發(fā)布時(shí)間：2023-03-22 17:37:33
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的糖尿病醫(yī)生論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
糖尿病視網(wǎng)膜的危害情況
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變，大家生活好了，可是糖尿病的發(fā)病率卻在逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)糖尿病的患病人數(shù)在4000萬(wàn)人以上，這當(dāng)中約30%左右可能已經(jīng)有糖尿病視網(wǎng)膜病變，這樣，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)該會(huì)有1000萬(wàn)，而這之中視力受到嚴(yán)重威脅的可能要在300萬(wàn)左右。即使在美國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病引起的失明每年大概1，2000～2，4000人，可見(jiàn)糖尿病對(duì)我國(guó)人民視覺(jué)的影響有多大。作為眼科醫(yī)生，我們幾乎每天都能見(jiàn)到因?yàn)樘悄虿《鞯幕颊?，因此，感到肩上的?dān)子是十分沉重的。
糖尿病視網(wǎng)膜病原因
是否發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)Q于患病時(shí)間的長(zhǎng)短和血糖、血壓、血脂的控制情況以及個(gè)體的差異性。一般來(lái)說(shuō)，剛發(fā)生糖尿病是不會(huì)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的，但隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，一般7年～8年以后，就慢慢開(kāi)始出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變了，隨著時(shí)間延長(zhǎng)病變會(huì)越來(lái)越加重。當(dāng)然，如果您的血糖、血壓、血脂控制得很好，生活方式很健康，心態(tài)也很好，可能病變發(fā)生得晚，我們也見(jiàn)過(guò)患糖尿病50多年，而眼底竟然沒(méi)有發(fā)生病變的。個(gè)體差異也很大，有的個(gè)體盡管血糖控制得不錯(cuò)，但發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變卻很厲害。
另外，1型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缜覈?yán)重，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生視網(wǎng)膜病變要晚一些。
法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的方法
近年來(lái)醫(yī)藥科技進(jìn)步很快，尤其是抗血管生成藥物的出現(xiàn)，使得糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療有了更多的治療選擇。比如，激光聯(lián)合抗血管生成藥物玻璃體腔注射治療，對(duì)控制黃斑水腫會(huì)有更好的效果；又如，對(duì)已經(jīng)有新生血管形成的病例，玻璃體腔注射抗血管生成藥物，可以幫助新生血管的退縮，尤其新生血管在視神經(jīng)上無(wú)法激光時(shí)。
在有些糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期，必須手術(shù)的病例，也可以先注射藥物，然后再手術(shù)，可以減少術(shù)中出血。
糖尿病引起的青光眼的治療方式
首先采用先注射抗血管生成藥物，將虹膜新生血管退縮，其次再聯(lián)合眼底激光、或睫狀體光凝、或小梁切除術(shù)，在最短的時(shí)間內(nèi)把眼壓控制下來(lái)。這非常關(guān)鍵，如果眼壓很高，又遲遲得不到控制，最后視神經(jīng)萎縮了，就什么都晚了。因此，必須刻不容緩地采取措施，將虹膜新生血管退縮，控制眼壓。
糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療
系統(tǒng)檢查讓前列腺問(wèn)題“無(wú)處藏身”
了解了宋先生的全部診治經(jīng)過(guò)后,醫(yī)生給他開(kāi)了幾項(xiàng)檢查:尿常規(guī)、前列腺特異抗原、B超檢查前列腺及殘余尿、尿動(dòng)力學(xué)。一周后再次來(lái)到醫(yī)院,醫(yī)生告訴他:你的情況已經(jīng)明確了,是前列腺和膀胱出了問(wèn)題,前列腺比正常人要大了許多,并且對(duì)膀胱出口造成了明顯的壓迫,是排尿梗阻(來(lái)自于前列腺問(wèn)題)和膀胱收縮無(wú)力(糖尿病和/或前列腺增生)造成的,所以才會(huì)出現(xiàn)明顯的排尿癥狀,殘余尿(排完尿后立即檢查膀胱內(nèi)剩余的尿量)已經(jīng)達(dá)到60毫升以上了,診斷是良性前列腺增生(BPH),而且你的膀胱功能也受到了損害。其實(shí),糖尿病患者本身排尿次數(shù)就較多,但是年齡大的男性卻可能因?yàn)榍傲邢俪隽藛?wèn)題而更加容易出現(xiàn)排尿異常。
BPH讓糖尿病患者“雪上加霜”
宋先生馬上問(wèn)道:“為什么糖尿病人出現(xiàn)前列腺問(wèn)題,將比普通人患BPH更嚴(yán)重?”
主要原因在于:①糖尿病造成的神經(jīng)病變可以引起膀胱收縮功能障礙,使得膀胱無(wú)力,膀胱內(nèi)的尿液不容易完全排出,因此患者更加容易出現(xiàn)尿潴留,總感覺(jué)有尿意。②由于膀胱內(nèi)經(jīng)常殘余尿液,糖尿病患者的前列腺特別容易反復(fù)發(fā)生尿路感染,尤其是真菌感染。
治療更加困難
明確了病情后的宋先生面色凝重起來(lái),憂慮地問(wèn):“現(xiàn)在我該怎么辦?”
治療應(yīng)該兼顧糖尿病和BPH兩個(gè)方面綜合考慮。首先要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下繼續(xù)調(diào)整好降糖藥物,并配合使用一些改善局部血流、營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)的藥物。有關(guān)BPH的治療,可以首先使用α受體阻滯劑和植物藥來(lái)緩解癥狀,尤其是改善殘余尿問(wèn)題。待到病情基本控制穩(wěn)定后,還可以使用5α還原酶抑制劑來(lái)讓前列腺部分回縮。另外離不開(kāi)飲食和生活方式的調(diào)整來(lái)控制疾病。比如應(yīng)主動(dòng)回避一些辛辣刺激性食物,改變不良的生活方式,多飲水,別憋尿,不要久坐,避免長(zhǎng)時(shí)間騎車,天氣寒冷時(shí)注意局部保暖等等。
【關(guān)鍵詞】信息管理系統(tǒng);糖尿病;隨訪
The effects of DIMS in Diabetes Mellitus Tracking and Clinical Controling
【Abstract】Objective: This paper is to explore the effect of DIMS in diabetes mellitus (DM) controlling. Methods: Founding and using DIMS in order to establish consummate data warehouse and tracking system, to supervise the clinic result effectively, therefore to prevent and cure the chronic syndrome of DM. Result: DIMS shows the long-term changes of the clinic result of DM patients with multiform dynamically, which can remind the doctors the happening of chronic syndrome and achieve the supervision of individual treatment. Conclusion: the application of DIMS in diabetic care is the effective means, which is necessary to establish a uniform scheme for diagnosis, treatment and follow-up for the patients. DIMS is a good choice to decrease and postpone the chronic syndrome of DM patients.
