發(fā)布時(shí)間：2023-10-12 09:33:31
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的健康醫(yī)療管理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn) 健康管理
一、我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平得以普遍提高，因而對(duì)健康保障的需求日益旺盛。在政府實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本保障的情形下，巨大的醫(yī)療保障需求給商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了非常大的市場(chǎng)空間。然而，現(xiàn)實(shí)中商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展卻與人們的期望相差很大。2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)24269億元，其中，個(gè)人衛(wèi)生支出的比重為34.9%，政府預(yù)算和社會(huì)衛(wèi)生支出的比重分別為30.4%和34.7%。同年度全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為691.72億元，保險(xiǎn)賠付支出為359.97億元，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的2.85%，健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例只有1.48%。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出如此現(xiàn)狀：一方面，居民的醫(yī)療保障需求旺盛，但卻無(wú)法獲得切實(shí)的保障，另一方面，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上競(jìng)爭(zhēng)激烈，但不少健康保險(xiǎn)僅作為其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品的附加險(xiǎn)，屬于虧欠賺吆喝的險(xiǎn)種。這種現(xiàn)狀與健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)缺乏外部鼓勵(lì)性政策支持有關(guān)，但更與該險(xiǎn)種特殊的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)--健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人通過(guò)收取保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)承保被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費(fèi)支出、收入損失和護(hù)理費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用給付經(jīng)常會(huì)偏離健康保險(xiǎn)精算預(yù)期的假設(shè)，這就是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源，即健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的控制主要表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制。
二、健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的成因分析
1.疾病譜的變化
現(xiàn)代生活行為方式的變化、老齡化和城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，我國(guó)心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性氣管炎等慢性病患者的人數(shù)快速上升，而這些慢性病的共同特點(diǎn)是發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，需要持續(xù)、高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。
2.醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步
隨著當(dāng)代科技和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，新技術(shù)和新材料的不斷推出，這些新技術(shù)和新材料的應(yīng)用大大提高了臨床診治水平，使過(guò)去視為不治之癥的病人獲得了治愈或延長(zhǎng)了生存時(shí)間，同時(shí)也擴(kuò)大了醫(yī)療費(fèi)用支出。
3.藥品價(jià)格體系的不合理
藥品費(fèi)用和醫(yī)療檢驗(yàn)檢查費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。許多藥品、耗材和設(shè)備在相同性能或性能沒(méi)有多大改進(jìn)的情況下，通過(guò)改變包裝申請(qǐng)新的批號(hào)上市，但價(jià)格往往變?yōu)樵瓉?lái)的幾倍。這種定價(jià)體系的不合理，必將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的明顯增加。
4.健康信息的不對(duì)稱
保險(xiǎn)公司是根據(jù)被保險(xiǎn)人健康狀況、家庭病史、生活習(xí)慣等信息，來(lái)確定是否承保和以什么樣的條件承保。保險(xiǎn)公司對(duì)這些信息的獲得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不實(shí)告知（如故意隱瞞健康情況、帶病投保、謊稱保險(xiǎn)事故發(fā)生），將會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)多支付。
5.醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱
在健康保險(xiǎn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的供給者，有權(quán)按照所提供的醫(yī)療服務(wù)收取相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中處于絕對(duì)支配地位，成為醫(yī)療費(fèi)用高低的最終控制者，保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)服務(wù)的供給者只是被動(dòng)的進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。因此，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)務(wù)人員開(kāi)"大處方"、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、濫用貴重藥品等行為普遍存在，從而造成醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
三、實(shí)施有效健康管理，控制健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)
如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得以順利發(fā)展的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，保險(xiǎn)公司主要通過(guò)條款設(shè)計(jì)（比如設(shè)置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強(qiáng)核保和理賠環(huán)節(jié)，減少被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。但從實(shí)施的效果來(lái)看，保險(xiǎn)公司仍然難以掌握被保險(xiǎn)人可靠的健康信息；難以有效控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以防止過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著健康管理行業(yè)的興起和發(fā)展，通過(guò)健康管理以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制越來(lái)越受到保險(xiǎn)業(yè)界的重視。
（一）健康管理及其主要內(nèi)容
健康管理是一種對(duì)個(gè)人及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，其目的是希望通過(guò)提高個(gè)人及群體對(duì)健康的重視程度，以期用較少的費(fèi)用達(dá)到最大的健康效果。
健康管理的內(nèi)容一般由三個(gè)部分構(gòu)成：健康信息管理、健康評(píng)價(jià)和健康改善。首先，收集個(gè)人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式、體格檢查和血、尿?qū)嶒?yàn)室檢查等健康信息建立個(gè)人健康檔案；其次，根據(jù)收集的相關(guān)信息對(duì)個(gè)人進(jìn)行患病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（疾病預(yù)測(cè)）；最后，在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上給個(gè)人提供通過(guò)行為糾正以改善健康的建議。
（二）健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的有效策略
保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理中，應(yīng)積極引入健康管理機(jī)制，以降低被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，有效防范醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
1.建立完善的客戶健康信息系統(tǒng)，減少投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)
完善的客戶健康信息系統(tǒng)是健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，它有助于減少投保人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)院之間信息的不對(duì)稱現(xiàn)象。在投保時(shí)，通過(guò)客戶健康信息的查閱，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承保或以什么條件承保，以減少逆選擇和帶病投保等道德風(fēng)險(xiǎn)；在受理理賠申請(qǐng)時(shí)，可以有效地對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生與否、理賠相關(guān)資料的真實(shí)性予以審查，從而減少保險(xiǎn)公司不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。
