發(fā)布時間：2022-06-11 06:34:38
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)師生實習(xí)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1動手實踐能力差
醫(yī)學(xué)生在進行臨床實習(xí)前的實踐課只是臨床見習(xí)和實驗室模擬訓(xùn)練，其動手實踐的對象為標(biāo)本、模型人及病案。實習(xí)生進入醫(yī)院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應(yīng)的過程。臨床上就會表現(xiàn)出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀(jì)律松懈
醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院實習(xí)期間，缺少了學(xué)校老師學(xué)生的管理，加之有些同學(xué)自我控制能力差，則出現(xiàn)紀(jì)律松懈、懶散，學(xué)習(xí)不求上進。
2影響臨床實習(xí)的因素
近年來，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)效果欠佳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓(xùn)不足
醫(yī)學(xué)生實習(xí)前學(xué)校一般都組織實習(xí)動員和培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院也有崗前實習(xí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統(tǒng)性培訓(xùn)，更缺少轉(zhuǎn)入不同科室前該科室獨特診療常規(guī)及注意事項培訓(xùn)。使實習(xí)生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應(yīng)過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數(shù)量地逐年增加，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模更是不斷擴大，進入臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生不斷增多，而相對穩(wěn)定的實習(xí)醫(yī)院承擔(dān)的臨床實習(xí)任務(wù)越來越重，醫(yī)院教學(xué)資源則難以滿足不斷增多的實習(xí)生學(xué)習(xí)需求，臨床老師帶教也難以對成群結(jié)隊實習(xí)生逐一指導(dǎo)。這樣，通過臨床實習(xí)也難以培養(yǎng)出技術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)人才。
2.3醫(yī)患關(guān)系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報道，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學(xué)生親自操作。調(diào)查顯示，1/3的實習(xí)生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學(xué)生只是偶爾操作。隨著相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權(quán)意識日益提高，有些患者拒絕實習(xí)生對其檢查，甚至個別患者對醫(yī)生帶著成群的實習(xí)生查房也產(chǎn)生反感，使學(xué)生在臨床實習(xí)中顯得無所適從，嚴重影響了醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
2.4升學(xué)、就業(yè)壓力
調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生中25%的本科生放棄實習(xí)，全力準(zhǔn)備考研；30％的專科生積極準(zhǔn)備升本考試。他們平時加緊學(xué)習(xí)英語及醫(yī)學(xué)理論知識，參加考研或升本輔導(dǎo)班。75％的實習(xí)生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準(zhǔn)備和投遞個人簡歷、參加就業(yè)招聘會，甚至有些學(xué)生因?qū)嵙?xí)期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學(xué)生根本無法專心臨床實習(xí)。
3臨床實習(xí)中的教學(xué)管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順利通過由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，保證臨床實習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，下面就臨床實習(xí)中的教學(xué)管理加以探討。
3.1加強崗前培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生到醫(yī)院實習(xí)前進行實習(xí)動員和培訓(xùn)，實習(xí)動員師生共同參與，調(diào)動學(xué)生實習(xí)興趣，了解實習(xí)的目的、意義及程序；培訓(xùn)為實訓(xùn)教師和臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師指導(dǎo)，帶教老師重點就臨床實習(xí)中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學(xué)習(xí)方法及相應(yīng)法律法規(guī)進行培訓(xùn)，實訓(xùn)教師重點對臨床實習(xí)中的常用診療技能進行規(guī)范化指導(dǎo)、強化模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生到醫(yī)院的臨床動手能力。帶教醫(yī)院培訓(xùn)應(yīng)分階段進行，進入實習(xí)前醫(yī)院醫(yī)教科對實習(xí)生進行醫(yī)院管理、整個實習(xí)流程、轉(zhuǎn)崗程序、規(guī)章制度等大體培訓(xùn)，讓學(xué)生盡快熟悉實習(xí)環(huán)境和流程，避免進入新的學(xué)習(xí)環(huán)境而茫然無措。轉(zhuǎn)崗實習(xí)前相應(yīng)科室應(yīng)對實習(xí)生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓(xùn)，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關(guān)系，影響學(xué)生實習(xí)。
3.2加強實習(xí)期間管理
建立實習(xí)雙重分級管理制，一是“學(xué)校-教務(wù)處實習(xí)科和系部輔導(dǎo)員-實-實習(xí)學(xué)生”分級管理，教務(wù)處實習(xí)科定期進行實踐技能考核，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進行現(xiàn)場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學(xué)生開展病例討論；系部輔導(dǎo)員密切聯(lián)系實，對學(xué)生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實-實習(xí)學(xué)生”分級管理，醫(yī)教科結(jié)合帶教醫(yī)生對實習(xí)中的病歷書寫、動手操作進行指導(dǎo)，組織醫(yī)生、學(xué)生共同開展病案討論；結(jié)合實和帶教醫(yī)生對學(xué)生的出勤等勞動紀(jì)律加以管理。由此可見，實在實習(xí)管理中起著重要作用，是學(xué)校、醫(yī)院與實習(xí)生之間的橋梁。應(yīng)選用管理能力和溝通能力強的優(yōu)秀學(xué)生擔(dān)任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習(xí)管理。
3.3嚴格畢業(yè)考核
學(xué)生實習(xí)結(jié)束返校進行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應(yīng)著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習(xí)效果的檢驗。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行。考試不通過不予畢業(yè)。實踐證明，嚴格畢業(yè)考核，是促使學(xué)生重視臨床實習(xí)、加強技能訓(xùn)練的有效途徑。
4總結(jié)
1牙周病學(xué)的教學(xué)特點
