發(fā)布時間：2023-06-28 17:05:48
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療糾紛的研究背景樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
Abstract： Medical disputes are becoming more and more serious. It is necessary to establish a series of effective ways to help resolve the medical-trouble phenomenon. The article has discussed the rationality and feasibility of the Alternative Dispute Resolution. In order to build a harmonious doctor-patient relationship， suggestions based on the experience of the United States are given on the following： introducting the third party intervention mediation consultation mechanism， improving the suitable ADR in china， speeding up the health care legislation in China.
關鍵詞：醫(yī)療糾紛；非訴訟；ADR；合理構建
Key words： medical disputes；non-litigation；ADR；reasonable construction
中圖分類號：R1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）20-0232-03
0 引言
從20世紀90年代以來，我國的醫(yī)療糾紛數(shù)量呈現(xiàn)出增長趨勢，醫(yī)患矛盾沖突不斷升級。中國社會科學院的《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告》顯示，2002年到2012年，全國醫(yī)療糾紛案件在10年間增長了10倍，醫(yī)院級別越高，發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。根據(jù)中華醫(yī)院管理學會的調查，全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，拒交醫(yī)藥費；61.48%的醫(yī)院出現(xiàn)過因病人去世，病人家屬在醫(yī)院擺設花圈，設置靈堂等 “醫(yī)鬧”現(xiàn)象。[1]這些給醫(yī)院施加壓力的行為，嚴重妨礙了醫(yī)療秩序，造成了負面影響。類似惡性事件的發(fā)生說明，醫(yī)療糾紛需要妥善解決，探索合理的醫(yī)療糾紛解決方法十分必要。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》我國解決醫(yī)患糾紛的途徑包括：協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門調解和民事訴訟。但是這三種解決方式有許多弊端，處理效果不明顯，無法滿足目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。因此，根據(jù)我國的實際情況，有必要探討構建適合我國國情和實踐的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制ADR，培育一種具有正義、信任的程序機制，力求遏制暴力。
1 ADR醫(yī)療糾紛非訴訟解決機制的含義與基本特征
ADR的概念起源于美國，是Alternative Dispute Resolution的英文縮寫，是指一系列非訴訟糾紛解決方式，協(xié)商、調解、仲裁是比較常見的三種方式。[2]
1.1 具有可選擇性
醫(yī)療糾紛當事人可以自由處分其權利，自愿協(xié)商解決方式，協(xié)議處理糾紛，當事人選擇何種ADR程序及是否同意協(xié)商處理完全出于當事人自己的意愿，中立第三人并不行使司法職權，當事人可以對醫(yī)療糾紛解決的方式、規(guī)范、程序和結果進行自主選擇。ADR只是為當事人提供選擇的可能性，而絕不是剝奪當事人的訴訟權利和處分權。
1.2 具有高效性和靈活性
ADR沒有固定的形式和固定的程序，只要在法律規(guī)定的基本原則框架內，經由第三方介入或者醫(yī)患雙方彼此溝通，達成共識即可。ADR相對于復雜的訴訟程序，更高效簡捷，其較大的靈活運用與交易的空間體現(xiàn)了解決機制在糾紛解決基準上的非法律化、非正式性特點。這樣一來，ADR能有效地減輕司法部門壓力，減少司法成本，同時也減少了醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的成本，極大地提高了效率。
1.3 具有相對公平性
由于雙方在醫(yī)學專業(yè)知識、信息資源擁有量等方面的嚴重不對等，患方處于劣勢，對于醫(yī)療糾紛真實情況以及醫(yī)院應承擔責任的判斷都會存在偏差。ADR引入第三方的調節(jié)機構，可以由中立的醫(yī)學以及法學等的專家對醫(yī)療糾紛做出較為公平并且科學的判斷。中立的第三方在醫(yī)療糾紛中沒有任何利害聯(lián)系，能較為清醒客觀地看待醫(yī)療糾紛，拿出相對公平合理的解決方案。
1.4 具有平和性和互利性
ADR機制采取妥協(xié)和讓步促進當事人達成共識，可以有效避免當事人之間的敵對與法庭劍拔弩張的氛圍，可以心平氣和地進行雙方對話，整個解決過程較為平和。訴訟途徑具有程序繁瑣、高費用、耗時長等特點，而ADR不同于訴訟，可在這些方面節(jié)省雙方解決醫(yī)療糾紛的成本；同時，最后的協(xié)商結果也是得到雙方認可的，雙方的利益均可得到維護。
1.5 具有社會效益性
眾所周知，患方與院方存在密不可分的關系。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，雙方劍拔弩張，均不肯輕易退讓，有的選擇訴訟，對簿公堂，有的選擇“醫(yī)鬧”，而這些舉動無疑都將雙方推到了不信任的邊緣。在這樣“毀滅式”的處理之后，患方與院方很可能再次形成就診與治療的關系，不管是雙方當事人本身，或是當事人周圍的知情者，抑或是通過媒體得知這樣事件的社會大眾，心理與行為必會產生變化，也就出現(xiàn)了現(xiàn)在患者心存芥蒂，醫(yī)生如履薄冰的狀況。而ADR就能很好地改善這一情況，它在患方與院方之間搭建了一個隔離帶，緩和雙方的沖突，避免產生負面的社會影響，能較好地維護院方的社會聲譽以及保護患方的個人隱私，有效地促進社會和諧，社會效益好。
2 我國建立醫(yī)療糾紛ADR解決機制的必要性
2.1 我國目前現(xiàn)有的糾紛解決機制效果并不理想
為構建社會主義和諧社會，凡是阻礙醫(yī)學的進步與發(fā)展，影響社會的和諧與穩(wěn)定的因素必須要得到解決。ADR機制能夠妥善解決醫(yī)療糾紛，保障人民的健康權，促進我國衛(wèi)生事業(yè)的福利性與公益性。面對當今愈演愈烈的醫(yī)患矛盾沖突，政府有責任進行干預調控，以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務能為民眾提供生命健康的保障。
2.2 ADR能夠解決“訴訟爆炸”問題
ADR源于美國的主要原因是美國當時處于“訴訟爆炸”時期，訴訟費用高昂、訴訟程序遲緩、醫(yī)療糾紛專業(yè)性和多發(fā)性決定了法院難以及時妥善處理這類糾紛。[3]我國醫(yī)療糾紛解決的現(xiàn)實情況也是如此，由于我國訴訟的自身特點與承載的社會功能等原因，當事人大多通過法院解決，造成法院難堪重負，使得訴訟效率變得低下，實踐中醫(yī)療糾紛所顯現(xiàn)出來的成本高、時間長、風險大、醫(yī)患關系難以緩和的矛盾日益彰顯。[4]因而在醫(yī)療糾紛解決機制中“把糾紛解決成本減少到最低并使得效果達到最佳”的ADR解決機制成為研究必要，建立非訴解決機制可分流大部分醫(yī)療糾紛。
2.3 ADR有助于解決我國傳統(tǒng)倫理道德規(guī)范與法律的沖突
由于法律規(guī)定與我國民眾根深蒂固的意識認同、道德觀、倫理觀、價值觀有部分沖突，會出現(xiàn)法院判決“合法卻不合理”[5]的現(xiàn)象。而ADR可以讓糾紛當事人按照雙方都認同的規(guī)范解決糾紛而不是一定要按照法律。如此，糾紛解決結果就更容易被雙方接受、互相認同，使雙方訴訟的對抗性大大緩和，產生良好的處理效果。
