發(fā)布時(shí)間：2023-10-07 08:50:11
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療市場(chǎng)研究樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
分析，將醫(yī)療事故界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)
范、常規(guī)，過錯(cuò)造成患者人身損害的事故”，拓寬了醫(yī)療事故的范圍，并在此基礎(chǔ)上著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的謹(jǐn)慎注意義務(wù)．縮
小了醫(yī)療事故的免責(zé)事由。其次，經(jīng)過分析認(rèn)為醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的性質(zhì)是侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競(jìng)合。在實(shí)踐中應(yīng)
根據(jù)當(dāng)事人意思自治原則區(qū)別對(duì)待，適用不同的歸責(zé)原則，同時(shí)指出了賠償范圍與標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療事故鑒定的不足．批駁了
“不屬于醫(yī)療事故的，不承擔(dān)賠償責(zé)任”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，論證了懲罰性賠償原則在醫(yī)療事故損害賠償糾紛中適用的可行性．提
出了醫(yī)療事故網(wǎng)上鑒定的設(shè)想。最后為了強(qiáng)化對(duì)患者的司法救濟(jì)，分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)．消化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失。平衡醫(yī)患
雙方的利益沖突，構(gòu)筑完整的醫(yī)療事故損害賠償體系，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍、除外責(zé)任提出了自己的看法．同時(shí)提
出醫(yī)事法律應(yīng)借鑒其他法律的相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出強(qiáng)制投保規(guī)定的設(shè)想。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；損害賠償；事故鑒定；責(zé)任保險(xiǎn)
【中圖分類號(hào)】d922．16； r05
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】 1007—9297(20__)04—0308一o8
research into compensation for damages in medical accidents．wu yi．sde lake direct of yuncheng c shanxi province，
044000
【abstrad】，i1his paper demed with the pmblem of compensation for damages in medical accidents．it is a topic of general
interest as well as a dificulty in trials．，i1he author emphasized the measures for handing medical accidents，the civil laws，reg—
ulations and iudicature interpretions．a(chǎn)n medical accident was defined as breaking the law of health，administrative regulations，
branch rules，and rules for medical care，medical organization and it is the people working in the organization causes the dam—
ages．therefore this definition widens the region of medical accident，emphasizes the liability of acting cautiously，and narrows
the reason for free liability．，i1he nature of medical accident is the existence of liability for tort and liab ility for breach of the con—
tract．in practice，it should be dealt with according to the autonomy of diferent parties，use dife rent rules to determine duties．
，i1he author pointed out the region and standard of compensating and the shortcomings of determ ination．it is wrong that compen—
sation is not needed if a medical accident is not determ ined． ，i1he author discussed the practice of rules for compensating in the
dispute and suggested online determ ination of medical accidents．in order to strengthen the legal relief to the wounded，cater the
medical organization’s risk and remove their losses，balance the benefit conficts of the physician s and suferer，build a complete
system of compensation，the author described his view about obligation of freeing from liability，medical insurance region，and li—
ability insurance for medical accidents according to other laws and regu lations．
【key words】medical accidents；compensation for damages；identification of the accident；liability insurance
引 言
我國(guó)現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)
與1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦
法》)相比，在醫(yī)療事故的性質(zhì)、技術(shù)鑒定、舉證責(zé)任、賠
償制度等方面均做出了較為準(zhǔn)確的規(guī)定，這為正確處
理醫(yī)療事故，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益起到了積極的
保障作用。但是在司法實(shí)踐當(dāng)中，該《條例》的規(guī)定與民
事法律及其司法解釋之間仍然存在諸多沖突，由此給
人民法院的審判工作帶來許多新的課題，加之近年來
醫(yī)療事故案件逐年上升。成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，該類案
件已成為人民法院審判工作的難點(diǎn)。特別是在《最高人
民法院關(guān)于 民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)
定》)確立了醫(yī)患糾紛案件適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)則
后，醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界對(duì)此更是見仁見智，所以筆者結(jié)合
多年來的審判實(shí)踐以及需要解決的問題，對(duì)此進(jìn)行分
析研究，試圖為我國(guó)的醫(yī)療事故賠償糾紛的處理提供
[作者簡(jiǎn)介] 武毅(197o一)，山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民法院庭長(zhǎng)，山西大學(xué)法學(xué)院20__屆法律碩士。
tel：+86—359—2025i25 e-ma11：ycfywu@yahoo．con1．cn。wy516688@s1 na．com
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)
有益的理論探索。
一
、醫(yī)療事故界定
(一)比較法研究
在日本，著名法學(xué)家松倉豐治認(rèn)為：“除去醫(yī)療設(shè)
施上出現(xiàn)的事故以外，凡是在醫(yī)生診斷、治療、判定預(yù)
后、護(hù)士處置、對(duì)患者的身邊護(hù)理及間接措施等廣義的
醫(yī)療過程中，發(fā)生意外的惡化或者未能預(yù)測(cè)的不良后
果，可統(tǒng)稱為醫(yī)療事故?！雹倏梢娙毡緦?duì)醫(yī)療事故定義
為：醫(yī)療事故是指在與醫(yī)療有關(guān)的場(chǎng)合，包括診斷、檢
查、治療等醫(yī)療的全過程中的醫(yī)療行為的接受者一一患
者作為被害人發(fā)生的一切人身事故。c 中醫(yī)療行為之
外的，如患者從病房的窗戶墜下、器具缺陷導(dǎo)致患者負(fù)
傷等醫(yī)院處理方面發(fā)發(fā)生的事故也包括在內(nèi)。不考慮
發(fā)生原因及責(zé)任所在，而是作為一種社會(huì)現(xiàn)象的指稱。
它相當(dāng)于我國(guó)醫(yī)療糾紛一詞，既包括醫(yī)生在對(duì)患者實(shí)
施診療作為時(shí)違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，存在醫(yī)療
上的疏忽、過失從而引起對(duì)患者生命、身體的危害，致
死傷結(jié)果的醫(yī)療過錯(cuò)，也包括患者在醫(yī)療場(chǎng)合醫(yī)生沒
有醫(yī)療上的疏忽或過失發(fā)生的人身事故。
在美國(guó)，醫(yī)療事故(medical—malpractice)是指所有
具有賠償可能的醫(yī)療事件，具體是指“醫(yī)療服務(wù)的提供
者(healthcare—provider)造成傷害的一般過失”。@美國(guó)
在立法上把凡是具有賠償可能的醫(yī)療事件都稱為醫(yī)療
事故，盡管它的形成可能有各種各樣的原因。美國(guó)把醫(yī)
療事故分成3個(gè)等級(jí)：一等醫(yī)療事故是治療和處理的
不良后果。它包括由于治療和處理過程中，在診斷上或
治療上所發(fā)生的不正常情況，也包括在的醫(yī)療處
理中的不良后果，它著重于不良后果的本身，而不論其
處理過程是什么理由。例如外科手術(shù)的傷口感染、藥物
過敏反應(yīng)等。二等醫(yī)療事故是診斷不正確或治療不當(dāng)
產(chǎn)生的后果。它包括由于研究或處理，在期望結(jié)果與證
明結(jié)果之間的脫節(jié)而發(fā)生新的不正常情況。還包括實(shí)
現(xiàn)期望結(jié)果的失敗。而期望結(jié)果是以最出色的能力，即
基本功訓(xùn)練有素的專家，在最理想的情況下，完成多數(shù)
病例中預(yù)期的治療結(jié)果為判斷的根據(jù)。實(shí)質(zhì)上是應(yīng)該
適用醫(yī)療過程中最一般的標(biāo)準(zhǔn)，它包括醫(yī)療處理中的
作為和不作為。三等醫(yī)療事故是指預(yù)防和護(hù)理不完善
的結(jié)果。它包括預(yù)防和護(hù)理不完善而引起的不正常情
況．是關(guān)于在適當(dāng)?shù)谋＝√幚淼臉?biāo)準(zhǔn)下能預(yù)見和預(yù)防
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而不預(yù)防所發(fā)生的不正常情況。例如口服鎮(zhèn)靜劑的病
人，在醫(yī)院的病床上跌下而造成的殘廢。④
在英國(guó)，只承認(rèn)有醫(yī)療過失的醫(yī)患糾紛才是醫(yī)療
糾紛，排斥無過失的醫(yī)療糾紛。在法律上醫(yī)療過失與其
他任何類型的過失并無不同之處，但法院對(duì)醫(yī)務(wù)人員
較其他類型有過失的被告采取同情和寬大措施，這可
能是出于對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)上的同情。醫(yī)療過失屬于一
種比較難以解釋的侵權(quán)行為，屬于民事上的責(zé)任，為了
證明任何一種醫(yī)療上的過失，必須具備以下表現(xiàn)：(1)被
告(醫(yī)務(wù)人員)應(yīng)當(dāng)向原告(病人)履行關(guān)心的職責(zé)；(2)被
告違反這個(gè)職責(zé)；(31結(jié)果使原告遭到損害。⑤
由此可見，世界各國(guó)由于經(jīng)濟(jì)、文化、科學(xué)技術(shù)，特
別是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的不同以及各國(guó)對(duì)公民人身權(quán)
利保護(hù)程度的不同，表現(xiàn)在立法上各國(guó)對(duì)醫(yī)療事故的
界定也不一致，在內(nèi)涵與外延上都有很大差異。與此相
聯(lián)系，對(duì)醫(yī)療事故的處理也大相徑庭。但一般來說，國(guó)
外對(duì)醫(yī)療事故的界定和處理也具有共同的特點(diǎn)。一是
將“醫(yī)療過錯(cuò)”和“損害后果”作為醫(yī)療事故的實(shí)質(zhì)要
件。也就是說只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過錯(cuò)，違反
了注意的義務(wù)，給病人造成了危害后果，即為醫(yī)療事
故。二是一般將醫(yī)療事故作為民事侵權(quán)行為或違約行
為追究民事責(zé)任，主要是一種經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。三是對(duì)醫(yī)
療事故界定的范圍較廣，只要醫(yī)方違反了注意義務(wù)造
成損害后果的都是醫(yī)療事故，美國(guó)甚至包括實(shí)現(xiàn)預(yù)期
診療結(jié)果的失敗，注重對(duì)醫(yī)患關(guān)系中弱者一方即患方
的法律保護(hù)。
(二)《條例》定義之不足
《條例》第2條規(guī)定：“本條例所稱的醫(yī)療事故，是
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)
生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常
規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”?！稐l例》對(duì)醫(yī)療事
故的這一界定，克服了《辦法》對(duì)醫(yī)療事故界定的不足，
但也仍然存在缺陷。
以下筆者可結(jié)合《條例》界定的醫(yī)療事故的構(gòu)成要
件進(jìn)行分析。
一是醫(yī)療事故的主體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員作為
醫(yī)療事故的主體自是無可厚非的，然而醫(yī)療行為屬群
體性工作，醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療疾病過程中，離不開
醫(yī)療單位其他人員．如行政管理人員、后勤工作人員的
① 劉勁松，《醫(yī)療事故的性質(zhì)及構(gòu)成》。http：／／xiaolia．soso0．net／trouble ／yljcs3．htm
( 劉小寧，《“醫(yī)療事故”界定的立法比較研究》。載于《荊州師范學(xué)院學(xué)報(bào)》，20__年第6期(社會(huì)科學(xué)版)，第6o頁。
( 劉勁松，《醫(yī)療事故的性質(zhì)及構(gòu)成》。http：／／xiaolia．$0800．net／trouble／yljf33．htm
( 李運(yùn)午，《醫(yī)療糾紛》。天津：南開大學(xué)出版社，1978出版，第16～17頁。
( 劉小寧，《“醫(yī)療事故”界定的立法比較研究》。載于《荊州師范學(xué)院學(xué)報(bào)》，20__年第6期(社會(huì)科學(xué)版)，第6o頁。
· 31u ·
配合。通常理解的醫(yī)務(wù)人員是指醫(yī)生、護(hù)士、藥劑、化
驗(yàn)、檢驗(yàn)人員．而不包括行政管理人員和后勤工作人
員。 口因這些人員的不負(fù)責(zé)任的原因，在醫(yī)療活動(dòng)中
造成了病人嚴(yán)重的人身損害事故，是否是醫(yī)療事故文秘站:呢?
