發(fā)布時間：2022-11-06 13:45:59
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的農(nóng)村合作醫(yī)療保險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療 醫(yī)療機構(gòu) 報銷 效率
伴著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，市場經(jīng)濟的不斷完善，醫(yī)療保險制度，作為社會保障體系的一個組成部分，也在不斷地改革和深入，隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，作為中國人口比例最大的農(nóng)民群體也參加到了醫(yī)療保險隊伍中，投保從根本上緩減了農(nóng)民在就醫(yī)時產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔，但與此同時也產(chǎn)生了新的問題。
一、農(nóng)村醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
農(nóng)村社會保障一直處于我國社會保障體系的邊緣，相當?shù)霓r(nóng)村人口被排擠在社會保障體系外。我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展仍然處于落后地位，多數(shù)農(nóng)民的收入水平低下，承受能力有限，對比相對成熟的社會職工醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療來說還處于試點階段。我國醫(yī)保相比于發(fā)達國家還不是全民醫(yī)保，為了保障基本的醫(yī)療服務(wù)，擴大農(nóng)村醫(yī)療保險的覆蓋面也成了刻不容緩的重中之重。
二、農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題
（一）不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距大
農(nóng)民是十分在意既得利益的群體，他們想要用低額的醫(yī)療保費去換取盡可能高的報銷金額，農(nóng)民如果生病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例要比在市級醫(yī)療機構(gòu)要高，但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境的落后，專業(yè)醫(yī)療人才的流失，使得大多數(shù)的農(nóng)民在遇到重大疾病時選擇了醫(yī)療條件更好的市級醫(yī)療機構(gòu)，但與此同時就得面對高額的醫(yī)療費用和低比例的報銷金額，這對于這部分農(nóng)民來說是一筆不小的經(jīng)濟負擔。雖然醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷可以減輕一部分的醫(yī)療費用，但是對于重大疾病的花費上，也是杯水車薪。
（二）醫(yī)療機構(gòu)收費參差不齊
隨著定點醫(yī)療機構(gòu)的不斷增長，越來越多的醫(yī)院可以讓患者在住院后直接報銷，但是由于報銷系統(tǒng)直接根據(jù)醫(yī)院開具的單據(jù)進行報銷，很多都不是按最有利于投保者的方式進行治療，多開藥、開貴藥，過多的醫(yī)療服務(wù)都使得農(nóng)民的就醫(yī)壓力增大，報銷比例過低，都是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的因素之一。醫(yī)院在提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力的同時，也應(yīng)該加強醫(yī)務(wù)人員道德素質(zhì)的管理。
（三）異地醫(yī)療保險報銷程序復(fù)雜。
農(nóng)民工在外打工遍布全國，與此同時外地就醫(yī)的比例越來越高，對于參保的農(nóng)民來說，發(fā)生的醫(yī)療費用得不到及時的報銷，報銷程序過于復(fù)雜，浪費一定的人力、物力、財力，甚至超過了報銷的金額、得不償失。本地區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)合報銷還可以在定點醫(yī)院直接報銷，但處于異地偏于地區(qū)的農(nóng)民來說，報銷醫(yī)療費用真是存在相當?shù)牟槐恪?/p>
（四）間隔不久的醫(yī)院報銷審批程序過于緩慢
對于很多慢性病患者來說，同一年度住院的頻率要遠遠高于普通疾病的住院率，當?shù)剞r(nóng)民在定點醫(yī)院報銷統(tǒng)籌住院費用后，還要經(jīng)過本地級和上一級農(nóng)合辦的審核，如果出院間隔不久又再次住院，這部分醫(yī)療費用有可能沒有經(jīng)過審核而不能在院直接報銷，從而再次復(fù)雜化農(nóng)民的報銷流程。
三、農(nóng)村醫(yī)療保險問題的解決途徑
（1）加強政府統(tǒng)籌規(guī)劃，提高對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，在資金上給予支持，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備水平和專業(yè)人才的培養(yǎng)。普及農(nóng)民社會保障知識，擴大醫(yī)保覆蓋面，進一步簡化補償手續(xù)，提高補償比例，降低起保線，提高封頂線，使實惠切實落在農(nóng)民身上。同時，要降低起付門檻，擴大補償范圍，應(yīng)將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額的醫(yī)療費用補償方式，盡可能做到，大病大補，小病小補，提高農(nóng)民參合的積極性。
一、阻礙新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素
（一）基于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計
我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進行設(shè)計的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實上是對農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設(shè)計的制度，難以適應(yīng)城鄉(xiāng)龐大的流動人口醫(yī)療保障需求，也難以適應(yīng)市場經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。
（二）管理體制分化增加銜接難度
為我國廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來都是由各地的衛(wèi)生部門負責(zé)管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則則一直是由勞動保障部門負責(zé)管理。這就形成了同為我國的社會醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。
（三）地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來看，財政實力較強的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作開展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)當?shù)卣袚t(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。
二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復(fù)雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當?shù)恼戏绞健?nbsp;
（一）農(nóng)村務(wù)農(nóng)人員的整合
