發(fā)布時間：2023-12-05 09:57:20
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學的方法和步驟樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗為主，依靠上級醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學刊物上零散的研究報道以及臨床醫(yī)生的直覺、經(jīng)驗等進行醫(yī)療決策的，知識更新隉。傳統(tǒng)醫(yī)學教育一直處于經(jīng)驗醫(yī)學教育模式，以培養(yǎng)知識型人才為目標，過分注重知識和技術的傳授。常常是教師按照教學大剛的要求，以及教材的順序和內(nèi)容，照本宣科；學生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權威，缺乏主動獲取知識的精神和創(chuàng)造性思維的能力J。而循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據(jù)，從而得出最科學的結(jié)論以指導臨床實踐?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學的四大支柱學科之一，涉及多個學科領域，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產(chǎn)醫(yī)學飛速發(fā)展等等。只有通過循證醫(yī)學的實踐，才能尋找最佳證據(jù)，指導臨床醫(yī)療工作。因此，將循證醫(yī)學的理念引進婦產(chǎn)科臨床教學，不斷向?qū)W生灌輸循證醫(yī)學的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學生，收到了良好效果。例如：我們向醫(yī)學生介紹了世界循證醫(yī)學之父ArchieCochrane的循證醫(yī)學研究。他于1987年對先兆早產(chǎn)孕婦應用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，糖皮質(zhì)激素的應用可使早產(chǎn)兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產(chǎn)兒的生命。此項評價結(jié)果的森林圖成為Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標志性圖標J。這是第一個運用循證醫(yī)學的經(jīng)典研究，即來源于產(chǎn)科學，增強了學生們在產(chǎn)科臨床運用循證醫(yī)學的信心。
1．2介紹產(chǎn)科臨床循證醫(yī)學中的流行病學知識
臨床流行病學是臨床醫(yī)生將流行病學的原理和方法，運用于臨床研究的一門應用科學。臨床流行病學是循證醫(yī)學的基礎，一方面臨床流行病學的研究方法，為循證醫(yī)學提供了有效的外部證據(jù)；另一方面臨床流行病學的評論性判斷方法，使臨床醫(yī)生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)]。運用臨床流行病學手段，可以為產(chǎn)科循證醫(yī)學提供有效的臨床決策證據(jù)。例如：近年來學者們對妊高征的預防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預防妊高征的發(fā)生。然而臨床流行病學研究發(fā)現(xiàn)，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發(fā)生率分別為6．9％與7．3％，無統(tǒng)計學差異。因此，臨床流行病學與產(chǎn)科循證醫(yī)學相互支撐，并為產(chǎn)科循證醫(yī)學提供科學根據(jù)。
1．3展示循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫
循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫可以為臨床醫(yī)生診治患者提供科學的依據(jù)，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。因此，我們在產(chǎn)科臨床教學中，將一系列的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫展示給學生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，這些數(shù)據(jù)庫旨在通過制備、傳播和更新醫(yī)學各領域的系統(tǒng)評述，利用Cochrane圖書館檢索的優(yōu)點是一次檢索可以獲得多個數(shù)據(jù)庫的檢出結(jié)果，并可獲得Cochrane系統(tǒng)評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫(yī)學主要數(shù)據(jù)庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫(yī)學評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫(yī)學圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫(yī)學證據(jù)的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學生，在缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的情況下，綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘(EMBASE)、中文生物醫(yī)學期刊文摘數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學證據(jù)。
1．4產(chǎn)科臨床中循證醫(yī)學的運用
了解以上知識后，我們向?qū)W生介紹了循證醫(yī)學的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據(jù)病人的病史、體征及臨床檢驗結(jié)果提出需要解決的問題；②檢索相關的醫(yī)學文獻，尋找現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；③全面評價證據(jù)的真實性、正確性及實用性；④應用合理的證據(jù)，指導臨床診療的決策；⑤評估總結(jié)此項工作，進一步提高臨床學術水平和醫(yī)療質(zhì)量。并通過實例，告之學生在產(chǎn)科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度的干預，手術產(chǎn)增加。然而通過大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現(xiàn)，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經(jīng)的結(jié)果，多數(shù)并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出。當胎心監(jiān)護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產(chǎn)兒預后有關。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續(xù)胎心監(jiān)護的指征。此結(jié)論對產(chǎn)科臨床工作具有重大的指導意義，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學的巨大威力。隨著臨床流行病學、統(tǒng)計學的發(fā)展及臨床科研水平的提高，通過許多高質(zhì)量的大樣本隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預防早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病和智力發(fā)育不全，但大量的臨床試驗證據(jù)顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫(yī)學在產(chǎn)科臨床工作中的決策性地位?？傊?，在產(chǎn)科理論及臨床教學中注重循證醫(yī)學教育理念的應用，對醫(yī)學生進行各種循證知識的培訓：循證醫(yī)學的基本知識、流行病學知識、循證醫(yī)學的重要數(shù)據(jù)庫(如Coehrane協(xié)作網(wǎng)、Cochrane圖書館的系列評價數(shù)據(jù)庫)、互聯(lián)網(wǎng)檢索方法、以及如何認識循證醫(yī)學的結(jié)論等等，將有利于學生在以后的產(chǎn)科臨床中運用循證醫(yī)學理念指導臨床工作，即：首先結(jié)合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯(lián)網(wǎng)去檢索資料，尋找證據(jù)；根據(jù)循證醫(yī)學的評價標準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結(jié)論，應用于臨床，指導治療。
