發(fā)布時間：2023-09-28 16:01:55
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的健康保險對健康管理的意義樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
近年來，由于一些公共衛(wèi)生專家和醫(yī)學專家的努力，“健康管理”的理念在我國得到了一定的普及，但是健康管理作為一個全新產業(yè)的發(fā)展依然讓人看不到前景。究其原因，在于絕大多數致力于普及“健康管理”理念的專家，多從公共衛(wèi)生或醫(yī)學專業(yè)技術角度談論健康管理的重要性。很多專家還將興旺發(fā)達于西方的健康管理，追溯到中醫(yī)“治未病”的傳統(tǒng)。然而，所有這些專家都極少提及的一件事情，其實對健康管理能否產業(yè)化才是至關重要的，這就是誰來付錢?
誰都知道健康的重要性。無論如何，健康維護應該在尚未生病的時候就著手進行，這才是“上醫(yī)”之道。這種“治未病”的“上醫(yī)之道”固然是一種傳統(tǒng)的智慧，但是現代人也并非不懂。正因此，“預防第一”、“健康第一”、“健康中國”等口號在醫(yī)療衛(wèi)生界此起彼伏，將預防保健和健康管理納入國家戰(zhàn)略的呼聲也是不絕于耳。
所有這些高論，的確秉承了中國另一個古老的智慧，那就是君子談義不言利。當人們熱衷于從中醫(yī)、醫(yī)學、公共衛(wèi)生學、初級衛(wèi)生保健、健康作為一種人權等五花八門的思潮來論證健康管理對中華民族的戰(zhàn)略意義之時，大家自認為都是在談論大義。在申大義的時候操心誰來付錢，忒俗!
讓我們換一種不那么俗氣的字眼來談這個問題。誰都知道，如果搞不清健康管理籌資來源以及籌資的組織和制度模式，健康管理的理念即便深入人心，健康管理產業(yè)卻不可能孕育、發(fā)展、壯大。
不能指望政府直接提供服務
要說所有的專家對健康管理的籌資體制都未置一辭，也是不公正的。實際上，有些專家明確提出，既然健康管理應該上升為國家戰(zhàn)略，那么理所應當，國家就應該對健康管理的籌資和服務遞送進行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的管理。還有不少專家很少論及健康管理的籌資，是因為他們多多少少將這種思維內化于心了。
在中國傳統(tǒng)文化的熏陶下，有這樣的思維也不奇怪。即便從現實考慮，也自然會有這樣的想法：讓健健康康的民眾為勞什子“健康管理”付錢，這怎么可能?但是，國家可以收稅，而且這些年來國家的稅人著實不少，每年的政府支出還相當龐大。既然健康管理具有戰(zhàn)略意義，讓國家出錢豈不是順理成章。
既然國家理應出錢，那么自然也應該由政府主導服務的提供。通行的做法就是建立公立機構，也就是事業(yè)單位，讓健康管理人員吃皇糧，囑咐他們好好為人民提供健康管理的服務。如果他們拿了國家的俸祿但卻不好好為人民服務，怎么辦呢?很簡單，國家可以對他們進行績效考核。說白了，評勞模、選先進、發(fā)獎金，調動健康管理專業(yè)技術人員的積極性。
這種思維根本是荒謬至極。它無異于將國家想象為觀世音，不僅財源滾滾，而且法力無邊。
國家為民眾提供公共服務的具體組織是政府。無論是政治學還是公共管理學，關于政府的特性都有一些基本的常識。首先，從大的方面來講，政府的理性是有限的，而且政府失靈的情形比比皆是。
其次，就我們這里所關心的具體事情而言，普天下政府所必然擁有的如下三個局限性，就無法讓政府統(tǒng)包統(tǒng)攬健康管理的模式正常運行：
律令性的局限：政府提供的公共服務往往具有整齊劃一的特征，要指望政府不搞一刀切，是緣木求魚，而健康管理恰恰需要服務的多樣化和個性化；
時間性的局限：在政府官員更替成為常態(tài)的社會中，政府往往會從短期效益著眼，對于長期性的、具有重要戰(zhàn)略意義的問題往往缺乏關注。中國的醫(yī)療體系改革還遠沒有搞定，成千上萬病人還處在水深火熱之中，現在提出“治未病”的戰(zhàn)略意義，對很多政府官員來說過于超前；
規(guī)模性的局限：政府組織一般是依照等級化模式建立的，而且規(guī)模也不小，難免帶有官僚化的傾向，因而難以對普通公民的各式各樣健康需求做出實時的反應。
其實，我們國家并非沒有專門的組織負責民眾的健康管理。政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構就是這樣的組織，其職能用教科書的話來說，就是為百姓提供六位一體的服務，這些服務中只有普通門診服務屬于醫(yī)療服務，其他均屬于“治未病”的范疇。
可是，所有人都知道，社區(qū)衛(wèi)生服務體系搞了十多年了，作為“健康管理”之本土版的“六位一體”理念也寫進了教科書和培訓教材，不知道讓社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員學了多少遍，但最終“六位一體”變成了1.5位，即普通門診服務=1，其他五類服務=0.5。即便是0.5，也就是所謂社區(qū)的公共衛(wèi)生服務，政府也砸了不少錢，但其服務提供(例如健康教育)卻難免形式主義。
民眾健康應該成為贏利基礎
其實，在中國，健康管理的需求還是很大的。君不見，一些養(yǎng)生大師的忽悠就攬了多少錢。健康管理的市場并非不存在，但是如何建立良好的市場制度，使之以非忽悠的方式走向產業(yè)化，這正是所有有志于此的各界人士必須加以思考的問題。
關鍵性的制度因素就兩個：誰是付費者?付費者以何種方式來付費?
看一看西方發(fā)達國家的經驗。健康管理的付費者就兩類：一是商業(yè)健康保險公司；二是公立醫(yī)療保障機構。
健康管理產業(yè)在美國相當發(fā)達，其服務提供者的主干就是各類健康維護組織(Health Maintenance Organizations， HMOs)，而這類組織實際上都是商業(yè)健康保險公司的組成部分。眾所周知，在美國的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險占據主導地位，而很多商業(yè)健康保險公司常常與醫(yī)療服務機構整體起來，形成從醫(yī)療保險、健康維護、疾病治療到康復照顧等一條龍、一體化的服務體系。很多擁有留美經驗的醫(yī)學和公共衛(wèi)生專家，對這種從醫(yī)療服務到健康管理一體化的服務體系十分推崇。
在這里，必須注意的一個環(huán)節(jié)是，這類健康維護組織的收入主要來自民眾的醫(yī)療保險費。美國醫(yī)療保險的支付水平大多較高，否則健康保險公司就缺乏競爭力。在這樣的情況下，健康維護組織的運營主要不是靠民眾自費。換言之，絕大多數健康的美國民眾并不會為了維護健康專門向這類組織支付健康管理費，而民眾自己出資加入健身俱樂部則是另一回事。但是，大多數美國民眾會花錢參加醫(yī)療保險，在多數情況下是加入其雇主幫助選定的健康保險公司。
美國的健康保險公司，大多數是商業(yè)性的，少數是非營利性的。不管是營利性的還是非營利性的，大家都不能虧損，而商業(yè)健康保險公司還有向股東分紅的壓力。
如此一來，所有的保險機構都希望其參保者健健康康，唯有如此，它們才能生存下去并發(fā)展壯大。因此，讓保險公司成為健康管理的付費者是首要的制度因素。沒有保險，靠健康管理的從業(yè)人員
向廣大的民眾普及健康管理的理念并指望他們因此而從口袋里掏錢(out-of-pocket payment)，是不靠譜的。
醫(yī)保機構倒逼醫(yī)院省錢
在很多年前，商業(yè)健康保險公司是同醫(yī)療機構簽訂契約，為參保者提供服務。傳統(tǒng)上，保險公司采取按項目付費的方式來支付費用，但是這樣做，醫(yī)療機構自然只關注看病治病，而且還會盡量選用利潤率高的診療路線和藥品，以便實現收入最大化。商業(yè)健康保險公司為了自身利潤的考慮，發(fā)明了一大堆新的醫(yī)保付費機制，其共同特點是向醫(yī)療機構打包付費，其共同運營原則是醫(yī)療機構超支自理、結余歸己。
搞定了如何付費，醫(yī)療機構自然開始注重治未病，而不是只關注看病治病，因為只有讓參保者們健康，醫(yī)療機構的收人才能最大化。有些保險公司與醫(yī)療機構認為年年簽約太麻煩，于是干脆一體化，成立了健康維護組織。美國政府興辦的公立醫(yī)療保險看到了“打包付費”的實效，也就干脆把商業(yè)健康保險發(fā)明的新醫(yī)保付費機制學過來。
歐洲國家都實行全民醫(yī)療保障。具體的醫(yī)療保障模式有兩種：一是全民免費醫(yī)療，二是全民醫(yī)療保險。無論哪一種，醫(yī)保機構都扮演付費者的角色，并且都在學習美國商業(yè)健康保險公司發(fā)明的新醫(yī)保付費機制。歐洲較為特別的是其初級衛(wèi)生保健體系的發(fā)達。初級衛(wèi)生保健服務的提供者都是家庭醫(yī)生，主要是全科醫(yī)生，大家以個體開業(yè)或綜合診所聯合開業(yè)的方式執(zhí)業(yè)，通過市場競爭的方式為民眾提供健康管理和門診服務。
歐洲的家庭醫(yī)生相當于中國的社區(qū)衛(wèi)生服務提供者，但與中國的情形不同，歐洲的初級衛(wèi)生保健體系早就實現了健康管理和門診服務的一體化，成為民眾的“健康守門人”。中國的社區(qū)衛(wèi)生服務重醫(yī)療、輕預防，而歐洲的家庭醫(yī)生的的確確把“預防第一”落在了實處，盡管在歐洲絕看不到任何“預防第一”的標語。這絕不是因為歐洲的家庭醫(yī)生們擁有精深的健康管理理念，也不僅僅是其全科醫(yī)學教育的內容偏重健康管理，而是因為他們的確能從健康管理中獲得高的收入。
1999年我國商業(yè)健康保險保費收入只占到了我國衛(wèi)生總費用的0.9%;同年公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費用比重也較低,僅為2.2%。隨后幾年,隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的鞏固和發(fā)展,公共醫(yī)療保障體系的籌資水平和衛(wèi)生總費用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費用的比重已經達到24.1%;與此同時,商業(yè)健康保險的保費收入占衛(wèi)生總費用依然只有3.4%,1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國商業(yè)健康保險的籌資水平(即商業(yè)健康保險對私人衛(wèi)生籌資的占比)僅為1.5%,經過多年發(fā)展,在2007年,該比率仍然只有6.2%,說明截至2007年,我國私人衛(wèi)生有93.8%的費用依然是通過患者自籌方式獲取的,公民醫(yī)療費用缺乏商業(yè)健康保險的有效保護。以上兩方面我們都可以看出我國商業(yè)健康保險存在巨大的市場空間有待開發(fā)。
