發(fā)布時(shí)間：2023-03-23 15:15:45
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的普通外科論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 績(jī)效考核；普通外科；護(hù)理工作；激勵(lì)作用
績(jī)效考核即為成績(jī)或成果測(cè)評(píng)， 是目前護(hù)理管理者用來(lái)正確評(píng)價(jià)護(hù)理人員個(gè)人優(yōu)缺點(diǎn)， 工作表現(xiàn)以及執(zhí)行工作效率的一門考察標(biāo)準(zhǔn)[1]， 平頂山市平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院于2000年開始實(shí)行效益工資， 中間經(jīng)過(guò)一系列改革， 于2011年開始實(shí)施績(jī)效考核管理， 護(hù)理部根據(jù)各個(gè)專科特點(diǎn)， 制定了不同的績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)， 與獎(jiǎng)金掛鉤。在普通外科護(hù)理工作中利用績(jī)效考核機(jī)制， 有效調(diào)動(dòng)護(hù)理人員尤其是一線臨床護(hù)士的工作積極性和主觀能動(dòng)性， 充分體現(xiàn)了不同水平的勞動(dòng)價(jià)值及業(yè)務(wù)技術(shù)含量。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院普通外科床位126張， 分兩個(gè)護(hù)理單元， 各有63張床位， 護(hù)士20名， 年齡21～45歲， 其中副主任護(hù)師2名， 主管護(hù)師8名， 護(hù)師12名， 護(hù)士14名， 臨床支持護(hù)士4名。其中本科畢業(yè)12名， ?？飘厴I(yè)的28名， 與2010年相比， 護(hù)理人員在學(xué)歷、職稱、年齡以及護(hù)士人數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1. 2 方法
1. 2. 1 績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的確定 以護(hù)理部制定的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)為大綱， 根據(jù)普外科護(hù)理特點(diǎn)， 由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)及全體護(hù)理人員討論達(dá)成共識(shí)后制定了詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)， 并以工作崗位的基本要求為依據(jù)， 護(hù)理人員每月的考核結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤， 作為使用獎(jiǎng)懲、進(jìn)修學(xué)習(xí)， 晉升的依據(jù)。
1. 2. 2 績(jī)效考核的內(nèi)容 考核權(quán)重由三大項(xiàng)構(gòu)成， 其中護(hù)理服務(wù)質(zhì)量占50%， 勤/績(jī)占40%， 職稱占10%， 共100分。
1. 2. 3 績(jī)效考核的核算方法 采取標(biāo)準(zhǔn)分和附加分組成， 實(shí)行倒扣分法， 根據(jù)各指標(biāo)確定扣分分值， 強(qiáng)調(diào)了負(fù)強(qiáng)化的扣分指標(biāo)對(duì)護(hù)士工作積極性有一定影響。
1. 2. 3. 1 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量核算 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量包括行為規(guī)范與綜合能力， 行為規(guī)范占10分， 包括護(hù)理人員的勞動(dòng)紀(jì)律、儀表、語(yǔ)言、服務(wù)態(tài)度等， 綜合能力占40分， 包括工作能力和學(xué)習(xí)能力。工作能力指本職崗位上完成工作的能力， 學(xué)習(xí)能力指參加科內(nèi)及院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專題講座活動(dòng)[2]。
1. 2. 3. 2 勤/績(jī)核算 勤指出勤次數(shù)， 出勤分值指每月每人所上班次的天數(shù)與其相應(yīng)班次系數(shù)的乘積之和。夜班另外加分：晚班一次0.2分， 通夜一次0.3分?？?jī)即工作量的核算， 包括各責(zé)任管床護(hù)士每天包干患者數(shù)， 入院人數(shù)， 護(hù)理級(jí)別， 患者病情輕重， 以及各項(xiàng)?？谱o(hù)理操作次數(shù)。
1. 2. 3. 3 崗位系數(shù)核算 界定護(hù)師職稱分值為職稱基準(zhǔn)分值， 滿分100分， 職稱分?jǐn)?shù)依次為：副主任護(hù)師+1.2分， 主管護(hù)師+1. 1分， 護(hù)師+1.0分， 護(hù)士+0.9分， 支持護(hù)士+0.8分。
1. 2. 3. 4 其他獎(jiǎng)懲 即護(hù)理服務(wù)質(zhì)量未涉及到的一些考核盲區(qū)。諸如突發(fā)事件， 典型案例， 科研（論文）教學(xué)， 護(hù)理服務(wù)滿意度， 責(zé)任組長(zhǎng)的獎(jiǎng)懲等。
1. 2. 4 計(jì)算方法
護(hù)理服務(wù)質(zhì)量折合分值=護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合計(jì)分值×50%
勤/績(jī)分值=（出勤分值+工作量）×40%
職稱分值=職稱基準(zhǔn)分值×職稱系數(shù)×10%
2 結(jié)果
3 討論
3. 1 績(jī)效考核 提升了護(hù)士禮儀， 提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì) 護(hù)士的言行舉止、站、坐、立行等日常工作禮儀關(guān)乎著科室的整體形象， 開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)也影響著患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度， 實(shí)行績(jī)效考核后， 護(hù)士的行為規(guī)范了， 與患者交流的機(jī)會(huì)多了， 通過(guò)績(jī)效考核反饋信息比較， 可以讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到自己差距所在， 在思想上更加重視自我各方面素質(zhì)的提高， 制定長(zhǎng)期學(xué)習(xí)， 努力的方面， 對(duì)護(hù)士綜合素質(zhì)的提升起到積極作用[3]。
3. 2 體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值提高工作積極性 通過(guò)績(jī)效考核與崗位職責(zé)相結(jié)合， 對(duì)工作數(shù)量與工作質(zhì)量等實(shí)施量化管理， 體現(xiàn)了護(hù)理技術(shù)含量， 風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任， 通過(guò)核算分值獎(jiǎng)金最高與最低相差可達(dá)30%， 打破了傳統(tǒng)的平均分配制度， 調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作的主動(dòng)性和積極性。
3. 3 明確崗位要求， 提高護(hù)理質(zhì)量 崗位職責(zé)明確了不同崗位護(hù)理工作內(nèi)容， 護(hù)理績(jī)效考核從多角度， 全方位進(jìn)行考核， 體現(xiàn)了明確分工， 相互協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神， 從而提升護(hù)理工作內(nèi)涵， 大大提高了護(hù)理工作效率， 減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。
3. 4 激勵(lì)護(hù)士不斷提高業(yè)務(wù)水平 每月績(jī)效考核分?jǐn)?shù)排序作為年度優(yōu)秀先進(jìn)護(hù)士評(píng)選的依據(jù)， 職稱的評(píng)聘與平時(shí)工作業(yè)績(jī)、科研水平掛鉤， 護(hù)士由原先被動(dòng)學(xué)習(xí)變主動(dòng)學(xué)習(xí)， 大家充分利用業(yè)余時(shí)間參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 繼續(xù)教育， 進(jìn)一步提高了業(yè)務(wù)能力， 促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。
總之， 實(shí)施護(hù)理績(jī)效管理的量化考核在普通外科的應(yīng)用， 促進(jìn)了護(hù)理工作數(shù)量與質(zhì)量的同步提高， 調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作積極主動(dòng)性， 激發(fā)個(gè)人潛能， 整體提高護(hù)理管理效能， 同時(shí)也轉(zhuǎn)變了普通外科護(hù)理服務(wù)理念， 使醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系更加和諧。
參考文獻(xiàn)
[1] 周利華，羅敏， 曾建平， 等.護(hù)理績(jī)效考核在心內(nèi)科護(hù)理管理中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011， 22（8）：85-86.
