發(fā)布時(shí)間：2023-06-07 15:34:53
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1.1調(diào)查對(duì)象
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的120名學(xué)生，全體學(xué)生都參加了涵蓋循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的超聲實(shí)踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生獨(dú)立填寫并當(dāng)場收回，共計(jì)發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達(dá)100%。問卷內(nèi)容包括:學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的熟知情況，循證醫(yī)學(xué)在超聲實(shí)踐教學(xué)中存在的問題，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲實(shí)踐教學(xué)效果評(píng)價(jià)等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。
2討論
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；價(jià)—效醫(yī)學(xué)；消化內(nèi)科經(jīng)濟(jì)能力；社會(huì)承擔(dān)能力
循證醫(yī)學(xué)即為以證據(jù)為主進(jìn)行治療的醫(yī)學(xué)，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)學(xué)科。主要原理是對(duì)于患者進(jìn)行診治的過程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對(duì)于患者的診斷和治療必須是立足于當(dāng)前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進(jìn)行結(jié)合并尊重患者的治療意愿進(jìn)行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進(jìn)行治療。
1. 價(jià)—效醫(yī)學(xué)的發(fā)展
價(jià)—效醫(yī)學(xué)是美國著名學(xué)者Conti CR在1998年率先提出的，價(jià)—效醫(yī)學(xué)主要是以低廉的醫(yī)療費(fèi)用為主，讓患者得到安全、有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預(yù)防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應(yīng)用目的主要是為了切實(shí)與我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國的基本國情相結(jié)合，可以讓患者的診斷、治療以及預(yù)防效果取得在最佳性價(jià)比的前提下節(jié)約治療費(fèi)用，通過制定符合患者個(gè)人的個(gè)體化治療方案具有有效和經(jīng)濟(jì)性的可操作診療方案[3]。
2. 循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)的聯(lián)系
雖然循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)結(jié)合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價(jià)位最低廉的，但是綜合性價(jià)比來說確實(shí)最實(shí)惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)困難的患者來說這個(gè)矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進(jìn)行治療而不考慮患者的實(shí)際，可能會(huì)造成患者的家庭背負(fù)一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合我國目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會(huì)引起較大的社會(huì)反映，引發(fā)一系列的社會(huì)問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費(fèi)用取得更為有效、實(shí)用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結(jié)合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)進(jìn)行良好的有機(jī)結(jié)合，探求更加節(jié)約的治療應(yīng)用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。
3. 循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)結(jié)合在消化內(nèi)科的臨床實(shí)踐應(yīng)用
3.1常見消化疾病的時(shí)間應(yīng)用
對(duì)于消化內(nèi)科的臨床循證應(yīng)用醫(yī)學(xué)創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開創(chuàng)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)比，通過多種實(shí)驗(yàn)資料的總結(jié)建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫，通過該數(shù)據(jù)庫為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對(duì)消化性潰瘍?cè)俪鲅念A(yù)防性研究中提出進(jìn)行根除H.pylori感染治療的治療效果遠(yuǎn)高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍?cè)俪鲅幕颊叨紤?yīng)進(jìn)行H.pylori檢查，對(duì)檢查結(jié)果為陽性的患者需進(jìn)行根除性治療，避免患者病情復(fù)發(fā)出現(xiàn)再出血。在對(duì)于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但是隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內(nèi)鏡對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。
3.2循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合
從上述的循證醫(yī)學(xué)的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進(jìn)口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關(guān)稅和生產(chǎn)成本影響，價(jià)位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應(yīng)用導(dǎo)致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設(shè)備價(jià)格昂貴，同時(shí)在使用中還要建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和軟硬件的維護(hù)，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時(shí)也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，兼顧到價(jià)—效醫(yī)學(xué)的問題后再制定治療方案。比如在對(duì)消化道大量出血病例時(shí)也需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價(jià)格方面也比較低廉[5]。
4. 總結(jié)
在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)因?yàn)槠鋰?yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性以及可靠性引起了廣泛學(xué)者和醫(yī)師的高度關(guān)注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機(jī)的不斷加大，與年齡具有相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會(huì)醫(yī)療支出的不斷加大。價(jià)—效醫(yī)學(xué)在我國受到的關(guān)注程度也與日俱增。隨著我國新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)和價(jià)—效醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者開始了這方面的研究。對(duì)于消化內(nèi)科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學(xué)和價(jià)—效醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費(fèi)用最低化的政策。
綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學(xué)的治療方式，又要兼顧價(jià)—效醫(yī)學(xué)，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費(fèi)的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會(huì)效益。
【參考文獻(xiàn)】
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[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院；藥學(xué)工作
[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03
[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.
