發(fā)布時間：2022-06-11 06:34:38
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)師生實習樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1動手實踐能力差
醫(yī)學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫(yī)院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫(yī)學生進入醫(yī)院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發(fā)現影響醫(yī)學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫(yī)學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫(yī)院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規(guī)及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫(yī)學院校招生規(guī)模更是不斷擴大，進入臨床實習醫(yī)學生不斷增多，而相對穩(wěn)定的實習醫(yī)院承擔的臨床實習任務越來越重，醫(yī)院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養(yǎng)出技術精湛的臨床醫(yī)學人才。
2.3醫(yī)患關系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報道，醫(yī)患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫(yī)生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫(yī)學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業(yè)壓力
調查顯示，醫(yī)學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的?？粕e極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫(yī)學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業(yè)招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學人才，順利通過由醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫(yī)學院校在學生到醫(yī)院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規(guī)進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規(guī)范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫(yī)院的臨床動手能力。帶教醫(yī)院培訓應分階段進行，進入實習前醫(yī)院醫(yī)教科對實習生進行醫(yī)院管理、整個實習流程、轉崗程序、規(guī)章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環(huán)境和流程，避免進入新的學習環(huán)境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實-實習學生”分級管理，醫(yī)教科結合帶教醫(yī)生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫(yī)生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫(yī)生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫(yī)院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優(yōu)秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業(yè)考核
學生實習結束返校進行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行?？荚嚥煌ㄟ^不予畢業(yè)。實踐證明，嚴格畢業(yè)考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
4總結
1牙周病學的教學特點
牙周病是口腔第二大常見病,是牙齒缺失最重要的原因。牙周病學和眾多學科關系密切,是臨床醫(yī)學本科生口腔臨床實習教學的重點,學習中主要以門診實習為主。教學中存在以下難點:(1)牙周病學課程在臨床醫(yī)學系《口腔醫(yī)學》理論教學中僅有2學時,內容多,學生很難在短時間內對牙周病有深刻印象;(2)臨床醫(yī)學系的畢業(yè)生從事口腔?？乒ぷ髡邩O少,學生主觀重視程度不夠;(3)臨床實習時間太短、不集中,一般是以2~4人為1組,時間為1d。在短短的1d內,學生依靠隨機分組見到的病種少、疾病重復率高,典型病例少;(4)牙周疾病的特點表現為病種多、臨床表現相似,同時受口腔環(huán)境的限制(視野小,患者張口時間有限),影響了示教效果,使學員缺乏足夠的視覺訓練,降低了學習的興趣[3]。因此,如何調動學生的學習積極性、充分利用1d的實習時間成為臨床牙周病教學的關鍵。對于這一系列在牙周病學教學過程中遇到的問題,僅僅依靠機械的延長教學時間往往達不到理想的學習效果,這就對口腔醫(yī)教工作者提出了更高的要求,在教學實踐過程中應不斷探索與改進,尋找到行之有效的教學方式[4]。
2計算機輔助教學(CAI)課件作為教學手段的應用
2.1全面的展現力口腔牙周病學傳統的教學方法是應用教科書、黑板板書和PPT教學,這些方法在教學實踐過程中均存在一些不足之處:如教科書的使用顯得抽象與生硬,學生難于理解;PPT受到授課時間及教師個人因素的影響;在教學過程中引入CAI課件后,使得原本抽象、繁雜的理論知識以圖像、文字、動畫、聲音、數字等融為一體的形式,較為形象、生動、直觀地呈現在學生面前[5]。CAI課件因其形象、生動、多樣化表達及交互性強的特點,又可讓學生自由選擇學習時間,為學生傳授知識和提供技能訓練,這樣能夠使學生對該理論與知識做到較為深入的理解,提高了學習效率,從而提高教學效果[6]。通過動畫將口腔牙周病的概念、病因、臨床表現、診斷、治療進行系統全面的展示,有利于學生構建完整、合理的理論知識體系。
2.2提高教學效率本院屬于非口腔專科教學醫(yī)院,非口腔專業(yè)醫(yī)學生教學的整體時間以及臨床實踐時間均相對較少。如果通過傳統的教學模式進行知識的傳授,將無法發(fā)揮最佳的教學效果[7]。將CAI課件引入教學過程后,授課信息增加,教學內容更加精煉、有針對性,學習時間自由,將老師預先制作好的課件進行播放,遇到重點和難點時,可進行反復重點講解。
2.3加強了師生之間的互動性在教學過程中,師生的互動性非常關鍵。引入CAI課件作為輔助教學手段之后,學生可以積極參與其中,按照學生的興趣愛好與關注點,進行針對性學習激發(fā)了學生學習的主動性,甚至可以培養(yǎng)學生對于該學科的科研與創(chuàng)造的興趣。根據課后思考題的復習,可對學習內容進行鞏固,老師也可對學習中遇得到的問題進行解決[8]。
3CAI教學中需要注意的問題
