發(fā)布時間：2023-05-25 18:12:22
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的合同管理理念樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】歷史教學；問題意識；培養(yǎng)興趣
新世紀面對著新課程改革，作為歷史教學者應該怎樣去做呢？這是每一位一線歷史教師多年來一直思考的問題。目前的教學工作總是提到，要緊扣課程標準，圍繞教學大綱，開展教育教學工作，同時還要體現(xiàn)新課程的理念，這就無形中給教師教學工作增加了巨大的壓力。一堂課究竟怎樣上才能最大限度的發(fā)揮教師的輔導性和學生的主動性，體現(xiàn)以學生為主體的優(yōu)勢，利用45分鐘最大限度地激發(fā)和調動學生的積極性和潛能，讓其每個學生都參與到教學中去，同時又能在以后應試教育和素質教育相結合的教育中取得良好的成績，又能在教育教學中培養(yǎng)高尚的情操和愛國主義教育，樹立遠大理想，為實現(xiàn)偉大復興中國夢做貢獻。這就需要教師研究中學歷史教學問題意識，培養(yǎng)學生歷史問題意識，然后指導、解決。
目前，中學歷史教學觀念的滯后性、中學生缺乏歷史學習中的問題意識，與當前社會、學校等歷史教學觀念的滯后性有著密切的聯(lián)系。教師選定每一課每一個問題、指導學生去解決而不是讓學生提問題，然后想辦法去解決問題，這是傳統(tǒng)課題的教學方法和方式。因此，在當前新課改以素質教育不斷深化的過程中，歷史教學的問題意識要改變、要轉變，歷史教學的本質、目的、過程等都應當有所改進和提高。
另外，中學歷史教學的手段貧乏和單一，歷史教學大多是以課本為主，并且以平面化的文字、圖片為主，過分理論和政治化、缺乏時尚感和生活化，從而也弱化了學生的學習興趣。這就要每一位中學歷史教師的努力和研究，創(chuàng)造性地進入教學。
一、培養(yǎng)中學生“問題意識”啟發(fā)學生的積極性
在教學實踐中，中學歷史的課堂教學方法是多種多樣的，其功能和作用也各不相同。在當今新課程課堂教學的過程中，中學歷史教師應當結合學生的年齡特征和認知能力，選擇和運用適當?shù)慕虒W內容和素材及歷史故事和要件，更新教學觀念，采用不同方法和途徑，構建問題平臺，搭建教學舞臺，讓學生參與，注重學生的能力，培養(yǎng)學生的質疑能力，使其提出問題、研究問題、從而解決問題。
二、培養(yǎng)中學生對歷史課程的興趣，激發(fā)創(chuàng)造性學習的能力
愛因斯坦曾經(jīng)說過，“興趣是最好的老師”。強烈的好奇、濃厚的興趣，是學生們產(chǎn)生提出問題的前提。教師應動用一切教學手段和方法，努力培養(yǎng)學生的興趣，激發(fā)他們提出問題、探究問題并解決問題。例如：教師可以通過向學生展示歷史歌曲、播放歷史影像材料、展示歷史圖片、利用家鄉(xiāng)歷史素材（鄉(xiāng)土教材），讓學生出演歷史短劇等形式，讓學生自己去琢磨歷史、觸摸歷史、理解歷史、感知歷史、走進歷史、學習歷史，對歷史產(chǎn)生強烈的好奇和豐富的想象力，并將好奇心轉化為持久的精神動力。
三、改變傳統(tǒng)教學方式和觀念，鼓勵學生提出問題，一切創(chuàng)造始于“問題”
在初中歷史教學的過程中，教師要進行繼續(xù)學習和教育，增加知識，更新知識，研究問題、整合知識，絕不能在知識層面上止步不前，二是應當大膽地改變傳統(tǒng)的歷史教學理念和方式，鼓勵學生們提出問題、樹立問題意識的理念，并讓課堂教學成為提出問題、探究問題、解決問題的思維實驗室。
四、加強歷史教研和教研組內文化建設
教研和教研組的建設和存在的目的在于教學研究，教學質量的提升、教學問題的解決、教學經(jīng)驗交流交換和積累，團結和諧的教學教研氛圍是舒適的工作環(huán)境和高水平的教育教學的保證。成員之間相互信任、注重交流、研究和探討、尊重和支持，可以優(yōu)勢互補、群策群力、共同進步，完成教學，以便更多的解決學生可能發(fā)現(xiàn)提出的問題。
各部門：
為更好地展示企業(yè)精神風貌和企業(yè)文化，打造企業(yè)品牌，擴大知名度，接軌XXX的建設，即日起開展征集企業(yè)文化理念用語和“雙愛誠信”箴言的系列活動。
一、具體內容
（一）企業(yè)文化理念涵括企業(yè)精神、服務理念、管理理念和經(jīng)營理念四個部分。
1、企業(yè)精神用語。圍繞“以人為本”，表述企業(yè)的精神風貌、文明形象和創(chuàng)新理念，倡導團結進取精神，能激勵和鼓舞員工斗志。
2、服務理念用語。圍繞“賓客至上、服務第一”的宗旨，遵循服務準則。
3、管理理念用語。充分體現(xiàn)企業(yè)內部協(xié)調與合作精神，發(fā)揚盡善盡美的細致品格。
4、經(jīng)營理念用語。以創(chuàng)新和發(fā)展為主題，用語內容需結合度假村的特點，能反映出企業(yè)的競爭意識、開拓創(chuàng)新意識、團結協(xié)作意識和品牌意識，
以上用語原則上不超過16個字。
（二）“雙愛誠信”箴言。
“愛企愛崗，誠實守信”是每一位員工必須恪守的職業(yè)道德，要求箴言能引導員工強化誠信意識，展示企業(yè)誠信品牌，彰顯企業(yè)精神，張揚企業(yè)道德，原則上不超過28個字。
二、征集要求
1、征集用語多用短語、短句或對仗壓韻聯(lián)句，句式可用一句或幾句；文字內容應富有時代氣息，主題鮮明、形象生動、言簡意賅。
2、各部門嚴格按照通知要求，積極配合組織實施，廣泛發(fā)動員工積極參與，教育和引導廣大員工充分認識開展該系列活動的重要意義，切實提高員工的“雙愛”意識，增強企業(yè)的凝聚力和向心力。各部門經(jīng)理應切實起到把關作用。
3、各部門領班及以上管理人員必須上報企業(yè)文化理念用語和“雙愛誠信”箴言不少于1條；部門上報企業(yè)文化理念用語的數(shù)量分別不得少于本部門人數(shù)；“雙愛誠信”箴言需人人上報。
4、征集活動以個人為對象，以部門為上報單位。來稿請用word文檔編輯，注明作者，以電子郵件形式發(fā)送至辦公室，征集活動截止日期為2008年5月10日。
三、獎項設置
關鍵詞：高血壓?。恍拿}通片；貝那普利片；療效觀察
中圖分類號：R544．1 文獻標識碼：B
文章編號；1007-2349(2008)01-0015-02
筆者自2005年5月～2007年10月采用心脈通聯(lián)合貝那普利治療老年高血壓病，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選擇本院門診或住院治療的原發(fā)性老年高血壓病患者68例，符合1993年WHO及中國高血壓聯(lián)盟制訂的高血壓治療指南中關于高血壓的診斷標準。均為高血壓病1～3期，病史3～30年，平均15年，年齡60～85歲，其中男43例。女25例，將全部病例隨機分成2組，治療組34例，對照組34例，經(jīng)統(tǒng)計學處理，2組患者在年齡、性別及病程上差異無顯著性，具有可比性。
1．2 治療方法 2組患者治療前均停用原降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑1周，治療前測基礎血壓。對照組給予貝那普利10mg，1次／日，口服。治療組在對照組的基礎上加用心脈通1.2g,3次／日，口服，血壓穩(wěn)定后貝那普利減少至最小劑量維持，2組療程均為3個月。
1．3 觀察指標 治療期間住院患者每天同一時間測1次血壓，門診患者每3天測1次血壓，每次測血壓同時記錄臨床癥狀及不良反應。
1．4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以百分數(shù)表示，采用Y2檢驗。
2 療效標準與治療結果
2．1 療效標準 顯效：血壓下降20％以下；有效：血壓下降10％～20％；無效：血壓下降＜10％。
2．2 治療結果
2．1 2組療效比較治療組療效優(yōu)于對照組，見表1。
2．2 不良反應治療組有1例頭暈，1例干咳；對照組有2例頭暈、頭痛、焦慮，2例干咳，1例皮疹。
3 討論
【關鍵詞】 高血壓 心脈通片 厄貝沙坦
高血壓是老年人最常見的疾病，是導致老年心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈疾病發(fā)病率和病死率升高的重要危險因素，嚴重影響了老年人的生活質量和壽命。我國高血壓患病率逐年上升，2009年高血壓患者已超2億人，而老年人患病率更是高達57.0％[1]，因此及早、持久、有效地防治高血壓，對提高老年人生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率具有重要意義。筆者自2010年3月～2011年3月采用心脈通聯(lián)合厄貝沙坦治療老年高血壓病，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇本院門診或住院治療的原發(fā)性老年高血壓病患者66例，符合中國2005年高血壓指南診斷標準。病史3～25年，平均17年，年齡60～82歲，其中男42例，女24例，將全部病例隨機分成2組，治療組33例，對照組33例，經(jīng)統(tǒng)計學處理，2組患者在年齡、性別及病程上差異無顯著性，具有可比性。
