發(fā)布時間：2023-08-06 10:52:26
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的保險公司健康管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
隨著我國社會老齡化趨勢的加劇和城鎮(zhèn)化的推進，居民對健康和養(yǎng)老的需求日益增大，可以預見的是健康和養(yǎng)老必將成為保險公司未來重要的盈利點，所以保險公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈對于整合資源，反哺保險主業(yè)具有重要的意義。
而現(xiàn)階段我國保險公司布局健康產(chǎn)業(yè)鏈主要有以下四個途徑：最常見的途徑是與醫(yī)療機構(gòu)開展戰(zhàn)略合作，如中國平安與慈銘健康體檢管理集團簽署合作協(xié)議共同研發(fā)健康管理系統(tǒng),；第二條途徑是自建醫(yī)院、參股醫(yī)院或與醫(yī)院簽約特許經(jīng)營，中國平安曾嘗試建立龍崗醫(yī)院。第三條途徑是建立養(yǎng)老社區(qū)，泰康人壽是國內(nèi)首家獲得養(yǎng)老社區(qū)投資試點的公司，現(xiàn)已推出對接養(yǎng)老社區(qū)的保險產(chǎn)品。第四條途徑是布局移動醫(yī)療平臺，不少保險公司和互聯(lián)網(wǎng)巨頭都參與其中，相關(guān)app多達2000多種。
總體來看，我國保險公司介入健康產(chǎn)業(yè)鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網(wǎng)絡(luò)，但在近期保險“新國十條”的推動下，各大保險公司紛紛開始搶灘健康產(chǎn)業(yè)鏈，但仍處于探索階段。
二、保險公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈必要性分析
(一)有效控制道德風險和消除過度醫(yī)療在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風險和過度醫(yī)療一直是制約其發(fā)展的瓶頸。一方面保險公司需要降低醫(yī)療成本來減少賠付，另一方面在中國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，醫(yī)院有動機夸大被保險人的醫(yī)療需求，增加其不合理的醫(yī)療費用。所以二者在一定程度上是相互對立的，再加上二者之間的信息不對稱，即保險公司處于信息劣勢的一方，幾乎觀察不到醫(yī)院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫(yī)院等來控制道德風險，但仍無法完全抑制醫(yī)院的內(nèi)在動因。但如果保險公司參股甚至自建醫(yī)院，二者建立起資本上的從屬關(guān)系，就能使雙方經(jīng)營目標一致化，從而利益共享風險共擔。若兩者建立起了共享的信息平臺，也就能從根本上消除保險公司與醫(yī)院，保險公司與被保險人之間的信息不對稱。
(二)拓展客戶群隨著生活水平的提高，居民對健康的需求也是與日俱增，而且不僅關(guān)注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)的利益勾結(jié)，所以現(xiàn)階段我國普遍存在“看病難，看病貴”的問題。如果保險公司能與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院合作或者自建高水平的醫(yī)院，向投?？蛻籼峁┖w健康咨詢，健康管理，手術(shù)治療等全方位、高水平優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，無疑可以大大提升客戶體驗度，拓展大量的潛在客戶，培養(yǎng)和穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)客戶。
(三)提升保險產(chǎn)品和公司競爭力現(xiàn)在我國醫(yī)療保險市場上各家公司的產(chǎn)品同質(zhì)性強，重復現(xiàn)象普遍，導致了產(chǎn)品沒有競爭力。我認為沒有足夠、真實的數(shù)據(jù)是關(guān)鍵原因之一，由于醫(yī)院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而也無法開發(fā)出差異化產(chǎn)品。所以只有保險公司打通了健康產(chǎn)業(yè)鏈，才能全面掌握各類疾病數(shù)據(jù)，開發(fā)出有特點的創(chuàng)新險種。另外，投資健康養(yǎng)老行業(yè)也是帶動相關(guān)護理保險、失能保險發(fā)展的關(guān)鍵。
三、保險公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈現(xiàn)階段障礙
(一)國家政策不完善雖然保險“新國十條”支持保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。但是并沒有配套的相應(yīng)實施細則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險公司仍然選擇觀望。而“新醫(yī)改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫(yī)院現(xiàn)有體制的背景下，保險公司掌握不了話語權(quán)，從而使得投資風險較大。