【Keywords】 Information management system, diabetes, tracking
【中圖分類號(hào)】R262【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2010)011-0154-02
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活水平的提高,糖尿病患病率不斷增加,目前,全世界糖尿病患者已超過(guò)1.5億,我國(guó)糖尿病患者已超過(guò)4000萬(wàn),居世界第二位。長(zhǎng)時(shí)間的良好血糖控制可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)及延長(zhǎng)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間。糖尿病患者管理混亂、信息缺失,隨訪不到位是造成目前診療質(zhì)量、效率不高的主要原因[ 1~2],而要想使糖尿病患者做到長(zhǎng)期良好的血糖控制,完善的管理系統(tǒng)及隨訪制度的建立起到至關(guān)重要的作用。
1 DIMS需求及設(shè)計(jì)方法
1.1 DIMS系統(tǒng)需求分析:DIMS管理系統(tǒng)主要解決的問(wèn)題是患者基本信息登記、數(shù)據(jù)資料分類管理、診斷信息的記錄及添加時(shí)間、治療情況的變化、各種數(shù)據(jù)、診斷及治療的篩選及結(jié)果處理、隨訪時(shí)間的確立及隨訪資料的收集。根據(jù)不同需求對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行自定義提取及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,以獲取科研信息。
1.2 DIMS系統(tǒng)管理方案設(shè)計(jì)。DIMS系統(tǒng)是集患者的基本信息管理、糖尿病專病資料管理、系統(tǒng)管理、數(shù)據(jù)管理、診斷管理、治療管理及科研信息分析等為一體的糖尿病信息管理系統(tǒng)。主要包括基本管理、科研管理及系統(tǒng)管理三大模塊組成。
1.2.1網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu):該系統(tǒng)包括管理系統(tǒng)、科研統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、系統(tǒng)設(shè)置三個(gè)部分。
1.2.2 主要模塊結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn):
1.2.2.1 DIMS系統(tǒng)登入:管理員憑用戶名及密碼進(jìn)入系統(tǒng)。
1.2.2.2 基本信息:包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號(hào)、文化程度、既往疾病及疾病治療情況、個(gè)人史、家族遺傳史。見(jiàn)截圖1
1.2.2.3 體格檢查數(shù)據(jù):與糖尿病及慢性并發(fā)癥有關(guān)的體格檢數(shù)據(jù):包括血壓、身高、體重指數(shù)、心率、雙下肢浮腫情況及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等數(shù)據(jù)的建立。
1.2.2.4 檢驗(yàn)數(shù)據(jù):與糖尿病及及慢性并發(fā)癥有關(guān)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)查數(shù)據(jù)驗(yàn)數(shù)據(jù):包括血尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、尿ALB/Cr、HBA1c、(0h、1h、2h、3h)血糖、(0h、1h、2h、3h)胰島素。
1.2.2.5 輔助檢查數(shù)據(jù):與糖尿病及慢性并發(fā)癥有關(guān)的輔助檢查數(shù)據(jù):包括腹部彩超,頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈彩超、心電圖、腦CT、眼科眼底檢查情況。
1.2.2.6 診斷數(shù)據(jù):患者不同時(shí)間的診斷情況。
1.2.2.7 治療數(shù)據(jù):疾病不同階段的不同治療方案,藥物種類及劑量。
1.2.2.8 科研統(tǒng)計(jì):設(shè)計(jì)了科研綜合統(tǒng)計(jì)和家族史統(tǒng)計(jì)兩大功能。從臨床生化指標(biāo)及各并發(fā)癥等特殊檢查及患者部分基本信息等條件變量,有選擇性的進(jìn)行檢索,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。
1.3 系統(tǒng)設(shè)置:可進(jìn)行管理員密碼修改、復(fù)診提醒、新增網(wǎng)絡(luò)用戶。根據(jù)復(fù)診提醒及時(shí)與患者進(jìn)行聯(lián)系,建立完善的隨診體系。
2 結(jié)果
2.1 DIMS系統(tǒng)功能。DIMS系統(tǒng)采用中文全稱下拉式菜單式選擇方式輸入,詳細(xì)描述糖尿病患者基本信息、臨床數(shù)據(jù)、體格檢查、輔助檢查、診斷信息及治療信息的動(dòng)態(tài)演變,詳細(xì)描述了糖尿病患病、發(fā)展、診斷、治療及慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況,使管理人員更加直觀、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地選擇或錄入。診斷模塊的人性化和格式化設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)圖表顯示、提醒功能使醫(yī)師一目了然,詳細(xì)了解患者以往病情控制情況,為制定診療或干預(yù)策略以及個(gè)體病情監(jiān)控起到了決定作用,使患者無(wú)論何時(shí),就診于哪位醫(yī)生都可以享受系統(tǒng)性、連續(xù)性、個(gè)體化治療。DIMS系統(tǒng)的科研統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)為臨床醫(yī)生進(jìn)行了較好的篩選,使統(tǒng)計(jì)更易進(jìn)行,資料更完善、準(zhǔn)確。
2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)控效果。通過(guò)動(dòng)態(tài)演變情況的描述,使患者直觀的了解自己各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況,在醫(yī)生的指導(dǎo)下,制定出個(gè)體化治療方案。
