發(fā)布時(shí)間：2022-03-19 17:07:33
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)生事跡樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
Abstract: The clinical practice is the clinical teaching professional medical students, is the important link of the students master the basic theories, basic knowledge and skills, is the foundation stage of theory contacting practice, accumulating clinical experience. To cultivate their ability of analyzing and solving problems and clinical operational skills, which is one of the best ways, cultivate clinical medical students into a qualified doctor, which is an important process of education. But with the enhancement of the legal consciousness of people and the way of thinking of changing, medical students' clinical practice is facing some challenges and impact, also our clinical teachers need to concern and expectation to solve the problem, how to ensure and improve the quality of clinical practice, has become one of the important research topic for deepening the reform of medical education.
關(guān)鍵詞： 臨床實(shí)習(xí)生；應(yīng)對(duì)措施
Key words: clinical internship；measures
中圖分類號(hào)：R4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-4311（2011）01-0321-02
1醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中常見問(wèn)題
1.1 臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中涉及的社會(huì)因素 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)出臺(tái)，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)中的資格、執(zhí)業(yè)、權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任都有了比較詳細(xì)的法律規(guī)定，而對(duì)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療活動(dòng)中的責(zé)任尚無(wú)明確的法律條文規(guī)定[1]，給醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下了極大的隱患。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，志愿作為教學(xué)資源的患者越來(lái)越少，這給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)很多困難[2]。我國(guó)現(xiàn)行法律沒(méi)有明確賦予醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生任何醫(yī)療活動(dòng)的權(quán)力。因此見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生并不具備獨(dú)立工作的權(quán)利，這一點(diǎn)在從學(xué)生進(jìn)入臨床的第一天就應(yīng)該明確。實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)臨床工作充滿熱情，渴望有一試身手、獨(dú)立處理臨務(wù)的機(jī)會(huì)。但實(shí)習(xí)醫(yī)師所有的工作，包括書寫病歷、處方、下達(dá)醫(yī)囑以及進(jìn)行相關(guān)操作都必須在帶教教師指導(dǎo)和監(jiān)督下完成。若未經(jīng)老師允許，擅自進(jìn)行相關(guān)處置，都有造成醫(yī)患糾紛甚至觸犯法律的危險(xiǎn)。帶教教師必須身體力行、嚴(yán)格要求、悉心指導(dǎo)，確保高質(zhì)量完成臨床工作和教學(xué)任務(wù)。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生要加強(qiáng)醫(yī)療方面法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，近年來(lái)，在醫(yī)療行業(yè)，頻頻有醫(yī)務(wù)工作和管理者違反相關(guān)法律進(jìn)行行賄、受賄、違規(guī)醫(yī)療行為等。醫(yī)患關(guān)系是民事法律中的醫(yī)療合同關(guān)系，只有讓醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能從法律的高度認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系的重要性、特殊性，才能以高度的責(zé)任感、嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度來(lái)從事醫(yī)療活動(dòng)。作為一名即將進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)是非常必要的。
1.2 臨床實(shí)習(xí)中觸及的倫理問(wèn)題在醫(yī)療活動(dòng)中患者有自主選擇醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，患者常常拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生參與自身醫(yī)療活動(dòng)，因此?？梢l(fā)矛盾沖突。1949年《國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則》中規(guī)定：“由于患者的信任，一個(gè)醫(yī)生必須絕對(duì)保護(hù)患者的隱私”。但在實(shí)際的臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生參與的病史獲取、檢查是醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)的積累的過(guò)程，是把醫(yī)學(xué)知識(shí)向能力和素質(zhì)轉(zhuǎn)化的重要一環(huán)。但卻使患者知情同意權(quán)、醫(yī)療保密原則面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐與患者享有隱私權(quán)存在矛盾，患者來(lái)醫(yī)院就醫(yī),表明他愿意接受醫(yī)生的檢查、診斷和治療，醫(yī)生檢查患者的隱私部位，其目的是為了治療疾病?；颊咄辉敢忉t(yī)生以外的人了解自己的疾患,不愿意更多的人觀看或了解自己的隱私部位。在當(dāng)前的臨床實(shí)踐教學(xué)中，實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)患者的觀摩行為，在一定程度上侵犯了患者的隱私。然而為了醫(yī)學(xué)生的成才，就必須選取患者進(jìn)行觀摩、檢查和治療。因此如何平衡兩方面，使其不出現(xiàn)矛盾的極端化，是值得我們思考的問(wèn)題[3]。
1.3 醫(yī)患和諧問(wèn)題隨著社會(huì)的進(jìn)步、人們文化知識(shí)的提高，病人來(lái)到醫(yī)院的需求已在不停的改變，他們需求的不僅僅是買藥回家，而是從健康、心理、生理、權(quán)利、尊嚴(yán)等多方面的需求。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與完善，醫(yī)療市場(chǎng)已發(fā)生了許多根本性的變化，病人對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生乃至整個(gè)診治過(guò)程的選擇有了更多的自，在日常的醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)中病人的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)已經(jīng)擺到了很高的位置，因此近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系已日趨緊張。作為一名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，必須了解醫(yī)患溝通的重要性，必須努力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。臨床帶教老師履行帶教義務(wù)與侵犯患者自的矛盾。帶教行為是臨床教師的法定義務(wù)，臨床帶教老師為完成教學(xué)任務(wù)，在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，選取示教病例，進(jìn)行檢查、診斷、治療的同時(shí)，給實(shí)習(xí)學(xué)生講解，這是符合醫(yī)學(xué)目的和教學(xué)要求的。帶教老師擔(dān)心患者或家屬不同意，事先往往不征求患者或家屬的意見,患者和家屬只是處于被動(dòng)接受的地位，加之患者是有身心疾病的人,有著多變復(fù)雜的心理，在非知情同意情況下被示教，容易導(dǎo)致病人的不滿。如果征求患者意見，患者一般不同意把自己作為示教對(duì)象，而帶教老師又必須完成帶教任務(wù)，所以帶教老師履行帶教義務(wù)與患者享有自存在著矛盾。臨床帶教老師應(yīng)將“愛心”觀念在臨床工作中身體力行，平時(shí)更應(yīng)主動(dòng)關(guān)心愛護(hù)病人，了解病人所需，和病人很好地溝通，讓病人信賴、支持醫(yī)師，才能使病人配合學(xué)生工作。一旦教學(xué)中出現(xiàn)病人不滿意的情況或發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，帶教老師應(yīng)當(dāng)及時(shí)和病人溝通，以取得病人的理解和支持。
1.4 實(shí)習(xí)與就業(yè)、考研的矛盾考研、就業(yè)與醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)間的矛盾日漸突出,已成為影響臨床教學(xué)質(zhì)量的重要因素。臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐，并在實(shí)踐中全面訓(xùn)練和提高臨床能力的關(guān)鍵階段。隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，就業(yè)形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，越來(lái)越多的應(yīng)屆畢業(yè)生選擇報(bào)考研究生。這就造成考研的同學(xué)一進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，就準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試，實(shí)習(xí)敷衍了事；更有甚者，完全放棄實(shí)習(xí)，全身心投入到考研復(fù)習(xí)之中。另一方面，在實(shí)習(xí)期間，找工作也是一個(gè)十分重要的問(wèn)題。有的實(shí)習(xí)生為了找工作，無(wú)心臨床實(shí)習(xí)，四處活動(dòng)。其原因主要有社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)院校人才需求的變化、用人單位選擇畢業(yè)生的步調(diào)不一致等社會(huì)客觀因素，而兩者時(shí)間安排上的沖突、學(xué)生成才觀的缺陷以及教學(xué)管理松懈等則是其內(nèi)在原因。因此,從其形成因素著手，采取行之有效的對(duì)策，解決沖突，消除影響，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的有效途徑。
1.5 臨床帶教質(zhì)量參差不齊由于臨床醫(yī)學(xué)院的帶教老師均由臨床專業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，在繁忙的醫(yī)療、科研工作之余，帶教老師還要花費(fèi)大量精力帶教畢業(yè)生，老師或是因?yàn)榫Σ粷?jì)，或是因?yàn)閹Ы特?zé)任心不強(qiáng)，再加上少數(shù)老師本身醫(yī)療技能操作欠規(guī)范，也在很大程度上阻礙學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。
2臨床見習(xí)中上述問(wèn)題的解決辦法
