發(fā)布時(shí)間：2022-12-04 08:08:17
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床實(shí)習(xí)生內(nèi)科樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】心內(nèi)科；帶教；臨床實(shí)習(xí)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）01-0444-01
臨床帶教是提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)學(xué)生處理實(shí)際問(wèn)題、鞏固理論知識(shí)并將其運(yùn)用到臨床實(shí)踐的重要階段。心內(nèi)科內(nèi)容多、難點(diǎn)多、急危重?fù)尵榷啵虼诵膬?nèi)科是實(shí)習(xí)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。尤其是心臟聽(tīng)診、心電圖圖譜的辨認(rèn)，同學(xué)們普遍認(rèn)為不宜掌握，一直是學(xué)員學(xué)習(xí)和教員授課的重點(diǎn)及難點(diǎn)［1］。如何在短暫的實(shí)習(xí)期內(nèi)，將課堂所學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中？因此臨床醫(yī)生的帶教工作就起到了至關(guān)重要的作用。本文就如何提高帶教質(zhì)量和實(shí)習(xí)質(zhì)量探討如下。
1 加強(qiáng)帶教醫(yī)生的責(zé)任感：臨床實(shí)習(xí)中人人都是教師，各個(gè)都管學(xué)生，責(zé)任得不到明確落實(shí)［2］。部分醫(yī)生只忙于自己的工作，對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教沒(méi)有詳細(xì)的計(jì)劃、要求，對(duì)如何接診、問(wèn)診、處理常見(jiàn)病、多發(fā)病及危重病人的搶救沒(méi)有一一的進(jìn)行講解。因此在帶教實(shí)習(xí)生時(shí)要選擇技術(shù)和理論水平較高的有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的臨床醫(yī)生，明確帶教醫(yī)生的職責(zé)，完成好醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授教育任務(wù)。
2 加強(qiáng)帶教醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力：在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)生著日新月異的變化，這就要求帶教老師要不斷提高自身的知識(shí)儲(chǔ)備，不僅幫助學(xué)生了解到學(xué)科的最新發(fā)展，同時(shí)提高自身的理論及診療水平。因此應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，深入鉆研。
3 培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性：臨床學(xué)科是一門(mén)推理性極強(qiáng)的實(shí)踐，是醫(yī)生就掌握的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和思維能力相結(jié)合，經(jīng)過(guò)反復(fù)、縝密的分析整合，最后得出診斷治療方案［3］。帶教過(guò)程中要加強(qiáng)此方面的訓(xùn)練，查房時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生積極大膽的提出自己的診療意見(jiàn)，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與分析的積極性，正確時(shí)給予鼓勵(lì)，錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)糾正；及時(shí)糾正不正規(guī)的檢查手法，耐心指導(dǎo)學(xué)生掌握心肺檢查的正確手法；鼓勵(lì)學(xué)生草擬醫(yī)囑，帶教老師把關(guān)，并耐心指導(dǎo)。 心電檢查儀器的使用要耐心指導(dǎo)，盡量放手讓學(xué)生操作。給予學(xué)生更多的動(dòng)口、動(dòng)腦、動(dòng)手的機(jī)會(huì)。
4 注重實(shí)習(xí)生醫(yī)德的培養(yǎng)：臨床帶教醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)生良好醫(yī)德的培養(yǎng)起著重要的作用，在傳授知識(shí)的同時(shí)，時(shí)刻不忘教育救死扶傷、全心全意為人民服務(wù)、急病人所急、向病人所想的意識(shí)。心內(nèi)科的患者大多數(shù)平時(shí)臥床時(shí)間較長(zhǎng)，很少活動(dòng)，有較重心理壓力且情緒急躁， 帶教中建議學(xué)生進(jìn)行換位思考，多與患者溝通，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
5 加強(qiáng)病史采集、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性：病史采集和正確的體格檢查是心內(nèi)科實(shí)習(xí)的主要內(nèi)容，是疾病正確診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病史的詢問(wèn)要全面，如胸痛的性質(zhì)、部位、程度、誘因、伴隨癥狀等，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)胸痛的全面了解，對(duì)診斷提供幫助。聽(tīng)診是心內(nèi)科實(shí)習(xí)的難點(diǎn)，帶教時(shí)選擇典型雜音病例，指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)聽(tīng)，細(xì)致講解，加深認(rèn)識(shí)。不斷強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生病例書(shū)寫(xiě)、病程記錄等相關(guān)醫(yī)療文字的規(guī)范性和系統(tǒng)性，以免造成不必要的矛盾或醫(yī)療糾紛。
6 培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維：循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上興起的一門(mén)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法學(xué)［4］。循證醫(yī)學(xué)將幫助培養(yǎng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解決臨床問(wèn)題的能力，將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實(shí)踐［5］。帶教醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生多查閱資料，拓展自己的知識(shí)，彌補(bǔ)課本的局限性，勇于探索思考，在臨床資料中學(xué)會(huì)歸納分析，培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力，逐步形成運(yùn)用科學(xué)的、全面的縝密的思維方式去從事臨床工作。
總之，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐的過(guò)度階段，實(shí)習(xí)的好壞是影響今后臨床工作的重要因素，因此要從諸多方面努力，讓學(xué)生盡可能學(xué)習(xí)到更多的臨床知識(shí)，使之成為優(yōu)秀的高素質(zhì)臨床醫(yī)生。
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關(guān)鍵詞：內(nèi)科；男護(hù)生；臨床帶教；教育
隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及護(hù)理理念的更新，男護(hù)士已越來(lái)越多地走上護(hù)理崗位，然而受社會(huì)偏見(jiàn)、傳統(tǒng)觀念、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)等因素的影響，在臨床實(shí)習(xí)階段男護(hù)生便開(kāi)始遭遇理想與現(xiàn)實(shí)的矛盾碰撞，從而導(dǎo)致男護(hù)生存在不同程度的心理壓力：主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠，與患者和家屬的溝通交流差，護(hù)理操作掌握較慢等。如何根據(jù)男護(hù)生的特點(diǎn)，搞好臨床護(hù)理教學(xué)， 成為臨床帶教老師帶教過(guò)程中的一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。
1內(nèi)科男護(hù)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題
1.1 職業(yè)心態(tài)不穩(wěn)定，缺乏職業(yè)歸屬感 男護(hù)生選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)的主要?jiǎng)訖C(jī)是容易就業(yè)和有相對(duì)穩(wěn)定的收入[1]。有數(shù)據(jù)資料顯示，男護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理工作的忠誠(chéng)度普遍較低，愿意在將來(lái)從事護(hù)理工作的男護(hù)生所占比例僅為6.4%，其余男護(hù)生僅將護(hù)理工作作為就業(yè)的跳板，或完全不樂(lè)意從事相關(guān)的護(hù)理工作[2]。受到社會(huì)傳統(tǒng)觀念和實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)等因素的顯著影響，男護(hù)生的社會(huì)認(rèn)同感普遍較差，導(dǎo)致其往往存在著程度各異的被忽視感。此外，由于男護(hù)生的人數(shù)相對(duì)較少，因此其往往缺乏符合其自身形象的護(hù)士服，只能身著醫(yī)生或醫(yī)技工作服；醫(yī)院沒(méi)有男護(hù)士更衣室和值班室，在實(shí)習(xí)過(guò)程中頻遇尷尬，缺乏歸屬感。
1.2角色敏感性強(qiáng) 現(xiàn)在社會(huì)普遍認(rèn)為護(hù)理工作是女性的工作，當(dāng)男護(hù)生出現(xiàn)在病房時(shí)，患者及家屬都以異樣、好奇的眼光注視他們；男護(hù)生對(duì)自身角色有一定的排斥心理，特別介意帶教老師、臨床醫(yī)生甚至患者對(duì)其選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)的好奇、他們對(duì)此類(lèi)問(wèn)題的詢問(wèn)會(huì)產(chǎn)生反感。尤其在做一些操作遭到患者和家屬拒絕的時(shí)候，他們對(duì)自己男護(hù)士身份有極大的厭惡心理；一部分學(xué)生在受到挫折后還會(huì)出現(xiàn)逃避，如通宵上網(wǎng)、經(jīng)常遲到、早退或放棄學(xué)業(yè)的現(xiàn)象[3]。
