發(fā)布時(shí)間：2023-03-16 15:57:47
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)保模式論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞: 本科生畢業(yè)論文寫作 “三位一體”模式 質(zhì)量保障模式
近年來,本科生畢業(yè)論文寫作質(zhì)量下降問題已經(jīng)引起了許多學(xué)者的關(guān)注。對(duì)于如何提高本科生畢業(yè)論文寫作質(zhì)量,學(xué)校、院系、指導(dǎo)教師、即將畢業(yè)的學(xué)生,各有苦衷,到目前為止,尚沒有一套行之有效的改進(jìn)措施。在總結(jié)前人研究成果和自身教學(xué)探索的基礎(chǔ)上,我認(rèn)為,實(shí)行低年級(jí)課程論文寫作訓(xùn)練模塊、《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》課程模塊、畢業(yè)論文寫作過程指導(dǎo)模塊“三位一體”,以研究方法和理論類課程及《文獻(xiàn)檢索與利用》、《中文工具書使用》等課程為輔助手段,以大學(xué)生科研立項(xiàng)、畢業(yè)生論文評(píng)優(yōu)為激勵(lì)措施的質(zhì)量保障模式,可以有效緩解目前本科生畢業(yè)論文寫作面臨的尷尬局面。
一、課程論文寫作訓(xùn)練模塊
課程論文是本科生在教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的某一門專業(yè)課程的學(xué)習(xí)過程中,在任課教師的指導(dǎo)下完成的跟該課程學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的學(xué)術(shù)小論文。文科學(xué)生的課程論文一般要求達(dá)到三千字即可。畢業(yè)論文寫作是專業(yè)學(xué)習(xí)的最終檢驗(yàn)環(huán)節(jié),而課程論文寫作則是讓學(xué)生對(duì)所學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)并進(jìn)行初步研究的嘗試階段。注重課程論文的寫作訓(xùn)練和質(zhì)量要求,不但可以有效地提高畢業(yè)論文的寫作水平,緩解畢業(yè)論文寫作中的諸多矛盾,而且可以使專業(yè)課的授課和作業(yè)質(zhì)量有大幅度的提高,在近年來本科生畢業(yè)論文質(zhì)量持續(xù)下滑的情況下,顯得尤其重要。
目前很多學(xué)校沒有對(duì)課程論文的制度上的要求,高校教務(wù)部門雖然也注意對(duì)教師平時(shí)給學(xué)生布置作業(yè)的要求,但不少是從數(shù)量上,甚至有的以給學(xué)生布置作業(yè)的次數(shù)來作為對(duì)教師教學(xué)考核的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果是學(xué)生疲于應(yīng)付,教師忙于修改,學(xué)生的作業(yè)多數(shù)是抄來的,教師在沒有充足時(shí)間的情況下無法一一查明,因此只能打分?jǐn)?shù)寫批語(yǔ),反而讓一部分獨(dú)立完成作業(yè)的學(xué)生的積極性受到打擊,而任課教師除了看抄來的作業(yè)寫批語(yǔ)外,幾乎沒有自由支配的時(shí)間,更不用說搞專業(yè)研究了。試想一個(gè)無暇了解專業(yè)研究動(dòng)態(tài)的教師如何指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行具有創(chuàng)新性的論文撰寫呢?因此,教學(xué)管理部門應(yīng)出臺(tái)措施,規(guī)范課程論文的寫作過程,提高寫作質(zhì)量,把課程論文質(zhì)量作為平時(shí)教學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)和評(píng)價(jià)指標(biāo)來抓。
從大學(xué)一年級(jí)下學(xué)期就應(yīng)該在專業(yè)課程的學(xué)習(xí)過程中加強(qiáng)學(xué)術(shù)小論文撰寫的系統(tǒng)訓(xùn)練,各專業(yè)課的任課教師要對(duì)課程論文寫作進(jìn)行規(guī)范要求,給予全程指導(dǎo)。在課程論文寫作過程中,要求學(xué)生表達(dá)自己的獨(dú)特見解,思路清晰,注重學(xué)術(shù)規(guī)范和學(xué)術(shù)道德。同時(shí)也要循序漸進(jìn),從選題、資料查找、提綱草擬、初稿、修訂稿的完成,任課教師都應(yīng)該及時(shí)指導(dǎo)和批改,將書面批改與當(dāng)面指導(dǎo)相結(jié)合,普遍輔導(dǎo)和重點(diǎn)輔導(dǎo)相結(jié)合,指導(dǎo)學(xué)生規(guī)范完成課程論文。尤其要注意課程論文選題的指導(dǎo)和修改,考慮將來畢業(yè)論文選題的需要,力爭(zhēng)部分優(yōu)秀的課程論文選題和前期成果可以作為畢業(yè)論文題目或拓展為畢業(yè)論文的題目,這樣前期的資料搜集整理和其他工作都可以成為畢業(yè)論文寫作的基礎(chǔ),有效緩解畢業(yè)論文準(zhǔn)備時(shí)間不足的矛盾。從黃山學(xué)院漢語(yǔ)言文學(xué)本科班古代文學(xué)課程的試驗(yàn)情況來看,效果還是相當(dāng)不錯(cuò)的。不少學(xué)生的課程論文題目經(jīng)過擴(kuò)充和調(diào)整后可以作為畢業(yè)論文題目,這樣論文的基本框架確定了,前期準(zhǔn)備也就完成了大部分,在撰寫畢業(yè)論文的過程中,不但節(jié)省了時(shí)間,而且提高了質(zhì)
量,在格式的規(guī)范化、論文撰寫深度方面有了顯著提高。
二、《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》課程模塊
以上我們提到了在大學(xué)低年級(jí)進(jìn)行課程論文寫作訓(xùn)練是必要的,但任課教師首先要完成教學(xué)任務(wù),然后才能在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)生的學(xué)術(shù)論文寫作給予指導(dǎo),有時(shí)候難免顧此失彼。為了彌補(bǔ)學(xué)生在課程論文寫作中對(duì)學(xué)術(shù)論文寫作基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握和應(yīng)用能力的不足,讓學(xué)生的課程論文、畢業(yè)論文的撰寫達(dá)到要求,提高質(zhì)量,還需要專門系統(tǒng)的學(xué)術(shù)論文寫作輔導(dǎo)訓(xùn)練,這就需要我們?cè)诒究粕呐囵B(yǎng)計(jì)劃中在大三下學(xué)期或大四上學(xué)期開設(shè)《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》課程。通過該門課程的學(xué)習(xí),高年級(jí)學(xué)生會(huì)對(duì)畢業(yè)論文的重要性、論文選題原則、前期資料搜集整理、研究方法的選擇和使用、提綱的草擬、結(jié)構(gòu)的安排、初稿的撰寫、論文的修改等環(huán)節(jié)和技巧有全面學(xué)習(xí)和系統(tǒng)訓(xùn)練。《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》任課教師需要具有較強(qiáng)的科研能力和開闊的學(xué)術(shù)視野,這樣才能讓該課程真正起到對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)訓(xùn)練作用。為了讓該門課程起到更好的訓(xùn)練效果,需要伴隨課程進(jìn)度,在課程論文選題的基礎(chǔ)上讓學(xué)生完成畢業(yè)論文的擬選題及整個(gè)寫作和修改過程的模擬訓(xùn)練,只有這樣才能讓學(xué)生的學(xué)習(xí)更有針對(duì)性。否則,在沒有確定選題的情況下,學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握都不夠深入細(xì)致,上課效果也不會(huì)理想。
以黃山學(xué)院文學(xué)院漢語(yǔ)言文學(xué)專業(yè)08級(jí)專升本班的學(xué)生為例,《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》每周3課時(shí),基本上采取2∶1的授課模式,即基礎(chǔ)知識(shí)和理論的講授占2課時(shí),實(shí)踐應(yīng)用占1課時(shí),就是針對(duì)畢業(yè)論文撰寫的各個(gè)環(huán)節(jié)隨進(jìn)度進(jìn)行訓(xùn)練。當(dāng)然,這一環(huán)節(jié)的完成也需要院系和其他專業(yè)課任課教師的配合,因《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》課程的任課教師也只是在某一領(lǐng)域具有較高的水平,其他專業(yè)方向的選題在經(jīng)過初選后還需要提交給各專業(yè)教師復(fù)審和修改,以保證學(xué)生論文題目的學(xué)術(shù)性和創(chuàng)新性。這就需要院系統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各專業(yè)教師的工作,講明擬選題對(duì)畢業(yè)論文寫作的重要性,從而引起全體指導(dǎo)教師的重視,保證擬選題階段的目標(biāo)順利完成。通過這一輪的選題,在課程論文選題的基礎(chǔ)上,應(yīng)該讓至少80%的學(xué)生確定自己的畢業(yè)論文題目,完成前期資料的搜集和整理,形成基本的觀點(diǎn)和思路,對(duì)論文初稿進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充,為畢業(yè)論文的順利完成打下良好的前期基礎(chǔ)。另外,確定畢業(yè)論文選題不但可以使本門課程的教學(xué)具有更好的效果和更強(qiáng)的針對(duì)性,而且可以讓《中國(guó)文學(xué)批評(píng)史》、《中國(guó)古典文獻(xiàn)學(xué)》、《文獻(xiàn)檢索與利用》、《中文工具書使用》等輔助課程變得更加實(shí)用,可以根據(jù)所學(xué)的文獻(xiàn)檢索知識(shí)對(duì)課程論文進(jìn)行必要的材料補(bǔ)充,利用所學(xué)的理論知識(shí)和文學(xué)批評(píng)知識(shí)展開研究,這樣也無形中提高了輔助課程的教學(xué)實(shí)踐效果。當(dāng)然,前兩個(gè)環(huán)節(jié)是為了緩解畢業(yè)論文寫作過程的矛盾和壓力而服務(wù)的,接下來我們談在“三位一體”模式中畢業(yè)論文寫作過程中應(yīng)注意的問題。
三、畢業(yè)論文寫作過程指導(dǎo)模塊
畢業(yè)論文寫作過程的指導(dǎo)是多數(shù)高校都比較注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在“三位一體”質(zhì)量保障模式中,應(yīng)該將畢業(yè)論文選題時(shí)間適當(dāng)提前至大四上學(xué)期,最好與《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》課程同步進(jìn)行。但如果僅僅在這一階段對(duì)教師和學(xué)生加強(qiáng)要求,而沒有前兩個(gè)階段的配合,那么最終也只能是治標(biāo)不治本。這一環(huán)節(jié),我們除了一般的制度和職責(zé)要求外,還需要有一些額外的配套措施。
由于有了前兩個(gè)階段的選題和材料準(zhǔn)備,在第三階段如果還有20%左右的學(xué)生論文沒有確定或者不符合要求的話,院系和指導(dǎo)教師需要在盡快的時(shí)間內(nèi)指導(dǎo)學(xué)生完成最后的選題。一般采取學(xué)生自選和教師指導(dǎo)相結(jié)合的方式。首先尊重學(xué)生自己的選題,然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如果學(xué)生無法完成自我選題,那么院系還應(yīng)該提供部分題目供學(xué)生參考,以保證全體學(xué)生的選題質(zhì)量達(dá)到要求,避免因選題不合適而影響最終論文寫作的情況發(fā)生。當(dāng)然,教師提供參考選題只是最后的補(bǔ)充環(huán)節(jié),而不應(yīng)是多數(shù)學(xué)生的首選方式,如果前兩個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)備充分,就應(yīng)該逐步取消教師提供參考選題,學(xué)生被動(dòng)選擇的環(huán)節(jié)。這樣,經(jīng)過課程論文選題、《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》擬選題、畢業(yè)論文教師提供選題和修正選題三次篩選之后,學(xué)生的選題質(zhì)量必然會(huì)最大程度地得到保障,從而為畢業(yè)論文的順利完成奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
在院系層面,在安排畢業(yè)論文寫作指導(dǎo)的過程中,要保證任課教師的前期勞動(dòng)和學(xué)生的意愿得到尊重,在兼顧平衡的前提下盡量實(shí)現(xiàn)學(xué)生和指導(dǎo)教師之間的雙向選擇,改變過去隨機(jī)指派的行政命令式的分配指導(dǎo)教師的方法。在畢業(yè)學(xué)生指導(dǎo)教師的分配上,應(yīng)該考慮課程論文和《學(xué)術(shù)論文寫作指導(dǎo)》論文擬選題階段任課教師和指導(dǎo)教師的前期勞動(dòng),在此基礎(chǔ)上形成的畢業(yè)論文題目,應(yīng)該由原指導(dǎo)教師指導(dǎo),第三階段論文選題也要保證誰提供選題誰指導(dǎo)學(xué)生的原則,否則不但打擊教師和學(xué)生的積極性,而且因?yàn)槊總€(gè)教師的研究專長(zhǎng)不同,若更換指導(dǎo)教師,最終論文的質(zhì)量就可能達(dá)不到最佳效果。畢業(yè)論文寫作過程不但要有嚴(yán)格的程序規(guī)范要求,而且要實(shí)行獎(jiǎng)懲制度,對(duì)優(yōu)秀的畢業(yè)論文作者和指導(dǎo)教師要給予必要的獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)畢業(yè)論文撰寫不合格的學(xué)生要求限期修改,重新答辯,否則扣發(fā)學(xué)士學(xué)位甚至取消其獲得學(xué)士學(xué)位的資格。對(duì)于不負(fù)責(zé)任的指導(dǎo)教師,也應(yīng)該減少甚至取消其指導(dǎo)畢業(yè)論文的資格。只有將教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和畢業(yè)論文的寫作績(jī)效掛鉤,才能真正促進(jìn)教師和學(xué)生對(duì)畢業(yè)論文寫作的重視。
“三位一體”模式對(duì)于保證本科生畢業(yè)論文的寫作質(zhì)量具有可操作的實(shí)際意義,可以有效緩解畢業(yè)論文寫作和學(xué)生就業(yè)實(shí)習(xí)之間的矛盾沖突。經(jīng)過第三個(gè)階段的執(zhí)行之后,畢業(yè)論文的選題、收集材料和提綱等完成過程得到分解,畢業(yè)論文質(zhì)量得到保障。在條件允許的情況下,指導(dǎo)教師還可以鼓勵(lì)學(xué)生把經(jīng)過多次修改確實(shí)有創(chuàng)新的論文投稿到相關(guān)的學(xué)術(shù)刊物,爭(zhēng)取能夠?qū)⒊晒l(fā)表。
兩次赴美，投身公共衛(wèi)生事業(yè)
蔡江南是土生土長(zhǎng)的上海人，他在經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)與研究領(lǐng)域碩果累累：1982年華東師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)本科畢業(yè)，1984年獲得復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士之后留校任教，1990年成為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士候選人之一，1991年獲得了我國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)最高獎(jiǎng)――孫冶方經(jīng)濟(jì)科學(xué)論文獎(jiǎng)。
1988年，他第一次去美國(guó)進(jìn)修，當(dāng)時(shí)他跟夫人結(jié)婚才三個(gè)月，但無法同行。1991年，蔡江南前往美國(guó)布蘭戴斯大學(xué)攻讀博士學(xué)位，一個(gè)月后夫人順利來到美國(guó)，蔡江南打算長(zhǎng)期在美國(guó)發(fā)展，于是開始了20多年的美國(guó)生活。
剛到美國(guó)不久，蔡江南的牙齒出現(xiàn)問題，牙醫(yī)建議他進(jìn)行根管治療，即保留牙齒的根部，去除牙齒上面不良部分后再加上一個(gè)牙冠。當(dāng)時(shí)這套治療費(fèi)用是兩千美金左右，而他需要治療兩個(gè)牙齒。四千美元對(duì)于一個(gè)中國(guó)大陸沒有牙科保險(xiǎn)的窮學(xué)生來說，簡(jiǎn)直是一個(gè)天文數(shù)字。最后，蔡江南通過華人醫(yī)生的優(yōu)惠價(jià)格完成了治療，美國(guó)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用給他留下了深刻印象。
