發(fā)布時(shí)間：2022-04-21 11:57:00
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)學(xué)生操作課培訓(xùn)總結(jié)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
［關(guān)鍵詞］診斷學(xué)；呼吸內(nèi)科；臨床示教
在診斷學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，由于診斷學(xué)理論課枯燥抽象，往往不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而診斷學(xué)的臨床示教見(jiàn)習(xí)課是理論課的重要補(bǔ)充，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到理論課枯燥的知識(shí)點(diǎn)在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中可以得到驗(yàn)證。因此診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中需要激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到診斷學(xué)的重要性?，F(xiàn)就近年來(lái)作者在診斷學(xué)呼吸內(nèi)科臨床示教見(jiàn)習(xí)課中的體會(huì)總結(jié)如下。
1教師在臨床示教見(jiàn)習(xí)課中的充分準(zhǔn)備
充分的課前準(zhǔn)備是臨床見(jiàn)習(xí)課教學(xué)質(zhì)量的保證。首先教師應(yīng)具備帶教的資質(zhì)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查，課前要做好示教內(nèi)容的準(zhǔn)備，明確教學(xué)大綱的難點(diǎn)、重點(diǎn)，而且能熟練掌握每種正常呼吸音及異常呼吸音的聽(tīng)診部位及聽(tīng)診的特點(diǎn)。由于肺部聽(tīng)診、叩診是重點(diǎn)，示教課雖有電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)模擬呼吸音、多媒體軟件模擬呼吸音，但仍與真實(shí)情況有差異，如在病人聽(tīng)診上出現(xiàn)類(lèi)似的呼吸音時(shí)，部分醫(yī)學(xué)生短時(shí)間內(nèi)無(wú)法直觀、形象地理解掌握，因此這就需要教師在臨床示教時(shí)加以強(qiáng)化。另外，由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者及家屬對(duì)年輕的醫(yī)學(xué)生信任程度低，擔(dān)心在示教的過(guò)程中易導(dǎo)致病情加重而拒絕示教，因此應(yīng)與患者及家屬做好充分的溝通，提前聯(lián)系準(zhǔn)備臨床示教病例，示教前病例準(zhǔn)備的充分與否直接影響教學(xué)的效果。由于臨床見(jiàn)習(xí)與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)最大的差異在于是真實(shí)患者的典型體征，學(xué)生在對(duì)病人直接的體格檢查中獲得第一手的、準(zhǔn)確的資料，因此盡可能多準(zhǔn)備不同體征、癥狀的病例，如教學(xué)需要，還應(yīng)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以模擬不同的主訴病例，提供恒定一致的病史資料，可以訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診技巧［2］。在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)在多組教學(xué)間相互請(qǐng)教，交流經(jīng)驗(yàn)，組間的典型病例可以相互分享學(xué)習(xí)，而且不同教師的教學(xué)風(fēng)格和課堂藝術(shù)，有助于提高教師自身的教學(xué)水平。
2對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育及醫(yī)患關(guān)系處理技能的培訓(xùn)
醫(yī)德教育鑄造醫(yī)學(xué)生的靈魂和品質(zhì)，醫(yī)德教育貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程?，F(xiàn)今的醫(yī)療服務(wù)已日趨多元化，樹(shù)立良好的醫(yī)德風(fēng)尚對(duì)促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量起著重要的作用。診斷學(xué)的臨床示教見(jiàn)習(xí)課是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步，因此在進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段前要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以加強(qiáng)學(xué)生的組織紀(jì)律及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德意識(shí)，樹(shù)立醫(yī)生的觀念和形象；正確處理醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系，注意相互協(xié)作，相互溝通［3］。在此培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，帶教教師尤其要重視加強(qiáng)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與病人的交流能力，教會(huì)學(xué)生掌握“診斷問(wèn)診的藝術(shù)”。由于大多醫(yī)學(xué)生首次接觸患者時(shí)，如患者欠配合，容易激起學(xué)生害羞、惶恐、自卑的心理，經(jīng)過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練或使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，逐步掌握介紹自己，學(xué)會(huì)使用過(guò)渡性語(yǔ)言，有助于醫(yī)學(xué)生獲取患者的病史資料。同時(shí)在培訓(xùn)過(guò)程中要熟悉體格檢查，注意患者的保暖，盡量減輕患者不適的感覺(jué)，言辭中透露關(guān)心與尊重。