1.3 操作能力差 護(hù)理操作的細(xì)致、煩瑣相比女性的耐心、細(xì)心而言、男性在做這些工作的時(shí)候操作水平和質(zhì)量比女性要差，同時(shí)也不愿意帶教老師當(dāng)著患者的面指出他們操作中存在的問(wèn)題。
1.4 溝通能力較差 女性溫柔細(xì)膩，且相對(duì)比較耐心細(xì)致，且有著語(yǔ)言交際能力的明顯優(yōu)勢(shì)，這正是男性所缺乏的，致使其往往難以與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，并且羞于介紹自身的身份，導(dǎo)致其在為患者介紹臨床護(hù)理常識(shí)和疾病基礎(chǔ)知識(shí)過(guò)程中的參與度和熱情往往較差。此外，由于男護(hù)士的數(shù)量較少，患者及其家屬難免會(huì)將男護(hù)士誤認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)生，所以很少會(huì)主動(dòng)向他們?cè)儐?wèn)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床治療的進(jìn)展情況；此外，內(nèi)科帶教老師往往是以女性為主，導(dǎo)致男護(hù)生與其進(jìn)行交流的程度較低，在面臨實(shí)際難題時(shí)也羞于問(wèn)詢，可嚴(yán)重影響其實(shí)習(xí)的效果。
1.5 缺乏學(xué)習(xí)興趣 如上文所述，男護(hù)生對(duì)臨床護(hù)理工作的認(rèn)可度普遍較低，此外，受到傳統(tǒng)觀念的影響，男護(hù)生會(huì)存在著"在臨床中，醫(yī)師才是唯一重要的，而普通護(hù)士?jī)H僅起到協(xié)助作用"等認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。在實(shí)際工作中，即使護(hù)士工作比較繁重，但是患者及其家屬往往會(huì)較為看重主治醫(yī)生的意見(jiàn)和建議，導(dǎo)致男護(hù)生產(chǎn)生容易產(chǎn)生不平衡心理，不利于調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。而在面對(duì)繁雜的生活護(hù)理工作如大小便護(hù)理等的情況下，男護(hù)生又會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為臨床護(hù)理工作過(guò)于繁瑣和平凡，沒(méi)有發(fā)展前途，因此便會(huì)排斥或抵觸理論知識(shí)以及操作技能的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)意識(shí)普遍較差。
1.6從業(yè)率較低 男護(hù)生畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作的學(xué)生并不多，主要與社會(huì)對(duì)從事護(hù)理職業(yè)的認(rèn)可程度低、護(hù)士社會(huì)地位低[4]。部分男護(hù)生由于對(duì)醫(yī)學(xué)有著好奇、崇拜等心理而選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)，而當(dāng)其真正開(kāi)始臨床實(shí)習(xí)之后，在繁忙的工作中容易出現(xiàn)失落感和落差，導(dǎo)致其職業(yè)心態(tài)難以穩(wěn)定，有的甚至?xí)型痉艞壦鶎W(xué)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)。
2對(duì)策
2.1優(yōu)勢(shì)教育 通過(guò)分析男護(hù)士的優(yōu)勢(shì)，來(lái)幫助他們認(rèn)識(shí)到男性在護(hù)理工作中是不可或缺的。
2.1.1 男護(hù)士的優(yōu)勢(shì) 男性思維活躍、邏輯性強(qiáng)、遇事沉著冷靜、處事果斷；接受新信息快，創(chuàng)造性強(qiáng)，尤其對(duì)高新技術(shù)和機(jī)械設(shè)備掌握較快；同時(shí)男性在擔(dān)任繁重體力勞動(dòng)時(shí)具有體力上的優(yōu)勢(shì)；遇到突發(fā)事件時(shí)控制能力強(qiáng)，應(yīng)變能力普遍較強(qiáng)，其自身的穩(wěn)重果敢的性格特征可以有效地增強(qiáng)患者及其家屬的信任感。此外，由于護(hù)理工作同時(shí)需要腦力和體力的有力支撐，屬于一種高壓力的臨床職業(yè)，日常工作量較大，為了有效地避免各種差錯(cuò)和意外事故，特別是在手術(shù)室、門(mén)診急診、ICU、精神科以及血液透析室等重要科室避免各種安全事故，需要護(hù)理人員既要有充足的體力，又要具備果敢等性格特征，而男護(hù)士有助于各種護(hù)理資源實(shí)現(xiàn)有效的優(yōu)化組合，能夠顯著地提高護(hù)理工作的效率，優(yōu)化其工作效果。
2.1.2男護(hù)士特別受男患者的歡迎 據(jù)臨床觀察，男患者比女患者更愿意接受男護(hù)士的護(hù)理，女護(hù)士在給男性患者進(jìn)行導(dǎo)尿、備皮等操作時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的尷尬情形，所以在涉及隱私的操作中，男患者可以欣然接受男護(hù)士的護(hù)理。
2.2保護(hù)男護(hù)生的自尊心
2.2.1尊重男護(hù)生對(duì)職業(yè)的選擇 在臨床帶教工作中帶教老師應(yīng)提醒自己和周?chē)?，不要過(guò)分關(guān)注男護(hù)生選擇職業(yè)的動(dòng)機(jī)，避免反復(fù)詢問(wèn)他們學(xué)習(xí)護(hù)理的目的和想法。
2.2.2成功體驗(yàn)第一次操作，形成良性循環(huán) 男護(hù)生最缺乏的就是臨床實(shí)踐中的成功體驗(yàn)，順利得到第一位患者的認(rèn)同和接受，會(huì)給男護(hù)生極大的鼓舞和信心。因此，帶教老師應(yīng)該找一位愿意配合且操作條件好的患者作為護(hù)生第一次操作的對(duì)象，并向患者宣傳男護(hù)生的優(yōu)勢(shì)，向患者解釋學(xué)生實(shí)習(xí)的重要性并取得患者的配合。讓學(xué)生從心理感受到一種被尊重、被接納。在護(hù)生成功地完成操作后及時(shí)給予表?yè)P(yáng)以增強(qiáng)男護(hù)生的自信心。
2.2.3多鼓勵(lì)、多表?yè)P(yáng) 針對(duì)存在操作失誤的男護(hù)生，需要注意避免在患者和家屬以及同事面前對(duì)其進(jìn)行指責(zé)，注意方法和語(yǔ)氣，指出缺點(diǎn)的同時(shí)肯定優(yōu)點(diǎn)，要重視對(duì)其自尊心以及自信心等進(jìn)行有效保護(hù)。此外，如果男護(hù)生在實(shí)際工作中遇到困難如遇到患者的拒絕時(shí)，帶教老師需要學(xué)會(huì)換位思考，既要能夠從患者及其家屬的角度去分析實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)也要交會(huì)男護(hù)生爭(zhēng)取的處理方法，使其保持冷靜和清醒，學(xué)會(huì)加強(qiáng)與患者之間的溝通，為其耐心解釋?zhuān)栽鰪?qiáng)患者配合治療的積極性和主動(dòng)性。而男護(hù)生絕不能自暴自棄，失去信心，更不可對(duì)患者產(chǎn)生冷漠情緒。
2.3提高綜合素質(zhì)
2.3.1培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 在實(shí)習(xí)過(guò)程中，無(wú)論是護(hù)理操作技術(shù)，還是各種生活護(hù)理，都嚴(yán)格要求男護(hù)生完成。操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使他們認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的嚴(yán)肅性、特殊性、讓他們懂得敬畏生命。逐漸讓男護(hù)生養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)。
2.3.2提高理論水平與技術(shù)操作水平 大部分男護(hù)生在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)，由于對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的偏見(jiàn)，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，理論知識(shí)掌握不好，到臨床后更不能將理論與實(shí)踐相結(jié)合。帶教過(guò)程中不要用灌注式教學(xué)，不能使學(xué)生始終屬于被動(dòng)的地位，以免挫傷其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性以及創(chuàng)造性的過(guò)發(fā)揮，限制其個(gè)性的良性發(fā)展。多數(shù)情況下，男護(hù)生的自尊心普遍較強(qiáng)，習(xí)慣于獨(dú)立思考并分析問(wèn)題，因此，在實(shí)際的過(guò)程中，帶教老師要扮演好支持者以及輔導(dǎo)者的角色，要善于啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考，以逐步提高其判斷的能力和分析總結(jié)能力，全面地調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。結(jié)合實(shí)際患者溫習(xí)理論知識(shí)，使理論知識(shí)掌握的更系統(tǒng)、更牢固。強(qiáng)化各種技術(shù)操作，按操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求，幫助男護(hù)生反復(fù)多次地練習(xí)操作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)操作中的關(guān)鍵動(dòng)作，傳授操作技巧，讓學(xué)生熟練掌握各項(xiàng)操作，以不斷提高他們的技能水平。
2.4提高溝通交流能力
2.4.1做好護(hù)患溝通 帶教老師必須幫助他們克服心理難關(guān)，正確認(rèn)識(shí)自己的護(hù)士角色。帶教老師應(yīng)教會(huì)學(xué)生如何與患者進(jìn)行溝通交流，使學(xué)生掌握溝通技巧；如培養(yǎng)男護(hù)生學(xué)會(huì)運(yùn)用微笑，從對(duì)方感興趣的話題入手，將自己所學(xué)的知識(shí)傳授給患者。讓男護(hù)生切實(shí)體會(huì)到護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的重要，明白患者真正需要的是高質(zhì)量的護(hù)理，而不是護(hù)理工作者的性別。同時(shí)帶教老師應(yīng)注意自身形象，按禮儀儀表的要求為患者服務(wù)，給學(xué)生做好示范，不斷提高男護(hù)生與患者及家屬的溝通技能。
