當(dāng)眼球肌部分麻痹時(shí)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限制，并發(fā)生復(fù)視。由于眼球突出明顯，可至眼瞼閉合困難使角膜及結(jié)合膜受刺激而發(fā)生角膜炎，角膜潰瘍、結(jié)膜充血水腫等，影響視力，嚴(yán)重時(shí)潰瘍引起全眼球眼以致失明。
1.3甲亢性肝損害
主要癥狀：除甲亢癥狀以外主要為肝病改變，肝臟腫大、壓痛、全身瘙癢、黃疸、尿色深黃、大便次數(shù)增多，但食欲尚好，無(wú)厭油。
1.4甲亢病白細(xì)胞減少癥狀/何甲亢性貧血
與甲亢的免疫調(diào)節(jié)功能障礙、消耗增加、營(yíng)養(yǎng)不良、鐵代謝障礙、肝功能損害有關(guān)。
1.5甲亢合并低鉀性周期麻痹（簡(jiǎn)稱(chēng)周麻）
周麻的發(fā)生可能與甲代謝異常、免疫因素、精神因素有關(guān)。也很容易死于阿-斯綜合征或呼吸肌麻痹者。
甲亢可以引起糖尿病也可以和糖尿病同時(shí)存在。
（1）甲亢引起糖尿病：甲狀腺激素可以拮抗胰島素的作用。甲亢時(shí)超生理的甲狀腺激素含量拮抗胰島素的作用更強(qiáng)，并且可以促進(jìn)腸葡萄糖的吸收及促進(jìn)糖原異生，因此引起血糖增高，導(dǎo)致糖尿病。這種糖尿病是由于甲亢引起，故可稱(chēng)為繼生性糖尿病。甲亢引起的糖尿病在甲亢病情控制后，不予降血糖藥物治療，血糖即可完全恢復(fù)正常。
（2）甲亢和糖尿病并存：甲亢和糖尿病都和家族性遺傳有一定的關(guān)系。這兩種病的基因缺陷往往發(fā)生在同一對(duì)染色體上，因此可能會(huì)連鎖在一起遺傳給后代。在臨床上，兩種病同時(shí)發(fā)生在一個(gè)病人身上的病例并不少見(jiàn)。這種糖尿病屬于原發(fā)性，不是繼發(fā)于甲亢。在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不予隆血糖藥物治療，血糖不能降至正常。但是，甲亢可以加重糖尿病，使血糖進(jìn)一步增高，故控制甲亢對(duì)減輕糖尿病也很重要。
2遺傳性
甲亢病確定與遺傳有一定的關(guān)系，臨床上的甲亢病患者，大多是有家族性的，患甲亢病的母親，其子女的甲狀腺對(duì)甲高亢病原體的易感性就較其他人高，雖然他們對(duì)甲亢病的易感性較高，但不是每個(gè)人都會(huì)患甲亢病，得有另外兩種因素的參與，才會(huì)患甲亢病，一是接觸到了甲亢病原體，還有一種就是因過(guò)度疲勞或精神因素等原因，使自身抗病力下降，這三種因素疊加到一起就可引發(fā)甲亢病。
第四節(jié)甲亢的飲食調(diào)養(yǎng)與預(yù)防
1飲食
在甲亢調(diào)養(yǎng)過(guò)程中，患者的飲食尤其重要。因?yàn)榧卓翰∪擞捎诖x亢進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求明顯增加，如果營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，消瘦會(huì)更為明顯，甚至出現(xiàn)類(lèi)似晚期癌癥的癥狀，因此，飲食是否得當(dāng)十分重要。
患者飲食應(yīng)從以下幾個(gè)方面加以注意：每日進(jìn)食的熱量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。多吃高蛋白食物，年輕患者還需多吃脂肪類(lèi)食物，多吃含維生素豐富的水果、蔬菜、少吃辛辣食物、如辣椒、蔥、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海帶、海蝦、海魚(yú)等。盡量不吸煙，不引酒，少喝濃茶，咖啡，患者特別注意心理情緒及精神生活水平自我調(diào)節(jié)，保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩(wěn)定，避免受風(fēng)感冒，勞累過(guò)度，高度發(fā)燒。
甲亢病人在服藥期間及飲食上應(yīng)注意：
（1）禁忌辛辣食物：辣子、生蔥、生蒜；
（2）禁忌海味：海帶、海蝦、帶魚(yú)；
（3）禁忌濃茶、咖啡、煙酒；
（4）保持心情平靜、避勞累。
2預(yù)防
2.1未病先預(yù)防：情志因素在甲亢的發(fā)病中具有重要的作用。《濟(jì)生方·癭瘤論治》說(shuō)：“癭瘤者，多由熹怒不節(jié)，憂思過(guò)度而成斯疾焉?！惫?，預(yù)防甲亢我們?cè)谌粘Ｉ钪惺紫葢?yīng)保持精神愉快，心情舒暢。其次合理飲食避免刺激性食物，同樣是重要的預(yù)防措施；同時(shí)起居規(guī)，勿枉作勞；扶助脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。
2.2既病防傳變：防病于未然，是最理想的預(yù)防。但若甲亢已發(fā)生，則應(yīng)早期確診，早期治療，以防止本病的傳變，即防止病情發(fā)展加重和并發(fā)癥的發(fā)生。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！币蚨?，要根據(jù)甲亢并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律，采取預(yù)防性措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，控制疾病的轉(zhuǎn)變。