[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work
循C醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與客觀科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，力爭在臨床應(yīng)用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后[1]。循證醫(yī)學(xué)興起于20世紀(jì)70年代，隨著在臨床病學(xué)上的應(yīng)用，其在理論與實(shí)踐上都獲得了長足發(fā)展，并延伸到醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的多個(gè)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)是在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與已知客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上做出的醫(yī)療決策，結(jié)合相關(guān)科學(xué)證據(jù)與患者需求，對(duì)患者采取科學(xué)方式治療。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的誕生，無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實(shí)踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)[2]。
近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其理念已深入到醫(yī)藥衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域，并在解決各領(lǐng)域?qū)嶋H問題的過程中產(chǎn)生了循證護(hù)理學(xué)、循證藥學(xué)、循證口腔醫(yī)學(xué)等分支學(xué)科。20世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)理念被引入藥學(xué)領(lǐng)域，催生了循證藥學(xué)。藥學(xué)領(lǐng)域，特別是醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域越來越多的研究者正在關(guān)注和提倡循證藥學(xué)。但是循證藥學(xué)應(yīng)該如何定義？如何將循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院與藥學(xué)工作緊密結(jié)合從而促進(jìn)其發(fā)展？前景如何？以上問題尚缺乏共識(shí)證據(jù)。
河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為全國三級(jí)甲等中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，于2005年開始將循證醫(yī)學(xué)理論及方法應(yīng)用到全院的藥學(xué)工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學(xué)及藥事管理等多個(gè)方面，經(jīng)過十余年的運(yùn)行實(shí)踐，初步獲得一些經(jīng)驗(yàn)，取得一定成績。現(xiàn)報(bào)道如下：
1 新藥引進(jìn)技術(shù)評(píng)價(jià)
所謂新藥，按照國家藥品監(jiān)督管理總局的《新藥審批辦法》規(guī)定，是指我國未生產(chǎn)過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應(yīng)證或制成新的復(fù)方制劑亦可按新藥管理。對(duì)于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時(shí)間又重新申請(qǐng)?jiān)谖以菏褂玫乃幤?。多年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，新藥品種不斷研發(fā)上市，而臨床醫(yī)療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進(jìn)作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學(xué)部等多個(gè)部門，可見新藥引進(jìn)評(píng)價(jià)工作已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，如何做到科學(xué)、合理、規(guī)范地引進(jìn)，對(duì)滿足臨床及患者需求、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院藥學(xué)管理水平具有重要意義[3-4]。
臨床藥師對(duì)新藥的技術(shù)評(píng)估過程就是循證藥物評(píng)價(jià)的過程，遵循“公正透明、科學(xué)合理、適度控制”原則進(jìn)行循證藥物評(píng)價(jià)是藥物遴選的關(guān)鍵。我院制訂的“新藥引進(jìn)程序”明確規(guī)定：臨床科室根據(jù)臨床治療需要，結(jié)合我院實(shí)際情況，提出新藥申請(qǐng)。藥學(xué)部每季度安排專職臨床藥師負(fù)責(zé)新藥申請(qǐng)報(bào)告的整理，在生產(chǎn)企業(yè)提供的相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步查找文獻(xiàn)，對(duì)產(chǎn)品的藥理、藥效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等作技術(shù)評(píng)估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對(duì)比資料（包括：不良反應(yīng)、療效、起效時(shí)間、依從性、每療程的費(fèi)用比較、相互作用風(fēng)險(xiǎn)、特色之處、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)等），以幻燈片形式提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，并在藥事會(huì)上向?qū)＜覅R報(bào)、講解。
通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)地認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)藥物，根據(jù)臨床證據(jù)對(duì)引進(jìn)新藥進(jìn)行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持對(duì)癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學(xué)部在新藥引進(jìn)評(píng)價(jià)及管理中始終堅(jiān)持“合理合法、科學(xué)規(guī)范”原則，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與循證證據(jù)相結(jié)合，使得新藥的引進(jìn)和評(píng)價(jià)工作有完整的程序和流程，同時(shí)采取了一定的措施避免不正當(dāng)促銷手段的干擾，在新藥評(píng)審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產(chǎn)生的變化多與國家藥事管理法規(guī)的修定及國家的“醫(yī)改”政策相關(guān)，均有理有據(jù)，對(duì)于初步建立科學(xué)合理的新藥引進(jìn)管理工作有一定的借鑒意義。
