發(fā)布時間：2023-03-20 16:16:01
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)臨床研究論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
暨世界中聯(lián)風(fēng)濕病專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)年會（2013?韓國）會議通知（第一輪）
世界中聯(lián)骨傷風(fēng)濕中韓學(xué)術(shù)研討會暨世界中聯(lián)骨傷專業(yè)委員會第八屆學(xué)術(shù)年會暨世界中聯(lián)風(fēng)濕病專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)年會將于2013年10月14日-18日在韓國舉行。此次會議將由世界中聯(lián)骨傷專業(yè)委員會、世界中聯(lián)風(fēng)濕病專業(yè)委員會、韓國韓醫(yī)學(xué)會主辦。期間除了召開學(xué)術(shù)會議外，還將組織學(xué)術(shù)考察調(diào)研活動。現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
一、大會主題：發(fā)展中醫(yī)藥為風(fēng)濕、骨傷學(xué)術(shù)發(fā)展作貢獻
二、大會征文范圍
1.中醫(yī)臨床對風(fēng)濕、骨傷常見病、疑難病、危重病的診治：
風(fēng)濕病（皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹五體痹及心、肝、肺、脾、腎五臟痹；西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、肌炎、皮肌炎、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥及其他各種原因的關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)炎等）的基礎(chǔ)與臨床研究；風(fēng)濕病針灸療法的基礎(chǔ)與臨床研究；風(fēng)濕病綜合療法（包括內(nèi)服、外治等）的臨床研究；
2.中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕、骨傷疾病的基礎(chǔ)與臨床研究；
3.韓醫(yī)理論與臨床研究，韓醫(yī)與中醫(yī)學(xué)的比較研究；
4.替代療法、輔助療法，如飲食療法、音樂療法、物理療法等對風(fēng)濕骨傷疾病預(yù)防、治療、康復(fù)的研究；草藥或民間療法對風(fēng)濕、骨傷病預(yù)防、治療、康復(fù)的研究；
5.風(fēng)濕、骨傷中藥新藥開發(fā)研究；
6.風(fēng)濕、骨傷名醫(yī)、名師的臨床經(jīng)驗；
7.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、骨病、軟組織損傷、微創(chuàng)技術(shù)、康復(fù)醫(yī)療和藥物研究及器械研制等方面的新理論、新技術(shù)、新方法和新進展；
8.風(fēng)濕、骨傷手法的臨床研究，包括：①手法傳承與臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)與交流；②傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷手法的臨床規(guī)范研究與推廣應(yīng)用；③手法作用機理的基礎(chǔ)研究；④手法的特色優(yōu)勢研究與思考；⑤其他與手法有關(guān)的新技術(shù)、新方法；⑥手法治療內(nèi)科及兒童疾病的研究。
詳情請見：世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會風(fēng)濕病專業(yè)委員會網(wǎng)站http：///或http：//。
三、論文格式要求
1.論文一律采用word文檔格式，正文（含參考文獻）字數(shù)在4000字以內(nèi)，中英文均可，文章均附中英文摘要，字數(shù)200字左右。作者姓名要全部依次列出，作者單位需寫全稱，地址要詳細；
2.論文收集截止時間：2013年8月31日；
3.請?zhí)詈谜撐男畔⒈碛?013年6月30日之前提交至：，表格可從世界中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會網(wǎng)站下載：http：//或http：//。
四、咨詢、報名及其它事宜
1.風(fēng)濕病專業(yè)委員會聯(lián)系人：馬桂琴、黃雪琪
電話：010-63329516，51937888；傳真：010-51937888；E-mail：
2.骨傷科專業(yè)委員會聯(lián)系人：張軍
電話：010-84042327；傳真：010-51937888；E-mail：
(3)從慢支急性發(fā)作與痰熱壅肺證淺談中西醫(yī)的“病”與“證“ 劉志濤 盧芳國
醫(yī)集研究
(5)論述《本草綱目》對中醫(yī)婦科的貢獻 游卉 尤昭玲
基礎(chǔ)研究
(7)缺血性腦卒中大鼠肝損害及與腸源性內(nèi)毒素血癥的關(guān)系研究 徐欣萍 安博 鄒軍 啜佳然 朱玉群 徐有青
(11)薄芝糖肽抑制大鼠實驗性癲癇發(fā)作及其機制研究 梁曉玲 史寶龍
藥物研究
(13)舒筋活血分散片溶出度的研究 李燕 楊文科
(15)麻仁丸中厚樸酚與和厚樸酚測定方法的研究 趙彩霞 閆輝
無
(17)《湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》2011年影響因子年報 無
臨床研究
(18)乳腺黏液癌的鉬靶x線攝影和超聲影像特征對比研究 李峻 肖祥勝
(20)歸芍地黃湯加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎55例臨床觀察 黎漢文 杜嫦燕
(23)中醫(yī)手法結(jié)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察 張凱
(25)大承氣湯治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察 張曉東 顧群浩 朱曉明 陳徽 羅振凌 馮壽全
(27)320排cta在腦動脈瘤診治中的應(yīng)用價值 陳永漢 李宗豪 張剛 田耀輝
(29)創(chuàng)傷性休克apache評分與血乳酸變化的臨床研究 郭福東 楊淑霞
關(guān)鍵詞：考核指標 ；臨床碩士；培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，這就要求醫(yī)學(xué)人才不僅具有扎實的醫(yī)學(xué)理。
論功底，還應(yīng)該具備科學(xué)合理的臨床思維能力與嫻熟的臨床操作技術(shù)。但是目前高等中醫(yī)院校的臨床研究生培養(yǎng)過程中，存在著重理論，輕實踐的傾向，這與臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展方向很不一致。就此，我校中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院參照國家中醫(yī)藥管理局科技教育司，國務(wù)院學(xué)位委員會辦公室共同制訂的《全國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位（中醫(yī)）臨床能力考核指標體系（試行）》制定出中醫(yī)臨床研究生臨床能力考核指標體系，強化臨床考核指標，加強實踐能力鍛煉，提高研究生培養(yǎng)的綜合素質(zhì)。
