發(fā)布時間：2022-11-22 12:41:20
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的鄉(xiāng)村醫(yī)生論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
據(jù)記載,滲透壓現(xiàn)象最早發(fā)現(xiàn)者是法國一位哲學(xué)教授,他叫諾萊特。1748年的一天,諾萊特把盛滿酒的瓶口用豬膀胱包裹捆扎好,然后放在了水里,過了一會,捆扎的豬膀胱逐漸向瓶外膨突,最后豬膀胱脹破了。于是他對這個現(xiàn)象發(fā)生了興趣,并開始了研究,但沒有結(jié)果。
接下來著重介紹一下范霍夫。 1877年之后,范霍夫開始研究化學(xué)動力學(xué)和化學(xué)親合力問題。范霍夫重點研究的一個課題是稀溶液的滲透壓及有關(guān)規(guī)律。他做了許多溶液滲透壓的實驗,提出了一個能普遍適用的滲透壓數(shù)學(xué)公式:PV=iRT i>1 ,式中P是溶液的滲透壓,V是其體積,R是理想氣體常數(shù),T是溶液的絕對溫度。他把化學(xué)動力學(xué)、熱力學(xué)和物理測定統(tǒng)一起來,奠定了物理化學(xué)的基礎(chǔ)。
瑞典有一名叫斯特萬?阿累尼烏斯的人,他根據(jù)自己對溶液導(dǎo)電性的研究,提出了關(guān)于溶液的電離假說。為了尋求理解與支持,阿累尼烏斯把自己的論文寄給范霍夫。
身處異國的范霍夫一口氣讀完了這位年輕人的論文,馬上領(lǐng)會了阿累尼烏斯的基本觀點,并且受到極大啟發(fā)。范霍夫豁然開朗,他認(rèn)為,如果溶液中的電解質(zhì)確實分解為帶電原子即離子,那么溶液中的粒子數(shù)就會增多。由于粒子撞擊半透膜隔層而引起滲透壓,就很容易理解測量壓力為什么會高于計算壓力值。范霍夫隨即撰寫了關(guān)于電解質(zhì)溶液滲透壓的文章,發(fā)表在斯德哥爾摩。
1901年12月10日,范霍夫來到斯德哥爾摩,在瑞典科學(xué)院舉行的隆重的授獎儀式上,發(fā)表了演講,他著重講到了關(guān)于溶液的理論方面的科學(xué)成就。范霍夫成為世界上第一個諾貝爾化學(xué)獎的獲得者。
您好!我是一名基層的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,多年前取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證。2006,我考取了中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理證,去年又取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)證,但去注冊時卻把我的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證給注銷了。我現(xiàn)在取得了更高的執(zhí)業(yè)證,但執(zhí)業(yè)范圍卻變窄了,身為基層醫(yī)生,純粹做中醫(yī)根本無法適應(yīng)患者的需求,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,現(xiàn)在開西藥就是超范圍行醫(yī)。請問我是否能夠注冊為全科醫(yī)師?是否可以開西藥處方?
成都市青白江人和車站衛(wèi)生室 張成瓊
【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生 課程開發(fā) 技能考核
【基金項目】本文為2009年教育部高職高專醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)研究課題建設(shè)項目結(jié)題論文之一（項目為：基層醫(yī)生綜合技能課程標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)與實踐，編號Y0906）。
【中圖分類號】G648.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）02-0217-02
我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在老齡化、學(xué)歷偏低等諸多問題[1]。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生奇缺問題，我校醫(yī)學(xué)系承擔(dān)為上海郊區(qū)“訂單式”培養(yǎng)面向農(nóng)村基層、“下得去、用得上、留得住”高素質(zhì)應(yīng)用型鄉(xiāng)村醫(yī)師。
我國高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)總體上起步較晚，往往采用本科院校“學(xué)院型”的教育模式和“學(xué)科型”的教學(xué)體系，不重視技能課程的建設(shè)?！痘鶎俞t(yī)生綜合技能》課程根據(jù)高等職業(yè)教育改革的思路[2]，構(gòu)建以職業(yè)能力培養(yǎng)為主線、工作過程為導(dǎo)向、崗位需求為目標(biāo)，初步實踐根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位要求、以臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格為標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合臨床思維方式、將人性關(guān)懷融入操作技能的實踐性復(fù)合型課程，為了總結(jié)和提高課程改革的成效，尋找更好地建設(shè)高職醫(yī)學(xué)專業(yè)技能課程的方法，現(xiàn)對2007級、2008級、2009級與2010級學(xué)生的畢業(yè)技能考進(jìn)行分析，并分析和思考如何優(yōu)化課程建設(shè)。
1.對象與方法
1.1對象
我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）2007級學(xué)生46名、2008級學(xué)生50名、2009級學(xué)生150名、2010級學(xué)生145名，經(jīng)過1年臨床基礎(chǔ)課程、1年臨床專業(yè)課程及1年醫(yī)院臨床實習(xí)后，2007級、2008級級學(xué)生采取集中訓(xùn)練技能操作，2009級學(xué)生從第二年開始開設(shè)《基層醫(yī)生綜合技能》。第三年學(xué)習(xí)結(jié)束后，參加畢業(yè)技能考核。
1.2.考試方法與要求
考試分為3站，在我校附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院相關(guān)病房內(nèi)完成，具體如下：第一站為床邊考核，進(jìn)行問診技巧及全身體格檢查考核，以真實病人為對象，考核學(xué)生問診內(nèi)容、交流能力、臨床思維能力、愛傷觀念及全身體格檢查；第二站為病歷書寫考核，考生根據(jù)第一站對病人問診及體檢的結(jié)果，在規(guī)定時間內(nèi)完成一份完整的住院大病歷；第三站操作技能考核，使用OSCE[4、5]考核方法：將基層醫(yī)生醫(yī)療常用技能分為10項單項操作（心肺復(fù)蘇、導(dǎo)尿、留置胃管、靜脈注射、肌肉注射、穿脫隔離衣、洗手帶無菌手套、吸氧術(shù)、吸痰術(shù)、換藥術(shù)），考生隨機抽取兩項為考核項目，并回答考核教師相關(guān)問題。監(jiān)考老師為嘉定中心醫(yī)院各教研室老師，考試評分標(biāo)準(zhǔn)由教研室教師集體制定、評分?？荚嚂r間與評分見表1。
表1：畢業(yè)技能考站概括
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法
數(shù)據(jù)通過SPSS 13.0版本軟件包進(jìn)行處理，計算多站式考核各點的班組平均成績（x±s），正態(tài)性分布使用單樣本兩獨立樣本t檢驗，組間使用獨立樣本t檢驗，認(rèn)為P
2.結(jié)果
2.1 考試成績分布
對2007級、2008級、2009級及2010級學(xué)生畢業(yè)考試各站成績匯總分析，總體成績呈正態(tài)分布，說明考試難易度適中，試題設(shè)置合理。
2.2 課程改革前2007級、2008級學(xué)生考試成績與課程改革后2009級、2010級學(xué)生成績比較（見表2：各考站成績比較）
表2：各考站成績比較
3.討論
3.1 技能考點設(shè)計與組織
過去技能考核主要采取以理論知識考核為主的方式上附加操作考試，而在實際的臨床工作中，不僅強調(diào)實踐技能操作的重要性，還要擁有崗位職業(yè)素養(yǎng)，靈活運用臨床思維能力。故設(shè)計以臨床真實患者為基礎(chǔ)，“問診技巧”中注重考核醫(yī)患溝通技巧，例如對當(dāng)?shù)啬昀匣颊哌\用方言問診、對于患者隱私的保護(hù)等。“體格檢查”在考核學(xué)生的體檢手法技巧同時，亦要在體檢中完成疾病的鑒別診斷，并且要體現(xiàn)愛傷觀念；“病史書寫”站中學(xué)生需要通過入院病歷的書寫，完成對于一個病人疾病的診斷和鑒別診斷、診治計劃等，考核醫(yī)學(xué)文書書寫能力和臨床思維能力；而技能操作考，不再是簡單的一個操作考，而用案例作為背景，如慢性阻塞性肺部患者急性發(fā)作，動脈血氣提示II型呼吸衰竭，要求學(xué)生給其進(jìn)行吸氧治療，學(xué)生需要了解疾病的特點及吸氧操作注意事項，又考核其人文關(guān)懷及愛傷觀念。
3.2 各站點考核成績分析