CAI課件是教學的輔助手段,因此,教師在使用過程中一定要適時、適度發(fā)揮好這個輔助工具的作用,而不能將其簡單地變成電子幻燈或電子板書,教學過程中要注意與學生及時溝通互動,在學習中幫助學生發(fā)現問題,解決問題,引發(fā)學生主動學習的積極性,提高教學的質量[9]。
關鍵詞：急診醫(yī)學；留學生；臨床實習；教學實踐
隨著我國醫(yī)學教育體制的日益成熟和完善、我國和發(fā)展中國家的廣泛合作，以及遠低于發(fā)達國家的留學費用，參加我國醫(yī)學教育的留學生人數呈逐年增長趨勢，醫(yī)學留學生教育也對提高醫(yī)學院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫(yī)學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的學科[1]，臨床實踐能力至關重要。臨床實習是對理論課程的有力補充，也是培養(yǎng)學生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環(huán)節(jié)。對于留學生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學生急診醫(yī)學臨床實習面臨更多困難，我院急診醫(yī)學教研室具有10余年留學生教學經驗，結合多年留學生帶教經驗，對留學生急診醫(yī)學臨床實習教學實踐工作進行總結和進一步探討。
一、優(yōu)化教學資源，豐富教學內容
（一）加強教師隊伍建設，實行帶教老師資格準入制度
留學生臨床實習教學對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學臨床情景多樣化、疾病譜復雜、突發(fā)狀況多，熟練應用專業(yè)英語與留學生零障礙溝通并達到讓學生充分理解，是急診留學生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應具備較強的英語口語能力，以保證與留學生的無障礙交流，確保留學生能夠充分理解教學內容。1.加強教師培訓。重視青年教師的專業(yè)及英語培訓，建立起專業(yè)及語言過硬的教師隊伍。醫(yī)院及科室與國外相關學校及實驗室建立長期合作交流關系，定期選派青年骨干出國學習，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內相關留學生教學學習班，建立起長期穩(wěn)定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓模式，定期組織優(yōu)秀教師分享教學經驗，從帶教模式、專業(yè)知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓，確保帶教老師教學水平盡可能統一標準化。2.實施帶教資格準入制度。首次承擔留學生教學任務的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯合我校教學督導共同進行量化評估，涵蓋專業(yè)知識講授、語言表達、教學方法、課件設計等方面，考核合格者準予承擔留學生教學資格。未合格者由教研室專家及教學督導提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學期經改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學生帶教資格。3.提供教學培訓機會，培養(yǎng)專業(yè)特長。臨床實習帶教老師多為年輕教師，教學經驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學方法，和留學生年齡差距小，容易調動實習課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓，鼓勵教學相長，有助于顯著提升實習課程質量。每學期固定為實習帶教老師提供參加校級教學比賽的機會，鼓勵參加教學技能培訓及教學經驗交流分享活動，將急診教學臨床實習常見內容，如心肺復蘇、中毒等進行內容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關技術、指南更新，充分查閱相關文獻，及時補充并更新教學內容。
（二）規(guī)范留學生教材，豐富教學內容
目前留學生教學尚缺乏規(guī)范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統一性、規(guī)范性和靈活性，很難滿足臨床見習教學需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內教材聯合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學內容。與此同時，部分教學內容與國內、國際指南更新關系密切，如心肺復蘇，基本間隔5年國際心肺復蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內中毒流行病學與國外有所不同，仍以農藥中毒為主，因此針對心肺復蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學，則補充國內相關中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學內容，同時擴展、更新相關教學內容。
二、豐富教學模式，優(yōu)化教學方法
開展臨床實習課程除了幫助學生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養(yǎng)學生的臨床思維和綜合能力。急診醫(yī)學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的臨床學科，在有限的理論課教學時間內很難做到全面細化地逐一學習，臨床實習則是進一步培養(yǎng)留學生職業(yè)道德，提升職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和業(yè)務能力的重要階段。留學生思維活躍，喜歡提問，傳統的“填鴨式”顯然不適合留學生實習課教學，因此教學方法和模式的選擇對提升教學效果和質量尤為關鍵。本教研室經過長期留學生臨床實習帶教，形成多種教學方式綜合應用的教學模式。
（一）以問題為導向的教學方法
以問題為導向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統教學模式不同，PBL教學堅持“以教師為引導，以學生為中心”的教學主線，根據學生的提問和教師的解答過程來激發(fā)學生的興趣，將學習隱含于問題中，激發(fā)學生的自主學習、發(fā)現問題并解決問題的能力，已在教學中取得一定效果[3，4]。留學生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導下的學生主動討論提供了可能。通過這種問題導向的討論，可以有效提高留學生對急診臨床實習的興趣和積極性，通過教師誘導的問題討論，有效加深留學生對理論課內容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內容，進而達到臨床實習課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習課教學實踐中筆者觀察到留學生普遍樂于接受這種教學方法，并能夠積極參與討論、總結相關知識點，在培養(yǎng)留學生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導入式教學方法