2.1 加強(qiáng)管理，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)合理的規(guī)章制度是從臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷總結(jié)出來(lái)的行之有效的科學(xué)管理方法[4]，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在診療、護(hù)理過(guò)程中往往從醫(yī)學(xué)角度考慮問(wèn)題,缺少必要的法律意識(shí)。部分實(shí)習(xí)學(xué)生不嚴(yán)格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程辦事,如未經(jīng)帶教老師同意,擅自給患者檢查、治療或者不尊重患者,很容易產(chǎn)生糾紛。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生的法制教育,定期讓實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，并加大檢查考核力度，使醫(yī)學(xué)生能夠嚴(yán)格規(guī)范、約束自己的行為，培養(yǎng)他們依法做人、依法做事的思維方式和行為習(xí)慣。只有這樣才能更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的健康成才[5]。
2.2 加強(qiáng)帶教，加強(qiáng)醫(yī)患溝通帶教老師要有高度的責(zé)任感、較高的理論知識(shí)和熟練規(guī)范的操作技能，而且還應(yīng)有較強(qiáng)的帶教能力及強(qiáng)烈的帶教意識(shí)，尤其是要有強(qiáng)烈的法律意識(shí)，教導(dǎo)學(xué)生尊重患者，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。還要防止個(gè)別醫(yī)學(xué)生誤認(rèn)為實(shí)習(xí)很輕松，或者抱著自滿自大的心理，或者誤認(rèn)為自己是醫(yī)生了，說(shuō)活言語(yǔ)方式欠妥當(dāng)，有問(wèn)題不請(qǐng)教，盲目蠻干，答非所問(wèn)，導(dǎo)致了不必要的差錯(cuò)，影響醫(yī)患關(guān)系，甚至醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，教學(xué)老師應(yīng)該悉心指導(dǎo)，盡快讓實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)變角色成為一名醫(yī)師，在帶教過(guò)程中不僅要教會(huì)實(shí)習(xí)生的臨床診治方法，還要以行動(dòng)教會(huì)實(shí)習(xí)生怎樣與病人和諧相處，在實(shí)習(xí)過(guò)程中要嚴(yán)格要求，讓實(shí)習(xí)生在權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任、情感、良心、榮譽(yù)、功利等方面要求正確認(rèn)識(shí)，使學(xué)生在實(shí)踐中體會(huì)救死扶傷、發(fā)揚(yáng)革命人道主義的使命感與社會(huì)責(zé)任感[7]，只有這樣才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
2.3 探索新的教學(xué)方法，提高臨床教學(xué)效果目前高新技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)使醫(yī)學(xué)模擬教育迅速發(fā)展，一種更符合醫(yī)學(xué)倫理的教育方式逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)。模擬患者和臨床場(chǎng)景，使學(xué)生能借助這些模擬系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)的臨床技能的操作訓(xùn)練。當(dāng)其在具有一定的實(shí)踐操作能力后，在帶教老師的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行臨床操作，可避免盲目操作引起醫(yī)患糾紛。譬如在我院目前已成立臨床技能培訓(xùn)中心，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前通過(guò)技能操作培訓(xùn)后方可進(jìn)入臨床，這使很多同學(xué)極大地克服了面對(duì)病人由于操作不熟練的緊張心理，并能順利完成相應(yīng)的操作，同時(shí)也得到患者的認(rèn)可，使教學(xué)質(zhì)量得到提升。
2.4 提高學(xué)生道德修養(yǎng)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)德是作為一名合格醫(yī)師必備的條件，無(wú)德業(yè)必衰。因此在臨床實(shí)習(xí)中，必需樹立良好的醫(yī)德。充分尊重患者，愛護(hù)患者，使患者感到示教的成就感，形成良好的積極參與示教的風(fēng)氣，有力地支持臨床教學(xué)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。
總之，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，應(yīng)用心去體會(huì)和把握醫(yī)患關(guān)系，努力學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)患溝通技巧，滿足不同患者的醫(yī)療需要，學(xué)會(huì)耐心地傾聽、適當(dāng)?shù)亟忉?、必要的健康保健知識(shí)宣傳教育，用專業(yè)的心理治療技術(shù)配合常規(guī)的治療方法，幫助患者緩解心理壓力，釋放不良情緒，有針對(duì)性地治療患者軀體疾病，以達(dá)到身心同治的目的。實(shí)習(xí)醫(yī)生也只有具備了良好的與患者溝通的能力，將來(lái)才能成為一名合格的醫(yī)生。
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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式”，人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的要求日益增高，新時(shí)代迫切需要培養(yǎng)高素質(zhì)、應(yīng)用性強(qiáng)、善于處理醫(yī)患關(guān)系的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。而目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三階段的以學(xué)科為中心的課程體系，強(qiáng)調(diào)各學(xué)科的獨(dú)立性，忽視學(xué)科間的相互交叉與滲透，導(dǎo)致基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)。再加上近年來(lái)醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，傳統(tǒng)教學(xué)只重視醫(yī)學(xué)理論的傳授，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)少、人文素養(yǎng)缺乏等諸多弊端，無(wú)法滿足培養(yǎng)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的需要。為彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足，解決與新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才需求的矛盾，還要符合醫(yī)學(xué)這門學(xué)科的特點(diǎn)，那么讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床就成為醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢(shì)。早期接觸臨床是指讓在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段的低年級(jí)醫(yī)學(xué)生走進(jìn)醫(yī)院，通過(guò)多種形式接觸臨床常規(guī)工作，使其能夠較早地樹立臨床意識(shí)，促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。同時(shí)，也讓醫(yī)學(xué)生提早感知醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)，及早樹立醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷意識(shí)，增強(qiáng)人文素養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提高。早期接觸臨床是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與世界接軌的重要手段之一，也是響應(yīng)教育部提出的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)要注意“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的號(hào)召?，F(xiàn)就2018年我院開展的早期接觸臨床進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及分析，初步探討早期接觸臨床的開展情況及存在的不足，為今后進(jìn)一步完善早期接觸臨床提供參考。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
將2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3一體化”共40名學(xué)生作為研究對(duì)象，均是大學(xué)一年級(jí)新生，利用暑假到我院進(jìn)行為期兩周的早期接觸臨床。
1.2方法
醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況安排學(xué)生（劃分成小組）跟隨帶教教師到不同科室門診或病房進(jìn)行早期接觸臨床活動(dòng)。
1.2.1具體時(shí)間及科室安排醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部（含不同科室護(hù)理）、急診科（含急診內(nèi)、外科及搶救室）、內(nèi)科病房、外科病房、門診、聽講座各1天，志愿者導(dǎo)診2天。具體科室根據(jù)醫(yī)院具體情況酌情安排。
1.2.2早期接觸臨床的主要內(nèi)容（1）了解醫(yī)院整體布局及概況，了解醫(yī)療保障體系、醫(yī)改政策、護(hù)理常規(guī)等，學(xué)習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度及醫(yī)護(hù)員工的行為規(guī)范，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全教育。（2）進(jìn)入內(nèi)科、外科、急診科等不同臨床科室，了解醫(yī)生/護(hù)士的整個(gè)工作流程，觀摩醫(yī)生/護(hù)士交接班，跟隨醫(yī)生查房，觀看醫(yī)生查房、開醫(yī)囑等診療過(guò)程，聽取醫(yī)生分析病情、診斷和鑒別診斷，初步了解各個(gè)科室不同的病種及診療原則，初步建立臨床診療思維。（3）在門診跟診及志愿者導(dǎo)診過(guò)程中，了解門診功能設(shè)置、科室分布，了解門診接診制度及就診流程，觀看醫(yī)生接診和處理病人。早期接觸臨床期間，學(xué)生每日書寫日志，記錄當(dāng)天的所見、所聞、所感。結(jié)束時(shí)，教務(wù)科組織學(xué)生分組討論、交流心得體會(huì)等，要求學(xué)生提交早期接觸臨床實(shí)踐報(bào)告，并結(jié)合各帶教教師的評(píng)價(jià)綜合評(píng)定學(xué)生總評(píng)成績(jī)。
1.3評(píng)價(jià)方法
使用自行設(shè)計(jì)的早期接觸臨床調(diào)查問(wèn)卷，從醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的總體情況、對(duì)早期接觸臨床內(nèi)容最感興趣的部分、帶教教師的滿意情況、早期接觸臨床的收獲情況等不同方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷整理后錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，數(shù)據(jù)資料以[n（%）]表示。
2研究結(jié)果
發(fā)放問(wèn)卷40份，收回有效問(wèn)卷40份，有效問(wèn)卷回收率100％。
2.1醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的總體情況（見表1）
2.2醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床最感興趣的內(nèi)容（見表2）
2.3醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床帶教教師的滿意度（見表3）
2.4醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床活動(dòng)的收獲（見表4）
3討論
3.1早期接觸臨床活動(dòng)的形式和內(nèi)容得到多數(shù)學(xué)生的認(rèn)同