1.加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)，保證人才培養(yǎng)基礎(chǔ)
在校學(xué)位評定委員會臨床分會領(lǐng)導(dǎo)下，由中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院各專業(yè)教研室與附屬醫(yī)院相關(guān)專業(yè)所涵蓋的各臨床學(xué)科的專家組成考核小組?？己诵〗M成員必須具備以下條件：①是碩士研究生導(dǎo)師，熟悉研究生的培養(yǎng)過程；②是臨床科室負責(zé)人之一，可以協(xié)調(diào)臨床研究生在各專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)時的臨床工作；③教學(xué)秘書多是中青年骨干，職稱至少是講師以上，有精力做具體工作。臨床考核小組其主要職責(zé)是：①在每一個臨床專業(yè)研究生輪轉(zhuǎn)到相關(guān)學(xué)科組成員所在科室給予一定的指導(dǎo)：比如中醫(yī)內(nèi)科消化專業(yè)，在附屬醫(yī)院如腫瘤內(nèi)科、肝病科室實習(xí)期間，考核組必須給予指導(dǎo)與考核評定；②考核臨床研究生在各科室輪轉(zhuǎn)時的工作情況；③參加臨床研究生的臨床綜合評定；④參加臨床研究生的畢業(yè)答辯。臨床專業(yè)考核小組的成立，在主觀上避免臨床能力考核中因同情或者礙于導(dǎo)師面子而降低要求的問題；在客觀上解決了在臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)期間，導(dǎo)師提供專業(yè)指導(dǎo)研究生程度降低的問題，從而使臨床考核指標體系客觀、有效、公平，其綜合評出的分值有助于對中醫(yī)臨床研究生培養(yǎng)狀況有一個比較客觀的判斷。
2.細化臨床考核內(nèi)容，提高實習(xí)培養(yǎng)質(zhì)量
我們根據(jù)臨床研究生近2年半時間的臨床技能培養(yǎng)方案中，進一步細化每一項內(nèi)容，制定出一套詳細可行的量化考核措施，從而對臨床綜合素質(zhì)進行評定。
2.1在思想品德方面：強調(diào)臨床研究生實習(xí)工作中的服務(wù)態(tài)度與科學(xué)作風(fēng)、醫(yī)療道德與醫(yī)療作風(fēng)、遵紀守法與實習(xí)紀律，分為優(yōu)、良、中、差四個等級，讓臨床研究生從思想根本上意識到臨床醫(yī)師在醫(yī)療工作中責(zé)任與能力的重要性。
2.2在臨床綜合素質(zhì)方面：實習(xí)期間必須完成相應(yīng)的基本指標：①門診病歷的書寫；②住院病歷的書寫；③急診的處理；④疑難病癥的分析；⑤常規(guī)的診療操作均作出了數(shù)量和質(zhì)量的要求，建立了評分標準。以此形成了我院關(guān)于臨床研究生第一階段的考核質(zhì)控指標。第一階段的臨床考核指標著重培養(yǎng)臨床研究生綜合分析和獨立工作的能力。因為在臨床實際工作中對待具體病例辨病辨證思維過程的建立正是一個中醫(yī)臨床研究生基本素質(zhì)完善的過程。在上述5項最基本實習(xí)工作中，使臨床研究生在導(dǎo)師組成員的帶教下，逐漸獨立工作，基本接診，處理病人，獨立的進行相應(yīng)的技能操作，參加病房值班，能夠按照國家中醫(yī)藥管理局病歷書寫的有關(guān)要求書寫合理等級的病歷等，并且達到指導(dǎo)本、?？葡录夅t(yī)師的部分實習(xí)或見習(xí)教學(xué)工作。這樣以考核措施促進實踐能力，使臨床研究生真正提高了在臨床培養(yǎng)階段的綜合素質(zhì)。
3.做好畢業(yè)臨床現(xiàn)場考核，促進專業(yè)綜合能力
在達到第一階段考核指標合格要求后，方可申請進入畢業(yè)答辯前的臨床現(xiàn)場考核，我們也稱之為第二階段的考核指標。在現(xiàn)場考核過程中，考核組成員將相關(guān)專業(yè)臨床研究生隨機抽取病人進行病房實地考核。從①病歷采集與口試；②系統(tǒng)體格檢查；③中醫(yī)病機分析與診斷；④治療方案（中、西醫(yī)）的制定；⑤醫(yī)療文書書寫5項考核內(nèi)容以評分細則給予評分。最后考核組成員還將現(xiàn)場就相關(guān)專業(yè)涉及的基礎(chǔ)知識和研究進展進行提問，以考核臨床研究生的應(yīng)變處理能力與專業(yè)掌握水平。在本階段臨床考核指標中，查體主要是考核臨床研究生基本操作能力，要求全面、無重大遺漏，能按照先后順序、手法熟練，檢查結(jié)果符合實際情況。病歷書寫要求在規(guī)定的時間內(nèi)獨立完成，做到一般項目齊全，格式規(guī)范，主訴準確精煉，病史部分能夠真正反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療與轉(zhuǎn)歸的全過程，最后要提出診斷、治療以及預(yù)防調(diào)護。通常理論考核主要是檢查臨床研究生對基本理論的掌握程度。我們采取的這樣考核方式是將理論與實踐緊密結(jié)合起來，避免了過于“機械”、“簡單”的理論問答，而是鍛煉臨床研究生回答理論問題時養(yǎng)成良好的思維模式與流利的口頭表達能力。
4.豐富多學(xué)科文化知識，建立科研創(chuàng)新意識
當(dāng)然，中醫(yī)臨床研究生除了鍛煉扎實的臨床技能外，還應(yīng)該具備一定的科研創(chuàng)新意識。因此，在第二階段考核指標中，我們將臨床實習(xí)綜合考核分值定為60分，臨床現(xiàn)場考核分值定為25分，其總分值規(guī)定為85分；而將臨床研究生的科研能力考核分值定為附加分。這樣，使臨床研究生在達到基本臨床技能考核合格基礎(chǔ)分值上，去爭取更多的科研能力附加分。不但體現(xiàn)出臨床培養(yǎng)能力的基本考核質(zhì)控指標，也確實提高了研究生的科研素質(zhì)，達到了研究生培養(yǎng)中質(zhì)量的部分飛躍。最后各學(xué)科秘書將臨床研究生三年期間以第一作者發(fā)表的科技論文以及參與的課題進行審核，按照發(fā)表雜志和參與課題的等級進行評分，最終得出臨床研究生綜合素質(zhì)的分值。
論文摘要：近年來，我國中醫(yī)藥工作者研究痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎做了大量工作，并取得了一定的成果。從病因病機研究、臨床研究、實驗研究3個方面綜述了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進展。
Abstract：Recently，workersinchargeoftraditionalChinesemedicinedoalotofworkintheresearchesongoutyarthritisandacquiredmuchachievement.Thereviewisaboutresearchprogressofetiologicalfactorsandpathogenesis，theclinicalandexperimentalresearchofgoutyarthritis.
