發(fā)布時間：2023-03-21 17:07:19
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公共衛(wèi)生服務論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1 現(xiàn)狀
廣水市轄17 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、401 個行政村，共93 萬人，農(nóng)業(yè)人口為80.27 萬人，其中常住人口76.3 萬人，全市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生單位23 個。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)3 家，開展基本公共衛(wèi)生服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15 家;社區(qū)衛(wèi)生服務中心2 家;村衛(wèi)生室389個;從事村級公共衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生803 人。
1.1 組織管理逐步加強各級都成立了領(lǐng)導小組，制定了項目實施方案，進行廣泛宣傳，組建了4 支全科公共衛(wèi)生醫(yī)師健康管理指導團隊和65 支全科公共衛(wèi)生醫(yī)師健康管理責任團隊，開展季度督導和年度績效考核，每年都通過請進來和送出去等形式開展基本公共衛(wèi)生培訓，組織管理逐步加強。
1.2 資金管理逐步規(guī)范5 年來，廣水市對鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠按照當年預撥、次年結(jié)算的辦法，及時撥付和結(jié)算補助資金。2014 年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準由2009 年的15 元提高至35 元;17 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目單位基本能夠做到專項資金專項管理;部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費能達到40%的要求。
1.3 項目工作逐步推進2015 年廣水市基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容已由2009 年的9 類36 項增加到11 類43 項。新增的服務內(nèi)容為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管和中醫(yī)藥技術(shù)。完成了基本公共衛(wèi)生服務項目任務：2015 年截至9 月底，全市居民健康檔案累計建檔688 500 人，建檔率90.41 %;發(fā)放健康教育折頁188 237 張，舉辦健康知識講座41 734 人次，開展公眾健康咨詢活動114次;預防接種14 226 人次，接種率99.66 %;傳染病報告3 516 例，發(fā)病率378/10 萬;管理0～6 歲兒童55631 人、孕產(chǎn)婦6 584 人;管理高血壓患者41 980 人、糖尿病患者7 572 人、65 歲以上老年人50 349人、重性精神疾病患者4 722 人;衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目全面開展，中醫(yī)藥技術(shù)服務已逐步啟動。
2 問題
2.1 項目資金撥付不規(guī)范，不及時市級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級對村衛(wèi)生室的項目撥款相對滯后，不能及時發(fā)揮項目資金使用效益;部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村衛(wèi)生室的撥款打了折扣，達不到40%標準，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至不到20%，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性;院村兩級項目撥款未能嚴格體現(xiàn)量化績效考核原則，不能發(fā)揮項目資金的激勵作用。
2.2 項目管理思路不清
2.2.1 管理架構(gòu)不清多頭管理、多科負責，衛(wèi)計局行管機構(gòu)與婦保院、疾控中心等專業(yè)技術(shù)指導機構(gòu)缺乏互動機制，科室之間配合協(xié)調(diào)不夠，以致合力不足，多頭管理成了無人管理或選擇性管理，多科負責成了無人負責，即便負責也缺乏權(quán)威。
2.2.2 管理路徑不清上層缺乏頂層設計，廣水市的基本公共衛(wèi)生服務應有廣水市的特色、重點和模式。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，四年來沒有拿出一套自始而終的工作路徑和統(tǒng)一模式，采取的仍然是上傳下達式部署工作，甚至政出多門，各說各話，以致基層無所適從;基層缺乏研究創(chuàng)新，主要是部分基層領(lǐng)導，對基本公共衛(wèi)生服務工作重視不夠，做什么?如何做?心中無數(shù)，更談不上探索創(chuàng)新。
2.2.3 管理目標不清部分分管領(lǐng)導和專業(yè)人員不能認真研究《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》和各級文件要求，對基本公共衛(wèi)生服務項目要達到的具體指標和質(zhì)量要求不熟悉、不清楚，以致工作中脫離實際，盲目追求數(shù)量。
2.3 項目服務模式理念落后
醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職能應是以公共衛(wèi)生服務為主，綜合提供預防、保健和基本醫(yī)療等職能。但現(xiàn)實中多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)重醫(yī)輕防觀念嚴重，認為臨床醫(yī)療能給醫(yī)院帶來較好效益，而基本公共衛(wèi)生服務效益較差，以致醫(yī)衛(wèi)分離，工作中人為割裂臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，錯誤地認為臨床醫(yī)生是看病，公共衛(wèi)生人員負責基本公共衛(wèi)生服務，全科公共衛(wèi)生醫(yī)師責任團隊名存實亡。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然采取大包大攬、突擊體檢/ 隨訪、盲目追求服務數(shù)量的基本公共衛(wèi)生服務模式，難以保證服務質(zhì)量。
2.4 院村兩級職責不明
部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有按照60%/40%比例要求，明確制定、劃分衛(wèi)生院/ 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室/ 社區(qū)衛(wèi)生服務站兩級職責任務，或者劃分后沒有可操作性，部分單位仍然采取大包大攬形式搞突擊，重點人群體檢、隨訪等工作存在村衛(wèi)生室完全不參與或全部交由村衛(wèi)生室負責兩種極端現(xiàn)象，沒有發(fā)揮村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的有效作用。
2.5 院村服務能力不足
一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)公衛(wèi)科骨干流失嚴重，導致人員斷層、工作脫節(jié);公衛(wèi)人員素質(zhì)總體偏低，無學歷或?qū)I(yè)不對口人員占比過大;臨床醫(yī)務人員履行基本公共衛(wèi)生服務職能的內(nèi)容、規(guī)范、流程不清，無法有效參與公共衛(wèi)生服務;鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍老化，年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生不能及時補充;人員培訓力度不夠，主要是院/ 村兩級衛(wèi)生技術(shù)人員培訓效率低下，多數(shù)流于形式，以致衛(wèi)生技術(shù)人員的基本公共衛(wèi)生服務水平整體不高，服務能力整體不強。
2.6 績效考核流于形式
績效考核機制不完善，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未能真正實現(xiàn)量化考核;對相關(guān)工作人員也未能真正落實績效考核;考核結(jié)果利用不嚴格，對下?lián)芸詈凸べY發(fā)放不能體現(xiàn)多勞多得、績效掛鉤原則。
2.7 網(wǎng)絡信息化建設嚴重滯后
現(xiàn)有信息系統(tǒng)共享不足，不能與新農(nóng)合、職工醫(yī)保、醫(yī)院診療等部門或系統(tǒng)實現(xiàn)資源共享;可操作性不強，內(nèi)置檔案、表格等模板不規(guī)范、不實用，統(tǒng)計、分析、搜索、更新能力不能滿足實際需要?；鶎釉? 村做了很多重復和無用工作，不僅浪費大量的人力、物力、財力，而且居民電子健康檔案等信息也不能得到充分利用，死檔問題突出。
3 對策
3.1 加強項目管理頂層設計
3.1.1 明確組織領(lǐng)導
通過優(yōu)化管理架構(gòu)，來理順多頭管理、多科管理的混亂局面市衛(wèi)計局和專業(yè)機構(gòu)應成立獨立的基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦公室和基本公共衛(wèi)生服務項目指導辦公室，基層衛(wèi)生院/ 社區(qū)衛(wèi)生服務中心應相應成立獨立項目辦公室，而不是掛靠在某某科室。在此基礎(chǔ)上，加強協(xié)調(diào)溝通，實行工作例會制度，協(xié)商解決問題，形成決議、簡報，從而達到形成合力、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)度的目的。
3.1.2 明確管理思路和工作職責
管理思路是綱，各級工作職責是目，只有綱舉才會目張。特別要說明的是，按照衛(wèi)生部[2010]159 號文件落實院、村兩級基本公共衛(wèi)生職責很重要，這個文件有效解決公共衛(wèi)生科人員不足問題。根據(jù)院、村兩級功能定位，進一步責任分工，分解職責任務，大膽將基本公共衛(wèi)生服務部分適宜任務交由村衛(wèi)生室落實，從而突出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員的組織管理和督導培訓職能，充分發(fā)揮村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生在基本公共衛(wèi)生服務工作中的主人翁作用，化解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科任務重、人員少的矛盾，真正建立起項目管理、團隊負責、分片包保、院/ 村落實的運行管理機制。
3.1.3 明確院/村兩級量化預算
對院/ 村兩級基本公共衛(wèi)生服務11 大類43 小項的工作量化測算，使各級對自己的工作量和預算清楚、透明，做什么、不做什么的后果一目了然，有利于提高院村兩級工作的主動積極性。
3.2 加強基本公共衛(wèi)生服務健康管理服務平臺建設
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，蔡河、長嶺、馬坪等鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立慢性病咨詢門診，讓服務對象由被動接受突擊逐步轉(zhuǎn)型為日常適時上門主動咨詢，效果明顯。上半年，省衛(wèi)計委、市衛(wèi)計局先后發(fā)文，要求實施健康管理創(chuàng)新工程，要求疾控中心設置健康管理中心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設置健康管理門診，組建健康管理團隊，逐步將健康管理服務的技術(shù)手段與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務緊密結(jié)合。應以此為契機，更新觀念，積極研究探索新的基本公共衛(wèi)生服務模式，通過搭建健康管理中心和健康管理門診這一新的服務平臺，為老百姓提供更高水平的健康管理服務，徹底改變基本公共衛(wèi)生服務只是建建檔案、填填表格、測測血壓、量量身高、電話隨訪、應付應付、糊弄糊弄的思想觀念，也逐漸改變基本公共衛(wèi)生服務在老百姓心中的務虛形象，提高社會滿意度。
3.3 推行項目管理信息化