2.3 患者病情得到更好的管理。通過(guò)DIMS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理,我們可以及時(shí)了解患者各項(xiàng)指標(biāo),如血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功等的監(jiān)測(cè)情況。通過(guò)提醒,尤其對(duì)老年健忘患者,督促患者進(jìn)行定期檢查及調(diào)整治療方案。
2.4 科研水平提高。通過(guò)該系統(tǒng)的建立,我們可以掌握多數(shù)患者的信息資料,通過(guò)對(duì)不同糖代謝相關(guān)指標(biāo)、慢性并發(fā)癥及治療等檢索,進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),提高論文數(shù)據(jù)的可靠性。通過(guò)對(duì)糖尿病患者數(shù)據(jù)的收集,為糖尿病流行病學(xué)的研究提供依據(jù)。
3 討論
目前,國(guó)際內(nèi)分泌界已越來(lái)越重視對(duì)糖尿病患者的強(qiáng)化管理,已有研究[ 3~5]顯示,強(qiáng)化管理與一般管理相比,前者更有利于患者血糖的良好控制和慢性病發(fā)癥的有效預(yù)防。
近年來(lái),隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,計(jì)算機(jī)技術(shù)逐漸滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。國(guó)外在糖尿病慢性并發(fā)癥的防治及研究中更多利用計(jì)算機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn),如糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGSM)。
糖尿病健康教育在糖尿病治療中起到至關(guān)重要的作用,行為改變?cè)谔悄虿〈x控制中的作用日益受到重視。建立糖尿病數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)院外糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、隨訪式管理,督促糖尿病患者的行為改變,使患者體會(huì)到改變所帶來(lái)的益處,從而獲得長(zhǎng)期、甚至終生的行為改變。
DIMS系統(tǒng)建立可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。Bonds等[ 6]提出在干預(yù)糖尿病患者生活方式,提高患者自我管理能力的過(guò)程中,患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度提高,可減少在教育過(guò)程中的醫(yī)患沖突。建立糖尿病患者管理數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、隨訪管理,建立醫(yī)患雙方為里一個(gè)共同目標(biāo)而長(zhǎng)期合作的治療、教育模式。
DIMS系統(tǒng)在實(shí)際使用中將成為醫(yī)生的重要輔助工具,在動(dòng)態(tài)的顯示中了解患者以往的病情變化,對(duì)指導(dǎo)和調(diào)整治療方案、基礎(chǔ)研究的數(shù)據(jù)提供等都起到了重要的作用。本DIMS系統(tǒng)主要針對(duì)患者病史的標(biāo)準(zhǔn)化管理,診療平臺(tái)的應(yīng)用,個(gè)體病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)控,根據(jù)患者眾多指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況,以期盡早、盡快、及時(shí)采取相應(yīng)的治療方案,減輕和延緩糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高醫(yī)療質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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“當(dāng)我看到胖友們經(jīng)過(guò)減重手術(shù)后變成美女、帥哥，并治好了他們的代謝性疾病，這是我作為一名外科醫(yī)生最大的滿足和成就。”
此話出自朱江帆，一名外科醫(yī)生，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院糖尿病與減重外科主任。由他帶領(lǐng)的糖尿病與減重外科，目前將4歲，尚年輕，但在他的帶領(lǐng)下，手術(shù)量已躍居上海第一，患者輻射全國(guó)各地，還率先在國(guó)內(nèi)實(shí)施了減重手術(shù)治療多囊卵巢綜合征、高血壓，進(jìn)行腹腔鏡胃袖狀切除附加空回腸側(cè)吻合等臨床與實(shí)驗(yàn)研究，提出了減重手術(shù)治療代謝綜合征的“胃中心假說(shuō)”。
減重手術(shù)：纖細(xì)身材，改善健康
乍一聽(tīng)，減重手術(shù)應(yīng)該是針對(duì)需要減輕體重的人進(jìn)行的，殊不知，減重手術(shù)除了對(duì)肥胖患者具有良好的減重效果外，對(duì)肥胖所伴隨的代謝綜合征等疾病也有良好的治療效果。朱江帆教授介紹道，有人用不伴有肥胖的2型糖尿病模型GK大鼠做了減重手術(shù)治療糖尿病，實(shí)驗(yàn)表明，減重手術(shù)對(duì)于不伴有肥胖的2型糖尿病也有很好的治療作用。這個(gè)實(shí)驗(yàn)推動(dòng)了世界代謝外科的發(fā)展。目前，減重手術(shù)可以治療肥胖及其伴發(fā)的代謝綜合征，如糖尿病、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征以及高脂血癥等。針對(duì)這些疾病的治療，各有其手術(shù)指征。
率先提出減重手術(shù)的“胃中心假說(shuō)”
目前臨床開(kāi)展的減重手術(shù)主要有三種方式：一是胃旁路手術(shù)，就是食物繞過(guò)胃，直接進(jìn)入小腸；二是胃綁帶術(shù)，就是用可調(diào)節(jié)的綁帶把胃綁住，限制食物進(jìn)入胃內(nèi)的量和速率；三是胃袖狀切除術(shù)，即把胃做縱行切除，使胃的容積大幅度縮小。三種方式各有利弊，開(kāi)展較多的是胃袖狀切除術(shù)，占60%以上。而針對(duì)特別肥胖的患者，還可在胃袖狀切除的基礎(chǔ)上加做空回腸吻合術(shù)，使通過(guò)小腸的食物直接進(jìn)入回腸，減少營(yíng)養(yǎng)吸收，進(jìn)而增強(qiáng)治療效果。