這件事深深影響了蔡江南。在90年代初，中國(guó)人的平均工資只有三四十元人民幣一個(gè)月，在美國(guó)看牙醫(yī)如此昂貴，一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)供求理論對(duì)此又解釋不清，蔡江南發(fā)覺美國(guó)的醫(yī)療有很多值得研究的問題。巧的是，他的導(dǎo)師是布蘭戴斯大學(xué)衛(wèi)生政策研究所所長(zhǎng)，因此他有機(jī)會(huì)參與了導(dǎo)師主持的聯(lián)邦政府的一個(gè)項(xiàng)目：不同的定價(jià)方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的影響。這份經(jīng)驗(yàn)對(duì)于蔡江南的啟發(fā)和幫助很大，幫助他走上了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生政策的研究道路。
蔡江南根據(jù)聯(lián)邦政府課題的研究，又發(fā)展出了新的想法，并由此獲得了一個(gè)新的聯(lián)邦政府課題，并且發(fā)展了他的博士論文課題。1996年在這個(gè)聯(lián)邦政府項(xiàng)目和博士論文課題快完成的時(shí)候，蔡江南的5個(gè)導(dǎo)師為他寫了推薦信，他順利申請(qǐng)到美國(guó)特殊綠卡，實(shí)現(xiàn)了美國(guó)夢(mèng)。之后，他加入了美國(guó)麻省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策研究的行列，參與了2006年通過的美國(guó)第一個(gè)全民醫(yī)改的麻省方案的設(shè)計(jì)和研究工作。麻省的醫(yī)改方案后來又成為奧巴馬醫(yī)改方案的原型。
西學(xué)東漸，助力中國(guó)新醫(yī)改進(jìn)程
2003年SARS疫情在中國(guó)蔓延，國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生體系漏洞逐漸暴露，擁有國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和政策知識(shí)背景人才開始被國(guó)內(nèi)學(xué)界和政界重視。在上海市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和復(fù)旦大學(xué)校方的鼓勵(lì)下，2006～2009年蔡江南回到復(fù)旦擔(dān)任經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)系的第一任系主任，并且參與了我國(guó)新醫(yī)改方案的討論。2012年5月，蔡江南來到中歐，擔(dān)任衛(wèi)生管理與政策中心主任，把研究工作重點(diǎn)放在了中國(guó)新醫(yī)改領(lǐng)域，并提出和發(fā)表了大量具有影響的研究成果。
蔡江南認(rèn)為，目前我國(guó)的醫(yī)療資源被行政高度壟斷，打破壟斷、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化是解決我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生體制中的所有嚴(yán)重問題的根本途徑，也是我國(guó)醫(yī)改的必由之路。
蔡江南向記者解釋：“醫(yī)療資源有兩個(gè)層次的壟斷，第一，政府、衛(wèi)生部門控制90%的醫(yī)院，而醫(yī)院又控制了很多醫(yī)生、藥品和檢查。在國(guó)外，很多醫(yī)生是獨(dú)立的，他們與醫(yī)院是合作的關(guān)系，并不是雇員。在美國(guó)有80%的醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員，所以美國(guó)的醫(yī)保是付兩筆錢，一筆給醫(yī)院，一筆給醫(yī)生?！?/p>
壟斷之源除了醫(yī)生的問題，還有藥品。很多國(guó)家的藥品有70～80%在藥房購(gòu)買，它不屬于醫(yī)院的收入（醫(yī)院只管住院用藥）。而中國(guó)則是相反的，70～80%的藥品消費(fèi)是在醫(yī)院。檢查也是一樣，國(guó)外很多身體的檢查都有獨(dú)立的檢查中心，但中國(guó)基本是在醫(yī)院完成。
“醫(yī)院是終端，把藥品、檢查、醫(yī)生都控制住了。這樣的結(jié)果是，政府控制醫(yī)院，醫(yī)院控制資源，實(shí)際上資源被政府壟斷控制住了。還有就是醫(yī)院醫(yī)生的評(píng)級(jí)，包括科研的，編制的。醫(yī)保也是個(gè)很重要的資源，允不允許你進(jìn)醫(yī)保，還有誰進(jìn)醫(yī)保，由誰來定呢？現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)療資源都被行政壟斷了?！辈探险f起時(shí)下醫(yī)療領(lǐng)域的弊端一針見血，毫不客氣。
醫(yī)療怎么做到社會(huì)化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立醫(yī)院成為名副其實(shí)的公立醫(yī)院，它主要是由政府出錢，是不賺錢的醫(yī)院，比如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、老少邊窮醫(yī)院等，這類醫(yī)院是資本不感興趣的，是對(duì)患者是免費(fèi)或者是低價(jià)開放的?！?/p>
其次，醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常重要。醫(yī)生如果可以變成自己的主人、而不是醫(yī)院雇員的話，就盤活這一社會(huì)資源了。醫(yī)生社會(huì)化，他的價(jià)值得到了社會(huì)的評(píng)價(jià)，他的勞動(dòng)價(jià)值也得到體現(xiàn)。
“我主張?jiān)卺t(yī)療籌資和醫(yī)療服務(wù)的提供，非營(yíng)利的醫(yī)院占主要部分，就是錢一旦投下去就拿不出來了，這樣就變成社會(huì)的財(cái)產(chǎn)。我覺得將來的主流醫(yī)院就應(yīng)該是非營(yíng)利性質(zhì)醫(yī)院?！辈探险f。
在醫(yī)療保險(xiǎn)的模式上，蔡江南覺得政府出錢的保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該占小部分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占大部分。我國(guó)的職工醫(yī)保就是社會(huì)性的醫(yī)保，由雇員和雇主共同交錢買醫(yī)保。
“總的來說，我提倡中國(guó)醫(yī)改的發(fā)展模式，是社會(huì)主導(dǎo)的模式而不是政府和市場(chǎng)主導(dǎo)?！辈探险f。
注重養(yǎng)生保健，提高健康管理意識(shí)
蔡江南教授平時(shí)工作比較繁忙，但每次見到他總能保持飽滿的精神狀態(tài)，講到養(yǎng)生保健方法，他總結(jié)：“我覺得保持個(gè)人健康實(shí)際上就是注重三個(gè)要點(diǎn)：飲食、鍛煉和心情?！?/p>
關(guān)鍵字：農(nóng)民工醫(yī)保 平等 效率
一、前言
平等與效率的抉擇問題，一直是全球關(guān)注的熱點(diǎn)。本文所討論的平等與效率，僅僅只從經(jīng)濟(jì)角度分析，這不是否認(rèn)政治、文化或者社會(huì)等其他領(lǐng)域二者的重要性，而是其他領(lǐng)域中平等與效率的問題也都扎根于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。
改革開放后的中國(guó)，經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人民生活水平也日益提高，然而在我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的同時(shí)，越來越多的社會(huì)問題急劇涌現(xiàn)。現(xiàn)如今，如何完善我國(guó)的社會(huì)保障制度成為制約未來經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的關(guān)鍵，而農(nóng)民工作為社會(huì)保障制度下的“弱勢(shì)群體”，他們的醫(yī)療保障問題不容忽視。本文從宏觀現(xiàn)象出發(fā)，通過對(duì)不平等和低效率的分析，試圖找出我國(guó)現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保制度的根本問題，并給出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。
二、文獻(xiàn)綜述
關(guān)于平等和效率的問題，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們總是爭(zhēng)論不休，不管是亞當(dāng)斯密的《國(guó)富論》中“看不見的手”引出的關(guān)于市場(chǎng)機(jī)制達(dá)到資源最優(yōu)配置的理論，還是米爾頓弗里德曼對(duì)于貨幣現(xiàn)象的高度重視和關(guān)注.都反映出效率或者說市場(chǎng)機(jī)制的重要性；而一部分其他經(jīng)濟(jì)學(xué)家，包括瓊羅賓遜對(duì)于剝削問題的認(rèn)同以及對(duì)工人的高度同情、空想社會(huì)主義者們對(duì)于社會(huì)主義美好藍(lán)圖的構(gòu)畫、無產(chǎn)階級(jí)的靈魂人物馬克思關(guān)于資產(chǎn)階級(jí)無償占有勞動(dòng)工人剩余價(jià)值等相關(guān)理論的闡述，都反映出他們對(duì)于平等的堅(jiān)持和擁護(hù)。
三、阿瑟奧肯平等與效率思想的簡(jiǎn)述
（一）關(guān)于平等與效率的界定
效率，在奧肯看來，即多多益善，但這個(gè)“多”必須在人們所愿意購(gòu)買的范圍內(nèi)[1]。話句話來說，即效率必須激發(fā)人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段強(qiáng)制達(dá)到目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。
平等，奧肯將它劃分為權(quán)利平等、收入平等和機(jī)會(huì)平等。關(guān)于權(quán)利的平等，其實(shí)是現(xiàn)代國(guó)家制度和國(guó)家憲法法律所默認(rèn)的，爭(zhēng)執(zhí)不下的其實(shí)是關(guān)于權(quán)利平等的執(zhí)行問題；而關(guān)于收入平等，在奧肯看來，這是個(gè)相對(duì)而不是絕對(duì)，收入均等要考慮需求、補(bǔ)充性來源、資源的非貨幣犧牲以及非貨幣津貼等因素，而這些因素又是因人而異的；至于機(jī)會(huì)平等，奧肯提及了這樣一句話，源于機(jī)會(huì)不平等的經(jīng)濟(jì)不平等，比機(jī)會(huì)均等時(shí)出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)不平等，更加令人不能忍受（同時(shí)，也更可以補(bǔ)救）[2]，可見，機(jī)會(huì)均等的可行性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入均等的可行性，而相比較權(quán)利平等的抽象而言，機(jī)會(huì)均等則更能轉(zhuǎn)化為具體可操作的政策。
（二）關(guān)于平等與效率的抉擇
奧肯關(guān)于平等與效率的追求，其實(shí)是一條不斷妥協(xié)的道路[3]，而妥協(xié)的一個(gè)重要前提就是公正。我認(rèn)為，以公正為前提的妥協(xié)和我們所說的“折中”或者“中庸”有著本質(zhì)的區(qū)別，平等與效率的妥協(xié)其實(shí)是一個(gè)不斷權(quán)衡的過程，而公正正是平等與效率這個(gè)蹺蹺板的支點(diǎn)。在應(yīng)對(duì)具體的情況時(shí)，選擇將會(huì)是艱難而必須的，即平等或者效率有一方必須做出讓步，而不是一味的中庸?，F(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)告訴我們，有時(shí)候取中間值的做法往往會(huì)導(dǎo)致低效率和不平等。
（三）關(guān)于平等與效率抉擇的做法
對(duì)于如何在一個(gè)有效率的經(jīng)濟(jì)體中增進(jìn)平等，奧肯引入了漏桶實(shí)驗(yàn)[4]，分析了在進(jìn)行收入再分配時(shí)的效率損失，包括行政管理成本、工作積極性、儲(chǔ)蓄和投資和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的漏出量；同時(shí)他又引入了注滿漏桶的概念，通過所得稅和政府支持的改變尋回了損失的效率。奧肯總結(jié)現(xiàn)實(shí)，得出的結(jié)論是在有效率的前提下，改善社會(huì)的平等程度是有可能的，而且也是必須的。
四、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的非效率和不平等
（一）我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度的簡(jiǎn)介
我國(guó)先存的農(nóng)民工醫(yī)保制度，大致分為三類，一種是把農(nóng)民工納入流動(dòng)所在地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障，參照當(dāng)?shù)芈毠さ臉?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和享受醫(yī)保服務(wù)；第二種是專門針對(duì)農(nóng)民工群體，建立大病統(tǒng)籌的醫(yī)保制度，主要是針對(duì)住院治療；第三種是默認(rèn)農(nóng)民工在原籍地參加新農(nóng)合，附帶一些工傷保險(xiǎn)和額外工資補(bǔ)貼等。這三類醫(yī)保制度在全國(guó)各地都沒有形成統(tǒng)一，導(dǎo)致了所謂的“碎片化” [5]現(xiàn)象。
（二）我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的低效率
1.退保率高
一個(gè)新的醫(yī)保政策的出臺(tái)往往會(huì)吸引農(nóng)民工的注意，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求以人們本能的好奇心會(huì)使得大部分人嘗試加入，這也解釋了各大省市那些引以為傲的高參保率的由來。然而，我認(rèn)為，參保率永遠(yuǎn)不能作為衡量醫(yī)療保障制度效率的標(biāo)準(zhǔn)，反而退保率和使用率才是標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要方面。這一點(diǎn)從調(diào)查中不難發(fā)現(xiàn)，在我們?cè)L問的120個(gè)武漢市農(nóng)民工中，參加過醫(yī)保后又退出的占了65%，而堅(jiān)持參加醫(yī)保的只有20%，如果從最初的參保率來看，85%大約可以讓人滿意， 65%的退保率卻暴露了現(xiàn)行制度的低效率。
2.實(shí)用性低
我國(guó)現(xiàn)存的農(nóng)民工醫(yī)保制度另一個(gè)低效率則表現(xiàn)在實(shí)用性方面，而實(shí)用性無疑是衡量社會(huì)保障制度的另一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，進(jìn)行打工的都是青壯年，他們身體素質(zhì)較好，生大病的可能性不大，這就使得大病統(tǒng)籌的醫(yī)保制度缺乏針對(duì)性；相反，惡劣的工作環(huán)境使得農(nóng)民工常常患有腸炎、胃病等一般性疾病，門診治療則是必不可少的，這一點(diǎn)大病統(tǒng)籌和新農(nóng)合都顯得不太實(shí)用。
3.缺乏有效激勵(lì)
我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)民工醫(yī)保制度普遍缺少激勵(lì)，這個(gè)激勵(lì)不僅僅是對(duì)農(nóng)民工的激勵(lì)，更多的則應(yīng)該是對(duì)用人單位的激勵(lì)。激勵(lì)，按照史蒂芬羅賓斯的定義，是指通過高水平的努力實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的意愿，而這些努力以能夠滿足個(gè)體的某些需要為條件。[6]農(nóng)民工作為醫(yī)保制度的直接受益者，在制度設(shè)計(jì)合理的情況下往往具備較高的行動(dòng)力，而用人單位作為制度的執(zhí)行者，承擔(dān)了大部分的醫(yī)保費(fèi)用，自身所獲取的收益則往往是隱性的，這就需要國(guó)家制定相關(guān)政策激勵(lì)用人單位，這也是目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度所缺少的。
（三）我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的不平等
1.對(duì)農(nóng)民工身份界定的不平等導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)?；位?/p>