按照衛(wèi)生部衛(wèi)生信息化建設十二五規(guī)劃的總體要求和湖北省衛(wèi)生信息化建設的統(tǒng)一規(guī)劃，在廣水市搭建項目管理信息化平臺，全面實現(xiàn)項目管理信息化和辦公無紙化，提高工作效率。這一網(wǎng)絡平臺，應覆蓋市、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu)，并預留接口，真正實現(xiàn)上下左右縱橫連接，高效、快速、通暢，即居民健康信息一次采集，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都能資源共享。通過大數(shù)據(jù)、云管理、動態(tài)更新的信息管理模式，徹底解決基本公共衛(wèi)生服務中健康檔案利用率低、死檔和人、財、物浪費問題。
3.4 研究探索新的服務模式
目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍然實行的大包大攬、突擊體檢/ 隨訪、追求數(shù)量等服務模式，雖在項目啟動初始階段取到了廣泛宣傳的轟動效果，但老百姓真正需要的是潤物細無聲的健康服務。細就是要細致、周到、便利。因此，研究探索適應老百姓需求的新的服務模式勢在必行。在項目管理運行機制上創(chuàng)新，通過考察學習和總結(jié)以往經(jīng)驗，研究完善一系列規(guī)章制度和工作流程，形成自己的管理和工作機制，并堅持按制度和機制運行，持之以恒;在規(guī)范上創(chuàng)新，以《國家基本公共衛(wèi)生工作規(guī)范》為藍本，制定操作性更強的《廣水市基本公共衛(wèi)生服務工作手冊》，全面回答誰來做?做什么?怎么做?做得如何?四個問題，對各個項目的工作資料，包括各種表格、記錄、方案、小結(jié)等都要預先拿出樣板，做到目錄化、模板化、檔案化、電子化，簡單明了，有條不紊，規(guī)范操作;在模式上不斷改進創(chuàng)新，在吸收別人成熟經(jīng)驗和結(jié)合本地工作實際的基礎(chǔ)上，形成自己的一套模式。目前，項目管理、團隊負責、分片包保，院/村落實的醫(yī)衛(wèi)結(jié)合服務模式，在蔡河、陳巷、馬坪、長嶺等鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行后，效果良好。這一模式的關(guān)鍵點是院/ 村落實，即通過強化衛(wèi)生院健康管理門診(或慢病咨詢門診)和各村衛(wèi)生室在基本公共衛(wèi)生服務中的陣地作用，在日常診療和健康咨詢中向服務對象提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范、符合實際的基本公共衛(wèi)生服務，提高服務對象的依從性和滿意度，從而，完成院/ 村兩級基本公共衛(wèi)生服務職責任務。
論文摘要：隨著中國特色社會主義市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，中國的社會福利待遇不斷提高，社會公共服務水平不斷上升，給社會居民提供的優(yōu)質(zhì)的服務。雖然中國的整體社會公共服務水平有顯著上升，但是，中國的公共服務質(zhì)量任然存在較為嚴重的問題。尤其是在人口與計劃生育技術(shù)服務方面，人口與計劃生育社會基本公共衛(wèi)生服務水平還不能夠滿足廣大人民群眾的需求，急需改善。本文就針對人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化進行分析和研究。
隨著中國特色社會主義現(xiàn)代化建設的全面開展，中國社會整體水平得到顯著提高。但是，仍然存在著很多社會問題需要解決。就針對人口與計劃生育技術(shù)服務水平來說，中國的公共服務水平還比較低，尤其是人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務水平。中國是人口大國，在經(jīng)濟發(fā)展過程中應該加強人口與計劃生育技術(shù)服務，尤其是加快實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。
一、人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的措施
為了更好的提高人口與計劃生育技術(shù)服務水平，實現(xiàn)公共基本衛(wèi)生均等化，人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)應該采取有效的措施解決人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化過程中存在的問題，只有這樣做才能更好的實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化。
1、建立完善的公共衛(wèi)生服務工作機制
在實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化的過程中，人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)應該建立完善的公共衛(wèi)生服務工作機制，充分發(fā)揮人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)的職能作用，促進工作人員的優(yōu)化配置，提高公共衛(wèi)生服務質(zhì)量以及處理公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力。例如，建立職責明確的公共衛(wèi)生服務工作機制，可以明確機構(gòu)各部門的工作職責，建立嚴格的獎懲制度，提高機構(gòu)的工作效率。人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)通過建立完善公共衛(wèi)生服務工作機制，加強了部門間的信息溝通和協(xié)調(diào)互助的能力，提高了機構(gòu)整體服務水平，加快了人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化步伐。
2、提高基本公共衛(wèi)生服務能力
人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)為廣大社會居民提供基本公共衛(wèi)生服務。所以，人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)應該加強與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作，提高基層衛(wèi)生服務單位的公共衛(wèi)生服務能力，例如增強處理突發(fā)事件的能力，衛(wèi)生監(jiān)督的能力，疾病預防控制的能力等。有利于提高基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量，快速實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化。
3、培養(yǎng)公共衛(wèi)生技術(shù)人才和公共衛(wèi)生服務管理人才
人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)為了早日實現(xiàn)人口與計劃生育公共衛(wèi)生服務均等化應該加強對基層公共衛(wèi)生技術(shù)人才和公共衛(wèi)生服務管理人才的培養(yǎng)。機構(gòu)通過舉辦公共衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員培訓班，對公共衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員進行系統(tǒng)的專業(yè)培訓，可以有效的提高公共衛(wèi)生技術(shù)人才和管理人才的綜合能力。機構(gòu)還可以招聘一些高素質(zhì)和專業(yè)性強的大學畢業(yè)生和社會人才，有利于提高機構(gòu)組成人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務水平。所以，人口與計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)通過加強對公共衛(wèi)生技術(shù)人才和管理人才的培養(yǎng)提高了機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量，增強了公共衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員的工作能力，對人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化具有極大的促進作用。
二、人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的意義
隨著中國特色社會主義市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，科教文衛(wèi)等公共服務機構(gòu)服務質(zhì)量的不斷提高，社會居民開始重視生活質(zhì)量和身體健康。所以，人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化對于提升國家基本公共衛(wèi)生服務水平具有重要意義。
1、是做好人口與計劃生育工作重要保障
中國是人口大國，進入21世紀以來，國家非常重視人口和計劃生育工作。但是，為了控制人口增長，提高計劃生育工作質(zhì)量，國家首先應該實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化。由于人口與計劃生育工作的重點在于基層社區(qū)和廣大農(nóng)村，尤其是農(nóng)村的人口與計劃生育工作。由于農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平還不夠發(fā)達，社會保障制度不完善，公共衛(wèi)生服務水平比較低以及農(nóng)村居民對于計劃生育的意識觀念較弱導致中國的人口與計劃生育工作面臨很大的困難。所以，為了順利完成人口與計劃生育工作，做到人口合理統(tǒng)籌，穩(wěn)定計劃生育低水平就必須做好人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務工作。只有實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化才能保障新時期的人口與計劃生育工作的順利完成。
2、是實現(xiàn)農(nóng)民工市民化的關(guān)鍵
從中國的具體實際情況看中國有2.3億農(nóng)民工，由于受到城鄉(xiāng)分割體制的阻礙使很多農(nóng)民工徘徊于城市和農(nóng)村中，不僅影響了農(nóng)民工的發(fā)展機會而且危及到社會穩(wěn)定和經(jīng)濟的發(fā)展，阻礙城市化發(fā)展進程。所以，實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化能夠使農(nóng)民工像城市居民一樣享受到基本公共衛(wèi)生服務，使農(nóng)民工真正融入城市之中，有助于實現(xiàn)農(nóng)民工市民化。
3、是實現(xiàn)經(jīng)濟社會發(fā)展的重要健康保障
人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化有助于城鄉(xiāng)人口與計劃生育保障體系建立，提高社會居民基本公共衛(wèi)生服務水平和服務質(zhì)量，保障社會居民的身體健康，進而完善了社會基本保障體系，對實現(xiàn)經(jīng)濟社會的快速發(fā)展提供重要的健康保障。
三、總結(jié)：
本文通過對人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化進行分析與研究，深刻的認識到人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化對中國社會發(fā)展的重要性。通過分析實現(xiàn)人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共服務均等化的措施，有助于快速實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化；通過研究人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務的意義了解到人口與計劃生育技術(shù)服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化對中國社會發(fā)展具有重要作用。
參考文獻：
【論文摘要】2003年的非典危機暴露出我國公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)存在諸多缺失。彌補公共衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置中存在的“市場失靈”，必須發(fā)揮政府的公共經(jīng)濟職能，同時培育良性的市場競爭機制。建立健全公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)是保障我國經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展、實現(xiàn)全面建設小康社會宏偉目標的必要條件。