2.4 ADR可以解決醫(yī)療糾紛中的專業(yè)性問題
醫(yī)療屬于高度專業(yè)的技術領域，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在醫(yī)療糾紛中具有專業(yè)知識的優(yōu)勢，患者與醫(yī)療人員的關系不對等，對醫(yī)療糾紛的性質和事實因果關系無法做出正確判斷。ADR程序則可以根據(jù)醫(yī)療糾紛的專業(yè)性要求，靈活地吸收部分醫(yī)學專家，讓他們作為中立的第三方調解員或仲裁員來參與解決醫(yī)療糾紛，進行專業(yè)化的引導，充分發(fā)揮醫(yī)學專家在糾紛解決中的作用。同時在糾紛解決機構的人員組成中也規(guī)定固定比例的具有法律背景的人員來提供法學方面的指導和服務，醫(yī)學背景人員和法律背景人員各司其職，既體現(xiàn)醫(yī)學的專業(yè)性又保證法律的中立性，這必將有益于公平、有效、快捷地解決醫(yī)療糾紛，為醫(yī)患雙方當事人提供良好的溝通平臺。
3 我國醫(yī)療糾紛ADR解決機制構建的注意問題與完善
3.1 完善相關的立法工作
由于我國沒有一部完善的醫(yī)事立法，實踐中出現(xiàn)了法律適用的“二元化”現(xiàn)象。對醫(yī)療事故適用《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療差錯引起的人身損害賠償?shù)粯嫵舍t(yī)療事故的適用《民法通則》、《侵權責任法》與《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》。[6] 也就是說，對于處理醫(yī)療糾紛問題，我國的法律建設本身就存在亟待完善的地方，這在明確醫(yī)患雙方的權利義務，侵權所要承擔的法律責任以及賠償標準等方面都存在許多問題，這也就導致了糾紛解決過程中問題的發(fā)生。目前醫(yī)患關系越來越緊張，國家應早日出臺一部較為完善的法律來解決這一問題。
在我國現(xiàn)有法律中，對于解決醫(yī)療糾紛，只提供了雙方協(xié)商，衛(wèi)生行政部門調解以及民事訴訟這3種方式；其中在非訴訟途徑中，雙方協(xié)商對于雙方不信任的醫(yī)患雙方往往難以成功；而由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的密切關系，衛(wèi)生行政部門調節(jié)往往被認為是難以維持公平公正性的，所以也極少被選擇[7]，這也要求國家在法律層面上拓寬非訴訟解決醫(yī)療糾紛的途徑，從法律的高度引導民眾選擇多元化的非訴訟途徑，并進行良好規(guī)范。
3.2 完善相關的民間第三方機構
要認識到，第三方機構在解決醫(yī)療糾紛中起著至關重要的作用。機構人員需要包括專業(yè)的醫(yī)學人員以及法學人員，他們需要用專業(yè)的眼光，中立的態(tài)度去對待醫(yī)療糾紛，從而提出相對公平、科學的解決方案。所以，在機構設置、管理以及監(jiān)督方面都需要相關政策予以引導以及規(guī)范，在宏觀層面上搞好制度建設，在操作層面上規(guī)定好各類調解組織的工作規(guī)則和程序。同時還要推廣多元化的機構建設，為大眾提供更多的選擇。例如在負責醫(yī)療事故技術鑒定的醫(yī)學會下設立調解機構，在法院附設訴前調解機構等等。
3.3 完善衛(wèi)生行政部門的行政調解
衛(wèi)生行政部門的調節(jié)是法律明文規(guī)定的解決醫(yī)療事故的非訴訟途徑，但由于其公正性受到懷疑，鮮少有人選擇。面對這一情況，應深化改革，衛(wèi)生行政部門除調解醫(yī)療事故外增加其調解醫(yī)療糾紛的權利，并嘗試在衛(wèi)生行政部門下設專門的獨立的醫(yī)療糾紛調解部門，吸收醫(yī)學和法學的專業(yè)人士，并且建立監(jiān)督機制，提高衛(wèi)生行政部門調解的公信力。
3.4 完善仲裁機制
我國仲裁法規(guī)定“平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財產權益糾紛，可以仲裁”，沒有排除醫(yī)患糾紛這種民事爭議。目前，學界對于醫(yī)療糾紛特別是仲裁模式的選擇上有兩種主張：一是選擇型仲裁，即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后既可以選擇仲裁，也可以選擇直接訴訟。二是必經型仲裁，即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后，必須先到仲裁委員會申請仲裁，此時仲裁不終局，當事人一方對仲裁結果不服的，可以再向人民法院提訟。目前來看，選擇型仲裁是比較合理的，應有更為完善的法律的規(guī)定來約束并推廣。
3.5 完善“大調解格局”的建立
近年來，我國很多省區(qū)市、地市和縣市相繼成立了一些醫(yī)療糾紛專業(yè)調解機構，人民調解、仲裁機構和社會組織也積極加入到醫(yī)療糾紛調解實踐中來，人民法院十分重視訴前調解在解決醫(yī)療糾紛訴訟案中的重要作用，一個多元化的醫(yī)療糾紛“大調解格局”趨勢正在形成。[8]
對于其建立與完善，具體來說，應該在充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛行政調解作用的基礎上，以醫(yī)療糾紛人民調解委員會和醫(yī)療糾紛專業(yè)調解機構為中心，兼采用仲裁調解等其他調解方式，輔以醫(yī)療責任保險作為糾紛解決的輔助機制，做好不同調解方式間的銜接與配合，做好調解與訴訟的“訴調對接”，為醫(yī)療糾紛的妥善解決提供可行的路徑選擇。[9]
參考文獻：
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6 淺析醫(yī)患糾紛中的舉證責任[EB/OL]. ，2011-08-29/2013-10-15.
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【關鍵詞】 主動服務；減少；醫(yī)患糾紛；相關性
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.041 文章編號：1004—7484（2012）—08—2437—02
The active service and reduce the medical disputes between
WANG Li—feng，SU Jing
Shandong province Zaozhuang Fourth Municipal Hospital City of Zaozhuang 277500
【Abstract】Objective To understand 2010，01—2012，01 years in active service and reduce the medical disputes between.In order to prevent medical disputes，constructing harmonious relationship between doctors and patients to provide valuable reference.Methods By stratified cluster random sampling method，1627 people were investigated with the questionnaire，telephone interview to collect information.Results Carry out active service since，patient satisfaction improved significantly，reaching 99.12%； the occurrence of medical disputes reduced significantly，the incidence was 0.24%，significantly lower than the National Statistics.Conclusion Active service to improve doctor—patient trust，is conducive to building a harmonious doctor—patient relationship，can reduce the occurrence of medical dispute，reduce medical dispute rate，strong in the rehabilitation of patients，powerful social stability；to foster medical industry image.