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關(guān)鍵詞：急診外科；診療；方法
【中圖分類號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0342-01
急診外科是外科工作的一部分，其診療和護(hù)理的工作方法將直接影響到病患能否在最短的時(shí)間能得到最有效的治療。同時(shí)，急診外科作為醫(yī)院的前沿陣地，其工作方法會(huì)影響到醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)。因此，近年來(lái)，我國(guó)的絕大多數(shù)醫(yī)院都十分重視急診外科工作方法的使用，并加強(qiáng)了對(duì)其研究與分析。一般來(lái)說(shuō)，普通外科往往會(huì)通過(guò)問(wèn)病史、做體檢、寫病歷等等一系列的程序進(jìn)行患者病情的處理，但是由于急診外科接待的患者常常時(shí)間緊迫、情況危急，所以其診療的過(guò)程不同于一般外科，要做到具體情況具體分析。急診外科更加注重的是在第一時(shí)間控制患者的病情并盡量減輕其病痛，從而更好地為下一步的治療爭(zhēng)取時(shí)間。[1]
1 急診外科診療過(guò)程中的工作方法
急診外科診療過(guò)程中的工作方法，既能夠?qū)Σ』疾∏檫M(jìn)行有效處理，又能防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此我們必須要加強(qiáng)對(duì)急診外科診療過(guò)程中工作方法的探討。
1.1 加強(qiáng)急診意識(shí)：對(duì)于急診外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)急診意識(shí)是最基本的工作素質(zhì)。急診外科的患者其病情的情況往往比較危急，時(shí)間就是一切，作為醫(yī)生要能夠積極主動(dòng)的進(jìn)行病情詢問(wèn)并進(jìn)行迅速診斷，以此來(lái)降低患者的病痛。面對(duì)急診病患，醫(yī)生的主動(dòng)和反應(yīng)快速不僅是職業(yè)的需求也是職業(yè)道德的體現(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)生要理解患者及家屬的焦急心理，要能夠體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念。對(duì)急診外科的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，心理治療與生理治療同等重要。
1.2 強(qiáng)化時(shí)間觀念：時(shí)間就是生命，急診外科最能得到體現(xiàn)。作為急診外科醫(yī)生，加強(qiáng)時(shí)間觀念，贏得時(shí)間進(jìn)行生命的挽救是其工作的重中之重。醫(yī)生在進(jìn)行診療時(shí)要盡量減少不必要的檢查程序。如，通過(guò)體格檢查就能進(jìn)行確診的就不必進(jìn)行輔助檢查；能簡(jiǎn)單輔助檢查確診的就不必使用復(fù)雜輔助程序。只有這樣才能夠節(jié)省有效的時(shí)間進(jìn)行患者病情的處理。因此，急診外科醫(yī)生在進(jìn)行診療時(shí)，一定要牢記救人觀念，以最簡(jiǎn)捷的手段進(jìn)行病情的準(zhǔn)確診斷，以此來(lái)最大程度的縮短就診到有效治療的時(shí)間。
1.3 提高自身急診素質(zhì)，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：提高自身急診素質(zhì)，不斷進(jìn)行工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是做好急診工作的重要方法之一。作為急診外科醫(yī)生要能夠?qū)ΤＲ姷姆潜緦I(yè)的疾病具有一定的認(rèn)識(shí)并能夠迅速做出診斷和處置。這就要求醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的研究，擴(kuò)大專業(yè)知識(shí)面，通過(guò)在日常工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，使自身的醫(yī)療素質(zhì)和醫(yī)療水平不斷提高。只有這樣，才能對(duì)各種急診病情進(jìn)行科學(xué)的處理，做到臨危不亂，為患者爭(zhēng)取到寶貴的治療時(shí)間。
1.4 加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫的認(rèn)識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫的認(rèn)識(shí)是做好急診外科醫(yī)療診斷工作的重要保證。由于急診外科往往接待的是病情危急、情況復(fù)雜的患者，加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫的認(rèn)識(shí)，做好醫(yī)療文件書寫工作，既能夠了解病人的病情，明確治療，又能夠起到法律文書的作用，避免不必要的醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。因此，作為急診外科的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，重視醫(yī)療文件的書寫與規(guī)范尤為重要[2]。
2 急診外科搶救護(hù)理中的工作方法
急診外科的搶救護(hù)理工作能夠?qū)颊卟∏榈目刂飘a(chǎn)生直接影響，同時(shí)能夠?qū)︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量以及應(yīng)急能力等方面進(jìn)行衡量。因此，注意急診外科搶救護(hù)理中的工作方法，對(duì)治療質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。筆者根據(jù)在實(shí)際工作中經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與研究，對(duì)急診外科搶救護(hù)理工作的方法提出了以下幾點(diǎn)建議：
2.1 重視技能培訓(xùn)，提高護(hù)理水平：作為外科急診中的護(hù)理人員，必須要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、過(guò)硬的急救技能以及良好的應(yīng)急反應(yīng)能力。因此，醫(yī)院要重視急診外科護(hù)理人員相關(guān)技能的培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)，以此來(lái)保證人員護(hù)理水平的增強(qiáng)。例如，醫(yī)院可以定期派遣急診外科的護(hù)理人員去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，同時(shí)也可以通過(guò)比賽等方式對(duì)護(hù)理人員急救技能進(jìn)行考察。這些手段都可以促進(jìn)護(hù)理人員護(hù)理水平和應(yīng)急護(hù)理能力。
2.2 樹立以人為本的服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)與病患的溝通：樹立以人為本的服務(wù)意識(shí)，這是急診外科每個(gè)工作人員必須具有的基本職業(yè)素質(zhì)。作為急診外科的護(hù)理人員，樹立以人為本的服務(wù)意識(shí)，才能與患者進(jìn)行良好的溝通，及時(shí)對(duì)患者需要進(jìn)行了解，讓患者及家屬體會(huì)到護(hù)理人員的重視與真誠(chéng)，從而能夠使患者更加信任醫(yī)院的治療水平，更好的配合治療，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。同時(shí)，加強(qiáng)與病患的溝通，就要求護(hù)理人員在進(jìn)行急救搶救工作中使用通俗易懂、簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、檢查準(zhǔn)備以及治療注意事項(xiàng)的說(shuō)明，以此來(lái)幫助患者或家屬對(duì)醫(yī)療意向進(jìn)行了解。
2.3 促進(jìn)護(hù)理行為的規(guī)范，增強(qiáng)心理素質(zhì)：做好急診外科搶救護(hù)理工作離不開對(duì)護(hù)理行為的規(guī)范以及護(hù)理人員應(yīng)急處理能力和心理素質(zhì)的增強(qiáng)。在急診外科中工作的護(hù)理人員要不斷提高自身的職業(yè)修養(yǎng)和法制觀念，做到護(hù)理行為的規(guī)范，遇到突發(fā)事件要及時(shí)報(bào)告上級(jí)進(jìn)行處理，要避免因個(gè)人承擔(dān)過(guò)多工作量而導(dǎo)致操作簡(jiǎn)單化出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量下降或護(hù)理糾紛等問(wèn)題。同時(shí)，作為急診外科的護(hù)理人員要具有良好的心理素質(zhì)，能夠面對(duì)各種突況進(jìn)行沉著冷靜的應(yīng)對(duì)與分析，做到臨危不亂。急診外科人員良好的心理素質(zhì)以及應(yīng)急能力也能夠取得患者及家屬的信任，從而保證患者情緒的穩(wěn)定，進(jìn)行治療配合。[3]