在實(shí)踐中，因手術(shù)突然斷電，電工擅離職守．無法及時(shí)
恢復(fù)線路，導(dǎo)致手術(shù)患者死亡事故的發(fā)生．已屢見不
鮮。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體是否對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有工
作人員在診療過程中造成患者人身損害的所有事故承
擔(dān)責(zé)任?如果承擔(dān)，那么作為醫(yī)療事故的主體應(yīng)為“醫(yī)
療機(jī)構(gòu)及其工作人員”，如果不承擔(dān)責(zé)任．那么醫(yī)療機(jī)
構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中因醫(yī)療管理人員、后勤服務(wù)人員的過
錯(cuò)造成患者人身損害則不屬于醫(yī)療事故。對(duì)于此類事
故應(yīng)如何處理，《條例》未作明確規(guī)定，因而缺乏明確的
法律依據(jù)
二是行為的違法性?！稐l例》規(guī)定的違法性指醫(yī)療
機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中．必須違反了醫(yī)療衛(wèi)
生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)?！稐l
例》這樣規(guī)定，從表面上看，似乎是對(duì)《辦法》中醫(yī)療事
故界定的缺陷(《辦法》規(guī)定的是“診療護(hù)理過失”)的彌
補(bǔ)．明確了衡量醫(yī)療行為有責(zé)性的客觀標(biāo)準(zhǔn)，便于醫(yī)務(wù)
人員、醫(yī)療事故的處理者準(zhǔn)確把握什么屬于“醫(yī)療過
失”、什么叫醫(yī)療行為的“違法性”。其實(shí)不然，這一規(guī)定
正是《條例》對(duì)醫(yī)療事故界定的一個(gè)缺陷所在。依據(jù)《條
例》的這一規(guī)定，“醫(yī)療事故的違法性” 可做這樣的理
解：作為醫(yī)療事故．其責(zé)任主體或責(zé)任人在診療活動(dòng)中
必須是違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章
和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。反之，若醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)
過程中沒有違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和
診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，即使主觀上存在疏忽大意、過于
自信的過失，或者完全是由于自身技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不
足的技術(shù)過失，造成患者嚴(yán)重的人身損害結(jié)果．也不屬
于醫(yī)療事故，這個(gè)結(jié)論是十分荒謬的。因?yàn)椴⒎侵灰t(yī)
務(wù)人員遵守了這些規(guī)定，就能夠完全避免醫(yī)療損害行
為的發(fā)生。其原因有3：(1)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法
規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，不可能將每一個(gè)
醫(yī)療行為規(guī)范化、細(xì)節(jié)化；(21即使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生立法、
規(guī)范工作十分完善，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守，也不可能完全
避免醫(yī)療事故的發(fā)生，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)也
是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素．實(shí)踐中往往有許多的醫(yī)
療事故正是這一因素造成，若忽視這個(gè)實(shí)際情況．必然
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第1 1卷(第4期)
導(dǎo)致將大量的技術(shù)性事故排斥在醫(yī)療事故之外，得不
到處理；(3)醫(yī)療事故從性質(zhì)上講，既是一種侵權(quán)行為又
是一種違約行為，無論屬哪種行為，只須具有一般的違
法性。作為侵權(quán)行為這種違法性可能表現(xiàn)為侵犯他人
權(quán)利．也可能表現(xiàn)為直接同法律相抵觸，從而違反了法
律規(guī)定的作為或不作為的義務(wù)．或表現(xiàn)為違公
共道德準(zhǔn)則。作為違約行為．其違法性則表現(xiàn)為間接的
違法性，即對(duì)醫(yī)療合同確定的合同義務(wù)的違反。作為醫(yī)
療合同，勤勉注意的義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)
履行的最重要的義務(wù)?？梢姡蜥t(yī)療損害行為導(dǎo)致的醫(yī)
療事故，無論是作為侵權(quán)行為，還是作為違約行為．其
違法性并不一定表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法
規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的直接的違反 只
要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未盡勤勉注意義務(wù)．存在醫(yī)
療損害行為，給病人造成了人身損害，即具有違法性
三是主觀過錯(cuò)。根據(jù)民法的基本理論，過失與故意
是過錯(cuò)的兩種形式。過錯(cuò)是人們對(duì)違反義務(wù)的行為人
主觀狀態(tài)的一種推斷，是法律對(duì)違反義務(wù)行為的否定
性評(píng)價(jià) 如果人們通過外在的行為而推斷行為人的主
觀狀態(tài)是希望或放任，就是故意的過錯(cuò)；如果通過外在
行為而推斷行為人的主觀狀態(tài)并非希望或放任，而是
由于疏忽大意或過于自信就稱為過失的過錯(cuò)。④
醫(yī)療過失作為醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，《條例》已作
出規(guī)定．這里不再贅言，下面看看醫(yī)療故意能否作為醫(yī)
療事故的又一主觀構(gòu)成要件。醫(yī)療故意是指醫(yī)療方故
意違反其法定或約定的義務(wù)給患者造成損害后果的醫(yī)
療事件或行為。這種損害的主要表現(xiàn)為侵害患者的生
命健康權(quán)、尸體或者器官處分權(quán)等。④醫(yī)療故意包括醫(yī)
療機(jī)構(gòu)的故意和醫(yī)務(wù)人員的故意。醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)
的故意行為表現(xiàn)很多，例如私自生產(chǎn)、配置未經(jīng)國(guó)家專
門檢驗(yàn)批準(zhǔn)的藥物，給患者造成誤診及醫(yī)源性疾病；購
買不合格或廢舊的醫(yī)療器械使患者造成誤診及醫(yī)源性
疾病；擅自采集或使用未經(jīng)檢驗(yàn)的血液及血制品：使用
過期藥品或明令禁止使用的廢止藥物等。這些行為如
系單位授權(quán)，則為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意。
筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故的過錯(cuò)形式，雖然主要是過
失，但決不僅限于過失，而且應(yīng)包括故意，不能因?yàn)獒t(yī)
務(wù)人員的故意行為而絕對(duì)地排斥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)
任。有學(xué)者認(rèn)為：“醫(yī)療損害更主要是由于過失造成的．
因?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理道德要求醫(yī)師‘視病如親’，‘永不存損害
① 吳思罕，《(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)的進(jìn)步與爭(zhēng)議》。載于《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，20__年第9卷(第4期)第197～199頁。
( 吳思罕，《(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)的進(jìn)步與爭(zhēng)議》。載于《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，20__年第9卷(第4期)第197～199頁。
③ 劉勁松，《醫(yī)療事故的性質(zhì)及構(gòu)成》。http：／／xiaolia．soso0．net／trouble／yljf33．htm
( 汪治平，《(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)在民事審判中的運(yùn)用》。載于《法律適用》，20__年第1期(總第214期)．第7~8頁。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)
妄為之念’．當(dāng)然不排除有醫(yī)師為打擊報(bào)復(fù)而故意造成
患者的損害。對(duì)于醫(yī)師故意造成患者的損害的情況，如
果未達(dá)到負(fù)刑事責(zé)任的程度，則對(duì)患者造成損害應(yīng)負(fù)
與過失情況下相同的責(zé)任，此可謂舉輕明重之法理
也”。( 就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就醫(yī)務(wù)人員的故意及其本
身的故意承擔(dān)損害賠償責(zé)任，因?yàn)獒t(yī)患法律關(guān)系本質(zhì)
上應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的關(guān)系．不是醫(yī)務(wù)人員和
患者之間的關(guān)系。《(中國(guó)民法典·侵權(quán)行為法編)草案
建議稿》(梁慧星課題組，以下簡(jiǎn)稱《社科院建議稿》)第
1564條第1款規(guī)定：“加害人或者加 害人的法定代表
人承擔(dān)行政責(zé)任或者刑事責(zé)任，不得因此免除或者減
輕加害人的民事賠償責(zé)任”。‘?dāng)嘁圆徽撌轻t(yī)療單位的
故意還是醫(yī)務(wù)人員的故意．不論其是否承擔(dān)刑事責(zé)任
或者行政責(zé)任，在民事責(zé)任上只要構(gòu)成了醫(yī)療事故．就
要承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。否則就可能出現(xiàn)法律真空，造
成后果較《條例》規(guī)定情節(jié)還要嚴(yán)重的刑事附帶民事訴
訟中的民事賠償部分沒有專門法律可依的尷尬局面。
所以筆者建議借鑒前面談到的國(guó)外立法例，將醫(yī)療事
故的主觀要件界定為“過錯(cuò)”。
四是損害后果，即造成了患者的人身損害?！稐l例》
第2條規(guī)定．醫(yī)療事故必須是造成患者人身損害的事
故，這是對(duì)《辦法》重大不足的彌補(bǔ)，使得作為專門處理
醫(yī)療損害事故的法律規(guī)定與《民法通則》第106條的規(guī)
定相銜接．既有利于患方權(quán)利的保護(hù)．也保證了法律的
統(tǒng)一。但《條例》對(duì)醫(yī)療事故“不良后果”的規(guī)定仍略有
不足?！稐l例》第4條將最低一級(jí)醫(yī)療事故(四級(jí)醫(yī)療事
故)界定為“造成患者明顯人身損害的其他后果的”。這
一規(guī)定，不僅與《條例》第2的對(duì)規(guī)定相矛盾，而且“明
顯”一詞是一個(gè)相對(duì)概念．在實(shí)踐中人們可有不同的理
解與認(rèn)識(shí)．易造成概念混淆、爭(zhēng)議，導(dǎo)致定義不準(zhǔn)確。另
一方面。將醫(yī)療事故局限于“造成患者明顯人身損害”
這一范圍，既違背了侵權(quán)行為法原理，又與我國(guó)《民法
通則》第106條的規(guī)定相左．限定了醫(yī)療事故的范圍，
使一些已造成人身損害的事故依然得不到賠償。與美
國(guó)“凡是具有賠償可能的醫(yī)療事件” 的損害后果相比
較．范圍有些過窄，不利于司法的國(guó)際接軌。如果不久
的將來．國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)內(nèi)執(zhí)業(yè)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事
故．可能會(huì)造成醫(yī)療事故損害后果界定的沖突。
五是醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系。《辦
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法》對(duì)醫(yī)療事故的界定中，特別強(qiáng)調(diào)“直接造成病員死
亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人
員的醫(yī)療過失行為與患者功能障礙等嚴(yán)重的損害后果
之間必須具有直接的因果關(guān)系。事實(shí)上．很多問題僅僅
適用直接因果關(guān)系作為確定責(zé)任的根據(jù)并不科學(xué)。在
英美法中有法律上的因果關(guān)系與事實(shí)上的因果關(guān)系的
劃分．大陸法系侵權(quán)行為法一般只規(guī)定事實(shí)上的因果
關(guān)系． 目前關(guān)于事實(shí)上的因果關(guān)系在大陸法系占主導(dǎo)
地位的學(xué)說是經(jīng)過改良的相當(dāng)因果關(guān)系說．在英美法
系占主導(dǎo)地位的學(xué)說則是近因關(guān)系說。二者在具體運(yùn)
用上十分接近。@牛目當(dāng)因果關(guān)系說主張“以行為時(shí)存在
而可為條件之通常情事或特別情事中．與行為時(shí)吾人
智識(shí)經(jīng)驗(yàn)一般可得而知及行為人所知的情事為基礎(chǔ)．
而且其情事對(duì)于其結(jié)果為不可或缺的條件，一般的有
發(fā)生同種結(jié)果之可能者．其條件與結(jié)果為相當(dāng)因果關(guān)
系”。 ‘雖然中國(guó)對(duì)相當(dāng)因果關(guān)系理論的運(yùn)用是首先由
法院予以突破的”，‘ 訂后的《條例》吸收了“相當(dāng)因果
關(guān)系”理論．在醫(yī)療事故的界定中刪除了“直接”一詞，
使得醫(yī)療事故的概念更為準(zhǔn)確。即行為構(gòu)成損害后果
發(fā)生的適當(dāng)條件，即成立因果關(guān)系，不需行為與損害后
果之間一定存在直接的因果關(guān)系。這是《條例》的一大
進(jìn)步。
(三)醫(yī)療事故免責(zé)事由評(píng)析
按照《條例》第33條的規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的情
形共有6種．分別是：(1)在緊急情況下為搶救垂?；?/p>
者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；(2)在醫(yī)
療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生
醫(yī)療意外的；(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無
法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；(4)無過錯(cuò)輸血感
染發(fā)生不良后果的：(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良
后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。下面逐一進(jìn)
行評(píng)析。
1．醫(yī)療意外與不可抗力
根據(jù)《民法通則》第153條之規(guī)定，不可抗力是指
不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。除法律另
有規(guī)定外． 因不可抗力不能履行合同或造成他人損害
的，不承擔(dān)民事責(zé)任。意外事故是指非故意或非過失引
起的事故。在民法上，除法律另有規(guī)定或當(dāng)事人另有約
定外．一般不承擔(dān)民事責(zé)任。所以，將不可抗力和意外
① 龔賽紅著，《醫(yī)療損害賠償立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第116頁。
( 粱慧星負(fù)責(zé)的課題，《中國(guó)民法典草案建議稿》。北京：法律出版社，20__年5月版，第309頁。