對(duì)農(nóng)民工身份的界定模糊，直接導(dǎo)致了農(nóng)民工醫(yī)保制度的混亂。“農(nóng)民工”這個(gè)稱呼，不僅帶有歧視性，從根本上來說則是城鄉(xiāng)二元戶籍制的產(chǎn)物。農(nóng)民工，作為城市的建設(shè)者，其實(shí)就是工人的一份子，這跟戶籍所在或者從事農(nóng)民的工作沒有任何關(guān)系。既然農(nóng)民工就是工人，那么就應(yīng)該享受職工醫(yī)療服務(wù)，而服務(wù)水平的高低則由工人不同的收入水平?jīng)Q定。只有對(duì)農(nóng)民工的身份界定清楚，才能把他們放到平等的環(huán)境下討論醫(yī)保制度的問題，才有可能從根本上解決農(nóng)民工醫(yī)保制度的問題。
2.農(nóng)民工參保普遍存在機(jī)會(huì)不均等的現(xiàn)象
都是作為城鎮(zhèn)的建設(shè)者，農(nóng)民工享受到的醫(yī)保福利相比城鎮(zhèn)職工、居民而言，差距較大，存在機(jī)會(huì)不均等的現(xiàn)象。首先，缺乏適合農(nóng)民工人群的醫(yī)保制度，導(dǎo)致農(nóng)民工一直處于醫(yī)保制度的盲區(qū)；其次，全國(guó)統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌醫(yī)保制度難以滿足農(nóng)民工的日常生活需要，沒有從根本上解決農(nóng)民工“看病難，看病貴”的現(xiàn)象；最后，全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)保制度“碎片化”的狀態(tài)，使得轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題難上加難。
3.農(nóng)民工醫(yī)保制度問題的根源是權(quán)利不平等導(dǎo)致的收入不平等
所有農(nóng)民工問題的根源，都離不開收入分配，農(nóng)民工醫(yī)保也不例外。這里的平等，不是“平均化”，而是指與城鎮(zhèn)職工相比較，農(nóng)民工遭到的差別化待遇，包括正式工與臨時(shí)工的身份導(dǎo)致的工資、津貼、福利等一系列差別，而導(dǎo)致這些差別的原因不是工作效率，而是戶籍制度。戶籍制度的存在，從某種意義上來說就是對(duì)平等權(quán)利的扭曲?？梢?，農(nóng)民工醫(yī)保制度可以看作是一個(gè)收入分配的問題，但是從更深層次的來看，卻是關(guān)系到農(nóng)民工平等權(quán)利是否得到保障的問題。
五、阿瑟奧肯平等與效率思想和我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保制度的改革
建立一個(gè)有效率的農(nóng)民工醫(yī)保制度，并且在這個(gè)制度下保證平等，是我們改革農(nóng)民工醫(yī)保制度的最佳思路。
（一）全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，參照收入水平把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度
農(nóng)民工作為城市的建設(shè)者，應(yīng)該和普通職工一樣享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)，而具體醫(yī)療服務(wù)水平的應(yīng)該和職工的收入水平相掛鉤。全國(guó)統(tǒng)一把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，不僅僅突破了城鄉(xiāng)二元戶籍制度，更是有效解決了全國(guó)醫(yī)保制度“碎片化”問題。同時(shí)，農(nóng)民工也可以享受日常門診醫(yī)療服務(wù)，這對(duì)于長(zhǎng)期處于惡劣工作環(huán)境下的農(nóng)民工而言更為實(shí)用。
（二）嚴(yán)格審查各地農(nóng)民工醫(yī)保參保率、退保率和使用率
確認(rèn)一個(gè)制度是否有效，必須明確考察制度運(yùn)行效率的標(biāo)準(zhǔn)。前文已經(jīng)提及，農(nóng)民工醫(yī)保制度的有效性不僅僅表現(xiàn)在參保率，同時(shí)還必須細(xì)致考察退保率和使用率。因此，一旦制度確立后，政府應(yīng)該設(shè)立監(jiān)察部門對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保制度進(jìn)行考察，包括參保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是農(nóng)民工醫(yī)保制度有效性的重要指標(biāo)。
（三）農(nóng)民工醫(yī)保制度運(yùn)行要求對(duì)用人單位進(jìn)行激勵(lì)
農(nóng)民工醫(yī)保制度關(guān)系到三方的利益：農(nóng)民工、用人單位以及政府。要想保住用人單位嚴(yán)格貫徹農(nóng)民工醫(yī)保制度，必須制定相關(guān)政策激勵(lì)用人單位，具體措施可以是稅收或者補(bǔ)貼等；同時(shí)，還應(yīng)制定具體的懲罰措施，對(duì)違反農(nóng)民工醫(yī)保制度的用人單位進(jìn)行處罰，這些都由勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)具體操作。
（四）保障農(nóng)民工權(quán)利平等和收入平等
建立一個(gè)有效的農(nóng)民工醫(yī)保制度，只能保證農(nóng)民工享受醫(yī)療服務(wù)上的機(jī)會(huì)平等，而至于權(quán)利平等和收入平等則涉及到更深層次的社會(huì)問題。收入平等需要政府提供更多培訓(xùn)和教育渠道，提高農(nóng)民工素質(zhì)，創(chuàng)造更多的就業(yè)機(jī)會(huì)；權(quán)利平等需要社會(huì)從思想上扭轉(zhuǎn)對(duì)農(nóng)民工的歧視，需要徹底消除城鄉(xiāng)戶籍二元制。雖然這些都不是短期可以做到的，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，又都是必須的。
六、參考文獻(xiàn)
[1]劉靜.農(nóng)民工醫(yī)保為何“一低一高”[J].觀察思考.
[2]呂國(guó)營(yíng).實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)意義重大而深遠(yuǎn)[J].觀察思考.
[3]姜日進(jìn).農(nóng)民工醫(yī)保，路在何方[J].中國(guó)社會(huì)保障.2010（5）：80-81.
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[5]梁金剛.平等與效率之協(xié)調(diào)――阿瑟奧肯福利經(jīng)濟(jì)思想研究[D].碩士學(xué)位論文，河南大學(xué).
[1]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第2頁(yè)。
[2]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第73頁(yè)。
[3]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第86頁(yè)。
[4]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第89頁(yè)。
關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)保關(guān)系 轉(zhuǎn)移接續(xù)。
隨著我國(guó)改革開放進(jìn)程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來越深，農(nóng)村出現(xiàn)了大量的剩余勞動(dòng)力。他們?cè)趶氖罗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)之外，有大量的剩余勞動(dòng)力，紛紛涌入城市從事第二、三產(chǎn)業(yè)的勞動(dòng)。對(duì)這種“身在城市從事非農(nóng)業(yè)工作的農(nóng)村戶口的工人”，我們簡(jiǎn)稱為農(nóng)民工。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元體制在一段時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期存在，農(nóng)民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加的新農(nóng)合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)移接續(xù)。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的含義。
“農(nóng)民工”一詞最早出現(xiàn)在 1984 年中國(guó)社會(huì)科學(xué)院《社會(huì)學(xué)通訊》中，隨后這一稱謂因比較準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、符合我國(guó)國(guó)情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會(huì)常識(shí)，我們主要從職業(yè)與地域方面來界定農(nóng)民工：一是職業(yè)，農(nóng)民工從事的是非農(nóng)職業(yè)，或者以非農(nóng)工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動(dòng)時(shí)間花在非農(nóng)活動(dòng)上，他們的收入中相當(dāng)一部分來自非農(nóng)活動(dòng)；二是地域，農(nóng)民工來自農(nóng)村，是農(nóng)村人口。
醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)勞動(dòng)者因患病、生育或身體遭到傷害時(shí)，社會(huì)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用提供的物質(zhì)幫助，是屬于社會(huì)保障的一個(gè)種類。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上是針對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時(shí)，對(duì)其需要治療和花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)轉(zhuǎn)移就是要在適應(yīng)農(nóng)民工不穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使其即使在短時(shí)間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的國(guó)際比較。
城市化是一個(gè)全球性的問題，國(guó)外也有許多進(jìn)城務(wù)工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個(gè)國(guó)家在進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)方面的做法，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)解決我國(guó)當(dāng)前面臨的社會(huì)實(shí)踐有所啟示。
（一）德英醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國(guó)家。1881 年德國(guó)頒布《黃金詔書》，開始對(duì)工人因事故和傷病造成的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)行保障。1883 年德國(guó)國(guó)會(huì)通過《疾病保險(xiǎn)法》，規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主承擔(dān)其中的絕大部分。1972 年，德國(guó)頒布《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定，法定農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家庭成員提供醫(yī)療保險(xiǎn)。只要是繳納了一定費(fèi)用的農(nóng)民及其共同勞動(dòng)超過 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人。同時(shí)，政府為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)為農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的具體承受能力確定。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行法定強(qiáng)制參與，其醫(yī)保體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成，其中社會(huì)強(qiáng)制保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó) 91%的人口。
英國(guó)的農(nóng)村人口流動(dòng)始于工業(yè)革命時(shí)期。為解決大量人口從農(nóng)村涌入城市，英國(guó)政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過了《地方政府法》到 1948 年英國(guó)國(guó)會(huì)通過并實(shí)施了《國(guó)民救助法》，該法規(guī)定沒有收入或是收入太低的英國(guó)居民，可以領(lǐng)取國(guó)民救助金。1948 年，英國(guó)建立了國(guó)家保健服務(wù)制度，對(duì)包括農(nóng)民在內(nèi)的全國(guó)居民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。
由此看來，德英兩國(guó)都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，人口流動(dòng)到異地只需辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。
（二）日本醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
日本是亞洲最早實(shí)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，早在 1916 年日本出臺(tái)的《工場(chǎng)法》就規(guī)定，15 人以上的工場(chǎng)，場(chǎng)主應(yīng)當(dāng)為雇員提供療養(yǎng)費(fèi)。1938 年，日本制定的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》首次針對(duì)包括農(nóng)村居民在內(nèi)的自雇人員，這標(biāo)志著農(nóng)村居民開始有了基本的公共醫(yī)療保險(xiǎn)。到 1961 年，日本強(qiáng)制實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。20 世紀(jì) 50 年代以后，農(nóng)村勞動(dòng)力的流動(dòng)日益頻繁，為了較好的解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，政府設(shè)計(jì)了“多層次的醫(yī)療保障+全國(guó)統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國(guó)各級(jí)政府都設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人口流動(dòng)的同時(shí)享受當(dāng)?shù)氐乃懈＠?，從而?shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)。尤其是出臺(tái)了網(wǎng)絡(luò)戶籍登記制度之后，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順利。
轉(zhuǎn)貼于
（三）美國(guó)醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。
美國(guó)是商業(yè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，但是 20 世紀(jì) 30 年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)使得社會(huì)保障成為現(xiàn)實(shí)和緊迫的問題。1935 年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過的《社會(huì)保障法》和 1939 年通過的《立法補(bǔ)充》奠定了美國(guó)社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)。二戰(zhàn)后美國(guó)的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計(jì)劃，并且主張由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用?？偟膩砜?，美國(guó)實(shí)行的是市場(chǎng)主導(dǎo)模式，政府僅負(fù)責(zé)老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在商業(yè)保險(xiǎn)的前提下，各地都建有醫(yī)療保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)，公民醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)不因地域的變化流動(dòng)產(chǎn)生影響。
