發(fā)布時(shí)間：2023-03-23 15:16:44
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保障論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類(lèi)號(hào)：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒(méi)有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來(lái)替代50年代建立起來(lái)的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來(lái)代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購(gòu)買(mǎi)各種保健營(yíng)養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無(wú)法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過(guò)度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無(wú)法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來(lái)代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來(lái)困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無(wú)效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來(lái)說(shuō)，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來(lái)了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒(méi)有為自己將來(lái)看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無(wú)積累、無(wú)準(zhǔn)備的情況下過(guò)渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購(gòu)買(mǎi)其他商品那樣，對(duì)購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無(wú)法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無(wú)法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺(jué)地為滿足自己將來(lái)年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺(jué)的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來(lái)，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無(wú)法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無(wú)法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說(shuō)，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無(wú)法解決的，只能通過(guò)其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒(méi)有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒(méi)有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見(jiàn)》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門(mén)診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國(guó)務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒(méi)有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門(mén)檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過(guò)年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷(xiāo)。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)職工年工資的5%。無(wú)疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒(méi)有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對(duì)最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬(wàn)元。這樣一個(gè)數(shù)額對(duì)于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬(wàn)元的大病來(lái)說(shuō)是杯水車(chē)薪，超過(guò)“封頂線”的部分只能通過(guò)其他保障機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對(duì)于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒(méi)有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒(méi)有其他的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過(guò)開(kāi)“小口子”的辦法來(lái)解決他們的醫(yī)療問(wèn)題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢(qián)等手段來(lái)沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無(wú)疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國(guó)的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時(shí)有一些小病痛可通過(guò)個(gè)人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí)，則由社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長(zhǎng)期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來(lái)源。此外，對(duì)于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過(guò)老年人口醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金來(lái)加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作：
1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國(guó)幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶比例時(shí)，必須根據(jù)參保人員的類(lèi)別和年齡結(jié)構(gòu)來(lái)確定劃入比例，年齡越大，劃入個(gè)人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測(cè)算。再如，《決定》沒(méi)有對(duì)進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類(lèi)似的問(wèn)題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測(cè)算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會(huì)影響基本醫(yī)療改革的效果，動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測(cè)算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國(guó)家集中財(cái)力辦好社會(huì)保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購(gòu)藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過(guò)度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個(gè)患者息息相關(guān)，又與政府的財(cái)政密切相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對(duì)他們的管理極為重要。但是鑒于我國(guó)對(duì)藥品的價(jià)格已放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)，要對(duì)全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無(wú)必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>