③ 張新寶．《(中國(guó)民法典·侵權(quán)行為法編草案建議稿>理由概說》(一)。載于http：／／www．osue．corn／detail．a(chǎn)sp．9 id：617
( 龔賽紅，《醫(yī)療損害賠償立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第251頁。
( 龔賽紅，《醫(yī)療損害賠償立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第251頁。
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事故列入免責(zé)事由自不待言。但是值得注意的是，《條
例》規(guī)定的醫(yī)療意外作為醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)僅指因患者病
情異?；蝮w質(zhì)特殊，而非醫(yī)務(wù)人員故意或者過失引起
的人身損害。不能理解為凡患者病情異常或體質(zhì)特殊，
發(fā)生了人身損害就是醫(yī)療意外而予免責(zé)。因?yàn)椋颊卟?/p>
情異?；蝮w質(zhì)特殊亦并不必然導(dǎo)致醫(yī)療意外的發(fā)生，
故并不當(dāng)然構(gòu)成免責(zé)事由。如醫(yī)務(wù)人員未盡應(yīng)盡的注
意義務(wù)而導(dǎo)致患者人身損害．即使患者病情異常或體
質(zhì)特殊，仍不屬醫(yī)療意外而應(yīng)屬醫(yī)療事故．不得免責(zé)。
2．現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制
因受現(xiàn)有醫(yī)療科學(xué)技術(shù)條件的限制，醫(yī)療單位對(duì)
有些醫(yī)療行為的后果無法預(yù)料，或者即使預(yù)料了也是
無法防范的，表明行為人不存在過錯(cuò)，故將其列為免責(zé)
事由。但是該條在具體操作中存在一個(gè)以何地醫(yī)學(xué)科
學(xué)技術(shù)條件作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的問題。因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)
條件不僅因不同的歷史階段而異，而且也因各國(guó)、各地
區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的不同存在差異。那么，對(duì)于不良后果
的無法預(yù)料和不能防范，是在全國(guó)劃出統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)科
學(xué)技術(shù)條件標(biāo)準(zhǔn)，還是對(duì)各地定出不同的標(biāo)準(zhǔn)加以認(rèn)
定?依后者則會(huì)出現(xiàn)不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)各異的情況．依前者
則會(huì)出現(xiàn)技術(shù)條件先進(jìn)與落后地區(qū)之間標(biāo)準(zhǔn)客觀上不
統(tǒng)一的實(shí)際情況。
3．無過錯(cuò)輸血感染
無過錯(cuò)輸血感染的免責(zé)，應(yīng)該是指全過程。如在決
定輸血及輸血護(hù)理的過程中，醫(yī)療單位均無過錯(cuò)，然而
因?yàn)樗褂玫难獫{不合格，由此造成感染仍為有過錯(cuò)，
應(yīng)屬醫(yī)療事故，可由醫(yī)療單位先予賠償之后再向血站
追償。又如一切正常的輸血，如對(duì)某種特殊體質(zhì)者可能
會(huì)造成感染，則醫(yī)療單位就應(yīng)盡到特殊的注意義務(wù)，而
非一般注意。因此對(duì)此項(xiàng)規(guī)定中的無過錯(cuò)應(yīng)該有一個(gè)
明確的界定，以免產(chǎn)生歧義。
4．緊急情況
緊急情況下，并不意味著醫(yī)務(wù)人員就可以不盡注
意義務(wù)而草率行事。在緊急情況下救死扶傷，對(duì)醫(yī)務(wù)人
員來說是經(jīng)常面臨的狀況，這就要求醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成緊
張有序的工作習(xí)慣，尤其是在搶救生命垂危的患者時(shí)，
醫(yī)務(wù)人員稍有不慎就會(huì)使患者失去生命。因此在緊急
情況下，更不允許醫(yī)務(wù)人員有絲毫的過失，草率采取某
種緊急醫(yī)學(xué)措施。所以筆者認(rèn)為在緊急情況下．醫(yī)務(wù)人
員未盡到在當(dāng)時(shí)情況下應(yīng)盡的注意義務(wù)，對(duì)該病?；?/p>
者草率采取了緊急醫(yī)療措施而造成不良后果的，應(yīng)承
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第1 1卷(第4期)
擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任。
5．患方原因
患方原因能否作為醫(yī)療事故的免責(zé)事由，不能一
概而論。如果該不良后果完全是患方造成的，醫(yī)療單位
毫無過錯(cuò)可言，自不待言。如果該不良后果的產(chǎn)生除了
患方原因以外．醫(yī)療單位也存在過錯(cuò)的話，則醫(yī)療單位
不得免責(zé)?？梢罁?jù) 《民法通則》第1 13條之規(guī)定，由雙方
按照各自的過錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。①
綜上所述．筆者認(rèn)為醫(yī)療事故的定義應(yīng)界定為：
“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中．違反醫(yī)療衛(wèi)生
法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過錯(cuò)
造成患者人身損害的事故”。其中的醫(yī)療活動(dòng)是指實(shí)施
醫(yī)療行為的活動(dòng)，具體是指“對(duì)疾病的預(yù)防、診斷、治
療、護(hù)理、對(duì)身體之矯正、助產(chǎn)、墮胎等以醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)
學(xué)技術(shù)為行為的準(zhǔn)則直接作用于人體，導(dǎo)致人體的形
態(tài)或功能發(fā)生一定變化或恢復(fù)的醫(yī)學(xué)行為的總稱 ”②
現(xiàn)有《條例》作為我國(guó)處理醫(yī)療事故的專門行政法規(guī)，
對(duì)醫(yī)療事故的界定決定了醫(yī)療事故的范圍，但其與我
國(guó)民事基本法律的有關(guān)規(guī)定銜接不緊密，應(yīng)以司法解
釋的形式或在將來的《醫(yī)療損害賠償法》中加以完善。
二、醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的性質(zhì)及歸責(zé)原則
關(guān)于醫(yī)療事故的法律責(zé)任之性質(zhì)，有3種觀點(diǎn)。一
是合同責(zé)任說，認(rèn)為醫(yī)療單位或醫(yī)生與病人之間存在
診療合同關(guān)系，因此醫(yī)療事故責(zé)任應(yīng)為合同責(zé)任。這種
觀點(diǎn)在大陸法系一些國(guó)家較為盛行。二是侵權(quán)責(zé)任說，
認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)護(hù)人員的過失行為應(yīng)是一種侵
權(quán)行為，英美法系國(guó)家普遍持此觀點(diǎn)。三是請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合
說，認(rèn)為受害人因發(fā)生醫(yī)療事故既享有合同上的損害
賠償請(qǐng)求權(quán)，又享有侵權(quán)法上的損害賠償請(qǐng)求權(quán)，受害
人可以在兩種請(qǐng)求權(quán)之間選擇使用。美國(guó)一些法院認(rèn)
可這種觀點(diǎn)，嚇面詳述之。
(一)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任
醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因
醫(yī)療過程中的醫(yī)療過錯(cuò)而給患者的人身、財(cái)產(chǎn)等權(quán)利
造成損害，形成醫(yī)療事故，應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。醫(yī)
療事故侵權(quán)責(zé)任的前提是醫(yī)療侵權(quán)行為，“它是指醫(yī)療
機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度、診斷護(hù)理常規(guī)等，不法
侵害病員生命健康權(quán)的失職行為。其具體表現(xiàn)形式可
以是多種多樣的，如誤診、漏診、開錯(cuò)藥方、濫用藥品、
擅離職守等”。④
醫(yī)療事故作為一種侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)具備一般侵權(quán)
① 洪莉萍，《醫(yī)療事故的界定及相關(guān)問題探析》。載于《法學(xué)》，20__年第2期，第76～77頁。
② 藏冬斌，《醫(yī)療事故罪中醫(yī)療行為的法律界定》。載于《甘肅政法成人教育學(xué)院學(xué)報(bào)》，20__年第2期(總第49期)。
( 張新寶，《中國(guó)侵權(quán)行為法》。北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1998年版，第421頁。
( 王利明，《民法·侵權(quán)行為法》。北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，1993年版．第528頁。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)
責(zé)任的4個(gè)構(gòu)成要件．即違法行為、損害結(jié)果、因果關(guān)
系和加害人的過錯(cuò)。也有人主張5個(gè)構(gòu)成要件．即在上
述4個(gè)要件之外再加上“醫(yī)療事故的主體”。①
關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任作為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成
要件，本文前面已作了詳細(xì)論述，這里就不再贅述。
(二)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任是違約責(zé)任
這種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系．即
醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任是一種違
反合同的違約責(zé)任?！搬t(yī)療合同是醫(yī)方受患者的委托或
者基于職責(zé)，為患者施行治療、防疫、保健或者醫(yī)學(xué)檢
查等服務(wù)的合同”。c 合同的履行中．醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于未
盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)而在醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)過錯(cuò)或差
錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的合同違
約責(zé)任。
1．醫(yī)療服務(wù)合同的訂立
醫(yī)療服務(wù)合同是如何訂立呢?具體地說．醫(yī)患雙方
哪一方是要約方，哪一方是承諾方呢?筆者認(rèn)為：醫(yī)療
機(jī)構(gòu)的開業(yè)行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要約邀請(qǐng)的意思表示．患
者為要約方，即患者的掛號(hào)行為，“向醫(yī)務(wù)人員遞交病
歷或者明確向醫(yī)務(wù)人員要求診治時(shí)．急診中患者被抬
進(jìn)急診室．在注射時(shí)向護(hù)士遞交注射單時(shí)等”， 要約
行為．而醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受患者并予以治療的行為是承諾。
現(xiàn)實(shí)中．醫(yī)院在各自不同的位置向病人(也包括潛
在的病人)發(fā)出要約邀請(qǐng)，雖然要約邀請(qǐng)的內(nèi)容并沒有
在街面上張貼出來．但醫(yī)院可通過向人們昭示自己是
幾級(jí)醫(yī)院、自己的醫(yī)療設(shè)備、特色、服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格
(如掛號(hào)費(fèi)等)等方面讓別人了解自己能提供何種、何
質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)以及服務(wù)費(fèi)用．進(jìn)一步讓人們了解這里
的醫(yī)生是否可滿足自己的要求。如果病人到此掛號(hào)，就
說明病人能接受此醫(yī)院的各方面條件．同時(shí)也說明病
人有承擔(dān)因自己的選擇而可能帶來風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備。
于是患者作為要約方．醫(yī)院作為承諾方．雙方都對(duì)標(biāo)的
(醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)行為)、價(jià)格、地點(diǎn)等沒有異議，
即對(duì)合同的主要條款達(dá)成共識(shí)。患者在醫(yī)方處掛號(hào)后
或者醫(yī)院在接受患者時(shí)，醫(yī)患雙方締結(jié)醫(yī)療合同．他們
之間的合同關(guān)系成立。
2．醫(yī)療服務(wù)合同的主體
在醫(yī)療服務(wù)合同中，盡管對(duì)患者進(jìn)行診療護(hù)理的
是醫(yī)護(hù)人員，但他們并非醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人．
作為與患者相對(duì)的另一方當(dāng)事人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或個(gè)體
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醫(yī)師)，因?yàn)橐牢覈?guó)現(xiàn)行《民法通則》與《合同法》的理
論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)轉(zhuǎn)承責(zé)
任，個(gè)體診所可作為個(gè)體工商戶被列為獨(dú)立的民事主
體，業(yè)主對(duì)組織內(nèi)成員的行為也要承擔(dān)民事責(zé)任。所
以，當(dāng)患者到個(gè)體診所就醫(yī)時(shí)．依法登記的業(yè)主即成為
醫(yī)療服務(wù)合同的另一方當(dāng)事人。
3．醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容
主要包括醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的和醫(yī)患雙方的權(quán)利
義務(wù)。
(1)醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的：醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的是
醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自己的醫(yī)護(hù)人員向患者提供的醫(yī)療服
務(wù)，這種醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量通過醫(yī)院的等級(jí)、坐落地、
掛號(hào)費(fèi)等一些明示或暗示的條款表現(xiàn)出來。除合同雙
方有特殊約定外，在一般情況下，醫(yī)院并不保證治愈疾
病。④
(2)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利主要有
收費(fèi)的權(quán)利、管理的權(quán)利、默示的權(quán)利、終止履行的權(quán)
利；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)主要有遵守診療常規(guī)和操作規(guī)范
的義務(wù)，及時(shí)合理診治患者的義務(wù)．保護(hù)患者私隱的義
務(wù)，撫慰患者的義務(wù)，告知的義務(wù)，保護(hù)患者健康的義
