發(fā)布時(shí)間：2023-03-02 15:05:36
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的腫瘤臨床論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標(biāo)本18例。
1.2方法重新復(fù)習(xí)18例PTs的所有臨床病理資料,標(biāo)本常規(guī)經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質(zhì)中度增生,細(xì)胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個(gè)/10HPF),無異源性間質(zhì)分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質(zhì)中度增生,富于細(xì)胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個(gè)/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質(zhì)明顯過度生長,細(xì)胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個(gè)/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。
2結(jié)果
2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側(cè)發(fā)病,發(fā)生于右側(cè)9例,左側(cè)9例。自發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)間1周～5年不等,18例活動(dòng)度均較好,3例有短期內(nèi)迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發(fā)病例,5例同時(shí)伴纖維腺瘤,術(shù)中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術(shù),交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除術(shù)。
2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結(jié)節(jié)狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區(qū)域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構(gòu)成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細(xì)胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質(zhì)成分?jǐn)D壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質(zhì)為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質(zhì)較纖維腺瘤更富于細(xì)胞,常增生呈葉狀突入管腔內(nèi),梭形細(xì)胞核形態(tài)較為一致,核分裂0～4個(gè)/10HPF;在交界性PTs,間質(zhì)細(xì)胞中等豐富,分布不一致,細(xì)胞中度異型,核分裂5～9個(gè)/10HPF(圖2),未見出血壞死。
2.3治療和預(yù)后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術(shù)后隨訪,有3例復(fù)發(fā),于外院行擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后仍診斷為良性,目前未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除,擴(kuò)大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā),去上海長海醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。另1例35歲女性,擴(kuò)大切除術(shù)后至今6個(gè)月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
3討論
乳腺PTs以往認(rèn)為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識(shí)的增強(qiáng),早期發(fā)現(xiàn)并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚,國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道可能與種族、年齡、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳及內(nèi)分泌變化等因素有關(guān),在一些腫瘤中可同時(shí)有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學(xué)等改變。本組有5例同時(shí)伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區(qū)域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態(tài)對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展有肯定影響,還有待于進(jìn)一步研究。
3.1臨床病理學(xué)特點(diǎn)PTs好發(fā)于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發(fā)生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個(gè),無痛,一般生長緩慢,可有短期內(nèi)迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應(yīng)用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結(jié)節(jié)狀,切面呈實(shí)性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細(xì)胞的間質(zhì)組成,被覆雙層上皮,腺腔擴(kuò)大,少數(shù)情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質(zhì)細(xì)胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質(zhì)較后者更富于細(xì)胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質(zhì),通常為纖維肉瘤改變,亦可表現(xiàn)為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。