三、我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)的緊迫性和改善對(duì)策。
首先，流動(dòng)人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移接續(xù)。流動(dòng)人口的突出特點(diǎn)是流動(dòng)性強(qiáng)以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數(shù)流動(dòng)人口面臨醫(yī)療服務(wù)供給不足、異地報(bào)銷困難等問題?；疾『罅魅氲降乜h級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)，超過六成的人員仍需全部自己支付?？梢?，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能對(duì)流動(dòng)人口發(fā)揮應(yīng)有的保障功能，流動(dòng)人口的基本醫(yī)保需求并沒有得到滿足。其次，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是保證制度持續(xù)運(yùn)行的內(nèi)在要求。各地外來人口退保頻發(fā)的現(xiàn)象表明，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無法跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)尤其是無法跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)是主要原因。可見，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的范圍擴(kuò)展程度將直接影響參保人數(shù)的增長(zhǎng)和覆蓋面的擴(kuò)展程度，從而影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動(dòng)力流動(dòng)日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢(shì)下，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)對(duì)制度持續(xù)運(yùn)行的重要性愈發(fā)突出。
最后，城市化發(fā)展目標(biāo)迫切需要建立流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。我國(guó)正在實(shí)施的城市化和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的主要目的是轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動(dòng)力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)。但醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的缺失嚴(yán)重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，從而延緩了城市化進(jìn)程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布，使人人享有社會(huì)保障的權(quán)利有了法律支持，流動(dòng)就業(yè)人口理應(yīng)在社會(huì)保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度政策，維護(hù)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，理應(yīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
受我國(guó)戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展二元化分立長(zhǎng)期存在，直接影響了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的順利完成?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了我國(guó)公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。第三十二條規(guī)定，“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，具體政策和細(xì)化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，顯現(xiàn)出較差的便攜性。
為更好的解決實(shí)際中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)存在的問題，實(shí)現(xiàn)十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標(biāo)，我們認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。第一，立法上，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過于籠統(tǒng)，缺乏實(shí)際可操作性，還需進(jìn)一步制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的權(quán)利分配和制度設(shè)計(jì)，克服不同利益集團(tuán)的沖突。第二，在具體操作上，加強(qiáng)政府職能，由政府主導(dǎo)制定符合本地方具體情況的制度框架，在現(xiàn)存醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)由市（縣）級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對(duì)稱問題，在統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)管理下，實(shí)現(xiàn)各地的醫(yī)保信息兼容，提高農(nóng)民工在不同區(qū)域間流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性。第三，構(gòu)建行政、司法、社會(huì)監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜的體系，涉及很多個(gè)環(huán)節(jié)和專業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對(duì)這一制度的運(yùn)行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會(huì)的多種手段、多種途徑進(jìn)行，才能保證這一制度的合理運(yùn)行。
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論文關(guān)鍵詞 服刑人員 醫(yī)療保障 保外就醫(yī)
本文所稱的“服刑人員”，是指實(shí)施了危害社會(huì)的行為，經(jīng)過人民法院依法審判被判處有期徒刑、無期徒刑、死刑緩期兩年執(zhí)行的被剝奪自由并交付監(jiān)獄執(zhí)行刑罰的人員。這是一個(gè)特殊的群體，其應(yīng)有的人身權(quán)利容易受到侵害，其權(quán)利主張不容易受到重視和有效保護(hù)。服刑人員醫(yī)療保障，作為其重要人身權(quán)利，直接關(guān)系到服刑人員的健康狀況。但到目前為止，我國(guó)服刑人員的醫(yī)療保障水平不容樂觀，相關(guān)制度尚未有效建立。新刑事訴訟法已經(jīng)全面施行，“尊重和保障人權(quán)”的法律原則如何在服刑人員身上得到具體體現(xiàn)，是急需解決的重要問題。
一、服刑人員醫(yī)療狀況介紹
近年來，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢(mèng)死”等新聞事件的先后發(fā)生使得刑事羈押場(chǎng)所備受關(guān)注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點(diǎn)，暴露出我國(guó)監(jiān)獄、看守所等服刑、羈押場(chǎng)所所存在的嚴(yán)重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢(shì)群體看待，服刑人員的人身權(quán)益并沒有因?yàn)樯鲜鍪录陌l(fā)生而得到有效改善。
1.服刑人員醫(yī)保水平整體低下。目前，每個(gè)監(jiān)獄均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，但是普遍存在藥品低廉、醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員水平不高等問題，導(dǎo)致實(shí)踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時(shí)有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現(xiàn)象屢見不鮮。
2.監(jiān)獄管理者對(duì)服刑人員的權(quán)利保障意識(shí)普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強(qiáng)制改造的對(duì)象。大多數(shù)監(jiān)管人員往往不把服刑人員當(dāng)成正常的人來看待，對(duì)其權(quán)利的剝奪認(rèn)為理所當(dāng)然。同時(shí)，監(jiān)管人員的素質(zhì)不高，對(duì)服刑人員應(yīng)當(dāng)受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實(shí)施合法有效的保障措施。
3.保外就醫(yī)制度并不能解決大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療問題。根據(jù)我國(guó)刑事訴訟法的規(guī)定，對(duì)罪犯確有嚴(yán)重疾病，可以依法申請(qǐng)保外就醫(yī)。作為程序要件，須由省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院診斷并開具證明文件。就是說，保外就醫(yī)作為一種特殊情況，只適用于患有嚴(yán)重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數(shù)服刑人員不能享受保外就醫(yī)，仍然只能依靠監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療資源。此外，近年來我國(guó)罪犯保外就醫(yī)制度暴露出不少問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年1月至2004年10月，全國(guó)保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)創(chuàng)加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。由于保外就醫(yī)往往具有指標(biāo)限制，不符合保外就醫(yī)條件的服刑人員占用了保外就醫(yī)資料，對(duì)原本符合保外就醫(yī)條件的服刑人員造成不公，使相當(dāng)一部分服刑罪犯病情符合保外就醫(yī)條件，卻因?yàn)槎喾N原因沒能保外就醫(yī)。
二、服刑人員醫(yī)保制度陷入困境的原因
1.醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。目前除個(gè)別正在試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用改革的監(jiān)獄外，全國(guó)絕大部分監(jiān)獄仍實(shí)行的是服刑人員免費(fèi)醫(yī)療制，即由國(guó)家財(cái)政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來共同負(fù)擔(dān)服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，這種醫(yī)療費(fèi)用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費(fèi)全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)長(zhǎng)期以來維持在平均每人每月在9元左右，有些地區(qū)還不到3元。就四川監(jiān)獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫(yī)療費(fèi)一直維持在96元/犯的年標(biāo)準(zhǔn)。②近年來，隨著物價(jià)上漲等因素，醫(yī)療成本增大，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，不少藥品出現(xiàn)了成倍增長(zhǎng)，服刑人員醫(yī)療費(fèi)用缺口越來越大。
2.服刑人員醫(yī)療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國(guó)已基本形成以憲法為基礎(chǔ)、以《監(jiān)獄法》等法律為主體、以部門規(guī)章和規(guī)范性文件為補(bǔ)充的服刑人員權(quán)利保障法律體系。但是，立法的規(guī)定過于原則化，缺乏具體規(guī)定，使得實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，服刑人員醫(yī)療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監(jiān)督存在空白。從目前立法的情況來看，檢察機(jī)關(guān)監(jiān)所檢察的范圍往往限于對(duì)罪犯勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活“三大場(chǎng)所”的監(jiān)督，而這種監(jiān)督也僅限于個(gè)別、偶爾抽查的方式，不可能每天進(jìn)行巡視檢察，無法掌握每個(gè)罪犯的具體情況。在監(jiān)獄這種環(huán)境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫(yī)制度需要進(jìn)一步完善。一方面，保外就醫(yī)作為一種特殊的監(jiān)外執(zhí)行形態(tài)，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險(xiǎn)。保外就醫(yī)看似審批嚴(yán)格、程序嚴(yán)謹(jǐn)，但只要拿到省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機(jī)關(guān)對(duì)保外就醫(yī)的監(jiān)督力度有限?！蹲锓副Ｍ饩歪t(yī)辦法》中只規(guī)定負(fù)責(zé)罪犯保外就醫(yī)的監(jiān)管單位應(yīng)將決定保外就醫(yī)手續(xù)送達(dá)檢察機(jī)關(guān)、將決定收監(jiān)執(zhí)行或者延長(zhǎng)保外就醫(yī)時(shí)間通知檢察機(jī)關(guān)，沒有明確檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督步驟。雖然近年來最高人民檢察院下發(fā)了有關(guān)保外就醫(yī)檢察監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，但對(duì)執(zhí)行刑罰機(jī)關(guān)缺少約束力，在實(shí)踐中監(jiān)督起來較為吃力。
三、服刑人員醫(yī)療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫(yī)保制度