【Key words】 Active service；Reduction；Medical dispute Relevance
醫(yī)患關系是社會關系的組成部分，和諧的社會需要和諧的醫(yī)患關系。綜合來看，當前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療糾紛呈多發(fā)態(tài)勢[1]，醫(yī)療糾紛的增加不僅惡化了當前的醫(yī)患關系，而且嚴重影響了醫(yī)院的工作秩序，不利于醫(yī)院的管理和醫(yī)院形象的樹立[2]。因此，不僅要解決好醫(yī)患糾紛，更重要的是必須重視醫(yī)患糾紛的防范[3]。有針對性地提出改善醫(yī)患關系的對策和建議，減少醫(yī)患糾紛，具有重要的現(xiàn)實意義。由于病人的需求有直觀性、潛在性、階段性、情緒性等特點。因此，一個好的護理人員必須要培養(yǎng)自己主動護理的意識，有了這種意識才能提供主動的護理服務。主動拉近護士與患者的關系，增加護士與患者之間的溝通，推動了病房管理各項措施的落實，提高了病房管理質量及病人滿意度[4]。護理人員除完成指定的技術工作外，深入第一線，結合病人的實際情況，不斷總結、探索，為病人提供最優(yōu)質的服務。護理工作中的主動性，要求護理人員積極主動，對待患者要“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親自陪”。護理人員主動的服務意識，會使患者對護理人員產生信任感和安全感，并有利于患者的康復，亦有利于構建和諧患關系。
1 研究背景與目的
近年來，從衛(wèi)生主管部門到各級醫(yī)療單位，在提升醫(yī)療服務質量，構建和諧醫(yī)患關系方面采取了一系列的措施。棗莊市立第四醫(yī)院和棗莊市王開傳染病醫(yī)院，為了切實掌握本院現(xiàn)有的主動服務與減少醫(yī)患糾紛的相關性，開展了一系列調研，以此了解醫(yī)院的醫(yī)患關系現(xiàn)狀、醫(yī)務人員主動服務意識和醫(yī)患糾紛發(fā)生率等情況，發(fā)現(xiàn)主動服務在構建和諧醫(yī)患關系中的意義，提出相應的建議與對策，為提升醫(yī)院整體服務質量提供數(shù)據(jù)支持與實證分析依據(jù)。
本課題組負責人和成員在醫(yī)院長期從事醫(yī)療工作和醫(yī)院管理工作，對于醫(yī)患關系中存在的問題和現(xiàn)狀，有著深刻的感性認識，在此基礎上我們開展主動服務于減少醫(yī)患糾紛的相關性的調查和研究。課題組對棗莊市立第四醫(yī)院和王開傳染病醫(yī)院的護理主動服務進行調查研究，以問卷調查為主，通過收集資料、整理、統(tǒng)計分析和討論進行，通過對服務意識和服務現(xiàn)狀的調研，同時查閱有關權威資料和文獻，分析主動服務在目前醫(yī)患關系存在的共性，然后加以提煉和歸納。
2 對象與方法
2.1 調查對象
2.1.1 工作現(xiàn)場 采取隨機整群分層抽樣的方法，于2010年01月—2012年01月在本市6個辦事處中心衛(wèi)生室和10個自然村衛(wèi)生室作為工作現(xiàn)場，進行現(xiàn)場自填問卷調查；隨機抽取出院病人進行電話回訪調查；門診患者及在院患者在醫(yī)療單位隨機抽取現(xiàn)場自填問卷式調查。
2.1.2 調查對象 隨機抽取在兩個醫(yī)療單位住院治療的出院患者（包括：康復出院和好轉出院患者），門診患者、在院患者及陪人。
2.2 調查內容
2.2.1 心理護理、生活護理、健康教育、康復鍛煉等內容和對病人的病情觀察是否細微、是否全面，是否有預見性，是否解決了家屬的后顧之憂，是否保障了病人的安全和舒適度，等方面。
2.2.2 對調查員進行集中培訓，保障調查結果能真正反映出并陪人在就診期間所看、所感、所想、所悟。
2.3 統(tǒng)計學方法
2.3.1 原始資料經過編碼輸入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。
2.3.2 對調查對象的一般指標（如：患者的類別、患者就診費用的支付類別）等進行統(tǒng)計描述；對不同就診類別患者、就診患者的付費形式與醫(yī)療糾紛的發(fā)生差異進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述采用相對數(shù)，統(tǒng)計推斷采用卡方（χ2）檢驗，以p
3 結 果
醫(yī)院服務對象的樣本量根據(jù)棗莊市立第四醫(yī)院和王開傳染病醫(yī)院2010年1月—2012年1月人數(shù)進行樣本量分配，為了提高樣本的精度，按照診療人次開方后的百分比來進行分配，包括門診、住院和出院患者，共計1627份調查問卷，實際回收問卷1601份。
從門急診、住院、出院患者的情況來看，無論住院患者還是門診患者對來自就診醫(yī)療單位的主動服務需求均很高。他們對就醫(yī)程序、醫(yī)院科室的位置等方面都很陌生，從心理上需要醫(yī)務人員的主動服務，以消除他們就醫(yī)的陌生感和恐懼感。
3.1 醫(yī)保、新農合、城鎮(zhèn)居民、商業(yè)保險保險患者調查，見下表：
3.2 完全自費患者調查，見下表：
從患者的付費形式上看，無論有保險患者還是自費患者對主動服務的滿意度均較高。但有保險的患者對主動服務的感受更深，因此，對醫(yī)院的滿意度較高。而自費患者由于醫(yī)療費用全部個人承擔，導致就醫(yī)心態(tài)的變化，導致對主動服務的感受出現(xiàn)差距。
3.3 以住院患者花費分類調查，見下表：
從患者的花費情況來看，醫(yī)療花費越高的患者其對主動服務的感觸越深，主要體現(xiàn)在知情服務、醫(yī)護人員的服務態(tài)度及提供輔助治療信息等主動服務的切身感受等方面，見下表：
中華醫(yī)院管理學會2007年6—7月對全國270家各級醫(yī)院進行的調查結果顯示：2007年全國內地有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)暴力醫(yī)鬧毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過聚眾在醫(yī)院內圍攻、威脅院長人身安全；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)鬧在院內擺花圈、設靈堂、等，甚至有些家屬把遺體放在醫(yī)院，堅持不火化，整個醫(yī)院的正常運轉已嚴重受到干擾。
平頂山市農工黨新華區(qū)總支《關于構建和諧醫(yī)患關系的調查與思考》據(jù)不完全統(tǒng)計，2007年平頂山市新華區(qū)醫(yī)療糾紛：三級甲等醫(yī)院每院醫(yī)療投訴平均約25—30起/年，醫(yī)療糾紛15—20起/年，二級甲等醫(yī)院每院醫(yī)療投訴平均約15—20起/年，醫(yī)療糾紛10—15起/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每院醫(yī)療投訴平均約5—10起/年，醫(yī)療糾紛3—5起/年。
調查結果顯示：開展主動服務以來，醫(yī)患關系和諧了，醫(yī)療糾紛減少了。
4 討論與總結
醫(yī)患關系目前的現(xiàn)狀和存在的問題，是社會發(fā)展中遇到的問題，是一定時期社會關系的必然反映，醫(yī)患關系是在總體和主流和諧之中也存在局部的不和諧，大的和諧之中存在小的不和諧。通過課題調研我們認為，從重要的影響因素著手研究相應的對策。提高主動服務意識，創(chuàng)新主動服務內容和形式，護士端莊的儀表，優(yōu)雅的舉止，溫和的言語得到了患者的尊重和信任，熱情友好的態(tài)度，親切的問候，拉近了護士與患者的關系，減少了醫(yī)療糾紛，得到了患者的滿意評價[5]。從有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析表明，近年來，通過開展主動服務，患者滿意度都保持了一定增長。隨著患者滿意度的提高，而滿意的患者將更好地康復，更少地抱怨和發(fā)生糾紛，也更容易成為回頭客[6]。通過開展主動服務在構建和諧醫(yī)患關系中的的影響與對策研究，引起了大家的重視，得到了社會的理解，醫(yī)院業(yè)務量和業(yè)務收入增長幅度較大。課題研究的對策和建議經過社會實踐應用，成效顯著?？梢?，開展主動服務在構建和諧醫(yī)患關系中的相關性研究具有良好的社會效益和經濟效益。開展主動服務有利于構建起和諧的醫(yī)患關系，可以讓和諧的醫(yī)患關系，優(yōu)質的醫(yī)療服務造福于民，實現(xiàn)人與社會的和諧、健康發(fā)展。