3.重視職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險(xiǎn)的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)中最為迫切的。一般來(lái)說(shuō)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)條件自愿進(jìn)行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，考慮到它對(duì)于大病職工來(lái)說(shuō)，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險(xiǎn)體系中沒(méi)有這個(gè)層次，那就不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完整的問(wèn)題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實(shí)行半強(qiáng)制性。國(guó)家可以通過(guò)立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施條件、補(bǔ)充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用。
一、國(guó)外對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的研究回顧
西方經(jīng)濟(jì)思想史有關(guān)社會(huì)保障的論述，可以發(fā)現(xiàn)第二次世界大戰(zhàn)之前，西方經(jīng)濟(jì)研究很少論及農(nóng)民社會(huì)保障，提及的社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等內(nèi)容都是針對(duì)產(chǎn)業(yè)工人而言的，其論述的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)其實(shí)也是指工業(yè)驅(qū)動(dòng)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，其原因是：第一，工業(yè)能夠更大范圍內(nèi)容納社會(huì)分工，是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿υ慈彩抢碚撽P(guān)注的焦點(diǎn)和重點(diǎn);第二，工人較農(nóng)民承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大，工人作為一個(gè)階級(jí)，在社會(huì)上的“聲音”更大;第三，當(dāng)時(shí)農(nóng)民的數(shù)量還較為龐大，工業(yè)所占的比重比較低，還不具有反哺農(nóng)業(yè)的能力。但是第二次世界大戰(zhàn)之后，西方工業(yè)國(guó)家的農(nóng)民數(shù)量已經(jīng)減少，工業(yè)具備了反哺農(nóng)業(yè)的能力，福利主義盛行一時(shí)，“福利國(guó)家”開(kāi)始出現(xiàn)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)開(kāi)始探討如何把農(nóng)民納入統(tǒng)一社會(huì)保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化、能夠覆蓋整個(gè)國(guó)家的社會(huì)保障制度。醫(yī)療保障制度在西方國(guó)家也是從工業(yè)擴(kuò)展到農(nóng)業(yè)、從城市延展到農(nóng)村，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度、具備了一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件后的必然產(chǎn)物，但是由于國(guó)外鮮有城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)嚴(yán)重對(duì)立的現(xiàn)象，且多從制度的頂層設(shè)計(jì)上就已將農(nóng)民納入全民醫(yī)療保健中，因此較難找到西方學(xué)界專(zhuān)門(mén)研究統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的相關(guān)文獻(xiàn)，這也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的迫切性和重要性。
二、國(guó)內(nèi)對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究的現(xiàn)狀
縱觀當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的研究，可以發(fā)現(xiàn)其逐步從對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)制度的獨(dú)立研究，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌研究轉(zhuǎn)變。
(一）我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問(wèn)題
朱俊生（2009）將其概括為“醫(yī)保孤島現(xiàn)象”，即三項(xiàng)醫(yī)療保障制度間的相互割裂，表現(xiàn)在城鄉(xiāng)戶籍制度的身份界限、業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結(jié)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割和碎片化現(xiàn)象，包括戶籍標(biāo)準(zhǔn)上有農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口之分、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上有從業(yè)者與居民之分、行業(yè)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)上有公職人員和普通勞動(dòng)者之分;并體現(xiàn)在制度定位上的城鄉(xiāng)二元和人群分立、制度設(shè)計(jì)上的就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊、制度運(yùn)行上的業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)相似、制度治理上的多頭管理和統(tǒng)籌分割以及制度績(jī)效上的功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行了梳理和分析。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、醫(yī)療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問(wèn)題為制度分割導(dǎo)致社會(huì)互濟(jì)程度降低和兩條線管理造成資源的浪費(fèi)。對(duì)于我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度目前存在的主要問(wèn)題，學(xué)界觀點(diǎn)較為一致，盡管論述的脈絡(luò)不盡相同，但提煉出的問(wèn)題確實(shí)都毋庸置疑。
（二）我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認(rèn)為：醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系中的重點(diǎn)和難點(diǎn),在制度設(shè)計(jì)和具體管理服務(wù)等方面都十分復(fù)雜，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)的逐步擴(kuò)大和新農(nóng)合的全面推進(jìn),有必要對(duì)現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保體系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和研究；人口結(jié)構(gòu)的快速變化，使得參保人員的身份經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、居民與農(nóng)村居民之間發(fā)生轉(zhuǎn)換,但醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)和跨制度之間的轉(zhuǎn)移與銜接困難諸多,成為制約勞動(dòng)力流動(dòng)的瓶頸之一，有必要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養(yǎng)老人員逐步增多,三項(xiàng)制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來(lái)江蘇、廣東、浙江等沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份在建立城鄉(xiāng)一體、多層次的醫(yī)保體系方面已取得了明顯進(jìn)展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認(rèn)為這是對(duì)“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”方針的響應(yīng)，也是正確處理城鄉(xiāng)發(fā)展關(guān)系下公共選擇的結(jié)果，還是節(jié)省管理成本、促進(jìn)資本市場(chǎng)整合發(fā)展的經(jīng)濟(jì)要求。于建華（2011）探析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發(fā)揮財(cái)政收入分配職能的制度要求，提高醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的有效手段，提高勞動(dòng)力市場(chǎng)資源配置效率的外在需求，增強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力的內(nèi)在需要，醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的必要環(huán)節(jié)和有效拉動(dòng)內(nèi)需的重要手段。
