發(fā)布時間：2023-11-28 14:52:12
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學倫理學特征樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、情境主義的質疑:作為幻象的美德在‘道德哲學遇上社會心理學”一文中，吉爾伯特。哈曼借助來自社會心理學的支持，將這樣一種觀點引入到道德哲學中來:“根本就不存在品格這樣的東西，也不存在人們通常認為存在的日常品格特征，也不存在通常的道德美德和惡德?！?"哈曼通過社會心理學的實驗研究表明，對行為的解釋最好是訴諸情境因素而不是我們所設想的品格特征。
哈曼這一觀點的理由來自于社會心理學的經(jīng)驗根據(jù)，即某些社會心理學的實驗結果。其中一個比較典型的實驗是Milgram稱之為“服從權威”的實驗?。在這個實驗中，實驗對象被授予這樣一項任務，當學習者(他實際上是實驗者的助手)對所提問題回答錯誤或者不回答時，就對他進行逐漸增強的電擊(實際上并沒有產(chǎn)生真正的電擊，但實驗對象并不知情)。電擊強度從15伏開始，并以15伏為單位逐漸增加，直至最高強度450伏。當強度達到300伏時，學習者開始猛烈撞擊房間的墻壁，而不再回答問題。強度達到315伏時，同樣如此。在更高強度時，學習者不再產(chǎn)生任何反應。當實驗對象征求實驗者的建議或者表示他不想繼續(xù)下去的時候，實驗者會告訴他：（1)“請繼續(xù)”或者“接著干”；（2)“實驗要求你繼續(xù)下去”；（3)你絕對必須繼續(xù)”;(4)“你沒有其他選擇，你必須繼續(xù)”。如果實驗對象被告知這四種回答后，他仍然要求停止，對他的實驗就結束了。實驗結果是，40個實驗對象中，5個達到了300伏，這個強度被表明是“極劇電擊”，學習者在這個強度開始猛烈撞擊墻壁。5個達到了315伏，學習者在這個強度再次撞擊墻壁。2個達到了330伏，這個時候學習者沒有了任何反應。1個達到了345伏，1個達到了360伏。其余26個實驗對象，即總數(shù)的65%達到了450伏。也就是說，這40個實驗對象中的大多數(shù)都持續(xù)到底，對學習者進行了最高強度的電擊。
Milgram實驗用來驗證這樣一個假設：即使面臨著不可抗拒的命令的壓力，大多數(shù)人將保持同情心而拒絕殘忍。而實驗結果是大多數(shù)人服從命令。哈曼由此分析認為，Milgram的實驗表明，實驗對象的行為來源于他對權威的服從，而不是品格特征。
約翰。多里斯則引用了這樣一個實驗:實驗對象A正在城郊的一個購物廣場打電話。當他離開電話亭時，B(實驗助手)走過來，她裝滿東西的文件夾掉到了地上，里面的東西散落在A的面前。A會停下來，在文件沒有被前來搶購商品的人群踐踏之前，幫助B把它們撿起來嗎？這一實驗分為兩組，在第一組實驗中，實驗者在電話的硬幣返回槽中放置了一枚硬幣；而另一組實驗中則沒有放。因此在前一組實驗中，實驗對象將撿到一枚硬幣，因而有一個好心情;后一組的實驗對象則沒有。實驗結果是，在前一組16個實驗對象中，提供幫助的人數(shù)是14人，沒有提供幫助的是2人。后一組25個實驗對象的相應數(shù)據(jù)則分別是1和24。?因此這一實驗表明了，實驗對象的行為似乎與品格沒有關系，唯一有關系的是有沒有放置硬幣。
情境主義者基于這些實驗提供的經(jīng)驗證據(jù)來支持他們的觀點：決定人們行為的是相關情境，而不是品格特征，將人們的行為歸因于他們的品格特征是一種“基本歸因錯誤'對品格特征的這一攻擊，“其潛臺詞就是道德品格觀念是一個幻象，因而道德哲學最好是關注特殊情境中的解決問題的判斷，而不要以為倫理學可以關注在情境中表現(xiàn)出來的好的品格”121。絕大多數(shù)美德倫理學家都將美德解釋為某種品格特征，如果這一批評是正確的，那么美德倫理學將失去賴以存在的基礎。然而，美德倫理學家們對情境主義的這一批評作出了比較成功的兩種方式的回應。
二、美德倫理學的回應:
情境主義的錯誤與誤解面對情境主義的挑戰(zhàn)，美德倫理學家們一方面對情境主義的經(jīng)驗證據(jù)提出了質疑，認為這些實驗的設置與結果不足以否定品格特征的存在;另一方面對傳統(tǒng)美德倫理學的美德概念進行了澄清，認為情境主義所批評的美德概念并非美德倫理學的美德概念，美德概念能夠容納情境主義的主張。
黛安娜弗萊明認為，從方法論的觀點來看，情境主義研究中所使用的實驗方法非常不適合于探究品格特征的存在或影響。這一經(jīng)驗方法是被設計用來探究某一特定情境中那些導致行為變化的變量的，而不是用于探究較長時期內行為的連貫性。然而品格特征預測的只是較長時期內的行為趨向，而不是任一特殊情境中的行為。所以，具有一種品格特征并不意味著行動者相關方面的行為或反應在所有情境下都是絕對連貫的或可預測的。但情境主義者的實驗沒有考慮這些問題，因而他們使證據(jù)傾向于情境因素。換句話說，情境主義者使用的方法只能用來證明情境因素在行為選擇中的作用，而不能否定品格特征的存在。而且，即使情境主義者是正確的，我們的行為大體上是由情境因素導致的，情境能夠控制行為，但人們還必須具有對情境產(chǎn)生回應的能力，這不是由情境決定的。
情境主義由上述實驗結果也不足以得出不存在品格特征的結論。上述實驗結果只是反映了這樣一個事實：我們大多數(shù)人都不真正具有美德……它只是意味著要具有真正的美德是一個非常困難也很少能實現(xiàn)的成就?！?4因此，實驗證據(jù)不但不能說明不存在著品格特征或美德，相反它們還證明了現(xiàn)實社會中存在著美德，因為實驗數(shù)據(jù)表明了，有少數(shù)人能夠抵制情境的壓力表現(xiàn)出美德，雖然只是少數(shù)人。情境主義者用統(tǒng)計學上的多數(shù)來否定少數(shù)是一種錯誤的分析方法。因此，情境主義者所依賴的經(jīng)驗證據(jù)不能支持他們的主張。
茱莉亞安娜斯從對美德概念的分析角度出發(fā)，指出了情境主義對美德倫理學的美德概念的誤解從而消解了情境主義的批評。安娜斯將美德看作是出于正確的理由、以適當?shù)姆绞蕉_地行動的傾向。因此美德包含兩個方面:情感上的與理智上的。美德的理智方面是指行動者具有一種理解力，它使得行動者能夠明白在各種情境下什么是正確的行動。通過道德教育與道德修養(yǎng)，行動者可以在道德實踐中不斷學習、培養(yǎng)這種理解力。一旦具有了這種理解力，行動者就可以在不同的情境中對情境進行判斷，作出正確的行為選擇。因此，美德與習慣不同，習慣不具有這種理智因素。對美德的這種理解正是亞里士多德式的美德倫理學傳統(tǒng)。而情境主義將內在的美德或品格特征與外在情境完全對立起來，因而誤解了美德倫理學的美德概念。因此，安娜斯指出，“情境主義者誤解了他們所攻擊的古典的或亞里士多德式的美德倫理學（的美德概念)，因此他們攻擊了一個錯誤的靶子”。
另外，情境主義的主張還關系到道德責任的問題。如果我們將個體行為完全歸因于情境因素，那么這將不僅會否認品格特征的存在，還會否定個體的道德主體性，從而也就取消了個體的道德責任。
進一步說，即使情境主義的主張是正確的，它也不能直接威脅到美德倫理學的合理性。倫理學中的情境主義實際上是一種描述性的道德心理學，它只是描述了一種道德事實。而美德倫理學的核心理念之一是提出一種道德上的“應當”，即我們應當成為具有美德的人(盡管美德倫理學是否為這種“應當”成功地找到了事實根據(jù)還是一個疑問）。我們是否能夠從“事實”推導出“應當”是一個未決的問題，但至少我們不能用事實來否定應當。
三、情境主義對美德倫理學的啟示
雖然情境主義對美德或品格特征的實在性的否定總體上是失敗的，但它仍然具有合理的一面。這些合理因素對美德倫理學的發(fā)展以及道德實踐都是有益的。
首先，情境主義強調了情境對道德行為的影響。雖然情境不是道德行為的唯一決定因素，但情境對道德行為的影響是任何一種道德理論都不應當忽視的，而且這一影響還與我們實際的道德生活有著緊密關聯(lián)。然而，美德倫理學以及現(xiàn)實的道德生活往往低估了這一影響。誠然，我們大部分的道德行為是個人因素的產(chǎn)物，然而，認為品格特征對行為的作用可以完全不考慮情境因素，這種想法是天真的。應當說，在實際的道德生活中，品格特征與情境都是影響行為選擇的因素。完全否認品格特征的存在是不符合事實的，而無視情境的作用則是不現(xiàn)實的。
個體權利與群體權利的張力
人具有作為人的權利和尊嚴。人的權利和尊嚴不可侵犯。臨床醫(yī)學以個體的人(患者)為研究和治療對象，因此臨床醫(yī)學主要涉及患者本人———作為個體的人的權利。強調尊重(包括:患者的自主性、知情同意、為患者保密、隱私權保護等方面的內容);有利不傷害(包括:“不傷害”這一最低要求和“有利”這一較高要求兩個方面);公正(包括醫(yī)療資源分配公正、回報公正、程序公正等內容，不僅要求具有形式公正還要求具有實質公正)。公共衛(wèi)生事業(yè)則以群體(包括健康人群、亞健康人群、患病的群體以及他們的混合體)和社會為其研究和關注的對象，關注群體、社區(qū)和整個社會的健康。強調群體和社會權利。從保健、預防和治療疾病的視角看，兩者具有一致性。但是從權利關系看，兩者之間又具有顯著的差異:臨床醫(yī)學側重于患者個體權利和尊嚴，對象一般是患者。公共衛(wèi)生關注群體的健康權利，對象一般是健康人群。在一些情況下，個體的權利與群體的權利之間會存在矛盾并發(fā)生沖突。例如在“非典”期間，為了群體的利益，我們不得不將疑似患者隔離起來，對其個體權利作適當?shù)南拗?。這顯然是對患者權利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的擴散，引起更大的問題。那么，為什么同樣是傳染性疾病的HIV/AIDS不能采用這種方法，為什么不將病毒感染者或艾滋病患者隔離起來呢?也就是說，在什么情況下，這樣的行為可以得到人道主義辯護呢?一般情況下，個體的人權與群體權利之間會存在一定的張力。這種張力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以規(guī)范和制約。個體的人權的實現(xiàn)不能以妨礙(或者損害)他人正當權利和群體正當權利的實現(xiàn)為代價。正是基于這一原則，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必須將個人的健康情況告知，也正是基于同樣的原則，我們要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意傳播艾滋病病毒———在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情況下，還要主動去同他人發(fā)生或者故意與其他靜脈吸毒者共用一個注射針具。同時，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就診時有義務說明自己的健康情況。
程序公正與實質公正的矛盾，局部利益與整體利益的沖突
