發(fā)布時間：2023-03-20 16:16:06
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的保健管理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.比較2006年和2015年科室設置情況發(fā)現(xiàn)，在全市18家區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)中，設有獨立群體信息管理部門的機構(gòu)由2006年的2家增至2015年的9家，增加了3.5倍。其他未設獨立群體信息管理部門的機構(gòu)，其群體信息管理人員分別分布在婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、醫(yī)院信息科及其他科室，部門內(nèi)人員為專職或兼職從事群體信息管理工作。調(diào)查結(jié)果顯示，2006年全市18家區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)專職從事群體管理的工作人員僅6人，兼職人員多達77人；2015年共有群體信息管理人員58人，其中專職人員24人，所占比例大幅增加至41.4%，比2006年的專職人員增加了3倍。2015年專職從事群體信息管理人員中，負責信息化管理的人員22人，占84.6%；兼職人員中負責信息化管理的人員10人，占31.3%。2.2群體信息管理人員基本情況2015年對區(qū)級群體信息管理人員的基本情況調(diào)查結(jié)果顯示，人員的年齡以30～39歲的中青年為主，最小為25歲，最大為60歲；從事婦幼工作的年限多為1～10年；學歷以本科為主，所學專業(yè)以醫(yī)學背景為多，職稱以中級和初級職稱為主。
2.各區(qū)縣開展信息化管理工作情況2006年調(diào)查統(tǒng)計顯示，全市婦幼保健信息系統(tǒng)的機構(gòu)用戶數(shù)為242家，人員用戶數(shù)為397人。2015年調(diào)查統(tǒng)計的各區(qū)縣機構(gòu)用戶數(shù)和人員用戶數(shù)較2006年統(tǒng)計的用戶數(shù)分別增長了8.64倍和21.22倍，區(qū)縣信息化管理人員人均管理的機構(gòu)用戶數(shù)為73個，人均管理的人員用戶數(shù)為276個。見表3。2013年，區(qū)級婦幼保健機構(gòu)群體信息管理人員除了完成日常的信息管理工作以外，重點工作為配合開展“婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)二期工程（簡稱婦幼二期）”的推廣應用工作。北京婦幼保健院組織開展對區(qū)縣和機構(gòu)婦幼保健人員關(guān)于婦幼二期信息系統(tǒng)的業(yè)務應用與管理培訓，全年舉辦了31期師資培訓與基層應用培訓，相關(guān)人員共計2078人次接受了培訓，開展專項調(diào)研與業(yè)務咨詢指導12次。各區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)的信息化管理人員依據(jù)本區(qū)系統(tǒng)應用的進度對轄區(qū)內(nèi)各機構(gòu)的系統(tǒng)應用人員分專業(yè)開展了婦幼二期應用的區(qū)級培訓與督導，通過培訓與現(xiàn)場指導，進一步提高了基層婦幼人員的系統(tǒng)應用能力與信息管理水平，各區(qū)縣全年共開展培訓166場，培訓人數(shù)達9175人次，組織專項調(diào)研與現(xiàn)場督導共計436次。
二、討論
1.隨著婦幼網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的不斷完善，婦幼信息化應用的機構(gòu)和人員用戶范圍不斷擴大、數(shù)量不斷增加。婦幼信息化一期工程于2004年開始建設，系統(tǒng)通過市級信息平臺的統(tǒng)一建設，實現(xiàn)了各業(yè)務統(tǒng)計報表和部分業(yè)務個案的事后一次性錄入，用戶主要為市區(qū)兩級婦幼保健機構(gòu)、承擔孕產(chǎn)期保健的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和宮頸癌、乳腺癌篩查機構(gòu)，全市機構(gòu)用戶數(shù)量為242家。自2011年起開始實施市級婦幼保健信息系統(tǒng)二期建設，實現(xiàn)了所有婦幼業(yè)務個案信息在市級平臺的實時采集，用戶包括全市承擔婦幼保健服務與管理的各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)和托幼機構(gòu)，機構(gòu)用戶數(shù)量高達2332家。2015年較2006年用戶數(shù)量的明顯增加，顯示了2015年婦幼信息化應用在全市的普遍開展，各區(qū)縣與婦幼保健相關(guān)的個案及報表信息的采集與統(tǒng)計上報工作已覆蓋到更多的基層醫(yī)療保健機構(gòu)及托幼機構(gòu)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，重大公共衛(wèi)生服務項目和基本公共衛(wèi)生服務項目的信息管理工作被提高到非常重要的位置，成為評價項目工作進度、進行項目績效考核和衛(wèi)生決策的重要依據(jù)。婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的實時運行，為上述信息的收集統(tǒng)計提供了很好的技術(shù)支持，區(qū)級信息管理人員可以依托信息化手段指導基層機構(gòu)開展個案信息的采集、統(tǒng)計分析與質(zhì)控。
2.作為婦幼群體信息管理主力軍的區(qū)級婦幼信息管理人員，承擔著市級婦幼信息系統(tǒng)在各區(qū)縣推廣應用的工作任務，不僅要了解與信息化相關(guān)的婦幼業(yè)務工作，還要熟練掌握婦幼信息系統(tǒng)的操作方法，對轄區(qū)基層機構(gòu)提供信息系統(tǒng)應用的培訓與指導，及時指導基層解決系統(tǒng)應用和操作中遇到的各種問題，從區(qū)級層面保障信息系統(tǒng)在區(qū)內(nèi)穩(wěn)定順暢的運行，同時通過加強區(qū)級管理，推動信息系統(tǒng)在基層機構(gòu)的應用覆蓋。隨著婦幼信息管理工作的不斷深入和規(guī)范，部分區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)設立了獨立的群體信息管理科室。截至2015年，全市有半數(shù)區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)成立了獨立的群體信息科，由群體信息科牽頭開展區(qū)內(nèi)婦幼信息管理工作。研究顯示，雖然2015年區(qū)級群體信息管理人員的總數(shù)較2006年有所減少，但其中專職人員的總數(shù)及所占比例明顯增高?？梢?，隨著全市婦幼信息化工作進程的推進，各區(qū)縣已逐步重視專業(yè)信息管理人才的配備，通過幾年的努力，全市已初步建立了一支年輕化、具有較高學歷的區(qū)級婦幼信息管理隊伍。這對不斷提高區(qū)縣級婦幼信息管理水平起著非常重要的作用。同時還顯示，信息化管理人員人均管理的用戶數(shù)量偏多，區(qū)級信息化管理人員相對不足，難以依托信息化手段對婦幼業(yè)務與統(tǒng)計信息工作開展精細化的管理。各機構(gòu)應根據(jù)轄區(qū)內(nèi)服務的人口數(shù)和機構(gòu)數(shù)，配備充足的人員開展信息管理工作。婦幼衛(wèi)生群體信息人員專業(yè)素質(zhì)有待進一步提高，婦幼衛(wèi)生信息化是婦幼保健工作適應社會信息化發(fā)展的必然趨勢，是當前加強婦幼保健工作的重要保障，是婦幼衛(wèi)生管理和科學決策的基礎。區(qū)級婦幼信息化管理有其特殊的復雜性，一方面要為基層應用提供培訓、指導等技術(shù)支持，需要具備計算機專業(yè)技術(shù)人員；另一方面要做好數(shù)據(jù)分析利用以輔助科學的管理與決策，需要具備婦幼衛(wèi)生、流行病統(tǒng)計學背景的業(yè)務人員。