3加強(qiáng)培訓(xùn)問(wèn)診的技巧
問(wèn)診是臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能，可為查體、診斷性的輔助檢查及診斷提供依據(jù)。問(wèn)診要求內(nèi)容準(zhǔn)確、可靠、完整，以避免漏診及誤診。但由于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的復(fù)雜性和多樣性，醫(yī)學(xué)生向病人詢(xún)問(wèn)病情時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋?zhuān)蛴蒙磉吺煜さ氖挛锎虮确?，使病人更易理解并提供相?yīng)準(zhǔn)確的病史資料。問(wèn)診是帶教的重點(diǎn)，診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)前要告知學(xué)生課前要重點(diǎn)掌握呼吸內(nèi)科的癥狀學(xué)及體征，如呼吸系統(tǒng)的主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。呼吸內(nèi)科臨床詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，要求學(xué)生對(duì)上述幾種癥狀進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、性質(zhì)、緩解或加重的因素，并圍繞病人重點(diǎn)訴說(shuō)的癥狀，再詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)其他部位或全身伴隨癥狀。在醫(yī)學(xué)生問(wèn)診帶教中，帶教教師要始終在場(chǎng)，以便及時(shí)指出問(wèn)診的不足。由于呼吸內(nèi)科中基礎(chǔ)疾病多，老年患者的病程長(zhǎng)、癥狀多，有反復(fù)就醫(yī)住院的病史，醫(yī)學(xué)生在對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行病史采集時(shí)常偏移主題，帶教教師應(yīng)及時(shí)正確地引導(dǎo)學(xué)生回到詢(xún)問(wèn)的主題，并鼓勵(lì)學(xué)生使用病人容易理解的方式來(lái)詢(xún)問(wèn)病史，比如說(shuō)胸痛的性質(zhì)，是否像“針刺樣或像石頭壓住一樣”，咳痰的量或咯血的量，盡量尋找患者身邊的容器進(jìn)行容積比對(duì)，使患者更容易理解并給出相對(duì)準(zhǔn)確的病史。
4強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生體格檢查的技能培訓(xùn)
體格檢查是診斷學(xué)需要重點(diǎn)掌握的部分。呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)病通過(guò)詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史再結(jié)合體格檢查即可做出快速的初步診斷，從而指導(dǎo)下一步診療方案的確立。診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，增加對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)，熟練掌握體格檢查的順序和方法，辨別正常和異常的體征。在理論課后、臨床見(jiàn)習(xí)前，要求學(xué)生掌握正常體征的檢查及判別，反復(fù)多次觀看體格檢查視頻，務(wù)必做到手法正確、操作規(guī)范、不遺漏檢查內(nèi)容。我院臨床技能培訓(xùn)中心設(shè)有臨床技能模擬訓(xùn)練室，心、肺、腹觸聽(tīng)模型系統(tǒng)，大小與真人接近，解剖定位清楚，各聽(tīng)診區(qū)標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確，學(xué)生可以在模擬系統(tǒng)上反復(fù)練習(xí)，如胸部的觸診、叩診及辨別每種正常呼吸音與異常呼吸音的部位及性質(zhì)，只有熟練掌握操作技能，在接觸病人時(shí)才能更沉著冷靜。電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人教學(xué)雖能緩解臨床教學(xué)壓力，但部分學(xué)生使用仿真模型后對(duì)接觸臨床病人有抵觸情緒，因此醫(yī)學(xué)生通過(guò)對(duì)病人的查體，把握各種異常體征會(huì)更形象、更具體，這是模擬教學(xué)所無(wú)法替代的［4］。除模擬系統(tǒng)教學(xué)外，還采用教師示教和學(xué)生自己查體相結(jié)合法。即在見(jiàn)習(xí)時(shí)，教師示范查體，學(xué)生分組練習(xí)，同時(shí)教師全程指導(dǎo)，及時(shí)糾正學(xué)生不規(guī)范的手法。