參考文獻
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關鍵詞：醫(yī)鬧；第三方；醫(yī)療責任險
“醫(yī)鬧”事件這幾年只長不息，盡管在2012年公安部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出《關于維護醫(yī)療機構秩序的通告》嚴打醫(yī)鬧，2015年通過《刑法修正案（九）》將醫(yī)鬧“入刑”，但是據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會的一項最新調查顯示，我國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達27次。在醫(yī)患矛盾尖銳、相互嚴重缺乏信任的情況下，“醫(yī)鬧”嚴打不止，原有的訴訟、調解方式已完全不能適應雙方需求。
一、“醫(yī)鬧”的概念
“醫(yī)鬧”的概念學術界眾說紛紜，有人認為“醫(yī)鬧”是一種現(xiàn)象，是人們對于患者非理性地采用極端手段與醫(yī)院交涉現(xiàn)象的一種描述[1]。有人認為“醫(yī)鬧”是一種行為，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安和中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院維權部副主任鄭雪倩認為，“醫(yī)鬧”是一種借醫(yī)療糾紛的名義，采取各種不正當手段嚴重擾亂醫(yī)療秩序的違法行為[2]。有人認為“醫(yī)鬧”是特指一群人，包括患者方及其雇用的人，其中被患者方雇用并以此為生的人專指“職業(yè)醫(yī)鬧”[3]。筆者認為，“醫(yī)鬧”是特指目前社會上存在的一種現(xiàn)象：患者方通過雇傭人員或者單純聚集人員，采取各種不正當方式擾亂醫(yī)療秩序獲取賠償。
“醫(yī)鬧”的主體分為兩類：一類是指患者、家屬、朋友等單純情感聚集的“非職業(yè)醫(yī)鬧”群體；一類是指被雇傭，將“醫(yī)鬧”作為職業(yè)為生的“職業(yè)醫(yī)鬧”群體。
“醫(yī)鬧”的行為方式分為“暴力”和“非暴力”兩種。暴力的行為方式從醫(yī)務人員角度來看主要分為“身體暴力”和“心理暴力”芍鄭身體暴力包括打、踢、拍、扎、槍機、推、咬、刺等直接對醫(yī)務人員身體造成傷害的行為，心理暴力包括通過辱罵、聚眾滋事、騷擾、威脅等對醫(yī)務人員的心理造成威脅或潛在影響的行為。非暴力的行為表現(xiàn)方式主要有：阻塞交通、堵住大門、糾纏醫(yī)務人員、散布醫(yī)院謠言等。
二、“醫(yī)鬧”問題的應對現(xiàn)狀
（一）執(zhí)法難
2016年，丁香網一項針對醫(yī)療暴力的調查數(shù)據(jù)顯示：49%的醫(yī)療暴力都未進行調查，僅有19%的暴力事件警方介入調查?？梢姰敯l(fā)生醫(yī)鬧事件時，公安機關出警保障醫(yī)療秩序的效果并不理想。首先，“醫(yī)鬧”表現(xiàn)方式的多樣，除了典型的暴力威脅醫(yī)務人員人生安全外，患方還會采取非暴力不合作手法，這些非暴力的方式由于其不典型性往往在法律法規(guī)中很少列明，公安人員很難分清“醫(yī)鬧”的界限在哪里，不知“該不該管”。其次，目前沒有明確清晰的法律文件加以參考，雖然從“醫(yī)鬧”出現(xiàn)之日起頒布了很多相關規(guī)定，但是相互之間難免有沖突，這就導致公安人員不知該“如何管”。最后，醫(yī)患糾紛一般屬于民事糾紛，一方面，公安機關多管了怕?lián)?，要承擔行政責任。另一方面，公安人員即使撒手不管，也沒有明確的法律對其進行追責。
（二）第三方介入難
目前各地都在積極探索第三方調解醫(yī)療糾紛方式，涌現(xiàn)出“寧波模式”、“北京模式”、“深圳模式”等多種方式，其中“寧波模式”被浙江、江蘇、天津等多地采用，2015年，被國家衛(wèi)計委向全國推廣?！皩幉Ｊ健敝嗅t(yī)院參加醫(yī)療責任險，再由獨立的醫(yī)療理賠中心與人民調解委員會結合作為“第三方”介入訴訟，另外，寧波還頒布了條例明文規(guī)定1萬元以下醫(yī)患雙方調解解決，超過的則由“第三方”調解解決。而在推廣實踐中這一第三方醫(yī)療糾紛解決機制仍存在很多問題，首先醫(yī)療責任險費用較高且保險標的范圍有限，醫(yī)療責任險的專業(yè)要求高且投入成本較大導致設有醫(yī)療責任險的保險機構很少，目前只有人保、天安、太平洋等幾家大型商業(yè)保險公司辦理這樣業(yè)務。醫(yī)療責任險體制不完善，尊崇自愿購買原則等，很多醫(yī)院特別是盈利小的診療機構在權衡下往往不會選擇購買醫(yī)療責任險。其次，醫(yī)患雙方“私了”并未禁止，即使賠償數(shù)額大的“私了”也沒有相應規(guī)定會受到懲罰。
（三）訴訟難
對患者來說，訴訟一般是他們不愿選擇的一種處理醫(yī)患矛盾的方式。第一，訴訟的時間長、成本高。第二，由于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性極高，因此判決時依附醫(yī)療鑒定的程度很高，然而目前現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定機構與衛(wèi)生部門和醫(yī)院總存在者一定聯(lián)系，還未實現(xiàn)完全獨立，所以其權威性受廣大患方的質疑，從而也影響到了訴訟判決的有效性。第三，目前賠償?shù)臉藴什灰唬恍┽t(yī)療事故出現(xiàn)一些怪現(xiàn)象：屬于醫(yī)療事故的賠得少，不屬于醫(yī)療事故的反而賠得多[4]?；挤綄υV訟結果難以掌握，傾向于選擇能實現(xiàn)自己權益最大化的“醫(yī)鬧”。
對公安部門來說，雖然2015“醫(yī)鬧”入刑，但是真正執(zhí)行的卻很少，原因在于條文并不具體明確，首先對何為“醫(yī)鬧”，這個范圍無具體規(guī)定。其次醫(yī)患雙方對陣不平等性，患者作為個體對陣整個醫(yī)療群體，輿論往往導向弱者一方，一味將焦點聚集到患者弱勢群體的這一身份上而忽視其“醫(yī)鬧”本質的行為的不合理性，片面不合理地給公安人員的執(zhí)法造成巨大壓力。再者，刑法是最后一道防線，是處理爭端糾紛的末端機制[5]。只有在其他方式無法很好的解決問題時，執(zhí)法者才會謹慎使用。
三、解決“醫(yī)鬧”的對策思考
目前，第三方醫(yī)療糾紛解決機制和訴訟的解決方式的被應用概率很小，根據(jù)2016年丁香調查的一份調查顯示：受訪者中75%表示一般由醫(yī)院科室出面和患方進行協(xié)調，29%和21%的人表示由醫(yī)生或者第三方協(xié)調機構出面協(xié)調，22%的人反映會訴訟解決?？梢?，在解決醫(yī)療糾紛的方式中醫(yī)患之間“私了”仍占主導地位?！八搅恕钡倪@種方式中醫(yī)方往往讓步比較多，患者獲得非合理性賠償多，嚴重損害醫(yī)方權益，反而增長了患方“醫(yī)鬧”的氣焰。因此，必須從根源上抑制醫(yī)患雙方“私了”的做法，增加第三方醫(yī)療糾紛解決方式以及訴訟的應用率。
（一）建立醫(yī)療事故技術鑒定監(jiān)督機制
醫(yī)療事故鑒定的鑒定人員必須具有較高的醫(yī)學專業(yè)性，因此這些人員必然必不可少的會來自于醫(yī)院里的醫(yī)護團體，這對醫(yī)療鑒定的公正性和中立性必然有所影響。另外，在法庭審判過程中，鑒定專家的出席接受質證的很少，鑒定人員缺少外力監(jiān)督，鑒定意見的可信度下降。切實推行鑒定專家出庭參加質證的制度，由具有醫(yī)學背景的審判人員組成合議庭對醫(yī)療事故鑒定進行審理，從而完善對醫(yī)療事故鑒定的監(jiān)督機制。
（二）完善醫(yī)療責任保險