關(guān)鍵字：建設(總包管理）單位工程管理問題完善措施
中圖分類號：TU71文獻標識碼： A 文章編號：
伴隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與經(jīng)濟社會建設的突飛猛進，社會大眾對于各類工程項目的建設提出了更加嚴格與具體的要求。其中，工程管理作為一門獨立的學科，在不斷的充實與發(fā)展過程中，逐步成為了對工程效益產(chǎn)生直接影響的因素之一。特別是對于建設(總包管理）單位而言，搞好工程管理對于提高自身經(jīng)濟效益與社會效益而言均是極為關(guān)鍵的。然而，在現(xiàn)階段在建設(總包管理）單位工程管理工作的開展過程當中，還存在一定的問題與缺失，這就需要各方重視對建設(總包管理）單位工程管理工作的完善。本文即針針對以上相關(guān)問題做詳細分析與說明。
1 建設(總包管理）單位工程管理中存在的問題
對于建設(總包管理）單位而言，在工程項目實施過程當中開展工程管理工作的最核心目標在于：建立在我國現(xiàn)行法律法規(guī)、技術(shù)標準、工程承包合同所覆蓋條款與規(guī)范的基礎之上，以承包單位為對象，以工程項目施工質(zhì)量、建設工期、資金使用為主要內(nèi)容，覆蓋工程項目施工全過程的監(jiān)督管理工作。但，在現(xiàn)階段的工作開展中，還存在以下幾個方面的關(guān)鍵問題：（1）建設(總包管理）單位所開展工程管理未能夠貫穿于整個工程建設的始終。即現(xiàn)階段，建設(總包管理）單位多將工程管理工作的重點集中于項目施工階段，對于投資決策階段、設計階段、招投標階段、竣工驗收階段的關(guān)注度不夠。（2）建設(總包管理）單位工程管理工作的開展不夠規(guī)范。這主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一是對工程施工過多的干預；二是面向施工單位所下達指令不夠規(guī)范，未通過面向監(jiān)理方的方式直接下達；（3）建設(總包管理）單位工程管理中的相關(guān)責任界定不明確。
2 建設(總包管理）單位工程管理的完善措施
2.1 對準備工作的嚴格規(guī)范
在建設(總包管理）單位開展工程管理工作的過程當中，需要嚴格按照既定的工程規(guī)范開展各項工作，其目的在于確保整個建設工程項目得以順利的完成。具體來說，在準備工作階段，關(guān)鍵性的問題有以下幾點：第一，在建設(總包管理）單位針對工程項目實施管理的過程當中，需要嚴格按照預先制定的建設程序開展各項工作，自工程項的論證、到項目決策、到項目立項、再到項目勘察、項目設計、項目施工、直至項目竣工驗收以及項目交付使用。按照上述流程，方可確保建設(總包管理）單位工程管理的有序與有效；第二，在工程項目開工作業(yè)之前，需要由建設(總包管理）單位積極做好各項工程準備工作。以確保工程質(zhì)量穩(wěn)定可靠。當中所包括的準備工作內(nèi)容主要可歸納為以下幾個方面：①.對工程項目進行可行性研究報告的編制；②.對工程項目建設區(qū)域的地質(zhì)資料進行收集與勘探；③.對工程項目設計檔進行詳細的審定；④.對工程項目施工過程中的招投標工作進行合理規(guī)范；⑤.對工程項目監(jiān)理單位進行合理的選??；⑤.完成開工前包括施工許可證、以及質(zhì)量監(jiān)督證在內(nèi)的手續(xù)辦理工作，確保后續(xù)施工作業(yè)開展的有序與穩(wěn)定。
2.2 需要在工程管理中做好各方的協(xié)調(diào)工作
對于建設(總包管理）單位而言，在工程管理工作當中需要對現(xiàn)行的技術(shù)規(guī)范進行不斷的學習，更新自身對于操作規(guī)程的認知。同時還需要對整個施工項目的圖紙有一個全面的認識。只有達到了上述要求，建設(總包管理）單位工程管理工。作人員才能夠在施工過程當中就工程項目的建設情況，與監(jiān)理單位及時交換意見。對工程項目建設材料的進場、質(zhì)量檢查、以及工程變更等相關(guān)問題做好及時的記錄與分析。不但如此，建設(總包管理）單位還需要自覺地接受質(zhì)量監(jiān)督部門針對工程項目所開展的質(zhì)量監(jiān)督工作，以確保整個工程建設質(zhì)量的穩(wěn)定可靠。還應當注意的一點是：工程管理工作人員需要及時督促施工單位以及施工單位，對與建設工程相關(guān)的技術(shù)資料信息進行及時的收集與整理，特別是對于隱蔽工程的驗收資料收集，應當全面與真實。通過對建設工程技術(shù)資料的收集，能夠很好的將整個建設施工的動態(tài)變化反應出來，為保障工程項目施工質(zhì)量奠定基礎。
2.3 需要做好對工程項目的計劃與控制工作
對于建設(總包管理）單位工程管理而言，在其中做好對工程項目的計劃與控制工作，核心的目的在于：確保整個工程建設項目投資目標的科學性與合理性。當中應當重點關(guān)注以下幾個方面的問題：（1）對于新建工程項目而言，建設(總包管理）單位在開展工程管理各項工作時，必須確定一個完整且合理的項目建設目標，這也正是工程管理的目標所在，通過設置建設目標的方式，能夠方便整個工程項目通過建設施工達到預定的效果。按照目標所屬屬性的不同，建設目標又可以進一步劃分為三個方面：一是質(zhì)量方面的目標；二是工期方面的目標；三是投資方面的目標。最合理的工程項目建設目標應當是以高質(zhì)量為基本前提，短工期、以及低投資的實現(xiàn)；（2）在有關(guān)工程項目項目計劃的確定工作中，需要具體到對項目目標方法、預測方法、決策流程、以及計劃原則的確定工作。同時，還需要在此環(huán)節(jié)工作中做好對工程項目的結(jié)構(gòu)分析工作；（3）需要在工程管理中對工程進度控制計劃以及投資計劃進行科學且合理的編制。其中，對于工程進度計劃的編制需要具體到工程前期準備、施工作業(yè)、以及竣工驗收這幾個方面。對于跨年度的施工項目，進度計劃編制中還需要按照總進度、年進度的方式進行配合編制。而在有關(guān)投資進度計劃的編制中，則需要工程管理中嚴格按照所確定的總成本、預算成本、合同價款、目標成本來進行管理；（4）需要在工程管理工作中實施對項目整體的控制工作。通過此方式，可最大限度的保障投資目標的科學與合理。針對工程項目實施階段出現(xiàn)的偏差，需要及時對其進行必要的糾正與處理，以便目標計劃的順利完成。不但如此，在工程項目建設實施不斷深入的背景下，工程項目投資控制目標勢必會更加的清晰。在此基礎之上劃定為設計概算、設計預算、承包合同價款等多個方面的內(nèi)容，通過此方式，檢定在施工過程中，投資目標的執(zhí)行情況。
3 結(jié)束語