由保監(jiān)會統(tǒng)計數據,我國歷年人身險整體凈收益率和壽險凈收益率水平在70%-90%之間,比較穩(wěn)定;而健康險凈收益率波動幅度較大,最高為2000年的80.3%,最低為2001年的45.5%,同時凈收益率相對較低,基本在50%-70%區(qū)間波動;人身意外傷害險凈收益率雖然整體也并不高,處在60%-70%區(qū)間,但是有很穩(wěn)定的上升趨勢,同時該類險種在人身險中占比非常小,分析意義不大。從這組數據我們可以看出,我國商業(yè)健康保險仍處于發(fā)展初期,波動率大,業(yè)務風險也較大,保費收入不穩(wěn)定,而且健康險的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險和人身意外傷害險高,因此利潤空間最小,盈利能力較差。
我國商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題
通過對我國商業(yè)健康保險現狀的分析,我們不難看出存在于我國商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的各種問題,而仔細研究之后,筆者認為可以具體劃分到以下三個方面:保險公司、外部環(huán)境和投保人。
(一)保險公司方面存在以下幾方面的問題:1、商業(yè)健康保險產品較單一,多樣化程度小。2、專業(yè)化程度不夠,專業(yè)人才資源匱乏。3、商業(yè)健康保險的市場覆蓋率和盈利水平都較低。
(二)從外部環(huán)境來看,我國社會醫(yī)療保障體系和法律還不夠健全,也沒有具體的類似國外免稅措施等相關政策的支持,社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的界限也沒有被明顯界定,經營主體不明確,個別社保局對補充高額醫(yī)療保險進行強制定價等等,所有這些方面都是商業(yè)健康險的發(fā)展過程中的障礙。
(三)從投保人的角度來看,逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。投保人的逆向選擇問題(即那些風險本來就比一般人高的投保人會覺得保險更具有投資價值并傾向于購買保險)是影響商業(yè)健康保險發(fā)展的一個重要因素。因為逆向選擇的存在,因此購買健康險的往往是身體狀況不是很好的人群,而他們索求理賠的額度和概率遠大于正常人群,這勢必造成保險公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費不足以彌補理賠支出。投保人的道德風險問題在我國健康保險市場上主要是指被保險人在疾病發(fā)生以后,在各種不同費用的治療方案中通常會選擇更貴的費用支出以達到更高的治療標準,這就會明顯提高保險公司的理賠成本,最后造成保費的上漲和健康保險產品供給的減少。
對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議
上一節(jié)筆者從保險公司、外部環(huán)境和投保人三個角度對我國商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的問題進行了分析,下面筆者再具體從三個方面提出一些可行性建議。
首先,從保險公司方面來講:1、針對不同經濟基礎和不同消費能力人群提供多樣化、個性化的保險產品。另外,提高創(chuàng)新能力,開發(fā)新型健康保障產品和保障方式。2、提高保險公司專業(yè)化程度需要從產品專業(yè)化、服務專業(yè)化、內部管理專業(yè)化以及人才專業(yè)化四個方面共同努力。
其次,從外部環(huán)境來看:1、加大對商業(yè)健康保險的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業(yè)健康保險公司營業(yè)稅率、將企業(yè)保費在稅前業(yè)務列支以鼓勵企業(yè)為雇員購買團體健康保險和減免個人購買商業(yè)健康保險的所得稅以鼓勵和吸收更多個人參保。2、完善法律法規(guī)。具體包括建立健全的法律體系保障商業(yè)健康保險正常發(fā)展,界定商業(yè)健康保險的經營范圍等。
最后,從投保者角度來看:“管理式醫(yī)療”的業(yè)務模式在國外能夠很好的解決投保人道德風險問題。管理式醫(yī)療即把醫(yī)療服務的提供和提供醫(yī)療服務所需資金的供給(在這里即保險公司)結合起來的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)集醫(yī)療服務提供和經營管理為一體的醫(yī)療保險模式,其關鍵在于保險公司于醫(yī)療提供體系的合并。管理式醫(yī)療以確定的標準和費用為投保人提供醫(yī)療服務,將保險與醫(yī)療服務提供者聯合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風險問題,從而控制成本,降低費用。
關鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫(yī)療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務體系中重要的組成部分。
雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕涃M用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居家老年人提供的醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。
二、將健康管理服務納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應國家政策的引導
我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策?！秶抑虚L期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發(fā)展離不開相關政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險改革的要求
自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)保基本實現全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務?，F階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?，既可以盤活基層醫(yī)療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。
（三）滿足群眾現實的需求
積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫(yī)療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經驗，但也發(fā)現尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫(yī)保支付是急切的現實需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值
在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據五臟調節(jié)、四時養(yǎng)生、體質調理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構建中醫(yī)特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術層面的優(yōu)勢，構建具有中國特色的健康管理制度。
四、健康管理服務的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應從社區(qū)健康管理服務起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務納入醫(yī)保支付體系，應當從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質辨識的內容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務。最關鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應當將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務，同時又達到降低醫(yī)療費用的目的。
（二）利用個人賬戶支持健康管理服務
一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?，引導參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。
（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準
在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰Α⑨t(yī)保政策的導向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導向作用。
（四）將按人頭預付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫(yī)療機構的疾病預防行為，促使醫(yī)療機構采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫(yī)療機構能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構登記注冊，醫(yī)療機構會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫(yī)療服務機構重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監(jiān)管服務提供者的行為，確保服務的質量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國商業(yè)保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