Keywords：goutyarthritis；Chinesemedicinetreatment；researchprogress
痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少而致血尿酸增高引起的一種臨床綜合征，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是最常見的臨床表現(xiàn)之一。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處紅腫熱痛，甚至活動障礙和關(guān)節(jié)畸形，遷延難愈，令人苦不堪言。針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年提高的趨勢，近年來，中醫(yī)藥對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作了深入的研究，取得了一定的成果。本文就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥研究進展作一綜述如下。
1病因病機研究
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。飲食不節(jié)、形體肥胖、起居不慎為基本病因，脾腎虧虛、清濁不分、熱毒為患是病機關(guān)鍵，熱毒、痰濁、瘀血交相為患是主要病理產(chǎn)物。何國珍等[1]認為本病為平素過食肥甘厚味，以致濕熱郁結(jié)，日久累及臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，瘀阻經(jīng)脈而成。許樹柴等[2]認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期應(yīng)從濕熱阻痹(臟腑功能失常，濕濁內(nèi)生)、瘀熱阻滯等來辨證。廖竹芬等[3]認為本病之邪來自脾胃濕熱，久而釀生痰瘀，以致濕熱痰瘀流注凝澀，故本病當(dāng)屬內(nèi)傷實證之范疇。王乙黎等[4]認為，無論是六諸邪，還是痰濁、瘀血，對本病而言，最終均可歸結(jié)為“毒”，其邪毒的來源主要有三：一是飲食偏嗜致毒，二是“六之毒”，三是七情化毒。
2臨床研究
2.1辨證分型論治丘青中[5]把痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為濁毒瘀滯型和痰濕阻滯型。濁毒瘀滯型方用自擬消痛湯Ⅰ號方，藥用土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、車前草、萆薢、蒲公英、地龍、赤小豆、赤芍、川牛膝。痰濕阻滯型方用自擬消痛湯Ⅱ號方，藥用黃芪、土茯苓、防風(fēng)、薏苡仁、白術(shù)、車前草、蠶砂、陳皮、川牛膝、甘草。王孟和[6]將其分為4型：(1)濕熱蘊結(jié)型：白虎加桂枝湯加減。(2)瘀熱阻滯型：身痛逐瘀湯加減。(3)痰濁阻滯型：蠲痹湯加減。(4)肝腎陰虛型：三痹湯加減?？傆行?9.47%。方策[7]將本病辨證屬濕熱蘊結(jié)者治以活血散結(jié)、清熱解毒，方用四妙散加減；瘀熱阻滯者治以清熱散瘀、通絡(luò)止痛，方用枝藤湯加減；痰濕阻滯者治以滌痰化濁、散瘀泄熱，方用滌痰湯加減；肝腎陰虛者治以六味地黃湯加減，收效良好。
2.2專方治療王政[8]治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以清熱瀉濁通絡(luò)為主，酌加健脾之品，黃柏、知母、蒼術(shù)、川牛膝、土茯苓、虎杖、山慈菇、制大黃、白術(shù)、木瓜、蠶砂；恢復(fù)期以健脾益腎化濁為主，白術(shù)、川牛膝、土茯苓、山慈菇、木瓜、生黃芪、茯苓、杜仲、補骨脂、雞血藤、川芎，治療25例，臨床痊愈23例。張賢等[9]方選羌活湯，藥用羌活、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、半夏、香附、木香、陳皮、甘草。風(fēng)甚加防風(fēng)；濕重加蒼術(shù)；熱重倍黃芩、瓜蔞、枳實、竹瀝；偏寒加川烏；上肢加白芷、威靈仙；下肢加黃柏、牛膝；痛甚加乳香；發(fā)熱加柴胡。
2.3針灸推拿療法董建萍等[10]采用純中藥制劑正青風(fēng)痛寧針刺穴位注射治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，選穴：合谷、足三里、陽陵泉、昆侖、照海、八風(fēng)、阿是穴?？傆行?0%。潘紅玲[11]應(yīng)用梅花針加拔罐治療痛風(fēng)39例，有效率100%。方法：將患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛處常規(guī)消毒，用梅花針重叩至皮膚出血，立即加拔火罐，等瘀血出凈，取罐，用干棉球擦去瘀血。每周2次，4次為1個療程。熊曼琪[12]點按大椎、風(fēng)池、腎俞，揉拿手、足三陰經(jīng)，點按手三里、肩貞、合谷。每次20min，每日1次，7次為1個療程，使用于痛風(fēng)各癥。
2.4綜合治療倪毓生[13]用四妙丸加味合別嘌醇內(nèi)服，辨證使用外洗藥，紅腫不甚者用生川烏草、生半夏、生南星等，紅腫甚者用雙柏散(大黃、側(cè)柏葉等)治療9例，療效理想。許吉梅等[14]用針藥并用，內(nèi)外合治法，針刺三陰交、商丘、丘墟、太白、八風(fēng)均雙側(cè)，瀉法，留針0.5h，留針期間每10min捻轉(zhuǎn)1次，并取繼發(fā)病灶部位穴和相應(yīng)的背穴，陽性反應(yīng)點，針刺加拔罐。內(nèi)服清熱解毒、活血化瘀中藥，并外敷金黃膏加青黛散以水醋或蜂蜜調(diào)和之。治療35例，全部有效。
3實驗研究
陳文照等[15]將尿酸鈉溶液注入大鼠踝關(guān)節(jié)內(nèi)造成急性痛風(fēng)模型，實驗顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)的膠原酶活性明顯增高，膠原纖維斷裂成片明顯，且秋水仙堿和防己黃芪烏苡湯均能顯著抑制膠原酶活性，減輕膠原纖維斷裂，但防己黃芪烏苡湯的作用較秋水仙堿更為強烈。張史照[16]應(yīng)用痛風(fēng)洗劑對大鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行治療后，顯示其能明顯降低大鼠周圍軟組織K+、NE、DA、5-HT、PGE濃度，從而起到鎮(zhèn)痛作用。張明等[17]研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)沖劑能顯著抑制角叉菜膠引起的大鼠足腫脹和二甲苯所致的耳廓腫脹，降低巴豆油致炎小鼠炎癥滲出液中的白細胞數(shù)量。認為痛風(fēng)沖劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機制與其增強吞噬細胞功能，減少致炎物質(zhì)的釋放有關(guān)。
4討論
近年來，由于生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)不合理，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者日益增多，積極防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。
西藥秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒、非甾體類消炎藥等能降低尿酸，減輕癥狀，但由于副作用大，臨床應(yīng)用受到了限制。10余年來，中醫(yī)藥在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究和實驗研究方面都積累了一定的經(jīng)驗，由于療效確切，毒副作用少，顯示出了一定的中醫(yī)特色和優(yōu)勢。但尚存在著一些問題：①臨床研究方面，樣本量少，科研設(shè)計欠合理，結(jié)論的可信度不高，缺乏前瞻性研究。運用循證醫(yī)學(xué)的觀念，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行多中心、大樣本、隨機雙盲的臨床研究，已迫在眉睫。②實驗研究方面，量很少，同時設(shè)立對照組，系統(tǒng)研究的則更少。全面、系統(tǒng)、深入地進行基礎(chǔ)實驗研究，對進一步篩選有效中藥，探討其作用機制，為研發(fā)新藥作準備，意義重大。
參考文獻
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1 中醫(yī)對乳腺癌化療引起胃腸道反應(yīng)的病因病機研究