2.4.2做好師生溝通 在實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師要培養(yǎng)自己的耐心，要學(xué)會(huì)尊重、理解學(xué)生，在借助于自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)關(guān)心以及愛(ài)護(hù)學(xué)生，要善于了解和分析男護(hù)生的實(shí)際心理狀態(tài)和主觀訴求，加強(qiáng)與男護(hù)生進(jìn)行交流和夠用，以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)其在實(shí)際工作中所面臨的各種問(wèn)題，并要及時(shí)地對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，以實(shí)際行動(dòng)贏得患者與家屬乃至社會(huì)的認(rèn)可和贊譽(yù)，逐漸增強(qiáng)男護(hù)生的挫折承受力。
3結(jié)論
男護(hù)生的出現(xiàn)為護(hù)理隊(duì)伍的健康發(fā)展注入了活力，要把他們培養(yǎng)成優(yōu)秀的護(hù)理人才，除了男護(hù)生自身的努力外，需要社會(huì)的支持和理解，更離不開(kāi)臨床老師的指導(dǎo)。作為臨床帶教老師應(yīng)根據(jù)男護(hù)生的特點(diǎn)因材施教，使男護(hù)生能快速地進(jìn)入護(hù)士角色，樹(shù)立正確的職業(yè)觀，自信的地走向工作崗位，并在以后的工作中發(fā)揮其獨(dú)特的作用。
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方法：調(diào)查對(duì)象為在我院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的100名醫(yī)師生，按時(shí)間不同將其分為教學(xué)組和傳統(tǒng)組，對(duì)50名教學(xué)組醫(yī)師實(shí)習(xí)生采用目標(biāo)教學(xué)方法進(jìn)行帶教，對(duì)50名傳統(tǒng)組醫(yī)師實(shí)習(xí)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行帶教，待實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)2組醫(yī)師實(shí)習(xí)生進(jìn)行考試，對(duì)比2組專(zhuān)科理論知識(shí)掌握程度和操作能力的不同進(jìn)行研究探討。
結(jié)果：2組通過(guò)成績(jī)比較，得出采用目標(biāo)教學(xué)方法帶教效果佳，教學(xué)組專(zhuān)科理論知識(shí)掌握程度和操作技能得優(yōu)者較傳統(tǒng)組多，兩組差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
結(jié)論：目標(biāo)教學(xué)方法在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師中的應(yīng)用，完善了課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高了帶教老師的教學(xué)質(zhì)量，讓腎內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師在較短的實(shí)習(xí)期間內(nèi)，以最快最好的方式掌握和理解護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為其培養(yǎng)了實(shí)用型的護(hù)理人才，使實(shí)習(xí)生取得良好的實(shí)習(xí)效果。
關(guān)鍵詞：目標(biāo)教學(xué)法腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)生帶教
【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）03-0150-01
醫(yī)師實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)在于理論聯(lián)系實(shí)際，使已掌握的基本理論知識(shí)得以鞏固，提高臨床操作能力，是其理解服務(wù)意識(shí)、掌握并提高操作能力、培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的綜合性關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)師實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間定期輪轉(zhuǎn)科室，學(xué)習(xí)每個(gè)科的專(zhuān)科知識(shí)，但是出現(xiàn)各科室間的出科考核理論成績(jī)和操作能力不理想，總結(jié)其原因基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)，臨床中對(duì)技能操作太感興趣，忽略了專(zhuān)科理論知識(shí)的重要性。為了醫(yī)師實(shí)習(xí)生在較短的實(shí)習(xí)期間內(nèi)最大限度將理論與實(shí)踐相結(jié)合，全面掌握專(zhuān)科理論知識(shí)，本文將目標(biāo)教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科護(hù)生實(shí)習(xí)帶教中，并與傳統(tǒng)帶教方法進(jìn)行比較，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下[1]：
1臨床資料和方法
1.1一般資料。調(diào)查對(duì)象為2011年1月-2011年12月在我院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的100名醫(yī)師實(shí)習(xí)生，按時(shí)間不同將其分為教學(xué)組和傳統(tǒng)組，2組人員年齡均為20歲～25歲，男50名，女50名，均為中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科學(xué)歷，兩組醫(yī)師實(shí)習(xí)時(shí)間均為六個(gè)月。兩組醫(yī)師年齡，學(xué)歷、實(shí)習(xí)時(shí)間比較，無(wú)顯著差異，具有可比性。
1.2方法。按其實(shí)習(xí)時(shí)間不同，將2011年1月-2011年6月在我院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的醫(yī)師實(shí)習(xí)生設(shè)為傳統(tǒng)組，將2011年7月-2011年12月在我院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的醫(yī)師實(shí)習(xí)生設(shè)為教學(xué)組；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)帶教方法，醫(yī)師實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后由科主任集中介紹科室環(huán)境、管理要求和實(shí)綱要求，然后分配帶教老師進(jìn)入實(shí)習(xí)狀態(tài)，由帶教老師在工作中邊操作邊講解，實(shí)習(xí)結(jié)束出科時(shí)進(jìn)行理論及操作考試；教學(xué)組采用目標(biāo)教學(xué)方法進(jìn)行帶教，醫(yī)師進(jìn)入科室后由科主任常規(guī)宣教介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、科室特點(diǎn)、常見(jiàn)問(wèn)題，制訂具體的教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，包括掌握腎臟的生理功能、掌握腎內(nèi)科病人的飲食特點(diǎn)、掌握腎性高血壓的護(hù)理要點(diǎn)、掌握急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)、掌握慢性腎炎的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)、掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)、掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)、掌握腎穿刺術(shù)的觀察要點(diǎn)及治療措施、掌握腎性水腫的特點(diǎn)、正確指導(dǎo)病人用藥、做好病人的健康宣教，然后分配帶教老師進(jìn)入實(shí)習(xí)狀態(tài)，由帶教老師日?？己寺鋵?shí)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況；實(shí)習(xí)結(jié)束采用與對(duì)照組一樣的試卷進(jìn)行理論和操作考試。對(duì)2組專(zhuān)科理論知識(shí)掌握程度和操作能力的不同進(jìn)行比較，得出結(jié)論[2]。
1.1教學(xué)安排不合理
內(nèi)科學(xué)教學(xué)涉及面廣,包括心血管﹑呼吸﹑消化﹑泌尿﹑內(nèi)分泌代謝﹑血液等重點(diǎn)系統(tǒng),理論學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容多,臨床基本技能、基本操作的實(shí)踐操作內(nèi)容相比外科學(xué)較少。教師在帶教內(nèi)容上過(guò)多側(cè)重于理論教學(xué)結(jié)合病例分析教學(xué),以達(dá)到強(qiáng)化內(nèi)科理論教學(xué)的目的,在一定程度上對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程對(duì)臨床基本技能操作的培養(yǎng)訓(xùn)練有所忽視。同時(shí),在教學(xué)安排上具有不合理性,其中臨床基本技能培訓(xùn)課時(shí)分散安排在各系統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)中,課時(shí)具體時(shí)間規(guī)定不明確,易導(dǎo)致帶教教師對(duì)其忽略。加之醫(yī)院技能培訓(xùn)室對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)放時(shí)間較少,學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少,導(dǎo)致技能培訓(xùn)和理論教學(xué)脫節(jié)。
1.2實(shí)踐技能課在臨床中開(kāi)展難度較大