通過本文于以上分析，首先提出了在現(xiàn)階段建設(總包管理）單位工程管理工作開展過程當中存在的幾點問題，當中包括以下幾個方面：（1）建設(總包管理）單位所開展工程管理未能夠貫穿于整個工程建設的始終；（2）建設(總包管理）單位工程管理工作的開展不夠規(guī)范；（3）建設(總包管理）單位工程管理開展中的相關(guān)責任界定不夠明確。針對上述問題，提出了幾點完善建設(總包管理）單位工程管理工作的有效措施，當中主要包括以下幾個方面：（1）對準備工作進行嚴格的規(guī)范；（2）在工程管理中做好對各方的協(xié)調(diào)工作；（3）做好對工程項目的計劃與控制工作。希望能夠同過各方工作人員的通力合作，確保建設(總包管理）單位工程管理工作開展的有效與可靠，以更好的實現(xiàn)其綜合效益。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞：保險企業(yè)客戶關(guān)系管理電子商務
一、客戶關(guān)系管理概述
客戶關(guān)系管理(CustomerRelationshipManagement，以下簡稱CRM)的概念是由美國著名的研究機構(gòu)GartnerGroup在1990年代最先提出的。Gartner公司對這一概念所下的基本定義是：利用數(shù)據(jù)挖掘等數(shù)據(jù)處理與傳輸技術(shù)，搜集處理與客戶相關(guān)的信息并加以分配與利用，以實現(xiàn)企業(yè)的經(jīng)營目的或戰(zhàn)略目標。
CRM是一種新的經(jīng)營管理哲學，內(nèi)涵豐富，可以從三方面進行理解：首先，CRM是一種管理理念，將客戶看作是企業(yè)最重要的資源，以周到完善的客戶服務和深入的客戶分析來滿足客戶需求。其次，CRM是一種旨在改善企業(yè)客戶之間關(guān)系的新型管理機制，它實施于企業(yè)的市場營銷、銷售、服務與技術(shù)支持等與客戶相關(guān)領(lǐng)域，通過向企業(yè)的銷售、市場、客戶服務的專業(yè)人員提供完備的客戶資料，并強化跟蹤服務、信息分析的能力，使他們能夠協(xié)同建立和維護一系列與客戶和生意伙伴之間的關(guān)系，從而可以提供更為快捷和周到的優(yōu)質(zhì)服務，提高客戶滿意度，吸引新客戶，同時留住老客戶，最終增加營業(yè)額。最后，CRM也是一種管理技術(shù)，它將商業(yè)實踐與數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)倉庫、銷售自動化以及其他信息技術(shù)緊密結(jié)合在一起，為企業(yè)銷售、客戶服務和決策支持等提供了一個業(yè)務自動化的解決方案，使企業(yè)有一個基于電子商務的面對客戶的前沿，從而順利實現(xiàn)由傳統(tǒng)企業(yè)模式向以電子商務為基礎的現(xiàn)代企業(yè)模式的轉(zhuǎn)變。理念、機制、技術(shù)三層構(gòu)成了CRM的完整內(nèi)容，三者缺一不可，三個層次必須互相支撐、協(xié)調(diào)工作才有可能保證以客戶為中心的戰(zhàn)略實施成功。
二、我國保險企業(yè)應用客戶關(guān)系管理的必要性分析
CRM的出現(xiàn)，不僅體現(xiàn)了企業(yè)從以產(chǎn)品為中心模式向以客戶為中心模式的轉(zhuǎn)移，還表明了企業(yè)視角由“內(nèi)視型”向“外視型”的轉(zhuǎn)變。企業(yè)間的競爭不再只局限于傳統(tǒng)生產(chǎn)要素上的競爭，而是越來越多地體現(xiàn)再吸收新技術(shù)和創(chuàng)新能力上。保險業(yè)屬于數(shù)字密集型行業(yè)，由于利率、投資資產(chǎn)和股價的頻繁變動，有關(guān)保單具有極強的時效性。
(一)應用CRM是保險行業(yè)自身特性的需要
1.保險產(chǎn)品的多樣性與同質(zhì)性
人們對保險產(chǎn)品的需求非常個性化，導致了保險產(chǎn)品需求的多樣性，但保險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象很嚴重，保險企業(yè)很難借產(chǎn)品質(zhì)量上的優(yōu)勢在競爭中取得領(lǐng)先。實施CRM使得保險公司能夠及時準確的把握客戶需求，搶先一步開發(fā)推廣新產(chǎn)品，贏取競爭主動權(quán)。
2.保險合同定價的懸殊性
保險合同無法直接體現(xiàn)等價交換原則，因為保險人收取保險費與出險所需承擔的賠償責任相比微乎其微，保險成本的不確定性，使保險商品的定價異于普通商品，保險定價不是根據(jù)生產(chǎn)和銷售成本進行計算，而是按照概率統(tǒng)計的大數(shù)法則進行。保險企業(yè)掌握的客戶數(shù)據(jù)越豐富，越正確，它的定價也就越趨于合理，產(chǎn)品競爭力也越強。
3.保險行為的誠信要求
由于信息不對稱，客戶誠信與否，對保險公司的影響重大。因此在對誠信度的要求上，保險合同比一般的經(jīng)濟合同更為嚴格。通過客戶分類和歷史紀錄的分析，區(qū)分有價值的客戶和危險客戶，進行“欺詐檢測”有利于保險公司的穩(wěn)健運營。(二)應用CRM是我國保險企業(yè)適應當前經(jīng)營環(huán)境的需要
1.市場經(jīng)濟地位的確立
隨著我國經(jīng)濟體制改革的深入，原有的計劃經(jīng)濟基本只在很狹小的范圍發(fā)生作用，市場在整個經(jīng)濟中處于支配地位傳統(tǒng)的依靠行政命令進行保險展業(yè)失去生存的基礎。于是，市場的生存的需要使得保險公司意識到樹立以客戶為中心理念的重要性。
2.保險中介市場快速成長
保險理人機制被引入我國以來，以人為代表的保險中介市場獲得了迅猛的發(fā)展。由于直接業(yè)務的萎縮，各國保險公司的業(yè)務拓展越來越依賴于中介市場，中介機構(gòu)對客戶資源具有相當?shù)目刂屏?。在這種情形下，作為保險公司必須借助新的戰(zhàn)略來維持、控制優(yōu)質(zhì)客戶資源。
3.賣方市場向買方市場的轉(zhuǎn)變
隨著保險市場對外開放力度的加大，保險市場參與主體的增多，保險市場已經(jīng)完成了從賣方市場向買方市場的轉(zhuǎn)變。另一方面，客戶主體意識也不斷增強。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們的生活水平得到提高，客戶對保險需求的差異性加大，個性化需求呈增多趨勢。保險公司如何繼續(xù)在買方市場中確保自己的競爭優(yōu)勢，利用CRM對客戶尤其是優(yōu)質(zhì)客戶進行分析挖掘，成為致勝法寶。
三、我國保險企業(yè)應用客戶關(guān)系管理的可行性分析
(一)市場驅(qū)動
CRM興起的最直接原因是競爭加劇。隨著中國保險市場總量的跳躍式增長和保險企業(yè)數(shù)量的不斷增多，使保險企業(yè)間的競爭愈演愈烈，而競爭的核心就是對客戶資源的管理。面對這種競爭態(tài)勢，保險企業(yè)普遍產(chǎn)生了對CRM的需求。外資保險企業(yè)在國外保險市場已積累了CRM應用經(jīng)驗，理所當然在拓展中國保險市場時也會采用CRM軟件。為了避免在競爭中處于劣勢，中資保險企業(yè)也希望外資保險企業(yè)一樣擁有自己的CRM系統(tǒng)。
(二)電子商務驅(qū)動
有關(guān)統(tǒng)計顯示，2007年我國的上網(wǎng)人數(shù)已經(jīng)達到了2.1億，一年增長了7300萬，年增長率高達53.3%。同時，研究表明互聯(lián)網(wǎng)用戶與保險有效客戶具有相當大的重疊性，預計這個重疊比列將在10年超過70%。這一切揭示著我國保險電子商務的發(fā)展前景廣闊。網(wǎng)絡保險是保險信息技術(shù)的應用之一。
參考文獻：
[1]粟芳，保險信息管理[M].上海：上海財經(jīng)大學出版社，2007.