分析各站點成績，各站點的成績均有所提高，說明《基層醫(yī)生綜合技能》課程的實踐還是逐步實現(xiàn)了我們的教學(xué)理念，而在“問診技巧”站中兩個班級的成績有統(tǒng)計學(xué)差異，即2008級成績優(yōu)于2007級，和在技能操作站點中兩班成績有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。由于2008級專業(yè)技能課程設(shè)置中由《基層醫(yī)生綜合技能》取代了原來的集訓(xùn)操作，且課程實施理念中加入了更多的醫(yī)德人文關(guān)懷的教學(xué)內(nèi)容、與病人溝通的技巧以及更多臨床實例的案例，故2008級的學(xué)生的整體與病人溝通能力及問診時臨床的思維清晰性都較2007級有提高。在技能操作方面，在2008級同學(xué)教學(xué)過程中使用了實用性、操作性更強的校本教材及教學(xué)方法，并且著重了鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作技巧，使得這些學(xué)生在以工作場景為背景的考場中，其臨床操作技能有明顯的提高。
體檢與病史書寫站點中，雖然成績有所提高，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義。病史的書寫需要學(xué)生有一定扎實的臨床理論知識，并且是體現(xiàn)其臨床思維方式的形成和應(yīng)用，這種能力的熟練掌握相對難度高，是醫(yī)學(xué)生需要終身學(xué)習(xí)的能力，不是短時間能夠一下子提高的，需要老師有足夠的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗，也是我們繼續(xù)努力的目標(biāo)。
3.3 《基層醫(yī)生綜合技能》課程特色
3.3.1理論知識融于操作技能
通過課程的開發(fā)和實踐，編寫符合鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，與臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)接軌的，編寫體現(xiàn)高職教育特色的技能型學(xué)習(xí)校本教材、講義，其中附以形象豐富的圖片、資料及真實的臨床案例，讓學(xué)生接觸的不是單個生硬的操作，而是再現(xiàn)真實的臨床工作。
3.3.2開發(fā)教學(xué)內(nèi)容、豐富教學(xué)方法
依托我校先進(jìn)的臨床實訓(xùn)中心及附屬醫(yī)院雄厚的教學(xué)力量，通過采用多種教學(xué)方法，包括問題教學(xué)法、案例教學(xué)法、項目教學(xué)法、仿真實訓(xùn)教學(xué)法、虛擬教學(xué)法等，在實訓(xùn)中心的心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、外科手術(shù)室、產(chǎn)科門診等模擬場地中，結(jié)合各臨床真實病例，如請真實的糖尿病患者進(jìn)入模擬病房，學(xué)生通過問診、體檢等對病人進(jìn)行身體評估，然后教師示教血糖檢測中靜脈血的抽取及毛細(xì)血管血糖檢測等，學(xué)生在教學(xué)中不僅能夠動手學(xué)習(xí)并掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作，還能夠體驗到模擬職場工作氛圍，有利于學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的形成，以及醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。
參考文獻(xiàn)：
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作者簡介：
基層醫(yī)生主要是指那些在生產(chǎn)第一線直接為工人、農(nóng)民健康服務(wù)的醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員?！吨袊t(yī)師人力資源發(fā)展研究報告》中指出，目前我國醫(yī)療資源占全世界的20％，但醫(yī)師的人力資源卻不到2％，這不到2％的醫(yī)師人力資源大部分還集中在城市，使得大多數(shù)基層醫(yī)院尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才嚴(yán)重缺乏。邊疆基層醫(yī)師的現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻。
1．1邊疆基層醫(yī)師特點
（1）人員老化，人才缺乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都嚴(yán)重缺乏醫(yī)生，大部分是年齡在50～70歲的赤腳醫(yī)生，不具備處方權(quán)，正在為農(nóng)民看病，開具各種處方。（2）后繼無人，后果嚴(yán)重。近年來幾乎沒有引進(jìn)新的衛(wèi)生人員，使得邊疆基層醫(yī)療隊伍無法正常更新。由于待遇差，正規(guī)院校畢業(yè)的學(xué)生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做醫(yī)生。比如發(fā)達(dá)地區(qū)北京至少缺6000名社區(qū)衛(wèi)生工作人員，邊疆基層醫(yī)師的情況更嚴(yán)峻［5］。如果政府不加大對社區(qū)醫(yī)院的投入，今后社區(qū)醫(yī)院可能面臨沒有醫(yī)生看病的窘境。由于待遇差，藥品收入是基層醫(yī)生收入的主要來源，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”也會帶來很多弊病。
1．2邊疆基層醫(yī)生待遇
（1）地位不高。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份、職稱、工資、教育上的問題沒有很好地解決，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會地位不高。（2）工資偏低。目前大部分基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入不及大醫(yī)院的1／3，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資更低。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低于同類工作性質(zhì)的鄉(xiāng)村教師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員，并且經(jīng)常拿不到政府規(guī)定的行醫(yī)補貼。（3）保障缺乏。部分調(diào)查顯示目前基層鄉(xiāng)村醫(yī)生享受的待遇以參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機會為主（59．62％），其次分別為醫(yī)療保險（17．31％）、養(yǎng)老保險（15．38％）和失業(yè)保險（7．69％），可見社會保險所占比重均較低，缺乏社會保障。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生被辭退后即停發(fā)補助，無法保障老年生活。1．3邊疆基層醫(yī)生治療疾病的現(xiàn)狀以高血壓治療為例，基層醫(yī)生對高血壓患者血壓水平分級的正確率為64％，危險分層的正確率為28％，治療策略選擇的正確率為54％。由于基層醫(yī)生對高血壓非藥物治療的知識掌握不足而且基層醫(yī)生對常用降壓藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、復(fù)方降壓片和降壓0號等）的慎用證或禁忌證的知識掌握較差，由此指出基層醫(yī)生關(guān)于高血壓病的診斷治療知識和實際處理高血壓病例的能力處于較低的水平，有待提高［6］。新疆地處祖國的西北地區(qū)，地域廣闊，城市與基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村路途遙遠(yuǎn)。尤其是南疆地區(qū)，生活環(huán)境及生活質(zhì)量差，難以吸引人才，廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿下到農(nóng)村工作，崗位眾多卻無人問津，使得邊疆地區(qū)基層整體醫(yī)療診治水平落后，常常出現(xiàn)臨床誤診及漏診現(xiàn)象。同時基層醫(yī)師對一些藥物的性質(zhì)了解不夠，對其相互作用等方面知識欠缺，致使臨床不合理用藥現(xiàn)象普遍存在［7］。基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的信息能力也普遍較低，突出表現(xiàn)為對信息的檢索、分析批判、提煉加工和利用能力低下，獲取信息的渠道單一，臨床醫(yī)生之間缺乏主動獲取信息和信息交流的能力，因此不能滿足循證醫(yī)學(xué)的需要［8－9］。
2造成邊疆基層醫(yī)師循證意識缺乏的主要原因
2．1隊伍起點較低，專業(yè)知識落后
我國基層及鄉(xiāng)村的醫(yī)師隊伍是在特殊的歷史條件下產(chǎn)生的，他們的起點低，其中多數(shù)是由僅僅經(jīng)過短期醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和一定數(shù)量沒有經(jīng)過任何培訓(xùn)的半農(nóng)半醫(yī)的衛(wèi)生員、赤腳醫(yī)生組成。內(nèi)地的基層醫(yī)師經(jīng)過后天的繼續(xù)教育，醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)都有不同程度的提高，但邊疆地區(qū)的基層醫(yī)師受到各種條件（經(jīng)濟、地理環(huán)境等）的限制根本沒有機會再接受正規(guī)的臨床醫(yī)師培訓(xùn)，造成基層醫(yī)療水平和上級醫(yī)院的診療水平相差懸殊，病人不信任基層醫(yī)院診所，小病總往大醫(yī)院就診，致使基層醫(yī)院無所事事，相反大醫(yī)院卻人滿為患。
2．2病史詢問及體格檢查不全面