“寧波解法”將保險公司納入第三方范圍內參與醫(yī)療糾紛的解決，這樣的做法的確有利于幫助構建公正、中立的第三方，但是由于目前我國醫(yī)療責任險還不成熟，此項保險仍存在許多問題，比如保險標的單一、保險費醫(yī)院負擔高、保險方缺少處理醫(yī)療糾紛的專業(yè)能力等等，無法將其作為一項強制險來推廣。目前自愿購買醫(yī)療責任險的醫(yī)院較少，“寧波解法”的全國推廣困難重重。國家需要加強投入，完善整個醫(yī)療責任險的服務體系。
（三）明確解決醫(yī)療糾紛的法律條文
“醫(yī)鬧”非一法學概念，缺少相關法律文件來對它的概念、范圍加以明確規(guī)定。解決“醫(yī)鬧”的法律條文也是散見在《治安管理處罰法》、《侵權責任法》等法律文件中，目前各地也在陸續(xù)出臺各種解決辦法，法律紛雜。有學者認為，解決醫(yī)療糾紛需要盡快修改《醫(yī)療事故處理條例》， 制定《醫(yī)療過失責任法》[6]。有明確的法律條文規(guī)定來指導相關人員對“醫(yī)鬧”的處理會增加很多便利，也更有利于醫(yī)患雙方審視自己的行為是否違法從而對其行為產生約束效力。
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關鍵詞：應收醫(yī)療款；形成原因；影響；措施
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）06-0-01
應收醫(yī)療款是醫(yī)院會計的一個科目，核算的是應收門診病人和已經出院的住院病人所發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、醫(yī)療保險等病人及病人個人所欠醫(yī)藥費用和其他應收未收的醫(yī)藥費用。
一、加強應收醫(yī)療款管理的重要性
隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，2011年我國基本醫(yī)療保險覆蓋率達95%，全民醫(yī)療保險的制度框架已經建立，應收醫(yī)療款占業(yè)務收入的實際比重也越來越大。應收醫(yī)療款占用了醫(yī)院大量資金，如果不能按期回收，將嚴重影響醫(yī)院正常運轉和良性循環(huán)，制約醫(yī)院進一步發(fā)展；且如長期不能收回，還易形成壞賬呆賬，給醫(yī)院造成經濟損失。就這一會計科目核算的金額所占比重，以及新醫(yī)改背景下的重要意義來看，足以引起醫(yī)院管理者的重視，加強應收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的意義。
二、應收醫(yī)療款形成的主要原因
1.醫(yī)療保險政策形成的欠費。按現(xiàn)行醫(yī)保政策，醫(yī)保病人出院結算時，只需支付自負部分，醫(yī)保報銷的醫(yī)藥費全部由醫(yī)院先行墊付。經過醫(yī)療保險管理機構審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分后，按“定額預付，按月控制，年終結算”的方法進行撥付。這樣醫(yī)院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數(shù)量上的差額。新型農村合作醫(yī)療也存在類似的情況。因醫(yī)保政策形成的欠費，目前在醫(yī)院應收款項中占有越來越大的比重。
2.醫(yī)療糾紛形成的欠費。隨著社會的發(fā)展，群眾對醫(yī)療服務的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫(yī)療糾紛也在逐漸增加。醫(yī)療糾紛形成的欠費往往數(shù)額較大，催討困難。
3.醫(yī)院綠色通道形成的欠費。醫(yī)院綠色通道對急、危重病人實行先救治、后收費，是為挽救生命而設置的快速通道。但與此同時，綠色通道也形成了大量的醫(yī)療欠費，特別是“三無”病人形成的欠費，基本上無法收回。
4.醫(yī)院內部管理不善形成的欠費。醫(yī)院管理制度不健全。結算流程不暢通，計算機信息系統(tǒng)不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。
三、應收醫(yī)療款管理不善的弊端
由于以上原因使得醫(yī)院形成大量的應收醫(yī)療款，給醫(yī)院的正常運營帶來了一定的負面影響。具體表現(xiàn)為：
1.造成醫(yī)院資金被長期占用，降低了資金使用效率。隨著新醫(yī)改政策逐步深入落實，醫(yī)院在讓利于民的同時也對財務管理提出了更高要求。如果再發(fā)生應收醫(yī)療款對資金的長期大量占用，將會給醫(yī)院財務的正常運行帶來很大的壓力，造成醫(yī)院經營困難，影響醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
2.影響醫(yī)院管理者的正確決策。因為應收醫(yī)療款的收回存在不確定性，可能造成會計處理虛增醫(yī)院資產和虛增當期的業(yè)務收支結余。容易誤導管理者錯誤估計經營業(yè)績，對醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢過度樂觀，從而盲目擴大醫(yī)院規(guī)模，造成社會資源的浪費，影響醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
3.如果應收醫(yī)療款不能按期收回，醫(yī)院可能因現(xiàn)金流量不足而喪失機會成本。
4.應收醫(yī)療款在清收過程中，迫使醫(yī)院不得不投入大量人力、物力和財力，給醫(yī)院帶來沉重的負擔。
四、加強應收醫(yī)療款管理措施初探
(一)加強政策學習，嚴格執(zhí)行公費醫(yī)療和醫(yī)保政策
隨著醫(yī)保政策不斷深化，醫(yī)療保障的惠民范圍越來越大，病種也越來越多，應收醫(yī)療款中來源于醫(yī)保病人的數(shù)額越來越大，經統(tǒng)計，醫(yī)保和公費醫(yī)療兩類病人產生的應收醫(yī)療款占醫(yī)院“應收醫(yī)療款”總額近乎99%，對此醫(yī)院必須高度重視，剔除政策性原因導致的扣款，公費醫(yī)療和醫(yī)保業(yè)務的用藥目錄、治療原則、規(guī)定、審批程序等都是明文規(guī)定的，醫(yī)院完全可以通過加強內部人員的培訓和管理，減少這些方面的違規(guī)和差錯，減少以至杜絕人為因素造成的扣款，提高相關款項的回收比率。
(二)嚴抓醫(yī)療質量和安全管理、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生
醫(yī)療質量和安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療行業(yè)高風險性客觀存在，患者的自我保護意識和維權意識逐漸提高以及公安機關在處理醫(yī)療糾紛時缺乏有力措施和力度，多方面因素導致目前的醫(yī)療糾紛日益增多，本著息事寧人的態(tài)度，醫(yī)院對于涉及醫(yī)療糾紛病人的減免也越來越多。要改善這種狀況，醫(yī)院首先要從自身完善，在醫(yī)療活動中除了積極施救外，要將各種規(guī)章、制度落到實處，減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在治病救人的同時實現(xiàn)醫(yī)院的經濟收入，促進醫(yī)療事業(yè)良性健康發(fā)展。
(三)加強應收醫(yī)療款內部管理，完善內部監(jiān)督制度，加強每個環(huán)節(jié)的管理
加強對應收賬款的管理，是完善醫(yī)院內部控制的一項重要內容。為防止壞賬的發(fā)生，應針對不同情況采取不同的處理方式：對搶救無主病人和重大傷亡事故發(fā)生的醫(yī)療欠費，醫(yī)院要保留醫(yī)療救治的原始資料，申請當?shù)卣o予補助；對治愈后惡意逃賬或以醫(yī)療糾紛為借口、長期住在醫(yī)院不支付醫(yī)療費用的病人，要通過司法途徑解決；對確實無支付能力病人欠費，報衛(wèi)生行政部門批準，在“壞賬準備”賬戶中核銷。