2.3愈后防復(fù)發(fā)：俗語(yǔ)說(shuō)：“病來(lái)如山倒，病去如抽絲。”形象的比喻病后機(jī)體尚有一個(gè)待恢復(fù)的狀態(tài)。津液耗傷有一個(gè)恢復(fù)的過(guò)成此時(shí)若不慎重，原有的病情有可能遷延和復(fù)法。因此，初愈階段，藥物、飲食、精神藥膳等要綜合調(diào)理，并要定期檢查，認(rèn)真監(jiān)控，是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施。
總的來(lái)說(shuō)，（1）沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物建議勿用高碘飲食防止碘甲亢；（2）內(nèi)陸地區(qū)(缺碘地區(qū))補(bǔ)碘日期應(yīng)有限制服用甲狀腺片劑也應(yīng)有時(shí)限；（3）普查身體健康時(shí)應(yīng)加測(cè)甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者，被動(dòng)發(fā)現(xiàn)甲亢患者時(shí)病情多有延誤2～3年之久，避免精神誘因。生活規(guī)律勞逸結(jié)合對(duì)預(yù)防發(fā)病有好處。
專(zhuān)家指出，對(duì)于甲狀腺功能低下等疾病的患者除應(yīng)堅(jiān)持食用合格碘鹽外，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用或補(bǔ)充含碘藥物；對(duì)處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童、青少年來(lái)說(shuō)，每日食用合格的碘鹽已完全能滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，沒(méi)有必要再補(bǔ)充其它各種含碘強(qiáng)化食品。
患者怕熱多汗，常有低熱，危象時(shí)可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無(wú)力。
3甲狀腺腫
多呈彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大，少數(shù)不對(duì)稱(chēng)，或腫大明顯。同時(shí)甲狀腺血流增多，可在上下葉外側(cè)聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部明顯。此體征據(jù)特征性，在診斷上有重要意義。
4眼征
分浸潤(rùn)性突眼和非浸潤(rùn)性突眼后者又稱(chēng)良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神；前者稱(chēng)惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒(méi)有眼部癥狀或癥狀不明顯。
5心血管系統(tǒng)
訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。常有心動(dòng)過(guò)速（多系竇性）、心律失常、心臟肥大、
擴(kuò)大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)，也有發(fā)生突發(fā)心室顫動(dòng)的報(bào)道。
6消化系統(tǒng)
食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過(guò)多甲狀腺激素可興奮腸蠕動(dòng)以致大便次數(shù)增多，有時(shí)因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對(duì)肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP潴留、GPT增高等。
7血液和造血系統(tǒng)
本病周?chē)[WBC總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥，由于消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良和鐵的利用障礙可致貧血。
8運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)
主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無(wú)力，少數(shù)可見(jiàn)甲亢性肌病。
9生殖系統(tǒng)
女性月經(jīng)減少，周期延長(zhǎng)甚至閉經(jīng)。但部分患者能妊娠、生育。男性多陽(yáng)痿。
10皮膚及肢端