2.通過(guò)合理的健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，引導(dǎo)客戶自預(yù)，以降低疾病發(fā)生率
在了解客戶基本健康狀況后，對(duì)客戶健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，使被評(píng)估者準(zhǔn)確了解自身的健康狀況和潛在的健康隱患，指導(dǎo)和幫助客戶改變?cè)静唤】档男袨楹蜕罘绞?，可以減少疾病發(fā)生的概率和延緩疾病發(fā)生的時(shí)間，從而改善客戶健康狀況，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。
3.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，控制醫(yī)務(wù)人員提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)
實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效的整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測(cè)醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，通過(guò)該平臺(tái)可以實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程，有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，控制醫(yī)務(wù)人員提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。
4. 改變健康保險(xiǎn)運(yùn)行模式，分步驟地推行管理型醫(yī)療
目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)健康保險(xiǎn)都采用事后付費(fèi)的方式，這在一定程度上助長(zhǎng)了醫(yī)務(wù)人員過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為。保險(xiǎn)公司可以在健康管理的推動(dòng)下，吸收更多的保險(xiǎn)客戶，從而增加和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的話語(yǔ)權(quán)，將付費(fèi)方式更改為預(yù)付制方式，如通過(guò)按病種付費(fèi)、按住院日付費(fèi)等方式，以有效控制醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)。
在條件成熟的情況下，逐步過(guò)渡到管理型醫(yī)療的健康管理模式，它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。目前，我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，可以通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司即承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的提供者，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)療。
中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）14-0017-03
糖尿病是社區(qū)常見(jiàn)慢性病，患者對(duì)藥物和非藥物治療上還存在許多誤區(qū)和空白，需要醫(yī)護(hù)人員給予正確的指導(dǎo)和健康行為的教育?！叭鸾疳t(yī)院-盧灣區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體”作為上海市首個(gè)醫(yī)聯(lián)體，在縱向整合醫(yī)療資源，優(yōu)化患者就醫(yī)模式方面取得了歷史性的突破。五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2010年7月與瑞金醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的聯(lián)合健康教育，通過(guò)1年的實(shí)踐取得了一定成效，報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
五里橋街道共有19個(gè)居委會(huì)，采用簡(jiǎn)單抽樣方法選取11個(gè)居委會(huì)的糖尿病患者為研究對(duì)象，每個(gè)居委會(huì)采用數(shù)字表法抽取20名患者為觀察對(duì)象。去除外出、住院等因素，實(shí)際觀察對(duì)象為215人。以居委會(huì)為單位，隨機(jī)分為聯(lián)合健康教育組（簡(jiǎn)稱聯(lián)合組）108人，對(duì)照組107人。
入組條件：①符合WHO 1999年關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1mmol/L；②年齡60～80歲；③有一定理解閱讀能力，能全程接受健康教育的患者；④享受國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心肌梗死、腦血管意外、嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；②糖尿病急慢性并發(fā)癥；③行為溝通和學(xué)習(xí)能力障礙等。
1.2 方法
1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查
自己設(shè)計(jì)糖尿病患者健康教育問(wèn)卷，內(nèi)容包括健康行為（不吸煙、不飲酒、每天運(yùn)動(dòng)、多吃健康食品、少吃不健康食物、心情愉快和關(guān)心雙腳等7項(xiàng)）、疾病認(rèn)知水平（降糖藥物的使用、定期檢查的項(xiàng)目、血糖監(jiān)測(cè)方法、糖尿病急慢性并發(fā)癥、糖尿病自我管理知識(shí)5項(xiàng)）、治療花費(fèi)時(shí)間（包括測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、糖尿病門診等候時(shí)間3項(xiàng)）、患者滿意度（包括對(duì)治療效果、治療及時(shí)性、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支3項(xiàng)）等。于干預(yù)前后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)或入戶調(diào)查，核對(duì)無(wú)誤后當(dāng)面收回。
1.2.2 體格檢查
在干預(yù)前、后分別測(cè)患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、血壓等。
1.2.3 干預(yù)措施
聯(lián)合組：醫(yī)療聯(lián)合體健康教育模式。在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)前，先對(duì)聯(lián)合組患者所在小區(qū)的社區(qū)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行糖尿病知識(shí)培訓(xùn)，全體成員參加瑞金醫(yī)院糖尿病廚房門診、健康講座和糖尿病門診見(jiàn)習(xí)，由瑞金醫(yī)院專家進(jìn)行面對(duì)面帶教。并對(duì)培訓(xùn)的效果進(jìn)行4次考核，培訓(xùn)合格方可參與課題研究。而對(duì)照組的社區(qū)團(tuán)隊(duì)未進(jìn)行培訓(xùn)。
聯(lián)合組的患者，每月組織1次專題健康講座。由我中心的全科醫(yī)生主講，講座涵蓋了糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三大方面，包括糖尿病廚房門診、個(gè)性化飲食方案、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療、糖尿病藥物、糖尿病急性并發(fā)癥的預(yù)防、糖尿病心理疏導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)、日常生活注意事項(xiàng)等，同時(shí)視頻連線瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，患者可以現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，專家給予點(diǎn)評(píng)。每場(chǎng)30人左右，每2個(gè)月完成一個(gè)主題講座。同時(shí)，每月由社區(qū)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括健康行為、血糖、血壓、并發(fā)癥情況，并對(duì)該患者是否需要視頻會(huì)診做出判斷。
同時(shí)中心與瑞金醫(yī)院建立了專業(yè)性對(duì)話機(jī)制。通過(guò)每月1次的視頻會(huì)議，聯(lián)合組的社區(qū)團(tuán)隊(duì)與瑞金醫(yī)院專家共同進(jìn)行1次病例討論，討論內(nèi)容主要是血糖、血壓控制不良，或出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，瑞金醫(yī)院的專家給予技術(shù)上的指導(dǎo)。并在下月的討論中進(jìn)行治療效果的反饋，對(duì)仍有問(wèn)題的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。中心與瑞金醫(yī)院為這些患者直接預(yù)約，安排就診時(shí)間和醫(yī)生，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)通綠色轉(zhuǎn)診通道。
對(duì)照組：采取傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診隨訪，參加街道辦事處組織的健康教育，衛(wèi)生站每月1次測(cè)量血壓、血糖。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)錄入計(jì)算機(jī)，使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組基線時(shí)情況
將聯(lián)合組和對(duì)照組在干預(yù)前的年齡、病程、空腹血糖、餐后血糖進(jìn)行比較，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。兩組基線時(shí)的空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、收縮壓、舒張壓、血三酰甘油、血總膽固醇比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在問(wèn)卷調(diào)查中，兩組患者的健康行為、疾病認(rèn)知水平、治療花費(fèi)時(shí)間、醫(yī)患關(guān)系、患者滿意度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.2 干預(yù)后兩組間的比較