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在病房見(jiàn)習(xí)對(duì)病人進(jìn)行體格檢查時(shí)注意對(duì)患者的關(guān)心和尊重，進(jìn)行呼吸系統(tǒng)肺部查體時(shí)要強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)比較，尤其慢性阻塞性肺疾病合并氣胸患者，雙肺均可聞及哮鳴音，如未進(jìn)行詳細(xì)的雙側(cè)呼吸音聽(tīng)診對(duì)比，極可能疏忽氣胸的存在。而且詳細(xì)的體格檢查可以為及時(shí)的輔助檢查和治療爭(zhēng)取時(shí)間。查體后要求學(xué)生依次按“視、觸、叩、聽(tīng)”列出體征，教師點(diǎn)評(píng)補(bǔ)充糾正，指出學(xué)生疏忽或遺漏的體征，如患者允許可以讓學(xué)生再次重新檢查，并分析遺漏的原因。嚴(yán)格的訓(xùn)練可以為今后臨床實(shí)習(xí)打下良好的技能基礎(chǔ)。
5診斷學(xué)示教見(jiàn)習(xí)中引入PBL教學(xué)法教學(xué)
由于診斷見(jiàn)習(xí)課時(shí)間有限，運(yùn)用PBL教學(xué)方式可調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)自學(xué)和小組討論來(lái)解決問(wèn)題，提高學(xué)生的臨床思維能力［5，6］。PBL教學(xué)方法即要求學(xué)生帶著問(wèn)題去進(jìn)行病史采集及體格檢查，使臨床思維貫穿其中。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和詳細(xì)的體格檢查獲得病人的資料，并進(jìn)行整合分析及推理，找出可能的病因。比如患者主訴“胸痛”，應(yīng)考慮發(fā)生胸痛的緩急、誘因、部位，伴隨癥狀，常見(jiàn)于哪些疾病，與活動(dòng)是否相關(guān)，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診濁音、呼吸音明顯減弱，考慮是什么原因引起等。在學(xué)生收集病歷資料后并要求其查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，提出可能的診斷，提出所有可能引起胸痛的疾病及相關(guān)疾病的鑒別診斷要點(diǎn)，并進(jìn)行小組討論。在進(jìn)行小組討論過(guò)程中，每位學(xué)生都應(yīng)就搜集的資料說(shuō)出自己的見(jiàn)解，帶教老師對(duì)討論進(jìn)行歸納，引導(dǎo)學(xué)生向更深層次的方向進(jìn)行，鼓勵(lì)啟發(fā)為主，以保證整個(gè)討論達(dá)到預(yù)期的效果。見(jiàn)習(xí)課前應(yīng)提出教學(xué)目標(biāo)及考核目標(biāo)［7］，學(xué)習(xí)任務(wù)清晰化可提高教學(xué)的效果。見(jiàn)習(xí)課結(jié)束要進(jìn)行考核及點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)化學(xué)生的診斷思維。
6小結(jié)
完成一個(gè)模塊的教學(xué)任務(wù)后，然后進(jìn)行下一個(gè)模塊觸診的講解、實(shí)習(xí)和總結(jié)，通過(guò)將教學(xué)內(nèi)容分時(shí)段、分模塊講解有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率。④最后，老師將上述2個(gè)模塊整合起來(lái)，對(duì)重點(diǎn)的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)本堂課教授內(nèi)容的記憶。CBL教學(xué)法的應(yīng)用八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷學(xué)教學(xué)的主要目是提升學(xué)生的臨床思維和臨床動(dòng)手能力，因此，在教學(xué)實(shí)踐中我們也采用了以病例為中心的教學(xué)方法即CBL(Case-basedLearning，CBL)教學(xué)法。該教學(xué)方法是以學(xué)生為主體，以病例為基礎(chǔ)，通過(guò)啟發(fā)式教育，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方法。①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的，選擇典型的病例；②制定教學(xué)方案，準(zhǔn)備提問(wèn)的問(wèn)題；③組織實(shí)施：如：在講解"腹部異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別"的內(nèi)容時(shí)，將八年制醫(yī)學(xué)生6-8人分為一組，以小組為單位在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。帶教老師為學(xué)生提供一個(gè)典型的"典型肝硬化腹水"的病例，通過(guò)提問(wèn)的方式讓學(xué)生來(lái)當(dāng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，對(duì)該病例進(jìn)行診斷。運(yùn)用SimMan/ECS高級(jí)綜合模擬人，在老師的指導(dǎo)下，由學(xué)生對(duì)模擬病人進(jìn)行腹部檢查，經(jīng)過(guò)視、聽(tīng)、叩、觸診斷后，歸納總結(jié)腹部檢查結(jié)果，分析腹水出現(xiàn)的原因，并提出對(duì)該病人還需要做哪些相應(yīng)的檢查進(jìn)一步確診。帶教老師全程指導(dǎo)，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，最后，進(jìn)行總結(jié)對(duì)學(xué)生回答不完全的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