對于原地務(wù)農(nóng)人員，當?shù)卣梢栽诂F(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當?shù)鼐用襻t(yī)保，個人繳費標準與居民醫(yī)保相一致；對于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費標準基礎(chǔ)上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農(nóng)合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司I資水平與居民醫(yī)保保持一致；對于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當?shù)匦罗r(nóng)合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地農(nóng)民的醫(yī)保銜接
隨著我國和城市化的逐步推進，農(nóng)村土地被當?shù)卣笈饔?，許多農(nóng)民成為既無地又不同于城鎮(zhèn)市民的無地、無業(yè)、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對于勞動年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
（三）城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合
關(guān)鍵詞 商業(yè)保險 合作醫(yī)療 社會主義新農(nóng)村
十六屆五中全會提出，建設(shè)社會主義新農(nóng)村是我國現(xiàn)代化進程中的重大歷史任務(wù)。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。在這一新的環(huán)境下，允許商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧社會的客觀要求，這也充分體現(xiàn)了保險的社會管理功能。
1 商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景
2003年我國推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。并提出遠景規(guī)劃，2010年全國農(nóng)村地區(qū)要基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。從2003年下半年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區(qū))開展了合作醫(yī)療試點，占全國縣(市、區(qū))總數(shù)的21.7%，有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。
1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點
與原來的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新型合作醫(yī)療呈現(xiàn)出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財政和地方財政對參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用的補助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新型合作醫(yī)療以縣代替了過去的鄉(xiāng)、村為單位來開展統(tǒng)籌，增強了抗風(fēng)險管理能力；最后，規(guī)定由政府負責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，對新型合作醫(yī)療加強了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。
另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫(yī)療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式
在新型合作醫(yī)療試點過程中，形成了三種類型的經(jīng)辦方式。第一種方式，由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為和控制醫(yī)療費用，但專業(yè)化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現(xiàn)有社保中心力量，節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫(yī)療行為沒有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)配合。第三種是保險公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強，費用理賠經(jīng)驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛(wèi)生部門配合加強對醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛(wèi)生、財政部門進行監(jiān)管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。
1.3 商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因
為實現(xiàn)“十一五”規(guī)劃目標，“三農(nóng)”問題被擺到了各級政府工作的優(yōu)先位置。農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展、農(nóng)村保障的新一輪改革，也將為中國農(nóng)村保險市場提供廣闊的發(fā)展空間。保監(jiān)會也大力倡導(dǎo)發(fā)展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農(nóng)民，充分發(fā)揮保險在國民經(jīng)濟中的作用。在這種背景下，商業(yè)保險公司紛紛加強了對農(nóng)村市場的開發(fā)力度。
地方政府選擇保險公司參與新型合作醫(yī)療是基于現(xiàn)實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫(yī)療，首先需要設(shè)立具體經(jīng)辦機構(gòu)來負責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)督和報銷支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業(yè)的資金管理隊伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計及醫(yī)療費用管控技術(shù)性也非常強，如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識和專業(yè)技能，報銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。因此，利用保險公司的專業(yè)管理人才和技術(shù)，為合作醫(yī)療服務(wù)，不失為明智的選擇。
而商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療是保險公司為發(fā)展農(nóng)村保險跨出的第一步。參與新型合作醫(yī)療體現(xiàn)了保險公司開發(fā)農(nóng)村保險市場、加快自身發(fā)展的內(nèi)在需求。它們可以通過參與新型合作醫(yī)療，以帶動其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)，在未來農(nóng)村保險市場的發(fā)展中占據(jù)制高點。另外，商業(yè)保險公司也看到，通過參與新型合作醫(yī)療，能夠積累參合農(nóng)民的個人資料以及與健康有關(guān)的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為其健康險業(yè)務(wù)的產(chǎn)品開發(fā)、核保、理賠等提供基礎(chǔ)。
