發(fā)布時間：2022-07-03 01:28:21
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的鄉(xiāng)村醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和完善改革開放前,中國農(nóng)民的醫(yī)療保障主要依靠合作醫(yī)療體系。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立,合作醫(yī)療體系逐步退出歷史舞臺。目前,農(nóng)村處于舊醫(yī)療衛(wèi)生體系解體,新醫(yī)療衛(wèi)生體系完善的過渡時期,處于醫(yī)療衛(wèi)生保障的薄弱環(huán)節(jié)。自2002年中央決定建立并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來,全國各地陸續(xù)開展了這一實踐工作。以加強衛(wèi)生監(jiān)督和疾病預(yù)防為主,逐步強化公共衛(wèi)生服務(wù)體系。每一次公共衛(wèi)生事件都促使政府加強各級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)療救治機構(gòu)、公共衛(wèi)生研究機構(gòu)切實完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系。
1.2非政府組織參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)以建立農(nóng)村三級醫(yī)療機構(gòu)為主體,構(gòu)建農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。經(jīng)過2003年以來政府主導(dǎo)非政府組織承擔(dān)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),三級機構(gòu)得到保證,基本支撐建立起農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)非政府組織的積極參與奠定了非盈利醫(yī)療機構(gòu)為主體,盈利機構(gòu)補充地位,促使公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo),非公有制醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展格局的形成。
2.我國農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生存在的問題分析
2.1政府財政投入不足投入衛(wèi)生事業(yè)的費用占政府財政支出的比例是反映政府重視衛(wèi)生程度的重要指標(biāo)，經(jīng)調(diào)查核實，全國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)不足全省衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的11%，醫(yī)務(wù)人員總數(shù)不足全國醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的28%。[1]財政投入不足導(dǎo)致了投入不能夠滿足補償縣級以下公共衛(wèi)生機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)成本的需要，甚至連醫(yī)務(wù)人員的工資都不能夠保證；地方政府部門為減少人員投入，壓縮公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員編制，導(dǎo)致開展正常工作的人力不足，許多地區(qū)的人員編制低于國家標(biāo)準(zhǔn)；投入不足導(dǎo)致機構(gòu)設(shè)備陳舊，缺乏開展工作的必要設(shè)備。
2.2農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍素質(zhì)較低由于歷史原因，我國很多農(nóng)村衛(wèi)生室預(yù)防保健力量比較薄弱，基本以從事醫(yī)療為主。村醫(yī)中“三低”現(xiàn)象(學(xué)歷低、技術(shù)水平低、服務(wù)質(zhì)量低)非常突出，很多人根本不具備提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。再加上政府投入不足和防保人員頻繁輪換，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防保人員只能應(yīng)付日?，嵥楣ぷ?，其結(jié)果是農(nóng)村預(yù)防保健工作沒有連續(xù)性，許多公共衛(wèi)生服務(wù)項目幾乎是空白，遠沒達到農(nóng)民對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。
2.3管理體制不順，“三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”的保護作用沒有得到有效發(fā)揮我國大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管，盡管在一些地區(qū)曾發(fā)揮過積極作用，但目前普遍存在缺少財政支持、缺乏業(yè)務(wù)管理能力、公共衛(wèi)生服務(wù)部門人員配備少、專業(yè)性不強等問題；區(qū)(縣)級衛(wèi)生行政部門缺少調(diào)控和監(jiān)管手段，致使農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)基本處于拆拆分分、體制不順、功能弱化狀態(tài)。在醫(yī)院，防保部門的地位、收入和被重視程度遠不如創(chuàng)收科室，人員不穩(wěn)定、流動性大、素質(zhì)不高?？h、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自獨立，管理松散，缺少有效的縱向業(yè)務(wù)合作。
2.4資源閑置與效率低下并存近年來，在國家政策的號召下，我國實行農(nóng)村行政區(qū)劃調(diào)整，在撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)及鎮(zhèn)鎮(zhèn)合并的大環(huán)境下，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成重疊設(shè)置，效率不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量不大，服務(wù)的利用率較低，有些地區(qū)接近70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出現(xiàn)虧損或接近虧損的邊緣。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行的是行政主導(dǎo)制的人事管理制度和差額預(yù)算、自負盈虧的財務(wù)制度，由于政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金投入不足，無法維持其正常運轉(zhuǎn)，衛(wèi)生院“以藥補醫(yī)”、防保機構(gòu)“以醫(yī)補防”的現(xiàn)象比較普遍，其實質(zhì)是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)實際上被營利性經(jīng)營所取代。