牙周病是口腔第二大常見病,是牙齒缺失最重要的原因。牙周病學(xué)和眾多學(xué)科關(guān)系密切,是臨床醫(yī)學(xué)本科生口腔臨床實習(xí)教學(xué)的重點,學(xué)習(xí)中主要以門診實習(xí)為主。教學(xué)中存在以下難點:(1)牙周病學(xué)課程在臨床醫(yī)學(xué)系《口腔醫(yī)學(xué)》理論教學(xué)中僅有2學(xué)時,內(nèi)容多,學(xué)生很難在短時間內(nèi)對牙周病有深刻印象;(2)臨床醫(yī)學(xué)系的畢業(yè)生從事口腔?？乒ぷ髡邩O少,學(xué)生主觀重視程度不夠;(3)臨床實習(xí)時間太短、不集中,一般是以2~4人為1組,時間為1d。在短短的1d內(nèi),學(xué)生依靠隨機分組見到的病種少、疾病重復(fù)率高,典型病例少;(4)牙周疾病的特點表現(xiàn)為病種多、臨床表現(xiàn)相似,同時受口腔環(huán)境的限制(視野小,患者張口時間有限),影響了示教效果,使學(xué)員缺乏足夠的視覺訓(xùn)練,降低了學(xué)習(xí)的興趣[3]。因此,如何調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、充分利用1d的實習(xí)時間成為臨床牙周病教學(xué)的關(guān)鍵。對于這一系列在牙周病學(xué)教學(xué)過程中遇到的問題,僅僅依靠機械的延長教學(xué)時間往往達不到理想的學(xué)習(xí)效果,這就對口腔醫(yī)教工作者提出了更高的要求,在教學(xué)實踐過程中應(yīng)不斷探索與改進,尋找到行之有效的教學(xué)方式[4]。
2計算機輔助教學(xué)(CAI)課件作為教學(xué)手段的應(yīng)用
2.1全面的展現(xiàn)力口腔牙周病學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法是應(yīng)用教科書、黑板板書和PPT教學(xué),這些方法在教學(xué)實踐過程中均存在一些不足之處:如教科書的使用顯得抽象與生硬,學(xué)生難于理解;PPT受到授課時間及教師個人因素的影響;在教學(xué)過程中引入CAI課件后,使得原本抽象、繁雜的理論知識以圖像、文字、動畫、聲音、數(shù)字等融為一體的形式,較為形象、生動、直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前[5]。CAI課件因其形象、生動、多樣化表達及交互性強的特點,又可讓學(xué)生自由選擇學(xué)習(xí)時間,為學(xué)生傳授知識和提供技能訓(xùn)練,這樣能夠使學(xué)生對該理論與知識做到較為深入的理解,提高了學(xué)習(xí)效率,從而提高教學(xué)效果[6]。通過動畫將口腔牙周病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療進行系統(tǒng)全面的展示,有利于學(xué)生構(gòu)建完整、合理的理論知識體系。
2.2提高教學(xué)效率本院屬于非口腔專科教學(xué)醫(yī)院,非口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生教學(xué)的整體時間以及臨床實踐時間均相對較少。如果通過傳統(tǒng)的教學(xué)模式進行知識的傳授,將無法發(fā)揮最佳的教學(xué)效果[7]。將CAI課件引入教學(xué)過程后,授課信息增加,教學(xué)內(nèi)容更加精煉、有針對性,學(xué)習(xí)時間自由,將老師預(yù)先制作好的課件進行播放,遇到重點和難點時,可進行反復(fù)重點講解。
2.3加強了師生之間的互動性在教學(xué)過程中,師生的互動性非常關(guān)鍵。引入CAI課件作為輔助教學(xué)手段之后,學(xué)生可以積極參與其中,按照學(xué)生的興趣愛好與關(guān)注點,進行針對性學(xué)習(xí)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,甚至可以培養(yǎng)學(xué)生對于該學(xué)科的科研與創(chuàng)造的興趣。根據(jù)課后思考題的復(fù)習(xí),可對學(xué)習(xí)內(nèi)容進行鞏固,老師也可對學(xué)習(xí)中遇得到的問題進行解決[8]。
3CAI教學(xué)中需要注意的問題
CAI課件是教學(xué)的輔助手段,因此,教師在使用過程中一定要適時、適度發(fā)揮好這個輔助工具的作用,而不能將其簡單地變成電子幻燈或電子板書,教學(xué)過程中要注意與學(xué)生及時溝通互動,在學(xué)習(xí)中幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,引發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性,提高教學(xué)的質(zhì)量[9]。
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；留學(xué)生；臨床實習(xí)；教學(xué)實踐
隨著我國醫(yī)學(xué)教育體制的日益成熟和完善、我國和發(fā)展中國家的廣泛合作，以及遠低于發(fā)達國家的留學(xué)費用，參加我國醫(yī)學(xué)教育的留學(xué)生人數(shù)呈逐年增長趨勢，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育也對提高醫(yī)學(xué)院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的學(xué)科[1]，臨床實踐能力至關(guān)重要。臨床實習(xí)是對理論課程的有力補充，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環(huán)節(jié)。對于留學(xué)生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)面臨更多困難，我院急診醫(yī)學(xué)教研室具有10余年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合多年留學(xué)生帶教經(jīng)驗，對留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)實踐工作進行總結(jié)和進一步探討。
一、優(yōu)化教學(xué)資源，豐富教學(xué)內(nèi)容
（一）加強教師隊伍建設(shè)，實行帶教老師資格準(zhǔn)入制度
留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學(xué)臨床情景多樣化、疾病譜復(fù)雜、突發(fā)狀況多，熟練應(yīng)用專業(yè)英語與留學(xué)生零障礙溝通并達到讓學(xué)生充分理解，是急診留學(xué)生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習(xí)帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應(yīng)具備較強的英語口語能力，以保證與留學(xué)生的無障礙交流，確保留學(xué)生能夠充分理解教學(xué)內(nèi)容。1.加強教師培訓(xùn)。重視青年教師的專業(yè)及英語培訓(xùn)，建立起專業(yè)及語言過硬的教師隊伍。醫(yī)院及科室與國外相關(guān)學(xué)校及實驗室建立長期合作交流關(guān)系，定期選派青年骨干出國學(xué)習(xí)，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內(nèi)相關(guān)留學(xué)生教學(xué)學(xué)習(xí)班，建立起長期穩(wěn)定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓(xùn)模式，定期組織優(yōu)秀教師分享教學(xué)經(jīng)驗，從帶教模式、專業(yè)知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓(xùn)，確保帶教老師教學(xué)水平盡可能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。2.實施帶教資格準(zhǔn)入制度。首次承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)任務(wù)的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯(lián)合我校教學(xué)督導(dǎo)共同進行量化評估，涵蓋專業(yè)知識講授、語言表達、教學(xué)方法、課件設(shè)計等方面，考核合格者準(zhǔn)予承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)資格。未合格者由教研室專家及教學(xué)督導(dǎo)提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學(xué)期經(jīng)改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學(xué)生帶教資格。3.提供教學(xué)培訓(xùn)機會，培養(yǎng)專業(yè)特長。臨床實習(xí)帶教老師多為年輕教師，教學(xué)經(jīng)驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學(xué)方法，和留學(xué)生年齡差距小，容易調(diào)動實習(xí)課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓(xùn)，鼓勵教學(xué)相長，有助于顯著提升實習(xí)課程質(zhì)量。每學(xué)期固定為實習(xí)帶教老師提供參加校級教學(xué)比賽的機會，鼓勵參加教學(xué)技能培訓(xùn)及教學(xué)經(jīng)驗交流分享活動，將急診教學(xué)臨床實習(xí)常見內(nèi)容，如心肺復(fù)蘇、中毒等進行內(nèi)容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關(guān)技術(shù)、指南更新，充分查閱相關(guān)文獻，及時補充并更新教學(xué)內(nèi)容。