總而言之，急診外科的工作不同于一般的外科工作，具有其特殊性。良好的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力以及科學(xué)的工作方法是提高急診外科工作水平，減少醫(yī)療糾紛的必要保證。因此，我們作為急診外科醫(yī)生，要不斷提高自身醫(yī)療知識(shí)的積累，拓寬專業(yè)知識(shí)面，使自身能夠在患者病情診斷中做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，最大程度為患者爭(zhēng)取治療的時(shí)間，以此來(lái)保證患者病情的控制，減輕患者的痛苦。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 分化型甲狀腺癌；分化型甲狀腺癌；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析
[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（b）-0026-06
分化型甲狀腺癌（DTC）是甲狀腺癌中最常見的惡性腫瘤，主要分為狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC），其組織分化較好，惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后一般較好，但仍然有一定的復(fù)發(fā)和死亡率[1]。據(jù)國(guó)際相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，各國(guó)的甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，已成為世界發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，在北美及亞太地區(qū)已經(jīng)成為排名前10名的常見的惡性腫瘤。關(guān)于影響DTC預(yù)后的因素，至今仍有很大爭(zhēng)議。為了能夠更好地了解各因素對(duì)DTC預(yù)后的影響，現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)診斷為DTC的患者；②提供較詳細(xì)的病例資料，進(jìn)行隨訪并提供相關(guān)資料的10年生存率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在明顯缺陷的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的論文、綜述、會(huì)議論文；②失訪率過(guò)高，超過(guò)20%。
1.2 文獻(xiàn)檢索
以“分化型甲狀腺癌”、“預(yù)后”、“影響因素”為中文主題詞或關(guān)鍵詞，以“differentiated thyroid carcinoma OR Differentiated Thyroid Cancers”、“prognosis”、“ influence factor”為英文主題詞或關(guān)鍵詞用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Medline、OVID、Cochrone library、SciVerse ScienceDirect數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索從建庫(kù)到2013年9月的全部文獻(xiàn)。
1.3 資料提取
通過(guò)閱讀題目、摘要、全文，對(duì)資料進(jìn)行提取。提取內(nèi)容包括：患者性別、年齡分段、腫瘤大小、病理分型、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.2對(duì)納入的指標(biāo)進(jìn)行分析，先對(duì)納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定采用固定效應(yīng)法或者隨機(jī)效應(yīng)法進(jìn)行Meta分析，并計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的OR值和95%CI。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 納入資料概述
根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[3-15]，其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)3篇。共納入患者4140例，其中男1202例，女2938例，男女比約為2∶5。所有納入的文獻(xiàn)均為回顧性研究，其一般情況見表1。
2.2 不同因素對(duì)分化型甲狀腺癌患者10年生存率的影響
2.2.1 性別 共納入資料12篇[3-14]，其中，女2938例，10年生存人數(shù)2710例，總生存率為92.2%；男1202例，10年生存人數(shù)1038例，總生存率為86.4%。Meta分析結(jié)果可得，I2=34%，χ2=16.72，df=11，P=0.12，采用固定效應(yīng)模型；計(jì)算OR=1.94，95%CI=[1.56，2.41]（P < 0.05），菱形位于無(wú)效線的右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明性別對(duì)分化型甲狀腺癌的預(yù)后有影響，且女性患者的預(yù)后比男性要好。見圖1。
2.2.2 年齡 共納入資料4篇[9，11-13]，其中，納入年齡
2.2.3 病理類型 共納入資料10篇[3，5-10，12-14]，PTC患者2894例，10年生存人數(shù)2655例，總生存率為91.7%；納入FTC患者685例，10年生存人數(shù)為623例，總生存率為90.9%。Meta分析結(jié)果可得，I2=39%，χ2=14.67，df=9，P=0.10，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=1.13，95%CI=[0.84，1.53]（P=0.42），菱形跨過(guò)無(wú)效線，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為病理分型對(duì)分化型甲狀腺癌的預(yù)后有影響。見圖3。
2.2.4 腫瘤大小 共納入資料8篇[3，5，6-8-9，12-14]，其中，腫瘤直徑≤4 cm的總納入1653例，10年生存人數(shù)為1530例，總生存率為92.6%；直徑>4 cm的總納入266例，10年生存人數(shù)為211例，總生存率為79.3%。Meta分析結(jié)果可得，I2=0%，χ2=6.15，df=7，P=0.52，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=3.69，95%CI=[2.58，5.28]（P < 0.05），菱形位于無(wú)效線右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為腫瘤大小影響分化型甲狀腺的預(yù)后，且腫瘤直徑≤4 cm的患者較>4 cm著預(yù)后好。見圖4。
2.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 共納入資料9篇[3，5-6，8-9，11-14]，其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1227例，10年生存人數(shù)為1038例，總生存率為84.6%；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者976例，10年生存人數(shù)為870例，總生存率為89.1%。Meta分析結(jié)果可得，I2=60%，χ2=19.94，df=8，P=0.01，采用隨機(jī)效應(yīng)模式；計(jì)算OR=0.56，95%CI=[0.30，1.04]（P=0.07），菱形跨過(guò)無(wú)效線，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)分化型甲狀腺癌的預(yù)后有影響。見圖5。
2.2.6 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 共納入資料9篇[3-6，8-9，12-14]，其中，納入存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者共121例，10年生存人數(shù)為75例，總生存率為62.0%；納入的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者共1872例，10年生存人數(shù)為1725例，總生存率為92.1%。Meta分析結(jié)果可得，I2=31%，χ2=11.67，df=8，P=0.17，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=0.13，95%CI=[0.09，0.20]（P < 0.05），菱形位于無(wú)效線的左邊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)因素，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較好。見圖6。
2.2.7 復(fù)發(fā) 共納入文獻(xiàn)8篇[3-6，8-9，12-13]，其中，納入有復(fù)發(fā)的患者229例，10年生存人數(shù)為188例，總生存率為81.9%；納入的無(wú)復(fù)發(fā)的患者1544例，10年生存人數(shù)為1436例，總生存率為93.0%。Meta分析結(jié)果可得，I2=0%，χ2=0.57，df=6，P=1.00，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=0.32，95%CI=[0.23，0.51]（P < 0.05），菱形位于無(wú)效線的左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明復(fù)發(fā)是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)因素，且無(wú)復(fù)發(fā)患者的預(yù)后較好。見圖7。
3 討論