商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會資源，保險公司則可以發(fā)揮自身的風(fēng)險管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢。
2 商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的方式
目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫(yī)療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區(qū))的68個縣(市、區(qū))開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及的參合農(nóng)民1 765萬人，試點地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區(qū))被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫(yī)療試點縣(市、區(qū))的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫(yī)療補償服務(wù)。
兩年多來，商業(yè)保險主要以三種方式參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當?shù)墓芾碣M用，提供經(jīng)辦服務(wù)。保險公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。
第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團體醫(yī)療保險。在就保險責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險。相應(yīng)的，新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險由保險公司承擔。
第三種是混合方式?；旌戏绞浇橛诨鸸芾矸绞胶捅ｋU合同方式之間。保險公司管理新型合作醫(yī)療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫(yī)療基金的透支風(fēng)險。
目前，在商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療的68個縣(市、區(qū))中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。
在第二種方式中，當合作醫(yī)療基金轉(zhuǎn)化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結(jié)余，會引起政府和農(nóng)民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經(jīng)營，也會影響其繼續(xù)參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導(dǎo)作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫(yī)療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風(fēng)險，只提供具體服務(wù)。這種方式體現(xiàn)了新型合作醫(yī)療作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導(dǎo)。
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是人類社會經(jīng)濟活動中的一個特殊行業(yè)。當今世界，無論在何種制度的國家，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是和國家政府的職責(zé)密切聯(lián)系在一起的。政府應(yīng)當占主要的領(lǐng)導(dǎo)性的地位，應(yīng)當位于醫(yī)療保險方、被保險方、醫(yī)療供方三者之上。所以，商業(yè)保險無論采用何種方式介入農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，都應(yīng)始終遵循政府為主導(dǎo)的原則。
醫(yī)療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風(fēng)險、保護人類健康的作用，它是通過在醫(yī)療保險機構(gòu)、被保險人群、醫(yī)療服務(wù)供給機構(gòu)及政府之間一系列復(fù)雜的相互作用過程來實現(xiàn)的。在商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐中，通常意義上的醫(yī)療保險機構(gòu)的職責(zé)已被政府和商業(yè)保險公司分擔。政府負責(zé)籌集資金，承擔基金透支的風(fēng)險，對醫(yī)療單位進行管理及制定有關(guān)法規(guī)政策。商業(yè)保險公司負責(zé)保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫(yī)療單位應(yīng)當合理制定收費標準，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕“醫(yī)患合謀”。只有各部門職責(zé)明確，各司其責(zé)，商業(yè)保險參與新型合作醫(yī)療制度才能獲得可持續(xù)發(fā)展。
3 商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景分析
3.1 優(yōu)勢
3.1.1 有利于利用商業(yè)保險公司已具有的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗
多年來，保險公司在醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風(fēng)險管理手段與方法上，已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標準。借鑒和應(yīng)用保險公司已有且日漸成熟的流程與經(jīng)驗，對農(nóng)村醫(yī)療保險能起到快速發(fā)展的促進作用。一些地區(qū)商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。
3.1.2 有利于節(jié)約政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務(wù)，就先要組建機構(gòu)先養(yǎng)人。但形式不應(yīng)該是唯一的，政府需要探索實現(xiàn)公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經(jīng)辦或者購買服務(wù)的辦法，要求中間機構(gòu)、非政府的社會服務(wù)機構(gòu)承擔政府所需要的服務(wù)。如果實現(xiàn)了管辦分離，將政府從直接經(jīng)辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農(nóng)民的現(xiàn)象。
3.2 應(yīng)注意的問題
3.2.1 商業(yè)保險公司的逐利本性可能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療偏離原有方向
商業(yè)保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業(yè)保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業(yè)保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業(yè)保險公司過高估價所需醫(yī)療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農(nóng)民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫(yī)療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農(nóng)民心中的形象，危及社會穩(wěn)定。
