發(fā)布時間：2022-12-04 08:08:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床實習(xí)生內(nèi)科樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】心內(nèi)科；帶教；臨床實習(xí)
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0444-01
臨床帶教是提高醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)學(xué)生處理實際問題、鞏固理論知識并將其運用到臨床實踐的重要階段。心內(nèi)科內(nèi)容多、難點多、急危重搶救多，因此心內(nèi)科是實習(xí)的難點和重點。尤其是心臟聽診、心電圖圖譜的辨認，同學(xué)們普遍認為不宜掌握，一直是學(xué)員學(xué)習(xí)和教員授課的重點及難點［1］。如何在短暫的實習(xí)期內(nèi)，將課堂所學(xué)到的理論知識應(yīng)用到臨床實踐中？因此臨床醫(yī)生的帶教工作就起到了至關(guān)重要的作用。本文就如何提高帶教質(zhì)量和實習(xí)質(zhì)量探討如下。
1 加強帶教醫(yī)生的責(zé)任感：臨床實習(xí)中人人都是教師，各個都管學(xué)生，責(zé)任得不到明確落實［2］。部分醫(yī)生只忙于自己的工作，對實習(xí)生的帶教沒有詳細的計劃、要求，對如何接診、問診、處理常見病、多發(fā)病及危重病人的搶救沒有一一的進行講解。因此在帶教實習(xí)生時要選擇技術(shù)和理論水平較高的有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的臨床醫(yī)生，明確帶教醫(yī)生的職責(zé)，完成好醫(yī)學(xué)知識的傳授教育任務(wù)。
2 加強帶教醫(yī)生的專業(yè)知識能力：在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)生著日新月異的變化，這就要求帶教老師要不斷提高自身的知識儲備，不僅幫助學(xué)生了解到學(xué)科的最新發(fā)展，同時提高自身的理論及診療水平。因此應(yīng)鼓勵臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，深入鉆研。
3 培養(yǎng)實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性：臨床學(xué)科是一門推理性極強的實踐，是醫(yī)生就掌握的專業(yè)知識和思維能力相結(jié)合，經(jīng)過反復(fù)、縝密的分析整合，最后得出診斷治療方案［3］。帶教過程中要加強此方面的訓(xùn)練，查房時應(yīng)鼓勵學(xué)生積極大膽的提出自己的診療意見，調(diào)動學(xué)生參與分析的積極性，正確時給予鼓勵，錯誤時及時糾正；及時糾正不正規(guī)的檢查手法，耐心指導(dǎo)學(xué)生掌握心肺檢查的正確手法；鼓勵學(xué)生草擬醫(yī)囑，帶教老師把關(guān)，并耐心指導(dǎo)。 心電檢查儀器的使用要耐心指導(dǎo)，盡量放手讓學(xué)生操作。給予學(xué)生更多的動口、動腦、動手的機會。
4 注重實習(xí)生醫(yī)德的培養(yǎng)：臨床帶教醫(yī)生對實習(xí)生良好醫(yī)德的培養(yǎng)起著重要的作用，在傳授知識的同時，時刻不忘教育救死扶傷、全心全意為人民服務(wù)、急病人所急、向病人所想的意識。心內(nèi)科的患者大多數(shù)平時臥床時間較長，很少活動，有較重心理壓力且情緒急躁， 帶教中建議學(xué)生進行換位思考，多與患者溝通，及時給予心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
5 加強病史采集、體格檢查、病例書寫的規(guī)范性：病史采集和正確的體格檢查是心內(nèi)科實習(xí)的主要內(nèi)容，是疾病正確診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病史的詢問要全面，如胸痛的性質(zhì)、部位、程度、誘因、伴隨癥狀等，加強學(xué)生對胸痛的全面了解，對診斷提供幫助。聽診是心內(nèi)科實習(xí)的難點，帶教時選擇典型雜音病例，指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)聽，細致講解，加深認識。不斷強調(diào)實習(xí)生病例書寫、病程記錄等相關(guān)醫(yī)療文字的規(guī)范性和系統(tǒng)性，以免造成不必要的矛盾或醫(yī)療糾紛。
6 培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維：循證醫(yī)學(xué)是20世紀90年代初在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上興起的一門指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的方法學(xué)［4］。循證醫(yī)學(xué)將幫助培養(yǎng)用醫(yī)學(xué)文獻解決臨床問題的能力，將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實踐［5］。帶教醫(yī)生應(yīng)鼓勵學(xué)生多查閱資料，拓展自己的知識，彌補課本的局限性，勇于探索思考，在臨床資料中學(xué)會歸納分析，培養(yǎng)解決問題的能力，逐步形成運用科學(xué)的、全面的縝密的思維方式去從事臨床工作。
總之，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生進入臨床實踐的過度階段，實習(xí)的好壞是影響今后臨床工作的重要因素，因此要從諸多方面努力，讓學(xué)生盡可能學(xué)習(xí)到更多的臨床知識，使之成為優(yōu)秀的高素質(zhì)臨床醫(yī)生。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：內(nèi)科；男護生；臨床帶教；教育
隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及護理理念的更新，男護士已越來越多地走上護理崗位，然而受社會偏見、傳統(tǒng)觀念、專業(yè)特點等因素的影響，在臨床實習(xí)階段男護生便開始遭遇理想與現(xiàn)實的矛盾碰撞，從而導(dǎo)致男護生存在不同程度的心理壓力：主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)主動性不夠，與患者和家屬的溝通交流差，護理操作掌握較慢等。如何根據(jù)男護生的特點，搞好臨床護理教學(xué)， 成為臨床帶教老師帶教過程中的一個不可忽視的問題。
1內(nèi)科男護生臨床實習(xí)中存在的問題
1.1 職業(yè)心態(tài)不穩(wěn)定，缺乏職業(yè)歸屬感 男護生選擇護理專業(yè)的主要動機是容易就業(yè)和有相對穩(wěn)定的收入[1]。有數(shù)據(jù)資料顯示，男護生對臨床護理工作的忠誠度普遍較低，愿意在將來從事護理工作的男護生所占比例僅為6.4%，其余男護生僅將護理工作作為就業(yè)的跳板，或完全不樂意從事相關(guān)的護理工作[2]。受到社會傳統(tǒng)觀念和實際臨床經(jīng)驗等因素的顯著影響，男護生的社會認同感普遍較差，導(dǎo)致其往往存在著程度各異的被忽視感。此外，由于男護生的人數(shù)相對較少，因此其往往缺乏符合其自身形象的護士服，只能身著醫(yī)生或醫(yī)技工作服；醫(yī)院沒有男護士更衣室和值班室，在實習(xí)過程中頻遇尷尬，缺乏歸屬感。
1.2角色敏感性強 現(xiàn)在社會普遍認為護理工作是女性的工作，當(dāng)男護生出現(xiàn)在病房時，患者及家屬都以異樣、好奇的眼光注視他們；男護生對自身角色有一定的排斥心理，特別介意帶教老師、臨床醫(yī)生甚至患者對其選擇護理專業(yè)的好奇、他們對此類問題的詢問會產(chǎn)生反感。尤其在做一些操作遭到患者和家屬拒絕的時候，他們對自己男護士身份有極大的厭惡心理；一部分學(xué)生在受到挫折后還會出現(xiàn)逃避，如通宵上網(wǎng)、經(jīng)常遲到、早退或放棄學(xué)業(yè)的現(xiàn)象[3]。