2.5公共衛(wèi)生供給水平低一方面農(nóng)村人口居住分散，因生活水平、認(rèn)識水平的限制，對自身的健康關(guān)注不夠；另一方面，由于經(jīng)濟收入低，對購藥治病和日常保健的醫(yī)院支付能力也就停留在較低水平上，一般性疾病能不治療就不治療，重大疾患則赴城市求醫(yī)。這就使農(nóng)村公共衛(wèi)生、醫(yī)療設(shè)施無法取得規(guī)模效益，缺乏必要的供給動力。在這種情況下由個體醫(yī)生開設(shè)的小診所、小藥房就作為公共衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施的補充，成了農(nóng)村居民日常求醫(yī)的地方。這些小診所、小藥房設(shè)施簡陋，無法達標(biāo)，給農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境造成很大隱患。
3.我國農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生問題的解決措施
3.1強化政府職能，提高對農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的認(rèn)識政府應(yīng)利用好中央財政對農(nóng)村公共衛(wèi)生的專項補助經(jīng)費，保證農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費落實。同時合理安排農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費和建設(shè)資金，嚴(yán)格農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費管理。加大基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)及改造投資的同時，應(yīng)整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。鼓勵民辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加強縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能分工和協(xié)作。
3.2積極培養(yǎng)引進醫(yī)學(xué)專業(yè)人才針對我國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍素質(zhì)較低的現(xiàn)實情況，省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)有計劃地組織醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)一批?？茖哟蔚男l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才來充實鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織，要加大人才引進力度。一方面要制定相關(guān)政策，鼓勵和引導(dǎo)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村工作，以改善和優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍結(jié)構(gòu)。另一方面加大現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，定期組織交流和學(xué)習(xí)，積極提高和優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)。
3.3調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，建立健全縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縣級要成立縣級疾病預(yù)防控制中心，婦幼保健院，健康教育所和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法所，鄉(xiāng)級要強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生職能，把各項公共衛(wèi)生職能進行分解細化，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)疾病控制科；村級要設(shè)立村衛(wèi)生所，村衛(wèi)生所要健全疾病控制，母嬰保健，加強公共衛(wèi)生職能。對縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的人員，要規(guī)定結(jié)構(gòu)構(gòu)成，制定準(zhǔn)入政策和鼓勵政策。
以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍直接關(guān)系到農(nóng)民群眾的健康保障。從加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的政策、農(nóng)村衛(wèi)生的現(xiàn)狀和發(fā)達國家解決農(nóng)村衛(wèi)生的經(jīng)驗看，農(nóng)村衛(wèi)生工作都不可能完全市場化，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，因此農(nóng)村衛(wèi)生工作有效供給的增加，更多依靠于政府。為此我們建議：
優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍為解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍后繼乏人和分布不均等問題，必須建立和完善補充進入機制。農(nóng)村沒有醫(yī)務(wù)工作者，非法行醫(yī)現(xiàn)象就會出現(xiàn)，危害極大，必須盡快補充農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員，用合格的醫(yī)生占領(lǐng)農(nóng)村醫(yī)療陣地。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍的補充不能靠調(diào)派或短期支援等權(quán)宜行為，只有定向培養(yǎng)本地農(nóng)村青年才是根本的解決途徑。應(yīng)由政府牽頭，制定相關(guān)政策和培養(yǎng)計劃，并探索適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育和繼續(xù)教育體系。政府可對定向醫(yī)學(xué)學(xué)生實行貸學(xué)金利息優(yōu)惠或減免，并使這些學(xué)生畢業(yè)后回農(nóng)村有就業(yè)機會。
落實待遇保障穩(wěn)定隊伍落實好規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的措施。村集體可從政府撥付各村的公用資金中拿出一部分，用于鄉(xiāng)醫(yī)補貼，以穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍。鎮(zhèn)政府和村委會采取措施對愿意投身到邊遠農(nóng)村開展醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)工作者，提供行醫(yī)場所，給予必要補貼，保障農(nóng)民享受到基本醫(yī)療服務(wù)。
二、加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，建立相對獨立的合作醫(yī)療管理體系。要按照管辦分離原則，加強合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦、開發(fā)區(qū)和市直定點醫(yī)療單位的合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)作為市合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的派出機構(gòu)，工作人員要由市統(tǒng)一管理。要積極探索鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦、開發(fā)區(qū)和市直定點醫(yī)療單位的經(jīng)辦機構(gòu)人員異地聘用的辦法，以形成相對獨立的合作醫(yī)療管理體系。