（三）我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認(rèn)為我國(guó)不論是從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)，還是實(shí)踐基礎(chǔ)方面，都具備了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為：首先我國(guó)完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；其次，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，這樣又從政策層面上消除了基本醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接以及城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，推動(dòng)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開(kāi)；最后，民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)，目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到居民的一定認(rèn)可，并希望更公平地參加和享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)于我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析，發(fā)現(xiàn)多是在宏觀視域下進(jìn)行的大背景環(huán)境分析，如政府有財(cái)力且出臺(tái)了相關(guān)政策、民眾支持擁護(hù)以及個(gè)別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細(xì)化分析。
（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機(jī)構(gòu)一體化、醫(yī)療資源一體化和保障資金一體化的三個(gè)一體化，一體化的路線可按管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源和醫(yī)療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區(qū)實(shí)現(xiàn)分區(qū)域一體化。侯明喜（2008）總結(jié)重慶市的初步實(shí)踐，得出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要做到健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高制度活力與張力，提高統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接辦法，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公共契約模式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品監(jiān)督管理體制改革，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障水平差距。朱俊生（2009）將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度按目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)分為：短期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，重點(diǎn)是針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度；中期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的整合與銜接，重點(diǎn)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌；長(zhǎng)期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的轉(zhuǎn)型發(fā)展。其中，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的方面，根本的出路是降低繳費(fèi)型醫(yī)療保障制度門(mén)檻，保證底線公平，同時(shí)還要建立普惠式非繳費(fèi)型醫(yī)保制度并完善醫(yī)療救助制度以發(fā)揮最后安全網(wǎng)的功能和作用。之所以選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者的率先并軌，是因?yàn)椋旱谝?，二者籌資水平接近；第二，新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為地市級(jí)統(tǒng)籌，二者的統(tǒng)籌層次也較為接近；第三，這兩項(xiàng)制度的并軌適應(yīng)了戶籍制度變革的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務(wù)及環(huán)境等五個(gè)環(huán)節(jié)論述了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)現(xiàn)路徑。如在籌資環(huán)節(jié)上，我國(guó)東部地區(qū)可試行三項(xiàng)并軌，中部地區(qū)可先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)保先行并軌，西部地區(qū)可先將管理體制統(tǒng)一，使三項(xiàng)制度納入一個(gè)體系，分層運(yùn)行；在管理環(huán)節(jié)上，做到信息網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區(qū)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)不再成為問(wèn)題；在支付環(huán)節(jié)上，通過(guò)合理的機(jī)制設(shè)計(jì)，首先在大病統(tǒng)籌上實(shí)現(xiàn)銜接整合,然后逐步向門(mén)診統(tǒng)籌延伸；通過(guò)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)變,使三項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能得以進(jìn)一步加強(qiáng),實(shí)現(xiàn)基金整合的制度訴求；在服務(wù)環(huán)節(jié)上，逐步統(tǒng)一的三項(xiàng)制度的目錄體系，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康的“守門(mén)人”職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的制度愿景；在環(huán)境環(huán)節(jié)上，及時(shí)跟進(jìn)配套措施，營(yíng)造良好的制度實(shí)施環(huán)境。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)：第一步，統(tǒng)籌制度運(yùn)行模式；第二步，將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第三步，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌整合為國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第四步，推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)輔之以以財(cái)政、管理、人力資源和技術(shù)的保障。
（五）國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)