病史的采集和體格檢查是獲取臨床診療線索的重要步驟，同時為下一步做何種輔助檢查起著導(dǎo)向作用。而廣大基層及鄉(xiāng)村醫(yī)師大多未經(jīng)過嚴(yán)格的大醫(yī)院正規(guī)培訓(xùn)，缺乏病史采集技巧及全面體格檢查的能力，從而造成疾病重要病史的采集及體格檢查不夠全面，造成臨床誤診或漏診。因此要求基層臨床醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)病史采集的技巧及體格檢查的方法，做到腦勤、手勤、仔細(xì)全面問診及正確體檢每一位患者，謹(jǐn)慎從事，警惕誤診，防止漏診。
2．3不正確的思維方法
臨床醫(yī)師不正確的思維方法是造成臨床誤診的主要原因。常見的導(dǎo)致誤診的思維模式有主觀思維模式、片面表面思維模式及草率的思維模式。有的基層醫(yī)生長期接觸和處理某種常見疾病，對這些疾病的診治形成了一種思維定勢，再出現(xiàn)相似或類似的情況，就不自覺地進(jìn)入這種心理狀態(tài)，依照原有的思路和經(jīng)驗來思考和判斷。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴，臨床醫(yī)生往往按呼吸道感染來診治。以上腹痛為起病癥狀的心肌梗死，也容易被誤診為急腹癥。在臨床疾病的認(rèn)識過程中，有些基層醫(yī)師常常把自己的認(rèn)識停留于現(xiàn)象而不去深究其本質(zhì)。他們忽略了很多癥狀是某些疾病的特殊體征，又是許多疾病的共有現(xiàn)象。疾病的本質(zhì)深藏于許多復(fù)雜多變的現(xiàn)象之中。如果僅僅停留在對現(xiàn)象的認(rèn)識上，不再深究，那必然抓不住疾病的本質(zhì)，容易導(dǎo)致誤診。另外在疾病早期和晚期可能出現(xiàn)兩種截然不同的表現(xiàn)，因此對現(xiàn)象的認(rèn)識也需要是動態(tài)的，不斷深化的過程。例如1名50歲的中年男性，因腰痛4w先后到兩家基層醫(yī)院就診，腰椎CT未見明顯異常，初步診斷腰椎骨質(zhì)增生而行相關(guān)治療。后來因治療欠佳而來我院就診體格檢查發(fā)現(xiàn)肝大質(zhì)硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎轉(zhuǎn)移性癌，腰痛乃肝癌骨轉(zhuǎn)移所致。臨床醫(yī)師要減少此類疾病的誤診必須了解疾病病程的發(fā)展和治療、療效的變化，在原有診斷的基礎(chǔ)上需要補充診斷，有時甚至要重新認(rèn)識，重新診斷，不斷的積累臨床經(jīng)驗，豐富自己的臨床知識。
2．4過分依賴輔助檢查
一部分基層醫(yī)師因臨床思維的缺陷過分依賴各種輔助檢查，但這些檢查由于受操作人員技術(shù)水平、設(shè)備性能等方面的影響，檢查結(jié)果有時不能正確反映疾病的客觀實際。因此輔助檢查的結(jié)果都有局限性，雖然它對醫(yī)生獲得某些疾病的正確診斷提供了客觀的依據(jù)，但是它不能代替醫(yī)生的思維，更不能代替病史調(diào)查、體格檢查及臨床觀察。
3EBM為邊疆基層醫(yī)師醫(yī)療水平的提高開辟了一條新的途徑
隨著我國醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)正以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主向以問題為基礎(chǔ)的EBM的轉(zhuǎn)變過程中，臨床醫(yī)師的思維模式也在逐漸發(fā)生改變。同時新世紀(jì)又是信息飛速發(fā)展的時代，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究正以驚人的速度不斷地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而有效地獲取所需要的醫(yī)學(xué)信息，掌握快速查證、用證、評證的基本原則和方法，并能將正確的最佳證據(jù)結(jié)合病人個人情況正確用證是我們不同等級醫(yī)院臨床工作者所必備的基本技能［10］。而EBM就是幫助和培養(yǎng)臨床醫(yī)師正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，去解決實際的臨床問題，將臨床科研結(jié)果用于臨床實踐中，為病人提供最佳的醫(yī)療措施［11］。面對邊疆基層醫(yī)師的現(xiàn)狀和造成這種現(xiàn)狀的原因，我們迫切需要解決邊疆基層醫(yī)生專業(yè)知識落后，病史詢問及體格檢查不全面，不正確的思維方法導(dǎo)致的常常出現(xiàn)臨床誤診及漏診現(xiàn)象及過分依賴輔助檢查這些問題，對此進(jìn)行針對性的EBM實踐。通常實踐EBM的基本步驟包括：針對具體病人提出臨床問題；全面收集相關(guān)研究證據(jù)；嚴(yán)格評價這些證據(jù)；將研究結(jié)果用于具體病人，并進(jìn)行后效評價。
3．1培養(yǎng)基層醫(yī)師善于提出臨床問題
基層醫(yī)師的思維方式固定且局限，常常誤以為在學(xué)校學(xué)到的知識和自己多年的臨床經(jīng)驗足以回答和解決所遇到的臨床問題。故基層醫(yī)師應(yīng)注意EBM觀念的培養(yǎng)，與時俱進(jìn)不斷更新知識，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)病種的改變情況。在臨床中發(fā)現(xiàn)和提出問題是循證臨床實踐的基本技能之一。EBM要求我們的臨床醫(yī)師尤其是基層的醫(yī)師要隨時保持好奇心、善于在臨床實踐中認(rèn)真觀察，反復(fù)思考，不斷發(fā)現(xiàn)自認(rèn)為是正確的治療方案。因此培養(yǎng)EBM的觀念是提出好的臨床問題的前提，而好的臨床問題的提出又是實現(xiàn)EBM實踐的前提。
3．2學(xué)會用計算機技術(shù)，全面收集相關(guān)研究證據(jù)
首先要了解治療證據(jù)的分級，不同研究方法所提供的證據(jù)的質(zhì)量由高到低排列分別為系統(tǒng)綜述、隨機對照試驗、對照研究、無對照的病例系列研究和個人經(jīng)驗。檢索證據(jù)的基本原則首先查找最強的證據(jù)，如果沒有才依次降低級別查找。這些證據(jù)的收集需要計算機知識和網(wǎng)絡(luò)知識。基層醫(yī)師應(yīng)該加強信息意識和信息知識教育，可邀請大醫(yī)院的專家學(xué)者來當(dāng)?shù)蒯t(yī)院講學(xué)或者通過舉辦學(xué)習(xí)班的方式來開展，普及利用醫(yī)學(xué)信息和科研知識；加強基層醫(yī)師科研能力的培訓(xùn)，從科研設(shè)計、開題報告著手，結(jié)合本專業(yè)知識應(yīng)用計算機書寫論文；加強基層醫(yī)師進(jìn)行文獻(xiàn)信息檢索能力培訓(xùn)，使其掌握主要工具書的內(nèi)容、功能結(jié)構(gòu)和使用方法，讓他們在實際操作中學(xué)會利用這些檢索工具書進(jìn)行手工檢索。
3．3嚴(yán)格評價這些證據(jù)
由于并非所有的試驗證據(jù)都真實可靠，甚至有些隨機對照試驗質(zhì)量較差，因此需要對證據(jù)的真實性、重要性和可用性進(jìn)行嚴(yán)格的評價［12］。結(jié)果真實性評價主要看是否是隨機對照試驗的系統(tǒng)評價？是否收集和納入了所有相關(guān)研究？是否對單個試驗質(zhì)量進(jìn)行了評價？各試驗之間的同質(zhì)性是否好？結(jié)果重要性的評價主要看效果的幅度和精確性怎樣？根據(jù)對系統(tǒng)評價（systematicreview，SR）結(jié)果真實性和重要性的評估可以判斷其結(jié)論的可靠程度和應(yīng)用價值。文獻(xiàn)綜述的結(jié)果是否適用于我們的患者，主要是看我們的患者是否和SR評價中的研究對象類似？SR評價中的干預(yù)措施在本地醫(yī)院是否可行？這種干預(yù)措施對患者有何利弊？對于干預(yù)措施的療效及不良反應(yīng)，患者自己的價值觀和選擇如何？21世紀(jì)網(wǎng)絡(luò)信息資源將是農(nóng)村基層醫(yī)師主要的信息來源。文獻(xiàn)信息的分析能力是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一種技能，它要求基層醫(yī)師除了要具有扎實的專業(yè)知識，同時應(yīng)具備圖書信息的基本理論，具有一定的外語水平及網(wǎng)絡(luò)資源的開發(fā)及利用能力。
關(guān)鍵詞：嗓音??；歌唱演員；身心健康；防治
【中圖分類號】R473.76【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)04-0067-01
目前國內(nèi)大中城市歌唱演員嗓音疾病調(diào)查資料較多，而對活躍在鄉(xiāng)村一線的歌唱演員卻鮮有人問津，為此，本文對南昌地區(qū)常年在鄉(xiāng)村從事演出的縣級劇團(tuán)演員的嗓音疾病狀態(tài)作為專題研究?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：嗓音病是唱歌演員的常見疾病,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[1,2,3]顯示, 唱歌演員嗓音病的患病率有逐年增高之勢。為了解演員喉部疾病的患病情況, 本文對常年在鄉(xiāng)村從事演出的縣級劇團(tuán)演員的嗓音疾病進(jìn)行調(diào)查。
1.2 對象與方法
1.2.1 對象:本文作者于2011年4月隨機抽取南昌地區(qū)七個終年在鄉(xiāng)村從事演出的縣級劇團(tuán)演員502人,其中男273人,女229人;平均教齡10.2年。工齡
1.2.2 方法:設(shè)計和制定問卷調(diào)查表，采取入現(xiàn)場收集資料,先填寫問卷調(diào)查，然后進(jìn)行詳細(xì)的喉部檢查包括間接喉鏡檢查和纖維喉鏡檢查,詳細(xì)記錄演員的主訴,咽喉部檢查情況。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理:對獲得數(shù)據(jù),經(jīng)復(fù)核無誤后采用SSPS13.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。