1.2治療方法 2組患者治療前均停用原降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑1周，治療前測基礎血壓。對照組給予厄貝沙坦（商品名：科蘇，75mg／片，揚子江藥業(yè)集團北京海燕藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）150mg，1次／日，口服，l周后若血壓控制不理想(>145／85mmHg)，則漸加量至225mg／d、300mg／d，血壓控制理想后(
1.3觀察指標 治療期間患者進入試驗前后進行尿常規(guī)、電解質、血糖、血脂以及肝功能、腎功能和心電圖檢查。由固定醫(yī)師使用常規(guī)水銀汞柱式血壓計按世界衛(wèi)生組織(WHO)標準方法測量。住院患者每天同一時間測1次血壓，門診患者每3天測1次血壓，每次測血壓同時記錄臨床癥狀及不良反應。
1.4統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS11.0對兩組患者所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（x-±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間用卡方檢驗。
2 療效標準與治療結果
2.1療效標準 參照衛(wèi)生部制定的《藥物臨床研究指導原則》擬定。顯效：舒張壓下降≥20mmHg；或下降>10mmHg，并達正常范圍。有效：舒張壓下降
2.2治療結果
2.2.1療效比較 治療8周后，治療組的總有效率為93.9％，對照組的總有效率為78.8%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P
注：與對照組比較，①P
2.2.2降壓效果比較 治療8周后，兩組收縮壓和舒張壓均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義。且治療組的收縮壓和舒張壓均較對照組更顯著。見表2。
表2 兩組治療前后血壓變化( s，mmHg)
注:與治療前比較，①P
2.3不良反應 治療組有1例頭暈，1例心悸；對照組有3例頭暈、頭痛、焦慮。1例干咳，2例心悸。2組進入試驗前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、血尿酸、血電解質及心電圖等改變無臨床意義。
3 討論
老年人高血壓的患病率高，伴隨并發(fā)癥多，脈壓差大，血壓波動大，耐受性差，體質弱，健忘，固執(zhí)，因而降壓應注意平穩(wěn)、緩和。厄貝沙坦是一種新型血管緊張素Ⅱ受體(AT1型)拮抗劑，具有明顯的抗高血壓作用。其可阻斷血管緊張素對心肌和血管平滑肌細胞血管緊張素Ⅱ受體AT1的特異性結合，阻斷AT1介導的生物反應，使腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)受到充分抑制，從而達到有效地降壓及逆轉左室肥厚等作用[2，3]。同時據(jù)文獻報道[4]，厄貝沙坦不抑制血管緊張素轉換酶(ACE)、腎素、其他激素受體，也不抑制與血壓調節(jié)和鈉平衡有關的離子通道。厄貝沙坦可以選擇性阻止血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結合。阻斷血管緊張素Ⅱ的縮血管及其他心血管活性作用，進而降低血壓與靶器官損害的危險性。厄貝沙坦除有降壓作用外，還具有糾正高血壓病患者的動脈結構異常及內皮功能障礙、保護腎功能、逆轉左室肥厚等作用，對心力衰竭和冠心病也有一定療效。隨著厄貝沙坦的臨床應用日益廣泛以及其臨床研究證據(jù)的逐漸積累，其在多種心血管疾病的療效得以充分論證，現(xiàn)已成為一類臨床常用的一線降壓藥物。心脈通片是由當歸、決明子、鉤藤、牛膝、丹參、葛根、槐花、毛冬青、夏枯草、三七十味中藥組成的薄膜衣片，組方是圍繞著“活血化瘀，通脈養(yǎng)心，降壓降脂”的治療原則組成的。其中，當歸、牛膝、丹參、毛冬青、三七等藥活血祛瘀，疏導絡脈，使脈絡暢通，血運流暢。決明子、鉤藤、夏枯草、槐花則有清熱息風，平肝潛陽，解郁降壓，以達寧清竅，祛眩暈之功。也有臨床實驗表明心脈通片具有顯著的冠狀動脈擴張作用和增加冠脈血流量，減少心肌耗氧，改善心肌營養(yǎng)狀況和直接舒張周圍血管平滑肌作用，降壓緩慢而持久，且無明顯副作用[5]。本臨床觀察表明，老年高血壓患者在常規(guī)口服厄貝沙坦治療的基礎上，加用心脈通可提高降壓療效，平穩(wěn)降壓，同時降低厄貝沙坦所致的頭暈、頭痛、焦慮等副作用，值得臨床推廣使用。
參 考 文 獻
[1]宋紅霞.老年高血壓病的診斷治療[J].河北醫(yī)藥，2008，30(10)：1577-(5)8．
[2]Adams MA，Trudeau I，Review of pharmacology andcomparative properties[J]．Can J Clin Pharmacol，2000，7(1)：22-31.
[3]Julius S，Kjeldsen S，Brunner S，et a1.VALUE trial：Long term bloodpressure trends in 13449 patients withhypertension andhighcardiovascular risk[J]．Am Jhypertens，2003，16：544-548．
近幾年來,數(shù)學問題提出日益受到學者們的重視,它被視為數(shù)學課程的重要組成部分,甚至是數(shù)學教學活動的中心[1~3].例如,我國2011年數(shù)學課程標準在問題解決的課程目標中強調學生要“初步學會從數(shù)學的角度發(fā)現(xiàn)問題和提出問題,綜合運用數(shù)學知識解決簡單的實際問題”[4].數(shù)學問題提出的重要性在2000年美國數(shù)學課程與評價標準中也有所提及[5].
鑒于數(shù)學問題提出在數(shù)學課程與教學中的重要作用,學者們開展了一系列關于數(shù)學問題提出的相關研究.例如,數(shù)學問題提出能力水平的調查研究表明,中國中小學生的數(shù)學問題提出能力還有待于提高[6~7].數(shù)學問題提出能力和數(shù)學問題解決能力關系的調查研究,揭示了學生的數(shù)學問題提出能力和數(shù)學問題解決能力之間存在較高的相關性[8~10].數(shù)學問題提出能力評價的研究認為學生的數(shù)學問題提出能力可以從提出數(shù)學問題的流暢性、變通性和創(chuàng)新性3個方面進行評價[11~21].但是,學生數(shù)學問題提出能力的評價,從數(shù)學問題的流暢性、變通性和創(chuàng)新性3個方面是不全面的,既然數(shù)學問題的復雜程度也代表了一個學生數(shù)學問題提出能力的高低,因此學生提出的數(shù)學問題的復雜性也應是其數(shù)學問題提出能力高低的一個評價方面.同時,對于數(shù)學問題提出能力和數(shù)學問題提出觀念之間關系的研究還存在一定的空白.學者Philippou和Nicolaou對于數(shù)學問題提出能力和觀念之間關系的研究提供了一些啟示[22].他們調查了塞浦路斯五年級和六年級小學生數(shù)學問題提出能力和自我效能觀念之間的關系.結果表明塞浦路斯小學生數(shù)學問題提出能力和自我效能觀念之間存在一定的相關性.但是該研究僅僅調查了學生的自我效能觀念與數(shù)學問題提出能力之間的關系,沒有涉及學生其他的問題提出觀念.例如,學生對數(shù)學問題提出的重要性的認識,對數(shù)學問題提出的興趣,以及對數(shù)學問題提出的教學形式的認識.同時,數(shù)學問題提出能力是否能夠被有效測量,將直接影響研究者深入探索數(shù)學問題提出能力和觀念之間的關系.因此,該研究將首先界定數(shù)學問題提出和數(shù)學問題提出觀念的概念,并構建了一套數(shù)學問題提出的評價體系.在此基礎上,該研究調查了沈陽市小學生數(shù)學問題提出能力和觀念的情況,以及二者之間的關系.
二、相關概念的界定
數(shù)學問題提出是指,新數(shù)學問題的提出和已有數(shù)學問題的重新闡釋,它可以發(fā)生于數(shù)學問題解決之前、之中和之后[2].學生在數(shù)學問題提出的過程中經(jīng)歷信息的理解,信息的轉換,信息的編輯,信息的選擇4種心理過程[23].信息的理解發(fā)生在學生根據(jù)一些數(shù)學表達式提出數(shù)學問題的過程之中;信息的轉換發(fā)生在學生根據(jù)一些數(shù)學圖片和表格提出數(shù)學問題的過程中;信息的編輯發(fā)生在沒有限制條件下,學生根據(jù)一些數(shù)學信息、數(shù)學故事提出數(shù)學問題的過程中;信息的選擇發(fā)生在學生根據(jù)某一個答案提出數(shù)學問題的過程中.觀念是個體所持有的主觀認識和理論,它包含所有個體認為是正確的,但是卻不能提供令人信服的證據(jù)的認識[24].在觀念概念的基礎上,研究者認為數(shù)學問題提出的觀念是指學生對于數(shù)學問題提出的重要性、興趣,以及數(shù)學問題提出學習過程中的信心等的主觀認識與態(tài)度.