經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值在于其來(lái)源于實(shí)踐，因而可以推廣以指導(dǎo)新的實(shí)踐，為實(shí)踐服務(wù)。通過(guò)分析比較各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對(duì)國(guó)外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的借鑒研究。張?jiān)偕龋?009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度后認(rèn)為:城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與各國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)；政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)與其制度理念相融和；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來(lái)源及支付范圍取決于各國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。因此,在我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要使保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相互適應(yīng)，要明確政府職責(zé)，要建立城鄉(xiāng)一體化、保障有力的醫(yī)療保障體系，要完善醫(yī)療保障制度實(shí)施的法律保證。王德平（2011）通過(guò)對(duì)荷蘭全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和英國(guó)基于稅收的全民醫(yī)療保健制度的考察，提出要進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程，做到循序漸進(jìn)分步實(shí)施、加快資源整合和提高統(tǒng)籌層次。
2.國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自主選擇新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉(xiāng)居民生活水平較好和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無(wú)戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府進(jìn)行了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索和實(shí)踐。廣東省積極探索推進(jìn)以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌和地級(jí)統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)統(tǒng)籌”制度，向醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江等七個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，第一步打破城鄉(xiāng)戶籍界限，整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，在上述地區(qū)建立統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助和待遇水平城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第二步打破有無(wú)職業(yè)的界限，進(jìn)一步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保兩大體系，做到“制度、標(biāo)準(zhǔn)、管理和基金”等方面的“四統(tǒng)一”。（2）加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助相一致。（3）按需求設(shè)置檔次，適應(yīng)城市不同的需要。（4）整合管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。成都市根據(jù)不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求，探索實(shí)施了七種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出“不管你在哪里干、醫(yī)療保險(xiǎn)不間斷”。成都市的經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為一條正確的發(fā)展思路，五大難點(diǎn)的突破。一條正確的發(fā)展思路是，圍繞人人享有醫(yī)療保障做文章，著力突破現(xiàn)有體制機(jī)制的束縛，在制度構(gòu)架上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)籌，在經(jīng)辦操作上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績(jī)效考核上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同步的思路。五大難點(diǎn)的突破是，“破”身份界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度構(gòu)架；“破”資源分散，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；“破”待遇差異，統(tǒng)一縮小和提高城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)；“破”既定體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的設(shè)置；“破”分頭推進(jìn)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保績(jī)效考核。
三、簡(jiǎn)評(píng)
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過(guò)7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問(wèn)卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問(wèn)，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書(shū)銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒(méi)有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過(guò)小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無(wú)法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無(wú)法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無(wú)力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開(kāi)始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問(wèn)題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過(guò)程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門(mén)為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過(guò)程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來(lái)的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒(méi)有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無(wú)法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無(wú)償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無(wú)效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無(wú)效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過(guò)去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
一、城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
按照社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)架構(gòu)，弱勢(shì)群體可以從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、最低生活保障和商業(yè)保險(xiǎn)等渠道獲得醫(yī)療保障，但由于制度設(shè)計(jì)的局限性及制度之間缺乏配套和銜接，以及經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向(主要指商業(yè)保險(xiǎn))的作用，最終使弱勢(shì)群體難以享受到真正的醫(yī)療保障。
(一)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不多