強化應收醫(yī)療賬款管理措施，更重要的是醫(yī)院在收取病人住院預交金、及時清算、組織催收方面采取相應措施，減少應收醫(yī)療款的發(fā)生和損失。具體措施是：病人住院時，住院處要根據(jù)病情收取住院預交金；及時結算住院病人醫(yī)藥費，發(fā)現(xiàn)住院預交金不足，要及時通知病人或家屬補交，建議把住院處收費員獎金和發(fā)生病人欠費聯(lián)系起來；建立考核機制，對醫(yī)保部門審核扣款，由違反醫(yī)保條例規(guī)定的科室或個人承擔費用，以防止濫開大處方、大檢查，給病人造成沉重的經濟負擔。醫(yī)院明確催收病人欠費不僅僅是財務人員的工作也是醫(yī)務人員的責任，同時，制定嚴格的資金回款考核制度，以實際收到現(xiàn)金作為科室的考核指標，由財務部門監(jiān)督欠費回收情況，以達到內部控制的目的，減少醫(yī)院經濟損失。
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現(xiàn)代化社會背景下，醫(yī)患矛盾逐漸成為社會的重要矛盾之一。不斷攀升的惡性事件在很大程度上激化了社會矛盾，導致醫(yī)患關系越來越緊張，成為和諧社會建設過程中面臨的重大問題。要構建和諧社會，解決醫(yī)患矛盾糾紛是基礎。本文基于醫(yī)院管理視角下，分析醫(yī)患矛盾糾紛的應對與防范措施。
關鍵詞：
醫(yī)院管理視角；醫(yī)患矛盾糾紛；應對與防范措施
隨著社會生活水平的提高，人們對于醫(yī)療服務的需求也越來越高，醫(yī)患關系也越來越緊張。近些年來，大大小小的糾紛及暴力沖突事件不斷攀升，媒體報道的極度惡性襲醫(yī)事件更是將我國醫(yī)患關系緊張的局面推向了高峰［1］。這一現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因在于我國醫(yī)療改革的機制和體制不完善，醫(yī)療生產力得不到發(fā)展。與此同時，人們將醫(yī)患關系單純地歸結為消費關系，相互之間缺乏基本的信賴，醫(yī)生與患者都存在不滿。但是在醫(yī)療活動中，醫(yī)生與患者是非常重要的主體，改善兩者之間的關系是促進醫(yī)療水平提高的基礎。在這樣的環(huán)境下，醫(yī)院作為承載醫(yī)患關系的平臺，必須要加強科學管理、構建人性化與合理的管理體系、樹立醫(yī)患關系和諧發(fā)展的理念，從而構建和諧的醫(yī)患關系。
一、我國醫(yī)患矛盾糾紛的現(xiàn)狀
在我國《第四次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》中提到，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度有所提高，醫(yī)患關系逐步好轉。但還是有一定比例的患者對醫(yī)療服務不太滿意，其中：22％患者認為醫(yī)療費用過高、10％患者認為醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境差。調查醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)，37％的醫(yī)務人員認為責任太重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差，26％醫(yī)務人員曾經遭受過患者的語言侮辱或軀體暴力；88％的醫(yī)務人員認為工作中有必要防范患者對醫(yī)療行為提出質疑和追究［2］。通過對調查結果的分析，可將醫(yī)患矛盾糾紛的表現(xiàn)概括為以下幾個方面。
（一）醫(yī)患沖突頻發(fā)
隨著改革開放的進程不斷加快，社會出現(xiàn)了巨大的變化。醫(yī)療的社會化極大地改變了正常的醫(yī)患關系，原本承擔救死扶傷責任的醫(yī)生在很多人心中成為通過醫(yī)療手段獲取最大利益的角色，進一步惡化了醫(yī)患之間的關系［3］。尤其是在發(fā)生沖突之后，很多醫(yī)院選擇采用經濟賠償?shù)氖侄窝谏w過錯或醫(yī)療事故，進而引發(fā)患者的不滿。根據(jù)相關資料報道，門診患者與住院患者對于醫(yī)療服務的滿意度不超過70％，雖然城鄉(xiāng)之間存在輕微的差異，但是這一情況基本相同。
（二）醫(yī)患之間缺乏基本的信任
隨著社會誠信缺失，醫(yī)患之間的信用度明顯淡化。醫(yī)患之間的信任感越來越差，很多患者甚至對醫(yī)生的技術水平持懷疑的態(tài)度。產生這一現(xiàn)象的原因在于醫(yī)生群體中有少數(shù)害群之馬濫開處方、索要紅包等行為，甚至出現(xiàn)侮辱患者的現(xiàn)象；而患者中也有少部分人有逃避醫(yī)療費用、聚眾鬧事等行為。醫(yī)患雙方的不良行為傷害了醫(yī)患之間的感情，導致其他的醫(yī)生及患者對于醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)產生懷疑，甚至有的醫(yī)生為了避免指責而不敢大膽治療。很多醫(yī)院實施術前公證政策，希望能夠通過法律手段獲得對手術過程的監(jiān)督與保護，這就是醫(yī)患關系缺乏信任的重要表現(xiàn)。
（三）醫(yī)患糾紛的解決機制缺乏
在就醫(yī)過程中，遇到醫(yī)患糾紛后應當如何應對，是每位醫(yī)生和患者都非常關心的問題，只有有效的糾紛解決機制，才能夠保證醫(yī)患雙方的權益。目前，我國并沒有有效的醫(yī)療糾紛解決機制，社會大眾對于醫(yī)療事故發(fā)生后的處理程序也不清楚。有研究調查顯示，不知道醫(yī)療事故處理程序的民眾數(shù)量占18％左右，而超過80％的人認為協(xié)商是解決醫(yī)患糾紛的重要方式［4］，并不愿意通過訴訟或者行政方式解決。有部分患者和家屬在處理醫(yī)療糾紛的過程中會故意激化矛盾，尤其是不愿意承擔醫(yī)療費用的患者及家屬往往會糾結人群鬧事，這一現(xiàn)象出現(xiàn)的根本原因在于缺乏醫(yī)患糾紛的解決機制。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，發(fā)生糾紛之后患者需要到專業(yè)的機構進行醫(yī)療事故鑒定，而醫(yī)療事故鑒定的主體機構是醫(yī)學會，衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)療事故鑒定意見進行處理。而這一過程需要耗費大量的時間、金錢與精力成本，其中很多人對于醫(yī)學會、衛(wèi)生行政部門缺乏信任，認為這種事故鑒定處理方式無法及時得到公平、公正的解決，因而選擇了最為快速的、極端的“醫(yī)鬧”方式來解決。
二、影響到醫(yī)患矛盾糾紛的醫(yī)院管理因素
（一）醫(yī)院的服務理念偏差
盡管社會經濟水平得到了巨大的提高，但是我國仍然處于初級發(fā)展階段。由于國家對醫(yī)院的經濟補償較少，發(fā)展水平總是落后于人民群眾對于醫(yī)療服務的實際需求。在這樣的情況下，醫(yī)院為了更好地滿足人們的實際需求以及促進醫(yī)院本身的生存與發(fā)展，不得不變成市場化運作的模式。受到市場經濟的干擾，醫(yī)院的服務理念也逐漸發(fā)生變化，很大程度上偏離了原本“以患者為中心”的理念，并忽視了其應該承擔的社會責任。甚至有的醫(yī)院在實際運營過程中將“以效益為中心”作為服務理念，單純追求效益最大化，忽視了社會民眾及個人的承受能力和意愿，進而引發(fā)大眾不滿。這樣的服務理念支配著醫(yī)生的想法，進而忽視了患者的感受和體驗。就診的程序復雜、儀器檢查過程中缺乏人性化服務，甚至在部分儀器治療過程中將患者“物化”，患者感受不到基本的尊重，這些都是容易引發(fā)糾紛的根源所在。
（二）醫(yī)院的管理制度不健全
患者到醫(yī)院就醫(yī)，希望能夠得到良好的治療和服務，而管理制度是促進醫(yī)療與服務水平提高的基礎手段。就我國目前的情況來看，還有很多醫(yī)院沒有按照現(xiàn)代化的管理要求制定切實可行的管理制度對醫(yī)療服務進行規(guī)范，或者是相關制度形同虛設，僅憑經驗進行管理，甚至出現(xiàn)醫(yī)務工作者憑良心工作的現(xiàn)象，完全不能夠適應市場經濟環(huán)境下人們的需要。同時，管理制度對于醫(yī)務工作者缺乏有效的約束力，其行為無法得到有力的監(jiān)督，患者的切身利益和健康也得不到保障。