病例導入式教學（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎，以病例為先導，根據教學大綱的要求將臨床案例導入課堂，引導學生運用所學理論知識分析并解決實際問題的一種教學方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學生將理論和臨床應用相結合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發(fā)性、偶然性和不確定性，急診醫(yī)學臨床教學中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習面臨的突出問題之一，另外，留學生與患者溝通障礙也是留學生臨床實習的重要障礙。因而在長期的教學工作中，注重總結典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復蘇、中毒、熱射病、創(chuàng)傷救治等疾病?？偨Y并建立急診醫(yī)學典型病例庫，在既定的教學時間內如果沒有相應的臨床病例，可導入病例庫中的典型病例，結合PBL教學方法，使學生切身體會臨床診療過程，提高學生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風以及醫(yī)患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學
醫(yī)學模擬教學是通過正常人模仿的“標準化病人”或通過計算機模擬技術提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學方法。急救技能作為急診醫(yī)學的重要內容，最能體現急診醫(yī)學學科特色和水平，但在我國現階段醫(yī)療環(huán)境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經驗的醫(yī)學生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學生進行實際診療操作，是不現實也是不合乎醫(yī)學倫理道德的。因此仿真模擬教學作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學手段已成為我院留學生急診實習課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養(yǎng)了一批專業(yè)的標準化病人（StandardPatient，SP），經過反復培訓與磨合，能夠在臨床實習中模擬相關疾病就診及診療過程，具有反復性和可控性等優(yōu)勢，有效彌補了實習課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復蘇見習，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學，真實再現臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監(jiān)護室等[6]。留學生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習心肺復蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術，模擬人連接監(jiān)護儀可顯示生命體征變化情況，實現臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學生的團隊協作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學質量控制及改進
（一）使用實時反饋設備保證教學效果
在心肺復蘇實習課中，初始操作練習者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標是初學者培訓中的常見問題。為保證留學生培訓的效果和均一性，我們將心肺復蘇實時反饋系統應用于急診實習課堂，該系統可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監(jiān)測指標，便于留學生隨時自我調整動作達標，教師實時量化監(jiān)測和評估學生操作，及時做出糾正和指導，確保胸外按壓標準深度和頻率，有效提升心肺復蘇的培訓效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復蘇指南中也得到推薦，并已經開始應用于心肺復蘇培訓，證實有助于達到實時優(yōu)化的心肺復蘇效果。
（二）加強教學監(jiān)督及效果評估
【關鍵詞】抗生素；濫用；危害【中圖分類號】R961 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0068-01抗生素是由微生物或高等動植物在生活過程中所產生的、具有抗病原體或其它活性的、能干擾其他生物細胞發(fā)育功能的一類次級代謝產物。隨著現代醫(yī)藥科學的快速發(fā)展，新型抗生素陸續(xù)涌現，許多不治之癥轉為可治。許多抗生素在發(fā)揮有益治療作用的同時，濫用現象十分嚴重?？股氐臑E用，造成毒副反應、過敏反應、二重感染、耐藥病原菌的產生等不斷出現。
1作用機理
抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是基于細菌有而人（或其它高等動植物）沒有的機制，阻礙細菌細胞壁的合成，增強細菌細胞膜的通透性, 與細菌核糖體或其反應底物RNA類相互所用，抑制蛋白質的合成，阻礙細菌DNA的復制和轉錄。
2抗生素濫用現狀
我國是抗生素使用大國，也是抗生素生產大國，年產抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農業(yè)使用)，人均年消費量138克左右(美國僅13克)。據2006~2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74%。美英等發(fā)達國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。我國的婦產科長期以來都是抗生素濫用的重災區(qū)，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。另據1995~2007年疾病分類調查，我國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。
3濫用抗生素的危害
3.1誘發(fā)細菌耐藥?？股氐慕洺Ｊ褂脮谷梭w內外的細菌產生耐藥性。幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現象。
3.2損害人體器官?？咕幵跉⒕耐瑫r，也會造成人體損害，影響肝、腎臟功能、胃腸道反應及引起再生障礙性貧血等。
3.3導致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細菌寄生，寄殖菌群在相互拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期使用廣譜抗菌藥物，敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的細菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。
3.4藥物殘留。主要表現為對本身產生的危害和由于飼用抗生素在動物產品中的殘留對人體產生的危害。大量抗生素被機體攝入后，隨血液循環(huán)分布到各組織器官，機體的免疫能力被逐漸削弱，同時還會影響免疫過程，對疫苗的接種產生不良影響。
3.5造成社會危害。濫用抗菌藥物可能引起一個地區(qū)某些細菌耐藥現象的發(fā)生，對感染的治療會變得十分困難，這樣發(fā)展下去，人類將對細菌束手無策。
4抗生素的合理使用
抗生素合理使用，就是應在全面了解患者、致病原與抗生素三者的基本情況與相互關系的基礎上，安全有效地運用抗生素，使病人在冒最小的風險下，獲得最大的治療效益。在使用抗生素前，首先醫(yī)生要弄清是不是有感染，是不是細菌感染。合理選用抗生素應注意以下幾點。
4.1分析可能致病菌并根據其敏感度選藥： 對致病原的種、屬及其對抗生素敏感度應有一定估計，特別是目前臨床微生物診斷和細菌敏感試驗結果存在較多問題的情況下，主管醫(yī)生對各種致病菌的好發(fā)部位、臨床表現、細菌對抗生素敏感度及其耐藥性發(fā)展情況應有所了解，在未能獲得準確的檢驗結果時也能做出基本正確的判斷與處理。