務(wù)，經(jīng)濟(jì)的義務(wù)；患者的權(quán)利主要有知情權(quán)、請(qǐng)求權(quán)；患
者的義務(wù)主要有交費(fèi)的義務(wù)，陳述病情的義務(wù)，配合的
義務(wù)．接受管理的義務(wù)。⑤
4．醫(yī)療服務(wù)合同的形式
一般情況下．醫(yī)療服務(wù)合同沒有書面的或el頭的
合同形式。在實(shí)行掛號(hào)制的醫(yī)院中，患者掛號(hào)，即表示
合同成立．不實(shí)行掛號(hào)制的醫(yī)院．醫(yī)院一旦有對(duì)患者治
療的意思表示即成立合同關(guān)系。據(jù)此可以認(rèn)為醫(yī)療服
務(wù)合同是通過醫(yī)患雙方默示的行為表現(xiàn)出來的。
5．醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)
醫(yī)療行為是履行合同義務(wù)的行為．醫(yī)生履行義務(wù)
的范圍是 由醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)決定的．筆者認(rèn)為醫(yī)
療服務(wù)合同的性質(zhì)是屬近似委托合同的非典型合同。
它是以醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理義務(wù)與患者的給付報(bào)酬義
務(wù)為內(nèi)容的雙務(wù)有償合同．但醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理義
務(wù)，并非負(fù)有完全治愈病人的義務(wù)，而是依據(jù)病人病狀
盡其可能之診療護(hù)理義務(wù)。
(三)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)
任的競(jìng)合
責(zé)任競(jìng)合的理論淵源：蓋尤斯的《法學(xué)階梯》中第
① 王利明，<民法·侵權(quán)行為法》。北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，1993年版，第532頁。
( 梁慧星負(fù)責(zé)的課題，《中國(guó)民法典草案建議稿》。北京：法律出版社20__年5月版，第262頁。
③ 宋曉亭，<論醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系》。載于《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25頁。
( 宋曉亭，<論醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系》。載于《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25頁。
⑤ 宋曉亭，<論醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系》。載于《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25頁。
· 314 ·
三編88條說：“現(xiàn)在我們來談?wù)剛Ｋ鼊澐譃閮蓚€(gè)基本
類型：每個(gè)債或者產(chǎn)生于契約，或者產(chǎn)生于私犯?！钡?/p>
182條又說：“我們現(xiàn)在談?wù)勔蛩椒付a(chǎn)生的債，比如：
某人盜竊、搶劫財(cái)物，造成損害，實(shí)施侮辱；在所有這些
情況中，債都是一種，?? ”以這一理論為基礎(chǔ)，進(jìn)而將
債權(quán)法分為合同法及侵權(quán)行為法。從而產(chǎn)生了侵權(quán)責(zé)
任和違約責(zé)任。正如王利明先生所論述：“違約責(zé)任和
侵權(quán)責(zé)任的分離是因合同法與侵權(quán)行為法的分離所產(chǎn)
生的。這種分離在早期羅馬法中即有體現(xiàn)。以后為蓋尤
斯的《法學(xué)階梯》所明確肯定。盡管兩大法系在合同訴
訟與侵權(quán)訴訟中存在明顯的區(qū)別，但在法律上都接受
了‘蓋尤斯分類法’?！?觀各國(guó)的立法例。大致有允許
競(jìng)合、限制競(jìng)合與禁止競(jìng)合3種模式。我國(guó)屬允許競(jìng)合
的國(guó)家之一
我國(guó)《民法通則》第106條規(guī)定：“公民、法人違反
合同或者不履行其他義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。公
民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)。侵害他人
財(cái)產(chǎn)、人身的。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”該條規(guī)定確認(rèn)了兩
種不同性質(zhì)的民事責(zé)任，即違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任。在實(shí)
踐中．也有一種特殊情況：即違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)
合?！八侵感袨槿怂鶎?shí)施的某一違法行為，具有違約
行為和侵權(quán)行為的雙重特征。從而在法律上導(dǎo)致了違
約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的共同產(chǎn)生”。“因不法行為人的行
為的多重性。使其具有多種性質(zhì)的違法行為而產(chǎn)生的
多重請(qǐng)求權(quán)”。即請(qǐng)求權(quán)的競(jìng)合?！柏?zé)任競(jìng)合與請(qǐng)求權(quán)的
競(jìng)合是同一問題的兩個(gè)不同方面”。②
對(duì)侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任競(jìng)合的處理。根據(jù)民訴法
的基本原理。基于一個(gè)法律事實(shí)，只能產(chǎn)生一個(gè)訴，只
能有一個(gè)訴權(quán)。所以。1989年6月12日最高人民法院
在《全國(guó)沿海地區(qū)涉外、涉港澳經(jīng)濟(jì)審判工作座談會(huì)紀(jì)
要》中指出：“兩個(gè)訴因并存的案件的受理問題，一個(gè)法
律事實(shí)或法律行為有時(shí)可以同時(shí)發(fā)生兩個(gè)法律關(guān)系。
最常見的是債權(quán)關(guān)系與物權(quán)關(guān)系并存?；蛘弑桓娴男?/p>
為同時(shí)構(gòu)成破壞合同和民事侵害。原告可以選擇兩者
之中有利于自己的一種訴因提訟。但當(dāng)事人不得
就同一法律事實(shí)或法律行為。分別以不同的訴因提起
兩個(gè)訴訟。”1999年l0月1日實(shí)施的《合同法》第122
條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)
產(chǎn)權(quán)益的．受侵害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違
約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。王利
明等專家課題組提出的《(中國(guó)民法典·侵權(quán)行為法編)
草案建議稿》(以下簡(jiǎn)稱《人大建議稿》)第9條第1款
規(guī)定：因侵害他人的財(cái)產(chǎn)、人身應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，同
時(shí)亦構(gòu)成違約責(zé)任的．受害人有權(quán)選擇依照本法要求
行為人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，或者依照《中華人民共和國(guó)合同
法》要求行為人承擔(dān)違約責(zé)任。第3款規(guī)定：受害人在
做出選擇之后，不得再行選擇。
按照上述理論。醫(yī)療事故的受害人只能提起一種
訴，要么是侵權(quán)之訴，要么是違約之訴，二者是相互排
斥的，不能在一個(gè)訴訟中既要求侵權(quán)損害賠償。又要求
違約損害賠償。因?yàn)槎咴跉w責(zé)原則、舉證責(zé)任、義務(wù)
內(nèi)容、訴訟時(shí)效、責(zé)任構(gòu)成要件和免責(zé)條件、責(zé)任形式、
責(zé)任范圍、對(duì)第三人的責(zé)任、訴訟管轄等諸多方面存在
較大的差異，故“是依合同法提起合同之訴，還是依侵
權(quán)法提起侵權(quán)之訴，將產(chǎn)生完全不同的法律后果。并嚴(yán)
重影響到對(duì)受害人利益的保護(hù)和對(duì)不法行為人的制
裁”?！?以患者依據(jù)“當(dāng)事人自愿原則”在時(shí)應(yīng)當(dāng)
慎重選擇。因?yàn)榛颊叩摹叭魏我粋€(gè)請(qǐng)求權(quán)(違約責(zé)任請(qǐng)
求權(quán)或侵權(quán)責(zé)任請(qǐng)求權(quán))滿足后，另一個(gè)請(qǐng)求權(quán)因此而
消滅” ④f旦患者的任何一個(gè)請(qǐng)求權(quán)未能實(shí)現(xiàn)的(其原因
可能是已經(jīng)超過訴訟時(shí)效或敗訴等)，患者仍可基于另
一請(qǐng)求權(quán)提訟，⑤不過是加大了不必要的訴訟成本
而已。
f四)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的歸責(zé)原則
所謂歸責(zé)原則。是歸責(zé)的規(guī)則，也就是確定行為人
的民事責(zé)任的根據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，是責(zé)任的核心問題。
關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的歸責(zé)性質(zhì)。理論上
也眾說不一：有過錯(cuò)責(zé)任原則說，嚴(yán)格責(zé)任原則說，公
平責(zé)任原則說及過錯(cuò)推定責(zé)任原則說。筆者認(rèn)為，醫(yī)療
事故損害賠償責(zé)任屬于侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任競(jìng)合的情
形。患者如果以侵權(quán)責(zé)任來，則應(yīng)當(dāng)適用《條例》與
《規(guī)定》確立的過錯(cuò)推定原則，如果以違約責(zé)任來
的話，則應(yīng)當(dāng)適用《合同法》所確立的嚴(yán)格責(zé)任原則。
一般認(rèn)為，過錯(cuò)推定理論是由l7世紀(jì)的法國(guó)法官
多馬(domat)創(chuàng)立的。 晰謂過錯(cuò)推定原則，就是在行為
人不能證明他們沒有過錯(cuò)的情況下，推定其行為有過
① 王利明，《違約責(zé)任論》。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 20__年1月修訂版，第333頁。
② 王利明，《違約責(zé)任論》。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，20__年1月修訂版，第329頁。
( 王利明，《違約責(zé)任論》。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1996年版，第284頁。
( 李國(guó)光主編、最高人民法院經(jīng)濟(jì)審判庭編著，《合同法理解與適用》。北京：新華出版社，1999年版，第510頁。
( 李國(guó)光主編、最高人民法院經(jīng)濟(jì)審判庭編著，《合同法理解與適用》。北京：新華出版社，1999年版，第510頁。
⑥ 王利明，《侵權(quán)行為法歸責(zé)原則研究》。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社20__年1月版，第6o頁。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l1卷(第4期)
錯(cuò)．即應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。 行過錯(cuò)推定，患者不承
擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)的責(zé)任，法官直接推定
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張自己無過錯(cuò)，則須
自己舉證證明．證明成立的，免除其責(zé)任；不能證明的，
則過錯(cuò)推定成立。由于在醫(yī)療事故侵權(quán)訴訟中實(shí)行了
因果關(guān)系推定和過錯(cuò)推定．醫(yī)療事故鑒定結(jié)論當(dāng)然應(yīng)
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供。因?yàn)樗轻t(yī)療機(jī)構(gòu)一方希望證明
自己的醫(yī)療行為與患者的損害后果之間沒有因果關(guān)
系，或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)的證據(jù)。而
患者在訴訟中無需提供證據(jù)證明因果關(guān)系和主觀過錯(cuò)
這兩項(xiàng)侵權(quán)構(gòu)成要件的成立。②醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償
責(zé)任采用過錯(cuò)推定原則已逐漸被大多數(shù)國(guó)家所接受．
成為一種主導(dǎo)趨勢(shì)。
嚴(yán)格責(zé)任原則有的學(xué)者也稱之為無過錯(cuò)責(zé)任原
則，是指當(dāng)損害發(fā)生以后，既不考慮加害人的過錯(cuò)．也
不考慮受害人過錯(cuò)的一種法定責(zé)任形式．其目的在于
· 315 ·
補(bǔ)償受害人所受的損失。 3鋨國(guó)《合同法》就采用了這一
歸責(zé)原則，④《合同法》第107條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履
行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的．應(yīng)當(dāng)承
擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)
任”。按此原則．患者只要能證明在醫(yī)療過程中確實(shí)有
人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失．不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)．均有
權(quán)要求賠償。第l12條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同
義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的．在履行義務(wù)或
采取補(bǔ)救措施后．對(duì)方還存在其他損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損
失”，該條款將患者的賠償范圍擴(kuò)大到《民法通則》第
l19條規(guī)定的范圍之外，在實(shí)踐中有些個(gè)案把精神損
害賠償也包括在內(nèi)，這就更有利于保護(hù)患者的權(quán)利了。
是在無過錯(cuò)責(zé)任原則之下．是不能實(shí)行因果關(guān)系推
摘要 網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)是近年來逐漸興起的一種技術(shù)交易信息溝通方式。本文在分析網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)發(fā)展的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上介紹了遼寧省網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)建設(shè)的思路和實(shí)踐。并提出了建設(shè)遼寧省網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)的對(duì)策建議。
關(guān)鍵詞 網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)；理論與實(shí)踐；對(duì)策
中圖分類號(hào)G311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào) 1674-6708（2012）70-0182-02
0 引言
發(fā)展技術(shù)市場(chǎng)是優(yōu)化科技資源配置的基礎(chǔ)手段，也是依靠科技引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的重要途徑?！笆晃濉蹦┢冢|寧進(jìn)入工業(yè)化發(fā)展的中后期，轉(zhuǎn)變以往高能耗、高污染經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，依靠科技創(chuàng)新提升經(jīng)濟(jì)發(fā)展質(zhì)量的任務(wù)異常艱巨。