小部分患者又典型對(duì)稱(chēng)性粘液性水腫，但并非甲減，多見(jiàn)于小腿脛前下段，有時(shí)亦可見(jiàn)于足背和膝部，面部上肢及頭部。初起暗紅色皮損，皮膚粗厚以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹(shù)枝狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。在少數(shù)患者中可見(jiàn)到指端軟組織腫脹呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象，稱(chēng)為指端粗厚。
11內(nèi)分泌系統(tǒng)
甲狀腺激素分泌過(guò)多除影響性腺功能外，腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，而在重癥（如危象）患者中，其功能相對(duì)減退，甚或不全；垂體分泌ACTH增多，血漿皮質(zhì)醇濃度正常，但其清除率加速，說(shuō)明其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用增快。甲亢時(shí)引起的眼部改變。
第五節(jié)治療方法
1內(nèi)科藥物治療
1.1治療方法與適應(yīng)癥
包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的生活治療等?？辜谞钕偎幬镆粤螂孱?lèi)化合物為主，此方法是內(nèi)科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對(duì)癥治療。生活治療是適當(dāng)休息，飲食給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過(guò)度疲勞。
1.2治療甲亢的抗甲狀腺藥物副作用
治療甲亢的抗甲狀腺藥：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白細(xì)胞減少癥，一般發(fā)生在用藥后的頭幾個(gè)月，如及時(shí)停藥，多在1~2周內(nèi)恢復(fù)，故在用藥期間要定期檢查血象。
治療甲亢的西醫(yī)抗甲狀腺藥物治療中最嚴(yán)重的副作用是白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥，由于粒細(xì)胞過(guò)少全身抵抗力顯著下降，繼而導(dǎo)致全身嚴(yán)重的感染，對(duì)生命的威脅極大。因此，在用藥期間應(yīng)注意有無(wú)粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治愈的機(jī)會(huì)還比較多。粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生多在用藥1~3個(gè)月期間，但也可見(jiàn)于用藥后的任何時(shí)間。因此，在用藥1~3月期間應(yīng)特別警惕。
2手術(shù)治療方法
甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法?？辜谞钕偎幬锊荒芨渭卓海膊荒艽媸中g(shù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢復(fù)工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5％。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個(gè)月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
對(duì)于手術(shù)治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療。對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時(shí)還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主。業(yè)已并發(fā)有左心擴(kuò)大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術(shù)的辦法，是本末倒置，反而導(dǎo)致病情惡化。
至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)對(duì)妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進(jìn)。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個(gè)月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療；到晚期，甲狀腺功能亢進(jìn)與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。
1近視和其相關(guān)抗原