干預(yù)后，聯(lián)合組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓出現(xiàn)下降（表2），空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時(shí)間的滿意率、對(duì)療效滿意率均有所上升。而血脂、體質(zhì)指數(shù)、胰島素使用率干預(yù)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
干預(yù)后兩組間比較，聯(lián)合組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后血糖達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、收縮壓、收縮壓達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、降糖藥物知曉率、治療等候時(shí)間的滿意率、對(duì)療效的滿意率均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組的血脂、舒張壓、舒張壓達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。
3 討論
糖尿病是社區(qū)常見(jiàn)慢性病，又是一個(gè)需要患者高度配合進(jìn)行治療的疾病，特別是健康行為方式的建立，可使糖尿病患者的血糖得到明顯改善，延緩胰島功能減退，進(jìn)而減少糖尿病治療、檢查和住院的醫(yī)療費(fèi)用。
在社區(qū)臨床工作中，發(fā)現(xiàn)許多糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，他們對(duì)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療等方面存在非常多的疑問(wèn)。這些患者需要正確的指導(dǎo)和健康行為的教育。但是目前，在社區(qū)內(nèi)缺乏系統(tǒng)的糖尿病健康教育形式，而參加三級(jí)醫(yī)院舉辦的健康講座，又受客觀條件的限制。
目前社區(qū)內(nèi)針對(duì)糖尿病的健康教育形式，主要有以下幾種：①糖尿病健康處方；②由社區(qū)醫(yī)師主講的健康講座；③由社區(qū)醫(yī)師為主講的健康培訓(xùn)；④糖尿病宣傳版面；⑤每年一次的糖尿病日咨詢活動(dòng)。這些活動(dòng)由于參加人數(shù)少，效果差，患者的認(rèn)同度低。
五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年7月起，依托“瑞金－盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，整合了三級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院各自的優(yōu)勢(shì)，嘗試對(duì)社區(qū)的糖尿病患者，開(kāi)展“聯(lián)合健康教育”。通過(guò)對(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)的集中培訓(xùn)，提高了社區(qū)醫(yī)生的糖尿病健康教育技能。在對(duì)患者的健康教育中，利用視頻連線的方式，由社區(qū)醫(yī)師在社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)主講，瑞金專家網(wǎng)絡(luò)視頻連線，通過(guò)視頻連線，患者在現(xiàn)場(chǎng)能直接與瑞金醫(yī)院專家對(duì)話，對(duì)熱點(diǎn)問(wèn)題還可討論解答。同時(shí)，通過(guò)視頻會(huì)議，建立了每月1次的專業(yè)性對(duì)話機(jī)制，對(duì)血糖控制不良的病例進(jìn)行討論和反饋，為血糖控制不良患者開(kāi)通了綠色轉(zhuǎn)診通道，深受廣大患者的認(rèn)同。
通過(guò)1年時(shí)間，我們發(fā)現(xiàn)那些參與聯(lián)合健康教育的患者血糖控制情況有了明顯改善。對(duì)疾病的認(rèn)知水平有明顯提高，健康行為增加，治療花費(fèi)的時(shí)間減少，醫(yī)患關(guān)系改善。而聯(lián)合健康教育組和對(duì)照組，在干預(yù)前后的藥物方案比較無(wú)顯著差異。“聯(lián)合健康教育模式”成本低，可操作性強(qiáng)，效果好；患者的認(rèn)同度高，易被接受；患者滿意度明顯提高，改善了醫(yī)患關(guān)系，值得推廣。
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其中護(hù)理人員職業(yè)緊張得分最高，達(dá)（69.77±38.46）分；職能部門人員得分最低，為（46.60±16.36）分。
職業(yè)緊張各因子與癥狀、焦慮、和抑郁自評(píng)量表得分均呈顯著的正相關(guān)（P
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)務(wù)人員； 職業(yè)緊張； 心理健康
Correlation Study of Occupational Stress and Mental Health Among Medical Staff of Class 3A Hospital in Guangzhou City/ZHANG Guo-rong，ZHENG Chao-dun，ZHOU Gui-lan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：089-092
【Abstract】 Objective：To explore the correlation between occupational stress and mental health of medical staff，providing a certain basis for medical decision-making departments in Guangzhou City.Method：A total of 458 medical staff were selected from 2 large-scale general hospitals in Guanzhou City from April 2016 to October 2016 by stratified random sampling method.They were investigated by Symptom Check list 90（SCL-90），and Occupational Stress（OSI-2）.Result：The detection rates of mental health problem，anxiety and depression of medical staff were 29.48%（135/458）.The top three occupational stress indicators were workload（67.96±26.29），family conflict（62.13±12.22） and interpersonal relationship（60.66±28.48）.The score of occupational stress of nurses was highest（69.77±38.46）and the functional staff was lowest（46.60±16.36）.The factors of occupational stress were all positively related with the scores of SCL-90（P
【Key words】 Medical staff； Mental health； Occupational stress
First-author’s address：Panyu District Qishan Hospital of Guangzhou Ctiy，Guangzhou 511483，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.022
S著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，大眾的文化水平、經(jīng)濟(jì)能力的提高，對(duì)醫(yī)務(wù)服務(wù)的需求越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、診療水平及溝通能力提出更高要求，醫(yī)患矛盾日趨緊張[1-2]。近幾年，在少數(shù)不良媒體推波助瀾下，本已緊張得醫(yī)患關(guān)系更是雪上加霜，各地傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生，屢現(xiàn)極端，給醫(yī)務(wù)人員造成了很多的心理沖擊，面臨的職業(yè)緊張?jiān)絹?lái)越大，醫(yī)療行業(yè)成為了名副其實(shí)的高危行業(yè)[3-5]。為此于2016年4-10月對(duì)廣州市兩家大型3級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，揭示職業(yè)緊張對(duì)心理健康狀況的影響，為改善醫(yī)務(wù)人員的身心健康提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 2016年4-10月采用分層隨機(jī)抽樣的方法抽取廣州市兩家大型三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查（醫(yī)務(wù)人員需工作1年以上，無(wú)嚴(yán)重精神疾病及軀體疾?。８鶕?jù)調(diào)查醫(yī)院的人數(shù)、性別、專業(yè)、職稱的構(gòu)成比例來(lái)確定樣本量。共發(fā)放問(wèn)卷600份，回收有效問(wèn)卷458份，有效回收率為76.33%。年齡20～57歲，平均（31.4±8.1）歲?；橐鰻顩r：未婚169名，已婚274名，再婚2名，同居8名，分居或離婚5名。工作年限1～36年，平均（11.0±8.6）年。學(xué)歷：小學(xué)0名，初中0名，高中（中專）16名，大專64名，本科256名，碩士114名，博士8名。護(hù)理198名，職稱：護(hù)士19名，護(hù)師90名，主管護(hù)師68名，副主任護(hù)師18名，主任護(hù)師3名；醫(yī)生140名，職稱：醫(yī)師35，主治醫(yī)師63名，副主任醫(yī)師25名，主任醫(yī)師17名；醫(yī)技62名，職能科室58名。
1.2 方法
1.2.1 一般調(diào)查 采用課題組自編的調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容涉及年齡、性別、科室、學(xué)歷、從業(yè)年限、職稱、專業(yè)、婚姻、收入、子女狀況等。
1.2.2 癥狀自評(píng)量表（SCL-90） 由9個(gè)維度90個(gè)條目組成。采用5級(jí)評(píng)分制，從0～4分別為沒(méi)有、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重，得分越高表示心理癥狀越明顯?？偡帧?00分和/或有1個(gè)因子≥3為有心理衛(wèi)生問(wèn)題[6]。