（二）規(guī)范留學(xué)生教材，豐富教學(xué)內(nèi)容
目前留學(xué)生教學(xué)尚缺乏規(guī)范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關(guān)教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性和靈活性，很難滿足臨床見習(xí)教學(xué)需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內(nèi)教材聯(lián)合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學(xué)內(nèi)容。與此同時，部分教學(xué)內(nèi)容與國內(nèi)、國際指南更新關(guān)系密切，如心肺復(fù)蘇，基本間隔5年國際心肺復(fù)蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內(nèi)中毒流行病學(xué)與國外有所不同，仍以農(nóng)藥中毒為主，因此針對心肺復(fù)蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學(xué)，則補充國內(nèi)相關(guān)中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學(xué)內(nèi)容，同時擴展、更新相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。
二、豐富教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法
開展臨床實習(xí)課程除了幫助學(xué)生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合能力。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的臨床學(xué)科，在有限的理論課教學(xué)時間內(nèi)很難做到全面細化地逐一學(xué)習(xí)，臨床實習(xí)則是進一步培養(yǎng)留學(xué)生職業(yè)道德，提升職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和業(yè)務(wù)能力的重要階段。留學(xué)生思維活躍，喜歡提問，傳統(tǒng)的“填鴨式”顯然不適合留學(xué)生實習(xí)課教學(xué)，因此教學(xué)方法和模式的選擇對提升教學(xué)效果和質(zhì)量尤為關(guān)鍵。本教研室經(jīng)過長期留學(xué)生臨床實習(xí)帶教，形成多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的教學(xué)模式。
（一）以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法
以問題為導(dǎo)向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學(xué)方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)堅持“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”的教學(xué)主線，根據(jù)學(xué)生的提問和教師的解答過程來激發(fā)學(xué)生的興趣，將學(xué)習(xí)隱含于問題中，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，已在教學(xué)中取得一定效果[3，4]。留學(xué)生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習(xí)課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動討論提供了可能。通過這種問題導(dǎo)向的討論，可以有效提高留學(xué)生對急診臨床實習(xí)的興趣和積極性，通過教師誘導(dǎo)的問題討論，有效加深留學(xué)生對理論課內(nèi)容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內(nèi)容，進而達到臨床實習(xí)課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習(xí)課教學(xué)實踐中筆者觀察到留學(xué)生普遍樂于接受這種教學(xué)方法，并能夠積極參與討論、總結(jié)相關(guān)知識點，在培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導(dǎo)入式教學(xué)方法
病例導(dǎo)入式教學(xué)（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱的要求將臨床案例導(dǎo)入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論知識分析并解決實際問題的一種教學(xué)方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發(fā)性、偶然性和不確定性，急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習(xí)面臨的突出問題之一，另外，留學(xué)生與患者溝通障礙也是留學(xué)生臨床實習(xí)的重要障礙。因而在長期的教學(xué)工作中，注重總結(jié)典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復(fù)蘇、中毒、熱射病、創(chuàng)傷救治等疾病?？偨Y(jié)并建立急診醫(yī)學(xué)典型病例庫，在既定的教學(xué)時間內(nèi)如果沒有相應(yīng)的臨床病例，可導(dǎo)入病例庫中的典型病例，結(jié)合PBL教學(xué)方法，使學(xué)生切身體會臨床診療過程，提高學(xué)生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學(xué)
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是通過正常人模仿的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”或通過計算機模擬技術(shù)提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學(xué)方法。急救技能作為急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特色和水平，但在我國現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學(xué)生進行實際診療操作，是不現(xiàn)實也是不合乎醫(yī)學(xué)倫理道德的。因此仿真模擬教學(xué)作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學(xué)手段已成為我院留學(xué)生急診實習(xí)課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養(yǎng)了一批專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardPatient，SP），經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)與磨合，能夠在臨床實習(xí)中模擬相關(guān)疾病就診及診療過程，具有反復(fù)性和可控性等優(yōu)勢，有效彌補了實習(xí)課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復(fù)蘇見習(xí)，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學(xué)，真實再現(xiàn)臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監(jiān)護室等[6]。留學(xué)生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習(xí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術(shù)，模擬人連接監(jiān)護儀可顯示生命體征變化情況，實現(xiàn)臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學(xué)生的團隊協(xié)作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學(xué)質(zhì)量控制及改進
