發(fā)布時間：2023-10-09 16:08:20
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學(xué)綜述樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
術(shù)的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個人經(jīng)驗、患者的需求和
已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個人臨床經(jīng)驗和研究依據(jù)處
理病人［1］。是負責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治
措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定
等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗
。按EBM的定義，臨床實踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主
要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一
級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系統(tǒng)評價/Meta
分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分
組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R
CT和RCT的系統(tǒng)評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法
的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非
隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的
病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合
可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將S
R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀臨床醫(yī)
學(xué)發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP
B的實施更科學(xué)、更安全、更客觀。
按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床
經(jīng)驗和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：⑴針對具體病人提
出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，
不斷學(xué)習(xí)新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過C
ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)
作網(wǎng)，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤
等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因
特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進
行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的
嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對應(yīng)用的效果
進行再評價［4］。
今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗再加上
教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的
方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應(yīng)用，溫
血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，
如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實踐即重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有
的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強調(diào)臨床研究證據(jù)，循
證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對CPB方案的選擇和實施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進CPB設(shè)計
科學(xué)化，促進CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進
CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐漸向循
證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。
雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒有給予應(yīng)
有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗和推論
為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來衡量，在CPB
中，應(yīng)注意停機后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對機體的副作用小、
破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。
循證醫(yī)學(xué)的實施并不是對以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方
法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗
，臨床實踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因為再好的證據(jù)也不一定適合或適用于某
一具體病人，應(yīng)該對研究對象研究方案、研究結(jié)果進行辨證的分析和評價。結(jié)合具
體病例采用有效合理實用和經(jīng)濟可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當(dāng)前最好的研究
證據(jù)，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險。循證醫(yī)學(xué)并非要
替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與當(dāng)前最好的證
據(jù)相結(jié)合，促進其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對待循證醫(yī)學(xué)［5］。
參考文獻
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【摘要】循證醫(yī)學(xué)是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，旨在臨床實踐中通過科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，能夠使醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生認識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺點和循證醫(yī)學(xué)的價值。本文介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)與臨床實踐中提供借鑒與指導(dǎo)。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。
1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景
循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個國際性、非贏利的學(xué)術(shù)團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實[3]。
循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點、尋找并評價所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻；c、準(zhǔn)確評價證據(jù)的合理性和實用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐。
2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實踐中的難題，從而促進骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進管理決策的科學(xué)化[4]。
3、在骨科臨床教學(xué)中的作用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學(xué)生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進行分級， 分析結(jié)論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發(fā)現(xiàn)對某一問題的不同看法，從而使學(xué)生認識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問題[5]。
循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺點和循證醫(yī)學(xué)的價值，通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。
4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國物理治療學(xué)會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對國內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。
英國使用Cochrane評價制定骨質(zhì)疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運動創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個高成本效益手術(shù)，但全國各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進哪些術(shù)后長期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問題國內(nèi)學(xué)者各說不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據(jù)[6]。
5、小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個新的歷史時期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進行系統(tǒng)評價，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)在中國發(fā)展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。
循證醫(yī)學(xué)強調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來研究更有價值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復(fù)最新研究動態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫(yī)學(xué)的不斷補充和完善。
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1．1兒科實習(xí)共4周實驗組在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上開展循證醫(yī)學(xué)教育。第1周:由固定的教師進行循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識講座和示教，對一實際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進行:①提出臨床問題;②檢索回答相關(guān)問題的最佳證據(jù)和資料;③根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，簡單講述Meta分析方法，嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性;④應(yīng)用研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策，在臨床上實施結(jié)果;⑤評價實踐后的效果，進一步提高。再聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻分析與檢索系統(tǒng)(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統(tǒng))，讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)。授課時間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學(xué)生結(jié)合其分管病床的病情提出一個主要的臨床問題，按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進行文獻查閱，然后對被查閱的文獻作批評性評價，尋找相關(guān)證據(jù)并進行小結(jié)，經(jīng)多次接觸臨床病例，結(jié)合查閱的相關(guān)信息和有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進行效果評價和考核。包括學(xué)生出科理論與操作考試成績，解決臨床實際問題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學(xué)能力(其文獻檢索能力包括Pub-Med運用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評價，對Meta分析了解);學(xué)生問卷調(diào)查，專門設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對開展各組教學(xué)方法的態(tài)度(贊成、不贊成、無所謂)，對自學(xué)能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)，對臨床實踐能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)。對照組按LBL教學(xué)法帶教，不另外進行上述活動安排。第4周考核評價同實驗組。
1．2文獻檢索示范病例小兒長程發(fā)熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。