1.2.3 職業(yè)緊張指標(biāo)問(wèn)卷（OSI-2） 采用中文版職業(yè)緊張指標(biāo)第2版中的壓力感受分量表[7]。分別為工作負(fù)荷、家庭沖突、管理角色、個(gè)人責(zé)任等8個(gè)維度，該量表采用6點(diǎn)記分，1代表“從不”，6代表“非常頻繁”，各維度的得分為本維度的得分總和，分?jǐn)?shù)越高表示工作壓力越大。經(jīng)檢驗(yàn)，使用該調(diào)查表所獲得的數(shù)據(jù)的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α為0.86，可信度較高。
1.2.4 研究方法 本次調(diào)查為雙盲設(shè)計(jì)，由經(jīng)過(guò)心理測(cè)量專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師及心理治療師完成本測(cè)試。測(cè)量方法為問(wèn)卷調(diào)查法，每份調(diào)查問(wèn)卷中均包含知情同意書，闡明了此次調(diào)查的目的、意義和內(nèi)容及隱私的安全性，取得其密切合作。經(jīng)過(guò)醫(yī)院工會(huì)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、后勤部等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的協(xié)調(diào)，主要利用職工的集體活動(dòng)時(shí)間及微信群為補(bǔ)充，v解調(diào)查表內(nèi)容，及相關(guān)的填寫要求，對(duì)于缺項(xiàng)大于50%的問(wèn)卷予以剔除。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料錄入計(jì)算機(jī)，制成SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)文件，并抽查部分調(diào)查表對(duì)錄入質(zhì)量進(jìn)行估計(jì)，以確保數(shù)據(jù)錄入和資料分析的準(zhǔn)確性。根據(jù)數(shù)據(jù)的不同特點(diǎn)分別采用t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。以P
2 結(jié)果
2.1 心理衛(wèi)生狀況 據(jù)SCL-90分析，有心理問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員占23.58%（108/458）。其中各因子維度得分排名前3位的分別是軀體化、焦慮和強(qiáng)迫，分別為（2.66±0.45）、（2.51±0.70）、（2.46±0.49）分，見(jiàn)表1。
2.2 職業(yè)緊張狀況 OSI-2顯示，職業(yè)緊張來(lái)源主要有工作負(fù)荷、人際關(guān)系及組織氣氛。不同崗位的從業(yè)人員中，其中護(hù)理崗位職業(yè)緊張平均得分最高，職能部門得分最低。在各項(xiàng)因子得分比較中，護(hù)理崗位人員各個(gè)因子分得分顯著高于職能、醫(yī)技崗位人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 職業(yè)緊張和心理健康水平的相關(guān)分析 OSI-2各因子分除與精神病性相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，與SCL-90總分及各因子分均呈正相關(guān)（P
3 討論
在我國(guó)古代，素有“不為良相便為良醫(yī)”、“醫(yī)者父母心”的傳統(tǒng)古訓(xùn)，醫(yī)生的培養(yǎng)主要是師承為主，傳承的不僅僅是救死扶傷的本領(lǐng)，傳承的更是一種悲天憫人的高尚道德情操，普通大眾對(duì)醫(yī)者具有非常高的道德期待，而醫(yī)者也享有非常高的職業(yè)地位。新世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)院和各個(gè)醫(yī)學(xué)院校的成立，醫(yī)學(xué)生大批量的培養(yǎng)，畢業(yè)后進(jìn)入各級(jí)醫(yī)院工作，作為一種謀生的職業(yè)，成為眾多職業(yè)群體的一種，承擔(dān)著我國(guó)救死扶傷、維護(hù)人民大眾的健康的重大責(zé)任。醫(yī)學(xué)是一個(gè)復(fù)雜、多變而充滿未知的世界，因此，相對(duì)于其他的職業(yè)，從事醫(yī)療職業(yè)需要較高的技術(shù)水平、也具有較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，迫于輿論的外部壓力，醫(yī)療管理部門對(duì)診療技術(shù)及醫(yī)患關(guān)系的溝通、協(xié)調(diào)及防范等加強(qiáng)了內(nèi)部考核，面對(duì)內(nèi)外壓力，從業(yè)人員長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，易導(dǎo)致心理健康水平下降，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒問(wèn)題。本次調(diào)查顯示，廣州市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員心理健康狀況不容樂(lè)觀，SCL-90各因子分?jǐn)?shù)均高于全國(guó)常模，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[9-11]研究的結(jié)果基本相符，但也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者無(wú)論是SCL-90總分，還是各因子得分均低于全國(guó)常模[12]，這可能與研究樣本、醫(yī)院級(jí)別、研究時(shí)期及地域等差異有關(guān)。
近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平的提高，人們對(duì)健康關(guān)注增加，對(duì)健康服務(wù)的需求不斷提高，醫(yī)學(xué)模式也逐漸轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”、向“以患者為中心”的模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員角色也趨向于多元化發(fā)展，這種轉(zhuǎn)變?cè)黾恿酸t(yī)護(hù)人員的工作量及心理壓力。而且，廣州市作為我國(guó)的華南地區(qū)的經(jīng)濟(jì)中心，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，醫(yī)療體制不斷變革，患者自我保護(hù)和法律意識(shí)的日益增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛明顯增多，使醫(yī)護(hù)人員臨床工作中，在承受繁重診療任務(wù)的同時(shí)，又要承受超常的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患矛盾的壓力，生理與心理負(fù)荷明顯增加，常處于高度緊張狀態(tài)，國(guó)外也有大量的研究對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)緊張進(jìn)行調(diào)查，近50%的從業(yè)人員處于職業(yè)緊張狀態(tài)[13]，并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)工作負(fù)荷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患矛盾、職業(yè)發(fā)展等因素是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)緊張的主要來(lái)源[14]。本文對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)緊張來(lái)源的測(cè)量顯示，工作負(fù)荷、家庭沖突和人際關(guān)系是排名前3位，是主要的職業(yè)緊張來(lái)源。其中工作負(fù)荷對(duì)醫(yī)務(wù)人員的壓力來(lái)源遠(yuǎn)超過(guò)其他的因素，可能與本文調(diào)查對(duì)象來(lái)自于三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，三級(jí)甲等醫(yī)院是我國(guó)最高等級(jí)醫(yī)院，病員多，疑難雜癥多，科研、教學(xué)壓力大，內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)大[15]，這些因素?zé)o疑導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員壓力增大；同時(shí)，因?yàn)楣ぷ魅蝿?wù)重，時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法很好的照顧家庭，無(wú)法參與家庭活動(dòng)，家庭沖突明顯增高；目前醫(yī)患關(guān)系緊張，面對(duì)不同疾病，不同患者，醫(yī)務(wù)人員需要面臨著很多的“不確定性”的考驗(yàn)，無(wú)疑自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)[16]，導(dǎo)致人際關(guān)系的緊張，成為影響職業(yè)緊張的因素。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生、護(hù)理人員的職業(yè)緊張明顯高于醫(yī)生、醫(yī)技等其他職業(yè)，由于護(hù)理人員工作繁重，又長(zhǎng)期和患者及家屬直接打交道，作息時(shí)間不規(guī)律，付出與報(bào)酬失衡，得到家屬的尊重少[17]，故其所面臨的壓力最大，但與戴敏等[18]的研究結(jié)果不一致，可能存在樣本量、研究方法的差異。
隨著研究的深入，人們對(duì)健康的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)有個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，不再認(rèn)為生物性因素是造成健康損害的唯一因素，社會(huì)-心理因素也會(huì)造成健康的損害。長(zhǎng)期的職業(yè)緊張，會(huì)對(duì)軀體、精神、行為造成影響，已成為與傳統(tǒng)的物理、化學(xué)和生物學(xué)性因素相同的有害因素，直接或間接威脅職工心身健康、工作能力[19]。過(guò)度的職業(yè)緊張會(huì)導(dǎo)致焦慮、壓抑等不良情緒，甚至導(dǎo)致工作能力受損，發(fā)生職業(yè)倦怠、過(guò)勞致死等嚴(yán)重后果[20]。本研究職業(yè)緊張與心理健康的相關(guān)分析表明，OSI-2各因子分除與精神病性相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，與SCL-90總分及各因子分均呈正相關(guān)。其中，工作負(fù)荷與軀體化，強(qiáng)迫、焦慮呈中度相關(guān)、家庭沖突、人際關(guān)系與人際敏感，敵對(duì)、抑郁、焦慮呈中度相關(guān)、管理角色與焦慮呈中度相關(guān)，其他項(xiàng)目與SCL-90總分呈弱相關(guān)，說(shuō)明職業(yè)緊張是影響心理健康水平的一個(gè)重要因素，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[21-22]研究結(jié)果一致。