2003年的非典危機暴露出我國公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)存在諸多缺失，對我國的公共衛(wèi)生保障體制進行改革勢在必行。公共衛(wèi)生保障體制改革要達到三個目標：其一，要根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配有限的衛(wèi)生資源，更有效地為整個社會服務；其二，要引入社會效率高的醫(yī)療服務保障體系提高衛(wèi)生醫(yī)療服務的質(zhì)量；其三，建立健全高效運轉(zhuǎn)的公共衛(wèi)生防疫系統(tǒng)。第一和第三個目標更注重公平性，需要適當?shù)恼深A和充足的財政投入，第二個目標更注重效率，需要通過發(fā)揮市場的作用來實現(xiàn)。所以公平與效率的權(quán)衡也體現(xiàn)為政府干預與市場機制的補充。
1建立公共財政體制，加大政府對公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)的投入
從1998年起，為應對亞洲金融危機，保障國民經(jīng)濟平穩(wěn)健康增長，我國實施了積極的財政政策。到2002年的5年間累計已經(jīng)發(fā)行長期建設國債6600億元，積極的財政政策體現(xiàn)了經(jīng)濟增長優(yōu)先的目標，對我國國民經(jīng)濟持續(xù)健康快速增長起到了重要作用，但相對忽視了公共健康、社會保障、環(huán)境保護、縮小收入分配差距等社會經(jīng)濟發(fā)展目標。非典疫情的突然出現(xiàn)，不僅使得忽略這些問題的代價在短時間內(nèi)集中顯性化，而且對宏觀經(jīng)濟造成了更大損害。這迫使我們重新評估以前的宏觀經(jīng)濟增長目標模式，財政政策目標轉(zhuǎn)型也就成為必然。今后的財政職能必須向公共財政轉(zhuǎn)變，更多的關(guān)注市場不能有效解決的問題，如公共安全、公共健康、環(huán)境保護等。
2通過政策干預糾正公共衛(wèi)生保障領(lǐng)域中的“市場失靈”
公共衛(wèi)生保障部門是一個不能簡單聽憑市場調(diào)解的領(lǐng)域。這是因為，第一，醫(yī)療保健的需求彈性非常低，價格的高低對需求的影響極小。衛(wèi)生需求的低彈性和服務的隨機性，讓市場需求來確定醫(yī)療的價格將會使衛(wèi)生保健的費用很快超出社會和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范圍并不僅僅局限于病人本身，而可能是整個社會。就拿非典事件來說，它造成的危害不僅是患者的生命危協(xié)，同時也影響了社會、國家，甚至全球的正常生產(chǎn)和生活秩序，其危害之大，單憑市場調(diào)解是遠遠不夠的，必須要由國家和國際組織做出統(tǒng)一部署和安排。第三，醫(yī)療服務行業(yè)含有專業(yè)條件的限制性，一定范圍內(nèi)的壟斷性，醫(yī)生和病人知識的不平衡性及醫(yī)療效果的不確定性等特點。第四，在以知識經(jīng)濟為特色的21世紀，國家承諾人人享有基本醫(yī)療保健，這不僅可以保護人力資源、改善勞動力整體素質(zhì)，從而可以進一步提高國家競爭力，增強國家的整體實力。由于公共衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的特殊性，需要通過適當?shù)恼吒深A來糾正其“市場失靈”，并確保醫(yī)療服務利用的社會公平性，以保證社會福利和公平目標的實現(xiàn)。政府介入該領(lǐng)域，實行價格規(guī)制，讓醫(yī)療企業(yè)依法經(jīng)營，可以實現(xiàn)醫(yī)療保障普遍供應的社會公平原則，實現(xiàn)政府保護消費者利益、向弱勢人群提供保障，加大社會福利的政策目標。
3引入市場競爭機制提高公共衛(wèi)生服務效率
公共衛(wèi)生服務領(lǐng)域應由政府來介入這是無可非議的，但如果國家對這一領(lǐng)域進行壟斷經(jīng)營，既會造成一定程度的資源配置失效，同時也會造成該部門的低效率。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域必須引入市場競爭機制。醫(yī)療服務領(lǐng)域既可以由國有企業(yè)經(jīng)營，也應該讓非國有企業(yè)進入。這既可以使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用，又提高了效率。我國的公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始了服務收費，這標志著公共衛(wèi)生部門已經(jīng)進行了一定程度的商業(yè)化改革，但我國的醫(yī)療服務市場卻缺少充分的競爭，病人面臨的選擇非常有限，并且醫(yī)療機構(gòu)對公眾提供的基本信息缺少規(guī)范而且非常不充分。要解決這一問題，就要允許病人選擇醫(yī)院和選擇醫(yī)生，引入不同付費方法以及不同所有制和不同組織形式的醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。在改革付費的方法中，應當加強對醫(yī)院的成本制約機制。各國醫(yī)療保障系統(tǒng)改革的經(jīng)驗表明，成本制約的關(guān)鍵不在于醫(yī)療服務的需求方，而在于供給方。如上所述，我國通行的“按服務付費”的付費辦法，會產(chǎn)生“供給誘導需求”。這種付費方法與醫(yī)療服務機構(gòu)的藥品補償機制相結(jié)合，更成為近年來我國醫(yī)療費用快速上漲，在醫(yī)療服務費用中藥品費用比重不斷升高的主要原因。鼓勵不同所有制的醫(yī)療機構(gòu)開展競爭，能夠提高效率和降低成本。在這些方面，國外有許多成功的經(jīng)驗可供借鑒。
4選擇具有中國特色的公共衛(wèi)生保障模式
由于各個國家的歷史、文化傳統(tǒng)以及經(jīng)濟和政治體制不同，公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)的建設具有不同的模式，呈現(xiàn)出多樣性和變動性。OECD1987年的報告曾把各國公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)模式簡要分類為以下三種：一是以英國、意大利、西班牙和新西蘭為代表的NHS（NationalHealthService）模式，即國民醫(yī)療制度，其最大特征是醫(yī)療機構(gòu)國有國營，醫(yī)療費用基本上由政府支付。二是以德國、法國和日本為代表的社會保險制度，又稱為陴斯麥模式（BismarckModel），其特征是強制保險，雇傭者和個人共同負擔保險金，醫(yī)療機構(gòu)既有公有又有私有。三是以美國為代表的個人保障模式，又稱消費者模式，其特征是個人和企業(yè)負擔保險金，醫(yī)療機構(gòu)完全私有。我國實行的是以公有制為基礎(chǔ)，多種所有制共同發(fā)展的社會主義經(jīng)濟制度，應實行社會統(tǒng)籌保險與國家財政保障相結(jié)合的公共衛(wèi)生保障模式，醫(yī)療保險由國家、企業(yè)和個人共同負擔，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)的建設和疫情的防控主要由政府負擔。
5參考文獻
1李長明.中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀與策略[C].北京：中國衛(wèi)生發(fā)展論談-中國農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展國際研討會,2000-11
關(guān)鍵詞:公共衛(wèi)生;預防醫(yī)學;實驗教學中心;建設與成效
首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實驗教學中心(以下簡稱“中心”)隸屬于首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，成立于2004年，2010年獲批“北京市高等學校實驗教學示范中心”，2014年通過了北京市級實驗教學示范中心的驗收。經(jīng)過多年發(fā)展建設，“中心”確定了新的教學理念，即“以我國醫(yī)學教育改革和公共衛(wèi)生實踐為導向，以學生為中心，以一流教師隊伍為依托，以完善的實驗實踐教學體系為基礎(chǔ)，以制度和條件為保障，建設國內(nèi)一流、國際知名的公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實驗教學示范中心”，有效地提高了公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實驗教學質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量，為培養(yǎng)適應新醫(yī)學模式的公共衛(wèi)生人才作出一定的貢獻。
1建設現(xiàn)狀
隨著全球化的進一步加大，公共衛(wèi)生面臨著新的挑戰(zhàn)，對公共衛(wèi)生人才的知識結(jié)構(gòu)、實踐能力和綜合素質(zhì)等方面提出了更高的要求［1］。現(xiàn)代公共衛(wèi)生人才不僅要掌握全面的醫(yī)學專業(yè)知識，還要具有現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)能力、宣傳溝通交流能力、應急判斷處置能力、自我學習創(chuàng)新能力等［2］。為適應新時期公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需要，近年來，“中心”在以下幾方面加強了建設。1．1新的教學體系建設近年來，“中心”一直按照國家級實驗教學示范中心建設指標體系的要求，不斷研究和探索實驗教學基本規(guī)律。從預防醫(yī)學群體健康新理念出發(fā)，結(jié)合各專業(yè)實際工作的需要，探索出“以預防醫(yī)學專業(yè)、非預防醫(yī)學專業(yè)本科生實驗教學的兩條主線，注重4種能力(學生基本操作能力、科研素養(yǎng)能力、創(chuàng)新能力、分析問題和解決實際問題能力)培養(yǎng)，以第二課堂、學生科研興趣小組、畢業(yè)設計、參與處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等實踐活動為實驗教學拓展的‘六個模塊’新的教學體系”。1．1．1流行病學現(xiàn)場研究模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)本科生開設。涉及課程包括:流行病學、環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、兒童少年衛(wèi)生學、醫(yī)學科研方法學。通過該模塊的學習使學生掌握流行病學的各種研究方法，培養(yǎng)學生對各種預防醫(yī)學實際問題的現(xiàn)場處理能力和分析解決問題的能力。1．1．2環(huán)境與健康模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)的本科生開設。涉及課程包括:環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、衛(wèi)生化學。教學內(nèi)容包括環(huán)境介質(zhì)和食物中營養(yǎng)成分和有害物質(zhì)檢測、生物學效應檢測，特別是大型分析儀器設備在環(huán)境介質(zhì)和各類食物中營養(yǎng)成分和有害物資檢測以及生物學效應檢測中的應用，使學生掌握樣品采集前處理、分析檢測、數(shù)據(jù)處理、實驗報告撰寫等技能。1．1．3生物學實驗教學模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)的本科生開設。涉及課程包括:毒理學基礎(chǔ)、流行病學、環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學。教學內(nèi)容包括以動物實驗技術(shù)和病原微生物檢測為主的實驗項目及公共場所公共用品微生物的檢測、接觸化學物后的生物效應指標的測定等，使學生掌握毒理學的基本操作技術(shù)及急性毒性、皮膚刺激毒性和三致作用的實驗技術(shù)。1．1．4突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理實驗教學模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)的本科生開設。涉及課程包括:流行病學、環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、預防醫(yī)學、PreventiveMedi-cine、公共衛(wèi)生學導論。