三、健全財務(wù)制度。實行新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療基金收支分離，管用分離。農(nóng)民參加新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療采取邊登記、邊簽訂合同、邊收取基金、邊開票、邊核發(fā)醫(yī)療證的方式進行。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦、開發(fā)區(qū)和村委會負責(zé)宣傳發(fā)動和組織協(xié)調(diào)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦開發(fā)區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)受市合管辦委托，負責(zé)入戶登記，與農(nóng)戶簽訂服務(wù)合同，并核發(fā)《新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療證》鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦、開發(fā)區(qū)財政所負責(zé)代收新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療基金農(nóng)戶個人繳費部分，并按規(guī)定上劃到市新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療基金專戶。要加快合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)建設(shè)，充分利用合作醫(yī)療基金金融機構(gòu)的網(wǎng)上銀行和合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對合作醫(yī)療基金進行實時監(jiān)控。要進一步完善合作醫(yī)療民主監(jiān)督制度，充分發(fā)揮合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的監(jiān)督功能，充分尊重農(nóng)民的知情權(quán)，堅持公開與公示制度，切實加強合作醫(yī)療基金的監(jiān)管。一旦發(fā)現(xiàn)有挪用或貪污浪費鄉(xiāng)村合作醫(yī)療基金的要依法嚴(yán)肅處理。
四、深化鄉(xiāng)村衛(wèi)生改革。加快推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部改革，進一步堅持鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦衛(wèi)生院市辦市管管理體制，鞏固鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化成果。要切實加強鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是村級衛(wèi)生室建設(shè)，不斷改善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件。要進一步加強衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極引導(dǎo)市以上醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)服務(wù)向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦延伸，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)服務(wù)向村組延伸，努力提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)水平，逐步做到農(nóng)民小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難病不出市向農(nóng)民提供方便、價廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要切實加強定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，堅持定期考核和動態(tài)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的診療程序和用藥行為，控制農(nóng)民醫(yī)藥費用的不合理增長，減輕農(nóng)民負擔(dān)。
目前研究我國醫(yī)療服務(wù)利用不公平性的文獻很少，魏眾等(2005)研究表明我國城鄉(xiāng)及東、中西部居民醫(yī)療支出存在明顯的不平等，史清華等(2004)分析了我國農(nóng)戶不同收入等級及地區(qū)之間的醫(yī)療支出差異。徐剛等(2009)研究表明新農(nóng)合對引導(dǎo)貧困農(nóng)民對門診及住賽及務(wù)利用均起到了一定促進作用，提高了其對門診及住澎民務(wù)利用度。但新農(nóng)合當(dāng)前的辛嚕力度尚不能完全保障貧困農(nóng)民的合理醫(yī)療服務(wù)需求。本文分別根據(jù)得到的不同收入階層農(nóng)民的醫(yī)療支出，使用方差分析、倍差法對所得的數(shù)據(jù)進行分析和檢驗，通過揭示現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同收入水平的農(nóng)民醫(yī)療支出差異及影響因素，說明我國居民享受醫(yī)翻及務(wù)的不平等性。
一、數(shù)據(jù)來源與分析方法
本文中按收入層次分的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)來自仲國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告)、(中國統(tǒng)計年鑒)(2002一2009)。對不同收入層次醫(yī)療支出的分析過程分為醫(yī)療支出關(guān)于收入水平和年份兩個因子的無交互作用的雙因素分析與不同收入層次的農(nóng)村醫(yī)療支出倍差分析兩部分。
二、收入水平和年份的雙因素方差分析
分析收入不同的農(nóng)民醫(yī)療支出的差異隨著時間變化醫(yī)療支出的變化。使用S戶55軟件分別將年份與收入層次作為主體因子，對其進行雙因素方差分析，得到的顯著性檢驗值分別為QOOZ和Q012可以看出不同年份和不同收入層次之間的醫(yī)療支出之間是有顯奢生區(qū)別。接著對不同收入層次之間進行顯著性檢驗，數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示低、中低和中等收入組之間的醫(yī)療支出基本上沒有什么差別，但是與中高和高收入繃目七比舒巨卻比較大，同時中高與高收入組之間也存在這很大的差距，這說明對于農(nóng)村不同收入人群來說，高收入層次的農(nóng)民醫(yī)療支出明顯高于其他收入層次人群。因此刻門可以說高收入層次的農(nóng)民其實真正占用了新農(nóng)合帶來的醫(yī)療資源。
三、農(nóng)村醫(yī)療支出的倍差分析