（三）醫(yī)療費用偏高
受到市場經濟環(huán)境和醫(yī)療改革等因素的影響，藥物的價格出現(xiàn)較大的波動。除此之外，醫(yī)院過度地重視經濟效益從而在很大程度上提高了醫(yī)療費用。這樣單純追求經濟利益的導向加劇了民眾“看病貴”和“看病難”的問題，也極大地影響了醫(yī)療服務行業(yè)在人民群眾心中的地位。不斷增長的醫(yī)療費用給人民群眾造成了沉重的負擔，在就醫(yī)過程中可能出現(xiàn)較多不滿，進而引發(fā)糾紛。（四）醫(yī)護工作者診療水平及醫(yī)德下滑由于醫(yī)院管理不善，沒有給醫(yī)護工作者提供良好的學習環(huán)境，很多醫(yī)生本身的診療技術水平參差不起，可能出現(xiàn)誤診和漏診，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。還有少數(shù)工作人員缺乏基本的法制觀念和職業(yè)道德，在診治過程中對患者缺乏耐心，以及不當?shù)臏贤ǚ绞胶图记傻纫彩且l(fā)醫(yī)患糾紛的原因。
三、醫(yī)院管理視角下醫(yī)患矛盾糾紛的應對及防范措施
（一）提高醫(yī)院的服務管理能力
首先醫(yī)方需要改善醫(yī)療服務理念，即增強服務意識、端正服務理念。結合醫(yī)院的管理現(xiàn)狀，逐步落實管理各類醫(yī)務人員的規(guī)章制度，重點加強對醫(yī)療質量與醫(yī)療安全方面的制度建設。例如：完善患者入院之后再檢查制度、護士的查房制度、急救室的搶救制度等，并采取有效的機制確保相關制度的落實，最大限度地減少不合理診治及用藥行為的出現(xiàn)。
（二）強化醫(yī)院科室的內部管理和醫(yī)院基礎建設
良好的醫(yī)療硬件設備能夠為患者提供舒適的診療環(huán)境。醫(yī)院應當加強基礎設施建設，加強科室內部管理診療規(guī)范，督查醫(yī)院各項工作的落實情況，規(guī)范藥品采購部門的行為，嚴格實行招投標制度，確保醫(yī)療工作忙碌但有序進行。就醫(yī)的環(huán)境要求明亮、安靜、無人圍觀，最大限度的保障患者的隱私，促進護患之間的交流。引進優(yōu)質的設備與器材，減少誤診和漏診的發(fā)生，進一步提高患者的滿意度。通過加強基礎建設能夠改善醫(yī)院的就醫(yī)條件，讓患者感受到良好的服務。
（三）提高醫(yī)務工作人員的法律意識
在培養(yǎng)和提高醫(yī)務工作人員技能水平以及道德素質的同時，還應當組織全院開展法制教育活動。讓每一位醫(yī)務工作者都知法、懂法和守法，并能夠在遇到醫(yī)療糾紛之后使用法律武器保護自身的合法權益。綜上所述，我國的醫(yī)療關系現(xiàn)在仍然處于較易激化的狀態(tài)，這樣的情況對醫(yī)院的發(fā)展及人民健康水平的提高均會產生很大的阻礙。要構建和諧的醫(yī)患關系，醫(yī)院作為醫(yī)療活動開展的基礎平臺，就必須注重加強自身管理，端正服務理念、完善規(guī)章制度、改善服務環(huán)境，努力提高服務質量，力求減少或杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
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【關鍵詞】醫(yī)患沖突 醫(yī)務社會工作 介入路徑
一、研究背景
醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療過程中產生的特定醫(yī)治關系，是醫(yī)療人際關系中的關鍵。著名醫(yī)史學家西格里斯曾經說過：“每一個醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系”。這段話精辟地闡明了整個醫(yī)學最本質的東西是醫(yī)師與病員的關系?，F(xiàn)代醫(yī)學的高度發(fā)展更加擴充了這一概念，“醫(yī)”已由單純醫(yī)學團體擴展為參與醫(yī)療活動的醫(yī)院全體職工；“患”也由單純求醫(yī)者擴展為與其相關的每一種社會關系。醫(yī)患關系的和諧與否不僅關系到醫(yī)學而且關系到整個社會的和諧發(fā)展。然而，在當今的中國社會，因為醫(yī)患關系不和諧而引發(fā)的突發(fā)事件屢見不鮮，病人家屬圍堵醫(yī)院、毆打醫(yī)生、破壞醫(yī)院財物等事件層出不窮，有的甚至衍生成暴力沖突事件。2005年，中華醫(yī)院管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行調查結果表明：“全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，要求賠償?shù)挠?00例左右，平均一個三級甲等醫(yī)院每月應要支付2-3起法律訴訟”。2006，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計年我國內地共發(fā)生9831起嚴重擾亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務人員5519人，醫(yī)院財產損失超過兩億元。醫(yī)患沖突已經成為影響社會和諧穩(wěn)定的突出問題，引起了社會各界的廣泛關注，如何化解醫(yī)患沖突，緩解醫(yī)患之間的矛盾已成為當務之急。
二、醫(yī)患沖突產生的原因分析
（一）醫(yī)患沖突的概念界定
關于醫(yī)患沖突的概念，目前并沒有統(tǒng)一的界定，在以往的研究中，大多數(shù)研究者都將其定義為“醫(yī)患雙方在診療護理過程中，為了自身利益，對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認識、理解上的分歧，以致侵犯對方合法權益的行為”本文中筆者認為，由于醫(yī)患沖突是在醫(yī)患雙方在進行互動的過程產生的，因此，醫(yī)患沖突是指醫(yī)方和患方在疾病診療過程中，由于醫(yī)學本身、醫(yī)患本身或社會制度等多種因素而導致的醫(yī)患雙方帶有對立性質的互動過程。
（二）醫(yī)患沖突產生的原因
（1）直接原因。醫(yī)患溝通不良，相互之間缺少信任。受醫(yī)院醫(yī)學人文精神不足、醫(yī)務人員對交流溝通方式及技巧不熟悉、醫(yī)患雙方對醫(yī)學知識的不對稱等多重因素的阻礙和影響，醫(yī)患之間的溝通和交流出現(xiàn)不暢，并由此導致患者對醫(yī)生的信任度降低，引發(fā)醫(yī)患沖突。據(jù)統(tǒng)計80%的醫(yī)療糾紛直接由醫(yī)患交流溝通不良或障礙所致，即使其余20%與醫(yī)療技術有關的醫(yī)療糾紛，也都與醫(yī)患交流溝通不到位密切相關。醫(yī)院沒有很好的落實“以病人為中心”的服務理念。醫(yī)療服務是一種特殊的服務，關系到患者的生命和健康，其服務理念是“以病人為中心”，但是在不少醫(yī)院當中，卻沒有很好的落實這一理念。其服務環(huán)境、服務態(tài)度、服務流程很不盡人意。如診流程過于繁瑣，患者到醫(yī)院看病，往往要掛號、就診、檢查、交費等手續(xù)。繁瑣的手續(xù)加上排隊時間過長，病人容易產生不滿情緒，再遇上個別醫(yī)護人員態(tài)度不好，矛盾一觸即發(fā)。在診治病癥的過程中，有些醫(yī)務人員對病人缺少起碼的尊重和同情，服務態(tài)度“生、冷、硬”，有的則麻痹大意，做出錯誤的診斷和治療；同時，由于過度使用輔助檢查，造成醫(yī)患關系被物化、感情交流淡?。贿^度用藥，最大限度地讓患者“消費藥物”，給患者帶來沉重經濟負擔的同時，還讓患者遭受額外的風險、身心負擔和損害。這些都會引發(fā)患者不滿情緒，甚至做出過激行為，引起醫(yī)患沖突?；颊邔︶t(yī)療期望值過高，與醫(yī)學發(fā)展的有限性之間產生矛盾，成為醫(yī)患沖突產生的“助燃劑”。