發(fā)布時間：2023-03-20 16:19:09
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的麻醉護理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
采用教育家貝雷迪提出的教育比較四步法對中美課程進行描述、解釋、并置和比較。描述：包括中美兩國麻醉護理教育的教育類型、教育層次、學(xué)生準入要求和培訓(xùn)課程；解釋：歸納中美兩國麻醉護理教育在以上4個方面的內(nèi)容和特點；并置：對兩國麻醉護理教育內(nèi)容進行分析，形成比較概念，提取比較要素并以表格形式呈現(xiàn)；比較：對上述三步形成的所有內(nèi)容進行全面比較，得出結(jié)論。
2結(jié)果
2．1中美兩國麻醉護理教育的比較
以麻醉護理的教育類型、教育層次、學(xué)生準入要求和培訓(xùn)課程內(nèi)容4個維度作為框架，對中美兩國現(xiàn)有麻醉護理教育形式進行比較。
2．2教育類型和教育層次比較
美國的麻醉護理培訓(xùn)在1933年前由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)承擔，為非學(xué)位教育。隨后，經(jīng)國家出臺相關(guān)學(xué)位文件，麻醉護理開始向?qū)W位教育變革，培訓(xùn)機構(gòu)也由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)向大學(xué)轉(zhuǎn)移，直到1998年美國麻醉護理教育最終確定碩士學(xué)位教育是其最低教育標準。在美國發(fā)展麻醉護理教育的過程中，其教育類型一直都為職后教育，教育層次自1998年開始提升為碩士及以上層次。中國的相關(guān)教育主要以“護理學(xué)———麻醉護士?？品较颉钡男问匠霈F(xiàn)在極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校，在1993年徐州醫(yī)學(xué)院率先與南京六合衛(wèi)校聯(lián)合開辦三年制中專層次的麻醉與急救護理專業(yè)；此后又與福建閩北衛(wèi)校合作開辦大專層次教育；直到2004年徐州醫(yī)學(xué)院開設(shè)本科教育層次的“護理學(xué)———麻醉護士?？品较颉保藢W(xué)院派的麻醉護理教育形式外，各地醫(yī)院也開始自發(fā)組織小規(guī)模的麻醉科護士的崗位培訓(xùn)，但形式各異，缺乏統(tǒng)一的系統(tǒng)，在此不做詳細比較。由此可見，中國的麻醉護理教育發(fā)展史并不長，具有一定規(guī)模的麻醉護理教育均屬于職前教育，教育層次經(jīng)歷了中專－大專－本科的提升過程。
2．3學(xué)生準入要求比較
美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的碩士學(xué)位麻醉護理教育項目每年僅招收24～36位學(xué)生，解讀項目的培養(yǎng)目標發(fā)現(xiàn)，其以培養(yǎng)能在臨床為患者提供專業(yè)麻醉護理服務(wù)、制訂完善的麻醉護理計劃的實踐型護理專家為目標，因此，對學(xué)生的準入要求比較嚴格，從教育背景、工作經(jīng)驗、學(xué)習(xí)能力、知識基礎(chǔ)等多方面對申請參加培訓(xùn)項目的學(xué)生做了相關(guān)規(guī)定?？梢?，美國的麻醉護理教育屬于精英教育，要求學(xué)生具備高水平的綜合能力。中國的麻醉護理教育以學(xué)院派的職前教育為主，是在通科護理教育的基礎(chǔ)上加入麻醉護理特色，對于學(xué)生的準入沒有設(shè)定特殊要求。申請參加麻醉期護理教育的學(xué)生只需要具備相應(yīng)教育學(xué)歷，并通過國家組織的適用于所有專業(yè)學(xué)生的統(tǒng)一招生考試即可。
2．4培訓(xùn)課程內(nèi)容比較
美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的碩士學(xué)位麻醉護理教育項目的課程可分為三類：麻醉護理的高級醫(yī)學(xué)課程、麻醉護理的專業(yè)課程和麻醉護理的研究課程。其中，麻醉護理專業(yè)課程占據(jù)了重要地位。從麻醉護理教育的課程設(shè)置可以看出，美國采用的是模塊式教學(xué)模式，即根據(jù)學(xué)生的能力及水平，將一門課程分為多個層次分段教學(xué)，如麻醉護理的原則和實踐分為了五個層次，即Ⅰ～Ⅵ。這是一種以能力為本位的教學(xué)模式，能夠充分培養(yǎng)個體，使其具備優(yōu)秀的職業(yè)素質(zhì)。其次，弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的麻醉護理教育為碩士以上層次的學(xué)位教育，因此，對于學(xué)生的科研能力具有一定要求，在課程中專門開設(shè)了研究方法的課程，以此培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和思維方式。此外，由于麻醉護理教育的專業(yè)實踐性強，臨床實習(xí)也為麻醉護理專業(yè)教育的重中之重，劃分了6個階段進行（即臨床實習(xí)Ⅰ～Ⅵ），時間占據(jù)整個培訓(xùn)周期的50％，約12～18個月。中國的麻醉護理教育以通科護理教育課程為主要部分，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和護理專業(yè)課程，麻醉護理專業(yè)課程僅占據(jù)全部課程比重的15％左右。研究方法類課程沒有在專業(yè)課程設(shè)置中另行開設(shè)。徐州醫(yī)學(xué)院的“護理學(xué)———麻醉專科護士方向”分為三個階段，第三階段為歷時1年的臨床實習(xí)，其中半年為內(nèi)外科實習(xí)，半年為麻醉科實習(xí)，臨床實習(xí)時間在整個教學(xué)周期中僅占據(jù)10％。
3討論
3．1形成系統(tǒng)的課程是培養(yǎng)麻醉護理人才的前提
美國麻醉護理學(xué)會已有全國統(tǒng)一的指南對麻醉護理教育應(yīng)該涉及的課程領(lǐng)域、培訓(xùn)周期、理論／實踐課時的比例等做出了明確規(guī)定，保證了麻醉護理教育的統(tǒng)一化和系統(tǒng)化。我國職后麻醉護理培訓(xùn)僅在各地醫(yī)院內(nèi)部小規(guī)模開展，缺乏統(tǒng)一標準，在培訓(xùn)周期、課程領(lǐng)域等方面存在百家爭鳴的現(xiàn)象。因此，我國的護理界學(xué)者應(yīng)盡快開展麻醉護理職后教育的相關(guān)研究，運用科學(xué)方法形成系統(tǒng)的麻醉護理課程，推動我國麻醉護理職后教育規(guī)范化，以促進我國麻醉護理教育的發(fā)展，同時為我國出臺相關(guān)政策文件提供依據(jù)。
3．2職后教育是中國麻醉護理教育的發(fā)展趨勢
首先，麻醉護理工作本身的復(fù)雜性和技術(shù)性，以及麻醉患者圍麻期意識狀態(tài)的特殊性（非清醒或半清醒狀態(tài)），都對麻醉護士的素質(zhì)、能力提出了一定的要求。因此，接受沒有任何臨床工作經(jīng)驗的學(xué)生參加麻醉護理教育并不合適，可能導(dǎo)致他們進入麻醉科工作上手慢，無法快速勝任高強度和高難度的麻醉護理工作，這將對圍麻期患者護理安全存在一定隱患。其次，中國目前的麻醉護理教育形式，即“護理學(xué)———麻醉?？谱o士方向”是在普通護理教育的基礎(chǔ)上增加部分麻醉護理相關(guān)課程，使得學(xué)生早期、初步地接觸麻醉護理的概念。在課程設(shè)置中，應(yīng)該處于核心地位的麻醉護理專業(yè)課程僅占據(jù)課程比重的小部分，培養(yǎng)的學(xué)生在實際進入臨床麻醉科后，還需要進一步接受崗位的繼續(xù)教育，才能完全勝任麻醉護理工作，這在一定程度上降低了教育資源的利用率，導(dǎo)致教育成本效率不高。最后，麻醉護理教育走職后教育路線是國際發(fā)展大趨勢，在經(jīng)濟全球化、科技大發(fā)展的當今社會，中國應(yīng)緊跟國際麻醉護理發(fā)展潮流，向職后教育轉(zhuǎn)型。職后教育的發(fā)展將從兩方面進行。
3．2．1以核心能力模型為指導(dǎo)培養(yǎng)麻醉護理人才“以能力為本位”是近些年國內(nèi)外職業(yè)教育所提倡的方式，這種以職業(yè)能力為培訓(xùn)立足點的教育能夠針對性的培養(yǎng)具有專業(yè)工作能力的護理人員。麻醉護理作為一門臨床?？菩詮姟⒛芰σ蟾叩膶I(yè)，采用以能力為本位的培養(yǎng)模式，能夠更好地適應(yīng)臨床對于麻醉護理專業(yè)人才的需求。蔣莉莉、胡嘉樂等對麻醉護士的工作范疇和核心能力做了系統(tǒng)研究，這對開設(shè)以能力為本位的麻醉護理課程奠定了扎實的基礎(chǔ)。未來接受此類職后專業(yè)教育的學(xué)生將被授予相關(guān)證書，并能從事臨床麻醉護理工作。
3．2．2麻醉護理教育走專業(yè)學(xué)位道路是未來展望美國的麻醉護理教育經(jīng)由非學(xué)位職后教育向?qū)W位教育發(fā)展，截至1998年全部轉(zhuǎn)型為學(xué)位教育，并以碩士學(xué)位為最低教育標準。它的發(fā)展軌跡可為我國所借鑒，我們應(yīng)以能力為本位的職后教育為起點培養(yǎng)麻醉護理人才，首先發(fā)展非學(xué)位教育，隨著麻醉護理教育發(fā)展逐漸成熟，可在能力為本位的教育課程基礎(chǔ)上增加科研類課程，使之逐漸達到研究生教育水平，發(fā)展麻醉護理的學(xué)位教育。這一方面可為臨床優(yōu)秀護理人才提供深造機會，開拓護理人才發(fā)展道路，在中國特色社會背景下穩(wěn)中求速，既保證了臨床麻醉護理質(zhì)量，又加快了麻醉護理專業(yè)發(fā)展；另一方面，可推動護理學(xué)科下屬二級學(xué)科的發(fā)展，為護理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育提供發(fā)展借鑒和依據(jù)。
4小結(jié)
中美兩所學(xué)校麻醉護理教育在教育類型、教育層次、學(xué)生準入標準和培訓(xùn)課程內(nèi)容等方面存在差異。美國麻醉護理為職后教育，碩士學(xué)位教育是其最低教育標準，參加培訓(xùn)項目的準入學(xué)生均具備一定的教育背景，并且是在臨床相關(guān)科室工作過一定年限的注冊護士，教育內(nèi)容以麻醉護理專業(yè)課程為主。我國以“護理學(xué)———麻醉專科護士方向”的形式開展職前教育，教育層次歷經(jīng)中專－大專－本科的過程，學(xué)校對于接受麻醉護理教育的學(xué)生沒有特殊的準入標準；教育內(nèi)容以普通護理教育課程為主。經(jīng)過中美比較，我們對中國麻醉護理教育提出以下建議：
（1）形成系統(tǒng)的麻醉護理教育課程；
（2）職后教育是未來發(fā)展趨勢：
論文關(guān)鍵詞：胸椎結(jié)核，椎旁膿腫，前路病灶清除，植骨內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期，護理
脊柱結(jié)核的發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高，而胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中較為常見，可引起嚴重畸形和較高的致殘率。經(jīng)前方入路手術(shù)是徹底清除胸椎結(jié)核病灶及治療神經(jīng)功能障礙的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月對18例胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫患者進行了前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)給予精心護理，患者病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)如下：
一、臨床資料
本組胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫共18例，男11例，女7例，年齡20歲～78歲，平均年齡49歲，合并截癱1例。
二、圍手術(shù)期護理
1 術(shù)前護理
1.1 心理護理
患者常因病程長，生活自理能力下降或喪失，擔心手術(shù)療效和費用高而產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒。護士因針對不同患者的心理問題采取相應(yīng)的護理措施護理論文，在精神上給予鼓勵和信心，在行動上主動幫助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通過講解疾病的相關(guān)知識和手術(shù)治療的必要性和有效性，使患者以良好的心態(tài)積極地配合治療和護理。
1.2 抗癆治療護理