針對(duì)胃局部進(jìn)行改造，改變食物經(jīng)過(guò)胃腸道的方式和量，就能起到治療相關(guān)代謝性疾病的作用，原理何在呢？問(wèn)及原因，朱江帆教授說(shuō)，“減重手術(shù)除了使進(jìn)食量減少，體重下降外，由于胃腸道的改變，會(huì)引起機(jī)體一系列復(fù)雜的內(nèi)分泌功能改變，從而對(duì)肥胖及伴隨的相關(guān)代謝性疾病起到治療作用?！蹦壳耙灿泻芏嚓P(guān)于減重手術(shù)治療疾病的假說(shuō)，而朱江帆教授最近則在世界著名減重外科雜志上發(fā)表了《減重手術(shù)治療代謝綜合征胃中心假說(shuō)》學(xué)術(shù)論文，指出胃上有未知的細(xì)胞，可產(chǎn)生未知的激素，對(duì)代謝調(diào)節(jié)起著重要作用。做胃旁路手術(shù)后食物不經(jīng)過(guò)胃，胃袖狀切除切去了大部分胃，胃綁帶術(shù)使食物進(jìn)入胃的量和速率大為減少。這三種手術(shù)都和對(duì)胃的刺激減少有關(guān)系。朱江帆教授介紹：“根據(jù)這個(gè)假說(shuō)，如果我們能找到這種未知的細(xì)胞，查出產(chǎn)生的激素，就可以生產(chǎn)相應(yīng)的藥品來(lái)用于治療肥胖以及伴隨的代謝性疾病，那么將會(huì)造福很多患者，再也不用開(kāi)刀進(jìn)行治療了?！?/p>
注重服務(wù)品牌建設(shè)
東方醫(yī)院糖尿病與減重外科成立3年之余，患者可謂輻射全國(guó)各地。許多患者慕名而來(lái)，不僅在于治療效果好，更是在于醫(yī)療服務(wù)完善。東方醫(yī)院減重外科病房為患者特制了寬松舒適的病號(hào)服，相關(guān)配套設(shè)施完善。針對(duì)來(lái)院就診患者，還介紹了詳細(xì)的就醫(yī)細(xì)節(jié)，從交通到住宿，都給患者提供了合理建議。同時(shí)，科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建立了“胖友俱樂(lè)部”微信群，每個(gè)在這里治療的患者都可以加入到群里來(lái)，可隨時(shí)向醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，以及患者們相互交流，汲取經(jīng)驗(yàn)。據(jù)了解，“胖友俱樂(lè)部”微信群里會(huì)不時(shí)舉辦戶外聚會(huì)活動(dòng)，為患者、醫(yī)患之間的交流提供了良好機(jī)會(huì)。醫(yī)生還可以了解到患者術(shù)后的變化以及相關(guān)問(wèn)題，給予及時(shí)指導(dǎo)。此外，科室還專門培訓(xùn)了個(gè)案管理師，專職負(fù)責(zé)患者的隨訪和聯(lián)系。諸多醫(yī)患細(xì)節(jié)，都體現(xiàn)了減重外科對(duì)患者的點(diǎn)滴照護(hù)。在這里，更像是一個(gè)“溫馨的大家庭”，每個(gè)患者從這里治療出去，都自信滿滿，開(kāi)啟嶄新人生。
單純性肥胖 BMI>32[體重指數(shù)，為體重（千克）÷身高（米）2]。
糖尿病年齡27.5，C肽>1/2下限值（反映胰島細(xì)胞功能的指標(biāo)），病程
多囊卵巢綜合征年輕的肥胖患者。
高血壓年輕的肥胖患者，年齡
睡眠呼吸暫停綜合征肥胖伴有嚴(yán)重打鼾或睡眠中憋醒。
科室主任介紹
——小記***區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)一科的護(hù)士們先進(jìn)集體事跡材料
***區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)一科是集心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌等學(xué)科于一身的大內(nèi)科，具有病種復(fù)雜、患者病情危重、老年人多的特點(diǎn)。該科的護(hù)理隊(duì)伍是一支年輕向上，富有愛(ài)心，具有高度執(zhí)行力的隊(duì)伍，平均年齡只有28.94歲，經(jīng)過(guò)多年的磨練，她們的身上散發(fā)出一種沉著穩(wěn)重、吃苦耐勞的氣質(zhì)，并在優(yōu)質(zhì)護(hù)理上寫(xiě)下了自己獨(dú)特的篇章。
一、護(hù)士均學(xué)客家話
***區(qū)第二人民醫(yī)院座落于***區(qū)布吉街道吉華路，醫(yī)院原輻射范圍（含南灣、坂田）的居民均以客家話為主，這些居民可謂該院的忠誠(chéng)顧客。
針對(duì)科室收治的老年患者大多是講客家話的特點(diǎn)，內(nèi)一科護(hù)理單元開(kāi)展了人人學(xué)講客家話的活動(dòng)，大家從最基本的客家話學(xué)起，克服了害羞、怕講不好的心理關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)帶頭身體力行，從而解決了護(hù)患之間的溝通障礙，現(xiàn)在來(lái)自五湖四海的護(hù)士們都掌握了常用的客家話，不僅改善了護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也提高了健康宣教的效果。2010年該科還開(kāi)展了“八聲服務(wù)”，即：（1）接診患者有歡迎聲；（2）觀察巡視有問(wèn)候聲；（3）治療操作有解釋聲；（4）請(qǐng)求合作有答謝聲；（5）操作失當(dāng)有諒解聲；（6）節(jié)假日有問(wèn)候聲；（7）家屬探視有應(yīng)答聲；（8）出院相送有叮囑聲。受到了患者的熱烈歡迎。
二、善動(dòng)腦筋治“壓瘡”
作為老年病病區(qū)，壓瘡是內(nèi)一科常見(jiàn)的也是最令人頭疼的護(hù)理問(wèn)題。該科的護(hù)士們勇于創(chuàng)新，另辟蹊徑，不斷探索，利用自制中藥“生肌玉紅膏”為病人護(hù)理壓瘡，收到了非常顯著的效果。該藥膏原是一種外科用藥在一個(gè)中醫(yī)老專家的指導(dǎo)下，她們對(duì)該藥膏的某些成份進(jìn)行了改良，盡管開(kāi)始應(yīng)用“生肌玉紅膏”在護(hù)理程序上非常麻煩，但護(hù)士們卻毫無(wú)怨言地用“心”為患者換藥。她們的努力得到了很好的回報(bào)，短短的時(shí)間里，該科的壓瘡尤其是深度壓瘡患者的治愈率即有了顯著提高，而且也大大降低了病人的治療費(fèi)用。另外，該科采用氣管導(dǎo)管引流護(hù)理腹瀉患者，對(duì)改善患者皮膚壓瘡上也取到了一定的成效。如2010年該科收治了2例三度壓瘡伴大便失禁的病人，肛周皮膚潮紅、濕潤(rùn)，經(jīng)使用氣管導(dǎo)管引流大便后，肛周皮膚很快得到了改善。該科這些有益的嘗試，先后登載在核心期刊《護(hù)理實(shí)踐與研究》等雜志上。
三、患者的溫馨家園
糖尿病是典型的生活方式病，近年來(lái)隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的患病率也有不少的增加。
該科高度重視專科護(hù)理建設(shè)，自2008年起設(shè)立了糖尿病之友俱樂(lè)部，每月定期開(kāi)展糖尿病病友座談會(huì)，對(duì)象包括住院患者、出院的老病號(hào)以及家屬。護(hù)士或者醫(yī)生采用書(shū)面材料、幻燈、講解、示教、健康處方相結(jié)合的形式，向受教者講解糖尿病的有關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)病人的自我管理能力，為病人病情的長(zhǎng)期治療，病情的長(zhǎng)期緩解打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。糖尿病病友會(huì)舉辦至今收效良好，參加的會(huì)友也越來(lái)越多，大家都喜歡在這里分享降低血糖、有益健康的快樂(lè)，不但增加了專科護(hù)理社會(huì)效益，也大大提高了病人的滿意度。