近年來，隨著服刑人員訴求的不斷增長(zhǎng)，服刑人員費(fèi)實(shí)行國(guó)家供給制所存在的問題日益引起社會(huì)關(guān)注。不少地方開始探索服刑人員醫(yī)療保障的改革之路。2011年5月，四川省監(jiān)獄管理局下發(fā)了《四川監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病統(tǒng)籌管理試行辦法》?！掇k法》規(guī)定，服刑人員大病統(tǒng)籌有省財(cái)政專項(xiàng)資金、省監(jiān)獄管理局統(tǒng)籌資金、監(jiān)獄籌措資金、服刑人員個(gè)人勞動(dòng)報(bào)酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統(tǒng)籌專項(xiàng)資金，實(shí)行分類管理和使用，由監(jiān)獄系統(tǒng)的兩所中心醫(yī)院及10所片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院分別建賬，并設(shè)立起付線和報(bào)銷比例，按規(guī)定的程序和大病統(tǒng)籌范圍，對(duì)符合條件的大病住院醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷。四川省監(jiān)獄管理局在全國(guó)首創(chuàng)服刑人員“大病統(tǒng)籌”，率先拉開解決服刑人員醫(yī)療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區(qū)內(nèi)四個(gè)監(jiān)獄的服刑人員醫(yī)療救助問題納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。襄州區(qū)醫(yī)保局將襄北監(jiān)獄服刑人員納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。襄北監(jiān)獄服刑人員按照每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)參加襄州區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用由襄北監(jiān)獄負(fù)擔(dān)，享受待遇和普通參保居民同等標(biāo)準(zhǔn)。住院待遇方面，服刑人員醫(yī)療采取就近住院，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可達(dá)9萬元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫(yī)保制度的兩種模式：一是初級(jí)模式，即在將服刑人員全部納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在困難的地區(qū)，可以首先建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式；二是高級(jí)模式，即在條件成熟的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)將服刑人員全部納入地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，這應(yīng)當(dāng)是解決我國(guó)服刑人員醫(yī)保保障問題的兩條切實(shí)可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫(yī)療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護(hù)公民健康權(quán)。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監(jiān)控制度
目前，監(jiān)獄應(yīng)在接收服刑人員時(shí)，一般會(huì)對(duì)服刑人員進(jìn)行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時(shí)建立個(gè)人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無法準(zhǔn)確掌握服刑人員的健康動(dòng)態(tài)。因此，有必要對(duì)老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內(nèi)容除健康狀況外還應(yīng)包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯(lián)系人、聯(lián)系方式等。對(duì)此類人員要定期體檢，并定期主動(dòng)與其親屬取得聯(lián)系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實(shí)踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進(jìn)入服刑階段，基本上與外界斷絕聯(lián)系，家屬要求會(huì)見是比較困難的，不可能經(jīng)常對(duì)服刑人員進(jìn)行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監(jiān)獄管理人員沒有向家屬通報(bào)情況的義務(wù)，如果服刑人員發(fā)生緊急情況，家屬一般很難及時(shí)掌握。為了加強(qiáng)信息溝通，確保家屬能夠及時(shí)掌握服刑人員病情，應(yīng)當(dāng)建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發(fā)現(xiàn)服刑人員身體出現(xiàn)嚴(yán)重不適或者其他病變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規(guī)定，明確對(duì)哪些患病的罪犯要在何時(shí)讓其親屬知曉，一方面可以爭(zhēng)取罪犯親屬對(duì)患病罪犯給予精神上和物質(zhì)上的幫助，穩(wěn)定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對(duì)罪犯身患疾病有心理準(zhǔn)備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫(yī)治情況向派駐檢察室報(bào)告制度
凡屬保外就醫(yī)疾病范圍內(nèi)的，在將病犯送出就醫(yī)之前，監(jiān)獄有關(guān)部門應(yīng)將病犯的基本情況、病情、家庭情況、改造情況告知派駐檢察人員，以便檢察機(jī)關(guān)對(duì)該部分人的保外就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，對(duì)危重病犯要向派駐檢察室通報(bào)病情及治療情況，便于檢察人員掌握相關(guān)情況。
論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，是市勞動(dòng)和保障局醫(yī)保中心(以下稱社保中心)或商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)參保人是否承保、合理賠付的主要依據(jù)。將社保中·心對(duì)病案的要求納入病案書寫及檢查中有利于保護(hù)參保人、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合法利益，本文就醫(yī)保病案的首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點(diǎn)加以闡述。
隨著社會(huì)保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)和提供和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會(huì)保險(xiǎn)，已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險(xiǎn)的突施方式分為兩種：一種是定的保險(xiǎn)，由天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)籌，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)等。天津市在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋；另一種是自愿保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個(gè)人自愿投保的醫(yī)療保險(xiǎn)或其他傷害保險(xiǎn)。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在提供醫(yī)療服務(wù)、實(shí)行定額結(jié)算的同時(shí)，也要遵循社保中心對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用、定額等要求，否則無法得到定額費(fèi)用。因此，遵照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無處置等降低醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序是醫(yī)務(wù)人員不可忽視的工作。
眾所周知，病案作為一種醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄，它已成為社保中心支付和商業(yè)保險(xiǎn)理陪醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。傳統(tǒng)的病歷書寫只注重病情和檢查治療經(jīng)過的記錄，而針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生和配合社保中心審查、審核的記錄內(nèi)容不足。其記錄內(nèi)容和方式已經(jīng)不能適應(yīng)審核的要求。怎樣爿能適應(yīng)社保中心需要，對(duì)病案書寫內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、合嬋的規(guī)范是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須依據(jù)新形式、新特點(diǎn)，探索新的病案管理模式，改進(jìn)和完善病案記錄內(nèi)容和格式，同時(shí)也適應(yīng)當(dāng)前“舉證責(zé)任倒置”的要求。作為醫(yī)生不僅要按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，還應(yīng)依據(jù)社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》內(nèi)容要求對(duì)病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量加以關(guān)注，現(xiàn)將我們的參保病案書寫及自查要點(diǎn)介紹如下。
1病案首頁(yè)書寫要點(diǎn)是項(xiàng)目的真實(shí)性、準(zhǔn)確性
1．1確保首頁(yè)項(xiàng)目的真實(shí)性、準(zhǔn)確性的方法
(1)推行患者就醫(yī)實(shí)名制
作為一項(xiàng)院內(nèi)管理規(guī)定：門診醫(yī)中接診參?；颊邥r(shí)應(yīng)首先核實(shí)其參保身份，對(duì)需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續(xù)時(shí)攜帶身份證、醫(yī)保證、醫(yī)保卡，住院處工作人員必須對(duì)患者姓名、性別、詳細(xì)住址、身份證號(hào)等基本信息做詳細(xì)核對(duì)，按病案首頁(yè)要求錄入基本信息，將醫(yī)保證復(fù)印件放人病歷中，病房醫(yī)生接病人后再次核對(duì)病人身份，以避免“冒名頂替”的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)末帶醫(yī)保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再督促家屬盡快辦理住院手續(xù)，將病人人院基本信息補(bǔ)充完整。
(2)嚴(yán)格實(shí)行住院一人一號(hào)制
同一位住院病人與醫(yī)院接觸時(shí)，使用其第一次住院時(shí)的住院號(hào)。病案室將同一病人的多次住院病案裝訂在一起保管，可連續(xù)反映患者在我院就診、治療情況，方便醫(yī)生對(duì)患者幾次住院情況的了解，也利于機(jī)構(gòu)對(duì)參保人健康狀況的縱向。
首頁(yè)信息是社保中心付費(fèi)的主要途徑，病人出院時(shí)首先將病人的基本信息、主要診斷及費(fèi)用總額通過網(wǎng)絡(luò)上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無誤后將患者醫(yī)療費(fèi)用返還醫(yī)院。對(duì)初篩后有疑問的病例，工作人員要到醫(yī)院逐一審閱病案，從中找出付款依據(jù)，若病歷記錄不詳細(xì)、不具體，醫(yī)院將會(huì)面臨被拒負(fù)的危險(xiǎn)。
醫(yī)務(wù)人員過去往往不重視首負(fù)的填寫，首頁(yè)書寫重點(diǎn)：首先核對(duì)病人身份，確認(rèn)是否參保，是否為參保本人就醫(yī)，是否做到人證相符。首頁(yè)出院診斷是否與出院記錄的出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術(shù)操作名稱及順序是否正確等。例如：長(zhǎng)期醫(yī)囑單有奧美拉唑用，首頁(yè)無相應(yīng)胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時(shí)會(huì)拒付奧美拉唑藥品費(fèi)用。
2入院記錄書寫重點(diǎn)為現(xiàn)病史、既往史的真實(shí)性
人院記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄]。入院記錄中現(xiàn)病史、既往史的描述對(duì)涉保理賠至關(guān)重要，現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間和重要陽(yáng)性及陰性表現(xiàn)，檢查經(jīng)過，治療效果等，不應(yīng)出現(xiàn)性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，若自行摔傷則在醫(yī)保范圍，若是機(jī)動(dòng)車或非機(jī)動(dòng)車碰撞、工傷等社保中心不予承擔(dān)。這些內(nèi)容均能在現(xiàn)病史記錄中體現(xiàn)出來。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經(jīng)過，醫(yī)生填寫“致傷說明”，根據(jù)病情實(shí)事求是簽署意見，所描述致傷原因應(yīng)與病情相符，與現(xiàn)病史所描述應(yīng)一致。社保中心規(guī)定對(duì)輕病住院或在7日內(nèi)因同一疾病再次人院視為違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)后除拒付醫(yī)療費(fèi)用外對(duì)醫(yī)院要進(jìn)行相應(yīng)扣罰。這些情況均可在入院記錄中能了解到。因此，醫(yī)生要按照人院記錄的書寫要求如實(shí)記錄現(xiàn)病史、詳細(xì)描述疾病發(fā)生、發(fā)展、演變情況，從中體現(xiàn)出致傷原因及再次入院的必要性。
既往史記錄病人既往健康狀況，急、慢性病，藥物不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)史，手術(shù)外傷史等。應(yīng)按發(fā)病時(shí)間順序記錄，與現(xiàn)患疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些醫(yī)生都應(yīng)向病人或家屬認(rèn)真詢問、詳細(xì)填寫不得遺漏，避免因沒有做有關(guān)病史采集或筆誤造成保險(xiǎn)理賠時(shí)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。某些投保人為了騙取保費(fèi)有意向醫(yī)生隱瞞既往病史，或?qū)ΜF(xiàn)病史中發(fā)病時(shí)間、原因、癥狀作虛假陳述，因?yàn)檎鎸?shí)的發(fā)病時(shí)間、既往所患疾病均不符合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠的規(guī)定，存在醫(yī)保拒付問題。病人找醫(yī)生糾纏或者熟人托情，少數(shù)醫(yī)師私自修改或以其他理由重新改寫，引發(fā)醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的矛盾。為了杜絕這種現(xiàn)象，醫(yī)院要求醫(yī)生在人院記錄書寫完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度”欄內(nèi)簽字，使病案如實(shí)起到應(yīng)有證據(jù)作用。
3病程書寫是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄
病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性的記錄，其中的病情變化、輔助檢查結(jié)果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據(jù)。社保中心下發(fā)的《基本藥物目錄》和《疾病診療目錄》對(duì)醫(yī)院的檢查、治療項(xiàng)目和用藥都進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確了保險(xiǎn)付費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目和各種不同檢查、治療項(xiàng)目的支付比例，目錄內(nèi)容非常具體、詳細(xì)，這就對(duì)醫(yī)生日常病程內(nèi)容書寫提出了更高的要求。