3.2鑒別診斷(1)細(xì)胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質(zhì)細(xì)胞豐富,形成上皮裂隙應(yīng)與PTs鑒別,細(xì)胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結(jié)構(gòu),缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨(dú)立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)伴梭形細(xì)胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細(xì)胞之間的過渡,無葉狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn),梭形細(xì)胞對(duì)上皮性標(biāo)志物陽性表達(dá)。(4)低度惡性導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤:其特征是導(dǎo)管周梭形細(xì)胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結(jié)構(gòu),無異源性間葉成分。(5)原發(fā)于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細(xì)胞及腺上皮,如果發(fā)現(xiàn)乳腺肉瘤,應(yīng)廣泛取材,多切片,仔細(xì)尋找腫瘤內(nèi)是否有殘存的上皮結(jié)構(gòu),兩者鏡下鑒別依據(jù)是看到殘存的乳腺導(dǎo)管成分。
1.1臨床資料
收集2010年1月-2013年1月我院收治的30例乳腺葉狀腫瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,患者均為女性,年齡19～77歲,平均年齡(42.0±4.6)歲,其中年齡35～55歲者24例,約占80.0%,患者病程22d～5年,腫塊直徑2.3～40cm。2例患者出現(xiàn)明顯的壓痛感,26例患者為首次發(fā)現(xiàn),4例患者為外院手術(shù)復(fù)發(fā)。上述患者均經(jīng)手術(shù)病理確診。
1.2方法
1.2.1加強(qiáng)輔助檢查:由于乳腺葉狀腫瘤的誤診率非常高,相關(guān)研究資料報(bào)道,乳腺葉狀腫瘤診斷準(zhǔn)確率僅在30%左右。所以必須加強(qiáng)患者的輔助檢查,提高診斷準(zhǔn)確率。第一,B超檢查,上述患者均接受B超檢查,觀察腫塊形狀、大小、邊界清晰度、是否有囊性病患或液化回聲。第二,鉬靶乳腺儀檢查。上述患者均接受鉬靶乳腺儀檢查,取斜側(cè)位或者軸位,記錄所有病灶的形態(tài)、大小、鈣化情況、邊緣特征、增粗血管造影等情況。第三,病理學(xué)檢查,手術(shù)前7例患者進(jìn)行粗針穿刺,其余23例患者均進(jìn)行腫瘤切除后石蠟或冰凍分析。
1.2.2手術(shù)方式:對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤,并且通過穿刺確診的患者,給予腫瘤擴(kuò)大切除治療。對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤,但并沒有經(jīng)過確診患者,接受腫瘤切除后常規(guī)或冰凍病理檢查,對(duì)于確診為乳腺葉狀腫瘤患者,給予腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)或乳腺切除治療。對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)患者,結(jié)合腫瘤大小分別給予患者腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)或乳腺切除治療。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理,計(jì)數(shù)資料以(x±s)表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1檢查結(jié)果分析
(1)B超檢查結(jié)果:B超檢查顯示腫塊體積比較大,且腫塊邊界多清晰、規(guī)則,內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性低回聲,且回聲不均勻。少有鈣化情況,后方回聲增強(qiáng)。具體腫瘤部位,17例外上象限,7例內(nèi)上象限,6例外下象限。(2)鉬靶乳腺儀檢查結(jié)果:上述患者腫塊均為實(shí)性腫塊,21例腫塊邊界清晰,9例腫塊出現(xiàn)分葉。1例腫塊周圍有光暈環(huán),1例出現(xiàn)鈣化點(diǎn)。上述病例均沒有出現(xiàn)周圍乳腺結(jié)構(gòu)扭曲、回縮、皮膚增厚現(xiàn)象,無法確診腫瘤的良性與惡性。(3)病理檢查:上述7例患者粗針穿刺,4例確診為乳腺葉狀腫瘤,確診率為57.1%。所有切除腫瘤均進(jìn)行病理檢查分析,結(jié)合2003年WHO關(guān)于乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),其中,20例患者診斷為良性乳腺葉狀腫瘤,約占66.7%;2例患者診斷為交界性乳腺葉狀腫瘤,約占6.67%;8例患者診斷為惡性乳腺葉狀腫瘤,約占26.7%。
2.2手術(shù)治療效果
上述患者總復(fù)發(fā)率為10.0%,惡性乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于良性乳腺葉狀腫瘤、交界性乳腺葉狀腫瘤,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
1.1一般資料
本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測血壓、心率，評(píng)價(jià)心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴(kuò)容治療1-2周。
1.2手術(shù)方法
氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴(kuò)張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動(dòng)脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大切口取出。
2、結(jié)果
全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間70-180min，平均90min，術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血，咋術(shù)后也沒沒有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4-7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細(xì)胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。
3、討論