(二)保險行業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)合作機制的缺失在健康險領(lǐng)域，從核保到理賠，許多關(guān)鍵環(huán)節(jié)都需要醫(yī)療機構(gòu)的密切配合，而且控制醫(yī)療成本的關(guān)鍵也在于能不能實現(xiàn)和醫(yī)院的目標一致化。自建醫(yī)院和參股醫(yī)院確實能從根本上解決問題，但是控股大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的成本非常高，所以現(xiàn)在的保險公司基本仍采用戰(zhàn)略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險公司的話語權(quán)，但現(xiàn)在醫(yī)保行業(yè)之間有效的合作機制并未建立起來。
四、關(guān)于推動保險公司進入健康產(chǎn)業(yè)鏈的對策
(一)國家完善相關(guān)政策，并推動醫(yī)療改革為鼓勵保險公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈，中央政府應(yīng)該盡快推出相關(guān)配套的政策，并給與一定程度的稅收優(yōu)惠或者財政支持，提高保險公司積極性。各地政府也應(yīng)該根據(jù)實際情況及時跟進，出臺相關(guān)文件減少保險公司投資健康產(chǎn)業(yè)鏈的阻力。而立法部門也應(yīng)該加快相關(guān)法律的建設(shè)和完善，切實保障投資過程中各方利益。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風險控制專業(yè)化經(jīng)營
中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學者關(guān)注的一個熱點問題。
國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。
國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。
要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。
加強行業(yè)自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。
參考資料：
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5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發(fā)展點，上海保險，2004
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制
商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導，明確權(quán)責，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機構(gòu)管理社會醫(yī)保的運行機制。
1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責分工
保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負責醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。
2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔風險。
3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品
由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應(yīng)通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦?，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設(shè)子項目考核指標包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。
參考文獻
[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學.
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。
三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平
導致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠遠不能適應(yīng)健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。
三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平