（一）使用實時反饋設(shè)備保證教學(xué)效果
在心肺復(fù)蘇實習(xí)課中，初始操作練習(xí)者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標(biāo)是初學(xué)者培訓(xùn)中的常見問題。為保證留學(xué)生培訓(xùn)的效果和均一性，我們將心肺復(fù)蘇實時反饋系統(tǒng)應(yīng)用于急診實習(xí)課堂，該系統(tǒng)可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監(jiān)測指標(biāo)，便于留學(xué)生隨時自我調(diào)整動作達標(biāo)，教師實時量化監(jiān)測和評估學(xué)生操作，及時做出糾正和指導(dǎo)，確保胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)深度和頻率，有效提升心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復(fù)蘇指南中也得到推薦，并已經(jīng)開始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，證實有助于達到實時優(yōu)化的心肺復(fù)蘇效果。
（二）加強教學(xué)監(jiān)督及效果評估
【關(guān)鍵詞】抗生素；濫用；危害【中圖分類號】R961 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0068-01抗生素是由微生物或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的、具有抗病原體或其它活性的、能干擾其他生物細胞發(fā)育功能的一類次級代謝產(chǎn)物。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科學(xué)的快速發(fā)展，新型抗生素陸續(xù)涌現(xiàn)，許多不治之癥轉(zhuǎn)為可治。許多抗生素在發(fā)揮有益治療作用的同時，濫用現(xiàn)象十分嚴重?？股氐臑E用，造成毒副反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染、耐藥病原菌的產(chǎn)生等不斷出現(xiàn)。
1作用機理
抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是基于細菌有而人（或其它高等動植物）沒有的機制，阻礙細菌細胞壁的合成，增強細菌細胞膜的通透性, 與細菌核糖體或其反應(yīng)底物RNA類相互所用，抑制蛋白質(zhì)的合成，阻礙細菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。
2抗生素濫用現(xiàn)狀
我國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國，年產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)，人均年消費量138克左右(美國僅13克)。據(jù)2006~2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74%。美英等發(fā)達國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。我國的婦產(chǎn)科長期以來都是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。另據(jù)1995~2007年疾病分類調(diào)查，我國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。
3濫用抗生素的危害
3.1誘發(fā)細菌耐藥。抗生素的經(jīng)常使用會使人體內(nèi)外的細菌產(chǎn)生耐藥性。幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象。
3.2損害人體器官。抗菌藥在殺菌的同時，也會造成人體損害，影響肝、腎臟功能、胃腸道反應(yīng)及引起再生障礙性貧血等。
3.3導(dǎo)致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細菌寄生，寄殖菌群在相互拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期使用廣譜抗菌藥物，敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的細菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。
3.4藥物殘留。主要表現(xiàn)為對本身產(chǎn)生的危害和由于飼用抗生素在動物產(chǎn)品中的殘留對人體產(chǎn)生的危害。大量抗生素被機體攝入后，隨血液循環(huán)分布到各組織器官，機體的免疫能力被逐漸削弱，同時還會影響免疫過程，對疫苗的接種產(chǎn)生不良影響。
3.5造成社會危害。濫用抗菌藥物可能引起一個地區(qū)某些細菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，對感染的治療會變得十分困難，這樣發(fā)展下去，人類將對細菌束手無策。
4抗生素的合理使用
抗生素合理使用，就是應(yīng)在全面了解患者、致病原與抗生素三者的基本情況與相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效地運用抗生素，使病人在冒最小的風(fēng)險下，獲得最大的治療效益。在使用抗生素前，首先醫(yī)生要弄清是不是有感染，是不是細菌感染。合理選用抗生素應(yīng)注意以下幾點。
4.1分析可能致病菌并根據(jù)其敏感度選藥： 對致病原的種、屬及其對抗生素敏感度應(yīng)有一定估計，特別是目前臨床微生物診斷和細菌敏感試驗結(jié)果存在較多問題的情況下，主管醫(yī)生對各種致病菌的好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、細菌對抗生素敏感度及其耐藥性發(fā)展情況應(yīng)有所了解，在未能獲得準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果時也能做出基本正確的判斷與處理。
4.2分析感染疾患的發(fā)展規(guī)律及其基礎(chǔ)病的關(guān)系： 各種感染疾患均有其本身的發(fā)展規(guī)律。分析當(dāng)時感染是處于原有的治療無效、感染正在急劇惡化，還是有效而未能控制，病情有所加劇。這些對于是否改變治療方向甚為重要，如前一種情況應(yīng)及時換藥，而后一種情況則應(yīng)保留起主要作用的藥物，改換其中個別藥物以加強治療。有無合并癥、基礎(chǔ)病的情況如何，對于選擇抗生素與擬定治療方案也有很大關(guān)系。對感染疾病的正確診斷是合理選擇抗生素的基礎(chǔ)。
4.3熟悉抗生素的抗菌作用與藥理作用特點： 要合理選擇抗生素必須熟悉被選擇對象，對抗生素應(yīng)了解其分類、各類抗生素抗菌作用、抗菌譜、作用機制、給藥途徑與方法等。還應(yīng)了解各類抗生素國內(nèi)外研究進展、新老品種作用差別、可供選用的品種有哪些，以便及時選用針對性強的抗生素、安全有效地控制各種感染疾患。
4.4幾種特殊生理情況下的抗生素選用:肝功不好的同時又伴有其他部位感染的，腎功不好的同時又伴有其他部位感染的， 孕婦以及老年人的抗生素選擇。
5結(jié)語
我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，我們國家的藥物不良反應(yīng)三分之一是由濫用抗生素引起的，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解決的問題。臨床合理使用抗生素，避免藥物的不良反應(yīng)，防止細菌耐藥的不斷加劇，促進我們國家抗生素的合理使用，為病人的用藥健康提供良好的保障。參考文獻