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【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構獲得基本醫(yī)療服務。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！保谶@樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務和全科醫(yī)生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅?；镜闹笇枷胧恰案徽叨喑觥焙汀氨M力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優(yōu)化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫(yī)療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內，享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務及同等的醫(yī)療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫(yī)療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們全民醫(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％?，F實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴重滯后于經濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。
我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應由商業(yè)健康保險來經營的補充醫(yī)療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應當在和諧社會建設中發(fā)揮應有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。
四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：
1．在現有醫(yī)院體系框架內建立差異化的醫(yī)療服務層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。
2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應當充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負擔的部分，商業(yè)健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。
[關鍵詞]農村健康保險,新型農村合作醫(yī)療,籌資標準,補償機制,醫(yī)療服務
新型農村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國政府對于農民醫(yī)療保障和農村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項惠及于億萬農民的重大民心工程?？梢灶A期的是，該項制度的發(fā)展與完善將對保障農民健康、提高農村衛(wèi)生服務水平發(fā)揮重要作用，也必將對我國社會主義新農村建設做出積極貢獻。但是，新型農村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經驗，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)督等方面尚有諸多問題需要進一步研究解決，相關政策效果也有待進一步檢驗與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關注的焦點。
一、部分國家開展農村健康保險的概況
(一)韓國
20世紀80年代以前，韓國衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農村也存在缺醫(yī)少藥的問題，加上農民收入水平低，難以承擔現代醫(yī)藥的高昂費用，因此，農民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。
韓國在1977年創(chuàng)立了第一個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負責起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農民應先于城市自營職業(yè)者進入全民健康保險計劃，并應制定特定政策減輕農民交納保費的負擔。
1989年，韓國實現了政府管理下的強制性全民健康保險，其中商業(yè)保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險的窮人(約占總人口的10%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業(yè)保險提供一定補貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現并沒有對宏觀經濟的發(fā)展增加任何重大負擔，也沒有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來顯著的負面影響。
韓國750萬農民于1988年被納入健康保險范圍內。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協(xié)會；作為農村健康保險計劃的運營主體。這些協(xié)會并不隸屬于任何政府機構，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應準則。每個協(xié)會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉，籌資標準由各協(xié)會單獨制定，政府則提供一定補貼，以保證參保費用維持在農民可以負擔的水平。農民除了繳納保險費之外，在利用醫(yī)療服務時還須承擔一定比例的醫(yī)藥費。農民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預防等幾乎所有衛(wèi)生服務。如到城市三級醫(yī)療機構就診，則必須通過所在地區(qū)初級保健醫(yī)生的轉診。此外，ct掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現了嚴重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛(wèi)生服務的管理和監(jiān)督力度。
(二)泰國
在泰國，政府舉辦了醫(yī)療福利計劃(medical welfare scheme)，為農村中的窮人等提供免費醫(yī)療服務。1999年，醫(yī)療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計劃，但可以參加健康保險卡(health card scheme)計劃。該保險制度創(chuàng)建于1983年，參保費用由農戶負擔500銖，衛(wèi)生部以補貼的方式承擔1000銖。農民購買健康保險卡后，所享受到的衛(wèi)生服務包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫(yī)療服務的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機構就診。同時，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級醫(yī)療機構，到二、三級醫(yī)療機構就診必須通過轉診。健康保險卡的發(fā)售有固定周期和具體時間。現在的發(fā)售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農戶家中現金收入最高的時段。泰國政府為了擴大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進行了廣泛宣傳，同時開展了大規(guī)模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。
(三)美國
在發(fā)達國家中，美國是沒有實現全民健康保險的少數國家之一，美國政府也沒有專門針對農村人口的健康保險計劃。聯邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(medicare)和窮人醫(yī)療保險(medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫(yī)療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農村人口卻沒有區(qū)別。此外，美國還有種類繁多的商業(yè)健康保險計劃。
據統(tǒng)計，2000年美國有農村人口5540萬人，大約占全國人口總數的19.7%。在享受健康保險方面，農村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農村地區(qū)無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農村人口參加商業(yè)健康保險計劃的比例遠低于城市人口。不過，農村人口參加medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農村人口保險比例低的主要原因是由于農民一般自主經營，規(guī)模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。
二、開展健康保險的國際經驗
國際經驗表明，農村健康保險計劃要取得成功，應考慮到以下影響因素：
(一)個人繳費水平要考慮到農民的經濟承受能力，繳費方式應該靈活多樣
農村居民特別是其中的貧困者，他們的現金收入往往十分有限而且具有很強的季節(jié)性，因此，參保費用不能過高，而且應采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達，那些不能在既定時間內湊齊保險費的農戶，可以分期付款。塞內加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區(qū)，農民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫(yī)療服務，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫(yī)務人員的津貼。
(二)在管理中應該提倡農民的參與