羅爾斯認為“公平即正義”。但具體怎樣實施，卻有不同的看法。目前，研究的有關公平和正義的問題涉及衛(wèi)生體制改革的總體目標以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配等宏觀問題，也涉及臨床中的具體的微觀問題。“新農合”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”、在職人員的醫(yī)療保險以及其他一些商業(yè)性質的醫(yī)療保險，從根本上來看，所要解決的就是這個問題。近兩年來熱議的“神木醫(yī)改”模式所解決的也是這個問題。在微觀領域，醫(yī)院在對患者進行必要的檢查和實施治療前，一般要告知患者，甚至要求患者簽字，以做到知情同意。如果患者因種種原因不具有或者喪失了理性抉擇的能力，需要實施知情同意。這是一種形式化的要求或者說是程序公正的重要保障形式。但是在臨床上也確實存在這樣的情況，因為患者或者患者的家屬(或其監(jiān)護人)由于文化、經(jīng)濟、心理等各種原因，拒絕在治療方案知情同意書上簽字，從而錯失治療良機，導致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。這種情況的出現(xiàn)會使醫(yī)生非常難過。但是作為醫(yī)生，他會做出怎樣的選擇呢?是要追求一種形式上的公正與正義?還是應該從患者最根本的利益出發(fā)，不過分看重所謂知情同意書的簽字程序，大膽決斷實施預定的治療方案?但是，如果是患者本人作出拒絕采用醫(yī)生提出的治療方案這樣的決定呢?例如，由于宗教的原因而拒絕輸血、由于基于對于腹中胎兒的愛而拒絕對患有嚴重遺傳疾病或者生理缺陷的胎兒實施流產(chǎn)術等，都屬于這一類情況。醫(yī)生能否根據(jù)他自己的意愿或者根據(jù)國家的利益、民族的利益、社會的利益，或者所謂孕婦本人的根本利益或其家庭的利益而強行實施流產(chǎn)術/引產(chǎn)術呢?能否在不告知患者本人的情況下，在手術過程中為了挽救患者的生命偷偷地為患者輸血呢?在這里，我們遇到了程序公正和實質公正之間的矛盾，以及局部利益和整體利益(或根本利益)之間的沖突。這種利益沖突還可能存在于制藥公司、研究機構、作為研究人員的醫(yī)生以及作為受試者的患者之間，也可能存在于患者與保險公司、雇用單位之間，甚至存在于患者本人與其家屬之間。目前醫(yī)患關系緊張，在很大程度上就是由于利益沖突引起來的。甚至出現(xiàn)了患者家屬由于花費不起昂貴的醫(yī)療費用而代替患者選擇放棄治療的情況，這種悲劇的發(fā)生就是患者本人與其家屬之間利益沖突的例證。利益沖突可能引發(fā)非常嚴重的不良后果，甚至可以直接導致患者死亡。例如上述患者家屬由于經(jīng)濟利益沖突而代替患者作出放棄治療的決定，引發(fā)的后果是可想而知的。前些年發(fā)生于基因治療領域中的“Gelsinger事件”［2］也是人們討論的利益沖突的熱點話題之一。
民族性與普世性價值觀爭論
美國萊斯大學生命倫理學家恩格爾哈特2007年11月在南京國際生命倫理學論壇暨老年生命倫理與科學會議上曾發(fā)表了題為《對全球性道德的探求:生命倫理學，文化戰(zhàn)爭和道德多樣性》的講話，［3］就道德多元主義和后現(xiàn)代道德危機問題提出以下看法:人類對于道德及道德多樣性問題，進行了大約2500年的哲學沉思，幾乎沒有獲得支持建立普遍道德規(guī)范的可能認識的經(jīng)驗基礎，至少對適應于普遍境況的我們是有理由這么說的。作為一個概念問題，如果沒有假定的觀點作為論據(jù)，沒有循環(huán)論證，或者沒有進行一個無窮的后退，關于道德標準化內容的爭論看起來不會經(jīng)過合理、理性的討論而達到一致。這種狀態(tài)使得全球道德計劃成為一個問題。事實上，與這些思考產(chǎn)生沖突的正是關于正當與非正當行為、好與壞的行為、作為一種普遍固定規(guī)范的道德計劃本身。因此，他認為關于普遍正當行為的現(xiàn)代性信仰本身已經(jīng)成為一個嚴重的問題。在醫(yī)療實踐領域，不同文化語境背景下的流產(chǎn)、安樂死、醫(yī)療保健的公有和私有資源再分配等都成為爭論的話題。另一方面，我們也看到了，自20世紀中期生命倫理學誕生以來，生命倫理學以它特有的廣泛的普適性和超越意識形態(tài)的特征，跨越國界，超脫宗教和政治對立，在人類精神家園墾拓了共同的語境，將其發(fā)展成根植于日常生活的哲學事業(yè)。［4］普遍性與民族性的關系成為生命倫理學乃至整個醫(yī)學人文科學爭論的焦點。一種觀點強調醫(yī)學人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能夠國際性;另一種觀點強調醫(yī)學人文的普遍性和國際性，認為醫(yī)學的人文性本來就不屬于某個民族特有，它本身就具有多元化基礎上的普遍性。恩格爾哈特看到了“全球生命倫理學共識的瓦解”，同時，他強調生命倫理學應當從不正當?shù)娘L俗和限制中解放出來，因為這些傳統(tǒng)或限制是和普遍道德原則相違背的。也就是說，生命倫理學應該支持啟蒙運動和法國大革命渴望實現(xiàn)的那種普遍道德社會的愿望。同時他認為，生命倫理學不僅僅是國際的，而且是追求對于善、正當和公正的內容豐富的觀念。正是由于生命倫理學的這一特征，使它自誕生以來很快就為各種文化和宗教傳統(tǒng)以及不同政治體制和意識形態(tài)的國家民族和個人所接受。#p#分頁標題#e#
問題研究與體系建構
以生命倫理學為焦點，醫(yī)學人文學應當以問題研究為中心，還是應當將注意力放在建構理論體系?國內學者對于這個問題存在不同的看法。一種觀點認為，［5］生命倫理學是在規(guī)范倫理學、權利倫理學以及程序倫理學的框架內發(fā)展起來的。生命倫理學不是以建立體系為其目的，而應該將注意力放在中國目前的具體問題上。生命倫理學強調問題研究，強調它的實踐性，并非不重視理論思維，恰恰相反，這種理論思維立足于實踐，回應實踐的需要。因此這種觀點認為，生命倫理學不是哲學倫理學或理論倫理學，追求唯一的最純粹、最完備、最自洽、最連貫的倫理學理論，而是應用或實用倫理學，要解決問題，效用論和道義論是兩個最基本最有效的理論。但應用不是理論或原則的推演，在應用中必須考慮情境。在不同情境中某個價值處于突出地位，在另一情境可能就不是了。如臨床中的病人、研究中的受試者是脆弱人群，他們的權利和利益應當置于首位;但在公共衛(wèi)生情境下，他們的個人權利和利益雖然也要考慮，但不能置于首位。生命倫理學的工作重點不在構造理論體系，但是，原倫理學、現(xiàn)代生物醫(yī)學和傳統(tǒng)文化對于生命倫理學的影響卻值得我們認真研究和對待。另外一種觀點認為，［6］生命倫理學要有自己的理論體系，要在不同的文化圈中形成各自不同的理論框架。因此，怎樣使生命倫理學在不同的文化傳統(tǒng)和各種式樣的哲學思潮中得以生存和發(fā)展便成為研究的課題。第二種學術觀點側重于理論體系的構造，側重于研究生命倫理學的文化之根，側重于研究漢語文化語境下的生命倫理學理論特征，強調生命倫理學的后現(xiàn)代文化特征，對于構造生命倫理學理論體系，特別是對建構具有中國特色的生命倫理學理論體系具有積極的價值和意義。
吉林醫(yī)藥學院人文社會科學學院，吉林吉林 132013
[摘要] 以系統(tǒng)論、和諧生態(tài)倫理觀、生態(tài)醫(yī)學模式觀、傳統(tǒng)和諧生態(tài)醫(yī)學倫理觀、生態(tài)自然觀以及和諧社會理論和科學發(fā)展觀作為理論基礎，論證了和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的核心原則、本質內涵、基本特征、目標體系、主要內容、評價標準及理論特質，拓展了現(xiàn)實維度中的醫(yī)德實踐理念。
[
關鍵詞 ] 和諧；生態(tài)；醫(yī)學倫理
[中圖分類號] R52[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）12（c）-0067-02
在相關的醫(yī)學領域中，對行為準則和道德規(guī)范的研究稱為醫(yī)學倫理學。而隨著社會發(fā)展和醫(yī)學的進步，醫(yī)學倫理學的價值取向也在逐漸改變。隨著生態(tài)醫(yī)學模式的建立，醫(yī)學倫理的類型也會隨之發(fā)生變化，醫(yī)學倫理的生態(tài)化趨勢日益明顯，其結果必然促進和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學體系的建立。
1 和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的提出背景
20世紀中葉，在醫(yī)學上面臨著種種危機，這使得人類在思考，有無更進一步的確定醫(yī)學倫理學目的的必要性。醫(yī)學倫理學的目的確切來說是把原來的以治療疾病的高科技為優(yōu)先的戰(zhàn)略轉變?yōu)楣残l(wèi)生戰(zhàn)略，以達到照顧無法痊愈的患者和預防疾病的目的，確?；颊咴诰窈蜕眢w上的舒適[1]。現(xiàn)階段的新醫(yī)學目的著重強調兩個方面：一是醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展；二是對有限衛(wèi)生資源的公平與公正利用。要實現(xiàn)這兩個目的，必須堅持人與自然的和諧發(fā)展和可持續(xù)性發(fā)展，它在事實上做出了一定的約束，即確保保護人類健康的基本方法是對生態(tài)環(huán)境進行保護。因而，需要擴大未來的醫(yī)院倫理學的價值指向，確保道德關懷的對象是生態(tài)環(huán)境。在這個發(fā)展進程中，醫(yī)學倫理學還可以借鑒生態(tài)倫理學中的行為規(guī)范和基本準則。
堅持醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展就必須堅持人與自然的的協(xié)調發(fā)展。近幾十年來，在全球生物醫(yī)學模式及其指導下，在醫(yī)學史上編織了一個又一個的神話：目前很多醫(yī)學問題都可以用科技的手段解決。但是隨之又帶來了大量的醫(yī)源性與藥源性疾病，另外也在一定程度上增加了高額的醫(yī)療費，這幾個問題反過來又制約著世界經(jīng)濟的發(fā)展，如此又成為了阻礙社會的持續(xù)發(fā)展，從另一個角度來講，也是阻礙了人與自然的和諧發(fā)展[2]。所以，在未來很長一段時間內，我們都必須堅持醫(yī)學經(jīng)濟的適用性，這樣在全球范圍內才能夠建立起可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生模式。特別是對一些發(fā)展中國家，經(jīng)濟水平不高，醫(yī)療水平落后，我們更加需要全面的發(fā)展和運用合適的技術。在對高新的醫(yī)療技術進行發(fā)展和應用時，還要對自然資源的可支撐性進行充分的考慮。
“和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學體系”作為一個科學概念的學科體系，從理論上來講應該符合科學的要求并與已有的科學概念相融洽。目前它的產(chǎn)生有其廣泛的理論基礎。
近幾年國內流行了很多新的傳染病，比較典型的有2003年的非典、2013年初的H7N9流感，這些傳染病的大規(guī)模發(fā)生引發(fā)了醫(yī)務工作者對目前醫(yī)學模式的新思考，從病理上來看，新傳染病的發(fā)生都是自然生態(tài)平衡被人類嚴重破壞的結果[3]。目前國內主要的醫(yī)學模式是“生物-心理-社會”，在生態(tài)文明建設的今天，應該把自然環(huán)境中更關鍵的一個因素“生態(tài)”融入到醫(yī)學模式中來，以便形成更為合理和完善的“生物-心理-社會-生態(tài)”的醫(yī)學模式。當一種新的醫(yī)學模式產(chǎn)生后，就必定要形成一套與之對應的新的醫(yī)學倫理類型，此時就形成了一個新的學科門類—和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學。
2 和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的基本理論
和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學有著豐富的研究內容，從原則構建角度審視，可梳理為以下研究脈絡：