三、研究方法
1.樣本
調查了沈陽新民市69個五年級小學生和朝陽北票市48個五年級小學生的數(shù)學問題提出能力和數(shù)學問題提出觀念的情況.根據(jù)數(shù)學課程標準的要求,學生測試前已經(jīng)學習了因數(shù)與倍數(shù)、平行四邊形、三角形面積、梯形的面積、分數(shù)的基本性質,以及分數(shù)的加減法等相關知識.另外,由于參與調查的學生所使用的數(shù)學教材存在少數(shù)的數(shù)學問題提出的情境,所以學生對數(shù)學問題提出有一定的了解.
2.測試過程
為了避免部分學生對數(shù)學問題提出仍然不清楚,測試前,研究者先講解一個數(shù)學問題提出的例題:“服裝店中,一件上衣的價格是60元,一雙鞋的價格是82元,根據(jù)已知條件提出數(shù)學問題.”如果學生提出數(shù)學問題的時候存在困難,調查者可以給出一個例子:一件上衣和一雙鞋一共多少元?之后引導學生根據(jù)該情境提出其他的數(shù)學問題.例題講解之后,研究者強調這次測試不是一次真正的考試,其目的是了解他們的數(shù)學問題提出能力水平,因此考試的時候不要緊張.在測試的過程中,如果學生對題意等不是很理解,教師可以給予必要的提示.數(shù)學問題提出測試結束后實施數(shù)學問題提出觀念的測試,兩個測試一共用時約50分鐘.
3.測試工具
數(shù)學問題提出能力測試包括6個算術領域的問題提出測試題(測試題2對學生提出數(shù)學問題的解決策略的運算類型加以限制的目的是考察學生在數(shù)學問題提出過程中對信息理解的能力).從問題提出情境的表征方式來看,有圖片、答案、算式、語言描述和表格等.例如,編寫兩個應用題,使其計算方法(列式)都為1.6×8.數(shù)學問題提出觀念問卷包括20個五點李克特觀念問題,涉及學生對于數(shù)學問題提出的重要性,數(shù)學問題提出學習過程中的信心,以及對于數(shù)學問題提出的興趣等.這20個觀念問題從設計方式上分為10個正向問題和10個反向問題.例如,“盡管我很努力地學習,但是我在提出數(shù)學問題的時候還是總遇到困難”為反向問題;“我認為能夠從提出數(shù)學問題的過程中學到很多”為正向問題.
4.評價標準
數(shù)學問題提出測試從流暢性、變通性、新穎性和復雜性4個維度評價.流暢性指提出正確數(shù)學問題的個數(shù)【評價一個數(shù)學問題是否為正確的數(shù)學問題,首先,評價所提出的數(shù)學問題是否滿足題意的要求.其次,評價所提出的數(shù)學問題是否為一個可解的數(shù)學問題(一個數(shù)學問題不可解是指這個數(shù)學問題的數(shù)學信息不充分或者和已知條件相矛盾).最后,評價所提出的數(shù)學問題是否符合生活實際】.對于某一個測試題,學生提出一個正確的數(shù)學問題,則得1分,否則得0分.變通性指學生根據(jù)某一個問題提出情境提出的兩個數(shù)學問題的類型的變化程度,如果兩個數(shù)學問題都錯誤,或者其中一個錯誤,或者兩個數(shù)學問題都正確且屬于同一個類型,都得0分,如果兩個數(shù)學問題都正確且不屬于同一個類型,則得1分.數(shù)學問題的類型根據(jù)該數(shù)學問題的總的語義類型來確定.加減法的語義類型分為變化、合并和比較3種類型,乘除法的語義類型分為等量組的聚集、倍數(shù)、矩形和組合[25].例如,“小明帶了100元,買了2條圍巾和1雙手套,剩多少元?”和“買2副手套和1條圍巾共多少元?”,前一個數(shù)學問題的語義類型為變化,后一個數(shù)學問題的語義類型為合并,所以該生測試題1的變通性維度得1分.新穎性是指學生所提出的數(shù)學問題比較有新意,具體的評價方法是如果提出的某一類正確的數(shù)學問題的個數(shù)占所有提出的正確數(shù)學問題的個數(shù)的百分比小于10%,那么這類數(shù)學問題就被評價為新穎性的數(shù)學問題.該維度中,數(shù)學問題類型的劃分方法與變通性維度中數(shù)學問題類型的劃分方法相同.學生提出一個新穎性的數(shù)學問題,則得1分,非新穎性的數(shù)學問題或者不正確的數(shù)學問題為0分.復雜性是指學生提出的正確的數(shù)學問題所包含的語義類型的個數(shù).某一個測試題中,學生提出的兩個數(shù)學問題中至少有一個數(shù)學問題包含兩種語義類型,則得1分,至少有一個包含3種及以上語義類型的數(shù)學問題,則得2分,其余為0分(兩個問題中至少一個問題錯誤或者兩個數(shù)學問題都正確,但是每個問題僅僅包含一個語義結構).例如,一個學生提出兩個數(shù)學問題“一共有多少個動物?”和“草地上有5只母雞和8頭牛,草地上一共有多少條腿?”,第二個數(shù)學問題包括合并和等量組的聚集兩種語義結構,該生復雜性維度得1分.數(shù)學問題提出能力測試4個維度的分數(shù)重復累計,流暢性和創(chuàng)新性維度的總分各是12分,變通性維度總分是6分,復雜性維度總分是10分(測試題2要求學生根據(jù)指定的算式編寫數(shù)學問題,因此,評價學生根據(jù)該問題情境提出的數(shù)學問題的復雜性是沒有意義的),所以數(shù)學問題提出能力測試的最低分為0分,最高分為40分.
數(shù)學問題提出觀念問卷中,反向問題反向記分.例如,對于問題“盡管我很努力地學習,但是我在提出數(shù)學問題的時候還是總遇到困難”,選項“非常不同意”記5分,選項“不同意”記4分,選項“不知道”記3分,選項“同意”記2分,選項“非常同意”記1分.正向問題正向計分,例如,對于問題“我能夠正確地評價提出的某一個數(shù)學問題是否正確”,選項“非常不同意”記1分,選項“不同意”記2分,選項“不知道”記3分,選項“同意”記4分,選項“非常同意”記5分.數(shù)學問題提出觀念問卷的最低分為20分,最高分為100分.
四、研究結果
1.數(shù)學問題提出能力的結果
從測試總體情況來看,大部分學生能夠提出正確的數(shù)學問題,數(shù)學問題提出能力測試的4個維度得分率情況分別為,流暢性:87.5%,變通性:45.7%,創(chuàng)新性:12.3%,復雜性:20.3%.可見,在問題提出的流暢性維度上,學生的數(shù)學問題提出的分數(shù)還是較高的.但是,也不乏一些學生提出不符合要求的數(shù)學問題,例如,在測試題2中,根據(jù)問題的要求,學生需要提出應用題,而有的學生卻提出文字表述題,如:“8個1.6的和是多少?”在測試題4中,根據(jù)問題的要求,學生需要提出用乘法或除法解決(可以包含加法或減法)的應用題,而有的學生卻提出:“小明存250元,小麗存300元,小明比小麗少多少?”在測試題5中,學生需要根據(jù)情境中隱含的規(guī)律提出問題,但有的學生卻提出:“第四天,他用23根火柴搭了幾個正方形?”顯然這個數(shù)學問題不符合題中隱含的規(guī)律;在測試題6中,有的學生提出數(shù)學問題:“一只母雞一天下10個蛋,那么5只母雞一個月30天下多少個蛋?”可見提出的數(shù)學問題不符合生活實際.與數(shù)學問題提出的流暢性維度相比,學生在數(shù)學問題提出能力的創(chuàng)新性和復雜性維度上的表現(xiàn)不容樂觀.學生傾向于提出和課本類似的、練習中常見的、簡單的數(shù)學問題.例如,對于測試題1,類似于“買2雙鞋和1副手套共需多少錢?”的合并問題為36%;類似于“2副手套花多少錢?”的等量組聚集問題為26%.