根據(jù)仲國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報幼中不同收入層次農(nóng)民的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)可以看出，1993一1998年，農(nóng)村各收入組醫(yī)藥衛(wèi)生支出都有所增加，高收入組增加幅度大引氏收入組。1998年到2003年期間，農(nóng)村居民的醫(yī)藥衛(wèi)生支出增長速度明顯加快。從不同收入組來看，農(nóng)村醫(yī)藥費用支出增加的幅度呈“兩頭高，中間低”的現(xiàn)象，農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生支出洲氏收入人群影響加劇。利用倍差法對新農(nóng)合前后到底明嘟分醫(yī)療支出增長更為迅速分析，使用2003一2009年仲國統(tǒng)計年黔中的不同收戶、層次醫(yī)療支出的連續(xù)時間數(shù)據(jù)。使用2002年至2008年的醫(yī)療消費價格指數(shù)，將仲國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究第三次國家衛(wèi)蝴民務(wù)調(diào)查分析報幼中不同收入層次農(nóng)民的醫(yī)療支出導(dǎo)出為實際消費支出。為排除時間波動誤差，取2002年一2003年，2003年一2006年和2006年一2008年三個時]’ed段比較。首先算出這三個時間段從低到高的各個層次組的年平均增長，其中2002一2003平均增長分別為555元、5B7元、123元、69元、2679元，2003一2006平均增長分別為18.16元、18B4元、2339元、2872元‘4553元，2006一2008平均增長分別為11.12元、21.07元、2078元‘2624元、367元接著將低收入組作為對照組，將其他四個收入組作為作用組，計算其他四個收入組相對于低收入組的醫(yī)療支出變動的差距:2002一2003增長幅度差距分別為032元、676元、1.36元、2124元，2003一2006增長幅度差距分別為0.68元、523元、IQ56元、2537元，2006一2008增長幅度差距分別為9.95元、只66元、15.12元、25.59元。從以上結(jié)果看出，中低收入戶在新農(nóng)合全面推廣之后醫(yī)療支出增長幅度大趨勢上升，說明新農(nóng)合推廣之后確實使中低收入戶的醫(yī)療支出相對大巾副變增加，得到了政策所帶來的實惠;中等收入戶與低收入戶相比變化卻并不明顯;中高收入戶與低收入戶相比，在新農(nóng)合試點前后有顯著勤巨，但是新農(nóng)合推廣之后變化卻小了很多，原因是:新農(nóng)合試點階段的政策實施性質(zhì)屬于自愿參創(chuàng)生質(zhì);高收入戶與低收入戶相比，兩者之間襲捉巨的變化卻不是很顯著，兩者對新農(nóng)合政策的敏感程度相同，但原因不同:低收入戶無法支付自攤部分的醫(yī)療費用，高收入戶由于有足夠的財富收入，政策前后始終維持自己的醫(yī)療支出上漲水平。
【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生 政治思想 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療
近年來，我國一直致力于發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)，特別是鄉(xiāng)村的衛(wèi)生事業(yè)，為了保障城鄉(xiāng)居民的健康水平，直接為廣大農(nóng)民提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)醫(yī)療隊伍可以確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康可持續(xù)發(fā)展。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生的政治思想工作仍需要進一步的完善，為了發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍，就要采取有效的措施來鞏固和發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生是事業(yè)。
1.鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展情況與新型農(nóng)村合作醫(yī)療
我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的總體評價呈現(xiàn)上升的趨勢，近幾年，鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展?fàn)顩r也是比較良好。隨著我國一些醫(yī)療相關(guān)政策的實施，在各級政府的努力下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的的隊伍也在日益壯大，包括他們的政治思想意識、鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量、鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平等，這些都在隨著醫(yī)德的不斷提高而提升，總體來說，這是一個良好的發(fā)展趨勢。例如我國上海郊區(qū)，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，市郊達到身體健康水平的農(nóng)民一查過了500 萬，這與發(fā)達國家的行列相比，與其不相上下。隨著一些組織機構(gòu)部門的共同配合協(xié)作，很多縣城的醫(yī)療衛(wèi)生狀況已達到了城鄉(xiāng)的要求，并且在我國相關(guān)部門的監(jiān)督下，一些縣城已經(jīng)擁有了完善的醫(yī)療隊伍，其中包括的人鄉(xiāng)村醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生保健員等。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療就是由政府將組織農(nóng)民到一起，引導(dǎo)并支持他們自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。與傳統(tǒng)的制度相比，新農(nóng)合通過多元化的籌資渠道形式來滿足農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展所需要資金。新農(nóng)合屬于一種合作醫(yī)療保險，它已成為我國農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。
2.鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀
（1）部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡處于老年化，且知識技能比較落后，跟不上新時期的發(fā)展步伐。據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，大部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)都偏大，加之其精力、體力有限，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量普遍偏低；另一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)知識水平偏低，并受到工作條件和環(huán)境的限制，以致專業(yè)技術(shù)欠佳。