關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革
一、歷史背景與發(fā)展進程
智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務，公共部門承擔醫(yī)院費用的90%，承擔病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負擔過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。
1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機，在當時全球經(jīng)濟自由主義思潮占主導地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務體系和雇員國家醫(yī)療服務體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機構(gòu))和國家健康保險服務局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。
智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導致了私營保險機構(gòu)的持續(xù)擴張，私營保險機構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟衰退加上私營健康保險機構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。
私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。
二、智利健康保險制度的體制框架
智利雖然倡導健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。
(一)公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別
公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。
公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務水平呈對等性。
(二)公營保險機構(gòu)中投保人的分類
智利的公營健康保險機構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。
公營健康保險機構(gòu)為所有人提供預防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔任何費用，C類人個人承擔的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。
(三)共付制(co—payment)
所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔，它類似于共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風險”，降低了保險人承擔的醫(yī)療責任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔大部分的醫(yī)療費用。
三、智利新健康保險制度存在的問題及原因
隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險制度改革目標沒能實現(xiàn)。反過來，公營健康保險機構(gòu)為了改善財務狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險機構(gòu)爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構(gòu)醫(yī)療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔的醫(yī)療費出現(xiàn)了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。究其原因，主要有以下幾個方面：
首先，健康保障服務水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險費與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫(yī)療服務質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務質(zhì)量低，不能及時就診，出現(xiàn)排隊等待現(xiàn)象等。
私營健康保險制度的保障服務取決于個人有支付能力的需求，保險費依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務，并且醫(yī)療服務具有相當?shù)谋憷?，能夠隨時獲得，不會出現(xiàn)公營保險排隊等待的現(xiàn)象。
這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風險的窮人只能留在公營健康保險機構(gòu)中。
第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險人從自身的利益出發(fā)，導致了共付制成為其排擠高風險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經(jīng)濟條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構(gòu)中自己承擔的醫(yī)療費用比例高，而獲得的經(jīng)濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設置了一個進入的附加障礙?？傮w上看，私營健康保險機構(gòu)的經(jīng)濟保障程度基本沒有超過醫(yī)療費用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔66—91%的經(jīng)濟負擔。有研究證實，對于醫(yī)療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫(yī)療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(RitmannM.，1998)。
第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風險高的人留在公營保險體制內(nèi)，而收入高、風險低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構(gòu)870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負擔的初衷是相矛盾的。
公營保險為了改善財政狀況已經(jīng)推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應保險制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫(yī)院看病享受費用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質(zhì)量的投保人的局面。
四、結(jié)論
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村健康保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療,籌資標準,補償機制,醫(yī)療服務
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國政府對于農(nóng)民醫(yī)療保障和農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項惠及于億萬農(nóng)民的重大民心工程?？梢灶A期的是，該項制度的發(fā)展與完善將對保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務水平發(fā)揮重要作用，也必將對我國社會主義新農(nóng)村建設做出積極貢獻。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經(jīng)驗，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督等方面尚有諸多問題需要進一步研究解決，相關(guān)政策效果也有待進一步檢驗與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關(guān)注的焦點。
一、部分國家開展農(nóng)村健康保險的概況
(一)韓國
20世紀80年代以前，韓國衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。
韓國在1977年創(chuàng)立了第一個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負責起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農(nóng)民應先于城市自營職業(yè)者進入全民健康保險計劃，并應制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費的負擔。
1989年，韓國實現(xiàn)了政府管理下的強制性全民健康保險，其中商業(yè)保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業(yè)保險提供一定補貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現(xiàn)并沒有對宏觀經(jīng)濟的發(fā)展增加任何重大負擔，也沒有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來顯著的負面影響。
韓國750萬農(nóng)民于1988年被納入健康保險范圍內(nèi)。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協(xié)會；作為農(nóng)村健康保險計劃的運營主體。這些協(xié)會并不隸屬于任何政府機構(gòu)，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應準則。每個協(xié)會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉(zhuǎn)，籌資標準由各協(xié)會單獨制定，政府則提供一定補貼，以保證參保費用維持在農(nóng)民可以負擔的水平。農(nóng)民除了繳納保險費之外，在利用醫(yī)療服務時還須承擔一定比例的醫(yī)藥費。農(nóng)民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預防等幾乎所有衛(wèi)生服務。如到城市三級醫(yī)療機構(gòu)就診，則必須通過所在地區(qū)初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現(xiàn)了嚴重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛(wèi)生服務的管理和監(jiān)督力度。