2在產(chǎn)科臨床教學中實施循證醫(yī)學教育面I臨的問題
2．1循證醫(yī)學教育對教師的要求在產(chǎn)科教學中實施
循證醫(yī)學教育，對教師自身的素質(zhì)也提出了更高的要求。循證醫(yī)學本身就是綜合了臨床醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學及現(xiàn)代信息學等多學科的精華而產(chǎn)生的。這就要求我們的教師要轉(zhuǎn)變觀念，具有淵博的學識，滿腔熱情地投入醫(yī)學模式改革的大潮中去，將循證醫(yī)學的觀念自始至終地貫穿于教學當中J。
2．2明確循證醫(yī)學的局限性
循證醫(yī)學也有其局限性l9]，并不能取代臨床經(jīng)驗、臨床技能。首先，循證醫(yī)學最佳研究證據(jù)的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現(xiàn)有條件下，接近“正確”的結(jié)論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結(jié)論。其次，在臨床研究中，由于設計者的知識局限性，設計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結(jié)論的科學性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據(jù)都需要結(jié)合患者的具體病情及診治醫(yī)生的經(jīng)驗，才能應用于患者。
2．3辯證對待循證醫(yī)學
【摘要】
在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養(yǎng)學生獨立分析問題和解決問題的能力。
【關鍵詞】 循證醫(yī)學 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學改革
臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學中，培養(yǎng)學生臨床思維能力是醫(yī)學生實踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結(jié)合現(xiàn)代方法學引入循證醫(yī)學的概念進行了初步的嘗試。
循證醫(yī)學是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據(jù)。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”，也必將是指導中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。EBM已被當今醫(yī)學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫(yī)學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學教育研究較熱門的課題。
1 加強循證醫(yī)學思維和方法培養(yǎng)的必要性
1.1 循證醫(yī)學是發(fā)展中醫(yī)藥學，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學生存和發(fā)展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫(yī)學的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。
近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候?qū)W、治療學研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學中引入循證醫(yī)學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。
1.2 循證醫(yī)學是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床教學改革的依據(jù) 循證醫(yī)學不但給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫(yī)學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學實踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學生講授，考試也是強調(diào)理論知識，學期結(jié)束時以分數(shù)高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學教育教學內(nèi)容陳舊、教學方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學生一種全新的醫(yī)學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學內(nèi)容與方法改革，促進多學科的交叉結(jié)合，如計算機、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學方法。
1.3 循證醫(yī)學知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學教學中循證醫(yī)學方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學生在學習階段尚未接觸循證醫(yī)學， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學生實踐循證醫(yī)學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。
2 循證醫(yī)學融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學設計
2.1 教學目的通過本節(jié)學習使學生掌握循證醫(yī)學的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養(yǎng)成科學的思維習慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎。
2.2 教學方式根據(jù)華西醫(yī)學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學生應盡早開設循證醫(yī)學課程，介紹循證醫(yī)學理念與原理，我們在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學理念。計劃用3個學時講授循證醫(yī)學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫(yī)學方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。
2.3 教學內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學理念與原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學缺陷與循證醫(yī)學優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫(yī)學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫(yī)學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。
作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學融合的思路對于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉(zhuǎn)變教育教學思想觀念，將循證醫(yī)學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質(zhì)量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學人才而努力。
參考文獻
［1］馬春虎，溫海青，紀正春.當前醫(yī)學生臨床技能教學問題與對策研究［J］.承德醫(yī)學院學報， 2005，22(4)：362.
［2］王家良.循證醫(yī)學［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.
［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract 2002，8:163.
［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach 2003，25:202.