DTC是甲狀腺腫瘤中最常見的一種，占全部甲狀腺腫瘤的90%左右，其發(fā)病率逐年上升。有研究顯示，DTC發(fā)病率在法國(guó)男女人群中平均每年上升6.29%～8.19%[15-17]，其在國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)也不容樂(lè)觀[18]。因DTC惡性程度較低、生長(zhǎng)緩慢、臨床缺乏特異性，術(shù)前診斷較為困難。雖然細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)（FNA）活檢可以為DTC提供術(shù)前病灶病理組織學(xué)診斷，且其敏感度和特異度都較高，達(dá)90%左右，但FNA的操作對(duì)病理醫(yī)生有較高的技術(shù)要求，需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此在推廣普及方面存在一定困難。在我國(guó)，超聲診斷仍是其主要的臨床診斷工具。有學(xué)者提出將這兩種檢查方法聯(lián)合運(yùn)用，這可能是DTC診斷的一個(gè)重要的發(fā)展方向[19]。對(duì)于那些術(shù)前沒(méi)有確診的患者，可在術(shù)中行常規(guī)快速冷凍病理切片檢查，以明確診斷。就DTC的治療而言，臨床主要以手術(shù)治療為主，這也是目前比較公認(rèn)的一種有效的治療手段。但關(guān)于手術(shù)切除的范圍、頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證和范圍等都還存在很大的爭(zhēng)議[20]。國(guó)外有不少學(xué)者認(rèn)為對(duì)于DTC應(yīng)采取全切或次全切術(shù)并在術(shù)后輔助放療和TSH抑制療法以提高治療效果[21-22]。李鐸偉等[23]搜集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將DTC的手術(shù)方式分為甲狀腺全切除術(shù) （TT）和甲狀腺部分切除術(shù)（PT）兩種，分別對(duì)副損傷、復(fù)發(fā)率、生存率三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，在對(duì)DTC患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)等級(jí)制訂個(gè)體化的治療方案，不能盲目地對(duì)所有DTC患者行甲狀腺全切術(shù)；對(duì)于低危組患者，手術(shù)切除范圍應(yīng)相對(duì)保守；而對(duì)于高危組患者可以擴(kuò)大切除范圍，以期最大可能地提高患者的生活質(zhì)量。牟達(dá)等[24]對(duì)治療DTC肺轉(zhuǎn)移的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示接受治療和未接受治療的分化型甲狀腺癌患者5年生存率（74.9%比27.1%）和10年生存率（60.8%比12.2%）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），認(rèn)為治療能夠明顯提高DTC肺轉(zhuǎn)移的生存率。
本文對(duì)可能影響DTC預(yù)后的7個(gè)因素（年齡、性別、病理分型、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)）分別進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)都是影響預(yù)后的因素，且女性患者、年齡
3.1 性別與預(yù)后
DTC多見于青年女性，目前的研究一致認(rèn)為性別是影響DTC預(yù)后的一個(gè)因素。本次Meta分析也證實(shí)了上述結(jié)論（P < 0.05），且認(rèn)為女性的預(yù)后比男性要好（OR=1.94）。但關(guān)于性別是否是影響DTC預(yù)后的獨(dú)立因素，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。孫毅等[25]對(duì)146例DTC患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，性別是影響DTC預(yù)后的因素，但并非影響預(yù)后的獨(dú)立因素，這與任光輝等[26]的研究結(jié)論相反。為進(jìn)一步明確其結(jié)論，還需要做進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究。
3.2年齡與預(yù)后
目前一致認(rèn)為，患者確診時(shí)的年齡是影響DTC預(yù)后的最重要因素之一。年齡分界點(diǎn)多采用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)公認(rèn)的45歲，45歲以下的患者的預(yù)后比45歲及以上者要好，這與本研究結(jié)果相同。Shaha等[27]分別研究45歲及以上和45歲以下組DTC患者的10年生存率時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組生存率分別為96%、76%，45歲以下組的生存率明顯高于45歲以上組。曹俐等[28]的研究也得出類似結(jié)論。關(guān)于年齡是否是獨(dú)立因素，尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[6，12]，亦需要進(jìn)一步論證。
3.3 病理分型與預(yù)后
就甲狀腺癌而言，DTC的預(yù)后要好于未分化的，這已經(jīng)得到公認(rèn)。但就DTC而言，盡管PTC和FTC在生物學(xué)行為方面有一定差別，但國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)[28-31]均表明兩者的預(yù)后和生存率均無(wú)明顯差別。本文對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析也進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論的正確性。目前，有許多學(xué)者提出對(duì)其進(jìn)行亞型分析，以期進(jìn)一步分析不同亞分型與DTC預(yù)后的關(guān)系，結(jié)論尚不統(tǒng)一，還有待進(jìn)一步證實(shí)。
3.4 腫瘤大小與預(yù)后
國(guó)外的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)如AMES、AGES等均顯示腫瘤大小與預(yù)后有關(guān)。孫毅等[25]通過(guò)腫瘤大小進(jìn)行單因素和多因素分析的對(duì)比，認(rèn)為腫瘤是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)因素，但并非獨(dú)立因素，這一結(jié)論與任光輝等[26]的研究相同。
3.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后
DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為46%～84%[32]。關(guān)于其是否是影響DTC預(yù)后的因素，還存有爭(zhēng)議。任光輝等[26]分析160例DTC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的因素；而本文分析結(jié)果顯示不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14>0.05），尚不能認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響DTC預(yù)后的因素。
3.6 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)DTC的預(yù)后具有明顯的影響。Jatin等[33]的資料顯示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的死亡率為33%，明顯高于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（4%）。Shaha等[27]對(duì)DTC患者有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的10年生存率進(jìn)行研究，結(jié)果顯示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組的生存率為90%，明顯高于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組（46%）。本文的分析也證實(shí)了上述的結(jié)論。
3.7 復(fù)發(fā)與預(yù)后
復(fù)發(fā)和預(yù)后之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，一般認(rèn)為復(fù)發(fā)間隔短、頻率高者預(yù)后較差。陳福進(jìn)等[13]對(duì)146例DTC患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的因素，但亦并非獨(dú)立因素，這與陳勇軍等[12]的研究結(jié)果相同。
綜上所述，通過(guò)Meta分析，對(duì)常見的影響DTC預(yù)后的因素有了一定認(rèn)識(shí)，為臨床DTC的治療提供了一定的參考價(jià)值。由于DTC自身的特點(diǎn)，其納入的文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，缺乏前瞻性、多中心的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。為了提高系統(tǒng)分析的質(zhì)量，還需要盡可能地多搜集一些高質(zhì)量的文獻(xiàn)，以期做出更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。