1992年Gagner首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)[J]，許多文獻(xiàn)都顯示了腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)癥是比較廣泛的，它包括了原發(fā)性的醛固酮增多癥狀，沒有功能的皮脂腺瘤，嗜鉻細(xì)胞樣的瘤，腎上腺囊腫，小于6cm的腎上腺偶爾發(fā)生腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術(shù)不斷的提升，術(shù)中所用的器械也在不斷的改變光和完善，從而為腹腔鏡腎上腺手術(shù)提供了很好的條件，并且逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式的手術(shù)，Smith甚至將其列為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。一般認(rèn)為，直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術(shù)，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術(shù)中不易處理并且出血過多，在手術(shù)中的操作比較困難，然而，Hobart等人[4]卻是這么認(rèn)為的，腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)限制。在我國也出現(xiàn)了腎上腺腫瘤＞6cm是用哪個(gè)腹腔鏡切除術(shù)的治療報(bào)道[5]。對(duì)于組3例直徑在6-8cm之間腎上腺腫瘤在實(shí)行了后腹腔鏡手術(shù)均的成功。對(duì)于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進(jìn)行治療，就要根據(jù)其包膜是否完整、與下腔靜脈的關(guān)系以及執(zhí)刀者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合的考慮。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
選取2013年3月～2014年3月期間在我科實(shí)習(xí)的本校學(xué)生120人，120名學(xué)生在校期間文化基礎(chǔ)課程水平相當(dāng)。
1.2實(shí)施步驟
美國統(tǒng)計(jì)質(zhì)量專家戴明提出：PDCA循環(huán)將質(zhì)量管理過程定義為4個(gè)階段，即第一階段P（plan）計(jì)劃階段，第二階段D（do）實(shí)施階段，第三階段C（check）檢查階段，第四階段A（action）處理階段[3]。計(jì)劃階段包括根據(jù)現(xiàn)實(shí)存在的問題以及影響因素制定包括方針和目標(biāo)的相應(yīng)措施；執(zhí)行就是對(duì)已經(jīng)制定的計(jì)劃進(jìn)行具體的操作，同時(shí)解決執(zhí)行過程中可能存在的問題，保證執(zhí)行過程的順利進(jìn)行；檢查就是根據(jù)當(dāng)初制定的計(jì)劃方案，經(jīng)歷執(zhí)行階段后，檢查執(zhí)行效果；處置階段就是總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)然更重要的是看到存在的問題，提出進(jìn)一步的解決方案，對(duì)遺留的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA方案去解決，從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)[4]。具體為：P-教學(xué)計(jì)劃階段，D-教學(xué)實(shí)施階段，C-教學(xué)檢查階段，A-處理階段。我科于2013年3月開始在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入PDCA循環(huán)，經(jīng)過一年的實(shí)踐操作，2014年開始全面推廣應(yīng)用到教學(xué)中。
1.2.1P（plan）：教學(xué)計(jì)劃階段臨床實(shí)踐和教學(xué)涉及到學(xué)生和帶教老師雙方面的配合，必須有良好的互動(dòng)和溝通才可以達(dá)到好的實(shí)習(xí)效果，但又要遵守醫(yī)院的規(guī)章、制度。帶教老師必須制定本次實(shí)習(xí)帶教的方案、方法、目標(biāo)及最終的考核指標(biāo)，同時(shí)要求實(shí)習(xí)學(xué)生提前熟悉進(jìn)入相關(guān)科室工作的程序，熟悉科室的環(huán)境，熟悉本科室實(shí)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)，具體包括以下幾個(gè)方面：①創(chuàng)建實(shí)習(xí)管理小組我院設(shè)有教學(xué)科，下有教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由教學(xué)院長擔(dān)任，包括制定教學(xué)計(jì)劃、過程質(zhì)量監(jiān)控、總結(jié)匯報(bào)等，統(tǒng)管實(shí)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)事宜。在實(shí)習(xí)學(xué)生中設(shè)學(xué)生會(huì)，由學(xué)生會(huì)主席組織成立實(shí)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括實(shí)習(xí)部部長、秘書、干事，做為教師和學(xué)生之間的橋梁，傳達(dá)醫(yī)院和學(xué)生之間的信息，分工明確，各司其職。②擬訂教學(xué)計(jì)劃每年年初制定教學(xué)計(jì)劃，召開教學(xué)相關(guān)會(huì)議，會(huì)議參加人員要有各個(gè)實(shí)習(xí)科室的帶教老師代表、實(shí)習(xí)生代表，大家各抒己見，暢所欲言地提出對(duì)實(shí)習(xí)工作的要求、意見、建議，補(bǔ)充相關(guān)臨床實(shí)踐教學(xué)管理制度。擬定本學(xué)年教學(xué)計(jì)劃，包括目標(biāo)、整改措施、教學(xué)進(jìn)度安排、教學(xué)督導(dǎo)安排等。③加強(qiáng)師資力量的投入我院為西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，國家三級(jí)甲等醫(yī)院（國家衛(wèi)生部1997）、三級(jí)甲等醫(yī)院（陜西省衛(wèi)生廳2010）、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體（國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家人事部）、全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體（國家衛(wèi)生部、國家藥品食品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局2010），目前床位2000余張，有著高素質(zhì)、高學(xué)歷的人才隊(duì)伍，師資力量雄厚，擁有大批博士生、碩士生導(dǎo)師。同時(shí)青年教師也均有較強(qiáng)的臨床及理論帶教能力。但是同時(shí)也存在部分中青年教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足、教學(xué)工作落實(shí)隨意性較大等問題。針對(duì)這些情況，我們不定期地舉行帶教教師培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)他們的臨床帶教能力。