近年來(lái),由于學(xué)生“雙選”就業(yè)、報(bào)考研究生和患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)等因素對(duì)臨床實(shí)習(xí)的沖擊,使實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)受到一定影響[1]。隨著人口數(shù)目增多和經(jīng)濟(jì)條件不斷改善,目前醫(yī)科大學(xué)廣泛擴(kuò)招,醫(yī)學(xué)生逐年增多,小組實(shí)習(xí)人數(shù)每組多為12人以上,學(xué)生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)減少。新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境較差,臨床醫(yī)療工作開(kāi)展難,醫(yī)患糾紛多,患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師不熟悉、不信任和不配合等多種因素,均導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)上的困難。臨床工作任務(wù)多而繁重,實(shí)習(xí)醫(yī)師的很大一部分時(shí)間都用在書(shū)寫(xiě)病歷和開(kāi)化驗(yàn)單上,同時(shí),帶教教師不實(shí)行脫產(chǎn)教學(xué),既要負(fù)責(zé)管理病患,又要管理實(shí)習(xí)醫(yī)師,在時(shí)間和精力分配上不合理,導(dǎo)致顧此失彼的局面。
2在內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中提高臨床實(shí)踐教學(xué)的對(duì)策
2.1醫(yī)院及學(xué)院管理層
加強(qiáng)重視臨床實(shí)踐技能教學(xué)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的好壞直接影響到未來(lái)醫(yī)師隊(duì)伍的素質(zhì),確保實(shí)習(xí)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)管理人員的職責(zé)和義務(wù),也是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的重要方面[2]。醫(yī)院及學(xué)院管理層對(duì)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中臨床實(shí)踐技能教學(xué)的重視,可以從源頭上對(duì)其起到良好助推作用。保證各內(nèi)科教研室、帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生人手一冊(cè)教學(xué)大綱及培訓(xùn)手冊(cè),要求統(tǒng)一掌握規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)一批考核專(zhuān)家,建立統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn),包括出科考核和統(tǒng)一考核時(shí)間及相關(guān)細(xì)則。在條件允許范圍內(nèi)規(guī)定各科室派出一對(duì)一導(dǎo)師制,一名醫(yī)師負(fù)責(zé)一名實(shí)習(xí)學(xué)生的全程培養(yǎng)。
2.2重視和強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能教學(xué)在臨床工作中的開(kāi)展
首先,帶教教師言傳身教。教師在臨床工作中的表現(xiàn)可以影響到學(xué)生對(duì)臨床工作的態(tài)度,包括對(duì)疾病的處理能力和臨床技能操作熟練程度,優(yōu)秀的教師可以通過(guò)自身的感染力,讓學(xué)生在思想上要充分認(rèn)識(shí)到在實(shí)習(xí)階段所接受的實(shí)踐技能培訓(xùn)對(duì)于他們?cè)诮窈髮?zhuān)業(yè)的醫(yī)療工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教師和學(xué)生互動(dòng)。以呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)期間為例,帶教教師在日常的查房工作中根據(jù)各個(gè)患者的疾病特點(diǎn),一一強(qiáng)調(diào)呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)需要掌握的內(nèi)容,相關(guān)疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺結(jié)核、氣胸等常見(jiàn)疾病的問(wèn)診特點(diǎn)、鑒別診斷思維以及病歷書(shū)寫(xiě)的要求。系統(tǒng)規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)師的肺部體格檢查的手法,包括肺部的視、觸、叩、聽(tīng)的手法統(tǒng)一,盡量讓實(shí)習(xí)醫(yī)師在患者身上做體格檢查,在病房手把手一對(duì)一教授,同時(shí)在檢查完畢后讓實(shí)習(xí)生匯報(bào)體檢結(jié)果,分析陽(yáng)性體征意義,并檢查在體檢過(guò)程中是否存在錯(cuò)誤手法和漏查項(xiàng)目等,之后提出一些相關(guān)問(wèn)題組織實(shí)習(xí)生討論。在實(shí)踐操作方面,如胸腔穿刺術(shù),教師應(yīng)在穿刺前利用多媒體視頻教學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論知識(shí)強(qiáng)化,包括胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟和操作注意事項(xiàng)。在患者身上示范教學(xué)時(shí),可選一名實(shí)習(xí)生做為助手,強(qiáng)調(diào)愛(ài)傷觀念,規(guī)范無(wú)菌操作,同時(shí)力求讓實(shí)習(xí)生觀摩每一操作步驟。通過(guò)一至兩次的示范教學(xué)及實(shí)習(xí)生熟練掌握操作規(guī)程后,可以讓實(shí)習(xí)生擔(dān)當(dāng)術(shù)者,在患者身上進(jìn)行實(shí)踐操作,教師從旁指導(dǎo)。另外,在日常工作中,注意培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和患者的交流,鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生多接觸患者,分配主管病床的實(shí)習(xí)醫(yī)師,增加醫(yī)患溝通機(jī)會(huì),培養(yǎng)患者對(duì)實(shí)習(xí)生的信任感以及實(shí)習(xí)生的良好醫(yī)德,以便更好的在臨床工作中開(kāi)展實(shí)踐技能培養(yǎng)。
2.3強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能教學(xué)
首先,我校已經(jīng)建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬人培訓(xùn)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化患者系統(tǒng)技術(shù),配有系統(tǒng)體檢和模擬診斷培訓(xùn)室,設(shè)備先進(jìn)完整。各附屬醫(yī)院投入資金建立了臨床模擬實(shí)驗(yàn)室,為醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)提供先進(jìn)的模擬臨床條件。充分利用模擬臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行一系列強(qiáng)化培訓(xùn),可以在實(shí)習(xí)生入院以后,分期分批組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能的強(qiáng)化培訓(xùn),幫助醫(yī)學(xué)生將臨床中所學(xué)的知識(shí)系統(tǒng)化、規(guī)范化,讓醫(yī)學(xué)生親自在模擬人身上操作,從而檢測(cè)他們掌握知識(shí)的情況,糾正其不足之處,也增加醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì),提高其實(shí)踐動(dòng)手能力,彌補(bǔ)臨床機(jī)會(huì)少的不足。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者,使學(xué)生在臨床工作之余,有更多實(shí)踐面對(duì)面接觸患者的機(jī)會(huì)。其次,應(yīng)用多媒體教學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。隨著科技的發(fā)展,多媒體教學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中必不可少的輔助手段。在臨床實(shí)習(xí)期間,由于醫(yī)學(xué)生人數(shù)多,工作任務(wù)繁忙,帶教教師大多不可能做到針對(duì)患者病情一一對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行解釋,把重點(diǎn)病歷和相關(guān)資料進(jìn)行多媒體整理回放,加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)記憶和對(duì)疑難病例的認(rèn)識(shí)。同時(shí),多媒體在實(shí)習(xí)教學(xué)中可以提供系統(tǒng)體格檢查和“三穿”形象的、直觀的視頻教學(xué)指導(dǎo),有利于實(shí)踐技能的培養(yǎng)。
2?4統(tǒng)一考核,以考督促實(shí)習(xí)醫(yī)師重視在內(nèi)科實(shí)習(xí)期間的臨床實(shí)踐技能
【摘要】針對(duì)臨床教學(xué)存在的問(wèn)題,云浮市人民醫(yī)院在全院實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理,努力提高臨床教學(xué)的質(zhì)量,制定了與臨床教學(xué)相關(guān)的多項(xiàng)制度、職責(zé)和流程。進(jìn)一步強(qiáng)化了臨床教學(xué)的管理。本文聯(lián)系我院臨床教學(xué)實(shí)際,總結(jié)了主要的內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn).以期引發(fā)更深層次的思考。
【關(guān)鍵詞】臨床教學(xué);內(nèi)科;實(shí)踐