內容提要: 未成年人醫(yī)療同意權行使制度直接關涉未成年人生命權及身體健康權的保護，但我國《侵權責任法》對此卻無任何規(guī)定，形成立法漏洞，亟需彌補。應在結合我國現(xiàn)實國情的基礎上，借鑒其他國家和地區(qū)相關立法例的有益經(jīng)驗，規(guī)定不滿14周歲的未成年人以及因智力障礙不能理解醫(yī)療行為性質和后果的未成年人無醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由其父母或監(jiān)護人代為行使；其他年滿14周歲、智力正常的未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對風險較小的醫(yī)療行為可自行行使同意權，對風險較大的醫(yī)療行為其本人的決定需得到父母或監(jiān)護人的同意。父母或監(jiān)護人須按照符合未成年人最大利益原則代行醫(yī)療同意權，否則相關個人或組織可以提請法院審查和作出決定。
一、問題的提出
醫(yī)療同意權的行使是現(xiàn)代醫(yī)療知情同意制度的重要組成部分，是自然人享有生命權及身體健康權的重要體現(xiàn)，是自然人行使其生命及身體健康自決權的應有之義。在2009年《侵權責任法》頒布前，我國相關立法和醫(yī)療實踐中即使對正常成年患者也一直采取剝奪其自行行使醫(yī)療同意權的做法，而是將其賦予患者的家屬、單位甚至關系人，如衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條附錄第6條規(guī)定：“實行手術前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術可以不簽字）……”；國務院1996年頒布的《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字……”前一規(guī)定直接剝奪了患者的醫(yī)療同意權，后一規(guī)定要求患者和其家屬或關系人共同行使醫(yī)療同意權，且將簽字同意權賦予患者的家屬或關系人，這是對患者醫(yī)療同意權的間接剝奪，如患者本人的意見與其家屬或關系人意見不一致時，患者的意愿將得不到實施?！肚謾嘭熑畏ā返?5條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！痹撘?guī)定從總體而言糾正了既往相關立法剝奪正常成年患者自行行使醫(yī)療同意權的做法，肯定了國際通行的相關慣例，．即正常成年患者的醫(yī)療同意權應由自己行使。[1]然而，《侵權責任法》對未成年人醫(yī)療同意權的行使問題卻無任何規(guī)定，形成立法漏洞，對未成年人生命權和身體健康權的保護十分不利，這種狀況亟需改變。有鑒于此，筆者在剖析我國現(xiàn)行相關制度缺陷的基礎上，通過對未成年人醫(yī)療同意權行使制度所涉基本問題的具體分析，結合其他國家和地區(qū)相關立法例的有益經(jīng)驗和我國的現(xiàn)實國情，提出合理構建我國未成年人醫(yī)療同意權行使制度的立法建議，以期對我國《侵權責任法》的完善有所助益。[2]
二、我國未成年人醫(yī)療同意權行使制度的缺陷
在《侵權責任法》頒布之前，我國并無任何民事基本法律或其他的基本法律涉及未成年人醫(yī)療同意權的行使問題，而僅有兩個部門規(guī)章對此有所涉及，即衛(wèi)生部2000年頒布的《臨床輸血技術規(guī)范》，以及衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局2002年聯(lián)合頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》?！杜R床輸血技術規(guī)范》第11條規(guī)定：“新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施?！薄恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第1款規(guī)定：“對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定人簽字……”由于前者僅適用于新生兒且僅針對溶血病換血療法的情況，而后者系針對所有未成年人（乃至有精神障礙者）以及所有病情適用，具有更普遍的效力，故《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第1款的規(guī)定實際上構成了以往我國關于未成年人醫(yī)療同意權行使的基本的也是僅有的規(guī)則。深入分析該規(guī)定的內容可以發(fā)現(xiàn)，我國既往立法關于未成年人醫(yī)療同意權行使制度的規(guī)定存在如下重大缺陷。
一是不合理地認定所有未成年人均不具備任何醫(yī)療同意能力，損害了未成年人應有的醫(yī)療自決權。未成年人能否自行行使醫(yī)療同意權應取決于其醫(yī)療同意能力，也即其對醫(yī)療活動的性質、作用和后果的認識與理解能力。由于未成年人個體之間的年齡、智力以及受教育程度等差異很大，其醫(yī)療同意能力客觀上存在較大差異，如剛出生的嬰幼兒與正常智力水平的高中學生之間是無法等同的。但以往相關立法無視這樣的客觀現(xiàn)實，簡單武斷地規(guī)定所有未成年人均不具備任何醫(yī)療同意能力，均由其法定人代行醫(yī)療同意權，其后果是不合理地剝奪和損害了很多未成年人所應該享有的醫(yī)療自決權，從而侵犯了這些未成年人對自己的生命和身體健康的自我決定權。
二是對未成年人醫(yī)療同意權的代為行使沒有作出任何限制和約束，使未成年人的生命權與身體健康權的保護缺乏最起碼的法律保障。在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中，對未成年人醫(yī)療同意權的行使只有“患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字”這樣寥寥數(shù)語的規(guī)定，其中沒有任何限制代行同意權的實體規(guī)范和程序約束，一旦法定人的決定損害未成年人的生命權和身體健康權時，其將無任何可予救濟的途徑。由于這一嚴重立法缺陷的存在，直接導致了現(xiàn)實生活中種種嚴重侵犯未成年人生命權和身體健康權的悲劇頻頻發(fā)生，如2005年發(fā)生在江蘇南通的智障女孩子宮被切除事件，以及2010年發(fā)生在天津的無肛女嬰被放棄治療致死事件等。在前一事件中，為減少智障少女來月經(jīng)時的護理麻煩，南通市兒童福利院于2005年4月輾轉聯(lián)系到該市城東醫(yī)院為兩名14歲的智障少女實施了子宮切除手術。該事件在網(wǎng)絡和媒體上被披露后，當?shù)鼐诫S即立案對事件展開了調查。[3]由于我國立法對法定人代行醫(yī)療同意權的行為無任何限制性規(guī)定，相關醫(yī)院和醫(yī)生也對自己涉嫌構成犯罪感到難以理解，其認為自己是接受福利院的委托且與之簽訂了“免責協(xié)議”的，故不應承擔任何法律責任，而且其并未從中牟利，因此其實際所做的應是一項社會“公益事業(yè)”。[4]而根據(jù)業(yè)內專家的說法，對智障女孩切除子宮“在全國各地都存在這種情況，已經(jīng)成為一種約定俗成的慣例”。[5]實際上，僅南通市兒童福利院在此之前就先后至少將7名智障少女送到醫(yī)院做了子宮切除手術。[6]而在后一事件中，出生于2010年1月的天津女嬰“小希望”由于患有先天無肛癥，盡管醫(yī)學上可以治愈，但女嬰父親仍瞞著其母親將女嬰送至臨終關懷醫(yī)院。雖然其行為遭到了社會各界的強烈譴責，并有熱心網(wǎng)友表示將捐資救治“小希望”，多家醫(yī)院也表示將給予免費治療，但女嬰的父親認為孩子可能終生都要隨身攜帶個“糞袋子”，長大了她會覺得這種狀況“生不如死”，所以執(zhí)意放棄治療，最終導致女嬰不治而亡。[7]
以上案例反映出正是由于我國立法缺乏對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的限制性規(guī)定，以致悲劇頻頻發(fā)生。令人遺憾的是，2009年頒布的《侵權責任法》對未成年人醫(yī)療同意權的行使問題仍未作任何規(guī)定，形成不應有的立法漏洞，而衛(wèi)生部于2010年1月新頒布的修訂后的《病例書寫基本規(guī)范》在未成年人醫(yī)療同意權的行使問題上并未對原規(guī)定做任何修改。[8]此種狀況應予盡快改變。
三、我國未成年人醫(yī)療同意權行使制度的理論構建
未成年人醫(yī)療同意權行使制度的合理構建需要解決的基本問題有三個：其一，未成年人醫(yī)療同意能力的確定；其二，未成年人醫(yī)療同意權的代為行使；其三，對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的合理限制。
（一）關于未成年人醫(yī)療同意能力的確定
未成年人醫(yī)療同意能力的確定所要解決的是未成年人可否自行行使醫(yī)療同意權的問題，這是未成年人醫(yī)療同意權行使制度的合理構建中首先必須解決的問題。具體而言，醫(yī)療同意能力系指患者就醫(yī)療機構擬對其采取的醫(yī)療行為的性質、作用及其影響或后果的理解能力。[9]具有該能力的患者可以自行行使醫(yī)療同意權，而不具有或不完全具有該能力的患者則不能自行行使醫(yī)療同意權。就成年患者而言，所有正常成年患者[10]均具有醫(yī)療同意能力，故可自行行使醫(yī)療同意權。但由于未成年人的年齡跨度很大，從呱呱墜地到18歲成年，[11]其智力水平以及對問題和事物的理解能力差別很大，故對醫(yī)療行為的性質、作用及其影響或后果的認識和判斷能力也呈現(xiàn)出很大的差異，所以其醫(yī)療同意能力不可能一樣。因此，立法有必要根據(jù)未成年人的理解與判斷能力的不同，對其醫(yī)療同意能力予以區(qū)別對待，相應地，對未成年人是否能夠自行行使醫(yī)療同意權的問題也有必要做不同的立法設計。從世界范圍來看，對此問題有一元化立法模式與多元化立法模式。
一元化立法模式也可稱為一攬子否定模式。其特點是認為所有未成年人均無醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權需由法律規(guī)定的其他人代為行使，其以我國臺灣地區(qū)及日本的立法例為代表。如我國臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”第63條第1、2款及第64條規(guī)定，醫(yī)療機構針對未成年人實施手術、侵入性檢查或治療等，由其法定人、親屬或關系人等簽具同意書。[12]日本也是將未成年人的醫(yī)療同意權交由其父母或法定人等行使。[13]