中醫(yī)學(xué)認為化療所致的惡心嘔吐，多因藥毒為害，損傷胃氣，致胃虛失和，胃氣上逆而發(fā)生。病因病機當(dāng)為久病正氣不足，毒邪乘虛侵犯中州之土，本虛標實，致使脾氣當(dāng)升不升，胃氣應(yīng)降不降，中焦運化失權(quán)、失司，遂見嘔吐。乳腺癌患者脾胃本虛，生化之源受損，化療后脾氣更受伐，治宜補益脾胃，和胃降逆。孫長崗[2]等提出化療過程中所產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)多因藥毒為害，損傷脾胃，不能運化水濕，濕邪困脾，蘊久化熱，致脾胃不和，氣機升降失調(diào)而致。唐漢鈞[3]認為乳腺癌化療后惡心嘔吐， 舌苔厚膩， 是由于脾胃受損，升降失調(diào)，運化失職， 治療應(yīng)以和胃降逆 止嘔為法， 林毅[4]認為脾虛及濕阻是化療后惡心嘔吐等消化道反應(yīng)的主要病因病機， 治療應(yīng)以健脾利濕 理氣和胃為法，楊教授認為乳腺癌患者素體正氣虧虛，又因化療藥為峻猛之品，易損傷脾胃，導(dǎo)致中焦運化 升降失調(diào)，脾氣虧虛 胃氣上逆，發(fā)為嘔吐，臨證可多用健脾和胃止嘔之法。
2 現(xiàn)代醫(yī)家對化療引起胃腸道反應(yīng)辨證施治研究
林毅教授[5]認為中醫(yī)藥治療在乳腺癌圍化療期有著獨特增效減毒的作用，探索效高價廉的治療方法具有重要的臨床意義。她在長期的臨床實踐中體會到圍化療期多為脾胃不和證、氣血 （陰 ）兩虛證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證，宜用健脾和胃，化痰燥濕、益氣養(yǎng)血、健脾補腎之法。林毅教授認為治療脾虛宜補，痰溫宜化， 氣逆宜降，可用香砂六君子湯加減以健脾醒胃，理氣燥濕。
羅雪冰[6]認為化療藥物為熱毒之藥，與余毒相合，可耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩傷，故乳腺癌化療引起之嘔吐多表現(xiàn)為脾胃虛弱兼胃陰不足或兼雜濕濁內(nèi)蘊之征。嘔吐病機總由胃失和降、胃氣上逆所致，治當(dāng)和胃降逆。方中黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草益氣健脾化濕；代赭石降逆止嘔；麥門冬、天門冬養(yǎng)陰清熱；砂仁、 制半夏、竹茹降逆化濁和胃。
周氏[7]將乳腺癌化療期間的患者分為兩型給予治療：脾胃濕熱型，治以清胃降逆止嘔，方用橘皮竹茹湯加減；脾胃虛寒型，治以溫脾健胃散寒，方用二陳湯加味，從而改善患者化療期間的嘔吐等消化道癥狀， 同時增強食欲，幫助患者順利完成化療療程。
3 中醫(yī)對乳腺癌化療引起胃腸道損傷臨床研究
3.1中藥方劑運用研究
3.1.1中藥臨床運用研究 胡永春等[8]應(yīng)用六君子湯加味（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、旋覆花、靈芝）治療化療所致的惡心嘔吐有確切的作用，治療組有效率達90%，療效明顯優(yōu)于對照組（P
3.1.2特殊單方研究
3.1.2.1黑逍遙散 有研究證實黑逍遙散具有提高免疫力、增強造血功能的作用，研究組患者血液白細胞含量評分明顯高于對照組（P
3.1.2.2人參養(yǎng)榮湯 人參養(yǎng)榮湯具有提高免疫力 增強造血功能的作用， 化療后長期服用人參養(yǎng)榮湯可一定程度緩解消化道癥狀， 這可能與人參養(yǎng)榮湯中人參等中藥成分能有效止嘔有關(guān)[10]。
3.1.2.3旋覆代赭湯 王亞非[11]進行了旋覆代赭湯加味防治惡性腫瘤化療嘔吐反應(yīng)的研究。結(jié)論是該方能有效防治惡性腫瘤患者化療的惡心嘔吐反應(yīng)。邱氏[12]研究表明旋覆代赭湯對硫酸銅致家鴿的嘔吐潛伏期及頻率有明顯抑制作用，與冷水組比較P
3.1.3中成藥研究 柏氏[13]治療化療嘔吐選用半夏茯苓膠囊 及小半夏加茯苓湯， 患者惡心嘔吐程度降低 ，嘔吐次數(shù)減少，嘔吐潛伏期延長 ，療效優(yōu)于對照組。紀氏[13]治療順鉑化療所致惡心嘔吐選用胃寧散（制半夏、生姜等份搗末）聯(lián)合內(nèi)關(guān)、 足三里穴位貼敷的治療方法， 療效優(yōu)于單純恩丹西酮與加胃復(fù)安對照組[14]。養(yǎng)正消積膠囊（黃芪、女貞子、人參、莪術(shù)、靈芝、絞股藍）聯(lián)合鹽酸昂丹司瓊治療乳腺癌化療后所致惡心嘔吐取得良好的效果。結(jié)果顯示：治療組中患者惡心嘔吐控制率即有效率明顯高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異。
3.2針灸的運用
3.2.1針刺 李氏[15]治療使用順鉑后急性惡心嘔吐的患者，取穴足三里、三陰交、中脘、內(nèi)關(guān)。結(jié)果：效果明顯優(yōu)于對照組。王氏[16]針灸治療乳腺癌術(shù)后化療不良反應(yīng)。針刺主穴：脾俞、雙胃俞、雙足三里、雙上巨虛、雙公孫、雙艾灸穴位足三里，實驗表明：實施針灸的患者其惡心、嘔吐反應(yīng)總有效控制率明顯高于對照組。薄氏[17]腹針治療可減輕惡心和嘔吐癥狀，改善患者食欲情況。
3.2.2耳針 張氏[18]認為耳穴埋針聯(lián)合止吐藥防止化療引起的惡心嘔吐有一定優(yōu)勢，而且耳針治療操作簡便，安全有效，刺激小并有持續(xù)刺激作用，又方便操作，值得臨床推廣應(yīng)用.
3.2.3皮內(nèi)針 皮內(nèi)針[19]是以特制的小型針具固定于腧穴的皮內(nèi)或皮下進行較長時間埋藏的一種方法又稱埋針法。是由《靈樞官針篇》中所記載的“十二刺”中的“浮刺”針法發(fā)展而來。有報道表明內(nèi)關(guān)穴皮內(nèi)針埋針配合止吐藥物能較好地緩解乳腺癌化療患者惡心嘔吐癥狀。
3.3穴位運用 王氏[20]耳穴埋籽輔助治療乳腺癌化療后惡心嘔吐的療效觀察表明：治療組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P
3.4艾灸鐘氏[21]治療乳腺癌化療患者，取穴神闕、中脘、內(nèi)關(guān)、雙足三里、采用溫和懸灸法。結(jié)果表明艾條可提高乳癌化療的惡心的完全控制率，縮短惡心發(fā)生的天數(shù)，可減少遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率。有研究報道隨身灸配合穴位按摩治療具有調(diào)和脾胃、止吐降逆、寬胸理氣功能，可有效減輕化療后嘔吐。結(jié)果：兩組急性嘔吐發(fā)生程度及有效率比較、觀察組有效率為86.66%對化療后急性嘔吐的緩解程度高于對照組。
3.5相關(guān)動物試驗 廖氏[22]等以家兔為研究對象，研究針刺不同穴位對化療藥順鉑致消化道反應(yīng)的防治作用，取穴足三里、中脘、三陰交、結(jié)果針刺可使順鉑所致的家兔紊亂的胃電圖趨于恢復(fù)，使血漿胃動素MLT水平降低。從而起到降低胃腸敏感性，減輕化療藥損傷。
3.6中藥敷臍 黃氏[23]治療乳腺癌患者化療后嘔吐，自化療第1 d開始前30 min給予中藥敷臍，2g/次，持續(xù)24 h用藥，1次/d～1 w化療結(jié)束，結(jié)果：對惡心、急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于較對照組。
3.7手法按摩 以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)反射學(xué)說、生物全息學(xué)說為理論指導(dǎo)的手部按摩療法減輕乳腺癌化療患者胃腸道反應(yīng)的作用[24]。結(jié)果：試驗組在化療第13 d的胃腸道反應(yīng)均輕于對照組。結(jié)論：手部按摩療法可減輕乳腺癌患者化療后胃腸道反應(yīng)。
3.8其它
3.8.1音樂療法王惠英[25]認為有效止吐藥的同時配合音樂療法，并分別觀察、記錄乳腺癌化療患者的惡心嘔吐情況。結(jié)果：觀察組患者化療期間嘔吐發(fā)生頻次、持續(xù)時間顯著低于對照組。結(jié)論：音樂療法配合聯(lián)合用藥，可明顯降低化療引起的惡心嘔吐，增強治療信心，提高化療效果。
3.8.2心理療法王芳[26]報道有關(guān)觀察心理治療對乳腺癌化療患者抑郁及化療時胃腸道反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示觀察組接受心理干預(yù)后，抑郁評分降低，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率降低，表明乳腺癌患者在接受常規(guī)化療的基礎(chǔ)上，配合心理干預(yù)，能減輕患者的抑郁程度和化療所致的胃腸道反應(yīng)。
4展望
綜上所述，中醫(yī)藥治療化療后引起惡心嘔吐不但方法多樣，療效顯著，價格低廉，而且還能對乳腺癌患者的全身心進行調(diào)節(jié)，從而有效的提高了患者的生活質(zhì)量。但是目前存在一些不足的之處。比如還未被大部分國家和地區(qū)的人民接受、因為個體差異、辯證施治的藥物不同，難以存在統(tǒng)一有效的治療方案。加之近年來媒體關(guān)于中藥中有毒性藥物用于治療的負面報道，更讓一些人對中醫(yī)藥敬而遠之。動物實驗中，只能記錄動物的嘔吐次數(shù)，缺失癥狀描述。這對于療效評定存在一定局限性。同時對于中藥止嘔研究特別是對全方的實驗研究尚局限在其對機體某系統(tǒng)生理，病理的影響，缺乏對細胞分子水平和機體多系統(tǒng)間的相互作用的深入研究。因此在以后的研究過程中，應(yīng)該更多重視中醫(yī)藥的實驗研究與臨床觀察相結(jié)合，進一步增強中醫(yī)藥在乳腺癌化療惡心嘔吐治療過程中的作用，爭取早日走出國門，成為全世界乳腺癌患者的福音。