四、醫(yī)護(hù)關(guān)系很和諧
為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的精心治療和護(hù)理，良好的溝通是醫(yī)護(hù)和諧關(guān)系的保證。內(nèi)一科護(hù)理人員注重醫(yī)護(hù)溝通 ， 醫(yī)護(hù)雙方在工作中注重建立起彼此尊重信任、 以誠(chéng)相待、 平等合作的關(guān)系， 通過(guò)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)界定共同管理好患者， 為患者提供全 方位、全程服務(wù)，從而使醫(yī)護(hù)配合更為密切。護(hù)士跟隨醫(yī)生查房， 利用晨會(huì)、醫(yī)護(hù)座談會(huì)、春游、文藝演出、卡拉OK、定期聚餐等方式促進(jìn)醫(yī)護(hù)交流， 建立了良好的工作伙伴關(guān)系，千方百計(jì)促進(jìn)醫(yī)護(hù)更有效地合作，為促進(jìn)患者康復(fù)尋找著每一條途徑。
五、專科護(hù)理有文章
內(nèi)一科現(xiàn)有護(hù)士16人，其中副主任護(hù)師一人，主管護(hù)師二人，在護(hù)士長(zhǎng)的帶動(dòng)下，大家都十分注重繼續(xù)教育，目前該科已有5人完成了護(hù)理本科教育，還有11人正在繼續(xù)護(hù)理本科或大專的學(xué)習(xí)。
提起糖尿病，不少人聞之色變。這種“富貴病”越來(lái)越多的出現(xiàn)在剛剛進(jìn)入小康的國(guó)人中間。許多人能吃能喝，正值壯年，忽然覺(jué)得渾身綿軟無(wú)力，一查，莫名其妙地患上了糖尿病。生活條件越優(yōu)越，患病者越多。經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的上海，20歲以上成人糖尿病發(fā)病率由上世紀(jì)80年代的0．86％迅速上升到10．17％!遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)3％～5％的平均水平。
那么，這種疾病可以預(yù)防和規(guī)避嗎？
筆者就此采訪了第二軍醫(yī)大學(xué)上海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、博士生導(dǎo)師劉志民教授。
據(jù)劉老師說(shuō)，糖尿病是一種頑固性的終生疾病。在20世紀(jì)之前，糖尿病還是一種不治之癥。古羅馬醫(yī)生阿萊泰斯這樣恐怖地描寫(xiě)：“糖尿病是一種非常可怕的疾病，患者溶化的肌肉和肢體流入尿中，患者不能停止小便，尿流不止，如同開(kāi)了閘門的渡槽?；颊叩纳嵌虝憾纯嗟摹?/p>
那時(shí)，患糖尿病就等于死亡。患者發(fā)病的生存年限僅4．9年！1922年，加拿大醫(yī)生班廷從牛胰腺中提取出胰島素，徹底改變了糖尿病患者的命運(yùn)。用胰島素等藥物，可以維持患者幾年甚至幾十年的治療。
談到預(yù)防，劉老師連連說(shuō)“可以，可以預(yù)防!”原來(lái)還沒(méi)人敢這么說(shuō)，現(xiàn)在可以大張旗鼓地談了。
糖尿病分為I型和Ⅱ型兩類，I型一般是指先天遺傳糖尿病，一般生下來(lái)就有，約占患病者的10％左右。大量存在的是后天患上的Ⅱ型糖尿病。我國(guó)在Ⅱ型糖尿病―級(jí)預(yù)防研究領(lǐng)域不僅起步早，而且成果卓著，處于國(guó)際領(lǐng)先地位。2004、年2月10日，劉志民教授參加了在印度召開(kāi)的世界糖尿病預(yù)防大會(huì)，世界上100多個(gè)國(guó)家上千名專家與會(huì)。大會(huì)首先宣讀傳閱的文件，就是已故北京中日友好和平醫(yī)院潘孝仁教授牽頭研究完成的《大慶糖尿病預(yù)防6年前瞻性研究》論文。這一成果首次證明，簡(jiǎn)單地以控制飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)，可以在高危人群中降低30％～5％患糖尿病的危險(xiǎn)。
這一研究成果被國(guó)外學(xué)者獲悉，幾年以后，芬蘭、美國(guó)分別組織了大型的糖尿病預(yù)防研究。這兩項(xiàng)大型研究進(jìn)一步確認(rèn)了中國(guó)大慶研究結(jié)論的科學(xué)性、實(shí)用性，大大提高了大慶研究的價(jià)值，充分體現(xiàn)了中國(guó)學(xué)者在這一領(lǐng)域的遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)與成功。
那么，糖尿病應(yīng)該怎樣預(yù)防呢？
首先，應(yīng)該從思想意識(shí)上重視起來(lái)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)狀況是，任何人、任何年齡、任何地方都有發(fā)生糖尿病的可能!但是，迄今為止，人們對(duì)糖尿病了解不多，大約有50％～80％的糖尿病患者對(duì)自己的病情還不太明白。因此，希望全球社會(huì)各個(gè)階層、包括政府官員、健康人群等等，都對(duì)糖尿病充分警覺(jué)。
第二，要改變不健康、不科學(xué)的飲食生活習(xí)慣。劉老師表示，從不健康的生活方式到引起這種“富貴病”，大致會(huì)經(jīng)過(guò)這樣一個(gè)過(guò)程：不科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)太少導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)氧化過(guò)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的、有害的自由基，通過(guò)人體的內(nèi)循環(huán)，自由基作用于人體的不同臟器――當(dāng)然是相對(duì)薄弱的臟器，如發(fā)生在胰島細(xì)胞上，就會(huì)導(dǎo)致糖尿?。蝗绨l(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞上，就可能導(dǎo)致高血壓。而在發(fā)病前，人體會(huì)先出現(xiàn)代謝異常，一般經(jīng)過(guò)十年左右的緩慢發(fā)展期，最后導(dǎo)致這種病癥的明顯出現(xiàn)。
由于發(fā)病的平均年齡在40歲左右，因此，代謝異常其實(shí)從30多歲就開(kāi)始了。但是，對(duì)30多歲年齡段的人進(jìn)行早期預(yù)防和控制，是十分困難的，因?yàn)樗麄兺⒁獠坏阶陨淼奈ｋU(xiǎn)，甚至拒絕采取什么措施。30多歲的人，要提高警惕啊!