在城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體中，僅有部分失業(yè)人員能領(lǐng)取少許失業(yè)保險(xiǎn)金，而較早退休的“體制內(nèi)”人員收入只能維持基本生活。上述兩類(lèi)人員屬于參保范圍內(nèi)成員，大多數(shù)人曾經(jīng)有過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，但由于種種原因，他們?cè)瓉?lái)的單位不愿意或無(wú)力再為他們交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而中斷了與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。據(jù)全國(guó)總工會(huì)對(duì)121家破產(chǎn)企業(yè)的28.2萬(wàn)名職工調(diào)查顯示，企業(yè)破產(chǎn)程序啟動(dòng)后，有32%的職工領(lǐng)不到基本生活費(fèi)，并與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系中斷，基本醫(yī)療得不到保障。t}對(duì)于“體制外”的人員，由于沒(méi)有一個(gè)固定的單位來(lái)承擔(dān)大部分的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，加之個(gè)人收人有限，目前基本上屬于參保范圍外人員。進(jìn)城的農(nóng)民工雖然有工作，但大部分用人單位并沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定為他們辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?？傊?，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)雖然已有7600多萬(wàn)人，但是其中的弱勢(shì)群體人數(shù)卻較少。據(jù)調(diào)查，在城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體中，有近2/3的人沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)(62.7%)和大病統(tǒng)籌(66});在參加醫(yī)保和大病統(tǒng)籌的人群中，能按時(shí)足額報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的也不足20%(分別是18.4%和17.7%
同時(shí)，由于受籌資比例、資金平衡等條件的限制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)起付線(門(mén)檻費(fèi))偏高;而對(duì)于低收人的弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，單是起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用壓力就很大，甚至超過(guò)其月收人。因此，一旦患病，他們往往會(huì)因?yàn)闊o(wú)法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而放棄享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。
(二)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體獲得的其他醫(yī)療保障及醫(yī)療救助十分有限
雖然我國(guó)社會(huì)福利和救濟(jì)制度實(shí)施已久，但是由于社會(huì)福利津貼數(shù)量很少，各類(lèi)社會(huì)福利設(shè)施及福利項(xiàng)目還不健全，社會(huì)服務(wù)收費(fèi)并不“福利”，加之社會(huì)救濟(jì)主要著眼于解決弱勢(shì)群體的溫飽，因此弱勢(shì)群體獲得的其他途徑的醫(yī)療保障和救助十分有限。據(jù)調(diào)查，目前城市居民最低生活保障主要解決的是貧困人口的最基本生活問(wèn)題，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是吃飯的錢(qián)，并不包括看病的錢(qián)，一旦生病，就只能用吃飯的錢(qián)來(lái)看病，結(jié)果是陷人更困難的境地。另外，就目前城鎮(zhèn)醫(yī)療救助來(lái)說(shuō)，救助形式雖多種多樣，但各救助之間缺乏有機(jī)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理，致使效率不能達(dá)到最佳;救濟(jì)金額少、次數(shù)有限，而且大多數(shù)的醫(yī)療救助金的籌資渠道缺乏固定性，致使難以制定長(zhǎng)效、可持續(xù)性的救助策略;此外，在救助范圍上也缺乏相應(yīng)的政策配套。
(三)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可望而不可及
商業(yè)保險(xiǎn)原則上是任何風(fēng)險(xiǎn)都可保，但據(jù)一項(xiàng)居民調(diào)查顯示，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民已購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)約占其總?cè)藬?shù)的36.7%，社會(huì)弱勢(shì)群體幾乎無(wú)人擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。t}究其原因主要有以下幾個(gè)方面:第一，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)價(jià)格相對(duì)昂貴，弱勢(shì)群體難以負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若想獲得2萬(wàn)元以上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療保障，投保人平均需支付1200多元的保費(fèi)。第二，大多數(shù)針對(duì)個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在核保程序上都很?chē)?yán)格，那些老弱病殘的弱勢(shì)群體往往被拒之門(mén)外。第三，目前各家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)多屬附加類(lèi)險(xiǎn)種，主要是附加重大疾病保險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)等，而對(duì)于普通百姓(包括弱勢(shì)群體)最為關(guān)注的日常門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)則涉及較少。綜上分析，弱勢(shì)群體往往被商業(yè)保險(xiǎn)拒之于門(mén)外。
二、建立健全城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障制度的思考
(一)建立健全弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障制度和體系
近年來(lái)，不少地方在弱勢(shì)群體醫(yī)療保障方面做了大量的工作和努力，但是，全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的弱勢(shì)群體醫(yī)療保障制度，弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的開(kāi)展都是單項(xiàng)推進(jìn)式，沒(méi)有針對(duì)不同成因的弱勢(shì)群體提出不同的解決方案。各地的做法都是一種局部的行為，有強(qiáng)烈的臨時(shí)性和救急性，難以從根本上解決問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，應(yīng)從全面建設(shè)和諧社會(huì)的高度考慮弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題，盡快完善社會(huì)保險(xiǎn)的法律制度，增強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的法律支撐力度，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主、以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為輔、以社會(huì)醫(yī)療救助為依托的多層次的醫(yī)療保障體系。間弱勢(shì)群體成因復(fù)雜，解決其醫(yī)療保障問(wèn)題也應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，要利用各種可行的方法解決弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題。針對(duì)困難企業(yè)不能按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)而影響其職工享受醫(yī)療保障權(quán)利的情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整政策，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)低繳費(fèi)率或允許其緩繳部份保險(xiǎn)費(fèi);對(duì)失業(yè)人員、農(nóng)民工、殘疾人和孤寡老人等群體，應(yīng)采取社會(huì)福利和救助的方式給予幫助。
(二)運(yùn)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，減少因病致貧現(xiàn)象