2 結(jié)果和討論
2.1 本調(diào)查報告表明502位演員中有195例患嗓音病，患病率為38.8%。
2.2 不同性別演員患病情況：男演員273人中有113例患病,女演員229人中有82例患病。經(jīng)卡方檢驗，χ2=4.87，P
2.3 不同工齡演員患病情況（見下表）：
2.4 患病與吸煙關(guān)系:吸煙演員135人中有89例（占65。9%）患病，而非吸煙演員367人中有106例（占28。9%）患病。經(jīng)卡方檢驗，χ2=22.8，P
2.5 患病與唱歌方法和姿勢有關(guān)，調(diào)查表明有三分之一演員發(fā)聲不當(dāng)（特別是年輕演員），導(dǎo)致喉部肌肉的過度使用，因此，必須不斷提高發(fā)聲技巧，糾正發(fā)聲錯誤。只有通過醫(yī)生與教師合作，才能得到徹底解決。其中以聲樂教師糾正唱法錯誤更為重要。
2.6 年齡與性別因素有人調(diào)查認(rèn)為[4]:演員嗓音病以2 5～ 40歲多,占69.21％ ,可能與中青年演員承擔(dān)任務(wù)多、社交繁忙、用聲不當(dāng)或過度及感冒有關(guān)。40歲以后男性演員發(fā)病率高于女性,可能與男性喉部老化變化早于女性有關(guān)。而南京王建群等[1]的一項調(diào)查卻與之相反，女性患嗓音疾病的比例高于男性，可能與下文提到的月經(jīng)期或妊娠期有關(guān)。
2.7 全身健康狀況內(nèi)分泌功能紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)、精神過分緊張、月經(jīng)期或妊娠期等均可影響喉部；急慢性鼻竇炎、咽炎等可使發(fā)聲共鳴受限致發(fā)聲費力易患嗓音病。煙、酒、辛辣、感冒，勞累致使機體抵抗力降低時，均易導(dǎo)致咽喉部疾病的發(fā)生[4]。
2.8 人格和氣質(zhì)因素有研究報導(dǎo)[1]，在這些嗓音病患者中，約半數(shù)以上有心理社會因素的參與。文獻(xiàn)報導(dǎo)患者多見于性格活躍、精神較為緊張者。吳博亞（1987年）發(fā)現(xiàn)，聲帶小結(jié)患者中的AB型行為者之比是18.5∶1，認(rèn)為A型行為對本病起著催化和增益的效應(yīng)。另有人報道患者的氣質(zhì)以膽汁質(zhì)及憂郁質(zhì)居多數(shù)。故社會心理因素與本病緊密相關(guān)。
3 嗓音病的防治[4,5,6]
職業(yè)性喉病是完全可以預(yù)防的。首先，加強體育鍛煉，是保護(hù)嗓子的一種極其有效的好辦法。因為體育鍛煉可以使腹壁肌肉力量增強，加快全身的血液循環(huán)，有利于嗓子有充分的血供，切忌用嗓過度、發(fā)音時間過長或大聲喊叫等。多飲水可降低嗓音異常發(fā)病率。其次，生活要有規(guī)律、戒除過度煙酒等不良生活習(xí)慣。關(guān)懷歌唱演員身心健康，勿帶病工作，提倡定期體檢和經(jīng)常性監(jiān)護(hù)的綜合性預(yù)防保健措施。
目前，嗓音問題已越來越多，不僅僅需要我們從自身的保健入手，更需要引起社會的重視。為了保護(hù)鄉(xiāng)村一線的歌唱演員嗓音久葆青春，應(yīng)加強歌喉保健知識的普及和醫(yī)學(xué)監(jiān)督，使歌唱者在身心鍛煉上，歌唱訓(xùn)練上以及歌唱職業(yè)病的預(yù)防上，具有正確的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識。讓美妙的聲音永遠(yuǎn)伴隨著演員們的健康成長。
參考文獻(xiàn)
一、提高認(rèn)識，切實加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的領(lǐng)導(dǎo)
全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位要不斷提高對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作重要性的認(rèn)識，把發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，完善教育制度，健全教育體系作為實現(xiàn)我縣衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略措施和根本保證。各醫(yī)療衛(wèi)生單位要把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為提高本單位服務(wù)能力和可持續(xù)發(fā)展的重要措施，把促進(jìn)全員學(xué)習(xí)，建設(shè)學(xué)習(xí)型單位作為醫(yī)院文化建設(shè)的重要內(nèi)容之一；要落實專人負(fù)責(zé)，完善相關(guān)制度，保證必要的工作條件，改進(jìn)管理手法和手段，不斷增強衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的自覺性，要制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作規(guī)范和年度實施計劃，落實繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費，為衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動創(chuàng)造良好的條件和環(huán)境，擴大繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的覆蓋面，提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象的學(xué)分達(dá)標(biāo)率。
衛(wèi)生局將對各醫(yī)療衛(wèi)生單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作開展情況，年度規(guī)劃，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率，衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率，納入各單位年度綜合目標(biāo)考核。縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率達(dá)95%以上；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率達(dá)90%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各防保所（組），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，縣新農(nóng)合局，縣人口和計劃生育局，食品藥品監(jiān)督局，民營醫(yī)院，學(xué)校醫(yī)務(wù)室的衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參與率達(dá)90%以上，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率達(dá)85%以上。
二、規(guī)范管理，確保繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和效果
（一）各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》和《省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作規(guī)范》，結(jié)合本單位、本轄區(qū)實際，成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組，制定并不斷完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)管理制度與配套措施?？h衛(wèi)生局安排縣醫(yī)學(xué)會加強對各醫(yī)療衛(wèi)生單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動學(xué)分授予環(huán)節(jié)的審核和管理，加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育執(zhí)行情況的管理檢查，確保繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的質(zhì)量和效果。
（二）強化約束機制，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實衛(wèi)生部和人事部《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》，把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升、職務(wù)聘任、執(zhí)業(yè)注冊、再注冊、變更執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)療機構(gòu)換驗證、單位年度考核，醫(yī)護(hù)人員定期考核的必備條件之一。衛(wèi)生技術(shù)人員未完成年度規(guī)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，不得申報晉升專業(yè)技術(shù)職稱，不予受理職（執(zhí)）業(yè)資格注冊和再注冊，變更執(zhí)業(yè)地點，不得進(jìn)行醫(yī)療機構(gòu)換檢證，年度崗位考核不能評為優(yōu)秀等次。在申報晉升職稱、竟聘崗位和注冊、再注冊、變更執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)療機構(gòu)換檢證時，必須提供《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育登記證書》原件和復(fù)印件，復(fù)印件由各醫(yī)療單位初審并加蓋鮮章，縣衛(wèi)生局復(fù)審。