4.2分析感染疾患的發(fā)展規(guī)律及其基礎病的關系： 各種感染疾患均有其本身的發(fā)展規(guī)律。分析當時感染是處于原有的治療無效、感染正在急劇惡化，還是有效而未能控制，病情有所加劇。這些對于是否改變治療方向甚為重要，如前一種情況應及時換藥，而后一種情況則應保留起主要作用的藥物，改換其中個別藥物以加強治療。有無合并癥、基礎病的情況如何，對于選擇抗生素與擬定治療方案也有很大關系。對感染疾病的正確診斷是合理選擇抗生素的基礎。
4.3熟悉抗生素的抗菌作用與藥理作用特點： 要合理選擇抗生素必須熟悉被選擇對象，對抗生素應了解其分類、各類抗生素抗菌作用、抗菌譜、作用機制、給藥途徑與方法等。還應了解各類抗生素國內外研究進展、新老品種作用差別、可供選用的品種有哪些，以便及時選用針對性強的抗生素、安全有效地控制各種感染疾患。
4.4幾種特殊生理情況下的抗生素選用:肝功不好的同時又伴有其他部位感染的，腎功不好的同時又伴有其他部位感染的， 孕婦以及老年人的抗生素選擇。
5結語
我國藥物不良反應監(jiān)測中心的記錄顯示，我們國家的藥物不良反應三分之一是由濫用抗生素引起的，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解決的問題。臨床合理使用抗生素，避免藥物的不良反應，防止細菌耐藥的不斷加劇，促進我們國家抗生素的合理使用，為病人的用藥健康提供良好的保障。參考文獻
【摘要】 目的: 護理本科生經過一段時間的臨床實習后，通過對其臨床實習滿意度的調查分析，提出對策，以提高臨床實習效果。方法 對某醫(yī)學院護理學院2006級護理本科實習生在臨床實習9個月后發(fā)放調查問卷，并對調查結果進行整理分析。結果 發(fā)現學生除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責任心、帶教老師固定較滿意外，對帶教老師的理論水平、臨床知識的學習、社會能力的培養(yǎng)、護理教學查房、醫(yī)療實習、護理教學其滿意度較低。結論 我們應該提高帶教老師的理論水平，重視護理本科生臨床知識的學習、社會能力的培養(yǎng)，重視護理教學查房、醫(yī)療實習和護理教學，才能提高護理本科生臨床實習的滿意度，提高實習效果。
【關鍵詞】 護理本科生;實習；滿意度
【中圖分類號】 R192
【文獻標識碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0097-01
護理學是一門實踐性很強的應用學科，臨床實習是護生由學生向護士轉換的過度階段，是護生理論與實踐相結合的重要時期，是培養(yǎng)護生臨床思維能力、提高護生分析問題及解決問題的能力、增強護生實際動手能力及良好的心理素質的重要階段。隨著護理教育學的發(fā)展，護理本科生的實習效果及實習滿意度一直受到不同程度的影響，也同時影響了護理學的發(fā)展。本文對某醫(yī)學院2006級護理本科實習生實習情況進行了調查，并對調查資料進行分析，提出對策，以期提高教學質量。
1 資料與方法
1.1調查對象：某醫(yī)學院護理學院2006級五年制本科實習生共60人。在三級甲等教學醫(yī)院實習的51人，在二級甲等教學醫(yī)院實習的9人。在完成9個月的臨床實習后進行調查。
1.2調查內容：自行設計問卷，包含帶教老師理論水平的掌握程度及是否能清楚而流利的向護理本科生講解疑難問題；帶教老師是否有足夠的責任心；學生臨床知識的學習和社會能力的培養(yǎng)是否受到重視；護生對護理教學查房、醫(yī)療實習、護生教學是否滿意；每個科室是否有固定的帶教老師及滿意情況等。
1.3 調查方法：采用自行設計的調查問卷，對每一位調查對象發(fā)放以上有關內容的問卷，共發(fā)放60份，有效問卷回收率90%。
1.4 采用內容分析方法。研究者反復閱讀，然后將資料分項、分類統計發(fā)生的百分數。
2 結果
2.1護理本科生通過9個月的臨床實習，除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責任心、帶教老師固定較滿意，其他各項滿意度均低于40%，說明本科實習生對臨床實習的總體滿意度較低。
2.2 護理本科生臨床滿意度調查情況，見表1（n=54）
表1 護理本科生對臨床實習的滿意度
3 討論及對策
3.1 調查結果顯示，大部分護生對帶教老師的臨床專業(yè)技能和帶教老師的責任心滿意，只有38.89%的護生對帶教老師的理論水平滿意。臨床實習是使護生理論應用于臨床，將知識由抽象變?yōu)榫唧w的過程。帶教老師不僅需要豐富的臨床專業(yè)技能，還需要豐富的臨床基礎醫(yī)學知識。但是目前從事臨床帶教的老師以大專學歷為主，她們的臨床經驗較為豐富，實踐操作能力較強，但在理論方面還有欠缺。
有40%以上的老師認為自己的工作繁忙，無較多的時間精力投入帶教，醫(yī)院對帶教老師工作的安排及病房學習資源的配備也會影響帶教質量[1]。由于帶教老師在病房中承擔了大量的病房常規(guī)工作，使得她們沒有時間去尋求新知識。為了適應對護理人才的培養(yǎng)要求，醫(yī)院應減少帶教老師的病房常規(guī)工作，使她們有充足的時間學習理論知識和?？浦R。護理部也應對帶教老師開設護理新知識的培訓。護理部應該經常舉行帶教例會進行工作情況交流。
護理工作面對的是人的生命，故帶教老師必須具有高度的責任心，對學生要按各項規(guī)章、各項操作規(guī)程、醫(yī)療質量控制標準及醫(yī)療安全制度來嚴格要求。需要老師親自指導的切不可完全放手護生單獨操作，要使護生認識到護理工作的嚴謹性和重要性。對表現好的護生及時表揚和鼓勵，對她們的缺點、不足要給以耐心的教育和幫助[2]。
3.2 只有27.78%的護生對臨床知識的學習滿意，僅有5.56%的護生對社會能力的培養(yǎng)滿意。由于現在臨床護理工作量很大，護生進入臨床實習后，往往只重視完善操作而忽略了理論的進一步學習，因此帶教老師應制定出完善的考核標準。護理本科生不是的單純的技工，在臨床教學中，除了要培養(yǎng)學生熟練的操作技能，更應重視學生在護理管理、護理教育、護理研究等方面的學習，同時加強對護生創(chuàng)新能力、獨立工作能力、人際溝通能力的培養(yǎng)。
3.3 護理教學查房是常見的一種臨床教學手段，通過護理查房可以提高護生和臨床教學人員的業(yè)務素質和護理水平，提高護理質量[3]。但是實際的臨床實習中，護理教學查房的數量很少，且流于形式，起不到增進教學效果的作用。帶教老師應每周安排1-2次護理教學查房，在組織教學查房之前，要先通知護生，讓護生查閱相關的資料，學習相關的知識，做好發(fā)言的準備。護理教學查房應注重培養(yǎng)護生的溝通能力，促進學生與患者的溝通交流，以利于全面收集資料，激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的綜合能力，而不只是流于形式。
3.4 護理本科生對醫(yī)療實習的滿意度僅有11.11%，一方面，雖然學校要求護理本科生有醫(yī)療實習，但是具體的實習內容是實習醫(yī)院安排的，有一部分醫(yī)院就沒給護生安排醫(yī)療實習；另一方面，雖然有的醫(yī)院給護生安排了醫(yī)療實習，但是護理本科生實習醫(yī)療不受老師的重視。
醫(yī)療實習能讓護理本科生了解醫(yī)生的工作方式，熟悉常見疾病的醫(yī)療處理方法，有利于在護理工作中處理和執(zhí)行醫(yī)囑。因此，醫(yī)院應該給護理本科生安排醫(yī)療實習，是她們在醫(yī)療實習中真正學到知識。