目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內(nèi)容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數(shù)和時間有限，學生對知識接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學生的積極性，在有限的帶教時間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。
2循證醫(yī)學帶教方式
2．1循證醫(yī)學的思維方式
循證醫(yī)學的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，從日新月異的醫(yī)學科學的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴格評估證據(jù)真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結(jié)果與臨床經(jīng)驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結(jié)合，應用于解決實際問題;⑤評價執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。
2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學思維方式探索
在充分應用傳統(tǒng)的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫(yī)學思維方法進行實習帶教。在傳統(tǒng)帶教中運用循證醫(yī)學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學觀念:循證醫(yī)學的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻，這必須依托于網(wǎng)絡信息化工具，也是現(xiàn)代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫(yī)學思維方式:實習學生通過傳統(tǒng)的自由分散式學習后，教師根據(jù)學生的專業(yè)和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學文獻資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評價這些證據(jù)的作用，并解決實際問題。③循證醫(yī)學思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗，引入循證醫(yī)學思維方式是對傳統(tǒng)的有效補充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會實習學生如何學習，有助于激發(fā)實習學生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學的醫(yī)學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學習，使他們由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動者，從死學轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎色@取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。
1在婦產(chǎn)科教學中引入循證思想的重要性
傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復運用的過程，強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式與之相一致，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識技能型人才為目標。
目前，我國的醫(yī)學高等教育傳統(tǒng)教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時較長，婦產(chǎn)科教學仍習慣于傳統(tǒng)教學模式，即根據(jù)教學大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程，很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生可能基礎理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經(jīng)驗進行醫(yī)療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應用，造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康?，F(xiàn)有的這種教學，一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制，所傳授的知識和經(jīng)驗難免過時，甚至存在誤區(qū)，有其局限性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應將知識和經(jīng)驗傳授給學生，更重要的是將循證醫(yī)學的原則、嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學生，強調(diào)不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎的循證醫(yī)學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動者，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。
2如何在婦產(chǎn)科教學中實施循證醫(yī)學教育
2.1正確樹立循證醫(yī)學的觀點
循證醫(yī)學對傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學有巨大的沖擊力，可能會使一些教師和學生產(chǎn)生誤解，認為循證醫(yī)學可以忽視臨床經(jīng)驗，忽視臨床基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫(yī)學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗有局限性，必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進行醫(yī)療決策，但臨床經(jīng)驗和基本技能是臨床工作的重要基礎，是構(gòu)成醫(yī)生良好素質(zhì)的前提，不能忽視。循證醫(yī)學講究的是兩者的完美結(jié)合，醫(yī)生在掌握好扎實的臨床基礎知識、積累臨床經(jīng)驗、具備嫻熟的臨床技能的同時，加強循證醫(yī)學意識，在實踐中實施循證醫(yī)學。兩者的關系見圖一。
2.2提高教師對循證醫(yī)學的認識和應用能力
循證醫(yī)學是教育的發(fā)展方向，實施循證醫(yī)學教育的首要工作是提高教師對循證醫(yī)學的認識，教師首先應該轉(zhuǎn)變教學觀念，積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善和發(fā)展，更新和學習相關知識。教師通過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫(yī)學的相關知識，并已經(jīng)在臨床醫(yī)療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫(yī)學。通過循證醫(yī)學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，掌握循證醫(yī)學的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產(chǎn)科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或了解的教學內(nèi)容，以4學時介紹循證醫(yī)學基本概念、與婦產(chǎn)科學的關系以及在婦產(chǎn)科臨床實踐中的應用，并舉例說明，如循證醫(yī)學與早產(chǎn)、循證醫(yī)學與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學與子宮內(nèi)膜異位癥等。
2.3循證醫(yī)學知識的訓練
循證醫(yī)學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，疾病的復雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關證據(jù)：根據(jù)提出的具體問題，搜集文獻資料尋找最佳最新證據(jù)；③評估證據(jù)：嚴格評價資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實施證據(jù)：臨床醫(yī)生可將其用于患者，在臨床實施這些有用的證據(jù)；⑤效果評價：評價應用當前最佳證據(jù)指導解決臨床具體問題的效果如何。
我們在婦產(chǎn)科教學階段，對臨床醫(yī)學院的學生按照實習小組進行了循證醫(yī)學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產(chǎn)科相關問題，按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫(yī)學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。
2.4指導學生在臨床實踐中應用循證醫(yī)學
婦產(chǎn)科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫(yī)學的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學的原則，以問題為基礎的教學方法，啟發(fā)學生開展自主性的學習，充分調(diào)動學生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導學生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關證據(jù)；根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值，幫助學生運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導醫(yī)療決策。如我們在子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導學生提出問題，按照循證醫(yī)學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內(nèi)膜異位癥”，“手術治療”、“藥物治療”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)大部分文獻為保守手術治療后，應用達那唑治療以預防復發(fā)，療程為3～6個月。分析文獻發(fā)現(xiàn)，多項的臨床雙盲隨機對照研究提示，應用達那唑?qū)ΡＪ厥中g后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進行治療時，復發(fā)率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻發(fā)現(xiàn)，有4篇文獻得出了上述相似的結(jié)論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，并得出結(jié)論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫(yī)學的實踐，對子宮內(nèi)膜異位癥的術后藥物治療的時間有了全面的認識。通過循證醫(yī)學實踐，極大地培養(yǎng)了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了他們學習的積極性和主動性，培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見，循證醫(yī)學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變?yōu)橹鲃荧@取［4，5］。
參考文獻：
［1］周波.建立醫(yī)學生循證醫(yī)學教育模式的探討［J］.醫(yī)學教育探索，2004，3(3)：51-53.
［2］陳虹.臨床教學醫(yī)院循證醫(yī)學教育理論應用評價［J］.醫(yī)院管理雜志，2006，13（2）：185-186.
［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學法為基礎的循證醫(yī)學教學探討［J］.西部醫(yī)學，2006，18（4）：258-260.