臨床教學(xué)實(shí)習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系的橋梁,是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的重要教學(xué)階段:是繼續(xù)完成和達(dá)到教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的目標(biāo)的最后環(huán)節(jié),是整個(gè)教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分。近年來(lái)我院針對(duì)影響內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的原因進(jìn)行了認(rèn)真分析.找出對(duì)策.加大對(duì)內(nèi)科實(shí)習(xí)生的管理,增強(qiáng)內(nèi)科帶教安全意識(shí).盡可能提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
1 加強(qiáng)臨床教師的帶教意識(shí),提高師資隊(duì)伍的整體素質(zhì)
我院是一所公益性教學(xué)醫(yī)院,除了具有救死扶傷的共性任務(wù)之外.還具有培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任。一直以來(lái),我院在教、醫(yī)、研三個(gè)方面瓦相促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展,并始終堅(jiān)持重教強(qiáng)醫(yī)、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質(zhì)放在首位。選派教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作負(fù)責(zé)、思想端正的教師承擔(dān)實(shí)習(xí)生教學(xué)任務(wù),并且分出承擔(dān)大學(xué)、大專(zhuān)、中專(zhuān)醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對(duì)帶教老師實(shí)行聘任和任期制.每年對(duì)帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資格考核,評(píng)學(xué)評(píng)教,在已設(shè)立優(yōu)秀教學(xué)科室獎(jiǎng)、優(yōu)秀帶教老師獎(jiǎng)的基礎(chǔ)上加大獎(jiǎng)勵(lì)力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵(lì)帶教老師不斷進(jìn)步。
近年來(lái),針對(duì)臨床老師帶教工作出現(xiàn)的問(wèn)題,相繼修訂出臺(tái)了《臨床教學(xué)管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師職責(zé)》、《臨床教學(xué)工作考核標(biāo)準(zhǔn)》、《專(zhuān)科(住院)醫(yī)師培訓(xùn)工作考核標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)章制度。通過(guò)制定一系列臨床教學(xué)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的規(guī)章制度.使臨床教師認(rèn)識(shí)到,帶教老師不僅是知識(shí)與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進(jìn)素質(zhì)教育的今天,教學(xué)醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識(shí),認(rèn)真肩負(fù)起教書(shū)育人的重任。鼓勵(lì)教師多學(xué)寫(xiě)論文。把教學(xué)質(zhì)量作為年度考核獎(jiǎng)懲的重要標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)教學(xué)查房,每次查房做到有督導(dǎo),有改進(jìn)。從而調(diào)動(dòng)了臨床帶教老師的積極性,提高了內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。
2 加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)和管理
加強(qiáng)動(dòng)手能力的培養(yǎng).促進(jìn)和改善臨床實(shí)踐教學(xué)。各科室嚴(yán)格按照實(shí)綱的技能訓(xùn)練要求.積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生獨(dú)立完成或參與完成某些基本操作。加強(qiáng)日常帶教中對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實(shí)踐操作的形式對(duì)實(shí)習(xí)生逐一考核。要求學(xué)生撰寫(xiě)不少于2份的住院大病歷.按照指標(biāo)逐項(xiàng)評(píng)分,提高其病歷書(shū)寫(xiě)能力。通過(guò)典型病例、疑難病例的臨床教學(xué),提高學(xué)生對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開(kāi)實(shí)習(xí)生座談會(huì).科教科及有關(guān)科室參加與實(shí)習(xí)生一起討論是否完成了實(shí)習(xí)目標(biāo),同時(shí)總結(jié)教學(xué)工作中的成功之處與需改進(jìn)的部分.盡力為實(shí)習(xí)學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
3 注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力
醫(yī)患互動(dòng)是以人為中心的活動(dòng),良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個(gè)臨床醫(yī)生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護(hù)理人員、患者進(jìn)行交流是學(xué)生所必須掌握的。在學(xué)生剛來(lái)院實(shí)習(xí)時(shí)帶教老師就要積極鼓勵(lì)和指導(dǎo)他們與醫(yī)、護(hù)、技工作人員積極交流。使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調(diào)和合作關(guān)系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關(guān)系,保證醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。另外,要求學(xué)生尊重帶教老師的同時(shí)又能主動(dòng)積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對(duì)話.能與老師共同探討問(wèn)題。最重要的是讓學(xué)生在醫(yī)療活動(dòng)中學(xué)會(huì)與患者的溝通,給予患者更多的理解和關(guān)注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對(duì)帶教老師的資格進(jìn)行了嚴(yán)格的限制,只有基礎(chǔ)理論扎實(shí)、醫(yī)術(shù)水平高、工作作風(fēng)好、有良好的醫(yī)患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)務(wù)人員納人臨床帶教隊(duì)伍,使學(xué)生找到崇拜的對(duì)象、效仿的榜樣。當(dāng)實(shí)習(xí)生看到帶教老師在診療過(guò)程中嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢(qián)物等,就能從中受到教育。
4.2 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育。學(xué)校和醫(yī)院管理部門(mén)急需制定醫(yī)德教育監(jiān)督、考核和獎(jiǎng)懲制度,可通過(guò)掛牌上崗、患者評(píng)議實(shí)習(xí)生等制度,把實(shí)習(xí)生的行為置于群眾監(jiān)督之下。帶教老師經(jīng)常到學(xué)生宿舍、辦公室明查暗訪,對(duì)實(shí)習(xí)生的思想動(dòng)態(tài)、出勤、病歷書(shū)寫(xiě)、實(shí)習(xí)手冊(cè)填報(bào)、出科考試等均從嚴(yán)要求,對(duì)違紀(jì)學(xué)生進(jìn)行批評(píng)教育。絕不姑息,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生予以表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì),并作為評(píng)選優(yōu)秀實(shí)習(xí)生、推薦就業(yè)的重要依據(jù)。培養(yǎng)實(shí)習(xí)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感,以嚴(yán)格的管理督促實(shí)習(xí)生養(yǎng)成良好的醫(yī)德和行醫(yī)習(xí)慣,使醫(yī)德教育落到實(shí)處。
4.3 開(kāi)展“雙優(yōu)”評(píng)比活動(dòng)開(kāi)展“雙優(yōu)”活動(dòng)。即:評(píng)優(yōu)秀帶教老師和優(yōu)秀實(shí)習(xí)生,其中優(yōu)秀實(shí)習(xí)生的條件是“三好”.即思想品德好、實(shí)習(xí)工作好、勞動(dòng)紀(jì)律好。開(kāi)展“雙優(yōu)”活動(dòng)在兒科帶教中起到激勵(lì)作用,促使帶教水平和學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高。
畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是學(xué)生從課堂進(jìn)入臨床的過(guò)渡階段.是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力的重要環(huán)節(jié),是學(xué)生將課堂所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中的親身體驗(yàn),為以后更好的適應(yīng)臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。我們通過(guò)改革畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教方式,使得學(xué)生既能掌握臨床基本知識(shí)、基本技能,又能培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力。實(shí)行雙重教師帶教?？梢允箤W(xué)生獲得更多的理論知識(shí)和進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐能力,有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)踐教學(xué)；規(guī)范化；管理；心內(nèi)科