表1顯示：超過(guò)92％的學(xué)生認(rèn)為有必要開展且愿意參加更多的早期接觸臨床。95％及以上的學(xué)生喜歡早期接觸臨床且表示活動(dòng)后有收獲。這說(shuō)明絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)同早期接觸臨床，對(duì)早期接觸臨床持肯定態(tài)度。表2數(shù)據(jù)表明：早期接觸臨床不同部分內(nèi)容中，醫(yī)學(xué)生最感興趣的依次是外科（50.0%）、急診科（22.5%）、內(nèi)科（20.0%）、門診接診（5.0%）、護(hù)理（2.5%）。提示低年級(jí)的學(xué)生對(duì)臨床科室、臨床專業(yè)知識(shí)很感興趣，這也符合早期接觸臨床學(xué)生的認(rèn)知。早期接觸臨床的學(xué)生都是剛上完大學(xué)一年級(jí)課程的新生，才在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床一無(wú)所知，尚處于新鮮好奇、充滿疑問(wèn)、有求知探索欲望的階段。其中，對(duì)外科內(nèi)容的感興趣程度排第一位，遠(yuǎn)高于其他科室，這也與學(xué)生的認(rèn)知相吻合。人體手術(shù)、有創(chuàng)操作等對(duì)學(xué)生而言都充滿了神秘感，學(xué)生第一次接觸臨床，肯定想先去外科一睹為快、一探究竟。而醫(yī)務(wù)部、聽講座及志愿者導(dǎo)診這3部分內(nèi)容都不在學(xué)生最感興趣的范圍內(nèi)也在情理之中。醫(yī)務(wù)部解讀醫(yī)療政策、醫(yī)療質(zhì)量安全等對(duì)學(xué)生而言感覺(jué)比較遙遠(yuǎn)；聽講座遠(yuǎn)不及去臨床科室更吸引學(xué)生；而對(duì)于志愿者導(dǎo)診，學(xué)生初來(lái)醫(yī)院，不熟悉也不具備專業(yè)知識(shí)，自然不感興趣。
3.2多數(shù)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床帶教教師滿意
研究表明，帶教教師的帶教質(zhì)量直接影響早期接觸臨床學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，可見帶教教師帶教水平至關(guān)重要。表3數(shù)據(jù)顯示：絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床的帶教教師滿意，其中非常滿意的達(dá)到87.5%，提示我院安排的帶教教師帶教水平得到絕大多數(shù)學(xué)生的肯定。在早期接觸臨床結(jié)束時(shí)的分組交流過(guò)程中，很多學(xué)生積極表達(dá)了對(duì)某些科室?guī)Ы探處煹南矚g，特別是某些教師的獨(dú)特帶教方式和幽默風(fēng)趣的帶教語(yǔ)言，讓晦澀難懂的臨床知識(shí)變得通俗易懂，讓學(xué)生受益良多。但仍有極少數(shù)學(xué)生對(duì)帶教教師不滿意，究其原因，在于極少數(shù)科室秘書認(rèn)為早期接觸臨床學(xué)生進(jìn)入臨床過(guò)早，指派年輕醫(yī)生帶教即可，或者隨機(jī)臨時(shí)分配帶教教師，還有可能是極少數(shù)帶教教師帶教意識(shí)薄弱、帶教過(guò)程敷衍了事。
3.3早期接觸臨床活動(dòng)能夠提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力
表4結(jié)果顯示：所有參加早期接觸臨床的學(xué)生對(duì)醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療工作流程有了直觀的感性認(rèn)識(shí)，能感受到醫(yī)生日常工作的辛苦和病人的痛苦。早期接觸臨床為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生提供了走進(jìn)臨床真實(shí)環(huán)境的機(jī)會(huì)，讓他們近距離接觸醫(yī)生和病人，與醫(yī)護(hù)人員同作息、與病人面對(duì)面，真切感受醫(yī)生工作的神圣與辛苦，切實(shí)體會(huì)病人的痛苦，使學(xué)生提前了解了作為醫(yī)生應(yīng)具備的能力，提前感知了醫(yī)生救死扶傷的責(zé)任和使命，增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生職業(yè)的興趣和社會(huì)責(zé)任感[1-2]。超過(guò)90%的學(xué)生認(rèn)為早期接觸臨床有助于理解理論知識(shí)以及促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，也激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。學(xué)生對(duì)臨床的一切都充滿好奇，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，帶教教師在帶教過(guò)程中可以適時(shí)地就臨床問(wèn)題啟發(fā)學(xué)生結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)解釋，這樣形成“理論—實(shí)踐—理論”的良好循環(huán)。從表4可以看出，92.5%的學(xué)生表示有助于培養(yǎng)初步臨床思維，97.5％的學(xué)生表示提高了溝通能力。學(xué)生跟隨帶教教師門診接診、病房查房等一系列的診療活動(dòng)，通過(guò)教師的言傳身教，初步了解醫(yī)生如何對(duì)疾病進(jìn)行診斷，如何與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，初步培養(yǎng)臨床思維能力。在早期接觸臨床過(guò)程中，學(xué)生接觸病人、了解病人，在帶教教師的引導(dǎo)下，適時(shí)與病人溝通交流，不僅可以鍛煉醫(yī)患溝通能力，也可以培養(yǎng)尊重關(guān)心病人、保護(hù)病人隱私等良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[3-4]。培養(yǎng)臨床思維和醫(yī)患溝通能力對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者而言至關(guān)重要，早期接觸臨床的學(xué)生有機(jī)會(huì)及早開始臨床思維和醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，對(duì)日后從事醫(yī)療工作有積極的作用。調(diào)查顯示，所有學(xué)生都認(rèn)為通過(guò)早期接觸臨床有不同方面的收獲，該結(jié)果與陳磊等[5]對(duì)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床效果的研究類似。早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的內(nèi)容之一，英國(guó)、美國(guó)、日本等多個(gè)國(guó)家采用不同形式進(jìn)行早期接觸臨床。研究也表明，早期接觸臨床可以從多方面影響學(xué)生，在這期間，學(xué)生相當(dāng)于見習(xí)醫(yī)師，觀摩醫(yī)生門診接診、病房查房、臨床技能操作等，同時(shí)也鼓勵(lì)學(xué)生多看、多聽、多想、多問(wèn)，使學(xué)生對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生的救治過(guò)程、醫(yī)生護(hù)士的職業(yè)等有了更加直觀的了解和感性的認(rèn)識(shí)，還可以通過(guò)實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)和感悟。因此，早期接觸臨床有助于改善基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)的情況，有助于學(xué)生初步建立臨床思維能力，有助于提前培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛病人、服務(wù)社會(huì)的意識(shí)，有助于增強(qiáng)人文素質(zhì)、培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的缺陷等，為培養(yǎng)新時(shí)代高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在早期接觸臨床的座談會(huì)上，多數(shù)學(xué)生表示早期接觸臨床對(duì)他們心靈震撼很大，有對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員愛崗敬業(yè)、治病救人的感動(dòng)，有對(duì)病人病痛的深切同情，也有對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限導(dǎo)致某些疾病無(wú)法治愈的感嘆，這種心靈的觸動(dòng)必然對(duì)學(xué)生的人生觀、價(jià)值觀起到潛移默化的影響。更多學(xué)生表示，通過(guò)早期接觸臨床，讓他們更加正確地認(rèn)識(shí)了醫(yī)生職業(yè)，更加堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的決心和動(dòng)力。值得一提的是，2020年早期接觸臨床與往年大有不同，特別增加了3場(chǎng)老、中、青三代名醫(yī)講座，邀請(qǐng)我院老專家、中年主任以及青年教師給學(xué)生帶來(lái)精彩的講座，學(xué)生紛紛表示從3場(chǎng)講座中收獲滿滿，對(duì)未來(lái)的從醫(yī)之路充滿了憧憬。
4結(jié)語(yǔ)
早期接觸臨床作為一種特殊的臨床前教育方法，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和趨勢(shì)。從活動(dòng)的總體效果來(lái)看，早期接觸臨床是值得肯定的，但也發(fā)現(xiàn)存在早期接觸臨床管理制度不夠健全、宣傳不到位、師資力量有待進(jìn)一步提高等不足。針對(duì)這些不足，我們將努力完善早期接觸臨床的管理制度，制定相應(yīng)措施，加強(qiáng)管理，落實(shí)到位，確?；顒?dòng)有效、持久開展。同時(shí)，重視早期接觸臨床師資力量的培養(yǎng)，選拔優(yōu)秀帶教教師，定期開展師資培訓(xùn)，不定期送教師觀摩學(xué)習(xí)名校的早期接觸臨床活動(dòng)，從而不斷提高帶教水平。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：水生態(tài)；文明城市；建設(shè)
Abstract: In 2012 November, Linyi city passed the expert review, won the national first provincial "water ecological civilization city" title. Therefore, the author makes an analysis on how to create Linyi City, the provincial water ecological civilization city, and puts forward the wise remark of an experienced person.
Key words: water ecological; civilization city; construction
中圖分類號(hào)：P25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： 文章編號(hào):
臨沂市是生態(tài)大市、水利大市，多年平均降水818毫米，多年平均水資源總量55.4億立方米，境內(nèi)有河流1800多條，水庫(kù)901座，塘壩近萬(wàn)座。近年來(lái)，臨沂市按照“上游水庫(kù)除險(xiǎn)加固、中游閘壩節(jié)節(jié)攔蓄、下游濕地凈化提升水質(zhì)”的思路，以打造生態(tài)優(yōu)美、清新自然、人水和諧的生態(tài)水城為目標(biāo)，大力加強(qiáng)水生態(tài)環(huán)境建設(shè)，基本形成了設(shè)施完善、管理科學(xué)、生態(tài)良好、環(huán)境優(yōu)美的水生態(tài)文明城市框架。
一、加快水工程建設(shè)
1、編制現(xiàn)代水網(wǎng)建設(shè)規(guī)劃。堅(jiān)持統(tǒng)籌治水、科學(xué)用水、依法治水思路和聯(lián)合調(diào)度、統(tǒng)一配置、豐枯調(diào)劑、余缺互補(bǔ)原則，組織編制了《臨沂市現(xiàn)代水網(wǎng)建設(shè)規(guī)劃》，統(tǒng)籌解決三大水問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)全市水資源統(tǒng)一調(diào)度、優(yōu)化配置、科學(xué)利用，為全市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展提供水利支撐保障。
2、率先完成病險(xiǎn)水庫(kù)除險(xiǎn)加固。在任務(wù)全省最重、財(cái)力不強(qiáng)的情況下，落實(shí)工作責(zé)任，科學(xué)安排任務(wù)，多方籌措資金，強(qiáng)化建設(shè)管理，創(chuàng)新工作方法，僅用兩年半的時(shí)間，就在全省率先全面完成了32座大中型和819座小型病險(xiǎn)水庫(kù)除險(xiǎn)加固任務(wù)，全面提高了水庫(kù)防洪能力。
3、全面提高骨干河道防洪標(biāo)準(zhǔn)。加快實(shí)施東調(diào)續(xù)建工程，先后治理沂河、沭河、新沭河、分沂入沭、邳蒼分洪道等300公里骨干河道治理，新建、改建建筑物700余座。結(jié)合東調(diào)續(xù)建工程，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)沿河大通道333公里，發(fā)揮了防洪、交通、景觀等綜合效益。建成劉家道口節(jié)制閘樞紐工程，真正意義實(shí)現(xiàn)了沂沭河洪水東調(diào)入海。