我院運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)新藥引進(jìn)、評(píng)價(jià)的制度，經(jīng)實(shí)踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學(xué)、可靠、可行的決策和實(shí)施路徑，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和有力保障。
2 抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)
抗菌藥物的不合理應(yīng)用必然導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論的原則與方法，我院對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用療程等進(jìn)行定期、系統(tǒng)調(diào)查與應(yīng)用評(píng)價(jià)，從而獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際情況和趨勢，進(jìn)行正確干預(yù)與評(píng)估，從而及時(shí)掌握醫(yī)院抗菌藥物的使用動(dòng)態(tài)，找出薄弱之處，并及時(shí)將結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上。
我院藥學(xué)部于每月底定期院藥事檢查結(jié)果報(bào)告、潔凈手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果分析、門診處方監(jiān)測結(jié)果通報(bào)、藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)、中藥注射劑專項(xiàng)檢查結(jié)果通報(bào)、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報(bào)告，將藥事信息服務(wù)常態(tài)化、時(shí)效化、科學(xué)化。將考核結(jié)果量化，并與醫(yī)師經(jīng)濟(jì)掛鉤，不斷完善量化的指標(biāo)體系，從而指導(dǎo)臨床改進(jìn)，最終將合理用藥的經(jīng)驗(yàn)歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構(gòu)建，又能提升醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院診療服務(wù)流程。
實(shí)踐證明，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫(yī)師用藥決策提供科學(xué)依據(jù)，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現(xiàn)象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。
3 藥品臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)
利用證據(jù)評(píng)價(jià)一些可能出現(xiàn)問題的藥物療法，得到較為明確的結(jié)論以促進(jìn)合理用藥，是循證醫(yī)學(xué)研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應(yīng)用到開始關(guān)注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的深入，在臨床藥學(xué)工作中利用目前最佳的證據(jù)評(píng)價(jià)藥物才能為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)[10-14]。
目前，我院的臨床藥師自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，在藥品臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方面的工作內(nèi)容更加注重藥品臨床應(yīng)用的綜合證據(jù)，主要包括：藥物療效證據(jù)的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協(xié)助醫(yī)生制訂最佳用藥方案；針對(duì)安全、有效、經(jīng)濟(jì)對(duì)藥品再評(píng)價(jià)；中醫(yī)藥臨床療效再評(píng)價(jià)體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應(yīng)用，門診處方監(jiān)測，小兒用藥監(jiān)測等。并及時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上，提醒臨床醫(yī)師，避免重復(fù)再犯。
我院臨床藥學(xué)室每月定期對(duì)不符合用藥規(guī)定的現(xiàn)象進(jìn)行匯總和。重點(diǎn)對(duì)術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間違規(guī)、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應(yīng)用時(shí)間過長、中藥注射劑不合理應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)研、分析，將匯總結(jié)果按時(shí)，起到臨床合理用藥預(yù)警作用。
臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實(shí)踐研究，其特點(diǎn)在于臨床實(shí)踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的同時(shí)提高合理用藥水平，是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)為臨床藥物的合理使用提供理論依據(jù)與方法學(xué)依據(jù)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論和方法所建立的藥物合理使用考評(píng)機(jī)制，能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確的藥物信息，規(guī)范醫(yī)院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時(shí)，可以科學(xué)、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者就醫(yī)滿意度，進(jìn)而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。
4 藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立
醫(yī)院藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立，可以提高醫(yī)院藥學(xué)的管理效益，保障醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高藥學(xué)人員社會(huì)競爭力，加速醫(yī)藥行業(yè)之間及其與政府之間的溝通，從而推動(dòng)全程化藥學(xué)服務(wù)的深入實(shí)施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質(zhì)量為總體目標(biāo)的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)下，醫(yī)院藥學(xué)信息系統(tǒng)的構(gòu)建勢在必行。