我們根據(jù)八年制醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，采用漸進(jìn)式培養(yǎng)的模式。①將八年制醫(yī)學(xué)生分為4-5人一組，以小組為單位利用周末的時(shí)間在臨床帶教老師的帶領(lǐng)下參與查房，使學(xué)生對(duì)病人的臨床表征有一定的感性認(rèn)識(shí)；②老師根據(jù)當(dāng)天所檢查的病人提出一些問(wèn)題，讓學(xué)生參與討論，使學(xué)生初步學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單實(shí)例分析的思路；③讓八年制醫(yī)學(xué)生參與科室每周定期的臨床病例討論，鼓勵(lì)他們進(jìn)行發(fā)言，促使學(xué)生將學(xué)到的知識(shí)靈活運(yùn)用到實(shí)際病例的診斷中，通過(guò)參與臨床疑難病例的討論，進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床思維能力，使學(xué)生的臨床思維能力在實(shí)踐中一步一步得到提高。我們采用了分時(shí)段講解式授課、CBL教學(xué)以及臨床實(shí)踐等多元化的教學(xué)手段對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課教學(xué)模式進(jìn)行探索，結(jié)果學(xué)生的反饋很好，取得了很好的教學(xué)效果，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣增加了，臨床思維能力和動(dòng)手能力得到了明顯的提高。
進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，人才是各個(gè)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵，對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是醫(yī)療體制改革所強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)之一。為進(jìn)一步與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌，近年來(lái)國(guó)內(nèi)部分一流的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始試辦八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)[3]。八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)所培養(yǎng)的是適合時(shí)展的具有良好綜合素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)高層次人才，目前，中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育與美國(guó)等先進(jìn)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育尚有一些差距[5-8]。八年制醫(yī)學(xué)教育的目的在于對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)的"填鴨式"的教學(xué)方法往往忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，已不能適應(yīng)足八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，因此，有必要對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式進(jìn)行改革和探索[1-3,9]。目前，國(guó)內(nèi)各大高校相繼在探索適合八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式，并取得了一些效果，如：吳等[9,10]在八年制兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)階段，通過(guò)組織學(xué)生病例討論、開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座、采取責(zé)任導(dǎo)師制等各種舉措，可培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維、調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，取得良好教學(xué)效果。張等[11-13]從重視教學(xué)準(zhǔn)備人手，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容采用多種教學(xué)方法進(jìn)行內(nèi)科學(xué)教學(xué)，重視三基訓(xùn)練和臨床思維的培養(yǎng)、灌輸循證醫(yī)學(xué)觀念、培養(yǎng)科研意識(shí)，使學(xué)生全面提高，取得較好效果。鄧等[14]在產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)中采用SP問(wèn)診和PBL病例分析教學(xué)，使八年制醫(yī)學(xué)生病史采集能力和診療能力得到了明顯的提升。