4、加快中小河流治理步伐。把中小河流治理作為防洪薄弱環(huán)節(jié)建設(shè)的突出任務(wù)，爭(zhēng)取了39個(gè)項(xiàng)目列入國(guó)家和省治理規(guī)劃，已有19個(gè)項(xiàng)目下達(dá)投資計(jì)劃并開工建設(shè)，16個(gè)項(xiàng)目完成投入使用驗(yàn)收，加固堤防340公里，防洪能力提高20年一遇，為區(qū)域基本農(nóng)田和人民群眾提供了可靠的防洪保障。
5、積極構(gòu)建城市生態(tài)水網(wǎng)。堅(jiān)持“水安全、水經(jīng)濟(jì)、水文化、水生態(tài)、水景觀”五位一體方針，規(guī)劃實(shí)施了涑祊雙向調(diào)水工程，并在沿涑河向南涑河、陷泥河、青龍河分流處建設(shè)了控制工程，構(gòu)建形成了八河貫通的環(huán)城水網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)汛期涑河城區(qū)段水位平穩(wěn)，確保防洪安全，并可在枯水期通過(guò)祊河為涑河及時(shí)補(bǔ)充水源，實(shí)現(xiàn)了一年四季常流水、流清水目標(biāo)。
二、嚴(yán)格水資源管理
1、嚴(yán)格實(shí)施總量控制。水資源中長(zhǎng)期供水計(jì)劃和配置方案、水資源統(tǒng)一調(diào)度方案已經(jīng)全部擬定。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)布局，將年度用水總量指標(biāo)科學(xué)分解下達(dá)到各縣區(qū)，各縣區(qū)按不同行業(yè)用水定額標(biāo)準(zhǔn)，分類下達(dá)到各類取用水戶。大力抓好節(jié)水工藝和設(shè)備推廣，加大節(jié)水改造力度，全面貫徹節(jié)水“三同時(shí)”制度，嚴(yán)格要求新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目節(jié)水設(shè)施同時(shí)開工建設(shè)、同時(shí)竣工驗(yàn)收、同時(shí)投產(chǎn)使用，提高水資源使用效率和效益，2011年度全市萬(wàn)元GDP用水量68.02立方米，萬(wàn)元工業(yè)增加值用水量14.43立方米，農(nóng)業(yè)灌溉水有效利用系數(shù)0.55，非常規(guī)水源占城市供水總量的40.49%。
2、從嚴(yán)開展水資源論證。認(rèn)真落實(shí)區(qū)域限批制度，嚴(yán)格按照規(guī)定程序和標(biāo)準(zhǔn)控制新增取水許可審批。對(duì)所有需要取水的新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目，都進(jìn)行水資源論證，并規(guī)范了原取水戶取水手續(xù)。調(diào)整充實(shí)市級(jí)水資源論證專家?guī)欤鶕?jù)建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)取水規(guī)模采取論證、報(bào)告、備案等措施。加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目取水設(shè)施、計(jì)量設(shè)施、節(jié)水設(shè)施、補(bǔ)償措施、退水情況驗(yàn)收，確保節(jié)水措施落實(shí)到位。
3、加強(qiáng)水功能區(qū)保護(hù)管理。定期監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)重點(diǎn)水功能區(qū)水量、水質(zhì)以及入河排污口的排污情況，按月水質(zhì)通報(bào)。初步完成市級(jí)水功能區(qū)劃分工作，共計(jì)劃分66個(gè)一級(jí)區(qū)，60個(gè)二級(jí)區(qū)。完成水功能區(qū)基礎(chǔ)信息調(diào)查及監(jiān)測(cè)斷面復(fù)核調(diào)整，共完成45個(gè)水功能區(qū)的起止斷面、57個(gè)監(jiān)測(cè)斷面、26個(gè)取水口、85個(gè)排污口（入水功能區(qū)）經(jīng)緯度、遠(yuǎn)景和近景等基礎(chǔ)信息采集工作。調(diào)整完善水量水質(zhì)監(jiān)測(cè)站網(wǎng)，加強(qiáng)水功能區(qū)水質(zhì)及城市重點(diǎn)供水水源地水質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，主要水功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)率為60%。
改善城市水環(huán)境
1、綜合整治，改善城市水域環(huán)境。以實(shí)現(xiàn)人與水和諧相處、水與城市相依共生、重塑山水新沂蒙為目標(biāo)，以實(shí)施水面清潔、流水暢通、水質(zhì)提升、岸灘美化“四大工程”為抓手，以沂河、祊河濱河路兩岸1公里及“三線一部”的各類水域環(huán)境為重點(diǎn)，加大力度，集中攻堅(jiān)，整治中小河流近200公里，治理岸坡460公里，清淤疏浚溝渠718條，清除水域垃圾7737噸，綠化水域沿線4282萬(wàn)平方米，取締違法采砂點(diǎn)240余處，拆除沿河違章建筑678處，水域環(huán)境得到明顯改善。
2、控源截污，促進(jìn)水質(zhì)明顯改善。大力加強(qiáng)污水處理設(shè)施建設(shè)，城市生活污水集中處理率達(dá)92.08%。做好工業(yè)污染防治、生活污水處理、農(nóng)村水源治理、重點(diǎn)流域治污工程、沿河垃圾處置、生態(tài)調(diào)水補(bǔ)給等6個(gè)方面的工作，使中心城區(qū)水質(zhì)保障15個(gè)考核斷面的化學(xué)需氧量平均濃度達(dá)標(biāo)率提升到94.6%，氨氮平均濃度達(dá)標(biāo)率提高到91.4%，沒(méi)有發(fā)生藍(lán)藻現(xiàn)象，水域植物達(dá)79屬，浮游動(dòng)物40種以上。
3、濕地凈化，實(shí)現(xiàn)中水循環(huán)利用。對(duì)每一座污水處理廠下游都配套人工濕地水質(zhì)凈化工程，在沂河等河道干支流建設(shè)和修復(fù)濕地21處，有效提升改善了水質(zhì)。武河濕地工程長(zhǎng)10公里，面積1.5萬(wàn)畝，在進(jìn)水水質(zhì)為V類水或劣V類水的情況下，出水水質(zhì)基本達(dá)到了III類水標(biāo)準(zhǔn)。濕地一次性蓄水量260萬(wàn)立方米，日凈化城市中水30萬(wàn)立方米，年凈化能力超過(guò)1億立方米，匯入沂河后，通過(guò)馬頭攔河閘進(jìn)入馬頭灌區(qū)，為29.5萬(wàn)畝農(nóng)田提供了水源。
四、打造水生態(tài)景觀
1、營(yíng)造城水相依的景觀。針對(duì)汛期河道洪水暴漲暴落、非汛期多數(shù)斷流的生態(tài)問(wèn)題，在確保防洪安全的前提下，在沂河、祊河、涑河、柳青河、李公河等骨干河道規(guī)劃建設(shè)攔河閘壩，層層攔、節(jié)節(jié)蓄。自1996年沂河小埠東橡膠攔河壩建成以來(lái)，先后在中心城區(qū)建成大小攔河閘壩27座，形成了長(zhǎng)度88公里、面積48.5平方公里、總水量1.62億立方米的大水體，打造了北方城市不可多見的城市水環(huán)境和河湖型城市濕地公園，形成了“七壩八閘攔蓄、八水貫通繞城、水清岸綠景美”的城市景觀。對(duì)沂河、祊河、涑河城區(qū)段濱水地帶連續(xù)實(shí)施了6期景觀改造提升工程，建成9大主題廣場(chǎng)，沂蒙路祊河橋、解放路沂河橋等15座景觀橋，繽紛世界、奇石園、柿子園、石榴園等18個(gè)生態(tài)園區(qū)和36處景點(diǎn)。因地制宜建設(shè)棧橋、噴泉、親水平臺(tái)等親水設(shè)施10余種，全部落實(shí)安全保護(hù)措施。中心城區(qū)建成區(qū)綠化覆蓋率、綠地率分別達(dá)44.9%、39.4%，人均公園綠地面積17.6平方米。
一、充分認(rèn)識(shí)并構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
(一)何謂醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵是醫(yī)患關(guān)系,具體的來(lái)講就是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)治關(guān)系。而著名的醫(yī)史學(xué)家西格里斯精辟地闡明了“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行為始終涉及兩類兩事人:醫(yī)生和病員,或者更廣泛地說(shuō),醫(yī)學(xué)團(tuán)體的社會(huì),醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展更加擴(kuò)充了醫(yī)患者關(guān)系這一本制的概念,“醫(yī)”已由單純醫(yī)治關(guān)系擴(kuò)展為參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)院全體職工;“患”也由單純求醫(yī)者擴(kuò)展為與其相關(guān)的社會(huì)關(guān)系,它既包括病人、病人的家屬,又包括病人家屬以外的監(jiān)護(hù)人。
在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療技術(shù)和非醫(yī)療技術(shù)這兩大關(guān)系組成了醫(yī)患關(guān)系。而在求醫(yī)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員與患者的社會(huì)、心理等方面的關(guān)系,往往對(duì)醫(yī)療效果有著無(wú)形的作用,從而被稱之為非醫(yī)療技術(shù)關(guān)系。醫(yī)生和病人擁有良好的溝通,是建立在相互理解、相互信任的平等與合作的關(guān)系,這才能進(jìn)行正常有序的醫(yī)療活動(dòng)。
(二)國(guó)外對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的情況
1987年英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)在醫(yī)生資格的考試內(nèi)容里添加了醫(yī)生交往能力的評(píng)估。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在福岡宣言上指出:“所有醫(yī)生都必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能,缺少共鳴(同情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣,是無(wú)能力的表現(xiàn)”[1]。1993年英國(guó)愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議提出:“21世紀(jì)所期望的醫(yī)師應(yīng)該是交流的專家,有判斷力的思想家,主動(dòng)的終身學(xué)習(xí)者,信息專家,經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、流行病學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的應(yīng)用者,衛(wèi)生小組的管理者,社會(huì)的支持者和初級(jí)保健的提供者。1995年世界衛(wèi)生組織提出五星級(jí)的醫(yī)生(five star)應(yīng)該是保健提供者、交際家、決策者、健康教育家、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者、服務(wù)管理者。世界醫(yī)學(xué)峰會(huì)也對(duì)醫(yī)師提出了應(yīng)具備交際能力的要求”[2]。通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī)學(xué)教育的研究證實(shí)了,國(guó)外很早就開始了對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生與病人溝通能力的培養(yǎng),而有效的醫(yī)患溝通能明顯降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。
(三)目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀。
在我國(guó)隨著《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施,以及醫(yī)療侵權(quán)使用舉證責(zé)任倒置的提出,一種新的醫(yī)患關(guān)系在逐步確立。改變了以往高等醫(yī)學(xué)教育對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生只注重專業(yè)知識(shí)與職業(yè)技能的培養(yǎng),更加重視了醫(yī)患溝通能力與服務(wù)理念的培養(yǎng)。當(dāng)前的臨床情況是比較復(fù)雜的人際關(guān)系,讓部分臨床醫(yī)學(xué)生因缺乏與病人溝通的心理準(zhǔn)備而無(wú)所適從;臨床醫(yī)學(xué)生在與病人交談中常表現(xiàn)出膽怯、拘謹(jǐn)、緊張等情緒狀態(tài),普遍存在著自信心不足。從而不能準(zhǔn)確地掌握患者的心理狀況和需求,又加上在醫(yī)患溝通的技巧上缺乏相應(yīng)的策略,造成了醫(yī)患溝通不流暢,易發(fā)生非醫(yī)療性的醫(yī)患糾紛。不良的醫(yī)患關(guān)系不僅影響了臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果,而且還損害了臨床醫(yī)學(xué)生的心理健康。