1．3循證醫(yī)學(xué)實踐教育的部分內(nèi)容①循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展;②循證醫(yī)學(xué)三要素。醫(yī)師技能、患者需要、最佳證據(jù);③重視POEMs(針對患者的證據(jù))文獻，避免DOEs(針對疾病的證據(jù))文獻;④循證實踐的五個步驟:提出需要解決的問題，系統(tǒng)全面查找證據(jù)，嚴格評價證據(jù)、綜合分析證據(jù)，用于決策，后效評價決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關(guān)鍵詞/主題詞檢索、導(dǎo)航檢索、臨床查詢;⑥文獻分級。系統(tǒng)綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機對照試驗、一般綜述、多中心試驗、評價研究、有效性研究、對比研究、臨床試驗、臨床指南、病例報告、隊列研究、橫斷面研究、血清流行病學(xué)研究、同行會議共識、基金項目。
1．4教學(xué)效果評價教學(xué)效果評價從四方面進行:學(xué)生出科考試成績、解決臨床實際問題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問卷調(diào)查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫中抽樣出題，技能操作按兒科實綱要求抽考，每輪學(xué)生難度一致;②解決臨床實際問題的能力包括三項，每項滿分為100分。病歷書寫按實綱要求評分，分值內(nèi)容包括病史采集、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、病史小結(jié)、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面評分。醫(yī)患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點、邏輯性、語言表達及溝通效果等方面評價;③文獻檢索能力從查閱雜志上發(fā)表的文章、Medline等數(shù)據(jù)庫運用、批判性評價、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對Meta分析了解等方面逐一評分，滿分100分。上述每一項成績的評定由同一位教師客觀公正地進行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實驗組和對照組的分組情況(在盲態(tài)情況下評分)，以排除主觀因素干擾。其中，優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項成績的優(yōu)良率，即成績?yōu)閮?yōu)和良的人數(shù)比率;④學(xué)生問卷調(diào)查。專門設(shè)計問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對開展各組教學(xué)方法的態(tài)度，對自學(xué)能力和臨床實踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。
1．5統(tǒng)計分析率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2研究結(jié)果
按照課題設(shè)計和安排，該研究過程相對較順利。實踐運行中，每年年底(第29-40周)學(xué)生由于考研復(fù)習(xí)、報考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、找工作、春節(jié)放假等原因請假，使此期間兒科實習(xí)時間不足4周。但實驗組所有學(xué)生基本完成了第一周循證醫(yī)學(xué)講座和示教環(huán)節(jié)，第二周結(jié)合臨床觀察提出一個主要的臨床問題，課后按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進行文獻查閱環(huán)節(jié)，并初步學(xué)習(xí)了通過多次接觸臨床病例，應(yīng)用所學(xué)的理論知識并收集有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷。
2．1兩組實習(xí)學(xué)生出科考核情況比較兒科實習(xí)結(jié)束后考核結(jié)果顯示，理論與操作考試成績優(yōu)良率實驗組與對照組無顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優(yōu)良率(100%∶80．0%)、病例分析優(yōu)良率(100%∶72．9%)、醫(yī)患通優(yōu)良率(86．7%∶66．1%)和文獻檢索優(yōu)良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2兩組實習(xí)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較結(jié)果顯示，實驗組對該教學(xué)方法全部持贊成態(tài)度，而對照組對該教學(xué)方法的態(tài)度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實驗組全部認為對臨床實踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助，而對照組14人(23．7%)認為對臨床實踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認為無幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認為對自學(xué)能力的提高無幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學(xué)生認為對臨床實踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。
3討論
PBL教學(xué)法作為促進醫(yī)學(xué)教育的措施，已被教育界和廣大醫(yī)務(wù)工作者認同［4］。而開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動，是PBL教學(xué)模式的深入。它不僅教給學(xué)生技術(shù)，更教給學(xué)生科學(xué)治病的概念，促進學(xué)生全面提高素質(zhì)［5］。開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐，能使學(xué)生通過大量的病案診療實踐，將醫(yī)學(xué)知識、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作、創(chuàng)新能力與發(fā)現(xiàn)形成一種特定的行為方式，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣［6］。臨床實習(xí)中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學(xué)生的臨床邏輯思維和語言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學(xué)生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實際問題的能力。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)資源的豐富為實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教育提供了條件，而學(xué)生的文獻檢索能力能反映其一定的自學(xué)能力。該研究結(jié)果表明，在兒科實習(xí)中應(yīng)用基于PBL教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)教育，與LBL教學(xué)法相比，對學(xué)生解決臨床實際問題的能力和自學(xué)能力的提高具有明顯的促進作用，也得到了學(xué)生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學(xué)生首先查閱了第七版《兒科學(xué)》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國內(nèi)采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學(xué)》教材已進行了修改。實驗組學(xué)生通過進一步查閱文獻，針對吸入糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結(jié)果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續(xù)哮喘的療效。因此，學(xué)生不僅掌握了課本知識，而且通過查閱文獻，自學(xué)了新知識，拓寬了知識面，加深了知識的難度。在書寫病歷和分析病案時內(nèi)容自然就更全面，質(zhì)量和水平也就更高。同時在與病人家屬溝通時顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會非常好。同時，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也是人性化的醫(yī)學(xué)實踐過程。它有效地融合了患者的價值觀和意愿選擇，使醫(yī)師不僅要關(guān)心疾病能否治愈，生存期有多長，還須關(guān)心患者的生活質(zhì)量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實驗組學(xué)生查閱文獻后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無根治辦法，以對癥保守治療為主。
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠
【中圖分類號】G642.0 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02
循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。
循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對照實驗和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時代到來的同時，堅守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。
循證醫(yī)學(xué)帶來了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實際問題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對循證醫(yī)學(xué)進行“真理”式的膜拜。
身處既往開來的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認識循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實用性和未來性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。
循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時婦產(chǎn)學(xué)科是第一個受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。
循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通常基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經(jīng)驗：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]
只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來扎實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，為后來的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實踐打下堅實的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。
患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院?；颊哂?天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認為月經(jīng)來潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。
看到這個病例時，會讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進行診療：
首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經(jīng)史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科?？茩z查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側(cè)附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認識；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動態(tài)監(jiān)測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。
其次，查閱當(dāng)前解決問題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。
再次，評價證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進行評價、鑒別。從研究設(shè)計、資料收集、結(jié)果觀測、統(tǒng)計分析等方面判斷證據(jù)是否真實可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對單個研究的質(zhì)量進行了嚴格評價，故使用更加方便。
最后，使用證據(jù)，實施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。
1 保守治療：
（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內(nèi)出血、無輸卵管
妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。
（2）藥物治療：對于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動性
出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時間短，流血時間長，估計腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。
2 手術(shù)治療：對于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無生育要求或要
求結(jié)扎者；藥物保守治療失??；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。
（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；
（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術(shù)治療；
另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術(shù)。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問題，我們在發(fā)現(xiàn)問題的同時，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問題變?yōu)楹喢鞫笠膯栴}；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。