1.3 操作能力差 護理操作的細致、煩瑣相比女性的耐心、細心而言、男性在做這些工作的時候操作水平和質(zhì)量比女性要差，同時也不愿意帶教老師當(dāng)著患者的面指出他們操作中存在的問題。
1.4 溝通能力較差 女性溫柔細膩，且相對比較耐心細致，且有著語言交際能力的明顯優(yōu)勢，這正是男性所缺乏的，致使其往往難以與患者及其家屬進行有效的溝通，并且羞于介紹自身的身份，導(dǎo)致其在為患者介紹臨床護理常識和疾病基礎(chǔ)知識過程中的參與度和熱情往往較差。此外，由于男護士的數(shù)量較少，患者及其家屬難免會將男護士誤認為實習(xí)醫(yī)生，所以很少會主動向他們詢問疾病的基礎(chǔ)知識和臨床治療的進展情況；此外，內(nèi)科帶教老師往往是以女性為主，導(dǎo)致男護生與其進行交流的程度較低，在面臨實際難題時也羞于問詢，可嚴重影響其實習(xí)的效果。
1.5 缺乏學(xué)習(xí)興趣 如上文所述，男護生對臨床護理工作的認可度普遍較低，此外，受到傳統(tǒng)觀念的影響，男護生會存在著"在臨床中，醫(yī)師才是唯一重要的，而普通護士僅僅起到協(xié)助作用"等認識上的誤區(qū)。在實際工作中，即使護士工作比較繁重，但是患者及其家屬往往會較為看重主治醫(yī)生的意見和建議，導(dǎo)致男護生產(chǎn)生容易產(chǎn)生不平衡心理，不利于調(diào)動其學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性。而在面對繁雜的生活護理工作如大小便護理等的情況下，男護生又會錯誤地認為臨床護理工作過于繁瑣和平凡，沒有發(fā)展前途，因此便會排斥或抵觸理論知識以及操作技能的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)意識普遍較差。
1.6從業(yè)率較低 男護生畢業(yè)后愿意從事護理工作的學(xué)生并不多，主要與社會對從事護理職業(yè)的認可程度低、護士社會地位低[4]。部分男護生由于對醫(yī)學(xué)有著好奇、崇拜等心理而選擇護理專業(yè)，而當(dāng)其真正開始臨床實習(xí)之后，在繁忙的工作中容易出現(xiàn)失落感和落差，導(dǎo)致其職業(yè)心態(tài)難以穩(wěn)定，有的甚至?xí)型痉艞壦鶎W(xué)的護理專業(yè)。
2對策
2.1優(yōu)勢教育 通過分析男護士的優(yōu)勢，來幫助他們認識到男性在護理工作中是不可或缺的。
2.1.1 男護士的優(yōu)勢 男性思維活躍、邏輯性強、遇事沉著冷靜、處事果斷；接受新信息快，創(chuàng)造性強，尤其對高新技術(shù)和機械設(shè)備掌握較快；同時男性在擔(dān)任繁重體力勞動時具有體力上的優(yōu)勢；遇到突發(fā)事件時控制能力強，應(yīng)變能力普遍較強，其自身的穩(wěn)重果敢的性格特征可以有效地增強患者及其家屬的信任感。此外，由于護理工作同時需要腦力和體力的有力支撐，屬于一種高壓力的臨床職業(yè)，日常工作量較大，為了有效地避免各種差錯和意外事故，特別是在手術(shù)室、門診急診、ICU、精神科以及血液透析室等重要科室避免各種安全事故，需要護理人員既要有充足的體力，又要具備果敢等性格特征，而男護士有助于各種護理資源實現(xiàn)有效的優(yōu)化組合，能夠顯著地提高護理工作的效率，優(yōu)化其工作效果。
2.1.2男護士特別受男患者的歡迎 據(jù)臨床觀察，男患者比女患者更愿意接受男護士的護理，女護士在給男性患者進行導(dǎo)尿、備皮等操作時會出現(xiàn)不同程度的尷尬情形，所以在涉及隱私的操作中，男患者可以欣然接受男護士的護理。
2.2保護男護生的自尊心
2.2.1尊重男護生對職業(yè)的選擇 在臨床帶教工作中帶教老師應(yīng)提醒自己和周圍人，不要過分關(guān)注男護生選擇職業(yè)的動機，避免反復(fù)詢問他們學(xué)習(xí)護理的目的和想法。
2.2.2成功體驗第一次操作，形成良性循環(huán) 男護生最缺乏的就是臨床實踐中的成功體驗，順利得到第一位患者的認同和接受，會給男護生極大的鼓舞和信心。因此，帶教老師應(yīng)該找一位愿意配合且操作條件好的患者作為護生第一次操作的對象，并向患者宣傳男護生的優(yōu)勢，向患者解釋學(xué)生實習(xí)的重要性并取得患者的配合。讓學(xué)生從心理感受到一種被尊重、被接納。在護生成功地完成操作后及時給予表揚以增強男護生的自信心。
2.2.3多鼓勵、多表揚 針對存在操作失誤的男護生，需要注意避免在患者和家屬以及同事面前對其進行指責(zé)，注意方法和語氣，指出缺點的同時肯定優(yōu)點，要重視對其自尊心以及自信心等進行有效保護。此外，如果男護生在實際工作中遇到困難如遇到患者的拒絕時，帶教老師需要學(xué)會換位思考，既要能夠從患者及其家屬的角度去分析實際問題，同時也要交會男護生爭取的處理方法，使其保持冷靜和清醒，學(xué)會加強與患者之間的溝通，為其耐心解釋，以增強患者配合治療的積極性和主動性。而男護生絕不能自暴自棄，失去信心，更不可對患者產(chǎn)生冷漠情緒。
2.3提高綜合素質(zhì)
2.3.1培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 在實習(xí)過程中，無論是護理操作技術(shù)，還是各種生活護理，都嚴格要求男護生完成。操作時嚴格遵守操作規(guī)程，使他們認識到護理工作的嚴肅性、特殊性、讓他們懂得敬畏生命。逐漸讓男護生養(yǎng)成嚴謹、求實、認真負責(zé)的工作作風(fēng)。
2.3.2提高理論水平與技術(shù)操作水平 大部分男護生在學(xué)校學(xué)習(xí)時，由于對護理專業(yè)的偏見，缺乏學(xué)習(xí)的主動性，理論知識掌握不好，到臨床后更不能將理論與實踐相結(jié)合。帶教過程中不要用灌注式教學(xué)，不能使學(xué)生始終屬于被動的地位，以免挫傷其學(xué)習(xí)的主動性、積極性以及創(chuàng)造性的過發(fā)揮，限制其個性的良性發(fā)展。多數(shù)情況下，男護生的自尊心普遍較強，習(xí)慣于獨立思考并分析問題，因此，在實際的過程中，帶教老師要扮演好支持者以及輔導(dǎo)者的角色，要善于啟發(fā)學(xué)生進行獨立思考，以逐步提高其判斷的能力和分析總結(jié)能力，全面地調(diào)動其主觀能動性。結(jié)合實際患者溫習(xí)理論知識，使理論知識掌握的更系統(tǒng)、更牢固。強化各種技術(shù)操作，按操作標準嚴格要求，幫助男護生反復(fù)多次地練習(xí)操作的每一個細節(jié)，并強調(diào)操作中的關(guān)鍵動作，傳授操作技巧，讓學(xué)生熟練掌握各項操作，以不斷提高他們的技能水平。
2.4提高溝通交流能力
2.4.1做好護患溝通 帶教老師必須幫助他們克服心理難關(guān)，正確認識自己的護士角色。帶教老師應(yīng)教會學(xué)生如何與患者進行溝通交流，使學(xué)生掌握溝通技巧；如培養(yǎng)男護生學(xué)會運用微笑，從對方感興趣的話題入手，將自己所學(xué)的知識傳授給患者。讓男護生切實體會到護理專業(yè)知識的重要，明白患者真正需要的是高質(zhì)量的護理，而不是護理工作者的性別。同時帶教老師應(yīng)注意自身形象，按禮儀儀表的要求為患者服務(wù)，給學(xué)生做好示范，不斷提高男護生與患者及家屬的溝通技能。
2.4.2做好師生溝通 在實習(xí)過程中，帶教老師要培養(yǎng)自己的耐心，要學(xué)會尊重、理解學(xué)生，在借助于自身專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，學(xué)會關(guān)心以及愛護學(xué)生，要善于了解和分析男護生的實際心理狀態(tài)和主觀訴求，加強與男護生進行交流和夠用，以及時地發(fā)現(xiàn)其在實際工作中所面臨的各種問題，并要及時地對其進行相應(yīng)的指導(dǎo)，以實際行動贏得患者與家屬乃至社會的認可和贊譽，逐漸增強男護生的挫折承受力。
3結(jié)論
男護生的出現(xiàn)為護理隊伍的健康發(fā)展注入了活力，要把他們培養(yǎng)成優(yōu)秀的護理人才，除了男護生自身的努力外，需要社會的支持和理解，更離不開臨床老師的指導(dǎo)。作為臨床帶教老師應(yīng)根據(jù)男護生的特點因材施教，使男護生能快速地進入護士角色，樹立正確的職業(yè)觀，自信的地走向工作崗位，并在以后的工作中發(fā)揮其獨特的作用。