對(duì)參保病人提出的不合理要求，醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持按醫(yī)保具體使用規(guī)定做好解釋工作，仍然解釋不通的應(yīng)認(rèn)真履行簽字手續(xù)。如：自費(fèi)項(xiàng)目和許多檢查治療都必須有病人簽名認(rèn)可，任何醫(yī)療活動(dòng)尤其是有費(fèi)用發(fā)生時(shí)均應(yīng)在病程中有記錄，必要時(shí)注明費(fèi)用額，讓病人簽字。這些在病歷書寫時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄，以備社保中心在病人出院后對(duì)病案進(jìn)行抽查、審核。
4醫(yī)囑單應(yīng)與各種檢查、治療報(bào)告單，病程記錄相符
醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的指令。醫(yī)囑單包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和l臨時(shí)醫(yī)囑，所反映的醫(yī)療行為和各項(xiàng)常規(guī)檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計(jì)算出藥品所占總費(fèi)用的比例，衡量是否超出院內(nèi)的控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生自查時(shí)，重點(diǎn)根據(jù)檢查化驗(yàn)單、會(huì)診單、搶救記錄等對(duì)照醫(yī)囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開醫(yī)囑或檢查單未及時(shí)入病歷中。例如：社保中心在對(duì)病人使用白蛋白時(shí)，決定是否報(bào)銷的依據(jù)就是病人血液報(bào)告的自蛋白指標(biāo)，當(dāng)白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：應(yīng)用抗霉菌藥物必須有細(xì)菌培養(yǎng)出霉菌陽(yáng)性結(jié)果，否則按自費(fèi)處理。這些都需要以相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果作為依據(jù)。部分醫(yī)囑未實(shí)施，在病程記錄是否有病人或家屬拒絕做的簽名，醫(yī)囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時(shí)注意檢查出院帶藥應(yīng)是本次住院診斷治療疾病范圍內(nèi)，最多帶藥計(jì)量不得超出社保要求范圍。按社保中心規(guī)定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉(zhuǎn)帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫(yī)生自查要求醫(yī)囑單、化驗(yàn)檢查單與病程記錄內(nèi)容相統(tǒng)一，確保病案的完整性。
5各種知情同意書的填寫和簽署是否齊全
近年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率增長(zhǎng)迅速，絕大部分糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過程中的不足[2。我院非常重視醫(yī)患關(guān)系，力求做到讓患者包括醫(yī)?；颊邼M意。醫(yī)患關(guān)系的要點(diǎn)是互相尊重、服務(wù)到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護(hù)士做人院宣教并簽署《醫(yī)保病人住院須知》。按照規(guī)定，常用檢查、用藥分為三類，即A類：社保支付，B類：增加個(gè)人擔(dān)負(fù)比例(增付)，C類：社保不支付的項(xiàng)目(自費(fèi))。使用B類超過規(guī)定劑量或耗材需提交相關(guān)使用說明，C類自費(fèi)用藥、自費(fèi)一次性使用耗材及特殊檢查治療，應(yīng)事先告知病人并簽署《住院社?；颊咦再M(fèi)項(xiàng)目告知書》、《社保自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書》。產(chǎn)科病人簽署《生育自費(fèi)項(xiàng)目告知書》等[4]，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)貴重藥品及衛(wèi)生的管理，實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。由臨床醫(yī)生科主任審批一醫(yī)保職能部門審核。嚴(yán)格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)[5]。簽署的各種知情同意書均放人病案中，社保中心不定期抽查醫(yī)保病案，并將檢查納入對(duì)醫(yī)院的年終考核內(nèi)容。由于知情同意書需要病人或人簽名，如果病人出院后無病人或人簽名則視為無效。因此，科內(nèi)主治醫(yī)生應(yīng)注意病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，檢查各種知情同意書是否有詳細(xì)交代內(nèi)容及病人或人簽名、主管醫(yī)生簽名或?qū)徟块T簽署意見等。
人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術(shù)后將印有產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號(hào))、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因?yàn)椴煌瑑r(jià)格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。
論文關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)療保險(xiǎn) 發(fā)展方向
目前由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度構(gòu)成的中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系已初步形成，從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。荊州市在2010年對(duì)建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續(xù)完善以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
一、荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行現(xiàn)狀
基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度組成，下面將從這三個(gè)方面來考察荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行現(xiàn)狀。
（一）荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行情況
2010年荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到55.8萬人，凈增長(zhǎng)1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)5.74萬人。荊州市醫(yī)?；鹗杖?6159萬元，基金支出49194萬元，期末統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余43018萬元。
在繳費(fèi)情況方面：一是調(diào)整了城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；二是逐步建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。在補(bǔ)償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)待遇；二是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)；三是提高了城鎮(zhèn)職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報(bào)銷比例；四是擴(kuò)大了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診范圍和保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。
（二）荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行情況
2010年荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到150.1萬人，其中中心城區(qū)參保42萬人。參保人數(shù)凈增15.7萬人。
在繳費(fèi)方面：參保城鎮(zhèn)居民可按自身經(jīng)濟(jì)承受能力和實(shí)際醫(yī)療保障需求自由選擇籌資標(biāo)準(zhǔn)及相對(duì)應(yīng)的待遇水平。在補(bǔ)償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)；二是建立了繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤的激勵(lì)機(jī)制；三是將生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。
（三）荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行情況
荊州市新農(nóng)合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財(cái)政補(bǔ)助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農(nóng)合受益面也不斷擴(kuò)大，從2007年的58.79%擴(kuò)大到2009年的75.92%。
二、荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中存在的問題
（一）公平視角下荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中存在的問題
1．漏保和重復(fù)參?，F(xiàn)象同時(shí)存在
漏保現(xiàn)象主要是由于醫(yī)保制度本身的設(shè)計(jì)上存在著一定的問題，讓靈活就業(yè)人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應(yīng)的輔助措施。同時(shí)，重復(fù)參保現(xiàn)在也比較嚴(yán)重，重復(fù)參保的人中一部分是由于擴(kuò)大覆蓋面的需要而“被”重復(fù)參保的，另一部分是由于利益的驅(qū)使而重復(fù)參保的。這說明重復(fù)參?，F(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是監(jiān)管不嚴(yán)造成的。
2．由于政策的不一致帶來執(zhí)行中的矛盾
2010年荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額為150元，其中個(gè)人繳費(fèi)30元，政府補(bǔ)助120元。城鎮(zhèn)居民可在兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)600元。由于政策的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一致造成公民在加入不同制度時(shí)會(huì)有一種不公平感，這加大了制度執(zhí)行的阻力。
3．不同制度間待遇差異明顯
由于籌資額的不同，三項(xiàng)制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設(shè)定的比例也可以看出，在級(jí)別相當(dāng)?shù)尼t(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例最高，再依次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率視角下荊州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中存在的問題
1．社會(huì)互濟(jì)程度降低
由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療每個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目有不同的資金來源，實(shí)行不同的制度模式，只對(duì)各自的參保對(duì)象負(fù)責(zé)，體現(xiàn)互助互濟(jì)的社會(huì)統(tǒng)籌基金只限用于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。由于三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)、參保對(duì)象的健康結(jié)構(gòu)不同，這種板塊內(nèi)部的社會(huì)化無疑降低了社會(huì)互濟(jì)程度。
2．管理機(jī)構(gòu)分散，行政成本高
荊州市基本醫(yī)療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機(jī)構(gòu)重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機(jī)構(gòu)同時(shí)對(duì)應(yīng)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本不斷上升，尤其對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展難予統(tǒng)籌規(guī)劃和平衡。按現(xiàn)行政策，基本醫(yī)療保障是用三張“網(wǎng)”覆蓋，由于三塊醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)都很重，在擴(kuò)面工作上互相擠占，無序競(jìng)爭(zhēng)，使部分參保對(duì)象交叉參保，重復(fù)參保，給國(guó)家和參保人造成損失。
3．限制規(guī)定多，便民措施少
由于統(tǒng)籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競(jìng)爭(zhēng)，因此有許多限制性的規(guī)定，如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批在不同地方和不同等級(jí)的醫(yī)院報(bào)銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規(guī)定；參保和待遇支付手續(xù)繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統(tǒng)一制度中、不同制度間為參保者提供的服務(wù)不能實(shí)現(xiàn)效率最大化。
4．城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存
荊州市兩家三甲級(jí)醫(yī)院都集中在中心城區(qū)，全市衛(wèi)生技術(shù)人員中，大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家以及大中型跟高新醫(yī)療設(shè)備集中在中心城區(qū)，醫(yī)療資源過分集中也導(dǎo)致資源利用效率不高。而農(nóng)村業(yè)務(wù)用房、基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量均嚴(yán)重不足，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性差，服務(wù)能力低。
三、荊州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)將覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系的步驟分為“三步走”戰(zhàn)略：第一步把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助(即“四大板塊”)的四項(xiàng)保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續(xù)鞏固和完善各項(xiàng)保障制度的同時(shí)，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統(tǒng)籌層次，探索實(shí)現(xiàn)全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動(dòng)的有效途徑。第三步是進(jìn)一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系。結(jié)合荊州市的情況，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的基本做法有：