導致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠遠不能適應(yīng)健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
該舉措目的在于，保險公司被撤銷、宣告破產(chǎn)等情形下，保單持有人或者保單受讓公司將由此資金提供最后保障。
此舉片刻間便在業(yè)界引起軒然大波，以至專家驚呼：“保險保障基金制度遲早將為更嚴格的監(jiān)管所取代，而且《辦法》并不能讓信譽強的大公司滿意?！?/p>
保障基金取自保險公司
保監(jiān)會新聞處的工作人員向記者介紹，這筆保險保障基金提取來自中國境內(nèi)的所有保險公司。其計提比例是：“財產(chǎn)保險、意外傷害保險和短期健康保險，按照自留保費的1%繳納；有保證利率的長期人壽保險和長期健康保險，按照自留保費的0.15%繳納；無保證利率的長期人壽保險，按照自留保費的0.05%繳納”。
而管理辦法規(guī)定：只有最終達到財產(chǎn)險、綜合再保險、財產(chǎn)再保險公司總資產(chǎn)的6%；人壽保險公司、健康保險公司和人壽再保險公司的保險保障基金余額達到公司總資產(chǎn)1%的才可以不再計提。保險公司對此態(tài)度曖昧
此番保險保障基金制度的突然出臺，并非是所有保險公司對此都“夾道歡迎。”
“在目前已經(jīng)監(jiān)管比較嚴格的情況下，還從保險公司中提取如此多的保險保障基金，實際上等于‘劫富濟貧’。當然是對信譽高、資產(chǎn)龐大的保險公司不利，倒是對一些小規(guī)模、信譽低、抗風險能力差的小公司有利。”美國AIG保險集團駐京的一位高級總監(jiān)這樣表達了自己的看法。
記者從一些大規(guī)模的壽險公司處了解到，保險公司對這筆保障基金并不持非常贊同的態(tài)度。盡管業(yè)內(nèi)此前在保險保障基金在商業(yè)保險公司總資產(chǎn)中提取比例在1%還是6%的問題上有很大爭議，但是突然將自家血肉割出分歧也頗多。
“此種機制早晚會被更嚴格監(jiān)管所取代”
國內(nèi)保險頂尖專家、北美精算師學會保險精算師燕達夫認為，隨著國內(nèi)監(jiān)管體系的完善，保險保障基金這樣“半強制”性的機制會早晚退出舞臺。而類似于中國人保、中國人壽這樣的具有極強實力的保險公司計提比例大，但是出風險比例小；但是一些小公司卻因此受益，這樣時間長了容易引發(fā)不公因素。
但是多達200億的資金，幾乎相當于國內(nèi)一個大型保險公司，如此多的資金，其運用也受到了多方面的關(guān)注。
【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展困境
隨著我國居民保險意識的提高，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2016年健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險占人身險保費收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發(fā)達國家占比達30%的水平，相比發(fā)達國家，我國健康保險密度、保險深度較低，健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展水平有待提高。
一、我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營困境
截至目前，我國專業(yè)健康保險公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、以及去年批復籌建的復興聯(lián)合健康保險和瑞華健康，2016年，5家專業(yè)健康險公司實現(xiàn)原保費收入共計1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實現(xiàn)原保費收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費收入最多的一家；平安健康險原保費收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯(lián)健康險原保費收入4887.56萬元，增長727.30%。
盡管保險業(yè)務(wù)收入強勢上升，但專業(yè)健康保險公司處于經(jīng)營困境越發(fā)明顯，從2017年第一季度數(shù)據(jù)看，除了和諧健康保險實現(xiàn)凈利潤1.86億元外，其余4家健康險一季度全部虧損。其中昆侖健康保險虧損2.58億元，太保安聯(lián)健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。
我國商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業(yè)發(fā)展模式，健康險定價難度大、醫(yī)療風險管控能力不足、險種供給與需求不匹配、市場競爭不規(guī)范等原因，專業(yè)健康保險公司受到內(nèi)外部環(huán)境因素的制約處于發(fā)展困境中，成長緩慢，發(fā)展空間有待進一步拓寬。
（一）產(chǎn)品定價難度大