1.1ABO抗原近年來(lái)，ABO抗原已被用于免疫遺傳性疾病的探究上，已知的可能和ABO抗原有關(guān)的眼病有原發(fā)性閉角型青光眼、近視性屈光不正、老年性白內(nèi)障及視網(wǎng)膜色素變性［3］。
有關(guān)近視的遺傳方式看法不一，主要觀點(diǎn)有多因子遺傳、隱性遺傳、常染色體隱性遺傳、單因子遺傳、常染色體顯性遺傳等。胡誕寧等［1］對(duì)近視眼患者家族的社會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示，父母雙方均為高度近視者，子代100%為高度近視。而有的資料卻表明，雙親單純性近視或變性近視，子代不一定都出現(xiàn)近視。孫成甲［4］在臨床探究中發(fā)現(xiàn)，父母都有近視而其子女患近視的不足半數(shù)。還有人認(rèn)為中低度近視的發(fā)病有肯定的家族傾向性，和遺傳密切相關(guān)［5］。另外，通常人眼各部分遺傳性不同，軸長(zhǎng)、角膜曲率及晶狀體后曲率遺傳性大，而晶狀體厚度及前曲率和遺傳無(wú)關(guān)，Sorsby［4］認(rèn)為決定近視眼遺傳的主要成分是軸長(zhǎng)。
1.2HLA抗原HLA是比ABO血型系統(tǒng)更為復(fù)雜和重要的強(qiáng)抗原系統(tǒng)。HLA抗原稱(chēng)人類(lèi)組織相容性抗原，又稱(chēng)人類(lèi)白細(xì)胞抗原，是具有極高度遺傳性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根據(jù)其構(gòu)造、機(jī)能，分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)抗原。
目前已知有20多種眼病和HLA抗原有關(guān)［7］。1983年王蓉芳等人［8］發(fā)現(xiàn)HLA-B8陽(yáng)性者易患高度近視，而HLA-B15陽(yáng)性者不易患高度近視。Пучковская［9］發(fā)現(xiàn)，先天性近視和HLA-B7和HLA-B12是有聯(lián)系的，當(dāng)近視患者同時(shí)有HLA-B7和HLA-B8抗原時(shí)，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性升高。
至于HLA和疾病相關(guān)的機(jī)理目前學(xué)說(shuō)較多，有擬態(tài)學(xué)說(shuō)、受體學(xué)說(shuō)、免疫應(yīng)答基因、抑制基因?qū)W說(shuō)、連鎖不平衡學(xué)說(shuō)等［10］。目前較為關(guān)注的假說(shuō)是疾病易感基因?qū)W說(shuō)。有人發(fā)現(xiàn)，自身免疫病的易感基因不僅和HLA關(guān)聯(lián)，而且和一個(gè)特定的HLA單位體關(guān)聯(lián)［11］。
1.3S抗原S抗原即視網(wǎng)膜可溶性抗原。S抗原具有強(qiáng)烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能誘發(fā)產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性葡萄膜炎和實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜色素變性已被許多學(xué)者所證實(shí)，而有關(guān)近視和S抗原的關(guān)系，目前報(bào)道很少。Стукалов［13］在對(duì)有并發(fā)癥的高度近視患者進(jìn)行免疫探究時(shí)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜抗原的白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)的移動(dòng)指數(shù)降低到0.52±0.1。根據(jù)免疫學(xué)理論，假如移動(dòng)指數(shù)等于1或接近1，說(shuō)明機(jī)體對(duì)此抗原無(wú)特異性免疫功能；假如移動(dòng)指數(shù)明顯＜1，表示機(jī)體對(duì)此抗原有特異性免疫功能。這就初步證實(shí)了有并發(fā)癥的高度近視患者的機(jī)體對(duì)視網(wǎng)膜抗原有過(guò)敏功能。近年來(lái)的探究發(fā)現(xiàn)［13］，眼底嚴(yán)重的變性改變不僅見(jiàn)于有并發(fā)癥的高度近視患者，而且也見(jiàn)于中度甚至輕度近視，眼底的中心及周邊都有變性改變，這些都不排除在屈光指數(shù)穩(wěn)定的前提下，近視患者眼底并發(fā)癥的出現(xiàn)和自身免疫性損傷有關(guān)。
1.4膠原(collagen)膠原是組織中主要結(jié)構(gòu)蛋白?，F(xiàn)已證實(shí)，膠原和組織的增生、分化、粘附和運(yùn)動(dòng)以及關(guān)節(jié)、電解質(zhì)平衡等都有密切關(guān)系［14］。
膠原是一個(gè)非常非凡的纖維蛋白群體，它們?cè)诮Y(jié)構(gòu)、功能和組織分布上相互間有差異。在眼組織中，只有Ⅰ～I(xiàn)X型膠原被定位。在所有含有膠原纖維的結(jié)締組織中都含有Ⅰ型膠原［15］，Ⅰ型膠原的功能是給組織以抗張強(qiáng)度。