多項研究表明，農民的積極參與是農村健康保險計劃成功的關鍵?？梢酝ㄟ^舉行村民會議等方式鼓勵農民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農民通過投工、投勞參與醫(yī)療設施的建設。這些措施可以提高農民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農民在參與過程中，不但可以學習到相關衛(wèi)生知識，還可以實現防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務。
(三)妥善處理逆向選擇(adversese lection)和共同風險(covariant risk)問題
與道德損害(moral hazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農村健康保險計劃的可持續(xù)性。從現實的角度看，要求以一個群體(如農戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設置觀察期(waiting time)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農村健康保險計劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風險的影響。例如，在發(fā)生自然災害或傳染病流行時，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應對這一問題，一方面應盡量擴大農村健康保險計劃的覆蓋面，擴充保險基金的來源，保證保險基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(public pdvate padnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進行了農村健康保險計劃和商業(yè)保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。
(四)醫(yī)療服務的質量改進和相關制度建設十分重要
農村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫(yī)療機構的服務質量、服務能力和服務價格等。醫(yī)療服務提供者的行為直接影響到農民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫(yī)療機構的高質量醫(yī)療服務可以調動農民參加健康保險的積極性。某些國家經驗表明：在醫(yī)療服務質量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續(xù)性的保險計劃，也無法調動農民參保的積極性。如果農民在接受醫(yī)療服務時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農村健康保險計劃中，必須認識到醫(yī)療服務質量改進是保證健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關研究看，農民在醫(yī)療服務方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務人員技術水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機構環(huán)境條件差等。
醫(yī)療服務方面的另外一個重要因素是轉診制度。從長遠看，如果參保農民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉診制度沒有建立時，由于多數人認為醫(yī)院的服務質量更高，他們患病后會直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價格水平比診所高，上述情況將導致保險基金的低效率使用。
(五)工作人員能力建設、財務管理等因素應該得到重視
擁有富有經驗并經過培訓的工作人員對于農村健康保險計劃的成功至關重要。此外，醫(yī)藥費的報銷程序應當盡量簡單、透明，以方便參保農民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經驗還表明，農村互助式保險計劃如果能與富有財務管理經驗的機構進行合作，一般能取得較好的效果。
三、對我國新型農村合作醫(yī)療制度的啟示
(一)積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保證新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展
新型農村合作醫(yī)療作為一種準公共產品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經驗看，商業(yè)健康保險計劃在建立強制性全民健康保險中發(fā)揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機制，這是一個極其有意義的啟示。
就新型農村合作醫(yī)療制度而言，政府應當在管理方面發(fā)揮主導作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設置新的政府管理機構不但額外增加了地方政府財政負擔，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設施等也很難在短時間內達到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權力尋租行為的發(fā)生。與此相對應，商業(yè)保險公司在保險業(yè)務方面擁有相對較為豐富的經驗和資源，政府部門與商業(yè)保險公司在新型農村合作醫(yī)療試點中進行合作，實現優(yōu)勢互補，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區(qū)的經驗看，這種模式已經產生了較好的效果，下一步需要相關部門積極總結經驗，出臺政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實現參合農民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。
(二)在設置籌資標準和共付水平時，應適當照顧農村貧困群體
目前，我國新型農村合作醫(yī)療籌資標準的設置基本上沒有考慮參合農民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農民的參合問題，但仍有部分貧困農民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標準不可避免地在不同收入群體中產生了矛盾。這一方面提示我國新型農村合作醫(yī)療制度本身應該是多層次，同時應鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，為農民提供多種選擇，使他們可根據自己的經濟水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農村合作醫(yī)療中對于農村貧困群體也應給予適當照顧，例如我國部分地區(qū)已經由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農民代繳參合費用。與此同時，應從政策設計中考慮適當減免農村低收入者的參合費用。泰國的醫(yī)療福利計劃就采用了這種方法。當然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當減免農村貧困群體參合費用的前提條件應當是具備的。
此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務，也就是保險理論中所謂的道德損害。在健康保險計劃中，一般設有共付機制以防止或減少這種現象的發(fā)生。就我國新型農村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農民在看病時的自付比例較高。應當說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德損害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農民中貧困者的衛(wèi)生服務利用，而富裕農民由于經濟約束相對較低所受影響較小，因此出現了新型農村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補貼富人”的現象。提高新型農村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應當考慮在新型農村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機聯系，以期在一定程度上解除貧困參合農民的后顧之憂。
(三)積極探索科學、有效的管理模式
科學有效的管理是保證新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個關鍵因素。當前，我國新型農村合作醫(yī)療管理、經辦機構在人員配備和機構設置等方面，與相關政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務機構仍然存在千絲萬縷的聯系，管辦很難分離。
這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動新型農村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設計科學有效的管理模式和流程，提高新型農村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現象的發(fā)生，使新型農村合作醫(yī)療基金真正用于改善農民健康水平方面，對于維護和提高農民對新型農村合作醫(yī)療的信任程度、保證其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國所設立的獨立于政府部門之外的健康保險協(xié)會，以及國際上提倡農民參與管理等方面的經驗，值得借鑒。