(二)泰國
在泰國，政府舉辦了醫(yī)療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費醫(yī)療服務。1999年，醫(yī)療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創(chuàng)建于1983年，參保費用由農(nóng)戶負擔500銖，衛(wèi)生部以補貼的方式承擔1000銖。農(nóng)民購買健康保險卡后，所享受到的衛(wèi)生服務包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫(yī)療服務的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機構(gòu)就診。同時，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級醫(yī)療機構(gòu)，到二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診必須通過轉(zhuǎn)診。健康保險卡的發(fā)售有固定周期和具體時間?，F(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入最高的時段。泰國政府為了擴大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進行了廣泛宣傳，同時開展了大規(guī)模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。
(三)美國
在發(fā)達國家中，美國是沒有實現(xiàn)全民健康保險的少數(shù)國家之一，美國政府也沒有專門針對農(nóng)村人口的健康保險計劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(Medicare)和窮人醫(yī)療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫(yī)療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農(nóng)村人口卻沒有區(qū)別。此外，美國還有種類繁多的商業(yè)健康保險計劃。
據(jù)統(tǒng)計，2000年美國有農(nóng)村人口5540萬人，大約占全國人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險計劃的比例遠低于城市人口。不過，農(nóng)村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營，規(guī)模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。
二、開展健康保險的國際經(jīng)驗
國際經(jīng)驗表明，農(nóng)村健康保險計劃要取得成功，應考慮到以下影響因素：
(一)個人繳費水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力，繳費方式應該靈活多樣
農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強的季節(jié)性，因此，參保費用不能過高，而且應采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達，那些不能在既定時間內(nèi)湊齊保險費的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫(yī)療服務，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫(yī)務人員的津貼。
(二)在管理中應該提倡農(nóng)民的參與
多項研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險計劃成功的關(guān)鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵農(nóng)民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農(nóng)民通過投工、投勞參與醫(yī)療設施的建設。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過程中，不但可以學習到相關(guān)衛(wèi)生知識，還可以實現(xiàn)防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務。
(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風險(covariantrisk)問題
與道德?lián)p害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農(nóng)村健康保險計劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實的角度看，要求以一個群體(如農(nóng)戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農(nóng)村健康保險計劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風險的影響。例如，在發(fā)生自然災害或傳染病流行時，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應對這一問題，一方面應盡量擴大農(nóng)村健康保險計劃的覆蓋面，擴充保險基金的來源，保證保險基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進行了農(nóng)村健康保險計劃和商業(yè)保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。
(四)醫(yī)療服務的質(zhì)量改進和相關(guān)制度建設十分重要
農(nóng)村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量、服務能力和服務價格等。醫(yī)療服務提供者的行為直接影響到農(nóng)民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫(yī)療機構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務可以調(diào)動農(nóng)民參加健康保險的積極性。某些國家經(jīng)驗表明：在醫(yī)療服務質(zhì)量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續(xù)性的保險計劃，也無法調(diào)動農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農(nóng)村健康保險計劃中，必須認識到醫(yī)療服務質(zhì)量改進是保證健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境條件差等。
醫(yī)療服務方面的另外一個重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長遠看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒有建立時，由于多數(shù)人認為醫(yī)院的服務質(zhì)量更高，他們患病后會直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價格水平比診所高，上述情況將導致保險基金的低效率使用。
(五)工作人員能力建設、財務管理等因素應該得到重視
擁有富有經(jīng)驗并經(jīng)過培訓的工作人員對于農(nóng)村健康保險計劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費的報銷程序應當盡量簡單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經(jīng)驗還表明，農(nóng)村互助式保險計劃如果能與富有財務管理經(jīng)驗的機構(gòu)進行合作，一般能取得較好的效果。
三、對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示
(一)積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展
新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準公共產(chǎn)品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經(jīng)驗看，商業(yè)健康保險計劃在建立強制性全民健康保險中發(fā)揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機制，這是一個極其有意義的啟示。
就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應當在管理方面發(fā)揮主導作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設置新的政府管理機構(gòu)不但額外增加了地方政府財政負擔，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設施等也很難在短時間內(nèi)達到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對應，商業(yè)保險公司在保險業(yè)務方面擁有相對較為豐富的經(jīng)驗和資源，政府部門與商業(yè)保險公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中進行合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區(qū)的經(jīng)驗看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗，出臺政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。