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不能直接解決已陷人貧困狀況的人群的問(wèn)題(因?yàn)檫@類(lèi)人往往不可能得到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))，但其可用于補(bǔ)助職工患重大疾病后醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額之后的部份，從而緩解個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，減少一般人群由于患大病或長(zhǎng)期患病而陷人貧困的現(xiàn)象。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)完全實(shí)行權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有不同的性質(zhì)。但是，這并不意味著其對(duì)于解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障毫無(wú)作用。例如，可考慮由政府鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦低繳費(fèi)、低保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決部分弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。切
(三)拓寬籌資渠道，建立弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度
針對(duì)不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的弱勢(shì)群體的醫(yī)療問(wèn)題，政府應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療救助制度，該制度是以政府為主導(dǎo)、社會(huì)力量廣泛參與、通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的綜合援助行為，旨在恢復(fù)患者健康，維持其基本生活權(quán)利。弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助應(yīng)暢通由政府財(cái)政、醫(yī)保基金、慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)、福利彩票、社會(huì)捐助以及企業(yè)、個(gè)人等多方支持的籌資渠道(其中政府財(cái)政投入應(yīng)是主渠道);同時(shí)，政府應(yīng)加強(qiáng)組織和監(jiān)管，以切實(shí)解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題。
(四)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的理想模式，也是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保障體制的發(fā)展方向。英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的7.6%，卻做到了全民免費(fèi)醫(yī)療;新加坡醫(yī)療費(fèi)用只用了GDP的3%，實(shí)現(xiàn)了全民健保;我國(guó)香港特別行政區(qū)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的5%，全體市民看病都是免費(fèi)的。發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)高覆蓋率的最重要原因是:85%的醫(yī)療服務(wù)需要都是在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了滿足。然而，我國(guó)目前醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例官方統(tǒng)計(jì)雖為5.7%，但覆蓋的人群僅占全國(guó)人口的巧%。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療資源的分布，弱勢(shì)群體的醫(yī)療救治選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最合理也是最實(shí)際的，但由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投人不足，資源配置不合理，造成了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備條件差，服務(wù)水平低，缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人才，無(wú)法滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。0因此，應(yīng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，以提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可獲性。
(五)加強(qiáng)職業(yè)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)弱勢(shì)群體的“自我造血”能力
[論文摘要] 農(nóng)民工是當(dāng)代中國(guó)正在崛起的一個(gè)龐大的新型階層，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又是一個(gè)政治問(wèn)題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
目前我國(guó)流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億，占我國(guó)總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題顯得十分必要。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國(guó)已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對(duì)于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長(zhǎng)期在同一個(gè)城市居住的人來(lái)對(duì)待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來(lái)看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來(lái)勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來(lái)勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬(wàn)，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬(wàn)人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來(lái)看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。
2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國(guó)初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_(tái)了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對(duì)象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒(méi)將家中在外打工的成員姓名寫(xiě)入“合作醫(yī)療證”。也就是說(shuō)，出外打工者實(shí)際上根本沒(méi)有參加合作醫(yī)療。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國(guó)目前出臺(tái)了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來(lái)說(shuō)，實(shí)際效果并不樂(lè)觀。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國(guó)后，我國(guó)以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國(guó)分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國(guó)家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國(guó)家——單位負(fù)責(zé)制。由于國(guó)家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開(kāi)放后，尤其是近些年來(lái)，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國(guó)很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒(méi)有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問(wèn)題。