參考文獻：
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方法：調(diào)查對象為在我院腎內(nèi)科實習(xí)的100名醫(yī)師生，按時間不同將其分為教學(xué)組和傳統(tǒng)組，對50名教學(xué)組醫(yī)師實習(xí)生采用目標教學(xué)方法進行帶教，對50名傳統(tǒng)組醫(yī)師實習(xí)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行帶教，待實習(xí)結(jié)束時對2組醫(yī)師實習(xí)生進行考試，對比2組?？评碚撝R掌握程度和操作能力的不同進行研究探討。
結(jié)果：2組通過成績比較，得出采用目標教學(xué)方法帶教效果佳，教學(xué)組專科理論知識掌握程度和操作技能得優(yōu)者較傳統(tǒng)組多，兩組差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
結(jié)論：目標教學(xué)方法在腎內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師中的應(yīng)用，完善了課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)，增強實習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，提高了帶教老師的教學(xué)質(zhì)量，讓腎內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師在較短的實習(xí)期間內(nèi)，以最快最好的方式掌握和理解護理工作的重點和難點，為其培養(yǎng)了實用型的護理人才，使實習(xí)生取得良好的實習(xí)效果。
關(guān)鍵詞：目標教學(xué)法腎內(nèi)科實習(xí)護生帶教
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）03-0150-01
醫(yī)師實習(xí)生的實習(xí)在于理論聯(lián)系實際，使已掌握的基本理論知識得以鞏固，提高臨床操作能力，是其理解服務(wù)意識、掌握并提高操作能力、培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)的綜合性關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)師實習(xí)生在實習(xí)期間定期輪轉(zhuǎn)科室，學(xué)習(xí)每個科的?？浦R，但是出現(xiàn)各科室間的出科考核理論成績和操作能力不理想，總結(jié)其原因基礎(chǔ)理論知識不扎實，臨床中對技能操作太感興趣，忽略了專科理論知識的重要性。為了醫(yī)師實習(xí)生在較短的實習(xí)期間內(nèi)最大限度將理論與實踐相結(jié)合，全面掌握專科理論知識，本文將目標教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科護生實習(xí)帶教中，并與傳統(tǒng)帶教方法進行比較，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下[1]：
1臨床資料和方法
1.1一般資料。調(diào)查對象為2011年1月-2011年12月在我院腎內(nèi)科實習(xí)的100名醫(yī)師實習(xí)生，按時間不同將其分為教學(xué)組和傳統(tǒng)組，2組人員年齡均為20歲～25歲，男50名，女50名，均為中專、大專、本科學(xué)歷，兩組醫(yī)師實習(xí)時間均為六個月。兩組醫(yī)師年齡，學(xué)歷、實習(xí)時間比較，無顯著差異，具有可比性。
1.2方法。按其實習(xí)時間不同，將2011年1月-2011年6月在我院腎內(nèi)科實習(xí)的醫(yī)師實習(xí)生設(shè)為傳統(tǒng)組，將2011年7月-2011年12月在我院腎內(nèi)科實習(xí)的醫(yī)師實習(xí)生設(shè)為教學(xué)組；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)帶教方法，醫(yī)師實習(xí)生進入科室后由科主任集中介紹科室環(huán)境、管理要求和實綱要求，然后分配帶教老師進入實習(xí)狀態(tài)，由帶教老師在工作中邊操作邊講解，實習(xí)結(jié)束出科時進行理論及操作考試；教學(xué)組采用目標教學(xué)方法進行帶教，醫(yī)師進入科室后由科主任常規(guī)宣教介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、科室特點、常見問題，制訂具體的教學(xué)內(nèi)容和目標，包括掌握腎臟的生理功能、掌握腎內(nèi)科病人的飲食特點、掌握腎性高血壓的護理要點、掌握急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及治療要點、掌握慢性腎炎的臨床表現(xiàn)及治療要點、掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及治療要點、掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及治療要點、掌握腎穿刺術(shù)的觀察要點及治療措施、掌握腎性水腫的特點、正確指導(dǎo)病人用藥、做好病人的健康宣教，然后分配帶教老師進入實習(xí)狀態(tài)，由帶教老師日?？己寺鋵崒嵙?xí)生的學(xué)習(xí)情況；實習(xí)結(jié)束采用與對照組一樣的試卷進行理論和操作考試。對2組?？评碚撝R掌握程度和操作能力的不同進行比較，得出結(jié)論[2]。
1.1教學(xué)安排不合理
內(nèi)科學(xué)教學(xué)涉及面廣,包括心血管﹑呼吸﹑消化﹑泌尿﹑內(nèi)分泌代謝﹑血液等重點系統(tǒng),理論學(xué)習(xí)重點內(nèi)容多,臨床基本技能、基本操作的實踐操作內(nèi)容相比外科學(xué)較少。教師在帶教內(nèi)容上過多側(cè)重于理論教學(xué)結(jié)合病例分析教學(xué),以達到強化內(nèi)科理論教學(xué)的目的,在一定程度上對實習(xí)教學(xué)過程對臨床基本技能操作的培養(yǎng)訓(xùn)練有所忽視。同時,在教學(xué)安排上具有不合理性,其中臨床基本技能培訓(xùn)課時分散安排在各系統(tǒng)實習(xí)教學(xué)中,課時具體時間規(guī)定不明確,易導(dǎo)致帶教教師對其忽略。加之醫(yī)院技能培訓(xùn)室對實習(xí)醫(yī)學(xué)生開放時間較少,學(xué)生動手機會減少,導(dǎo)致技能培訓(xùn)和理論教學(xué)脫節(jié)。
1.2實踐技能課在臨床中開展難度較大
近年來,由于學(xué)生“雙選”就業(yè)、報考研究生和患者維權(quán)意識增強等因素對臨床實習(xí)的沖擊,使實踐教學(xué)環(huán)節(jié)受到一定影響[1]。隨著人口數(shù)目增多和經(jīng)濟條件不斷改善,目前醫(yī)科大學(xué)廣泛擴招,醫(yī)學(xué)生逐年增多,小組實習(xí)人數(shù)每組多為12人以上,學(xué)生實踐操作機會減少。新形勢下的醫(yī)療環(huán)境較差,臨床醫(yī)療工作開展難,醫(yī)患糾紛多,患者對實習(xí)醫(yī)師不熟悉、不信任和不配合等多種因素,均導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)師在臨床實踐技能培養(yǎng)上的困難。臨床工作任務(wù)多而繁重,實習(xí)醫(yī)師的很大一部分時間都用在書寫病歷和開化驗單上,同時,帶教教師不實行脫產(chǎn)教學(xué),既要負責(zé)管理病患,又要管理實習(xí)醫(yī)師,在時間和精力分配上不合理,導(dǎo)致顧此失彼的局面。
2在內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中提高臨床實踐教學(xué)的對策
2.1醫(yī)院及學(xué)院管理層