總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營養(yǎng)”；為推進醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻應(yīng)有的責(zé)任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國內(nèi)的醫(yī)療體制也會因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國的衛(wèi)生事業(yè)也將會因為基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實基礎(chǔ)從源頭做起！
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)人文；PBL
中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）32-0178-02
PBL（Problem-based learning）教學(xué)法是指“以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法，由美國Barrows教授于1969年創(chuàng)立，現(xiàn)已被國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校采納。我校也在近年對大部分醫(yī)學(xué)本科專業(yè)開展了PBL教學(xué)，但如何提高PBL教學(xué)效果，依然是該模式目前面臨的問題?；谖覈慕虒W(xué)現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)，已是教學(xué)改革的必然趨勢。
一、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性
循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大學(xué)Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切醫(yī)學(xué)研究與決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)，它的出現(xiàn)標(biāo)志著以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。近20余年來，EBM的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認，并被廣泛地運用于醫(yī)學(xué)實踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機遇，同時也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。在2008年教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中，明確提出臨床醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)具有運用循證醫(yī)學(xué)的原理，即針對臨床問題進行查證和用證的初步能力。因此，將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢[1]，為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變及教學(xué)內(nèi)容、方法的創(chuàng)新提供了新的手段，對全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才具有積極的作用。然而，近年北京大學(xué)的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)學(xué)生對于循證醫(yī)學(xué)的認識和掌握存在很大的欠缺。大部分學(xué)生在檢索文獻時選擇“上網(wǎng)用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分學(xué)生選擇用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM網(wǎng)站搜索”；只有10%的學(xué)生認為RCT研究和系統(tǒng)綜述最具權(quán)威性；80%的學(xué)生在遇到困難時首先向上級醫(yī)師求助或者參考教科書。這些現(xiàn)象說明循證醫(yī)學(xué)并沒有深入學(xué)生的觀念，學(xué)生也沒有將循證醫(yī)學(xué)的知識應(yīng)用于實踐中。而以EBM為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)是一種鼓勵學(xué)生圍繞問題去學(xué)習(xí)相關(guān)知識，即必須通過查閱文獻才能獲取最新科研成果的教學(xué)模式。因此，如何在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻中獲取最有價值的文獻也是目前我國PBL教學(xué)過程中遇到的實際問題。我校在前幾年的病理生理學(xué)（簡稱病生）PBL教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)，本科生幾乎不會應(yīng)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)搜索引擎，大部分學(xué)生僅利用“百度”來查找文獻，因此獲得的文獻屬于推薦等級和證據(jù)水平均較低的文獻[2]，其可信度較差。我們在2015年病生PBL教學(xué)過程中嘗試引入EBM，要求學(xué)生在解決問題的過程中運用循證醫(yī)學(xué)的手段來查找最新的研究成果，并讓循證思維貫穿于病生PBL教學(xué)的整個過程。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)學(xué)生學(xué)會循證思維后，大多數(shù)會力求查找最可靠的資料來解決問題，真正做到了自主學(xué)習(xí)，這也正是PBL教學(xué)的主要目標(biāo)。
二、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人文理念的必要性
人文精神，是指對人的生命、尊嚴、價值和意義的理解和把握，以及對價值理想或終極理想的執(zhí)著追求。人文精神的要旨在于尊重人的價值、肯定人的作用、關(guān)注人的生存和發(fā)展，并體現(xiàn)對人生的終極關(guān)懷。人文精神不僅規(guī)范、指導(dǎo)和約束著人的各種活動，而且讓人們以“人文標(biāo)準(zhǔn)”衡量科學(xué)技術(shù)的進展、社會建構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展和政府決策?？茖W(xué)精神與人文精神的融合是高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念，同時也是高層次醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)和方向。醫(yī)生不單是醫(yī)學(xué)知識的儲藏箱和操作工，也扮演著多維度的角色，是職業(yè)知識、能力及態(tài)度綜合體現(xiàn)的生命體。因此，醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)決定了它與人文密不可分，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)已成為近年來國內(nèi)外備受關(guān)注的課題。大多數(shù)國外醫(yī)學(xué)院校已將人文素質(zhì)培養(yǎng)納入教學(xué)目標(biāo)，并通過各種改革的教學(xué)手段和技術(shù)來進行醫(yī)學(xué)人文教育[3]。而在我國，雖然醫(yī)學(xué)人文在教育理念上已受到重視，但在教學(xué)實踐中仍然被淡化和忽視，醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置也很少涉及病人的社會問題，同時教師也未能發(fā)揮精神構(gòu)建引導(dǎo)者的作用。我國目前這種人文教育與醫(yī)學(xué)實踐仍然脫節(jié)的局面，造成學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文失去學(xué)習(xí)興趣，難以達到醫(yī)學(xué)人文教育的根本目的。一份基于北美地區(qū)部分醫(yī)學(xué)院的調(diào)研指出：將人文教育綜合到醫(yī)學(xué)案例研究中，能獲得更好的效果[4]。近幾年來，國內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院開始嘗試打破醫(yī)學(xué)人文課程與PBL專業(yè)課程的明確劃分，使醫(yī)學(xué)人文更緊密地結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)。我們也發(fā)現(xiàn)，一個成功的PBL案例，只有加上醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容才更加豐滿，才能幫助學(xué)生盡可能進行細致多元地思考。其實在實踐中，無論教師或?qū)W生是否有意識地進行人文知識的學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)過程已無可避免地穿插著人文素質(zhì)內(nèi)容，因此PBL教學(xué)的本質(zhì)，即具有“先天的人文性”，而醫(yī)學(xué)人文教育是“以人為本”的教育。顯然PBL本質(zhì)同醫(yī)學(xué)人文教育的目標(biāo)不謀而合，因此將醫(yī)學(xué)人文教育引入醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的PBL教學(xué)將使二者相得益彰。
三、將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入我校病生PBL教學(xué)的探索
我們在2013年起對我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《病理生理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容設(shè)計和教學(xué)方法進行了全方位的改革，打破了傳統(tǒng)的章節(jié)內(nèi)容安排次序，以知識集約的形式將其分為4個單元：（1）疾病概論；（2）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、缺氧、發(fā)熱、應(yīng)激、休克、DIC、缺血再灌注損傷等基本病理過程；（3）心、肺、肝、腎等臟器功能障礙的概念和發(fā)生機制；（4）心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)典型疾病的PBL討論課。以系統(tǒng)整合的體系，遵循臨床疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，注重多學(xué)科知識的交叉滲透與融合，將多學(xué)科知識有機融合于整體，運用PBL小組討論教學(xué)模式，使理論與實踐結(jié)合，使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，積極思考，提升分析問題和解決問題的能力，激活各學(xué)科知識的儲備，嘗試相關(guān)知識的綜合運用，有助于知識的“活化”。
但由于PBL教學(xué)模式在我校的實踐尚處于初級階段，在這個階段忽視了循證醫(yī)學(xué)和人文教育理念的培養(yǎng)。為了使PBL教學(xué)模式在我校進一步完善并推廣，因此我們認為該模式的理念必然要與國際PBL理念接軌，即將循證醫(yī)學(xué)和人文教育融入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中，這樣將更有利于三者發(fā)揮各自的優(yōu)勢，使PBL模式取得更為突出的教學(xué)效果?；谝陨侠砟?，我校在2015年對原有的病生PBL教學(xué)進行了改革，即在病生PBL教學(xué)過程中嘗試引入循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文理念，具體改革內(nèi)容如下：（1）循證醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)：向?qū)W生介紹國內(nèi)外的EBM數(shù)據(jù)庫；介紹如何正確閱讀、評價醫(yī)學(xué)文獻，以及如何快速、有效地查詢相關(guān)文獻資料等必備的基本技能；介紹如何有效地篩選證據(jù)來源和獲取證據(jù)。（2）醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)：對原有的病生PBL案例進行改寫和擴充，在每個案例中增設(shè)2～3個人文問題，其中涉及的醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)倫理問題及社會問題、醫(yī)學(xué)敏感問題、法律法規(guī)及相關(guān)政策、醫(yī)學(xué)與科技、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)形象、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)態(tài)度、溝通能力及醫(yī)學(xué)語言、案例相關(guān)信息搜集、醫(yī)學(xué)未解難題等方面。（3）制定多元化的形成性評價體系：在原有的評價體系中，增加循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)評價模塊，對學(xué)生的參與性、交流能力、資料查找工作、研討精神、團隊合作精神和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面進行了全面的評價。近日，我們通過對參與改革后的PBL教學(xué)模式的學(xué)生進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，70%以上的學(xué)生認為“病生PBL中增加人文內(nèi)容有助于增強案例的吸引力，提升學(xué)習(xí)興趣”、“可以切實體會到人文在醫(yī)療實踐中的作用”、“已基本掌握正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻的能力，并獲取可靠的科學(xué)信息”等。實踐證明，雖然“將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文理念引入病生PBL教學(xué)”模式已得到我校學(xué)生和教師的一致認可，但是由于我校實施該模式尚處于嘗試階段，目前仍有以下問題需要解決：如何對PBL導(dǎo)師進行規(guī)范化的循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文知識及其引導(dǎo)技巧的培訓(xùn)？如何按照循證醫(yī)學(xué)的要求，通過學(xué)科間的合作，加強圖書信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)的建設(shè)？如何更好地建立EBM、人文素質(zhì)與PBL教學(xué)相應(yīng)的、能夠定性和定量反映學(xué)生真實能力的評估體系？等等問題，尚需要進一步的探索。
參考文獻：
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[2]郁正亞，李新志，梁存河，等.PBL模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在七年制醫(yī)學(xué)生外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（10）：102-103.