胸椎結(jié)核術(shù)前要求正規(guī)抗癆2周，以防止結(jié)核擴散。服藥期間密切觀察不同抗癆藥物可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力障礙、關(guān)節(jié)疼痛等。定時復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腎功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。如果患者胃腸道反應(yīng)重，應(yīng)鼓勵患者堅持抗癆治療，并遵醫(yī)囑加服維生素B6以減輕癥狀。
1.3 一般護理
臥床休息，可用胸帶局部制動，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴散。加強營養(yǎng)，提高機體對手術(shù)的耐受力。加強皮膚護理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發(fā)生。搬動患者時動作應(yīng)輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。
1.4術(shù)前常規(guī)準備
訓(xùn)練床上大小便；注意保暖；囑患者戒煙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前一日指導(dǎo)患者術(shù)前禁食10小時，禁飲6小時，行常規(guī)備皮、配血；使用開塞露塞肛或清潔灌腸協(xié)助患者排大便，以減輕術(shù)后早期腹脹或便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。
2術(shù)后護理
2.1：絕對臥硬板床休息，在取髂骨處患肢的膝下墊一軟枕，以減輕其切口張力。局部制動護理論文，使胸椎病變處活動減少，有利于組織修復(fù)。
2.2 飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力和術(shù)后組織修復(fù)能力。如果患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，必要時靜脈補充白蛋白、新鮮全血或血漿。
2.3病情觀察：
2.3.1監(jiān)測生命體征和血氧飽和度： 使用心電監(jiān)護儀，每小時記錄一次。常規(guī)給予吸氧，2～4L/min，注意呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。
2.3.2觀察前路切口和髂骨取骨處切口敷料的滲血情況。如滲血過多，應(yīng)及時換藥處理。
2.3.3胸管觀察及護理： 經(jīng)胸病灶清除者，常留置胸腔閉式引流管，以引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習(xí)吹氣球，以幫助肺擴張，消滅無效腔，每日2～4次。觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，嚴防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶內(nèi)液體，注意無菌操作和夾閉引流管上段，嚴防空氣進入胸腔。如每小時引流液在100ml以上，呈血性持續(xù)3小時，提示有活動性出血的可能護理論文，應(yīng)及時報告醫(yī)師。
2.3.4用藥觀察： 術(shù)后繼續(xù)服用抗癆藥，觀察有無用藥后反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)四肢皮膚有麻木和針刺感、視力模糊或下降、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害、貧血或白細胞減少等，應(yīng)及時報告，并調(diào)整用藥方案。
2.3.5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 由于病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺、運動情況及括約肌功能，并與術(shù)前作比較。不主張使用一次性鎮(zhèn)痛泵，以免影響疾病的判斷。
3.并發(fā)癥的預(yù)防及護理：
3.1預(yù)防褥瘡 實驗表明，溫度每升高1℃，組織代謝增強，需氧量增加10%。組織在持續(xù)受壓缺氧情況下，溫度升高，發(fā)生壓瘡的危險性增加［2］。水墊柔軟,可起到緩沖力的作用；而且水墊內(nèi)的水溫與人體溫度有差異，通過熱傳導(dǎo)，能有效降低局部組織的溫度；同時水墊較薄，不影響病人的功能及治療。保持床鋪整潔及皮膚清潔，骶尾處皮膚使用水墊，每2～3h改變或更換水墊，翻身時動作應(yīng)輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動作。10例病人無一人發(fā)生褥瘡。
3.2預(yù)防尿路感染 囑患者多飲水，每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次。保持導(dǎo)尿管通暢，定時開管訓(xùn)練膀胱排尿反射護理論文，并注意觀察尿色及尿量的變化。
3.3預(yù)防肺部感染 患者因手術(shù)時采用了氣管內(nèi)插管全麻的方式及術(shù)后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者做抬頭、擴胸、深呼吸和上肢運動。霧化吸入是促進胸部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的一項必要措施之一［3］。給予霧化吸入2次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。
3.4預(yù)防便秘 長期臥床導(dǎo)致腸蠕動減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘。應(yīng)鼓勵患者多飲水和進食粗纖維食物，忌油膩和酸辣食物。每日定期按順時針方向進行腹部按摩，以刺激腸蠕動，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。若術(shù)后3～5天無大便者，遵醫(yī)囑給予口服果導(dǎo)片或使用開塞露塞肛處理，必要時行清潔灌腸，協(xié)助病人排便。
3.5預(yù)防關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮 術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做四肢各關(guān)節(jié)的運動，包括主動練習(xí)直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收及膝踝關(guān)節(jié)伸屈等運動，可預(yù)防下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直。截癱患者可指導(dǎo)家屬協(xié)助進行床上被動功能鍛煉。從小運動量開始，循序漸進。
4.康復(fù)指導(dǎo)：
4.1視植骨愈合與脊柱穩(wěn)定情況，確定下床活動時間。一般術(shù)后臥床休息3～6個月，臥床期間繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥。下床活動時要佩帶胸圍或支具，避免胸椎過早負重而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)或發(fā)生病理性骨折，加重病情。
4.2 做好結(jié)核病知識的健康教育，使患 者充分認識到全程、規(guī)律化療的重要性，耐心講解抗結(jié)核藥物的作用與副作用，使患者主動配合治療，做到定期復(fù)查，有變化時隨時復(fù)查［4］。讓患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗癆藥1～2年護理論文，定期查肝功能。不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。如期間出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、末梢神經(jīng)炎等征象時應(yīng)立即停藥，及時就診。
討論 胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫行手術(shù)清除病灶，植骨內(nèi)固定術(shù)，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神經(jīng)根損害引起的肢體功能缺失。成年病變易發(fā)生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當病變椎體受到外力作用后，可導(dǎo)致病理性壓縮骨折，嚴重者甚至可致高位截癱。在正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上積極進行外科手術(shù)治療和做好圍手術(shù)期的護理，是保證患者治療成功的重要環(huán)節(jié)。不僅可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，縮短治療周期，而且減少患者臥床時間和并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量。術(shù)前飲食護理、抗癆護理和術(shù)前常規(guī)準備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)后要求、病情觀察、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防護理以及康復(fù)指導(dǎo)是患者康復(fù)的保證。
參考文獻
［1］金大地.脊柱結(jié)核治療若干問題探討.脊柱外科雜志，2005，3（6）：186-188.
［2］李偉.壓瘡護理新進展.護士進修雜志，2002，17（1）：20-21.
［3］許慶珍，儲愛琴，單麗梅.霧化吸入對老年胸部手術(shù)患者血氧飽和度的影響.中華現(xiàn)代護理雜志，2008，4（14）：905-906.
關(guān)鍵詞：信賴原則 醫(yī)療事故罪 過失犯罪 社會相當性
一、引子
2007年11月21日下午4點左右，北京某醫(yī)院，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而其同來的丈夫卻竟然拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護士束手無策，在搶救了3個小時后(19點20分)，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。
該男子、醫(yī)院、北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo)均應(yīng)對產(chǎn)婦的死亡負責任。作為家屬，妻子難產(chǎn)不簽字，監(jiān)護不力，是產(chǎn)婦死亡的主要原因，但作為一個可能是沒有文化醫(yī)學(xué)常識的人拒不簽字只能被當作愚味；醫(yī)院做為接受產(chǎn)婦的單位，在接受后應(yīng)當對病人的病情有準確的了解和采取應(yīng)對方法，救死扶傷是醫(yī)院和醫(yī)生的天職。醫(yī)院和醫(yī)生對這種平常得不能再平常的難產(chǎn)問題可能導(dǎo)致的后果應(yīng)當是知情的，故對死亡結(jié)果是應(yīng)當有預(yù)知的，所以在家屬不簽字但肯定危急產(chǎn)婦生命的情況下應(yīng)當以救人為主要工作。延誤救治是醫(yī)院和醫(yī)生的失職；作為北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo)，在短時間內(nèi)不了解產(chǎn)婦病情和可能導(dǎo)致的后果的情況下作出：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)的決定實屬教條主義，拿別人的生命開玩笑。
以上案例，從事實方面考察，三方的共同不作為葬送了一個年輕的生命和一個幼小的精靈；從法律方面考察，誰的不作為在其中起了主要的作用，應(yīng)該承擔主要的責任乃至刑事責任？對以上問題的正確回答，包含著已經(jīng)誕生一百多年的信賴原則的理解及其適用。