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1 教學(xué)中存在的客觀問題
1.1 基礎(chǔ)薄弱,臨床實踐期短,培養(yǎng)目標高根據(jù)上海中醫(yī)藥大學(xué)培養(yǎng)要求，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)后的臨床能力應(yīng)該達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓(xùn)結(jié)束時要求的、相當(dāng)于“高年住院醫(yī)師”的臨床工作水平，博士研究生應(yīng)達到“初年主治醫(yī)師”水平。一般情況下，一個本科畢業(yè)生需要經(jīng)過至少3年甚至更多時間的臨床實踐才能具備“高年住院醫(yī)師”的水平，而要達到“主治醫(yī)師”水平時間就更長了。但臨床研究生不論碩士、博士，在結(jié)束一個學(xué)期相當(dāng)于半年時間的課堂理論學(xué)習(xí)后，轉(zhuǎn)入臨床工作至畢業(yè)，總共也只有2年半時間。期間還要完成課題研究、撰寫畢業(yè)論文等。臨床研究生中絕大部分學(xué)生是應(yīng)屆畢業(yè)生，原本就缺少臨床經(jīng)驗，其中還有相當(dāng)一部分因為考研而放棄了本科學(xué)習(xí)時的臨床實習(xí)機會，幾乎沒有一點臨床基礎(chǔ)。要在如此緊迫的時間里完成培養(yǎng)任務(wù)，達到培養(yǎng)目標，具備相應(yīng)的臨床工作能力，是非常困難的。
1.2 臨床科研條件不足臨床研究生并沒有因為需達到較高的臨床培養(yǎng)目標而降低對他們科研能力的要求，相反，一定的臨床科研能力是一名高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才必須具備的。因此，他們畢業(yè)前必須完成臨床研究課題，而不能僅是基礎(chǔ)研究。又因為臨床科學(xué)研究的對象是人而非動物，決定了臨床試驗實施過程中的復(fù)雜性。不僅要遵循隨機、對照、盲法等科學(xué)嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計原則，還要符合現(xiàn)行法規(guī)的要求和倫理、道德規(guī)范，從而加大了課題研究的難度。然而臨床研究生同時還要花大量時間和精力用于臨床技能的提高，可用于臨床科研觀察、資料收集、總結(jié)分析的時間就顯得非常有限。對于一些療程長，隨訪時間更長的課題，一屆研究生往往不能完成試驗全過程，以致在畢業(yè)論文中部分學(xué)生的研究結(jié)果不完整，數(shù)據(jù)顯得很單薄，甚至匱乏。
另外，國家下?lián)艿呐R床研究經(jīng)費少也是臨床研究課題所面臨的困難之一。按照目前對于藥物臨床試驗管理的規(guī)范要求，臨床研究課題的成本至少在萬元以上，而博士課題的設(shè)計要求更高。但研究生經(jīng)費區(qū)區(qū)數(shù)千元，遠不能滿足課題研究的需要。
1.3 導(dǎo)師指導(dǎo)力度減弱因為臨床研究生大部分時間需要在相關(guān)專業(yè)科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)實習(xí)，在臨床實踐能力培養(yǎng)過程中必不可少地參與病房、門診及值班等繁忙的臨床日常工作，跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)的時間相對于科研型研究生要少了許多。導(dǎo)師臨證查房，自己的學(xué)生往往也不能到場，以致導(dǎo)師抱怨這類型研究生學(xué)習(xí)本專業(yè)的時間太少，師生之間缺乏密切聯(lián)系，管理難度增大，指導(dǎo)力度減弱。一些導(dǎo)師還提出了減少學(xué)生輪轉(zhuǎn)時間的要求。
1.4 臨床科室教學(xué)與管理不嚴同一屆研究生各自專業(yè)和培養(yǎng)要求并不相同，因此各個臨床科室接受研究生輪轉(zhuǎn)的間期和人數(shù)也不固定，增加了科室教學(xué)的難度，易于形成管理上的漏洞，放松對研究生學(xué)習(xí)和工作質(zhì)量的監(jiān)督。又因為輪轉(zhuǎn)的研究生并非本專業(yè)，帶教的好壞也沒有責(zé)任考核和獎懲機制，造成臨床醫(yī)師缺乏責(zé)任心。更有一些臨床醫(yī)師錯誤認為研究生已經(jīng)經(jīng)過本科教育、碩士研究實踐階段，應(yīng)該已經(jīng)具備了基本臨床技能和自我提高能力，沒必要手把手教起，從而忽視對研究生的臨床操作指導(dǎo)。
1.5 學(xué)生臨床實踐操作機會少隨著醫(yī)療法規(guī)的逐步健全和病人自我保護意識的提高，對于大部分沒有醫(yī)師資格（或有資格但不在我院注冊）的研究生來說，臨床實踐操作的機會非常有限。按照醫(yī)療法規(guī)，研究生無獨立實施醫(yī)療行為的權(quán)利，病人有權(quán)拒絕實習(xí)生為自己作各種操作。部分臨床醫(yī)師為了盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也會減少研究生實踐的機會，這在客觀上限制了研究生的臨床鍛煉。
2 加強管理，持續(xù)改進，積極應(yīng)對
為了幫助臨床研究生克服上述困難，努力達到培養(yǎng)目標，我們采取了一系列的應(yīng)對管理措施。
2.1 實施臨床實習(xí)前培訓(xùn)在研究生進入臨床醫(yī)學(xué)院實習(xí)前統(tǒng)一進行崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涉及臨床實習(xí)過程中將要面臨的各個重要基本環(huán)節(jié)，包括實習(xí)管理流程、思想教育、崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)范、護理常規(guī)、科研方法、糾紛防范等。其中醫(yī)療規(guī)范、護理常規(guī)主要包括系統(tǒng)體格檢查、醫(yī)療文書的書寫、無菌操作規(guī)范等，目的是讓研究生在實習(xí)之前就對我院臨床工作中各方面的要求有一個初步而全面的認識，思想上對將要面臨的困難和挑戰(zhàn)予以充分的準備，為學(xué)生能夠順利進行臨床實踐打下良好的基礎(chǔ)。
2.2 保障臨床實習(xí)時間，增加實踐機會為保證學(xué)習(xí)機會，盡可能多接觸臨床，我們首先規(guī)定了“七進七出”制度，即除了要求研究生跟隨臨床值班老師值班以外，早上7點半到病房，準備查房前的工作，晚上7點才可離開病房。其次，建立學(xué)生夜間備班制度。每天17點(即醫(yī)生下班后)至第二天早上8點，如遇院內(nèi)有危重或特殊病例需要搶救或治療的，由值班醫(yī)師呼叫學(xué)生值班組，通知當(dāng)班學(xué)生到場，以此盡可能多的提供學(xué)生參與各種搶救的機會，提高臨床應(yīng)變能力。再者，與有重要臨床診斷或治療操作機會的科室建立恒定聯(lián)系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，及時提供教辦信息，以便通知研究生到現(xiàn)場進行觀摩。
2.3規(guī)范實習(xí)科室教學(xué)考核制度由每個實習(xí)科室按研究生培養(yǎng)方案的要求并結(jié)合本科特點，制定出本科室的“非本專業(yè)研究生臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)和考核要求”，就本專業(yè)具體應(yīng)掌握或了解的理論知識、臨床操作和技能以及帶教人員、帶教時間地點安排、考核形式、考核小組成員等作出具體明確的要求和規(guī)范。讓進入科室學(xué)習(xí)的每個研究生階段學(xué)習(xí)的目標明確，內(nèi)容翔實。同時也明確了帶教醫(yī)師和科室的教學(xué)任務(wù)和培養(yǎng)目標。另外，科教處制定統(tǒng)一的《研究生臨床輪轉(zhuǎn)考核一本通》用以記錄實習(xí)出勤情況、管理床位數(shù)、臨床操作名稱、出科考核內(nèi)容等;每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后上繳備查，起到及時督促的作用。