因此，“十二五”期間采取有效措施發(fā)展和繁榮遼寧省技術(shù)市場(chǎng)，對(duì)提高科技資源的配置效率，促進(jìn)科學(xué)技術(shù)成果的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)化，充分發(fā)揮科技對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的支撐引領(lǐng)作用具有十分重要的戰(zhàn)略意義。
1 建設(shè)意義
網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)是傳統(tǒng)技術(shù)市場(chǎng)在現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展背景下的一種新發(fā)展趨勢(shì)，有著傳統(tǒng)技術(shù)市場(chǎng)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，不僅能改變、加快、改善技術(shù)交易的流程，縮短技術(shù)轉(zhuǎn)移周期，而且能為技術(shù)交易提供更為便利的增值服務(wù)，從而大大提高技術(shù)交易的效率。
因此，網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)20世紀(jì)90年代在美國(guó)一經(jīng)出現(xiàn)，就受到廣大科研機(jī)構(gòu)和企業(yè)的熱烈歡迎，并在全球獲得迅猛發(fā)展。
目前，國(guó)內(nèi)的網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)也在部分省市逐漸發(fā)展起來，如中國(guó)浙江網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)、天津的北方技術(shù)交易市場(chǎng)、北京的中國(guó)技術(shù)交易所網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)、廈門的科易網(wǎng)等。
2010年7月，科技部火炬中心開始建設(shè)中國(guó)創(chuàng)新驛站，在11各省市開始試點(diǎn)工作，遼寧未列其中。
因此，認(rèn)真研究網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)的運(yùn)行機(jī)制與模式，對(duì)建設(shè)我省網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)，并借以融入整個(gè)中國(guó)創(chuàng)新驛站，對(duì)遼寧省優(yōu)化配置科技資源，促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)依靠科技創(chuàng)新引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)現(xiàn)跨越發(fā)展意義重大。
2發(fā)展現(xiàn)狀
在實(shí)踐方面，浙江、天津、北京、廈門和科技部火炬中心都建設(shè)了網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)，其中浙江、天津和北京的網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)是由科技管理部門牽頭建設(shè)，是區(qū)域性的公益性網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)；廈門的“科易網(wǎng)”是企業(yè)行為，以盈利為目的，是非公益性的；而科技部的中國(guó)創(chuàng)新驛站是全國(guó)性的技術(shù)市場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)，要依靠各區(qū)域站點(diǎn)才能實(shí)現(xiàn)其功能。
在理論研究方面，國(guó)內(nèi)的學(xué)者和專家對(duì)網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)的研究并不多見，僅有的幾篇文章也大多局限于網(wǎng)站建設(shè)的功能、內(nèi)容和服務(wù)模式等方面，綜合性的研究幾乎沒有。
馮秀珍和武麗麗在《網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)信息服務(wù)能力評(píng)價(jià)模型研究》一文中提出了網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)服務(wù)能力評(píng)價(jià)模型，并認(rèn)為信息化基礎(chǔ)設(shè)施能力和技術(shù)信息集成能力是網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)的核心能力；魏建良和謝陽群在《國(guó)外網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)信息服務(wù)研究》一文中對(duì)國(guó)外網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀、網(wǎng)站功能、和服務(wù)模式進(jìn)行了研究，認(rèn)為技術(shù)交易信息和技術(shù)交易與被服務(wù)是網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)的核心功能；張宇萌和謝陽群在《我國(guó)網(wǎng)上技術(shù)市場(chǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展模式》一文中對(duì)我國(guó)技術(shù)交易市場(chǎng)的發(fā)展模式進(jìn)行了總結(jié)，但就目前的發(fā)展趨勢(shì)看，其總結(jié)的并不全面。
3建設(shè)實(shí)踐
3.1基本定位
技術(shù)作為商品進(jìn)行交易具有極大地不確定性和交易風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)在線技術(shù)交易支付的難度極大。
因此，遼寧省網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)初期建設(shè)的定位為“科技成果轉(zhuǎn)化一站式信息服務(wù)平臺(tái)”，以提供科技成果轉(zhuǎn)化過程中的各類信息為主要服務(wù)內(nèi)容，解決成果轉(zhuǎn)化過程中的信息溝通問題。
3.2建設(shè)宗旨
遼寧省網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)的建設(shè)資金全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)，建成后為包括高等院校、科研院所、企業(yè)、各類中介服務(wù)機(jī)構(gòu)以及相關(guān)管理部門等省內(nèi)創(chuàng)新主體提供全方位、全公益性的信息服務(wù)。
3.3網(wǎng)站構(gòu)架
網(wǎng)站全部功能分為7個(gè)模塊，包括技術(shù)成果信息模塊、技術(shù)需求信息模塊、技術(shù)交易處理模塊、展會(huì)信息模塊、技術(shù)合同管理模塊、技術(shù)合作洽談模塊和各級(jí)分市場(chǎng)（見下圖）。
技術(shù)成果模塊：集中高校、科研院所的科技成果信息，為企業(yè)用戶提供查詢服務(wù)。后臺(tái)服務(wù)工作主要是制定成果信息標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)不規(guī)范的信息進(jìn)行修改完善。
技術(shù)需求模塊：集中企業(yè)技術(shù)需求信息，為高校和科研院所提供支撐科研立項(xiàng)的市場(chǎng)信息。后臺(tái)服務(wù)服務(wù)工作主要是制定需求信息標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)不規(guī)范的信息進(jìn)行修改完善。
展會(huì)信息模塊：集中政府和行業(yè)協(xié)會(huì)等主辦的各類展會(huì)信息。
技術(shù)交易處理模塊：為用戶提供技術(shù)交易的初期信用擔(dān)保、技術(shù)評(píng)估和相關(guān)政策優(yōu)惠辦理服務(wù)。
技術(shù)合同管理模塊：對(duì)通過技術(shù)市場(chǎng)簽訂的各類技術(shù)合同進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、分析和管理，為相關(guān)戰(zhàn)略研究和政策研究提供素材和依據(jù)。
技術(shù)合作洽談模塊：為有意向合作的產(chǎn)學(xué)研合作主體搭建初期交流溝通的平臺(tái)，主要利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提供即時(shí)通訊類的服務(wù)。
各級(jí)分市場(chǎng)：在各市建設(shè)各級(jí)分市場(chǎng)，設(shè)立相應(yīng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成覆蓋全省的技術(shù)交易服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。
3.4運(yùn)行機(jī)制
網(wǎng)站的基本運(yùn)行機(jī)制為機(jī)構(gòu)會(huì)員制，包括四類機(jī)構(gòu)會(huì)員分別是：
供給類會(huì)員是指擁有技術(shù)研發(fā)能力和技術(shù)成果并愿意在遼寧省網(wǎng)上技術(shù)交易市場(chǎng)和交易的單位。主要包括高等院校、科研院所等；
需求類會(huì)員是指對(duì)技術(shù)成果有需求的，從事生產(chǎn)活動(dòng)的單位。
服務(wù)類會(huì)員是指有能力在科技成果交易以及轉(zhuǎn)化過程當(dāng)中提供各類服務(wù)的單位。主要包括金融機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)、專利事務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)及稅務(wù)師事務(wù)所、中試平臺(tái)、技術(shù)經(jīng)濟(jì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)咨詢機(jī)構(gòu)等單位；
管理類會(huì)員是指在某一領(lǐng)域或地域具有行政或經(jīng)濟(jì)管理職能的部門，主要包括行業(yè)協(xié)會(huì)、各級(jí)政府相關(guān)職能部門以及各級(jí)生產(chǎn)力促進(jìn)中心等。
【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎 肝硬化 拉米夫定
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資料與方法
病例選擇：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的失代償期乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，從2006年6月～2009年1月選取血清定量hbv-dna(+)的失代償期肝硬化患者40例，年齡31～73歲，平均41±6.2歲，男31例，女9例，child-pugh評(píng)分在5～l3分，分級(jí)分別是a級(jí)10例，b級(jí)21例，c級(jí)9例。40例病例隨機(jī)分為拉米夫定治療組和對(duì)照組各20例，兩組年齡、性別、肝功能水平及child-pugh分級(jí)相當(dāng)，差異無顯著性。排除以下類型：重疊甲型、丙型、丁型、戊型肝炎感染、脂肪肝、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病。
治療方法：對(duì)照組給予一般保肝、利尿等常規(guī)對(duì)癥支持治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予拉米夫定，每日100mg，頓服。
觀察指標(biāo)：所有患者于治療前和治療后每隔2月檢測(cè)肝功能全套、血清hbv-dna定量、血清肌酶(ck)、乙肝六項(xiàng)及血常規(guī)等。乙肝六項(xiàng)用elisa法檢測(cè)，肝功能檢測(cè)采用ra21000型全自動(dòng)生化分析儀，乙型肝炎病毒dna(hbv-dna)定量檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈發(fā)應(yīng)(pcr)法。療程中根據(jù)病情隨時(shí)進(jìn)行各種必要的檢查，由專人登記、隨訪。觀察時(shí)間24±6個(gè)月。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。
結(jié) 果
對(duì)肝硬化病程進(jìn)展的影響：隨訪結(jié)束時(shí)，治療組死亡2例，其中1例死于肝功能衰竭，1例死于上消化道大出血，1例死于肝癌。對(duì)照組死亡6例，其中3例死于肝功能衰竭，1例死于繼發(fā)感染，1例死于上消化道出血，1例死于肝癌。兩組死亡率分別為10%和30%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
lvd治療后肝功能改善情況：治療組治療后，血清總膽紅素(tbil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alt)均下降，血清白蛋白(alb)升高，child-pugh評(píng)分降低，療效顯著(p<0.05)。
血清病毒學(xué)指標(biāo)：治療組6個(gè)月后出現(xiàn)hbeag轉(zhuǎn)陰2例，hbv-dna在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月測(cè)不出率分別為75.0%(15/20例)、90.0%(18/20)、100%(20/20)、100%(18/18)，與對(duì)照組0(0例)、10%(2例)、15%(3例)及15%(3例)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有非常顯著性(p<0.01)。治療過程未見病毒變異。
討 論
乙肝肝硬化失代償期屬于肝病晚期，并發(fā)癥較多，預(yù)后極差，5年生存率僅為14%[2]。hbv是導(dǎo)致肝組織持續(xù)受損、逐步進(jìn)展為肝硬化、原發(fā)性肝癌并進(jìn)一步加重病情的根本原因。治療上主要以對(duì)癥、支持為主。目前公認(rèn)的抗hbv藥物主要有兩類：一是α-干擾素，包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素;另一類是核苷類似物，目前主要有拉米夫定、阿德福韋及恩替卡韋等。
作為核苷類似物的拉米夫定，可快速顯著地抑制hbv-dna的合成，進(jìn)而可減輕肝臟炎癥壞死以緩解病情的進(jìn)展，它作為第一個(gè)大規(guī)模治療慢性乙肝的核苷類似物藥物在臨床應(yīng)用多年，治療慢性乙型肝炎的臨床效果已得到公認(rèn)，但在乙肝肝硬化的治療上，尤其對(duì)病情活動(dòng)的失代償期患者的治療，國(guó)內(nèi)外研究相對(duì)較少。
有研究顯示失代償性肝硬化患者在持續(xù)應(yīng)用拉米夫定12周后臨床即能取得明顯的療效，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，肝功能得到明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率減少，病死率明顯降低[3]。本研究顯示，在治療組中患者的療效說明拉米夫定不僅能抑制病毒復(fù)制以控制病情進(jìn)展，阻止肝功能損害，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，而且具有良好的耐受性，不良反應(yīng)少，對(duì)于肝硬化失代償患者比較安全;另一方面，拉米夫定的價(jià)格較低，能被絕大部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力有限的患者接受，因此，拉米夫定對(duì)失代償乙肝肝硬化患者治療有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。
【參考文獻(xiàn)】
1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[j].中華內(nèi)科雜志,2006,45(2):162-170.
2 拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)[j].中華肝臟病雜志,2004,12(7):425-426.