信賴原則是德、日刑法理論和司法實務(wù)中確定過失責任及責任程度的重要理論，在德、日等國家，信賴原則被廣泛應(yīng)用于交通肇事案件的處理中。關(guān)于信賴原則的定義表述有多種，有學(xué)者認為信賴原則是指行為人于實施某種危險行為之際，如果可以認為被害人或第三人亦將采取適當之行為時，如此種信賴屬于相當者，即使行為人所實施之行為促使結(jié)果發(fā)生，亦不必對其行為之結(jié)果負責。[①]有學(xué)者認為依賴原則是指參與交通之人，如果無特別事由，則可信賴其他參與交通的人都能遵守交通規(guī)則以及交通秩序，而在互相謹慎的情況下，采取適切的注意行為，基于如此的依賴，縱使發(fā)生危害結(jié)果，也不負過失責任的原則。[②]有學(xué)者認為所謂信賴原則，是指在生產(chǎn)、工作和社會生活中，當某人根據(jù)共同的準則或規(guī)則行事時，只要不存在特殊的情況，就可以信賴其他相關(guān)的人也會根據(jù)共同的準則和規(guī)則行事。如果由于他人采取無視共同準則和規(guī)則的行動而發(fā)生事故時，就不應(yīng)對此追究遵守共同準則和規(guī)則的人的責任。[③]
上述關(guān)于信賴原則的定義，由于深受德日刑法的影響，幾乎都是從交通領(lǐng)域的角度加以表述的，其理論淵源是以“被允許的危險”理論而確認的“危險分配”理論，限制過失行為成罪。在經(jīng)濟現(xiàn)代化和全球化、分工協(xié)作日趨激增和精密的當今社會，上述定義仍然信守信賴原則僅適用于交通領(lǐng)域的慣例，使得信賴原則的適用范圍過于狹窄，似乎不合時宜。筆者認為，信賴原則應(yīng)是指行為人信賴他人能實施合乎規(guī)則的行為，只要該信賴具有社會相當性，則由于他人的不當行為引起了危害結(jié)果，行為人不承擔責任的原則。
信賴原則孕育于德國有關(guān)交通事故之判例，通過學(xué)者們的理論歸納與演繹，逐漸成為交通事故領(lǐng)域中限制過失犯罪成立的一種理論。但是隨著社會的發(fā)展，社會分工越來越細，人類生產(chǎn)、生活的順利進行有賴于社會成員的共同協(xié)作。如果要求每一個行為人對于其他人的工作同時負有相互監(jiān)督的義務(wù)，不但在事實上不可能，而且也沒有必要。[④]因此，在以“共同協(xié)作”為特征的當今社會，信賴原則應(yīng)不僅僅限于交通運輸之領(lǐng)域，還應(yīng)包括醫(yī)療事業(yè)、食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)域等等。
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域的分工也日趨專業(yè)化與精致化，由多人共同完成醫(yī)療工作的情形日益增多，尤其體現(xiàn)為內(nèi)、外科手術(shù)每每由各種人員組成醫(yī)療小組共同予以完成，小組成員須各司其職。若此時對于因他人之不相當行為所造成的危害事故，是否有必要適用信賴原則，以及如何適用信賴原則，則是繼諸多學(xué)者對交通事業(yè)中信賴原則之適用進行研究之后，信賴原則適用理論面臨的又一全新空間。目前，我國刑法理論對信賴原則在醫(yī)療事故領(lǐng)域的運用研究較少涉及。鑒于當前我國醫(yī)療事故時有發(fā)生有些涉及追究醫(yī)療事故罪責的實際情況，筆者對信賴原則在醫(yī)療事故罪中的適用問題進行研究，以期對我國醫(yī)療事故罪的司法認定有所幫助。
二、信賴原則適用于醫(yī)療事故罪中的必要性和可行性探討
信賴原則確立的理論基礎(chǔ)源于危險分配的理論，與被容許的危險[⑤]這一理論具有基本相同的機能，即為了符合現(xiàn)實社會生活的需要，限制過失犯之成立。信賴原則淵源于交通事故領(lǐng)域的判決，并在該領(lǐng)域的司法實踐中不斷得到發(fā)展。因此，對于信賴原則在交通事故領(lǐng)域的適用，理論上沒有太大爭議。然而，對于該原則是否能適用于醫(yī)療事故領(lǐng)域的過失犯罪以排除其過失責任，在理論上則存在分歧。[⑥]
1.否定說。大多數(shù)學(xué)者認為，“信賴原則在理論上應(yīng)為一般過失認定之原理。舉凡所有共同作業(yè)時行為人間相互信賴之情形亦可適用，并不局限于交通事故，然在實際情形，信賴原則適用于交通事故以外之過失事件可能較為困難?！盵⑦]該觀點認為交通事業(yè)中適用信賴原則，是針對交通事故的特性而形成的原則，歷經(jīng)長期理論與判例的發(fā)展與演進以致逐漸形成。而醫(yī)療事故與交通事故之間存在本質(zhì)上的區(qū)別，因此，不能將普遍適用于交通事業(yè)發(fā)展所形成的信賴原則簡單適用于醫(yī)療事故領(lǐng)域。有的學(xué)者進一步論證在醫(yī)療過失中不適用信賴原則的原因，“如果在醫(yī)療過程中，主任醫(yī)師、麻醉師、護士等人在履行職責中，由于某個人嚴重不負責任，引起醫(yī)療事故的，理當由具備過失心理并由此引起危害結(jié)果的行為人來承擔責任。在醫(yī)療過程中正確履行了業(yè)務(wù)職責的人當然不能為他人的過失行為承擔責任，否則就是株連。如果醫(yī)療事故的發(fā)生不是由一個人的操作失誤引起的，那么所有具備過失并與醫(yī)療事故的發(fā)生有因果關(guān)系的行為人，各自承擔自已應(yīng)承擔的刑事責任。因此，在醫(yī)療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題?！盵⑧]
2.肯定說。該說認為，藥品、醫(yī)療等與交通在性質(zhì)上同屬為改善民眾生活，提高生活條件所必需之設(shè)施或行為，在交通事故上既已廣泛適用信賴原則，那么在食品、藥品公害或醫(yī)療事故時，即無排除適用信賴原則之合理理由。并且進一步認為，“醫(yī)學(xué)行為的性質(zhì)與特點已具備適用信賴原則的社會現(xiàn)實基礎(chǔ)?！盵⑨]
筆者對于信賴原則是否適用于交通事故以外的其他過失行為（犯罪）如醫(yī)療過失行為（犯罪）中持肯定的立場，認為，醫(yī)療事故（犯罪）中同樣可以適用信賴原則。主要理由是：
第一，兩者具備同樣的社會現(xiàn)實基礎(chǔ)。信賴原則產(chǎn)生的社會現(xiàn)實背景，就是源于高速汽車的普及、道路設(shè)施的完備、交通參與人員日益增多及其法律知識、交通知識的普及。而醫(yī)療行為同樣具有多人協(xié)力、共同配合完成的特點，也與我們的生活息息相關(guān)，并且已為現(xiàn)實生活所必需，即醫(yī)學(xué)行為的高度技術(shù)化、專門化等性質(zhì)與特點已具備適用信賴原則的社會現(xiàn)實基礎(chǔ)。在我國，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療方面的事故日益增多，醫(yī)患矛盾層出不窮，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，已經(jīng)嚴重影響到我國的社會和諧和社會穩(wěn)定。在2006年召開的兩會上，針對醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員的暴力攻擊愈演愈烈，醫(yī)生被患者家屬毆打、侮辱、致傷、致殘、致死等惡性刑事案件引起了兩會代表、委員們的關(guān)注。醫(yī)患關(guān)系已不單是醫(yī)學(xué)問題，也成為了社會問題。[⑩]事實上，醫(yī)患關(guān)系緊張，除了醫(yī)院、醫(yī)生的過失外，醫(yī)患之間的法律關(guān)系規(guī)定不甚明確、具體，醫(yī)患之間的責任沒有很好的厘清，應(yīng)該也是很重要的原因。信賴原則在交通事故領(lǐng)域最先確立，但由此并不必然表明該原則只能適合于交通事故領(lǐng)域，其能夠而且應(yīng)該適用于醫(yī)療事故行為（犯罪）中。
第二，兩者具備同樣的理論基礎(chǔ)。信賴原則產(chǎn)生的理論背景在于新過失論之提倡?！芭f過失理論強調(diào)結(jié)果無價值，即行為人只要有預(yù)見危害結(jié)果的可能就有注意義務(wù)。以此類推，駕駛員必須時刻保持高度警惕，否則發(fā)生事故，其過失責任就在所難免。顯然，這樣認定過失犯罪對駕駛員過于苛刻，也無法發(fā)揮交通工具的應(yīng)有效能，不利于社會的發(fā)展。因此，現(xiàn)代社會的發(fā)展客觀上要求“限制過失犯的成立范圍?！盵11]在這種背景下，作為新過失論重要組成部分的信賴原則就適應(yīng)社會發(fā)展之要求而登上了歷史舞臺。信賴原則所體現(xiàn)的法理，是在違反注意義務(wù)的認定上提出了一個新的標準，使人們對過失犯罪責任的認定并非如同以往那樣一味地以結(jié)果論責任，而是在此基礎(chǔ)上結(jié)合考察注意義務(wù)及造成結(jié)果的行為樣態(tài)是否相當。因此，如果僅因信賴原則產(chǎn)生于交通運輸領(lǐng)域而排斥其他領(lǐng)域的適用，未免顯得教條?；旧希鐣畹膮⑴c者有權(quán)信賴其他的參與者會遵守社會生活的規(guī)范，交通事業(yè)領(lǐng)域如此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域同樣如此。實際上，認定過失犯罪對駕駛員過于苛刻的危險同樣存在于醫(yī)療事業(yè)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)護人員的要求，相比于交通事故領(lǐng)域，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)攸關(guān)我們每個人的生活和切身利益，更需要信賴原則的呵護，更需要用信賴原則去規(guī)范醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，使某些醫(yī)療過失行為除罪化，促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。
第三，符合信賴原則擴張適用的趨勢。從我國大陸以外的司法實踐來看，信賴原則的適用已經(jīng)不限于交通事故領(lǐng)域，而開始在醫(yī)療事故等領(lǐng)域得到了適用，例如日本以及我國臺灣地區(qū)。[12] 事實上，由于共同作業(yè)領(lǐng)域中都存在行為的危險性，為了使該危險限制在一定的范圍內(nèi)，并通過規(guī)范該行為促進該共同體事業(yè)的發(fā)展，每一個作業(yè)領(lǐng)域都制定了本行業(yè)內(nèi)作業(yè)的相關(guān)規(guī)則或規(guī)定，有的甚至上升到法律形式來加以規(guī)范。如食品領(lǐng)域，就有關(guān)于食品衛(wèi)生、質(zhì)量檢測等規(guī)定以及從事食品生產(chǎn)的相應(yīng)程序性規(guī)定；在醫(yī)療事業(yè)中，就有關(guān)于醫(yī)生以及其他醫(yī)療參與者在醫(yī)療工作的行為守則等。這些領(lǐng)域的相關(guān)規(guī)定就為該組織體實施相應(yīng)的行為進行了定型化。由于定型化，對他人的行為預(yù)測性強，行為人對于他人從事適當行為具有信賴的基礎(chǔ)和相當性就高，當然也就有利于信賴原則的適用。
第四，關(guān)于大多數(shù)論者認為的“信賴原則適用于交通事故以外之過失事件可能較為困難”，筆者認為，這種擔憂是善意的，但根據(jù)并不充分。其實，這涉及到法官的理論素養(yǎng)和司法習(xí)慣問題，只要加強相關(guān)知識的培訓(xùn)，制定相關(guān)理論適用過程中的實施細則，問題自然胡迎刃而解。針對有論者提出的“在醫(yī)療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題”，筆者認為，此學(xué)者基于共同作業(yè)過失犯罪之“個人責任主義”來否定醫(yī)療過失行為（醫(yī)療過失犯罪）中的信賴原則之適用，缺乏有力的理論根基和充分的證明力，犯了倒果為因的錯誤?？梢哉f，在信賴原則廣泛適用于交通事業(yè)領(lǐng)域之前，交通領(lǐng)域的問題應(yīng)該說也同樣存在解決“過失責任以及責任分擔問題” 的原則和途徑。但可以解決并不等于能夠很好地解決，而且“解決了有無過失責任以及責任分擔的問題”，并不等于可以否定信賴原則的存在空間。實際上，由于信賴原則理論的日益成熟，對于醫(yī)療過失犯罪的認定通過該理論的演繹和歸納就可以確定，并不存在太多的理論和實務(wù)的障礙。因此，作為刑法謙抑主義表征之一的信賴原則就應(yīng)有在醫(yī)療事故犯罪領(lǐng)域中的一席之地。反過來，由于現(xiàn)代社會的發(fā)展，引起法益侵害或危險的各種醫(yī)療相關(guān)行為日益增多，而由于該危險行為有可能在社會所容許的范圍內(nèi)，具有相當性，拒絕信賴原則無疑會阻礙社會的發(fā)展，這就需要一種新的理論來緩和過失犯的成立。如此一來，信賴原則就歷史地承擔了排除某些醫(yī)療相關(guān)行為犯罪性的功能，信賴原則也才能彰顯其自身應(yīng)有的價值。
在此，有一個值得我們注意的問題：交通事業(yè)信賴原則的適用范圍在于從事交通人員和行人之間具有混合過錯的情況，而醫(yī)療事業(yè)中的信賴原則的適用范圍除了包括醫(yī)患之間的混合過錯外，還應(yīng)包括醫(yī)護人員之間的共同過錯的情況，范圍不同是否會影響信賴原則的適用？答案是否定的。