二、開設(shè)多樣化課程加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)
(一)目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)模式
在西方醫(yī)學(xué)院校中對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)具有悠久的歷史。開設(shè)了醫(yī)患溝通的專業(yè)課程?！叭缭谟?guó)的許多醫(yī)學(xué)院校有醫(yī)患溝通、醫(yī)生與病人相處的能力及如何告訴病人壞消息、情商教育等課程。在美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍開設(shè)了與病人溝通、病人、醫(yī)患溝通的藝術(shù)等課程”[3]。
當(dāng)前,我國(guó)無(wú)論是校內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育還是工作后的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,其中涉到及醫(yī)患溝通的內(nèi)容非常有限,不僅重點(diǎn)不突出學(xué)時(shí)少,而且涉及的醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等學(xué)科只能作為選修課程來(lái)開設(shè)。使得臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通方面的知識(shí)與技巧掌握不足,沒(méi)有真正做到對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生嚴(yán)格、系統(tǒng)、科學(xué)的培訓(xùn),這是醫(yī)學(xué)教育體系所存在的缺陷。所以醫(yī)患溝通的培養(yǎng)必須要融入到醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)體系中,在原有的教學(xué)計(jì)劃中增設(shè)相關(guān)醫(yī)患溝通技能的課程。
(二)增設(shè)相關(guān)的基礎(chǔ)課程或增加相關(guān)課程的內(nèi)容
1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)
古人云:“醫(yī)者父母心”,這是人類社會(huì)對(duì)醫(yī)生醫(yī)德的一個(gè)永恒的要求。在臨床醫(yī)學(xué)生中應(yīng)開展社會(huì)主義的愛心教育、良心教育、生命價(jià)值理論教育,樹立正確的世界觀、人生觀、道德觀、金錢觀,增強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生的自豪感和使命感,奠定良好的醫(yī)療品德基礎(chǔ)。
2、醫(yī)學(xué)法律法規(guī)
針對(duì)目前醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生法律知識(shí)教育普遍滯后于專業(yè)知識(shí)教育,出現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)生法律意識(shí)淡漠的現(xiàn)狀,我們要進(jìn)行《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相 關(guān)的法律法規(guī)的學(xué)習(xí),強(qiáng)化學(xué)生法律觀念和自我保護(hù)意識(shí)。培養(yǎng)防范醫(yī)療糾紛意識(shí),避免糾紛的措施,使學(xué)生不僅有過(guò)硬的專業(yè)技術(shù)知識(shí),還要有一定的法律法規(guī)的知識(shí)。
3、醫(yī)學(xué)心理學(xué)
在面對(duì)病人及其家屬進(jìn)一步詢問(wèn)時(shí),往往由于臨床醫(yī)學(xué)的畏懼情緒,容易出現(xiàn)怕說(shuō)錯(cuò)話、做錯(cuò)事、不信任、被輕視等心理問(wèn)題。我們要從多方面入手積極開展臨床醫(yī)學(xué)生的心理輔導(dǎo)和職業(yè)教育工作。因此在醫(yī)學(xué)心理學(xué)的內(nèi)容中要涉及醫(yī)患溝通的心理學(xué)知識(shí)、原理、技能、心理疏導(dǎo)等理論課程建設(shè)。從而加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生自信心,增強(qiáng)社會(huì)人文素質(zhì)培養(yǎng)。
(三)開設(shè)形式多樣的臨床帶教
臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng),需要有針對(duì)性的教學(xué)目標(biāo)、科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃。在臨床帶教中,教師除了傳授專業(yè)知識(shí)的同時(shí)應(yīng)重視醫(yī)患溝通能力的傳授,教師的言傳身教有很強(qiáng)的示范效果,是其他教育方式所難以企及的。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),積極研究不同患者的心理特征及心理需求。使學(xué)生在溝通中能夠重視非語(yǔ)言性的信號(hào),能夠得到更準(zhǔn)確的信息,最終達(dá)到提高醫(yī)患溝通的能力?？梢酝ㄟ^(guò)以下方式來(lái)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能:
首先,開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn),進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明服務(wù)、醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療安全教育。使學(xué)生增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療法制觀念,達(dá)到認(rèn)識(shí)和規(guī)范上的統(tǒng)一。盡快適應(yīng)臨床上的工作與學(xué)習(xí)。
其次,定期舉辦對(duì)臨床相關(guān)的“臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)”的專題報(bào)告和講座,在查房時(shí)帶教老師可根據(jù)本科室的專業(yè)特點(diǎn),主動(dòng)將可能會(huì)產(chǎn)生的醫(yī)患溝通問(wèn)題,讓實(shí)習(xí)學(xué)生利用設(shè)置好的技巧去與患者溝通,查房完畢后給予點(diǎn)評(píng)并及時(shí)總結(jié)。
最后,可以通過(guò)講座示范的方式,邀請(qǐng)醫(yī)院的專家及領(lǐng)導(dǎo),針對(duì)典型的醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行專題講解。其中包括醫(yī)患溝通的技巧、醫(yī)療法律和醫(yī)療糾紛防范等,幫助臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)清當(dāng)前的醫(yī)療形勢(shì),建立良好醫(yī)患溝通意識(shí),防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
除此之外我們還可依附豐富多彩的校園文化生活來(lái)開展形式多樣的臨床活動(dòng)。并鼓勵(lì)師生充分利用學(xué)校和醫(yī)院的資源,開展辯論賽、角色扮演、情景模擬等活動(dòng)。
三、完善教學(xué)中的考核機(jī)制
維生素是人體六大營(yíng)養(yǎng)素之一。是維持人體正常代謝和功能所必需的一類低分子有機(jī)化合物，來(lái)源不同，生理功能各有所異。人體內(nèi)維生素來(lái)源絕大部分是從食物吸收和藥物補(bǔ)充，僅少數(shù)如維生素K1、B6、葉酸是體內(nèi)細(xì)菌合成。維生素是臨床各科常用藥物，主要是治療維生素缺乏癥，也可用某些疾病的輔助治療。
維生素C是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。其水溶液不穩(wěn)定，遇空氣或加熱都易變質(zhì)；在堿性液中易氧化失效；氧化劑、光、熱、核黃素及微量的銅、鐵等能加速其失效。在體內(nèi)參與糖代謝及氧化還原反應(yīng)；是某些酶的成分；能使組織產(chǎn)生膠原質(zhì)；影響毛細(xì)血管的通透性及血液的凝固；刺激造血功能，促使血脂下降；增強(qiáng)對(duì)感染的抵抗力；且是人體必需的營(yíng)養(yǎng)成分。故臨床上用于壞血病的預(yù)防和治療；用于出血性素質(zhì)及機(jī)體器官出血；亦用于傳染病、藥物中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、急性克山病、創(chuàng)傷愈合不良等疾患。
近年來(lái)，由于對(duì)維生素C治療危重病的機(jī)理及其癥狀價(jià)值進(jìn)行了更為廣泛的研究，越來(lái)越多的臨床及實(shí)驗(yàn)資料表明，大劑量維生素C是治療嚴(yán)重感染，包括病毒性感染及多種危重病的有效藥物之一。其理由是：維生素C除具有前述藥理作用外，尚是一種較強(qiáng)的氧自由基清除劑。而氧自由基則可引起蛋白質(zhì)、核酸、脂類和多糖等大分子損傷，引起組織器官的毛細(xì)血管壁通透性改變，造成組織器官的水腫、出血及變性壞死等改變。而體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，維生素C可減少多種因素激發(fā)的嗜中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基。維生素C能抑制血小板及白細(xì)胞溶化，阻斷發(fā)病的病理環(huán)節(jié)。故可阻抑DIC的發(fā)生。大劑量的維生素C(0.25／kg)能阻斷氧自由基的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)?？稍黾有募∈湛s力，增加心排出量，阻抑心律失常，控制和減輕心絞痛，促進(jìn)心肌梗塞的修復(fù)。這主要是由于維生素C是較強(qiáng)的抗氧化劑，能阻止氧自由基對(duì)心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用，可減輕心血管的缺血——再灌注損傷。有效地提高心肺復(fù)蘇的成功率。維生素C能治療肝臟疾患，主要是因?yàn)榫S生素C能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和肝糖元的合成，從而增強(qiáng)了肝臟的解毒和抗毒能力。
維生素C與其它藥物相互作用，(1)阿司匹林：減少抗壞血酸的腸道吸收，最高可達(dá)1/3，同時(shí)增加維C的排泄，因此這兩種藥物同時(shí)使用時(shí)，必須加大維C劑量。（2）華法令:是常用的抗凝血?jiǎng)SC可能對(duì)部分患者減少華法令的抗凝效果。（3）避孕藥：較大劑量維C（1 g/d以上），有可能影響避孕藥的效果。(4)鐵制劑：維C可增加鐵離子吸收。(5)飲酒和含乙醇的藥物均使維C消耗增加，造成維C缺乏。(6)巴比妥類安眠藥：當(dāng)此類藥物與維C同時(shí)使用時(shí)，可加速后者從尿中排泄，導(dǎo)致體內(nèi)維C缺乏。（7）三環(huán)抗抑郁藥：臨床較常用。但如果與維C合用，可增加腎小管對(duì)抗抑郁藥的重吸收，因此增高其血藥濃度，容易導(dǎo)致其過(guò)量和中毒。（8）異丙基腎上腺素：與維C同時(shí)使用，異丙基腎上腺素加快心率的變時(shí)性作用可以被減弱。
維生素C不僅對(duì)細(xì)胞有保護(hù)作用，而且對(duì)腫瘤細(xì)胞還有抑制及殺傷作用。有文獻(xiàn)報(bào)道維生素C可影響腫瘤凋亡相關(guān)基因p53，c myc及bcl 2的表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA復(fù)合物合成，干擾腫瘤細(xì)胞代謝周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的分化，限制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。
因維生素C水溶液不穩(wěn)定，遇空氣或熱易變質(zhì)，在堿性藥液中易氧化失效，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光和熱。盡量單獨(dú)使用，不與堿性藥伍用，以免降低效價(jià)。大劑量使用時(shí)，由于濃度較高，故刺激血管引起疼痛。所以最好利用深靜脈置管給藥；或給藥后即給等滲液快速?zèng)_洗血管，減輕維C對(duì)血管的刺激?？砷g斷給藥，且速度不宜過(guò)快。維生素C很少引起嚴(yán)重反應(yīng)。個(gè)別病人應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)口唇麻木、頭暈、胸悶、氣促、心悸、蕁麻疹等，應(yīng)減慢給藥速度或停藥。有資料認(rèn)為，維生素C與磺胺類藥物伍用可增加后者的不良反應(yīng)；與阿斯匹林、巴比妥類藥合用可使后者排泄加快，與核黃素、氯丁醇、鐵及銅制劑合用能加速維生素C失效；與抗凝藥合用可降低抗凝效果，故應(yīng)注意。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陳新謙，主編．新編藥物學(xué)．第10版，人民衛(wèi)生出版社，1975，631.