3.5 72.22%的護生喜歡自己有固定的帶教老師，在實習中采用“一對一”的帶教方式，“一對一”就是一個帶教老師只帶一個學生，實習學生與帶教老師的上班時間一致，這是一種運用系統具有針對性的帶教方法。一方面增強了帶教老師的教學意識，督促老師發(fā)揮慎獨精神，起到榜樣的作用；另一方面有利于師生間的溝通，便于教學計劃的落實。老師了解學生的整個學習過程，便于教授知識的逐漸深入。這種教學方法，可以督促帶教老師自身素質的培養(yǎng)與提高，使師生間的關系更傾向于一種朋友關系，提倡雙向交往，是一種信息互換，思想溝通的人際交流。[4]“一對一”帶教注重護生綜合能力的培養(yǎng)，激發(fā)了護生的自信心和學習興趣，促使護生主動學習，將書本知識與實際工作更緊密的聯系在一起，從而提高其理論和技術水平。
3.6 調查結果顯示，幾乎所有的醫(yī)院都沒有安排護生教學。在各科實習期間，應安排護生完成一次教學任務。講課的內容應該是實習科室常見的疾病或常用的護理操作。由實習小組成員共同備課，共同查閱相關資料。由一位同學做中心發(fā)言，但要確保每位同學在本科室實習期間都有一次中心發(fā)言的機會。護生為了完成教學任務，會有目的的去收集相關的資料，這就鞏固了護生的理論知識。同時通過互聯網查閱資料也更新了原有的知識。在講課時，為了使臺下的老師和同學聽得清楚明白，護生會注意她們的語速語調、語言的邏輯性，這就提高了他們的語言表達能力。講課內容的準備由小組成員共同完成，培養(yǎng)了她們的團結協作的團隊精神。
畢業(yè)實習是護生最先接觸臨床工作的階段，其實習滿意度對護生以后的工作影響很大。在臨床實習中，應該不斷的提高帶教老師的臨床專業(yè)技能和理論水平，重視學生臨床知識的學習、社會能力的培養(yǎng)和醫(yī)療實習，多安排一些護理教學查房和護生教學，采用“一對一”的帶教方式，這對提高實習效果是非常有利的。
參考文獻
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1.1研究對象
對象來源于中南大學湘雅一醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院和海口醫(yī)院2010級臨床碩士研究生中選修臨床流行病學課程的全體學生。
1.2研究方法與內容
調查采用自行設計的問卷對選修該課程的學生在上完該課程考試時將問卷附于考卷后進行。研究內容包括案例式PBL教學方法對學生科研創(chuàng)新能力的影響，同時關注教學改革滿意度和知識的掌握情況。案例式PBL教學對學生科研創(chuàng)新能力的影響，包括科研創(chuàng)新能力及6個具體反映科研創(chuàng)新能力的方面即科研思維、科研選題、科研設計、資料分析、結果解釋和論文寫作；教學滿意度包括所選內容的難易程度、重要性和興趣性，本課程的興趣性和重要性，選用教材，授課方式，教師人數和學時數；知識掌握情況通過學生報告掌握所學內容的多少來反映。教學改革包括對教學方法、教學內容、教學方式等方面的革新。教學方法上采用案例式PBL教學；使用教材更新為由劉愛忠教授和黃民主教授主編的研究生教材《臨床流行病學》第二版，該教材在內容上進行了較大的改動，從整體上進行了修訂和增補。新增了“流行病學測量”、“健康相關生存質量的測定與評價”、“醫(yī)學文獻的閱讀、評價與應用”和“臨床研究中的常用綜合評價方法”4章，且該教材每章都增加了實際案例等。教學方式上采用理論課講授和案例討論課相結合的方式，并將上課的學時數由原來的24個學時增加到32個學時。本次調查共發(fā)放問卷84份，回收84份，回收率為100%。
1.3統計學分析
運用EpiData3.02錄入數據，采用SPSS17.0統計軟件包進行頻數描述。
2結果
2.1對研究生創(chuàng)新能力的影響
學生們均認為臨床流行病學對提高科研創(chuàng)新能力有不同程度的幫助，其中71人（84.5%）認為對提高科研創(chuàng)新能力幫助大，沒有學生認為臨床流行病學對科研創(chuàng)新能力沒有幫助。就臨床流行病學對學生的科研思維、科研選題、科研設計、科研分析、結果解釋和論文寫作6方面能力具體來說，半數以上的學生均認為臨床流行病學對提高這6方面能力的幫助較大，尤其是對科研選題能力提高的影響最為顯著：98.8%的學生認為臨床流行病學對該方面能力提高大，沒有學生認為臨床流行病學對這6方面的科研創(chuàng)新能力沒有幫助。
2.2授課內容的評估
研究結果顯示：認為最難的三章依次為臨床研究中常見的誤差與控制（55.4%）、臨床決策分析（46.4%）和分析性研究（37.3%）；認為最重要的三章依次為臨床研究中常見的誤差與控制（59.5%）、臨床試驗（57.1%）和診斷試驗與篩檢試驗（54.8%）；認為最感興趣的三章依次為臨床試驗（56.0%）、醫(yī)學科研論文的寫作（50.0%）和分析性研究（44.0%）。就臨床流行病學整門課程而言，所有學生都不同程度對該課程感興趣并認為該課程重要。
2.3教材評價
對教材的滿意度、實用性和難易度調查結果顯示：98.8%的學生對所選用的教材滿意，僅有1人（占1.2%）不滿意；100%的學生不同程度的認為該教材實用，沒有學生認為該教材不實用，其中71人（84.5%）認為實用；80人（95.2%）的學生認為本課程選用的教材難易程度適中，僅有2人（2.4%）反映該教材難。
2.4教學方法評價
63人（75.0%）認為目前臨床流行病學所采取的授課方式好；70人(83.3%)認為應由多個老師承擔；69人（82.1%）認為很有必要開設該門課程。83人（98.8%）對現行教學的總體印象好。
2.5學時數評價
36人（42.9%）認為目前上課總的學時數合適，47人（56.0%）認為應增學時數；58人（69.0%）認為每周上課次數應為2次；64人（76.2%）認為每周次上課學時數為2學時。
3討論
近年來，我國研究生教育獲得了跨越式發(fā)展，招生規(guī)模從1998年的7.25萬人增加到2010年的47.2萬人[3]，隨著研究生招生規(guī)模的不斷擴大，研究生培養(yǎng)質量的問題也日趨突出，成為我國人才培養(yǎng)質量中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其表現在創(chuàng)新能力方面。2006年至2008年，清華大學教育研究院進行的3次大規(guī)模的研究生教育質量研究表明我國研究生教育質量方面存在的首要問題是創(chuàng)新能力較差。具體表現在：創(chuàng)新精神與創(chuàng)新意識缺乏、創(chuàng)新活動參與程度低和高水平創(chuàng)新成果缺乏[4]。本次教學改革的目的旨在提高研究生的創(chuàng)新能力，研究結果顯示：《臨床流行病學》教學改革對提高臨床醫(yī)學碩士生的創(chuàng)新能力有很大的幫助，達到了預期的目的。說明目前《臨床流行病學》的教學方式、教學內容難易度、學時數及使用的教材是合理的、可行的。
3.1案例式PBL教學方法對學生創(chuàng)新能力的影響
創(chuàng)新能力的提高是研究生教育的核心。只有培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的高層次的人才，才能使我國在未來的競爭中取得一席之地，為了提高研究生創(chuàng)新能力，我系革新教學手段，吸取國內外新型研究生教育思想，最大限度地激發(fā)和調動研究生的積極性，充分挖掘其潛能，提高臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的科研創(chuàng)新能力。本研究表明：《臨床流行病學》案例式PBL教學對提高學生的科研創(chuàng)新能力有很大的幫助，在科研思維、科研選題、科研設計、分析問題、結果解釋和論文寫作能力等6個方面都有不同程度的提高，尤其在選題能力方面的作用更加明顯，這可能與我校采用的案例式PBL教學方法有關。雖然本研究對學生創(chuàng)新能力的影響來源于學生的主觀評價，還未找到合適的定量的測量學生創(chuàng)新能力的量表，導致結果可能存在一定的不準確性，但這與國內其他的研究結果是一致的：案例式PBL教學方法對提高學研科研創(chuàng)新能力是有幫助的[5]。目前《臨床流行病學》采用的案例式PBL教學方法在提高學生創(chuàng)新能力方面得到了一致肯定，因此案例式PBL教學方法在臨床流行病學教學中是值得推廣的。
3.2教學方法