科學(xué)日益發(fā)達，事物越趨精細，人類頭腦無法精通各項事物，故一切事物均有賴于分工合作，因此共同作業(yè)之行為方式日益增加，在共同作業(yè)之工作上，若科以每個行為人對于其他人之工作亦有相互注意或督導(dǎo)之義務(wù)，誠屬于既不可能，也非必要。在社會通念下，共同作業(yè)之行為人應(yīng)可信賴其他行為人能采取一切適切之行為，每人就自己工作部分注意措置即可，因此，信賴原則的主體應(yīng)是所有遵守相關(guān)規(guī)則的人，信賴的對象理應(yīng)擴張至對第三人之信賴，而非僅僅限定于對被害人的信賴。不論是共同過錯還是混合過錯抑或二者兼而有之，適用信賴原則的不變基石乃是刑法謙抑的精神，是和諧社會除罪化的合理渠道。當然，基于企業(yè)目的或醫(yī)療的特定目而分擔共同作業(yè)者，其個人相互間的信賴關(guān)系與道路交通的情形亦存在不同。如（1）在共同作業(yè)的場合，各共同參與人都是基于共同目標而相互協(xié)作執(zhí)行自身業(yè)務(wù)，同時每一個分業(yè)者都具有相應(yīng)資格或能力，能夠信賴他們依據(jù)技術(shù)規(guī)則采取適當?shù)男袨?；?）在分業(yè)者之間經(jīng)常存在基于指揮命令或上級監(jiān)督而為服從的現(xiàn)場作業(yè)或進行輔助工作者，因此在食品、藥物等制造業(yè)與消費者間、公害與居民間，如果適用信賴原則，則欠缺合理性。[13]
三、醫(yī)療事故罪中信賴原則適用的條件
為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療條件下的精密的分工協(xié)作狀況，基于刑法的謙抑性，在信賴具有相當性的前提下限制醫(yī)療行為中的過失犯罪成罪，是信賴原則在醫(yī)療事業(yè)領(lǐng)域適用的應(yīng)有之義。蓋因如此，探討信賴原則在醫(yī)療事故領(lǐng)域的適用條件，首先必須厘清正當?shù)尼t(yī)療行為、醫(yī)療事故和醫(yī)療事故罪之間的關(guān)系。
我國現(xiàn)行法律中沒有明確規(guī)定醫(yī)療行為的概念。1998年6月頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的“醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動”與這一概念相類似。該法雖對“醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動”這一概念沒有做出明確的定義，但根據(jù)該法條文內(nèi)容可將其理解為“防病治病、救死扶傷”。日本學(xué)者認為：“醫(yī)療行為是指以疾病的預(yù)防、患者身體狀況的把握和疾病原因以及障害的發(fā)現(xiàn)、病情和障害治療以及因疾病引起的痛苦的減輕，患者身體及精神狀況改善等為目的對身心所作的診察治療行為。”[14]我國臺灣學(xué)者認為：“醫(yī)療行為是指有關(guān)疾病的診斷治療，疾病的預(yù)防、畸型的矯正、助產(chǎn)、墮胎及各種基于治療目的及增進醫(yī)學(xué)技術(shù)的實驗行為?！盵15]按照我國醫(yī)學(xué)界的一般理解，醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡稱。
在醫(yī)患法律關(guān)系中，某種醫(yī)療行為之所以被認為是醫(yī)療損害，其原因在于對患者人身損害的結(jié)果是由不當?shù)尼t(yī)療行為造成的。如果醫(yī)師在施行醫(yī)療行為過程中嚴格依照醫(yī)療規(guī)章制度，履行高度的注意義務(wù)，就不可能有醫(yī)療事故的發(fā)生。當醫(yī)療行為造成醫(yī)療損害需要追究醫(yī)方的損害賠償責任，甚至追究其刑事責任時，必須確認其醫(yī)療行為是否存在過失、過失與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系等問題。
醫(yī)療事故中違法和行為違法性，其含義是指醫(yī)療行為違反醫(yī)療規(guī)章制度，如果嚴格依照醫(yī)療規(guī)定從事醫(yī)療行為，就不會造成醫(yī)療事故；即便造成患者某種損害，也屬于醫(yī)療意外（醫(yī)療行為究其實質(zhì)而言是一門探索性的科學(xué)行為，有潛在的風險性[16]），不構(gòu)成醫(yī)療事故。質(zhì)言之，正當?shù)尼t(yī)療行為是嚴格遵守醫(yī)療行為的規(guī)章制度，在診療過程中盡到注意義務(wù)和告知義務(wù)的醫(yī)療行為。正當醫(yī)療行為由于醫(yī)療職業(yè)的特殊風險性而造成對患者的損害，不夠成醫(yī)療事故罪，甚至不能成立醫(yī)療過失，當然不適用信賴原則。
2002 年4 月4 日國務(wù)院令第351 號公布并于2002 年9 月1 日起施行了《醫(yī)療事故處理條例》。該《條例》將醫(yī)療事故界定為“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故可能是一般的侵權(quán)行為，只涉及到民事賠償，也可能涉嫌構(gòu)成醫(yī)療事故罪。
根據(jù)《中華人民共和國刑法》第235條的規(guī)定，醫(yī)療事故罪是指由于醫(yī)務(wù)人員嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重傷害就診人身體健康的行為。所謂嚴重不負責任，是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中，違反醫(yī)療規(guī)章制度與診療護理常規(guī)，不履行或者不正確履行診療護理職責，工作中粗心大意，草率從事。違反醫(yī)療規(guī)章制度與診療護理的常見行為表現(xiàn)有二：一是消極的不作為，即行為人不履行應(yīng)盡的職責，如值班醫(yī)生擅離職守對危重病人不予搶救。二是積極的作為，如開錯刀、打錯針、投錯藥等?？梢?，醫(yī)療事故是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪，主要還是看危害后果的程度。對于造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的危害結(jié)果的認定，目前還沒有統(tǒng)一標準。國務(wù)院新頒布的《條例》第2 條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！稐l例》第4 條規(guī)定，根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故即造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故即造成患者輕度殘疾。器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故即造成患者明顯人身損害的其他后果的。一般認為，可將上述四級醫(yī)療事故中的第一、二級醫(yī)療事故作為醫(yī)療事故罪的危害結(jié)果，而基于醫(yī)療事故罪屬于過失罪性質(zhì)而將第三、四級醫(yī)療事故作為刑法意義上的輕傷可排除在醫(yī)療事故罪的危害結(jié)果之外。筆者認為，在新的具體分級標準還沒有出臺前，這種理解雖沒有充分的法規(guī)根據(jù)，但也不失為一種較好的權(quán)宜選擇。至少其足以避免過去頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故分級標準》中規(guī)定的醫(yī)療事故輕、重傷標準與《刑法》以及司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部于1986 年聯(lián)合《人體重傷鑒定標準》規(guī)定的標準不一致的矛盾，因此，受委托制定醫(yī)療事故具體分級標準的國務(wù)院衛(wèi)生行政部門在制定標準時應(yīng)予以充分考慮?？朔t(yī)學(xué)標準與刑法標準不一致的矛盾，不僅有利于有關(guān)部門在實際工作中對相關(guān)法律、法規(guī)的具體操作，而且有利于正確解決醫(yī)患糾紛、確定事故責任和對行為人的定罪量刑。
當然，認定醫(yī)療事故罪，要注意到患者人身損害的危害結(jié)果必須與醫(yī)務(wù)人員嚴重不負責任的診療護理有必然的聯(lián)系，即兩者存在刑法上的因果關(guān)系。否則，即使醫(yī)務(wù)人員有嚴重的違章行為，而沒有上述危害結(jié)果發(fā)生；或者雖有危害結(jié)果發(fā)生，而醫(yī)務(wù)人員沒有嚴重的違章行為、或者雖有違章但不嚴重，均不構(gòu)成犯罪。
基于上述諸多考慮，在醫(yī)療過失行為（犯罪）中適用信賴原則就非常必要了?，F(xiàn)代醫(yī)療行為建立在分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，一項醫(yī)療行為有眾多的醫(yī)護人員參與，每一個環(huán)節(jié)都有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，每個環(huán)節(jié)之間又互為因果關(guān)系。若在醫(yī)療行為中不能適用信賴原則，則醫(yī)護人員不能有效地進行診療行為，不能及時地對患者進行治療，如發(fā)生嚴重醫(yī)療事故甚至醫(yī)療事故罪，處理起來也必將進退失據(jù)。但在具有醫(yī)務(wù)工作者資格的醫(yī)護人員之間，在醫(yī)患之間適用信賴原則，必須滿足一定的條件，必須設(shè)定一定的限制。特別是醫(yī)護人員對于患者的信賴，必須相當謹慎。否則，任意援用信賴原則可能適得其反，甚至造成對患者的侵權(quán)和更多的紛爭。
1.主觀條件
首先，信賴的前提——行為人遵守了醫(yī)學(xué)的規(guī)則。這是指行為人在醫(yī)療行為中遵守了醫(yī)療行為的一般規(guī)則，或即使行為人違反了醫(yī)學(xué)規(guī)則，但違反醫(yī)學(xué)規(guī)則的行為并不是該醫(yī)療事故發(fā)生的原因。違反醫(yī)學(xué)規(guī)則或違禁操作，是造成醫(yī)療事故的主要原因之一，這方面的案例很多，我們來看在37度醫(yī)學(xué)網(wǎng)刊登的一個案例：
“張翠紅（化名），33 歲，2006年5月到某個體婦科所做人流。自述最終月經(jīng)12月中旬，病員精神狀態(tài)一般，未患任何疾病，未查心臟及血壓。該診所醫(yī)生楊某對張進行內(nèi)診：子宮前位于增大，如妊娠2月大小。之后，楊某用7號吸引頭入宮腔后吸引時，張突然抽搐。楊當即取出吸引頭和窺器進行搶救，病員表情痛苦，口唇發(fā)青，呼吸困難，即用山梗茶堿3毫升肌注，送市產(chǎn)院搶救。但搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖檢查發(fā)現(xiàn)，病員死于右心房空氣栓塞。醫(yī)療事故鑒定委員會調(diào)查了解到，造成上述情況的原因在于人工流產(chǎn)過程中，因吸引器正壓，使高壓氣體進入宮腔，氣體又從宮腔內(nèi)損傷處血管迅速大量進入血液循環(huán)，經(jīng)下腔靜脈入右心房。故定為一級責任事故。在本案中個體診所違反了衛(wèi)生部有關(guān)禁止個體行醫(yī)人員開展節(jié)育手術(shù)的規(guī)定。術(shù)前未詳細檢查病員，設(shè)備陳舊，使用帶有正壓的吸引管入宮操作，致使空氣栓塞?！痹谠摪钢?，由于行為人并未遵守醫(yī)學(xué)的規(guī)則，故可以排除信賴原則的適用。
當然，“醫(yī)師是否遵循專業(yè)標準的要求，不能僅在事后從診療結(jié)果有錯而認定其違反了注意義務(wù)。醫(yī)師對患者施以診斷和治療，只要醫(yī)師的治療行為符合其專業(yè)要求的注意、學(xué)識及技術(shù)標準，即使其結(jié)果不理想，也不能因此而要求其承擔責任。如外科醫(yī)師注意到可能有紗布遺留于病人腹部，探查未能發(fā)現(xiàn)，可病人的狀況處于休克狀態(tài)危及生命，未能繼續(xù)尋找到紗布，而將傷口縫合。不能僅因紗布遺留于腹腔而認定醫(yī)師違反注意義務(wù)?！盵17]
其次，信賴的存在。在醫(yī)療事故中，信賴的現(xiàn)實存在是指行為人有可信賴其他參與醫(yī)療者（醫(yī)療組織中的共同作業(yè)者或患者）能為適當行為的事實存在，即行為人可以信賴一般被問診的患者能為適當?shù)幕卮鸹蚱渌麉⑴c醫(yī)療者能為適當?shù)男袨椤＠?，藥品有無副作用的問題，醫(yī)生開藥可以信賴制藥公司的說明書（醫(yī)生對制藥公司有信賴存在），而無需親自進行藥品的副作用調(diào)查。需要注意的是，醫(yī)療事故中因為過失樣態(tài)的具體情形不同，關(guān)于有無可以信賴的事實存在，經(jīng)常需要根據(jù)具體情況具體分析。例如，青霉素的副作用已經(jīng)成為一般臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)常識，則醫(yī)生對其制藥公司未記載該藥品副作用的說明書，注射青霉素的患者須先進行皮試，如果醫(yī)生沒有為患者進行皮試，造成患者死亡，醫(yī)生自然不能主張有信賴存在。