1.循證藥學(xué)的方法及應(yīng)用
在臨床藥學(xué)實踐中，臨床藥師會面臨許多復(fù)雜的臨床治療問題，同時新藥的不斷出現(xiàn)和老藥的新適應(yīng)證不斷提出，各種資訊也在大量涌現(xiàn)，如何進行臨床治療決策成為必須面對的巨大挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)方法的出現(xiàn)使科學(xué)決策成為可能。
循證醫(yī)學(xué)(evHence_laseclmedii，eEBM)是近十年來在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一門方法學(xué)科，目前己應(yīng)用于包括臨床醫(yī)療、護理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進、醫(yī)療保險、醫(yī)療教育等在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。EBM的核心思想是謹慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)（資料），對個體患者醫(yī)療作出決策。EBM改變了以往的“根據(jù)基礎(chǔ)研宄結(jié)果、動物試驗的結(jié)果、個人臨床經(jīng)驗和零散的研宄報告等制定治療方案”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。EBM的應(yīng)用過程是醫(yī)師將個人的臨床經(jīng)驗與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過程。循證藥學(xué)（evidencebasedPhamacyEBP)是EBM在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，循證藥學(xué)的應(yīng)用過程就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)（文獻）評估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐過程。
1.1循證藥學(xué)的實施步驟
循證藥學(xué)的實施通常包括以下的幾個步驟:①根據(jù)診斷、治療等臨床情況確定一個需要回答、解決的問題;②尋找關(guān)于上述問題的最佳證據(jù);③證據(jù)的評價;④將己評價的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，并對所做的工作進行評價。
1.2確定需要解決的臨床問題:Ptt)_S方法
臨床問題的提出應(yīng)根據(jù)擬解決的臨床問題來決定，好的臨床問題應(yīng)遵循PK)_S方法來制定。P(latieiitPopulatonproben)指面對的是什么樣的患者人群，什么臨床問題；I(tn是指要評價的干預(yù)措施、治療藥物等；C(com.PaSn)是指與干預(yù)措施相比較的對照組治療方案；O(Qu.cme)是指要達到的臨床結(jié)局或治療改善；S(smdy>是指研宄設(shè)計。
1.3尋找關(guān)于上述問題的最佳證據(jù)
如何尋找關(guān)于該問題的最佳證據(jù)是解決該臨床問題的基礎(chǔ)和前提，關(guān)鍵要查準(zhǔn)、查全相關(guān)文獻，這個過程包括制定檢索策略、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)進一步限定檢索策略、檢索和收集文獻。文獻檢索的范圍包括所有己發(fā)表和未發(fā)表的文獻，文獻信息源有通用信息、原始研宄、經(jīng)濾過和評價過的文獻（如系統(tǒng)綜述，SystematicReviewsSR)等?？刹捎玫耐ㄓ眯畔⒂嘘P(guān)于疾病和治療的各種指南、處方集（如AMHBNF)教科書和案頭參考書（MatidaleMM)等;原始研宄可通過檢索各種電子數(shù)據(jù)庫或手工檢索主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊而獲得，如Med丨in、PulMedPsycNFO等；經(jīng)濾過和評價過的文獻可檢索各種數(shù)據(jù)庫，如Ohmne圖書館、ACPpunalClbCENTRALClnialEvklenceCochraneD^iabaseofSystematicRevjew，sEvdeneBasedMedi<ie等。此夕卜，還應(yīng)檢索和收集的資料包括相關(guān)系統(tǒng)綜述的參考文獻、近期相關(guān)會議的文摘、專家咨詢意見、問詢醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研宄資料、正在進行中的臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫及Gose等電子搜索引擎。
系統(tǒng)綜述是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集所有己發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研宄文獻，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻，用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的工具，它的特殊價值在于可以將大量分別開展的臨床研宄通過科學(xué)的方法進行評價，將不同研宄的結(jié)果(有時是復(fù)雜、有爭議甚至是相反的）進行綜合處理、合并，得出結(jié)論。
1.4證據(jù)的評價
在獲得相關(guān)文獻后，應(yīng)該對其進行科學(xué)客觀的評估研宄，主要是對有效性（valdiy)和重要性(mpotance)的評估。
有效性和重要性主要是指文獻的質(zhì)量和可靠程度，通常由高到低可分為五級（可靠性依次降低），1級：所有隨機對照試驗(radmic[inica[trajRCT)的系統(tǒng)評價/Mea分析單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果；3級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的試驗；4級：無對照的病例觀察；5級：專家意見。