1.2.2D-教學(xué)實(shí)施階段教學(xué)中教師需要對(duì)教授的理論知識(shí)較為熟悉，按照教學(xué)大綱備課，并認(rèn)真記錄備課本，教學(xué)過程中不僅要有理論知識(shí)，重要的是理論聯(lián)系實(shí)際，在這里所講的實(shí)際就是每種疾病相對(duì)應(yīng)的患者，引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維模式，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)疾病案例，結(jié)合講授使帶教老師及時(shí)了解本次教學(xué)的實(shí)際效果，并根據(jù)反饋的情況及時(shí)制定下一步的教學(xué)計(jì)劃。①組織學(xué)生崗前培訓(xùn)我院對(duì)每一級(jí)新生集體組織崗前培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)生中存在的普遍問題，還有剛進(jìn)入臨床中的不適應(yīng)等問題。因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)有著顯著區(qū)別，它涉及到倫理問題、法律問題，故安排醫(yī)院醫(yī)療管理人員宣講醫(yī)療法律、法規(guī)常識(shí)，安排教學(xué)科人員向?qū)嵙?xí)學(xué)生詳細(xì)說明他們投入臨床工作后應(yīng)該遵守的醫(yī)院規(guī)章制度、科室相應(yīng)的管理制度和安排。②按計(jì)劃實(shí)施教學(xué)活動(dòng)崗前培訓(xùn)結(jié)束后，由教學(xué)科制定詳細(xì)的實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表，隨即按名單安排學(xué)生進(jìn)科，基本以學(xué)生床位比約1∶4的比例分配到各科室。將一組實(shí)習(xí)學(xué)生首先交給各個(gè)科室的帶教組長，由組長統(tǒng)一安排各個(gè)學(xué)生的分配問題。由教學(xué)組長安排主任帶教的全科室教學(xué)查房，本科室實(shí)習(xí)相關(guān)知識(shí)講座，本科室疑難病例討論，每周進(jìn)行一次英語帶教實(shí)習(xí)。
1.2.3C-教學(xué)檢查與核查階段每間隔一個(gè)月對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作進(jìn)行檢查與核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)對(duì)存在的問題加以改進(jìn)。具體通過以下幾個(gè)方面改進(jìn)：（1）實(shí)習(xí)現(xiàn)場提問：教師在實(shí)習(xí)過程中讓學(xué)生提出異議，不時(shí)地對(duì)授課內(nèi)容加以完善，這稱為邊帶教，邊自查；（2）考核：每個(gè)實(shí)習(xí)科室舉行出科考試，出科考試包括理論考試和實(shí)踐操作考試，包括理論考試（占50%）和實(shí)踐操作考試（占50%）。（3）問卷調(diào)查：實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，不記名讓實(shí)習(xí)學(xué)生為老師投票。具體包括以下兩方面：①建立完善的質(zhì)量監(jiān)控體系我院設(shè)立教學(xué)監(jiān)督教師，成立教學(xué)監(jiān)督小組，小組成員由4～8名我院老專家教授組成。通過對(duì)帶教老師的教學(xué)視頻考察帶教，同時(shí)組織老專家不定期觀摩他們的教學(xué)活動(dòng)，臨場給他們提出意見和建議，督導(dǎo)他們現(xiàn)場進(jìn)行改進(jìn)。專門設(shè)有督導(dǎo)記錄本，并有專人詳細(xì)記錄。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深層次的考核具體方法。具體包括教學(xué)督導(dǎo)組考核實(shí)習(xí)帶教教師，實(shí)習(xí)老師考核學(xué)生，學(xué)生反過來測評(píng)帶教老師，充分體現(xiàn)公開、公正的原則。在考核過程中，根據(jù)學(xué)生給老師的打分以及教學(xué)科人員對(duì)教師的測評(píng)，如果考核未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則取消該教師下一年度的帶教資格，通過這樣的良性循環(huán)，使教學(xué)人員的教學(xué)水平不斷提高。對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的考核包括實(shí)習(xí)相關(guān)科室的出科理論考核，安排學(xué)生進(jìn)行本科室的相關(guān)操作考核，例如血液科實(shí)習(xí)安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理論與實(shí)踐考核相結(jié)合得出該實(shí)習(xí)學(xué)生的總分。
1.2.4A-實(shí)施處理階段定期舉行座談會(huì)，探討本階段臨床實(shí)習(xí)階段存在的問題，讓學(xué)生、教師雙方面互相評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)習(xí)工作提出意見和建議，肯定正面的，同時(shí)指出不足，出現(xiàn)的問題反饋給各位老師進(jìn)行處理，便于教學(xué)改進(jìn)，把我們認(rèn)為做的比較好的地方進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)過大，進(jìn)一步分析存在的問題，提出解決問題的辦法，然后在下一步的臨床實(shí)踐中再加以應(yīng)用，便于教學(xué)工作的良性循環(huán)。
2結(jié)果
（1）科室實(shí)習(xí)生帶教規(guī)范化：結(jié)束以前“分散教學(xué)，各自為政”的局面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)問題，解決問題。（2）建立臨床實(shí)習(xí)生質(zhì)量考核體系。（3）學(xué)生反饋意見：對(duì)PDCA教學(xué)方法的引入滿意度較高。
運(yùn)用單樣本t檢驗(yàn)分析得出結(jié)果如下：統(tǒng)計(jì)120名學(xué)生實(shí)習(xí)成績，并以2013年3月～2014年3月在我科實(shí)習(xí)的未納入PDCA循環(huán)的120名學(xué)生為對(duì)照，平均成績?yōu)椋?0.00±6.25）分。納入PDCA循環(huán)的學(xué)生組平均成績?yōu)椋?4.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成績差異顯著，證明我科在實(shí)習(xí)教學(xué)管理中引入PDCA循環(huán)后，教學(xué)質(zhì)量明顯改進(jìn)。
3討論