各臨床科室是實(shí)習(xí)與實(shí)訓(xùn)的具體實(shí)施單位，其實(shí)習(xí)管理質(zhì)量直接影響著實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和實(shí)習(xí)效果，尤其心血管內(nèi)科疾病多為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多急危重癥，是課堂教學(xué)和臨床帶教中學(xué)習(xí)的難點(diǎn)和重點(diǎn)；同時(shí)對(duì)該系統(tǒng)疾病的快速、正確診治往往也是評(píng)價(jià)內(nèi)科醫(yī)生臨床水平的重要內(nèi)容之一。因此以心內(nèi)科為試點(diǎn)探討科室實(shí)習(xí)及管理方法的規(guī)范化操作，并推廣到臨床各科，將有助于研究、改進(jìn)、規(guī)范本科畢業(yè)生科內(nèi)實(shí)習(xí)管理，進(jìn)一步提高后期臨床實(shí)踐教學(xué)和學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量。下面就將我科在實(shí)習(xí)規(guī)范化管理方面的一些措施、體會(huì)報(bào)道如下：
1 集體參與、共同管理是保證實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。
1.1科主任的職責(zé)：主要是領(lǐng)導(dǎo)帶教工作，對(duì)科室整體帶教做出大體部署，并指導(dǎo)、規(guī)范其他帶教老師的教學(xué)活動(dòng)、監(jiān)督他們的教學(xué)質(zhì)量；其次是參與帶教工作，每周參加一次教學(xué)查房或典型病例討論等，著重理論聯(lián)系實(shí)際及臨床技能的培訓(xùn)、并適當(dāng)講解新理論、新技術(shù)、新信息等。
1.2教學(xué)秘書(shū)：由具有臨床及帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上者擔(dān)任，是科室內(nèi)具體負(fù)責(zé)教學(xué)工作的人員。其職責(zé)是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展實(shí)習(xí)生管理、帶教、組織紀(jì)律、日常實(shí)習(xí)教學(xué)工作：進(jìn)行實(shí)習(xí)生的入科宣教、考勤、帶教老師分配、及科室小講課、教學(xué)查房、病例討論、理論與技能考核等工作的具體安排、實(shí)施，并負(fù)責(zé)科室四大本的記錄（科室講課記錄、教學(xué)查房記錄、教學(xué)工作記錄、實(shí)踐操作指導(dǎo)記錄）。
1.3帶教老師：是實(shí)習(xí)任務(wù)的具體實(shí)施者，根據(jù)我院的情況包括實(shí)際管床的各級(jí)醫(yī)師。直接指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)工作，包括指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)與修改、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)；查房教授心血管相關(guān)疾病的診斷、檢查、治療、藥物等知識(shí)，指導(dǎo)體格檢查的手法操作、有關(guān)有創(chuàng)檢查的操作、有關(guān)儀器設(shè)備的使用等，隨時(shí)解答實(shí)習(xí)生的問(wèn)題等，各帶教老師間還要互通病種，確保實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)病種的齊全。
2 重視帶教、積極帶教是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)
2.1領(lǐng)導(dǎo)重視：主管教學(xué)的副院長(zhǎng)、醫(yī)教部科長(zhǎng)、科主任及老教授對(duì)實(shí)習(xí)帶教工作要給予充分的重視和支持，這是帶教工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。同時(shí)對(duì)帶教表現(xiàn)突出的老師給予榮譽(yù)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高帶教老師的工作積極性。
2.2明確實(shí)習(xí)重要性：使每一位帶教老師明確實(shí)習(xí)帶教是教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師的本職工作之一，帶教效果評(píng)價(jià)醫(yī)院的教學(xué)水平及幫助實(shí)習(xí)生順利走向社會(huì)非常重要。實(shí)習(xí)是進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去的必須過(guò)程，是實(shí)習(xí)生畢業(yè)后開(kāi)始臨床工作的重要基礎(chǔ)，是實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)處理人際關(guān)系的初步階段。因此每一位帶教老師都有責(zé)任帶好每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生，讓他們得到最良好的指導(dǎo)。
2.3開(kāi)展靈活多樣的帶教方式：
2.3.1如要求實(shí)習(xí)生模擬接診或每天早上模擬查房，先檢查并熟悉病人的情況，再與住院醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)積極匯報(bào)病情及主動(dòng)提出自己的診療意見(jiàn)等；
2.3.2一些簡(jiǎn)單穿刺術(shù)等操作及部分儀器的使用盡可能放手讓實(shí)習(xí)生動(dòng)手，老師在旁指導(dǎo)，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生向護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理操作；
2.3.3每周小講課：科主任、教授、主治醫(yī)師、高年資的住院醫(yī)師均由教學(xué)秘書(shū)安排，輪流給實(shí)習(xí)生講小課。每周講授一個(gè)小專(zhuān)題，如“常見(jiàn)心律失常的處理”、“心功能不全的治療進(jìn)展”等， 使實(shí)習(xí)生學(xué)到實(shí)用的知識(shí)。
2.3.4教學(xué)查房及疑難病例、死亡病案、典型病例討論：每周安排一至兩次典型病例的教學(xué)查房和討論，要求實(shí)習(xí)生匯報(bào)病例，由主治醫(yī)師作補(bǔ)充，最后由教授總結(jié)，不僅有利于理論與實(shí)際的結(jié)合，還有利于發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師的臨床思維的好機(jī)會(huì)。
2.3.5重視中醫(yī)基本功的培養(yǎng)：在查房帶教、病例討論、科室小講課等時(shí)注意結(jié)合臨床疾病實(shí)際情況，通過(guò)提問(wèn)、講解、示范等將中基、中藥、方劑、中診、中內(nèi)等知識(shí)融入臨床診療工作的各個(gè)方面，使學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥理法方藥、療效等形成感性認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步穩(wěn)固專(zhuān)業(yè)思想。
3 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生組織紀(jì)律管理是保障實(shí)習(xí)質(zhì)量的前提
3.1建立實(shí)習(xí)學(xué)生檔案，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄考勤、學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)情況，加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生的組織管理。
3.2完善入科宣教，實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)入科當(dāng)日既進(jìn)行入科宣教，幫助學(xué)生熟悉科室的情況、工作特點(diǎn)和流程，明確帶教老師，并進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院、科室規(guī)章制度、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意事項(xiàng)等教育。
3.3建立平時(shí)考核系統(tǒng)，將所要求掌握的內(nèi)容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四級(jí)，有三項(xiàng) C級(jí)或一項(xiàng) D級(jí)為不合格；并敦促學(xué)生閱讀相關(guān)古籍、著作、文獻(xiàn)，適當(dāng)布置關(guān)于某些方面資料的收集與整理工作，完成較好者考核適當(dāng)加分，并能為將來(lái)的臨床、科研打下一定的基礎(chǔ)。
4 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育有助于實(shí)習(xí)生成才
韓啟德院士認(rèn)為名醫(yī)是“精于專(zhuān)業(yè)，誠(chéng)于品德”的醫(yī)師。誠(chéng)然醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員必須具備的思想品德，要成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和基本技能方面有扎實(shí)、高超的水平，更重要的是要有崇高的仁愛(ài)之心、奉獻(xiàn)意識(shí)。因此加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育是非常重要的工作：帶教醫(yī)生要以身作則，注重表率作用，做到既教書(shū)又育人，在加強(qiáng)臨床“三基”教育的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的責(zé)任感、義務(wù)感和培養(yǎng)全心全意為人民服務(wù)的思想，使實(shí)習(xí)生樹(shù)立一切為病人的觀念，把解除病人的疾苦作為人生價(jià)值的具體表現(xiàn)；而且?guī)Ы提t(yī)生要不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)理論水平和醫(yī)德修養(yǎng)，言傳身教，使自身的良好形象成為學(xué)生的好榜樣；還把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)帶入實(shí)習(xí)成績(jī)考評(píng)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)風(fēng)問(wèn)題即嚴(yán)肅處理、取消實(shí)習(xí)成績(jī)；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)的教育，并選用古今中外醫(yī)務(wù)人員的楷模及現(xiàn)實(shí)案例去教育學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生，使他們明白醫(yī)學(xué)工作道德的特殊性。