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論文摘要 食管癌患者手術(shù)后通過(guò)鼻胃腸管直接向腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使用時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)液流入的速度與溫度、營(yíng)養(yǎng)液反流、防止脫管、防止感染、營(yíng)養(yǎng)管道堵塞等問(wèn)題，大多數(shù)患者使用后營(yíng)養(yǎng)狀況均有不同程度的改善，是一種操作方便、經(jīng)濟(jì)、安全的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法。
資料與方法
我們對(duì)110例食管癌術(shù)后的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均為食管癌術(shù)后患者，其中男78例，女32例，年齡40～70歲，平均55歲。
方法：術(shù)晨將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管前端插入胃管前端的側(cè)孔內(nèi)并與胃管前端30 cm捆在一起，經(jīng)一側(cè)鼻孔置入胃內(nèi)，術(shù)中吻合結(jié)束后將胃管放于胃竇內(nèi)，將營(yíng)養(yǎng)管插入十二指腸降部，抽出引導(dǎo)鋼絲。
應(yīng)用和護(hù)理：使用方法：建立患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)登記表，記錄手術(shù)方式，營(yíng)養(yǎng)管的放置方法、位置。術(shù)后第1天給予生理鹽水500ml+10%氯化鉀20ml經(jīng)鼻腸管以50ml/小時(shí)均勻輸入，患者無(wú)腹痛，腹脹不適，術(shù)后第2天給予生理鹽水500ml+安素(能全素)3匙，以50～100ml/小時(shí)均勻輸入，以后逐日增加，5天以后可以增加魚湯、肉湯、蔬菜汁等，一般術(shù)后4～7天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃腸減壓管，同時(shí)嘗試經(jīng)口進(jìn)食，鼻腸管一般在術(shù)后能正常進(jìn)食后即可拔除。
并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：①注意營(yíng)養(yǎng)液的速度與溫度：按計(jì)劃設(shè)置營(yíng)養(yǎng)液輸入量，控制滴注速度，太快容易發(fā)生腹瀉、腹脹、惡心，太慢則不能完成輸液量。保證營(yíng)養(yǎng)液溫度合適，可以使用恒溫加熱器使輸入的營(yíng)養(yǎng)液保持在38℃；過(guò)燙易燙傷腸內(nèi)膜，過(guò)冷易引起腹瀉。②營(yíng)養(yǎng)液反流：多發(fā)生于胃腸道蠕動(dòng)不良存在腹脹或營(yíng)養(yǎng)液輸入速度過(guò)快，發(fā)生惡心、嘔吐，腹脹。輸入過(guò)程中，指導(dǎo)患者在病情允許情況下取半臥位，輸注速度增加不宜過(guò)快，沖洗推力不宜過(guò)大；觀察患者體溫變化，有無(wú)腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并及時(shí)處理。③防止脫管：脫管主要與鼻腸管固定不牢以及患者煩燥，自行拔除有關(guān)，術(shù)前要向患者解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)鼻腸管，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)固定。若鼻腸管滑出，可插人導(dǎo)絲后重新置管于胃內(nèi)，患者右側(cè)臥位易使鼻腸管隨胃蠕動(dòng)到達(dá)十二指腸［1］。④防止感染：由于鼻腸管患者缺乏對(duì)口腔腺體的刺激，而使唾液分泌減少，容易引起細(xì)菌滋生，并發(fā)感染。因此需每日進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次。為確保衛(wèi)生要求，每日需更換輸液瓶、輸液器1次，每次輸注完畢后用開水沖洗輸液瓶、輸液器。⑤營(yíng)養(yǎng)管道堵塞：導(dǎo)管不暢一般有兩種情況:一是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液沉淀或腸內(nèi)黏液凝結(jié)造成，這種情況應(yīng)以預(yù)防為主，每次營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢都應(yīng)使用30ml溫開水沖洗管道，以保證再次使用不至于管道不暢。注射藥物應(yīng)碾碎充分溶解后注入，并在注藥后用溫開水20ml沖洗管腔，以預(yù)防藥物和營(yíng)養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成的堵塞。另一種原因是管道打折或打結(jié)，可用導(dǎo)絲將導(dǎo)管伸直。
健康教育：多數(shù)患者及家屬不了解鼻胃腸管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有懼怕心理，尤其是經(jīng)鼻插管的不適感，使患者不易接受，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。另外，有的患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持懷疑態(tài)度，這些不正常因素對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全、有效實(shí)施十分不利，一旦施行過(guò)程中，出現(xiàn)不配合或出現(xiàn)輕度的并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者的極度不配合，甚至拒絕應(yīng)用，因此做好術(shù)后患者的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)十分重要。術(shù)前應(yīng)使患者及其家屬真正理解，積極配合；術(shù)后早期使用過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛等，應(yīng)更加做好解釋工作并分析其原因，給予相應(yīng)的處理。
結(jié) 果
110例患者營(yíng)養(yǎng)狀況均有不同程度的改善，9例出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)減少營(yíng)養(yǎng)液量，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注速度使癥狀消失。2例出現(xiàn)重度腹瀉給予止瀉藥物后緩解。
討 論
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、安全、符合生理、療效好、患者易耐受等特點(diǎn)，有人指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)克服了完全胃腸的營(yíng)養(yǎng)(TPN)價(jià)格昂貴、易感染，微量元素缺乏的不足之處，能避免長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致的胃腸黏膜萎縮。食管癌術(shù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人的恢復(fù)具有以下優(yōu)勢(shì):促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流，促進(jìn)腸激素的釋放，改善腸黏膜的屏障功能［2］。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同樣會(huì)引起各種不良反應(yīng)和相關(guān)問(wèn)題，這就需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)管理，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面知識(shí)培訓(xùn)，這樣才能減少不良反應(yīng)保證病人的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)病人恢復(fù)。
鼻胃腸管的護(hù)理是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到，通過(guò)積極的心理護(hù)理和健康教育、嚴(yán)密細(xì)心的觀察、及時(shí)有效的護(hù)理措施，能將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥降低到最低限度，本組資料表明，在認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理前提下，食管癌術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的。