2.4 建立臨床教學(xué)質(zhì)量調(diào)查反饋制度不定期對研究生發(fā)放不記名臨床帶教意見反饋表，了解臨床研究生對輪轉(zhuǎn)科室、帶教老師在理論講課、臨床教學(xué)、出科考核等方面的意見和滿意度。如有不良情況反映，要及時核實，落實責(zé)任，督促改進;對屢次整改不達標的，可取消責(zé)任人臨床帶教資格。
2.5 撰寫跟師醫(yī)案，加強師生交流從2000年開始，要求臨床研究生在臨床實習(xí)期間，整理隨師臨證醫(yī)案。在整理醫(yī)案、撰寫按語的過程中，研究生能有主觀能動的思考而非僅僅被動地抄方，有助于加深對中醫(yī)理法方藥的理解，提高辨證論治的思維水平；同時也可增進導(dǎo)師和學(xué)生之間的傳授和學(xué)習(xí)。
2.6 加強技能考核，改進考核方式相當(dāng)一部分研究生外語和計算機能力很強，但中醫(yī)功底薄弱，更談不上去實踐運用。因此，對進入實習(xí)階段研究生一開始就要求復(fù)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑、中藥等，在實習(xí)中期進行全面的書面考核，期望通過一定的壓力促進學(xué)生溫故知新；同時，在畢業(yè)技能考之前，還要進行實習(xí)中期的床邊技能考核，盡早發(fā)現(xiàn)不足，及時彌補改進。
除了采用傳統(tǒng)的書面、床邊考核等方式外，目前我們正在探索多站式考核，即分設(shè)病史問診、體格檢查、基本操作、臨床答辯等考核站，擬通過改進后的考核方式可以更全面公正地考核研究生的中西醫(yī)臨床技能。
2.7 積極開展學(xué)術(shù)講座，擴大知識面堅持每周一次小講座，請資深醫(yī)師利用業(yè)余時間用多媒體形式講學(xué)，介紹各類常見病臨床醫(yī)治的實用經(jīng)驗；同時不定期舉辦專題講座，如系統(tǒng)體格檢查規(guī)范和示教、輔助檢驗的讀識分析、院內(nèi)制劑和常用藥物的合理應(yīng)用、科研方法和思路、課題申報常識等，盡可能擴大研究生在臨床技能和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的知識面。
2.8 設(shè)立研究生論壇，加強科研交流研究生論壇由研究生自己來主講。論壇內(nèi)容廣泛、形式多樣，可以是熱門專題討論，也可以是課題研究心得交流。目的是建立并提供在院研究生一個鍛煉科學(xué)表達能力、獲得同學(xué)技術(shù)幫助、共同提高科研能力的平臺，并使研究生有機會充分表現(xiàn)自我、展示風(fēng)采，在交流中閃現(xiàn)智慧的火花。
2.9 設(shè)立學(xué)生科研基金，激勵研究生提高科研能力設(shè)立院級研究生科研基金，并鼓勵申報臨床研究類課題。設(shè)立基金的目的以激勵和提高研究生科研的積極性和主動性為重，也可在一定程度上彌補一些研究生科研經(jīng)費的不足，期望研究生能在學(xué)生基金的支持下，通過自主設(shè)計、實施、完成小課題研究，迅速提高臨床研究實踐能力。
1循證醫(yī)學(xué)對針灸學(xué)的影響
1．1循證醫(yī)學(xué)的宗旨與目標循證醫(yī)學(xué)是在90年代初期逐漸萌芽并發(fā)展的一門新興基礎(chǔ)學(xué)科，目前在西方醫(yī)學(xué)教育體系當(dāng)中廣為應(yīng)用［1］。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床實踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學(xué)證據(jù)之上。醫(yī)師在決定臨床干預(yù)措施時，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經(jīng)驗和患者的意愿，三者結(jié)合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通常以個人經(jīng)驗為主，對于臨床證據(jù)的收集與分析不夠系統(tǒng)全面。而循證醫(yī)學(xué)則更加強調(diào)臨床研究證據(jù)，相對而言，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方案更加審慎嚴密，更能體現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗、臨床研究進展和患者意愿的綜合價值。
1．2循證醫(yī)學(xué)與針灸學(xué)的關(guān)系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術(shù)是來源于人類從古至今長時間的實踐與總結(jié)。隨著人類對自身與自然的不斷認識以及歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論的闡發(fā)與完善，針灸學(xué)逐漸依托經(jīng)絡(luò)、腧穴等獨特學(xué)術(shù)內(nèi)容而衍生為獨立學(xué)科。正因為以上原因，針灸學(xué)更加強調(diào)治療的個體化，特別是針刺手法等，更是難以用現(xiàn)代量化指標進行衡量。而且，針灸學(xué)發(fā)展至今已有數(shù)千年的歷史，在這個漫長過程中積累了海量的文獻，這些資料一方面為針灸臨床實踐提供了取之不盡的證據(jù)來源，同時又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)對于證據(jù)的獲得與評價有一套完整的方法學(xué)體系，這個體系是中醫(yī)學(xué)數(shù)千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫(yī)的窗口和排頭兵，針灸學(xué)自然要最先接受循證醫(yī)學(xué)標準和理念的考問。將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)有機結(jié)合，將是促進針灸學(xué)國際化、現(xiàn)代化的必由之路。
1．3循證醫(yī)學(xué)對于促進針灸學(xué)發(fā)展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫(yī)學(xué)中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。針灸上世紀90年代末至本世紀初，針灸學(xué)界逐漸認識到科學(xué)的研究設(shè)計方法對于驗證針灸療效、提高針灸學(xué)術(shù)水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫(yī)學(xué)研究手段進行針灸臨床研究，科研設(shè)計水平逐漸提高，隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數(shù)量急劇增加，為針灸的臨床應(yīng)用提供了更多證據(jù)。循證針灸學(xué)，作為一個新概念被有關(guān)學(xué)者正式提出［3］。同時，在世界范圍內(nèi)“針灸熱”的背景下，也使國外的醫(yī)療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認識和接受。所以，循證醫(yī)學(xué)的興起對于針灸這門古老醫(yī)學(xué)重新被世人認識是很好的機遇，同時，其嚴格的評價體系不可避免地對以多年臨床實踐為基礎(chǔ)的針灸醫(yī)學(xué)形成挑戰(zhàn)。
2循證醫(yī)學(xué)時代針灸學(xué)面臨的問題
2．1針灸臨床研究文獻質(zhì)量普遍偏低當(dāng)運用循證醫(yī)學(xué)的標尺衡量針灸臨床研究的設(shè)計水平時，發(fā)現(xiàn)盡管經(jīng)過了10余年的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，針灸臨床研究依然與國際公認的標準有很大距離?，F(xiàn)行針對臨床隨機對照試驗的標準，如CONSORT聲明和STRICTA標準，以這些標準評價針灸臨床試驗質(zhì)量，會發(fā)現(xiàn)很多研究存在一些共性問題?？偨Y(jié)起來主要有幾個方面:隨機方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(只是名義上聲稱采取了隨機分配，但具體隨機方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設(shè)立隨意性強，缺乏科學(xué)依據(jù);沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準確;療效判定標準和療程不統(tǒng)一;沒有進行隨訪或沒有足夠的隨訪時間;統(tǒng)計方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當(dāng)處理等等。這些容易使讀者對研究結(jié)果的真實性產(chǎn)生疑問，不利于臨床推廣應(yīng)用［4］。