1．1對(duì)象
選取2013年7月—2014年7月在我院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)員50名，采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)員分為觀察組25名，對(duì)照組25名。兩組學(xué)員在年齡、性別和學(xué)習(xí)成績(jī)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。
1．2教學(xué)方法
1．2．1教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)
護(hù)理實(shí)習(xí)生在心內(nèi)科接受6周的實(shí)習(xí)。通過(guò)6周的學(xué)習(xí)，要掌握心內(nèi)科常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀的護(hù)理，以及常見(jiàn)急癥的處理。兩組學(xué)員第1周由科室總帶教統(tǒng)一進(jìn)行帶教，主要復(fù)習(xí)心內(nèi)科相關(guān)理論知識(shí)。
1．2．2對(duì)照組
實(shí)習(xí)第2周起，由科室?guī)Ы汤蠋煂?duì)學(xué)員進(jìn)行一對(duì)一帶教，學(xué)員跟隨教員在臨床上對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)疾病的護(hù)理和觀察病情。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，由帶教老師結(jié)合臨床對(duì)學(xué)員進(jìn)行心內(nèi)科專(zhuān)科問(wèn)題的講解。實(shí)習(xí)第6周進(jìn)行考核。
1．2．3觀察組
實(shí)習(xí)第2周，由總帶教統(tǒng)一帶領(lǐng)學(xué)員熟悉心內(nèi)科臨床實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容。第3周起進(jìn)行案例分析的教學(xué):①選擇典型案例。結(jié)合心內(nèi)科教學(xué)特點(diǎn)及長(zhǎng)期的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，由總帶教選擇科室常見(jiàn)的、典型的臨床病例，進(jìn)行整理和加工，比如選擇具有典型的心絞痛癥狀的冠心病病例或者是典型的心肌梗死的病例。②教學(xué)與臨床同步?？値Ы虒⒉±蛦?wèn)題有計(jì)劃的展示給學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生預(yù)先接觸患者，進(jìn)行采集病史、體格檢查，直觀的了解心絞痛的典型癥狀并與書(shū)本的理論結(jié)合。同時(shí)，進(jìn)一步追蹤病例，認(rèn)真查閱資料，進(jìn)而提出自己對(duì)案例的看法。③每日總結(jié)。學(xué)員根據(jù)病例每日向總帶教匯報(bào)自行查閱資料的情況，動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估的情況以及初步擬定的護(hù)理措施。并且提出自己在案例學(xué)習(xí)時(shí)遇到的問(wèn)題請(qǐng)總帶教解答。④案例匯報(bào)。通過(guò)2周的案例分析教學(xué)，學(xué)生從健康評(píng)估、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷和措施、健康教育等方面對(duì)心內(nèi)科一個(gè)典型的冠心病患者進(jìn)行病理匯報(bào)，要求以幻燈的形式展示?？剖铱値Ы掏ㄟ^(guò)學(xué)生的匯報(bào)了解學(xué)生掌握心內(nèi)科知識(shí)的情況，同時(shí)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)第6周進(jìn)行考核。
1．2．4教學(xué)效果的評(píng)估和考核
①理論考核:考試實(shí)行統(tǒng)一命題，理論考試內(nèi)容為心內(nèi)科專(zhuān)科基礎(chǔ)知識(shí)，均為100分。②護(hù)理技能考核:由院內(nèi)、外相關(guān)專(zhuān)業(yè)護(hù)士長(zhǎng)共同組成考核組，考核內(nèi)容包括常規(guī)護(hù)理技能、心內(nèi)科特殊護(hù)理技術(shù)。③案例分析考核:考核內(nèi)容為心內(nèi)科具體病例護(hù)理方案制訂(需具體細(xì)化)。
1．2．5統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
實(shí)習(xí)第6周對(duì)觀察組學(xué)員共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷25份，回收有效問(wèn)卷25份，有效問(wèn)卷回收率100%。
3討論
3．1心內(nèi)科護(hù)理教學(xué)特點(diǎn)
心內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜、教學(xué)難度大，教學(xué)過(guò)程中存在著學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)差、綜合利用知識(shí)不足等問(wèn)題。我科室每年承擔(dān)護(hù)理實(shí)習(xí)生的帶教工作，除了培養(yǎng)學(xué)生擁有過(guò)硬的專(zhuān)科的理論知識(shí)外，還需培養(yǎng)學(xué)生敏捷的思維能力和善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。因此，心內(nèi)科對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的帶教工作顯得尤為重要。
3．2案例教學(xué)法更有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的案例分析能力
案例教學(xué)法是一種全新的教育理念，是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)。由于在案例教學(xué)中，往往有現(xiàn)成的病例可供觀摩，學(xué)生獲得的信息更直觀、更感性，也就更容易理解，對(duì)知識(shí)的把握更容易準(zhǔn)確到位。學(xué)生面對(duì)1個(gè)案例，需要和患者進(jìn)行溝通才能采集到有效的病例資料，進(jìn)而考驗(yàn)了學(xué)生的人際交往能力和語(yǔ)言溝通能力。案例教學(xué)培養(yǎng)的人才是具有創(chuàng)造性、開(kāi)拓性、臨床實(shí)用性的人才。
3．3案例教學(xué)法更有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的護(hù)理技能
在具體教學(xué)實(shí)施的過(guò)程中，我們結(jié)合心血管內(nèi)科的自身的特點(diǎn)，摸索出一些自身的教學(xué)特點(diǎn)，比如:心房顫動(dòng)的案例涉及到電復(fù)律(電除顫)操作，以往的集中式理論教學(xué)只將電除顫的流程填鴨式的授予學(xué)生，而在應(yīng)對(duì)具體患者時(shí)對(duì)照組的學(xué)生對(duì)操作要領(lǐng)已經(jīng)遺忘。觀察組的學(xué)生通過(guò)對(duì)心房顫動(dòng)案例的追蹤學(xué)習(xí)，將臨床上所見(jiàn)所聞與自己查閱到的知識(shí)結(jié)合，熟練掌握了電除顫這些特殊的心內(nèi)科操作。對(duì)照組的護(hù)理技能成績(jī)平均為(74．9±4．5)分;而觀察組的成績(jī)平均為(80．9±6．9)分。實(shí)習(xí)的目的是提高學(xué)生對(duì)臨床護(hù)理問(wèn)題的分析及處理能力，因此，案例教學(xué)法與護(hù)理實(shí)習(xí)教育的目的十分契合。
3．4案例教學(xué)法對(duì)于提升護(hù)生的理論成績(jī)無(wú)明顯效果
兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。這是因?yàn)樽o(hù)理實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)前已經(jīng)掌握了護(hù)理學(xué)和相關(guān)疾病的理論基礎(chǔ)知識(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式暴露出的只是學(xué)生過(guò)分依賴于教師的教授，操作能力差、臨床決策能力弱等問(wèn)題。因此，在臨床教學(xué)中，教師并不能將單純的理論考試成績(jī)作為衡量教學(xué)成果的標(biāo)準(zhǔn)，理論考試的成績(jī)只能說(shuō)明學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶能力。但理論考試在臨床的教學(xué)中也是必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，有助于檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性。
3．5案例教學(xué)法廣受實(shí)習(xí)護(hù)生的認(rèn)可
84%的學(xué)生對(duì)案例教學(xué)法感興趣。他們認(rèn)為，案例分析會(huì)激發(fā)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，從原來(lái)的被動(dòng)接受知識(shí)到現(xiàn)在的主動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和熱情大大的提高，認(rèn)為這種教學(xué)方法對(duì)解決臨床實(shí)踐問(wèn)題起到了很好的作用。許多學(xué)生一致反映對(duì)自己的學(xué)習(xí)有更多的主動(dòng)權(quán)，自主地挖掘所需的知識(shí)點(diǎn)，有針對(duì)性地開(kāi)展學(xué)習(xí)。另外，還增強(qiáng)了他們語(yǔ)言溝通的能力和團(tuán)隊(duì)的合作能力，臨床護(hù)理操作技能也有所提升。
4小結(jié)
[關(guān)鍵詞]典型病例 教學(xué)查房 臨床教學(xué) 問(wèn)題 消化內(nèi)科
臨床典型病例是臨床課教學(xué)資源中重要組成部分，也是臨床課教學(xué)中不可或缺的內(nèi)容。如何使學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間和課程中獲得最大的收益是教學(xué)查房的首要任務(wù)[1]。下面介紹消化內(nèi)科以典型病例問(wèn)題為中心教學(xué)查房流程，或許對(duì)于臨床教學(xué)查房的模式能夠提供一些啟示。