（三）規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容堅持“三性”、“四新”（即針對性、實用性、先進(jìn)性和新理論、新技術(shù)、新知識、新方法）的原則。
1、根據(jù)市人力資源和社會保障局和市人事培訓(xùn)中心《2012年全市專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育公需科目全員培訓(xùn)工作有關(guān)事項的函》文件精神，要求專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育公需科目全員采取以網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)為主，面授培訓(xùn)為輔的方式進(jìn)行，全程20學(xué)時，請學(xué)員按射衛(wèi)辦[2012]17號登網(wǎng)步驟下載學(xué)習(xí)內(nèi)容、注冊、交費、提交、確認(rèn);各單位要傳達(dá)到職工，認(rèn)真按文件精神執(zhí)行，繼續(xù)教育學(xué)分由縣人力資源和社會保障局審核發(fā)證。
2、積極開展遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，充分利用現(xiàn)代教育手段，豐富繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源，提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的普及性，擴大繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的覆蓋面，使更多的衛(wèi)生技術(shù)人員能夠方便地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)新知識，新理論、新方法和新技術(shù)，推動遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、計生服務(wù)站，學(xué)校醫(yī)務(wù)室，鄉(xiāng)村醫(yī)生，個體醫(yī)生都要參加華醫(yī)網(wǎng)與本專業(yè)有關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)獲?、☆悺ⅱ㈩悓W(xué)分?？h人民醫(yī)院于每年3月到市衛(wèi)生局學(xué)會辦購買華醫(yī)網(wǎng)i、ⅱ類學(xué)分卡，縣中醫(yī)院購買國家中醫(yī)藥管理局i、ⅱ類學(xué)分卡，其它醫(yī)療單位（含個體、鄉(xiāng)村醫(yī)生）于每年3月由各單位、防保所（組）帶上參學(xué)人員的花名冊到縣衛(wèi)生局學(xué)會辦購買華醫(yī)網(wǎng)i、ⅱ類學(xué)分卡，每卡120元。
3、繼續(xù)醫(yī)學(xué)項目還包括：學(xué)術(shù)會議、專題培訓(xùn)、專題講座、研討會、臨床病例（病理）討論，專家會診查房、新技術(shù)操作，撰寫論文和著作、上級醫(yī)療單位進(jìn)修學(xué)習(xí)、院內(nèi)專業(yè)講座，縣衛(wèi)生局組織的水平測試，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)等。
（四）嚴(yán)格加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分登記管理。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分分為i類和ⅱ類學(xué)分。
ⅰ類學(xué)分為經(jīng)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)公布繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，中華醫(yī)學(xué)會等一級學(xué)科學(xué)會舉辦，并向全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會備案的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳組織或授權(quán)舉辦的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育。
ⅱ類學(xué)分為省以下市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會批準(zhǔn)認(rèn)可的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目主辦單位所舉辦的經(jīng)公布的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目；、科研立項、進(jìn)修學(xué)習(xí)等其它形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動；經(jīng)批準(zhǔn)的學(xué)術(shù)交流，專題講座、專題培訓(xùn)、水平測試以及經(jīng)批準(zhǔn)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育和網(wǎng)站舉辦的學(xué)習(xí)活動；經(jīng)縣繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會批準(zhǔn)的院內(nèi)及片區(qū)專業(yè)培訓(xùn)。
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分實行累積制，即各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)學(xué)習(xí)每年達(dá)60學(xué)時以上，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分獲得不少于25學(xué)分；鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生每年獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得少于20學(xué)分。其中：ⅰ類學(xué)分：初級衛(wèi)生技術(shù)人員不得少于5學(xué)分，中級以上衛(wèi)生技術(shù)人員不得少于10學(xué)分。ⅰ、ⅱ類學(xué)分不得互補。
各醫(yī)療衛(wèi)生單位要嚴(yán)格按照《省學(xué)分管理辦法》認(rèn)真做好專業(yè)技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審核和登記。二級以上醫(yī)療機構(gòu)于每年3月將院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目上報市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會審批，按批準(zhǔn)項目、內(nèi)容、學(xué)時不得隨意扣減，同時每年3月將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目報送縣衛(wèi)生局備案，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育人員及i、ii類學(xué)分報縣衛(wèi)生局復(fù)核；全縣其它醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)、站內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目課題于每年3月報縣衛(wèi)生局學(xué)會辦審批；衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及i、ii類學(xué)分于每年12月報縣衛(wèi)生局學(xué)會辦審批，批準(zhǔn)后方能記入個人學(xué)分檔案。
三、加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)和管理工作
各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位于2012年7月前要建立醫(yī)學(xué)科技教育網(wǎng)絡(luò)平臺，以進(jìn)一步完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的網(wǎng)上申報、評審和執(zhí)行情況信息反饋，加快推進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)化管理，逐步建立健全信息反饋體系，實時了解和掌握繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的開展情況和參與對象學(xué)分完成情況，提高管理水平和工作效率。
四、緊緊圍繞衛(wèi)生工作重點大力推進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作