2.醫(yī)療環(huán)境問(wèn)題嚴(yán)重 我國(guó)的三醫(yī)問(wèn)題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問(wèn)題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問(wèn)題、醫(yī)藥問(wèn)題和醫(yī)療保障問(wèn)題。醫(yī)療問(wèn)題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問(wèn)題。其一，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問(wèn)題。根據(jù)《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。由此可見(jiàn)，“三醫(yī)”問(wèn)題對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會(huì)產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于
3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國(guó)居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國(guó)衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國(guó)醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對(duì)于作為弱勢(shì)群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無(wú)法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。
4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對(duì)滯后 在我國(guó)，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會(huì)觀念，從某種意義上說(shuō)只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長(zhǎng)，有的對(duì)城市沒(méi)有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對(duì)政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒(méi)有在心目中及時(shí)確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個(gè)重要原因。
三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的主要途徑
構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問(wèn)題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。它既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，又是一個(gè)政治問(wèn)題。因此，我國(guó)政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個(gè)層次：第一層次是長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時(shí)在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對(duì)不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對(duì)農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。
2.擴(kuò)大基金來(lái)源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒(méi)有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無(wú)法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來(lái)源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個(gè)人資金為主、國(guó)家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對(duì)城市農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會(huì)保障統(tǒng)籌賬戶的全國(guó)統(tǒng)籌，以利于社會(huì)保障關(guān)系的全國(guó)性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個(gè)人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購(gòu)買(mǎi)政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國(guó)統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面也要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)不是一些臨時(shí)性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，并針對(duì)目前農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)、工資水平低等特點(diǎn)，制定規(guī)范、合理的社會(huì)保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任，懲治那些消極對(duì)待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主，強(qiáng)制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門(mén)協(xié)同作業(yè)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開(kāi)展。 轉(zhuǎn)貼于
關(guān)鍵詞：異地保障 對(duì)新生患兒和絕癥患者的保障 醫(yī)院服務(wù)體系 政府職責(zé)
中圖分類(lèi)號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及改革措施
（一）異地就醫(yī)保障困難
第一，異地就醫(yī)人員在就醫(yī)過(guò)程中需先墊付全額費(fèi)用，醫(yī)保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫(yī)藥費(fèi)用仍然是他們的沉重負(fù)擔(dān)，甚至在花光費(fèi)用，無(wú)力繼續(xù)支付的情況下，不得不四處舉債。
第二，回到本地進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)時(shí)，程序復(fù)雜且報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)。從決定報(bào)銷(xiāo)的金額，到金額的正式發(fā)放，報(bào)銷(xiāo)人員都要經(jīng)歷很漫長(zhǎng)的等待時(shí)間。
第三，報(bào)銷(xiāo)比例低且報(bào)銷(xiāo)范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)部分及報(bào)銷(xiāo)比例方面沒(méi)有明確具體的規(guī)定，為了獲得更大程度的報(bào)銷(xiāo)，就會(huì)產(chǎn)生不少找人托關(guān)系以提高報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的情況，這為受理人員利用自身權(quán)限謀取私利創(chuàng)造了不少便利。
改革措施：
提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大具有醫(yī)療保障職能的醫(yī)院范圍。統(tǒng)籌層次主要是按照縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的方式予以逐級(jí)式統(tǒng)籌。橫向上擴(kuò)大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。另一方面可以賦予人們更大的就醫(yī)選擇權(quán)。此外，在報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)比例方面要進(jìn)行明確細(xì)致的規(guī)定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。
（二）醫(yī)療保障制度的實(shí)際運(yùn)作情況參差不齊，不同地區(qū)的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。
改革措施：
加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，加強(qiáng)地區(qū)間的轉(zhuǎn)移支付力度，加大對(duì)貧困地區(qū)的財(cái)政支持等措施來(lái)提高地區(qū)間醫(yī)療保障的公平性。另外要加強(qiáng)對(duì)地方政府政策執(zhí)行的監(jiān)督，促使醫(yī)療保障制度落到實(shí)處。
（三）雖然醫(yī)療保障在制度上幾乎把所有人都編排進(jìn)去了，但是在保障體系中農(nóng)民仍然處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。