栗等[15]采用多元化教學(xué)模式，如：合作教學(xué)法、分站模塊式教學(xué)法、CBL教學(xué)法以及情景教學(xué)法等多元化教學(xué)方法對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生外科技能進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的效果。臨床診斷學(xué)是研究診斷疾病的基本原則和方法的學(xué)科[4]，在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，如果將繁多的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容講完然后進(jìn)行操作練習(xí)效果不是很理想，因此，我們將每節(jié)課所要完成的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃，突出重點(diǎn)，分時(shí)段、分模塊進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，這樣，老師剛講完一塊內(nèi)容學(xué)生緊接著就進(jìn)行操作訓(xùn)練，容易加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解和記憶。
八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷學(xué)教學(xué)的主要目是提升學(xué)生的臨床思維和臨床動(dòng)手能力，因此在授課時(shí)，我們采用CBL教學(xué)，以典型病例為中心，以教師提問(wèn)為導(dǎo)向，采用啟發(fā)式教育，結(jié)合歸納法，提高學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的融匯貫通能力。然而，臨床思維能力的培訓(xùn)不是一朝一夕就能夠完成的，我們采用了漸進(jìn)式培養(yǎng)模式，讓學(xué)生參與病房查房及病理討論，對(duì)臨床病例從感性認(rèn)識(shí)上升到能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)臨床進(jìn)行分析和判斷[13]。多樣化的教學(xué)手段能夠有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床思維和臨床動(dòng)手能力。然而，在教學(xué)中，我們雖然堅(jiān)持以學(xué)生為主體進(jìn)行教學(xué)，但是，始終要發(fā)揮帶教老師的的引導(dǎo)作用，通過(guò)啟發(fā)式教學(xué)讓學(xué)生掌握臨床診斷學(xué)的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，取得了很好的效果。通過(guò)對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生臨床診斷見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式的探索，我們發(fā)現(xiàn)，多樣化的教學(xué)手段很適合八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，值得推廣。
作者：楊幼波 安 謝艷紅 王成紅 陳科 莫朝暉 單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)科教研室
1．1研究對(duì)象
選取我院2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生100人，年齡18～21歲，均為五年制本科生。其中50人作為觀察組，在傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式基礎(chǔ)上加入預(yù)實(shí)習(xí)模式。50人作為對(duì)照組，按照傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式執(zhí)行教學(xué)。
1．2研究方法
(1)傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式
在第1～5學(xué)期不安排實(shí)踐教學(xué)，在第6～7學(xué)期安排配合臨床理論課程的教學(xué)見(jiàn)習(xí)，在第8～期安排畢業(yè)實(shí)習(xí)，在第10學(xué)期安排畢業(yè)臨床技能考核，即教學(xué)見(jiàn)習(xí)與畢業(yè)實(shí)習(xí)兩段的傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式。
(2)預(yù)實(shí)習(xí)模式
①教學(xué)內(nèi)容及要求
了解我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)法律法規(guī)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等;了解我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的相關(guān)知識(shí)等;了解醫(yī)院的環(huán)境、布局、各科室職能等;熟悉醫(yī)院規(guī)章制度、患者就診流程等;熟悉臨床科室的工作制度和內(nèi)容;熟知接診基本常識(shí)、醫(yī)患溝通技巧;了解醫(yī)患糾紛的防范技巧等;初步掌握病史采集、病例分析及臨床各項(xiàng)基本技能操作等。
②教學(xué)安排