壽險產(chǎn)品定價主要依據(jù)生命表，但健康保險產(chǎn)品定價以多種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，各種數(shù)據(jù)同時獲取難度較大，數(shù)據(jù)跟新速度快，不穩(wěn)定，不同時間，不同地區(qū)人群健康保險定價基礎(chǔ)差別很大，加大了健康保險產(chǎn)品定價難度。同時，疾病發(fā)生率與死亡率具有很大不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在空間和時間上存在較大差異，加大了健康保險定價困難程度。出現(xiàn)保險公司初期產(chǎn)品定價過高，保費收入下降，產(chǎn)品定價過低，后期賠付過高，虧損嚴重。
（二）風險管控能力不足
現(xiàn)有健康保險運營過程方式中，人、投保人、保險人、醫(yī)療結(jié)構(gòu)分屬不同利益集體，呈現(xiàn)出信息不對稱的局面，導致健康保險運營過程中容易出現(xiàn)較高的道德風險、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險出現(xiàn)虧損的重要原因之一。健康保險復雜的監(jiān)管過程，加劇了健康保險的風險管控難度，保險公司盈利存在巨大的不確定性。
（三）供給與需求不匹配
保險行業(yè)是典型的以供給側(cè)為主導的行業(yè)，即保險公司主推什么產(chǎn)品，消費者購買什么產(chǎn)品，而發(fā)達的保險市場應(yīng)以需求側(cè)為主導，這方面在健康險市場表現(xiàn)的尤為明顯，雖然近年來保險公司推出一系列創(chuàng)新型產(chǎn)品，但仍不能滿足人們的實際需求，險種創(chuàng)新方面存在不足，具體體現(xiàn)在：一是險種結(jié)構(gòu)失衡：疾病保險占比過半，醫(yī)療保險次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護理險的需求急劇增加，然而市場上長期護理保險所占份額還不足1%。二是長短期健康險結(jié)構(gòu)不合理：保險消費者購買健康險期望得到長期的保障，但是目前我國具有補償作用的醫(yī)療保險多數(shù)為短期的，長期續(xù)保通常需要一定條件，長期疾病險多數(shù)為一次性給付后終止，不能滿足消費者預期的保障水平。
（四）其他市場主體的競爭
國外立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險公司可以經(jīng)營健康險。而在我國健康險的運營主體絕非僅有壽險公司和專業(yè)健康險公司，財險公司、互聯(lián)網(wǎng)保險以及養(yǎng)老保險公司均可經(jīng)營健康保險，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優(yōu)勢，使專業(yè)健康保險公司發(fā)展空間極其有限；同時我國產(chǎn)壽險公司在健康險方面專業(yè)化程度較低，常將健康保險產(chǎn)品同其他產(chǎn)品捆綁銷售降低產(chǎn)品價格取得競爭優(yōu)勢。單一的價格競爭給專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營帶來很大壓力，使其專業(yè)優(yōu)勢無從體現(xiàn)。
二、我國專業(yè)健康保險公司發(fā)展建議
（一）加強健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新
首先健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新要立足于市場的需求，同時也要基于我國老齡人口增多、慢性病發(fā)病率提高等國民健康現(xiàn)狀，積極挖掘健康保險的潛在需求，打破以往供給式的產(chǎn)品研發(fā)模式。其次依據(jù)實際需求有序地完善健康保險產(chǎn)品體系，例如當前應(yīng)積極研發(fā)需求旺盛的長期住院醫(yī)療險、長期護理險等產(chǎn)品。再者延伸健康保險產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以健康保險產(chǎn)品為中心加強前后端的服務(wù)創(chuàng)新，從而實現(xiàn)為一個人乃至一個家庭實現(xiàn)全面的健康管理，增強健康保險公司健康風險管理的專業(yè)性。
（二）構(gòu)建“醫(yī)療+保險”互聯(lián)機制
專業(yè)健康保險公司要實現(xiàn)盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫(yī)療費用掛鉤，故健康保險公司要控制成本、穩(wěn)健經(jīng)營就需要與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，形成互聯(lián)機制。
1.運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的信息互通。保險公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取被保險人的就診記錄，以核實醫(yī)療機構(gòu)是否有過度醫(yī)療的跡象，并運用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析就診行為，從而為定價提供精算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