教學內(nèi)容包括應對處理各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件為教學目的的各類實驗實踐項目，使學生系統(tǒng)了解突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理方法，在突發(fā)事件發(fā)生以及各種自然災害和次生危害發(fā)生時，能夠識別可能出現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題，評價可能對人群產(chǎn)生的不良影響和危害程度，并采取適當?shù)膽獙Υ胧?。在一定程度上，培養(yǎng)了學生的科學思維能力和綜合運用預防醫(yī)學知識的能力。1．1．5統(tǒng)計學與計算機應用模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)及非預防醫(yī)學專業(yè)本科生開設。涉及課程包括:衛(wèi)生統(tǒng)計學、醫(yī)學統(tǒng)計學、MedicalStatistics、多元統(tǒng)計學與計算機應用軟件、循證醫(yī)學。該模塊的教學目標是培養(yǎng)學生統(tǒng)計學思維，掌握數(shù)據(jù)和信息的處理方法，使學生能夠靈活地將統(tǒng)計學知識應用于復雜的實際工作和科研工作中。1．1．6群體健康與疾病模塊該模塊面向非預防類專業(yè)學生開設。涉及課程包括:預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生學導論、臨床流行病學、全科醫(yī)學概論。通過該模塊的學習，使學生樹立大衛(wèi)生觀念，掌握臨床醫(yī)學研究方法，并將預防醫(yī)學理念應用到醫(yī)療衛(wèi)生實踐中，合理解釋疾病的發(fā)生與發(fā)展過程。1．2實踐教學建設“中心”借助各學科強大的科研力量和北京市豐富的教學資源，緊密結(jié)合預防醫(yī)學工作實踐和教師科學研究實際，在本科生中有計劃、有規(guī)模地開展了學生科研實踐活動、學生第二課堂活動等創(chuàng)新性實驗項目。學生在導師的指導下進行文獻查閱、文獻綜述、自主命題、科研設計、撰寫開題報告、實驗研究、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫等科研全過程的訓練。通過這些形式，彌補了由于實驗學時有限，難以實施周期較長、難度較大的設計創(chuàng)新性實驗項目的不足，也為一些渴望得到更多的科研訓練的優(yōu)秀學生搭建了一個新的平臺，使學生較早地接觸預防醫(yī)學工作實踐并了解預防醫(yī)學的前沿技術(shù)與發(fā)展動態(tài)，培養(yǎng)他們的科研素質(zhì)、創(chuàng)新意識以及綜合運用知識和技術(shù)的能力，同時也培養(yǎng)了學生實事求是的科學態(tài)度，嚴謹細致的工作作風，相互協(xié)作的團隊精神，勇于開拓的創(chuàng)新意識，為其畢業(yè)后走上工作崗位開展工作打下良好的基礎(chǔ)［3，4］。例如2010屆預防班學生在學習完《職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學》等專業(yè)課程之后，申請到青金會世界銀行贊助的大學生激勵行動項目，對房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)石雕廠的粉塵作業(yè)工人進行健康教育的干預活動。經(jīng)過1年的健康教育，使這個廠的工人的認知發(fā)生了很大的變化，從最初對粉塵對人體健康危害的一無所知到在工作中主動采取自我防護措施，這些可喜的變化是學生所學知識用于實踐的一次很好的嘗試。此次活動由最初的2010屆預防醫(yī)學為主的23人團隊，擴展到其他專業(yè)學生參與的30多人團隊，收到了非常好的效果?！夺槍Ρ本┦蟹可絽^(qū)大石窩鎮(zhèn)石雕工人的健康干預》項目，獲得了全國激勵行動的項目成果獎。1．3管理體制建設“中心”是教學實體，實行校、院二級管理，日常管理隸屬于公共衛(wèi)生學院，實行各實驗室專管共用的制度?！爸行摹敝匾马椨芍行闹魅巍Ⅻh支部書記、中心副主任組成的“核心組”共同商議，達成統(tǒng)一意見后上報院領(lǐng)導，由行政秘書或教學秘書具體監(jiān)督執(zhí)行。實現(xiàn)了各實驗室有專人管理、資源共享的管理模式。同時，“中心”還完善了各項規(guī)章制度，如《實驗室人員工作職責》、《實驗室開放管理制度》、《實驗教學工作管理制度》、《儀器設備使用管理制度》、《毒、劇、麻藥品的管理制度、“三廢”處理措施及應急預案》等。1．4師資隊伍建設“中心”一貫注重師資隊伍建設，多年來堅持對新入職教師、實驗技術(shù)人員開展系統(tǒng)的培訓，培訓內(nèi)容包括:①理論知識和實驗技能的培訓。要求新入職教師必須參加一輪預防醫(yī)學專業(yè)本科生實驗課的學習，要求新入職實驗技術(shù)人員必須參加一輪預防醫(yī)學專業(yè)本科生的理論課學習，并進行全方位的實驗技能培訓，掌握各類儀器設備的使用及保養(yǎng)技術(shù)，每年至少40學時，經(jīng)過培訓達到獨立上崗的要求;②科研能力培養(yǎng)?！爸行摹惫膭钚氯肼毥處熀蛯嶒灱夹g(shù)人員參與學院各類科研項目;要求中級及以上的教師及實驗技術(shù)人員積極申報各級科研項目或?qū)嶒灱夹g(shù)改進項目，同時在科研工作中承擔培養(yǎng)年輕教師及學生的責任;積極發(fā)表科研論文及實驗技術(shù)改進創(chuàng)新論文;③管理能力培訓。通過建立、更新中心教學專項經(jīng)費庫、專用藥品庫、中心設備電子檔案、圖書檔案、儀器設備說明書檔案等工作，對新入職的實驗技術(shù)人員進行檔案管理的培訓;通過每年的教學改革專項申報、項目實施對中級及以上人員進行管理能力的培訓;同時創(chuàng)造機會讓中心人員參加全國各高校組織的實驗教學中心建設及實驗教學改革會議，參觀國家級實驗教學示范中心;④學歷提高培養(yǎng)?！爸行摹币笄嗄陮嶒灱夹g(shù)人員(1980年后出生)積極攻讀碩士學位，爭取在3－5年達到研究生同等學力水平。
2建設成效
經(jīng)過幾年的努力，“中心”建設已取得了一定的成效。①實驗教學課程覆蓋面廣，實驗開出率高，教學效果好，學生學習成績優(yōu)秀。近五年，學生測試成績優(yōu)良率達96%，學生對教師教學綜合評分均在90分以上。②創(chuàng)新性實驗項目吸引了大批學生參與，在向?qū)W生傳授學科前沿知識的同時，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新和開拓精神，從根本上改變了以應試教育為主的局面。對轉(zhuǎn)變教育觀念、鑄造學生的創(chuàng)新素質(zhì)及實行醫(yī)學生的終身教育，提高學生分析問題和解決問題能力起到了重要作用，為培養(yǎng)拔尖人才創(chuàng)造了條件。近五年，本科生參加第二課堂51項、學生創(chuàng)新實踐53項，學生公開發(fā)表科研論文80篇，其中SCI收錄論文17篇。③畢業(yè)生就業(yè)率高。先進的設備、高效的管理、開放的實驗體制、良好的實踐訓練環(huán)境，使學生實踐能力有較大提高，保證了學生的大面積成才，預防醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生受到用人單位的普遍歡迎。在近年來就業(yè)形勢嚴峻的情況下，我院本科生平均就業(yè)率達95%以上，連續(xù)三年獲得校級畢業(yè)生就業(yè)工作先進單位。④近五年，實驗教學中心人員承擔教學改革研究課題35項;發(fā)表教學論文65篇;編寫出版各種教材39部;獲北京市精品教材2部;獲各種教學成果獎13項，其中北京市級教學成果獎3項;建設了6門校級精品課程，6門校級網(wǎng)絡課程和1門雙語示范課程，一名教師榮獲“北京市教學名師”的稱號。當然，在“中心”的建設發(fā)展中仍然存在一些問題，如輻射效應小、社會服務量少等，與國家級示范中心的建設標準存在一定差距。在今后的建設過程中，我們將就目前的問題積極采取對策，不斷完善公共衛(wèi)生與實驗教學中心的建設。
參考文獻:
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[論文摘要]當前，農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農(nóng)村建設的要求極不適應，由此而出現(xiàn)的農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民富裕程度的提高。因此，如何重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，已成為當前加強公共衛(wèi)生建設、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。
農(nóng)村公共衛(wèi)生涵蓋農(nóng)村醫(yī)療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當前，農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農(nóng)村建設的要求極不適應，由此而出現(xiàn)的農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民富裕程度的提高。因此，如何重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，已成為當前加強公共衛(wèi)生建設、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。
一、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設問題分析
農(nóng)村的公共衛(wèi)生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入一直集中在城市，社會醫(yī)療和救助制度建設的重點也在城市，城市人口享受著衛(wèi)生服務的優(yōu)先權(quán)。而在20世紀90年代末占全國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)民，卻只享受了政府對衛(wèi)生事業(yè)總投入的20%?！爸爻鞘休p農(nóng)村”、“重醫(yī)療輕預防”、“重效益輕人才”的思想，使農(nóng)村公共衛(wèi)生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足、農(nóng)村基層公共衛(wèi)生設施落后以及農(nóng)村基層公共衛(wèi)生隊伍素質(zhì)低下等方面。另外，農(nóng)村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的破損，農(nóng)村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。
齊齊哈爾作為農(nóng)業(yè)大市、農(nóng)村經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)村建設的各項任務十分繁重，尤其在公共衛(wèi)生體系建設上更為突出。目前，全市縣級綜合醫(yī)院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構(gòu)11個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院146個，縣、鄉(xiāng)總床位數(shù)4779張，共有醫(yī)療技術(shù)人員7562人；村衛(wèi)生所2529個，從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生4011人。這樣一組數(shù)字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調(diào)查就能夠發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步走向市場化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲財政補助相對減少，農(nóng)村醫(yī)療人員也不再吃“皇糧”，村級衛(wèi)生所無基礎(chǔ)醫(yī)療設施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業(yè)衛(wèi)生人才，醫(yī)療服務質(zhì)量差。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，中專畢業(yè)生占多數(shù)，無學歷的衛(wèi)生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現(xiàn)在不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，存在后繼乏人的現(xiàn)象。這就使得一些沒有行醫(yī)資格，不具備行醫(yī)條件的人受利益驅(qū)動，無照無證行醫(yī)，擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，最突出的一個表現(xiàn)就是醫(yī)療費用的迅速攀升，超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。有關(guān)資料顯示：我國從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫(yī)療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫(yī)療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農(nóng)民造成了更加沉重的經(jīng)濟負擔。農(nóng)民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。