總之，鼻胃腸管和各種合理的營(yíng)養(yǎng)要素膳的應(yīng)用使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥大大減少，隨著鼻胃腸管在各級(jí)醫(yī)院的廣泛應(yīng)用其適應(yīng)證也正在擴(kuò)大。有跡象表明對(duì)某些患者可能是有效的基礎(chǔ)治療，其作用機(jī)理尚待結(jié)合細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)學(xué)、分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)、免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多方面進(jìn)一步探討。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：急性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；臨床療效
作為臨床不同疝中常見的一種疾病，腹股溝疝采用傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)治療不僅不能取得令人滿意的療效，而且恢復(fù)周期較長(zhǎng)，其并發(fā)癥也不易控制[1]。與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)相比，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)不僅治療效果更佳，而且手術(shù)時(shí)間也更短，恢復(fù)更快，并發(fā)癥也更容易控制。本次研究通過(guò)在臨床上采用急性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者，取得了顯著的成效，具體情況如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本次研究以2011年1月～2012年12月的74例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，觀察組和對(duì)照組各37例。在觀察組的37例患者中，男患者有23例，女患者14例，在對(duì)照組的37例患者中，男患者19例，女患者18例?；颊叩哪挲g均在20～65歲。將兩組患者的性別、年齡和病情資料等進(jìn)行對(duì)比，不具有顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法 對(duì)觀察組患者采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療。首先要給患者打麻醉藥，之后便可在患者的腹股部溝韌帶上方切出一個(gè)大小合適的切口，再越過(guò)內(nèi)環(huán)口部位，從恥骨結(jié)節(jié)部位直接切開腹外斜肌腱膜，為了讓能夠讓恥骨結(jié)節(jié)完全暴露出來(lái)，必須充分切開。恥骨結(jié)節(jié)完全暴露之后，便可將患者的腹橫肌和腹內(nèi)斜肌分離，便于找出疝囊。找到疝囊之后，選擇中部位置切開，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。在修補(bǔ)的過(guò)程中，應(yīng)該在內(nèi)環(huán)切出一個(gè)大小合適的，然后再將恥骨結(jié)節(jié)和腹直肌鞘緣部位縫合，這必須使用專用的網(wǎng)片，最后再將其余切口一一縫合即可[2]。對(duì)對(duì)照組患者則采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。給患者打上麻醉之后，切開患者的腹橫筋膜，通過(guò)腹膜前間隙尋找疝囊，找到之后進(jìn)行結(jié)扎和切除處理，之后便可進(jìn)行縫合處理。
1.3療效判定 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并并兩組患者的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等情況進(jìn)行觀察登記。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 在對(duì)患者的各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，需要采用到SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，用t檢驗(yàn)的方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)。如果P<0.05，那就說(shuō)明患者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。
2結(jié)果
本次研究觀察組患者經(jīng)臨床治療后均獲得了較為滿意的治療效果，具體兩組患者的臨床治療情況比較見表1。
根據(jù)表1數(shù)據(jù)所示，觀察組37例患者中，平均手術(shù)時(shí)間約為（71.8±9.5）min，平均住院時(shí)間為（4.8±0.7）d左右，平均恢復(fù)時(shí)間為（8.8±1.7）h左右，無(wú)1例患者出現(xiàn)臨床術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，其臨床治療有效率為100%；相比較對(duì)照組37例患者中平均手術(shù)時(shí)間為（91.2±11.4）min，平均住院時(shí)間為（7.6±1.4）d左右，平均恢復(fù)時(shí)間為（13.8±2.7）h左右，有8例患者出現(xiàn)臨床術(shù)后并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率約為21.6%，有4例患者于術(shù)后有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其臨床復(fù)發(fā)率約為10.8%，其臨床治療有效率約為67.6%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)以上兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行處理，得出組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即觀察組的37例患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間相比較于對(duì)照組更短，恢復(fù)也更快，同時(shí)，觀察組患者的手術(shù)有效率高達(dá)100%，高于對(duì)照組（67.6%），組間數(shù)據(jù)差異顯著。
3討論
作為一種最為常見的腹外疝疾病，腹股溝疝在普外科臨床同樣十分常見。與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)相比，急性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)不僅治療效果更佳，而且手術(shù)時(shí)間也更短，恢復(fù)更快，并發(fā)癥也更容易控制[4]。
在本次研究中，對(duì)對(duì)照組患者采用張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)觀察組患者采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)比較兩組患者的治療效果、住院時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組的療效明顯更加。在對(duì)照組37例腹股溝疝患者中，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療之后，共有8例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥的情況，還有4例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其治療效果較差。除此之外，在本次研究中還發(fā)現(xiàn)在對(duì)對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，可能是由于在手術(shù)當(dāng)中所采用的組織在手術(shù)之后出現(xiàn)了膠原代謝等現(xiàn)象，導(dǎo)致修補(bǔ)手術(shù)未獲得穩(wěn)定的療效，患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。在采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療的過(guò)程中，由于手術(shù)自身的原因?qū)е聦⒏鞣N性質(zhì)不同的組織縫合到了一起，諸如韌帶和腱膜等等，且可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生[5]。
綜上所述，與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)相比，采用急性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，恢復(fù)更快，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥情況更少，而且手術(shù)有效率也更高。總之，急性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝具有良好的臨床療效。
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【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡手術(shù)； 膽囊切除