（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入普遍偏低，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的心態(tài)不穩(wěn)定。據(jù)統(tǒng)計，與村干部的平均收人水平相比，約有50 %以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬都低于此標(biāo)準(zhǔn)。而且我國的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展較落后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動保險問題很難落實，這些原因都會使鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏安全感，以致不能安心做好本職工作。
（3）鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作重心尚未明確，部分醫(yī)生重視利益，職責(zé)劃分不明。鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能應(yīng)以預(yù)防保健為主，并對一些常見病提供醫(yī)療服務(wù)。但在實際的工作中，由于一些合作醫(yī)療制度未落實，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生都是變相的只身單干。這主要是受到了利益的驅(qū)使，導(dǎo)致工作職責(zé)不明。
（4）由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室人員的配備沒有定編，加之鄉(xiāng)村醫(yī)生思想不穩(wěn)固，使得工作崗位調(diào)動頻繁。這種頻繁的調(diào)動，造成鄉(xiāng)村隊伍的技術(shù)水平普遍偏低。
3.鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生政治思想教育的措施
政治思想工作能夠推動我國農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。政治思想工作為廣大的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供強大的精神動力，使他們以積極、熱情的態(tài)度主動投身于鄉(xiāng)村的醫(yī)療工作，以便更好的為鄉(xiāng)村居民服務(wù)。
（1）加大公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度。農(nóng)村的公共衛(wèi)生要實現(xiàn)均等化的服務(wù)，就要加強服務(wù)工作的宣傳力度。宣傳人員要到各個鄉(xiāng)村大力宣傳工作，讓每一位鄉(xiāng)村醫(yī)生對此工作都有所了解，例如可以組織鄉(xiāng)村醫(yī)生進行思想教育、組織開會研討工作、將學(xué)習(xí)資料發(fā)放到他們手中等方式，這樣鄉(xiāng)村醫(yī)生對這項工作有了充分的認(rèn)識，了解了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重要意義，也了解了自己身上肩負的使命感。
（2）利用網(wǎng)絡(luò)資源，開展思想教育工作。隨著網(wǎng)絡(luò)時代的到來，我國很多鄉(xiāng)村也開通了網(wǎng)絡(luò)。因此，我們可以借助網(wǎng)絡(luò)平臺宣傳農(nóng)村公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，以便鄉(xiāng)村醫(yī)生和廣大農(nóng)民都能及時的了解國家的政策變化，幫助他們了解并適應(yīng)新形勢。
（3）加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作。我國一些地區(qū)的衛(wèi)生學(xué)校有義務(wù)為國家、人民培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)生。因此，衛(wèi)生學(xué)校應(yīng)該組織鄉(xiāng)村醫(yī)生開展培訓(xùn)、進修的工作，同時對是鄉(xiāng)村醫(yī)生的政治思想進行教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生思想素質(zhì)。
（4）采取多種激勵方式，讓廣大的鄉(xiāng)村醫(yī)生提高積極性，提升業(yè)務(wù)水平。我國的醫(yī)療事業(yè)在不斷的發(fā)展變化，鄉(xiāng)村醫(yī)生要適應(yīng)新形勢的變化，就要進行自我學(xué)習(xí)，同時也要廣泛開展繼續(xù)教育，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本技能。
4.鄉(xiāng)村醫(yī)生在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用
（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠為鄉(xiāng)村居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生要不斷的更新業(yè)務(wù)知識，補充醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法，才能更好的做好醫(yī)療服務(wù)工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策法規(guī)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在診治過程中，對于參合農(nóng)民，要為他們辦理合作醫(yī)療的各項手續(xù)，在開處藥方時，要嚴(yán)格按照新農(nóng)合的基本藥物目錄進行開方，從而保證參合的農(nóng)民都有權(quán)利并享受合作醫(yī)療的醫(yī)藥費報銷。
（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生最貼近農(nóng)民的生活，也了解了廣大農(nóng)群眾的心思，只有了解了廣大農(nóng)民在不同時期的思想動態(tài)，我國相關(guān)政府部門才會針對農(nóng)民實質(zhì)關(guān)心的問題而采取必要的解決措施，更有利于有針對性的進行具體的新農(nóng)合的宣傳工作。當(dāng)廣大農(nóng)民群眾真正認(rèn)識到建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，才會積極參與并配合有關(guān)部門做好宣傳工作。
（3）鄉(xiāng)村醫(yī)生對對鄉(xiāng)村居民進行監(jiān)督工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，報告問題；同時也對自我進行監(jiān)督。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要嚴(yán)格監(jiān)督參合農(nóng)民在診治的過程中，合作醫(yī)療證的使用情況，加強合作醫(yī)療基金使用效率。同時，當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合作在使用的過程中的問題，應(yīng)該及時向農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門報告，以便及時處理并解決問題。這也是鄉(xiāng)村醫(yī)生對自我工作的監(jiān)督，并協(xié)助衛(wèi)生行政部門提供可靠的資料，以便更好的完善各項制度。
5.結(jié)語