人眼的鞏膜組織由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，而每個(gè)纖維束又由膠原纖維組成。在生化探究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原位于眼球的赤道部和后極部之間［16］。Marshall等［17］對(duì)老年人鞏膜的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行免疫金染色，結(jié)果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原在鞏膜中是存在的，并且在單個(gè)的膠原纖維內(nèi)聯(lián)結(jié)得很緊密。
鞏膜膠原纖維的直徑范圍很寬，大的和小的纖維可能有不同的功能，這些功能決定了鞏膜的生化特性［15］。大纖維在膠原分子間交叉連接的密度大，所能承受的張力大，而小纖維和四周基質(zhì)之間的接觸面積大，纖維間相互功能強(qiáng)［18］。
然而，當(dāng)患近視時(shí)，鞏膜膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著的變化，非凡是眼球后極部發(fā)生了明顯改變，引起近視程度的加深［19］。Curtin等［20］用電鏡觀察了高度近視患者的鞏膜結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)高度近視患者鞏膜纖維多為板層結(jié)構(gòu)且變薄，交織狀態(tài)變少，纖維直徑明顯變細(xì)，纖維橫斷面中異常的鋸齒樣、星狀纖維明顯增多。以上情況造成了膠原纖維更大的可伸展性，并減弱了膠原纖維之間的穩(wěn)定性，使得鞏膜后極部纖維的周期性波動(dòng)范圍擴(kuò)展到62～70nm［19］。Лазук等［19］認(rèn)為鞏膜膠原抗原結(jié)構(gòu)破壞及改變的原因可能是自身免疫反應(yīng)，為此探究了各種類(lèi)型進(jìn)展性近視患者的血清和淚液中的膠原抗體。結(jié)果50%～70%的患者在血清中發(fā)現(xiàn)了膠原抗體，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)。在評(píng)價(jià)免疫應(yīng)答程度時(shí)發(fā)現(xiàn)，良性近視患者血清中膠原抗體濃度較高，非凡是學(xué)齡期后天性且無(wú)并發(fā)癥的近視患者指標(biāo)最高，而在并發(fā)有混合型周邊玻璃體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性的快速(年改變率＞1.0D)進(jìn)展性近視患者，包括視網(wǎng)膜漆裂、格子樣變性和視網(wǎng)膜裂孔，在血清中“缺乏”膠原抗體。因此確定，患中、高度近視的兒童和青少年，形成了對(duì)膠原系統(tǒng)的免疫應(yīng)答?？梢猿醪酵茰y(cè)，對(duì)于中、高度進(jìn)展性近視患者來(lái)說(shuō)，對(duì)膠原產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)和血液中循環(huán)免疫復(fù)合物的堆積，造成了鞏膜的損傷，切斷了鞏膜內(nèi)分子間和分子內(nèi)的聯(lián)系，引起膠原免疫遺傳基因的改變，使得近視得以進(jìn)行性發(fā)展，而當(dāng)對(duì)膠原的自身免疫反應(yīng)“起動(dòng)”時(shí)，血清中膠原抗體的存在是確定的保護(hù)因素，因此可以說(shuō)，血液中膠原抗體的含量相對(duì)少時(shí)，非凡是在眼底有不同程度的改變時(shí)，這種相對(duì)低濃度的抗體可以成為鞏膜免疫病理學(xué)改變的標(biāo)志，這種改變也是對(duì)惡性近視的預(yù)告。
2近視患者的體液免疫狀況
Пучковская等［9］對(duì)56名年輕的近視患者進(jìn)行了免疫學(xué)探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的探究結(jié)果是近視患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更為顯著，而IgG變化很小。Стукалов等［13］發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的高度近視患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫復(fù)合物增加到98%±5%.對(duì)于不同類(lèi)型近視患者的體液免疫狀況還有待進(jìn)一步的探究。
3近視患者的細(xì)胞免疫狀況