為方便醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的科研、學(xué)習(xí)，提高工作效率，藥學(xué)部結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)原則和方法學(xué)，根據(jù)本院實(shí)際情況，建立具有動(dòng)態(tài)管理功能的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫、藥物治療信息數(shù)據(jù)庫、藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫等。其中藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫能快速收集并及時(shí)報(bào)道藥品不良反應(yīng)，使藥師、醫(yī)師全面、及時(shí)了解不良反應(yīng)情況，避免同樣藥品、同樣不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，保護(hù)更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)是以物為中心的管理信息系統(tǒng)，圍繞藥品的流動(dòng)而開展業(yè)務(wù)。通過此數(shù)據(jù)庫，可使工作人員及時(shí)了解藥品的動(dòng)態(tài)變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應(yīng)中斷，又有效減少盲目進(jìn)貨造成藥品積壓現(xiàn)象，這樣不僅可加快藥品周轉(zhuǎn)，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質(zhì)量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下構(gòu)建的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，極大地增加了臨床藥師對(duì)臨床用藥證據(jù)的收集、評(píng)價(jià)和使用，使臨床用藥更趨于“有據(jù)可依、有據(jù)可查”。
綜上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)工作，已成為我院藥物治療史上的一個(gè)里程碑，循證醫(yī)學(xué)理論為臨床藥學(xué)服務(wù)提供科學(xué)的方法學(xué)，以及最佳的思想決策，對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學(xué)工作遵循循證醫(yī)學(xué)的理論和方法學(xué)原理，在新藥引進(jìn)制度、抗菌藥物合理應(yīng)用、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)和藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)等方面不斷完善制度，探索實(shí)踐，不斷提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，取得了一定成績，也為我院創(chuàng)建“臨床研究型醫(yī)院”起到保駕護(hù)航的作用[16-20]。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，具有重要的實(shí)際意義和推廣價(jià)值。
[參考文獻(xiàn)]
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孫 紅（ 通訊作者） 莊 捷 魏曉霞
福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建 福州 350001
摘要： 循證臨床藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)新興分支領(lǐng)域，是將循證醫(yī)學(xué)理念與方法開展臨床藥學(xué)實(shí)踐的過程，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)
與臨床專業(yè)知識(shí)相結(jié)合。處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同單位點(diǎn)評(píng)
深度和水平參差不齊。為了提高處方點(diǎn)評(píng)水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學(xué)成果運(yùn)用于處方（醫(yī)囑）點(diǎn)
評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥。
關(guān)鍵詞： 循證臨床藥學(xué)實(shí)踐；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥；糖尿病
中圖分類號(hào)： R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1671-5837(2015)25-0226-01
處方點(diǎn)評(píng)是以促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全為
目的的處方質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)管理工作。 2007 年 5 月 1 日實(shí)施的
《處方管理辦法》中明確規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)
制度。 2010 年 2 月， 衛(wèi)生部又下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)
范（ 試行）》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評(píng)的重要性， 意在遏制臨
床藥物濫用的現(xiàn)狀。但是由于處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制
度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同
單位點(diǎn)評(píng)深度和水平參差不齊。不少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于
缺乏人力以及從事這項(xiàng)工作的藥學(xué)人員自身的能力問題，
處方點(diǎn)評(píng)工作存在流于形式、評(píng)價(jià)滯后和執(zhí)行不力的問題[1-3]。
糖尿病患者需長期或終生使用藥物，然而由于患者常伴
有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變
等并發(fā)癥，且降糖藥物的個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多，給臨床
治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉
各種藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，還應(yīng)掌握最新的循證指南，根
據(jù)不同患者的具體情況，對(duì)患者用藥處方進(jìn)行正確、有效的
點(diǎn)評(píng)就顯得十分重要。根據(jù) 2013 年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ ADA）
和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（ AACE） 糖尿病綜合管理指南
2013 共識(shí)，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血
糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）
增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)以《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理
規(guī)定》、《規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)。處方
點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括一般點(diǎn)評(píng)、門急診處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)三
部分。處方點(diǎn)評(píng)不僅關(guān)注藥物適應(yīng)證、藥物溶媒的選擇與配