多元化立法模式的特點是根據(jù)未成年人醫(yī)療同意能力的不同將其分為不同類別，其又可細分為二元化立法模式與三元化立法模式。其中，二元化立法模式為英美法系國家所采取。如在英國，16歲以下以及有精神或智力障礙的未成年人被稱為不成熟的未成年人，立法上認為其無同意能力，其醫(yī)療同意權由父母代為行使；16～18歲之間的正常未成年人被稱為成熟的未成年人，立法認為其原則上具有醫(yī)療同意能力，有權自行決定接受某項醫(yī)療措施，但如其拒絕接受醫(yī)療，其父母可以否決。換言之，后者在接受治療時只要其本人同意即可，此時如果其父母反對則反對意見是無效的；而如果其本人拒絕接受某項治療，但只要其父母同意，醫(yī)院有權也有義務進行治療；[14]但是如果本人和其父母都拒絕治療，則醫(yī)院或未成年人保護當局應向法院申請審查其父母的決定是否符合未成年人的最大利益，如法院判定其父母拒絕治療的決定是不符合未成年人最大利益的，該拒絕治療的決定無效。[15]與英國一樣，美國采取的也是二元化立法模式，[16]不同的是并不是所有的州都按照16歲的年齡標準對未成年人進行劃分，如有些州是根據(jù)14歲的標準將未成年人分為兩類而分別適用不同的標準。[17]三元化立法模式為歐洲大陸大部分國家所采取，其做法是將未成年人按年齡分為以下三類而分別適用不同的標準：[18](1)很幼小的兒童不具有醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由父母代為行使。屬于該類別的兒童的具體年齡在各國規(guī)定得不完全一樣，如有的規(guī)定為12歲以下，有的規(guī)定為14歲以下。(2)一般未成年人具有不完全的醫(yī)療同意能力，可自行行使醫(yī)療同意權，但該同意權的行使如要有效還必須得到其父母的同意。關于該類別的未成年人的具體年齡，各國的規(guī)定也不完全一樣，如有的國家規(guī)定為12～16歲，有的國家規(guī)定為14～18歲。(3)較成熟的未成年人具有完全的醫(yī)療同意能力，由自己行使醫(yī)療同意權。大多數(shù)國家均規(guī)定16歲以上的未成年人屬于該類別。[19]
在未成年人醫(yī)療同意能力的確定問題上，我國現(xiàn)行相關規(guī)定與日本及我國臺灣地區(qū)的一元化立法模式一樣，采取簡單地一攬子認定所有未成年人均無任何醫(yī)療同意能力的做法，其既不利于未成年人醫(yī)療自決權的合理保護，也不符合現(xiàn)實生活的實際和常理，如不滿18周歲的高中生盡管是未成年人，但在理解日常就醫(yī)行為或風險較小的手術和檢查、治療等行為的性質、作用和后果等方面應該說已經(jīng)具備了相當?shù)哪芰?，其日常就醫(yī)或接受風險較小的手術如門診手術等治療活動也并不需要其父母或監(jiān)護人等隨時陪同。為此，筆者建議在其醫(yī)療同意能力的確定問題上，借鑒國外相關立法例的多元化模式，將我國未成年人分為兩大類：一類為不具有醫(yī)療同意能力的未成年人（或曰不成熟的未成年人），一類為具有部分醫(yī)療同意能力的未成年人（或曰較成熟的未成年人）。其中，不滿14周歲的以及因精神障礙或智力發(fā)育障礙而不能正確理解醫(yī)療行為的性質、作用與后果的未成年人不具有醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由其父母或監(jiān)護人等代為行使；其他未成年人也即年滿14周歲的正常未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對風險較小的醫(yī)療行為，如風險較小的門診手術、檢查或治療等均可自行行使醫(yī)療同意權；對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等的醫(yī)療行為，其本人的決定需得到父母、監(jiān)護人的同意。之所以采取二元化立法模式即將未成年人醫(yī)療同意能力分為兩大類而不是三大類，乃在于我國人口眾多，這一分類方法在實踐中較為便于操作和提高效率。而將其年齡劃分標準設定為14周歲，乃是考慮到該年齡段以上的未成年人已具備相當?shù)睦斫夂团袛嗄芰?，而這也是多數(shù)國家所采用的年齡標準。
（二）關于未成年人醫(yī)療同意權的代為行使
醫(yī)療同意權的代為行使制度要解決的是依法被確定為不具有醫(yī)療同意能力的未成年人，其醫(yī)療同意權應由誰代為行使的問題。由于未成年人中的嬰幼兒及其他因年齡或智力障礙而不能正確理解擬對其采取的醫(yī)療行為的性質、作用或后果者是不具有醫(yī)療同意能力的，這就意味著他們不能自行行使醫(yī)療同意權，須由法律所規(guī)定或允許的主體如父母、監(jiān)護人等代其行使，其目的是為了更好地保護這些未成年人的生命權和身體健康權等合法權益。因為如果任由這些不具有起碼或必要的理解與判斷能力的未成年人自行行使醫(yī)療同意權，其后果是或者根本不具有現(xiàn)實可操作性，或者可能導致?lián)p害這些未成年人合法權益的結果出現(xiàn)。所以，無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權由誰代為行使的問題也是未成年人醫(yī)療同意制度合理構建中的基本問題。而從世界范圍來看，不同國家和地區(qū)的立法例對此問題的回答也不盡相同。
根據(jù)英國的相關法律，無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權一般是由其父母代為行使的，在其父母因沒有盡到法定職責而被剝奪或限制了“父母責任”的情況下，則由代行“父母責任”的地方未成年人保護當局代為行使。[20]在特殊情況下，臨時監(jiān)管照顧兒童的教師或其他人員也可代為行使。[21]在父母作為代行同意權人的情況下，父母任何一方都有權單獨作出決定，但法律規(guī)定，任何一方在作出涉及子女的重大或具有長期影響的治療措施的決定前，有義務與另一方充分協(xié)商。[22]如父母之間的意見不一致，應由法院裁決。[23]在美國，無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權系由其父母、其他法定監(jiān)護人或法院指定的監(jiān)護人代為行使。[24]
根據(jù)我國臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”第63條第1、2款、第64條的規(guī)定，可代未成年人行使醫(yī)療同意權的人為其法定人、親屬或關系人。當然，在一般情況下可代為行使同意權的人主要是父母。該規(guī)定中關于未成年人醫(yī)療同意權代行主體的范圍要廣于英國、美國，但卻并未規(guī)定未成年人保護當局有此權利。在日本，盡管并無法律明確規(guī)定無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權應由誰代為行使，但有學者認為可以適用民法上的法定制度，實踐中也多是按此處理的，故在日本，未成年人的醫(yī)療同意權一般均是由其父母代為行使的。[25]
筆者認為，我國臺灣地區(qū)由未成年人的法定人、親屬或關系人等代為行使醫(yī)療同意權的規(guī)定太過寬泛，不利于未成年人生命權和身體健康權的保護，故我國相關立法應合理借鑒英美等國的做法，規(guī)定可代無醫(yī)療同意能力的未成年人行使醫(yī)療同意權的第一順序人選是父母，而在未成年人沒有父母或父母被剝奪了監(jiān)護權或本身也沒有醫(yī)療同意能力的情況下，則由其他依法對未成年人承擔監(jiān)護責任者也即監(jiān)護人代為行使，如有權代未成年人行使醫(yī)療同意權者的意見不一致的，相關當事人可以申請法院審查決定。由于無同意能力的未成年人經(jīng)常處在脫離父母或監(jiān)護人之直接監(jiān)管之狀態(tài)如人托、就學等，立法有必要規(guī)定，臨時承擔無醫(yī)療同意能力的未成年人的監(jiān)管責任者，對擬針對該未成年人采取的風險較小的醫(yī)療行為，可代行醫(yī)療同意權，但風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等，仍需由其父母或監(jiān)護人等代行醫(yī)療同意權。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫(yī)療同意能力的人，對風險較小的手術、檢查與治療行為等具有同意能力，可自行行使醫(yī)療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等不具獨立的醫(yī)療同意能力，在此情形下，與上述無醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權行使規(guī)則相一致，該部分未成年人本人的醫(yī)療意見需得到其父母的同意，在沒有父母或父母被剝奪了監(jiān)護權或本身也沒有醫(yī)療同意能力的情況下，則需得到其他依法對未成年人承擔監(jiān)護責任者也即監(jiān)護人的同意。
（三）對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的合理限制
由于代未成年人行使醫(yī)療同意權的后果直接關涉未成年人生命權和身體健康權的處分，如無嚴格而明確的立法限制，在代行醫(yī)療同意權者濫用權利的情況下，未成年人的生命權和身體健康權將不可避免地遭到侵犯和損害，所以對未成年人醫(yī)療同意權代為行使的合理限制問題構成未成年人醫(yī)療同意權行使制度的合理構建中最為關鍵與重要的問題。從世界范圍來看，其他國家和地區(qū)的法律界早已形成了如下共識，即認為對代行未成年人醫(yī)療同意權的行為予以合理限制是完全必要的，否則無異于肯定代行醫(yī)療同意權者擁有對未成年患者生殺予奪的大權，這既不符合保障未成年人基本人權的要求，也不符合社會公共利益。[26]在究竟應該如何對代行醫(yī)療同意權者的行為予以限制的問題上，域外立法例則有兩種不同的做法：一種是英、美等國設置專門的制度和程序予以直接限制的做法，另一種是我國臺灣地區(qū)與日本所采取的通過民法上的親權或監(jiān)護人變更制度和程序予以間接限制的做法。