（一）縣醫(yī)學(xué)會要建立醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)骨干人才庫，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)骨干及全員培訓(xùn)機制和制度。通過定期選派基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)骨干到上級醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目培訓(xùn)，組織適宜技術(shù)推廣等形式培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)技術(shù)骨干。積極開展面向農(nóng)村的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，按照衛(wèi)生部《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)暫行規(guī)定》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)基本要求》，各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生（個體）的在崗培訓(xùn)，每年3月報送培訓(xùn)計劃到縣學(xué)會辦審核、備案，并參照繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度進(jìn)行管理。縣衛(wèi)生局在“十二五”期間要加強“九大公共衛(wèi)生服務(wù)能力”培訓(xùn)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員輪訓(xùn)一遍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進(jìn)行管理知識培訓(xùn)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)技能和全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。
（二）積極開展全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)知識教育活動。認(rèn)真貫徹《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》和人事部等5部門《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，為社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員規(guī)范培訓(xùn)全科醫(yī)師提供具有全科醫(yī)學(xué)特點，針對性和實用性強的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的整體素質(zhì)。
（三）加強對疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督等衛(wèi)生人才的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，同時增加護(hù)理、藥學(xué)、檢驗等相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源與管理緊密結(jié)合到醫(yī)療衛(wèi)生各項重點工作中，發(fā)揮各方面的積極性。
（四）認(rèn)真開展面向全體衛(wèi)生人員的教育培訓(xùn)工作。大力推廣臨床診療規(guī)范、臨床路徑、適宜醫(yī)療技術(shù)、合理用藥指導(dǎo)原則，廣泛開展重大傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生法律法規(guī)等方面知識的全員培訓(xùn)，促進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員及時更新知識，提高專業(yè)技術(shù)服務(wù)操作能力，適應(yīng)臨床實際工作的需要。
在參加“鄉(xiāng)村教師健康拓展周”教師入住的酒店里，記者對郭雪萍進(jìn)行了一次采訪，聽她講述自己一路走來的坎坷歷程。
“長大了要當(dāng)一名人民教師”
1972年的冬天，郭雪萍出生于吉安縣大沖鄉(xiāng)一個貧苦的農(nóng)民家庭。9歲時，突如其來的不幸降臨到她家：大哥不幸身亡，二哥被判刑10年，60多歲的父親因承受不了沉痛打擊而自盡，兩年后母親改嫁外地。郭雪萍只好投靠嫁在本村的姐姐?？刹坏桨肽?，姐夫又不幸被大樹砸死，第二年姐姐也改嫁外村。
“我是在學(xué)校的免費助學(xué)和好心人的捐助下才讀完了初中的，小時候我便立志長大了要當(dāng)一名人民教師，讓更多的孩子讀好書?！泵鎸Σ恍业娜松?，郭雪萍沒有消沉，反而淬煉出她堅韌不屈的性格，并在心底燃燒起一個強烈的愿望：成為一名教師。于是，她白天種地砍柴，晚上以書為伴，自學(xué)高中課本。
1994年秋，郭雪萍來到家附近的一所完小代課?！皠傞_始的時候，許多家長對我從事教學(xué)表示懷疑，并向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)反映‘怎么能讓一個在山上砍柴的人來教書呢？’”郭雪萍向記者回憶起自己初入教壇的一些經(jīng)歷。知道自己沒有受過專業(yè)的教學(xué)培訓(xùn)，郭雪萍就向?qū)W校一些工作經(jīng)驗豐富的老教師請教，自費購買教育專業(yè)書籍以提高自己的教學(xué)能力和水平。因為踏實肯干、責(zé)任心強，學(xué)期末，她所教的班級成績在全鄉(xiāng)遙遙領(lǐng)先，平均分高出第二名20多分，贏得了學(xué)生和家長的好評。
1996年9月，學(xué)校派她去大沖鄉(xiāng)最為偏遠(yuǎn)且教學(xué)環(huán)境極為艱苦的大橋小學(xué)負(fù)責(zé)一師一校3個班級的復(fù)式教學(xué)工作。大橋小學(xué)僅有30名學(xué)生，原來的校舍早已坍塌，教室租借在村民的破舊空房里?！敖淌摇标幇党睗?，除了兩塊油漆剝落的黑板外別無他物，連課桌都是學(xué)生從自己家中帶來，而到了農(nóng)忙時期，村民需要空房堆積農(nóng)作物，“教室”就要從這家搬到那家。
每當(dāng)看到孩子們在這樣“流動”的教室里刻苦而艱難的學(xué)習(xí)情景，她心里很不是滋味。2000年3月，她毅然無償?shù)匕炎约覄倓傂陆ǖ男路慷撬蟹块g都用來作了學(xué)生的教室和圖書室。為了學(xué)生的安全，她又自己掏錢在樓梯旁安裝了扶手，并加高了陽臺上的欄桿。直到2007年秋，郭雪萍被調(diào)往鄉(xiāng)中心小學(xué)，次年村委建了新校舍。
代課12年，是靠什么堅持下來的？郭雪萍說：“我覺得，并不是每一個人都能干出驚天動地的大事，但是我們可以做好每一件小事。我就是這樣想的，既然選擇了做教師，那我就要把這份工作做好。而學(xué)生、家長對我工作認(rèn)可，也給了我莫大的滿足感。教師這個職業(yè)，給了我莫大的幸福。”
正是因為對教師這個職業(yè)的熱愛，2003年，郭雪萍利用不到一個月的時間，自學(xué)教育學(xué)和教育心理學(xué)，最后以全縣第一名的成績獲取了小學(xué)教師資格證。2004年7月，郭雪萍取得大學(xué)漢語言文學(xué)本科學(xué)歷。2006年3月，她參加吉安縣教育局首次招聘考試，以全縣第一名的成績轉(zhuǎn)為公辦教師。
“我只喜歡教書”
由于教學(xué)成績突出，縣城關(guān)小學(xué)、實驗小學(xué)等好幾所學(xué)校，多次向郭雪萍拋出橄欖枝，調(diào)她進(jìn)縣城教書，可每次她都毅然決然地拒絕了。她說：“我只是喜歡教書，喜歡和山里的孩子打交道，而且只要孩子們快樂，我也就快樂滿足了，我別無他求?！?/p>
吉安市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科有位醫(yī)生叫張平文，是郭雪萍在大橋小學(xué)代課時教過一個學(xué)期的學(xué)生，可他從未忘記過郭老師，而且從教他的那年起就認(rèn)郭老師為干娘。在以后的生活里，無論是事業(yè)發(fā)展中的抉擇問題，還是交女朋友等個人問題，張平文總是首先征求郭老師的意見。
有一次，郭雪萍忍不住問張平文，為什么對她如此信任和親近。“雖然你只是教過我一個學(xué)期，然而留給我的是終生難忘的珍貴回憶?！睆埰轿恼f，“那時的我成績并不好，上課回答問題又不積極，在其他老師眼中，我是一名可以忽略不計的學(xué)生?？赡銖膩頉]有另眼看待我，對每個學(xué)生一視同仁的尊重和寬容。每當(dāng)我犯了錯或自暴自棄時，你會面帶微笑耐心地開導(dǎo)我，教育我；冬天天氣冷了，你會把自己的火盆端到教室來給同學(xué)們烤暖手腳；我的飯碗里沒菜了，你又把自己的菜分給我。你不僅教會了我知識，更教會了我做人?！?/p>
當(dāng)年與張平文同在一個班級的學(xué)生中有好幾個人都考上了大學(xué)，還有兩位是博士生。十多年來，每逢節(jié)假日他們都會相約到學(xué)?？赐蠋?。張平文說：“我們都一直認(rèn)為，郭老師是在用心血詮釋教書育人的內(nèi)涵?！?/p>
在與郭雪萍的交流中，她向記者傳達(dá)這樣一個教育理念：教學(xué)是一項面對不同個體差異且有著鮮活生命的特殊工作，所以，要當(dāng)好一名教師，必須走近孩子，走進(jìn)他們的內(nèi)心，同時還得不斷提高自己的教學(xué)業(yè)務(wù)水平和工作能力，努力全面提高自己的專業(yè)素養(yǎng)。
從教20年來，郭雪萍撰寫的教學(xué)論文、教學(xué)課例以及制作的教學(xué)課件，先后十多次獲得市、省級教育系統(tǒng)嘉獎，并先后被評為校級名師、大沖鄉(xiāng)優(yōu)秀教師、吉安縣優(yōu)秀教師。值得一提的是，2010年擔(dān)任大沖中心小學(xué)教導(dǎo)主任之后，郭雪萍除了完成自己的基本教學(xué)任務(wù)外，還要帶領(lǐng)全體師生投入緊張的教改工作中。2010年完成的《教育改革實踐需要理念更新和甄別性選擇》教研論文，引起了吉安縣教育局的重視，并印發(fā)到全縣各學(xué)校組織全體教師學(xué)習(xí)。隨后，她又創(chuàng)設(shè)了一種適合本校教學(xué)實際情況的“先學(xué)后教、以學(xué)定教”的教學(xué)模式，并向全鄉(xiāng)教師上了一堂展示和介紹其教學(xué)模式操作的公開課，得到了教師們的一致認(rèn)可。