膽囊疾病是臨床上比較常見的疾病，主要有膽結(jié)石、膽囊管阻塞和膽囊炎等。我國(guó)膽囊疾病患病率每年呈上升趨勢(shì)。對(duì)膽囊疾病患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)后，術(shù)中常會(huì)產(chǎn)生出血現(xiàn)象，且時(shí)間較長(zhǎng)，并且術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)是上世紀(jì)90年代初興起的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，憑借其自身的安全性和可靠性，成為膽囊外科臨床手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。本次研究選擇2009年3月至2013年3月在我院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的53例患者作為研究對(duì)象，旨在對(duì)膽囊腹腔鏡手術(shù)的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選擇2009年3月至2013年3月在我院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的53例患者作為研究對(duì)象，其中男性患者18例，女性患者35例，患者年齡在41至68歲之間。所選病例排除心肝、肺腎功能衰竭和惡性腫瘤，所有患者均符合膽囊切除手術(shù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。
1.2手術(shù)方法
53例患者均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，將患者雙腿分開，并保持腳低頭高體勢(shì)。取患者肚臍下部1.5cm左右位置作為手術(shù)的切口，方便腹腔鏡攝像機(jī)在患者肚臍附近插入到腹腔。并對(duì)患者采取穿刺，目的是為了其他儀器則通過(guò)兩個(gè)或兩個(gè)以上的小穿刺口進(jìn)入到患者腹腔，找到膽囊后，應(yīng)用5mm的腹腔鏡對(duì)患者病灶部位血管和膽管切斷，然后取出膽囊。同時(shí)檢查膽總管是否被阻塞或發(fā)生感染，如出現(xiàn)兩種現(xiàn)象，則需要行膽總管探查手術(shù)，T管引流，并在附近留置一條小的管道進(jìn)行引流，通常為1周左右。
1.3術(shù)中注意事項(xiàng)
腹腔鏡手術(shù)的成功與否，很大程度上取決于醫(yī)生和護(hù)士之間的密切配合，因此醫(yī)護(hù)人員要密切配合配合，保證腹腔鏡手術(shù)順利實(shí)開展。同時(shí)要充分掌握腹腔鏡的成像原理，腹腔鏡手術(shù)依靠冷光源為其提供手術(shù)照明，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將腹腔鏡拍到的畫面進(jìn)行處理，圖像是通過(guò)光導(dǎo)纖維來(lái)實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)的。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入到SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件中，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究和分析。
2.結(jié)果
行腹腔鏡手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間為65.5±15.0，患者術(shù)中出血時(shí)間為29.5±10.5，住院時(shí)間為5.5±1.5。術(shù)后2例患者出現(xiàn)感染、2例患者出現(xiàn)術(shù)后出血現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的處理措施后，患者并發(fā)癥消失。結(jié)果詳見表1。
表1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比
組別 人數(shù)（n） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后并發(fā)癥（n/%）
實(shí)驗(yàn)組 53 65.5±15.0
29.5±10.5
5.5±1.5
感染 術(shù)后出血
2（3.77） 2（3.77）
通過(guò)表1反映的各項(xiàng)指標(biāo)和數(shù)據(jù)可以得出這樣的結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，一周之內(nèi)即可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活。并且腹腔鏡手術(shù)的患者，產(chǎn)生并發(fā)癥的概率比較較低。
3. 討論
膽囊疾病是臨床上比較常見的多發(fā)病，主要有膽結(jié)石、膽囊管阻塞和膽囊炎等。我國(guó)膽囊疾病患病率每年呈上升趨勢(shì)，而調(diào)查表明，中年婦女是此病的多發(fā)人群。在腹腔鏡手術(shù)之前應(yīng)用之前，通常對(duì)膽結(jié)石患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)后，術(shù)中常會(huì)產(chǎn)生出血現(xiàn)象，且時(shí)間較長(zhǎng)，并且術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。上世紀(jì)90年代初，相關(guān)研究領(lǐng)域發(fā)表了在腎上腺切除手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡的學(xué)術(shù)論文，此后腹腔鏡手術(shù)在各科大部分普通外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍比較廣泛，目前在胸外科、普外科和泌尿外科等領(lǐng)域有著深入的研究和應(yīng)用，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和進(jìn)步，其適應(yīng)的疾病類型也在不斷擴(kuò)大。但是有文獻(xiàn)表明，在外科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用初期，由于技術(shù)不夠成熟，腹腔鏡手術(shù)很難控制出血現(xiàn)象，手術(shù)時(shí)間甚至比傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間還要長(zhǎng)很多。但隨著手術(shù)技術(shù)和儀器的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)傷面小、疼痛感不強(qiáng)、術(shù)中出血量較少，并且很少出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等現(xiàn)象，有效地縮短了患者的住院時(shí)間。目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被廣大學(xué)者公認(rèn)為是膽囊切除手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上，所有肝膽外科良性疾病均可選用腹腔鏡，但對(duì)于惡性腫瘤或半徑大于3厘米的腎上腺腫瘤，通常不建議采用腹腔鏡手術(shù)[2]。
腹腔鏡手術(shù)操作簡(jiǎn)單，只需在患者腹部切三到四個(gè)0.5―1厘米的小切口，并在每個(gè)小切口中插入專用的穿刺器，形成一定的通道后，在這些通道中放置腹腔鏡和其他手術(shù)器械。整個(gè)手術(shù)過(guò)程不需要醫(yī)生的手進(jìn)入到患者腹腔內(nèi)。對(duì)患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，在全身麻醉的基礎(chǔ)上取仰臥位置，并向患者腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w?；颊吒骨粌?nèi)充滿氣體會(huì)增大空間，使得腹腔鏡能更好的對(duì)患者病灶部位進(jìn)行仔細(xì)的檢查，提升手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。同時(shí)，患者腹腔內(nèi)部的狀況可清晰的呈現(xiàn)在顯示屏中，方便醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。另外，腹腔鏡放大功能可將腹腔內(nèi)血管放大5到10倍，這是傳統(tǒng)開腹手術(shù)很難完成的[3]。
本次課題研究表明，采用腹腔鏡實(shí)施手術(shù)，時(shí)間為65.5±15.0，患者術(shù)中出血時(shí)間為29.5±10.5，住院時(shí)間為5.5±1.5。術(shù)后2例患者出現(xiàn)感染、2例患者出現(xiàn)術(shù)后出血現(xiàn)象，筆者認(rèn)為，腹腔鏡切除術(shù)憑借自身多方面的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中廣泛進(jìn)行推廣。
參考文獻(xiàn)：
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【論文摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防方法。方法 對(duì)12例LC并發(fā)癥的臨床資料回顧性分析。結(jié)果 膽管損傷2例，術(shù)中出血4例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后出血1例。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理的手術(shù)技巧，規(guī)范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開腹等，可以有效的減少LC并發(fā)癥的發(fā)生。