首先，和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的核心原則為：要想真正對人類自身負責，就必須對人類自身的生存環(huán)境負責。任何生物科學和醫(yī)學科學技術（包括研究方向和課題）都必須有助于生存環(huán)境的優(yōu)化，而不能以破壞和犧牲它為代價。
本著這一核心原則，可以提煉出和諧生態(tài)醫(yī)學倫理的內涵即：以對人類自身生存環(huán)境的密切關注為基礎，善待生命、關愛生命且敬畏生命，確保人類的生存環(huán)境和身心健康可以進行良性的互動及和諧發(fā)展，所有的醫(yī)學活動都應以該理論為基礎，使醫(yī)學逐漸向最高境界—創(chuàng)造更合適的生存狀態(tài)發(fā)展，使人類的生存環(huán)境最佳。
由這一內涵我們可以領悟到和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學體系具有系統(tǒng)性、生態(tài)性、和諧性3個鮮明特征。由和諧生態(tài)醫(yī)學倫理的3個基本特征，可以概括出和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學研究的主要內容為：在把人作為一個整體系統(tǒng)的基礎上，對這個整體系統(tǒng)進行放大，使其包含人與自然兩個方面。提升和擴展傳統(tǒng)醫(yī)學理論學的解釋功能，更好的解釋H7N9、“非典”等病癥。
相對于傳統(tǒng)健康觀，該理論進一步豐富了其概念和內涵，提出健康是人的身體和心理與環(huán)境的和諧適應和良性互動，即醫(yī)學必須首先建立在和諧生態(tài)醫(yī)學倫理的價值理想基礎之上。對于疾病需要采用多方面、系統(tǒng)的治療方法。
由此，可以建立和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的目標體系：實現(xiàn)人類的身體和心理對環(huán)境的良性互動以及和諧適應，可以更精確、全面的詮釋和諧生態(tài)醫(yī)學倫理觀。
和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的評價標準，就是以是否對環(huán)境平衡有利為尺度，以環(huán)境利益為最高價值?？傊?，和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學具有著科學發(fā)展的特質。
雖然，目前的醫(yī)學模式在治療各種疾病、讓人類更好的生存和發(fā)展方面發(fā)揮了良好的作用。但是，隨著各類高科技藥物的使用大量增加，細菌、病毒的抗藥性也體現(xiàn)出來，高科技醫(yī)療設備、高科技藥物的大量使用破壞了環(huán)境的平衡，這給人類的發(fā)展帶來了不良影響[4]。隨著社會的發(fā)展，人類對醫(yī)學的要求已經(jīng)不再僅僅是之前的治療疾病、延長壽命，而是把促使人與環(huán)境更好的平衡發(fā)展作為目標要求。
按照和諧生態(tài)醫(yī)學倫理生態(tài)要求，醫(yī)學學科的建立時，不僅要包括自然界的成員，還要包括這些成員所存在的環(huán)境，對于那些對維持環(huán)境平衡有不良影響的因素，不能簡單的采用“暴力”手段解決，而應該通過成員與環(huán)境的相互適應、相互調整來形成人與環(huán)境相互協(xié)調、相互平衡的狀態(tài)。未來的醫(yī)學發(fā)展，是將以人的生命質量和生存環(huán)境的提高為目標。這正是生態(tài)醫(yī)學模式的價值基礎與科學發(fā)展觀在根本上的一致性之所在。
3 和諧生態(tài)醫(yī)學倫理學的實踐維度
和諧生態(tài)醫(yī)學倫理在現(xiàn)實維度強調的是協(xié)調社會與醫(yī)務人員、患者與醫(yī)務人員、醫(yī)務人員間的關系并確保可以相處和諧，互動發(fā)展也應該遵循這一觀點[5]。該倫理觀把和諧作為前提、把發(fā)展當成目的，是一種有序、均衡、發(fā)展、系統(tǒng)的倫理觀。具體可以體現(xiàn)為以下維度。
3.1營造和諧統(tǒng)一的醫(yī)醫(yī)關系
醫(yī)醫(yī)關系是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的業(yè)務往來關系。營造和諧的醫(yī)醫(yī)關系應遵循以下平等、信任、競爭、協(xié)作等基本原則[6]。
醫(yī)務工作者之間、醫(yī)務工作者與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構之間雖然他們的分工不同、職稱不同、年齡不同，但他們具有相同的工作性質，那就是“救死扶傷”。醫(yī)務工作者之間、醫(yī)務工作者與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構之間在平時的交往和工作中要能夠相互尊重，避免區(qū)別對待。還應尊重他人的勞動成果，以達到促進醫(yī)醫(yī)關系和諧發(fā)展的目的。
和諧醫(yī)醫(yī)關系建立的關鍵是信任。要想醫(yī)務工作者之間、醫(yī)務工作者與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構之間互信任，就需要這些單位、個人之間立足本職崗位，積極發(fā)揮主觀能動性、依靠自己的成績去贏得別人的信任。
協(xié)作是營造和諧醫(yī)醫(yī)關系的重要條件。目前社會分工越來越細，每個人、每個單位只能從事、了解很小一部分內容，而疾病的治療需要一個系統(tǒng)的知識，這就要醫(yī)務工作者之間、醫(yī)務工作者與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構之間必須要相互合作、相互幫助，只有這樣才能戰(zhàn)勝病魔[7]。
競爭為營造和諧的醫(yī)醫(yī)關系提供動力。社會和醫(yī)療衛(wèi)生部門要為醫(yī)務工作者之間、醫(yī)務工作者與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構之間提供完善的機制和公平的機會以方便進行競爭，從而提高醫(yī)務工作者和醫(yī)療機構的水平，保障社會可以和諧的發(fā)展。
3.2營造和諧統(tǒng)一的醫(yī)患關系
患者和醫(yī)務工作者在治療和診斷過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關系稱為醫(yī)患關系，是醫(yī)療人際道德關系中最核心、最本質的部分。醫(yī)患關系實質上也是一種利益關系，這種利益關系應以互惠互利作為交往的基本原則[8]。醫(yī)患理念也會隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的進步、倫理觀念的更新以及人們參與意識的增強而發(fā)生質的變化。古往今來，有很多優(yōu)美的詞匯，如“救命恩人”、“再生父母”、“懸壺濟世”等,來稱贊醫(yī)務工作者，還經(jīng)常把看病稱為求救、求醫(yī)。這樣就使醫(yī)務工作者處于一個尊崇的地位，而相對的患者就處于一個不平等的地位。隨著醫(yī)德醫(yī)風的不斷改善，新型的醫(yī)患關系．將會徹底改變過去千百年來形成的那種充滿封建色彩的傳統(tǒng)醫(yī)患理念，建立起平等互惠的醫(yī)患關系。
3.3營造和諧統(tǒng)一的醫(yī)社關系
社會和醫(yī)務工作者之間以及社會和醫(yī)療衛(wèi)生部門之間所存在的群體性關系稱為醫(yī)社關系[9]。要實現(xiàn)醫(yī)務工作者、醫(yī)療機構之間與社會、媒體的和諧，應遵循公正、公益、效用、協(xié)調等基本原則：
公正是營造和諧醫(yī)社關系的最基本前提。媒體和社會應對醫(yī)務工作者進行公正且客觀的評價，既不能貶損也不能神話醫(yī)務工作者，能夠完成媒體的社會義務和責任，從而可以促進醫(yī)學科學的發(fā)展、改善醫(yī)患關系。
公益原則的目的就是要在社會利益與個人利益之間尋找一個平衡點。醫(yī)務人員應當在堅持社會公益這一原則下，采用新技術來提高人口素質，使社會穩(wěn)定的發(fā)展。而在法律法規(guī)以及衛(wèi)生保健政策的制定時，也應該從人類的根本利益出發(fā)，堅持為最廣大的人民群眾服務，最大限度的全面發(fā)展醫(yī)療水平。
效用原則即是指合理、有效的使用醫(yī)療資源，減少甚至消除醫(yī)療資源的浪費，效用原則為醫(yī)社關系的和諧發(fā)展提供了強勁動力[10]。政府部門需要堅持效用原則、采取可行的辦法，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，使我國有限的醫(yī)療資源能夠為真正需要的人服務。
協(xié)調是創(chuàng)造一個和諧的醫(yī)療服務之間的關鍵，要想各種利益群體均衡和諧的發(fā)展，就必須以協(xié)調為前提。政府在公共衛(wèi)生資源的分配上，需要考慮不同的人群、地區(qū)及部門的需求和利益，保證公共衛(wèi)生事業(yè)能夠和諧的發(fā)展。在發(fā)展各醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)務工作者和社會的過程中，需要考慮并協(xié)調各方面的利益，還應該加強各部門的溝通，促進社會的和諧發(fā)展，為全面的保障人民的生命健康而服務。
[
參考文獻]
[1]邱仁宗.醫(yī)學倫理學的國際展望[M].西安:陜西人民教育出版社，1995:114.
[2]劉遠明.環(huán)境倫理學對醫(yī)學倫理學的啟示[J].中國醫(yī)學倫理學，2001(6)：22-23.
[3]羅爾斯頓.環(huán)境倫理學[M].北京：中國社會科學出版社，2000：37.
[4]Engel GL.The Need of New Medical Model(黎風摘譯) [J].醫(yī)學與哲學，1980，1（3）:61-63.
[5]于歡歡.生態(tài)文明建設背景下的醫(yī)學倫理創(chuàng)新研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2009.
[6]Zhen FY，Peng SH. Introduction to several quantitative review methods[J].Ecological Science, 2011,20(4):73-77.
[7]Oltmer K, Nijkamp P， Florax R,et al. A Meta-analysis of Environmental Impacts of Agri-Environmental Policies in the European Union.Tinbergen Institute Discussion Papers / Tinbergen Institute,2012.
[8]Hyatt LA, Rosenberg MS, Howard TG，et al. The distance dependence prediction of the Janzen-Connell hypothesis: A meta-analysis[J].Oikos, 2013,103(3):590-602.
[9]Leanne MJ, Wang XZ，Curtis PS.Plant reproduction under elevated CO2conditions: a meta-analysis of reports on 79 crop and wild species[J]. New Phytologist, 2012,156（1）：9-26.