近年來，我院大規(guī)模擴(kuò)招醫(yī)學(xué)生，但固有的可利用的臨床資源沒有相應(yīng)的改變，導(dǎo)致學(xué)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中出現(xiàn)資源分配利用不合理，進(jìn)而對(duì)實(shí)習(xí)產(chǎn)生懈怠的情緒，影響實(shí)習(xí)效果。具體原因如下：
3.1臨床實(shí)習(xí)與考研之間的矛盾
據(jù)報(bào)道，目前大約有95%的醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備考研，面對(duì)日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，許多學(xué)生進(jìn)入臨床階段后便開始尋找合適的工作機(jī)會(huì)，但往往事與愿違，求職的四處碰壁，使得越來越多的學(xué)生轉(zhuǎn)而加入考研的大隊(duì)伍中，這勢必與正在進(jìn)行的臨床實(shí)踐沖突，一些學(xué)生放棄了臨床實(shí)踐，導(dǎo)致臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量明顯下滑。
3.2對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)
有些醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)工作沒有在思想上予以重視，總是將自己置身事外，認(rèn)為自己只是實(shí)習(xí)醫(yī)生，缺乏責(zé)任感。大多數(shù)學(xué)生中存在著重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，重視課本知識(shí)，輕理論實(shí)踐[8]。有些學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)缺乏興趣，缺乏積極性，只知道啃書本，死記硬背理論知識(shí)，只求考試得高分，嚴(yán)重的將理論與實(shí)踐脫節(jié)，導(dǎo)致惡性循環(huán)。另外，學(xué)生從教學(xué)區(qū)來到臨床實(shí)習(xí)單位，脫離了學(xué)校環(huán)境，進(jìn)入到醫(yī)院的大環(huán)境，接觸的人較之以前大為增多，就像進(jìn)入了一個(gè)復(fù)雜的小社會(huì)，缺乏老師的監(jiān)管，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生惰性，不愿意去上班。
3.3帶教老師水平和方法影響實(shí)習(xí)質(zhì)量
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式面臨巨大的考驗(yàn)，這迫使我們的教師不斷地進(jìn)行學(xué)習(xí)，研究更為適合的帶教方法。但目前存在的情況是，帶教老師依舊觀念陳舊，帶教方法老套，調(diào)動(dòng)不了學(xué)生的積極性。且目前大多數(shù)與實(shí)習(xí)醫(yī)生接觸的教師一般為初級(jí)職稱，他們理論知識(shí)扎實(shí)，但帶教經(jīng)驗(yàn)較少，加之日常繁重醫(yī)療工作使他們疏于對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的指導(dǎo)和管理。資料還顯示，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，教師加以積極引導(dǎo)，優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，而PDCA循環(huán)正是這種將理論與實(shí)際相結(jié)合的方式，有利于高質(zhì)量的實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)。
論文關(guān)鍵詞：超聲，乳腺，腫瘤
乳腺癌是危害婦女健康的一大殺手，是我國婦女最常見的惡性腫瘤之一。對(duì)它的診斷尤其是早期診斷尤顯重要，當(dāng)臨床觸診發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，要進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查。在常用影像學(xué)檢查中有X線鉬靶檢查、超聲檢查以及MRI檢查，而超聲檢查以其無創(chuàng)，簡單，方便，價(jià)廉日益成為首選的檢查手段。本文就2003年至2009年在我院進(jìn)行超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的167例乳腺腫瘤進(jìn)行回顧性分析。
資料與方法
本組167例均為我院患者，均為女性，年齡25歲-71歲，平均43.4歲，腫塊大小1.5×1.4cm—3.4×2.9cm，均經(jīng)手術(shù)治療且均有病理結(jié)果。
采用儀器為GE logiq5論文下載，探頭頻率為5-10MHz，患者取仰臥位，雙臂上舉，充分暴露雙乳，部分病人病變靠外側(cè)，則改用側(cè)臥位與仰臥位相結(jié)合，先行縱切及橫切掃查，再以為中心行扇掃，發(fā)現(xiàn)腫塊后觀察其形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲，有無微小鈣化，有無衰減以及縱橫比和腋窩淋巴結(jié)情況，再用彩色多普勒血流成像(CDFI)，觀察腫塊血流信號(hào)情況，將腫塊內(nèi)的彩色血流信號(hào)按Adler分級(jí)[1]，按照血流豐富程度分4級(jí)：0級(jí)無血流；I級(jí)少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流，管徑<1mm；II級(jí)中量血流，有數(shù)條小血管或一條主要血管超過病灶的半徑；III級(jí)血流豐富，可見4條以上的血管或交織成網(wǎng)狀。最后應(yīng)用脈沖多普勒(PW)進(jìn)行取樣，判斷血流信號(hào)性質(zhì)，測量動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)。
結(jié)果
本組病例中有乳腺良性腫瘤125例，惡性腫瘤42例，125例良性腫瘤中纖維腺瘤98例，狀導(dǎo)管瘤22例，葉狀瘤5例。42例惡性腫瘤中浸潤性導(dǎo)管癌29例，狀導(dǎo)管癌13例。超聲表現(xiàn)見下表。
167例乳腺腫瘤超聲表現(xiàn)頻數(shù)表
分組
邊界不清晰
形態(tài)不規(guī)則
內(nèi)部回聲不均勻
縱橫比>1
沙粒樣鈣化
后方衰減
血流信號(hào)豐富(II-III級(jí))
RI>0.7
良性
41
40
38
23
18
32
20
26
惡性
27
31
28
31
24
25
××縣人民醫(yī)院內(nèi)三科成立于2005年6月，在院黨委、院委會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在兄弟科室和社會(huì)各界的大力支持下，經(jīng)過兩年多的不斷努力，科室取得了迅猛的發(fā)展，技術(shù)力量不斷增強(qiáng)，腫瘤的綜合治療水平處于市級(jí)先進(jìn)行列，其中腫瘤全身熱療系統(tǒng)在整個(gè)魯南地區(qū)唯一一臺(tái)。年收治病人1000多人，取得了良好的臨床療效和社會(huì)效益?？剖抑魅螐垖W(xué)軍多次被縣人事局、衛(wèi)生局授予“全縣優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者”、“全縣衛(wèi)生工作先進(jìn)個(gè)人”，內(nèi)三科連續(xù)兩年被授予“先進(jìn)科室”等榮譽(yù)稱號(hào)。