遇到患者病情嚴重,家庭醫(yī)生可安排患者到對口醫(yī)院進行治療,患者出院后,醫(yī)院將有關治療情況和病歷交給家庭醫(yī)生保管,由家庭醫(yī)生負責康復工作,古巴的家庭醫(yī)生還負責疫苗接種、孕產婦保健等多方面的工作,為預防疾病、保證居民健康作出了較大貢獻。日本的健康管理始于1959年,政府把健康管理福利化,通過政府在政策和法律上的宏觀調控,形成一個自上而下的健康管理網絡。國家制定方針政策,各縣、市負責制定具體實施目標和活動內容,讓全民參與健康運動〔25〕。在日本,健康管理內容覆蓋健康維護各個環(huán)節(jié),重視健康教育,旨在建立一個健康環(huán)境。日本的健康管理不僅在疾病預防和國民健康促進方面取得了顯著的成就,且日本的人均壽命已達83歲,位居世界第一。我國健康管理現狀上海市是我國首批社區(qū)服務試點市,社區(qū)健康管理起步較早,上海某社區(qū)根據本社區(qū)人群的發(fā)病特點,有針對性的選擇糖尿病管理作為嘗試,通過多方協(xié)作找患者、規(guī)范方案治患者、綜合防治保健康的方法,已將糖尿病管理成為中心的特色服務,帶動了社區(qū)衛(wèi)生服務其他各項工作的開展〔26〕。中山市某社區(qū)對中老年人進行個體化健康管理,服務對象在管理后的管理率、知曉率、好轉率、治療率明顯高于管理前〔27〕。北京和廣西的社區(qū)服務中心利用不同的干預模式對社區(qū)更年期婦女進行健康管理后,綜合比較健康管理效果顯示對社區(qū)更年期婦女進行健康管理可以明顯改善其知信行狀況,且一對一的健康管理模式效果優(yōu)于集體健康講座〔28-29〕。山東某社區(qū)為探討社區(qū)更年期婦女平穩(wěn)過度方法,對562例社區(qū)更年期婦女實施健康管理后,服務對象均收到良好效果,無更年期綜合征及其他并發(fā)癥發(fā)生〔30〕。寧波市某社區(qū)對社區(qū)內93名哮喘病兒童進行健康管理,2年后評估顯示,社區(qū)管理模式可以明顯改善哮喘控制水平,提高患兒及家庭的生活質量,值得在社區(qū)醫(yī)院推廣〔31〕。北京某社區(qū)探索了一些具有啟發(fā)性的,具有特色的社區(qū)健康管理方法,將中國的傳統(tǒng)醫(yī)學———中醫(yī)應用于社區(qū)健康管理,采用中醫(yī)綜合性防治手段治療、控制社區(qū)常見慢性病也取得了較好的效果〔32〕。河北省石家莊市某社區(qū)探索健康管理模式,將社區(qū)衛(wèi)生服務團隊分為健康管理組和醫(yī)療組,兩組相互分工協(xié)作,各自發(fā)揮業(yè)務所長來開展工作〔33〕。沈序英等人利用由全科醫(yī)師、全科護士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成的全科團隊,發(fā)揮團隊協(xié)調作用,減少醫(yī)患隔閡,增加信任感,對患者健康干預后,高血壓及其他心腦血管疾病發(fā)病危險度降低,患者對全科醫(yī)生管理的滿意度明顯提高〔34〕。比較后的啟示我國學者在研究了國內外健康管理的發(fā)展現狀后提出不少有建設性的意見,如北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長黃建始指出中國要建設小康社會,保持可持續(xù)發(fā)展,健康管理是值得認真考慮的選擇〔35〕。中國保險監(jiān)督管理委員會人身保險監(jiān)管部主任陳文輝提出,健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的運用,將對傳統(tǒng)的風險控制手段和服務管理模式產生積極的影響。我國目前的健康保險業(yè)務大多以疾病為中心,意義在于疾病發(fā)生以后給予被保險人相應的補償,沒有體現出預防疾病的思想,若針對疾病管理開發(fā)專門的產品業(yè)務,對購買此業(yè)務的人群提供健康維護、推薦合作的就診醫(yī)院及防治醫(yī)生、降低部分醫(yī)療費用,代替單純的醫(yī)療費用的賠付,是個多贏的健康管理策略選擇。張士靖等也指出我國應盡快實現健康管理與健康保險互動,加強健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的運用,加強我國健康管理事業(yè)的發(fā)展〔36〕。他還提出目前國外健康管理研究重點涵蓋了健康管理的內涵,而國內學者對健康管理的研究更多局限于傳統(tǒng)預防保健框架,間接反映出我國學者對健康管理的認識尚存在較大的誤區(qū)。精神健康管理、慢性病健康管理及其初級衛(wèi)生保健服務目前仍然是全球健康管理持續(xù)性研究熱點,健康素養(yǎng)是健康管理中下一個值得關注和重視的領域〔37〕。張玉等提出,家庭醫(yī)生制度是一種新型的社區(qū)健康管理模式,在保障人人健康方面發(fā)揮著重要作用,它的建立是一種必然趨勢。我國應該鼓勵社區(qū)醫(yī)生簽約成為家庭醫(yī)生,跟進家庭醫(yī)生制度的相關配套改革建議制訂,制訂家庭醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)劃,加強對家庭醫(yī)生制度的宣傳〔38〕。抓住當下我國健康發(fā)展中存在的薄弱環(huán)節(jié),有針對性的吸納、引進發(fā)達國家成功的健康管理經驗、方法,如在全國層面上建立健康管理網絡、在社區(qū)引進家庭醫(yī)師制、保險業(yè)開發(fā)健康管理保險業(yè)務和服務以及宣傳鼓勵人人參與健康管理等,多渠道和多途徑的發(fā)展好我國健康管理。
目前存在的問題
雖然目前我國的社區(qū)健康管理工作借用了國外健康管理經驗,但實施時間較短,往往容易流于形式〔39〕。專業(yè)的健康管理人員極度匱乏,現有醫(yī)務人員的知識結構不合理2005年10月,我國勞動和社會保障部正式宣布健康管理師為第4批11種國家新職業(yè)之一。健康管理師是從事個體或群體健康的監(jiān)測、分析、評估以及健康咨詢、健康指導和危險因素干預等工作的專業(yè)人員。根據《中國健康管理相關機構現狀調查報告(2007-2008)》顯示,到2008年上半年,全國范圍內至少有5744家健康管理相關服務機構。截止至2011年,全國只有近百人獲得職業(yè)健康師,完全緩解不了目前專業(yè)人才緊缺的狀況〔40〕。我國享受科學、專業(yè)的健康管理服務的人數只占國內總人數的萬分之二,而美國70%居民能夠在健康管理公司或企業(yè)接受專業(yè)健康管理人員的完善的服務。建立一支高素質的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍,對促進社區(qū)健康的發(fā)展至關重要〔41〕。但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員業(yè)務素質及技術水平較低,知識面窄,學歷層次和職稱不高,專業(yè)結構配置也不盡合理,提供專業(yè)的健康管理服務有一定的難度。信息化平臺未建立,健康信息難共享1968年美國Weed等首先提出居民健康檔案的概念,要求醫(yī)生在醫(yī)療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式,目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。建立規(guī)范化的居民健康檔案,形成一套完整的健康信息系統(tǒng),并運用先進技術進行資料分析和預測,不僅可以研究社區(qū)人群的基本健康狀況,了解人們對衛(wèi)生服務的需要,并且有助于實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,優(yōu)化資源配置,避免低水平的重復建設,探索適合本地區(qū)實際的社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展模式,并為衛(wèi)生行政部門確定衛(wèi)生工作方針政策和既定工作計劃提供科學依據。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理系統(tǒng)的功能和建立極為重要〔42〕。2009年12月3日衛(wèi)生部公布《關于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導意見》中要求從2009年開始,逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案,并實施規(guī)范管理,到2011年,農村居民健康檔案試點建檔率要達到30%,城市要達到50%。到2020年,初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的,符合基層實際的、統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。目前我國社區(qū)服務中心缺少區(qū)域性的綜合信息交互共享平臺,導致出現健康檔案的多次重復建立,影響社區(qū)衛(wèi)生信息工作的效率。信息資料不全,干預措施不到位目前各地都積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務信息化管理,但由于沒有深刻理解健康管理的實質和內涵,多在健康檔案的電子化管理方面投入,忽略了對社區(qū)人群的健康危險因素方面(包括遺傳、生活習慣、飲食、生活環(huán)境、職業(yè)行為等)進行全面監(jiān)測、分析、風險提示、評估。目前的社區(qū)醫(yī)療服務仍然以病為中心,沒有針對個體的不同情況實施個性化的健康管理干預措施,還需要進一步探索。健康管理個性化的健康評估體系和完善的信息管理系統(tǒng),有望成為社區(qū)利用健康管理服務的突破點和啟動點〔43〕。雙向轉診機制不健全雙向轉診是根據病情和人體健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院問的轉院診治過程〔44〕。英國、澳大利亞、美國、德國等國家現已經形成了健全的三級醫(yī)療體系,形成小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)的醫(yī)療格局。雖然我國部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二、三級醫(yī)院建立了雙向轉診合作關系,但實際運作中往往是以上轉為主,雙向轉診制度實際上并未得到真正意義上的執(zhí)行。
健康管理下一步戰(zhàn)略發(fā)展的建議