Пучковская等［9］的探究結(jié)果顯示，進(jìn)展性近視患者外周血中淋巴細(xì)胞含量較正常人低，T淋巴細(xì)胞的相對(duì)數(shù)和絕對(duì)數(shù)明顯降低。Стукалов等［13］對(duì)有并發(fā)癥的高度近視患者的免疫學(xué)探究結(jié)果顯示，T淋巴細(xì)胞、輔T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞的含量明顯降低。可以推測(cè)，細(xì)胞免疫功能缺陷和近視發(fā)病可能有關(guān)。Пучковская等［9］的實(shí)驗(yàn)性探究也證實(shí)了這一點(diǎn)。他以65只新生家鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，用X射線照射家鼠的胸腺部位，結(jié)果損害了鞏膜組織的正常發(fā)育，導(dǎo)致鞏膜組織中發(fā)生變性改變以及膠原纖維的斷裂，影響了鞏膜的生物力學(xué)特性，成為了軸性近視發(fā)展的基礎(chǔ)，而細(xì)胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。
4結(jié)論
綜上所述，機(jī)體免疫狀況的改變?cè)诮暤陌l(fā)病機(jī)理中起著一定的功能。近視患者，尤其是有并發(fā)癥的高度近視患者的細(xì)胞免疫和體液免疫狀況和自身免疫性疾病患者的免疫反應(yīng)指標(biāo)相似。對(duì)于不同類(lèi)型近視患者的細(xì)胞、體液免疫狀況，ABO抗原、S抗原，以及不同類(lèi)型的HLA抗原、不同亞型的膠原抗原和近視發(fā)病的關(guān)系，還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床探究，這無(wú)論對(duì)近視病因的理解，還是在臨床中用免疫方法預(yù)防、猜測(cè)和治療近視都將是有益的。
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【關(guān)鍵詞】SBK;LASIK;近視;Pentacam;角膜后表面
前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)(subBowmanskeratomileusis，SBK)是一種在前彈力層下制作角膜瓣的LASIK手術(shù)。理論上，SBK可以保留足夠厚的角膜基質(zhì)床，一方面可盡可能多地保持足夠的角膜強(qiáng)度，防止術(shù)后角膜擴(kuò)張和醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生;另一方面又可盡可能多地增加屈光不正的矯治量及進(jìn)行大光學(xué)區(qū)切削程序，對(duì)于保證手術(shù)的安全性及有效性都是有積極的意義。隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，有關(guān)角膜后表面的變化規(guī)律及與屈光回退和圓錐角膜的關(guān)系一直是屈光醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，已有大量采用OrbsanⅡ?qū)ASIK術(shù)后角膜后表面變化規(guī)律的研究[16],但未見(jiàn)對(duì)SBK術(shù)后角膜后表面變化規(guī)律及與LASIK的比較。我們采用Pentacam三維眼前節(jié)分析系表1SBK組和LASIK組術(shù)前各參數(shù)的比較統(tǒng)研究SBK和LASIK手術(shù)前后角膜后表面高度的變化，現(xiàn)報(bào)告如下論文。
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象
前瞻性選取200810/200903在我院進(jìn)行角膜屈光手術(shù)的中低度近視患者108例216眼。根據(jù)患者手術(shù)日期和姓氏排序,隨機(jī)選擇每例患者1眼行SBK,其對(duì)側(cè)眼則接受LASIK術(shù)。SBK角膜基質(zhì)瓣按100μm計(jì)算，LASIK角膜基質(zhì)瓣按160μm計(jì)算，預(yù)計(jì)角膜基質(zhì)床厚度≥280μm。年齡18～38(平均23.3)歲，男68例,女40例。術(shù)前經(jīng)過(guò)詳細(xì)的眼科檢查，排除眼前節(jié)和眼底病變。如曾配戴角膜接觸鏡術(shù)前須停戴2wk以上。兩組手術(shù)前各參數(shù)比較見(jiàn)表1。
1.2方法
LASIK制瓣：采用Hansatome8.5mm角膜環(huán)、160μm刀頭角膜刀制作角膜瓣，瓣蒂位于12∶00;SBK制瓣：采用Moria公司OneUsePlusSBK拋棄性刀頭，根據(jù)角膜前表面屈光力K1值不同選擇不同角膜吸力環(huán)，做一瓣蒂位于鼻側(cè)的角膜瓣。激光均采用德國(guó)Zeiss公司Mel80準(zhǔn)分子激光治療儀,根據(jù)術(shù)前患者的瞳孔直徑設(shè)計(jì)切削光學(xué)區(qū)，每一患者雙眼光學(xué)區(qū)相同，所有手術(shù)均由本中心同一位醫(yī)生完成。術(shù)后1wk;1,3,6mo復(fù)查。手術(shù)前后均進(jìn)行Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量。Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量方法：本檢查不需要表面麻醉，不接觸角膜。患者坐位，注視Pentacam旋轉(zhuǎn)軸中心一藍(lán)色光帶中的固視目標(biāo)，調(diào)整好眼位，攝像前囑患者眨眼，以免淚膜破裂影響攝像結(jié)果。攝像時(shí)眼球不能運(yùn)動(dòng)，選擇25張/s的三維測(cè)量模式，以角膜頂點(diǎn)為中心，當(dāng)二維定位于角膜頂點(diǎn)時(shí)，自動(dòng)旋轉(zhuǎn)測(cè)量。后表面高度圖顯示的是角膜后表面等高線與最佳擬合面之間的差異，<+17μm為正常，+17～22μm為可疑，>+22μm提示圓錐角膜。本組數(shù)據(jù)均為自然瞳孔狀態(tài)下，在暗室中采集，并控制對(duì)比度為2，亮度為8。按儀器說(shuō)明要求，只接受成像質(zhì)量(qualityspecification，QS)顯示OK的檢測(cè)結(jié)果。對(duì)每只受檢眼連續(xù)進(jìn)行3次pentacam系統(tǒng)測(cè)量，以了解其檢測(cè)結(jié)果的可重復(fù)性，所有檢測(cè)均由同一檢查者完成。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理。兩組數(shù)據(jù)間及手術(shù)前后結(jié)果比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1一般情況
術(shù)后所有患者視力均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前矯正視力。SBK組有33眼(30.6%)及LASIK組56眼(51.9%)術(shù)后早期訴輕度干眼，給予人工淚液滴眼，均于1～3mo消失。術(shù)后1wk復(fù)診發(fā)現(xiàn)3例患者眼壓較高，眼壓(Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量：OD，OS)結(jié)果分別為(23mmHg，21mmHg)，表2術(shù)后SBK和LASIK組的角膜后表面高度值
2.2角膜后表面高度
SBK組有3眼術(shù)后1wk后表面高度>+17μm，均為高眼壓患者，2眼1mo復(fù)診已恢復(fù)正常，1眼3mo復(fù)診降至正常范圍。LASIK組4眼術(shù)后1wk后表面高度>+17μm，包括3眼高眼壓患者，2眼1mo復(fù)診已恢復(fù)正常，2眼3mo至正常范圍。SBK組和LASIK組術(shù)前及術(shù)后角膜后表面高度平均值見(jiàn)表2，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后，術(shù)后各時(shí)間段的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間手術(shù)前后角膜后表面高度值比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
3討論
有關(guān)LASIK術(shù)后角膜后表面的變化及影響因素近年來(lái)研究較多，LASIK及SBK手術(shù)后中央角膜組織均變薄，對(duì)角膜的生物力學(xué)將產(chǎn)生一定的影響。此時(shí)，在正常眼壓作用下，術(shù)后角膜是否會(huì)前隆?我們應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)觀察了預(yù)計(jì)基質(zhì)床厚度>280μm的中低度近視患者手術(shù)前后角膜后表面高度的變化。
Pentacam是應(yīng)用Scheimpflug光學(xué)成像原理設(shè)計(jì)的眼前節(jié)測(cè)量系統(tǒng)。Pentacam有兩個(gè)整合的攝像機(jī):第一個(gè)攝像機(jī)在中心，監(jiān)測(cè)瞳孔的大小和位置，控制定位，同時(shí)監(jiān)視眼球的運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行內(nèi)部校正;第二個(gè)攝像機(jī)安裝在旋轉(zhuǎn)輪子上，攝取眼前節(jié)的圖像?？赏瑫r(shí)測(cè)量角膜厚度和角膜前后表面地形圖，其旋轉(zhuǎn)測(cè)量使其在角膜的中心點(diǎn)測(cè)量更多的數(shù)據(jù)，具有高度的敏感性和可重復(fù)性。在篩查臨床前期圓錐角膜及診斷臨床期圓錐角膜方面，具有重要的參考價(jià)值。