第一，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的了解還只是處于相對(duì)概念化的階段，真正能很好地運(yùn)用新農(nóng)合來(lái)保障自己應(yīng)得利益的農(nóng)民并不多。
改革措施：
制定千條制度，一個(gè)都不執(zhí)行，或在執(zhí)行中大打折扣，還不如制定一條，落實(shí)一條。除了完善現(xiàn)有制度外，最根本最重要的是充分有效地發(fā)揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳。宣傳要層層下達(dá)，層層落實(shí)，要具體到村，具體到戶。使農(nóng)民明白新農(nóng)合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保?？梢酝ㄟ^(guò)具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責(zé)任人，并建立相應(yīng)的宣傳責(zé)任追究制度，促使其將宣傳落到實(shí)處。另一方面，將新農(nóng)合的具體落實(shí)情況列入政績(jī)考核的范圍，使各級(jí)政府人員從思想上重視起來(lái)，從而加強(qiáng)制度執(zhí)行的效力。
第二，各級(jí)地方政府具體配套措施不完善，對(duì)于保障的具體細(xì)節(jié)缺乏明晰化的規(guī)定，對(duì)一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無(wú)音訊的情況。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，突擊保障并不能從根本上解決問(wèn)題。因?yàn)檫@種方式只是對(duì)部分地區(qū)部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，每時(shí)每刻都有受害者。
建立規(guī)范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內(nèi)障等疾病后，應(yīng)該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細(xì)節(jié)，如找哪家機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)及如何報(bào)銷(xiāo)等實(shí)際問(wèn)題上都必須要具體化。
（四）對(duì)新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞
兒童是家庭的希望，是民族國(guó)家的未來(lái)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子有先天疾病時(shí)，鑒于現(xiàn)實(shí)中的各種困難與考慮，有些父母就會(huì)產(chǎn)生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國(guó)家缺乏相關(guān)的制度性保障或者保障力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，使人們?cè)诶щy中看不到希望，找不到解決問(wèn)題的方法。因此，國(guó)家急需出臺(tái)相關(guān)政策制度，切實(shí)保護(hù)新生兒的生命權(quán)。
改革措施：
第一，建立對(duì)新生患兒的疾病保障制度，明確制度運(yùn)行的機(jī)制。在制度中要具體規(guī)定患兒的哪類(lèi)疾病是由政府統(tǒng)籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會(huì)公益組織解決及由什么公益組織解決。同時(shí)，政府要充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)地位，利用自身影響力，積極引導(dǎo)各種社會(huì)公益組織加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的投入。
如基于切身經(jīng)歷，其中由王菲、李亞鵬倡導(dǎo)建立的嫣然天使基金會(huì)就是對(duì)唇腭裂兒童進(jìn)行救助的一個(gè)典型實(shí)例，這在喚醒人們對(duì)新生患兒重視的同時(shí)，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒
第二，在實(shí)際運(yùn)行中，可以建立政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的直接銜接機(jī)制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。
對(duì)絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無(wú)數(shù)人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒(méi)有有效的醫(yī)治方法，如果花血本進(jìn)行治療，到頭來(lái)只能是人財(cái)兩空，丟給家人的只能是無(wú)盡的負(fù)擔(dān)。因此，很多人會(huì)放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對(duì)此，國(guó)家需要建立專(zhuān)項(xiàng)救助制度，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金，對(duì)他們進(jìn)行專(zhuān)門(mén)保障。同時(shí)可以給他們安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎ǜ綆Э梢詼p輕財(cái)政負(fù)擔(dān)），充分發(fā)揮他們的余熱，讓其能快樂(lè)地有價(jià)值地度過(guò)余下的生命時(shí)光。
二、醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在的問(wèn)題及解決措施
第一，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)建設(shè)及就醫(yī)的各種程序化流程都是以效益最大化為目標(biāo)設(shè)置的，這給病人帶來(lái)了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行窗口合并。能在一個(gè)窗口辦成的手續(xù)或取得的服務(wù)，盡量不讓病人跑好幾個(gè)窗口，將以醫(yī)院效益為目標(biāo)的工作流程變?yōu)橐圆∪死鏋橹行牡姆?wù)流程。
第二，醫(yī)院利用其主體優(yōu)勢(shì)地位，在可以用低價(jià)位的藥替代時(shí)，為了獲取更高的利益，仍然會(huì)給病人開(kāi)高價(jià)位的藥。對(duì)此，除了通過(guò)制度改革、政府補(bǔ)貼等途徑改變醫(yī)院的資金來(lái)源方式外，更重要的是要轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念，促使其積極構(gòu)建以病人需求為核心的醫(yī)院價(jià)值文化。
《新聞周刊》5月24日
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幾十年來(lái)，技術(shù)不斷地讓手機(jī)、筆記本電腦、應(yīng)用程序等整個(gè)行業(yè)的產(chǎn)品變得越來(lái)越便宜，而醫(yī)療保健卻在另一個(gè)世界里頑固地徘徊，在這個(gè)世界里，科技讓一切變得更加昂貴和復(fù)雜?，F(xiàn)在，許多美國(guó)創(chuàng)業(yè)公司正在利用人工智能和海量的數(shù)據(jù)以及自動(dòng)化的方法，有望在提高醫(yī)療效率的同時(shí)降低醫(yī)療成本。比如有些公司正在試圖利用人工智能實(shí)現(xiàn)一些醫(yī)生的工作自動(dòng)化。IBM的沃森利用機(jī)器強(qiáng)大的計(jì)算能力來(lái)解決問(wèn)題，目前正在成為世界上最好的診斷專(zhuān)家。它的軟件可以吸收所有可用的病人稻藎以及每年發(fā)表的成千上萬(wàn)的醫(yī)學(xué)研究論文（遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了任何人的閱讀能力）。該系統(tǒng)甚至可以跟上新聞的步伐，例如，了解哪些地區(qū)會(huì)受到某種傳染性疾病的影響，這可能有助于診斷最近去過(guò)這些地區(qū)的人。
論文摘要：通過(guò)文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問(wèn)題，提出了完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門(mén)投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。
一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題
俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類(lèi)型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。
(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足
改革開(kāi)放以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。
二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類(lèi)給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