綜上所述，我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生在政治思想上的認(rèn)識性會越來越高，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位也需要具備一定的技術(shù)性，因此，在提升鄉(xiāng)村醫(yī)生政治思想的同時也要強化他們的技術(shù)水平。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的出現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生政治思想工作就顯得越來越重要，為了配合新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，要明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的政治思想工作，不并且通過有效的方法和途徑，調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性和主動性，這樣才能充分發(fā)揮政治思想工作的特有作用。
參考文獻：
[1]周喬亮.辦好新型農(nóng)村合作醫(yī)療是加快新農(nóng)村建設(shè)的“助推器”[J].農(nóng)家之友（理論版）.2011.（04）
[2]徐加明.確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)健康發(fā)展[J].科技致富向?qū)?2007.（05）
有學(xué)者認(rèn)為我國的醫(yī)療衛(wèi)生狀況可以分為3個世界:第一世界，城里既不缺醫(yī)又不少藥，只要有錢什么好藥都能買到，什么好醫(yī)生都能請到;第二世界，一些地方缺醫(yī)但是不少藥，好藥可以買到;第三世界，很多邊遠貧困地區(qū)，既缺醫(yī)又少藥。我國農(nóng)村大部分地區(qū)都處于所謂的“第二和第三世界”中。醫(yī)院的各項醫(yī)療活動離不開人力、物力、財力、信息這些基本要素的投入和運作，這些要素相互作用，共同決定其發(fā)展，但其中人力資源是最重要的因素，人的主動性、創(chuàng)造性、技術(shù)水平的發(fā)揮，是醫(yī)院活力的源泉，是醫(yī)院增強和提高競爭力的關(guān)鍵。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)中存在人員學(xué)歷低、職稱低、待遇低、隊伍缺乏穩(wěn)定性，管理人員素質(zhì)低等特點，醫(yī)務(wù)人才的流失成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源和隊伍建設(shè)是值得研究和探討的。
2醫(yī)療衛(wèi)生人才流失原因分析
2.1政府的政策導(dǎo)向政府鼓勵醫(yī)療服務(wù)進入市場，以期提高醫(yī)院的服務(wù)水平和態(tài)度，從而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。而公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)首先是作為一個公共事業(yè)，如果將政策的導(dǎo)向偏重于市場，市場中的利益競爭容易使醫(yī)院以利潤為首要目標(biāo)，這樣既不符合醫(yī)院最本質(zhì)的職業(yè)道德，也背離了衛(wèi)生服務(wù)的特殊屬性。因此，政府在對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)控時完全依據(jù)市場的原則和信息，表現(xiàn)為政府鼓勵和促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向營利方面發(fā)展。在這種狀態(tài)下市場成了至高無上的調(diào)控者，它一方面直接影響著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，另一方面又支配著政府對衛(wèi)生院的調(diào)控行為。
2.2利益的驅(qū)使利益最大化對人才流失起到了推動作用。公立醫(yī)院培養(yǎng)多年的專家或者是引進的人才，具備這樣條件的醫(yī)務(wù)人員當(dāng)遇到可能賺取更大利潤的時候，他們將會向利潤高的地方流動。建立私營醫(yī)院所能帶來的效益，不僅能夠增強社會醫(yī)療方面的競爭力和服務(wù)條件，而且可以更多地贏利。因此，私營醫(yī)院逐漸建立起來，而最初能擔(dān)當(dāng)私營醫(yī)院創(chuàng)建者角色的必定會有醫(yī)生。于是，醫(yī)生離開公立醫(yī)院向外流動成為可能。在市場經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，具有醫(yī)療技術(shù)資本的人一定會利用自己的優(yōu)勢來尋找更大的經(jīng)濟資本。因此，市場經(jīng)濟帶來了社會的發(fā)展，也吸引了人們對利益的追求，人才流失、流動是必然的。
2.3醫(yī)院人事管理制度存在缺陷，且執(zhí)行也不力如果僅僅是利益驅(qū)使一個方面，或許并不會造成人才流失。然而，醫(yī)院本身的人事管理制度不完善、存在缺陷，制度執(zhí)行不力，管理不嚴(yán)格，也是推動人才流失的另一個重要原因。事業(yè)單位有一個很大的特色，即在編人員與合同制人員區(qū)別很大。編制內(nèi)人員比合同制人員有很大的穩(wěn)定性和保障性。筆者認(rèn)為在編人員是計劃經(jīng)濟體制下的產(chǎn)物，基本上保障終身，不愁沒飯吃。但是在市場經(jīng)濟體制之下，尤其是中國進入WTO后，這種完全的終身保障理應(yīng)被打破。然而，在我國的事業(yè)單位中仍然還能看到這樣的體制存在，而且，在編人員離開單位卻仍然在編，也就是平時所說的“掛名”。對于醫(yī)院來說，這樣的掛名能給醫(yī)院的唯一好處就是維護醫(yī)院的評級。結(jié)果是離開的專家占用著醫(yī)院的編制，阻礙了新進人員入編。醫(yī)院培養(yǎng)了專家卻不能阻止專家離開，用本院的培養(yǎng)成本為別的醫(yī)院送去效益。這是人事管理上缺失。
2.4責(zé)任分擔(dān)不明表面上看出現(xiàn)醫(yī)療糾紛與醫(yī)院人才流失沒有必然的聯(lián)系，但是筆者認(rèn)為醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的后果，給醫(yī)院帶來的損失可能會間接地成為人才流失的契機。由于，在遇到事故后，對于醫(yī)療責(zé)任的分擔(dān)，醫(yī)院沒有一個明確的規(guī)定，利益受損的是醫(yī)院這個整體，而最終受損的還是醫(yī)院工作人員自己的利益。這樣責(zé)任由大家共同分擔(dān)，難免使與事故不相干的人員感到心里不平衡。總體來講，醫(yī)療糾紛中的責(zé)任分擔(dān)不明造成醫(yī)院損失、贏利下降，其結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員工資待遇低，人才自然會向待遇好的地方流動。
2.5監(jiān)督管理不到位對私營醫(yī)院的監(jiān)督管理不到位，更進一步助長了人才流出公立醫(yī)院而進入私立醫(yī)院;對醫(yī)療市場監(jiān)管不力，無證照行醫(yī)、一村多點辦醫(yī)和非法個體診所比較普遍。有數(shù)據(jù)表明2000年在陜西省千陽縣，僅縣城內(nèi)個體非法醫(yī)療機構(gòu)就達68家;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生走出醫(yī)院，辦起“三無”診所35個。政府相關(guān)監(jiān)督管理部門對私營醫(yī)院、私營診所的合法性監(jiān)督是醫(yī)療市場良性運行的重要保證，但是就目前所調(diào)查了解的情況是:監(jiān)督管理方面出現(xiàn)問題，私營醫(yī)院、診所的合法性和安全性受到質(zhì)疑。管理不嚴(yán)格，讓人有空可鉆、有利可圖，醫(yī)務(wù)人員離開公立醫(yī)院進入市場辦私營醫(yī)院也就成為可能。基于以上的原因分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該采取相應(yīng)的對策和有效措施加以解決，才能保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有一個穩(wěn)定的人才隊伍。