加強重視臨床實踐技能教學(xué)醫(yī)學(xué)生實習(xí)的好壞直接影響到未來醫(yī)師隊伍的素質(zhì),確保實習(xí)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)管理人員的職責(zé)和義務(wù),也是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的重要方面[2]。醫(yī)院及學(xué)院管理層對內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中臨床實踐技能教學(xué)的重視,可以從源頭上對其起到良好助推作用。保證各內(nèi)科教研室、帶教教師和實習(xí)學(xué)生人手一冊教學(xué)大綱及培訓(xùn)手冊,要求統(tǒng)一掌握規(guī)范化標準。培養(yǎng)一批考核專家,建立統(tǒng)一考核標準,包括出科考核和統(tǒng)一考核時間及相關(guān)細則。在條件允許范圍內(nèi)規(guī)定各科室派出一對一導(dǎo)師制,一名醫(yī)師負責(zé)一名實習(xí)學(xué)生的全程培養(yǎng)。
2.2重視和強化臨床實踐技能教學(xué)在臨床工作中的開展
首先,帶教教師言傳身教。教師在臨床工作中的表現(xiàn)可以影響到學(xué)生對臨床工作的態(tài)度,包括對疾病的處理能力和臨床技能操作熟練程度,優(yōu)秀的教師可以通過自身的感染力,讓學(xué)生在思想上要充分認識到在實習(xí)階段所接受的實踐技能培訓(xùn)對于他們在今后專業(yè)的醫(yī)療工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教師和學(xué)生互動。以呼吸內(nèi)科實習(xí)期間為例,帶教教師在日常的查房工作中根據(jù)各個患者的疾病特點,一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)需要掌握的內(nèi)容,相關(guān)疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺結(jié)核、氣胸等常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維以及病歷書寫的要求。系統(tǒng)規(guī)范實習(xí)醫(yī)師的肺部體格檢查的手法,包括肺部的視、觸、叩、聽的手法統(tǒng)一,盡量讓實習(xí)醫(yī)師在患者身上做體格檢查,在病房手把手一對一教授,同時在檢查完畢后讓實習(xí)生匯報體檢結(jié)果,分析陽性體征意義,并檢查在體檢過程中是否存在錯誤手法和漏查項目等,之后提出一些相關(guān)問題組織實習(xí)生討論。在實踐操作方面,如胸腔穿刺術(shù),教師應(yīng)在穿刺前利用多媒體視頻教學(xué)對實習(xí)生進行理論知識強化,包括胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟和操作注意事項。在患者身上示范教學(xué)時,可選一名實習(xí)生做為助手,強調(diào)愛傷觀念,規(guī)范無菌操作,同時力求讓實習(xí)生觀摩每一操作步驟。通過一至兩次的示范教學(xué)及實習(xí)生熟練掌握操作規(guī)程后,可以讓實習(xí)生擔(dān)當(dāng)術(shù)者,在患者身上進行實踐操作,教師從旁指導(dǎo)。另外,在日常工作中,注意培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師和患者的交流,鼓勵實習(xí)生多接觸患者,分配主管病床的實習(xí)醫(yī)師,增加醫(yī)患溝通機會,培養(yǎng)患者對實習(xí)生的信任感以及實習(xí)生的良好醫(yī)德,以便更好的在臨床工作中開展實踐技能培養(yǎng)。
2.3強化臨床實踐技能教學(xué)
首先,我校已經(jīng)建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬人培訓(xùn)系統(tǒng)和標準化患者系統(tǒng)技術(shù),配有系統(tǒng)體檢和模擬診斷培訓(xùn)室,設(shè)備先進完整。各附屬醫(yī)院投入資金建立了臨床模擬實驗室,為醫(yī)學(xué)生的實習(xí)提供先進的模擬臨床條件。充分利用模擬臨床實驗室對醫(yī)學(xué)生進行一系列強化培訓(xùn),可以在實習(xí)生入院以后,分期分批組織醫(yī)學(xué)生進行臨床基本技能的強化培訓(xùn),幫助醫(yī)學(xué)生將臨床中所學(xué)的知識系統(tǒng)化、規(guī)范化,讓醫(yī)學(xué)生親自在模擬人身上操作,從而檢測他們掌握知識的情況,糾正其不足之處,也增加醫(yī)學(xué)生的動手機會,提高其實踐動手能力,彌補臨床機會少的不足。應(yīng)用標準化患者,使學(xué)生在臨床工作之余,有更多實踐面對面接觸患者的機會。其次,應(yīng)用多媒體教學(xué)在醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢。隨著科技的發(fā)展,多媒體教學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中必不可少的輔助手段。在臨床實習(xí)期間,由于醫(yī)學(xué)生人數(shù)多,工作任務(wù)繁忙,帶教教師大多不可能做到針對患者病情一一對實習(xí)醫(yī)師進行解釋,把重點病歷和相關(guān)資料進行多媒體整理回放,加強實習(xí)醫(yī)師對各個知識點的系統(tǒng)記憶和對疑難病例的認識。同時,多媒體在實習(xí)教學(xué)中可以提供系統(tǒng)體格檢查和“三穿”形象的、直觀的視頻教學(xué)指導(dǎo),有利于實踐技能的培養(yǎng)。
2?4統(tǒng)一考核,以考督促實習(xí)醫(yī)師重視在內(nèi)科實習(xí)期間的臨床實踐技能
【摘要】針對臨床教學(xué)存在的問題,云浮市人民醫(yī)院在全院實行標準化管理,努力提高臨床教學(xué)的質(zhì)量,制定了與臨床教學(xué)相關(guān)的多項制度、職責(zé)和流程。進一步強化了臨床教學(xué)的管理。本文聯(lián)系我院臨床教學(xué)實際,總結(jié)了主要的內(nèi)科臨床教學(xué)實踐經(jīng)驗.以期引發(fā)更深層次的思考。
【關(guān)鍵詞】臨床教學(xué);內(nèi)科;實踐
臨床教學(xué)實習(xí)是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁,是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學(xué)階段:是繼續(xù)完成和達到教學(xué)計劃所規(guī)定的目標的最后環(huán)節(jié),是整個教學(xué)計劃的重要組成部分。近年來我院針對影響內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的原因進行了認真分析.找出對策.加大對內(nèi)科實習(xí)生的管理,增強內(nèi)科帶教安全意識.盡可能提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
1 加強臨床教師的帶教意識,提高師資隊伍的整體素質(zhì)