綜上所述，醫(yī)療從業(yè)人員職業(yè)緊張較大，導(dǎo)致心理健康狀況不容樂(lè)觀，目前，社會(huì)各界也逐漸重視醫(yī)務(wù)人員的身心健康，但是大部分醫(yī)院仍主要采取以行政干預(yù)為主的方式，具有專業(yè)體系的干預(yù)方式較少，由心理醫(yī)生牽頭開(kāi)展的以提升醫(yī)生心理成長(zhǎng)、緩解職業(yè)緊張為導(dǎo)向的巴林特小組等方式相對(duì)較為新穎，目前較少醫(yī)院開(kāi)展。因此，本課題的研究將探索這些學(xué)者的學(xué)術(shù)空白，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的心理健康、職業(yè)發(fā)展有一定的借鑒意義。
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【關(guān)鍵詞】 健康教育；乙型肝炎；治療依從性
【中圖分類號(hào)】R362【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2010)012-0039-02
急性乙型病毒性肝炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)是乙肝流行高發(fā)區(qū)，部分患者可轉(zhuǎn)化為慢性活動(dòng)性或遷延性肝炎，嚴(yán)重影響和威脅人們的健康和生命，提高對(duì)乙型肝炎相關(guān)知識(shí)的知曉率及患者的治療依從性，有效控制病情的發(fā)展，仍是當(dāng)前研究的重要課題，乙型肝炎患者治療依從性的好壞，直接影響病情的發(fā)展和治療的效果，為了解健康教育對(duì)急性乙型肝炎患者的治療依從性及病情的影響，我們?cè)?007年7月~2009年12月對(duì)出院后急性乙型肝炎患者隨機(jī)分組進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1．1一般資料:本組250例中，男162例，女88例，年齡20~65歲，住院期間經(jīng)臥床休息、護(hù)肝、退黃、降酶、免疫調(diào)節(jié)等治療。
1．2 分組:急性乙肝患者出院時(shí)按出院順序單雙數(shù)隨機(jī)分組，單數(shù)者歸為觀察組，雙數(shù)者歸為對(duì)照組，兩組各125例。兩組之間性別、年齡及出院時(shí)肝功能情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1．3方法。
1．3．1 護(hù)理指導(dǎo)措施兩組患者在住院期間均接受了專業(yè)護(hù)士系統(tǒng)的健康教育和出院指導(dǎo)，主要對(duì)適當(dāng)休息、生活規(guī)律、合理飲食、禁飲酒、合理用藥、定期復(fù)查和保持心情愉快等方面進(jìn)行指導(dǎo)。出院時(shí)，患者均表示已接受并掌握所有指導(dǎo)的知識(shí)，觀察組患者出院后跟蹤隨訪。內(nèi)容為：①建立患者健康檔案，發(fā)給出院指導(dǎo)卡，寫明休息、飲食、活動(dòng)的要求，合理用藥及復(fù)診時(shí)間，咨詢電話等；②幫助患者制訂家庭生活、運(yùn)動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)計(jì)劃；③利用患者復(fù)診機(jī)會(huì)了解治療情況，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；④對(duì)不按時(shí)復(fù)診的患者通過(guò)電話，書信或上門隨訪，具體做到：患者出院后每月隨訪一次，根據(jù)患者的要求采取回院復(fù)診、上門服務(wù)或電話等方式，對(duì)照組患者一般隨訪觀察，不采取護(hù)理干預(yù)措施。
1．3．2 依從性及病情觀察方法治療依從性是指患者的行為服藥、飲食及改變其他生活方式與臨床醫(yī)囑的符合程度。 兩組患者出院半年時(shí)，采用自行設(shè)計(jì)的依從性調(diào)查問(wèn)卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查并復(fù)查肝功能，調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：按醫(yī)囑服藥、休息、生活規(guī)律，合理觀察、戒酒、情緒穩(wěn)定等情況，以門診復(fù)查、信函及上門隨訪的方式發(fā)放問(wèn)卷，發(fā)出問(wèn)卷250份，收回250份，合格率100％。
1．3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行X2檢驗(yàn)，p
2結(jié)果
見(jiàn)表1、表2。兩組患者治療依從性分別經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
從表1可見(jiàn)：兩組患者依從性分別經(jīng)X2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
從表2可見(jiàn)：兩組患者肝功能正常率經(jīng)X2檢驗(yàn)，P
3討論
3.1健康教育是提高急性乙型肝炎患者克服治療依從性差的有效途徑隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，健康教育已成為護(hù)理人員的根本任務(wù)。健康教育是通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)人和群體，掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式與過(guò)程。急性乙型肝炎經(jīng)積極治療后可達(dá)到臨床痊愈，但部分患者轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性或遷延性肝炎，長(zhǎng)期處于帶病毒狀態(tài)，多種誘因均可引起肝細(xì)胞繼續(xù)受損，甚至肝硬化或癌變。因此，患者出院后需鞏固治療及隨訪，對(duì)出院后的急性乙型肝炎患者實(shí)施健康教育可幫助患者提高治療依從性，達(dá)到控制疾病的目的。另外，在隨訪過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)患溝通患者可以從醫(yī)務(wù)人員獲得信息和心理支持。從我們調(diào)查結(jié)果可以看出，觀察組患者的依從性、肝功能正常率明顯優(yōu)于對(duì)照組。
3．2 注意對(duì)患者家屬的家庭護(hù)理指導(dǎo)有效控制急性乙型肝炎患者病情的進(jìn)展，家庭成員是主要的社會(huì)支持來(lái)源，這與中國(guó)家庭成員間的高度相互依賴，彼此關(guān)照并履行家庭關(guān)系中的義務(wù)有關(guān)，家庭支持除提供經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)有形的支持直接影響患者治療依從性外，還使患者相信其是被關(guān)愛(ài)和有價(jià)值的，從而幫助患者克服疾病折磨產(chǎn)生治療依從性差的懈怠情緒，研究表明：憂郁、焦慮、情緒波動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，免疫力下降，不利于肝功能的恢復(fù)，而且可誘發(fā)或加重肝損害。因此，護(hù)理人員要重視家庭在促進(jìn)治療依從性的重要作用，引導(dǎo)家屬幫助和督促患者堅(jiān)持正確的治療，成為患者康復(fù)過(guò)程中的監(jiān)督者和積極合作者，有利于控制疾病的進(jìn)展。在飲食方面，家庭最好采取分餐制，少食高脂肪，多食高蛋白、高維生素飲食，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。
3．3 讓患者充分認(rèn)識(shí)到禁飲酒的重要性并切實(shí)做到酒精能嚴(yán)重?fù)p傷肝功能，使肝炎加重或使病情遷延而演變成慢性肝炎，甚至可誘發(fā)癌變。因此，在家庭護(hù)理指導(dǎo)時(shí)要有非常明確，操作性強(qiáng)的指導(dǎo)并多給予心理支持，以達(dá)到提高患者對(duì)禁酒的遵從率。
3．4 指導(dǎo)患者定期復(fù)查定期復(fù)查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以便早期治療，急性肝炎患者出院后宜在第1個(gè)月每半個(gè)月復(fù)查1次肝功能，以后1~2個(gè)月復(fù)查一次，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次，轉(zhuǎn)為慢性肝炎患者則3~6個(gè)月復(fù)查1次。
3．5 個(gè)體行為的激勵(lì)是提高患者依從性的保證在治療過(guò)程中，護(hù)理人員．本身也成為乙型肝炎患者很好的社會(huì)支持來(lái)源之一。醫(yī)務(wù)人員是開(kāi)展健康教育最具影響力的人員，人的情感是可以互相感染的，這也叫替代性情緒反映，護(hù)理人員高漲的情緒，患者也會(huì)受到感染。此外，來(lái)自病友的支持也是促進(jìn)其治療依從性的有效措施。所有患者都希望以最大限度恢復(fù)到最佳健康狀態(tài)，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要醫(yī)護(hù)人員不斷的激勵(lì)，提高個(gè)體對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和尊重，以此驅(qū)動(dòng)個(gè)體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)行為，另外讓病友現(xiàn)身說(shuō)法，給患者以安慰和戰(zhàn)勝疾病的自信心，保證遵醫(yī)行均落實(shí)，有利于病情的控制。
參考文獻(xiàn)
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方法：在用儀器治療過(guò)程中采用健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練法，加強(qiáng)護(hù)理，強(qiáng)化訓(xùn)練模式。
結(jié)果：分別治療肩關(guān)節(jié)2療程后，肘關(guān)節(jié)3療程后肌力恢復(fù)意念訓(xùn)練組與常規(guī)治療組比較差別有顯著意義。
結(jié)論：應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀治療偏癱患者治療過(guò)程中采用健肢引導(dǎo)患肢強(qiáng)化訓(xùn)練法效果優(yōu)于常規(guī)治療法。
關(guān)鍵詞：意念訓(xùn)練法 多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀 偏癱患者 護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）09-0125-02