隨著醫(yī)學科學領域的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式正逐步從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學的理念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受，它的開展將對臨床醫(yī)學的發(fā)展起到不可估量的作用。循證醫(yī)學(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一SackettDL教授對其定義為：將病人的意愿和價值、醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗以及最佳的研究證據(jù)三者有機結(jié)合，慎重地制定出對患者的診療方案，解決病人的臨床問題[1]。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM強調(diào)證據(jù)是基礎，任何臨床醫(yī)療決策的制定都要以臨床科研所取得的最佳證據(jù)為依據(jù)。實施EBM通常包括5個步驟，即通常所說的“五部曲”：一是確定需要回答的臨床問題。二是證據(jù)檢索。根據(jù)上一步提出的臨床問題確定“關鍵詞”檢索文獻，從這些文獻中找出與臨床問題關系密切的證據(jù)資料。三是嚴格評價證據(jù)。應用臨床流行病學及EBM質(zhì)量評價的標準，對證據(jù)的真實性、可靠性和臨床價值作出具體評價，得出確切結(jié)論。四是在臨床上應用最佳證據(jù)。根據(jù)病人的選擇和臨床經(jīng)驗,將最佳證據(jù)應用于臨床實踐，輔助臨床決策。五是評估醫(yī)療效果。對證據(jù)應用的效果進行評價,以便在下一次實施中加以改進。其中，證據(jù)檢索和證據(jù)評價是關鍵步驟，也最具有挑戰(zhàn)性。
2醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學中的作用
據(jù)統(tǒng)計,國際上權威的生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫PubMed[2]目前含有2400多萬條記錄，并且每年增長約100多萬條記錄，而其中僅為15%～20%的醫(yī)學文獻蘊含科學證據(jù)[3]。面對如此浩瀚的文獻記錄，檢索最佳證據(jù)并非易事，更何況臨床醫(yī)務人員工作非常繁忙，只能利用少量寶貴的時間進行文獻檢索和分析評價，時間不夠充裕；另外，大部分臨床工作者缺乏檢索技巧，檢索和利用醫(yī)學文獻的能力比較低,尤其是一些年長的未接受過系統(tǒng)的信息檢索教育和培訓的臨床醫(yī)生。因此，迫切需要一個專業(yè)的組織機構(gòu)為幫助臨床醫(yī)師解決這些問題[4]。而醫(yī)院圖書館有專門從事文獻信息檢索服務的工作人員，他們接受過專業(yè)的信息檢索方面的訓練，在檢索能力和時間方面存在明顯的優(yōu)勢，對參與EBM實踐的臨床醫(yī)師來說，將是一種無價的智力資源[5]。圖書館在循證醫(yī)學中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。一是通過查找一次文獻、二次文獻數(shù)據(jù)庫及循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，有效地獲取與某臨床問題相關的發(fā)表和未發(fā)表的研究成果和醫(yī)學證據(jù)。二是嚴格按照納入、排除標準和證據(jù)分級依據(jù)以及科學的評價和統(tǒng)計方法，評價證據(jù)的正確性和有用性以及臨床上的實用性。三是將綜合分析的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，指導臨床決策。四是指導或協(xié)助臨床醫(yī)師檢索證據(jù)[6]。目前，世界各國許多大型醫(yī)院和高等醫(yī)學院校的圖書館員正以各種形式積極參與循證醫(yī)學實踐活動，他們在EBM實踐中的重要作用也日益顯現(xiàn)[5]。我國醫(yī)院圖書館在開展循證醫(yī)學信息服務方面，多數(shù)還處于嘗試或醞釀階段，我院圖書館就是如此。本館的部分工作人員是從其他崗位轉(zhuǎn)到圖書館的，嚴重缺乏既具備扎實的圖書、情報知識，懂得圖書館業(yè)務，又精通臨床醫(yī)學方面知識的專業(yè)人員，導致循證醫(yī)學方面的信息服務無法深入，業(yè)務不好開展，目前僅僅對國際權威的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary的系統(tǒng)綜述進行文獻編譯，生成《循證醫(yī)學文摘》，不定期在醫(yī)院網(wǎng)站，供本院人員閱讀使用。深層次的循證醫(yī)學信息服務還有待今后進一步開展。
3醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學信息服務的措施
循證醫(yī)學作為一種嶄新的醫(yī)學模式,它的實踐應用給圖書館的發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)，它需要的是能夠回答具體臨床問題的最佳證據(jù)，而不再是普通的臨床醫(yī)學文獻[4]。醫(yī)院圖書館工作人員如何應對挑戰(zhàn)并提供全面的文獻信息，參與循證醫(yī)學實踐，是每個醫(yī)院圖書館面臨的主要課題，具體應做好以下幾方面的工作：
3.1擴大循證醫(yī)學資源建設。醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學證據(jù)檢索服務的基本條件和根本保證是擁有豐富的循證醫(yī)學館藏數(shù)據(jù)資源。循證醫(yī)學信息資源來源廣泛，主要包括電子文獻數(shù)據(jù)庫、期刊、圖書、各種指南及網(wǎng)站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），中國知網(wǎng)CNKI，EMBASE，《循證醫(yī)學雜志》和《美國醫(yī)師協(xié)會雜志》等。目前，我國大多數(shù)的臨床醫(yī)院圖書館主要擁有綜合性的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，缺乏專業(yè)的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，這將會直接影響圖書館的循證醫(yī)學相關業(yè)務的開展[7]。因此，今后醫(yī)院圖書館在EBM資源建設方面，應在經(jīng)費許可的情況下，采取自購或資源共享的方式，重點采購高質(zhì)量的核心期刊，引進臨床研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫[8]，不斷優(yōu)化信息資源，完善循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的建設；還可以建立循證醫(yī)學信息導航網(wǎng)頁，將分散無序的網(wǎng)絡資源有序地呈現(xiàn)給讀者，方便用戶快捷地查找所需信息[9]，使醫(yī)院圖書館循證醫(yī)學信息中心的作用得到充分發(fā)揮。