研究生教學注重培養(yǎng)學生獨立獲取知識，分析問題和解決問題的能力，注重培養(yǎng)學生獨立進行科研實踐活動的能力，本課程采用的是目前國際流行的案例式PBL教學法。PBL教學法是1960年加拿大的McMaster大學綜合“以學生為中心”，“自主學習管理”，“以小組討論”的理念與形式，目前，PBL已經成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式。PBL教學法即以問題為中心，以實際問題為核心構建知識結構體系，以學生為中心開展小組討論式的教學，即將學習、科研中的實際問題交給學生，學生圍繞問題學習，施展自己的能力，解決問題，教學過程包括“提出問題－建立假設－收集資料－論證假設－總結”5個階段，這種教學方法有助于臨床醫(yī)學生科研能力和臨床實踐的融會貫通，有助于培養(yǎng)學生進行科研實踐的能力[6-7]。案例教學法(casemethod)是19世紀70年代美國哈佛大學法學院院長蘭德爾（C.C.langdell）首創(chuàng)的。它是在理論教學的基礎上通過引導學生對具體的特殊性的實際案例進行討論分析，以提高學生思考發(fā)現、分析和解決實際問題能力的一種教學方法。目前，案例教學法作為一種新型的教學方法遍及多個國家。我國的案例教學也有20年的歷史[8]。本課程采用的是案例式PBL教學方法，該方法是綜合兩種方法，即在上課開始引入案例，在案例結束時提出問題，讓學生帶著問題進入課堂，此教學方法得到了絕大部分同學的認可，可認為目前的教學改革在教學方法上是科學的、可行的。
3.3授課的內容
本課程所授內容是流行病學系全體老師參考國內外其他高等院校臨床專業(yè)臨床流行病學上課內容通過集體討論，同時結合本校臨床醫(yī)學專業(yè)學生的實際情況而確定的。研究表明：內容的安排重點突出，難易適當，學生表現出對此門功課感興趣，大部分同學認為掌握了該功課的大部分內容，學生認為此課程不同程度地有助于提高學生的創(chuàng)新能力。說明《臨床流行病學》課程內容設置符合臨床專業(yè)實踐和科研的需要。
3.4教材選用
一本好的教材，是取得良好教學效果的基礎。本研究采用的教材是我校劉愛忠教授和黃民主教授主編的《臨床流行病學》第二版，該書在繼承第一版教材的優(yōu)點上，又有所發(fā)展。該書在每章的開篇引入案例，讓學生帶著問題進入課堂，重點突出了臨床流行病學是臨床醫(yī)學碩士生重要的基礎課程和科學研究必需的方法學科，以臨床流行病學的基本原理和方法為主線貫穿全書，對提高臨床醫(yī)學生的科研思維和創(chuàng)新能力有很大的幫助。對于本課程選用教材，不管是實用性還是滿意度，絕大部分同學都給予了肯定的評價，說明選用的教材是合理的。
3.5學時數
關鍵詞：實習醫(yī)學生；臨床能力；培養(yǎng)
中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0210-02
醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，隨著社會的進步和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，社會和人們渴望高質量的醫(yī)療服務和臨床能力強的醫(yī)師。醫(yī)學教育的主要特點是基礎醫(yī)學理論和臨床實踐緊密結合，醫(yī)學生必須通過臨床實踐學習疾病的診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。因此，醫(yī)學生培養(yǎng)的重點應該是臨床能力的培養(yǎng)。同時，加強臨床能力培養(yǎng)也是符合醫(yī)學生教育規(guī)律，符合國家教育政策，并與國際接軌的。
所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫(yī)療保健活動所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識、技巧和專業(yè)行為的綜合，臨床能力包括：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護理、正確處理醫(yī)患關系等方面[1]。
內分泌疾病的臨床特點：①內分泌疾病與代謝性疾病的復雜性：內分泌疾病發(fā)病的復雜性在臨床醫(yī)學中是比較突出的，體現在機體各系統組織器官的生理活動都要受影響，而且多種激素之間、內分泌系統、神經系統、免疫系統和物質代謝之間也存在相互作用；內分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與遺傳因素、免疫學密切相關；此外，內分泌與腫瘤科存在相互影響。內分泌學與許多學科關系密切，包含已滲透到臨床的幾乎所有專業(yè)。②實驗室檢查的重要性：完整的內分泌診斷包括功能診斷、病理診斷（性質與部位）、病因診斷三個方面，都需要實驗室檢查。在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、X線、CT、MRI等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實驗結果以及相關的病理檢查結果。③藥物治療的廣泛性：多數疾病需要藥物治療，而且有的疾病需要長時間用藥或終身用藥；由于正常人部分激素分泌具有生物節(jié)律性及激素對代謝的影響，導致激素的給藥時間、方法、劑量與普通用藥不同，使用不當易產生副作用。④急危重并發(fā)癥的多樣性：內分泌疾病如不及時治療或治療不當，可并發(fā)危重急癥或危象發(fā)作。
如何引導醫(yī)學生進行臨床實習，使基礎理論和臨床實踐密切結合，掌握基本技能，提升臨床能力，我們結合內分泌疾病的臨床特點從以下幾方面進行。
一、轉變觀念，提高對醫(yī)學生臨床能力要求的認識
教育觀念和教育思想的轉變是教育教學改革成功與否的關鍵。我們認識到臨床能力的培養(yǎng)對于一個醫(yī)學生來說，在日后的臨床工作中會起到非常重要的作用，對一個醫(yī)學生的一生都會產生深遠的影響。所以我們應該在教學理念、教學方式方法、帶教水平上，提高對醫(yī)學生臨床能力要求的認識。
二、加強臨床實習生技能訓練
1.教學查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)師最好的課堂，教學查房是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最佳途徑，利用教學查房，指導實習生的臨床實踐，提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果，每次查房前都提前通知學生查房的內容，要求學生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關資料，在查房過程中通過提問，檢查學生對病情和相關醫(yī)學知識的掌握程度，鼓勵學生發(fā)表見解，最后由老師做出概括性的總結。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識，使學生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。
2.疑難病例討論與分析。利用臨床典型病例對實習生進行分析講解，組織實習生參加疑難病例、死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析，跟帶教老師參加院內、科間會診，出?？崎T診，使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗。在科室典型病例、疑難病例討論中，首先讓實習生充分表現自己，最后由帶教老師做出啟發(fā)式的點評和小結，這些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會，進一步加強思維條理性、邏輯性訓練，有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。