“只要走進(jìn)教室，我就會莫名地興奮”
“在你身邊路雖遠(yuǎn)未疲倦，伴你漫行一段接一段……”在為期一周的鄉(xiāng)村教師健康拓展活動中，幾乎每天都可以聽到郭雪萍優(yōu)美動聽的歌聲。在戶外拓展項目中，郭雪萍又往往是其中最活躍的一位教師。
許多同行的教師都問她，是什么讓她的世界如此快樂?！皫缀蹩梢哉f，我18歲的人生就已歷經(jīng)了別人80歲的磨難。”郭雪萍告訴記者，現(xiàn)在的她感謝命運，感謝磨難，是一道道的坎坷鑄就了她成敗不驚的從容和淡定。而且，曾經(jīng)的苦難仍激勵她不斷向前。
由于長期的辛苦操勞，郭雪萍先后被診斷有乳腺纖維腺瘤、心率嚴(yán)重失調(diào)等疾病。2009年5月和11月，她的肝、腎以及直腸又被查出患有嚴(yán)重的疾患，醫(yī)院多次發(fā)出必須盡快請假休養(yǎng)的通知書。她的姐姐也勸導(dǎo)她，說：“是命重要，還是教書重要？”
為此，她也請假休息過一段時間?？墒牵x開了講臺，看不到自己的學(xué)生，這讓郭雪萍心情煩躁，坐立不安。在休息了不到一星期后，她又重新走進(jìn)教室?！爸灰哌M(jìn)教室，我就會莫名地興奮，就會感覺身體里充滿力量，就會不自覺地站上講臺講課?！惫┢紝τ浾哒f道，“也許是因為教學(xué)給我?guī)淼牧α?，讓我?chuàng)造了一個又一個的生命奇跡。在醫(yī)院做了治療乳腺纖維腺瘤第一次手術(shù)后一周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)我身上的腫瘤消失了。如今，我的肝腎以及直腸上的疾病也正在好轉(zhuǎn)之中?！?/p>
1分析現(xiàn)狀,提出問題,確定目標(biāo)
我縣現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)57個,其中縣級醫(yī)院3個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個、所屬分院31個;有醫(yī)院床位842張,衛(wèi)技人員1328人,全縣每千人擁有醫(yī)院床位1.43張,衛(wèi)技人員2.31人;有村衛(wèi)生室331個,個體診所70個,鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生490人。數(shù)量規(guī)模上,略低于全省平均水平(全省每千人床位2.21張,衛(wèi)技人員3.30人),衛(wèi)生資源利用上存在著資源不足和資源浪費的矛盾。一是醫(yī)療機構(gòu)布局不合理?？h城現(xiàn)有縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、城關(guān)中心衛(wèi)生院。除婦幼保健院外,其余3家醫(yī)院功能基本相近,致使床位利用率逐年下降,縣人民醫(yī)院1995—1997年平均下降5%左右,縣中醫(yī)院200張床位規(guī)模的住院樓開放100張,且床位利用率幾年來徘徊在40%左右,城關(guān)中心衛(wèi)生院的床位利用率僅在30%左右,衛(wèi)生資源閑置浪費。農(nóng)村衛(wèi)生院和分院是按行政區(qū)域劃分設(shè)置,不少是重復(fù)建設(shè),中心衛(wèi)生院幾年來平均床位利用率為43.9%,其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅為13.95%。此外,由于經(jīng)濟利益的驅(qū)動,許多鄉(xiāng)村醫(yī)、個體醫(yī)紛紛易地開業(yè),大多集中到縣城和經(jīng)濟較發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地。據(jù)統(tǒng)計,城關(guān)建城區(qū)內(nèi)有證開業(yè)的個體醫(yī)就有36家,鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地平均在10家以上,而較貧困、偏遠(yuǎn)的山村醫(yī)療點缺少,當(dāng)?shù)剞r(nóng)民就醫(yī)困難。二是醫(yī)務(wù)人員分布不均,我縣57萬人口中農(nóng)民占90%,而其僅擁有全縣48.56%的衛(wèi)技人員(其中無學(xué)歷人員又占到49.93%)。大部分中高級衛(wèi)技人員都集中在縣級醫(yī)院,導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)技術(shù)長期處于低水平狀態(tài)。同時,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療儀器設(shè)備相對落后,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民日益增長的衛(wèi)生需求,使大量的病員擁向縣、市醫(yī)院,也造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、財、物資源的浪費。三是衛(wèi)生投入不合理,首先是國家財政對衛(wèi)生投入的相對不足,1995年,縣財政投入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費873.78萬元,占全縣財政支出的5.76%,與初保8%的要求有距離,衛(wèi)生事業(yè)費的平均增長速度低于財政增長速度,也低于物價總指數(shù)的上升速度。1995年我縣人均衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費15.25元,低于全市人均21.05元的標(biāo)準(zhǔn)。由于我縣衛(wèi)生工作基礎(chǔ)比較薄弱,尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在投入相對不足的情況下更是舉步維艱。因此,要增加對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設(shè)的投入則預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法投入的幅度就減少。1995年全縣衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生執(zhí)法經(jīng)費占衛(wèi)生事業(yè)總經(jīng)費的11%,婦幼保健經(jīng)費占7.73%,從社會需求、衛(wèi)生發(fā)展的觀點來看是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
針對上述問題,縣衛(wèi)生局認(rèn)真統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識,把制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,優(yōu)化衛(wèi)生資源作為深化衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù),擺上議事日程。成立了由局長負(fù)責(zé)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制訂小組,深入開展調(diào)查研究,認(rèn)真探索衛(wèi)生資源合理配置的新途徑,提高衛(wèi)生資源的使用效率,逐步建立起宏觀調(diào)控有力、微觀運行富有生機的新機制。實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府行為,是一項系統(tǒng)的社會工程,需要政府強有力的組織和協(xié)調(diào),需要各有關(guān)單位的密切合作。為此,在制訂過程中,縣衛(wèi)生局積極做好縣政府參謀,及時提供決策依據(jù)。初稿擬定后,在縣政府的協(xié)調(diào)下,多次召開縣人大代表、政協(xié)委員座談會,召開工商、物價、城建、財政、土地、公安、民政等有關(guān)部門協(xié)商會議,廣泛聽取意見、集思廣益,群策群力,使制定的“寧?？h區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”更符合實際,更有利于衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展。
2統(tǒng)籌安排,合理布局,健全網(wǎng)絡(luò)