3.2開展循證醫(yī)學定題跟蹤服務。隨著循證醫(yī)學的開展與廣泛應用，全球每天都有許多新的科學證據(jù)出現(xiàn)，這些層出不窮的證據(jù)只有被臨床醫(yī)師熟知和應用，才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。然而，負責臨床一線診療工作的醫(yī)務人員一方面沒有足夠的時間檢索文獻，另一方面缺乏文獻檢索的技巧，導致不能有效地獲取所需的臨床醫(yī)學證據(jù)，制約了循證醫(yī)學實踐的開展。在這種情況下，醫(yī)院圖書館面向循證醫(yī)學，主動地開展有針對性的個性化定題跟蹤服務對臨床醫(yī)生和圖書館具有雙重的意義。對于臨床醫(yī)生來說，可以從圖書館員那里直接獲取國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的最新動態(tài)，不但節(jié)省了查找證據(jù)的時間，而且加快了醫(yī)療的進程[10]。對圖書館來說，提升了圖書館的服務質(zhì)量和服務層次[11]；同時，圖書館員在服務過程中針對遇到的問題，需要不斷學習，在一定程度上提高了圖書館員的自身素質(zhì)。因此，在循證醫(yī)學時代，開展針對循證醫(yī)學的定題服務是圖書館發(fā)展的必然趨勢。我院圖書館自2010年10月開始為醫(yī)院領導、各科室主任及科研課題負責人提供傳統(tǒng)的定題跟蹤服務。首先到各個科室下發(fā)定題服務委托單，再根據(jù)回收的委托單了解研究的課題名稱、所需文獻的范圍、研究方向及主要關鍵詞。圖書館根據(jù)讀者具體的文獻需求檢索文獻，并定期（每一或兩個月）提供國內(nèi)外最新的文獻（包括全文、題錄或文摘）。最新文獻主要來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM等。其中，外文定題服務主要是利用PubMed提供的MyNCBI的訂閱功能。在MyNCBI注冊一個賬戶后保持登錄狀態(tài)，可以點擊“SaveSearch”保存檢索策略，并可以根據(jù)委托人的檢索要求不斷地修改檢索策略,直到用戶滿意為止。保存檢索策略后可以按照每天、每周或每月的頻率設置更新周期。設置完成并保存后，PubMed便會定期將最新更新的文獻以題錄（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用戶預先設定的郵箱。圖書館員登錄相應的郵箱，便可以查看PubMed發(fā)來的郵件，郵件中關于更新內(nèi)容及更新的數(shù)量都有具體的描述。通常情況下PubMed發(fā)送過來的都是文獻的摘要，免費的全文非常少,還要進一步去檢索館藏獲取全文，最后再將獲取的最新的全文文獻及摘要通過電子郵件發(fā)送給讀者。并與讀者隨時溝通，及時反饋定題服務課題變更情況。定題服務開展以來，得到了院里科研人員的廣泛認可和一致好評。這些傳統(tǒng)定題服務的工作經(jīng)驗為今后開展循證醫(yī)學定題服務奠定了堅實的基礎，接下來圖書館的工作重點將從傳統(tǒng)的定題服務逐漸延伸到循證醫(yī)學的定題服務,及時、準確地為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，使其盡快應用到臨床決策中。
3.3創(chuàng)新服務模式，參與EBM實踐。隨著循證醫(yī)學時代用戶信息環(huán)境的不斷變化，用戶對圖書館的信息服務有了更高的需求。如何在海量的文獻和信息海洋中篩選出最適宜和最有利的證據(jù)，并對證據(jù)的等級、準確性和實用性進行評價[4]，最終解決臨床醫(yī)師所面臨的具體臨床問題，是循證醫(yī)學需要解決的核心問題，也是圖書館EBM信息服務工作的重點。因此，在循證醫(yī)學環(huán)境下，圖書館必須轉(zhuǎn)變服務模式，變被動服務為主動服務，根據(jù)臨床醫(yī)生需求，提供深層次、個性化的信息服務。美國萊姆伯（Lamb）在1972年的美國醫(yī)學圖書館協(xié)會年會上首次明確提出了臨床館員(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。臨床圖書館員需要主動走出圖書館，嵌入到臨床一線科室，參與醫(yī)生的日常醫(yī)療實踐，如會診、查房、病例討論、學術活動等，積極融入臨床醫(yī)生的工作環(huán)境，更好地分析和解讀臨床上遇到的各種問題，有針對性地為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的情報信息服務。臨床館員主動深入臨床而隨時掌握臨床信息需求，不僅大大節(jié)省了臨床醫(yī)生的時間，提高臨床醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，而且使圖書館的文獻和信息資源得到了充分利用。目前，醫(yī)院圖書館可以先從本院的國家級、省級臨床重點?？崎_始，根據(jù)本館的人員配備情況，為相應專業(yè)配備臨床圖書館員，負責該專業(yè)的信息服務工作，滿足其EBM服務需求。臨床館員制度的建立，不僅縮短了館員和臨床醫(yī)師之間的距離，增強了他們之間的交流，還促進了館員對臨床問題客觀正確的理解，快速實現(xiàn)將病因、診斷、治療、預后各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為可以回答的問題形式。同時,為了獲得高質(zhì)量的科學證據(jù)、更好地臨床提供服務，分管不同專業(yè)的臨床圖書館員必須盡快掌握所負責專業(yè)領域的醫(yī)學知識及英文專業(yè)術語，自身素質(zhì)得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加強循證醫(yī)學知識培訓。循證醫(yī)學作為一種新興的醫(yī)學模式正在日益崛起。但是，根據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對循證醫(yī)學知之甚少、認知和應用程度偏低，部分臨床醫(yī)生甚至未聽說過循證醫(yī)學[13]。“授之以魚，不如授之以漁”，循證醫(yī)學教育培訓是在醫(yī)務工作者中有效推廣循證醫(yī)學知識和培養(yǎng)循證醫(yī)學思想、能力的重要途徑。有研究者對臨床醫(yī)務人員的循證醫(yī)學證據(jù)服務需求進行調(diào)查,結(jié)果顯示90.7%的臨床人員愿意接受循證醫(yī)學相關知識和技能的培訓[14]。因此，醫(yī)院圖書館要通過多種形式，大力宣傳循證醫(yī)學的相關知識，圖書館員要積極參與EBM的教育和培訓。培訓的形式包括分期分批舉辦面向臨床醫(yī)師或EBM教職人員的短期培訓班、學術專題講座，增設循證醫(yī)學相關課程，開展循證醫(yī)學繼續(xù)教育，在醫(yī)院網(wǎng)頁介紹循證醫(yī)學知識、循證醫(yī)學資源以及開設網(wǎng)上課堂等。內(nèi)容包括網(wǎng)絡檢索技能培訓、制定檢索策略的培訓、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法培訓及證據(jù)評估等。在全院范圍內(nèi)建立起循證醫(yī)學的學術平臺，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學的思想和方法，提高他們的循證醫(yī)學意識和知識水平[6]，促進循證醫(yī)學的全面開展。