（一）打破身份界限，讓每個(gè)公民公平地參與醫(yī)療保險(xiǎn)
我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度之間存在著身份界限，三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限，一方面我們應(yīng)該打破身份界限，采取適當(dāng)?shù)拇胧椭щy群體加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，著力擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。另一方面，重復(fù)參保問題時(shí)有發(fā)生，最有可能重復(fù)的是戶口在農(nóng)村、工作在城市的人同時(shí)參加新農(nóng)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。因此，要妥善處理好此類重復(fù)參保人員的問題，理清參保類別。
（二）整合業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源，實(shí)現(xiàn)管理一體化
目前荊州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)分散在多個(gè)部門，如下表：
從上表看出,目前荊州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理體制相當(dāng)分散化,這不利于未來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的整合。針對(duì)這個(gè)問題，要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，要從以下幾個(gè)方面著手：第一，設(shè)定一個(gè)法定的、統(tǒng)一的政府組織對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度進(jìn)行管理。從省級(jí)到鄉(xiāng)級(jí)都設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，而且在功能上也能實(shí)現(xiàn)整合；第二， 實(shí)現(xiàn)信息共享，整合資源增進(jìn)效率。
（三）實(shí)現(xiàn)制度一體化、讓每個(gè)公民公平地享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)
就目前的情況來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)制度的統(tǒng)籌分割，統(tǒng)籌層次是縣（市）級(jí)統(tǒng)籌。這不利于在更大的范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)。隨著人員流動(dòng)的頻繁，異地就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題迫切需要得到解決。
1．實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌
主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農(nóng)合略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的局面，有利于推進(jìn)戶籍制度改革。
2．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保； 新農(nóng)合； 費(fèi)用管控； 信息預(yù)警
【中圖分類號(hào)】 F230 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2017）03-0002-06
一、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用信息化管控的現(xiàn)實(shí)需要
河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)保（新農(nóng)合）患者占70%以上，各項(xiàng)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用信息化管控研究，為落實(shí)好醫(yī)保（新農(nóng)合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的制定、調(diào)整提供了參考，具有指標(biāo)性意義。
該院應(yīng)用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、對(duì)比分析等方法，從新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)療安全與質(zhì)量、新農(nóng)合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關(guān)病區(qū)，三級(jí)醫(yī)師組醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的合理及不合理因素[ 2 ]，同時(shí)研發(fā)了一套實(shí)用、便捷、科學(xué)的醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，并應(yīng)用到醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)中。
本項(xiàng)研究填補(bǔ)了河南省乃至國(guó)內(nèi)醫(yī)保（新農(nóng)合）管理領(lǐng)域進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：
（1）各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師了解政策、落實(shí)政策，同時(shí)便于醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門等做好各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)的監(jiān)控、預(yù)警、統(tǒng)計(jì)分析工作[ 3 ]。
（2）醫(yī)保（新農(nóng)合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報(bào)分析、考核干預(yù)等作用，實(shí)現(xiàn)制度化、經(jīng)?；?、規(guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農(nóng)合）工作全院一盤棋的健康局面。
（3）醫(yī)保辦（農(nóng)合辦）要拓展職能，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，經(jīng)詢臨床意見和建議，減少對(duì)立，增進(jìn)和諧，與臨床科室協(xié)同做好醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)工作。
（4）從理論與實(shí)踐相結(jié)合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實(shí)可行的解決對(duì)策與建議，為支付制度改革的順利實(shí)施提供數(shù)據(jù)支撐和措施支持。
（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)和最佳結(jié)合點(diǎn)[ 4 ]。
（6）建立績(jī)效考核方案及費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，設(shè)計(jì)符合市場(chǎng)規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。
達(dá)到鞏固完善醫(yī)保（新農(nóng)合）制度，增進(jìn)基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。
二、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息化案例分析
（一）完善醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用信息預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)
首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務(wù)繁重，治療責(zé)任重大，不可能時(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農(nóng)合）患者開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)用該系統(tǒng)可以適時(shí)看到每項(xiàng)診療項(xiàng)目及藥物的報(bào)銷比例、限制使用范圍等；其次，評(píng)價(jià)費(fèi)用控制情況的指標(biāo)為次均費(fèi)用和目錄外藥品比例，針對(duì)這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)意加入了科室“新農(nóng)合次均費(fèi)用、預(yù)分醫(yī)保費(fèi)用額度、目錄外藥品比例超標(biāo)、超限制藥品”等預(yù)警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)?；ㄙM(fèi)情況，還可以查詢病區(qū)、三級(jí)醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農(nóng)合次均費(fèi)用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況[ 5 ]。同時(shí)，政策宣傳上以電子信息化的形式進(jìn)行政策告知，支撐了政策制度的較好落實(shí)。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對(duì)部分過度醫(yī)療行為進(jìn)行了約束，起到了預(yù)防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領(lǐng)導(dǎo)適時(shí)監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會(huì)責(zé)任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。
（二）建立醫(yī)保（新農(nóng)合）控費(fèi)分析、通報(bào)、反饋及考核制度
根據(jù)河南省衛(wèi)計(jì)委和省直醫(yī)保對(duì)醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)分額度，結(jié)合各病區(qū)的次均費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用使用歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)影響因素，該院為115個(gè)病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費(fèi)用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)保患者統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)分額度[ 7 ]，并將此作為院周會(huì)通報(bào)、分析和考核病區(qū)的基本依據(jù)之一。將患者次均費(fèi)用列為各病區(qū)的績(jī)效考核指標(biāo)之一，據(jù)此進(jìn)行次均費(fèi)用考核，并與病區(qū)績(jī)效掛鉤，以期達(dá)到費(fèi)用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)信息需求研究報(bào)告，并根據(jù)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策變化增加新的需求?？?jī)效考核權(quán)重如表1所示。
三、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評(píng)價(jià)
醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機(jī)制的建立和應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)工程，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導(dǎo)者和督導(dǎo)者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[ 9 ]。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度、新農(nóng)合“雙指標(biāo)控制”等支付方式改革目標(biāo)與之相契合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成支付方式改革目標(biāo)，主動(dòng)控制成本，創(chuàng)新控費(fèi)舉措，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)用費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)從“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，無疑是對(duì)衛(wèi)生和人社行政部門工作的e極響應(yīng)和有力支持。
醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在新農(nóng)合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高了住院患者的實(shí)際補(bǔ)償水平，提升了社會(huì)效益。
據(jù)河南省新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)控平臺(tái)數(shù)據(jù)，2014年度，該院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)住院參合患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為2.5%（省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計(jì)含非即時(shí)結(jié)報(bào)，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農(nóng)合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標(biāo)以內(nèi)；實(shí)際補(bǔ)償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成方面看，藥品費(fèi)用和衛(wèi)生耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)看，次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，近年次均費(fèi)增幅如圖1所示。
從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報(bào)銷目錄的藥費(fèi)占比）都控制在5%以內(nèi)，相較于2012年、2013年有了較大的進(jìn)步。目錄外藥品比例的降低順應(yīng)了醫(yī)保改革的大趨勢(shì)，有效地維護(hù)了患者的切身利益，提升了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調(diào)至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內(nèi)。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)?？刭M(fèi)的效果，通過對(duì)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警的有效干預(yù)，目錄外藥品比例得到了有效控制。
從圖3實(shí)際補(bǔ)償率（即患者實(shí)際得到報(bào)銷補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用比率）對(duì)比圖中可以看出，2013年的實(shí)際補(bǔ)償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實(shí)際補(bǔ)償率的高低直觀反映了患者得到的補(bǔ)償情況，從數(shù)據(jù)上看，接近40%的實(shí)際補(bǔ)償率與新農(nóng)合的基礎(chǔ)報(bào)銷45%的比例基本保持一致，從此點(diǎn)可以看出治療費(fèi)用基本控制在報(bào)銷范圍內(nèi)。