【摘要】：在解剖教學過程中，教授基本知識的同時我們要同時融入基本的醫(yī)學倫理教育，為培養(yǎng)高素質的護理人才奠定堅實的人文基礎。
【關鍵詞】：解剖教學 倫理學
隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)學技術飛速發(fā)展，醫(yī)患關系在不斷變化，醫(yī)學倫理學的重要性也在不斷顯現(xiàn)，如何規(guī)范、引導護生對于生命的認識，已經(jīng)成為至關重要的問題。作為護生的第一門醫(yī)學基礎課程——人體解剖學，應當加強其中的醫(yī)學倫理教育，使學生從專業(yè)的入門學習時就開始了解道德在護理實踐中的作用，這不僅有利于他們深入掌握人體解剖學本身的知識，也對進一步學習其他基礎和專業(yè)課程、真正成為具有高尚道德的優(yōu)秀護理專業(yè)人才奠定堅實的基礎。
1現(xiàn)狀
人體解剖學是一門研究正常人體形態(tài)和結構的科學，隸屬于生物科學的形態(tài)學范疇。在醫(yī)學領域，它是一門重要的基礎課程，其任務是揭示人體各系統(tǒng)器官的形態(tài)和結構特征，各器官、結構間的呲鄰和聯(lián)屬，為進一步學習后續(xù)的醫(yī)學基礎課程和臨床醫(yī)學課程奠定基礎。在實驗過程中，部分學生對標本尊重不夠，出現(xiàn)違背倫理的一些行為。比如，有些護生在學習骨學部分內容的時候，在骨標本上寫寫畫畫；拿標本拍照，甚至有學生把照片上傳到網(wǎng)上，產(chǎn)生較為惡劣的社會影響。這些行為的背后當然有個別學生素質低下的因素，但也不得不承認，與我們教學過程中倫理教育缺失也有密切的關系。
2 在人體解剖教學活動中融入倫理學基本知識
雖然針對護理專業(yè)的學生開設有《護理倫理學》課程，但是倫理學教育應該是一個系統(tǒng)和長期的工程，基礎課和專業(yè)課也承擔著培養(yǎng)學生的人文精神的責任。所以，在人體解剖教學活動中也應該融入倫理學的基本知識。
2.1闡述人體標本的來源，使之認識到人體標本的珍貴
要完成好人體解剖學的教學，解剖標本的獲得至關重要。但是，筆者調查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在各大醫(yī)學院校均存在標本短缺的現(xiàn)象，而這種情況的出現(xiàn)與遺體捐獻嚴重不足又有密切的關系。
解剖標本來源的嚴重不足，事實上反映出遺體捐獻的嚴重缺乏，因為，通過捐獻遺體是獲得解剖標本的重要渠道。
有文獻顯示[4，5]，在對廣州市民調查中，一般群體中表示愿意身后捐獻遺體的有33.35 %，不愿意者22.98 %，不好說者有41.67 %；退休群體中愿意者20.58 %，不愿意者38.24 %，不好說者有41.18 %。武漢市民中表示愿意者32.94 %，不愿意14.38 % ，正在考慮者48.18 %。調查表明，影響遺體捐獻的主要因素按影響度從高到低排列分別為情感因素、傳統(tǒng)觀念、法制因素、捐獻程序等，而其中情感因素包括處理遺體方式、紀念死者方式、受益者的態(tài)度、社會輿論導向等。這組數(shù)據(jù)告訴我們，實際上有1/3 的人表示愿意捐獻遺體。如果他們真的能實現(xiàn)自己的愿望，應該不會出現(xiàn)供人體解剖教學用尸體短缺問題。這組數(shù)據(jù)也告訴我們，處理遺體方式、紀念死者方式和受益者態(tài)度等情感因素是影響他們實現(xiàn)愿望的首要原因。
2.2課前進行默哀儀式，從行動上引導學生
如果沒有尸體標本，解剖學教學將無法開展。所以，無論是面對尸體、局部標本、還是離體器官，我們都要表示出應有的尊敬，這種尊敬從學習人體解剖第一堂實驗課開始，在進行相關的操作和觀摩前，我們要求學生以特殊方式表達對遺體捐獻者和人體尸體的尊敬，進行一個簡樸的默哀儀式。
2.3課堂上教師規(guī)范操作，以身作則
身教勝于言教，教師的一言一行都對學生起到潛移默化的作用。在教學過程中教師要有高度的責任感和人文素養(yǎng)，處處以身作則，為人表率。在解剖實驗教學中，教師應當操作規(guī)范，動作輕柔，切忌在尸體標本上進行粗暴操作，移動遺體時也應盡量做到輕拿輕放。在學生面前樹立良好的榜樣，讓學生感到捐獻者的奉獻精神就在自己身邊，把解剖臺上的標本也當作自己的老師，當作自己的無語良師，認真對待每一次課，尊敬捐獻者的人格尊嚴。
2.4基礎知識與臨床聯(lián)系
尊重原則、自主和知情同意原則、有利和不傷害原則、公正原則是被國際上廣為接受的倫理學的基本原則，也是護理倫理學的最重要的原則。人體解剖學的教學可以與臨床聯(lián)系，充分融入這些原則，進行優(yōu)化設置，不僅可以使課堂內容更加豐富，同時學生也在潛移默化中受到影響。
2.4.1尊重原則
在護理實踐中，尊重就是指尊重病人及其家屬獨立而平等的人格與尊嚴。在人體解剖學的教學全過程中首要的就是強調倫理學上的尊重原則，例如在內分泌系統(tǒng)教學講到甲狀腺，我們可以聯(lián)系“甲亢”病人會出現(xiàn)的癥狀，比如：飲食“三多一少”、突眼、情緒容易激動等。甲亢病人往往非常煩躁，甚至遷怒于醫(yī)護人員，要理解她們并且尊重她們，并給予真正的幫助。
2.4.2自主和知情同意原則
自主和知情同意原則是指護理人員尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診治決策。例如在運動系統(tǒng)教學講到腹前外側肌群時，我們可以聯(lián)系產(chǎn)科手術“剖宮產(chǎn)”。產(chǎn)前護理時，我們要告訴產(chǎn)婦手術切口有兩種，橫切口和豎切口；二者各有優(yōu)缺點，橫切口皮膚可做美容縫合，皮膚疤痕較小，但手術時組織損傷大；而豎切口組織損傷小，但是皮膚疤痕較大。
2.4.3有利和不傷害原則
不傷害原則是指在診治護理過程中不使病人的身心受到損傷。例如在講解男性生殖系統(tǒng)“尿道”時，我們可以聯(lián)系“導尿術”，男性尿道有三處狹窄兩處彎曲，所以，在男性病人行導尿術時，護理人員尤其要注意男性尿道的這些解剖學特點，在行導尿術時要注意這些特點，防止對尿道的損傷。
2.4.4公正原則
公正原則就是指公平合理的處事態(tài)度來對待病人。例如在講解消化系統(tǒng)時，可以聯(lián)系“乙肝”，大部分乙肝病人是有傳染性的，社會上對于乙肝病人在上學、工作甚至就醫(yī)都有歧視行為，造成病人心靈上的傷害。作為醫(yī)護人員，不管是婦產(chǎn)科病人、兒科病人、老年病人、精神病病人和傳染病人，我們都應該一視同仁。
參考文獻
[1]郝希山.融人文精神于醫(yī)學教育之中J.醫(yī)學與哲學，2003.24（3） ：7.
[2]譚靜.新形勢下護理人才素質教育的研究J.現(xiàn)代護理，2008.10：57
[3]陳海英. 我國遺體捐獻的局限性問題分析[J]. 醫(yī)學與哲學，2000 ，21（7） ：38 - 39.
[4]周君華，李明月，李慧瑜，等. 廣州市民遺體捐獻意愿及影響因素的調查與分析[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2004 ，17（3） ：40 - 48.
[5]郭 佳，戴雙武，楊建兵. 武漢市民遺體捐獻意愿因素的問卷調查與分析[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2004 ，17（1） ：18 - 21.
關鍵詞：醫(yī)學倫理學；倫理沖突；診療；決策模型
中圖分類號：C915 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）36-0093-02
臨床決策是指醫(yī)師為依據(jù)病人病情和倫理因素，在診斷、治療等過程中做出決定的行為。醫(yī)師在臨床上進行診療決策時，同時要面對患者在病理和心理的復雜臨床表現(xiàn)，加之技術診療決策方法途徑錯綜復雜，期間還有可能要遇見藥物不良反應等狀況、患者家屬心理變化等因素，又要進行迅速、全面而合理地做出診療決策，這對工作和倫理壓力極大的臨床醫(yī)師來說十分棘手。解決臨床診療決策的方法很多，本文用通俗易懂的決策樹模型來應對這種棘手問題，可以給臨床醫(yī)師帶來解決基本診療決策的基本方法。
一、倫理決策樹模型的概念和綜合倫理學決策樹模型
在臨床決策中，醫(yī)師根據(jù)確定的診療目標，擬訂多個診療方案，從中選出達到最佳診療效果的方案。并且在此過程中，首先應考慮技術決策，之后進行倫理決策。在進行倫理決策時，醫(yī)師應該明確臨床決策中的倫理決策因素，善于發(fā)現(xiàn)診療決策中產(chǎn)生的醫(yī)學倫理難題，并通過倫理決策解決醫(yī)學倫理難題。
決策樹是一種能夠有效地表達復雜決策問題的數(shù)學模型。建立臨床決策的倫理決策模式，對于臨床醫(yī)師決策是有利的。
現(xiàn)就醫(yī)師在診療決策中的一般性對策作以綜合決策樹模型，并加以說明。
圖1 綜合倫理學決策樹模型
（1）確定診療決策的主要矛盾是否為倫理問題
（2）獲取患者病情、倫理學相關的資料
（3）列出各種可行的倫理學解決方案
（4）分析各種方案的優(yōu)、缺點，及可能導致的結果，并以此作為倫理決策的依據(jù)
（5）依據(jù)個人判斷做倫理決策
（6）依據(jù)所做的倫理決策采取措施
（7）在以上基礎上作出基本處置決策
在運用綜合決策樹的方法進行臨床決策的時候要基于以下幾點要求。
一是熟悉醫(yī)學倫理知識
具有基本的醫(yī)學倫理意識，是進行醫(yī)學倫理決策的前提。醫(yī)師應在臨床診療中依據(jù)倫理學倫理原則、規(guī)則和本專業(yè)的倫理價值觀，運用診療決策中的倫理決策方法。
二是熟練掌握醫(yī)療專業(yè)技能
醫(yī)師在診療決策中需要熟練掌握的是專業(yè)技能，具有高超的醫(yī)學專業(yè)技術是決策的必備基礎，才能使醫(yī)師在多個診療決策方案中，篩選出技術性最佳的決策。
三是了解患者及其家屬的治療意向
醫(yī)師在進行醫(yī)學倫理決策時，應該充分考慮病人及其家屬的治療意向，以及對于自己疾病診治前途是否已經(jīng)作出了某些決定。只有如此，最終的決策才是合乎醫(yī)學倫理的。
四是熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)制度
醫(yī)師必須熟悉有關的法律法規(guī)和政策，在相關法律法規(guī)框架內進行正確的醫(yī)學倫理決策。
五是遵守規(guī)章制度
醫(yī)師也必須熟悉所在醫(yī)療領域和醫(yī)療機構的相關制度和規(guī)范，在此基礎上進行正確的醫(yī)學倫理決策。
六是求助醫(yī)學倫理委員會
醫(yī)師可以將比較棘手的醫(yī)學倫理決策個案提交到醫(yī)學倫理委員會上，進行醫(yī)學倫理決策上的求助。
二、各種具體判斷決策樹
以下介紹幾種常用的醫(yī)學倫理決策樹模型，臨床醫(yī)師可根據(jù)這些基本的倫理決策制定符合自己技術和倫理特點的相關倫理決策模型。
（一）直覺判斷型倫理決策樹
直覺判斷是一種重要的倫理判斷形式，是醫(yī)師在短時間內達到的對病患病理、倫理等處置的一種直接性把握。這種判斷省略了道德邏輯推理的理性思維過程，具有整體性、直接性和非邏輯性特征。直覺型倫理決策主要在三種情況下使用：一是處于緊急狀況下時；二是醫(yī)師具有充分道德經(jīng)驗的情況；三是經(jīng)過嚴密的邏輯推理依然無法解決的問題，可以通過直覺進行決斷。其倫理決策過程是：
第一步，熟悉倫理沖突；第二步，通過直覺把握；第三步，依據(jù)直覺判定的結果，采取行動。
直覺型倫理決策方法直接、簡練，面對紛紜復雜的診療形式，可以迅速排除不必要的診療誤區(qū)，而面對病情簡單的患者更容易。但這種決策方法僅限于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可以駕馭，對于涉世不深、技術一般的新從業(yè)者運用次決策方法則容易陷入錯誤的境地。
案例：黑龍江省某中醫(yī)院著名兒科中醫(yī)王醫(yī)生由于工作需要他每周僅出診次數(shù)很少，但慕名而來應診患者絡繹不絕，常常是一號難求。由于患者多，出診時間短，醫(yī)師為每位患者診療數(shù)分鐘，常常藥到病除，患者反響很高。王醫(yī)生在臨床診療時依據(jù)其高超的中醫(yī)基本技術診療手段，配以直覺判定法才能夠在短時間內做出決策，這和他業(yè)醫(yī)30年，診療技術過硬，道德經(jīng)驗豐富不無關系。