3.5引進人才，提升圖書館員的素質(zhì)。循證醫(yī)學實踐要求醫(yī)學圖書館員不僅要提供文獻檢索服務，還要參與文獻處理的全過程，包括對文獻進行閱讀、篩選、分析和評價等，這對醫(yī)院圖書館提出了更新更高的要求。醫(yī)院圖書館員必須培養(yǎng)自己成為一個復合型的人才，才能為臨床醫(yī)療和科研以至于教學提供優(yōu)質(zhì)服務。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院圖書館普遍存在人手不足和人員素質(zhì)偏低的問題，在人員配備和人才培養(yǎng)上，還都需要進一步加強[7]。就本館目前的人員配置而言，遠遠不能滿足循證醫(yī)學實踐的需要，為配合循證醫(yī)學實踐的開展，應積極投入力量，為循證醫(yī)學實踐奠定堅實的物質(zhì)基礎和人才基礎。醫(yī)院圖書館一方面要引進專業(yè)人才，即不僅具備醫(yī)學知識、圖書情報知識、衛(wèi)生統(tǒng)計知識及醫(yī)學專業(yè)外語知識，而且能熟練的利用計算機進行網(wǎng)絡文獻檢索的人員，快速而準確地為臨床醫(yī)師尋找到最佳最新的證據(jù)；另一方面，鼓勵工作人員積極參加繼續(xù)教育，樹立終身學習理念。圖書館員要率先掌握循證醫(yī)學的原理和實踐方法,不斷學習，經(jīng)常參加業(yè)余進修和EBM的各種培訓，到循證醫(yī)學信息服務開展較好的醫(yī)院圖書館走訪、參觀學習、實地考察，經(jīng)常參與同行領域的各種學術交流活動等，來提高自身素質(zhì)，進而在循證醫(yī)學實踐中，充分發(fā)揮醫(yī)院圖書館員的專業(yè)技術作用，使臨床醫(yī)生能更方便地掌握科學證據(jù)，用于臨床實踐，為循證醫(yī)學的發(fā)展創(chuàng)造條件[15]。
4結(jié)束語
傳統(tǒng)的教學模式普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學重點，這就使臨床專業(yè)學生在麻醉科實習時很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術的思想，缺乏對麻醉學內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術期生理機能的監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術。無論臨床專業(yè)學生今后從事何種醫(yī)學工作，麻醉學的氣道控制技術、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測控制技術及容量治療方法和基礎生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習帶教中轉(zhuǎn)變教學重點，強調(diào)學生對麻醉學內(nèi)涵的理解，重點側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測，氣道、心肺復蘇技術的實踐，以提高醫(yī)學生的臨床思維和技能操作能力。
積極開展多媒體教學、模擬教學
麻醉學是一門實踐性很強的學科，但臨床醫(yī)學專業(yè)學生在麻醉科實習時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實習生檢查和操作的情況時有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進行訓練。因此，我們積極開展多媒體教學、模擬教學，既節(jié)省了教學時間，又達到了教學目標，彌補了目前實習生臨床實踐的不足[4]。多媒體教學方式生動、形象，我們借助多媒體對教學的一些重點、難點進行補充。例如，讓學生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學生獲得感性認識。隨著科學技術的發(fā)展，仿真技術不斷完善，一些接近于真實的模擬醫(yī)療教具應運而生。因此，我們根據(jù)學生實習的需要，積極創(chuàng)造條件開展臨床技術模擬教學，如配置心肺復蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負責學生的模擬訓練，給學生創(chuàng)造反復模擬臨床練習技能的機會，培養(yǎng)學生各種規(guī)范化的操作技能。
結(jié)合臨床路徑進行帶教
臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術做最適當?shù)?、有順序的、時間性的照顧計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學生組織教學的方法，稱之為CP式教學法。根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)的實習要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術麻醉、腹腔鏡手術麻醉和上肢骨折手術麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學。帶教教師結(jié)合病人和手術講解每種麻醉方法的適用對象、術前訪視和評估、麻醉前準備、麻醉管理、術后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對實習醫(yī)生進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓。
結(jié)合循證醫(yī)學進行帶教
循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，EBM）是近年來在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中產(chǎn)生并迅速興起的一種新模式，是臨床流行病學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的產(chǎn)物，要求醫(yī)生負責、明確、深思熟慮地運用已有的最佳臨床證據(jù)為每一位病人制訂臨床診療方案[6]。它能促進臨床醫(yī)學的發(fā)展，使臨床醫(yī)學教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學模式。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應用證據(jù)。教師指導學生針對循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地開展系統(tǒng)訓練。教師與學生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果提出需要解決的問題，讓學生給出診治意見，并詢問學生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學生講解聯(lián)機醫(yī)學文獻分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學生熟悉、掌握網(wǎng)絡醫(yī)學技術）；讓學生講解如何對被查閱的文獻做批評性評價，指導學生把相關的信息應用到臨床情景中去，要求學生通過網(wǎng)絡查詢文獻、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問學生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據(jù)）；讓學生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進行分析和應用（應用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學進行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進行啟發(fā)式教學，有助于提高學生思考問題和解決問題的能力，幫助學生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學效果。