1對(duì)象與方法
1.1調(diào)查對(duì)象
本次調(diào)查對(duì)象采用分層整群抽樣的方法選自某大學(xué)醫(yī)學(xué)院女生700人，臨床女生346人（占49.4%），護(hù)理女生354人（占50.6%），年齡18～25歲；大一182人，大二199人，大三197人，大四122人。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：在校大學(xué)生，既往無(wú)精神病史和嚴(yán)重疾病史，愿意參與本次研究者。
1.2調(diào)查工具
1.2.1大學(xué)生壓力源問(wèn)卷［1］
參考由陶琪編制的大學(xué)生壓力源問(wèn)卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查后變?yōu)?5個(gè)條目，采用5級(jí)計(jì)分方式，每個(gè)條目得分在1～5分之間。
1.2.2簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷［2］
由解亞寧編制，共有20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)計(jì)分方式，分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，1～12個(gè)條目為積極應(yīng)對(duì)維度，13～20個(gè)條目為消極應(yīng)對(duì)維度，該量表具有良好的信度和效度。
1.3調(diào)查方法
采用團(tuán)體方式施測(cè)，于2010年4月12～15日發(fā)放問(wèn)卷，測(cè)試時(shí)間約為10min，現(xiàn)場(chǎng)收回。發(fā)放問(wèn)卷時(shí)收集一般人口學(xué)資料。本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷720份，回收有效問(wèn)卷700份，問(wèn)卷回收有效率為97.2%。1.4數(shù)據(jù)處理將所有數(shù)據(jù)資料輸入SPSS11.5forwindows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和處理。采用一般描述性統(tǒng)計(jì)方法、t檢驗(yàn)、方差分析及相關(guān)分析。
2結(jié)果
2.1護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源分析用常見壓力源得分運(yùn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，各項(xiàng)目得分在1～5分之間。壓力源平均得分為（2.98±0.52）分，高于理論中值2.5分。不同專業(yè)間壓力源平均得分：護(hù)理系為（2.94±0.54），臨床醫(yī)學(xué)系為（3.02±0.50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.905，P=0.057）。不同年級(jí)間壓力源平均得分：大一為（3.017±0.54），大二為（3.019±0.47），大三為（2.983±0.50），大四為（2.93±0.57），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.377，P=0.109）。
2.1.1護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源排名前10位評(píng)分
護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源大于3的條目得分及排序，見表1。2.1.2護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源差異性分析將護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源，運(yùn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在下列條目上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。2.2護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生應(yīng)對(duì)方式測(cè)試結(jié)果2.2.1應(yīng)對(duì)方式描述性統(tǒng)計(jì)分析用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式得分運(yùn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，各項(xiàng)目得分在0～3分之間。得分大于等于2（有時(shí)采取）的項(xiàng)目包括：在生活中經(jīng)受到挫折打擊或遇到困難時(shí)可能采取的態(tài)度和做法：①與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱（2.15±0.78）；②盡量看到事物好的一面（2.11±0.80）；③改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要（2.11±0.79）。這3個(gè)項(xiàng)目均為積極應(yīng)對(duì)的條目。1.905，P=0.057）。不同年級(jí)間壓力源平均得分：大一為（3.017±0.54），大二為（3.019±0.47），大三為（2.983±0.50），大四為（2.93±0.57），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.377，P=0.109）。2.1.1護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源排名前10位評(píng)分護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源大于3的條目得分及排序，見表1。
2.1.2護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源差異性分析
將護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源，運(yùn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在下列條目上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。
2.2護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生應(yīng)對(duì)方式測(cè)試結(jié)果
2.2.1應(yīng)對(duì)方式描述性統(tǒng)計(jì)分析
用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式得分運(yùn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，各項(xiàng)目得分在0～3分之間。得分大于等于2（有時(shí)采?。┑捻?xiàng)目包括：在生活中經(jīng)受到挫折打擊或遇到困難時(shí)可能采取的態(tài)度和做法：①與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱（2.15±0.78）；②盡量看到事物好的一面（2.11±0.80）；③改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要（2.11±0.79）。這3個(gè)項(xiàng)目均為積極應(yīng)對(duì)的條目。
積極應(yīng)對(duì)方式平均得分為1.91±0.42；消極應(yīng)對(duì)方式平均得分為1.19±0.48。
2.2.2應(yīng)對(duì)方式差異性分析
護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生應(yīng)對(duì)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。不同年級(jí)間應(yīng)對(duì)方式比較，積極應(yīng)對(duì)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；消極應(yīng)對(duì)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年級(jí)間的差異再經(jīng)LSD兩兩比較，大一學(xué)生得分比大二、大三、大四都小。見表4。
2.3護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生壓力源與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析
積極應(yīng)對(duì)方式與壓力總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.273，P﹤0.01）而消極應(yīng)對(duì)方式與壓力總分呈正相關(guān)（r=0.336，P﹤0.01）。
3討論
3.1護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源分析
本次調(diào)查顯示：競(jìng)爭(zhēng)、就業(yè)、學(xué)業(yè)、家庭期望、經(jīng)濟(jì)壓力成為護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生群體壓力的主要來(lái)源，與查康［3］所調(diào)查的女大學(xué)生壓力和姜海燕等［4］調(diào)查的醫(yī)學(xué)院大學(xué)生壓力事件比較相似。
3.1.1競(jìng)爭(zhēng)、就業(yè)壓力“想要獲得獎(jiǎng)學(xué)金或三好學(xué)生等榮譽(yù)”、“同學(xué)間的競(jìng)爭(zhēng)較激烈”、“畢業(yè)找工作很難”分別排第1、4、8位。當(dāng)今時(shí)代的一個(gè)重要特征就是競(jìng)爭(zhēng)加劇，整個(gè)社會(huì)處于激烈競(jìng)爭(zhēng)之中。由于連續(xù)多年的擴(kuò)招加大了大學(xué)生競(jìng)爭(zhēng)就業(yè)的力度，也是形成大學(xué)生諸多壓力中最主要的壓力源。
3.1.2家庭期望“家人對(duì)我的期望較高”排第2位。此條目得分在4以上的被調(diào)查者有494人，占70.6%。即70.6%的女大學(xué)生覺(jué)得承載家長(zhǎng)高期望值是形成她們心理壓力的主要來(lái)源之一。
3.1.3經(jīng)濟(jì)壓力“每年要交納的學(xué)費(fèi)和住宿費(fèi)較多”、“找不到合適的掙錢機(jī)會(huì)”、“家庭經(jīng)濟(jì)比較困難”分別排第3、7、10位。學(xué)生上學(xué)的費(fèi)用一般來(lái)自家庭，由于近年來(lái)社會(huì)的發(fā)展和生活水平的變化，大學(xué)所需費(fèi)用明顯提高。特別是對(duì)于來(lái)自農(nóng)村和城市低收入家庭的學(xué)生來(lái)說(shuō)則影響更大，他們不僅要面對(duì)每年上萬(wàn)元的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，而且她們都是女生，普遍具有愛美心理，要經(jīng)受更多的物質(zhì)上的誘惑，再加上部分同學(xué)間消費(fèi)的相互攀比，也會(huì)使她們產(chǎn)生很大的壓力。
3.1.4學(xué)習(xí)壓力“上課時(shí)有的內(nèi)容聽不懂”、“學(xué)業(yè)任務(wù)繁重”、“想好好學(xué)但學(xué)不進(jìn)去”分別排第4、6、9位。主要由于醫(yī)學(xué)課程偏重理科，對(duì)于女生來(lái)說(shuō)，若想學(xué)好，必須付出比男生更多的努力［5］。還有部分學(xué)生感到所學(xué)專業(yè)非所愛，使她們長(zhǎng)期處于沖突與矛盾痛苦之中。
3.2護(hù)理系與臨床醫(yī)學(xué)系女生常見壓力源差異性分析