一、積極創(chuàng)造條件，加快人才儲(chǔ)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步伐
科室成立之初就是高起點(diǎn)起步，設(shè)備配置先進(jìn)，配有et－space全身熱療系統(tǒng)；6－mvx線直線加速器、模擬定位機(jī)、全自動(dòng)多葉準(zhǔn)直器、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等先進(jìn)設(shè)備，從而具備綜合治療腫瘤的較高的手段?？剖业陌l(fā)展，技術(shù)水平的提高，除了先進(jìn)設(shè)備外，還要有高水平的技術(shù)人員隊(duì)伍，科室目前有副主任醫(yī)師1名，主任醫(yī)師3名，主管護(hù)師5名，所有醫(yī)師分別先后在山東省腫瘤醫(yī)院、三0一醫(yī)院、西京醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并與上述醫(yī)院專家建立良好的學(xué)術(shù)關(guān)系，為業(yè)務(wù)的進(jìn)一步提高和科室的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。
二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高核心競爭力
知識(shí)改變命運(yùn)，學(xué)習(xí)成就未來?？剖乙每焖俪掷m(xù)的發(fā)展，必須要有不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步的團(tuán)隊(duì)，只有人才水平提高了，才能更好的利用先進(jìn)設(shè)備為廣大病患解除痛苦。因此學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)的建立非常重要。內(nèi)三科很好的做到了這一點(diǎn)。在完成繁重的日常診療工作外，利用業(yè)務(wù)時(shí)間進(jìn)一步學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)專業(yè)的進(jìn)展情況。
科室內(nèi)定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論，科內(nèi)每位主要技術(shù)人員均先準(zhǔn)備不同的講課題目，詳細(xì)準(zhǔn)備好講課內(nèi)容，然后在科內(nèi)講課，使科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員共同提高，對(duì)疑難危重病人，鼓勵(lì)大家查資料，然后科內(nèi)討論，這樣使科內(nèi)人員的技術(shù)基礎(chǔ)比較牢固，解決疑難危重病人的能力得到了進(jìn)一步提高。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培養(yǎng)，高年資、業(yè)務(wù)強(qiáng)的醫(yī)師一對(duì)一幫教年輕醫(yī)師，使他們的整體業(yè)務(wù)水平得到了快速的提高?？剖覂?nèi)每一位醫(yī)生包括年輕醫(yī)生一對(duì)一帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生，一方面促進(jìn)他（她）們進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，另一方面提高了大家的教學(xué)能力。在做好本職工作的前提下，鼓勵(lì)大家不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫醫(yī)學(xué)論文，兩年來發(fā)表學(xué)術(shù)論文9篇，從而推動(dòng)大家的科研意識(shí)。通過不斷的學(xué)習(xí)，科室的整體水平不斷提高，綜合治療水平處于市級(jí)先進(jìn)行列，收治病人不斷增多，年收治各類腫瘤患者1000余人次，使病人足不出縣就得到高水平的診治和服務(wù)，特別是腫瘤全身熱療在我市是率先也是唯一開展的腫瘤治療方法，截至目前共治療62例腫瘤病人，取得了良好的臨床療效和社會(huì)效益，為廣大腫瘤患者提高了另一種治療希望，得到了醫(yī)院和社會(huì)各界的廣泛贊揚(yáng)。
三、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)學(xué)科迅猛發(fā)展
科室主要技術(shù)人員先后在省、國家級(jí)著名醫(yī)院進(jìn)修，因此與上級(jí)醫(yī)院的專家教授建立了良好的師生關(guān)系和學(xué)術(shù)聯(lián)系，不定期邀請(qǐng)山東省腫瘤醫(yī)院、齊魯醫(yī)院腫瘤中心及北京三0一醫(yī)院的專家來該科教學(xué)、查房，使他們能夠緊跟腫瘤專業(yè)的最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和發(fā)展，進(jìn)一步了解上級(jí)醫(yī)院的治療水平，使我們的診治水平也有了進(jìn)一步提高。
6月8日—9日，由中華放射學(xué)會(huì)熱療專業(yè)委員會(huì)主辦，北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院等承辦的第十屆全國腫瘤熱療學(xué)術(shù)會(huì)議在北京腫瘤醫(yī)院召開，我院內(nèi)三科作為全國縣級(jí)醫(yī)院的唯一代表受邀出席，會(huì)上，科室劉新華護(hù)士長的學(xué)術(shù)論文《晚期腫瘤熱療患者全身熱療中臨床護(hù)理的重要性—附53例報(bào)告》一文，作為本次會(huì)議的重點(diǎn)材料進(jìn)行交流、研討，受到與會(huì)人員和專家的高度稱贊。
1 序論
最近胃癌發(fā)病率在歐美地區(qū)逐漸減少,但在韓國胃癌仍占癌癥第一位[2,6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)大部分惡性腫瘤一樣胃癌也在中老年人群中好發(fā),35歲以下年輕人群中只有3%~5%發(fā)病率[1,7,16]。關(guān)于中老年人胃癌與年輕人胃癌各有不同的臨床病理表現(xiàn)及預(yù)后有爭論。年輕人胃癌的惡性度高、早期診斷較少,術(shù)后預(yù)后不良等報(bào)告[18,19]。也有部分人認(rèn)為與老年人群比較兩者預(yù)后沒有差異[10,14,20]。本論文是對(duì)韓國朝鮮大學(xué)醫(yī)院外科手術(shù)的35歲以下年輕人群胃癌患者分析了臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后。
2 對(duì)象及方法