3對策和建議
3.1政府的政策導(dǎo)向政府的政策是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的指南針，因此，政策的制定一定要因地制宜，具體問題具體對待。筆者認(rèn)為，政府對公立醫(yī)院和私營醫(yī)院應(yīng)該有選擇的區(qū)別對待，公立醫(yī)院與私營醫(yī)院仍然具有本質(zhì)的不同，所以不能完全將公立醫(yī)院放進市場中，由市場自身調(diào)節(jié)。運用計劃調(diào)節(jié)和市場調(diào)節(jié)兩種手段綜合調(diào)節(jié)才是對醫(yī)院有效管理的基本策略。而且，最關(guān)鍵的是政府應(yīng)該加大農(nóng)村醫(yī)療市場的資源投入，平衡城鄉(xiāng)差距，促使和吸引醫(yī)務(wù)人才留農(nóng)村工作。
3.2制定和完善醫(yī)院人事管理制度并認(rèn)真執(zhí)行認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《勞動法》等相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)院的人事安排調(diào)動，應(yīng)制定明確的規(guī)章制度，同時，加大人事部門的執(zhí)行力度，做到有規(guī)章可依，執(zhí)行規(guī)章必嚴(yán)，不可攀關(guān)系講人情，進行法制化管理。對管理人員要嚴(yán)格要求，選人、用人要堅持用人原則，要有一個嚴(yán)密的選任程序，管理型人才的選用對醫(yī)院的發(fā)展具有關(guān)鍵性。此外，加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高職業(yè)水平和能力，定期培訓(xùn)醫(yī)技人員，培養(yǎng)新人，提高整體素質(zhì)。提高專家待遇，留住人才。
許乃銀簡歷
許乃銀，女，1973年9月出生。1993年在徐溜中心衛(wèi)生院學(xué)習(xí)并實習(xí)，一年后分配到村衛(wèi)生服務(wù)站工作。平時認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，積累醫(yī)療經(jīng)驗，提高靜脈注射水平。2004年順利通過衛(wèi)生部門考核，取得了鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書。2007年-2010年順利通過成人繼續(xù)教育培訓(xùn)，取得了全科醫(yī)療證書和中專文憑，并于2012年參加了全市執(zhí)業(yè)醫(yī)師，考取了職業(yè)助理醫(yī)師證書。
本人工作以來一直兢兢業(yè)業(yè)，努力做好本職工作，特別是慢病建檔和隨訪，能夠做好及時建檔和錄入檔案。面對病弱者，能夠細心地為他們檢查，耐心的為他們講解病情和注意事項，盡自己最大的能力讓他們早日康復(fù)。先后多次被區(qū)衛(wèi)生局評為優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生，在2013年榮獲淮陰區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”稱號。這些榮譽都時刻激勵著我更加熱愛自己所從事的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;委托;博弈
中圖分類號:F32文獻標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2009)26-0035-03引言
引言
博弈論認(rèn)為,現(xiàn)實中市場主體的決策總是相互影響的,一方的選擇總是基于另一方的選擇做出的,單個市場主體的最優(yōu)選擇是其他市場主體選擇的函數(shù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成功與否取決于政府(管理者)、農(nóng)民(需求者)和醫(yī)療機構(gòu)(供給者)三方的合作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行是一個復(fù)雜的、多方的利益博弈過程。如何看待這三方在農(nóng)村合作醫(yī)療制度中所承擔(dān)的角色?三方彼此的利益又是如何在新制度中循環(huán)博弈的?這些問題有待從經(jīng)濟學(xué)的角度加以研究。而如何創(chuàng)造一種使對弈各方共贏的制度安排,即如何協(xié)調(diào)好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行中各相關(guān)利益主體的利益關(guān)系,對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利推行與成功至關(guān)重要。
1.中央政府與地方政府之間的委托博弈
公共選擇學(xué)派認(rèn)為,政府也是“經(jīng)濟人”,有自己的私欲。因此,從“經(jīng)濟人”的角度去思考政府行為更具有現(xiàn)實意義。對于所有由多層級構(gòu)成的政府體系,研究政府行為的另一個更適當(dāng)?shù)挠^點,是多層次委托―觀點,尤其是當(dāng)研究對象是發(fā)展中國家時。
我國中央政府和地方政府之間,也存在委托―關(guān)系。人民群眾所組成的社會是第一層的委托人,中央政府是第一層的人;同時中央政府又是第二層面的委托人,而國家各部委、省及省以下各級政府是第二層的人。這種多層次的委托關(guān)系可以通過圖1來表示。這個多層委托鏈中,最容易出問題的環(huán)節(jié)就是地方政府或部門的官僚。在我國,中央政府和地方政府在偏好上存在著明顯的區(qū)別,由政治家組成的中央政府更傾向于追求“和諧發(fā)展”以及整個社會利益的最大化,這樣更有利于政府(或政黨)在統(tǒng)治收益與統(tǒng)治成本中尋求平衡。而由官員組成的地方政府則更傾向于追求財政收入或官僚機構(gòu)的工資收入最大化。
對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行,政府在縱向上會形成不同級別政府間的層層委托關(guān)系。總體來看,中央政府關(guān)心的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行的效率、效果和公平性,而地方政府關(guān)心的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施對政府財政和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的影響。委托關(guān)系中的不對稱信息也存在于中央政府與地方政府之間:首先,中央政府對地方政府的能力和信用等并不了解;其次,中央政府不能觀察到地方政府的具體行動選擇,只能觀察到最終的行為結(jié)果。同任何委托關(guān)系一樣,作為人的追求效用最大化的地方政府官員也會損害委托人的利益以增加自身利益,產(chǎn)生委托―問題。
中央政府因地方政府有挪用中央政府財政資金的先例,因此對地方政府財政不信任,擔(dān)心補助合作醫(yī)療的專項資金在基層存在財政壓力的狀況下被擠占或挪用。并且,中央政府對地方財政的不信任有其深刻的制度根源,這就決定了在短期內(nèi)取得相互信任并非易事。由此中央政府設(shè)計了硬性的制度約束,即中央財政補助資金到位是以農(nóng)民繳費和地方財政補助全部到位為前提的,謹(jǐn)防基層財政套取中央財政資金。這就引發(fā)了“逆向籌資”問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取的是自上而下的路徑推進的,先是中央政府倡導(dǎo),其次是地方政府響應(yīng),最后才是農(nóng)民積極參與,由此完成合作醫(yī)療的制度構(gòu)建。然而,其現(xiàn)實的籌資過程卻完全逆向,先是農(nóng)民繳費,然后是地方財政配套,最后地方財政以到位資金作為憑證向中央政府申請補助,中央財政補助資金到位是農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的最后一個環(huán)節(jié)?！澳嫦蚧I資”問題會與農(nóng)民對基層政府的不信任交織在一起,產(chǎn)生一個農(nóng)民、基層政府、中央政府之間互不信任的惡性循環(huán)。