偏癱是中風(fēng)病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大約70%的偏癱病人喪失勞動(dòng)和自理能力。嚴(yán)重影響病人的日常生活能力和就業(yè)能力，也給家屬及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，選擇正確的康復(fù)方式直接影響病人的康復(fù)程度。近年來(lái)，多種康復(fù)治療儀的介入使相當(dāng)一部分病人運(yùn)動(dòng)功能得到了改善和提高。神經(jīng)功能重建治療儀是近年來(lái)新用于臨床治療癱瘓肌肉的低頻電刺激儀，多功能神經(jīng)康復(fù)儀根據(jù)肌電轉(zhuǎn)換而來(lái)的視、聽(tīng)信號(hào)，用意識(shí)控制收縮和放松肌肉，具有主動(dòng)訓(xùn)練的特征，有很好的療效，通過(guò)對(duì)治療觀察，大多數(shù)患者在每一次30-40分鐘的治療過(guò)程中，前十幾分鐘能積極配合儀器主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)康復(fù)充滿信心，而后半段時(shí)間卻無(wú)法適從。出現(xiàn)以逸代勞被動(dòng)接受刺激。使治療達(dá)不到預(yù)期效果，治療完畢后動(dòng)作遺忘，自身鍛煉不主動(dòng)，近幾年來(lái)我科應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)儀治療過(guò)程中，采用治療師指導(dǎo)病人用健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練法，來(lái)協(xié)同患肢完成整個(gè)治療過(guò)程，取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下：
1 臨床資料
針對(duì)2009年10月～2011年10月來(lái)我科接受治療的腦卒中至偏癱病人，根據(jù)臨床提供的資料和康復(fù)儀測(cè)得的肌電活動(dòng)和肌力，我們篩選168例上肢肌力在2--2+級(jí)，下肢肌力在3--3+級(jí)左右患者隨機(jī)分成兩組，每組84人，一組為我們使用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀治療同時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)用健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練組，其中男44例，女40例，年齡45-71歲，為意念訓(xùn)練組。另84例為按常規(guī)使用多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀治療。其中男43例、女41例，年齡43-72歲，為常規(guī)治療組。兩組患者都在住院病情穩(wěn)定后即發(fā)病后1周至2個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療，在開(kāi)始治療時(shí)肢體活動(dòng)能力及BI指數(shù)，性別、年齡方面差別無(wú)顯著意義，（P>0.05），具有可比性。
2 治療方法
2.1 在常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)用WOND2000F多功能神經(jīng)康復(fù)儀，選擇工作模式，用95%酒精清潔治療部位皮膚，將紅、白2個(gè)刺激電極片貼于所需治療肌肉的兩端，綠、紫2個(gè)記錄電極分別靠紅、白電極貼放，黑色的電極貼放在肌腹的任意點(diǎn)，屏幕自動(dòng)顯示病人的肌電值，調(diào)節(jié)給予能使病人肌肉收縮的電刺激，語(yǔ)音提示病人收縮運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)，治療儀自動(dòng)顯示病人肌電波形，直觀反應(yīng)給操作者和病人，指導(dǎo)其反復(fù)地收縮和放松運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病人的感覺(jué)和耐受能力，調(diào)整刺激強(qiáng)度。每天1次，每次30-40min，10 d為1個(gè)療程，一般治療3個(gè)療程。
2.2 中風(fēng)至偏癱患者，大多數(shù)存在記憶力下降、注意力不集中、耐力缺乏或認(rèn)知障礙等現(xiàn)象，在實(shí)際治療過(guò)程中，患者常依賴儀器刺激而放棄自主運(yùn)動(dòng)，治療完畢后常忘記訓(xùn)練動(dòng)作，針對(duì)以上情況，我們對(duì)意念訓(xùn)練組病人采取了由健肢引導(dǎo)患肢意念訓(xùn)練方法，即在治療過(guò)程中，每一個(gè)刺激前都有一個(gè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)患者在模仿視屏?xí)r往往不得法，因此操作者指導(dǎo)患者用健肢做正確的動(dòng)作同時(shí)下意識(shí)引導(dǎo)體患肢完成相同的運(yùn)動(dòng)，從而加深患肢對(duì)訓(xùn)練動(dòng)作的記憶。治療完畢，仍指導(dǎo)患者使用健肢示意患肢進(jìn)行每一個(gè)動(dòng)作的強(qiáng)化訓(xùn)練。還可以指導(dǎo)患者喊出要做的動(dòng)作名稱，如：抬高、放下、向外展、向內(nèi)收等，這樣既能增強(qiáng)患肢的運(yùn)動(dòng)意念，同時(shí)還能鍛煉患者的語(yǔ)言功能。與醫(yī)生一起制定各關(guān)節(jié)訓(xùn)練動(dòng)作，先教會(huì)患者健肢動(dòng)作，再由健肢示意患肢做模仿動(dòng)作，而達(dá)到一定力度鍛煉。
3 心理護(hù)理
治療前治療者應(yīng)耐心、熱情與患者溝通，建立友好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。指導(dǎo)患者要主動(dòng)積極配合治療，要求病人根據(jù)自己的意念、感覺(jué)和想象，主動(dòng)訓(xùn)練要通過(guò)儀器的反饋信號(hào)來(lái)學(xué)會(huì)自我控制能力。在治療后要對(duì)本次治療的表現(xiàn)進(jìn)行表?yè)P(yáng)，督導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)練習(xí)引導(dǎo)其應(yīng)用健肢示意患肢進(jìn)行訓(xùn)練，要求患者自身形成患肢與健肢的比較訓(xùn)練強(qiáng)化此種訓(xùn)練意識(shí)。
4 治療效果
4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)徒手肌力測(cè)試，MMT肌力分型標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者均由同組醫(yī)師護(hù)士分別于治療療程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定。我們就肩、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行比較評(píng)定。2療程后肩關(guān)節(jié)肌力恢復(fù)至4-5級(jí)為顯效，肌力3-4級(jí)為有效，肌力2級(jí)及以下為無(wú)效。肘關(guān)節(jié)3療程后肌力恢復(fù)至4-5級(jí)為顯效，肌力3-4級(jí)為有效，肌力2級(jí)及以下為無(wú)效。腕、指關(guān)節(jié)療程長(zhǎng)未進(jìn)行比較無(wú)顯著意義。
4.2 治療結(jié)果（見(jiàn)表）。
由表可見(jiàn)，肩關(guān)節(jié)治療2個(gè)療程后意念訓(xùn)練組顯效率為92.86%，常規(guī)訓(xùn)練組顯效率為29.76%，經(jīng)X2檢驗(yàn)（P
5 討論
神經(jīng)功能重建康復(fù)治療儀應(yīng)用的是生物反饋療法，能準(zhǔn)確測(cè)出病人不足以引起肌肉收縮的微弱肌電信號(hào)，利用生物反饋技術(shù)將病人意識(shí)不到的自身生物信號(hào)肌電值顯示在視頻上，讓病人重新感知自身的生理信號(hào)和現(xiàn)存的功能。病人能從顯示屏上直觀看到自己的肌電值增長(zhǎng)，且有動(dòng)漫語(yǔ)言鼓勵(lì)病人，使病人在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及肢體感覺(jué)方面接受多元的刺激，更能激發(fā)病人主動(dòng)參與的積極性，從而促進(jìn)病人認(rèn)知功能的恢復(fù)，且具有安全、有效和無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。中風(fēng)患者都存在不同程度的中樞神經(jīng)損傷，病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期的病人，大多數(shù)存在記憶力下降和注意力不集中，治療前十幾分鐘一般能儀器節(jié)拍進(jìn)行有效練習(xí)，隨著治療時(shí)間的加長(zhǎng)，有效動(dòng)會(huì)逐漸消停，此時(shí)指導(dǎo)患者用健肢完成患肢的訓(xùn)練動(dòng)作，病人會(huì)認(rèn)為是一種輕而已經(jīng)易舉的事，同時(shí)指導(dǎo)病人把意識(shí)轉(zhuǎn)嫁到患肢上，形成健肢帶動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)模式。治療后仍運(yùn)用此模式進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，操作者要以次日對(duì)患者前一天訓(xùn)練動(dòng)進(jìn)行測(cè)評(píng)，并給予鼓勵(lì)。此方法能更好地為患者解決各肌肉鍛煉的盲目性和單一性，給患者帶來(lái)新鮮感，增強(qiáng)了患肢的訓(xùn)練意識(shí)和健、患肢的比較競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉尋找到一種切實(shí)可行的方法。促進(jìn)了患肢功能的快速回復(fù)，縮短了康復(fù)療程。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付
一、健康管理的內(nèi)涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過(guò)程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵(lì)手段，鼓勵(lì)醫(yī)患雙方主動(dòng)采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費(fèi)用支出。這說(shuō)明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的效果。同時(shí)，如果能夠在基層對(duì)慢性病進(jìn)行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費(fèi)用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響，國(guó)外許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。
雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費(fèi)用于健康管理，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索的方向。我國(guó)多地也已開(kāi)展對(duì)醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對(duì)參保人員實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉(cāng)市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險(xiǎn)；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國(guó)醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)我國(guó)醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠(yuǎn)。