關(guān)鍵詞：老齡化 醫(yī)療旅游市場(chǎng) 發(fā)展現(xiàn)狀及問題
中圖分類號(hào)：D6696文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2016）11-0066-02
隨著旅游業(yè)的迅猛發(fā)展，單純的觀光、休閑、娛樂等旅游形式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代人的需求，旅游項(xiàng)目逐漸向多樣化、復(fù)雜化發(fā)展。伴隨著當(dāng)今社會(huì)老齡化問題，越來越多的人開始重視醫(yī)療水平及醫(yī)療質(zhì)量，從而引發(fā)大量有醫(yī)療需求的人加入醫(yī)療旅游大軍，引發(fā)醫(yī)療旅游熱潮。同時(shí)，老齡化人群增多，人們對(duì)健康、養(yǎng)生、療養(yǎng)的關(guān)注度逐漸提升，以健康為旅游動(dòng)機(jī)的旅游產(chǎn)品也將成為旅游行業(yè)轉(zhuǎn)型的新寵。因此，本文在老齡化這個(gè)當(dāng)今熱點(diǎn)問題下，研究山東省醫(yī)療旅游市場(chǎng)開發(fā)現(xiàn)狀及問題具有深遠(yuǎn)意義。
一、醫(yī)療旅游概念
根據(jù)世界旅游組織的定義，“醫(yī)療旅游是以醫(yī)療護(hù)理、疾病與健康、康復(fù)與修養(yǎng)為主題的旅游服務(wù)”，是以康健為動(dòng)機(jī)，由醫(yī)療保健與休閑旅游相結(jié)合的一種新型旅游形式，最早期從歐美等醫(yī)療條件好的發(fā)達(dá)國(guó)家興起，在我國(guó)老齡化日益嚴(yán)重，旅游業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的背景下，醫(yī)療旅游在我國(guó)也迅速發(fā)展起來，成為帶動(dòng)區(qū)域旅游發(fā)展的新的增長(zhǎng)點(diǎn)。
二、山東省開發(fā)醫(yī)療旅游的條件
（一）區(qū)位優(yōu)勢(shì)
山東省地處東部沿海，臨近天津、北京，連接江蘇、上海，自古以來就是交通樞紐要地。從旅游業(yè)的眼光來看，山東省三面環(huán)海，地處環(huán)渤海旅游圈，與韓國(guó)、日本等國(guó)聯(lián)系便利，地理位置優(yōu)越。
（二）旅游資源豐富
山東省旅游資源豐富，以“一山一水一圣人”和“黃金海岸”兩條主題旅游線路貫穿了眾多旅游景區(qū)（點(diǎn)），有“三孔”“東岳泰山”等世界級(jí)知名的旅游資源，有國(guó)家級(jí)資源百余處，吸引了省內(nèi)外甚至是國(guó)內(nèi)外大批旅游者。山東省的濟(jì)南、泰安、曲阜、青島等城市都是國(guó)家旅游城市，除了擁有豐富的旅游資源，還有較為先進(jìn)的旅游服務(wù)設(shè)施，能夠符合醫(yī)療服務(wù)需要。同時(shí)，符合療養(yǎng)和有醫(yī)療作用的山岳、溫泉、海濱等旅游資源在山東省覆蓋面較大，優(yōu)美的自然風(fēng)光和旅游基礎(chǔ)設(shè)施，可以開展醫(yī)療旅游活動(dòng)。
（三）醫(yī)療技術(shù)有保障
山東省是中藥材資源的主產(chǎn)地，境內(nèi)有許多珍貴的中草藥植物，豐富的藥材奠定了開展醫(yī)療旅游的物質(zhì)基礎(chǔ)；山東共有醫(yī)院1490家，其中三甲及以上醫(yī)院83所，中醫(yī)院11所。醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)，擁有高端技術(shù)人才和醫(yī)療設(shè)備，有國(guó)內(nèi)知名?？茖＜?。山東省立醫(yī)院、齊魯醫(yī)院、山東省中醫(yī)院在中醫(yī)醫(yī)療方面各有所長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)中醫(yī)治療中對(duì)慢性疾病、保健滋養(yǎng)等方面，山東省的中醫(yī)技術(shù)也略有成果，能夠滿足醫(yī)療旅游者就醫(yī)的技術(shù)水平。
山東省是儒家文化的發(fā)祥地，道家學(xué)說在此地也大有發(fā)展，儒家道家有很多典籍學(xué)說記載了修身養(yǎng)性的方法和內(nèi)容，能夠?yàn)橛慰吞峁┋燄B(yǎng)修身項(xiàng)目，提供療養(yǎng)基地。
（四）交通和接待條件滿足需求
山東省交通便利，水陸空連接的網(wǎng)絡(luò)交通線給醫(yī)療旅游創(chuàng)造了可行條件，高速公路通車?yán)锍?285多公里，居全國(guó)首位；公路、鐵路、水運(yùn)旅客運(yùn)載量達(dá)到20億人次。國(guó)內(nèi)外航空運(yùn)輸線路245條，方便出行。同時(shí)，山東省旅游接待能力也是發(fā)展醫(yī)療旅游的優(yōu)勢(shì)條件，省內(nèi)旅行社居國(guó)內(nèi)首位，星級(jí)酒店904家居全國(guó)第三位，強(qiáng)大而又良好的接待能力，能夠滿足接待醫(yī)療旅游游客的需求。
（五）老齡化的客源市場(chǎng)
我國(guó)是世界人口最多的國(guó)家，也是老年人人數(shù)最多的國(guó)家。統(tǒng)計(jì)顯示，2009年我國(guó)60歲以上的老年人人口就達(dá)到1.67億，此后我國(guó)老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，每年以100萬老年人人口速度增長(zhǎng)。2010年老齡化增長(zhǎng)數(shù)量達(dá)到800萬，預(yù)計(jì)5年內(nèi)，老年人人口將突破2億。中國(guó)老齡化的問題日趨嚴(yán)重，但老年人人口數(shù)量的增多也為開發(fā)醫(yī)療旅游提供了廣闊的客源市場(chǎng)。
三、山東省醫(yī)療旅游市場(chǎng)開發(fā)的現(xiàn)狀
2014年12月，山東省政府下發(fā)了《山東省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)國(guó)發(fā)【2014】31號(hào)文件促進(jìn)旅游業(yè)改革發(fā)展的實(shí)施意見》，要求發(fā)揮山東省醫(yī)療保健資源優(yōu)勢(shì)，開發(fā)特色醫(yī)療、保健、療養(yǎng)、美容等旅游與醫(yī)療項(xiàng)目，建設(shè)融合儒家道家文化的保健旅游場(chǎng)所，培養(yǎng)中醫(yī)藥健康療養(yǎng)基地，開展儒家修學(xué)、保健養(yǎng)生等內(nèi)容的旅游活動(dòng)。
近年來，山東各地都在推進(jìn)旅游行業(yè)升級(jí)和改革，積極開展醫(yī)療旅游市場(chǎng)，原黃金海岸旅游路線通過資源整合，形成了以青島為中心的多個(gè)海濱城市組合的旅游模式，為海濱療養(yǎng)保健提供了良好的基地。
泰山、臨沂、聊城開展溫泉養(yǎng)生旅游有聲有色，曲阜及濰坊等地開展民俗文化修生養(yǎng)性的旅游活動(dòng)。
雖然山東各地醫(yī)療旅游活動(dòng)有所開展，但是山東醫(yī)療旅游起步較晚，相對(duì)于我國(guó)北京、上海等一線城市，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療旅游的條件還不是很完善，發(fā)展醫(yī)療旅游也僅屬于“摸著石頭過河”的階段。山東省醫(yī)療旅游市場(chǎng)規(guī)模較小，旅游市場(chǎng)沒有形成，僅是局限性的保健而已，具有地方醫(yī)療特色的旅游資源尚未開發(fā)或者未充分開發(fā)，不能滿足醫(yī)療旅游者個(gè)性化需求。
四、山東省醫(yī)療旅游市場(chǎng)開發(fā)存在的問題
（一）政府支持力度不足
山東省政府及旅游主管部門多次強(qiáng)調(diào)促進(jìn)旅游行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，發(fā)展醫(yī)療旅游，但并沒有具體行而有效的方針政策。醫(yī)療旅游這種新型產(chǎn)業(yè)是以兩者融合的角度出現(xiàn)的，涉及部門、領(lǐng)域就比較復(fù)雜，兩者融合起來，缺少管理部門來監(jiān)督，缺少醫(yī)療旅游行業(yè)規(guī)范及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，也沒有完全搭建好醫(yī)療業(yè)和旅游業(yè)協(xié)調(diào)合作的平臺(tái)，缺少對(duì)醫(yī)療旅游行業(yè)發(fā)展的資金支持。
（二）“醫(yī)”與“游”的結(jié)合不夠
醫(yī)療旅游是“醫(yī)”與“游”結(jié)合的新型旅游模式，是為了旅游行業(yè)改革而進(jìn)行的產(chǎn)品升級(jí)，醫(yī)療旅游要達(dá)到“醫(yī)”與“游”一加一大于或者至少等于二的效果。但目前，我省開發(fā)的醫(yī)療旅游，“醫(yī)”和“游”層面不統(tǒng)一，產(chǎn)業(yè)鏈短，輻射面較窄且平行分離，兩者沒有很好的融合，看到“醫(yī)”沒有明顯的“游”或者“游”中“醫(yī)”的層面僅局限于養(yǎng)生休閑，開發(fā)路徑過于狹窄。
（三）醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)相對(duì)較低
山東省雖然旅游資源豐富，但是有規(guī)模、有影響的醫(yī)
療機(jī)構(gòu)不足，能開展高端醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)更是有限，缺乏有特色和競(jìng)爭(zhēng)力的診療項(xiàng)目。省內(nèi)開展的醫(yī)療旅游多以中醫(yī)療養(yǎng)、修身養(yǎng)性為主，缺少高端醫(yī)療服務(wù)及技術(shù)。JCI是世界公認(rèn)的醫(yī)療最高標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)有15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了認(rèn)證。目前，山東省醫(yī)院沒有一家進(jìn)行國(guó)際JCI認(rèn)證，在國(guó)際上的認(rèn)可度低，技術(shù)和水平有局限。
（四）醫(yī)療旅游服務(wù)機(jī)構(gòu)的缺乏
醫(yī)療旅游除了需要一定的醫(yī)療條件和技術(shù)支撐以外，還需要具有醫(yī)療和旅游兩種技能的人員進(jìn)行導(dǎo)游服務(wù)。目前，山東省沒有一家醫(yī)療旅游機(jī)構(gòu)來專門從事醫(yī)療旅游接待服務(wù)，大多數(shù)旅游機(jī)構(gòu)還主要從事老的旅游方式進(jìn)行宣傳，缺乏醫(yī)療旅游信息平臺(tái)及推廣橋梁。
（五）醫(yī)療旅游隊(duì)伍薄弱
介于醫(yī)療旅游的特殊性，其對(duì)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平有一定的要求，既需要有良好的導(dǎo)游能力，也需要具備一定的醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)。目前，我省大多旅游從業(yè)人員學(xué)歷及專業(yè)水平相對(duì)較低，更沒有專門的人員機(jī)構(gòu)來培養(yǎng)隊(duì)伍的醫(yī)療知識(shí)，欠缺業(yè)務(wù)知識(shí)和素養(yǎng)的從業(yè)人員隊(duì)伍基本上沒法與旅游者在療養(yǎng)或者醫(yī)療方面進(jìn)行溝通和交流，醫(yī)療旅游隊(duì)伍的薄弱是山東省發(fā)展醫(yī)療旅游的瓶頸問題。
參考文獻(xiàn)：
[1]王浩，魏衛(wèi).醫(yī)療旅游的興起與發(fā)展[J].旅游縱覽，2011，07.