二、新農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設的發(fā)展定位
有關(guān)專家認為，下一步我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設應著力解決好兩個問題：一是轉(zhuǎn)變管理模式，深化公共衛(wèi)生服務體系改革，處理好預防與醫(yī)療的關(guān)系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛(wèi)生服務補償機制，提高資金使用效率和服務效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。
“宿遷模式”：實行醫(yī)防分離，建立獨立的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系。其主要做法是：醫(yī)療機構(gòu)，管辦分開。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，醫(yī)防分設，醫(yī)衛(wèi)分離；公共衛(wèi)生，重點加強；衛(wèi)生監(jiān)督，綜合執(zhí)法。即：改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防合一體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)新格局；鼓勵民資進入醫(yī)療領(lǐng)域，建立社會辦醫(yī)新機制；進行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體制改革，強化衛(wèi)生行業(yè)依法管理職能(重點是將衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)原屬于醫(yī)政、防疫、婦幼保健等部門的監(jiān)督執(zhí)法職能集中起來，實行綜合執(zhí)法)；加大投入，加快公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障體系建設。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡，完善兩大監(jiān)督體系(醫(yī)療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系)和一個醫(yī)療保障體系(城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度)。
“洛川模式”：通過籌資和支付機制創(chuàng)新，實行基本衛(wèi)生服務統(tǒng)籌，打捆提供農(nóng)村公共衛(wèi)生和“小病”治療服務。基本衛(wèi)生服務統(tǒng)籌簡稱小統(tǒng)籌，以區(qū)別于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主的大統(tǒng)籌，其目的一是探索幫助農(nóng)民解決預防保健和小病醫(yī)療問題的有效辦法，并與大統(tǒng)籌互補；二是試圖通過促進農(nóng)民合作組織的發(fā)展和建立更加靈活的農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組織結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮(zhèn)三級農(nóng)民醫(yī)療合作社；建立社區(qū)衛(wèi)生服務站和服務中心；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為統(tǒng)籌單位，組織農(nóng)民以戶為單位自愿繳費建立統(tǒng)籌基金(每年每人10元)。
“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫(yī)療新型收費模式。概念是：農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮(zhèn)合管辦預先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續(xù)保”，通過實現(xiàn)大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農(nóng)民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理。即鎮(zhèn)村融為一體，衛(wèi)生院院長成為村衛(wèi)生室的實際法人，實行行政、人員、財務、藥品統(tǒng)一管理。這樣，把鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛(wèi)生工作的深入開展。
我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的全面調(diào)整，政府從醫(yī)療領(lǐng)域全面退出轉(zhuǎn)而投入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，普遍實施有較大難度；小統(tǒng)籌試點缺乏可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟基礎(chǔ)等等。但就其發(fā)展定位上來講是極具現(xiàn)實意義和歷史意義的。
三、重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的幾點想法
綜合各地的實踐和經(jīng)驗，重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系應重點考慮自身發(fā)展的實際。從齊齊哈爾的現(xiàn)實來看，采取設立相對獨立的公共衛(wèi)生服務體系，同時讓醫(yī)療機構(gòu)承擔相應的預防職能，所需經(jīng)費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛(wèi)生服務由政府提供，而包括大小病在內(nèi)的醫(yī)療服務通過完善醫(yī)療保障制度來提供，但醫(yī)療保障制度的補償辦法要鼓勵農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)充分開展預防保健等公共衛(wèi)生活動。 轉(zhuǎn)貼于
1.改革和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生資金的投入機制。農(nóng)村公共衛(wèi)生改革應該改變以往對服務提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養(yǎng)機構(gòu)或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農(nóng)村公共衛(wèi)生資金投入方式，對部分政府能夠承擔群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務，以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務券”的形式，對承擔機構(gòu)實行定向補助?！肮残l(wèi)生服務券”是政府對符合一定資格的人群發(fā)放的衛(wèi)生憑券，持憑券可到公立或私立的衛(wèi)生機構(gòu)預防保健就醫(yī)，費用由政府支付；農(nóng)村居民可以拿公共衛(wèi)生服務券去消費，政府為公共衛(wèi)生服務券籌資，并通過非營利性的機構(gòu)來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農(nóng)村公共衛(wèi)生建設資金缺乏問題。改變公立醫(yī)療機構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農(nóng)村公共衛(wèi)生建設領(lǐng)域。既可以以合資入股方式進行產(chǎn)權(quán)制度改革，也可以以設備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展資金問題，又可以解決公立衛(wèi)生機構(gòu)效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發(fā)揮其相對于民辦醫(yī)療機構(gòu)在人員素質(zhì)和醫(yī)療水平上的比較優(yōu)勢。
2.逐步確立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農(nóng)村合作醫(yī)療為基層農(nóng)民群眾提供了良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，發(fā)揮了積極作用，解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，是加強農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的有效形式?，F(xiàn)階段，當務之急一個是要保持實施辦法及相關(guān)政策的穩(wěn)定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療流產(chǎn)；另一個是要加大監(jiān)督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環(huán)節(jié)的監(jiān)督機制，要讓農(nóng)民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩(wěn)妥地探索農(nóng)村合作醫(yī)療基金的有效經(jīng)營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速發(fā)展。此外，目前合作醫(yī)療制度能夠承擔的醫(yī)療費用還比較低，今后應逐漸建立以縣級或更大區(qū)域范圍的“大病統(tǒng)籌”為主的合作醫(yī)療保障形式并逐步將商業(yè)醫(yī)療保險引入農(nóng)村，充分分散農(nóng)民的健康風險，并大力促進衛(wèi)生醫(yī)療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫(yī)療價格，爭取更加徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保健問題。
3.有針對性地加強衛(wèi)生扶貧工作。政府應加強對藥品的進貨和銷售環(huán)節(jié)的管理，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環(huán)節(jié)而導致藥價過高的現(xiàn)象發(fā)生。對于醫(yī)療器械的購買也要加強監(jiān)管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農(nóng)民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統(tǒng)一向醫(yī)療機構(gòu)配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農(nóng)村藥品市場，使農(nóng)民吃上放心藥。此外，在新農(nóng)村建設進程中，我們必須把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來，首先解決貧困農(nóng)村的衛(wèi)生設施建設與缺醫(yī)少藥的問題，并在國家扶貧專款及有關(guān)扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農(nóng)村的醫(yī)療扶貧問題。