二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性
（一）順應(yīng)國(guó)家政策的引導(dǎo)
我國(guó)政府高度重視健康管理的作用，出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)政策?！秶?guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出“為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》明確提出：“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進(jìn)健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。
（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求
自1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是我國(guó)醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要任務(wù)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理等全方位的健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然趨勢(shì)。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)改革的要求，可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的變革。
（三）滿足群眾現(xiàn)實(shí)的需求
積極對(duì)“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)是群眾的現(xiàn)實(shí)需求。在對(duì)南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對(duì)上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認(rèn)為相關(guān)健康管理服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實(shí)施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開(kāi)展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實(shí)需求。
三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價(jià)值
在我國(guó)，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國(guó)中醫(yī)學(xué)思想寶庫(kù)的瑰寶，也是健康管理的具體實(shí)踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時(shí)，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時(shí)養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實(shí)踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強(qiáng)調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時(shí)至今日，國(guó)外仍然在對(duì)健康管理的技術(shù)進(jìn)行探索，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無(wú)論在理論還是技術(shù)層面都是對(duì)健康管理學(xué)科的重要貢獻(xiàn)。然而在制度層面，我國(guó)的健康管理與國(guó)外還有較大差距。因此在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康管理進(jìn)行探索的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財(cái)富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建具有中國(guó)特色的健康管理制度。
四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考
（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步
將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來(lái)，為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生力量，我國(guó)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開(kāi)展健康管理，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負(fù)責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，方便開(kāi)展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時(shí)又達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
（二）利用個(gè)人賬戶支持健康管理服務(wù)
一直以來(lái)，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個(gè)比較大的問(wèn)題，部分參保人員個(gè)人賬戶資金積累較多，存在與定點(diǎn)零售藥店合謀違規(guī)使用個(gè)人賬戶的資金“購(gòu)買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無(wú)助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個(gè)人賬戶支付范圍，可以使被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)引導(dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個(gè)人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)?；鸬淖饔?。同時(shí)也方便患者在康復(fù)階段通過(guò)個(gè)人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)保基金。
（三）采用參考價(jià)格法制定個(gè)人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)
在目前我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，為一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格。而對(duì)于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價(jià)格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國(guó)的參考價(jià)格體系。參考價(jià)格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價(jià)或平均價(jià)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價(jià)格作為該類藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價(jià)格超出了這個(gè)參考價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過(guò)綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價(jià)格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價(jià)格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時(shí)把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價(jià)格的形成交還給市場(chǎng)，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。
（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式
美國(guó)健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補(bǔ)償模式，這是因?yàn)榘慈祟^預(yù)付方式的激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價(jià)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)病時(shí)主動(dòng)預(yù)防、小病時(shí)積極診治、治愈后跟進(jìn)康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極采取措施，通過(guò)提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運(yùn)用各種手段來(lái)監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。
（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新作用
健康管理原本是美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制成本，增加利潤(rùn)而主動(dòng)采用的方法，這客觀上開(kāi)啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的新模式。相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)除了控制成本以外，還有增加利潤(rùn)的要求，在這雙重動(dòng)力之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司會(huì)積極采取健康管理措施，對(duì)中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項(xiàng)目開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)利潤(rùn)的追求，鼓勵(lì)并支持商業(yè)健康保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)也支持商業(yè)保險(xiǎn)公司整合市場(chǎng)資源，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或者直接開(kāi)辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