【摘要】 目的: 護理本科生經(jīng)過一段時間的臨床實習(xí)后，通過對其臨床實習(xí)滿意度的調(diào)查分析，提出對策，以提高臨床實習(xí)效果。方法 對某醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院2006級護理本科實習(xí)生在臨床實習(xí)9個月后發(fā)放調(diào)查問卷，并對調(diào)查結(jié)果進行整理分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)學(xué)生除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責(zé)任心、帶教老師固定較滿意外，對帶教老師的理論水平、臨床知識的學(xué)習(xí)、社會能力的培養(yǎng)、護理教學(xué)查房、醫(yī)療實習(xí)、護理教學(xué)其滿意度較低。結(jié)論 我們應(yīng)該提高帶教老師的理論水平，重視護理本科生臨床知識的學(xué)習(xí)、社會能力的培養(yǎng)，重視護理教學(xué)查房、醫(yī)療實習(xí)和護理教學(xué)，才能提高護理本科生臨床實習(xí)的滿意度，提高實習(xí)效果。
【關(guān)鍵詞】 護理本科生;實習(xí)；滿意度
【中圖分類號】 R192
【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0097-01
護理學(xué)是一門實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，臨床實習(xí)是護生由學(xué)生向護士轉(zhuǎn)換的過度階段，是護生理論與實踐相結(jié)合的重要時期，是培養(yǎng)護生臨床思維能力、提高護生分析問題及解決問題的能力、增強護生實際動手能力及良好的心理素質(zhì)的重要階段。隨著護理教育學(xué)的發(fā)展，護理本科生的實習(xí)效果及實習(xí)滿意度一直受到不同程度的影響，也同時影響了護理學(xué)的發(fā)展。本文對某醫(yī)學(xué)院2006級護理本科實習(xí)生實習(xí)情況進行了調(diào)查，并對調(diào)查資料進行分析，提出對策，以期提高教學(xué)質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1調(diào)查對象：某醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院2006級五年制本科實習(xí)生共60人。在三級甲等教學(xué)醫(yī)院實習(xí)的51人，在二級甲等教學(xué)醫(yī)院實習(xí)的9人。在完成9個月的臨床實習(xí)后進行調(diào)查。
1.2調(diào)查內(nèi)容：自行設(shè)計問卷，包含帶教老師理論水平的掌握程度及是否能清楚而流利的向護理本科生講解疑難問題；帶教老師是否有足夠的責(zé)任心；學(xué)生臨床知識的學(xué)習(xí)和社會能力的培養(yǎng)是否受到重視；護生對護理教學(xué)查房、醫(yī)療實習(xí)、護生教學(xué)是否滿意；每個科室是否有固定的帶教老師及滿意情況等。
1.3 調(diào)查方法：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對每一位調(diào)查對象發(fā)放以上有關(guān)內(nèi)容的問卷，共發(fā)放60份，有效問卷回收率90%。
1.4 采用內(nèi)容分析方法。研究者反復(fù)閱讀，然后將資料分項、分類統(tǒng)計發(fā)生的百分數(shù)。
2 結(jié)果
2.1護理本科生通過9個月的臨床實習(xí)，除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責(zé)任心、帶教老師固定較滿意，其他各項滿意度均低于40%，說明本科實習(xí)生對臨床實習(xí)的總體滿意度較低。
2.2 護理本科生臨床滿意度調(diào)查情況，見表1（n=54）
表1 護理本科生對臨床實習(xí)的滿意度
3 討論及對策
3.1 調(diào)查結(jié)果顯示，大部分護生對帶教老師的臨床專業(yè)技能和帶教老師的責(zé)任心滿意，只有38.89%的護生對帶教老師的理論水平滿意。臨床實習(xí)是使護生理論應(yīng)用于臨床，將知識由抽象變?yōu)榫唧w的過程。帶教老師不僅需要豐富的臨床專業(yè)技能，還需要豐富的臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。但是目前從事臨床帶教的老師以大專學(xué)歷為主，她們的臨床經(jīng)驗較為豐富，實踐操作能力較強，但在理論方面還有欠缺。
有40%以上的老師認為自己的工作繁忙，無較多的時間精力投入帶教，醫(yī)院對帶教老師工作的安排及病房學(xué)習(xí)資源的配備也會影響帶教質(zhì)量[1]。由于帶教老師在病房中承擔(dān)了大量的病房常規(guī)工作，使得她們沒有時間去尋求新知識。為了適應(yīng)對護理人才的培養(yǎng)要求，醫(yī)院應(yīng)減少帶教老師的病房常規(guī)工作，使她們有充足的時間學(xué)習(xí)理論知識和專科知識。護理部也應(yīng)對帶教老師開設(shè)護理新知識的培訓(xùn)。護理部應(yīng)該經(jīng)常舉行帶教例會進行工作情況交流。
護理工作面對的是人的生命，故帶教老師必須具有高度的責(zé)任心，對學(xué)生要按各項規(guī)章、各項操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療安全制度來嚴格要求。需要老師親自指導(dǎo)的切不可完全放手護生單獨操作，要使護生認識到護理工作的嚴謹性和重要性。對表現(xiàn)好的護生及時表揚和鼓勵，對她們的缺點、不足要給以耐心的教育和幫助[2]。
3.2 只有27.78%的護生對臨床知識的學(xué)習(xí)滿意，僅有5.56%的護生對社會能力的培養(yǎng)滿意。由于現(xiàn)在臨床護理工作量很大，護生進入臨床實習(xí)后，往往只重視完善操作而忽略了理論的進一步學(xué)習(xí)，因此帶教老師應(yīng)制定出完善的考核標(biāo)準(zhǔn)。護理本科生不是的單純的技工，在臨床教學(xué)中，除了要培養(yǎng)學(xué)生熟練的操作技能，更應(yīng)重視學(xué)生在護理管理、護理教育、護理研究等方面的學(xué)習(xí)，同時加強對護生創(chuàng)新能力、獨立工作能力、人際溝通能力的培養(yǎng)。
3.3 護理教學(xué)查房是常見的一種臨床教學(xué)手段，通過護理查房可以提高護生和臨床教學(xué)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和護理水平，提高護理質(zhì)量[3]。但是實際的臨床實習(xí)中，護理教學(xué)查房的數(shù)量很少，且流于形式，起不到增進教學(xué)效果的作用。帶教老師應(yīng)每周安排1-2次護理教學(xué)查房，在組織教學(xué)查房之前，要先通知護生，讓護生查閱相關(guān)的資料，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，做好發(fā)言的準(zhǔn)備。護理教學(xué)查房應(yīng)注重培養(yǎng)護生的溝通能力，促進學(xué)生與患者的溝通交流，以利于全面收集資料，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，而不只是流于形式。
3.4 護理本科生對醫(yī)療實習(xí)的滿意度僅有11.11%，一方面，雖然學(xué)校要求護理本科生有醫(yī)療實習(xí)，但是具體的實習(xí)內(nèi)容是實習(xí)醫(yī)院安排的，有一部分醫(yī)院就沒給護生安排醫(yī)療實習(xí)；另一方面，雖然有的醫(yī)院給護生安排了醫(yī)療實習(xí)，但是護理本科生實習(xí)醫(yī)療不受老師的重視。
醫(yī)療實習(xí)能讓護理本科生了解醫(yī)生的工作方式，熟悉常見疾病的醫(yī)療處理方法，有利于在護理工作中處理和執(zhí)行醫(yī)囑。因此，醫(yī)院應(yīng)該給護理本科生安排醫(yī)療實習(xí)，是她們在醫(yī)療實習(xí)中真正學(xué)到知識。
3.5 72.22%的護生喜歡自己有固定的帶教老師，在實習(xí)中采用“一對一”的帶教方式，“一對一”就是一個帶教老師只帶一個學(xué)生，實習(xí)學(xué)生與帶教老師的上班時間一致，這是一種運用系統(tǒng)具有針對性的帶教方法。一方面增強了帶教老師的教學(xué)意識，督促老師發(fā)揮慎獨精神，起到榜樣的作用；另一方面有利于師生間的溝通，便于教學(xué)計劃的落實。老師了解學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程，便于教授知識的逐漸深入。這種教學(xué)方法，可以督促帶教老師自身素質(zhì)的培養(yǎng)與提高，使師生間的關(guān)系更傾向于一種朋友關(guān)系，提倡雙向交往，是一種信息互換，思想溝通的人際交流。[4]“一對一”帶教注重護生綜合能力的培養(yǎng)，激發(fā)了護生的自信心和學(xué)習(xí)興趣，促使護生主動學(xué)習(xí)，將書本知識與實際工作更緊密的聯(lián)系在一起，從而提高其理論和技術(shù)水平。