2．2針灸標準缺乏標準的制訂與實施，是現(xiàn)代社會體現(xiàn)行業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵要素，是在某一領(lǐng)域掌握話語權(quán)的制勝法寶。眾所周知，個體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個針灸醫(yī)生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標準化，日益成為針灸學(xué)界面臨的另一課題。實際上，在針灸發(fā)展史中，一直有關(guān)于針灸標準的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標準。建國后，針灸標準化得到一定發(fā)展，已經(jīng)頒布了《腧穴名稱與部位》等12項國家標準，還有14項國家標準正在研制中。中國針灸學(xué)會建立了一系列標準化組織機構(gòu)，編制了《針灸標準化發(fā)展綱要》和針灸標準體系。但是，應(yīng)該清醒地認識到，標準化工作為我們提出了新的課題，同時對針灸標準化人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，現(xiàn)在的針灸標準發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀。我國針灸標準制定起步晚，專業(yè)人才隊伍匱乏，所以目前，針灸標準體系的建設(shè)尚不完善，標準數(shù)量相對較少，標準質(zhì)量有待提升。與此同時，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標準，針對針灸國際標準化的主導(dǎo)權(quán)存在激烈的競爭。標準是循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物之一，也是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床的一種方式。由于標準的缺乏，導(dǎo)致臨床醫(yī)療行為缺乏規(guī)范性，療效可重復(fù)性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。
2．3針灸療效評價體系有待完善科學(xué)、客觀的臨床評價是任何一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。針灸自身的一些特點，決定其評價方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應(yīng)不光與選擇哪些穴位相關(guān)，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態(tài)等等密切相關(guān)。單一評價某些指標并不能反應(yīng)針灸療效的全貌，可能導(dǎo)致針灸真實臨床療效不能被客觀、真實反映。例如，通過對現(xiàn)有已發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價來看，以往普遍認為對某種疾病有效的針灸療法，卻因為沒有足夠的證據(jù)支持，而無法得出確切結(jié)論。這已經(jīng)對針灸發(fā)展形成了阻礙，因為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)出如系統(tǒng)評價的結(jié)果等，將很大程度影響患者、醫(yī)生甚至國家醫(yī)療政策制定者對針灸的態(tài)度。針灸臨床評價要借鑒臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)要素，既運用大家公認的方法，又不失針灸自身特點，這是針灸研究者的一項艱巨任務(wù)。
3與時俱進，提高針灸學(xué)術(shù)地位
針灸經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調(diào)查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應(yīng)用前景不言而喻［5］。在循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為全球主流醫(yī)學(xué)普遍接受的公認標準的背景下，古老的針灸學(xué)惟有與時俱進，在不失特色的前提下，采用現(xiàn)代手段，證明自己的確實療效、良好的安全性以及優(yōu)異的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)特性，才能實現(xiàn)發(fā)展和提高。
3．1加快人才培養(yǎng)，提高針灸臨床人員和研究者素質(zhì)循證醫(yī)學(xué)畢竟還是一門年輕的科學(xué)，很多針灸從業(yè)者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻質(zhì)量評價可以看出，很多作者的臨床研究設(shè)計能力還停留在采用自擬標準觀察有效率的水平上。從20世紀90年代開始，國內(nèi)針灸學(xué)界開始應(yīng)用現(xiàn)代臨床研究設(shè)計進行隨機對照試驗，本世紀初，部分針灸從業(yè)者開始掌握循證醫(yī)學(xué)研究方法，進行針灸系統(tǒng)評價工作。但是，與龐大的針灸從業(yè)者隊伍比較，這個群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業(yè)知識傳播不利、教育培訓(xùn)渠道不通暢、重視程度不夠有關(guān)。有必要增加院校相關(guān)課程比重，提高研究生學(xué)位論文水平，同時，針灸學(xué)術(shù)期刊應(yīng)該提高針灸學(xué)術(shù)論文準入要求，從研究設(shè)計方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻得以采納。
3．2構(gòu)建符合針灸特點的科研模式針灸因其復(fù)雜性干預(yù)的特征，注定不能照搬西方醫(yī)學(xué)的評價模式。在針灸特色評價體系建立過程中，一方面要按照國際公認的臨床科研設(shè)計方法，進行療效驗證;另一方面不能拋棄針灸特色內(nèi)容，如經(jīng)絡(luò)辨證、補瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關(guān)鍵技術(shù)必須在臨床研究當(dāng)中加以詳細描述、記錄，采用中醫(yī)特色的、非量化的方法加以評價。近年來，基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時也成為了聯(lián)通古老針灸與循證醫(yī)學(xué)的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實脫節(jié)的窘境［6］。依據(jù)基于真實世界的中醫(yī)臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復(fù)雜干預(yù)的優(yōu)勢特色才能得以發(fā)揮。
3．3建立中國針灸標準體系20世紀80年代，在以我國針灸專家為主的團隊努力下，世界衛(wèi)生組織相繼推出了《經(jīng)穴名稱標準》《針灸基本技術(shù)術(shù)語標準》和《頭皮針穴名標準》。同時，我國也相繼推出了《經(jīng)穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標準。進一步，如何針對我國現(xiàn)階段針灸學(xué)科發(fā)展狀況建立健全針灸標準體系，是針灸標準化建設(shè)的具體任務(wù)之一［7］。除了穴名、經(jīng)穴定位、針灸器具等標準外，作為針灸從業(yè)者，更加關(guān)心針灸操作標準的制訂。臨床針灸標準的制訂水平與循證針灸學(xué)的發(fā)展水平直接相關(guān)。只有當(dāng)針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標準的制訂提供依據(jù)，使我們的標準經(jīng)得起國內(nèi)、國外針灸從業(yè)者的實踐檢驗。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項WHO西太區(qū)標準以及針灸治療肥胖、便秘等15項國家中醫(yī)藥管理局標準相繼。在欣喜的同時，也清楚地看到，因為針灸臨床研究水平的限制，在國際最新證據(jù)評價體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據(jù)，以致于難以拿出成系統(tǒng)、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實做好每一項臨床研究，同時加強標準的跟蹤與更新。