因此，將商業(yè)保險融合到農(nóng)村合作醫(yī)療中必須防止可能侵害農(nóng)民群體利益的行為和趨勢。在允許商業(yè)保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關(guān)注新型合作醫(yī)療試點的商業(yè)保險參與效果，及時制定相應(yīng)的對策。
3.2.2 在農(nóng)村尚不具備商業(yè)保險所需要的保險環(huán)境
商業(yè)保險所需要的健康保險配套的市場環(huán)境與中國農(nóng)村的現(xiàn)實相差甚遠。我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學(xué)的保險費率。
農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，醫(yī)療資源嚴重不足，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場混亂，加之新農(nóng)合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農(nóng)村醫(yī)療保險市場觀望不前的成因之一。
目前，商業(yè)保險公司對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的介入程度還不深，在經(jīng)營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管機構(gòu)與保險公司的關(guān)系，商業(yè)保險參與農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)模、效益和可持續(xù)發(fā)展，這些都是有待進一步研究的問題。
參考文獻
1 李揚，陳文輝.中國農(nóng)村人身保險市場研究[M].北京：經(jīng)濟管理出版社，2005
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；新農(nóng)村建設(shè)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療
一、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的簡介
2003年我國推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）制度，即由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。截至2008年9月30日，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）數(shù)達到2729個，參合農(nóng)民達8.14億人 ，參合率為91.5%。僅2008年前三季度全國籌集新農(nóng)合基金達710.02億元，人均籌資水平達87.2元，支出總額為429.10億元，全國累計受益3.69億人次。新農(nóng)合在減輕農(nóng)民負擔、緩解因病致貧返貧等方面發(fā)揮了重要作用。
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點
與原來的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合呈現(xiàn)出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新農(nóng)合明確規(guī)定中央財政和地方財政對參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，2009年西部地區(qū)地方財政補助不少于人均40元；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用的補助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新農(nóng)合以縣代替了過去的鄉(xiāng)、村為單位來開展統(tǒng)籌，增強了抗風(fēng)險管理能力；最后，規(guī)定由政府負責(zé)和指導(dǎo)建立
組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，對新農(nóng)合加強了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫(yī)療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式
在前期新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點和推廣過程中，形成了三種類型的經(jīng)辦方式。三種方式各有優(yōu)勢，一是由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為和控制醫(yī)療費用，但暴露出專業(yè)治理能力不足。二是由勞動保障部門所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現(xiàn)有社保中心力量, 節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費, 社保中心對醫(yī)療行為沒有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)配合。三是保險公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強，費用理賠經(jīng)驗豐富, 用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費, 需要衛(wèi)生部門配合加強對醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛(wèi)生、財政部門進行監(jiān)管的做法,探索形成了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)管，商業(yè)保險公司經(jīng)辦，定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的‘征、管、監(jiān)’分離”的模式。
3.保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要模式
按是否承擔基金營運風(fēng)險分類，保險公司參與新農(nóng)合的運作模式主要分為基金型、契約型和混合型三種。
（1）基金型。由政府負責(zé)基金盈虧、保險公司提供管理服務(wù)。在這種模式中，政府和有關(guān)部門負責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦新農(nóng)合運行管理中的工作量比較大的審核支付業(yè)務(wù)；政府單獨向保險公司支付管理費用，不從基金列支，基金虧損由政府彌補，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療基金。
（2）契約型。采取政府作為投保人、保險公司作為保險人、參加新農(nóng)合農(nóng)民作為受益人的保險契約管理方式。在這種模式中，保險公司與當?shù)卣鞴懿块T就保險責(zé)任、賠付比例、賠償限額、收費標準等方面協(xié)商一致后，按照保險合同方式運作新農(nóng)合基金，履行保險責(zé)任，承擔基金運作盈虧。
（3）混合型。介于基金型和契約型之間，是指保險公司代政府管理新農(nóng)合基金，收取管理費，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一保險年度，基金虧損由政府和保險公司按一定比例分攤。
4.保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的內(nèi)在原因