最后，信賴的相當性。信賴的相當性是指信賴必須具有社會相當性，即行為人信賴他人為適當行為必須在倫理秩序范圍內(nèi)具有相當性。相當性的判斷無法定標準，一般可以參之于民事行為能力，例如對于患者為幼兒、老人、精神病人、醉酒者或其他人參與醫(yī)療工作者沒有醫(yī)學(xué)資格時，原則上就沒有信賴的相當性。
2.客觀條件
首先，要求醫(yī)療設(shè)備的合格、完備。在現(xiàn)代社會的醫(yī)療實踐中，醫(yī)院設(shè)備不良也經(jīng)常成為醫(yī)療事故的原因。如果醫(yī)療設(shè)施的合格、不完備導(dǎo)致事故的發(fā)生，此時則沒有適用信賴原則的情形。[18]現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，大多建立在優(yōu)良的醫(yī)療設(shè)備上，因此，醫(yī)療設(shè)備不合格、不完備，如醫(yī)療器材、消費設(shè)備、安全設(shè)備等欠佳，就沒有信賴原則的適用條件或者說信賴原則適用程度很低。只要在具有良好的醫(yī)療設(shè)備環(huán)境中，醫(yī)療工作環(huán)境良好，安全設(shè)備齊全，并建立了感染控制制度以及醫(yī)事檢驗品管理制度時，醫(yī)療人員才能主張信賴原則。[19]
其次，醫(yī)療人員及患者的醫(yī)學(xué)教育知識之普及。這是指從事醫(yī)療行業(yè)的人員均應(yīng)經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)，并取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，而患者也要知道其負有配合、協(xié)作治療的義務(wù)時，才能期待其采取適當?shù)男袨?，也才能適用信賴原則。因此，在無資格和無能力人員參與醫(yī)療行為時，由于其作出相當醫(yī)療行為的可能性低，故沒有信賴原則的適用。如果患者不了解醫(yī)師詢問的意義，不知道配合醫(yī)生工作的重要性而沒有采取適當?shù)尼t(yī)療行為時，也沒有信賴原則的適用。
最后，及時而適當醫(yī)治的必要性。醫(yī)療行為只有快捷、便利和準確，才能更好地為患者提供迅速、有效地醫(yī)療服務(wù)，因此，就有必要在醫(yī)療事業(yè)中進行醫(yī)療危險的分配，如要求患者提供先前病歷、配合醫(yī)師的問診、遵守醫(yī)囑，以便于醫(yī)師作出合理、正確的判斷。各醫(yī)療成員得信賴其他參與醫(yī)療者能采取適當?shù)尼t(yī)療行為，只要該信賴相當，由于其他成員的不當行為導(dǎo)致了嚴重后果，需要追究相關(guān)人員的醫(yī)療事故罪責時，遵守醫(yī)療行為規(guī)則的人不承擔責任。這樣有利于醫(yī)師專注自身所承擔的工作，心無旁鶩，促進醫(yī)療工作的順利進行。
四、醫(yī)療事故罪中信賴原則具體的適用情形
根據(jù)醫(yī)療共同行為參與者的角色不同，我們可以將涉及醫(yī)療事故罪中的信賴原則分為醫(yī)療行為中醫(yī)護人員之間的信賴原則以及醫(yī)護人員與患者之間的信賴原則兩種情形。
1．醫(yī)護人員之間的信賴原則
現(xiàn)今社會，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及醫(yī)療工作的復(fù)雜化與分業(yè)化，大多醫(yī)療工作無法由一位醫(yī)生獨立完成，須由諸多醫(yī)師、醫(yī)師與護士等等共同協(xié)力進行。而此種組織醫(yī)療，在發(fā)生醫(yī)療過失事故需要追究刑責時，由誰負責，怎樣負責，就會存在困難。并且醫(yī)護人員是否得信賴其他參與醫(yī)療者始終采取相當之行為，即如何理解醫(yī)護人員之間的信賴原則，又是一大問題。
（1）組織醫(yī)療適用信賴原則的特點。組織型醫(yī)療過失，因特定之醫(yī)療目的，而分擔共同之作業(yè)，其成員個人相互間的信賴關(guān)系，具有與個人型的交通事故不同的特點。[20]首先，確立相互之間業(yè)務(wù)的分工。即組織體或共同醫(yī)療行為，如未能明確劃分權(quán)責者，則不能適用信賴原則。其次，業(yè)務(wù)分擔者之專業(yè)能力亦應(yīng)予以考察。例如參與醫(yī)療行為的人員，除醫(yī)師外，其他護士、實習(xí)生、麻醉師、X光師等，或者其他人員對其自身資格或?qū)I(yè)能力有客觀的可信度；如果醫(yī)院對護士、藥劑師、麻醉師等人員之個人的資格、能力、知識或經(jīng)驗等有疑義時，應(yīng)使醫(yī)師承擔監(jiān)督或檢查義務(wù)，而無信賴可用。最后，就業(yè)務(wù)的性質(zhì)而言，如果危險程度高者，其注意義務(wù)亦較廣，則適用信賴原則之范圍必較窄。
（2）具體的適用情形。組織人員間醫(yī)療行為的信賴原則體現(xiàn)為六個方面，即主刀醫(yī)師自身的信賴范圍、醫(yī)師對檢驗人員的信賴、醫(yī)師對助理醫(yī)師的信賴、醫(yī)師對麻醉醫(yī)師的信賴、醫(yī)師對護理人員的信賴以及醫(yī)師對藥事人員的信賴。
首先，主刀醫(yī)師自身的信賴范圍。在組織醫(yī)療過程中，主刀醫(yī)師是核心角色。因此，不承認主刀醫(yī)師的信賴原則適用，就不利于醫(yī)療手術(shù)的順利進行。在信賴原則的范圍內(nèi)，主刀醫(yī)師所負的指導(dǎo)監(jiān)督義務(wù)，在一定范圍內(nèi)得以免除，具體表現(xiàn)為免除監(jiān)督義務(wù)、免除指示義務(wù)與免除檢查義務(wù)。具體而言，主刀醫(yī)師因為信賴原則的存在而免責的事由包括[21]：第一，消毒不完全。手術(shù)前應(yīng)對病人之手術(shù)部分及手術(shù)器具進行徹底地消毒，以免除發(fā)生細菌感染。從事消毒工作之醫(yī)護人員消毒不完全，多未被主刀外科醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)，此乃由于主刀外科醫(yī)師信賴其他醫(yī)療人員所進行的消毒。第二，縫合不完全。手術(shù)后其他外科醫(yī)師對于病人手術(shù)部位上的身體應(yīng)予以完善地縫合，如在剖腹產(chǎn)手術(shù)后，其他外科醫(yī)師應(yīng)對被剖腹產(chǎn)的腹部予以縫合，以恢復(fù)原狀。故對此手術(shù)失敗等不良后果，主刀醫(yī)師自身可因信賴其他外科醫(yī)師而免責。第三，術(shù)前檢查不完備。手術(shù)前應(yīng)采取多種醫(yī)療行為或檢查行為，以確定手術(shù)適應(yīng)，如果沒有手術(shù)適應(yīng)而認為有手術(shù)適應(yīng)，進而采取手術(shù)時，則手術(shù)難免歸于失敗，那么手術(shù)失敗的原因就在于手術(shù)前檢查之完備。第四，感染防止不完備。手術(shù)后引起細菌感染，如化膿或引起破傷風而死亡的情形，都是由于醫(yī)護人員在手術(shù)室中沒有采取適當?shù)姆乐垢腥镜拇胧┒鸬?，而保持手術(shù)室的清潔、減少細菌感染機會，則是醫(yī)護人員的職責，醫(yī)師對此不承擔責任。第五，異物殘留。部腹產(chǎn)手術(shù)時，如遺留紗布、止血鉗子或其他器具，容易引起病毒感染，甚至腹膜炎等，導(dǎo)致死傷結(jié)果。當然，在醫(yī)師的指示或指導(dǎo)顯然不當?shù)膱龊?，被信賴的其他醫(yī)療行為參與者應(yīng)該就該醫(yī)生的指示或指導(dǎo)提出不同意見，并不得依其指示實施錯誤醫(yī)療行為。否則，被信賴者不得主張信賴原則而免除自己的責任。
其次，對檢驗人員的信賴。檢驗是治療的前理，特別是在檢驗活動日益專業(yè)化的今天，大多數(shù)綜合性醫(yī)院都有檢驗中心，由于專業(yè)性檢驗人員負責檢驗工作，并作成檢驗報告。因此，在檢驗報告錯誤，并因此導(dǎo)致醫(yī)師作出錯誤診療行為，造成患者傷亡結(jié)果的，除非有特殊原因，醫(yī)師可因主張檢驗人員的信賴而免除自己的責任。但是，在檢驗人員的能力、知識、資格不足，作出了顯然錯誤的檢驗報告，或檢驗結(jié)果明顯與患者病情不相符合、甚至矛盾時，醫(yī)師在此情形下有重新提交檢驗的義務(wù)，如果沒有重新檢驗就作出診療行為導(dǎo)致危害結(jié)果構(gòu)成醫(yī)療事故罪的，醫(yī)師不得主張信賴原則。因此，醫(yī)師不得單憑檢驗結(jié)果就進行診斷，而仍要盡必要的注意義務(wù)，才可以適用信賴原則。當然，在檢驗結(jié)果正確的情況下，由于醫(yī)師的診斷失誤而導(dǎo)致傷亡結(jié)果構(gòu)成醫(yī)療事故罪的，檢驗人員可因?qū)︶t(yī)師的信賴而免除自己的責任。
第三，對助理醫(yī)師的信賴。在外科手術(shù)中，除主刀醫(yī)師外，尚有許多助理醫(yī)師參加。在重大手術(shù)中，助理醫(yī)師和主刀醫(yī)師可能實施相同的手術(shù)行為，對于共同開刀之情形，主刀醫(yī)師仍居于主導(dǎo)地位，隨時指示助理醫(yī)師之行為，以便順利完成開刀作業(yè)，因此兩者間存在監(jiān)督關(guān)系，原則上不能適用信賴原則，主刀醫(yī)師有監(jiān)督責任。而在較為簡單的手術(shù)中，助理醫(yī)師所分擔的工作，并非主要的醫(yī)療行為，只是協(xié)質(zhì)，對于此種性質(zhì)的醫(yī)療行為。主刀醫(yī)師自不用一一指示，可信賴其為正當?shù)尼t(yī)療行為。
第四，對麻醉醫(yī)師的信賴。麻醉屬于高度專業(yè)性的醫(yī)事行為，因此在手術(shù)前后主刀醫(yī)師對于麻醉醫(yī)師之判斷指示，可予以信賴。主刀外科醫(yī)師在完全信賴麻醉醫(yī)師的情況下，對于麻醉醫(yī)師所采取的麻醉方式（全部或局部麻醉或脊椎麻醉）、麻醉藥之種類或劑量及麻醉時期，無庸置喙。因此，對于因麻醉而發(fā)生之不幸事故，直至追究醫(yī)療事故罪責時，應(yīng)由麻醉醫(yī)師負責，對于麻醉醫(yī)師予以信賴之主刀外科醫(yī)師自不同負業(yè)務(wù)上的過失罪責。
第五，對護理人員的信賴。手術(shù)前的準備工作以及消毒或是手術(shù)后的照顧與護理等，均為護理人員（護士）負責的行為。此外依醫(yī)師之指示，護理人員也可以實施醫(yī)療輔助行為，如打針。無論消毒或醫(yī)療后的照顧，醫(yī)師通常無需特別予以指示，即可信賴護理人員所進行的護理為正當?shù)男袨椋档冕t(yī)師信賴的根本原因在于護理人員具有資質(zhì)，為合格之護理人員。此外，在實施治療手術(shù)后，病人在接受治療后，其觀察階段都由護理人員負責，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，護理人員應(yīng)該及時通知醫(yī)師采取合理的救護措施。在沒有接到護理人員通知以前，醫(yī)師對于其沒有前來處理病人異常病變或病情惡化的事實，不承擔懈怠責任。當然，醫(yī)師對于護理人員的信賴，倘若被認為具有社會相當性，則對于護理人員所引起的醫(yī)療事故罪，醫(yī)師自不負責，而由護理人員對其所實施的過失犯罪行為，單獨承擔過失罪責。
第六，對藥事人員的信賴。醫(yī)師對藥事人員的信賴建立在醫(yī)藥分業(yè)的基礎(chǔ)上。所謂醫(yī)藥分業(yè)，是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)師執(zhí)行診斷、處方，由藥事人員根據(jù)處方調(diào)劑、交付藥品給患者的一種制度。[22]在醫(yī)藥分業(yè)后，醫(yī)師專門負責診斷和處方開具，而藥事則負責調(diào)劑，僅在因特殊情形下為了避免民眾就醫(yī)困難，才可以因偏遠地區(qū)或醫(yī)療急迫等為由，醫(yī)師才有調(diào)劑權(quán)。因此，在醫(yī)藥分立的場合，對于因?qū)Ψ讲划斝袨樗鸬膰乐氐尼t(yī)療事故結(jié)果，可引用信賴原則免除自己的民事乃至刑事責任。我國在醫(yī)療實踐中早就有信賴原則適用于醫(yī)藥分離的案例，當時法院主要是根據(jù)習(xí)慣裁判，實際上是樸素的信賴原則發(fā)酵的結(jié)果。
“1987年12月，王某因腰部扭傷服用了某醫(yī)院醫(yī)生開的活絡(luò)丸一丸，兩小時后即感惡心、胸悶、四肢麻木，王某遂又地去醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，王某心電圖顯示廣泛前壁心肌梗塞型，出現(xiàn)加速室性早搏心律，面色蒼白，呈昏迷狀態(tài)，醫(yī)院即組織搶救，兩小時后，病情緩解，醫(yī)院對此病例深感納悶，便查看了王某服用的小活絡(luò)丸，并請某藥檢所進行藥檢，檢查結(jié)果為：小活絡(luò)丸內(nèi)含有極毒的雙酯烏頭堿。醫(yī)院將王某病情確診為：烏頭堿中毒引起的冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心律失常。由于醫(yī)院藥房內(nèi)尚有大批同類批號的小活絡(luò)丸，因此醫(yī)院遂組織專人查找通知小活絡(luò)丸的生產(chǎn)廠家某制藥廠。王某病愈出院后，制藥廠曾與王某協(xié)商賠償事宜，因意見分歧太大，未成。1988年3月王某到法院對某制藥廠和某醫(yī)院起訴。法院經(jīng)過審理后認為，醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定進行藥品的采購與驗收，對王某的診斷處理也是正確的，因而對王某中毒事故沒有過錯。制藥廠違反法律規(guī)定，生產(chǎn)的藥品不符合質(zhì)量要求，雖已受到衛(wèi)生部門的行政處罰，但對原告中毒后的經(jīng)濟損失還應(yīng)承擔相應(yīng)的民事責任。”[23]本案中，按照直接責任原理，制藥廠和某醫(yī)院對于王某中毒事件均有責任，誰也不能推脫責任。但是，因為本案中，中毒事件完全是由于制藥廠的藥品存在缺陷所致，作為銷售者的醫(yī)院并無過錯，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員對藥事人員的信賴原則，醫(yī)院不承擔責任。