英國相關法律明確規(guī)定，代行醫(yī)療同意權者所做的決定必須符合“未成年人最大利益”原則，否則法院有權剝奪其代行醫(yī)療同意權的資格，并頒發(fā)許可令或禁止令授權醫(yī)院采取合理措施?，F(xiàn)實生活中，這種情況最常發(fā)生于父母基于某些原因拒絕對未成年人予以治療的情形，如在S案[27]中，一名4歲的小男孩因嚴重受傷需要輸血，但其父母基于其宗教信仰，認為血是不凈之物，輸入他人的血靈魂將無法升入天堂，故拒絕醫(yī)院所提出的輸血建議。醫(yī)院立即將此情形報告給了當?shù)匚闯赡耆吮Ｗo當局，后者立即向法院申請頒發(fā)允許輸血的許可令。而與此同時，兒童的父母也向法院申請頒發(fā)禁止輸血的禁止令。法院毫不猶豫地立即頒發(fā)了允許醫(yī)院輸血的許可令，因為法院認為，父母無論出于何種原因放棄有治療可能的孩子，都不符合孩子的最大利益，因為生命對任何人而言都是神圣的。[28]代行醫(yī)療同意權者如有權代為決定放棄治療，無異于擁有了“殺害病人的權利”，這毫無疑問是法律所不允許的。[29]而且根據(jù)英國法律，父母如果基于不合理的理由拒絕醫(yī)生對子女的醫(yī)療行為，還可能構成故意殺人罪或遺棄罪。[30]可見，英國立法從實體上明確規(guī)定代行醫(yī)療同意權者必須按照符合“未成年人最大利益”原則行使醫(yī)療同意權。在程序上，如代行醫(yī)療同意權者拒絕治療的，必須提請司法審查決定，這樣就非常有效地保護了未成年患者的生命權及身體健康權。美國法院在這個問題上的做法與英國是一致的，即如果父母的決定不符合未成年人的最大利益，法院將會頒布禁止令予以禁止，美國1990年的Curran v. Bonze案可以很好地說明這一點。在該案中，一對三歲半的雙胞胎的父親向法院請求頒發(fā)許可令，要求對他的雙胞胎孩子進行骨髓采集，以捐獻給雙胞胎的同父異母的已患白血病的兄弟，但遭到雙胞胎母親的反對。法院以骨髓采集不符合孩子的最大利益為由支持了母親。[31]
我國臺灣地區(qū)和日本的理論界均認為，未成年人處于成長期，需要他人的保護和養(yǎng)育，基于父母身份、血緣、道德及公共秩序，該責任自然落在作為親權人的父母身上，但“親權的行使，并非漫無限制，必以為子女之利益與幸福為原則……”[32]這與英、美等國的觀點是一致的，但在具體制度設計層面，其卻并未如英、美等國那樣有明確和專門的制度與程序，而是借由民法上的親權或監(jiān)護人變更制度和程序來間接實現(xiàn)的。如我國臺灣地區(qū)學界認為：“如親權之行使損及子女利益，即屬親權之濫用，得聲請法院宣告停止其親權?！盵33]法院這樣做的依據(jù)是其“民法”第1090條的規(guī)定：“父母濫用其對于子女之權利時，其最近尊親屬或親屬會議，得糾正之；糾正無效時，得請求法院宣告停止其權利之全部或一部。”如在日本，人們認為“阻止法定人不以子女或被監(jiān)護人之最善利益行使同意權可透過民法與民事訴訟法的程序。要點如次：父母濫用親權時，該孩子之其他親屬或檢察官或兒童福利機關得向家庭裁判所提出聲請，請求法院宣告該親權人喪失親權（例如日本民法第八百三十四條）。如果有緊急情況時，在提出上述聲請的同時，得先請求法院選任職務代行人作為審判前的保全程序。醫(yī)師在得到職務代行人之同意后，得進行該當醫(yī)療行為。”[34]
由于代行醫(yī)療同意權直接關涉未成年人的生命和身體健康，故世界其他國家和地區(qū)的法律界早已形成了必須對此予以嚴格限制的共識，我國在此問題上的立法空白使我國未成年人生命權和身體健康權的保護失去最起碼的法律保障，亟待予以改變。而在具體的制度設計上，筆者認為應借鑒英、美等國的做法設置專門的制度和程序予以直接限制，因為從未成年人生命權和身體健康權保護的實際效果看，其比我國臺灣地區(qū)與日本通過民法上的親權或監(jiān)護人變更制度和程序予以間接限制的做法更加有效。如在前述英國S案中，盡管需輸血兒童的父母是耶和華證人信徒，但其拒絕為兒子輸血的要求被法院斷然駁回，故孩子的生命得以拯救。但在日本，受傷兒童或少年因父母是耶和華證人信徒故而被父母拒絕輸血而導致不幸死亡的案件卻屢有發(fā)生，這與其間接限制未成年人醫(yī)療同意權代為行使的做法不無關系。如在1985年6月，一名10歲的男孩因交通事故骨折，其父母由于是耶和華證人信徒而拒絕給孩子輸血，4小時后孩子死亡；1989年8月，一名高中二年級學生騎摩托車發(fā)生交通事故，其父母也是耶和華證人信徒而拒絕醫(yī)院給兒子輸血，5小時后該少年死亡。[35]為此，筆者建議我國相關立法應明確規(guī)定，父母、監(jiān)護人等必須按照符合“未成年人最大利益”原則代行未成年人的醫(yī)療同意權。[36]即其代行醫(yī)療同意權的行為應受到法律的嚴格約束，而不是可以為所欲為，如果父母、監(jiān)護人等的決定會危及未成年人的生命或嚴重損害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。父母之任何一方、未成年人的其他親友、醫(yī)院、國家或社會的未成年人保護機構乃至未成年人所在的學校等均可向法院提起該審查之訴，[37]而我國《民事訴訟法》也應設置相應的專門程序，法院得依該專門程序盡快做出決定。法院司法審查機制的介入，有利于最大限度地破除封建家長制野蠻思想的殘留。那種認為孩子得病該不該治、怎么治都是家庭內部的事，完全由家長、親屬或監(jiān)護人做主的封建落后意識將不再有市場，而類似福利院擅自切除智障女童子宮、父母擅自放棄救治未成年殘障子女的悲劇事件也將不會一再發(fā)生。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫(yī)療同意能力的人，因此，對風險較小的手術、檢查與治療行為等可自行行使醫(yī)療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查和特殊治療等，其本人意見需得到其父母或監(jiān)護人的同意。為保護這部分未成年人的生命權和身體健康權，立法還應規(guī)定，在未成年人與其父母或監(jiān)護人意見不一致的情況下，如未成年人希望采取某項治療方式，而其父母或監(jiān)護人不同意，或者反之，未成年人希望放棄某項治療而其父母或監(jiān)護人不同意，則應由法院審查決定。而在此情況下，未成年人本人、其父母或監(jiān)護人等均有權提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應為未成年人指定適格的訴訟人，該訴訟人可以是與未成年人意見一致的父母中的一方，也可以是未成年人的其他親友或未成年人保護機構乃至未成年人所在學校等。而即使已滿14周歲的正常未成年人與其父母意見一致，如果該意見系放棄治療且會危及未成年人的生命或嚴重損害其身體健康的，也必須由法院審查決定。在此種情況下，醫(yī)院、未成年人的其他親友、未成年人保護機構及未成年人所在學校等，均可提起該審查之訴。
四、結語
綜上所述，筆者認為，不滿14周歲以及因精神或智力障礙不能理解醫(yī)療行為的性質和后果的未成年人無醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權由其父母代為行使，在沒有父母或父母被剝奪了監(jiān)護權或本身也沒有醫(yī)療同意能力的情況下，由其他有醫(yī)療同意能力的監(jiān)護人代為行使。學校、幼兒園等臨時承擔該等未成年人之監(jiān)管責任者，在其監(jiān)管期間，對擬針對該等未成年人采取的風險較小的醫(yī)療行為可代行醫(yī)療同意權。父母之間或監(jiān)護人之間意見不一致的，應申請法院審查決定。父母、監(jiān)護人、臨時監(jiān)管人等，必須按照符合未成年人最大利益原則代行醫(yī)療同意權，如有違反，醫(yī)院、未成年人的其他親友、未成年人保護機構、未成年人所在學校等組織或個人均可向法院提起審查之訴，由法院審查后決定。
已滿14周歲的正常未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對風險較小的手術、檢查或治療等醫(yī)療行為可自行行使醫(yī)療同意權，但對風險較大的手術、特殊檢查或特殊治療等行為，其本人的決定需得到其父母或監(jiān)護人的同意。如未成年人與其父母或監(jiān)護人意見不一致的，需法院審查決定。未成年人本人、父母之一方或雙方以及監(jiān)護人等，均可提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應為未成年人指定適格的訴訟人，如與其意見一致的父母之一方、其他親友、未成年人保護機構、未成年人所在學校等組織或個人。如未成年人與其父母或監(jiān)護人共同做出的放棄治療的決定會危及未成年人的生命或嚴重損害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。未成年人的其他親友、醫(yī)院、未成年人保護機構、未成年人所在學校等均可向法院提起該審查之訴。
注釋:
[1]但其中有關“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”的規(guī)定帶來了諸多模糊不清的問題，如“不宜”的判斷標準是什么？“不宜”的判斷標準應由誰掌握？醫(yī)院是否應承擔侵犯患者知情同意權的責任？患者近親屬的具體人選如何確定？尤其是在“不宜”的情況下，由于醫(yī)療措施未經(jīng)過患者自己的同意，如果患者本不想采取某項治療措施但醫(yī)院經(jīng)其近親屬同意采取了該項治療措施，或者反之，患者本想采取的治療措施被其近親屬否決了，由此造成的損害該由誰承擔責任？這些問題的存在仍為一些醫(yī)院繼續(xù)剝奪正常成年患者的醫(yī)療同意權留下了法律通道，故立法實有必要盡快予以明確和完善。
[2]本文對未成年人醫(yī)療同意權行使問題的探討僅聚焦于未成年患者病情非屬危急的情況也即一般情況。而在患者病情危急，不立即采取相應救治措施將危及生命或造成重大身體健康損害的情況下，應該適用危急救治規(guī)則。根據(jù)國際慣例，在此情況下，醫(yī)院有義務立即采取相應的合理救治措施。但令人遺憾的是，我國《侄權責任法》第56條的規(guī)定卻與此背道而馳，對醫(yī)院采取危急救治措施設置了種種限制條件和程序，給廣大急危患者的保護造成嚴重隱患和威脅，亟需糾正。
[3]參見楊華云、簡光洲等：《福利院切除少女子宮續(xù)：此前至少有七起先例》，《東方早報》2005年6月1日。
[4]參見汪震龍：《殘疾人如貓狗？實施子宮切除“公益”難成擋箭牌》，《北京青年報》2005年5月8日。
[5]楊華云：《福利院切除智障女子宮續(xù)：專家稱切子宮已成慣例》，《東方早報》2005年12月12日。
[6]同前注[3]，楊華云、簡光洲等文。
[7]參見《“成人”網(wǎng)友稱愿領養(yǎng)天津無肛女嬰，為了她天賦的生存權利！》， http: //Iaiba. tianya. cn/tribe/showArticle. jsp? groupld =116728＆articleld = 272503967283460410336728，2011年5月24日訪問；《希望不在，嬰兒何往》， http: //blog. sina．com．cn/s/blog-573e68a701001ryw.ht，2011年5月24日訪問。