急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時根據(jù)自身經(jīng)驗和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機制發(fā)現(xiàn)問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫(yī)學檢索學知識搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據(jù)。三是，對文獻進行評價。
二、循證醫(yī)學在急診醫(yī)學實踐中對急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫(yī)學思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗；加強對本科、碩士循證醫(yī)學思維和急診醫(yī)療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學的最新前沿動態(tài)和技術推廣，組織討論會，對循證醫(yī)學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經(jīng)驗等；社區(qū)醫(yī)生應掌握醫(yī)學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學思維在急診醫(yī)學診療實踐中的局限性
循證醫(yī)學是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗醫(yī)學更適合于臨床醫(yī)療實踐的科學決策方法，其要點是將已經(jīng)發(fā)表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據(jù)應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯綜復雜的內(nèi)在聯(lián)系，應用循證醫(yī)學思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學應努力改善用作討論醫(yī)療基礎證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學是以文獻為基礎獲得科學依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結(jié)合科學依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當然，在急診醫(yī)療實踐中循證醫(yī)學的應用還有待逐步完善。
四、結(jié)語
關鍵詞:循證醫(yī)學;循證醫(yī)學實踐;教學改革
循證醫(yī)學又稱循證醫(yī)學實踐是一種新的醫(yī)學實踐形式，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟效益和價值取向，進行醫(yī)學實踐的科學。[1]其核心思想是須在當前最佳的證據(jù)基礎上建立并且制定全面的臨床相關實踐的決策，在這個過程中，應當將醫(yī)務人員個人經(jīng)驗與臨床證據(jù)結(jié)合患者的實際情況和意愿三個方面有機地結(jié)合起來。雖然這個學科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學辯證的思考方式、多學科融合和跨地域合作的實踐模式，使其在短時間內(nèi)迅速滲透到150多個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領域和醫(yī)學教育各個方面，為臨床醫(yī)療決策的科學化，提高醫(yī)療質(zhì)量做出了巨大的貢獻[2,3]。因此循證醫(yī)學被《英國醫(yī)學雜志》評為20世紀醫(yī)學領域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。由于循證醫(yī)學屬于舶來品，國外對于循證醫(yī)學教育起步較早，如美國超過20%的大學在2000年以前開設循證醫(yī)學課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫(yī)學設置為醫(yī)學生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國家在不同層次醫(yī)學生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學。在我國中醫(yī)領域最早接受臨床流行病學和循證醫(yī)學培訓的是四川大學華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學。我校在中醫(yī)學專業(yè)本科生中開設“循證醫(yī)學”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結(jié)如下，希望為中醫(yī)學專業(yè)循證醫(yī)學教學改革提供參考依據(jù)。
1開課的必要性
中醫(yī)學已有數(shù)千年歷史，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻,但中醫(yī)療效評價的科學性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問題。循證醫(yī)學屬于臨床實踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對病人進行診治時，應充分掌握當前所能獲得的最佳科學證據(jù)，任何決策均建立在科學證據(jù)的基礎上，結(jié)合當前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務宗旨。循證醫(yī)學實踐的方法被廣大醫(yī)務工作者及國家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關指南、國家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學的評價方法。隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動中醫(yī)藥走出國門被更多人認可，加快國際化和現(xiàn)代化的進程，促進中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗型向科學型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)領域的臨床、科研人員逐步認識到用科學的方法對臨床問題進行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學有著獨特的理論體系和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，因此在中醫(yī)學專業(yè)學生中開展循證醫(yī)學教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內(nèi)容。在中醫(yī)藥領域進行循證研究應在其基本理論框架內(nèi)進行，同時借鑒現(xiàn)代流行病學研究方法。對中藥評價不能忽視中醫(yī)藥的特點，有效性評價應根據(jù)中藥的功能主治選擇目標病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結(jié)合的評價，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國際認可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫(yī)學能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認中國傳統(tǒng)醫(yī)學中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區(qū)所接受,得到更好的繼承與發(fā)展，因此對于現(xiàn)代中醫(yī)學專業(yè)的學生，走上臨床前學習循證醫(yī)學相關知識是十分必要的。