2.醫(yī)護人員與患者之間的信賴原則
醫(yī)護人員特別是醫(yī)生與患者間，必須相互配合才能取得成功?！搬t(yī)師須藉由問診自患者方面之答復(fù)，得知癥狀以為診斷，而患者方面亦須切實遵守醫(yī)囑以達到良好的治療效果，如因患者方面不配合致發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)師得否主張信賴患者會采取適切行為，而不負過失之責；患者得否主張因其信賴醫(yī)師之指示而無過失，即為醫(yī)師與患者間之信賴原則?！盵24]醫(yī)療行為是一項危險事業(yè)，必須基于危險分配的原理，在醫(yī)生與患者之間進行合理的危險分配，才能促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。這決定于醫(yī)療行為本身的特征。眾所周知，醫(yī)療行為具有不確定性，這種不確定性首先在于患者生物體的不確定性。從生物學(xué)角度來看，每個人都是作為獨一無二的個體而存在，而作為醫(yī)療行為準則的醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)則是針對完全模型化的人體而言的。醫(yī)療行為作用于不同人體的結(jié)果肯定不同，只能靠經(jīng)驗來推測。因此，在追究醫(yī)方過錯責任時，患者個體的差異是不能不被考慮的因素。此外，造成醫(yī)療行為不確定的因素還在于患者本人的不可預(yù)測性。一般而言，醫(yī)患關(guān)系建立在相互信賴的基礎(chǔ)之上，醫(yī)療行為的實施要靠醫(yī)患雙方的互相配合才能達到醫(yī)療行為的效果和目的。患者如實陳述自己的病情及狀況與遵守醫(yī)囑，是達到理想的醫(yī)療效果的必不可少的重要條件，由于患者未能如實陳述自己的病情或未能正確的執(zhí)行醫(yī)囑造成自己人身傷害的，則不能追究醫(yī)方的刑事甚至民事法律責任。當然，由于醫(yī)師具有專門知識，并經(jīng)過專門訓(xùn)練，其相對患者而言擁有較多的醫(yī)學(xué)知識，兩者在醫(yī)療行為中地位并不平等，因此，在危險義務(wù)的分配上應(yīng)該適當考慮患者的弱勢地位，在注意義務(wù)的承擔上給予患者適當?shù)臏p輕，但這并不成為否定醫(yī)師和患者之間不能成為信賴原則的理由。[25]
（1）關(guān)于醫(yī)師對于患者適用信賴原則的情形。在涉及醫(yī)療事故罪的判斷上，醫(yī)療人員主張信賴原則，必須遵守下列要點，才能免除其過失罪責。否則，仍應(yīng)負過失的民事或者刑事責任。第一，醫(yī)師已盡其適當?shù)膯栐\、檢查義務(wù)，但由于患者沒有如實提供信息而導(dǎo)致診斷錯誤造成傷亡結(jié)果的情形。因此，只要醫(yī)師對于患者既往病史、特異體質(zhì)等，除從患者處得知外，沒有其他辦法知道時，如果因患者沒有如實提供有關(guān)信息而導(dǎo)致醫(yī)療事故，只要醫(yī)師已盡其問診義務(wù)，就可因主張對患者會如實提供信息而免除自己的過失責任。第二，醫(yī)師已盡其指導(dǎo)義務(wù)，因患者不遵守醫(yī)囑而導(dǎo)致醫(yī)療傷亡涉嫌醫(yī)療事故罪的情形。醫(yī)師對于患者有說明指導(dǎo)義務(wù)，如果醫(yī)師已盡其指導(dǎo)義務(wù)，給予患者正確的保健指導(dǎo)和醫(yī)療建議后，患者沒有遵循的場合，導(dǎo)致醫(yī)療失敗時，醫(yī)師可以主張信賴原則免除自己的過失罪責。
（2）醫(yī)療行為中只有在醫(yī)師已履行自身的注意義務(wù)后才能信賴患者采取合理的行為而免除自身的責任，即醫(yī)師對于患者的信賴本身必須相當才有信賴原則的成立。在以下的情形中，醫(yī)師不得主張信賴原則而免除自身責任：
第一，醫(yī)師沒有盡其診斷、指示、告知和檢查義務(wù)等注意義務(wù)。例如，醫(yī)師對于患者及家屬有告知義務(wù)，如在手術(shù)前，醫(yī)師原則上應(yīng)向患者配偶、親屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險性，在開處方配藥時，原則上應(yīng)告知藥品、劑量、用法等事項，甚至對于病癥的嚴重癥狀或其他基本注意事項，也應(yīng)該負有告知義務(wù)。第二，在醫(yī)師顯然可以預(yù)見患者無法采取合理的行為協(xié)力達到醫(yī)療效果時，其沒有就此采取合理的回避措施時，則不能適用信賴原則。[26]例如對于一般患者的問診，可以期待其作出正確的回答，但對于醉酒、有自殺傾向、幼兒、老人及智力障礙者，由于他們常有異于常人的行為，因此，醫(yī)師對于他們陳述的信賴一般而言就不具有相當性。而且，精神病人、小孩或老人，未必能遵守醫(yī)囑按時吃藥或采取有利于醫(yī)療效果的行為，甚至可能會采取與醫(yī)囑相反的行為。因此，在醫(yī)師能預(yù)見該種行為而沒有預(yù)見以至構(gòu)成醫(yī)療事故罪的場合，也不存在信賴原則的適用。當然，在上述人員有監(jiān)護人在場的場合，可以主張信賴原則的成立。第三，對于患者所采取的不適當行為有充分的時間避免結(jié)果發(fā)生時。在醫(yī)療人員預(yù)見到患者不協(xié)助醫(yī)療行為，并有充分時間采取合理措施回避結(jié)果發(fā)生時，醫(yī)療人員沒有采取適當?shù)拇胧┮灾涟l(fā)生嚴重的醫(yī)療事故需要追究醫(yī)療人員醫(yī)療事故罪的刑事責任時，醫(yī)療人員不得因此主張信賴原則免責。
讓我們再回到本文開篇中的案例：
針對醫(yī)療機構(gòu)的行為，就法律而言，他們是可以信賴患者的：醫(yī)療手術(shù)發(fā)生在患者與醫(yī)院之間，動不動手術(shù)、什么時候動手術(shù)本是患者的權(quán)利。現(xiàn)行立法也明確將第一位的“同意手術(shù)權(quán)”賦予給了患者。只有在患者無法清楚表述自己意志的特殊情況下，才將這種“同意手術(shù)權(quán)”轉(zhuǎn)移給患者的人來代為行使——法律假定患者親屬或關(guān)系人在通常情況下都會從患者的生命安全考慮來作出是否要進行手術(shù)的決斷。這種假定是在充分考慮了醫(yī)院與患者家屬或關(guān)系人的利益關(guān)系之后作出的。盡管不能排除患者家屬或關(guān)系人也可能惡意利用這種同意權(quán)，但這卻是合乎民事法律中法定的一般原則，且在通常情況下能夠保障患者權(quán)益的最不壞的選擇。在立法不能做到最好的情況下，能做到最不壞就是適當且正當?shù)?。在本文中提到的匪夷所思的拒簽致死案例中，當事醫(yī)院已經(jīng)承諾減免費用，并不厭其煩地告知了不動手術(shù)的嚴重性，病友甚至已經(jīng)開始為他捐款，此時，對一個有著起碼理性、對愛人有著起碼情感的人，這時都應(yīng)簽字同意手術(shù)，但患者丈夫拒絕了。因此，本案中，醫(yī)院可以使用信賴原則，沒有責任。
對于本案的患者家屬，不可以適用信賴原則：醫(yī)生一再解釋是免費手術(shù)，且在有人要獎勵相當于被告人丈夫一年多工資的情況下，他仍然拒絕簽字，即為最好的證明。但是否要追究其刑事責任，卻是我們應(yīng)該討論的：作為非醫(yī)療專業(yè)人士，面對突如其來的變故，患者家屬根本沒有任何準備，而且已經(jīng)被巨大的責任和相關(guān)手術(shù)費用弄得神志不清。但患者家屬所受的教育和目前的經(jīng)濟水平?jīng)Q定了他的處變能力，他的失常是他本人完全無法控制的。它的拒不簽字，雖然令人痛恨和厭惡，但又是可以理解的。因此，有人認為應(yīng)該追究本案患者家屬的過失殺人罪（過失致人死亡罪）的刑事責任，于法、于理、于情亦不充分。
[①] 參見(日)西原春夫著：《交通事故和信賴原則》，成文堂，1969年版（日文版），第14頁。
[②] 參見洪福增：《撞車事故與信賴原則》，《刑事法雜志》，1987 年第3期。
[③] 參見高秀東：《信賴原則的淵源、發(fā)展及其適用》，《中國檢察官》2007 年第2期。
[④] 趙慧：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學(xué)法學(xué)院2005年博士學(xué)位論文，第7頁。
[⑤] 所謂被允許的危險，“是對伴隨社會生活中不可避免地存在的法益侵害的危險的行為，根據(jù)其社會的有用性，在法益侵害的結(jié)果發(fā)生了的場合于一定的范圍內(nèi)也允許的一種見解?！眳⒁婑R克昌：《比較刑法原理》，武漢大學(xué)出版社，2002年版，第231頁。
[⑥] 參見曾淑瑜：《信賴原則在醫(yī)療過失中之適用》，《月旦法學(xué)雜志》第28期。謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫(yī)療事故為中心》，《中國石油大學(xué)學(xué)報》2006年第1期。
[⑦] [韓]崔永哲：《刑法上信賴原則之研究——以交通事故為主》，中央警官學(xué)校警政研究所1994年碩士論文，第69頁。
[⑧] 任彥君：《論信賴原則及其在我國刑法中的運用》，《海南大學(xué)學(xué)報》2005年第4期。
[⑨] 參見謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫(yī)療事故為中心》，《中國石油大學(xué)學(xué)報》2006年第1期。
[⑩]宋常青、 肖敏、 朱薇、 徐宜軍： “兩會”焦點，代表委員把脈緊張醫(yī)患關(guān)系，http//news，xinhuanet，com/focus/2006-03/06/content_4264917，html.
[11] 謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫(yī)療事故為中心》，載《中國石油大學(xué)學(xué)報》2006年第1期。
[12] 參見許世賢：《信賴原則于醫(yī)療過失之適用》，中興大學(xué)法律學(xué)研究所1997年碩士學(xué)位論文，第117頁至第130頁。
[13]曾淑瑜：《信賴原則在醫(yī)療過失中之適用》，《月旦法學(xué)雜志》第28期。
[14] 參見龔賽紅：《醫(yī)療損害賠償立法研究》，法律出版社2001年版，第1頁。
[15] 參見黃丁全：《醫(yī)事法》，中國政法大學(xué)出版社2003年版，第27頁。
[16] 具體而言，這種風險主要有這幾個方面的來源，(1)醫(yī)療器械和設(shè)備能力有限造成的潛在風險。(2)對疾病的發(fā)生和發(fā)展認識局限性造成的風險。(3)對患者臨床癥狀表現(xiàn)與疾病性質(zhì)認識局限性造成的風險。(4)醫(yī)師的認識水平局限性造成的風險。參見艾爾肯：《論醫(yī)療行為的判斷標準》，http//fsou.com/redirect/search，asp?swd.
[17] 李大平：《認定醫(yī)療過失行為的幾個法則——醫(yī)師的注意義務(wù)（5）》，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2005年第12卷第4期。
[18] 參見許世賢：《信賴原則于醫(yī)療過失之適用》，中興大學(xué)法律學(xué)研究所1997年碩士學(xué)位論文，第101頁。
[19] 參見趙慧：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學(xué)法學(xué)院2005年博士學(xué)位論文，第122頁至第123頁。
[20] 參見許世賢：《信賴原則于醫(yī)療過失之適用》，中興大學(xué)法律學(xué)研究所1997年碩士學(xué)位論文，第101頁；曾淑瑜：《信賴原則在醫(yī)療過失中之適用》，載《月旦法學(xué)雜志》第28期。
[21] 參見蔡墩銘著：《醫(yī)事刑法要論》，臺灣翰蘆圖書出版公司2005年版。
[22] 參見許世賢：《信賴原則于醫(yī)療過失之適用》，中興大學(xué)法律學(xué)研究所1997年碩士學(xué)位論文，第162頁。
[23] 夏清：《藥品中毒誰來賠償》，《中國健康月刊》2006年08期， http//fsou.com/redirect/search.