[8]參見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第10條。
[9]參見黃丁全：《醫(yī)事法》，中國政法大學出版社2003年版，第270～271頁；趙西巨：《醫(yī)事法研究》，法律出版社2008年版，第82 ～84頁。
[10]正常成年患者系指具有完全行為能力且并未因疾病或事故陷入昏迷或嚴重意識不清狀態(tài)者（如正常成年患者因疾病或事故陷入昏迷或嚴重意識不清狀態(tài)，其醫(yī)療同意權的行使應按照有精神障礙者醫(yī)療同意權行使的規(guī)則處理，我國《侄權責任法》對此也無任何規(guī)定，形成立法漏洞，有待彌補）。
[11]大部分國家規(guī)定18歲為成年年齡。
[12]我國臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”第79條第1款規(guī)定：“醫(yī)療機構施行人體試驗時，受試驗者如為無行為能力或限制行為能力人，應獲得其法定人的同意?！?/p>
[13]參見夏蕓：《醫(yī)療事故賠償法—來自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第517頁。
[14]See Michael Davies， Textbook on Medical Law， Blackstone Press Limited， 1998，pp.148-149.
[15]See Kennedy＆Gmbb， Medical Law， Butterworths， 2000，pp.777-778.
[16]參見許曉娟、彭志剛、黃河：《論“知情同意”的若干法律問題》，《江西師范大學學報（哲學社會科學版）》2009年第4期。
[17]參見裴緒勝：《論未成年患者的知情同意權保護》，《西部法學評論》2010年第3期。
[18]參見[德]克雷斯蒂安：《歐洲比較侄權行為法》，張新寶譯，法律出版社2001年版，第633頁。
[19]但如果“可以推定，該未成年人尚不能完全理解治療對他產(chǎn)生的后果”的，則其不具有醫(yī)療同意能力。同上注。
[20]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第774～775頁。
[21]英國《兒童法案》對此有規(guī)定，但這種情況的出現(xiàn)幾率很小。因為如果未成年人的疾患屬于危急情況，醫(yī)生會按照緊急救治規(guī)則進行處理，即無需任何人同意即應采取合理的救治措施。而如果不屬于危急情況，教師與監(jiān)管者必須在第一時間與其父母或代行父母責任的當?shù)匚闯赡耆吮Ｗo機構協(xié)商，按其指示行事。當然，此種情況下未成年人的父母或保護機構可以委托教師或監(jiān)管者代為行使同意權，則教師或監(jiān)管者即成為代行同意權人（同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第776頁）。
[22]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第775頁。
[23]同上注。
[24]同前注[17]，裴緒勝文。
[25]但也有學者對此提出反對意見，認為民法上的法定制度是針對財產(chǎn)管理而設置的，對醫(yī)療行為意思決定的涉及對患者生命權和身體健康權的處分，適用財產(chǎn)上的法定制度顯有不妥，故建議成立一個由家庭裁判所、醫(yī)院方、患者三方面共同組成的專門機構予以判斷和行使（同前注[13]，夏蕓書，第539～540頁）；另有學者則認為應設立一個由醫(yī)生、法律專業(yè)人士、一般人等共同組成的中立機構，專門審議判斷涉及患者有無同意能力、代無同意能力者行使醫(yī)療同意權等一切事宜（同前注[9]，黃丁全書，第279頁）。
[26]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁。
[27]1993]1 FLR 376.
[28]同前注[14]，Michael Davies書，第152頁。
[29]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁。
[30]同前注[9]，黃丁全書，第278頁。
[31]同前注[17]，裴緒勝文。
[32]同前注[9]，黃丁全書，第279頁。
[33]同上注，第279～280頁。
[34]同上注，第279頁。我國臺灣地區(qū)學者認為，相比較而言，臺灣地區(qū)的規(guī)定和做法不如日本的周密，因前者并未規(guī)定法院停止父母的親權后，由誰代為行使（同上注，第280頁）。
[35]同前注[13]，夏蕓書，第517頁。
社會治安綜合治理
為了進一步推動平安創(chuàng)建活動的深入開展，促進各項綜治工作措施的落實，經(jīng)縣綜治委研究決定，于7月下旬對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會治安綜合治理工作進行了半年檢查考評。這次考評以鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治基層基礎建設為重點，由東片、西片鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦主任組成兩個檢查組，進行對查，相互觀摩學習?，F(xiàn)將檢查考評情況通報如下：
從總體情況看，在各級黨委、政府的高度重視和綜治部門的共同努力下，綜治工作開局良好，上半年爭創(chuàng)活動氛圍濃厚，呈現(xiàn)出學、比、趕、超先進的發(fā)展態(tài)勢，為下半年工作打下了堅實基礎。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導的重視程度普遍提高。縣綜治委召開的會議、組織外出學習等活動，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠按要求規(guī)格參加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領導能夠主動安排、督導、匯報綜治工作，真抓實管，政策上予以傾斜，極大地調動了綜治工作人員的工作積極性。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦建設成效顯著。在硬件建設上，真正成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦公室中的亮點。在規(guī)范化建設方面，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在人、財、物上舍得投入，除個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)房舍正在建設以外，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)都安排了至少2間辦公室，粉刷了墻壁，過半鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦鋪了地板磚。特別是固縣、程灣、新集、回龍等鄉(xiāng)鎮(zhèn)行動快、標準高，電腦、電話裝備到位。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)治安巡邏隊已初步組建起來，作用得到較好發(fā)揮。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)已按要求配齊了專業(yè)治安巡邏隊員，組織開展了治安巡邏，其中安棚、程灣、城關、毛集、埠江、回龍等鄉(xiāng)鎮(zhèn)備勤室建設規(guī)范，辦公用品齊全，治安隊員到崗情況較好，并能夠經(jīng)常組織開展巡邏活動。四是村治安室建設有一定起色。程灣、城關、黃崗、淮源、安棚等鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠按照縣里要求，在條件較好的村開展治安室規(guī)范化建設，特別是城關、程灣兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)在抓綜治辦建設過程中，同步安排了村室建設，在原來的基礎上上了一個新臺階。五是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦已成為維護社會穩(wěn)定工作的主力軍。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)副科級綜治辦主任配備及政法支部成立之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦將派出所、法庭、司法所、辦等維護穩(wěn)定的力量整合在一起，形成了合力，在維護全縣社會穩(wěn)定工作中發(fā)揮了不可替代的作用。
但是，在檢查考評過程中也發(fā)現(xiàn)了一些不容忽視的問題，有的在一定范圍內還比較突出，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是發(fā)展不平衡。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導重視不夠，安排工作僅停留在口頭上，與先進鄉(xiāng)鎮(zhèn)差距較大。二是個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦建設仍未達到規(guī)范化要求，標準不高，未按要求配備電腦、電話。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)治安巡邏隊尚未完全到位，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)還沒有真正建起來，治安防范經(jīng)費沒得到真正落實，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)僅停留在應付檢查的層面上。四是大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)村治安室規(guī)范化建設進展緩慢，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)幾乎沒有一個像樣的、經(jīng)得起檢查的村室；有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)僅把一兩個村當做盆景，況且面貌依舊，標準太低。五是全縣治安形勢仍然不容樂觀，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村被盜案件相當突出，個別地方偷盜電力設施等現(xiàn)象十分嚴重，重大案事件時有發(fā)生，社會矛盾和不穩(wěn)定因素仍大量存在。