（二）推理型倫理決策樹模型
推理型倫理決策是醫(yī)師在面臨診療難題時，通過理性的思維方式，從價值比較推導出倫理決策的過程。推理決策可以根據(jù)所碰到的不同的道德沖突形式而有不同的形式。包括：
1.倫理規(guī)范沖突型倫理決策樹
第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，推理采用不同倫理規(guī)范可能帶來的后果，反復論證可行措施；第三步，進行各種方案間的優(yōu)化和取舍；第四步，確定一種最優(yōu)化方案，采取決策。
案例：某腫瘤醫(yī)院醫(yī)生接治一名肝癌晚期患者，在技術判斷沒有治愈可能的情況下，醫(yī)師產(chǎn)生如下倫理沖突：（1）勸退患者，準備后事。（2）進行基本治療，在醫(yī)院就醫(yī)，維持患者生命。（3）以經(jīng)濟利益為目的，進行過度治療。這三種價值選擇，從患者經(jīng)濟利益來考慮，第一種選擇比較恰當。但從患者家屬情感需求和患者本身對求生的欲望來思考，第二種選擇不為過失。第三種選擇則是從醫(yī)院或醫(yī)師可能獲利為出發(fā)點，則違背倫理準繩。
在這種治療結果或技術決策較為肯定的條件下，應充分運用這種此決策思維進行恰當判斷。
2.效果沖突型倫理決策樹
其倫理決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，預測各診療決策可能帶來的后果；第三步，比較各種效果的優(yōu)劣，在方案間進行取舍；第四步，依據(jù)最佳結果的方案，采取相對合理的診療決策。
案例：某醫(yī)院婦科接治一名乳腺癌早期患者。醫(yī)生知道患者乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)治療效果是不錯的，但面臨三種治療方案效果各有不同。（1）中醫(yī)藥治療方法，治療結果可以增強患者免疫力，整體調理患者身體機能，缺點是周期長，費用高。（2）手術治療方法，是乳腺癌早期治療主要治療手段，缺點是容易產(chǎn)生并發(fā)癥，復發(fā)率高。（3）醫(yī)院獨創(chuàng)的正在進行臨床試驗新型治療方法——內分泌治療，效果有待證實。針對這種情況，患者必須進行治療，而不同治療方案直接影響患者切身利益，應該謹慎選擇，應采取效果沖突型倫理決策思維。
3.規(guī)范與效果沖突型倫理決策樹
其倫理決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突（同直覺型決策）；第二步，推理遵循不同倫理規(guī)范可能的效果，以及不同技術手段可能產(chǎn)生的效果；第三步，根據(jù)倫理或技術價值的來二者的取舍，應反復進行推導判斷；第四步，決定最佳方案，進行決策。
在臨床決策中，醫(yī)生普遍面臨的是具有倫理規(guī)范和診療效果的雙重矛盾。醫(yī)生應采取規(guī)范與效果沖突型倫理決策思維，避免以偏概全，進而獲得較為合理的決策。
以上三種決策過程在比較和篩選的環(huán)節(jié)應該充分征求患者的意見或通過醫(yī)師掌握患者意向后主觀判斷。
（三）商談互動型倫理決策樹
商談互動是指醫(yī)患之間、患者與患者家屬間就倫理矛盾行協(xié)商議，達成共識的過程。其決策過程是：第一步，熟悉倫理沖突；第二步，醫(yī)師和患者、患者和患者家屬間就各種倫理觀所帶來的結果進行討論；第三步，通過反復討論達成各方倫理觀的一致，獲取可行的方案；第四步，依據(jù)最終確定的方案進行決策。
案例：某婦產(chǎn)醫(yī)院為一高齡孕婦做孕前檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒大腦輕度畸形，如生產(chǎn)，將有可能是一名癡呆嬰兒，并對產(chǎn)婦造成一定影響。面臨倫理沖突和價值選擇是：（1）夫妻雙方久婚未育，現(xiàn)在有了親生骨肉，倆人十分珍惜，雖然有可能生出癡呆嬰兒，仍然想保留胎兒生命。（2）患者女方家屬出于對產(chǎn)婦情感，擔心胎兒生產(chǎn)對母體造成危害，建議做人工流產(chǎn)處理。（3）男方家屬覺得嬰兒患病幾率較高，傾向終止妊娠。在此倫理沖突下，醫(yī)生應該充分向患者及患者家屬告知真實可靠的病情，及治愈幾率，在商談中解決倫理沖突，獲得較為合情合理的決策。
三、小結
本文介紹了醫(yī)師在臨床決策時可采取的幾種決策模型，這些模型是基于基本的醫(yī)學技術判斷和倫理學策略制定的。臨床醫(yī)生應根據(jù)自己專業(yè)特點和本專業(yè)醫(yī)學倫理學原則制定相應的倫理學決策樹。本文僅為拋磚引玉，還望臨床醫(yī)生在診療決策中不斷實踐，發(fā)現(xiàn)更為合理的規(guī)律。
參考文獻：
[1]李巖.影響醫(yī)生診療決策的四類關系[J].中國醫(yī)學倫理學，2007，（1）：74-76.
知情同意法醫(yī)學屬于醫(yī)學和法學的交叉性學科，它是一門與社會科學密切相關的自然科學．在現(xiàn)有的法醫(yī)學檢驗與司法鑒定過程中，涉及醫(yī)學倫理學問題最多的還是法醫(yī)病理學尸體檢驗與司法鑒定工作．也就是說，法醫(yī)病理學司法鑒定工作也注定是與人文社會環(huán)境緊密聯(lián)系的社會學工作．本文結合具體的司法鑒定實際案例，就司法鑒定鑒定糾紛產(chǎn)本論文由整理提供生的常見原因以及如何最大程度地預防和減少法醫(yī)病理學司法鑒定糾紛問題作一闡述．
1典型案例
案例1：楊某，女，13歲，初中一年級學生．某日從學校放學回家，飯后不久出現(xiàn)腹部疼痛、言語困難等癥狀，繼之口吐白沫、四肢抽搐和意識喪失．楊某在當?shù)匦l(wèi)生院搶救過程中死亡，醫(yī)院根據(jù)死前癥狀考慮死者系“急性農藥中毒死亡”．為明確死因、死亡性質及本例死亡與醫(yī)療行為之間的關系，家屬委托當?shù)匦l(wèi)生部門以及某“司法鑒定中心”進行法醫(yī)學尸體檢驗和司法鑒定，其目的在于進一步完成醫(yī)療事故鑒定．尸體檢驗結果，法醫(yī)學尸體檢驗和司法鑒定結論是“心肌組織和肺組織局灶性出血（鏡下）”，醫(yī)療事故鑒定結論是“因資料不全，無法進行醫(yī)療事故鑒定”．
家屬對司法鑒定過程提出疑義，希望司法鑒定人員能夠明確本例是否有“急性農藥中毒死亡”的情況存在．家屬從鑒定人員處得到的答案本論文由整理提供是“因為死者胃內空虛無胃內容物，無法進行毒物檢驗與鑒定”．本案尸體檢驗和司法鑒定的最終結果是“死亡原因未能確定、死亡性質未能確定、死亡與醫(yī)療行為之間的關系未能確定”．至此為止，家屬方已經(jīng)花費相關費用3萬余元，這對在農村以務農為生的農民家庭來說確實造成了重大的經(jīng)濟損失．由于未能明確本例死亡的相關問題，家屬在楊某死亡并土葬2月余后決定聘請其他司法鑒定中心的鑒定專家對其尸體進行進一步的法醫(yī)學檢驗．開棺驗尸工作在當?shù)嘏沙鏊痛逦瘯膮f(xié)助下完成，尸體檢驗之日天氣寒冷并陰雨綿綿．午夜12時許，司法鑒定人員在當?shù)嘏沙鏊痛逦瘯膮f(xié)助下開始開棺驗尸．死者墓地在離村莊近3Km的后山上，墓地前立有墓碑．棺木外泥土松軟潮濕，棺木完整，尸于棺內．棺內尸體由一條白底藍花棉被包裹，棉被及衣著有多量褐色腐敗血水浸染．尸體高度腐敗，全身組織明顯軟化或呈液化狀態(tài)，呈晦暗灰褐色．尸體檢驗結果，無法辨認個體容貌特征以及個體性別、發(fā)育狀況、營養(yǎng)狀況及其他身體特征；更無法辨別有無軟組織損傷情況、機械性窒息情況或生前自本論文由整理提供然疾病的尸體特征．毒物檢驗結果，除尸體高度腐敗外，死者胃及胃內容物檢材中檢出氨基甲酸酯類農藥呋喃丹的有效成分，考慮楊某系“氨基甲酸酯類農藥呋喃丹急性中毒死亡”．
由于其他相關問題無法明確，為此家屬對原“司法鑒定中心”的鑒定工作產(chǎn)生了鑒定糾紛，最終到了面對公堂的地步．案例2：趙某，男，23歲，高校一年級學生．某日凌晨5時許，趙某在家起床小便后自感胸悶和呼吸困難，其父母立即撥打“120”急救中心，“120”急救中心醫(yī)生來到后給予患者“吸氧及心電圖檢查”，同時給予其他相關的搶救治療，但終因搶救無效于半小時后死亡．由于死亡迅速，家屬對其死亡原因的鑒定以及120搶救過程提出了質疑．經(jīng)進一步了解，本例否認外傷史，否認殺鼠劑、安眠鎮(zhèn)靜劑及農藥急性中毒情況．為明確死因，家屬委托鑒定機構進行法醫(yī)學尸體解剖檢驗與鑒定．
本例尸體解剖結果，趙某存在嚴重的肺胸疾患，表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸并雙肺重度萎陷；肺大泡破裂；雙肺多發(fā)性肺大泡形成并灶性肺出血；支氣管擴張癥；間質性肺炎伴急性肺淤血、肺水腫；慢性支氣管炎并慢性支氣管周圍炎；陳舊性胸膜炎伴本論文由整理提供雙肺上葉胸膜纖維性粘連．此外，本例還檢見腦、心、肝、腎、脾等臟器的急性缺氧性改變、腎上腺的急性應激改變和慢性闌尾炎改變．本例死因分析，死者氣胸所致的雙肺萎陷程度嚴重，足以導致急性呼吸功能障礙死亡．本例未發(fā)現(xiàn)體表及內臟組織器官的中毒性改變以及暴力性因素致死改變和其他自然性疾病改變，因此本例的死亡原因應鑒定為“系在肺部疾患的基礎上因肺大泡破裂導致自發(fā)性氣胸以及由之所致的急性呼吸功能障礙而死亡”．
結果死者家屬對鑒定結論有疑義，多次上書書面材料．由于家屬對鑒定結論不服，本例最終也到了面對公堂的程度．案例3：張某，男，78歲，退休職工，死于慢性肺源性心臟?。捎诩覍倥c死者生前感情深厚，于是死者的尸體被存放于-8℃的冰柜中3月有余．又出于某些特殊原因，死者家屬委托司法鑒定機構的鑒定人員進行尸體檢驗，以明確尸體表面是否“存在有損傷”的情況．
第1次尸體檢驗后家屬出現(xiàn)鑒定糾紛，原因在于家屬認為“尸體檢驗時尸體衣服未能脫下，影響了鑒定結果”．第2次尸體檢驗后家屬再次出現(xiàn)鑒定糾紛，原因在于家屬認為“尸體檢驗時鑒定人員因違反鑒定程序導致死者肢體骨折”．
第3次尸體檢驗結果證實“肢體骨折情況存在”，家屬要求高額賠償．最終的鑒定糾紛結果，家屬得到了一定額度的經(jīng)濟賠償．盡管如本論文由整理提供此，死者家屬仍然不滿足于目前的賠償額度，本案例的鑒定糾紛仍在持續(xù)．
2分析討論
2.1鑒定糾紛產(chǎn)生的常見原因近年來由于社會因素以及其他種種原因，與法醫(yī)病理學司法鑒定相關的鑒定糾紛案件時有發(fā)生，并有逐年增加的趨勢．如何最大程度地預防和減少法醫(yī)病理學司法鑒定糾紛的產(chǎn)生，就成為了一個擺在每一位司法鑒定人面前的重要課題．筆者認為法醫(yī)病理司法鑒定糾紛產(chǎn)生的常見原因可以總結為以下幾個方面：
第一，因司法鑒定人自身的原因而引發(fā)鑒定糾紛；
第二，尸體解剖造成尸體毀損或由于固有的尸體現(xiàn)象的發(fā)生而引發(fā)糾紛；
第三，因法醫(yī)病理學學科的局限性而引發(fā)鑒定糾紛；第四，因司法鑒定體制不完善或因鑒定專家學術觀點不同而產(chǎn)生鑒定糾紛；
第五，在司法鑒定過程中因當事人利益受損而引發(fā)鑒定糾紛．筆者認為除上述原因之外，司法鑒定人員技術操作不規(guī)范和鑒定工作不細致，也是引發(fā)鑒定糾紛的一個重要原因．此外，在尸體解剖和司法鑒定之前沒有與家屬進行較為深入細致的本論文由整理提供溝通和交流，也就是缺乏與家屬之間完成“知情同意”工作，是引發(fā)鑒定糾紛的另一個重要的原因．我們結合具體的案例，對引發(fā)鑒定糾紛的常見原因分析如下．案例1的原法醫(yī)病理學司法鑒定工作主要有以下幾方面的失誤，最終導致鑒定糾紛的產(chǎn)生．
第一，尸體檢驗不規(guī)范，尸體檢驗過程中未提取相關的毒物檢材進行毒化檢驗；本例所述“未提取毒物化驗檢材的原因是胃內空虛無物”，說明本例司法鑒定人員對法醫(yī)學尸體檢驗與司法鑒定的手段和方法認識不足．