證據(jù)的評價通常有英國NHS(英國國民健康保險制度）的方法CASPCCriticalAppraisa丨SkillsProgan)和牛津臨床證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)CEEM(OxO>rdCentreforEvidenceBasedMedi-cne.其中，有效性包括研宄的問題是否明確、研宄設(shè)計是否是隨機對照的以及如何完成的、研宄方法是否可靠、結(jié)果是否真實有效等。重要性包括結(jié)果是什么、和結(jié)果有無關(guān)系，是以疾病為導(dǎo)向還是以患者為導(dǎo)向進行評價的，結(jié)果的評價指標(biāo)是什么|0R(oddsratio)比值比；RR(relative[k)相對危險度，危險比率；ARR(abs[eikreduction):絕對危險度減低；NNT(numberneeded10tea)需要治療的病例數(shù)丨，結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)意義（P值）療效的精確度如何（置信區(qū)間)
1.5證據(jù)在臨床實踐中的應(yīng)用
經(jīng)過評價得到的證據(jù)是否可以在臨床實踐中進行應(yīng)用，證據(jù)的使用會有哪些潛在的風(fēng)險和效益，這就是證據(jù)的相關(guān)性（rjeance)研宄。由RCT研宄得到的有用或有效的證據(jù)由于是在某些醫(yī)療機構(gòu)對于某些患者人群的研宄所得到的，尚不能回答對于更大范圍的人群或醫(yī)療機構(gòu)的臨床實踐是否仍然有用或有效。研宄和實際的臨床實踐可能存在的許多差異使對采用證據(jù)進行治療干預(yù)的響應(yīng)存在差異，如患者人群存在不同的病生理狀態(tài)、不同的疾病及同時患有的其他疾??；患者不同的代謝機制和免疫應(yīng)答，不同的患者治療依從性，出現(xiàn)不良事件風(fēng)險的基線差異等。因而，應(yīng)審慎地評價和使用所獲得的證據(jù)，并在循證藥學(xué)的實踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說服力的臨床試驗證據(jù)、患者自身的價值和厚望”3個基本要素的有效結(jié)合。
2.應(yīng)用信息技術(shù)增強用藥安全性
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，如何提高對患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國外學(xué)者提出了STEEP的概念，S(afe)安全，T([ey及時，E(effective)有效，E(efficient)高效，E(equ^tab)-平等，P(Patientcenered)以患者為中心。為了更好地實施STEEP理念，醫(yī)藥工作者正在各方面進行努力，CT技術(shù)的使用便是這一努力的積極實施。
近年來，為了更有效地為患者提供安全、有效、合理的用藥支持，：CT(n0>mati〇nandccmmunicatontechniques)技術(shù)
逐漸得到了醫(yī)生和藥師的重視，并在臨床治療實踐中發(fā)揮著越來越大的作用。CT技術(shù)通過Itme電話等通訊手段以及各種開發(fā)的軟件和信息化設(shè)備，在面對面地為患者服務(wù)之外，使全方位地為患者提供服務(wù)成為可能，同時也使治療的水平不斷提高，治療的風(fēng)險和差錯不斷減少。在CT技術(shù)的應(yīng)用方面，許多國家的實踐者介紹了他們的經(jīng)驗和進展。
2.1ntenie在促進用藥安全方面的作用
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，ntnie啲普及率正在不斷增加，在歐洲、大洋洲、北美和全球的普及率分別為40%54%、69%和18%因而rntre己成為提供用藥安全指導(dǎo)的一個重要途徑。醫(yī)生和藥師應(yīng)該重視并充分使用這個資源，如指導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)尋找衛(wèi)生和健康知識，檢索醫(yī)學(xué)文獻，下載健康教育視頻，通過網(wǎng)絡(luò)聊天群（catgroups)與醫(yī)生在線聯(lián)系并尋求健康指導(dǎo)，在線搜索醫(yī)生資訊和健康規(guī)劃，在線使用個人保健記錄系統(tǒng)對相關(guān)信息進行管理，還可以對患者進行在線調(diào)查。
2.2常用增加用藥安全的IT技術(shù)
在臨床治療實踐中，常會面對各種困難，如難以辨認的處方或醫(yī)囑、外觀、讀音和作用相似的藥品等，這經(jīng)常會造成調(diào)配和給藥差錯，使治療失敗甚至產(chǎn)生負面作用；不斷增加的患者，使我們難以為患者提供更充分的醫(yī)療和用藥指導(dǎo)；曰益增加的各種信息使我們無法有效地了解、甄別和使用，造成藥物的不合理使用或過度使用；大量基于紙媒體的醫(yī)療記錄及文書工作不僅占用大量時間，還造成資源的浪費。CT技術(shù)的使用可以有效地解決或緩解這些問題，如射頻掃描識別技術(shù)、條碼識別技術(shù)可以增加醫(yī)療安全，提高工作效率；電子病案和健康記錄系統(tǒng)可以有效地管理患者的醫(yī)療信息;醫(yī)生工作站的應(yīng)用及嵌入的合理用藥軟件使醫(yī)生的處方更加規(guī)范，用藥更加合理，也有效減少了由于字跡難以辨認導(dǎo)致的藥品調(diào)配差錯；基于PDA技術(shù)開發(fā)的患者管理系統(tǒng)及無線通訊技術(shù)的使用使臨床藥師在為患者服務(wù)時能隨時獲得患者的相關(guān)醫(yī)療信息極大地提高了工作效率和治療的準(zhǔn)確性；基于ntnie技術(shù)開發(fā)的患者安全用藥網(wǎng)絡(luò)可以為患者提供自我藥療指導(dǎo);藥品自動調(diào)配系統(tǒng)和相關(guān)軟件的使用，提高了藥品調(diào)配的效率和準(zhǔn)確性，并可以提供比口頭用藥信息交流更多的合理用藥處方信息。