4.明確各級政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務中的職責。衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持?，F(xiàn)階段，我們著眼于建立農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)投入的長效機制，應積極構(gòu)筑“四大平臺”。一是領(lǐng)導支持的平臺。把衛(wèi)生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛(wèi)生事業(yè)納入當?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展的大盤子通盤考慮，確保經(jīng)常性財政投入；把衛(wèi)生工作納入領(lǐng)導干部目標考核。做到配套資金、建設標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛(wèi)生的支持力度，除確保對衛(wèi)生事業(yè)給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓人員、培養(yǎng)骨干上形成常態(tài)的、可持續(xù)性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛(wèi)生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執(zhí)法相對人的法制教育，強化對有關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)和企事業(yè)單位的制約機制。加大公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛(wèi)生依法治理。四是醫(yī)療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫(yī)院承擔一部分的方式，把無法享受到醫(yī)療保險的民工、失業(yè)人員、自然災害和突發(fā)事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛(wèi)生體系惠及廣大農(nóng)村群眾。
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為了確保今年農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目的順利完成，進一步改善農(nóng)村衛(wèi)生狀況，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的質(zhì)量，提高農(nóng)民群眾的健康水平，促進我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展和社會主義新農(nóng)村建設，特制定年鎮(zhèn)公共衛(wèi)生工作及社區(qū)衛(wèi)生服務工作計劃如下：
一、進一步加強領(lǐng)導，健全制度，規(guī)范行為。
今年我服務中心將進一步加強領(lǐng)導，落實到人，適當調(diào)整各村責任醫(yī)生和協(xié)助人員，根據(jù)人口比例、村落范圍、距服務中心（站）距離，進一步完善考核獎勵制度，加強與公共衛(wèi)生聯(lián)絡員的聯(lián)系，組織實施好本轄區(qū)面向農(nóng)村的十二項公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，及時整理相關(guān)資料、及時上報、歸檔。
二、十二項公共衛(wèi)生服務項目
（一）、健康教育
1.要求必須有工作計劃和總結(jié)，內(nèi)容詳實。
2.健康教育課每季開課一次，內(nèi)容要有季節(jié)性、針對性，每次參加人員必須達到50人或以上，宣傳欄內(nèi)容同上，每季要有照片存檔。
3.要有農(nóng)戶健康資料發(fā)放記錄，并確保每戶每年不少于一份，使農(nóng)村居民基本衛(wèi)生知識知曉率達80%或以上。
4.開展孕婦和3歲以下兒童家長健康教育，必須要有記錄資料，受教育率達80%。
（二）、健康管理
1.家庭健康檔案建檔率要求90%，健康檔案冊中內(nèi)容必須完整準確、無缺項，并輸入電腦。
2.要求責任醫(yī)生及時將獲得的健康體檢、兒童預防接種、兒童體檢、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、常見婦女病檢查、職業(yè)體檢、重點管理慢病、上門訪視內(nèi)容以及因病住院、門急診等診療情況記入健康檔案中，要求完整準確，建立動態(tài)、連續(xù)的家庭健康檔案。
3.每季開展一次免費上門訪視服務，訪視率必須達到95%或以上，隨訪和干預情況及時記入健康檔案中，重點疾病的訪視內(nèi)容要求詳細，完整清楚，真實可信，并及時進行匯總準確上報。
4.掌握轄區(qū)內(nèi)婚齡青年名單，積極動員欲婚青年進行婚前醫(yī)學檢查，確保優(yōu)生優(yōu)育。
（三）、基本醫(yī)療惠民服務：
1.建立健全各項規(guī)章制度，嚴格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，主要收費價格上墻，合理收費，積極控制醫(yī)療費用的不合理增長，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療優(yōu)惠政策。
2.責任醫(yī)生必須由取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的擔任，對轄區(qū)內(nèi)重點疾病診療情況記錄要求完備，對居民的自診或轉(zhuǎn)診率必須達90%。
3.責任醫(yī)生的滿意率調(diào)查要求達到90%或以上。
（四）、合作醫(yī)療便民服務
1.責任醫(yī)生必須熟悉合作醫(yī)療政策，并進行大力宣傳，上門訪視中確保每戶農(nóng)戶獲得合作醫(yī)療宣傳資料，使各種人群對合作醫(yī)療政策的知曉率達85%。
2.每季度公示本村參合人員報銷情況，專人負責并保管好本村參合人員名冊，登記項目要齊全、準確。
3.方便群眾報銷進行代辦，使參合人員能及時得到報銷，農(nóng)戶對報銷工作滿意度達到90%或以上。
（五）、兒童保健
1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預防接種門診為浙江省示范化接種門診，設施齊全，實行按周接種，我中心要求防保醫(yī)生的新生兒建卡率100%，五苗全程接種率95%以上，乙肝首針及時率90%以上，并掌握轄區(qū)流動兒童情況，及時按排接種。
2.各責任醫(yī)生要搞好預防接種宣傳工作，積極參與強化免疫、應急接種等臨時布置的工作。
3.負責好轄區(qū)內(nèi)兒童入托入學驗證工作，驗證率95%或以上；兒童系統(tǒng)管理率要求達到90以上%，由兒保醫(yī)生負責。
（六）、婦女保健
1.要求掌握轄區(qū)內(nèi)育齡婦女和孕婦健康狀況，動員和通知懷孕婦女進行孕產(chǎn)期保健管理，孕產(chǎn)婦住院分娩率必須達99%，論文寫作孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達95%或以上，高危孕婦住院分娩率必須達100%。
2.對孕產(chǎn)婦進行系統(tǒng)管理，做好早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，并負責高危孕婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診；同時開展產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷陽性病例的追蹤，了解分娩結(jié)局。
3.開展常見婦女病普查工作，普查率達45%以上，并將檢查情況記入健康檔案。
4.參加上級培訓和指導，召開和參加例會，做好總結(jié)和計劃，資料存檔。
（七）、老人和困難群體保健
1.加強60歲以上老人、特困殘疾人、低保戶和五保戶家庭健康檔案的建檔，建檔率要求90%，健康體檢率80%或以上。
2.開展每年四次免費隨訪工作，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。
3.對健康檔案進行動態(tài)管理，發(fā)現(xiàn)情況隨時記入，并及時匯總準確上報。
（八）、重點疾病社區(qū)管理
1.開展結(jié)核病防治工作，病人轉(zhuǎn)診率達100%，同時進行病人的追蹤治療和隨訪管理，督促病人按時服藥,定期復查，資料及時匯總上報。
2.開展血吸蟲病防治工作，查螺、滅螺、查治病工作完成95%，如發(fā)現(xiàn)病例及時上報，協(xié)助做好疫點處理。
3.開展艾滋病防治工作，掌握轄區(qū)內(nèi)流動人口數(shù)，大力宣傳艾滋病防治知識，要求宣傳資料入戶，并達到95%以上，成人艾滋病性病防治知識知曉率80%或以上。
4.協(xié)助政府、村委對精神病人的綜合管理，綜合管理率達80%，同時建立卡片專案管理，定期隨訪，并在訪視中指導合理用藥。（5）開展以高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病為重點慢性病咨詢服務和用藥指導，并及時匯總上報。
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)改 新財務會計制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療服務及對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術(shù)指導等責任。是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的樞紐。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運行，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的關(guān)鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》、《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》，財政部與衛(wèi)生部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》，衛(wèi)生部等5部門制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財務管理、經(jīng)濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行，對醫(yī)改目標的實現(xiàn)的影響，分析現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變運轉(zhuǎn)模式
1.建立補償機制，改變收入結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營運轉(zhuǎn)模式、促進服務，體現(xiàn)公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有福利性質(zhì)的社會公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫(yī)療、藥品收入來實現(xiàn)運轉(zhuǎn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療手段相對較少、技術(shù)措施相對落后，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀況，為了生存和發(fā)展，形成了以擴大醫(yī)療業(yè)務收入為目的的經(jīng)營運轉(zhuǎn)思維。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療活動中，逐利性醫(yī)療行為普遍存在，造成過度醫(yī)療、盲目醫(yī)療現(xiàn)象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售實現(xiàn)了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫(yī)療業(yè)務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩(wěn)定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫(yī)療行為已變得無利可圖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提升醫(yī)療服務水平、增強醫(yī)療服務手段、延伸醫(yī)療服務內(nèi)容，根據(jù)自身實際和業(yè)務發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展醫(yī)療服務，最大限度地保障醫(yī)療安全，獲得合理的業(yè)務收入。（2）實施基本公共衛(wèi)生服務項目， 財政予以補助，促進了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質(zhì)量進行補助，防保工作經(jīng)費有了保障，工作有了積極性，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項目便可取得相應的財政補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛(wèi)生服務，將形成醫(yī)防并重的運營模式。（3）會計核算體現(xiàn)公益性。新會計制度增設了公共衛(wèi)生支出科目，公共衛(wèi)生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛(wèi)生服務支出費用構(gòu)成，為全面計量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生等公益性支出提供了依據(jù)，也為建立建全公共衛(wèi)生服務補償制度提供了基礎(chǔ)資料。