3.6 調(diào)查結(jié)果顯示，幾乎所有的醫(yī)院都沒有安排護生教學(xué)。在各科實習(xí)期間，應(yīng)安排護生完成一次教學(xué)任務(wù)。講課的內(nèi)容應(yīng)該是實習(xí)科室常見的疾病或常用的護理操作。由實習(xí)小組成員共同備課，共同查閱相關(guān)資料。由一位同學(xué)做中心發(fā)言，但要確保每位同學(xué)在本科室實習(xí)期間都有一次中心發(fā)言的機會。護生為了完成教學(xué)任務(wù)，會有目的的去收集相關(guān)的資料，這就鞏固了護生的理論知識。同時通過互聯(lián)網(wǎng)查閱資料也更新了原有的知識。在講課時，為了使臺下的老師和同學(xué)聽得清楚明白，護生會注意她們的語速語調(diào)、語言的邏輯性，這就提高了他們的語言表達能力。講課內(nèi)容的準(zhǔn)備由小組成員共同完成，培養(yǎng)了她們的團結(jié)協(xié)作的團隊精神。
畢業(yè)實習(xí)是護生最先接觸臨床工作的階段，其實習(xí)滿意度對護生以后的工作影響很大。在臨床實習(xí)中，應(yīng)該不斷的提高帶教老師的臨床專業(yè)技能和理論水平，重視學(xué)生臨床知識的學(xué)習(xí)、社會能力的培養(yǎng)和醫(yī)療實習(xí)，多安排一些護理教學(xué)查房和護生教學(xué)，采用“一對一”的帶教方式，這對提高實習(xí)效果是非常有利的。
參考文獻
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[2] 王平，殷積芳.臨床高等護理教學(xué)存在的問題及對策[J].齊魯護理雜志，2003,9（12）：957
1.1研究對象
對象來源于中南大學(xué)湘雅一醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院和?？卺t(yī)院2010級臨床碩士研究生中選修臨床流行病學(xué)課程的全體學(xué)生。
1.2研究方法與內(nèi)容
調(diào)查采用自行設(shè)計的問卷對選修該課程的學(xué)生在上完該課程考試時將問卷附于考卷后進行。研究內(nèi)容包括案例式PBL教學(xué)方法對學(xué)生科研創(chuàng)新能力的影響，同時關(guān)注教學(xué)改革滿意度和知識的掌握情況。案例式PBL教學(xué)對學(xué)生科研創(chuàng)新能力的影響，包括科研創(chuàng)新能力及6個具體反映科研創(chuàng)新能力的方面即科研思維、科研選題、科研設(shè)計、資料分析、結(jié)果解釋和論文寫作；教學(xué)滿意度包括所選內(nèi)容的難易程度、重要性和興趣性，本課程的興趣性和重要性，選用教材，授課方式，教師人數(shù)和學(xué)時數(shù)；知識掌握情況通過學(xué)生報告掌握所學(xué)內(nèi)容的多少來反映。教學(xué)改革包括對教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式等方面的革新。教學(xué)方法上采用案例式PBL教學(xué)；使用教材更新為由劉愛忠教授和黃民主教授主編的研究生教材《臨床流行病學(xué)》第二版，該教材在內(nèi)容上進行了較大的改動，從整體上進行了修訂和增補。新增了“流行病學(xué)測量”、“健康相關(guān)生存質(zhì)量的測定與評價”、“醫(yī)學(xué)文獻的閱讀、評價與應(yīng)用”和“臨床研究中的常用綜合評價方法”4章，且該教材每章都增加了實際案例等。教學(xué)方式上采用理論課講授和案例討論課相結(jié)合的方式，并將上課的學(xué)時數(shù)由原來的24個學(xué)時增加到32個學(xué)時。本次調(diào)查共發(fā)放問卷84份，回收84份，回收率為100%。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析
運用EpiData3.02錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行頻數(shù)描述。
2結(jié)果
2.1對研究生創(chuàng)新能力的影響
學(xué)生們均認為臨床流行病學(xué)對提高科研創(chuàng)新能力有不同程度的幫助，其中71人（84.5%）認為對提高科研創(chuàng)新能力幫助大，沒有學(xué)生認為臨床流行病學(xué)對科研創(chuàng)新能力沒有幫助。就臨床流行病學(xué)對學(xué)生的科研思維、科研選題、科研設(shè)計、科研分析、結(jié)果解釋和論文寫作6方面能力具體來說，半數(shù)以上的學(xué)生均認為臨床流行病學(xué)對提高這6方面能力的幫助較大，尤其是對科研選題能力提高的影響最為顯著：98.8%的學(xué)生認為臨床流行病學(xué)對該方面能力提高大，沒有學(xué)生認為臨床流行病學(xué)對這6方面的科研創(chuàng)新能力沒有幫助。
2.2授課內(nèi)容的評估
研究結(jié)果顯示：認為最難的三章依次為臨床研究中常見的誤差與控制（55.4%）、臨床決策分析（46.4%）和分析性研究（37.3%）；認為最重要的三章依次為臨床研究中常見的誤差與控制（59.5%）、臨床試驗（57.1%）和診斷試驗與篩檢試驗（54.8%）；認為最感興趣的三章依次為臨床試驗（56.0%）、醫(yī)學(xué)科研論文的寫作（50.0%）和分析性研究（44.0%）。就臨床流行病學(xué)整門課程而言，所有學(xué)生都不同程度對該課程感興趣并認為該課程重要。
2.3教材評價
對教材的滿意度、實用性和難易度調(diào)查結(jié)果顯示：98.8%的學(xué)生對所選用的教材滿意，僅有1人（占1.2%）不滿意；100%的學(xué)生不同程度的認為該教材實用，沒有學(xué)生認為該教材不實用，其中71人（84.5%）認為實用；80人（95.2%）的學(xué)生認為本課程選用的教材難易程度適中，僅有2人（2.4%）反映該教材難。
2.4教學(xué)方法評價
63人（75.0%）認為目前臨床流行病學(xué)所采取的授課方式好；70人(83.3%)認為應(yīng)由多個老師承擔(dān)；69人（82.1%）認為很有必要開設(shè)該門課程。83人（98.8%）對現(xiàn)行教學(xué)的總體印象好。
2.5學(xué)時數(shù)評價
36人（42.9%）認為目前上課總的學(xué)時數(shù)合適，47人（56.0%）認為應(yīng)增學(xué)時數(shù)；58人（69.0%）認為每周上課次數(shù)應(yīng)為2次；64人（76.2%）認為每周次上課學(xué)時數(shù)為2學(xué)時。
3討論
近年來，我國研究生教育獲得了跨越式發(fā)展，招生規(guī)模從1998年的7.25萬人增加到2010年的47.2萬人[3]，隨著研究生招生規(guī)模的不斷擴大，研究生培養(yǎng)質(zhì)量的問題也日趨突出，成為我國人才培養(yǎng)質(zhì)量中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其表現(xiàn)在創(chuàng)新能力方面。2006年至2008年，清華大學(xué)教育研究院進行的3次大規(guī)模的研究生教育質(zhì)量研究表明我國研究生教育質(zhì)量方面存在的首要問題是創(chuàng)新能力較差。具體表現(xiàn)在：創(chuàng)新精神與創(chuàng)新意識缺乏、創(chuàng)新活動參與程度低和高水平創(chuàng)新成果缺乏[4]。本次教學(xué)改革的目的旨在提高研究生的創(chuàng)新能力，研究結(jié)果顯示：《臨床流行病學(xué)》教學(xué)改革對提高臨床醫(yī)學(xué)碩士生的創(chuàng)新能力有很大的幫助，達到了預(yù)期的目的。說明目前《臨床流行病學(xué)》的教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容難易度、學(xué)時數(shù)及使用的教材是合理的、可行的。
3.1案例式PBL教學(xué)方法對學(xué)生創(chuàng)新能力的影響
創(chuàng)新能力的提高是研究生教育的核心。只有培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的高層次的人才，才能使我國在未來的競爭中取得一席之地，為了提高研究生創(chuàng)新能力，我系革新教學(xué)手段，吸取國內(nèi)外新型研究生教育思想，最大限度地激發(fā)和調(diào)動研究生的積極性，充分挖掘其潛能，提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的科研創(chuàng)新能力。本研究表明：《臨床流行病學(xué)》案例式PBL教學(xué)對提高學(xué)生的科研創(chuàng)新能力有很大的幫助，在科研思維、科研選題、科研設(shè)計、分析問題、結(jié)果解釋和論文寫作能力等6個方面都有不同程度的提高，尤其在選題能力方面的作用更加明顯，這可能與我校采用的案例式PBL教學(xué)方法有關(guān)。雖然本研究對學(xué)生創(chuàng)新能力的影響來源于學(xué)生的主觀評價，還未找到合適的定量的測量學(xué)生創(chuàng)新能力的量表，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的不準(zhǔn)確性，但這與國內(nèi)其他的研究結(jié)果是一致的：案例式PBL教學(xué)方法對提高學(xué)研科研創(chuàng)新能力是有幫助的[5]。目前《臨床流行病學(xué)》采用的案例式PBL教學(xué)方法在提高學(xué)生創(chuàng)新能力方面得到了一致肯定，因此案例式PBL教學(xué)方法在臨床流行病學(xué)教學(xué)中是值得推廣的。