地方政府對于公共決策的制定,尤其是公共政策的執(zhí)行都將起到重要的影響。中央政府對農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣設(shè)置的一個門檻是要求該縣農(nóng)村合作醫(yī)療的參加率達到或超過60%,地方政府為了在實際工作中留有余地,增加中央的滿意度、獲得晉升,更是將合作醫(yī)療參與率層層提高。給下級基層干部下達合作醫(yī)療的覆蓋面達要到一定程度的任務(wù),甚至將它作為考核干部政績的指標(biāo)之一。地方基層干部就會純粹為了完成指標(biāo)、獲得政績而盲目擴大覆蓋面,在宣傳動員過程中就會出現(xiàn)偏差。有些基層政府為農(nóng)民墊資以完成上級下達的任務(wù);有些則是違反國家政策與糧食直補制度聯(lián)系起來,強迫農(nóng)民參與合作醫(yī)療;有些直接是謊報信息或是瞞報信息,向上申報虛假的參與率。
2.醫(yī)療機構(gòu)與地方政府的委托博弈
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中,地方政府和醫(yī)療機構(gòu)之間實質(zhì)上是一種委托關(guān)系。在這一委托關(guān)系中,雙方的目標(biāo)函數(shù)是不一致的,地方政府希望支付最小的費用,而醫(yī)療機構(gòu)則希望取得最大的委托費用。
為了減輕財政壓力,政府對醫(yī)院的價格補償實行雙軌制,一方面要求醫(yī)院以低于實際成本的價格為公眾提供基本醫(yī)療服務(wù),另一方面允許醫(yī)院通過抬高某些服務(wù)的價格來彌補上述損失,并且允許醫(yī)院對藥品收入的15%～20%進行提成。這就形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的復(fù)合補償模式,即財政差額補助加上業(yè)務(wù)經(jīng)營收入,其中以經(jīng)營收入為主,財政撥款僅占醫(yī)療機構(gòu)支出的30%。醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革以后,政府撥款減少,醫(yī)院主要靠自己來維持運營,在農(nóng)村更是如此。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋人群少,就診人數(shù)不會很多,所以每年的收入十分有限,但仍要維持龐大的人員工資、防保和日常開支,所以往往收不抵支。巨額的債務(wù)負擔(dān)讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院維持生存都日益艱難,就更談不上改善醫(yī)療水平和醫(yī)療環(huán)境了。村級診所也是如此。這樣的收入水平對受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生很難有吸引力,所以農(nóng)村的醫(yī)療水平十分有限。
農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施屬于典型的準(zhǔn)公共產(chǎn)品,如果沒有政府的補貼就很難維持。同時,新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中公立醫(yī)院占絕大多數(shù),但是由于公立醫(yī)院與私利醫(yī)院所承擔(dān)的社會責(zé)任不一樣,例如,公立醫(yī)院要進行公共衛(wèi)生防疫和醫(yī)療保健以及應(yīng)付上級的檢查等等,其運行成本比較高,所以,如果政府不支持而醫(yī)療機構(gòu)仍想維持,定點醫(yī)療機構(gòu)博弈的結(jié)果必然會一方面減少公共衛(wèi)生防疫和醫(yī)療保健等非盈利性的服務(wù)項目,另一方面尋求從盈利項目中增加收入。在公共醫(yī)療機構(gòu)的運行主要依賴于收費的情況下,由于醫(yī)療服務(wù)定價偏低,促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生為了追求自己的收入濫用處方權(quán)從而誘導(dǎo)患者過度消費藥品。至于村莊里的個體鄉(xiāng)村醫(yī)生,也不再能勝任一些具有社會目標(biāo)的職能。原因在于他們對利潤的追求既與群體預(yù)防和健康教育一類的公共保健活動目標(biāo)不相容,又與村民對低價高效醫(yī)療技術(shù)的需求相沖突。
衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)認(rèn)為,由于第三方付款人(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的存在,醫(yī)患之間由于信息不對稱造成的價格上升在本質(zhì)上是有限的。因為當(dāng)某個患者對醫(yī)院的價格水平和價格差別變得比較不敏感時,第三方付款人起到了一個監(jiān)督作用,實際補償額通常都低于醫(yī)療機構(gòu)索取的價格。實際情況并不如此樂觀,雖然第三方付款人通過有選擇地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)及對定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷行為進行審核,這些措施具有一定的監(jiān)督作用,可以抑制醫(yī)療機構(gòu)價格的上漲,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為。醫(yī)療機構(gòu)的信息優(yōu)勢使得合作醫(yī)療辦公室對其難以實施有效的監(jiān)督,無法防止醫(yī)療價格的上漲和誘導(dǎo)需求的發(fā)生,使得國家政策貫徹執(zhí)行情況變得難以把握。合作醫(yī)療辦公室對定點醫(yī)療機構(gòu)定期提交的報銷賬目會嚴(yán)格審查,包括審查所用的藥物和病種,但是,醫(yī)院為了不承擔(dān)這種責(zé)任,就會對農(nóng)民的報銷進行更加嚴(yán)格的要求限制,避免合作醫(yī)療辦公室不批準(zhǔn)該項報銷而醫(yī)院承擔(dān)此損失。結(jié)果使農(nóng)民的報銷比例降低,利益無形受損。
3.農(nóng)民與政府的委托博弈
政府一旦取得民眾授權(quán)行使公共權(quán)力后,便由于其行政上的權(quán)威性而處于一種獨立、超然的地位,民眾作為委托人必然在信息掌握上處于不利位置,不論在公共權(quán)力委托的隱含契約形成前還是以后,信息都是不完備的。由此在民眾與官員之間的公共權(quán)力多層委托關(guān)系中,委托人對執(zhí)行者的選拔任命很難在充分了解政府雇員全面情況的基礎(chǔ)上做出,導(dǎo)致“逆向選擇”。而且執(zhí)行公務(wù)的人均有選擇或濫用權(quán)力的動力,其行為選擇的公正及努力的程度也是難以真正了解的,“道德風(fēng)險”問題也不可避免地存在。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行中,由于“逆向選擇”與“道德風(fēng)險”的存在,導(dǎo)致了農(nóng)民對地方政府的不信任。由于對地方政府的不信任導(dǎo)致許多農(nóng)民參加合作醫(yī)療的態(tài)度是猶豫不決,而不是堅決抵制,表現(xiàn)出“一腳門里,一腳門外”的參與意愿。