我院是一所公益性教學(xué)醫(yī)院,除了具有救死扶傷的共性任務(wù)之外.還具有培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任。一直以來,我院在教、醫(yī)、研三個方面瓦相促進、協(xié)調(diào)發(fā)展,并始終堅持重教強醫(yī)、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質(zhì)放在首位。選派教學(xué)意識強、臨床經(jīng)驗豐富、工作負責(zé)、思想端正的教師承擔(dān)實習(xí)生教學(xué)任務(wù),并且分出承擔(dān)大學(xué)、大專、中專醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對帶教老師實行聘任和任期制.每年對帶教老師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資格考核,評學(xué)評教,在已設(shè)立優(yōu)秀教學(xué)科室獎、優(yōu)秀帶教老師獎的基礎(chǔ)上加大獎勵力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來,針對臨床老師帶教工作出現(xiàn)的問題,相繼修訂出臺了《臨床教學(xué)管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師職責(zé)》、《臨床教學(xué)工作考核標準》、《?？?住院)醫(yī)師培訓(xùn)工作考核標準》等規(guī)章制度。通過制定一系列臨床教學(xué)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的規(guī)章制度.使臨床教師認識到,帶教老師不僅是知識與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進素質(zhì)教育的今天,教學(xué)醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識,認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學(xué)寫論文。把教學(xué)質(zhì)量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學(xué)查房,每次查房做到有督導(dǎo),有改進。從而調(diào)動了臨床帶教老師的積極性,提高了內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。
2 加強素質(zhì)培養(yǎng)和管理
加強動手能力的培養(yǎng).促進和改善臨床實踐教學(xué)。各科室嚴格按照實綱的技能訓(xùn)練要求.積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習(xí)生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習(xí)生逐一考核。要求學(xué)生撰寫不少于2份的住院大病歷.按照指標逐項評分,提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學(xué),提高學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習(xí)生座談會.科教科及有關(guān)科室參加與實習(xí)生一起討論是否完成了實習(xí)目標,同時總結(jié)教學(xué)工作中的成功之處與需改進的部分.盡力為實習(xí)學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
3 注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力
醫(yī)患互動是以人為中心的活動,良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個臨床醫(yī)生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學(xué)生所必須掌握的。在學(xué)生剛來院實習(xí)時帶教老師就要積極鼓勵和指導(dǎo)他們與醫(yī)、護、技工作人員積極交流。使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調(diào)和合作關(guān)系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關(guān)系,保證醫(yī)療工作的順利進行。另外,要求學(xué)生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對話.能與老師共同探討問題。最重要的是讓學(xué)生在醫(yī)療活動中學(xué)會與患者的溝通,給予患者更多的理解和關(guān)注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強實習(xí)生醫(yī)德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對帶教老師的資格進行了嚴格的限制,只有基礎(chǔ)理論扎實、醫(yī)術(shù)水平高、工作作風(fēng)好、有良好的醫(yī)患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)務(wù)人員納人臨床帶教隊伍,使學(xué)生找到崇拜的對象、效仿的榜樣。當(dāng)實習(xí)生看到帶教老師在診療過程中嚴謹、認真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢物等,就能從中受到教育。
4.2 加強實習(xí)生醫(yī)德教育。學(xué)校和醫(yī)院管理部門急需制定醫(yī)德教育監(jiān)督、考核和獎懲制度,可通過掛牌上崗、患者評議實習(xí)生等制度,把實習(xí)生的行為置于群眾監(jiān)督之下。帶教老師經(jīng)常到學(xué)生宿舍、辦公室明查暗訪,對實習(xí)生的思想動態(tài)、出勤、病歷書寫、實習(xí)手冊填報、出科考試等均從嚴要求,對違紀學(xué)生進行批評教育。絕不姑息,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對表現(xiàn)優(yōu)秀的實習(xí)生予以表揚和獎勵,并作為評選優(yōu)秀實習(xí)生、推薦就業(yè)的重要依據(jù)。培養(yǎng)實習(xí)生嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和強烈的工作責(zé)任感,以嚴格的管理督促實習(xí)生養(yǎng)成良好的醫(yī)德和行醫(yī)習(xí)慣,使醫(yī)德教育落到實處。
4.3 開展“雙優(yōu)”評比活動開展“雙優(yōu)”活動。即:評優(yōu)秀帶教老師和優(yōu)秀實習(xí)生,其中優(yōu)秀實習(xí)生的條件是“三好”.即思想品德好、實習(xí)工作好、勞動紀律好。開展“雙優(yōu)”活動在兒科帶教中起到激勵作用,促使帶教水平和學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高。
畢業(yè)實習(xí)階段是學(xué)生從課堂進入臨床的過渡階段.是培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力的重要環(huán)節(jié),是學(xué)生將課堂所學(xué)基礎(chǔ)理論知識運用到實踐中的親身體驗,為以后更好的適應(yīng)臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。我們通過改革畢業(yè)實習(xí)帶教方式,使得學(xué)生既能掌握臨床基本知識、基本技能,又能培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力。實行雙重教師帶教?？梢允箤W(xué)生獲得更多的理論知識和進一步提高臨床實踐能力,有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】臨床實踐教學(xué)；規(guī)范化；管理；心內(nèi)科
各臨床科室是實習(xí)與實訓(xùn)的具體實施單位，其實習(xí)管理質(zhì)量直接影響著實踐教學(xué)的質(zhì)量和實習(xí)效果，尤其心血管內(nèi)科疾病多為臨床常見病、多發(fā)病，多急危重癥，是課堂教學(xué)和臨床帶教中學(xué)習(xí)的難點和重點；同時對該系統(tǒng)疾病的快速、正確診治往往也是評價內(nèi)科醫(yī)生臨床水平的重要內(nèi)容之一。因此以心內(nèi)科為試點探討科室實習(xí)及管理方法的規(guī)范化操作，并推廣到臨床各科，將有助于研究、改進、規(guī)范本科畢業(yè)生科內(nèi)實習(xí)管理，進一步提高后期臨床實踐教學(xué)和學(xué)生實習(xí)的質(zhì)量。下面就將我科在實習(xí)規(guī)范化管理方面的一些措施、體會報道如下：