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是以保護(hù)和增進(jìn)區(qū)域內(nèi)全體居民健康為目的,以滿足區(qū)域內(nèi)全體居民的基本服務(wù)需求為目標(biāo)。為此,合理布局醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是關(guān)鍵的第一步。按照實際衛(wèi)生需求和開展區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢,我局對現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,主要采取了以下措施:①適度建設(shè)、合理調(diào)整城區(qū)國有集體醫(yī)療機構(gòu)。1995年新建第一醫(yī)院,設(shè)床位400張,按二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),成為我縣醫(yī)療科研教學(xué)中心;1996年投入700余萬元,撤所建立縣婦幼保健院,對全縣婦女、兒童、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒實行全程管理,明顯提高了我縣婦幼保健整體水平;第一醫(yī)院建成使用后,原人民醫(yī)院與城關(guān)中心衛(wèi)生院合并改建為第二醫(yī)院,規(guī)模適當(dāng)縮小,轉(zhuǎn)變服務(wù)功能,以康復(fù)為主,并作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心。②建立縣衛(wèi)生監(jiān)督所。設(shè)編5~6人,主要負(fù)責(zé)全縣各類衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法管理工作,加大衛(wèi)生執(zhí)法力度。③在建城區(qū)內(nèi)建立街道診所?？h城現(xiàn)有居民區(qū)和住宅小區(qū)17個,按人口數(shù)量,每小區(qū)設(shè)1~2個街道診所,對現(xiàn)有的36個個體診所采用撤并、定位設(shè)點的辦法,每個診所人員在2人以上,對不服從分配的暫不發(fā)放執(zhí)業(yè)許可證。并嚴(yán)格取締無證和易地開業(yè)診所,徹底改變目前城關(guān)地區(qū)亂辦醫(yī)的無序現(xiàn)象。街道診所主要承擔(dān)社區(qū)保健、小病防治、健康教育、愛衛(wèi)指導(dǎo)等職能。街道診所由第二醫(yī)院負(fù)責(zé)管理,以此形成區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。④調(diào)整和轉(zhuǎn)換鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和功能。撤區(qū)并鄉(xiāng)后,原有的中心衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)關(guān)系的格局被打破,并隨著各地經(jīng)濟發(fā)展和人口變化,各衛(wèi)生院的規(guī)模和功能也將隨之改變。在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中,我們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院堅持控制規(guī)模、調(diào)整功能、分類指導(dǎo)、重點發(fā)展的原則,以發(fā)展內(nèi)涵建設(shè)為主,加快衛(wèi)生院的發(fā)展速度。對當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展勢頭好,服務(wù)需求高的鄉(xiāng)鎮(zhèn),如梅林、西店衛(wèi)生院在人員、設(shè)備、技術(shù)上加以重點扶持,盡快向一級甲等醫(yī)院發(fā)展;對路程較遠(yuǎn),基礎(chǔ)較好,服務(wù)需求大的衛(wèi)生院,如長街衛(wèi)生院,在全面發(fā)展的基礎(chǔ)上,突出外科和急救,保證病人的生命安全;對原來是中心衛(wèi)生院,人員設(shè)備、技術(shù)力量較強,但服務(wù)需求逐步減少的鄉(xiāng)鎮(zhèn),如橋頭胡、力洋、深圳等中心衛(wèi)生院,及時改變服務(wù)項目,建設(shè)專科特色,如深圳衛(wèi)生院的精神康復(fù)?？埔殉蹙咭?guī)模,并逐步向精神康復(fù)醫(yī)院發(fā)展;對衛(wèi)生院分院進(jìn)行適當(dāng)控制。1997年,我局通過廣泛調(diào)查后,決定對年接生在20名以下的分院取消住院接生,富余人員和產(chǎn)科設(shè)備歸并到相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,使有限的衛(wèi)生資源得到合理應(yīng)用。⑤實行鄉(xiāng)村一體化管理,把村衛(wèi)生室由原來村村設(shè)置改為服務(wù)覆蓋,采取多村聯(lián)辦的形式。在城關(guān)建城區(qū)內(nèi),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和分院所在地原則上不設(shè)村衛(wèi)生室,衛(wèi)生室人員按服務(wù)人口1∶1000配置,由衛(wèi)生局核定,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配。通過醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理布局和功能定位,我縣將逐步形成一個層次分明、分工明確、服務(wù)高效的新型的衛(wèi)生服務(wù)體系。
3加大投入,培養(yǎng)人才,促進(jìn)發(fā)展
中國醫(yī)改要避免美國的失敗
臺灣成功大
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中國醫(yī)改要避免美國的失敗
臺灣成功大學(xué) 陳美霞
“中國醫(yī)改應(yīng)該去‘美國化’”
北京大學(xué)國家發(fā)展研究院簡報
2013年第38期
建國以后30年，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制以預(yù)防為主，很具革新性。當(dāng)時的醫(yī)療體制主要有五個特點：合作醫(yī)療制度、赤腳醫(yī)生、群眾運動、中西醫(yī)結(jié)合、注重農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生。
但改革開放后，經(jīng)歷20多年的市場改革，這種具有中國特色的醫(yī)療體制出現(xiàn)了大逆轉(zhuǎn)，逐漸演化成以醫(yī)療為主的西方模式。該模式也有五個特點：合作醫(yī)療制度解體、赤腳醫(yī)生消失或轉(zhuǎn)為專業(yè)化鄉(xiāng)村醫(yī)生、強調(diào)醫(yī)療技術(shù)取代群眾運動、更依賴西醫(yī)、醫(yī)療資源日益從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市地區(qū)。與此前的模式幾乎完全相反。
醫(yī)療體制是籌資和醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)部門。據(jù)此，當(dāng)今世界的醫(yī)療體制可分為三類。A類：醫(yī)療完全不是商品，也不形成市場，政府通過一般稅收為醫(yī)療衛(wèi)生融資，這種制度對中下階層有利，因為窮人同樣可以享有醫(yī)療服務(wù)并且是由中高階層賦稅。B類：互助購買全民健保，但仍然將醫(yī)療定性為商品，形成市場交易，注重利潤。C類：醫(yī)療完全是商品，沒有全民健保，要通過保險或是自費來購買，這種制度對中下階層不利。
醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)具有相同的運作邏輯，一樣追求利潤、追求積累和擴大資本并且競爭十分激烈。但從醫(yī)療商品自身的性質(zhì)看，醫(yī)療商品有五大特殊性：由于人一定會生病，醫(yī)療商品可以“俘虜”使用者；由于與健康和生命相關(guān)，需求十分迫切，永遠(yuǎn)不會滿足；醫(yī)療商品存在嚴(yán)重的信息不對等；國家或社會集體為醫(yī)療商品投入大筆經(jīng)費；“救人救命”與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)追求利潤的本質(zhì)會產(chǎn)生沖突。
中國的醫(yī)改應(yīng)該去“美國化”。美國百年來的試驗說明，其模式是走不通的。中國應(yīng)該思考如何建立更根本、更長遠(yuǎn)、更站在大多數(shù)人民和弱勢者立場上的醫(yī)療體制。 制度
養(yǎng)老保障制度不公平需改善
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué) 王亞柯等
“我國養(yǎng)老保障水平差異研究”
《管理世界》2013年第8期
對中國各種養(yǎng)老保障制度的保障水平進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)：無論是替代率還是相對水平，政府機關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險提供的保障水平最高，其次是企業(yè)職工養(yǎng)老保險和企業(yè)年金，新型農(nóng)村養(yǎng)老保險最低。
收入水平不同，各種養(yǎng)老保障制度間的差距也有所不同。收入水平越低，各種養(yǎng)老制度間的差距越小，收入水平越高，不同制度間的差距則趨于擴大。在制度設(shè)計上，作為第二支柱的企業(yè)年金，可以彌補企業(yè)職工養(yǎng)老保險改革所導(dǎo)致的差距。
與OECD國家比較，中國企業(yè)職工養(yǎng)老保險提供的是一個較為合理的保障水平，政府機關(guān)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險過高，新型農(nóng)村養(yǎng)老保險則過低。
因此，其他養(yǎng)老制度應(yīng)逐漸與企業(yè)職工養(yǎng)老保險并軌，并采取有效措施大力發(fā)展企業(yè)年金和職業(yè)年金，以發(fā)揮其第二支柱的補充作用。同時，中國養(yǎng)老保障水平的持續(xù)實現(xiàn)，需要一定的制度保證，即建立和完善養(yǎng)老金正常調(diào)整機制與養(yǎng)老保險基金管理機制。 觀點
早期接觸污染影響健康和人力資本
普林斯頓大學(xué) Janet Currie等
“生命早期接觸污染后的短期和長期影響”
NBER工作論文19571號
生命早期接觸污染物不利于短期健康。越來越多的證據(jù)表明，幼兒早期的健康影響今后的健康和其人力資本。
污染物對于健康是否存在一個安全閥值，不同群體之間的安全閾值是否會有所不同。例如，由于其他健康威脅，發(fā)展中國家兒童身體已然損害，他們對于一定劑量的污染物可能產(chǎn)生更為負(fù)面的反應(yīng)。但在一個適者生存的惡劣環(huán)境中，這一定劑量的污染物卻不一定會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