2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強預算監(jiān)管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規(guī)定對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結(jié)余數(shù)，為財政資金使用效果評價提供依據(jù)，確保財政資金使用規(guī)范透明。（1）強化預算約束與管理。根據(jù)其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調(diào)整項目支出等問題，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎(chǔ)上，強化預算執(zhí)行。新制度對預算、決算編制、審批、調(diào)整、執(zhí)行程序及執(zhí)行環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規(guī)定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體在預算管理各環(huán)節(jié)中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛(wèi)生、基建等的投入、使用情況，依據(jù)支出用途進行分類披露，體現(xiàn)政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛(wèi)生服務支出區(qū)分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結(jié)余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自有資金用于公共衛(wèi)生服務的情況，肯定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經(jīng)費的構(gòu)成。按內(nèi)容進行預算管理，并嚴格執(zhí)行，切實解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監(jiān)督制度，加強管理，規(guī)范資產(chǎn)購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛(wèi)生室建設等經(jīng)費投入機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簡化核算，不進行以權(quán)責發(fā)生制為基礎(chǔ)的成本核算，無需計提固定資產(chǎn)折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛(wèi)生室建設等經(jīng)費投入制度，規(guī)定不得舉債建設，不得發(fā)生融資租賃行為?？刂曝攧诊L險，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。（3）建立“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監(jiān)督，有效保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟活動的規(guī)范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監(jiān)管和會計監(jiān)督、加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理、確保資金專款專用、充分發(fā)揮資金使用效益的目的。
4.完善業(yè)績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執(zhí)行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產(chǎn)出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內(nèi)容，量化考核指標。考核內(nèi)容除了實施的公共衛(wèi)生服務項目數(shù)量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質(zhì)量，強調(diào)服務對象滿意度。保證支出和產(chǎn)出結(jié)果之間緊密的對應關(guān)系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用政府投入的資金是否適當?shù)闹匾k法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛(wèi)生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對照執(zhí)行，規(guī)范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫(yī)務人員的積極性。執(zhí)行核定收支等預算管理方式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業(yè)務收支結(jié)余的一定比例提取獎勵基金，結(jié)合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫(yī)務人員更好地參與醫(yī)改、服務醫(yī)改。
5.優(yōu)化內(nèi)部組織架構(gòu)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度。（1）完善治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)主管部門的授權(quán)范圍制定管理層議事規(guī)則，明確院委會、工會等機構(gòu)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責權(quán)限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優(yōu)化業(yè)務流程，對醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務等業(yè)務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質(zhì)控制有效。（3）完善業(yè)務審批、執(zhí)行相分離的授權(quán)控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務的授權(quán)，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業(yè)績考核制度，業(yè)績考核不能滿足于經(jīng)濟效益指標，醫(yī)療業(yè)務還應重視床位使用率、次均醫(yī)療費、次均藥品費，公共衛(wèi)生服務業(yè)務要強調(diào)支出效果等效率指標，社會滿意度等質(zhì)量指標。
二、當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉(zhuǎn)仍存在的問題
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展環(huán)境有待改善。
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務的正常開展需接受多個部門的日常監(jiān)管，但環(huán)保、物價、藥監(jiān)、技術(shù)監(jiān)督、安檢、防疫等多個相關(guān)職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業(yè)性的機構(gòu)，規(guī)費已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一項經(jīng)濟負擔。
（2）基本醫(yī)療市場環(huán)境有待規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于廣大基層農(nóng)村，與非公立醫(yī)療機構(gòu)（主要包括原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)、個體診所等）共同構(gòu)建了農(nóng)村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構(gòu)通過廣告、發(fā)放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公立醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業(yè)務費，甚至動用醫(yī)托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構(gòu)。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者利益。筆者曾調(diào)查過一所只有25名（其中臨床醫(yī)生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫(yī)療機構(gòu)，2010年醫(yī)療業(yè)務額960萬元，當年發(fā)生廣告宣傳費120萬元、送診業(yè)務費168萬元（按患者醫(yī)療費總額的20%支付）。 轉(zhuǎn)貼于
（3）公共衛(wèi)生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營醫(yī)療機構(gòu)均可參與部分公共衛(wèi)生服務項目。但民營醫(yī)院有選擇權(quán)，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫(yī)療業(yè)務忙時不做，閑時做。而公立醫(yī)院往往沒得選擇。
2.部分服務項目經(jīng)費不足。國家實施的基本公共衛(wèi)生項目已經(jīng)有對應的完善的補償機制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預計，經(jīng)常是做義工。而且基本公共衛(wèi)生項目補助也不包括公共衛(wèi)生服務人員工資，從而形成了“以醫(yī)養(yǎng)防”的現(xiàn)象。
3.部分業(yè)務收費標準過低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些依行政指令開展的項目不能依據(jù)正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫(yī)用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業(yè)務常常發(fā)生。
4.各信息系統(tǒng)孤立運行、條塊分割，信息孤島現(xiàn)象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫(yī)療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管。但各信息系統(tǒng)大多獨立運行，新農(nóng)合結(jié)算軟件、醫(yī)保結(jié)算軟件、救助結(jié)算軟件、離休病人結(jié)算軟件、藥監(jiān)系統(tǒng)軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發(fā)、管理，互不兼容。大多數(shù)信息均要在不同系統(tǒng)中重復錄入，各系統(tǒng)信息也成了信息孤島，對各系統(tǒng)的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，困難重重。