第二，對于這樣一個死亡原因和死亡性質都不明確的案件來說，司法鑒定人員并沒有及時向公安機關報告，延誤了公安機關立案偵察以明確死亡性質的最佳時機．本例死亡原因和死亡性質未能明確，而有關人員在完成尸體檢驗之后也沒有考慮向公安機關報告，因而進一部延誤了立案偵察和明確死亡性質的時機．第三，本例尸體檢驗的原始資料收集都不夠全面．本例在醫(yī)療事故的鑒定過程中，因司法鑒定人員的法醫(yī)學尸體檢驗和鑒定工作不夠細致和熟練，他們在原始資料的收集過程中缺乏相關法醫(yī)學專業(yè)的鑒定技能，導致本案死亡原因及死亡性質無法明確，最終本論文由整理提供結果使死亡與醫(yī)療行為之間的關系也無法明確．第四，司法鑒定人員未能與死者家屬進行必要的溝通，沒有完成法醫(yī)病理學尸體檢驗與司法鑒定工作中的“知情同意”，也未與公安機關進行可疑情況的匯報．上述原因種種，最終導致了司法鑒定糾紛的產(chǎn)生．案例2鑒定糾紛的主要原因在于，尸體解剖與司法鑒定之前沒有與家屬進行較為深入細致的溝通和交流，也就是缺乏“知情同意”工作，導致家屬誤認為“只要尸體解剖就必然會得到解決一切問題的鑒定結論”．可以理解的是，在法醫(yī)學實踐中涉及鑒定的各方通常都期望通過法醫(yī)病理司法鑒定來完全明確死亡原因、死亡時間、死亡性質、致傷原因、死亡與醫(yī)療行為之間的關系等相關的鑒定問題，但事實上并非如此．僅僅就死亡原因而言，即使是再高明的法醫(yī)病理學家，通過尸體檢驗也只能明確大約70%案件的死亡原因．至于死亡時間推斷、案件性質判定、致傷原因確定、死亡與醫(yī)療行為之間關系的確定等問題，即使是綜合了案情調查、現(xiàn)場勘查、尸體檢驗、實驗室檢驗等多方面因素進行分析后，有時也難以得出明確的結論．因此，因法醫(yī)病理學學科的局限性造成鑒定結果達不到委托人預期目標時就會引發(fā)鑒定糾紛．案例3的鑒定糾紛主要原因在于，雖然本例有尸體冰凍時間過長和死者年邁骨質松脆等情況存在，但本例的確存在著鑒定工作不夠規(guī)范的情況．超級秘書網(wǎng)
第一，司法鑒定人員在進行尸體檢驗之前，沒有充分考慮到長期冰凍尸體的檢驗難度，沒有進行充分的尸體化凍就進行尸體檢驗，結果導本論文由整理提供致對死者脫衣困難，所以尸體檢驗時未能為死者脫去衣衫，因而引起家屬的疑問．第二，尸體檢驗時沒有充分思考尸體檢驗的程序和規(guī)范，結果尸體檢驗用力過大，導致肢體折斷．第三，本例自始至終沒有很好地與家屬進行尸體檢驗與司法鑒定的相關溝通和交流，是導致家屬產(chǎn)生鑒定糾紛的另一個重要原因．
2.2鑒定糾紛的防范意識法醫(yī)病理學司法鑒定工作的重要任務，就是通過對尸體進行檢驗，結合案情調查、現(xiàn)場勘驗、毒物檢驗、物證檢驗以及其他相關的檢驗結果，最終完成確定死亡原因、明確死亡性質、推斷死亡時間、推斷致傷物、明確死亡與醫(yī)療行為之間的關系等工作任務．由于目前存在的種種原因，當今司法鑒定糾紛的案例日趨增多，這就要求我們司法鑒定人員不僅需要總結經(jīng)驗和教訓，還要不斷地進行生命科學倫理學方面的專業(yè)學習，盡量減少和避免鑒定糾紛的產(chǎn)生．法醫(yī)病理學各項工作的開展，都需要司法鑒定人員與死者家屬、辦案人員、醫(yī)護人員和社會各界人員進行緊密的工作聯(lián)系．司法鑒定人員的一言一行、一舉一動都會引起上述各方面的充分注意，而法醫(yī)學鑒定結論性答案的出具也十分引人注目．
因此在進行上述司法鑒定的過程中，司法鑒定人員無論是鑒定程序有誤，或是鑒定業(yè)務不熟或對于某些事物的處理不當甚至只是言語使用的不當，都有可能引發(fā)鑒定糾紛．為此，法醫(yī)司法鑒定人員不但要有過硬的法醫(yī)病理學專業(yè)知識，還必須懂得與法醫(yī)學司法鑒本論文由整理提供定相關的醫(yī)學倫理學專業(yè)知識，同時還必須具備司法鑒定人所應該具備的鑒定保護意識．目前文獻資料結果顯示[1-4]，雖然國外已經(jīng)有一些關于醫(yī)學倫理學的文獻報導，但在國內尚缺乏法醫(yī)病理學相關的醫(yī)學倫理問題研究報道．筆者認為，司法鑒定人員應該對司法鑒定糾紛問題予以足夠的重視，積極將醫(yī)學倫理學的理念引入到法醫(yī)病理學司法鑒定的具體實踐中來，更廣泛深入地探討法醫(yī)病理學司法鑒定中的醫(yī)學倫理學問題，如知情同意問題．司法鑒定糾紛問題的探討和研究對于保證法醫(yī)病理學司法鑒定工作的順利開展有著重要的作用，它對于保障鑒定人與委托人雙方的合法權益以及維護社會的和諧穩(wěn)定，都有著十分重要的意義．同時，它對于今后司法鑒定糾紛的防范工作也具有重要的指導意義．
［參考文獻］
［1］李楨，姜潤生，AmnonCarmi．知情同意［M］.昆明：云南科技出版社，2006：23－35
［2］王學文．法醫(yī)工作與倫理［J］.中國醫(yī)學倫理學，2001，（1）：38－50
相關熱搜：倫理學 醫(yī)學倫理學 環(huán)境倫理學 倫理學與生活
1.權利與正義主題的凸現(xiàn)
早在20世紀80年代中后期，我國學者就呼吁，要關注正義與權利的研究。20世紀90年代中期以來，隨著我國學者對西方正義理論、特別是羅爾斯的正義理論的研究曰益深入，我國倫理學界對權利與正義的理解和把握更加全面和準確，并發(fā)表了大量探討權利和正義的學術論文和學術著作。
以市場經(jīng)濟和民主政治為基礎的現(xiàn)代社會，是一個以個人的獨立與自主為基礎的公民社會。公民社會最根本的特征，就在于它尊重每一個人的權益、需求、意愿與價值，把每一位公民的自主意志、權利和利益看得同等重要。但是，平等的公民之間相互競爭的權利和利益難免會發(fā)生沖突。因此，在公民社會，倫理學的一個重要使命就是如何確保每一位公民的正當權利與正當利益不受侵犯，尤其是如何通過正義的制度安排來保證公民的權利與利益。
權利包含三個基本要素：擁有某物或做某事的資格；一種有效的要求權；約束他人行為的道德界限。權利有兩個重要的功能：第一，為權,擁有者提供某種保護性的道德屏障，這種屏障使得其他人不能自由地傷害權利擁有者的身體或生命，不能隨意干涉權利擁有者的自由選擇；第二，權利具有“壓倒一切”的“王牌”功能，我們不能為了一般意義上的社會福利或追求最大社會功利而侵犯或犧牲個人的基本權利。權利包括道德權利、法律權利和實有權利。道德權利是法律權利和實有權利的基礎。
權利與正義密不可分。正義的一般含義是“應得”，但是，什么是一個人“應得或不應得的”，這卻是由更為根本的一組道德原則來確定的。由于在不同的時代，人們的道德觀念有差異，因而，正義的內涵也隨歷史的發(fā)展而不斷豐富和發(fā)展。在現(xiàn)代公民社會，正義觀念至少包含三個基本的價值訴求：從制度上保證每個公民享有最大限度的自由；從制度上確保每個公民享有平等的機會；從制度上保證每個公民能過上體面的、有尊嚴的生活。權利與平等是正義的兩個基石。
我國傳統(tǒng)倫理學（特別是計劃經(jīng)濟時代的倫理學）的一個重要缺陷，就是只注意和倡導義務與奉獻,而忽視和認識不到權利與正義的重要性。改革開放以來,我國的倫理學研究準確地把握了公民社會突顯權利與正義的結構性特征，適時地實現(xiàn)了從義務與奉獻視角向權利與正義視角的轉型。
2.從個人美德到制度倫理的視角轉換
制度倫理包括制度的倫理（即對制度的正當、合理與否的倫理評價）和制度中的倫理（即制度本身蘊含著的倫理價值追求和道德理念）。從靜態(tài)的角度看，制度倫理表現(xiàn)為存在于社會基本結構和基本制度中的倫理要求；從動態(tài)的角度看，制度倫理表現(xiàn)為實現(xiàn)倫理道德的一系列制度化安排。制度倫理關注的是制度安排的道德性、正當性和合理性，而不是個人行為的合理性。制度的首要美德是正義。
計劃經(jīng)濟時代的倫理學的一個思維定勢就是，道德的主體是個人。因此，它所理解的道德主要是個人美德。在這種倫理學看來，社會道德風尚的好壞完全取決于個人道德修養(yǎng)的高低；制度層面的問題出在個人道德品質敗壞，只能依靠提高個人道德修養(yǎng)來解決。傳統(tǒng)倫理學意識不到，制度（或組織）也是倫理行為的主體。與個人行為相比，制度性行為的力量和影響是更為強大和深遠的。與制度之善相比，個人之善恰似滄海之一粟；在制度之惡面前，個人之惡亦不過是小巫見大巫。僅靠個人的德性，很難抵抗制度的罪惡。與個人的理性和美德相比，制度的理性和美德是更為穩(wěn)定和可靠的。制度本身的價值取向對人們的價值選擇和價值取向有著重要的導向作用，合理的制度安排能夠給人們的道德行為提供強有力的支持。因此，要實現(xiàn)倫理之善，不能僅僅依靠個人的美德，更要依靠制度的美德。
缺乏制度倫理視角是計劃經(jīng)濟倫理學難以發(fā)揮其制度批判功能的重要理論原因。計劃經(jīng)濟倫理學只把道德理解為約束個人行為的視范，認識不到組織也是倫理行為的主體，組織行為也需要遵守普遍合理的倫理原則。對于制度層面不合理的城鄉(xiāng)二元結構、戶籍制度、農民所遭受的制度性歧視等等與現(xiàn)代倫理精神相悖的現(xiàn)象，它不是視而不見就是三緘其口。制度倫理視角的缺失使得計劃經(jīng)濟倫理學缺乏從價值取向上引導和推動制度變革的責任感和使命意識，喪?失了倫理學應有的制度批判和制度建構功能。
在從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉型的過程中，制度的缺失給人們的道德生活所帶來的致命沖擊，使我國的倫理學學者們清醒地認識到了制度倫理之于道德建設的重要性，及時地把制度倫理的研究提上了議事曰程。從20世紀90年代后期開始，我國學者發(fā)表了大量探討制度倫理的論文和論著，使對制度倫理的研究成了我國倫理學研究的一個重要視角。
3.對階級道德視角的超越
20世紀50、60年代，當我國的倫理學學者思考如何重建社會規(guī)范的問題時，他們遇到的一個首要問題就是如何對待中國傳統(tǒng)道德遺產(chǎn)的問題。那時，占統(tǒng)治地位的觀點是，中國傳統(tǒng)道德的主體是封建地主階級的道德，是為維護地主階級的利益服務的。因此，對于傳統(tǒng)道德，除了其中一部分可以繼承外，從總體上必須加以批判和拋棄。到了20世紀80年代初期，我國的主流倫理學仍然把道德理解為維護特定階級利益的工具，認為道德應當是為特定階級的利益服務的。
然而，隨著研究的日益深入，我國學者逐漸認識到，揭示和說明一定時期的道德所表現(xiàn)出來的階級偏袒性，這只是理解和認識道德現(xiàn)象的“社會學視角”，而不是論證和確立某種倫理原則的“倫理學視角”。社會學視角是一種客觀性的描述視角，倫理學視角則是一種建構性的規(guī)范視角。倫理學的觀點應當是一種“普遍的觀點”。它應當平等地關心社會中的每一個成員，而不是只關心社會中的某個特定階級或階層。從其主觀追求上說，倫理學應當自覺地尋找那些能夠被一個社會的所有人都能認可并接受的普遍價值。把道德歸結為某個特定階級的偽裝了的利益，必然使倫理學陷入道德相對主義。如果特定階級的特殊利益是道德原則之合理性的最終依據(jù)，那么，道德也就不會成為一個社會的人們相互認同的基礎，也會喪失其調節(jié)人們相互沖突之利益的功能。因此，倫理原則要具有合理性，就必須具有普遍性。普遍化原理是判斷一項道德原則是否具有合理性的最重要的標準。到了20世紀80年代中后期，我國學者巳經(jīng)認識到了從階級道德視角轉向普遍倫理視角的必要性，曾經(jīng)風風烈烈的關于“道德階級性的討論”逐漸退出了我國倫理學的舞臺，認為“道德應當是統(tǒng)治階級意志之體現(xiàn)”的觀點也風光不再。
20世紀90年代以來，隨著冷戰(zhàn)格局的瓦解和全球化進程的加速，如何在全球層面達成倫理共識的問題逐漸成為國際學術界的熱門話題?！苓@股學術熱潮的影響，我國倫理學界也從20世紀90年代后期開始，逐漸關注和研討普遍倫理問題，把普遍倫理視角的應用從民族國家擴展到全球范圍。
4.應用倫理學研究的興起
應用倫理學研究的是那些充滿爭議、帶有強烈規(guī)范色彩、與道德實踐緊密相關、與制度安排和法律建構密不可分的社會問題。雖然我國倫理學界早在20世紀80年代中期就對這些社會倫理問題有過零星的研究，但是，從總體上看，20世紀90年代中期以前，我國的應用倫理學研究基本上仍處于自說自話的“摸索”狀態(tài)。只是到了20世紀90年代后期，隨著生命倫理學、環(huán)境倫理學和經(jīng)濟倫理學研究的迅速發(fā)展，應用倫理學作為一股新趨勢才在我國倫理學研究領域迅速掘起，逐漸發(fā)展成為我國倫理學界的一門“顯學”。它不僅為我國的倫理學研究注入了活力，還在短期內取得了豐碩的成果。
一、倫理學是科學嗎
人類學問原來只有一門愛智之學，即廣義哲學。在亞里士多德時代，盡管愛智之學的內部有了不同學科的劃分，出現(xiàn)了“分科之學”意義上的不同“科學”，但它們還是都生長在廣義哲學的名下和懷抱之中。近代以降，隨著一門門具體科學的發(fā)育成熟，脫離哲學，自立門戶，人類學問開始有了科學和人文學的真正分野?？茖W包括自然科學和社會科學這兩大類人文學則以狹義哲學即形而上學意義的哲學和文學、藝術為典型。那么，在這樣的人類學科體系中，以道德問題為研宄對象的倫理學位置何在?屬于哪種性質的學科?