劉老師說(shuō)，脂肪是導(dǎo)致糖尿病的第一大敵。隨著物質(zhì)生活的極大豐富，生活水平迅速提高，喜歡大吃大喝的仍然大有人在。這種不健康的飲食習(xí)慣必然導(dǎo)致脂肪的攝入過(guò)量，出現(xiàn)肥胖，極易發(fā)生Ⅱ型糖尿病。
劉老師告誡，每餐油的攝入量最好不要超過(guò)10克，盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟，尤其是盡量不要吃油炸食品，免得脂肪堆積。為什么我們的父輩或祖父輩――生活在五六十年代的中老年人患糖尿病的比較少呢?過(guò)去糧油限量供應(yīng)，一個(gè)月每人就半斤肉、半斤油，吃得不好，油水少，脂肪的攝入量很難超標(biāo)。所以，現(xiàn)在需要重要控制的是油的攝入。即使父輩沒(méi)有糖尿病，也不等于沒(méi)有這方面的基因。因?yàn)?，那很有可能是沒(méi)有機(jī)會(huì)表現(xiàn)，而到了我們這一代，機(jī)會(huì)來(lái)了……
控制油的攝入是―方面。然后還要控制糖分的攝入，這主要是指主食。每天所吃主食的量最好不要超過(guò)半斤。另外，進(jìn)食時(shí)最好慢慢吃，細(xì)嚼慢咽，不要狼吞虎咽，不要像非洲難民似的一頓饕餮大餐。國(guó)外做過(guò)試驗(yàn)，一碗飯十分鐘吃進(jìn)去，血糖馬上就升得很快、很高，要是半小時(shí)吃下去，血糖升得就比較慢。上海的泡飯、北方的面條，都讓人吃得很快，不利于血糖控制。
劉老師提醒，很多食品需要我們有節(jié)制地控制，高熱能零食也需要適當(dāng)控制。適量飲酒對(duì)人體有益，超量飲酒對(duì)人體有害。在酒類中，100毫升葡萄酒等于半兩米飯，250毫升啤酒也等于半兩米飯。很多北方人為了顯示豪爽，大塊吃肉、大碗喝酒，這是最不健康、最不科學(xué)的飲食方式。北方人喜歡吃地瓜、土豆，這兩樣都是高淀粉即高糖食物，喜歡吃也應(yīng)該適當(dāng)控制。2兩地瓜或者土豆的熱量，相當(dāng)于半兩米飯，粉條基本上是一兩等于一兩主食。還有山藥、百合，差不多都可以算作主食。他認(rèn)為，南瓜倒可以適當(dāng)多吃，因?yàn)槟瞎蠈儆诟呃w維食品，可以減慢胃腸道的吸收。
實(shí)踐證明，控制飲食，少吃也是長(zhǎng)壽之道，每餐吃八九分飽就可以。古人說(shuō)，“要想長(zhǎng)生，腹中?？铡！?/p>
一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咖啡對(duì)糖尿病有―定的抑制作用，每天飲4～7杯咖啡的人，患糖尿病的系數(shù)量小。
在控制飲食的同時(shí)，每天應(yīng)該有40分鐘一60分鐘的戶外運(yùn)動(dòng)。人是高級(jí)動(dòng)物，動(dòng)物就得動(dòng)，否則，就不像是那么回事兒了。生命的存在在于運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)在很多人生活得比較安逸，“上樓坐電梯，出門就打的，整天看電視，不動(dòng)好休息?！被顒?dòng)太少，也是使脂肪堆積的原因之一，也是患上各種慢性病的主要原因之一。
同時(shí)，生活和工作節(jié)奏不要太快、太緊張。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期處于緊張焦慮狀態(tài)也能促使糖尿病的發(fā)生。要學(xué)會(huì)自己解放自己，學(xué)會(huì)尋找適當(dāng)時(shí)機(jī)放松的本領(lǐng)，看戲、訪友、郊游、遠(yuǎn)足、唱歌等等，調(diào)整一下繃得太緊的那根弦。
第三，使用藥物預(yù)防。經(jīng)過(guò)幾年臨床醫(yī)療實(shí)踐，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)許多治療糖尿病藥物也有預(yù)防作用，比如二甲雙胍、拜糖蘋等等。
糖尿病預(yù)防研究數(shù)據(jù)證實(shí)，服用拜糖蘋降低餐后血糖高峰，可以陽(yáng)止糖耐量低減，就是可以阻止葡萄糖耐量的減退，避免發(fā)展成為Ⅱ型糖尿病。
拜糖蘋也是我國(guó)唯一批準(zhǔn)的預(yù)防性用藥。
[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；內(nèi)分泌學(xué)；臨床實(shí)踐教學(xué)
[中圖分類號(hào)]R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-2728(2009)09-0200-02
一、循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及其產(chǎn)生的背景
什么是循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一門新型交叉科學(xué)，即是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的治療措施。
1992年，David Sackett及同事們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。同時(shí)在英國(guó)牛津，Iain Chalmer及同事們?cè)谑嗄隃?zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上開(kāi)始了為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠證據(jù)――系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作。至今短短17年時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界、整個(gè)全世界；美國(guó)《華盛頓郵報(bào)》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀(jì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式。
由于循證醫(yī)學(xué)具有將最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的選擇三方面恰當(dāng)結(jié)合的特性，醫(yī)生的診治決策會(huì)使病人獲得最佳的臨床治療效果和預(yù)后，這對(duì)既往傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)生僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)、基礎(chǔ)理論或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果的推理，或零散的、非系統(tǒng)的人體研究結(jié)果診治病人的方式，予以完善和發(fā)展，在醫(yī)學(xué)史上掀開(kāi)了嶄新的一頁(yè)。
二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程