如果由地方政府直接運作新農(nóng)合，首先需要設(shè)立具體經(jīng)辦機構(gòu)來負責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)督和報銷支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，從而帶來很大管理成本和財政壓力。其次，政府部門缺乏專業(yè)的資金管理隊伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計及醫(yī)療費用管控技術(shù)性也非常強，如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識和專業(yè)技能，報銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。而保險公司擁有這樣的專業(yè)管理人才和技術(shù)。因此商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合工作，是保險公司與地方政府雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會資源，保險公司則可以發(fā)揮自身的風(fēng)險管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢 ，同時可實現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。
二、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要成效
商業(yè)保險積極參與新農(nóng)合，按照“征、管、監(jiān)”協(xié)調(diào)運作的機制，接受政府委托，提供專業(yè)化管理和服務(wù)，取得了較好的成效：
1.實現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離
保險公司作為第三方機構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險公司現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和人力資源，也將政府從辦醫(yī)保轉(zhuǎn)為管醫(yī)保，從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來，把主要精力轉(zhuǎn)向籌資管理、組織管理和監(jiān)督管理，有效地促進了政府職能的轉(zhuǎn)變。
2.降低了新農(nóng)合的運行成本
保險公司參與新農(nóng)合，利用已有健全的機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、完善的信息系統(tǒng)和專業(yè)的人才隊伍等資源優(yōu)勢，在較短時期內(nèi)建立起業(yè)務(wù)管理機構(gòu)，減輕了政府設(shè)置機構(gòu)、配備人員的壓力。同時，保險公司利用靈活的人事制度，強化了聘用人員的管理和考核，提高了運作效率。
3.提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平
保險公司利用管理經(jīng)驗和精算技術(shù)，配合政府制定新農(nóng)合方案，提高了方案的合理性；運用風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補償支付流程，提高了方案執(zhí)行的公開性、公平性和公正性；建立精簡的、獨立于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的專管員隊伍，搭建有效的信息處理平臺，提升了新農(nóng)合的信息化管理和服務(wù)水平，提高了農(nóng)民的滿意度。
4.有利于構(gòu)建多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系
保險公司利用自身農(nóng)村資源優(yōu)勢參與新農(nóng)合，在農(nóng)村地區(qū)逐步建立起基本醫(yī)療保險服務(wù)平臺，增強了農(nóng)民的風(fēng)險意識和保險意識，促進了較富裕農(nóng)民投保商業(yè)醫(yī)療保險，為構(gòu)建新農(nóng)合和補充商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合的農(nóng)村醫(yī)療保險體系奠定了基礎(chǔ)。
三、商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題和風(fēng)險
1.缺乏政策支持和法律保障
現(xiàn)行保險法規(guī)對保險公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)沒有明確定性，造成保險公司參與新農(nóng)合的定位不明。保險公司能否持續(xù)參與新農(nóng)合受制于當?shù)卣臎Q策，政府換屆、領(lǐng)導(dǎo)更換等因素增加了保險公司參與的不確定性。缺乏法律保障也造成了部分地區(qū)新農(nóng)合資金不到位或不足額到位，這樣從短期來看，保險公司可能因考慮社會效益等因素，積極參與，但從長遠而言，由于保險公司權(quán)益難以保證，其參與的積極性肯定會受影響。
2. 醫(yī)療體制不夠完善
目前政策規(guī)定不報銷自費藥品費用，農(nóng)民、保險公司和有關(guān)監(jiān)督機構(gòu)要求醫(yī)療機構(gòu)更多地使用公費藥品，影響了醫(yī)療機構(gòu)的盈利性，部分醫(yī)療機構(gòu)對商業(yè)保險參與新農(nóng)合存在較大抵觸情緒。此外，醫(yī)療體制中的不規(guī)范現(xiàn)象也導(dǎo)致賠付率人為上升，增加了合作醫(yī)療基金經(jīng)營管理風(fēng)險。
3.保險公司承擔風(fēng)險較大
一是目前相關(guān)政策法規(guī)不配套，地方政府控制風(fēng)險措施力度不到位，逐級轉(zhuǎn)院制度不嚴，道德風(fēng)險難以控制，小病大治等問題都會造成保險公司經(jīng)營上的風(fēng)險。二是由于農(nóng)村地區(qū)疾病發(fā)生率和疾病平均醫(yī)療費用數(shù)據(jù)不完善，醫(yī)療費用的持續(xù)增長，由保險公司完全承擔基金虧損，責(zé)任風(fēng)險較大，在契約型模式中尤為突出。這樣由誰來承擔基金的最終風(fēng)險，成為是地方政府與經(jīng)辦公司博弈的焦點。
4. 理賠時效較長
由于縣支公司人力有限，保險公司提供的醫(yī)保服務(wù)有時還不能及時到位，同時在工作流程和服務(wù)規(guī)范上，也缺乏統(tǒng)一的標準，個別地區(qū)由于結(jié)報點鋪設(shè)不足、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不健全，導(dǎo)致結(jié)報效率不高，從而導(dǎo)致理賠時效較長。
四、對商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議
1. 進一步完善機制，促進保險業(yè)持續(xù)參與
盡快通過法律的形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運作機制的核心――政府、衛(wèi)生部門及保險公司三方的義務(wù)、權(quán)利和責(zé)任，同時對新農(nóng)合基金的提取、保管、使用和監(jiān)管做出相應(yīng)規(guī)定。政府及有關(guān)部門負責(zé)基金征繳到位，制定補償方案和相關(guān)管理制度，管理和監(jiān)督基金使用并承擔基金運作虧損風(fēng)險，委托保險公司進行新農(nóng)合業(yè)務(wù)中的審核支付工作并支付管理費；衛(wèi)生部門負責(zé)規(guī)范定點醫(yī)院的診療行為和合理用藥，支持保險公司管控醫(yī)療環(huán)節(jié)的風(fēng)險。三方定期溝通共同促進“征、管、監(jiān)”機制的健康運行。
2. 合理界定保險公司在參與新農(nóng)合中可承擔的職責(zé)