3.2教學(xué)方法
研究生教學(xué)注重培養(yǎng)學(xué)生獨立獲取知識，分析問題和解決問題的能力，注重培養(yǎng)學(xué)生獨立進行科研實踐活動的能力，本課程采用的是目前國際流行的案例式PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法是1960年加拿大的McMaster大學(xué)綜合“以學(xué)生為中心”，“自主學(xué)習(xí)管理”，“以小組討論”的理念與形式，目前，PBL已經(jīng)成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)法即以問題為中心，以實際問題為核心構(gòu)建知識結(jié)構(gòu)體系，以學(xué)生為中心開展小組討論式的教學(xué)，即將學(xué)習(xí)、科研中的實際問題交給學(xué)生，學(xué)生圍繞問題學(xué)習(xí)，施展自己的能力，解決問題，教學(xué)過程包括“提出問題－建立假設(shè)－收集資料－論證假設(shè)－總結(jié)”5個階段，這種教學(xué)方法有助于臨床醫(yī)學(xué)生科研能力和臨床實踐的融會貫通，有助于培養(yǎng)學(xué)生進行科研實踐的能力[6-7]。案例教學(xué)法(casemethod)是19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾（C.C.langdell）首創(chuàng)的。它是在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上通過引導(dǎo)學(xué)生對具體的特殊性的實際案例進行討論分析，以提高學(xué)生思考發(fā)現(xiàn)、分析和解決實際問題能力的一種教學(xué)方法。目前，案例教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方法遍及多個國家。我國的案例教學(xué)也有20年的歷史[8]。本課程采用的是案例式PBL教學(xué)方法，該方法是綜合兩種方法，即在上課開始引入案例，在案例結(jié)束時提出問題，讓學(xué)生帶著問題進入課堂，此教學(xué)方法得到了絕大部分同學(xué)的認可，可認為目前的教學(xué)改革在教學(xué)方法上是科學(xué)的、可行的。
3.3授課的內(nèi)容
本課程所授內(nèi)容是流行病學(xué)系全體老師參考國內(nèi)外其他高等院校臨床專業(yè)臨床流行病學(xué)上課內(nèi)容通過集體討論，同時結(jié)合本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實際情況而確定的。研究表明：內(nèi)容的安排重點突出，難易適當(dāng)，學(xué)生表現(xiàn)出對此門功課感興趣，大部分同學(xué)認為掌握了該功課的大部分內(nèi)容，學(xué)生認為此課程不同程度地有助于提高學(xué)生的創(chuàng)新能力。說明《臨床流行病學(xué)》課程內(nèi)容設(shè)置符合臨床專業(yè)實踐和科研的需要。
3.4教材選用
一本好的教材，是取得良好教學(xué)效果的基礎(chǔ)。本研究采用的教材是我校劉愛忠教授和黃民主教授主編的《臨床流行病學(xué)》第二版，該書在繼承第一版教材的優(yōu)點上，又有所發(fā)展。該書在每章的開篇引入案例，讓學(xué)生帶著問題進入課堂，重點突出了臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)碩士生重要的基礎(chǔ)課程和科學(xué)研究必需的方法學(xué)科，以臨床流行病學(xué)的基本原理和方法為主線貫穿全書，對提高臨床醫(yī)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新能力有很大的幫助。對于本課程選用教材，不管是實用性還是滿意度，絕大部分同學(xué)都給予了肯定的評價，說明選用的教材是合理的。
3.5學(xué)時數(shù)
關(guān)鍵詞：實習(xí)醫(yī)學(xué)生；臨床能力；培養(yǎng)
中圖分類號：G646 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0210-02
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，隨著社會的進步和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，社會和人們渴望高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和臨床能力強的醫(yī)師。醫(yī)學(xué)教育的主要特點是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過臨床實踐學(xué)習(xí)疾病的診斷與治療知識，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。因此，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重點應(yīng)該是臨床能力的培養(yǎng)。同時，加強臨床能力培養(yǎng)也是符合醫(yī)學(xué)生教育規(guī)律，符合國家教育政策，并與國際接軌的。
所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫(yī)療保健活動所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識、技巧和專業(yè)行為的綜合，臨床能力包括：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護理、正確處理醫(yī)患關(guān)系等方面[1]。
內(nèi)分泌疾病的臨床特點：①內(nèi)分泌疾病與代謝性疾病的復(fù)雜性：內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的，體現(xiàn)在機體各系統(tǒng)組織器官的生理活動都要受影響，而且多種激素之間、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和物質(zhì)代謝之間也存在相互作用；內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與遺傳因素、免疫學(xué)密切相關(guān)；此外，內(nèi)分泌與腫瘤科存在相互影響。內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，包含已滲透到臨床的幾乎所有專業(yè)。②實驗室檢查的重要性：完整的內(nèi)分泌診斷包括功能診斷、病理診斷（性質(zhì)與部位）、病因診斷三個方面，都需要實驗室檢查。在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、X線、CT、MRI等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實驗結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。③藥物治療的廣泛性：多數(shù)疾病需要藥物治療，而且有的疾病需要長時間用藥或終身用藥；由于正常人部分激素分泌具有生物節(jié)律性及激素對代謝的影響，導(dǎo)致激素的給藥時間、方法、劑量與普通用藥不同，使用不當(dāng)易產(chǎn)生副作用。④急危重并發(fā)癥的多樣性：內(nèi)分泌疾病如不及時治療或治療不當(dāng)，可并發(fā)危重急癥或危象發(fā)作。
如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進行臨床實習(xí)，使基礎(chǔ)理論和臨床實踐密切結(jié)合，掌握基本技能，提升臨床能力，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點從以下幾方面進行。
一、轉(zhuǎn)變觀念，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認識
教育觀念和教育思想的轉(zhuǎn)變是教育教學(xué)改革成功與否的關(guān)鍵。我們認識到臨床能力的培養(yǎng)對于一個醫(yī)學(xué)生來說，在日后的臨床工作中會起到非常重要的作用，對一個醫(yī)學(xué)生的一生都會產(chǎn)生深遠的影響。所以我們應(yīng)該在教學(xué)理念、教學(xué)方式方法、帶教水平上，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認識。
二、加強臨床實習(xí)生技能訓(xùn)練