近代以來，隨著科學技術的不斷成功和迅猛發(fā)展，一種將科學視為人類理性的全部，又將理性視為人類精神的全部的“科學主義”愈演愈烈。受這種科學崇拜輿論的影響，許多倫理學家大都樂意堂而皇之地將倫理學稱之為一門科學。其實，倫理學從來不是一門純科學，既不是純粹的自然科學，也不是純粹的社會科學。
任何一門具體的科學，不論是自然科學還是社會科學，都只是負責向人提供關于其學科客體或研宄對象的知識而己，從不再由此涉論主體之人，也不據(jù)此直接為人的實踐提供任何建議。所以我們無論是在數(shù)學、物理學、化學還是經(jīng)濟學、政治學、法學的教科書中，都看不到這樣的內容。倫理學則不然，雖然它也負責向人們提供關于道德本身的各種知識，但它更看重的是，還要在此基礎上進而通過構建合乎時代要求的道德規(guī)范，直接為當代人的實踐提供指導，告訴他們應當如何待人如何修己。正是在這個意義上，亞里士多德說，倫理學“這門科學的目的不是知識而是實踐”[|]6。
倫理學之所以能為人的實踐提供指導，歸根結底，在于倫理學的核心問題是價值問題。眾所周知，倫理學的基本對象是道德，而道德作為處理人間事務的規(guī)范，乃是人為的價值規(guī)定，它既對人的作為進行指引和約束，又是判斷人之作為的善惡評價標準。此其一。其二，倫理學不僅要運用道德規(guī)范對人的實際關系、實際活動和選擇意向作善惡評判和價值導向，而且還要對各種實有的道德規(guī)范本身進行好壞優(yōu)劣的價值評判與取舍，以便設計整合出符合時代要求的應有的道德規(guī)范體系。最后，不論是對各種道德規(guī)范進行評判取舍，還是對所有應有的道德規(guī)范進行分層、排序、整合、統(tǒng)攝，以使之不相互沖突，達到一律，都只能依據(jù)最高價值即終極價值或至善作為最高評判標準來進行，是故倫理學還必然要努力尋找并確立終極價值或至善。由此可見，價值問題就像一根主軸那樣貫穿于倫理學研宄的始終。
與之不同，科學只研宄事實問題。事實問題與價值問題有質的區(qū)別。事實總是已經(jīng)存在或發(fā)生的事情，價值則是人賦予事物的好壞意義，而不是事物本身固有的東西。是故事實問題都是“實然性”問題，是問對象是什么?有什么?為什么?價值問題則屬“應然性”問題，是問對象是好是壞?是善是惡?以及人對對象應當如何?不應如何?對“對象是什么?有什么?為什么?”的提問，只能用已有的相關事實來做出回答。而對“對象是好是壞?是善是惡?”和“人應對對象如何?”這樣的問題作答光憑已有的相關事實就無濟于事，最終只能通過設定一定的價值標準來作判斷。而這種人為設定的價值標準，自然也不是那種不以人的意志為轉移的客觀事實。正因科學只研宄事實問題而不討論價值問題，也不直接對人提供“應然”即“應當如何”的意見與指導，所以能做并負責做這些事的倫理學并不屬于科學。
其實，科學與倫理學之間的這種差異早有人察覺。西季威克說：倫理學“特殊而基本的目標是確定應當如何行為，而不是確定目前如何、已經(jīng)如何和將來如何行為”，所以“我寧愿將倫理學稱為一種研宄而不是一門科學因為人們普遍認為：一門科學的研宄題材必須在某種程度上是實存的。，，[2]25一26也指出，倫理學“其闡定標準，而據(jù)以評判各人之行事，畀以善惡是非之名，則非自然科學之所具矣”。
倫理學既然不屬于科學，就只能屬于人文學。確切說，它是屬于人文學中的哲學。哲學的基本理論由本體論、認識論和價值論三個部分組成。本體論探討存在的本源，認識論探討認識存在的方法，價值論探討存在的意義。存在的一般意義由“價值”或“好壞”這種最基本的詞語表述，存在的特殊意義則分別由“利弊”、“善惡”、“美丑”這樣的價值詞表述。其中，“美丑”是從存在的形式上表述存在的意義，“利弊”是對事物性存在之意義的表述，“善惡”是對人事性存在之意義的表述。因而以研宄人事即道德規(guī)范與行為、人品之善惡價值為核心問題的倫理學，就是奠基于哲學價值論之上的哲學分支學科。正因如此，中外倫理思想史中的各種倫理學理論，無不是由哲學家創(chuàng)立，而這些倫理學理論又無不被稱之為哲學理論。正因倫理學具有研宄價值問題并直接向人提供“應當如何”的意見與指導的特點，決定了這門學問的基本性質是哲學而不是科學。
倫理學除了因有應然問題的研宄而與科學相區(qū)別之外，即便在實然問題研宄方面也與科學有一定的區(qū)別，這就更進一步地說明了倫理學不是科學。這個區(qū)別就是科學只研宄可經(jīng)驗到的實然問題或經(jīng)驗性實然問題，而不研宄難以經(jīng)驗到的實然問題或非經(jīng)驗性實然問題。所謂“經(jīng)驗性實然問題”，要滿足兩個條件，一是被研宄的客體可以通過觀察、實驗、調查等實證方式而確定其確實存在;二是對這個客體“是什么?有什么?為什么?”的回答，也建立在觀察、實驗、調查的實證基礎之上。反之，不具備或不完全具備這兩個條件的實然問題就是所謂的“非經(jīng)驗性實然問題”。舉例來說，“煤是什么?有什么性質?為什么能燃燒?”之類屬于經(jīng)驗性實然問題。而“世界的本元是什么?”“社會的本質是什么?”之類，則屬非經(jīng)驗性實然問題。不難理喻，對煤只要通過化學實驗分析其分子結構，就能正確回答煤是什么?有什么性質?為什么能燃燒?但“世界的本元”并不像“煤”那樣，是一個人們已經(jīng)經(jīng)驗到的客觀事實，而只是推想出來的一種可能的存在。
既然如此，人們也就不可能對這個不確定的存在通過觀察、實驗、調查等實證方式說出它是什么?有什么?為什么?在“社會的本質是什么”這個提問中，“社會”倒是人們已然經(jīng)驗到的事實，可“社會的本質”仍不是僅通過觀察、實驗、調查就能經(jīng)驗或揭示的。由此推廣可說，所有的非經(jīng)驗性實然問題均有難以用經(jīng)驗去實證的特點，所以它們也不屬于只能用經(jīng)驗事實回答問題的科學研宄范疇而成為哲學所研宄的“形而上”問題。在倫理學中，有關道德的本體論追問，即有關道德的起源、本質、演化、結構、類型、功能等等是什么的追問，基本上都屬于難以單純用經(jīng)驗事實去予以回答的非經(jīng)驗性實然問題。宄其原委，一則在于長期以來連“道德宄竟是什么”都存在爭議而不是清楚的經(jīng)驗事實，遑論對道德的更進一步追問能僅憑經(jīng)驗事實給出?二則在于道德是一種非實體性存在，看不見，摸不著。如是，存在于道德內部的本質、結構、功能之類就更無法通過觀察、實驗或調查的方式予以揭示。
正因倫理學與科學還存在這樣的差異，所以亞里士多德當初在創(chuàng)立倫理學時就已指出，科學是以不變的或必然的事物為題材，并尋求題材中有充分確定性的東西。而實踐哲學及倫理學的題材則是不確定的或變動的，因而也只能期望獲得同題材相適合的確定性[4]7。
對于“倫理學不是科學”這樣的結論，可能許多從事倫理學專業(yè)學習和專業(yè)研宄的人都會感到沮喪、自卑，然而這完全是不必要的。因為科學從來都不是萬能的，而哲學作為科學之外的另一種智慧，就是負責研宄科學所不能研宄或無法問津的那些問題。
不過話又說回來，說“倫理學不是科學”，只是強調倫理學在學科屬性上不屬于科學，而不是說倫理學與科學隔絕無緣。事實上倫理學除了有價值問題和非經(jīng)驗性實然問題的研宄，也有對經(jīng)驗性實然問題的研宄。這就使倫理學也與科學相通，包含有一些科學的成分，具有一定的科學性。
倫理學的經(jīng)驗性實然問題大致出現(xiàn)在如下三種情況中。一是倫理學要想回答“某個地區(qū)或某個民族的道德風尚是怎樣的”問題，就必須深入到該地區(qū)或該民族中去進行客觀的社會觀察和社會調查，最后憑借經(jīng)觀察或調查所得到的足夠的經(jīng)驗事實來做出回答。而對某個國家隨時展而出現(xiàn)的社會道德狀況的變化進行描述，也要如此。二是倫理學在對某個行為或某個事件進行善惡評價或道德評價之前，需要先搞清楚有關該行為或該事件發(fā)生的實際情況、真實過程及具體背景;在為人的各種道德選擇提供“應當如何”的指導時，也需要先弄清引發(fā)該道德選擇的具體處境或境遇宄竟是怎樣的。而對這些問題的回答，基本上也只能以通過社會觀察或社會調查所得的經(jīng)驗事實為依據(jù)。
三是因果關系是典型的經(jīng)驗性事實問題而倫理學中也有因果關系問題。當倫理學要對這些因果關系進行真假值的判斷時，必須憑觀察或調查所得的經(jīng)驗事實來說話。比如“衣食足則知榮辱”、“飽暖生欲”、“過高的道德要求會傷害人的活力”、“只有同社會賞罰同構的道德指令才是有效的”等命題，就都是一些含有道德意蘊的因果關系命題。而要想知道它們一孰真孰假?顯然只有通過廣泛搜集歷史和現(xiàn)實一的相關經(jīng)驗事實加以歸納，才能得出正確的結一論。就“衣食足則知榮辱”這個因果判斷而言，一如果搜集歸納到的經(jīng)驗事實與該判斷相符，則一該因果判斷為真，反之則為假。
通過以上可知倫理學所研宄的道德問題既有屬于哲學問題的價值問題和非經(jīng)驗性實然問題，也有屬于科學問題的經(jīng)驗性實然問題，而其中的價值問題又是倫理學的核心問題。這就說明，倫理學這門學問，兼有哲學與科學的二重性，是哲學性為主，科學性為輔的哲學分支學科。
二、如何把握倫理學的方法