結(jié)果顯示除了少數(shù)患者LASIK術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有角膜后表面高度值增加外，絕大多數(shù)患者術(shù)后并未發(fā)生角膜后表面前隆，且手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而有報(bào)道[16]認(rèn)為L(zhǎng)ASIK術(shù)后角膜后表面普遍前隆，影響術(shù)后角膜后表面前隆量的可能因素有術(shù)前角膜厚度、殘余角膜基質(zhì)床厚度、切削比和術(shù)前眼壓等。術(shù)前角膜偏薄、眼壓偏高或有較高的屈光度數(shù)而需要作較大的切削比時(shí),術(shù)后角膜后表面前凸量將增大。我們的研究中選取預(yù)計(jì)基質(zhì)床厚度>280μm的中低度近視患者作為研究對(duì)象，術(shù)前角膜厚，屈光度小，切削比較小是術(shù)后檢測(cè)不到角膜后表面普遍前隆的一個(gè)重要原因。另外不難發(fā)現(xiàn)以上報(bào)道均采用Orbscan測(cè)量，Orbscan基于Placido系統(tǒng)測(cè)量，其攝像機(jī)在中心，所以中心點(diǎn)反光最弱，中央測(cè)量值是推斷而來(lái)，其后表面diff值不是真正的高度值。如果是圓錐角膜或不規(guī)則角膜，Placido環(huán)在角膜高度變形的區(qū)域重疊。重疊的區(qū)域Placido系統(tǒng)不能推斷出任何信息，而Pentacam的旋轉(zhuǎn)測(cè)量可避免這一問(wèn)題。Kent[7]注意到Pentacam和Orbscan測(cè)量LASIK術(shù)后角膜和非正常角膜的不同。他用Orbscan測(cè)量一因鈕扣瓣而未行屈光手術(shù)的患者，Orbscan后表面地形圖顯示了術(shù)前并不存在的、明顯的膨隆，而應(yīng)用Pentacam顯示完全正常。
因?yàn)樵谙嗤悄ず穸群颓舛葧r(shí)，SBK可以保留更多的角膜基質(zhì)床的厚度，而不容易出現(xiàn)角膜后表面前隆或者前隆量少，本研究中SBK組術(shù)后角膜后表面高度結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)LASIK比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能跟研究對(duì)象有關(guān)，我們將進(jìn)一步采用Pentacam研究SBK和LASIK治療高度近視、角膜相對(duì)較薄的患者。結(jié)果中SBK術(shù)后干眼發(fā)生較少，是因?yàn)镾BK角膜瓣蒂位于鼻側(cè)，而角膜神經(jīng)自鼻側(cè)和顳側(cè)進(jìn)入角膜，SBK可保留更多的角膜神經(jīng);其次，SBK切削表淺，位于前彈力層下，角膜基質(zhì)神經(jīng)保留較多，角膜知覺(jué)恢復(fù)快。所以術(shù)后干眼等并發(fā)癥較少。我們的研究中有幾例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜后表面高度值增高，與術(shù)后眼壓高有關(guān)，積極控制眼壓，后表面高度均于術(shù)后1～3mo恢復(fù)正常。
由此可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)術(shù)前嚴(yán)格篩選可疑圓錐角膜，術(shù)后按時(shí)復(fù)診，積極控制可能對(duì)角膜產(chǎn)生影響的眼壓，LASIK和SBK對(duì)角膜后表面高度未產(chǎn)生明顯的影響。
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論文關(guān)鍵詞：反流性食管炎，慢性咳嗽
1、資料與方法：
1、1病例選擇：選擇2008年1月至2010年2月期間我院呼吸門(mén)診確診病例28例，年齡28―74歲，平均51歲畢業(yè)論文格式畢業(yè)論文題目，其中男性18例，女性11例。
1、2、1病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，咳嗽大于3周，少痰或無(wú)痰，夜間咳嗽較重。
（2）有胸骨后燒灼痛，反酸、燒心、打嗝
（3）胸片示正常。
（4）胃鏡檢查提示明確的食管返流。
注：以上四點(diǎn)均具備方可入選。
1、2、2病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有確切吸煙史。
（2）有職業(yè)或粉塵接觸史。
（3）有慢性支氣管炎、哮喘病史或既往有肺部疾病史論文格式范文。
（4）其他原因引起的咳嗽如鼻后滴漏。
注：只要具備一點(diǎn)即排除。
1、3治療：給予胃動(dòng)力藥+抑酸藥治療8周。
我們采用嗎丁啉10毫克日3次口服畢業(yè)論文格式畢業(yè)論文題目，雷貝拉唑10毫克日1次口服。
2、結(jié)果：癥狀完全消失者14例。
癥狀明顯改善者9例。
癥狀無(wú)改善者5例。
3、討論：反流性食管炎導(dǎo)致慢性咳嗽，是由于反流物刺激咽喉、氣管的咳嗽受體引起的反射性反應(yīng)；或是通過(guò)食管感受器和傳出通路的反射弧介導(dǎo)引起支氣管痙攣；也可能是由于食管粘膜炎癥激發(fā)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的咳嗽反射所致。一般病人經(jīng)常規(guī)止咳治療無(wú)效，且夜間平臥位后咳嗽加重，同時(shí)合并有胃腸道癥狀，我們通過(guò)給予胃動(dòng)力藥+抑酸藥系統(tǒng)治療后大部分患者可得到改善。