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保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有天然互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)
保險(xiǎn)業(yè)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)多方互利共贏。一方面，保險(xiǎn)業(yè)可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提供資金，改進(jìn)服務(wù)條件和技術(shù)水平，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)定點(diǎn)就醫(yī)等措施，將保險(xiǎn)客戶介紹給合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力。另一方面，保險(xiǎn)公司可借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建健康保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向客戶提供就醫(yī)、體檢、健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)，滿足客戶多層次的健康保障需求。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還可以通過(guò)與醫(yī)院共享客戶信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，有效規(guī)避客戶的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇現(xiàn)象，降低健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)公司還可以分享醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)收益。
世界各國(guó)保險(xiǎn)公司，尤其是以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)為主的保險(xiǎn)公司普遍投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“醫(yī)”、“保”雙方形成密切的合作關(guān)系。美國(guó)最大的健康管理公司聯(lián)合健健康集團(tuán)旗下既有健康保險(xiǎn)公司，也有醫(yī)院和護(hù)理服務(wù)公司，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間存在著股權(quán)、協(xié)議等多層次的合作關(guān)系。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健保改革后，私立醫(yī)院迅速發(fā)展，公立醫(yī)院數(shù)量不斷減少，目前公立醫(yī)院數(shù)量?jī)H占醫(yī)院總數(shù)的16%，多種投資主體設(shè)立的私立醫(yī)院數(shù)量占比為84%，其中保險(xiǎn)公司投資和參股的醫(yī)院占相當(dāng)大比例。
從“小政府、大社會(huì)”的政府改革方向和“政事分開(kāi)、管辦分離”的公立醫(yī)院改革要求來(lái)看，二者都鼓勵(lì)包括保險(xiǎn)資金在內(nèi)的社會(huì)資本投資、參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是可以建立多渠道、長(zhǎng)期可持續(xù)的衛(wèi)生投融資機(jī)制，緩解長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)衛(wèi)生資源投入不足的矛盾，滿足衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展需求，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求；二是可以建立權(quán)責(zé)明晰、效益約束型的衛(wèi)生投資機(jī)制，減少對(duì)政府投資的依賴，減輕財(cái)政壓力，減少政府投資效益低下、浪費(fèi)嚴(yán)重的問(wèn)題；三是可以形成合理的多元辦醫(yī)結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，形成醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；四是有助于轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)現(xiàn)政府職能歸位，需要交給市場(chǎng)做的交給市場(chǎng)做，政府集中精力做好衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、市場(chǎng)準(zhǔn)入、業(yè)務(wù)監(jiān)管和公共服務(wù)等工作。此外，社會(huì)資本也可以分享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。
有效的健康管理和健康干預(yù)
可以降低醫(yī)療費(fèi)用
近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家在衛(wèi)生保障領(lǐng)域普遍引入管理式醫(yī)療，推行健康管理，加強(qiáng)健康干預(yù)，這對(duì)于提升公民健康水平、減少疾病發(fā)生、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲起到了重要作用。管理式醫(yī)療的核心是醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）參與對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)督，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享利益、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共同控制不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用支出。管理式醫(yī)療重塑了醫(yī)院的盈利模式，從過(guò)去通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用提升收入，轉(zhuǎn)為降低醫(yī)療費(fèi)用提升收入。
本世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)完成了由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，目前傳統(tǒng)費(fèi)用報(bào)銷型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)占比不到2%，管理式醫(yī)療產(chǎn)品市場(chǎng)占比在90%以上。管理式醫(yī)療將健康管理和健康維護(hù)納
入健康保險(xiǎn)服務(wù)，加強(qiáng)了“醫(yī)保”合作和對(duì)醫(yī)療行為的管控，有效促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理使用，減緩醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)。
2008～2012年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出基本穩(wěn)定在2.5萬(wàn)億～2.6萬(wàn)億美元，沒(méi)有出現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)。
推動(dòng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，盤活巨額存量資金
健康服務(wù)業(yè)具有較高的成長(zhǎng)性和反經(jīng)濟(jì)周期特點(diǎn)，能吸收大量社會(huì)就業(yè)。許多國(guó)家把健康服務(wù)業(yè)作為“戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)”和“支柱產(chǎn)業(yè)”給予重點(diǎn)支持。目前，健康及相關(guān)產(chǎn)業(yè)股票的市值約占全球證券市場(chǎng)總市值的13%左右，具有舉足輕重的地位。在美國(guó)，健康服務(wù)業(yè)是第一大產(chǎn)業(yè)，涵蓋健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和生物制藥等領(lǐng)域，占GDP比重超過(guò)17.5%，其產(chǎn)值和就業(yè)人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)汽車、軍工、計(jì)算機(jī)信息等產(chǎn)業(yè)。加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家健康服務(wù)業(yè)占GDP比重也超過(guò)10%，成為推動(dòng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大動(dòng)力。
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：
(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。
(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大
2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)
以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬(wàn)元，江蘇131890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題
健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。
對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)
美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些?？漆t(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。
(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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