一是有限參與，主要承擔新農(nóng)合結(jié)報補償?shù)膶徍酥Ц稑I(yè)務(wù)等服務(wù)性工作，收取管理費，也可參與新農(nóng)合補償方案及相關(guān)管理制度的擬訂，但必須體現(xiàn)政府的主導(dǎo)和決策地位。二是應(yīng)自覺遵守新農(nóng)合財務(wù)會計管理制度，嚴格基金使用，自覺接受審計等部門的監(jiān)督。三是監(jiān)管部門應(yīng)從法律的角度明確參與的性質(zhì)，將保險管理服務(wù)列入保險公司的經(jīng)營范圍。
3. 改善服務(wù)，不斷提高參合的能力和水平
對保險公司而言，參與新農(nóng)合是一把“雙刃劍”，如運作良好，將借此擴大在廣大農(nóng)村的品牌影響力和知名度，帶動農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展，如服務(wù)不好，將可能導(dǎo)致農(nóng)民抵觸，給保險公司造成負面影響。因此，保險公司應(yīng)以農(nóng)民滿意為宗旨，優(yōu)化內(nèi)部流程，簡化理陪程序，提升服務(wù)水平。對內(nèi)加強培訓(xùn)對外重視宣傳，使廣大農(nóng)民和有關(guān)部門充分了解保險業(yè)參與新農(nóng)合的目的和意義，提高社會認同度。
4.不斷提高管控能力，積極防范經(jīng)營風(fēng)險
一是衛(wèi)生主管部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)加強指導(dǎo)和監(jiān)督，對保險業(yè)參與新農(nóng)合制定準入條件，規(guī)范工作流程和服務(wù)標準。同時加強對新農(nóng)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的監(jiān)測和風(fēng)險評估，堵住管理上的漏洞；二是要發(fā)揮商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，不斷提高保險公司參與新農(nóng)合工作的能力和水平，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得當?shù)卣蛥⒑限r(nóng)民的信任。
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應(yīng)該說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一個符合我國國情、具有廣泛群眾基礎(chǔ)、覆蓋了數(shù)億農(nóng)民的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)是該制度的“保護神”。衛(wèi)生部最近就提出要加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)，要逐步實現(xiàn)“網(wǎng)上審核報銷”。
網(wǎng)上審核報銷是醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱HIS）與農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)（CMIS）通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)的數(shù)據(jù)共享和功能耦合，網(wǎng)上審核報銷需要的基本條件是規(guī)范的HIS、實時通信和CMIS的自動審核功能。
HIS符合規(guī)范和標準
實現(xiàn)網(wǎng)上審核報銷的第一個基本條件是定點醫(yī)院必須有符合規(guī)范和標準的HIS。定點醫(yī)院沒有使用HIS，網(wǎng)上審核報銷就不可能開展，因為HIS產(chǎn)生的費用明細信息能與藥品管理、劃價收費和財務(wù)管理相互關(guān)聯(lián)、相互監(jiān)督，數(shù)據(jù)比較真實。如果僅以滿足合作醫(yī)療的管理為目的、要求定點醫(yī)院直接往CMIS中錄入費用明細，這樣做既難保證錄入數(shù)據(jù)的真實性，還給定點醫(yī)院增加了額外的工作量，無助于合作醫(yī)療的管理。
醫(yī)院使用了HIS，但HIS不符合有關(guān)規(guī)范和標準，特別是藥品字典、醫(yī)療服務(wù)項目字典、疾病名稱、手術(shù)名稱等未執(zhí)行相應(yīng)的規(guī)范與標準，網(wǎng)上審核報銷同樣難以進行。如果各個醫(yī)院的疾病名稱未采用國家統(tǒng)一的標準或代碼,其數(shù)據(jù)匯集后CMIS是不能識別的，匯集的數(shù)據(jù)只能是一堆垃圾信息。
可靠的實時通信
有效可靠的實時通信是第二個基本條件。實現(xiàn)網(wǎng)上審核報銷除方便農(nóng)民群眾外，在一定程度上要防范事后作弊，因此需要有效可靠的實時通信。目前實現(xiàn)通信常用的方式有兩種，一是醫(yī)院將HIS產(chǎn)生的費用明細放置在某一地點，如與醫(yī)院HIS局域網(wǎng)相聯(lián)的某一臺“前置機”中（常見于自建局域網(wǎng)的醫(yī)院）,或醫(yī)院外部數(shù)據(jù)中心的某一文件服務(wù)器中（常見于使用SaaS模式租賃軟件的醫(yī)院），CMIS在上述地點去獲取費用明細的數(shù)據(jù)。另一種方式是HIS將費用明細數(shù)據(jù)直接傳至CMIS運行的服務(wù)器中。這兩種方式都是計算機自動完成的，無須人工干預(yù)操作。
部分地方受條件限制采用了一些“變通”方式，如通過手工操作一軟件模塊來“定時”發(fā)送費用明細數(shù)據(jù)給CMIS，或住院病人出院后再將其所有費用明細數(shù)據(jù)發(fā)送給CMIS。這些“變通”方式實現(xiàn)的是“事后網(wǎng)上審核報銷”，僅可作為過渡措施。
CMIS具有自動審核功能
軟件具有自動審核功能是第三個基本條件，“網(wǎng)上審核”不是審核員眼睛盯著屏幕去逐條查記錄，而是由軟件來完成審核。CMIS對費用明細數(shù)據(jù)進行審核的第一步是對藥品等項目名稱進行“匹配”審核。雖然我們要求各醫(yī)院HIS的數(shù)據(jù)字典必須規(guī)范化、標準化，但仍難保證醫(yī)院的數(shù)據(jù)能與標準字典絕對對應(yīng)，特別是有的藥品會因劑型、規(guī)格、廠家的變化而導(dǎo)致“品名”的變化，但其內(nèi)涵并沒變化?？梢姟捌ヅ鋵徍恕辈皇呛唵蔚囊灰粚?yīng)的過程，還包括按“一對多”、“多對一”等規(guī)則進行匹配，匹配審核是CMIS中需要認真設(shè)計的一個重要功能。
CMIS的審核分為個體審核和群體審核，個體審核是對單個病人的費用明細數(shù)據(jù)進行審核。以藥品為例，審核藥品費在醫(yī)療總費用中的比例是否合理、自費藥品的比例是否合理、國產(chǎn)藥品的比例是否合理、單價是否在最高限價之下，有的省市制定的農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄還與醫(yī)院的級別（如限二級以上醫(yī)院使用）、住院科室（如限腫瘤科使用）、醫(yī)師資質(zhì)（如限主治醫(yī)師以上使用）、病人病種（如限急性重癥胰腺炎使用）、病情階段（如限一線用藥無效后使用）等項目相關(guān)。群體審核主要是對比分析，同一病種不同醫(yī)院的費用對比、同一級別醫(yī)院間的費用對比、同一醫(yī)院不同時期（上月、上年本月）的費用對比，以及次均費用對比、日均費用對比等等。有的縣還要求對醫(yī)院進行評分排序。需要計算機軟件能提供較為靈活的排序、過濾、匯總、檢索等功能及組合功能。
調(diào)查表收集后統(tǒng)一整理，用Excel2003軟件匯總分析。
結(jié)果