[24] 參見許世賢：《信賴原則于醫(yī)療過失之適用》，中興大學(xué)法律學(xué)研究所1997年碩士學(xué)位論文，第107頁。
一、樹立團隊精神,打造科室文化。
樹立團隊精神”號召，積極響應(yīng)醫(yī)院“打造醫(yī)院文化?？剖覉猿置吭陆M織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章制度、接受愛崗敬業(yè)等各種醫(yī)德醫(yī)風教育，并有討論記錄。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的醫(yī)療護理服務(wù)理念，適應(yīng)衛(wèi)生改革、社會發(fā)展的新形勢，積極參與一切政治活動，以服務(wù)人民奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為人民服務(wù)。特別是自2010年3月份以來，面對手術(shù)數(shù)量激增、手術(shù)任務(wù)重、醫(yī)護人員緊缺的情況下，全體醫(yī)護人員更是齊心協(xié)力、精誠合作，給醫(yī)院交上了一份合格的答卷，更是彰顯了手術(shù)室全體醫(yī)護人員的團隊精神。愛心奉獻社會，為科室增光添彩。
二、爭創(chuàng)一流優(yōu)質(zhì)服務(wù),以病人為中心。
手術(shù)室的醫(yī)護人員時刻牢記“以病人為中心”服務(wù)宗旨，日常工作中。設(shè)身處地為病人著想，做到凡事都來換位思考“假如我病人”積極推行年初規(guī)劃的一對一全程服務(wù)”接待好每一個手術(shù)病人，做好每一項工作，關(guān)心每一個病人，堅持手術(shù)前、手術(shù)后的訪視。當病人入手術(shù)室時，醫(yī)護人員在手術(shù)室門口熱情迎接，自我介紹，做好各項安撫工作，加強與病人溝通，減少病人對陌生環(huán)境的恐懼，增強對手術(shù)治療的信心。主任、護士長經(jīng)常詢問同事的工作技術(shù)，態(tài)度及病人的要求，對病人提出的意見和建議都能予以重視，及時解決。
三、爭創(chuàng)一流管理,規(guī)范整體管理。
為了使管理更加規(guī)范化和專業(yè)化，有好的管理是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)和前提。堅持做到周周有計劃、月月有小結(jié)。建立健全服務(wù)目標，自覺接受病入及社會的監(jiān)督。積極進行技術(shù)大練兵，開展各項醫(yī)療護理講座，充分發(fā)揮醫(yī)生護士的主觀能動性，還開展手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室麻醉師和護士的滿意度調(diào)查等工作，從而大大增強了麻醉師和護士的工作責任心。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、查對制度及各項操作規(guī)程，無過失事故發(fā)生。嚴格消毒、滅菌、隔離措施的落實、管理和監(jiān)測。嚴格了一次性醫(yī)療用品的管理，一次性無菌注射器、輸血、輸液器等用后，消毒、毀形、焚燒。
四、提高醫(yī)護人員素質(zhì)、培養(yǎng)一流人才
深刻體會到全面提高醫(yī)護人員綜合素質(zhì)是科室發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。努力培養(yǎng)一支文化素質(zhì)高、職業(yè)道德好、專業(yè)技術(shù)精的隊伍。首先我通過不間斷的學(xué)習(xí)，社會不時前進和發(fā)展。提高各種專業(yè)理論水平，做到每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季進行操作考核和“三基”理論考試，不只如此，醫(yī)護人員為了使自己的文化層次再上一臺階，百忙之中積極報名參與各種自學(xué)、成人考試，從中使大家的思維方式、文明禮貌、風度氣質(zhì)等方面在潛移默化中都得到明顯提高，醫(yī)院組織的5.12護士節(jié)匯演中和各項技術(shù)操作競賽等活動中均取得優(yōu)異成果。相信，只有不時提高全體醫(yī)護人員的文化素質(zhì)、職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù)，才干更好地服務(wù)于社會，為社會做貢獻。
五、工作業(yè)績
【關(guān)鍵詞】婦科手術(shù) 腰硬聯(lián)合麻醉 禁飲食
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0027-01
婦科經(jīng)腹手術(shù)大多選用腰硬聯(lián)合麻醉 [1]。在術(shù)后飲食護理上，各醫(yī)院醫(yī)護人員也一直沿用術(shù)后6h禁飲食，由于長時間禁水，患者唾液分泌減少，使口腔內(nèi)環(huán)境及酸堿度發(fā)生改變，并且缺少飲水對口腔的清潔作用，口腔內(nèi)菌群失調(diào)，條件致病菌繁殖，增加了口腔粘膜病變、潰瘍、感染的機會。缺少了唾液的濕潤及清潔作用，患者會感覺口腔內(nèi)有異味，使口腔內(nèi)舒適度下降。另外，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品，抑制了腺體分泌，更加重了術(shù)后的不適。重者會出現(xiàn)口唇干裂、脫皮現(xiàn)象。特別是術(shù)后最初l小時癥狀最為明顯，患者往往感到口渴。近年來麻醉術(shù)后的護理開始強調(diào)以病人為中心，重視并尊重病人的主觀感受。故本文系統(tǒng)總結(jié)近年來有關(guān)研究成果，探討腰硬聯(lián)合麻醉下婦科經(jīng)腹手術(shù)后早期少量飲水的可行性。為臨床制定更加人性化的護理措施提供依據(jù)。
一腰硬聯(lián)合麻醉對消化道的影響。
胃腸道是由自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，其中副交感神經(jīng)系統(tǒng)起優(yōu)勢作用，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抑制效應(yīng)。副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要是為機體保存能量儲備和維持器官的生理功能，以及應(yīng)激后機體的復(fù)原，副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮能使淚腺、氣管、支氣管腺體、唾液腺和消化腺分泌增加，并引起支氣管、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)平滑肌收縮，而括約肌松弛，副交感神經(jīng)過度興奮時，可引起惡心、嘔吐，腸痙攣和大小便失禁。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)括約肌收縮，平滑肌松弛、功能降低，胃腸道的分泌活動減少。正常靜息情況下，交感神經(jīng)對腸道活動的抑制并不被激活。腹部手術(shù)時對腸道的觸摸，作為應(yīng)激反應(yīng)將激活交感神經(jīng)對腸道活動的抑制，導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹[4]。椎管內(nèi)阻滯達到中胸部至腰部水平時，能夠阻斷交感神經(jīng)對腸道的抑制。婦科手術(shù)一般選用經(jīng)L2～3間隙穿刺，向頭側(cè)置管，經(jīng)腹手術(shù)阻滯平面達T8～S4，經(jīng)陰道手術(shù)阻滯平面達T12～S4。惡性腫瘤的廣泛性子宮切除常選用兩點穿刺法，阻滯平面控制在T6～S4。硬膜外阻滯最常見的意外和并發(fā)癥是硬膜穿破，主要是頭痛，其原因與腦脊液漏入硬膜外間隙有關(guān)。腰硬聯(lián)合麻醉對胃腸道的影響事實上是一種解除抑制的作用，而術(shù)后的腸麻痹主要是由應(yīng)激反應(yīng)所致[2]。
二飲水的吸收。
人攝入水的吸收方式主要為自由擴散。事實上整個消化道基本上都能吸收水，因為水屬于非極性分子，它通過細胞的方式是滲透作用，而滲透作用是自由擴散的一種特例，自由擴散需要兩個條件，一是具有半透膜，二是具有濃度差，而一般喝下的水都是比較純的，滲透壓很小，都比細胞內(nèi)液的高。所以，總的來說，只要有水流過的部位都能吸收水份。但吸收水分的主要是胃，大腸也吸收一部分。少量的飲水大部分在胃中吸收。
三術(shù)后早期飲水的相關(guān)研究。
我們檢索了近年來發(fā)表的論文，有關(guān)術(shù)后早期飲水的報道不是很多，現(xiàn)總結(jié)如下。
1、早期少量飲水可明顯縮短術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)時間。黃玉海等發(fā)現(xiàn)早期少量飲水可明顯縮短結(jié)腸腫瘤術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)時間，未見腸瘺發(fā)生[3]。伊燕等研究術(shù)后早期少量飲水對膽道外科患者的形響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期少量飲水叫使腸鳴音恢復(fù)時間明顯提前，促進胃腸功能的早期恢復(fù)[4]。
2、術(shù)后早期飲水有助于防治口咽部并發(fā)癥。于江麗等探討全麻腰椎手術(shù)后禁食患者不同飲水時間對口腔舒適度的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后禁食患者在麻醉清醒后未排氣前飲水可有效改善口腔內(nèi)環(huán)境，提高患者口腔舒適度。莫小眉觀察術(shù)后早期適量飲水對胃腸道手術(shù)后胃腸減壓期間病人的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期飲水可有效防治口唇干裂，咽部感染和早期呃逆，促進胃腸蠕動恢復(fù)[5]。
3、快速康復(fù)理念的應(yīng)用。姜麗榮等運用快速康復(fù)外科理念提出進水是以有無腸鳴音為依據(jù)，下床活動以患者肌力達到5級為依據(jù)。更具有科學(xué)性、專業(yè)性[6]。
四總結(jié)
術(shù)后早期少量飲水可通過神經(jīng)反射使胃腸蠕動增強，促進胃排空。吞咽動作可以引起小腸蠕動，有報道證明術(shù)后咀嚼口香糖可以縮短胃腸功能恢復(fù)時間[7]。至于術(shù)后6h禁飲并無理論依據(jù)可循，綜合以上分析，我們認為腰硬聯(lián)合麻醉下婦科經(jīng)腹手術(shù)后早期少量飲水是可行的，飲水的依據(jù)應(yīng)該是滿足患者的基本生理需求和心理需求[8]。
參考文獻
[1] 莊心良等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2003.
[2]劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2003.
[3]黃玉海，楊萍，唐迎春.早期少量飲水對結(jié)腸腫瘤術(shù)后腸道功能恢復(fù)的影響 [J].江西醫(yī)藥2010，45（6）：544-545.
[4]尹燕，陳穎等.160例術(shù)后早期少量飲水對膽道外科患者的影響中國醫(yī)藥指南[J].2009，7（12）：296-297.
[5]莫小眉.胃腸道手術(shù)病人術(shù)后早期適量飲水的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息.2009，22（8）：1539-1540.
[6] 姜立榮等. 快速康復(fù)外科理念在術(shù)后早期飲水、下床活動中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥2011，37（17）：2101～2102.
論文關(guān)鍵詞：手術(shù)室 資源 效率
論文摘要：分析了影響手術(shù)室工作效率的原因，提出一切以滿足手術(shù)需要為原則，通過全天候開放手術(shù)間、合理安排手術(shù)、實行護士彈性工作制、建立完善的分級管理及工作考評制度和?？谱o士責任制、充分利用現(xiàn)有人力資源和開展新技術(shù)等，提高手術(shù)室工作效率。
我院是一所具有1800張床位的綜合性教學(xué)醫(yī)院，手術(shù)室設(shè)有30個手術(shù)間，具備層流、視聽教學(xué)等多種設(shè)備，除承擔近1000張外科病床患者的手術(shù)治療外，還要配合教學(xué)、科研及新業(yè)務(wù)的開展。近兩年來平均年手術(shù)量達15000臺，且每年按15％的速度遞增。由于手術(shù)科室的工作量不斷加大，為了使有限的人力和物質(zhì)資源得到最有效的利用，減少手術(shù)室與手術(shù)科室的矛盾，縮短平均住院日，提高醫(yī)院的整體水平，通過合理安排手術(shù)、充分利用現(xiàn)有資源，以提高手術(shù)室效率，取得了一定成效。
1影響手術(shù)室工作效率的原因
1．1手術(shù)室自身人員因素麻醉醫(yī)生與護士的缺編，導(dǎo)致在工作中因為連臺手術(shù)及急診手術(shù)的臨時介入，人員不能及時到位而延誤了擇期手術(shù)的及時開臺。手術(shù)器械準備不到位，特別是一些大手術(shù)如胸科、器官移植、骨科特殊器械等。未及時接送患者，對手術(shù)的時間預(yù)測不準。
1．2手術(shù)醫(yī)生因素由于外科醫(yī)生查房、換藥等一些原因?qū)е率中g(shù)時間延誤。
1．3患者因素患者術(shù)前必要的檢查未做或手術(shù)麻醉同意書未簽，臨時取消手術(shù)。靜脈輸液困難，麻醉不順利。
1．4輔助科室因素比如病理科、血庫，因各種原因?qū)е率中g(shù)時間延長。
2提高手術(shù)室工作效率的方法
2．1實行全天候手術(shù)一切以手術(shù)需要為原則，在手術(shù)室實行全天候開放手術(shù)。在現(xiàn)有的條件下努力挖掘潛力，合理安排手術(shù)，對護士的工作實行彈性排班J，增加可控機動護士，將護士排班分為8：00～16：00一班，16：0o到手術(shù)結(jié)束一班，充分利用手術(shù)室資源。對超時工作的護士，計算工作時間與工作量，并給予調(diào)休和獎勵，使護士在崗時間最大可能地滿負荷工作，保證每天每個手術(shù)臺能做4～5例手術(shù)。另外做到對急診手術(shù)安排及時、準確，一切體現(xiàn)了以患者、外科醫(yī)生為中心的服務(wù)宗旨。上述措施為全天候手術(shù)的開展提供了人力資源。
2．2合理安排手術(shù)順序每周、每日的手術(shù)安排由每個科的總住院醫(yī)師提前將手術(shù)接臺順序交到手術(shù)室，手術(shù)室排班將盡量尊重科室意愿，體現(xiàn)忙而不亂。對因遲到而延誤手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生要提出批評，并制定相應(yīng)的懲罰措施。
2．3建立健全完善的工作和規(guī)章制度
2．3．1實施護士長負責制下的分級管理見圖1。護士長的主要精力放在手術(shù)室管理上，放在提高護理質(zhì)量的檢查監(jiān)督上，這樣可強化護士長質(zhì)量管理力度，使護理工作中的問題得到及時的發(fā)現(xiàn)和解決?？偙O(jiān)護士的主要工作是手術(shù)安排和護士排班，并檢查每位護士工作的質(zhì)量和各項規(guī)章制度的落實；協(xié)助指導(dǎo)重大、，bJL手術(shù)的配合，指導(dǎo)和督促手術(shù)室護士完成各項工作并及時提供技術(shù)指導(dǎo)；監(jiān)督無菌技術(shù)，調(diào)配接臺手術(shù)，保證手術(shù)順利進行?？倓?wù)護士的主要工作是負責手術(shù)室藥品、器材、敷料、布類等物品的請領(lǐng)、保管、報銷和各種儀器設(shè)備的保養(yǎng)工作，檢查貴重物品的管理情況；負責實習(xí)生、新同志、進修護士的培訓(xùn)工作和科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及培訓(xùn)計劃實施等。
2．3．2培養(yǎng)?？剖中g(shù)護士，實行手術(shù)間組長責任制管理實行手術(shù)間人員配備和責任制管理，明確責任人的管理職責，使管理制度在最大范圍內(nèi)得到落實。培養(yǎng)優(yōu)秀的?？剖中g(shù)護士，是加強人力資源內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措，專科護士可以提高?？剖中g(shù)護理質(zhì)量，把精力集中在臨床?？谱o理的特殊方面。我院手術(shù)室將手術(shù)間相對固定于科室，專科護士的組長也就是手術(shù)間的負責組長，她們負責?？谱o理組成員的新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時記錄各種疾病的特點，不斷完善?？剖中g(shù)的配合程序并能將新的理論和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)用于臨床?？?。定期和手術(shù)醫(yī)生進行溝通，并提出改進措施。術(shù)后督促檢查手術(shù)房間整理工作以及物品補充還原情況，發(fā)現(xiàn)遺漏及時給予補充，并在手術(shù)間登記本上簽名以示負責。
2．3．3設(shè)立各種登記本針對護士在工作中易出現(xiàn)的問題，建立手術(shù)室的自查登記本、病理標本送檢登記本、接送患者登記本、術(shù)中情況登記本、器械核查本、儀器設(shè)備送修登記本、術(shù)后隨訪登記本、重大手術(shù)術(shù)前討論登記本等，每半個月護士長總結(jié)一次，提出存在問題的根源和解決的方法，為日后的工作積累寶貴的經(jīng)驗。制定整改措施后如再犯同樣錯誤的人員，將給予經(jīng)濟處罰。