3.2.1臨床醫(yī)學(xué)系女生在“畢業(yè)找工作很難”、“所學(xué)的專業(yè)就業(yè)前景不樂(lè)觀”感受的壓力比護(hù)理系女生要大。目前各高校畢業(yè)生就業(yè)壓力都比較大，其中醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)系女生就業(yè)壓力尤其顯著。醫(yī)科院校本科生的就業(yè)單位一般是基層一級(jí)醫(yī)院、較偏遠(yuǎn)地區(qū)的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，內(nèi)心期望值和現(xiàn)實(shí)有很大差距。要想分配到較大的二甲或三甲醫(yī)院，必須要優(yōu)秀碩士研究生畢業(yè)或博士畢業(yè)。而臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)制是五年，女大學(xué)生本科畢業(yè)時(shí)平均年齡都要比其他專業(yè)的畢業(yè)生大1～2歲，再則有相當(dāng)一部分學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)又比較困難，所以她們?cè)诰蜆I(yè)與讀研之間難以抉擇。而護(hù)理專業(yè)的學(xué)生學(xué)制是四年，本科畢業(yè)基本都能在二甲或三甲醫(yī)院就業(yè)。因此，臨床醫(yī)學(xué)系女生比護(hù)理系女生就業(yè)壓力要大。
3.2.2臨床醫(yī)學(xué)系女生在“學(xué)業(yè)任務(wù)繁重”、“家人對(duì)我的期望較高”上感受的壓力比護(hù)理系女生要大。臨床醫(yī)學(xué)系比護(hù)理系學(xué)生的學(xué)業(yè)任務(wù)繁重，這是客觀存在的現(xiàn)象；“家人對(duì)我的期望較高”，這可能與社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理這兩個(gè)專業(yè)的職業(yè)認(rèn)同不一樣，一般觀點(diǎn)認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展空間要比護(hù)理大有關(guān)。
3.2.3護(hù)理系女生在“不知道將來(lái)適合什么工作”上感受的壓力比臨床醫(yī)學(xué)系女生要大。通過(guò)問(wèn)卷以及與學(xué)生的交流表明，護(hù)理系的學(xué)生盡管在就業(yè)上存在的壓力不大，但有相當(dāng)一部分護(hù)理學(xué)生不熱愛護(hù)理專業(yè)，對(duì)專業(yè)的認(rèn)同感不強(qiáng)，畢業(yè)后不想從事護(hù)理專業(yè)，想改行，可又不知適合或能找到什么樣的工作。這與我國(guó)現(xiàn)階段本科畢業(yè)的護(hù)士與大專、中專畢業(yè)的護(hù)士所干工作一樣，她們感到體現(xiàn)不出自我價(jià)值有關(guān)。這一點(diǎn)提示我們，在對(duì)學(xué)生的教學(xué)與管理中，要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的職業(yè)觀教育。也希望有關(guān)部門盡早制定法律法規(guī)，使護(hù)士能按層次、按職稱上崗。
3.2.4護(hù)理系女生在“家庭經(jīng)濟(jì)比較困難”上感受的壓力比臨床醫(yī)學(xué)系女生要大。這與護(hù)理系女生貧困學(xué)生所占比例較大有關(guān)。由于本科護(hù)理學(xué)生與臨床醫(yī)學(xué)女生相比，學(xué)制短一年，畢業(yè)后較易找工作，在招生時(shí)就吸引了較多的貧困學(xué)生。我校臨床醫(yī)學(xué)系貧困生大約占到30%～40%，而護(hù)理系貧困生大約占到50%左右。
3.2.5護(hù)理系女生在“自己的外形不夠理想”、“缺乏與異性同學(xué)交往的方法”方面感受的壓力比臨床醫(yī)學(xué)系女生要大。這可能與護(hù)理學(xué)生為女性單一性別群體，在平時(shí)學(xué)習(xí)、集體活動(dòng)中缺乏異性同學(xué)間的互動(dòng)和交流，而她們正處于“青年期”［6］渴望與異往，因此對(duì)自己的外形和與異往的方法關(guān)注較多有關(guān)。覺(jué)得“自己的外形不夠理想”還可能與護(hù)理系學(xué)生在求職應(yīng)聘時(shí)，用人單位比較注重學(xué)生的身高，長(zhǎng)相有關(guān)。
【論文摘要】臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)際的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的第一步．是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用科學(xué)思維方法鞏固和提高所學(xué)的基本理論知識(shí)、臨床知識(shí)和基本技能操作能力的關(guān)鍵期。醫(yī)院經(jīng)過(guò)實(shí)踐，在實(shí)習(xí)階段，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)與管理，不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量，可收到良好的教學(xué)效果。
大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院，是金州區(qū)的醫(yī)療中心，是大連醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，是金州區(qū)的高校畢業(yè)就業(yè)見習(xí)基地。醫(yī)院每年承擔(dān)大連醫(yī)科大學(xué)一個(gè)班的臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)。臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)是醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)習(xí)的繼續(xù)，是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位之前必須經(jīng)過(guò)的實(shí)踐過(guò)程，此階段是醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)際的最好途徑，是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的第一步，是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用科學(xué)思維方法，鞏固和提高所學(xué)的基本理論知識(shí)、臨床知識(shí)和基本技能操作的能力。對(duì)于從學(xué)院課堂走向臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生．盡管心理上有準(zhǔn)備。但對(duì)醫(yī)院的工作對(duì)象和環(huán)境，醫(yī)療流程，各項(xiàng)規(guī)章制度還是陌生的。如何讓學(xué)生適應(yīng)新的工作環(huán)境，熟悉醫(yī)院的流程和了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，為他們實(shí)習(xí)期間乃至以后走上工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)至關(guān)重要?，F(xiàn)將醫(yī)院的具體做法小結(jié)如下：
1領(lǐng)導(dǎo)重視，保障臨床教學(xué)工作的順利和實(shí)施
院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)教學(xué)工作高度重視，分管領(lǐng)導(dǎo)明確，組織機(jī)構(gòu)健全。院內(nèi)成立由院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、科教科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科和各教研室主任、教學(xué)秘書、專家組成教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組及教學(xué)委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全院教學(xué)工作的領(lǐng)導(dǎo)、管理和質(zhì)量監(jiān)控。教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室(科教科)，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院教學(xué)日常事物性工作；執(zhí)行醫(yī)院教學(xué)委員會(huì)的決議和工作任務(wù)；制訂教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)管理及各項(xiàng)規(guī)章制度，合理安排院內(nèi)教學(xué)活動(dòng)，組織開展檢查評(píng)教工作．促進(jìn)教學(xué)工作任務(wù)的落實(shí)。
醫(yī)院從主管領(lǐng)導(dǎo)到各帶教老師，都有明確的責(zé)任，各負(fù)其責(zé)。學(xué)生上崗前，主管部門科教科，組織各有關(guān)科室，分工對(duì)學(xué)生集中進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使學(xué)生盡快適應(yīng)醫(yī)院的規(guī)章制度?？平炭贫ㄆ谙蛑鞴茉洪L(zhǎng)匯報(bào)教學(xué)工作進(jìn)展情況，針對(duì)教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題．主管院長(zhǎng)有針對(duì)性地做出部署，以保證臨床教學(xué)工作的順利和實(shí)施。
2嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)大綱的要求，保證教學(xué)質(zhì)量
2．1臨床帶教老師是實(shí)習(xí)生專業(yè)實(shí)踐的啟蒙者，他們自身素質(zhì)的高低直接影響教學(xué)質(zhì)量
當(dāng)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，教師的言傳身教，為人師表對(duì)于學(xué)生影響十分重要。鑒于此，醫(yī)院對(duì)帶教老師的挑選嚴(yán)格把關(guān)．高標(biāo)準(zhǔn)要求。要求帶教老師以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)帶教，以嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生，以積極向上的思想影響學(xué)生，同時(shí)以父母般的溫暖關(guān)心學(xué)生，使學(xué)生在即將走上社會(huì)、服務(wù)社會(huì)時(shí)受到好的感染。因此．醫(yī)院在帶教老師的選擇上，按照要求，經(jīng)過(guò)多年考核、考查，著重選擇工作能力強(qiáng)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任教學(xué)任務(wù)，科教科組織他們認(rèn)真領(lǐng)會(huì)教學(xué)大綱的要求帶教。
2．2建立監(jiān)控機(jī)制，競(jìng)爭(zhēng)上崗
老師的挑選不是一成不變的，帶教過(guò)程中，科教科根據(jù)教學(xué)管理辦法實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理考核。定期召開學(xué)生座談會(huì)，及時(shí)聽取學(xué)生對(duì)帶教老師的反應(yīng)及評(píng)價(jià)，對(duì)帶教老師進(jìn)行監(jiān)督，擇優(yōu)選拔優(yōu)秀臨床醫(yī)生帶教，以保證教學(xué)質(zhì)量。
2．3理論與實(shí)踐相結(jié)合
按照教學(xué)大綱的要求，安排教學(xué)講座與教學(xué)查房。在教學(xué)講座方面，醫(yī)院以多媒體教學(xué)為主。在教學(xué)查房方面，科教科定期組織教學(xué)查房競(jìng)賽，請(qǐng)大醫(yī)知名教授來(lái)作點(diǎn)評(píng)，規(guī)范了醫(yī)院的臨床教學(xué)，著重培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的實(shí)際工作能力，這對(duì)醫(yī)院臨床教學(xué)有具體的指導(dǎo)意義，同時(shí)也培養(yǎng)和鍛煉了一批臨床教學(xué)骨干，保證了臨床教學(xué)工作的順利進(jìn)行。