從圖4和圖5可以看出，新農(nóng)合住院人次和住院費(fèi)用每年都有增長(zhǎng)，這是由于該院是一個(gè)全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級(jí)診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級(jí)甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對(duì)規(guī)模擴(kuò)張進(jìn)行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費(fèi)用的增長(zhǎng)。綜合起來主要有：床位的增加、床位費(fèi)的增長(zhǎng)及服務(wù)人群的變化；設(shè)備的使用、新學(xué)科的設(shè)立、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費(fèi)用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設(shè)施配置較好的特需病房。
以上都是醫(yī)保額度分配和次均費(fèi)用額度分配、目錄外藥品比例指標(biāo)制定等應(yīng)考慮的合理因素，對(duì)于醫(yī)保控費(fèi)結(jié)果并不影響。
雖然如此，仍有一些不合理的增長(zhǎng)，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應(yīng)用高端檢查、無適應(yīng)癥檢查等；高端進(jìn)口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)前住院日較長(zhǎng)等，這既有醫(yī)生個(gè)人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術(shù)安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農(nóng)村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費(fèi)，包括無醫(yī)囑收費(fèi)、套編碼收費(fèi)、多收費(fèi)等；藥占比指標(biāo)的不科學(xué)考核；住院標(biāo)準(zhǔn)比較低等。
醫(yī)院針對(duì)這些不合理因素進(jìn)行了整改，主要措施包括：
（1）科學(xué)合理地制定和動(dòng)態(tài)調(diào)整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標(biāo)、藥占比指標(biāo)等并將其納入績(jī)效考核指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)師的平均住院日意識(shí)，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。
（2）醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、護(hù)理、采供等部T建立聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵(lì)規(guī)范醫(yī)療的制度。
（3）采取內(nèi)部激勵(lì)措施，引導(dǎo)臨床科室落實(shí)農(nóng)村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。
（4）積極配合醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好日常自查、專項(xiàng)檢查、突擊檢查等工作，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）的管理上臺(tái)階[ 14 ]。
（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標(biāo)，醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)管，同時(shí)盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。
（6）嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，拒收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者，杜絕體檢性住院，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的合理使用[ 15 ]。
雖然以上有針對(duì)性的整改已經(jīng)在進(jìn)行，但這是一項(xiàng)長(zhǎng)久的工作，仍需要時(shí)間來檢驗(yàn)其效果。
從圖6統(tǒng)籌費(fèi)用對(duì)比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費(fèi)用每年都在增長(zhǎng)，與醫(yī)院人次、住院費(fèi)用的增長(zhǎng)保持同步，增長(zhǎng)幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應(yīng)國(guó)家分級(jí)診療政策，實(shí)施了“互聯(lián)智慧分級(jí)診療建設(shè)”項(xiàng)目，通過網(wǎng)絡(luò)互通等建設(shè)幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關(guān)，目前該院已與全省111個(gè)縣（區(qū)）對(duì)接。
從圖7平均住院日對(duì)比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長(zhǎng)，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費(fèi)用的增長(zhǎng)而大幅增長(zhǎng)，有效合理地控制在一定范圍內(nèi)，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現(xiàn)。
從圖8醫(yī)?？劭罱痤~對(duì)比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)?？劭罱痤~持續(xù)下降，2012年扣款最多，達(dá)400萬元，這與支付制度改革第一年有關(guān)，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費(fèi)用偏高所致；2013年的217萬元是由于費(fèi)用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費(fèi)、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對(duì)臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費(fèi)用較上年降低50%，說明經(jīng)過一年多的費(fèi)用預(yù)警提醒，醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于依賴該系統(tǒng)，進(jìn)一步控制了不合理費(fèi)用。
從圖9新農(nóng)合扣款率對(duì)比圖可以看出，近5年的新農(nóng)合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達(dá)0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費(fèi)用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費(fèi)、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農(nóng)合中心對(duì)臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費(fèi)用較2012年顯著降低，說明經(jīng)過兩年多的費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費(fèi)用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費(fèi)用扣款率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同級(jí)同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會(huì)形象得以進(jìn)一步提升。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是新農(nóng)合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用，直接關(guān)系到其經(jīng)濟(jì)利益。新農(nóng)合支付方式改革讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用透明化，醫(yī)務(wù)行為受到明顯制約，因此，只有打破技術(shù)壟斷、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制才能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)參與新農(nóng)合支付方式改革。
河南省某三甲醫(yī)院的控費(fèi)舉措獲得了良好的社會(huì)反響。近年來，該院堅(jiān)持響應(yīng)互聯(lián)智慧分級(jí)診療，努力調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動(dòng)搖，同時(shí)，堅(jiān)決采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農(nóng)合轉(zhuǎn)診政策對(duì)于轉(zhuǎn)診作了較大限制，但該院新農(nóng)合住院即時(shí)結(jié)報(bào)人次仍有一定程度的增長(zhǎng)（2015年較2014年增長(zhǎng)8.88%）。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費(fèi)用的“操盤手”也是控費(fèi)“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式改革中的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，但處罰的最終責(zé)任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員。目前，醫(yī)保政策對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保”診療項(xiàng)目規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷補(bǔ)償不統(tǒng)一，給醫(yī)務(wù)人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制在日常工作中適時(shí)提示、預(yù)警，方便了醫(yī)務(wù)工作者的同時(shí)減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農(nóng)合）基金，并強(qiáng)化了醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)則意識(shí)、控費(fèi)意識(shí)和為患者服務(wù)的意識(shí)。與此同時(shí)，還提高了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預(yù)警系統(tǒng)干預(yù)，為臨床醫(yī)師做好控費(fèi)工作提供了政策依據(jù)和明確指標(biāo)，適時(shí)提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費(fèi)意識(shí)和醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)范意識(shí)，做到了事前、事中、事后的全過程管控。
四、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息系統(tǒng)應(yīng)用總結(jié)
（一）醫(yī)保（新農(nóng)合）控費(fèi)指標(biāo)完成較為理想
新農(nóng)合次均費(fèi)用控制及目錄外藥品比例指標(biāo)方面：醫(yī)院整體指標(biāo)控制效果明顯，絕大多數(shù)月份兩個(gè)指標(biāo)均在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下，2014年新農(nóng)合次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為2.5%（2011年、2012年次均費(fèi)用增長(zhǎng)率均在13%以上），同比增長(zhǎng)率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實(shí)際補(bǔ)償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預(yù)分額度完成方面：實(shí)際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費(fèi)用同比下降1.1%。
（二）起到了行業(yè)引領(lǐng)帶動(dòng)作用
制度管控和費(fèi)用信息預(yù)警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)等數(shù)十家市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，互相交流切磋，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)完善信息功能設(shè)置。
（三）醫(yī)?？刭M(fèi)應(yīng)從醫(yī)院主動(dòng)做起
分級(jí)診療模式的重建、鼓勵(lì)和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈[ 18 ]，為了進(jìn)一步適應(yīng)新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，醫(yī)療保險(xiǎn)正對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢(shì)下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實(shí)支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。
（四）應(yīng)做到從高處謀劃，各部門協(xié)調(diào)共進(jìn)
醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)支持是前提，資金支持是基礎(chǔ)，強(qiáng)制指令是措施，強(qiáng)力后盾是保障。醫(yī)保（新農(nóng)合）科、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部等管理部門有機(jī)合作、責(zé)任共擔(dān)（切忌相互推責(zé)）是關(guān)鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實(shí)可行、針對(duì)性較強(qiáng)的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實(shí)相關(guān)要求。臨床部門認(rèn)可并切實(shí)執(zhí)行規(guī)則要求是目標(biāo)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層做好支持和指導(dǎo)，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務(wù)、引導(dǎo)，同時(shí)，采取積極的監(jiān)管和考核干預(yù)措施，督促臨床切實(shí)落實(shí)控費(fèi)要求，樹立良好服務(wù)形象，不辜負(fù)參保（參合）患者正當(dāng)期望，提高競(jìng)爭(zhēng)力。
隨著我國(guó)綜合實(shí)力的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機(jī)制取得了良好成效，新農(nóng)合次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度及增長(zhǎng)速度明顯放緩，目錄外藥品比例達(dá)標(biāo)，實(shí)際補(bǔ)償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內(nèi)。醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，贏得了參保（參合）患者和社會(huì)各界的認(rèn)可，在2016年9月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的調(diào)研中得到了充分肯定并加以推廣。
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