伍、藥物的用法與用量、聯(lián)用藥物間的相互作用、重復(fù)用藥
等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存有不合理用藥時(shí)，遵循循證臨床藥學(xué)，
減少問題處方的出現(xiàn)。以下案例是臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)過程
中如何運(yùn)用循證臨床藥學(xué)進(jìn)行實(shí)踐的。
案例 1 根據(jù)藥品不良反應(yīng)選藥，提高用藥安全性：患者，
男， 78 歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院?；颊呒韧?2 型糖尿病、痛風(fēng)、高血壓、
冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前
列腺手術(shù)史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。
查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無
雜音，雙肺底聞及細(xì)濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾內(nèi)側(cè)皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實(shí)驗(yàn)
室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電
圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院
診斷：（ 1） 2 型糖尿??；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風(fēng)；（ 4） 高
血壓??；（ 5） 冠心??；（ 6） 房室傳導(dǎo)阻滯。入院后予胰島素
控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴(kuò)張冠狀血管；呋噻米
20mg， qd， 螺內(nèi)酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循環(huán)；甲鈷胺 0.5mg tid 營養(yǎng)神經(jīng)；
頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。
案例 2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)合理選藥?；颊?，女， 71
歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。主訴：糖尿
病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血
糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖
檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期間醫(yī)生調(diào)整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
聯(lián)合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師
審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜。
分析：從兩藥藥動(dòng)學(xué)角度分析，聯(lián)合使用不適宜。門冬
胰島素 30 注射液是一種雙時(shí)相（預(yù)混）人胰島素類似物，
含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在注射后 1~4h
之間，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，
通過刺激胰島 β 細(xì)胞釋放胰島素發(fā)揮作用，服用后 2.5h 達(dá)
血藥濃度高峰值，作用時(shí)間可達(dá) 24h。兩藥合用在夜間同時(shí)
發(fā)揮降糖作用，易致低血糖反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)，《成人 2 型
糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》提出胰島素促泌劑的
主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體質(zhì)量增加。因
此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)
合使用。
處方點(diǎn)評(píng)不僅有利于提高處方質(zhì)量，減少用藥差錯(cuò)；還
有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；更有利于增加患
者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和
諧社會(huì)。雖然現(xiàn)階段由于各醫(yī)院重視程度不同，標(biāo)準(zhǔn)掌握不
統(tǒng)一，以及缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，醫(yī)院間處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量存在
很大差異。提高處方點(diǎn)評(píng)的水平和深度是當(dāng)前藥學(xué)人員們面
臨的嚴(yán)峻問題。
循證臨床藥學(xué)和經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)一樣，循證臨床藥學(xué)是以
患者為服務(wù)對(duì)象，實(shí)踐的主體是直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)的
專業(yè)人員，實(shí)踐的領(lǐng)域是圍繞患者用藥的全部活動(dòng)[8]，實(shí)踐
的方法可借鑒循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法，即提出問題、查找證據(jù)、
評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)。
循證臨床藥學(xué)實(shí)踐對(duì)處方點(diǎn)評(píng)有指導(dǎo)和促進(jìn)作用，臨床
藥師應(yīng)主動(dòng)跟蹤優(yōu)秀循證臨床藥學(xué)，遵循并堅(jiān)持循指南藥物
治療策略，將最新循證藥物治療學(xué)成果運(yùn)用于處方點(diǎn)評(píng)，提供
滿足于臨床、患者需求的臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。
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魏 丹
（隨州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 湖北省 隨州 441300）
【中圖分類號(hào)】G420
科學(xué)發(fā)展觀不僅為社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治等各項(xiàng)工作提供了理論指導(dǎo)，同樣也為高校實(shí)現(xiàn)又好又快發(fā)展指明了方向，為大學(xué)生思想政治教育提供了新的理論指導(dǎo)，也為大學(xué)生思想政治教育提出了新的思想方法?？茖W(xué)發(fā)展觀強(qiáng)調(diào)“科學(xué)”，一切從實(shí)際出發(fā)，尊重客觀規(guī)律，充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)“發(fā)展”，既要用發(fā)展的動(dòng)態(tài)的眼光看待和評(píng)價(jià)學(xué)生，更要關(guān)注每一名學(xué)生的全面可持續(xù)發(fā)展。馬克思說：理論一經(jīng)掌握群眾，就會(huì)變成物質(zhì)力量，可見理論依據(jù)的很重要性。大學(xué)生思想政治教育是作人的工作，對(duì)象是一個(gè)個(gè)鮮活生動(dòng)的個(gè)體，他們思想活躍、觀念多元、意識(shí)自我、個(gè)性獨(dú)立，所以我們?cè)诠ぷ鞯倪^程中，要去汲取科學(xué)發(fā)展觀的精髓和精華，踐行以人為本，更好的探尋思想政治教育工作的方法與方式。