臨床醫(yī)師撰寫(xiě)臨床研究論文時(shí)，根據(jù)要解決的臨床問(wèn)題做好科研設(shè)計(jì)，根據(jù)設(shè)計(jì)收集病例資料，通過(guò)科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法得出結(jié)果，并根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出合理的解釋，這樣的結(jié)果才能為他人接受和應(yīng)用。而這些臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不僅是自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時(shí)更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，這就需要閱讀大量的文獻(xiàn)才能掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識(shí)。所得出好的科研結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師正確地回歸應(yīng)用于治療的病人，并在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。如何正確評(píng)價(jià)這些文獻(xiàn)并正確應(yīng)用于病人的治療過(guò)程，便是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程。
循證醫(yī)學(xué)研究中最佳最新資料主要包括用系統(tǒng)回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)和綜合的資料。循證指南是通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法制定的針對(duì)特定疾病在特定地區(qū)或人群中應(yīng)用的指導(dǎo)原則。實(shí)施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題；(2)收集有關(guān)問(wèn)題的資料；(3)評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和實(shí)用性；(4)在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。
三、內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問(wèn)題
內(nèi)分泌學(xué)科內(nèi)容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問(wèn)題多、病種表現(xiàn)多樣化，進(jìn)展迅速，許多學(xué)生反映難以理解、記憶和掌握。而長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床實(shí)踐模式仍停留在理論知識(shí)的掌握與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生所得到的常常是基礎(chǔ)理論或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果的推理，對(duì)臨床病例的研究也基于個(gè)例報(bào)道和分散的病例觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上。人們辨證能力有限，這種實(shí)踐模式不免帶有個(gè)人的主觀性，無(wú)法從大規(guī)模的眾多的實(shí)驗(yàn)研究中得出總體的結(jié)果，難以尋找出規(guī)律性的臨床研究結(jié)果。除了醫(yī)師臨床醫(yī)療水平提高受到限制，同時(shí)也給學(xué)生因需掌握繁雜的知識(shí)基礎(chǔ)所帶來(lái)的困難外，老師自身的觀點(diǎn)不同也給學(xué)生帶來(lái)更多的疑惑，增加了對(duì)內(nèi)分泌學(xué)掌握的難度。如今，內(nèi)分泌學(xué)科知識(shí)的更新日新月異，每年至少有數(shù)十萬(wàn)篇內(nèi)分泌學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)公開(kāi)發(fā)表。鑒此，在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，則更應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，在學(xué)習(xí)中變被動(dòng)為主動(dòng)，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，具有良好的循證醫(yī)學(xué)思維，提高內(nèi)分泌學(xué)掌握的程度。
四、循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合
將循證醫(yī)學(xué)思維具體應(yīng)用到內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，老師必須掌握循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，根據(jù)病人具體情況提出臨床問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)，并對(duì)收集的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性與準(zhǔn)確性的評(píng)判。最后，綜合最佳研究證據(jù)，得出結(jié)論。這樣既解決了實(shí)際問(wèn)題，又培養(yǎng)了學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維，結(jié)合實(shí)施EBM的步驟，將循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)完全結(jié)合起來(lái)。
治療一例2型糖尿病人，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的全過(guò)程：
1 提出臨床問(wèn)題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進(jìn)一步?jīng)Q定采用對(duì)病人有效而經(jīng)濟(jì)的治療手段，每一步臨床醫(yī)師每天必須面對(duì)并進(jìn)行抉擇，而這些都是需要我們通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發(fā)現(xiàn)血壓升高，血糖和血壓在此過(guò)程中未得到良好的控制，目前患者出現(xiàn)糖尿病腎病，24小時(shí)尿的微量白蛋白增高。提出問(wèn)題：為延緩2型糖尿病腎病的發(fā)生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴(yán)格的控制血壓?控制多少為宜?