2.保險公司在資本端加強與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系。例如投資醫(yī)療機構(gòu)從而介入醫(yī)療機構(gòu)的管理，促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營，豐富健康保險服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈時。此舉既可以控制醫(yī)療賠付成本，又可以促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營降低社會經(jīng)營成本?，F(xiàn)在部分專業(yè)健康保險公司已經(jīng)建立健康中心，實現(xiàn)健康管理，平安健康利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫(yī)療服務(wù)平臺，建立了國內(nèi)規(guī)模最大的全職醫(yī)生團隊，成功搭建B2C、O2O線上供藥網(wǎng)絡(luò)；昆侖健康利用KY3H中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，為客戶提供了入戶健康管理服務(wù)，真正實現(xiàn)健康管理市場化零的突破，在此基礎(chǔ)上不斷摸索，探尋專業(yè)健康保險公司的盈利模式。
3.給付模式變革。在建立“醫(yī)療+保險”的互聯(lián)機制時可以嘗試改變以往由被保險人就醫(yī)先墊付后索賠的模式，形成由保險公司與醫(yī)院直接結(jié)算的模式，簡化支付手續(xù)，避免醫(yī)療機構(gòu)與被保險人串通夸大醫(yī)療費用，防范道德風險。
（三）支持專業(yè)健康保險公司建設(shè)
商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充，是加固一個國家國民健康安全保障網(wǎng)的有效工具。國家應(yīng)規(guī)范健康保險市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業(yè)行為進行懲戒；給予專業(yè)健康保險公司明確的政策支持，鼓勵開辦專業(yè)健康保險公司，給予與一般產(chǎn)壽險公司有差異的定向稅收優(yōu)惠政策。引導商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營，控制整體行業(yè)風險。
三、結(jié)語
[ 關(guān)鍵詞 ] 管理式醫(yī)療保險 醫(yī)保合作
醫(yī)療保險從來都是一個世界性的難題,各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力,而我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面,使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險,是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效,已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向。管理式醫(yī)療保險是二十世紀七十年代在美國興起的一種集融資和供應(yīng)、醫(yī)療與保險為一體,針對醫(yī)療保險參加者提供綜合性醫(yī)療照顧服務(wù)的運營管理模式。管理式醫(yī)療保險改變了傳統(tǒng)模式下醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互對立的局面,使二者整合成為一個利益整體,因此目前學術(shù)界針對如何構(gòu)建管理式醫(yī)療保險有非常熱烈的討論。
按照性質(zhì)劃分,管理式醫(yī)療保險組織(MCO)可分為營利性組織和非營利性組織。前者的數(shù)量多于后者,但非營利性組織的會員較營利性的多。按照方案及項目運作方式的不同,管理式醫(yī)療保險組織在主要可以分為:健康維護組織(HMO);優(yōu)先提供者組織(PPO);服務(wù)點計劃(POS)。
一、我國管理式醫(yī)療的實踐
我國保險公司積極引進管理式醫(yī)療的概念,運用管理式醫(yī)療的思路,以“醫(yī)保合作”為切入點,在保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間搭建起“風險共擔、利益共享”的合作機制,探索適合我國國情的管理式醫(yī)療。
2005年,中國人壽新疆某支公司通過對三年健康險理賠數(shù)據(jù)的分析,采用費用包干進行理賠結(jié)算的形式與醫(yī)院進行管理式醫(yī)療的試點。其主要做法是,年初與定點醫(yī)院簽訂協(xié)議,對醫(yī)院進行“總額包干”,即保險公司按一定保費的一定比例支付給醫(yī)院,由醫(yī)院對在保險公司投保住院醫(yī)療保險的客戶承擔為期一年的住院醫(yī)療責任。當醫(yī)院實際醫(yī)療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫(yī)院所有,當實際醫(yī)療費用總支出大于包干金額時,差額由醫(yī)院承擔。
人保健康險公司也在上海進行管理式醫(yī)療的試點。該公司選擇一個企業(yè)客戶和一家定點醫(yī)院,把客戶的員工醫(yī)療保障全部放到這家定點醫(yī)院,由企業(yè)提供一間員工醫(yī)務(wù)室,作為健康管理室,進行簡單的健康咨詢、指導,并配置一些常用藥。定點醫(yī)院派兩個醫(yī)生到客戶醫(yī)務(wù)室值班,再提供簡單的設(shè)備供現(xiàn)場處理一些小病,大病到定點醫(yī)療進行治療。人保健康與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂盈虧分擔協(xié)議,雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果。