1.教學(xué)查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)師最好的課堂，教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑，利用教學(xué)查房，指導(dǎo)實習(xí)生的臨床實踐，提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果，每次查房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容，要求學(xué)生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關(guān)資料，在查房過程中通過提問，檢查學(xué)生對病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握程度，鼓勵學(xué)生發(fā)表見解，最后由老師做出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識，使學(xué)生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。
2.疑難病例討論與分析。利用臨床典型病例對實習(xí)生進行分析講解，組織實習(xí)生參加疑難病例、死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析，跟帶教老師參加院內(nèi)、科間會診，出專科門診，使實習(xí)生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。在科室典型病例、疑難病例討論中，首先讓實習(xí)生充分表現(xiàn)自己，最后由帶教老師做出啟發(fā)式的點評和小結(jié)，這些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達的良好機會，進一步加強思維條理性、邏輯性訓(xùn)練，有助于實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。
3.小講座。結(jié)合病房中的病例，定期地為實習(xí)生舉行臨床知識講座，提高他們對疾病系統(tǒng)、橫向、縱向的分析能力。
4.管理典型病例。通過管理典型病例，進一步熟悉和掌握內(nèi)分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內(nèi)分泌疾病的認識和理解，這對臨床實習(xí)生來說是十分重要的。
三、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維方式
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施[2]。循證醫(yī)學(xué)代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向，為醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機遇。
在臨床實習(xí)中，我們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式引導(dǎo)實習(xí)生們學(xué)習(xí)，以臨床問題為基礎(chǔ)，整個過程中不是由教師準(zhǔn)備病例和查尋資料，而是由主管病人的實習(xí)醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例，提出需要解決的問題，提供查尋的最新研究證據(jù)，大家一起討論，評價研究證據(jù)的真實性和實用性，最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策。
學(xué)生們根據(jù)病人的病史、體征、檢查結(jié)果，提出需要解決的問題，共同討論，使臨床思維能力得到明顯的提高；同時鍛煉了檢索文件的能力，學(xué)生學(xué)會了如何利用檢索工具，全面迅速地查尋研究證據(jù)；學(xué)會了如何評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性和實用性，學(xué)生們對于查尋到的研究證據(jù)進行真實性、臨床重要性及實用性的評價。通過學(xué)習(xí)，按照循征醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，使他們學(xué)會了如何對研究證據(jù)進行評價，將最好的研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管病人的診斷、治療決策中，提高了臨床診療水平。
四、改革出科考核方法
實習(xí)科室考核穿插在平時的實習(xí)當(dāng)中，在平時的病例分析、回答問題、技能操作、職業(yè)道德、考勤等方面綜合給予成績評定。
五、加強臨床一線教師培養(yǎng)，提高教師的帶教能力
臨床教師的能力和水平在一定程度上反映了醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的速度和程度，要培養(yǎng)實習(xí)生的臨床能力，提高實習(xí)生的綜合素質(zhì)，首先需要建立一支教學(xué)意識強、業(yè)務(wù)水平精、高素質(zhì)的臨床教師隊伍。多年來，我院通過舉辦多期“中青年教師素養(yǎng)培訓(xùn)班”，開展教研室活動、集體備課、教案討論、典型病例討論、授課比賽、學(xué)術(shù)活動，開展科學(xué)研究及教學(xué)研究，外出進修學(xué)習(xí)等，提高教師的綜合素質(zhì)。同時我科對年輕教師實行傳幫帶方式，分組管理臨床病例，有助于年輕臨床帶教老師的成長。
六、加強人文素質(zhì)教育
隨著醫(yī)療模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铷D心理―社會醫(yī)學(xué)模式”，醫(yī)療重點也從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”[3]。這就要求臨床醫(yī)師不僅要具備較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平，還要具有人文、社會科學(xué)知識，如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、職業(yè)道德等多方面的知識，學(xué)會與病人的溝通交流，拓寬在疾病診療過程中的思路。要求高校應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變觀念，既要傳授科學(xué)知識，又要“育人”，讓學(xué)生認識自我、關(guān)心他人、關(guān)愛生命、理解社會，成為科學(xué)與人文素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。
臨床帶教老師在教學(xué)中要強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感，即從局部到全身，從醫(yī)病到醫(yī)人，從個人到群體，從生物學(xué)擴展到社會醫(yī)學(xué)，不但要了解疾病，還需要了解病人，了解病人的社會關(guān)系，把病人和社會的利益放在首位，尊重和同情病人，促進疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者，由于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟和家庭等因素的影響，許多病人存在心理異常，一種表現(xiàn)為滿不在乎，照常不控制飲食、吃喝，生活無規(guī)律；一種自暴自棄，拒絕治療，精神抑郁、焦慮、人格異常等。實習(xí)生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解，保持良好的溝通和疏通，增強他們對疾病治療和生活的信心，積極配合醫(yī)師的治療。
總之，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點，給內(nèi)分泌臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生在臨床思維、技能訓(xùn)練上的指導(dǎo)，提高他們的臨床能力，取得較好的效果，為他們將來的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。
參考文獻：
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在進入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對監(jiān)護室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術(shù)后監(jiān)護。此外，還進行基礎(chǔ)護理方面帶教，如對病人術(shù)前教育、心理護理和生活護理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準(zhǔn)確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進入臨床實習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個月的實習(xí)，使我對胸心外科術(shù)后監(jiān)護有所了解，基本掌握監(jiān)護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