2 收集證據(jù)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心問(wèn)題，如何獲得有效的臨床證據(jù)是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。證據(jù)的來(lái)源可以是研究原著、系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告、實(shí)踐指南、其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)。收集證據(jù)的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等。在原著中，前瞻性研究?jī)?yōu)于回顧性研究；有對(duì)照研究?jī)?yōu)于無(wú)對(duì)照研究；隨機(jī)化分組研究?jī)?yōu)于非隨機(jī)化分組研究；大樣本研究?jī)?yōu)于小樣本研究；當(dāng)前對(duì)照組研究?jī)?yōu)于歷史對(duì)照組研究；雙盲法研究?jī)?yōu)于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)述(evidence－based medicine review，EB-MR)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)UKPDS報(bào)告最有價(jià)值。UKP-Ds報(bào)告結(jié)果UKPDS平均隨訪8.4年的一項(xiàng)結(jié)果提示：嚴(yán)格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險(xiǎn)性降低34％，微血管的并發(fā)癥下降29％～47％。流行病學(xué)觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關(guān)病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標(biāo)血壓應(yīng)低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴(yán)格控制血壓與嚴(yán)格控制血糖對(duì)于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要，對(duì)于2型糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)，降壓治療應(yīng)處于高度優(yōu)先的地位，嚴(yán)格控制血壓達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)在此后眾多的研究試驗(yàn)中證實(shí)應(yīng)在130/80 mmHg以下。
3 評(píng)價(jià)證據(jù)的科學(xué)性和實(shí)用性。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常需要評(píng)價(jià)：(1)文獻(xiàn)結(jié)果的真實(shí)性；(2)結(jié)果的可靠性；(3)結(jié)果的實(shí)用性。通常通過(guò)以下方面檢查研究結(jié)果是否真實(shí)和可靠：是否盲法比較；研究人群是否全面；試驗(yàn)方法是否科學(xué)；可重復(fù)性；統(tǒng)計(jì)方法是否正確。確定了證據(jù)的真實(shí)性和可靠性，結(jié)果重要。最后通過(guò)結(jié)合病人情況確定治療方案。因此，對(duì)本例2型糖尿病人應(yīng)積極控制血壓以改善和防止糖尿病腎病的發(fā)展。
1 資料與方法
1.1 一般資料
入選近3年來(lái)就診于我院的2型糖尿病患者，診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18周歲，<70周歲；（2）發(fā)作低血糖時(shí)血糖值< 3.9 mmol/L，存在低血糖癥狀，且進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖后癥狀明顯緩解；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和免疫性疾?。唬?）有嚴(yán)重全身性感染；（3）近期應(yīng)用其他對(duì)血糖有影響的非降糖類藥物。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出患者50例作為觀察組，另外，在同期進(jìn)行糖尿病治療的2型糖尿病患者并未發(fā)生低血糖的50例患者作為對(duì)照組。
1.2 方法與觀察指標(biāo)
兩組患者入院后均進(jìn)行一般臨床資料采集，對(duì)性別、年齡、病程進(jìn)行收集和記錄；入組時(shí)囑患者等食 8 h，次日清晨進(jìn)行空腹血糖（FPG）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清肌酐（CR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)；觀察組患者在發(fā)生低血糖次日進(jìn)行血清超敏C-反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）檢測(cè)，對(duì)照組在入院后7日進(jìn)行靜脈采血檢測(cè)Hs-CRP。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)主要發(fā)病因素進(jìn)行賦值后，以有無(wú)低血糖為因變量，臨床資料和生化指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素的Logistic分析。
2 結(jié)果
2.1 一般臨床資料和生化指標(biāo)
兩組患者在年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）及CR方面差異顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料和生化指標(biāo)的對(duì)比
注：與對(duì)照組比較，*P<0.05
2.2糖尿病低血糖危險(xiǎn)因素分析
將有無(wú)低血糖做為因變量，年齡、病程、性別、BMI、FPG、ALT、CR、HbA1c和Hs-CRP做為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。僅BMI（OR=0.648，P=0.017）和年齡（OR=1.812，P=0.010）是低血糖的危險(xiǎn)因素，其中BMI是2型糖尿病發(fā)生低血糖的保護(hù)性因素，與低血糖的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，而年齡因素則與之正相關(guān)，見(jiàn)表2。
表2 糖尿病治療過(guò)程中低血糖相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析
3討論
糖尿病目前已經(jīng)成為嚴(yán)重的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。隨著人們生活水平的提高和人口老齡化的加速，糖尿病患者不斷增加，根據(jù)IDF統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全球目前有超過(guò)3億的糖尿病患者，而中國(guó)已經(jīng)以其高發(fā)病率居于全球第二，糖尿病類型主要為2型糖尿病[4]，到2030年全世界糖尿病患者將突破5億[5]。與此同時(shí)，近年來(lái)糖尿病發(fā)病還存在著低齡化的趨[論文寫(xiě)作 dylw.net]勢(shì)，有研究稱年齡大于20周歲的中國(guó)人群中，糖尿病前期患病率高達(dá)15.5%[6]?？刂铺悄虿〉耐瑫r(shí)必須兼顧低血糖風(fēng)險(xiǎn)考慮，DCCT、UKPDS以及ACCORD等臨床研究提出了嚴(yán)格血糖控制可能會(huì)增加臨床低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]，而嚴(yán)重的低血糖事件是糖尿病致殘、致死的重要原因，有研究顯示，一次醫(yī)源性低血糖所帶來(lái)的心血管事件危險(xiǎn)性可能會(huì)抵消一生控制良好血糖的益處[8]。
低血糖是由多種原因引起的血糖濃度過(guò)低，易引發(fā)交感神經(jīng)興奮或者是腦細(xì)胞缺糖，臨床表現(xiàn)分為自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)低血糖癥狀兩種[9]。2型糖尿病治療過(guò)程中發(fā)生低血糖的原因較多，據(jù)研究顯示，其與口服降糖藥物、應(yīng)用胰島素、年齡、生理因素、肝腎功能不全等等都有密切的關(guān)聯(lián)，值得臨床研究進(jìn)一步探討。
本研究對(duì)3年來(lái)就診于我院的2型糖尿病患者100例進(jìn)行觀察研究，其中50例在降糖治療中發(fā)生低血糖，而另外50例則未發(fā)生，通過(guò)對(duì)基本臨床資料、生化指標(biāo)的觀察和檢測(cè)，對(duì)所有研究因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將入選相關(guān)危險(xiǎn)因素的資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：觀察組比對(duì)照組年齡普遍偏高，差異顯著，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡是糖尿病患者治療過(guò)程中發(fā)生低血糖的重要危險(xiǎn)因素；觀察組比對(duì)照組CR值高，差異顯著，經(jīng)Logistic回歸分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組對(duì)比對(duì)照組在BMI方面明顯降低，差異顯著，并且在Logistic回歸分析中表明BMI是低血糖的保護(hù)因素，身體消瘦患者不容易引發(fā)低血糖發(fā)生，因此低水平的BMI是2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素之一；觀察組較對(duì)照組糖尿病病程明顯較長(zhǎng)，差異顯著，但在Logistic回歸分析中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期用藥可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)血糖控制情況的疏忽而出現(xiàn)自行加大藥量等原因從而導(dǎo)致低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)，本研究結(jié)果與臨床中探究2型糖尿病低血糖危險(xiǎn)因素研究的結(jié)果基本一致[10]。
綜上所述，2型糖尿病治療過(guò)程中的低血糖是多種因素共同作用的結(jié)果，減少危險(xiǎn)因素并及時(shí)調(diào)整治療方案是降低低血糖發(fā)生的關(guān)鍵，建議患者熟練掌握低血糖特點(diǎn)和解決手段，避免低血糖發(fā)生。
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