研究對(duì)象是從1996年1月至2002年6月在韓國朝鮮大學(xué)醫(yī)院外科手術(shù)并追蹤觀察的35歲以下年輕人群胃癌患者22名。臨床病理特點(diǎn)是分析年齡、性別、臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、手術(shù)方式、腫瘤分化度及病理組織學(xué)分類、周圍組織浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、肉眼觀察、顯微鏡觀察、UICC病期分類(2002年第6版)各病期的生存率。追蹤觀察通過病志復(fù)審、電話等方式進(jìn)行。
3 結(jié)果
3.1 發(fā)生率 觀察期間胃癌患者566例當(dāng)中有35歲以下胃癌患者22例占3.88%,其中30歲以上16例占72.7%,男13例、女9例,男女比率1.44:1,有家族使者3例占13.6%。
3.2 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)是上腹部疼痛16例(72.7%)、餐后腹部脹滿感13例(59%)、消化不良12例(54.5%),也有惡心、嘔吐、納差等癥狀。發(fā)病時(shí)間上發(fā)現(xiàn)有1~3個(gè)月5例、3~6個(gè)月11例、6~12個(gè)月5例、1年以上1例。
3.3 發(fā)病部位及大小肉眼觀察 胃下部18例(81.8%)最多,其次胃體部3例(13.6%),胃上部沒有,全胃有1例。腫瘤大小約直徑
根據(jù)Borrmann,s分類進(jìn)展期胃癌里Borrmann,sⅢ型6例最多,Borrmann,sⅡ型及Ⅳ型各有1例,Borrmann,sⅠ型沒有。早期胃癌里Ⅱb5例最多,Ⅱa1例,Ⅱc3例,Mixed2例。
3.4 顯微鏡所見 組織學(xué)上見低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌各有10例,中分化腺癌也有2例。
Lauren分類上有彌漫型11例,腸型1例,混合型2例,不明確型8例。
3.5 周圍組織轉(zhuǎn)移 術(shù)中肉眼所見及術(shù)后病檢可見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有12例最多,結(jié)腸轉(zhuǎn)移3例,胰腺轉(zhuǎn)移2例,腹膜轉(zhuǎn)移2例。
3.6 手術(shù)方法及生存率 22例中19例(86.4%)可以行D2胃癌根治術(shù)。
腫瘤侵犯胃體程度T1,T2,T3,T4的5年生存率分別是100%,66.7%,50.0%,0%。
術(shù)后根據(jù)UICC TNM System生存率來看StageⅠ5年生存率13例(100%),StageⅡ 5年生存率2例(66.7%),StageⅢ 5年生存率1例(33.3%),StageⅣ 術(shù)后1年內(nèi)均死亡。
4 分析
最近胃癌發(fā)病率在歐美地區(qū)漸減少,但在韓國胃癌仍占癌癥第一位[2,6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)大部分惡性腫瘤一樣胃癌也在中老年人群中好發(fā),35歲以下年輕人群中只有3%~5%發(fā)病率[1,7,12,16]。關(guān)于中老年人胃癌與年輕人胃癌各有不同的臨床病理表現(xiàn)及預(yù)后現(xiàn)在仍有爭論。年輕人胃癌的惡性度高、早期診斷較少,術(shù)后預(yù)后不良等學(xué)說[18,19];也有部分人認(rèn)為與老年人群比較兩者預(yù)后沒有差異[10,14,20]。本論文中早期胃癌占11例(50.0%)較其他年齡段基本沒有差異。認(rèn)為是最近胃鏡及病檢普及化的結(jié)果,早期胃癌的診斷率提高。
目前有全部胃癌當(dāng)中男性好發(fā),但年輕人胃癌當(dāng)中男女比率相當(dāng)或女性好發(fā)等報(bào)告[16,17],本論文中男:女比率1.44:1,也是男性好發(fā)。年齡分布來看,30~35歲最多,最年少者為23歲女性。
有報(bào)道年輕人胃癌當(dāng)中低分化癌,印戒細(xì)胞癌等惡性度高的[5,10,13,16,20]病理特點(diǎn);Lauren3)分類中彌漫型多、上部胃癌多。本論文中低分化腺癌及印戒細(xì)胞癌各有10例(45.5%)高,彌漫型11例(50.0%),不明確型8例(36.5%)。胃癌發(fā)病部位來看,下部胃癌18例(81.8%)最高,上部胃癌沒有。
腫瘤大小來看,2 cm以下13例(59.0%),2~5 cm6例(27.3%)較其他年齡段基本沒有差異。本論文中2 cm以下胃癌的5年生存率是92.3%。
全部早期胃癌當(dāng)中,有報(bào)道認(rèn)為Ⅱc型最多,但本論文中Ⅱb型5例(45.5%)最多,Ⅱc型3例(27.3%)。據(jù)Borrmann,s分類及肉眼觀察可見Borrmann,sⅢ型最多4),本論文中也是Borrmann,sⅢ型6例(75.0%)最多。
年輕人胃癌的轉(zhuǎn)移還是周圍組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多,結(jié)腸、胰腺、腹膜轉(zhuǎn)移各有3例(13.5%)、2例(9.0%)、2例(9.0%)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道只有胃癌根治術(shù)是提高生存率的唯一手段,本論文中所行標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)的比率是86.4%較其他年齡段基本沒有差異。
根據(jù)胃癌患者的胃壁浸潤程度分析5年生存率,T1,T2,T3,T4的5年生存率分別是100%,66.7%,50.0%,0%?？芍副诮櫳疃仁桥卸ㄎ赴╊A(yù)后非常重要的因素。本論文中早期胃癌(T1)的5年生存率是100%。
目前有年輕人群胃癌里分化低的惡性組織型多、早期診斷晚,StageⅢ、Ⅳ胃癌多,術(shù)后預(yù)后不良的報(bào)道[18,19],也有部分人認(rèn)為與老年人群比較兩者預(yù)后沒有差異[10,14,20],反之年輕人群胃癌若能行根治術(shù)的話較老年人群預(yù)后好[15]。本論文中StageⅢ、Ⅳ胃癌各有6例(27.3%)較以前的報(bào)告少。根治術(shù)19例(86.4%),較其他年齡段沒有差異。StageⅠ5年生存率100%,StageⅡ 5年生存率66.7%,StageⅢ 5年生存率33.3%,StageⅣ 術(shù)后1年內(nèi)均死亡。本論文中年輕人群StageⅠ胃癌5年生存率較其他年齡段胃癌高。
5 結(jié)論
35歲以下年輕人群胃癌患者在組織病理學(xué)上低分化型、印戒細(xì)胞癌較老年人群胃癌多。本論文中35歲以下年輕人群早期胃癌的5年生存率是100%,較老年人群胃癌的生存率高;進(jìn)展期胃癌較其他年齡段的5年生存率低,但因?yàn)榛颊呱?有待將來進(jìn)一步研究分析。
參 考 文 獻(xiàn)
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論文關(guān)鍵詞：閉式胸膜活檢，斜鉤法，滲出性胸腔積液，診斷