1 集體參與、共同管理是保證實習(xí)帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。
1.1科主任的職責(zé)：主要是領(lǐng)導(dǎo)帶教工作，對科室整體帶教做出大體部署，并指導(dǎo)、規(guī)范其他帶教老師的教學(xué)活動、監(jiān)督他們的教學(xué)質(zhì)量；其次是參與帶教工作，每周參加一次教學(xué)查房或典型病例討論等，著重理論聯(lián)系實際及臨床技能的培訓(xùn)、并適當(dāng)講解新理論、新技術(shù)、新信息等。
1.2教學(xué)秘書：由具有臨床及帶教經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上者擔(dān)任，是科室內(nèi)具體負責(zé)教學(xué)工作的人員。其職責(zé)是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開展實習(xí)生管理、帶教、組織紀律、日常實習(xí)教學(xué)工作：進行實習(xí)生的入科宣教、考勤、帶教老師分配、及科室小講課、教學(xué)查房、病例討論、理論與技能考核等工作的具體安排、實施，并負責(zé)科室四大本的記錄（科室講課記錄、教學(xué)查房記錄、教學(xué)工作記錄、實踐操作指導(dǎo)記錄）。
1.3帶教老師：是實習(xí)任務(wù)的具體實施者，根據(jù)我院的情況包括實際管床的各級醫(yī)師。直接指導(dǎo)實習(xí)生的臨床實習(xí)工作，包括指導(dǎo)病歷書寫與修改、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文件的書寫；查房教授心血管相關(guān)疾病的診斷、檢查、治療、藥物等知識，指導(dǎo)體格檢查的手法操作、有關(guān)有創(chuàng)檢查的操作、有關(guān)儀器設(shè)備的使用等，隨時解答實習(xí)生的問題等，各帶教老師間還要互通病種，確保實習(xí)生實習(xí)病種的齊全。
2 重視帶教、積極帶教是保證實習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)
2.1領(lǐng)導(dǎo)重視：主管教學(xué)的副院長、醫(yī)教部科長、科主任及老教授對實習(xí)帶教工作要給予充分的重視和支持，這是帶教工作順利進行的關(guān)鍵。同時對帶教表現(xiàn)突出的老師給予榮譽及物質(zhì)獎勵，提高帶教老師的工作積極性。
2.2明確實習(xí)重要性：使每一位帶教老師明確實習(xí)帶教是教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師的本職工作之一，帶教效果評價醫(yī)院的教學(xué)水平及幫助實習(xí)生順利走向社會非常重要。實習(xí)是進一步鞏固理論知識，將理論知識應(yīng)用到臨床實踐中去的必須過程，是實習(xí)生畢業(yè)后開始臨床工作的重要基礎(chǔ)，是實習(xí)生學(xué)會處理人際關(guān)系的初步階段。因此每一位帶教老師都有責(zé)任帶好每一位實習(xí)醫(yī)生，讓他們得到最良好的指導(dǎo)。
2.3開展靈活多樣的帶教方式：
2.3.1如要求實習(xí)生模擬接診或每天早上模擬查房，先檢查并熟悉病人的情況，再與住院醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時積極匯報病情及主動提出自己的診療意見等；
2.3.2一些簡單穿刺術(shù)等操作及部分儀器的使用盡可能放手讓實習(xí)生動手，老師在旁指導(dǎo)，并鼓勵實習(xí)生向護士學(xué)習(xí)護理操作；
2.3.3每周小講課：科主任、教授、主治醫(yī)師、高年資的住院醫(yī)師均由教學(xué)秘書安排，輪流給實習(xí)生講小課。每周講授一個小專題，如“常見心律失常的處理”、“心功能不全的治療進展”等， 使實習(xí)生學(xué)到實用的知識。
2.3.4教學(xué)查房及疑難病例、死亡病案、典型病例討論：每周安排一至兩次典型病例的教學(xué)查房和討論，要求實習(xí)生匯報病例，由主治醫(yī)師作補充，最后由教授總結(jié)，不僅有利于理論與實際的結(jié)合，還有利于發(fā)揮實習(xí)生的主動性，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師的臨床思維的好機會。
2.3.5重視中醫(yī)基本功的培養(yǎng)：在查房帶教、病例討論、科室小講課等時注意結(jié)合臨床疾病實際情況，通過提問、講解、示范等將中基、中藥、方劑、中診、中內(nèi)等知識融入臨床診療工作的各個方面，使學(xué)生對中醫(yī)藥理法方藥、療效等形成感性認識，進一步穩(wěn)固專業(yè)思想。
3 加強實習(xí)生組織紀律管理是保障實習(xí)質(zhì)量的前提
3.1建立實習(xí)學(xué)生檔案，由專人負責(zé)記錄考勤、學(xué)習(xí)和實習(xí)情況，加強實習(xí)學(xué)生的組織管理。
3.2完善入科宣教，實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)入科當(dāng)日既進行入科宣教，幫助學(xué)生熟悉科室的情況、工作特點和流程，明確帶教老師，并進行有關(guān)醫(yī)院、科室規(guī)章制度、組織紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意事項等教育。
3.3建立平時考核系統(tǒng)，將所要求掌握的內(nèi)容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四級，有三項 C級或一項 D級為不合格；并敦促學(xué)生閱讀相關(guān)古籍、著作、文獻，適當(dāng)布置關(guān)于某些方面資料的收集與整理工作，完成較好者考核適當(dāng)加分，并能為將來的臨床、科研打下一定的基礎(chǔ)。
4 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育有助于實習(xí)生成才
韓啟德院士認為名醫(yī)是“精于專業(yè)，誠于品德”的醫(yī)師。誠然醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員必須具備的思想品德，要成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要在醫(yī)學(xué)理論知識和基本技能方面有扎實、高超的水平，更重要的是要有崇高的仁愛之心、奉獻意識。因此加強對實習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育是非常重要的工作：帶教醫(yī)生要以身作則，注重表率作用，做到既教書又育人，在加強臨床“三基”教育的同時，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強實習(xí)生的責(zé)任感、義務(wù)感和培養(yǎng)全心全意為人民服務(wù)的思想，使實習(xí)生樹立一切為病人的觀念，把解除病人的疾苦作為人生價值的具體表現(xiàn)；而且?guī)Ы提t(yī)生要不斷提高自身的專業(yè)理論水平和醫(yī)德修養(yǎng)，言傳身教，使自身的良好形象成為學(xué)生的好榜樣；還把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)帶入實習(xí)成績考評，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重醫(yī)風(fēng)問題即嚴肅處理、取消實習(xí)成績；同時加強醫(yī)療法規(guī)的教育，并選用古今中外醫(yī)務(wù)人員的楷模及現(xiàn)實案例去教育學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生，使他們明白醫(yī)學(xué)工作道德的特殊性。
1．1對象
選取2013年7月—2014年7月在我院心內(nèi)科實習(xí)的護理學(xué)員50名，采用隨機數(shù)字表法將學(xué)員分為觀察組25名，對照組25名。兩組學(xué)員在年齡、性別和學(xué)習(xí)成績上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。