對我國社區(qū)服務工作提出了新的要求,如何結合衛(wèi)生政策、社區(qū)人口學、疾病譜特點,針對現階段社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理工作中存在的問題,開創(chuàng)社區(qū)健康管理的新模式,確保到2020年實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,有效改善社區(qū)居民的健康水平,提高居民的生活質量。要使我國的健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務中真正得到實施,社區(qū)衛(wèi)生服務能真正的承擔起健康守門人的角色,需要加快建構基本衛(wèi)生健康保健模式,探討特色社區(qū)健康管理模式,規(guī)范社區(qū)健康管理基本內容,持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康管理事業(yè)。李再強等〔45〕提出了3種健康管理模式,①加強社區(qū)衛(wèi)生服務功能,取消一級醫(yī)療機構收治住院病人資格,加強門診、社區(qū)其他健康服務功能,開設費用低廉的“準住院病床”,建立雙向轉診激勵機制;②建立社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和慢性病健康管理公司三者之間的合作機制;③設立慢性病專病定點,醫(yī)療保險部門對提出申請的醫(yī)療機構(或科室)進行評估審核,對符合條件者確定慢性病專病定點資格,允許其向醫(yī)療保險參保人員提供某種特殊慢性病的診斷、治療以及健康管理服務。王娟等〔46〕建議將健康促進物聯網和體域網引入健康管理中,實現人與物、物與物相互間智能化地獲取、傳輸與處理信息的網絡,可長期監(jiān)視和記錄人體健康信號的基本技術,可連續(xù)監(jiān)視和記錄慢性病患者的健康參數,對居民電子健康檔案、健康監(jiān)護、活動與運動情況監(jiān)測、藥物用量和飲食情況的監(jiān)測、藥品及血液信息管理。杜學禮等〔47〕認為應從以下幾個方面著手:①轉變觀念,提高認識;②健康教育,提高自我保健意識;③制定考核標準,發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構“一體化”服務功能;④注重人才培養(yǎng)和政府加大投入;⑤建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心與綜合性及?？漆t(yī)療機構上下聯動的雙向轉診機制;⑥建立健康管理信息化平臺。卜保鵬等〔48〕認為基層醫(yī)生應該從傳統(tǒng)的治療疾病的單一“醫(yī)生”角色快速轉身為管理疾病、預防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營養(yǎng)指導、關注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”。明蘭真等〔49〕提出社區(qū)健康管理———醫(yī)療無縫式服務理念,通過細化工作流程,令被服務對象無論是任何健康問題,通過社區(qū)這個人力資源構架下的團隊,找到任何一個人就可以解決所有問題,真正實現“六位一體”、“一站式服務”,實現理想的全科醫(yī)學思想。我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見是社區(qū)健康管理的政策基礎,慢性疾病負擔的日益加重是社區(qū)健康管理的必然,各個社區(qū)應根據自身特點,選擇不同的辦法和措施,摸索適合自身發(fā)展的社區(qū)健康管理的新模式。深入思考社區(qū)衛(wèi)生服務工作考核指標、制度,讓全體社區(qū)居民樹立起健康管理理念,主動進行自我健康管理,使健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務中真正得到實施。
[關鍵詞] 亞健康 產業(yè) 現狀 趨勢
隨著社會經濟、科學技術及人民生活水平的提高，人類對健康內涵認識的不斷深化，現代健康觀對健康衡量的標準已經不僅僅局限于軀體健全無病，更要求用整體健康（身體、心理、社會適應及道德等）的觀點來認識和了解健康。只有這樣，人們才能享受真正的健康。
根據人體的健康狀況，一般可以把人群劃分為健康人群、疾病人群、健康向疾病轉化過程和疾病向健康轉化過程中的人群。前蘇聯專家布赫曼教授提出：人體既不是健康，也不是患病的中間狀態(tài)，可稱之為第三狀態(tài)或亞健康狀態(tài)，健康向疾病轉化過程和疾病向健康轉化康復過程中的人群就屬于亞健康狀態(tài)人群。世界衛(wèi)生組織的調查顯示：人中真正健康人的只占5%，被診斷病的不足2O%，其余75%以上的人都處在亞健康狀態(tài)。而今，亞健康狀態(tài)已經被醫(yī)學界認為是人體健康的“頭號大敵”。在21世紀，人類衛(wèi)生醫(yī)療工作將實行預防性健康策略，重點就是要防治亞健康狀態(tài)。隨著對亞健康研究的不斷深入，人類的生活方式和社會醫(yī)療體系正在發(fā)生巨大的變化，亞健康產業(yè)由此便應運而生且極具潛力。
一、亞健康產業(yè)存在的意義
1.科技進步是亞健康產業(yè)誕生的現實基礎
在醫(yī)學領域，不僅傳統(tǒng)的基礎學科有了重大的發(fā)展，如生理學、解剖學、細胞學、微生物學都已進入到分子層面，分子生物學和基因工程已經能描繪出人類基因的圖譜，科學家已從遺傳物質上探尋生命和生老病死的奧秘。而且隨著新醫(yī)學模式的發(fā)展，相關的應用學科和產品也會不斷產生和發(fā)展，基礎科學和應用科學的發(fā)展為亞健康產業(yè)的誕生創(chuàng)造了一個基礎，新醫(yī)學模式又給了亞健康產業(yè)在整個醫(yī)療產業(yè)體系中一個明確定位。
2.人類對延年益壽的追求是亞健康產業(yè)發(fā)展的內在動力
在傳統(tǒng)的醫(yī)學模式和醫(yī)療體制下，醫(yī)學并不關心人類長壽的愿望。雖然醫(yī)學成功地延長了人類平均壽命，但醫(yī)學始終一直關注的是“疾病”，而在新的醫(yī)學模式中，將不僅關注人類的長壽愿望，而且關注人類的生命質量。新的醫(yī)療體制里亞健康產業(yè)將占有重要地位。亞健康治療是從現代疾病未發(fā)或初發(fā)之際開始預防和治療，而這一醫(yī)療模式導致最終結果就是減少或推遲慢性疾病，提高生命質量，就是延年益壽。這是亞健康概念最重要的價值點，是亞健康產業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略方向和存在意義，任何財富、任何權力、任何快樂都比不上生命的重要，在人類普遍渴求延年益壽的強烈愿望中，亞健康產業(yè)不僅應運而生，而且快速發(fā)展。
3.經濟發(fā)展和觀念進步是亞健康產業(yè)成長壯大的重要條件
只有經濟發(fā)達的國家和地區(qū)的人們才會追求更高質量的生活，追求亞健康的防治，從這個角度講經濟條件決定需求，決定亞健康產業(yè)的成敗。與世界發(fā)達國家相比，我國經濟發(fā)展水平目前仍很低，特別是用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的費用水平還很低。在我國的高收入階層中，大部分人文化素養(yǎng)較高，經過理念引導，很快就會形成一個絕對數量較大，而且對亞健康產業(yè)的有效服務需求，將為亞健康產業(yè)在我國的產生與發(fā)展提供潛在的市場。
處在亞健康狀態(tài)下的人群是國民宏觀健康狀態(tài)的決定因素，它的變化決定著健康人群和疾病人群的規(guī)模。只有對亞健康狀態(tài)下的人群進行有效的控制，才能夠降低疾病人群比例、提高健康人群比例，才能夠降低醫(yī)療體系的負荷，才能夠緩解日益加劇的醫(yī)療供給與需求的矛盾，才能夠提高國民個體健康素質，進而提高全民族的健康素質。
二、我國亞健康產業(yè)發(fā)展現狀及存在問題
1.亞健康產業(yè)發(fā)展現狀
目前在我國亞健康產業(yè)已初露頭角，有探索性質的亞健康企業(yè)主要集中在人均GDP高，文化教育發(fā)達的城市，一方面因為在經濟發(fā)達地區(qū)，隨著人們對自身健康的日益重視，已經有了消費群體；另外一方面，在這些經濟發(fā)達地區(qū)，因工作生活等多方面壓力的增大，亞健康狀態(tài)人群的也在不斷增加。據對我國16個百萬人口城市亞健康率的調查發(fā)現，高居榜首的北京亞健康率達75.31%，上海是73.49%，廣東73.41%。人們在觀念上越來越認識到防治亞健康對于健康的重要性。專家指出這時候進入亞健康產業(yè)領域，由于有效消費仍顯需求不足，對于投資者來說存在一定風險，但競爭相對不激烈，產業(yè)前景看好，如果有正確的經營策略，應有一個不錯的投資收益。
中國亞健康學術研討會組委會的一份報告指出，中國的健康問題正在轉型，大量慢性病正在取代傳染性疾病成為導致死亡的主要原因。處于轉型期的中國國民健康問題形勢嚴峻，同時，每年因疾患導致的經濟損失高達14萬多億元，相當于每年消耗我國GDP的14%還多。中科院的權威調查顯示，我國知識分子平均壽命僅為58歲，低于全國平均壽命10歲左右并且這一階層的早死現象正在加劇，25歲～59歲人群中，女性死亡率為10.4%，男性死亡率達16.5%，可見他們的亞健康是多么嚴重。專家警告說如果不能有效遏止亞健康，將給國家和社會造成更為沉重的負擔。
目前，我國僅僅建立了一個針對民眾個體疾病發(fā)生后的醫(yī)療應對系統(tǒng)和一個并不太科學、效果一般、普及率并不太高的全民體育健身體系。對亞健康人群的健康關懷和干預基本上沒有形成體系和規(guī)模。我國用于人體健康資產的80%在為占人群總數20%的病患群體服務，而占人群總數80%的健康和亞健康狀態(tài)人群的健康服務，從市場開拓到產業(yè)建設均處在萌芽階段，能夠系統(tǒng)全面地提供亞健康服務的機構很少，仍處在起步階段，包括以體檢為核心的健康體檢中心、以休閑娛樂為核心的休閑度假中心、以中醫(yī)健康調理為核心的亞健康服務機構等，并不能夠滿足人們對系統(tǒng)地解決亞健康問題的需求。
2.亞健康產業(yè)發(fā)展面臨問題
(1)亞健康理論框架沒有形成，缺乏系統(tǒng)、權威的理論支持。由于亞健康狀態(tài)是健康與疾病之間的一種動態(tài)過程，其臨床癥狀多種多樣，目前，對亞健康狀態(tài)評判尚無統(tǒng)一標準，所以，如何對亞健康狀態(tài)進行評價和干預就成為目前亟待解決的問題。雖然2006年、2007年連續(xù)兩年國家科技部863計劃項目中都把亞健康理論與實踐研究作為重點研究項目，但課題承擔者大部分是從傳統(tǒng)中醫(yī)理論入手，對于亞健康狀態(tài)缺乏生物學理論研究。亞健康評估、鑒定與管理的國家標準基本沒有，其結果就造成了亞健康消費理念與宣傳上的混亂。
(2)亞健康服務的技術裝備、手段、人才匱乏，亞健康服務缺乏系統(tǒng)性、人性化操作。目前，國內為亞健康人群服務的技術裝備大部分為亞健康狀態(tài)檢測設備，但都存在設備簡單，測試結果重現性差的問題。亞健康干預手段和高級服務人才匱乏，基本還是中醫(yī)理論基礎上的推拿、針灸等手段。上述原因造成亞健康服務缺乏系統(tǒng)性和針對性，導致個性化服務缺失。
(3)亞健康商業(yè)信譽較低，沒有權威的行業(yè)協(xié)會或學會對亞健康服務機構進行規(guī)范。亞健康行業(yè)流行，但市場混亂。目前，體檢中心、健身會所、導醫(yī)機構、保健品推銷商、休閑娛樂中心等眾多的組織和機構都稱自己從事的是亞健康產業(yè)。這表明國內目前的亞健康市場蓬勃發(fā)展，但存在無序的問題，缺少權威的行業(yè)協(xié)會或學會的規(guī)范，品牌企業(yè)和產品服務都還未確立。