一、首先要轉(zhuǎn)變學(xué)生工作理念，牢牢樹立以學(xué)生為本的理念。
1、 教育模式轉(zhuǎn)變促使改變理念。根本原因是21世紀(jì)面臨的兩個(gè)根本轉(zhuǎn)變，一是傳統(tǒng)教育模式向現(xiàn)代教育模式的轉(zhuǎn)變；二是從精英教育轉(zhuǎn)為大眾教育。在傳統(tǒng)的教育理念里，周而復(fù)始的師道尊嚴(yán)根深蒂固。要求學(xué)生總是向前輩學(xué)、向老人學(xué)，“我講你聽，我打你通”的模式。老師一定是對(duì)的，書本一定是對(duì)的，學(xué)生學(xué)業(yè)是量的積累，飽學(xué)知識(shí)，灌輸知識(shí)，好處是簡單，聽話的學(xué)生是好學(xué)生。而新時(shí)代的大學(xué)生接觸新信息渠道廣、途徑多，能力強(qiáng)、來得快，在很多方面甚至于超過老師。
2、 教育者角色定位和轉(zhuǎn)變促使改變理念。對(duì)于每個(gè)教育者來說，每個(gè)學(xué)生可能只是我們接觸學(xué)生的千分之一、萬分之一，而對(duì)于每個(gè)學(xué)生的家長來說，孩子是他們的全部，寄予了百分之百莫大的期望。尤其是高校的一線管理人員，輔導(dǎo)員既是教師，也是學(xué)管干部；既是學(xué)生的知心朋友，也是他們的人生導(dǎo)師，必須要加強(qiáng)事業(yè)心和責(zé)任感，愛護(hù)和關(guān)心每一個(gè)學(xué)生。一定要愛護(hù)眼珠子一樣愛護(hù)學(xué)生的個(gè)性、創(chuàng)造性和獨(dú)立性。以學(xué)生為先、以學(xué)生為重、以學(xué)生為主、以學(xué)生為榮。
二、思路講求開闊與創(chuàng)新
1、 師生關(guān)系的新思路。和諧校園呼喚和諧的師生關(guān)系，要互尊互愛，形成良師益友、知心朋友的融通關(guān)系，這樣才能教學(xué)相長共同提高。在今天新的教育觀念和模式下，學(xué)生接受新事物的能力很強(qiáng)，他們?cè)诤芏喾矫姹壤蠋煾?，老師一定能理解、寬容并接受個(gè)別和個(gè)性學(xué)生的質(zhì)疑，提倡學(xué)生創(chuàng)新性思維，敢于說不，這是互動(dòng)式的教育方式。很多高校嘗試建立一種“導(dǎo)學(xué)”關(guān)系，這種方式最大的特點(diǎn)就是師生關(guān)系密切。
2、 實(shí)現(xiàn)學(xué)生的自主性和主體性。在教育管理的過程中出現(xiàn)兩種傾向：一是對(duì)學(xué)生的需求和要求漠不關(guān)心、麻木不仁；二是過渡關(guān)心關(guān)愛學(xué)生，延續(xù)家底的角色，象父母一樣地太呵護(hù)，太過于幫助他，什么事情都靠老師。“母愛”是不能用在學(xué)校里的，它是非理性的，有礙于學(xué)生的成長。“師愛”一定是講道理的愛，創(chuàng)造機(jī)會(huì)和情境故意讓學(xué)生摔打、鍛煉，主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境提高生存的能力，處處培養(yǎng)自主性和主體性。
3、 眼光和目標(biāo)放在每個(gè)學(xué)生和全體學(xué)生身上。中央培養(yǎng)人才有三個(gè)層次：一是青年者。即青年骨干和黨團(tuán)干部，引導(dǎo)他們學(xué)習(xí)中國化的最新成果；二是可靠接班人。即德智體美全面發(fā)展的德才兼?zhèn)淙瞬牛蝗瞧胀▌趧?dòng)者或者合格的公民。真正的者一定要在實(shí)踐中去錘煉，這是一種理想。
三、用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)大學(xué)生思想政治教育觀，應(yīng)處理好六方面關(guān)系。
1、正確處理道德和智育的關(guān)系?！叭瞬拧眱蓚€(gè)字，做人在前，成才放在后面，古人也懂教育規(guī)律；先傳道，道是真理、規(guī)律、道德；后授業(yè)再解惑，是指專業(yè)上和思想上的困惑。用專業(yè)知識(shí)教育人，可以訓(xùn)練成一個(gè)機(jī)器，種植與養(yǎng)殖都要講科學(xué)，為什么教育人不能講科學(xué)、和諧發(fā)展。現(xiàn)在的學(xué)校和家長很注重對(duì)學(xué)生的智力培優(yōu)，重智輕德無處不在，忽視了對(duì)學(xué)生的道德培優(yōu)，嚴(yán)重失衡。
2、正確處理教育引導(dǎo)與管理之間的關(guān)系。教育不僅僅是管理，尤其是大學(xué)生的管理，重管理輕教育問題嚴(yán)重，不符合科學(xué)發(fā)展觀。郝爾巴特說：管理不是教育，只能使人不犯規(guī)，循規(guī)蹈矩，并沒給人精神增添新的東西，唯一使人進(jìn)步，給人精神以積極影響才算教育。我們認(rèn)為教育是一種開導(dǎo)、指導(dǎo)、引導(dǎo)，它是比管理高一個(gè)層面。對(duì)學(xué)生應(yīng)從三個(gè)方面加以引導(dǎo)：1、學(xué)習(xí)與生活層面的引導(dǎo)。也包括生理、心理、擇業(yè)、學(xué)業(yè)、就業(yè)的引導(dǎo)；智力、能力、品行、情感多個(gè)方面如何。2、人生層面的教育引導(dǎo)。人生的理想、信念、信仰、人生目標(biāo)、態(tài)度、意義、規(guī)劃。3、價(jià)值層面的教育引導(dǎo)。愛心、善心、道德誠信，自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)，這是從感性自我到理性自我的飛躍。
3、正確處理專業(yè)技術(shù)與人文素養(yǎng)的關(guān)系。我國大學(xué)服務(wù)社會(huì)偏重于科學(xué)技術(shù)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的拉動(dòng)，而忽視了人文社會(huì)科學(xué)對(duì)社會(huì)和文化的熏陶、引導(dǎo)。教育家楊淑子講，學(xué)生在學(xué)校成績差不多，最后成為院士的是有理想、有目標(biāo)、有百折不撓精神的人。他也說過：沒有科技，一打就垮；而沒有人文，就不打自垮。高校大學(xué)生40%都沒有學(xué)習(xí)目標(biāo)和源動(dòng)力，大多數(shù)學(xué)校很注重對(duì)學(xué)生智商的投入與開發(fā)，而對(duì)學(xué)生情商開發(fā)和培養(yǎng)卻很少投入人力物力和財(cái)力。
4、正確處理好由學(xué)校人到社會(huì)人之間的關(guān)系。知識(shí)只是學(xué)生學(xué)習(xí)的一部分，更要教會(huì)他們獲取知識(shí)的能力，由家庭人到學(xué)校人再到社會(huì)人，如果不按社會(huì)人的要求來培養(yǎng)人，只是封閉式的教育，學(xué)生會(huì)覺得只看到美好的一面，沒看到丑惡的一面，關(guān)鍵還要教會(huì)他們思考。學(xué)校是宣揚(yáng)主流意識(shí)形態(tài)和主旋律的地方，還要告訴學(xué)生社會(huì)是多樣化和復(fù)雜化的，要在社會(huì)實(shí)踐中加以引導(dǎo)，應(yīng)包容多樣和多元，要關(guān)注光明點(diǎn)，不要憂慮低暗點(diǎn)，注意到多元和多樣必然造成的消極和積極的影響。學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)社會(huì)、適應(yīng)社會(huì)，進(jìn)而提高社會(huì)競爭力。
5、正確處理好心理和諧與環(huán)境和諧的關(guān)系北大著名學(xué)者季羨林說：講和諧，不僅要人與人和諧，人與自然和諧，還要人內(nèi)心和諧。我們高校大學(xué)生面臨就業(yè)壓力、學(xué)習(xí)壓力、經(jīng)濟(jì)壓力、人際關(guān)系、環(huán)境轉(zhuǎn)變和自身適應(yīng)問題等多種壓力，極易引起學(xué)生的心理問題。有些高校出現(xiàn)了專門提供場地讓學(xué)生發(fā)泄情感的地方。高校應(yīng)加大珍惜生命與愛護(hù)生命教育。