(二)在設置籌資標準和共付水平時，應適當照顧農(nóng)村貧困群體
目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標準的設置基本上沒有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標準不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應該是多層次，同時應鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對于農(nóng)村貧困群體也應給予適當照顧，例如我國部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費用。與此同時，應從政策設計中考慮適當減免農(nóng)村低收入者的參合費用。泰國的醫(yī)療福利計劃就采用了這種方法。當然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經(jīng)驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當減免農(nóng)村貧困群體參合費用的前提條件應當是具備的。
此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務，也就是保險理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險計劃中，一般設有共付機制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時的自付比例較高。應當說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟約束相對較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應當考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。
(三)積極探索科學、有效的管理模式
科學有效的管理是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。當前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構(gòu)在人員配備和機構(gòu)設置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)仍然存在千絲萬縷的聯(lián)系，管辦很難分離。
這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設計科學有效的管理模式和流程，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現(xiàn)象的發(fā)生，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正用于改善農(nóng)民健康水平方面，對于維護和提高農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度、保證其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國所設立的獨立于政府部門之外的健康保險協(xié)會，以及國際上提倡農(nóng)民參與管理等方面的經(jīng)驗，值得借鑒。
[關(guān)鍵詞]保險公司，治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)管，董事會，監(jiān)事會
改革開放以來，我國保險業(yè)蓬勃發(fā)展，保費收入年均增長34%，是國民經(jīng)濟中發(fā)展最快的行業(yè)之一。目前，保險公司總資產(chǎn)已經(jīng)突破1.9萬億元。全面建設小康社會和完善社會主義市場經(jīng)濟體制的宏偉目標對保險業(yè)的發(fā)展提出了新的更高的要求，在這種新的形勢下，加強保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管，建立現(xiàn)代保險企業(yè)，對于進一步促進保險業(yè)改革發(fā)展具有十分重要的意義。國際保險監(jiān)督官協(xié)會(1AIS)于2004年1月的保險公司治理的核心原則指出，公司治理結(jié)構(gòu)和保險公司決策程序是保險監(jiān)管的關(guān)鍵組成部分，根據(jù)這一理念，把政府監(jiān)管與公司治理結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，既有利于通過監(jiān)管督促保險公司不斷完善治理結(jié)構(gòu)，也有利于從根本上防范風險。
一、我國保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管當前存在的主要問題
(一)國有保險公司與股份制保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管存在的共性問題
1.法律法規(guī)滯后
近年來，隨著我國法制建設的不斷深入，《公司法》、《保險法》以及一系列保險公司管理規(guī)定對于公司治理結(jié)構(gòu)中股東大會、董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層的職責范圍都有明確規(guī)定，但是由于保險公司發(fā)展迅速，現(xiàn)實問題層出不窮，相關(guān)法律法規(guī)存在一定的滯后性，譬如對在實踐中已有多家保險公司實行、業(yè)內(nèi)普遍認同的首席執(zhí)行官(CEO)制度，就沒有明確的說法。對于現(xiàn)實中保險公司治理結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)的新問題、新情況，相關(guān)法律法規(guī)應及時予以體現(xiàn)，以與現(xiàn)實發(fā)展情況相適應。
2.獨立董事問題
目前我國保險公司中，無論是國有還是股份制，大多都聘請了獨立董事，作為公司利益共同體的重要代表，獨立董事代表的是公眾的利益和公開、公正、公平的原則。但目前獨立董事制度都面臨著嚴峻的問題：一是獨立董事主要由大股東決定聘請，是否決定聘請以及聘請后的薪資問題都由大股東決定，使得獨立董事在一定程度上受制于大股東，從而很難代表中小股東的利益，也很難對公司經(jīng)營活動發(fā)表客觀的獨立意見，獨立董事身份尷尬；二是大多數(shù)獨立董事來自院校和研究機構(gòu)或政府部門，缺乏保險公司實際操作經(jīng)驗，很難對公司經(jīng)營活動起科學決策和監(jiān)督作用，影響監(jiān)督的有效性?！盎ㄆ俊豹毝默F(xiàn)象不乏存在。最近一家主要媒體對各行業(yè)上市公司抽樣調(diào)查顯示，33.3%的獨立董事在董事會表決時從未投過棄權(quán)票或反對票，35%的獨立董事從未發(fā)表過與上市公司大股東有分歧的獨立意見。獨立董事的作用受到廣泛質(zhì)疑。
3.公司治理結(jié)構(gòu)中的激勵機制問題
目前在境外上市的保險公司中，有的嘗試實施虛擬股票期權(quán)或股票升值收益權(quán)進行期權(quán)激勵，但是國內(nèi)相關(guān)法律和法規(guī)對高管人員實施中長期激勵計劃并無明確規(guī)定，更談不上相關(guān)配套規(guī)定，在現(xiàn)實中很難操作。在保險市場競爭異常激烈的形勢下，很多公司為了穩(wěn)定高管團隊，使用提高年薪的辦法，加大了公司的治理成本。還有一些保險公司實行員工持股計劃，但是由于人人平等，持股量小，達不到激勵員工的目的。
(二)我國國有保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管當前存在的主要問題
1.股權(quán)控制問題
目前，在我國國有保險公司中，大股東是國家，國有股占比過高，股權(quán)性質(zhì)單一，國有股占有絕對的控制地位。政府作為國有股權(quán)的代表對公司實行控制，政府作為國有資產(chǎn)的所有者，尚未尋找到高效率地行使所有權(quán)的方式，目前通過層層委托授權(quán)經(jīng)營者管理，而委托人并不是真正的產(chǎn)權(quán)所有者，不享有產(chǎn)權(quán)剩余索取權(quán)，原國有公司存在的問題沒有得到根本解決。同時公司經(jīng)營者的績效評估體系復雜且目標多元化，其人事任免權(quán)又另屬一套體系，政府作為國有資產(chǎn)出資人對公司的人事安排干預過多，從公司總經(jīng)理到部門經(jīng)理都由政府主管部門任命。因此難以跳出官本位的束縛，使市場意識和進取意識弱化，從而成為影響國有保險公司發(fā)展的重要阻礙。在國有獨資保險公司中，不設立股東會，董事會成員由政府委派。由于各級政府部門的利益不一致，又不能代表國家行使所有者的權(quán)利，最終導致所有者缺位。政府官員干涉和控制公司正常的經(jīng)營活動，使保險公司的經(jīng)營自得不到落實，使國家的所有者權(quán)益得不到落實，國有資產(chǎn)保值增值的壓力較大。
2.董事會及監(jiān)事會的作用得不到正常發(fā)揮
在國有保險公司中，董事長及董事會的權(quán)力較小，凡是需要公司董事會做決策的事都由政府部門管理，國有保險公司不能成為獨立的市場主體。從公司總經(jīng)理到部門經(jīng)理都由政府主管部門任命，公司的經(jīng)營決策難以通過經(jīng)理層的經(jīng)營活動充分、有效地貫徹下去。同時監(jiān)事會的監(jiān)督職能尚未得到有效地行使，監(jiān)事會成員的監(jiān)督水平、監(jiān)督的積極性和責任感有待于通過制度建設得到進一步的加強。
3.沒有建立經(jīng)營管理人員有效的激勵和約束機制
高層經(jīng)營管理人員大多由政府而非董事會任命，他們的級別、工資、獎金和福利等與他們的經(jīng)營業(yè)績的好壞無關(guān)，這就抑制了經(jīng)理層經(jīng)營管理的積極性。同時，公司經(jīng)理在經(jīng)營的過程中，有可能追求自身利益的最大化，而損害資產(chǎn)所有者的利益。
(三)我國股份制保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管當前存在的主要問題
1.尚未完全實現(xiàn)投資主體多元化
近年來，我國保險業(yè)通過多種籌資方式，逐步實現(xiàn)了保險公司投資主體的多元化，如推進規(guī)范上市。但是投資主體的多元化背后仍然存在一些問題。如某財產(chǎn)保險股份有限公司擁有股東63家，大多是國有企業(yè)。國有股東行使自己權(quán)利的積極性不高，股東大會表決流于形式，尚未形成對董事會具有強有力的制約機制。另一個問題是，有些股東通過關(guān)聯(lián)股東，間接控制股份制保險公司。如有些企業(yè)通過其附屬公司的關(guān)聯(lián)交易控制股份制保險公司的股份，已經(jīng)遠遠超過了國家對金融企業(yè)單一股東持股限額10%的限制，容易造成少數(shù)股東大權(quán)獨攬的局面，從而損害中小股東的利益。