3.小講座。結合病房中的病例，定期地為實習生舉行臨床知識講座，提高他們對疾病系統、橫向、縱向的分析能力。
4.管理典型病例。通過管理典型病例，進一步熟悉和掌握內分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內分泌疾病的認識和理解，這對臨床實習生來說是十分重要的。
三、培養(yǎng)學生的循證思維方式
循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學科，是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出適合病人的治療措施[2]。循證醫(yī)學代表了現代醫(yī)學的前進方向，為醫(yī)學各個領域的發(fā)展帶來了新的啟示與機遇。
在臨床實習中，我們應用循證醫(yī)學方式引導實習生們學習，以臨床問題為基礎，整個過程中不是由教師準備病例和查尋資料，而是由主管病人的實習醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例，提出需要解決的問題，提供查尋的最新研究證據，大家一起討論，評價研究證據的真實性和實用性，最后結合主管的病例制定診斷、治療決策。
學生們根據病人的病史、體征、檢查結果，提出需要解決的問題，共同討論，使臨床思維能力得到明顯的提高；同時鍛煉了檢索文件的能力，學生學會了如何利用檢索工具，全面迅速地查尋研究證據；學會了如何評價研究證據的真實性、臨床重要性和實用性，學生們對于查尋到的研究證據進行真實性、臨床重要性及實用性的評價。通過學習，按照循征醫(yī)學的評價標準，使他們學會了如何對研究證據進行評價，將最好的研究證據應用于自己主管病人的診斷、治療決策中，提高了臨床診療水平。
四、改革出科考核方法
實習科室考核穿插在平時的實習當中，在平時的病例分析、回答問題、技能操作、職業(yè)道德、考勤等方面綜合給予成績評定。
五、加強臨床一線教師培養(yǎng)，提高教師的帶教能力
臨床教師的能力和水平在一定程度上反映了醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)的速度和程度，要培養(yǎng)實習生的臨床能力，提高實習生的綜合素質，首先需要建立一支教學意識強、業(yè)務水平精、高素質的臨床教師隊伍。多年來，我院通過舉辦多期“中青年教師素養(yǎng)培訓班”，開展教研室活動、集體備課、教案討論、典型病例討論、授課比賽、學術活動，開展科學研究及教學研究，外出進修學習等，提高教師的綜合素質。同時我科對年輕教師實行傳幫帶方式，分組管理臨床病例，有助于年輕臨床帶教老師的成長。
六、加強人文素質教育
隨著醫(yī)療模式由“生物醫(yī)學模式”轉變?yōu)椤吧铷D心理―社會醫(yī)學模式”，醫(yī)療重點也從“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”[3]。這就要求臨床醫(yī)師不僅要具備較高的醫(yī)學專業(yè)技術水平，還要具有人文、社會科學知識，如醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理、醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、職業(yè)道德等多方面的知識，學會與病人的溝通交流，拓寬在疾病診療過程中的思路。要求高校應盡快轉變觀念，既要傳授科學知識，又要“育人”，讓學生認識自我、關心他人、關愛生命、理解社會，成為科學與人文素質協調發(fā)展的現代醫(yī)學人才。
臨床帶教老師在教學中要強調醫(yī)療服務的整體感，即從局部到全身，從醫(yī)病到醫(yī)人，從個人到群體，從生物學擴展到社會醫(yī)學，不但要了解疾病，還需要了解病人，了解病人的社會關系，把病人和社會的利益放在首位，尊重和同情病人，促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者，由于長期受疾病、生活方式改變、經濟和家庭等因素的影響，許多病人存在心理異常，一種表現為滿不在乎，照常不控制飲食、吃喝，生活無規(guī)律；一種自暴自棄，拒絕治療，精神抑郁、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解，保持良好的溝通和疏通，增強他們對疾病治療和生活的信心，積極配合醫(yī)師的治療。
總之，我們結合內分泌疾病的臨床特點，給內分泌臨床實習醫(yī)學生在臨床思維、技能訓練上的指導，提高他們的臨床能力，取得較好的效果，為他們將來的醫(yī)學執(zhí)業(yè)打下良好的基礎。
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關鍵詞：臨床實踐；長學制；放療科；臨床醫(yī)學
一、放療科實習中存在的問題
1.臨床基本功不扎實，知識綜合運用能力不佳。
廣西醫(yī)科大學七年制臨床醫(yī)學專業(yè)本碩生一直以來都是全校成績最優(yōu)秀的學生群體。面對這個特殊的群體，基礎課授課教師普遍認為，七年制醫(yī)學生學習態(tài)度端正，思維活躍，善于思考，善于發(fā)現問題，聽課效果較五年制醫(yī)學生好。然而，從筆者臨床實習帶教的情況來看，很多學生對基礎和臨床課程知識的遺忘率較高。面對臨床具體病例時，很少有學生能將臨床知識和基礎知識結合起來進行分析，出現基礎理論和臨床實踐的脫節(jié)。對病例進行分析時，大部分學生能運用與病癥直接相關的臨床知識分析和解釋，但理解較片面，一些間接相關的臨床或基礎知識往往被忽略，因而，分析不夠全面透徹。基礎知識和臨床知識綜合運用于病例分析的能力還需要進一步加強。對于臨床實習，有調查研究顯示[2]，大部分學生在實習前對臨床實習都有較高的期望，并對臨床實習表現出極大興趣，迫切希望能在臨床實習中學有所獲。但在進入臨床實習一段時間后，部分學生對臨床實習的興趣和積極性大大降低。在筆者與七年制臨床醫(yī)學生的日常交流中也發(fā)現類似情況。究其原因，認為可能與四方面因素有關：（1）學生對臨床實習的期望值過高，認為進入臨床實習后動手操作的機會多，但由于醫(yī)患關系緊張，實際操作機會較少，這與其他醫(yī)學院校的情況類似[3]。（2）部分學生臨床基本功不扎實，面對患者時缺乏信心，存在膽怯心理，學習主動性不足。（3）部分指導教師帶教積極性不高，責任心不強，學生收獲少，從而失去學習興趣。（4）醫(yī)患關系的日趨緊張和不良社會風氣的渲染，磨平了學生的銳氣，學生對未來職業(yè)生涯和前途感到迷茫。這些因素最終導致學生臨床基本功和基本技能的欠缺。具體表現在，如，病史收集資料不齊全；病歷書寫不規(guī)范；病程記錄不完整，未能突出放療特點；輔助檢查影像學結果分析不到位；初步診斷不準確；放療適應證和禁忌癥的掌握不扎實；對放療過程注意事項和并發(fā)癥的處理能力不足等。
2.醫(yī)患溝通能力較差。
醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)師最基本和最重要的工作之一。良好的溝通能力可以幫助醫(yī)師在病史資料的采集過程中獲得最完整和最關鍵的信息；可以使醫(yī)師在臨床工作中更好的獲得患者的理解和配合，實現醫(yī)療目的；可以減少醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)療糾紛的產生。在放療科的實習帶教中，筆者發(fā)現許多七年制研究生的臨床溝通能力較差。如，很多學生在病史資料收集過程中，詢問病史不全面，患者配合度較差，資料收集不齊全；對病情和放療方案以及放療注意事項的告知不全面，未能充分消除患者及家屬的疑慮；與患者或家屬談話時，不能根據患者和家屬的心理變化去調整溝通技巧；人文關懷不足等。醫(yī)患溝通能力的欠缺，一方面是由于相關的理論教育較薄弱[4]，學生掌握的溝通技能和方法有限，加之醫(yī)患關系的日趨緊張，學生鍛煉的機會也較少。另一方面，近幾年的七年制學生，絕大多數是獨生子女，優(yōu)越感較強，許多學生同情心和責任感較薄弱，在溝通過程中，難以從患者及其家庭的角度考慮問題。