3．4提高針灸在醫(yī)療系統(tǒng)的地位，鼓勵針灸從業(yè)者積極性盡管針灸在國內(nèi)外廣受歡迎，但針灸專業(yè)在中國醫(yī)療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數(shù)醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院屬于輔助科室，與重點?？茻o緣。針灸診療價格長期受行政干預(yù)，不受市場機制調(diào)節(jié)，其成本和價格不相匹配，長期處于極不合理的低價位，針灸診療的效益差，從業(yè)人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學(xué)術(shù)研究和發(fā)展［8］。只有在經(jīng)濟投入和產(chǎn)出方面給予針灸應(yīng)有的待遇，才能使更多從業(yè)者有充分時間和精力從事臨床研究，提高學(xué)科整體水平。針灸以其“簡、便、驗、廉”的特點，在中醫(yī)學(xué)界占有不可替代的地位。循證醫(yī)學(xué)的興起，給針灸學(xué)與西方主流醫(yī)學(xué)平等對話提供了契機。雖然循證針灸學(xué)還處于起步階段，但循證醫(yī)學(xué)理念與方法在針灸學(xué)的應(yīng)用必將繼續(xù)發(fā)展。
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［7］中國針灸學(xué)會．中國針灸標準基本體系［J］．中國針灸，2011，31(6):549－550
關(guān)鍵詞：科研課題；案例法；創(chuàng)新思維；中醫(yī)科研
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2012)07-1620-02
收稿日期：2012-02-02
基金項目：江西省高等學(xué)校教學(xué)改革研究資助項目（JXJG-08－9-23）
作者簡介：王萍(1981-),男，江西萍鄉(xiāng)人，講師，碩士，研究方向：中醫(yī)對復(fù)雜性疾病防治的基礎(chǔ)與臨床。
通訊作者：楊海燕（1979－），女，江西撫州人，講師，碩士，研究方向：中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)與科研。 培養(yǎng)創(chuàng)新型人才日益成為各醫(yī)學(xué)院校追求的目標，尤其是強調(diào)對醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)。人才的創(chuàng)新能力是其知識、能力與素質(zhì)的集中體現(xiàn)。然而，醫(yī)學(xué)生在其本科甚至研究生階段所學(xué)習(xí)到的有關(guān)科研方法和技術(shù)的內(nèi)容，大多分散在不同的學(xué)科課程中，且既零散又不全面，難以滿足需要。從對一些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏醫(yī)學(xué)研究的基本知識和能力是其所共有的主要缺陷，以致于畢業(yè)后選擇繼續(xù)深造時（如研究生教育）才發(fā)現(xiàn)不知如何選擇研究方向，以致于畢業(yè)后從事臨床等工作時竟不知如何從事科研甚或完全沒有科研意識。如此現(xiàn)狀，無不是醫(yī)學(xué)教育的遺憾。目前，針對本科階段的實驗教學(xué)大多還停留在復(fù)制一個實驗過程，盡管也進行了一些科研實踐教學(xué)的創(chuàng)新嘗試，又大多陷入純粹的掌握技術(shù)操作的層面。
筆者研究團隊認為本科階段培養(yǎng)學(xué)生的科研思維創(chuàng)新能力相比較于掌握某一具體技術(shù)而言更為關(guān)鍵，因為這對于學(xué)生今后從事科研活動有著終身受益的影響。尤其是中醫(yī)學(xué)，整個理論體系可以說就是由無數(shù)個科學(xué)命題構(gòu)成的。如何讓本科生在學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)學(xué)的基本知識和技能的同時，能認識到中醫(yī)理論體系中的這些科學(xué)命題，并在以后的工作中能持續(xù)保持一種發(fā)掘這些科學(xué)內(nèi)涵的念頭，無疑對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新有積極意義。筆者研究團隊主要通過典型科研案例的剖析，讓學(xué)生于實際科研案例中融匯中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本知識并激發(fā)其科研創(chuàng)新思維能力。
研究實施兩年以來，通過以選修課的形式組織實施獲得了一定的經(jīng)驗，初步研究結(jié)果表明，以科研課題案例分析形式的教學(xué)可以一定程度上提高學(xué)生的科研創(chuàng)新思維能力，彌補現(xiàn)有教學(xué)構(gòu)架的不足?，F(xiàn)在就有關(guān)實施過程和結(jié)果報道如下。
1 課程教學(xué)實施前針對學(xué)生有關(guān)中醫(yī)科研素質(zhì)的現(xiàn)狀調(diào)查
首先對中醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生當(dāng)前的基本科研素質(zhì)進行了一次調(diào)查，基本科研素質(zhì)是創(chuàng)新素質(zhì)的前提，若缺乏最基本的科研素質(zhì)，就不用談及科研創(chuàng)新了。
1.1 對中醫(yī)科研所包含文獻研究、（基礎(chǔ)）實驗研究、臨床研究等領(lǐng)域的理解 本次調(diào)查收回的有效問卷中130人次認為實驗研究屬于中醫(yī)科研范疇，112人次認為臨床研究也屬于中醫(yī)科研范疇，但只有39人次認為文獻研究也屬于中醫(yī)科研的內(nèi)容。
1.2 對臨床醫(yī)師是否進行科研的認同度調(diào)查 93%的調(diào)查對象同意臨床醫(yī)師也從事科研的觀點，只有7%的人認為臨床醫(yī)師只是診治疾病。進一步的調(diào)查顯示，有效問卷中143人次認為科研意識能有助于醫(yī)師的水平提升，71人次認為醫(yī)師要成為醫(yī)家就必需具備科研意識與能力，只有少數(shù)人認為臨床醫(yī)師可以不用考慮科研的事情。
1.3 對教學(xué)實驗課中的一般實驗是否屬于科研的認識情況調(diào)查 此調(diào)查中，表示不認同的僅僅只有25%的人，大部分75%的人認為教學(xué)實驗課的一般實驗應(yīng)該屬于科研。
1.4 對有關(guān)“五行湯”材料的認識調(diào)查 本調(diào)查項目的目的在于分析學(xué)生對事物的認識思維方式。3次調(diào)查的總體結(jié)果與單次調(diào)查的結(jié)果趨勢相同，即認同“五行湯”材料敘述的占大部分（91人），另外的42人對材料的敘述表示了質(zhì)疑。
在表示認同的學(xué)生當(dāng)中，小部分僅表明態(tài)度，大部分認同的學(xué)生還發(fā)表了自己的看法，如感嘆簡單中竟能孕育神奇，并運用中醫(yī)五行理論解釋了五行湯的合理性；還有一部分認同者，根據(jù)五行湯的這一現(xiàn)象進一步思考，提出了一些延伸的想法，比如可以推廣到其他的食品藥品方面。
在表示質(zhì)疑的學(xué)生當(dāng)中，大部分對五行湯的療效以及背后中醫(yī)五行理論提出了質(zhì)疑，其他的質(zhì)疑觀點表示五行湯不符合中醫(yī)的配伍規(guī)律和因人制宜的思想、可能夸大效果、組成不夠完善需優(yōu)化組成或有不良作用等。
2 課程后調(diào)查與論文情況
2.1 課程教學(xué)實踐后有關(guān)中醫(yī)科研素質(zhì)的調(diào)查 本調(diào)查項主要反映學(xué)生在課程學(xué)習(xí)前后中醫(yī)科研（實驗）基本素質(zhì)有無改變。從收回的有效調(diào)查問卷可知，幾乎所有學(xué)生均表示對中醫(yī)科研的理解與學(xué)習(xí)前比較有改變。
“有改變”主要體現(xiàn)在以下幾個方面：獲得了一些具體的科研知識；對中醫(yī)科研所包含的內(nèi)容有一定的理解。如：中醫(yī)科研并不是虛無縹緲的，可以有具體的東西；中醫(yī)科研并不是高深莫測，也可以離生活很近；理清了中醫(yī)科研的范疇，即中醫(yī)科研并不是單純的驗證，不僅僅是臨床療效研究，不僅僅是實驗研究，不僅僅是藥物研究，也不僅僅是文獻研究、鉆故紙堆。
2.2 課程教學(xué)實踐對以后的學(xué)習(xí)或工作中樹立科研意識有無影響的調(diào)查 收回的114份有效問卷調(diào)查中106人認為與開課前比較其科研意識有很大的改變，對以后的學(xué)習(xí)和工作肯定有積極影響。