2.董事會及監(jiān)事會職能未得到正確發(fā)揮
建立現(xiàn)代企業(yè)制度，完善公司治理結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵是加強董事會自身建設、充分發(fā)揮董事會的各項職能。目前在我國股份制保險公司中董事會的職權(quán)和責任還不明確。董事會存在的主要問題是董事長權(quán)力絕對化，沒有真正做到集體決策。因為在股份制保險公司中獨立董事尚未得到普及，即使引入獨立董事制度，獨立董事同內(nèi)部董事在薪酬及是否聘請等方面一樣受制于董事長，在很大程度上是由董事長來決定和控制的。同時獨立董事的作用未得到合理發(fā)揮就使得董事會成員和經(jīng)理的經(jīng)營活動往往偏離股東的利益，形成“內(nèi)部人控制”。監(jiān)事會存在同樣的問題，監(jiān)事在薪資、聘用等方面受制于董事會，難以有效地行使監(jiān)事的權(quán)力，無法實現(xiàn)對董事會及經(jīng)理層經(jīng)營活動的有效監(jiān)督。
3.經(jīng)理層的職能未能很好地實現(xiàn)
目前股份制保險公司中經(jīng)理層的激勵機制沒有得到完害，股票期權(quán)等激勵措施沒有法律依據(jù)，實踐中還有待于摸索。激勵機制的不健全導致經(jīng)理層的利益與股東利益相脫節(jié)，影響其職能的發(fā)揮。此外，有些保險公司中董事長與經(jīng)理由一人擔任，影響董事會對經(jīng)理層的監(jiān)督，也影響了經(jīng)理層職能的有效發(fā)揮。
二、保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)對策
(一)國有保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)對策
1.產(chǎn)權(quán)配置創(chuàng)新，優(yōu)化國有股權(quán)結(jié)構(gòu)
引入多元化股權(quán)結(jié)構(gòu)，進行股份制改造。在保持股權(quán)“國有”性質(zhì)不變的前提下，通過產(chǎn)權(quán)流通、股權(quán)置換等多種形式，多方引入國有機構(gòu)投資者，如社保基金、國有(控股)企業(yè)等，從而優(yōu)化國有股權(quán)結(jié)構(gòu)，促進股權(quán)相對分散，形成多元化。將國家獨資的股權(quán)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閲页止?、國有法人持股、民營企業(yè)持股、外資企業(yè)持股的多元化股權(quán)結(jié)構(gòu)。這樣一方面可以解決國有獨資保險公司資本金不足的問題，另一方面可以克服國有獨資保險公司所有者“非人格化”的缺陷。在多元化股權(quán)結(jié)構(gòu)下，各方面的股東出于自身利益考慮，將強化對公司董事會和經(jīng)理人員的監(jiān)督和約束。
2.加強董事會的職能，完善監(jiān)事會的監(jiān)督職能
中國保監(jiān)會領(lǐng)導曾強調(diào)，公司董事會的建設是公司治理的核心，應該從六個方面加強：一是保險公司應當在董事會下設審計與風險管理委員會；二是建立董事資格審查制度；三是加強對董事的風險教育；四是建立董事追究制度；五是建立監(jiān)管部門與股東之間的監(jiān)管信息反饋機制；六是建立外部審計報告制度。國有保險公司的董事會職能也可以從以上幾個方面加強。
同時應盡快完善監(jiān)事會的監(jiān)督職能。按照相關(guān)法律規(guī)定，監(jiān)事會要檢查國有保險公司貫徹執(zhí)行國家有關(guān)保險、經(jīng)濟的法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度的情況；檢查國有保險公司的財務，查閱其財務會計資料及與其經(jīng)營管理活動有關(guān)的其他資料，驗證其財務報告、資金營運報告的真實性、合法性；核查國有保險公司的經(jīng)營效益、利潤分配、國有資產(chǎn)保值增值、資金營運等情況；檢查國有保險公司的董事、經(jīng)理等主要負責人的經(jīng)營行為，并可根據(jù)國有保險公司年初確定的經(jīng)營目標、保險監(jiān)管機構(gòu)對國有保險公司的考核評價辦法等對主要負責人的經(jīng)營管理業(yè)績進行評價，提出獎懲、任免建議；通過提出專項檢查任務等方式，指導國有保險公司的內(nèi)部審計、稽核、監(jiān)察等內(nèi)部監(jiān)督部門開展工作。實踐中，應保證監(jiān)事會按照以上規(guī)定對國有保險公司進行監(jiān)督。
3.建立管理人員有效的激勵機制
可以對員工持股計劃進行創(chuàng)新，激發(fā)管理人員的工作熱情。合理拉開檔次，根據(jù)員工職位、工作年限和貢獻大小等確定相應標準，通過建立等級梯次，鼓勵員王提升的積極性。同時可以完善實踐中某些保險公司已經(jīng)實施的股票期權(quán)計劃，從法律上對此制度加以肯定，并制定配套政策措施，以便于該制度的有效實施。
(二)股份制保險公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)對策
1.實現(xiàn)投資主體多元化，并保持股權(quán)結(jié)構(gòu)的清晰
投資主體多元化，可以避免股權(quán)過分集中，降低決策風險，股權(quán)清晰簡單而適當集中可以確保董事會作用的有效發(fā)揮，為推動公司的快速穩(wěn)健發(fā)展，奠定良好的基礎。股東企業(yè)要規(guī)范、透明，確保質(zhì)量。規(guī)范、透明的股東企業(yè)會為公司治理結(jié)構(gòu)的形成提供許多先天的優(yōu)勢。股東的價值觀念和管理理念要一致。股東投資的價值觀念往往決定公司的商業(yè)運作模式，直接影響公司經(jīng)營指導思想和策略。實踐表明，目前許多公司出現(xiàn)的問題以及暴露出來的摩擦與分歧，在很多方面來源于對保險行業(yè)特別是壽險公司經(jīng)營規(guī)律、發(fā)展道路缺乏了解。股東企業(yè)行業(yè)背景差距太大，投資價值觀念和管理理念不一致，為日后合作和發(fā)展埋下隱患。
2.正確發(fā)揮董事會職能
一是建立董事審查和問責制度。從監(jiān)管的角度來看，建立該制度的目的是為了保證高素質(zhì)、有經(jīng)驗的人員進入董事會，確保董事能公正負責地履行職責，從而保證董事會決策的科學性。應考察擬任董事的行業(yè)背景工作能力、業(yè)務能力，以及董事的忠誠度、代表性、職務與職責權(quán)限，使真正的內(nèi)行和對于公司的發(fā)展管理具有規(guī)劃能力、同時具有發(fā)言權(quán)的股東代表進入董事會。董事問責制度是指對于在公司經(jīng)營不當?shù)臅r候，未能提出可靠的調(diào)整意見的董事，應該考慮基于保護股東、投保人等公眾利益的理由，向法院申請取消其擔任董事的資格，強化對董事的問責機制。要設立有法律地位的、有關(guān)公司董事責任的聲明，要強化對公司董事的訓練。
二是廣泛設立獨立董事，避免內(nèi)部人控制。在股份制保險公司中，應該設立不屬于“內(nèi)部人”的獨立董事。獨立董事制度的引入是非常必要的，但同時也要避免流于形式。真正發(fā)揮獨立董事的作用要在借鑒國外經(jīng)驗的基礎上，從監(jiān)管制度上加以規(guī)范，明確獨立董事的職責和法律責任。獨立董事的主要任務是監(jiān)督公司的經(jīng)營活動，維護股東利益，參與董事會的重大決策，為公司提供咨詢、意見、考評董事會的工作績效，并決定其報酬。獨立董事在董事會中具有否決權(quán)，被獨立董事否決的議案如果再議時，要由全體董事的2／3以上同意才能通過。并且要在公開披露的決議中列明獨立董事的意見。對股份制保險公司經(jīng)營中存在的問題，以及有關(guān)信息，獨立董事應該能夠及時獲得。獨立董事如果沒有履行相應的職責，應該承擔責任。
三是應建立董事會議事制度。全面、高效地行使董事會的各項職能必須有完善的董事會議事制度和規(guī)則，并且要嚴格遵守和貫徹。董事會議題要務實，每次董事會會議都確定專項議題，進行專項討論，解決具體問題，避免形式主義，走過場。建立追蹤和整改制度。每次董事會議應將上次董事會責成落實的事項，向本次董事會進行報告，強化對董事會發(fā)展戰(zhàn)略的貫徹執(zhí)行。
四是董事會應設立專門的委員會，如執(zhí)行委員會、審計委員會、薪酬委員會等，這些委員會的主要負責人應由外部董事?lián)?。?zhí)行委員會應對公司的總體業(yè)績進行監(jiān)督，就有關(guān)公司總體方向的一切重大事項向董事長提出建議。審計委員會審查公司的內(nèi)部財務狀況。公司稽核部門直接向?qū)徲嬑瘑T會負責，并有一套完整的審計追蹤反饋系統(tǒng)，追蹤整改情況。會計師事務所的年度外部審計是公司審計監(jiān)督體系的重要補充，這對于具有公眾性質(zhì)的保險公司來說尤為重要。如太平人壽就把內(nèi)部審計、董事會審計和公眾會計師事務所審計三種方式相結(jié)合，發(fā)揮監(jiān)事會在稽核審計中的作用，嚴格按香港上市規(guī)則要求披露信息，確保了公司經(jīng)營管理和財務狀況的透明度。薪酬委員會應根據(jù)董事會決定的薪酬政策，確定應付給董事和由董事會任命的高級管理人員的報酬。
3.正確發(fā)揮經(jīng)理層的職能
一是建立對經(jīng)理層有效的激勵機制。建立合理的報酬制度，將公司經(jīng)理的利益與股東的利益結(jié)合起來?？梢钥紤]采取對經(jīng)營者和骨干人員實行認股權(quán)證、股票期權(quán)等激勵辦法，使他們的利益與公司的利益聯(lián)系在一起。也可以通過外部評價的方式，實現(xiàn)對經(jīng)理活動的監(jiān)督。
二是確保董事會對于經(jīng)理層的監(jiān)督。主要體現(xiàn)在：全面監(jiān)督他們執(zhí)行董事會制定的經(jīng)營目標、重大方針和經(jīng)營管理原則的情況；掌握高層經(jīng)理的任免、報酬與獎懲；防止個別股東、董事以及經(jīng)理人員濫用公司資產(chǎn)和進行私下交易；設立財務控制與風險監(jiān)測系統(tǒng)，確保公司的會計和財務報告的真實性，監(jiān)察主要的資本支出、資產(chǎn)售出、收購和兼并；監(jiān)督信息披露的過程，保證信息披露的全面和及時；董事會成員與經(jīng)理、副經(jīng)理不能高度重合，一般情況下董事長與經(jīng)理應分設，削弱關(guān)鍵人物的過度權(quán)利。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務、信息系統(tǒng)等基礎性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。