在教學(xué)過(guò)程中，教師經(jīng)常結(jié)合患者具體情況為學(xué)生灌輸理論與實(shí)踐相結(jié)合的觀點(diǎn)，全面發(fā)展的觀點(diǎn)，對(duì)立統(tǒng)一的觀點(diǎn)，內(nèi)因是根據(jù)外因是條件的觀點(diǎn)．抓住主要矛盾分清現(xiàn)象與本質(zhì)，幫助學(xué)生形成科學(xué)的思維方法，不斷培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
近幾年，隨著醫(yī)療制度的各種改革．醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與完善，患者就醫(yī)有了很大的選擇性，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性．人們法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。因此，在日常醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)中，醫(yī)院和臨床醫(yī)生必須尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一些有關(guān)權(quán)利，合理處理這些不利因素，提高法律意識(shí)，正確處理好醫(yī)療與教育的關(guān)系，取得患者及家屬的配合來(lái)積極開展臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)過(guò)程中，不斷培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
2007年l0月，大連醫(yī)科大學(xué)出版了《實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能與操作指導(dǎo)》一書。這本書的出版，使醫(yī)院在規(guī)范實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握臨床基本技能操作方面有了理論指導(dǎo)，為醫(yī)院深入開展臨床實(shí)踐教學(xué)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。為適應(yīng)臨床實(shí)踐教學(xué)的要求，醫(yī)院在教學(xué)硬件方面購(gòu)買了教學(xué)模具：中心靜脈穿刺插管模型、胸腔穿刺引流模型、骨穿刺及股靜脈模型、心肺復(fù)蘇術(shù)模型，建立了臨床技能實(shí)驗(yàn)室。
在臨床技能實(shí)驗(yàn)室里，醫(yī)院主講教師充分利用情景教學(xué)法，逐漸深入開展臨床實(shí)踐教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。各教研室還根據(jù)學(xué)生輪轉(zhuǎn)病房的專業(yè)，組織多形式講座，強(qiáng)化學(xué)生“三基”訓(xùn)練，著重做好各種基本技能操作訓(xùn)練，使學(xué)生的理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)。
醫(yī)院還定期與大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院聯(lián)系，學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)理論與方法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。更好更有效地做好教學(xué)工作。
3嚴(yán)格教學(xué)管理
【摘要】室內(nèi)質(zhì)量控制系各實(shí)驗(yàn)室為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本室工作質(zhì)量，以決定常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告能否發(fā)出所采取的一系列檢查，控制手段．由于對(duì)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制知識(shí)缺乏足夠的了解或者存在認(rèn)識(shí)上的偏差，部分檢驗(yàn)人員在質(zhì)控的實(shí)施過(guò)程中存在一些常見問(wèn)題．在這里提出幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，供同道們商榷。
【關(guān)鍵詞】監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià) 檢驗(yàn)人員 檢查
一 商品質(zhì)量控制血清多為凍干品，質(zhì)控物要高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、外觀疏松、輕彈即散，參考血清瓶間變異系數(shù)應(yīng)小于0.25％，質(zhì)控血清應(yīng)控制在x±2SD。用前要加水復(fù)溶，復(fù)溶的好壞對(duì)檢澳l結(jié)果有直接的影響。因此，對(duì)一切可能影響檢測(cè)結(jié)果的因素均應(yīng)嚴(yán)格控制。例如水質(zhì)要保證，復(fù)溶加水時(shí)應(yīng)使用嚴(yán)格校正過(guò)的吸管(最好用奧氏吸管)，每天加水后．放置時(shí)間應(yīng)基本相同(特別是做酶測(cè)定的質(zhì)量控制時(shí)此點(diǎn)更為重要)，復(fù)溶時(shí)一定要使瓶塞等處粘的凍干粉全部溶解，混勻，并避免劇烈振搖。要一次性用完，避免反復(fù)凍溶。
二 室內(nèi)質(zhì)量控制是通過(guò)對(duì)質(zhì)量控制血清檢測(cè)結(jié)果的監(jiān)測(cè)
和分析，推斷和控制常規(guī)標(biāo)本的檢測(cè)質(zhì)量。因此，質(zhì)量控制血清必須得到與病人標(biāo)本完全相同的對(duì)待．不可反復(fù)測(cè)定多次。取其結(jié)果均值為當(dāng)天質(zhì)量控制血清的檢測(cè)值．這樣，在取均值過(guò)程中抵消了大部分隨機(jī)誤差。使結(jié)果反映出的精密度比實(shí)際情況要好得多，起不到控制常規(guī)實(shí)際工作質(zhì)量的作用。也不可單獨(dú)測(cè)定質(zhì)量控制血清多次，取其中一個(gè)靠近靶值的結(jié)果，其他結(jié)果則既不記錄又不分析。室內(nèi)質(zhì)控血清應(yīng)將一管定值血清放置待測(cè)標(biāo)本首位，目的是對(duì)儀器及試劑情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，節(jié)省試劑、節(jié)省時(shí)間；將第二管定值血清放置待測(cè)標(biāo)本最后，目的是指示試驗(yàn)過(guò)程中是否出現(xiàn)新的誤差因素，控制結(jié)果的可信度。
三 室內(nèi)質(zhì)控是天天要做的“常規(guī)工作”。
每天常規(guī)工作測(cè)定結(jié)束后，應(yīng)由操作者本人把當(dāng)天質(zhì)量控制血清測(cè)定結(jié)果畫在圖上，確認(rèn)合格后，再填發(fā)當(dāng)天病人化驗(yàn)報(bào)告。這樣做還可以促使操作者及時(shí)分析質(zhì)量控制圖中表現(xiàn)出來(lái)的各種問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施．由于常規(guī)工作中儀器校正及故障，對(duì)試劑的配制和標(biāo)定，原始試劑的廠家、批號(hào)和規(guī)格，人員的更換、測(cè)定中的異常現(xiàn)象等均應(yīng)詳細(xì)記錄。檢驗(yàn)人員需要對(duì)工作有極大的熱忱和責(zé)任心，對(duì)結(jié)果出現(xiàn)明顯趨向有靈敏的洞察力，特別對(duì)失控的結(jié)果不可因工作繁忙而。置之不理”，甚至放棄失控值，僅記錄尋找失控原因后的重測(cè)值．所以質(zhì)控圖永遠(yuǎn)不存在失控，更無(wú)失控原因分析．沒(méi)有失控，并非已超過(guò)國(guó)際水平，致使質(zhì)控圖變得毫無(wú)意義．質(zhì)控血清出現(xiàn)失控時(shí)，當(dāng)日在質(zhì)控圖中應(yīng)反映出來(lái)，并做好失控原因分析．使我們從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題中得到教益，取得經(jīng)驗(yàn)，從而更好的掌握測(cè)定方法的性能．
在確定室內(nèi)質(zhì)控血清允許誤差范圍時(shí)，為了保證不失控，以衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心推薦的常規(guī)變異數(shù)(RCV)值為限度，人為地?cái)U(kuò)大了標(biāo)準(zhǔn)差值．最佳條件下變異數(shù)(KCV)的大小一方面取決于方法的精密度，同時(shí)又受時(shí)間、試劑、標(biāo)準(zhǔn)、儀器和操作條件的影響，這兩方面的因素，綜合反映了實(shí)驗(yàn)室對(duì)某試驗(yàn)的精密度，是工作質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要標(biāo)志．當(dāng)然我們不能滿足于所規(guī)定的允許誤差范圍，要不斷改進(jìn)方法的精密度和降低各種實(shí)驗(yàn)條件所造成的誤差．必須盡量降低RCV值，將測(cè)定RCV時(shí)所得i、SD、CV和每個(gè)月常規(guī)工作質(zhì)量控制血清測(cè)定所得i、SD、CV相混淆是最常見的錯(cuò)誤．實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在月初就依據(jù)RCV測(cè)定結(jié)果提供的X、SD畫好?？?qǐng)D”，每天及時(shí)將質(zhì)控控制血清的檢測(cè)結(jié)果點(diǎn)在圖上I而不應(yīng)是待1個(gè)月結(jié)束時(shí)，把當(dāng)月全部質(zhì)控血清測(cè)值計(jì)出i、SD，并以此數(shù)據(jù)為依據(jù)。畫出值量控制圖上i、i士2SD和i士3SD線。然后把全月20多個(gè)質(zhì)量控制血清的檢測(cè)值一一點(diǎn)在圖上。這樣做使同一批號(hào)質(zhì)量控制血清在幾個(gè)月中，每月使用不同的靶值和允許誤差的失控范圍，既不能通過(guò)RCV測(cè)定中的i與當(dāng)月i的對(duì)比分析來(lái)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度的變化，又不能通過(guò)RCV測(cè)定中的SD與當(dāng)月SD的比較來(lái)觀察實(shí)驗(yàn)室工作精密度的改變，使RCV測(cè)定完全失去實(shí)際意義．而且，因到月底才進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所以，無(wú)法用每天的質(zhì)量控制血清檢測(cè)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)當(dāng)天工作，使質(zhì)量控制流于形式，失去了對(duì)常規(guī)工作的控制作用。
四 對(duì)于過(guò)失誤差，是無(wú)法用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去發(fā)現(xiàn)的每個(gè)實(shí)際工作者均應(yīng)在常規(guī)工作中充分利用自己的常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，用多種方式從多方面去防止誤差，提高質(zhì)量．比如把每天的標(biāo)準(zhǔn)管或試荊空白管讀數(shù)也作為一種質(zhì)量控制看待，對(duì)數(shù)值特大特小的結(jié)果進(jìn)行重分析，必要時(shí)復(fù)測(cè)?？唇?jīng)驗(yàn)結(jié)果是否與臨床診斷印象相符，嚴(yán)重不符時(shí)要慎重處理或復(fù)測(cè)，看同一病人幾個(gè)項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果之間是否有明顯的矛盾現(xiàn)象等等．隨著生化自動(dòng)分析儀應(yīng)用的逐步推廣，質(zhì)控程序編入儀器，為質(zhì)控中大量數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存和分析提供了有利條件．通過(guò)室內(nèi)質(zhì)控反饋的大量資料進(jìn)行合理的分析和研究，促進(jìn)質(zhì)控更持久、深入的開展。
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