2.3合理用藥數(shù)據(jù)庫的建立增加了用藥安全性
為了更好地對藥物不良反應(yīng)和不良事件進行管理和控制，美國建立了國家用藥安全報告系統(tǒng)（MEDMARX)，對各個醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由于醫(yī)療行為導(dǎo)致的不良事件、用藥差錯和藥物不良反應(yīng)等進行上報、管理、分析和處理，并經(jīng)常將該系統(tǒng)獲得的信息反饋給各醫(yī)療機構(gòu)，進行實時的資源共享，有效地控制和防范了更多不良事件的發(fā)生。
3.藥師在約束煙草危害方面的作用
全球吸煙的盛行使與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)生率和死亡率不斷升高，目前吸煙導(dǎo)致的死亡己成為高居第二位的死亡原因，每年有約500萬人死于吸煙導(dǎo)致的癌癥、心臟疾病和呼吸道等疾病。由于藥房的數(shù)量和到藥房的患者正在增加(2006年中國約有33.1億人次去過藥房），藥師有更多的機會接觸到患者，這其中有為數(shù)不少的吸煙患者。因為吸煙會導(dǎo)致健康危害，吸煙可能導(dǎo)致產(chǎn)生藥物相互作用而影響現(xiàn)有疾病的治療，所以藥師應(yīng)該積極地指導(dǎo)患者進行戒煙。以往對吸煙的控制一直被認為是疾病控制和預(yù)防人員所關(guān)注的，如今這樣的觀念正在發(fā)生改變，藥師在約束煙草危害方面的作用正在日益增加。
藥師約束煙草危害的實踐應(yīng)該從對患者的健康宣教開始，促進公眾和專業(yè)人士認識煙草相關(guān)的危害，同時提供好的戒煙服務(wù)，增加尼古丁替代治療（NRT)和其他有效戒煙藥品的使用和可獲得性。通過藥師的努力，不斷維持和發(fā)展戒煙相關(guān)服務(wù)，改善處于煙草相關(guān)疾病風(fēng)險之中的患者的健康狀況，延長患者的生命。
藥師在煙草危害控制中的作用很大程度上受到其所具備的指導(dǎo)戒煙能力強弱的影響，因而應(yīng)積極幫助藥師提高這方面的能力。美國開展了針對較大規(guī)模藥師及藥學(xué)專業(yè)學(xué)生戒煙方面的培訓(xùn)有很好的借鑒作用，在其開展的培訓(xùn)中，全美約有91所學(xué)校共計9000多學(xué)生參加，其教育和培訓(xùn)的內(nèi)容包括煙草使用的流行病學(xué)，尼古丁的藥理作用，吸煙成癮的原因和機制，吸煙導(dǎo)致的藥物相互作用，常用的戒煙方法和戒煙相關(guān)治療藥物等。經(jīng)過培訓(xùn)的藥師和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生己經(jīng)在控制煙草危害的工作中發(fā)揮了很大的作用。
4.接待國外同行在藥劑科參觀及交流
大鼠大腦中動脈閉塞后腦內(nèi)胰島素樣生長因子-1mRNA和蛋白的表達高煥民柳耀泉王少萍呂少平程介士(899)
血管內(nèi)支架成形術(shù)治療有癥狀大腦中動脈狹窄高連波楊健胡榮鑫朱俊英陳軍(903)
海綿竇海綿狀血管瘤及其影像學(xué)特點江桂華田軍章陳喜蘭瞿文軍鐘碧玲鄭麗吟(907)
醫(yī)學(xué)簡訊
高血糖（血紅蛋白Alc）與偶發(fā)性缺血性卒中李宏建(906)
心力衰竭患者死于卒中者明顯增加李宏建(906)
英國監(jiān)察機構(gòu)發(fā)現(xiàn)國家醫(yī)療服務(wù)體系在忽視卒中患者李宏建(929)
腦微出血對于短暫性腦缺血發(fā)作的意義曲東鋒(932)
Fabry病在原因不明性卒中患者中的患病率李宏建(937)
阻塞性睡眠呼吸暫停是卒中和死亡的獨立危險因素李宏建(937)
急性缺血性卒中患者CT掃描與彌散加權(quán)成像的比較曲東鋒(940)
綜述
卒中預(yù)后的影響因素李隆齡李長清(911)
缺血性卒中二級預(yù)防中的抗血小板治療周志明(915)
腦出血后血腫周圍組織水腫李靜李長清(919)
動脈瘤術(shù)中評價技術(shù)和應(yīng)用汪陽洪濤(923)
后循環(huán)缺血性卒中的介入治療策略張守字田明博(926)
椎基底動脈擴張延長癥劉濤譚顯西(930)
肝細胞生長因子與神經(jīng)系統(tǒng)疾病楊燕李(933)
成體干細胞在卒中治療中的應(yīng)用譚新杰胡長林(938)
國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊 氯吡格雷預(yù)防腦缺血事件復(fù)發(fā)的療效陳光馬春潮(815)
消息
中國循證醫(yī)學(xué)中心2006年培訓(xùn)計劃(816)
第四屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會會議信息(819)
論著
進展性缺血性卒中的危險因素分析李紅云紀曉軍韓迪裴海濤叢志強(817)
蘄蛇酶對短暫性腦缺血發(fā)作患者凝血／纖溶系統(tǒng)的影響馬建芳謝德輝馬曄邱鳳英陳宏孔祥鋒曾愛萍(820)
醫(yī)學(xué)簡訊
腦微出血對靜脈溶栓治療的臨床影響曲東鋒(822)
Hodgldn病存活者晚年面臨的卒中風(fēng)險較高李宏建(826)
微栓子監(jiān)測判斷無癥狀頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險曲東鋒(830)
手術(shù)夾閉與血管內(nèi)彈簧圈栓塞顱內(nèi)破裂動脈瘤的比較李宏建(834)
急診支架置入術(shù)治療急性卒中患者的頸內(nèi)動脈閉塞曲東鋒(846)
視網(wǎng)膜微血管征與卒中的風(fēng)險和病死率李宏建(850)
Botox注射劑治療卒中痙攣狀態(tài)有效李宏建(850)
快速應(yīng)用抗纖溶藥物和嚴格控制血壓預(yù)防腦出血后血腫擴大曲東鋒(853)
急性缺血性卒中溶栓治療后神經(jīng)功能明顯改善的預(yù)測因素曲東鋒(863)
T2^＊加權(quán)梯度回波成像磁敏感血管征對確定卒中亞型的意義曲東鋒(869)
美國增加應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑治療急性缺血性卒中的經(jīng)濟效益李宏建(873)
急診室卒中識別量表的設(shè)計和驗證李宏建(873)
綜述
卒中患者的生活質(zhì)量秦偉項寧胡文立(823)