6、正確處理好專業(yè)學(xué)習(xí)與思政教育的關(guān)系。專業(yè)課老師要把思政教育融入到課堂教學(xué)當(dāng)中，除了教書還要育人，真正實(shí)現(xiàn)全員育人。新課改中的工學(xué)交替就是設(shè)置工作情境，老師指導(dǎo)，在教學(xué)過程中培養(yǎng)職業(yè)道德。李家瑞院長講，按照工作過程組織教學(xué)，在真實(shí)的環(huán)境中去學(xué)習(xí)，學(xué)生既有實(shí)踐行動(dòng)，也有心智行動(dòng)，職業(yè)美德與素養(yǎng)。
1.對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
整群抽樣確定湘南學(xué)院2012-2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共315人。
1.2研究方法
采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，其內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況、對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解程度、學(xué)習(xí)目的、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙等5個(gè)方面內(nèi)容。問卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式展開調(diào)查。
2.結(jié)果
2.1一般情況
本次共發(fā)放調(diào)查問卷315份，回收315份，有效問卷315份，問卷有效率為100%。本次調(diào)查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級(jí)103人(32.7%),2013級(jí)110人(34.9%)，2014級(jí)102人(32.4%)。
2.2循證醫(yī)學(xué)的了解程度、學(xué)習(xí)目的
被調(diào)查的315名學(xué)生中，12級(jí)學(xué)生因?yàn)楸匦扪C醫(yī)學(xué)這門課程，對(duì)EBM知識(shí)及相關(guān)技能有一定程度的認(rèn)知，83名（80.6%）學(xué)習(xí)過相關(guān)知識(shí)；13級(jí)中56名（50.9%）接觸過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)；14級(jí)中僅有36名（11.4%）主動(dòng)學(xué)習(xí)過相關(guān)知識(shí)。調(diào)查問卷關(guān)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)目的設(shè)計(jì)五個(gè)選項(xiàng)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐，指導(dǎo)科研、有利于提高業(yè)務(wù)能力，能更好地為患者服務(wù)，不知道。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：循證醫(yī)學(xué)可以指導(dǎo)臨床、指導(dǎo)科研提升、業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)患者，這一觀點(diǎn)被越來越多的醫(yī)學(xué)生所認(rèn)同并接受。
2.3學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑
2014級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過期刊、雜志、上網(wǎng)等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，2013級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過學(xué)術(shù)講座、期刊、雜志等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。2012級(jí)醫(yī)學(xué)生則主要通過課堂和學(xué)術(shù)講座來獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的途徑不同。調(diào)查中了解到湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)生于大三期間必修循證醫(yī)學(xué)課程，所以2013-2014級(jí)學(xué)生還未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過該門課程，只是依靠期刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)和學(xué)術(shù)講座等途徑獲取零星知識(shí)。
2.4在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可能存在的障礙
開展EBM實(shí)踐教學(xué)的主要障礙有：對(duì)循證醫(yī)學(xué)缺乏認(rèn)識(shí)、檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價(jià)值的病例及查到有效證據(jù)難以應(yīng)用于臨床實(shí)際問題，同時(shí)外文文獻(xiàn)閱讀困難也不容忽視。
3.討論
【關(guān)鍵字】循證醫(yī)學(xué)；心血管；教學(xué)；具體實(shí)施；方法
一、循證醫(yī)學(xué)的定義
循證醫(yī)學(xué)是在九十世紀(jì)二十年代，由臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展并且備受廣大醫(yī)學(xué)界的關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)理念，循證醫(yī)學(xué)的核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的實(shí)際情況和愿望，把三者完美地結(jié)合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每一個(gè)患者。
二、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是通過非系統(tǒng)觀察的方式來獲得一種臨床經(jīng)驗(yàn)，并且我們的醫(yī)生依靠這些經(jīng)驗(yàn)和熟練的技能來指導(dǎo)我們現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)療實(shí)踐，以生物學(xué)原理評(píng)價(jià)治療效果，靠小規(guī)模培訓(xùn)來獲得。雖然我們的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展就顯得很是必要。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（IKO），尤其是它還以大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，所以我們說循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論更具可靠性和可信性，同時(shí)也促進(jìn)了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實(shí)踐的重要指南。
三、循證醫(yī)學(xué)思維的必要性
不論是在世界上還是我國的社會(huì)上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發(fā)病，對(duì)我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅?？梢娭委熜难芗膊》浅＞o迫。