【Abstract】 Objective To study the causes，the treatment and the prevention methods of the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)．Methods The clinical data ofcomplications of 12 caseslaparoscopic cholecystectomy were analyzed．Results In 12 cases， bile duct injuring is 2 cases， bile leakis 5 cases after operation． Bleeding during operation is 4 cases and post operation is 1 case．Conclusion It must be perform the surgery indications strictly， reasonable operation skill， standard manipulation， familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts and abdominal operation．in time All methods can effectively decrease the complication of LC．
【Key words】 Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications
總結(jié)大慶油田總醫(yī)院2003年1月至2005年12月間共施行LC9 00余例臨床資料，發(fā)生并發(fā)癥12例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組12例并發(fā)癥中，男5例，女7例，平均年齡42．6歲。其中膽管損傷2例，術(shù)中出血4例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后出血1例。術(shù)前全部有膽囊結(jié)石存在，其中慢性膽囊炎3例，萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例。
2 結(jié)果
膽管損傷2例、術(shù)中出血4例均中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后膽漏持續(xù)5 d后開腹處理，其余5例腹內(nèi)置管，保守治療治愈。本組無(wú)死亡病例。平均住院11．4 d。
3 討論
3．1 手術(shù)適應(yīng)證 隨著LC的廣泛開展和操作熟練程度的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證較以前有所放寬，而且在某些方面有所突破。但是對(duì)于手術(shù)患者的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的病史、疾病類型、機(jī)體器官功能狀態(tài)及各項(xiàng)檢查綜合決定；同時(shí)也應(yīng)該充分考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力。本組就有萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例，相應(yīng)增加了手術(shù)的難度。有人把性別、肥胖、糖尿病、膽紅素升高、膽總管增寬、腹部手術(shù)史、膽囊壁厚等因素作為L(zhǎng)C手術(shù)的危險(xiǎn)因素[1]。所以，對(duì)病史長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、發(fā)熱、黃疸、有腹膜炎體征、AKP、r-GT、總膽紅素升高，或膽總管直徑＞7 mm，應(yīng)慎做LC[2]。伴有胰腺炎應(yīng)慎重，高齡患者伴有心肺疾患不能耐受氣腹者禁忌，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
3．2 預(yù)防膽管損傷 膽管損傷是LC較嚴(yán)重的并發(fā)癥，掌握肝外膽道系統(tǒng)及肝門、血管等的解剖、解剖變異及膽道系統(tǒng)疾病病理特點(diǎn)等，是術(shù)中正確判斷解剖關(guān)系、預(yù)防膽管損傷的必要條件[3]。本組膽管損傷2例，因組織黏連、解剖關(guān)系不清引起。膽管損傷多因?qū)⒏慰偣芑蚰懣偣苷`認(rèn)為膽囊管而鉗夾切斷造成。當(dāng)膽管與周圍組織由于炎性反應(yīng)粘連嚴(yán)重，或者有結(jié)石嵌頓于膽囊管時(shí)，造成解剖關(guān)系不清，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)游離膽囊及膽管，認(rèn)清“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵，這時(shí)，術(shù)者高度的責(zé)任心和耐心很重要。同時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度牽拉膽囊、強(qiáng)行分離粘連，可以避免膽管的撕裂傷。另外，要注意膽管的電灼燒，此損傷可以發(fā)生在術(shù)中，也可由膽管燒灼傷而術(shù)后壞死引起膽管損傷。輕度膽管損傷可以術(shù)中及時(shí)處理，但術(shù)后要密切觀察，重者需要中轉(zhuǎn)開腹處理。
3．3 術(shù)后膽漏的防治 術(shù)后膽漏的發(fā)生是LC較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0．14%～0．29%[4]。LC術(shù)后膽漏多為非重要膽管損傷。主要原因?yàn)槟懩夜茆亰A脫落或夾閉不全、毛細(xì)膽管或迷走膽管漏等[5]。本組膽漏發(fā)生5例，均為非主要膽管損傷。如為膽囊管漏，多因膽囊管較粗、水腫，鈦夾閉合不滿意等。如每天引流膽汁較多、持續(xù)數(shù)天不減少，或有膿性膽汁流出及伴有腹膜炎癥狀等就要再次手術(shù)，處理膽囊管漏端。一般毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，每天可以從引流管引出少量膽汁，且引流量逐日減少，患者并無(wú)其他癥狀，不需特殊處理，本組4例。要求術(shù)中細(xì)致操作、注意創(chuàng)面和斷端的處理是減少毛細(xì)膽管或迷走膽管漏的關(guān)鍵。如果術(shù)中出現(xiàn)粘連過(guò)重、分離困難，膽囊管過(guò)粗、鈦夾夾閉不滿意，以及膽囊床剝離過(guò)深、滲出較多等情況，要安置肝下引流管，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并減少再次手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)注意術(shù)后引流管的護(hù)理。
3．4 出血的處理 出血的來(lái)源可有腹壁戳口出血，但一般出血量較少，主要是膽囊床和膽囊動(dòng)脈的分支出血影響較大。膽囊床的出血多因分離膽囊床過(guò)深而引起，60%的膽囊動(dòng)脈深支行于膽囊床的右緣或右側(cè)，術(shù)別注意膽囊床的右緣或右側(cè)，可減少損傷膽囊動(dòng)脈深支的幾率[6]。對(duì)膽囊動(dòng)脈及其分支的出血，仔細(xì)游離Calot三角，是避免出血的關(guān)鍵。一旦術(shù)中膽囊動(dòng)脈和左右分支出血，應(yīng)避免慌亂操作，不要盲目上鈦夾，以免膽管被鉗夾；此時(shí)可用兩把無(wú)損傷鉗交替鉗夾出血部位，并且盡可能保持術(shù)野清楚，顯露出血血管后上鈦夾或電凝止血。如出血?jiǎng)×倚g(shù)野顯示不清，鏡下止血困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，本組4例術(shù)中出血均中轉(zhuǎn)開腹。1例術(shù)后出血經(jīng)積極處理避免開腹。
3．5 關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹問(wèn)題 當(dāng)LC術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷或出血不能有效快速止血時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。但是術(shù)中如果遇到Calot三角致密粘連不易分離、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽管的解剖變異、Mirizzi綜合征或形成內(nèi)瘺等情況，也應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。LC中轉(zhuǎn)開腹是為了保障手術(shù)安全，避免或防止并發(fā)癥的明智之舉。它使LC整體并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，LC中轉(zhuǎn)開腹與疾病的難易程度和醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)[7]。由于LC對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的要求嚴(yán)格，所以相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)（OC）比較，其并發(fā)癥要低些，但是其并發(fā)癥往往是較嚴(yán)重的肝膽管損傷、或是難以控制的出血等，處理困難，后果嚴(yán)重[7]，這時(shí)就需要開腹手術(shù)補(bǔ)充其不足。醫(yī)生應(yīng)把治療患者疾病、保證患者安全放在首位，選擇最適合的手術(shù)方式，出現(xiàn)意外時(shí)選擇最適合的補(bǔ)救辦法，LC手術(shù)就是如此。
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