3.科研能力不足。
七年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標之一是培養(yǎng)具有一定的臨床研究能力和積極的創(chuàng)新精神的高素質臨床醫(yī)師。因此，在實習過程中，除了完成基本的臨床工作之外，還應加強科研能力的訓練。七年制醫(yī)學生的科研水平不高是眾多醫(yī)學院校普遍存在的一個現象[1，3，5]。為提高七年制研究生的科研水平，廣西醫(yī)科大學實行了雙導師制，即在基礎課程學習階段，由基礎課教師擔任學生導師，指導學生學習和科研工作；在臨床學習階段，學生選定導師作為碩士學習階段的導師。盡管如此，在實習帶教過程中筆者發(fā)現，七年制研究生的科研能力仍較差。造成這個問題的原因，一方面可能是在基礎課程學習階段，學生學業(yè)壓力大，參與導師科研項目的時間少，鍛煉機會少。另一方面，七年制研究生臨床實踐時間短，加上指導教師臨床工作繁忙，無暇顧及學生科研能力的培養(yǎng)。此外，部分學生沒有將精力投入到臨床研究工作中，錯誤的認為只要做好臨床工作，完成學位論文并達到畢業(yè)條件就萬事大吉。因此，在臨床實習中，教與學的雙方都未能達到和諧統一。學生很少參與或了解科室正在開展的科研項目，而指導教師更注重臨床能力的培養(yǎng)。
二、提高實習培養(yǎng)質量的體會和建議
1.強化臨床基本功和放療基本技能的培訓。
掌握扎實的醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能，具備較強的臨床分析和實踐能力，是七年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)的主要目標。緊扣培養(yǎng)目標，在實習帶教過程中，指導教師應該把臨床基本功的培養(yǎng)放在首位，狠抓臨床基本技能的訓練。對于腫瘤學專業(yè)的七年制學生，還應加強放療基本技能的培訓。放療科與其他臨床科室相比有其特殊性。在臨床實習帶教中，教師應針對本科室常見臨床疾病特點，注重學生在局部解剖學、影像學、診斷學和物理學等方面知識的綜合運用能力的培養(yǎng)；重視放療前準備、放療過程注意事項和放療并發(fā)癥處理等放療基本知識的培訓；強化常見靶區(qū)勾畫原則和放療計劃評估等放療專業(yè)知識和技能的訓練。具體而言，首先，帶教教師要通過言傳身教，使學生明確臨床基本功的重要性，明確學習目標，端正學習態(tài)度；其次，必須嚴格進行規(guī)范化教學，注重學生的規(guī)范操作訓練，增加學生動手訓練的機會；再次，應加強病例討論，定期組織實習生開展病例討論會，培養(yǎng)臨床分析能力和臨床思維。
2.完善實習帶教制度，嚴格出科考核管理。
制度的建立是保障，而制度的執(zhí)行是靈魂。建立符合七年制臨床醫(yī)學研究生特點、切合科室實際和可操作性強的帶教管理和考核管理制度，并嚴格貫徹執(zhí)行，是提高放療科實習教學質量的關鍵。而指導教師自身素質的高低是影響實習效果的重要因素。為此，應研究制定并完善《長學制臨床實習指導教師遴選和考核辦法》、《長學制實習生帶教管理規(guī)范》和《長學制實習生出科考核管理辦法》等管理制度，加強對指導教師的管理和考核，發(fā)揮高年資和高職稱教師在七年制臨床醫(yī)學生實習中的指導作用，加強對七年制實習生在放療科的實習指導，并指定專人負責實習管理事務。為了客觀的評價七年制研究生在放療科實習的效果，本科室研究制定了七年制研究生放療科輪轉實習臨床能力評價指標體系。該評價體系包括5個一級指標，10個二級指標和35個三級指標，內容涵蓋了對臨床基本功和放療科基本技能的評價。該評價指標體系的建立，為七年制研究生放療科實習出科考核提供了標準。擬定的評價指標和權重值側重于臨床基本功、基本技能以及放療相關技能的考核評價，能較科學全面的評價實習生在放療科的臨床能力，符合七年制臨床醫(yī)學專業(yè)研究生放療科教學培養(yǎng)目標。在實習帶教過程中，指導教師對所建立的臨床能力評價指標應熟稔于心，落實于行，有針對性的進行帶教指導。實習結束后，采取交叉考核，即教考分離的方式進行考核評價。嚴格按照評價體系的指標和權重進行考核打分。對于考核不合格者，應延期出科，直至考核通過。
3.加強職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。
醫(yī)者德為先。良好的職業(yè)道德是醫(yī)務工作者應具備的品質，是醫(yī)師從事臨床工作的基礎和基石。實習生是未來的臨床工作者，實習階段是實現從醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉變，并逐漸形成臨床思維和良好職業(yè)道德的重要過程。在這一階段，指導教師良好的職業(yè)道德會對實習生產生潛移默化的影響[7]。作為指導教師，應不斷加強自身道德修養(yǎng)，以德育德，以身作則，通過言傳身教，使學生樹立良好的道德觀和正確的價值觀，使學生明白救死扶傷是醫(yī)務工作者的神圣職責，增強學生的使命感和道德感。此外，可以在定期進行的病例討論會中，通過典型案例的介紹，加強對研究生職業(yè)道德的培養(yǎng)?；虿扇〔贾米鳂I(yè)的方式，讓學生收集醫(yī)師違反職業(yè)道德的相關案例，集中進行討論并讓學生談自己的體會，加深實習生對職業(yè)道德重要性的認識和理解。良好的職業(yè)道德不僅可以激發(fā)人的工作熱情，還可以減少醫(yī)療糾紛的產生。近年來，由于看病難，看病貴，以及部分別有用心的媒體惡意渲染等諸多原因，造成醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)患矛盾已達到劍拔弩張的地步，惡意傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)。醫(yī)患矛盾的加劇，給臨床實習教育帶來了巨大的挑戰(zhàn)。良好的醫(yī)患溝通能力和技巧，是改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)療糾紛的關鍵。放療科臨床面對的都是腫瘤患者。目前，臨床上能治愈的腫瘤為少數。大多數腫瘤患者及其家屬在治療過程中都要承受著可能人財兩空的巨大的心理壓力[4]，因而患者或家屬隨時可能會對醫(yī)務工作者或實習生做出不理智的舉動。從2018年6月在廣西某醫(yī)院發(fā)生的患者惡意傷害實習生事件來看，暴力事件已經波及實習生。因此，加強臨床實習生尤其是七年制學生的醫(yī)患溝通能力教育和自我防范意識，在當前社會背景下顯得尤為重要。筆者認為，首先應該加強相關的理論教育，將《醫(yī)患溝通學》或《溝通技巧》等類似課程列為必修課程，在臨床實習前進行學習，在臨床實習培訓階段進一步強化。其次，要強化《心理學》、《臨床心理學》和《腫瘤患者心理學》等心理學方面的教育，使學生更好的了解患者及家屬心理，便于在醫(yī)患溝通的過程中及時做出應對。再次，醫(yī)院可以通過不定期舉辦講座的形式，邀請知名人士進行溝通能力和技巧的培訓，使實習生和指導教師都得到提升。
4.注重科研能力培養(yǎng)，提高臨床科研思維。
臨床醫(yī)學是一門特殊的科學，具有復雜性、不確定性、高風險性和局限性等特點[8]。即使是同一種疾病，不同的醫(yī)師也可能會提出不同的治療方案。目前，臨床上許多惡性腫瘤仍無法治愈，常見惡性腫瘤的放療過程時常會出現不可預見的問題。指導教師在帶教過程中更應注重七年制研究生科研能力的培養(yǎng)。遇到問題時，指導教師應該引導學生查閱資料，通過與學生討論文獻資料，提出解決問題的方法。對于查閱資料無法解決的問題，應指導學生如何將臨床問題凝練為科學問題，并作為臨床科研項目進行申報。同時，指導學生進行項目申報書的撰寫訓練。通過反復訓練，使學生體會到臨床工作與臨床研究密不可分，并使學生逐漸意識到臨床研究和科學探索永無止境，進而培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，提高臨床科研思維。