胸膜活檢術(shù)是肺科臨床診斷常用手段之一，對(duì)于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結(jié)核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。我們對(duì)此進(jìn)行了臨床探討。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院2010年1月至2011年1月均經(jīng)胸片、B超和CT檢查，明確為中到大量胸腔積液，且經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查、纖維支氣管鏡檢、血及胸水腫瘤標(biāo)記物、PPD試驗(yàn)等均未能明確胸腔積液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年齡20至73歲，平均43.6歲，其中雙側(cè)胸腔積液2例，右側(cè)10例，左側(cè)8例，術(shù)前胸腔積液為血性胸水4例，黃色至深黃色胸水16例。2O例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前患者心電圖無明顯異常，出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間正?；虿怀^正常值的2倍，20例均術(shù)前B超進(jìn)行胸腔積液定位。18例患者活檢2次，2例患者活檢3次。成功獲取標(biāo)本42份。
1.2．活檢方法 本文采用改良的Cope針，該針在Cope針的基礎(chǔ)上將活檢針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，并且前端為鈍頭，于頂端5 mm外銼成倒鉤，這樣既保證了取材時(shí)可獲取較大的組織標(biāo)本醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文，取材成功率高又因?yàn)榍岸藶殁g頭、可避免損傷肺組織，患者取端坐位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點(diǎn)沿肋骨上緣由皮膚進(jìn)針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進(jìn)針，至有落空感后再進(jìn)針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內(nèi)有胸水流出。針對(duì)少數(shù)無胸水流出，但可聞及氣體進(jìn)入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進(jìn)入，于外套管內(nèi)插入活檢針，于穿刺口3、6、9點(diǎn)位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角2O?！?0。)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針已鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個(gè)鐘點(diǎn)位重復(fù)鉤取1～3次。
2 結(jié)果
送檢42份病理標(biāo)本，成功獲取胸膜標(biāo)本40份，余2份標(biāo)本為橫紋肌，穿刺成功獲取胸膜標(biāo)本率為95.2％ (40／42)。40份胸膜病理標(biāo)本中胸膜慢性炎癥組織12份(40 )，胸膜慢性肉芽腫性炎13份(40)，胸膜結(jié)核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、轉(zhuǎn)移性低分化癌3份(40)。并發(fā)癥有少量氣胸2例，胸片提示氣胸肺壓縮均小于20％，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10％，均未經(jīng)特殊處理自愈論文開題報(bào)告范文。
3 討論
胸腔積液的病因極為復(fù)雜，可見于一般炎癥、結(jié)核、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)及心肝腎功能不全等。良性胸腔積液以結(jié)核最常見，而惡性胸腔積液以肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移多見。通過胸腔積液的常規(guī)及生化檢查，對(duì)滲出液與漏出液可作出初步鑒別，但結(jié)核和肺癌引起的滲出液，許多檢測指標(biāo)受檢測因素的影響，特異性和敏感性低，而胸膜活檢對(duì)此兩種疾病有很好的診斷價(jià)值。本組20例患者胸膜活檢特異性病理診斷率為70％，與國內(nèi)文摘報(bào)道陽性診斷率一般為4O ～70％相符。美國胸科協(xié)會(huì)建議，對(duì)于原因不明的滲出性胸腔積液尤其懷疑結(jié)核性和惡性者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[5]。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應(yīng)確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質(zhì)，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文，在我國主要是針對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。有研究表明，對(duì)于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結(jié)核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段。胸膜活檢的陽性率差異較大，有文獻(xiàn)報(bào)道惡性胸腔積液確診率為23.9％ ，結(jié)核性胸腔積液為46.2％。本組資料數(shù)據(jù)顯示，采用改良的Cope針斜鉤法并多鐘點(diǎn)位鉤取胸膜組織其成功率為95％，惡性腫瘤陽性率為25％，高于前者，結(jié)核性胸腔積液陽性率也達(dá)45％，本組資料獲取標(biāo)本總的陽性率接近和好于部分文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。對(duì)經(jīng)常規(guī)檢查不能明確診斷的胸腔積液，通常采取胸膜活檢的方法以獲得病理結(jié)果，從而明確胸腔積液的病因診斷。美國胸科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核性和惡性積液者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷方法。
影響胸膜活檢陽性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病變多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺針的型號(hào)可影響取材的準(zhǔn)確性；（2）阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸腔積液，如不累及胸膜，便得不到陽性結(jié)果；（3） 部分惡性腫瘤未累及胸膜，也難以獲取病變組織；（4） 鉤取組織過小、盲目活檢以及胸膜活檢的次數(shù)均可影響活檢的陽性率；（5）操作人員的技術(shù)熟練程度及病理科醫(yī)師的診斷水平，亦是影響因素之一[10]?？傊?，胸膜活檢作為一種特異性的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在胸腔積液的鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)于有一定量游離胸水的患者，值得在臨床上推廣。
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