5.醫(yī)療保險報銷標準差異，醫(yī)患溝通難度大。目前，基本醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發(fā)群眾不理解，增加醫(yī)患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區(qū)劃調(diào)整，所在鎮(zhèn)與縣城駐地區(qū)劃合并，社區(qū)居民只能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%?；颊邔@種繳費提高、收益率卻下降的現(xiàn)象常常不滿意，也影響了醫(yī)患關(guān)系；另一方面醫(yī)保制度不配套，如有些收費項目明文規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫(yī)保門診采用個人賬戶制度，門診醫(yī)療費均從個人賬戶中支付，不能享受統(tǒng)籌支付。三大醫(yī)保制度的差異還表現(xiàn)在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對不同的人群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，從根本上解決了長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數(shù)藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發(fā)價還高的現(xiàn)象屢見不鮮?；舅幬镏贫鹊男Ч艿接绊憽?/p>
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎(chǔ)薄弱、財務管理人才缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強財務核算與事后監(jiān)督有著重要的意義，但是對其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，卻可能削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監(jiān)督的能力。而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力，對維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉(zhuǎn)的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的管理地位，可迅速提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理的能力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展意義重大。
2.加強對民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，對其業(yè)務范圍進行規(guī)范，治療措施進行論證，開拓醫(yī)療市場的方式進行監(jiān)督，凈化醫(yī)療市場的環(huán)境。加強對非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)的財務監(jiān)管，對出資人一方面享受非營利性政策優(yōu)惠，另一方面卻大肆享用業(yè)務結(jié)余的現(xiàn)象進行打擊，消除其趨利性動機，確?！胺菭I利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫(yī)療的范圍及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務中的角色、業(yè)務要求、工作目標，在此基礎(chǔ)上嘗試城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集團管理模式。既防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫(yī)療業(yè)務的開展，將病員推向城市醫(yī)院，造成“看病難”的問題。建立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療中的雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機制。
集團化管理還有利于城市醫(yī)院通過臨床服務、人員培訓、技術(shù)指導、設備扶持等方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和服務能力。完善基層醫(yī)院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式也十分重要。
4.改革醫(yī)療保險制度，縮小直至統(tǒng)一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健的公平性。
現(xiàn)有制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補貼最高，其次是居民醫(yī)保，再次是職工醫(yī)保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。
取消門診賬戶制度，醫(yī)療保險是針對患病居民的保障制度，對未發(fā)生醫(yī)療費的居民本就不應給予醫(yī)療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現(xiàn)了醫(yī)?？伤⒋竺椎葮O端現(xiàn)象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統(tǒng)一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫(yī)療，不應區(qū)分就醫(yī)形式，現(xiàn)有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫(yī)療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，集醫(yī)療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉(zhuǎn)診、結(jié)算、接受醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療費結(jié)算、醫(yī)保報銷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務管理、結(jié)合起來。一方面可以促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范收費行為，確保醫(yī)療費報銷數(shù)據(jù)準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務的開展情況，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績數(shù)據(jù)，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務質(zhì)量。
【摘要】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品,正處在一個市場失靈的領(lǐng)域,正是公共財政發(fā)揮作用的范圍。文章在論述公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟理論基礎(chǔ)之上,分析了我國目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面財政支持存在的問題,并提出相應的政策建議。
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生;公共財政;政策建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設,是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的重要組成部分,也是建設社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)
市場經(jīng)濟環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務的外部性。許多衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責任在減少,而個人的衛(wèi)生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農(nóng)村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔,加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務、農(nóng)村醫(yī)療保健服務等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產(chǎn)品應由高端政府負責投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負責投入。我國政府間衛(wèi)生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛(wèi)生機構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大。可見,以地方政府負責衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元②,是農(nóng)村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監(jiān)測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設、輕軟件建設;重房屋設備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護,使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務和管理上已經(jīng)越來越不適應農(nóng)村衛(wèi)生服務需求的變化,不適應農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務質(zhì)量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經(jīng)嚴重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標的實現(xiàn)。
三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標,要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設,所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費。
(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟發(fā)展狀況不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平均等化,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設,每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標準的醫(yī)療衛(wèi)生服務和達到最基本的生存需求。
(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)),衛(wèi)生服務的需求方(農(nóng)民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務機構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補貼服務需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設,增強農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風險的能力。
(四)改進農(nóng)村衛(wèi)生服務公共財政投入方式,提高產(chǎn)出效率