因此在臨床教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)思想、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維方式，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、造就高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才、應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異的挑戰(zhàn)，具有十分迫切和重要的現(xiàn)實(shí)意義。
四、循證醫(yī)學(xué)思維和方法在心血管教學(xué)中的具體應(yīng)用
1.循證醫(yī)學(xué)思維和方法對(duì)于臨床前期的醫(yī)學(xué)生
我們一直強(qiáng)調(diào)理論一定要與實(shí)踐相結(jié)合，不能陷于經(jīng)驗(yàn)主義和本本主義，所以，我們?cè)谛难芙虒W(xué)中要多與實(shí)際相結(jié)合，將治療疾病方案的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和新的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果傳授給學(xué)生，這樣不但使其學(xué)到心血管領(lǐng)域最新的知識(shí)，而且教授了循證醫(yī)學(xué)的思想和方法。指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，及時(shí)的獲得最新的信息，并且積極促進(jìn)學(xué)生之間開展相關(guān)的討論，培養(yǎng)其自學(xué)、思考及獲得新信息的能力，為其將來能更好的進(jìn)行臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，指導(dǎo)學(xué)生積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，在實(shí)踐中體會(huì)循證醫(yī)學(xué)的重要性。
2.循證醫(yī)學(xué)思維和方法對(duì)于進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生
已經(jīng)進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生不可避免地會(huì)遇到諸多的問題，通常情況下我們都會(huì)以一種被動(dòng)或者是灌輸?shù)姆绞絹斫鉀Q。大致方式是，上級(jí)醫(yī)師提出心血管實(shí)踐中的問題，然后學(xué)生檢索相關(guān)的文獻(xiàn)資料和書籍并通過上級(jí)醫(yī)師結(jié)合實(shí)際的患者情況和學(xué)生雙方進(jìn)行討論、查證真?zhèn)?，同時(shí)就如何應(yīng)用查詢的最新的知識(shí)和循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)患者的臨床診治。此外，我們還可以進(jìn)行一系列的國內(nèi)外的經(jīng)典講座，講授國外著名的RCT的具體設(shè)計(jì)、結(jié)果及對(duì)于結(jié)果的分析，這樣的內(nèi)外相結(jié)合的方法使得我們學(xué)生對(duì)于知識(shí)的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結(jié)果，更好地處理患者的問題。
五、總結(jié)
循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)理念，它代表了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢，充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)內(nèi)涵，自覺地按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神和要求推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。臨床醫(yī)生要緊跟循證醫(yī)學(xué)的腳步，將循證醫(yī)學(xué)理論的精髓傳授予學(xué)生，培養(yǎng)出與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)工作者。
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【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)學(xué) 證據(jù)
循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。
1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比，在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo)，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對(duì)病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問題，通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:（1）針對(duì)具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對(duì)臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評(píng)估。
3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢，循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)的一個(gè)大型書目型數(shù)據(jù)庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書目數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫）。
3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部》、英國《循證護(hù)理雜志》、《中國循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。
4 我國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀
中國循證醫(yī)學(xué)中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本，用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學(xué)，與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式，使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大，耗資巨大。由于每開發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，沒有足夠的樣本量，觀察指標(biāo)不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo)，缺乏長期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學(xué)仍不成熟，還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作，來摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢。
參考文獻(xiàn)
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