1各設(shè)區(qū)市3種醫(yī)療保險的報銷額度從11個設(shè)區(qū)市數(shù)據(jù)分析，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種形式門診報銷起付線大部分較低，起伏較大，一般為0元至幾百元不等，全省平均為105元、64元和38元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種形式住院報銷起付線比較平均，起伏較小，一般為幾百元，全省平均為356元、269元和277元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種形式門診報銷封項線起伏較大，一般為幾千元至幾萬元（新型農(nóng)村合作醫(yī)療差別較小，均為數(shù)千元），全省平均為25315元、12887元和3612元；其中有2個設(shè)區(qū)市（景德鎮(zhèn)市和鷹潭市）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診不能報銷結(jié)核病費用。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種形式住院報銷封項線起伏較大，一般為數(shù)萬元至數(shù)十萬元，全省平均為89436元、59213元和56854元。除了住院報銷起付線新型農(nóng)村合作醫(yī)療比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險略高外，其余項目（門診報銷起付線、封頂線和住院報銷封頂線）全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3種形式的平均值趨勢為：新型農(nóng)村合作醫(yī)療<城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險<城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，見表1。
2各設(shè)區(qū)市中醫(yī)療保險門診、住院未實行醫(yī)療保險的比例在門診報銷方面，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別有49.0%、49.0%和10.0%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)療保險；九江市所有縣、區(qū)門診在3種醫(yī)療保險中均實行了醫(yī)療保險報銷，其余設(shè)區(qū)市在3種醫(yī)療保險的1～3種中有部分縣、區(qū)門診未實行報銷。
在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，除九江市外其余設(shè)區(qū)市中，撫州市醫(yī)保覆蓋較好，僅18.2%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)保，而吉安市醫(yī)保覆蓋較差，有92.3%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)保，其余設(shè)區(qū)介于二者之間。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中，除九江市外其余設(shè)區(qū)市中，撫州醫(yī)保覆蓋較好，僅18.2%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)保，而景德鎮(zhèn)市和鷹潭市醫(yī)保覆蓋較差，100.0%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)保，其余設(shè)區(qū)市介于二者之間。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，九江市、南昌市、新余市、鷹潭市、萍鄉(xiāng)市和贛州市門診均實行了醫(yī)療保險；其余設(shè)區(qū)市中，吉安市醫(yī)保覆蓋較好，僅7.7%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)保，而景德鎮(zhèn)市醫(yī)保覆蓋較差，50.0%的縣、區(qū)門診未實行醫(yī)保，其他設(shè)區(qū)市介于二者之間。
在住院報銷方面，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別只有5.0%、5.0%和6.0%的縣、區(qū)未實行住院醫(yī)療保險報銷；除上饒市外的其余10個設(shè)區(qū)市均實行了住院醫(yī)療保險報銷。上饒市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別有41.7%、41.7%和50.0%的縣、區(qū)住院未實行醫(yī)療保險報銷，見表2。
討論
江西省在省級財政緊張的情況下，自2005年以來每年省級投入結(jié)核病控制專項經(jīng)費200萬元，各設(shè)區(qū)市和縣、區(qū)也配套了相應(yīng)的經(jīng)費。2010年中央下?lián)芪沂〗Y(jié)核病控制專項經(jīng)費2064萬元，但因我省結(jié)核病疫情較重，以上經(jīng)費主要用于結(jié)核病人的免費檢查、抗結(jié)核藥品及基本的規(guī)劃管理活動，結(jié)核病控制經(jīng)費仍有較大缺口。江西省結(jié)核病納入醫(yī)療保險制度后，可作為各級政府經(jīng)費投入的有益補充，在較大程度上緩解了結(jié)核病患者的經(jīng)濟負擔。從2012年江西省結(jié)核病醫(yī)療保險基本情況分析來看，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，各個設(shè)區(qū)市因各地的地理和經(jīng)濟條件不同而在報銷起付線、封頂線上相差較大，但全省報銷起付線總體較低（幾十元到幾百元），報銷封頂線較高（幾萬元），能基本滿足患者的就診需要。
江西省結(jié)核病醫(yī)療保險重點在住院報銷方面對結(jié)核病人補償較大，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分別有95.0%、95.0%和94.0%的縣、區(qū)住院實行了結(jié)核病醫(yī)療保險，幾乎覆蓋了所有縣、區(qū)，能防止因嚴重的結(jié)核?。ù蟛。胺地殹焙汀爸仑殹钡木骄?。在門診方面新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行較好，有90.0%的縣、區(qū)門診實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本可滿足農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病人的門診就診需要，也反映了我省大部分結(jié)核病人在農(nóng)村的疫情現(xiàn)狀；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險僅有51.0%的縣、區(qū)門診實行了醫(yī)療保險，仍有近一半的縣、區(qū)未實行門診結(jié)核病醫(yī)療保險，這需要引起我們的高度關(guān)注。
我們認為，我縣需從新農(nóng)合結(jié)報制度進行方面調(diào)整。制度引領(lǐng)，向基層傾斜。江蘇省財政廳、衛(wèi)生廳2013年下發(fā)的《關(guān)于進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的意見》中提出：按照“?；?、強基層、建機制”的要求，進一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本診療服務(wù)范圍，統(tǒng)籌推進縣域衛(wèi)生體系發(fā)展，到2015年，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)門急診量占當?shù)亻T急診總量的比例穩(wěn)定在80%以上，50%左右的住院服務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供，力爭縣域內(nèi)就診率達到90%。要實現(xiàn)這個目標，需要發(fā)揮新農(nóng)合資金引導(dǎo)作用，合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用報銷比例，促進病員優(yōu)先選擇基層機構(gòu)就醫(yī)。