2．3．4引進先進的設(shè)備和新儀器以提高工作效率使用新設(shè)備、新材料以提高手術(shù)室的技術(shù)含量，這樣不僅減輕了醫(yī)護人員的工作負荷，同時提高了工作效率。目前我院手術(shù)室配置了全套閉路電視手術(shù)影像系統(tǒng)，各個手術(shù)間均為多功能手術(shù)床、進口無影燈、超聲止血刀、氬氣刀、自體血回收機、進口制冰機、干燥柜、變溫毯、導(dǎo)航儀(腦外科專用)、滅菌器等多種先進儀器設(shè)備在我科的使用，明顯改善了工作條件，較好地滿足了臨床需求。
2．4術(shù)前訪視加強麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士術(shù)前訪視患者，這樣可及早發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，提前調(diào)配好手術(shù)，準確地術(shù)前評估，就可避免患者因素造成的手術(shù)延誤。
2．5加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高操作能力提高手術(shù)室各級人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，堅持每個月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)l一2次，每周對2—3名護士進行技術(shù)考核。
把醫(yī)務(wù)科的工作細致化，共分為以下三方面的內(nèi)容：
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
1、參加醫(yī)院質(zhì)控管理委員會進行查房 每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內(nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學(xué)查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉(zhuǎn)、質(zhì)量管理、科研教學(xué)等情況，針對不足提出合理改進意見。
2、病案質(zhì)量管理
（1）環(huán)節(jié)質(zhì)量 每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內(nèi)會診、院內(nèi)會診和院外會診）、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質(zhì)量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導(dǎo)三基三嚴學(xué)習(xí)記錄和政治學(xué)習(xí)記錄。
（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。
3、重點科室監(jiān)管
（1）針對ICU質(zhì)量的監(jiān)控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內(nèi)容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務(wù)人員對危重患者各項技術(shù)操作的熟練度、規(guī)范度；
（2）對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內(nèi)容包括：術(shù)前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。
對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務(wù)科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內(nèi)容進行了工作總結(jié)、比較、評價，共同探討相應(yīng)的改進措施，在提高科室質(zhì)量的同時杜絕安全隱患。
4、加強科室自身建設(shè)
根據(jù)零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強自身的質(zhì)量及制度建設(shè)，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉(zhuǎn)變工作作風，強化服務(wù)意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，由人情管理轉(zhuǎn)向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。
二、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育
1、強化專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn) 根據(jù)我院院情，在按需培訓(xùn)的原則和醫(yī)院經(jīng)濟條件許可的情況下，選派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，吸收先進技術(shù)，提高技術(shù)水平。中級職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。初級職稱的專業(yè)技術(shù)人員要結(jié)合本職崗位，進行專業(yè)技術(shù)知識和技能的職務(wù)培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術(shù)，參與科研、能解決較復(fù)雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學(xué)的原則想方設(shè)法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
2、繼續(xù)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理 嚴格周一、周各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科不定期抽查各科室實際學(xué)習(xí)情況并結(jié)合學(xué)習(xí)記錄進行現(xiàn)場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務(wù)科全程參與并做好記錄，不定期進行現(xiàn)場考核。
3、強調(diào)院內(nèi)外學(xué)術(shù)講座活動的重要性，對上級醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務(wù)科一律即使安排相關(guān)工作，保證相關(guān)專業(yè)人員均能參加。
4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓(xùn)工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫(yī)師進行心肺復(fù)蘇、呼吸機、電除顫的應(yīng)用培訓(xùn)；第二季度，進行導(dǎo)尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術(shù)培訓(xùn)和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓(xùn)；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓(xùn)。
5、加強對新進人員的培訓(xùn) 針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務(wù)科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)控，并抽查培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)記錄，并在階段學(xué)習(xí)后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
6、加強科室科研工作 每科在完成日常工作之余，要有工作計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務(wù)科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。
7、嚴格院外進修、實習(xí)人員管理 在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院、杏林醫(yī)學(xué)院、泰安醫(yī)學(xué)院等高校實習(xí)生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調(diào)其基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練。
三、防止醫(yī)療事故 確保醫(yī)療安全
認真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預(yù)案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點從醫(yī)療終末質(zhì)量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調(diào)入院告知書、授權(quán)書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；（3）組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核。（4）進一步轉(zhuǎn)變工作作風強化服務(wù)意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
論文摘要：目的 探討手術(shù)室護士實施層級管理的效果。方法 通過建立護士層級管理模式，制訂崗位職責，并且制定有效的排班系統(tǒng)，以此對手術(shù)室護士進行有效的管理。結(jié)果 手術(shù)室護士的護理服務(wù)質(zhì)量和對待工作的態(tài)度得到明顯提高，通過這樣的管理，讓護士本身的專業(yè)知識得到了明顯的提高，同時，保證了手術(shù)室護理的工作安全度。結(jié)論 實施手術(shù)室護士層級管理，可利用有限的管理條件和資源，優(yōu)化手術(shù)室護理專業(yè)的護理人力資源，提高護理工作效率，從而提高整體護理服務(wù)質(zhì)量。
當前醫(yī)學(xué)層級管理中，各施其職的作用越來越重要，對于護理人員來說，建立護理人員的層級管理制度顯得十分必要，其一方面可以根據(jù)護理人員的能力等級設(shè)定不同的管理層，另一方面，也可以使護理人員能夠享受不同的工作權(quán)限和待遇，可以更好的履行不同的崗位職責和工作任務(wù)，滿足手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)病人的需要，確保護理質(zhì)量。
對手術(shù)室護士實施層級管理，是提高手術(shù)室工作效率的重要途徑，一方面，可以讓手術(shù)室的工作落實到人，讓每個人都明確自己相應(yīng)的職責， 這樣一來，在手術(shù)中，我們就可以使每例手術(shù)能夠安全、快捷、有序的進行，同時，也可以讓患者接受安全、滿意的護理服務(wù)，那么，針對于現(xiàn)在的狀況，如何對手術(shù)室的護士進行分工才可以更好的達到預(yù)期的效果呢，我們做出了以下的分析。
1 運作小組的組成
手術(shù)室護理專業(yè)護士層由護士長、高級責任護士、初級責任護士組成。
2 組成員的作用
2.1 護士長 。
在層級管理中，作為手術(shù)室護理團隊的核心人，是整個手術(shù)室工作能否正常運行的組織者和安排者，一方面要提出手術(shù)室護理工作目標，落實各項職能，提供資源，促進全員參與，另一方面，作為護理工作管理者，還應(yīng)親自檢查績效，組織實施與改進，落實工作，用自身的領(lǐng)導(dǎo)作用帶動護理工作的有序進行。同時努力的創(chuàng)造一個良好的內(nèi)部環(huán)境，確保護理質(zhì)量管理體系的有效運行。
2.2 高級責任護士。
高級責任護士作為工作中的領(lǐng)頭人物，通常由資歷高且工作經(jīng)驗豐富，業(yè)績出色、熟悉醫(yī)院管理狀況的人員擔任。高級責任護士在一個組織內(nèi)對質(zhì)量體系的正常運行和改進起著重要作用。一般來說，作為高年資的護理人員來說，其在工作中一般都起著領(lǐng)導(dǎo)的作用，主要表現(xiàn)在對手術(shù)室工作的運行起監(jiān)督作用；對手術(shù)室服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進起參謀作用。同時，在質(zhì)量管理方面起溝通領(lǐng)導(dǎo)和群眾之間的渠道和紐帶作用；起內(nèi)外接口的作用；在質(zhì)量體系的有效實施方面起事實作用。
2.3 初級責任護士。
作為手術(shù)室?？谱o士層中資歷最低的一層，是手術(shù)護理專科的小組成員。需要高級責任護士的指導(dǎo)以加強自身素質(zhì)的提高，服從組織機構(gòu)分工，從基礎(chǔ)做起，認真學(xué)習(xí)各項專業(yè)理論知識和操作技能，輪轉(zhuǎn)期間按階段由淺到深參與?？菩〗M的日常手術(shù)配合，并參與術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪工作，處理護患關(guān)系，互相監(jiān)督小組成員工作等。并且在高級責任護士和護士長的協(xié)同安排下完成崗位職責。
3 實施效果
通過對手術(shù)室護士進行分層管理，有效的實施護士層級管理模式以后，醫(yī)院的手術(shù)室工作效率明顯提高，護理質(zhì)量包括手術(shù)物品準備、術(shù)中配合、感染控制、急救技術(shù)、病歷書寫等質(zhì)量考核也得到了全面的提高，在工作質(zhì)量上實現(xiàn)了極高的跨度，以此帶來的病人滿意度也得到了全面的提升。
通過對手術(shù)室護士進行分層管理，使得工作更加的具有系統(tǒng)性。護士長把握護理隊伍建設(shè)發(fā)展的方向，制定專科護理工作目標，革新護理服務(wù)理念，重點加強對高級責任護士的管理，充分挖掘高級責任護士的主觀能動性。高級責任護士作為手術(shù)護理團隊的中堅力量，對科室管理鏈起上傳下達的重要作用，對手術(shù)醫(yī)生提出的建議及需求能及時解決，參與制定各種手術(shù)配合流程指引，設(shè)置培訓(xùn)計劃，掌握下層級護士的專業(yè)成長狀況，根據(jù)每一位小組成員的專業(yè)能力給予不同的系統(tǒng)培訓(xùn)及指導(dǎo)。初級責任護士在上級護士的帶動下接受系統(tǒng)的手術(shù)室?？婆嘤?xùn)。掌握扎實的臨床實踐技能，了解手術(shù)患者的生理和心理狀態(tài)，提供系統(tǒng)的、人性化的護理服務(wù)，確保手術(shù)患者的安全，保證護理工作的連續(xù)性、系統(tǒng)性以及護理質(zhì)量的持續(xù)改進。同時，手術(shù)室護理分工明確又相互協(xié)作，實施護士分層管理，可以讓其按級別上崗、責任到人，使每一名護士均能在團隊中發(fā)揮重要的作用，充分體現(xiàn)護理工作的成就感。
4 總結(jié)
總之，通過對手術(shù)室護士的分層級管理的實踐和探索可以看出，通過一系列措施后，在手術(shù)室護理管理上已經(jīng)小有所成，一方面是較大程度的提高了工作效率及?？漆t(yī)生的滿意度，讓手術(shù)室?？谱o士在層級管理中的作用得到明顯的體現(xiàn)，發(fā)揮每一個護士在護理團隊中的作用，激發(fā)了努力工作的熱情，同時也轉(zhuǎn)變了服務(wù)理念，將以前的對待病人被動服務(wù)變?yōu)橹鲃臃?wù)，在很大的程度上提高了服務(wù)水平，提高了病人的滿意程度；而對于一些資歷較高的護士來說，通過這樣的分工，更加強了他們的責任心，從而擔負起帶領(lǐng)及指導(dǎo)初級護士的作用，充分發(fā)揮了其工作的潛能，臨床經(jīng)驗豐富和護理專業(yè)知識全面，也讓他們在工作中充分的加強人際溝通能力，提高解決問題的能力，能更好的去解決問題，對工作充滿成就感的同時，也為年輕的護士起到帶動的作用，并創(chuàng)造更加安全規(guī)范和輕松的工作環(huán)境，確保其護理的質(zhì)量。而對于護士長來說，作為手術(shù)室護士團隊的領(lǐng)導(dǎo)者，作為手術(shù)室護理工作的指導(dǎo)者和手術(shù)室管理的核心人物，起著帶動全局，影響全局的作用，是手術(shù)團隊能夠正常有序運行的關(guān)鍵。由此，這也就對當前手術(shù)室各層級護士提出了更高的要求，要求每個崗位各施其職，根據(jù)實際情況制定計劃，安排每周工作重點，鍛煉思維及提高總結(jié)能力。同時，在日常工作中，也應(yīng)當注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)能力的培養(yǎng)，不斷吸取新理論、新知識、新技能。要善于積累工作經(jīng)驗，在危、重癥病人及特殊病例的護理實踐和對下級護士的指導(dǎo)中獲得鍛煉及成長，充分發(fā)揮手術(shù)室護士層級管理的積極作用，努力提高護理服務(wù)質(zhì)量，讓患者滿意、讓整個手術(shù)團隊滿意。
參考文獻
[1] 湯秀云，湯銀惠，許志軍.層級管理在手術(shù)室的應(yīng)用及效果觀察[J].齊魯護理雜志，下半月刊（外科護理），2010，16，9，100—101.
[2] 林巖，潘麗芬，譚淑芳，彭剛藝.手術(shù)室專業(yè)護士分層級核心能力培訓(xùn)階段性效果評價[J].護士學(xué)報，2010，17，03：044.
[3] 葉靈芝.層級培訓(xùn)在手術(shù)室護士培訓(xùn)中的實踐[J].全科護理，2010，08，13：323.