(4)亞健康信息數據管理沒有統(tǒng)一標準與規(guī)范
隨著信息技術的高速發(fā)展，亞健康信息數據管理可通過信息系統(tǒng)收集服務對象的信息，并對個人的亞健康狀況及未來患病或死亡的危險性進行量化評估，從而鼓勵和幫助人們改正不健康的行為，降低風險性。但目前亞健康信息數據的管理和交流缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，致使個人信息缺乏持續(xù)性、可用性。
(5)與保險業(yè)未形成良好的合作關系。健康保險是亞健康產業(yè)在國外的一個主要方面。從健康保險的經營目標看，通過提供專業(yè)化、個性化的亞健康服務，滿足客戶亞健康服務的需求；通過實施專業(yè)化的亞健康診療，降低保險公司疾病的賠付率，可擴大利潤空間。
三、我國亞健康產業(yè)發(fā)展趨勢
1.與社區(qū)衛(wèi)生服務緊密結合，建設亞健康服務平臺
亞健康服務的服務對象不僅僅是亞健康人，還包括健康人和病人。各國的經驗表明，80%以上的疾病可以在社區(qū)得到有效防治。在社區(qū)解決不了的疾病，利用轉診制度把病人轉到指定的醫(yī)院治療，治愈后再轉回社區(qū)進行康復治療。因此，社區(qū)不僅應該成為健康教育中心和慢性病防治中心，還應該成為亞健康服務的平臺。目前，我國亞健康產業(yè)還處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務建設也有諸多不足，兩者結合起來發(fā)展，將會起到互相促進的效果。
2.亞健康管理服務的內容、范圍、對象要多樣化、系統(tǒng)化
目前我國的亞健康產業(yè)主要以健康體檢服務為核心，屬于“發(fā)現健康問題、但不能充分解決健康問題”型的服務，并且大多數服務是一次性和非連續(xù)性的，這樣的服務模式已經落后于市場的需求。另外，現在體檢行業(yè)存在服務機構進入門檻低、總量過剩、服務質量參差不齊等諸多問題，已經面臨需求量下降、不良競爭增加、一些機構難以為繼的局面。所以，亞健康服務機構必須引入正確的管理理念，實現服務升級，增加服務內容，擴大服務范圍，吸引更多的服務對象。如增加體適能測定評價、營養(yǎng)干預、心理咨詢等服務。
3.兼營健康保險業(yè)務
亞健康產業(yè)兼營健康保險業(yè)務是有可能的，而且已有例可鑒，最典型的代表――美國健康維護組織(HMO)，為17個州的800萬國民提供健康和疾病管理服務，包括系統(tǒng)的亞健康保險業(yè)務。另外，從國際亞健康產業(yè)發(fā)展的歷程看，保險業(yè)出于自身經營安全與利益的需要，必將要進入亞健康領域，在參與健康管理服務投資與經營的同時，成為保險客戶個人非醫(yī)療性健康消費的支付手段之一。另一方面，兼營健康保險業(yè)務對亞健康產業(yè)自身來說也有重要作用，將解決亞健康服務消費支付的“瓶頸”問題，推動亞健康管理服務產業(yè)快速發(fā)展。
4.開發(fā)信息通訊技術，實現互動與雙贏
亞健康管理服務與其他服務的最明顯區(qū)別是，它對現代信息通訊技術的依賴度極高，甚至可以說沒有現代信息通訊技術作為其基本的運行支持平臺，就無法實現市場化、規(guī)?；膩喗】倒芾怼Ｋ?，亞健康管理的出現將為信息通訊技術的發(fā)展開拓出一個新的發(fā)展方向和巨大的市場空間。同時，信息通訊技術的進步也將直接影響亞健康管理的服務模式、服務質量、服務效率、服務成本以及服務規(guī)模等。隨著國家亞健康相關標準的設立，亞健康數據資源將成為國家最重要的核心資源和共享資源，它將促進亞健康產業(yè)協(xié)調發(fā)展，并引導亞健康產業(yè)向集約管理、分散經營、貼身服務、產業(yè)聯合、規(guī)模發(fā)展的方向運行。
四、我國亞健康產業(yè)展望
世界衛(wèi)生組織（WHO）提出實行“預防性健康策略”，從新醫(yī)學模式下考察分析亞健康狀態(tài)的防治工作，是一個非常復雜的系統(tǒng)工程。因此，圍繞亞健康防治工作產生的亞健康產業(yè)也會涉及到許多領域：在教育方面，有健康推廣、健康促進、健康教育、健康管理師培養(yǎng)等；在基礎研究方面，有亞健康理論研究、生物工程、生命科學；亞健康診斷治療，中醫(yī)診斷治療亞健康研究、生態(tài)環(huán)境與亞健康、社會文明與亞健康、生活方式與亞健康等；在食品工業(yè)方面，有營養(yǎng)補充食品、防衰老益壽食品等；在農業(yè)方面，則有無公害食品、健康食品、綠色食品等；在制藥業(yè)方面，則有防治各種亞健康狀態(tài)的化學藥、植物藥、生物制品、基因干涉藥等；在休閑業(yè)方面，有亞健康旅游、運動健身、健康餐飲等；在傳媒業(yè)方面有亞健康網站、網上咨詢、書籍刊物、音像制品等；在醫(yī)療業(yè)方面，有亞健康醫(yī)院、亞健康檢查中心、亞健康治療中心等；在設備制造業(yè)方面，有亞健康檢測設備、治療設備、家用亞健康治療設備等。
總之，隨著我國亞健康服務的不斷深入和規(guī)范，實施亞健康狀態(tài)的干預將是亞健康產業(yè)應用的主要方向。亞健康產業(yè)作為一種新生事物，將具有廣闊的發(fā)展前景。
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根據衛(wèi)生部最新公布的艾滋病疫情,截至2009年底,估計我國目前存活的艾滋病病毒(Humanim-munodeficiencyvirus,HIV)感染者和艾滋病(Ac-quiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)病人(簡稱感染者和病人)約74萬人。目前,感染者人數仍呈逐年上升的趨勢。感染者和病人通常經濟、社會地位低下,屬于弱勢群體。我國政府制定了“四免一關懷”等艾滋病防治政策措施,在醫(yī)療、生活等方面為感染者和病人提供了一定的社會保障,但不能滿足感染者和病人的多層次的保障需求。作為提供保障服務的重要方面,感染者和病人享受商業(yè)人身保險服務的問題引起了各界關注和爭論。但目前針對商業(yè)人身保險涉及的艾滋病相關問題的研究很少。本文從艾滋病相關商業(yè)人身保險服務現狀,以及針對這些現狀的不同觀點入手,旨在理清艾滋病相關商業(yè)人身保險服務所面臨的問題,探討解決感染者和病人依法享受商業(yè)人身保險服務的問題。
1材料與方法
主要采取文獻研究的方法,通過檢索萬方數據資源系統(tǒng)的學術期刊、查詢學術會議資料、Google網絡搜索引擎、選讀相關專著等方式,獲取相關文獻資料并進行篩選和歸類。目標文獻包括艾滋病歧視相關學術文章,網絡、報刊媒體對艾滋病相關商業(yè)人身保險服務的報道,人壽和健康保險、風險管理控制相關專著,保險業(yè)相關法律法規(guī)和指導性意見,艾滋病防治政策法規(guī),以及為感染者和病人提供人身保險服務的國外最佳實踐等文獻資料?？偨Y歸納出艾滋病相關商業(yè)人身保險服務的現狀和不同看法的對立焦點,運用人身保險風險管理控制理論,結合國家相關法律法規(guī)和艾滋病特點,對焦點進行分析,找出其深層背景和影響因素,發(fā)現艾滋病相關商業(yè)人身保險服務所面臨的問題,并提出相應的建議。
2結果
2•1商業(yè)人身保險艾滋病相關保險服務現狀據報道,云南省一位感染者在購買了某保險公司的人身意外保險產品后,發(fā)現該產品免責條款規(guī)定,被保險人患艾滋病或感染HIV期間,保險公司對其所投保內容不予理賠。這名感染者認為此條款具有歧視性,遂將該公司告上法庭;同時,有其他20多家保險公司的意外傷害保險條款也將HIV感染者和病人列入免責范圍。據了解,近年國內一些人壽和健康保險公司嘗試推出了艾滋病相關保險產品。如,太平洋保險公司推出了獻血、輸血者人身意外傷害保險,以及“益康”、“怡康”長期健康保險,將輸血導致HIV感染納入承保范圍,經吸毒和性途徑導致HIV感染不在承保范圍之內。新華人壽保險公司推出了“健康天使”重大疾病保險,太平人壽公司推出了“太平團體HIV感染疾病保險”,為醫(yī)療、執(zhí)法等部門有可能與HIV傳染源接觸的人員提供艾滋病相關保障。
2•2針對商業(yè)人身保險涉及艾滋病相關問題不同看法的爭論焦點近年出現的艾滋病相關商業(yè)人身保險服務法律訴訟案件,以及保險公司推出的艾滋病相關保險產品,引發(fā)了各界爭論,焦點主要集中在以下三方面:(1)商業(yè)人身保險服務中,艾滋病相關的區(qū)別對待,是否構成歧視?有HIV感染者和法律界人士認為,《傳染病防治法》規(guī)定艾滋病屬乙類傳染病。一些保險公司的保險產品免責條款中將艾滋病單獨列出,但并未列出其他更嚴重的傳染病,構成對HIV感染者和病人的歧視[1];一些保險公司將因輸血感染HIV納入保險理賠范圍,而將經性、吸毒途徑感染HIV排除在外,不但缺乏實際意義而且強化了艾滋病歧視。但一些保險從業(yè)人員和專家認為,這種區(qū)別對待符合保險原理,并不構成艾滋病歧視[2-3]。(2)將艾滋病納入商業(yè)人身保險責任范圍,是否對保險公司的風險管控產生影響?有人認為,因性、吸毒途徑感染HIV,是由主觀可控因素造成的,存在較大的道德風險,根據保險公司經營原則,任何道德風險都要回避。艾滋病發(fā)病率和治療費用等不確定性很高,在缺乏可靠精算依據的情況下,保險公司無法評估相關風險,也就不能輕易承保。也有人認為,“艾滋病險”只是發(fā)生HIV感染后對被保險人在經濟上做出補償,人們不會因艾滋病險的存在而有更多的高危行為,因而不會導致HIV感染概率上升而增加理賠的風險[2]。(3)提供艾滋病相關商業(yè)人身保險服務,是否應作為保險企業(yè)的社會責任之一?有人認為,為弱勢群體提供保障是政府部門而不是商業(yè)機構應當承擔的責任[4]。另一種觀點是保險企業(yè)不同于一般的商業(yè)機構,既要考慮自身的經濟利益,還要考慮承擔更多的社會責任,包括為HIV感染者和病人在內的弱勢群體提供補充保障。
3討論
結合人身保險風險管理控制理論知識、國家相關法律法規(guī)和艾滋病自身的特點,針對上述三方面爭論的焦點分析如下:
3•1對商業(yè)保險特性的認識,可能影響人們對人身保險領域艾滋病歧視的認識艾滋病歧視是指由于個人感染HIV或患艾滋病而采取的對人的區(qū)分、排斥、限制或不公平對待[5]。以下兩方面因素可能影響對商業(yè)人身保險艾滋病相關區(qū)別對待是否構成歧視的認識。(1)商業(yè)保險與社會保險之間的差異。社會保險的目的之一就是為弱勢群體提供保障、實現社會公平。社會保險由政府強制實施,保費由政府確定和征收,其額度與被保險人的風險狀況不相關,因此對參保人的風險狀況進行區(qū)分、評估可保性不是必需的。而商業(yè)保險的經營以風險成本最小化、公司價值最大化為目的。商業(yè)保險是非強制性、自愿的,保費由被保險人全額負擔,其費率與被保險人的風險狀況密切相關。保險公司只能承擔符合成本效益核算原則的可控風險,因而區(qū)分被保險人的風險狀況、評估可保性,對商業(yè)保險十分必要[6-7]。正是由于二者的差異所決定的,商業(yè)保險不能做到像社會保險一樣,不對被保險人的風險狀況進行區(qū)分和評估就全部承保,進而也就不能提供實現社會公平所需的全部社會保險產品和服務。比如,病人和健康人都可以參加社會醫(yī)療保障,而大部分商業(yè)人壽和健康保險產品僅針對正常、健康的準被保險人。了解二者的差異,就不難理解對于HIV感染者和病人等群體,要求商業(yè)保險與社會保險一樣并不恰當。(2)商業(yè)人身保險領域的精算公平原則會造成“非歧視性”的區(qū)別對待。商業(yè)保險的成功運作,要求每個被保險人支付一個精算公平價格,即通過實行差別費率制度,對具有不同潛在期望損失的被保險人,收取不同的保險費率,使之與被保險人帶入保險集合的期望損失成本相稱,避免有不同期望損失的被保險人之間的不公平補貼[8]。例如,在健康保險中,吸煙者繳納的保費高于非吸煙者;在意外傷害保險中,從事安全職業(yè)的人繳納的保費低于從事危險職業(yè)的人。對于某些風險狀況,如果增加保費仍不能承保,保險公司就會拒?；蛎庳焄7]。只要符合保險原理、有充足的精算依據,本質上這些區(qū)別對待并不構成歧視。艾滋病是一種累及全身免疫系統(tǒng)、病死率較高的嚴重疾病,也是一種會增加死亡和患上某些疾病風險的疾病。保險公司如經過科學、嚴格的風險核算后對感染者或病人,以及存在艾滋病相關高危行為的被保險人提高保費承保、有條件承?；蚓鼙?并不構成歧視。但是,人身保險公司不能就與風險無關的因素,調整費率甚至拒保。例如,任何人都有可能發(fā)生意外,在缺乏感染HIV或患艾滋病增加意外發(fā)生率的證據時,人身意外保險使用“被保險人患艾滋病或感染HIV呈陽性期間”這一免責條款,就意味著如果感染者與健康人同樣遭遇不可預見的交通意外,感染者將僅因自己的感染狀態(tài)而不能獲賠,這顯然是不公平的,構成了艾滋病歧視。#p#分頁標題#e#
3•2商業(yè)人身保險領域面臨的艾滋病相關風險問題
3•2•1艾滋病信息與保險產品定價風險風險管理是保險公司對風險的識別、衡量和控制以降低風險負面影響的動態(tài)過程,作為經營風險的特殊企業(yè),風險管理是保險公司穩(wěn)健經營的關鍵因素。商業(yè)人身保險公司主要面臨定價風險和信用風險。定價風險是指由于保險產品費率過低而可能提高理賠成本、導致保險公司利益受損的風險,保險公司主要通過強化保險費率管理、保險產品合理定價來控制定價風險[8]。在人壽和健康保險方面,為風險合理定價需要死亡率、患病率、疾病治療成本等多方面的統(tǒng)計信息作為依據,保險精算師對這些信息了解得越多,對風險的分析、預測就越準確,風險的定價也會越準確[7]。艾滋病存在不可治愈、治療時間較長等特點。近年來我國公共衛(wèi)生領域積累了較多艾滋病發(fā)病率、死亡率、治療成本等信息,但保險公司掌握有限,就容易認為艾滋病的未知性、不確定性很高,很難為艾滋病相關風險定價,也很難控制承保艾滋病的定價風險,因而通過對艾滋病拒?；蛎庳焷硪?guī)避不確定的風險。但這種風險并非真正意義上的“不確定”,并非由于實質“信息缺乏”所造成,而是因為未從掌握相關信息的公共衛(wèi)生部門獲得有效的信息造成的。
3•2•2艾滋病“非道德”判定與信用風險信用風險是由被保險人道德或心理意識等因素引起的風險,屬于被保險人主觀可控的風險[9]。信用風險會使被保險群體中高風險者增加,進而增加保險公司的損失賠付,因此信用風險是影響風險可保性的重要因素[10]。信用風險有兩種:在保險合同簽訂時投保人未將相關風險狀況如實告知保險公司即為逆向選擇風險;在保險合同簽訂后投保人因自身道德品質因素造成的附加風險或疏忽大意所產生的心理風險是道德風險。核保和免責條款是保險公司控制信用風險的重要手段。從控制信用風險的角度來看,有三個因素可影響HIV感染和艾滋病的可保性:(1)經吸毒和性途徑感染HIV是由“非道德”的主觀可控因素造成,被認為是不可保風險。(2)很難獲得可靠的被保險人艾滋病相關高危行為信息。人身保險公司通過核保了解可能影響準被保險人健康或壽命的風險因素。然而,體檢等常規(guī)核保手段很難檢出一些會增加感染HIV概率的行為(如性亂),就可能增加逆向選擇風險。同理,如被保險人在投保后感染了HIV,調查、界定是何種行為導致感染也很困難,可能增加道德風險。(3)對艾滋病相關高危行為的“不道德”判定可能導致保險公司對從事這些行為的人品質“不道德”的判定。容易認為與其他人相比,他們更可能隱瞞自己的行為狀況,不再采取防病措施而造成投保后感染HIV的概率增加,甚至詐保、騙保。在上述因素的影響下,保險公司容易認為艾滋病相關信用風險無法控制,就會拒保HIV感染者和艾滋病病人,或將其納入免責條款,來規(guī)避可能過高的信用風險。例如,2006年英國保險協(xié)會出臺的“重大疾病險承保范圍最佳實踐”明確因輸血、職業(yè)暴露感染HIV可承保,而經吸毒或性途徑感染的HIV可免責[11]。2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會推出的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》,將感染HIV列入重大疾病保險除外責任。
3•2•3艾滋病相關風險被判定為道德風險的公平合理性根據我國《保險法》規(guī)定,道德風險是法定免責條款之一。但是,將一些艾滋病相關風險判定為道德風險的公平合理性值得質疑。從社會學的角度看,吸毒、性亂等艾滋病相關高危行為與社會倫理道德甚至法律相悖,經常被認為是不道德的、主觀可控的,這使得艾滋病成為被高度道德化的疾病,也是引起艾滋病偏見和歧視的重要原因之一[12]。但是,艾滋病本質上只是一種嚴重的慢性疾病。不僅是艾滋病,許多其他疾病的發(fā)生也與個人行為、生活習慣等因素密切相關,如吸煙會增加肺癌發(fā)生的概率,酗酒會增加慢性肝病發(fā)生的概率,但吸煙、酗酒并沒有被認定是主觀可控的,吸煙者和酗酒者在投保健康保險前后,同樣也存在隱瞞行為信息和疏于防范疾病發(fā)生的可能。在此,似乎關鍵的劃分就在于疾病相關行為是否“不道德”。這種對經吸毒、性途徑感染HIV的“非道德”的標志,甚至由此衍生出的對從事這些行為的人整體道德品質的消極標志,如認為他們更容易隱瞞欺騙等,其公平合理性本身就值得商榷。而經采供血、母嬰傳播和婚內性傳播等途徑感染HIV,更與“不道德”無關,如判定為道德風險,就更加不公平不合理。感染途徑的難以確定進一步增加了判定的難度。
3•2•4HIV感染者合法權益與歧視性保險條款我國《艾滋病防治條例》規(guī)定,不得歧視HIV感染者和病人及其家屬,他們的合法權益受法律保護,表明無論因何種途徑感染,HIV感染者和病人的基本權利都應受到尊重和維護。在人身保險問題上,保險公司處于事先擬定保險合同的優(yōu)勢地位,有理由懷疑他們從自身利益出發(fā),以控制風險作掩護,在并未對風險進行合理分類、嚴格保險核算的情況下,利用免責條款排除一些本來可以也應當承擔的風險,限制被保險人的權利、規(guī)避自身責任,造成免責條款實質性的不公平,免責條款存在被濫用的可能[13]。根據《保險法》的規(guī)定,免除保險人依法應承擔的義務,排除投保人、被保險人或者受益人合法權益的免責條款無效。但是,我國在保險合同條款的行政、司法、社會規(guī)制方面尚顯不足,影響了對人身保險產品中艾滋病相關不公平、歧視性條款的發(fā)現、界定與消除。2009年,中國保險行業(yè)協(xié)會出臺了《人身保險產品條款部分條目示范寫法》,明確“被保險人感染HIV或患艾滋病”不再作為人身保險除外責任。但它作為一種行業(yè)規(guī)范和指導性意見,對保險企業(yè)并不具備強制性約束力。在與保險企業(yè)最大限度追求利潤的博弈中,其能否充分發(fā)揮消除艾滋病相關不公平條款的作用仍然面臨挑戰(zhàn)。
3•3艾滋病防治與保險企業(yè)的社會責任企業(yè)的社會責任,是指超越法律的、經濟要求的,企業(yè)在創(chuàng)造利潤、爭取自身生存發(fā)展的過程中,面對社會的需要和各種社會問題,為謀求社會有利的長遠目標所承擔的責任和義務。我國的《公司法》明確要求企業(yè)在發(fā)展生產、提高效益的同時,在尊重人權、促進社區(qū)穩(wěn)定等方面積極承擔社會責任。商業(yè)保險是一種用市場辦法應對各類災害和突發(fā)事件、妥善安排人的生老病死的社會管理機制,保險企業(yè)天然承擔著經濟和社會的雙重責任,對社會保障起著重要的補充作用[14]。2006年國務院頒布的《關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》,特別強調要通過大力發(fā)展商業(yè)性養(yǎng)老、健康醫(yī)療保險,有效緩解政府壓力。2009年國務院頒布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,明確了要將商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分,同時鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險等補充保險,解決基本醫(yī)療保障之外的需求?？梢?提高全社會的保障水平、擴大保險覆蓋面是人身保險企業(yè)的重要社會責任之一。作為全球重大公共衛(wèi)生和社會問題,艾滋病防治不僅是政府的責任,也是包括企業(yè)在內的全社會的共同責任,我國的《艾滋病防治條例》更是明確了全社會共同參與的防治工作機制。作為與生俱來承擔著經濟、社會雙重責任并與養(yǎng)老、醫(yī)療保障密切相關的企業(yè),保險公司應積極發(fā)揮補充艾滋病相關社會保障的作用,將此作為其積極履行社會責任的著力點之一。然而,目前我國保險企業(yè)對履行企業(yè)社會責任的實踐非常有限。大多數保險公司探索開發(fā)艾滋病相關的人身保險產品不多,對此,國外保險公司的經驗值得借鑒。例如,印度一家保險公司與當地的HIV感染者網絡組織等合作,共同開發(fā)了印度第一個艾滋病團體健康保險產品,以緩解HIV感染者和病人在治療、生活方面的經濟困難[15]。印度的艾滋病防治工作者還通過與保險公司、銀行和非政府組織之間的合作,探索開展了為婦女感染者提供商業(yè)團體保險服務的試點項目[16]。#p#分頁標題#e#
4建議
4•1客觀評估風險,科學界定商業(yè)人身保險領域艾滋病相關保險的區(qū)別對待與歧視保監(jiān)會、保險企業(yè)探討成立保險、法律、司法、社會倫理、艾滋病防治等多學科協(xié)作的工作組,更主動地跟蹤了解我國艾滋病疫情動態(tài)、趨勢和防治工作現狀,及時了解掌握艾滋病疫情、高危行為變化趨勢、治療成本等方面進展,注重積累我國涉及艾滋病的人身保險數據信息,利用專業(yè)力量更客觀、合理地對艾滋病相關風險進行分類,提高艾滋病相關風險的精算技術水平,促進艾滋病相關風險的科學定價。根據科學嚴謹的精算依據,符合精算原理的區(qū)別條款是合理的,而缺乏風險精算結果支持的區(qū)別條款構成艾滋病歧視。