倫理學在研宄道德問題，構建倫理理論時，與所有其他學科開展自己的研宄一樣，也必須依賴于一定的方法。倫理學兼有哲學為主科學為輔的二重性表明，哲學的方法與科學的方法在倫理學的研宄中均不可偏廢。其實，更為準確的說法應該是，正因倫理學在研宄中既要使用哲學的方法，又要使用科學的方法，才使倫理學具有哲學與科學的二重性。
無論科學還是哲學，其具體方法都不止一種，而是很多種。那么，被倫理學所用的哲學方法和科學方法又是哪些?對這個問題泛泛而論沒有多少實際意義，必須分析來說。
在學術研宄中，方法是研宄問題和解決問題的工具。這意味著，一方面，方法為問題服務，問題決定方法。即對于不同性質或類型的問題，需用不同性質或類型的方法來進行研宄。
這是因為我們在任何時候都找不到能適用于一切問題的萬能方法。另一方面，問題也受制于方法，方法也決定著問題的解決方式和結果。即對同樣問題的研宄，若采用的方法不同，就會得到不同的結論。學術問題與學術方法間的這種密切相關性表明，對于倫理學所用方法的說明，可以以道德問題的分類為線索來展開。
需要倫理學研宄的道德問題非常之多，這一些問題隨著倫理學內部研宄分工的出現(xiàn)，己經(jīng)一分別被道德哲學、規(guī)范倫理學、元倫理學、描述一倫理學、部門倫理學、道德文化學、倫理史學這一些倫理學的二級分支學科所瓜分。因此，道德問題的分類，實際上也就是倫理學二級學科研宄對象的分類。于是倫理學研宄不同類型道德問題的具體方法，也就分別存在于它的每個二級學科之中。
在倫理學下一級分支中，道德哲學負責研宄道德的起源、本質、特點、演變、結構、類型、功能等等道德本體論問題。道德本體論問題屬于單純憑搜集歸納事實材料難以回答的實然性問題，因而只能用哲學的理性思辨方法進行研宄。這是一種與科學的經(jīng)驗實證大相徑庭的方法，它不是從經(jīng)驗事實出發(fā)，也不依賴于對經(jīng)驗事實的歸納得出結論，而是通過構建一些基本的概念、范疇或原理去對所要研宄的對象與問題進行規(guī)定、分析、劃分、解釋、整合、推論。從倫理思想史上看，用于回答道德本體論問題的理性思辨方法基本上有三類，即自然主義的方法、神秘主義的方法和理性主義的方法。自然主義包括性善論、性惡論、快樂主義、情感主義、功利主義、進化論、實用主義等等，其方法特征是從人的自然屬性出發(fā)，解釋道德的起源、本質、特點。神秘主義包括各種宗教神學和非宗教有神論，其方法特征是用某種超驗的非人可及的神圣，如神、天、天道等，解釋道德的起源、本質、特點。理性主義自蘇格拉底始，以柏拉圖和黑格爾為典型代表，在倫理學方面的方法特征是以理性、靈魂、理念、絕對精神之類精神范疇展開對道德的解釋。這三種方法盡管都對道德本體論問題給出了自己的回答，然其結論均不能令人滿意。道德乃是人類實踐產(chǎn)物的基本事實提醒我們，要想改變這種狀況，對道德本體論問題給出令人信服的回答，我們還得運用馬克思創(chuàng)立的實踐唯物主義方法，從人的實踐及其動機即需求出發(fā)去解釋道德的起源、本質、特點、類型、結構、功能，并根據(jù)實踐主體的變化和社會歷史條件尤其是物質生產(chǎn)關系的變化去解釋道德的歷史演化與進步。
規(guī)范倫理學負責研宄人的行為、品質和與之相應的道德規(guī)范，這些問題由于一方面關乎對人的行為、品質的善惡評價，另一方面關乎對道德規(guī)范本身的優(yōu)劣評估與合理性預設，因而在實質上均屬價值問題，也只能用哲學價值論的方法來加以研宄。不論是對行為、品質進行善惡評價，還是對道德規(guī)范本身進行優(yōu)劣評估與合理預設，都要依據(jù)一定的價值標準。于是如何確立價值標準也便成為這里的關鍵。以往倫理學對此問題的解決，歸根結底，不外功利主義的方法和道義論的方法這兩種。功利主義的方法重實際結果，以快樂、功利、幸福等為判斷善惡的標準，并將最大多數(shù)人的最大幸福作為最高價值標準。道義論的方法重抽象原則，以道德律令為判斷善惡的標準，并以道德律令能否普遍化作為判斷其優(yōu)劣的標準。
應該說，這兩種方法都為規(guī)范倫理學做出了積極的貢獻，可各自的缺陷也明顯存在。功利主義的主要缺陷是對功利和幸福的解釋太過籠統(tǒng)，以致無法區(qū)分各種具體價值的大小;道義論的主要缺陷則是存在倒本為末，將道德律令作為人的目的的傾向。后來各種改良的功利主義與道義論也沒能徹底化解這些缺陷。創(chuàng)始人雖然沒有對規(guī)范倫理學的價值問題做過專門研宄，但其秉承人類歷史上的人道主義傳統(tǒng)，通過對人的類本質及其異化、復歸的歷史過程的揭示而提出的最高價值原則，即“每個人的自由而全面的發(fā)展”，有望幫我們找到更好的方法，這個方法應該能讓功利與道義達至統(tǒng)一，從而既保留功利主義方法與道義論方法的原有優(yōu)長，又使二者的原有缺陷得以克服。
元倫理學負責研宄道德詞匯、道德判斷、道德推理等道德語言問題，要對道德語言的由來、性質、類型、功能、意義和邏輯關系提供說明。由于道德語言形式多樣，變化多端，本身就是不確定的題材，決定了要想進而深入其內部把握其內在規(guī)定性，亦非理性思辨的哲學方法莫屬。元倫理學是20世紀初才出現(xiàn)的倫理學分支學科，先后有直覺主義和邏輯實證主義兩大流派。這些流派雖在推定道德語言的功能、意義時均存在嚴重失誤，但它們所普遍采用的語言分析法在分析道德語言的性質、類型，指明道德判斷不是事實判斷時，還是卓有成效的。因而語言分析法在今天的道德語言研宄中，仍可以繼續(xù)為我們所用。語言分析法的基本方式是，通過發(fā)現(xiàn)不同語言的差異來為不同的語言定性，進而推論它們的其他特征。與語言分析法相似，語言學中的詞源法和語用法，因在說明道德語言的由來和意蘊方面特別有效，也是我們研宄道德語言所不可或缺的方法。
描述倫理學是倫理學與社會學在當代結合的產(chǎn)物，負責向人們描述一個區(qū)域、一個民族、一個群體的整體道德風貌。描述不能憑哲學的理性思辨，只能用事實說話，這就必須使用科學的經(jīng)驗實證方法。具體說來，它的基本程序是這樣的：先通過觀察、調查、問卷、走訪、座談、實驗、作品分析、個案分析和參與其中親身體驗、內省等心理學和社會學的方法獲取大量與特定研宄對象相關的經(jīng)驗材料，再在此基礎上運用科學歸納法進行總結，最終勾勒出該特定對象的整體道德風貌。
部門倫理學，亦稱應用倫理學，負責對存在于人類各實踐領域的具體道德問題做分門別類的研宄。這樣的研宄以往只局限于家庭道德和職業(yè)道德的領域，從20世紀70年代開始，隨著經(jīng)濟倫理學、醫(yī)學倫理學、科技倫理學、政治倫理學、法律倫理學的相繼出現(xiàn)，部門倫理學有了迅猛的拓展，到了今天，幾乎己經(jīng)沒有哪個人類實踐領域不在部門倫理學的關照之下。部門倫理學之所以也被稱為應用倫理學，在于它是運用理論倫理學的基本原理和一般方法來研宄各種具體道德問題。因而部門倫理學本身并沒有另外的方法，在研宄中主要是按問題的性質而選用倫理學及其他倫理學分支學科的一般方法。若涉及的是難以經(jīng)驗的實然性問題，如“道德與經(jīng)濟、政治、科技的關系是怎樣的”之類，就用道德哲學的理性思辨法;若涉及的是可經(jīng)驗的實然性問題，如“導致誠信普遍失落的原因是什么”，就用描述倫理學的經(jīng)驗實證法;若涉及的是應然性問題，如“是否應當克隆人”之類，就用規(guī)范倫理學的價值評價法。
道德文化學，或倫理文化學這樣的術語，始見于1980年代，是最新近的倫理學二級學科。道德文化學負責將道德放在特定文化的背景下做總體研宄，大致包括三個方面的內容：一是揭示特定文化中的道德規(guī)范體系之內涵、結構、價值取向與個性特征;二是揭示道德規(guī)范體系在特定文化中的地位、作用與構建方式、運作方式;最后則是在前兩種研究的基礎上，對不同文化中的道德文化進行比較評價。其中，前兩種研究屬于對業(yè)己存在的事實的描述，基本上可用描述倫理學的方法來進行。第三種研究所涉及的“比較”，要用科學比較法，即通過對比找出不同道德文化之差異、特征。而“評價”則屬價值研究，需要采用規(guī)范倫理學的價值評價法來評估不同道德文化的長短優(yōu)劣。
倫理史學，負責研究人類倫理思想史和人一類道德生活史。對人類倫理思想史的研究，是一要清理人類己有的各種倫理學說，以為倫理學一理論在當代的發(fā)展提供思想資源。這種清理，一屬于對思想的反思，需在客觀解讀文本的基礎一上運用哲學的辯證分析法進行，以區(qū)分出其中一的精華與糟粕。對人類道德生活史的研究，是要以文字的形式再現(xiàn)歷史不同時期中的不同國家、不同民族的道德生活原貌，以為當代的道德建設與道德生活提供各種歷史經(jīng)驗的參照。由于“再現(xiàn)”屬于對以往事實的描述，自然也要采用描述倫理學所使用的科學的經(jīng)驗實證法。只不過在取材方面對歷史經(jīng)驗的取材與對現(xiàn)實經(jīng)驗的取材有所不同，“再現(xiàn)”的取材，主要是運用考古學和文獻學的方法，從口傳歷史、田野調查、各種歷史實物和包括雅俗文本在內的各種歷史文字資料中提取所需素材。
倫理學不僅根據(jù)道德問題的性質與類型來選擇方法，在需要的時候，也可以從多個角度，運用多種方法來研究同一個具體的特定對象。