1．2教學(xué)方法
1．2．1教學(xué)內(nèi)容及目標
護理實習(xí)生在心內(nèi)科接受6周的實習(xí)。通過6周的學(xué)習(xí)，要掌握心內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、觀察要點、常見癥狀的護理，以及常見急癥的處理。兩組學(xué)員第1周由科室總帶教統(tǒng)一進行帶教，主要復(fù)習(xí)心內(nèi)科相關(guān)理論知識。
1．2．2對照組
實習(xí)第2周起，由科室?guī)Ы汤蠋煂W(xué)員進行一對一帶教，學(xué)員跟隨教員在臨床上對患者進行相關(guān)疾病的護理和觀察病情。在臨床實踐過程中，由帶教老師結(jié)合臨床對學(xué)員進行心內(nèi)科專科問題的講解。實習(xí)第6周進行考核。
1．2．3觀察組
實習(xí)第2周，由總帶教統(tǒng)一帶領(lǐng)學(xué)員熟悉心內(nèi)科臨床實踐相關(guān)內(nèi)容。第3周起進行案例分析的教學(xué):①選擇典型案例。結(jié)合心內(nèi)科教學(xué)特點及長期的教學(xué)經(jīng)驗，由總帶教選擇科室常見的、典型的臨床病例，進行整理和加工，比如選擇具有典型的心絞痛癥狀的冠心病病例或者是典型的心肌梗死的病例。②教學(xué)與臨床同步。總帶教將病例和問題有計劃的展示給學(xué)生，鼓勵學(xué)生預(yù)先接觸患者，進行采集病史、體格檢查，直觀的了解心絞痛的典型癥狀并與書本的理論結(jié)合。同時，進一步追蹤病例，認真查閱資料，進而提出自己對案例的看法。③每日總結(jié)。學(xué)員根據(jù)病例每日向總帶教匯報自行查閱資料的情況，動態(tài)護理評估的情況以及初步擬定的護理措施。并且提出自己在案例學(xué)習(xí)時遇到的問題請總帶教解答。④案例匯報。通過2周的案例分析教學(xué)，學(xué)生從健康評估、臨床表現(xiàn)、護理診斷和措施、健康教育等方面對心內(nèi)科一個典型的冠心病患者進行病理匯報，要求以幻燈的形式展示?？剖铱値Ы掏ㄟ^學(xué)生的匯報了解學(xué)生掌握心內(nèi)科知識的情況，同時進行總結(jié)評價。實習(xí)第6周進行考核。
1．2．4教學(xué)效果的評估和考核
①理論考核:考試實行統(tǒng)一命題，理論考試內(nèi)容為心內(nèi)科專科基礎(chǔ)知識，均為100分。②護理技能考核:由院內(nèi)、外相關(guān)專業(yè)護士長共同組成考核組，考核內(nèi)容包括常規(guī)護理技能、心內(nèi)科特殊護理技術(shù)。③案例分析考核:考核內(nèi)容為心內(nèi)科具體病例護理方案制訂(需具體細化)。
1．2．5統(tǒng)計方法
應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計軟件對兩組成績進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗。
2結(jié)果
實習(xí)第6周對觀察組學(xué)員共發(fā)放調(diào)查問卷25份，回收有效問卷25份，有效問卷回收率100%。
3討論
3．1心內(nèi)科護理教學(xué)特點
心內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜、教學(xué)難度大，教學(xué)過程中存在著學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識差、綜合利用知識不足等問題。我科室每年承擔(dān)護理實習(xí)生的帶教工作，除了培養(yǎng)學(xué)生擁有過硬的?？频睦碚撝R外，還需培養(yǎng)學(xué)生敏捷的思維能力和善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。因此，心內(nèi)科對護理實習(xí)生的帶教工作顯得尤為重要。
3．2案例教學(xué)法更有利于培養(yǎng)實習(xí)護生的案例分析能力
案例教學(xué)法是一種全新的教育理念，是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)。由于在案例教學(xué)中，往往有現(xiàn)成的病例可供觀摩，學(xué)生獲得的信息更直觀、更感性，也就更容易理解，對知識的把握更容易準確到位。學(xué)生面對1個案例，需要和患者進行溝通才能采集到有效的病例資料，進而考驗了學(xué)生的人際交往能力和語言溝通能力。案例教學(xué)培養(yǎng)的人才是具有創(chuàng)造性、開拓性、臨床實用性的人才。
3．3案例教學(xué)法更有利于培養(yǎng)實習(xí)護生的護理技能
在具體教學(xué)實施的過程中，我們結(jié)合心血管內(nèi)科的自身的特點，摸索出一些自身的教學(xué)特點，比如:心房顫動的案例涉及到電復(fù)律(電除顫)操作，以往的集中式理論教學(xué)只將電除顫的流程填鴨式的授予學(xué)生，而在應(yīng)對具體患者時對照組的學(xué)生對操作要領(lǐng)已經(jīng)遺忘。觀察組的學(xué)生通過對心房顫動案例的追蹤學(xué)習(xí)，將臨床上所見所聞與自己查閱到的知識結(jié)合，熟練掌握了電除顫這些特殊的心內(nèi)科操作。對照組的護理技能成績平均為(74．9±4．5)分;而觀察組的成績平均為(80．9±6．9)分。實習(xí)的目的是提高學(xué)生對臨床護理問題的分析及處理能力，因此，案例教學(xué)法與護理實習(xí)教育的目的十分契合。
3．4案例教學(xué)法對于提升護生的理論成績無明顯效果
兩組學(xué)生理論考試成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。這是因為護理實習(xí)生在臨床實習(xí)前已經(jīng)掌握了護理學(xué)和相關(guān)疾病的理論基礎(chǔ)知識，傳統(tǒng)的教學(xué)模式暴露出的只是學(xué)生過分依賴于教師的教授，操作能力差、臨床決策能力弱等問題。因此，在臨床教學(xué)中，教師并不能將單純的理論考試成績作為衡量教學(xué)成果的標準，理論考試的成績只能說明學(xué)生對理論知識的記憶能力。但理論考試在臨床的教學(xué)中也是必不可少的一個環(huán)節(jié)，有助于檢驗學(xué)生對理論知識學(xué)習(xí)的自覺性。
3．5案例教學(xué)法廣受實習(xí)護生的認可
84%的學(xué)生對案例教學(xué)法感興趣。他們認為，案例分析會激發(fā)學(xué)習(xí)的動力，從原來的被動接受知識到現(xiàn)在的主動接受知識，學(xué)習(xí)的主動性和熱情大大的提高，認為這種教學(xué)方法對解決臨床實踐問題起到了很好的作用。許多學(xué)生一致反映對自己的學(xué)習(xí)有更多的主動權(quán)，自主地挖掘所需的知識點，有針對性地開展學(xué)習(xí)。另外，還增強了他們語言溝通的能力和團隊的合作能力，臨床護理操作技能也有所提升。
4小結(jié)
[關(guān)鍵詞]典型病例 教學(xué)查房 臨床教學(xué) 問題 消化內(nèi)科
臨床典型病例是臨床課教學(xué)資源中重要組成部分，也是臨床課教學(xué)中不可或缺的內(nèi)容。如何使學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時間和課程中獲得最大的收益是教學(xué)查房的首要任務(wù)[1]。下面介紹消化內(nèi)科以典型病例問題為中心教學(xué)查房流程，或許對于臨床教學(xué)查房的模式能夠提供一些啟示。
一、查房流程
（一）查房時各級醫(yī)生站位。教學(xué)查房主持醫(yī)生（中級或以上職稱）和實習(xí)醫(yī)生站在病床右側(cè)，住院醫(yī)生及其他醫(yī)生站在病床左側(cè)（見示意圖）。
A：教學(xué)查房主持醫(yī)生 B：實習(xí)醫(yī)生 C： 住院醫(yī)生 D：進修醫(yī)生
（二）查房時間（40分鐘）及具體步驟。
實習(xí)生：：匯報病史（5分鐘）：