三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平
導致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務依附于壽險業(yè)務的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務的復雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務相適應的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務發(fā)展和服務的需要。
近幾年，隨著保險人效益觀念和風險控制意識的增強，車險核保日益受到重視，保險人在核保意識、制度建設、崗位設置、人員培訓、流程管理等方面都有了較大進步。但總體而言，目前車險核保水平仍不高，其作用尚未得到充分有效的發(fā)揮，有待進一步完善、加強。車險市場化改革對核保提出新的、更高的要求，也為核保體系的建立提供了契機，保險人若要真正提高車險經(jīng)營管理水平，必須重新審視并全面構(gòu)建科學、系統(tǒng)、完善的車險核保體系。
一、車險核保的現(xiàn)狀
（一）形式大于內(nèi)容，效果不理想。一是在具體操作中存在應付心理。目前，核保通常被作為業(yè)務流程的一個必經(jīng)環(huán)節(jié)，并在電腦程序上進行限制，未經(jīng)核?；蚝吮Ｎ赐ㄟ^則不能出單。其本意是讓基層公司重視核保工作，增強其核保及風險控制意識。但實務中存在單純執(zhí)行操作規(guī)程，為了能出單而核保的心理，并未嚴格、認真進行風險的審核、評估，使核保這一流程本身大于核保的內(nèi)容和效果。二是在內(nèi)容上核保實際上只是復核。目前核保一般只是對保險單內(nèi)容進行審核，在很大程度上是對承保操作的復核，風險識別、評估、選擇的成分很少。三是在方法上僅是對保單要素的書面審核，核保人員對標的狀況和風險水平不能全面掌握，主要依據(jù)保單中基本的要素信息及個人的主觀經(jīng)驗和感覺進行風險評估。四是流程上對核保工作設定不同權(quán)限，層層審批，帶有公文流轉(zhuǎn)色彩。作為管理者的有些上級審批人員對核保工作并不精通，甚至可能對業(yè)務都不熟悉，既影響了核保效果，也降低了工作效率。
（二）標準化程度低。一是核保標準粗放，不夠具體、明確，具體核保操作依據(jù)不清晰。二是核保標準單一，針對性不強，未根據(jù)險種、險別、車種、客戶群體以及新保、續(xù)保等不同情況和業(yè)務類型進行細化，無法滿足市場化改革后車險差異化經(jīng)營、精細化管理的要求。三是核保中的主觀因素較大，存在一定的隨意性，規(guī)范化程度低，不同的核保人員對同一業(yè)務也可能產(chǎn)生不同的結(jié)果。
（三）專業(yè)性不強。一是部分公司未設立專門的核保崗位和人員，或雖已設立，但核保人員的專業(yè)素質(zhì)、業(yè)務精通程度、專業(yè)化水平仍有待提高。二是實行領(lǐng)導審批，尚未形成專業(yè)人員系列。三是核保工作不獨立，核保人員權(quán)力不充分，工作受到干預。核保結(jié)果有時并非由核保人員決定。四是核保權(quán)限劃分不科學，簡單按照標的價值或保險金額（責任限額）進行劃分，即不同級別的核保人員只能審批一定保額（限額）以內(nèi)的業(yè)務，而沒有綜合考慮客戶群體、標的種類、業(yè)務類型等因素進行科學劃分。五是核保方法與手段落后，未充分借助精算技術(shù)、信息網(wǎng)絡技術(shù)等提高核保水平。
（四）內(nèi)容簡單，環(huán)節(jié)單一。一方面目前核保主要是對保單要素和條款費率正確適用等基本項目的審核，內(nèi)容相對簡單，重點不突出，部分重要核保內(nèi)容未得到應有重視，如對損失幅度、損失概率、相關(guān)成本費用的審核；對逆選擇與道德風險的審核；對整體風險水平即自身償付能力的審核，做到既要充分進行風險的分散，使同一地區(qū)的風險不會過于集中，避免風險累積；又要避免在一次事故中出現(xiàn)巨額損失，如高保額車輛的核保等。另一方面目前核保只限于出單前的一個環(huán)節(jié)，未向前、向后延伸，在業(yè)務流程的其他環(huán)節(jié)基本不存在；或者被分散到各環(huán)節(jié)中，未能進行有效整合、形成體系。
二、核保工作滯后的成因分析
（一）理論與實踐滯后。我國對車險核保在理論上的研究和實踐中的操作都相對滯后，使得核保工作缺乏必要的理論指導，缺少必要的實踐探索和實踐經(jīng)驗的積累，其整體水平跟不上業(yè)務發(fā)展的進程和需要。
（二）經(jīng)營理念尚未轉(zhuǎn)變。保險人還沒有切實地建立起效益觀念，一方面存在重規(guī)模、重發(fā)展、輕效益的觀念，規(guī)模驅(qū)動導致業(yè)務質(zhì)量讓位于規(guī)模，對車險業(yè)務兼收并蓄，不注重核保作用的發(fā)揮。另一方面存在重理賠、輕核保的心理，習慣于通過事后嚴格控制賠付成本來提高效益，這可能影響服務質(zhì)量，降低客戶滿意度。
（三）對核保重視程度不夠。長期以來對核保工作的不重視，使得核保的技術(shù)含量與重要作用不能被充分認識、理解、挖掘和體現(xiàn)，使核保被誤認為是一項低水平、低技能、低層次的工作，挫傷了核保人員的工作熱情和積極性。既不利于日常核保工作的正常進行，也影響了對核保的系統(tǒng)研究與發(fā)展，在很大程度上阻礙了核保工作的開展及整體核保水平的提高。
（四）對核保認識不全面。核保不僅是對單個風險的審核，還包括對總體風險的控制；不僅存在于簽單前的審核環(huán)節(jié)，還貫穿從受理投保直到合同終止的全過程，包括承保前對風險的審核，承保后對保單的清分、復查，賠付后對出險、理賠數(shù)據(jù)的分析，保單終止后對標的風險的再評估，通過統(tǒng)計分析對核保體系進行評價、補充、完善等。因此，核保貫穿于整個業(yè)務流程，是業(yè)務流程的核心，是經(jīng)營管理的重點。而目前對此卻未能正確的認識，是制約核保水平提升的主要原因之一。
（五）責權(quán)利不明確。一是核保人員未被授予相應的權(quán)力，不能獨立進行風險審核并決定最終承保方案；二是核保人員對核保結(jié)果不承擔責任，不利于核保人員責任心的增強；三是核保結(jié)果未與個人利益掛鉤，缺乏必要的激勵與約束機制，不能充分調(diào)動核保人員的積極性并對其進行有效約束；四是考核制度不健全。
（六）專業(yè)人才匱乏。核保是一項專業(yè)性很強、技術(shù)要求很高的工作，需要多層面、復合型、高素質(zhì)的專業(yè)化人才，核保人員既要熟悉車險條款、費率，又要精通業(yè)務流程和實務操作，還要具有保險理論、風險管理、保險精算、數(shù)理統(tǒng)計、法律、汽車等相關(guān)知識，既要具備較高的理論水平，又要具有豐富的實踐經(jīng)驗。專業(yè)核保人才的匱乏是目前車險核保發(fā)展中的一大瓶頸。
（七）統(tǒng)計數(shù)據(jù)不充分。核保要以歷史數(shù)據(jù)為基礎，保險人不可能準確的判斷某一標的是否會發(fā)生損失，而只能根據(jù)對大量隨機事件的觀測而積累的歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)所形成的損失概率分布對標的風險水平進行預測。由于以前不重視數(shù)據(jù)管理，沒有足夠的歷史數(shù)據(jù)做支撐，增加了核保標準建立的難度，降低了核保工作的科學性，使其主觀性、隨意性加大。
三、全面構(gòu)建車險核保體系
（一）建立人工與自動、事前與事后、現(xiàn)場與網(wǎng)絡、個案與總體相結(jié)合的核保體系。核保至少應包括八個方面：一是基礎核保。即受理投保時對有關(guān)信息的收集，包括對車輛的檢驗，主要由人和業(yè)務員進行。二是自動核保。根據(jù)事先厘訂的費率和收集到的客戶與車輛信息，由電腦程序自動確定適用的條款類型和費率檔次；運用技術(shù)手段進行自動校驗和控制。三是管理核保。主要審核業(yè)務流程、投保要素、適用險種、費率、具體業(yè)務操作等是否規(guī)范。四是經(jīng)驗核保。即根據(jù)以往業(yè)務經(jīng)驗積累的核保標準，對易出險、易發(fā)生爭議之處的專門審核。五是復查核保。即承保出單后對保單的再次審核清分，主要根據(jù)對保單的追蹤和客戶回訪，考察投保人是否違反如實告知義務、標的真實風險狀況、費率適用是否正確等。其中，對業(yè)務的事后審核尤為重要。六是續(xù)保核保。續(xù)保業(yè)務與新保業(yè)務具有不同的特點，核保的側(cè)重點也有所不同。續(xù)保核保應結(jié)合客戶上期出險、賠付情況決定適用的險種、費率及無賠款優(yōu)待，并對大客戶和分散性客戶區(qū)別對待，采用不同的技術(shù)和方法。七是追溯核保。即在保單出險或終止后，結(jié)合對保單出險、賠付信息的統(tǒng)計分析，將新的核保標準補充到核保制度中。八是總體核保。即對某一地區(qū)或全公司總體風險水平的動態(tài)評估和監(jiān)控。上述各環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)，互為補充，分工協(xié)作，共同構(gòu)成車險核保體系。
（二）科學制定核保標準。雖然核保中應允許核保人員加入一定的個人經(jīng)驗，但主要還應依據(jù)事先確定的標準進行，明確、統(tǒng)一、規(guī)范的核保標準是切實保證核保工作順利開展，確保核保作用的充分發(fā)揮，增強核保效果的基礎，也有利于提高業(yè)務經(jīng)營的標準化、規(guī)范化程度。
核保標準的制定首先必須在對以往業(yè)務數(shù)據(jù)與核保經(jīng)驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析的基礎上進行，以保證標準的客觀性與科學性，因此必須注重核保數(shù)據(jù)庫的建立和數(shù)據(jù)管理。其次費率厘訂的過程實際上也是對標的風險進行歸類進而制定核保標準的過程，因此，在厘訂費率時應兼顧核保的需要。再次應針對不同的崗位（如管理核保和復查核保）、不同的客戶群體（如私人和車隊）、不同的業(yè)務種類（如新保和續(xù)保）、不同的車輛種類（如客車和貨車等）制定差別化、精細化的核保標準。最后應實現(xiàn)穩(wěn)定性與靈活性相結(jié)合。
（三）實行崗位責任制，明確責權(quán)利，加強考核制度建設。首先，要科學設置核保崗位。根據(jù)前述核保環(huán)節(jié)和實際工作需要設立核保崗位，并明確職責權(quán)限。其次，要相應進行人員配備。各崗位應由專業(yè)人員負責，不應由業(yè)務員或出單員兼任或讓同一核保人員兼任多個崗位，從而強化監(jiān)督機制。再次，要授予核保人員充分的權(quán)力，排除對核保工作的干預。最后，要建立健全考核制度，將核保人員的責任、個人利益與核保結(jié)果和業(yè)務質(zhì)量等掛鉤，充分調(diào)動其積極性，增強責任心。