雖然現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展得到了很大的進步，但很多未攻克難題依然存在，技術上的局限加上患者的個體差異，很多疾病的療效難以預測。醫(yī)學領域還有很多盲區(qū)，人體生理、病理的復雜性和個體差異性，決定了疾病的治療效果和預期只是一個總體概率。但患者對治療效果期望過高，認為只要進了醫(yī)院就一定能治好病，只要花了錢就應該治好病，若達不到期望效果，就歸咎于醫(yī)院和醫(yī)務人員，這種認知的差異直接導致了醫(yī)患的產生。職業(yè)醫(yī)鬧。職業(yè)醫(yī)鬧是指受雇于醫(yī)療糾紛的患者方，與患者家屬一起，采取在醫(yī)院設靈堂、打砸財物、設置障礙阻擋患者就醫(yī)，或者毆打醫(yī)務人員以嚴重妨礙醫(yī)療秩序、擴大事態(tài)、給醫(yī)院造成負面影響的形式給醫(yī)院施加壓力，從中牟利，并以此作為謀生的手段的人。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2010年全國“醫(yī)鬧”事件共發(fā)生17243起，比5年前多了近7000起，“醫(yī)鬧”職業(yè)化加深了醫(yī)患雙方的對立，激化了兩者之間的矛盾，成為醫(yī)患沖突產生的助推手。。
（1）間接原因。社會轉型期引發(fā)的經濟利益關系緊張，醫(yī)院作為特殊的服務部門，其利益與公益性要求產生了沖突。隨著我國社會的轉型，醫(yī)療機構經歷了市場化改革，這使其經濟效益與“社會責任之間出現(xiàn)了矛盾，醫(yī)院逐步背離了公益性目標，出現(xiàn)逐利傾向，醫(yī)療服務逐漸被賦予消費和市場色彩，其結果是加重了患者的經濟負擔，導致患者對醫(yī)生和醫(yī)院的信任度降低?？梢?，體制機制的不合理，造成了醫(yī)療機構公益性淡化和醫(yī)患雙方在經濟利益上的對立，成為影響醫(yī)患關系的根本原因。醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，導致醫(yī)療服務的供給與需求之間存在矛盾。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，政府對醫(yī)療資源投入不足，而百姓需求日益旺盛，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療條件不能滿足群眾的基本就醫(yī)需要，造成了群眾看病紛紛涌向城市大醫(yī)院?；颊叩臒o序流動造成城市大醫(yī)院超負荷運轉，普遍存在著掛號、交費和檢查排長、看病難的現(xiàn)象，看病的不方便引發(fā)多數(shù)患者的不滿和抱怨。同時，醫(yī)生需要在一天內看大量的病人，他們任務重、壓力大，很容易對患者的溝通解釋工作做的不到位，導致醫(yī)患之間的誤解和矛盾。我國衛(wèi)生法制不健全，醫(yī)療糾紛處理機制的不完善。目前通過法律渠道解決醫(yī)患醫(yī)療糾紛成本高、程序復雜，加上我國相關法律法規(guī)在這方面規(guī)定的模糊和缺位，近年來通過法律渠道解決醫(yī)療糾紛呈下降趨勢，取而代之的是“鬧”的方式，甚至靠暴力解決醫(yī)療糾紛，陷入“不鬧不賠、越鬧越賠、越賠越鬧”的怪圈，這種現(xiàn)象進一步加深了醫(yī)患之間的對立，惡化了醫(yī)患沖突。社會各類媒體的輿論導向作用。新聞傳媒在和諧醫(yī)患關心建構中也扮演著重要角色，對促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展起著重要作用。但有些媒體處于自身利益的需要，對醫(yī)療行業(yè)的正面宣傳不足，運用駭人聽聞的題目吸引眼球，做出片面報道。更有甚者，為了追求“賣點”歪曲事實，誤導群眾，挑起了患者對醫(yī)院的對抗情緒，使醫(yī)患關系進一步惡化。
三、醫(yī)患沖突的醫(yī)務社會工作介入
作為化解醫(yī)患沖突的新路徑，在醫(yī)患之間建立一個第三方，從中起到緩沖、協(xié)調的作用，是解決和緩解當前醫(yī)患沖突的有效方式之一，而有資格、有能力承載這第三方職能的唯有醫(yī)務社工。
（一）醫(yī)務社會工作的概念界定
醫(yī)務社會工作是社會工作的重要實務領域，指的是社會工作者運用社會工作知識與技術于醫(yī)療衛(wèi)生機構，從社會心理層面來評估并處理案主的問題，以醫(yī)療團隊的一份子共同協(xié)助病患及家屬排除醫(yī)療過程中的障疑不但使疾病早日痊愈，病患達到身心平衡，并使因疾病而產生的各種社會問題得以解決，同時促進社會民眾之健康。
（二）醫(yī)務社工介入醫(yī)患沖突的路徑分析
（1）直接介入路徑：個案工作介入。個案社會工作是最早也是最基本的醫(yī)務社會工作方法之一。在化解醫(yī)患沖突的過程中，它從兩個方面進行介入。一方面，把患者當作服務對象，通過與患者或其家庭的一對一接觸了解患者的個人情況、家庭背景、經濟能力、對醫(yī)務人員的期待等信息，并將這些信息及時反饋給醫(yī)護人員；同時，在治療的過程中，醫(yī)務社工要運用醫(yī)務社會工作的知識與方法，協(xié)助醫(yī)護人員幫助患者處理情緒、康復、家庭等社會及心理調適方面的問題。另一方面，把醫(yī)生當作服務的對象，針對醫(yī)護人員因工作任務重而產生的心理壓力大、焦慮等情緒問題，對其進行心理咨詢與輔導，給與其關懷，釋放他們的情緒，以減輕其心理壓力，使其能更好的為患者著想，形成醫(yī)患雙方良好的互動局面，降低醫(yī)患沖突產生的可能性。小組工作介入。小組工作介入就是運用團體互動與協(xié)作的方式開展服務。一方面，成立以醫(yī)生和患者為組員的醫(yī)患小組，為醫(yī)患搭建溝通的平臺。通過設計溝通技巧訓練、角色扮演等相關主題活動，為醫(yī)患雙方提供互動的場合和機會。另一方面，組建以患者和患者為組員的“病友”互助組，為患者提供相互支持的渠道，利用團體輔導方式來引導患者，糾正其不正當行為；同時，在病友互助組中，組員一起分享抵抗疾病的心得體會，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
（2）間接介入路徑：社區(qū)層面的介入。良好的就醫(yī)環(huán)境是化解醫(yī)患沖突的重要條件之一，而作為其背景性因素的社區(qū)在改善醫(yī)患溝通交流、形成良好的就醫(yī)環(huán)境中扮演著重要角色。社區(qū)層面的介入就是扎根于社區(qū)，以社區(qū)為立足點開展服務，形成一種醫(yī)院—社區(qū)的有效溝通模式，一方面把患者的情況及時反饋給社區(qū)，使患者能夠在第一時間得到社區(qū)的救助；另一方面，社區(qū)發(fā)現(xiàn)需要醫(yī)療服務的居民時，也可以第一時間與醫(yī)務社工取得聯(lián)系，社工可以幫助患者及時地爭取醫(yī)療資源。這種醫(yī)院—社區(qū)有效溝通模式的建立是化解醫(yī)患沖突的重要條件。社會政策介入。社會政策介入就是醫(yī)務社工站在問題解決專家的角度，發(fā)揮政策倡導者和溝通者的功能。一方面，醫(yī)務社工要起到宣傳員的作用，將政府制定的相關政策制作成宣傳單頁、小冊子發(fā)出去，起到宣傳作用；另一方面，醫(yī)務社工要依據(jù)醫(yī)方和患方的現(xiàn)實情況和需求，把信息反饋給國家有關部門，促進國家有關部門盡快制定并完善相關法規(guī)政策，加大立法力度。在制度層面上，積極倡導政府不斷完善社會保障制度，推進醫(yī)療管理體制創(chuàng)新，促進醫(yī)療資源的公平性，切斷醫(yī)患沖突產生的根源。其他介入路徑。除了上述介入路徑之外，醫(yī)務社工介入醫(yī)患沖突的路徑還包括：營造人性化的醫(yī)院文化氛圍、引導新聞媒體進行正面報道等。首先，可以開展講座，對醫(yī)護人員進行人文素養(yǎng)培訓，還可以通過面談、案例分析等方式加強醫(yī)護人員對人文知識的學習，讓其明白體貼、同情等人文情懷對于患者的重要性。其次，與新聞媒介保持良好的溝通，引導新聞媒體在報道中遵守職業(yè)道德，承擔社會責任，讓新聞媒體稱為社會和諧的穩(wěn)壓器，醫(yī)患溝通的橋梁。
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