患者男，43歲。因膝關(guān)節(jié)酸痛、活動受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，連用4天后自覺上腹部隱痛，胃部燒灼感、反酸。近1天來上腹疼痛緩解，但自覺四肢無力，上腹飽脹、頭暈、心悸，起床時突然暈倒，但無二便失禁，被家人發(fā)現(xiàn)見面色蒼白、周身冷汗扶于床上。1小時后惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡樣約500ml，排便柏油樣，量約700g，急診入院。既往健康。
體格查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓12.0/10.0k Pa（90/75mmHg）。神清、合作，貧血貌，精神萎靡、四肢濕冷。心肺檢查正常，腹部平軟，上腹部輕度壓痛，肝脾未及，腸鳴音亢進，15次/min，但未聽到氣過水音，移動性濁音陰性。
主治醫(yī)生：病史有沒有需要補充的？本次查房的主要目的是什么？
住院醫(yī)生：補充病史（3分鐘）
否認“肝炎”等病史，無煙、酒嗜好，沒有吃過“魚生”等不良嗜好?？紤]目前消化道出血致失血性休克，查房目的決定下一步的診治方案。
主治醫(yī)生：面對病人：核對病史、體檢、給病人交代注意事項（10分鐘）
1.核對病史：（1）請告訴我你服過藥的情況？腹痛的部位？每次痛多長時間？有沒有體重下降？（2）有沒有去那間醫(yī)院看過？現(xiàn)在感覺怎么樣？2、體檢：（1）下肢有無浮腫？（2）有無肝掌、蜘蛛痣、（3）眼瞼：有無貧血？鞏膜有無黃染？（4）聽心肺，數(shù)心率。（5）腹部：有無腹壁靜脈曲張。觸診：壓痛、包塊、肝脾。叩診：移動性濁音。聽診：腸鳴音。（6）實習(xí)生作肝、脾觸診，并指出不足。3.囑咐患者不要進食熱的食物，不能獨自下床活動（上洗手間），隨時向醫(yī)護人員匯報腹痛、嘔吐、大便的變化情況。
回到辦公室：（25-30分鐘）
主治醫(yī)生：本次查房的目的是要確定下一步的診治，目前該病人的診斷明確了沒有，治療是
否合理有效。首先該病人的診斷是否明確？我想消化道出血并失血性休克的診斷大家應(yīng)該是
沒有異議的，依據(jù)：①嘔血、便血前，先出現(xiàn)四肢乏力、頭暈、心悸、暈厥、面色蒼白、周身冷汗的表現(xiàn)。②繼而嘔血、黑便。③有脈快、血壓下降，精神萎靡、四肢厥冷，貧血貌及腸鳴音亢進等體征。提問：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常見的四大病因有哪些？
實習(xí)生：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛出血性胃炎、胃癌。
主治醫(yī)生：很好，你認為該患者診斷（diagnosis）考慮是什么？依據(jù)是什么？
實習(xí)生1：急性糜爛出血性胃炎的可能性大
依據(jù)：①有確切病因，口服阿司匹林片24片。②藥物所引起胃部癥狀：隱痛、胃部燒灼感、反酸。
實習(xí)生2：補充①無肝炎、無體重下降，起病前無節(jié)律性上腹痛史。②皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水、腹部包塊。
主治醫(yī)生：我同意你們的意見，急性糜爛出血性胃炎的可能性大，該病人消化道出血原因及其機制？
實習(xí)生1該患者出血的原因是非體消炎藥物阿司匹林引起。
主治醫(yī)生：回答的很好，關(guān)于阿司匹林致消化道出血機制，請大家回去思考，大家回去可以參考《實用內(nèi)科學(xué)》。但這畢竟是我們的主觀判斷，需要做檢查幫助我們得到更多的客觀依據(jù)，有哪些檢查呢？該病確診主要依賴哪種檢查？應(yīng)在出血后什么時間檢查為宜？估計結(jié)果如何？
實習(xí)生1：確診主要依據(jù)急診纖維胃鏡或電子胃鏡檢查，一般應(yīng)在大出血后24-48小時內(nèi)進行。估計鏡下可以見到以多發(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫為特征的急性胃粘膜病損。
主治醫(yī)生：回答得很好，該病例已有出血，為什么測Hb值不低？
實習(xí)生1：因為在出血早期，血液還未來得及稀釋，在此階段進行血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積均無變化，因此，血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)，在出血后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋，一般須經(jīng)過3-4小時以上Hb才開始下降。
實習(xí)生2：老師我有一個疑問：出血的病人胃鏡檢查是否有危險性？
主治醫(yī)生：這個問題問得非常好，胃鏡是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，多主張急診胃鏡檢查（emergency endoscopy），以往對此有爭議，現(xiàn)在答案是肯定的，意義在于判斷出血病因及部位、內(nèi)鏡下止血，中華醫(yī)學(xué)會最近在非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南中指出：（1）胃鏡應(yīng)盡早在出血后24-48h進行，并備好止血藥物和器械，（2）有胃鏡檢查禁忌癥者不宜作此檢查：如HR>120次/min，收縮壓
實習(xí)生1：（1）立即終止服阿司匹林類藥，（2）嚴密監(jiān)測病人的生命體征：血壓、心率、脈搏、呼吸、尿量、神志、嘔血及黑便情況，（3）積極補充血容量抗休克，（4）制酸。
主治醫(yī)生：回答得很好，對消化道出血患者的觀察還包括出血量的判斷及出血是否停止？這里給大家出個思考題：如何判斷出血量？請大家回去思考，大家回去可以參考《實用內(nèi)科學(xué)》。
如果病人還繼續(xù)出血的話，我們還要掌握輸血指征：心率>120次/分，收縮壓
二、體會
實習(xí)醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，是非常重要的醫(yī)學(xué)教育過程，在此階段，醫(yī)學(xué)生對一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問病史、體格檢查及各種檢查操作有著極大的參與熱情，此外，教師要重視對實習(xí)醫(yī)師進行臨床思維的訓(xùn)練，采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，使學(xué)生獲得自學(xué)能力，增強其在今后的臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。典型病例為問題中心的引導(dǎo)式教學(xué)方法摒棄了以教師講授為主的方法，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，把儲備式教育變?yōu)殚_發(fā)式教育，激發(fā)學(xué)生主動探知和創(chuàng)新能力[2]。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不僅來源于學(xué)習(xí)動機，還來源于對學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣以及教師的授課技巧和風(fēng)格[3]。我們在消化系統(tǒng)疾病教學(xué)查房中，以典型病例問題為中心，取得良好的效果，主要采取的步驟是：確定教學(xué)查房目標（著重解決患者當(dāng)前存在的主要問題）認真?zhèn)浣滩榉繒r間（40分鐘）：實習(xí)醫(yī)生簡明扼要匯報病史（3-5分鐘）住院醫(yī)生補充實習(xí)醫(yī)生匯報內(nèi)容中的不足，并提出需要解決的問題（2-3分鐘）教學(xué)查房醫(yī)生按醫(yī)療行為規(guī)范進行查房（10分鐘）回到示教室或辦公室（25-30分鐘），進行講解、分析、提問教學(xué)查房醫(yī)生小結(jié)宣布本次教學(xué)查房結(jié)束。
[參考文獻]
[1]馬秀英，竇科峰，雷偉.七年制醫(yī)學(xué)生外科學(xué)教學(xué)改革探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，（13）3：331-332
[2]姜美玲.基于問題的學(xué)習(xí)：一種可借鑒的教學(xué)模式[J].全球教學(xué)展望，2003，9（3）： 62～66