急性缺血性卒中的溶栓治療進展姜宏王穎湯克仁(827)HttP://
偏頭痛的神經(jīng)影像學(xué)劉慶萍牛爭平(831)
大腦中動脈供血區(qū)梗死后遠隔部位繼發(fā)性損害的研究進展熊麗曾進勝(835)
神經(jīng)源性肺水腫的研究進展朱艷玲吳珊(839)
拉莫三嗪對腦缺血的神經(jīng)保護作用彭靜玉李光來(843)
載脂蛋白E基因多態(tài)性與血脂代謝和腦梗死的關(guān)系謝東玲許虹(847)
心房顫動相關(guān)性血栓栓塞與炎癥潘為濤陳國楨蔡若蔚(851)
缺血性腦血管病與絲裂原活化蛋白激酶張曉燕楊金升(854)
選擇素與缺血性腦血管病國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊 閻俊周紅(857)
PAC-1和CD62P在腦梗死急性期的表達蒙緒卿廖小平龍志剛(860)
植物抗氧化物抗動脈粥樣硬化的研究進展葛麗霞陳靜(864)
人巨細胞病毒感染與動脈粥樣硬化張美英高玉林何俊瑛(870)
雌激素與偏頭痛發(fā)作李宏建(728)
眼的血管改變可預(yù)測嚴重高血壓風(fēng)險李宏建(741)
英國卒中服務(wù)已有所改善但仍需加大力度李宏建(753)
英國國家臨床優(yōu)化研究所高血壓指南李宏建(760)
高血壓患者的左心室肥大與腦微出血有關(guān)李宏建(767)
導(dǎo)管遞送裝置治療原因不明卒中的效果與藥物治療相同李宏建(777)
高?；颊弑Ｗo性支架置入術(shù)與動脈內(nèi)膜切除術(shù)的比較曲東鋒(M003)
Cochrane評價
噻吩吡啶衍生物（噻氯匹定和氯吡格雷）與阿司匹林預(yù)防血管性疾病高危患者的卒中和其他嚴重血管事件的比較曲東鋒(737)
丹參制劑治療急性缺血性卒中曲東鋒(749)
興奮性氨基酸拮抗劑治療急性卒中曲東鋒(799)
論著
頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄263例黃海鷹李慎茂繆中榮朱鳳水吉訓(xùn)明凌鋒(738)
大腦中動脈狹窄患者腦血管反應(yīng)性和儲備能力研究祁風(fēng)徐恩陸雪芬陳秀梅(742)
綜述
卒中的中樞性呼吸障礙溫紅梅黃如訓(xùn)曾進勝(746)
血壓與認知功能障礙孫沄張晨(750)
腦出血的CT特征與預(yù)后楊杰劉鳴(754)
卒中后的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)孔敏沈衛(wèi)東(757)
煙霧病的研究進展陳諍毛穎周良輔(761)
頸動脈狹窄的介入治療劉占川王長坤(765)
顱內(nèi)動脈瘤的血流動力學(xué)黃慶李鐵林凌鋒(768)
星形細胞在腦損傷中的雙向作用景玉宏宋焱峰王子仁(771)
蛋白激酶C與腦血管病楊麗靜李鳳玲(774)
腦缺血后的神經(jīng)發(fā)生與凋亡吳曉黎何志義(778)
青年缺血性卒中患者的基因突變陳蓓蕾袁成林張桁忠張雄(782)
細胞間黏附分子-1基因K469E多態(tài)性與缺血性卒中孫沄李洪軍張晨(785)
腎上腺髓質(zhì)素與新生兒缺血缺氧性腦損傷萬志榮初桂蘭(788)
國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊 進行中的卒中試驗
國際卒中試驗-3曲東鋒(781)
頸動脈狹窄的強化治療試驗曲東鋒(791)
EBN的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicineEBM),[2]是1991年加拿大McMaster大學(xué)AlbaDicenso教授提出的。其觀點迅速得到普遍關(guān)注與研究。EBN意為“遵循證據(jù)的護理學(xué)”?？啥x為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制訂護理措施。
EBP是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實踐,是指整合病人主、客觀資料與科學(xué)研究證據(jù)為最佳狀態(tài)。[3]它既是服務(wù)對象的需求,又是護理學(xué)發(fā)展的必然。服務(wù)對象的需求即是EBP的外在動力:醫(yī)療費用支付者時刻關(guān)注所付費用與所享有的護理措施是否等值;便捷的醫(yī)療條件為病人提供了多重選擇就醫(yī)的機會;人們?nèi)找嬖鲩L的對疾病過程、治療知識的了解。所有這些都對護理實踐的科學(xué)方法和實際價值提出更高要求。[4]護士介入EBP的必然性即內(nèi)在動力在于:醫(yī)學(xué)問題和醫(yī)療干預(yù)中的護士參與;護理問題和護理干預(yù);描述問題、干預(yù)和結(jié)果的規(guī)范化語言在護理過程中應(yīng)用。解決病人健康問題最好的方式是醫(yī)療、護理問題和循證實踐的結(jié)合。最好的護理研究證據(jù)不僅可以否定曾經(jīng)已被接受的臨床護理措施,也將隨時可被更強、更準(zhǔn)確、更有效和更安全的新證據(jù)取代。[5]
1998年加拿大與英國共同創(chuàng)刊了《循證護理》雜志(《Ev-idenceBasedNursing》)。Internet出現(xiàn)介紹EBN的網(wǎng)站[6]和Online雜志(如:),提供EBN研究新進展,并共同討論。各種循證實踐、循證研究、循證指導(dǎo)已在各大學(xué)、護理中心、大醫(yī)院開展,大多數(shù)護士長、研究者、教育者和質(zhì)控部門都已信奉EBN。
2EBN促進獨立護理學(xué)科體系形成
護理學(xué)雖然受到世人和有志之士的關(guān)注,但就學(xué)科而言,有許多護理手段仍停留在約定俗成的習(xí)慣與經(jīng)驗階段,缺乏科學(xué)依據(jù),甚至存在錯誤的觀點與方法。Cathryn[7]說:直至8年前當(dāng)病人骨隆突處受壓發(fā)紅(褥瘡早期),護士還去按摩,促進血液循環(huán),這種治療當(dāng)時很普遍。但隨著研究進展,按摩壓紅局部的效果徹底相反。按摩皮膚,實際上損傷組織,護士必須停止這種實踐,這是研究的結(jié)果。真田弘美經(jīng)過7年的研究,開發(fā)出褥瘡防治標(biāo)準(zhǔn),按此標(biāo)準(zhǔn)護理術(shù)后和臨終病人,使褥瘡發(fā)生率分別從9%、50%下降至0和10.5%。[8]由此可見,EBN打破了我們傳統(tǒng)的思維和工作模式?，F(xiàn)在許多醫(yī)院的護理部已將臨床實踐中應(yīng)用的疼痛護理、妊娠護理、皮膚護理、臥床護理、術(shù)后運動、病人自理技術(shù)列為研究對象。我們的每一次臨床實踐都應(yīng)有科學(xué)的研究證據(jù)作指導(dǎo)。我們必須承擔(dān)起———為護理活動結(jié)果負責(zé)的職業(yè)護士基本職責(zé)。[9]