2課程設置時間及課時量
我校于2016年下半年將循證醫(yī)學引入中醫(yī)學專業(yè)四年級本科生的課程體系當中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學時，共8周16學時。目前不同的學者針對課程設置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實習前一學期、實習期間和實習后段。[7-9]雖然有作者認為在低年級學生中介紹循證醫(yī)學原則上可以鼓勵學生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉(zhuǎn)時所進行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學生學習醫(yī)學基礎課程。[10]但筆者認為中國低年級的醫(yī)學生課程任務較重，除了要學習醫(yī)學基礎課程外，還需要學習很多公共必修課，使得學生可以用于實踐的時間很少。而循證醫(yī)學這門課本身注重的是實踐，因此在實習前開設循證醫(yī)學課程，可以促進學生在實習期間經(jīng)常運用循證醫(yī)學實踐的相關方法，閱讀科學期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫(yī)學專業(yè)學生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計學、預防醫(yī)學和醫(yī)學科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學及統(tǒng)計學基礎的同學對循證醫(yī)學部分相關章節(jié)內(nèi)容的理解明顯比沒有學習過流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學知識的班級的同學課堂反映好。[7]
3教學過程及考核
由于本門課程課時量較少，因此針對中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學旨在讓其了解循證醫(yī)學實踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學實踐的思維模式。因此為中醫(yī)學專業(yè)本科生編訂的教學計劃中教學內(nèi)容主要有：循證醫(yī)學基本概念、提出臨床問題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評價、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學方法而言，國內(nèi)外循證醫(yī)學教學常采用方法有講授法、以問題為基礎的小組討論、小組學習、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學生“一聽而過，聽完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結(jié)合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學生介紹循證醫(yī)學的相關知識，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學生見習中感興趣的研究課題做具體案例，結(jié)合所學習的臨床知識來進一步鞏固循證醫(yī)學實踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學生先閱讀和討論，最后老師指導的形式，特殊問題課后單獨指導，從而幫助同學們掌握和鞏固循證醫(yī)學實踐的相關方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學辯證的思維，達到教學目標和要求。目前，考慮到該門課程學習的重點在于實踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學組成一個小組，選取見習過程當中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫(yī)學實踐，并將實踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補充了學生“實踐”的不足?？傮w來說，我校中醫(yī)學專業(yè)本科生循證醫(yī)學教學目前受師資力量、實習醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學的方法與中醫(yī)理論體系進行有機結(jié)合開展教學工作還需要更多的院校、教學醫(yī)院、教師和學生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結(jié)和完善.
參考文獻
[1]王泓午.循證醫(yī)學[M].中國中醫(yī)藥出版社,2012.
[2]SACKETTDL.Evidence‐basedmedicine[M].WileyOnlineLibrary,2000.
[3]李幼平,李靜,孫鑫,等.循證醫(yī)學在中國的起源與發(fā)展：獻給中國循證醫(yī)學20周年[J].中國循證醫(yī)學雜志,2016.16(1):2-6.
[4]張鳴明,李幼平.循證醫(yī)學的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學雜志,2001.15(5):225-7.
[5]李廷謙,劉雪梅,張鳴明.中文期刊發(fā)表的中醫(yī)藥系統(tǒng)/Meta分析現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學雜志,2007.7(3):180-8.
[6]李幼平,吳泰相,劉關鍵,等.中國循證醫(yī)學中心促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的策略[J].中國循證醫(yī)學雜志,2007.7(3):159-61.
[7]邱紅燕.醫(yī)學本科生循證醫(yī)學教學的幾點體會及思考[J].教育教學論壇,2015(9):194-5.
[8]王琰.關于開設臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的探討[J].中國科技信息,2012(5):139.
[9]黃鵬,李譞超,陳寶,等.南昌某高校不同層次醫(yī)學生對循證醫(yī)學的認知、需求和評價[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2013.31:117-9.
[10]SRINIVASANM,WEINERM,BREITFELDPP,etal.Earlyintroductionofanevidence-basedmedicinecoursetopreclinicalmedicalstudents[J].Journalofgeneralinternalmedicine,2002.17(1):58-65.