一、查房流程
（一）查房時(shí)各級(jí)醫(yī)生站位。教學(xué)查房主持醫(yī)生（中級(jí)或以上職稱）和實(shí)習(xí)醫(yī)生站在病床右側(cè)，住院醫(yī)生及其他醫(yī)生站在病床左側(cè)（見(jiàn)示意圖）。
A：教學(xué)查房主持醫(yī)生 B：實(shí)習(xí)醫(yī)生 C： 住院醫(yī)生 D：進(jìn)修醫(yī)生
（二）查房時(shí)間（40分鐘）及具體步驟。
實(shí)習(xí)生：：匯報(bào)病史（5分鐘）：
患者男，43歲。因膝關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，連用4天后自覺(jué)上腹部隱痛，胃部燒灼感、反酸。近1天來(lái)上腹疼痛緩解，但自覺(jué)四肢無(wú)力，上腹飽脹、頭暈、心悸，起床時(shí)突然暈倒，但無(wú)二便失禁，被家人發(fā)現(xiàn)見(jiàn)面色蒼白、周身冷汗扶于床上。1小時(shí)后惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡樣約500ml，排便柏油樣，量約700g，急診入院。既往健康。
體格查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓12.0/10.0k Pa（90/75mmHg）。神清、合作，貧血貌，精神萎靡、四肢濕冷。心肺檢查正常，腹部平軟，上腹部輕度壓痛，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)，15次/min，但未聽(tīng)到氣過(guò)水音，移動(dòng)性濁音陰性。
主治醫(yī)生：病史有沒(méi)有需要補(bǔ)充的？本次查房的主要目的是什么？
住院醫(yī)生：補(bǔ)充病史（3分鐘）
否認(rèn)“肝炎”等病史，無(wú)煙、酒嗜好，沒(méi)有吃過(guò)“魚(yú)生”等不良嗜好?？紤]目前消化道出血致失血性休克，查房目的決定下一步的診治方案。
主治醫(yī)生：面對(duì)病人：核對(duì)病史、體檢、給病人交代注意事項(xiàng)（10分鐘）
1.核對(duì)病史：（1）請(qǐng)告訴我你服過(guò)藥的情況？腹痛的部位？每次痛多長(zhǎng)時(shí)間？有沒(méi)有體重下降？（2）有沒(méi)有去那間醫(yī)院看過(guò)？現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？2、體檢：（1）下肢有無(wú)浮腫？（2）有無(wú)肝掌、蜘蛛痣、（3）眼瞼：有無(wú)貧血？鞏膜有無(wú)黃染？（4）聽(tīng)心肺，數(shù)心率。（5）腹部：有無(wú)腹壁靜脈曲張。觸診：壓痛、包塊、肝脾。叩診：移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音。（6）實(shí)習(xí)生作肝、脾觸診，并指出不足。3.囑咐患者不要進(jìn)食熱的食物，不能獨(dú)自下床活動(dòng)（上洗手間），隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)腹痛、嘔吐、大便的變化情況。
回到辦公室：（25-30分鐘）
主治醫(yī)生：本次查房的目的是要確定下一步的診治，目前該病人的診斷明確了沒(méi)有，治療是
否合理有效。首先該病人的診斷是否明確？我想消化道出血并失血性休克的診斷大家應(yīng)該是
沒(méi)有異議的，依據(jù)：①嘔血、便血前，先出現(xiàn)四肢乏力、頭暈、心悸、暈厥、面色蒼白、周身冷汗的表現(xiàn)。②繼而嘔血、黑便。③有脈快、血壓下降，精神萎靡、四肢厥冷，貧血貌及腸鳴音亢進(jìn)等體征。提問(wèn)：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常見(jiàn)的四大病因有哪些？
實(shí)習(xí)生：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛出血性胃炎、胃癌。
主治醫(yī)生：很好，你認(rèn)為該患者診斷（diagnosis）考慮是什么？依據(jù)是什么？
實(shí)習(xí)生1：急性糜爛出血性胃炎的可能性大
依據(jù)：①有確切病因，口服阿司匹林片24片。②藥物所引起胃部癥狀：隱痛、胃部燒灼感、反酸。
實(shí)習(xí)生2：補(bǔ)充①無(wú)肝炎、無(wú)體重下降，起病前無(wú)節(jié)律性上腹痛史。②皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水、腹部包塊。
主治醫(yī)生：我同意你們的意見(jiàn)，急性糜爛出血性胃炎的可能性大，該病人消化道出血原因及其機(jī)制？
實(shí)習(xí)生1該患者出血的原因是非體消炎藥物阿司匹林引起。
主治醫(yī)生：回答的很好，關(guān)于阿司匹林致消化道出血機(jī)制，請(qǐng)大家回去思考，大家回去可以參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》。但這畢竟是我們的主觀判斷，需要做檢查幫助我們得到更多的客觀依據(jù)，有哪些檢查呢？該病確診主要依賴哪種檢查？應(yīng)在出血后什么時(shí)間檢查為宜？估計(jì)結(jié)果如何？
實(shí)習(xí)生1：確診主要依據(jù)急診纖維胃鏡或電子胃鏡檢查，一般應(yīng)在大出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。估計(jì)鏡下可以見(jiàn)到以多發(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫為特征的急性胃粘膜病損。
主治醫(yī)生：回答得很好，該病例已有出血，為什么測(cè)Hb值不低？
實(shí)習(xí)生1：因?yàn)樵诔鲅缙冢哼€未來(lái)得及稀釋?zhuān)诖穗A段進(jìn)行血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積均無(wú)變化，因此，血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)，在出血后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋?zhuān)话沩毥?jīng)過(guò)3-4小時(shí)以上Hb才開(kāi)始下降。
實(shí)習(xí)生2：老師我有一個(gè)疑問(wèn)：出血的病人胃鏡檢查是否有危險(xiǎn)性？
主治醫(yī)生：這個(gè)問(wèn)題問(wèn)得非常好，胃鏡是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，多主張急診胃鏡檢查（emergency endoscopy），以往對(duì)此有爭(zhēng)議，現(xiàn)在答案是肯定的，意義在于判斷出血病因及部位、內(nèi)鏡下止血，中華醫(yī)學(xué)會(huì)最近在非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南中指出：（1）胃鏡應(yīng)盡早在出血后24-48h進(jìn)行，并備好止血藥物和器械，（2）有胃鏡檢查禁忌癥者不宜作此檢查：如HR>120次/min，收縮壓
實(shí)習(xí)生1：（1）立即終止服阿司匹林類(lèi)藥，（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征：血壓、心率、脈搏、呼吸、尿量、神志、嘔血及黑便情況，（3）積極補(bǔ)充血容量抗休克，（4）制酸。
主治醫(yī)生：回答得很好，對(duì)消化道出血患者的觀察還包括出血量的判斷及出血是否停止？這里給大家出個(gè)思考題：如何判斷出血量？請(qǐng)大家回去思考，大家回去可以參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》。
如果病人還繼續(xù)出血的話，我們還要掌握輸血指征：心率>120次/分，收縮壓
二、體會(huì)
實(shí)習(xí)醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過(guò)渡階段，是非常重要的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程，在此階段，醫(yī)學(xué)生對(duì)一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問(wèn)病史、體格檢查及各種檢查操作有著極大的參與熱情，此外，教師要重視對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練，采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，使學(xué)生獲得自學(xué)能力，增強(qiáng)其在今后的臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。典型病例為問(wèn)題中心的引導(dǎo)式教學(xué)方法摒棄了以教師講授為主的方法，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，把儲(chǔ)備式教育變?yōu)殚_(kāi)發(fā)式教育，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)探知和創(chuàng)新能力[2]。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不僅來(lái)源于學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，還來(lái)源于對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣以及教師的授課技巧和風(fēng)格[3]。我們?cè)谙到y(tǒng)疾病教學(xué)查房中，以典型病例問(wèn)題為中心，取得良好的效果，主要采取的步驟是：確定教學(xué)查房目標(biāo)（著重解決患者當(dāng)前存在的主要問(wèn)題）認(rèn)真?zhèn)浣滩榉繒r(shí)間（40分鐘）：實(shí)習(xí)醫(yī)生簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病史（3-5分鐘）住院醫(yī)生補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)內(nèi)容中的不足，并提出需要解決的問(wèn)題（2-3分鐘）教學(xué)查房醫(yī)生按醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行查房（10分鐘）回到示教室或辦公室（25-30分鐘），進(jìn)行講解、分析、提問(wèn)教學(xué)查房醫(yī)生小結(jié)宣布本次教學(xué)查房結(jié)束。
[參考文獻(xiàn)]
[1]馬秀英，竇科峰，雷偉.七年制醫(yī)學(xué)生外科學(xué)教學(xué)改革探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，（13）3：331-332
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