（一）停止執(zhí)行縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)（含民辦醫(yī)院）的普通門診費用報銷的規(guī)定?？h級和民辦醫(yī)院門診支出2013年652萬元，2014年1-9月469萬元，全年預(yù)計626萬元。應(yīng)積極創(chuàng)造條件，推進建立基層首診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)運、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式；凡按規(guī)范要求辦理轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)療機構(gòu)治療的，報銷比例可比原定標準調(diào)高3—5個百分點；對進入康復(fù)期等符合下轉(zhuǎn)指征下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的，報銷比例可比原定標準調(diào)高5—10個百分點；同一疾病在分次診療過程中，新農(nóng)合起付線可按初次診治的醫(yī)療機構(gòu)標準設(shè)定。
（二）停止執(zhí)行體檢費、婚檢費的支出。新農(nóng)合實施初期，為擴大受益面，更多保護和惠擴參合群眾利益，在堅持大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，推行實施一般門診、慢性病門診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。但隨著基本公共衛(wèi)生制度的深化，資金的大量投入，原有新農(nóng)合支出的許多項目應(yīng)該在公共衛(wèi)生資金中已得到承擔。全縣2013年體檢費支出375萬元、婚檢費支出100萬元，2014年預(yù)計體檢費支出400萬元、婚檢費支出100萬元。
通過調(diào)整報銷政策，積極探索建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾評價、合理治療等與結(jié)報政策掛鉤的聯(lián)動機制，充分發(fā)揮制度的導(dǎo)向作用。通過制定科學(xué)的結(jié)報政策，引導(dǎo)群眾“會看病”、“看好病”，促進醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力和水平，扼制醫(yī)療費用的不合理增長。引導(dǎo)農(nóng)民科學(xué)地利用醫(yī)療服務(wù)，防止小病釀成大病，也防止小病大治，造成衛(wèi)生資源的浪費。
（三）加快“城鄉(xiāng)融合”，提升新農(nóng)合保障水平。當前，新農(nóng)合是以縣為單位，但由于勞動力和人員的流動，建議加快“城鄉(xiāng)融合”，盡快融合區(qū)域差異，建立我縣新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，將身份證號作為參保的依據(jù)，整合保障資源，統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一配套、統(tǒng)一監(jiān)管，解決重復(fù)繳費，重復(fù)配套等問題。
（四）理順體制，穩(wěn)定管理組織。要通過體制機制的調(diào)整，盡快解決新農(nóng)合管理體制、人員編制等問題，防范隊伍、人員的不穩(wěn)定而造成工作的不穩(wěn)定。對鎮(zhèn)區(qū)合管辦機構(gòu)，縣鎮(zhèn)財政給予必要的經(jīng)費保障。加緊推進“城鄉(xiāng)融合”，整合資源，減少重復(fù)投入，節(jié)約管理成本。
醫(yī)療保障制度的改革一直未將農(nóng)村人口納入思考的范圍，但農(nóng)村人口一直是我國總?cè)丝诘闹匾M成部分，使廣大農(nóng)村人員享受到醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險體系建立、乃至經(jīng)濟建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。
從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來人口等弱勢人群的醫(yī)療風(fēng)險問題，至今缺乏統(tǒng)一的認識，更不用說明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自80年代以來出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會醫(yī)療保障體系之外的自費醫(yī)療群體。
社會保障權(quán)是每一個公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立有利于實現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時給農(nóng)村勞動力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實現(xiàn)產(chǎn)生嚴重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。
既然建立農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經(jīng)驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會、政治、經(jīng)濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的失敗，從而有部分學(xué)者認為目前沒有建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度所需的財力和可依托的組織機構(gòu)，因此反對在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療保障。但有關(guān)實證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發(fā)達地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度的條件。
首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險的實施積累了實踐經(jīng)驗和教訓(xùn)。我國自1986年在全國的大部分省市農(nóng)村開展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險”的社區(qū)保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫(yī)療保險制度。實踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險促進了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風(fēng)險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供了經(jīng)驗和教訓(xùn)。
其次，是我國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險費用難是農(nóng)村醫(yī)療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟得到長足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民對醫(yī)療保險費用的承擔能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達地區(qū)政府財政對農(nóng)村醫(yī)療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險費用籌資來源問題，為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立與實施提供了良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負擔能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平的條件下，發(fā)達地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔得起相應(yīng)的費用。