[關(guān)鍵詞] 天芪降糖膠囊；糖耐量異常；生存方式
[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）07（c）-0115-02
隨著人們生活水平的提高，患糖尿病的病人越來越多。作為一種慢性代謝性疾病，它已經(jīng)嚴(yán)重危害到人們的正常工作和生活，給患者帶來了巨大的痛苦。探求其病發(fā)的根源，一方面是由于糖尿病很難根治；另一方面與目前存在的巨大危險(xiǎn)群體有關(guān)。糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance，IGT） 作為正常糖耐量與達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之前的一種高血糖狀態(tài)，是2型糖尿病的主要潛在危險(xiǎn)人群。為探討中藥天芪降糖膠囊聯(lián)合生活方式干預(yù)對(duì)糖耐量異常（IGT）患者的血糖水平、轉(zhuǎn)化率及生存質(zhì)量的影響，2009年10月―2010年4月期間該研究采用中藥天芪降糖膠囊聯(lián)合生活方式干預(yù)治療IGT取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇的病例均為在該院就診的患者，經(jīng)過1個(gè)月洗脫期后仍為IGT且已簽署知情同意書的患者納入研究。由通過NDST 軟件上的隨機(jī)表編制的隨機(jī)分配卡按入選先后順序隨機(jī)投給外觀完全相同的治療藥及對(duì)照藥，待整個(gè)觀察結(jié)束后破盲。破盲后發(fā)現(xiàn)60例患者分為2組：治療組29例，其中男10例，女19例；年齡29～68（44±9.3）歲。對(duì)照組31例，其中男10例，女21例；年齡43～72（43±10.1）歲。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)要求符合1999年WHO糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)中的IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過1個(gè)月的導(dǎo)入期后，空腹血糖（FPG）
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 該研究的排除標(biāo)準(zhǔn)要求6個(gè)月內(nèi)有急性心腦血管事件或心肌梗死；應(yīng)激狀態(tài)或繼發(fā)性血糖升高；不愿意合作者或精神疾?。蝗焉锘虿溉槠诘膵D女，及計(jì)劃妊娠或無避孕計(jì)劃的婦女；可能對(duì)受試藥過敏者；并其它內(nèi)分泌疾病或其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；血壓SBP≥160 mmHg，DBP≥100 mmHg及繼發(fā)性高血壓者；排除膽固醇≥6.22 mmol/L（240 mg/dL）或低密度酯蛋白≥4.14 mmol/L（160 mg/dL）。
1.3 治療方法
該研究參與的兩個(gè)小組均接受一般生活方式干預(yù)，一般生活方式干預(yù)參照《中國(guó)糖尿病防治指南》中的飲食和運(yùn)動(dòng)療法[1]。而治療組除接受一般生活方式干預(yù)外，加用國(guó)藥準(zhǔn)字為Z20063799的中成藥天芪降糖膠囊，5粒/次，口服3次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月為1個(gè)療程， 觀察時(shí)限2年。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
該研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 血糖水平
治療組與對(duì)照組比較，干預(yù)前兩組空腹及餐后2 h血糖均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組餐后2 h血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但空腹血糖水平，治療組較對(duì)照組有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 血糖組間比較（單位：mmol/L）
2.2 IGT的糖尿病轉(zhuǎn)化率及逆轉(zhuǎn)率
治療組29例，其中僅有7例發(fā)展為2型糖尿病、16例逆轉(zhuǎn)正常、6例仍為IGT或IFG。對(duì)照組31例，其中有16例發(fā)展為2型糖尿病、僅有12例逆轉(zhuǎn)正常、3例仍為IGT或IFG。治療組糖尿病轉(zhuǎn)化例數(shù)低于對(duì)照組（P0.05）。治療組糖尿病的發(fā)病率為24.1%，對(duì)照組為51.6%，降低相對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)46.7%。見表2、表3。
表2 兩組患者 IGT逆轉(zhuǎn)率比較[n（%）]
注： 血糖正常例數(shù)與對(duì)照組比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.632，（P>0.05）。
表3 兩組患者糖尿病轉(zhuǎn)化率比較[n（%）]
注：*與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2= 4.785，P
2.3 生存質(zhì)量
治療組與對(duì)照組比較，干預(yù)前后兩組SF-36及中醫(yī)健康狀況量表評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而不管是治療組還是對(duì)照組，干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4、表5。
表4 干預(yù)前后SF-36綜合評(píng)分
注：與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=0.328，P=0.548。
表5 干預(yù)前后中醫(yī)健康狀況量表評(píng)分
注：與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t= 0.278，P=0.870。
3 討論
在該研究中，干預(yù)前兩組空腹及餐后2 h血糖均無差異，治療組干預(yù)后兩組空腹及餐后2 h血糖均有差異，而對(duì)照組變化不大，提示無論是生活方式聯(lián)合藥物的干預(yù)，均能改善糖耐量低減患者血糖水平；在糖尿病轉(zhuǎn)化率方面，治療組低于對(duì)照組，提示天芪降糖膠囊能夠有效的降低糖耐量患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，有效地預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
在生存質(zhì)量評(píng)分方面，不管是治療組還是對(duì)照組，干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分均無明顯差異。這是因?yàn)镮GT一般無臨床癥狀，不會(huì)對(duì)日常生活產(chǎn)生任何影響，因此不影響生質(zhì)、存質(zhì)量。但正因?yàn)闊o臨床癥狀，患者不會(huì)主動(dòng)就診，易轉(zhuǎn)化為2型糖尿病。因此需對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，一旦發(fā)現(xiàn)IGT，予以積極干預(yù)，以提高長(zhǎng)遠(yuǎn)的生存質(zhì)量。
該研究結(jié)果表明，采用中藥天芪降糖膠囊聯(lián)合生活方式干預(yù)治療IGT，可以提高改善IGT患者糖代謝控制情況，并可減輕體重，降低血脂和血壓?？梢?，該干預(yù)方式治療糖耐量異常具有重要的臨床意義，能夠降低IGT患者的糖尿病發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，具有重要的推廣價(jià)值。此外，該文中對(duì)IGT的中醫(yī)臨床特征研究還不夠，IGT人群同樣存在異質(zhì)性，其臨床表型并不完全相同，具體到中醫(yī)的體質(zhì)、證型更是差異較大，其間的規(guī)律性有待深入研究。
[參考文獻(xiàn)]
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【摘要】目的 觀察生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效和安全性。方法 88例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組均采取常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑，對(duì)照組采用奧美拉唑聯(lián)合垂體后葉素，比較兩組臨床療效、止血時(shí)間、止血率和不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組總有效率為90.91%；對(duì)照組總有效率為70.45%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P
【關(guān)鍵詞】生長(zhǎng)抑素；奧美拉唑；肝硬化食管靜脈曲張
The clinical observation of Sandostatin combined with Omeprazole on treating variceal bleeding of esophagus with liver cirrhosisPeng yan
【Abstract】Objective To observe the clinical effect of Sandostatin combined with Omeprazole on treating variceal bleeding of esophagus with liver cirrhosis.Methods 88 cases of variceal bleeding of esophagus with liver cirrhosis were randoms divided into observation group and control group.Two groups were given conventional treatment,the patients with observation group were given Sandostatin combined with Omeprazole, while the patients with control groups were given pituitrin combined with Omeprazole,the curative effect, the average peroid of hemostasis, hemostasis rate and adverse reaction of two groups were compared after the treatment.Results The observation group got the effective rate 90.91%,while the control group was 70.45%,there was significant difference between the two group(P
【Key words】Sandostatin;Omeprazole; Cirrhosis esophageal varices
食管胃底靜脈曲張是由于長(zhǎng)期門脈高壓的結(jié)果。由于本病缺少可長(zhǎng)期持續(xù)有效地控制門脈高壓的治療方法，因此，對(duì)于因肝硬化所導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張的破裂出血就成了肝硬化患者走向不治的主要原因之一［1］。生長(zhǎng)抑素能有效地降低內(nèi)臟血管的血流量和降低門脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈的壓力，從而減少食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的出血，并能促進(jìn)止血，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。我院采用人工合成的環(huán)狀十四肽生長(zhǎng)抑素(思他寧)結(jié)合奧美拉唑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2008年6月～2010年12月我院消化內(nèi)科收治的肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院患者共計(jì)88例，均符合2000年全國(guó)第l0次病毒肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議肝炎后肝硬化(失代償期)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)胃鏡、B超確診?；颊呔霈F(xiàn)嘔血、便血等癥狀，入院前累計(jì)嘔血量為600～1000ml，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各44例。觀察組男29例，女15例；年齡40～75歲，平均(47.60±5.32)歲；病程3～19年；平均(6.41±2.28)歲；肝功能分級(jí)B級(jí)21例，C級(jí)23例。對(duì)照組男30例，女14例；年齡39～72歲，平均(46.66±5.40)歲；病程4～18年；平均(6.31±2.20)歲；肝功能分級(jí)B級(jí)24例，C級(jí)20例。兩組患者的性別、年齡、病程、肝功能等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)充血容量和預(yù)防肝性腦病等，如果患者出血嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)給予輸血治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用3mg施他寧，加入0.9%生理鹽水15ml進(jìn)行靜脈注射，然后以250μg/h的速度微泵持續(xù)靜注2～3天；靜注40mg奧美拉唑，每天2次，連續(xù)3天。而對(duì)照組采用10u垂體后葉素，加入15ml后緩慢靜注，以0.4U/min速度持續(xù)靜滴2～3天，靜注40mg奧美拉唑，每天2次，連續(xù)3天。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 出血停止指標(biāo)：①治療后患者無繼續(xù)出血現(xiàn)象，血壓、心率穩(wěn)定；②大便轉(zhuǎn)黃色，隱血陰性；③腸鳴音正常。
1.3.2 止血率：用藥后1天內(nèi)出血停止的百分率。
1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照有關(guān)文獻(xiàn)制定［3］。顯效：用藥后6h內(nèi)出血停止；有效：用藥后12 h內(nèi)及24 h內(nèi)出血停止；無效：用藥后24h后仍有活動(dòng)性出血；再出血：經(jīng)治療后止血，大便已轉(zhuǎn)黃，血壓及脈搏恢復(fù)正常，停止治療后48 h內(nèi)又有出血征象者。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以(±s)表示，采用配對(duì)t和X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組療效比較 見表1。觀察組顯效18例，有效22例，無效4例，總有效率為90.91%；對(duì)照組顯效12例，有效19例，無效13例，總有效率為70.45%，觀察組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P
2.2 兩組止血時(shí)間止血率比較 觀察組患者的平均止血時(shí)間為(1.50±0.24)d，二對(duì)照組患者為(2.52±0.42)d。兩組止血時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.3 兩組止血率比較 觀察組用藥后24h內(nèi)出血停止28例，止血率63.64%；對(duì)照組用藥后24h內(nèi)出血停止18例，止血率40.91%；的百分率再出血5例，再出血率為11.36%，對(duì)照組再出血14例，再出血率為31.82%，兩組止血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組在治療期間有3例輕度惡心嘔吐，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。對(duì)照組有9例惡心嘔吐，4例腹部陣發(fā)性疼痛，伴隨大便次數(shù)增加，2例頭昏，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均得到緩解。
3 討論
食管曲張靜脈破裂出血為肝硬化門脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，初次出血死亡率高達(dá)25%～50%［3］。既往報(bào)道我國(guó)首次出血死亡率達(dá)48%～62%，平均為50%［4］。因患者無法承受手術(shù)，采用胃鏡下冶療食管曲張出血雖然得到醫(yī)生的認(rèn)可，但仍會(huì)發(fā)生再出血機(jī)率，且伴有并發(fā)癥，限制其在臨床廣泛使用。