印第安洲大學(xué)Asther教授說:對我來說,EBN意味著護士再也不是侍女,經(jīng)過多年努力,護理學(xué)科已經(jīng)爭取到不同團體的尊敬,我們所做臨床護理措施的事情來源于護士所做的研究結(jié)果,沒有EBN,我們將滑回過去:“護士不能真正了解自己所做的任何護理實踐的依據(jù)?！盵1]EBN不僅僅是一種理念。它是高科技時代,護理順應(yīng)時展的必然產(chǎn)物。它是新的醫(yī)學(xué)模式下護理實踐的工作模式。EBP為護士提供更加個性化,更加有效,最新型的護理提供了機遇,從而取得最佳的臨床護理效果。通過應(yīng)用證據(jù)使最好的實踐代替現(xiàn)有的實踐,使得護理保持與最先進的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備進步的一致性,保持護理學(xué)科的活力。
3循證護理實踐
在臨床工作中,許多護士面對病人的資料無法正確判斷;面對護理問題缺乏正確的、有科學(xué)依據(jù)的措施。EBP從臨床護理問題出發(fā),經(jīng)過科學(xué)研究方法進行論證,提出臨床實踐的理論依據(jù),通過系統(tǒng)評價在臨床專家的指導(dǎo)下運用于臨床實踐。[10]EBP包括以下幾個重要環(huán)節(jié):
3.1醫(yī)院與大學(xué)(EBP支持系統(tǒng))的密切合作[11]
隨著EBN的發(fā)展,越來越多的護理問題期待研究證據(jù),大量護理科研工作者的涌現(xiàn),使護理學(xué)形成一種以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),在許多著名的大學(xué)、護理中心(如CSM中心的資源部),都有從事研究各種復(fù)雜護理問題的科研組。他們與許多學(xué)科的研究組一道工作去研究改善疼痛護理,護理干預(yù)、PACU護理、護理觀察、病人滿意度等以臨床需求為研究目標(biāo)的工作。[12]因此,研究者、臨床專家、護士應(yīng)該是EBN研究密切的合作者。大多數(shù)護士長強調(diào)研究與實踐之間需要密切的協(xié)作與聯(lián)系,她們認為這種聯(lián)系必須建立在兩個難得的而又相互補償?shù)姆绞缴稀Ｊ紫妊芯空吲c實踐者必須在研究重點上合作。[13]因為護士直接提供護理,能以最好的角度提出什么問題需要研究解答。其次,實踐者(臨床護士)需要很好地應(yīng)用護理研究,以確定更加循證的實踐。這種協(xié)作包含每年的交流會和研討會;護士與作者交流以及網(wǎng)絡(luò)傳播。維持這樣的合作有助于研究結(jié)果更快速地運用于臨床,最終病人獲益。
3.2系統(tǒng)評價[14](Systematicreview)
EBN一個重要的變化是對大量紛雜的研究信息的科學(xué)處理。集合單個樣本量不大的實踐聯(lián)合起來進行分析,減少偏倚。它不同于一般的綜述,是一種臨床研究方法。它全面收集相關(guān)的所有研究并逐個進行嚴格評價,篩選出質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)者,進行定量分析、合成和統(tǒng)計學(xué)處理,得出綜合、可靠的結(jié)論的過程。[15]包括中國在內(nèi)的13個國家的Cochrane協(xié)作網(wǎng),旨在通過制作、保存和更新循證護理研究中的系統(tǒng)評價,提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,幫助醫(yī)務(wù)工作者制定遵循證據(jù)的決策。[16]
3.3臨床護理專家的新使命
在過去的幾年里臨床研究、健康服務(wù)研究、護理質(zhì)量研究等所有護理焦點問題的研究有了引人注目的發(fā)展。但是由于研究者的語言充滿了RCTs術(shù)語,統(tǒng)計分析繁雜的描述,加之護士每天在臨床工作10~12h很少有時間去評價這一復(fù)雜的研究,致使這些研究難以發(fā)現(xiàn)、翻譯并引入臨床實踐。許多護理經(jīng)理還看不到他的護士與病人共同出席最新疼痛管理技術(shù)會議的重要性,因此把研究成果應(yīng)用于臨床實踐還必須有許多重要的中間環(huán)節(jié)。現(xiàn)在許多醫(yī)院的臨床教育者或臨床護理專家已經(jīng)擔(dān)當(dāng)了這一使命,他們負責(zé)發(fā)現(xiàn)、理解、翻譯和執(zhí)行護理研究結(jié)果,然后與科研組一道去擬定能被護士使用的要素,或用CD-ROM模擬訓(xùn)練指導(dǎo)臨床護士去進行臨床實踐。標(biāo)準(zhǔn)化的研究結(jié)果易使臨床護士產(chǎn)生極大的興趣和熱情,使得循證實踐也能像某個護士閱讀某一實踐學(xué)說綜述一樣簡單。[9]
3.4臨床護理實踐者
護士最終將EBP合理地運用病人身上。要求護士具有EBN素質(zhì),即能理解、接受科研證據(jù),又能運用自身所具有EBN技能,整合病人復(fù)雜的資料與真實可靠的證據(jù),盡量減少不確切或錯誤的決策,才能為病人提供個性化的最佳護理方案。循證護理的倡導(dǎo)者Nancy[1]說“臨床護士如果關(guān)心的是臨床工作,那么必須涉及循證護理。每個護士必須承諾為了護理實踐而作為EBN‘用戶’”。護士發(fā)現(xiàn)和使用科學(xué)文獻,以減少與臨床決策的不確定性,對臨床護士提出更高要求。[17]
3.5效果評價
EBP是一個動態(tài)發(fā)展過程。效果評價反饋有助于護理研究質(zhì)量提高,使得EBP更豐富、更確切。EBP并不單指利用系統(tǒng)評價后的護理文獻作為制訂護理措施的依據(jù),還指利用醫(yī)院現(xiàn)有的各種診斷、監(jiān)護、治療儀器的客觀指標(biāo)為制訂護理計劃的依據(jù),并依據(jù)臨床客觀指標(biāo)對護理效果進行評價。[18]
4機遇與挑戰(zhàn)