鑒于以上情況，下半年我縣社會治安綜合治理工作要在現(xiàn)有基礎上，繼續(xù)努力。要認真查找工作中存在的不足，切實抓好以下幾個方面工作：一是要把專業(yè)治安巡邏隊建好、管好、用好，治安防范經(jīng)費撥付到位，正常運轉起來，預防和減少案件的發(fā)生。二是要加強村治安室規(guī)范化建設。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)挑選3--5個試點村，按照縣綜治委《關于進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦、村（街）治安室規(guī)范化建設的通知》的要求先建起來，然后召開現(xiàn)場會，比照試點村全面鋪開。三是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村檔案資料標準化建設，特別是民調協(xié)議書、治安巡邏記錄等資料要統(tǒng)一印制，認真填寫。通過全縣上下的共同努力，真正夯實綜治工作的基層基礎，全面提高基層平安創(chuàng)建的實效和水準，爭取年底實現(xiàn)爭創(chuàng)全市綜治先進縣的奮斗目標。
【關鍵詞】 老年； 腦梗死； 疏血通； 依達拉奉
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.15.075 文I標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）15-0134-03
腦梗死主要是指腦血液供應障礙引起的腦部病變，近年來隨著社會生活水平的提高和老齡化程度不斷加深，腦梗死發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升的趨勢，據(jù)不完全統(tǒng)計其發(fā)生率約占全部腦卒中的70%，容易致殘。腦梗死發(fā)病早期如果不采取積極有效的措施進行干預，容易導致患者腦血流量嚴重不足，腦組織缺血缺氧致腦細胞死亡，給患者生命安全和神經(jīng)功能造成了極大的威脅[1-2]。本研究中以56例老年腦梗死患者為研究對象，采用對比分析法主要探討疏血通聯(lián)合依達拉奉治療的應用價值，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫(yī)院2014年1月-2015年10月收治的56例老年腦梗死患者作為研究對象，根據(jù)入院順序進行編號并利用隨機數(shù)表法分組，現(xiàn)將患者資料整理如下：對照組患者男18例，女10例，年齡62～77歲，平均（71.2±3.1）歲；患病時間1～25 h，平均（12.3±1.4）h；合并病癥：高血壓12例，糖尿病9例，冠心病5例，高脂血癥12例。觀察組患者男19例，女9例，年齡63～79歲，平均（71.9±3.5）歲；患病時間2～25 h，平均（12.8±1.5）h；合并病癥：高血壓13例，糖尿病10例，冠心病4例，高脂血癥11例。納入標準：（1）所有患者均對本研究知情，簽署知情同意書；（2）患者經(jīng)檢查均符合腦梗死的診斷標準；（3）本研究已經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）治療依從性差、近期服用其他藥物治療、存在藥物過敏史等患者；（2）嚴重肝腎功能不全、認知功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病等患者。在性別、年齡、患病時間、合并病癥等資料方面，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者入院后均根據(jù)病情進行常規(guī)治療，主要措施包括：控制血壓、控制血糖、抗血小板聚集、調脂、抗凝、脫水降顱壓、營養(yǎng)支持、吸氧、維持水電解質平衡等治療。在此基礎上對照組患者予以依達拉奉（南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20130817）治療，2次/d，在30 mg依達拉奉注射液中添加適量生理鹽水稀釋后靜脈滴注，30 min內滴完，持續(xù)治療10 d為1個療程；觀察組患者實施疏血通（牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20131014）聯(lián)合依達拉奉治療，依達拉奉用法用量同對照組，疏血通采用靜脈滴注給藥，1次/d，每日6 ml疏血通注射液加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250～500 ml中，緩慢滴入，持續(xù)治療10 d為1個療程。
1.3 觀察指標
采用NIHSS評分量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）對兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進行評估，包括意識水平、視野、凝視、面癱、感覺、上肢運動等指標，得分越高神經(jīng)功能受損越嚴重。觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況進行藥物安全性評價，主要不良反應包括：靜脈局部紅腫、頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚過敏、呼吸困難、肝腎功能異常等。
1.4 療效判定標準
治愈：患者治療后病殘程度評估為0級，NIHSS評分減少90%～100%；顯效：患者治療后病殘程度評價為1～3級，NIHSS評分減少46%～89%；有效：患者治療后NIHSS評分減少18%～45%；無效：患者治療后NIHSS評分減少或者增加18%以內?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。
1.5 統(tǒng)計學處理
根據(jù)SPSS 19.0統(tǒng)計學應用軟件對收集到的數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分對比
兩組患者治療前NIHSS評分組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后觀察組NIHSS評分明顯優(yōu)于對照組（P
2.2 兩組患者治療效果對比
觀察組總有效率為92.9%，明顯高于對照組的67.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況對比
對照組不良反應發(fā)生率21.4%（6/28），其中有2例（7.1%）患者出現(xiàn)靜脈局部紅腫，1例（3.6%）患者發(fā)生頭暈頭痛，其余3例（10.7%）不良反應患者分別發(fā)生惡心嘔吐、皮膚過敏、呼吸困難，未發(fā)生肝腎功能損害；觀察組不良反應發(fā)生率25.0%（7/28），其中靜脈局部紅腫3例（10.7%），頭暈頭痛2例（7.1%），呼吸困難、皮膚過敏各1例（各占3.6%），未出現(xiàn)惡心嘔吐、肝腎功能異?；颊?。兩組患者不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
3 討論
腦梗死是一種致殘以及致死率較高的臨床常見疾病，主要是指由于腦部血液供應障礙、腦細胞缺氧缺血所導致的局部腦組織缺血性壞死或者軟化，發(fā)病率高、預后差，患者多伴隨肢體乏力麻木、言語障礙、智力功能受損等并發(fā)癥，嚴重影響生活質量[3]。該疾病起病較為緩慢，起病前多有前驅癥狀，例如頭暈頭痛、短暫性肢體乏力麻木等，經(jīng)幾小時甚至1～3 d病情達到高峰。缺血中心區(qū)由于腦血流量嚴重不足或者完全缺血會導致腦細胞死亡，而缺血半影區(qū)內則依然存在側支循環(huán)，能夠獲得部分血液供給，因此此時神經(jīng)功能雖然受損還是仍可存活，處于可逆狀態(tài)，如果及時采取措施進行干預則有可能讓血液供應恢復正常，改善腦組織缺血缺氧的狀態(tài)，實現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)的保護，因此有學者認為急性腦梗死治療關鍵在于挽救缺血半影區(qū)的神經(jīng)細胞[4-5]。
歷年來多數(shù)研究認為溶栓療法是腦梗死治療的最有效、理想的方法，但是由于老年腦梗死患者年齡大，多合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，導致溶栓治療臨床應用限制性大，因此探尋科學有效的非溶栓治療方案是老年腦梗死患者疾病治療的重點[6-7]。依達拉奉是腦梗死治療的常用藥物，屬于腦保護劑，能夠有效清除自由基以及抑制脂質過氧化，起到抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經(jīng)細胞氧化損傷的作用；此外還可改善梗死周圍局部腦血流量的供應情況，抑制病情進一步發(fā)展，防止神經(jīng)細胞凋亡。疏血通主要成分包括水蛭素樣物質、蚓激酶樣物質、氨基酸、微量元素，以現(xiàn)代制藥工藝煉制而成，其中水蛭素樣物質可有效抑制凝血酶的作用，是當前為止所發(fā)現(xiàn)功能最強的凝血酶天然特異抑制劑，能夠防止血小板聚集，改善患者血液流變性；蚓激酶除了可以抑制血小板聚集，還具有溶栓、促進血流通暢等作用，在有效成分共同作用下可直接抑制血管損傷后局部血液凝固以及血栓形成，改善腦部血液循環(huán)效果顯著，還能夠降低膽固醇以及血黏度[8]。如研究所示，觀察組患者采用疏血通聯(lián)合依達拉奉治療，治療后總有效率明顯提高，且NIHSS評分降低，可見兩種藥物聯(lián)合使用治療腦梗死效果明顯優(yōu)于單一藥物使用，能夠有效降低對神經(jīng)功能的損害，改善預后。此外，觀察組不良反應發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可見疏血通聯(lián)合依達拉奉治療并不會增加藥物毒副作用，安全性好，患者可耐受。
綜上所述，28例老年腦梗死患者經(jīng)疏血通聯(lián)合依達拉奉治療的臨床效果更突出，具有預后好、安全性高等優(yōu)勢，值得推廣。
參考文獻
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