大量研究表明：早期有效控制出血是降低死亡率的關(guān)鍵［5］。傳統(tǒng)藥物垂體后葉素其通過收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力達(dá)到止血目的。但該藥無法抑制胃酸分泌，且止血效果并不理想，存在副作用如腹痛、腹瀉，面色蒼白，胸悶心悸，有冠心病者可誘發(fā)心衰，心肌梗塞，故臨床使用受到一定的限制［6］。
生長(zhǎng)抑素為一種與內(nèi)分泌、外分泌、旁分泌及自體分泌相關(guān)的人工合成八肽化合物，其止血作用較強(qiáng)。近年來，生長(zhǎng)抑素及其類似物已經(jīng)廣泛用于治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，并獲得了較好的療效［7］。靜注生長(zhǎng)抑素能夠顯著降低內(nèi)臟器官血流量，從而降低側(cè)支循環(huán)血流量，減少門靜脈壓力，故可用于治療門脈高壓所致的食管和胃底靜脈曲張破裂出血 ［8］。施他寧是一種人工合成的環(huán)狀十四氨基肽，其結(jié)構(gòu)及生理效應(yīng)與天然的生長(zhǎng)抑素完全一致。它具有選擇性收縮內(nèi)臟血管作用，降低內(nèi)臟器官的血流量和肝內(nèi)血管阻力，并可使側(cè)支循環(huán)血流量下降明顯，不引起循環(huán)動(dòng)脈血壓的波動(dòng)；此外，它還能進(jìn)一步減少曲張靜脈中的血流和抑制胃酸及胃蛋白酶原的分泌，從多方面發(fā)揮止血作用［9］。奧美拉唑系質(zhì)子泵抑制劑，而質(zhì)子泵抑制劑是作用于胃酸分泌中最重要和最環(huán)節(jié)的藥物，它能發(fā)揮強(qiáng)而持久的抑酸作用，改變胃內(nèi)的酸環(huán)境［10］。因此，兩藥聯(lián)合使用，能進(jìn)一步加大抑制胃酸，消除胃酸對(duì)出血血管的侵蝕作用，更好的發(fā)揮止血效果。
本研究結(jié)果顯示，治療組患者采用生長(zhǎng)抑素結(jié)合奧美拉唑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，其有效率、止血時(shí)間和止血率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P
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在當(dāng)前，備受全球關(guān)注的全球金融危機(jī)預(yù)示著冬天的到來，電視臺(tái)如何在多媒體競(jìng)爭(zhēng)的大環(huán)境以及電視媒體競(jìng)爭(zhēng)的小環(huán)境中過冬？如何防止揠苗助長(zhǎng)造成的欄目嚴(yán)重缺鈣？如何成為有持久生命力的常青藤媒體？品牌影響力和品牌健康度成為優(yōu)秀電視臺(tái)關(guān)注的重點(diǎn)。
在眾多媒體中，如何被持久關(guān)注？這與在茫茫人海中唯有你我結(jié)伴而行是一個(gè)道理。一個(gè)成功的電視臺(tái)，最重要的標(biāo)志是擁有清晰的為人所喜愛的品牌形象。因此，擁有一個(gè)穩(wěn)定的受眾群體并獲得這個(gè)群體的高滿意度與支持對(duì)電視媒體的發(fā)展景氣至關(guān)重要。我們以鳳凰衛(wèi)視的成功為例，就在各地電視臺(tái)以高度同質(zhì)化的選秀節(jié)目在娛樂內(nèi)容上廝殺成一片“紅?！钡臅r(shí)候，鳳凰衛(wèi)視卻淡泊寧靜，繼續(xù)著自己的“藍(lán)海”之旅，堅(jiān)守著自己的品牌價(jià)值和目標(biāo)受眾。
據(jù)CTR市場(chǎng)研究CNRS （全國(guó)城市居民調(diào)查）2008年上半年數(shù)據(jù)顯示，在鳳凰衛(wèi)視的觀眾中，受過高等教育（即大專及以上）者所占比例為43.7%，遠(yuǎn)高于高等學(xué)歷觀眾在全國(guó)電視觀眾中29.7%的所占比例。從經(jīng)濟(jì)水平上看，全國(guó)電視觀眾的平均月收入為1831元，而鳳凰衛(wèi)視觀眾的平均月收入則為2669元。這說明鳳凰衛(wèi)視的受眾具有較高的教育水平和良好的經(jīng)濟(jì)收入。無獨(dú)有偶，CTR市場(chǎng)研究CBES（中國(guó)商務(wù)人士調(diào)查）2008年的數(shù)據(jù)也表明，在商務(wù)人士中，鳳凰衛(wèi)視受眾的收入水平也高于其他主流電視頻道。其受眾中有更高比例的人身居要職，是企業(yè)購買的決策者。而且，他們中有更多比例的人能充分引領(lǐng)未來消費(fèi)市場(chǎng)的走勢(shì)。
這些研究均表明，鳳凰衛(wèi)視的觀眾是受過良好教育、經(jīng)濟(jì)收入高、具有影響力的精英階層群體，是優(yōu)質(zhì)的媒體受眾。
那么，鳳凰衛(wèi)視為什么會(huì)受到高端精英人群的青睞和信任呢？這同鳳凰衛(wèi)視的戰(zhàn)略定位和為實(shí)現(xiàn)自身定位而做出的種種努力，從而塑造了高端化的品牌價(jià)值是分不開的。
發(fā)展戰(zhàn)略：
目標(biāo)人群鎖定高端精英人群
自創(chuàng)臺(tái)伊始，鳳凰衛(wèi)視就以“拉近全世界的華人、傳承中華文化”為宗旨，并幫助所有同一血脈的同胞提高自我。為了打造在全球華人中的影響力，鳳凰衛(wèi)視制定了特色鮮明的發(fā)展戰(zhàn)略，將目標(biāo)受眾鎖定在那些有影響力的主流人群，也就是社會(huì)中的精英階層。
內(nèi)地有影響力的電視臺(tái)由于客觀現(xiàn)實(shí)的需要，走的是大眾化路線，他們的內(nèi)容要照顧到所有的群體，要偏重于國(guó)內(nèi)。而鳳凰走的是差異化的相對(duì)高端的路線，不去做內(nèi)地主流電視臺(tái)的大而全，而是專注于華人世界中的高端人群。
鳳凰衛(wèi)視實(shí)施的這一高端戰(zhàn)略獲得了豐厚的回報(bào)。據(jù)CTR市場(chǎng)研究2008年上半年的電視觀眾滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，觀眾對(duì)于鳳凰衛(wèi)視在提供全面的資訊信息、開拓視野、提高生活品質(zhì)等方面的作用都比較認(rèn)同，認(rèn)為收看鳳凰衛(wèi)視是具有文化品位的象征，因而內(nèi)心產(chǎn)生一種優(yōu)越感。并且，這種認(rèn)同感在高學(xué)歷群體（即本科及以上群體）和高職位群體（即中層管理干部）中表現(xiàn)更加突出。這表明，鳳凰衛(wèi)視受到了精英人群的好評(píng)和青睞，其高端戰(zhàn)略在實(shí)踐中得到了很好的貫徹。
而且CTR市場(chǎng)研究CBES2008年的數(shù)據(jù)還表明，鳳凰衛(wèi)視受眾的高端性還在持續(xù)強(qiáng)化。2007年，在擔(dān)任所在單位最高領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的商務(wù)人士中，有18%的人收看鳳凰衛(wèi)視，這一數(shù)字在2008年迅速攀升至23.5%，比2007年增長(zhǎng)了30.6%。這表明，鳳凰衛(wèi)視正成為越來越多的精英人士的收視選擇。
這一戰(zhàn)略使得受眾和媒體均從中受益，高端受眾接觸到了他們需要的、稀缺的、有價(jià)值的內(nèi)容和思想資源，而媒體則借此最大限度地提高了自己的價(jià)值和影響力，也有力地展現(xiàn)了鳳凰衛(wèi)視的社會(huì)責(zé)任感和使命感。
獨(dú)特視角：
全球化、國(guó)際化的視野
香港特有的歷史經(jīng)歷使得港人在加強(qiáng)對(duì)自己的身份認(rèn)同的同時(shí)，又多了一份國(guó)際化的視野和分析問題的理性，而生于斯長(zhǎng)于斯的鳳凰衛(wèi)視，一直以來就以“海外視角、國(guó)際視野”作為自己觀察問題、評(píng)論時(shí)事的取向。這一取向使鳳凰衛(wèi)視鮮明地有別于內(nèi)地的其它電視媒體，顯得獨(dú)樹一幟。
據(jù)CTR市場(chǎng)研究2008年上半年的電視觀眾滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在頻道形象方面，鳳凰衛(wèi)視最突出的優(yōu)勢(shì)之一即為“國(guó)際化色彩”。該優(yōu)勢(shì)從2005年至今，一直在鳳凰衛(wèi)視觀眾的評(píng)價(jià)中保持著穩(wěn)定上升的趨勢(shì)，足見鳳凰衛(wèi)視的這一特質(zhì)已深入人心。除了擁有國(guó)際化形象之外，鳳凰衛(wèi)視在新聞報(bào)道的豐富性、獨(dú)家性、新穎性及分析評(píng)論的深刻性、尖銳性等方面也都贏得了眾多觀眾的好評(píng)。顯然，開闊的視野和一定的報(bào)道深度同時(shí)滿足和契合了許多受眾的內(nèi)在需求。
內(nèi)容為王：
精專細(xì)致，力求成為負(fù)責(zé)任和具有公信力的媒體
特有的目標(biāo)受眾和鮮明的報(bào)道風(fēng)格決定了鳳凰衛(wèi)視在內(nèi)容報(bào)道上的“全”和“精”上更傾向于選擇后者。在信息泛濫、超載的時(shí)代，海量的信息不一定就是奪得眼球的賣點(diǎn)，精準(zhǔn)、專業(yè)的報(bào)道同樣是吸引受眾的關(guān)鍵因素。由于形形的大眾化的、八卦的報(bào)道充斥于各類媒體，經(jīng)過精心選擇、細(xì)致加工的報(bào)道精品成了高端人士趨求的稀缺資源，而鳳凰衛(wèi)視則致力于滿足他們的這一需求。從這個(gè)角度來講，這也是一種差異化的經(jīng)營(yíng)策略。鳳凰衛(wèi)視就以這種濃烈的“媒體氣質(zhì)”專注于打造報(bào)道精品，靠對(duì)資訊的挖掘、篩選、判斷、精加工、深加工，營(yíng)造自身的鮮明特色，完成傳遞思想和價(jià)值觀的訴求。
鳳凰衛(wèi)視的這種在內(nèi)容上精益求精、在報(bào)道上負(fù)責(zé)任的態(tài)度使得它成為信譽(yù)良好、具有高度權(quán)威與公信力的電視傳媒品牌，形成了自己良好的口碑和品牌形象。CTR市場(chǎng)研究2008年上半年電視觀眾滿意度調(diào)查對(duì)國(guó)內(nèi)主要媒體從公信力、內(nèi)容吸引力、媒體形象、廣告環(huán)境和廣告效果5個(gè)方面進(jìn)行了一項(xiàng)綜合比較。調(diào)查結(jié)果顯示，鳳凰衛(wèi)視以新聞立臺(tái)，具有極高的媒體公信力。同一調(diào)查還表明，鳳凰衛(wèi)視在新聞報(bào)道的真實(shí)性、公正性等方面受到眾多觀眾的肯定。
鳳凰衛(wèi)視優(yōu)質(zhì)的內(nèi)容和強(qiáng)大的媒體傳播影響力，已經(jīng)使其成為觀眾心目中精品的象征。這反過來又有助于它傳播自己先進(jìn)的思想和價(jià)值觀，幫助高端人士提升自我。在人心頗顯浮躁的現(xiàn)代社會(huì)里，鳳凰衛(wèi)視這種“專心做媒體”的精神最終形成了受眾、媒體和社會(huì)“三贏”的局面。
2008年已經(jīng)過去，但全球金融海嘯的影響依然在繼續(xù)。世界經(jīng)濟(jì)正面臨著“二戰(zhàn)”以后最嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，受此影響中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入下行區(qū)已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。宏觀經(jīng)濟(jì)的不景氣，將對(duì)傳統(tǒng)電視媒體造成極大的沖擊，例如廣告投放的減少等。而擁有獨(dú)特品牌定位優(yōu)勢(shì)，具有稀缺、壟斷資源優(yōu)勢(shì)，和具有創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)、資金優(yōu)勢(shì)的電視媒體，將進(jìn)一步擁有較高的競(jìng)爭(zhēng)力和更強(qiáng)的品牌效應(yīng)，從而在宏觀經(jīng)濟(jì)不景氣的情況下，保持較大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，并在最終的電視媒體競(jìng)爭(zhēng)中勝出。
CTR專家介紹
沈穎
消費(fèi)者媒介與消費(fèi)行為研究專家、CTR市場(chǎng)研究媒介與消費(fèi)行為總經(jīng)理
沈穎女士現(xiàn)任CTR市場(chǎng)研究媒介與消費(fèi)行為研究總經(jīng)理，具有在媒體與廣告及媒介研究領(lǐng)域17年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，是人們媒體接觸習(xí)慣、產(chǎn)品消費(fèi)習(xí)慣及生活形態(tài)等方面連續(xù)性同源研究方面的專家，加盟CTR以來，在全國(guó)率先推出了針對(duì)細(xì)分人群生活形態(tài)、媒體接觸習(xí)慣等方面的中國(guó)商務(wù)人士、中國(guó)高端女性、青少年及大學(xué)生調(diào)查。沈穎女士具有豐富地服務(wù)國(guó)際大客戶的成功經(jīng)驗(yàn)，曾為實(shí)力媒體、麥肯光明、博報(bào)堂、電通、法國(guó)廣播電臺(tái)等國(guó)際知名企業(yè)提供智力支持。
個(gè)人理財(cái)顧問
2008-2018年增加職位：62800
增加比率：30.1%
中位數(shù)收入：64750美元
美國(guó)勞工部勞工統(tǒng)計(jì)局指出，屆齡退休的民眾需要尋求專業(yè)理財(cái)顧問的協(xié)助，對(duì)于個(gè)人儲(chǔ)蓄、投資做出完整的規(guī)劃，使得個(gè)人理財(cái)顧問在未來變得搶手。
牙醫(yī)衛(wèi)生師
2008-2018年增加職位：62900
增加比率：36.1%
中位數(shù)收入： 68250美元
美國(guó)勞工部勞工統(tǒng)計(jì)局分析，隨著社會(huì)人口老化，牙醫(yī)相關(guān)服務(wù)的需求將會(huì)增加，老年人的牙齒需要照顧，一般民眾對(duì)于預(yù)防牙齒疾病也越來越重視，使得牙醫(yī)衛(wèi)生師變得更加搶手。
土木工程師
2008-2018年增加職位：67600
增加比率：24.1%
中位數(shù)收入：77650美元
雖然工程行業(yè)預(yù)計(jì)增長(zhǎng)速度約為全國(guó)的10%，在未來的兩年半時(shí)間，土木工程師的數(shù)量預(yù)計(jì)增長(zhǎng)速度更快。這類型的工程，涉及城市交通、市政和工業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展，與人口增長(zhǎng)有最密切的聯(lián)系。
市場(chǎng)研究分析師
2008-2018年增加職位：70100
增加比率：28.1%
中位數(shù)收入：60570美元
根據(jù)市場(chǎng)研究分析，因?yàn)槠髽I(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)，以擴(kuò)大其市場(chǎng)和銷售他們的產(chǎn)品，這方面的人才增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過平均就業(yè)增長(zhǎng)，這項(xiàng)工作入職只需要學(xué)士學(xué)位，但是擁有碩士或博士學(xué)位，是很有幫助的。
電腦系統(tǒng)分析師
2008-2018年增加職位：108100
增加比率：20.3%
中位數(shù)收入：77740美元
《24/7華爾街》分析，對(duì)于沒有學(xué)士學(xué)歷的人來說，擔(dān)任電腦系統(tǒng)分析師是可以賺到最高平均年薪的工作。
內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生
2008-2018年增加職位：144100
增加比率：21.8%
中位數(shù)收入：94000美元-153000美元
成為醫(yī)生是榜上各行業(yè)中最困難和最長(zhǎng)時(shí)間的，但潛在的回報(bào)也是最高的。不同類型的醫(yī)生，工資差別很大，但是，最低工資中位數(shù)是94000美元。
電腦軟件工程師
2008-2018年增加職位：175100
增加比率：34%
中位數(shù)收入：94180美元
通過考試而擁有專業(yè)證照的軟體工程師薪水更高，平均年薪約10萬美元。
管理公司的分析師
2008-2018年增加職位：178300
增加比率：23.9%
中位數(shù)收入：78160美元
管理公司的分析師為企業(yè)充當(dāng)顧問，指引和領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)的發(fā)展方向，達(dá)到高效運(yùn)行和生產(chǎn)。就業(yè)管理分析師預(yù)計(jì)這行業(yè)將增長(zhǎng)24%，遠(yuǎn)高于平均水平，是一個(gè)最有前途的專業(yè)。
會(huì)計(jì)師和核數(shù)師
2008-2018年增加職位：279400
增加比率：21.6%
中位數(shù)收入：61690美元
隨著美國(guó)國(guó)內(nèi)各種企業(yè)的增加、相關(guān)金融法與公司法的修訂及確保投資者的權(quán)益等因素，將使會(huì)計(jì)師與核數(shù)師在未來變得熱門，頂尖會(huì)計(jì)師平均年薪則超越10萬美元。
注冊(cè)護(hù)士
2008-2018年增加職位：581500
增加比率：22.2%