二、我國發(fā)展管理式醫(yī)療存在的困境
1.發(fā)展管理式醫(yī)療存在理解上的障礙
目前,國內(nèi)醫(yī)院普遍實現(xiàn)按項目付費的方式,醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)中的每一服務(wù)項目制定價格,保險公司按其所提供的醫(yī)療服務(wù)項目對醫(yī)院給予補償,在醫(yī)療保險費用償付上屬“后付制”。在此支付方式下,由于醫(yī)院的收入與提供服務(wù)項目數(shù)量直接相關(guān),即多服務(wù)、多收入,醫(yī)院具有完全的主動權(quán)。此付費方式對醫(yī)院最為有利,但保險公司對醫(yī)療費用控制力度很弱。采用“總額包干”的費用支付方式,可在保險公司與醫(yī)院的合作中建立一種風險共擔機制。在這種方式下,保險公司通過協(xié)議將一部分風險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院,可能會造成保險公司與醫(yī)院的利益在某種程度上相沖突。由于管理式醫(yī)療在國內(nèi)沒有先例,醫(yī)院難以接受“風險共擔”的合作機制,醫(yī)院短期內(nèi)接受管理式醫(yī)療存在難度。
2.財務(wù)、業(yè)務(wù)操作規(guī)程與現(xiàn)行政策規(guī)定存在沖突
在保險公司與醫(yī)院簽訂的合作協(xié)議中規(guī)定,當醫(yī)院實際醫(yī)療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫(yī)院所有。但現(xiàn)行的財務(wù)制度并不支持這樣操作,保險公司沒有合理的支付渠道向醫(yī)院支付這筆費用。當醫(yī)院實際醫(yī)療費用總支出大于包干金額,差額由醫(yī)院承擔時,保險公司也遇到了問題。由于業(yè)務(wù)系統(tǒng)做了賠案,相應(yīng)的財務(wù)系統(tǒng)必然有支出紀錄。這與實際支出不符,不符合現(xiàn)行財務(wù)制度要求。
3.醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)尚未實現(xiàn),不能實現(xiàn)雙方數(shù)據(jù)交換
目前,國內(nèi)保險公司和醫(yī)院尚未實現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng),與醫(yī)院的數(shù)據(jù)無法實時對接,因此不能實時掌控醫(yī)院的治療過程,同時不能全面掌握在同樣疾病的診治中,參保和未參保病人的費用情況,不能全面考查醫(yī)院控制入院客戶費用使用的具體方法。
三、管理式醫(yī)療在我國的發(fā)展對策
管理式醫(yī)療在我國的廣泛推廣和應(yīng)用將是一項長期、復雜的工作,需要保險公司深入研究,積極探索,結(jié)合國情,扎實細致地做好試點工作,希望能探索和總結(jié)出一條切合實際、行之有效的管理式醫(yī)療道路,為健康險業(yè)務(wù)穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
1.提高認識,增強雙方合作的意愿
醫(yī)院應(yīng)該認識到付費方式的改變和管理式醫(yī)療的推行是大勢所趨,醫(yī)院有必要加強對管理式醫(yī)療的研究和了解,并意識到隨著醫(yī)療體制改革的進一步深入,醫(yī)院將面臨越來越大的競爭和生存壓力,唯有加強管理,提升市場競爭力,通過臨床路徑等技術(shù)規(guī)范醫(yī)療流程,降低成本,才能在未來的市場競爭中搶得先機。
2.修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療發(fā)展的制度
目前,發(fā)展管理式醫(yī)療需要解決制度問題。建議衛(wèi)生部、勞動保障部、財政部、中國保監(jiān)會等相關(guān)部委共同協(xié)作,制定配套的政策措施,積極支持保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立“風險共擔、利益共享”的合作機制,在法律法規(guī)、會計制度、醫(yī)政管理等方面,統(tǒng)籌規(guī)劃,協(xié)調(diào)解決。
3.建立醫(yī)保信息平臺
保險公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享,是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點下一步發(fā)展的方向。加強數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫,為管理式醫(yī)療的細化合作提供數(shù)據(jù)支持。同時,保險公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務(wù),創(chuàng)造了條件。
參考文獻:
[1]馮鵬程:管理式醫(yī)療在我國的實踐、困境和對策.上海保險報,2007.7