預(yù)實(shí)習(xí)的教學(xué)安排，以“兩階段、三自主、一強(qiáng)化”為特點(diǎn)，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，努力構(gòu)建“早臨床、零接軌、不斷線”的臨床實(shí)踐教學(xué)體系;預(yù)實(shí)習(xí)分職業(yè)認(rèn)知階段和技能強(qiáng)化階段。在第1、2、3學(xué)年后的暑假安排3次預(yù)實(shí)習(xí)的職業(yè)認(rèn)知階段，每個(gè)暑假安排10天。在畢業(yè)實(shí)習(xí)前安排預(yù)實(shí)習(xí)的技能強(qiáng)化階段，共24學(xué)時(shí);學(xué)生自主聯(lián)系預(yù)實(shí)習(xí)單位。學(xué)校要求，學(xué)生在家庭所在地就近自主選擇各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如各級(jí)綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所(室)、療養(yǎng)院、個(gè)體診所以及疾控中心、衛(wèi)生防疫站等;學(xué)生自主安排預(yù)實(shí)習(xí)形式。學(xué)校認(rèn)可并推薦學(xué)生采取以下預(yù)實(shí)習(xí)形式:觀察調(diào)研、跟師學(xué)習(xí)、志愿服務(wù)等;學(xué)生自主總結(jié)預(yù)實(shí)習(xí)收獲。學(xué)校認(rèn)可并推薦學(xué)生采取以下總結(jié)形式:撰寫(xiě)調(diào)研報(bào)告、記錄學(xué)習(xí)日志、制作志愿服務(wù)匯報(bào)ppt、書(shū)寫(xiě)一份醫(yī)療記錄(如門(mén)診病歷、住院病歷、首次病程、搶救記錄)等;臨近畢業(yè)實(shí)習(xí)前，學(xué)校安排學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中心，應(yīng)用教學(xué)模擬設(shè)備，進(jìn)行臨床常用的20余項(xiàng)技能操作的集中培訓(xùn)。
(3)評(píng)價(jià)。
①職業(yè)綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)。在學(xué)生實(shí)習(xí)中期，向帶教老師發(fā)放《實(shí)習(xí)生職業(yè)綜合素質(zhì)評(píng)分表》，要求帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)打分?！秾?shí)習(xí)生職業(yè)綜合素質(zhì)評(píng)分表》包括:①遵規(guī)守紀(jì)，堅(jiān)守崗位;②尊師重教，勤奮刻苦;③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)格操守;④臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí);⑤與患者溝通交流能力;⑥病情觀察與評(píng)估能力;⑦知識(shí)應(yīng)用能力。⑧臨床思維方式、方法;⑨獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力;⑩無(wú)菌觀念與技術(shù)，每項(xiàng)10分，共計(jì)100分。我們得到100名學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)成績(jī)，應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。②技能操作畢業(yè)考核。在學(xué)生畢業(yè)前夕，組織臨床技能操作考核，每人隨機(jī)抽取一項(xiàng)臨床常用技能進(jìn)行考核，滿(mǎn)分100分。我們得到100名學(xué)生的臨床技能操作成績(jī)。應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
兩組學(xué)生的成績(jī)比較。兩組學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)成績(jī)、臨床技能操作成績(jī)和綜合成績(jī)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)成績(jī)、臨床技能操作成績(jī)和綜合成績(jī)均明顯高于對(duì)照組。
3討論
3．1預(yù)實(shí)習(xí)能有效強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)
我們從學(xué)生的調(diào)查報(bào)告、學(xué)習(xí)日記等文字總結(jié)中可以看到，在職業(yè)認(rèn)知階段的預(yù)實(shí)習(xí)中，學(xué)生通過(guò)親身經(jīng)歷和親眼所見(jiàn)，充分體會(huì)到醫(yī)生職業(yè)的光榮感和使命感，增強(qiáng)了事業(yè)心和責(zé)任心，樹(shù)立了遠(yuǎn)大的奮斗目標(biāo)。學(xué)生通過(guò)及時(shí)地將所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)際病例對(duì)照，不僅深化了理論知識(shí)，提高了知識(shí)運(yùn)用能力，而且發(fā)現(xiàn)所學(xué)知識(shí)的不足，從而明確了學(xué)習(xí)目的，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，從實(shí)習(xí)帶教老師對(duì)學(xué)生職業(yè)綜合素質(zhì)的評(píng)分上，我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生通過(guò)早期接觸患者、醫(yī)生、醫(yī)院，鍛煉了與患者的溝通能力和獨(dú)立分析解決問(wèn)題的能力，初步形成了臨床思維，鞏固了專(zhuān)業(yè)思想，職業(yè)綜合素質(zhì)得到了有效強(qiáng)化。
3．2預(yù)實(shí)習(xí)能有效提高醫(yī)學(xué)生的技能操作水平
在技能強(qiáng)化階段的預(yù)實(shí)習(xí)中，學(xué)生通過(guò)老師的指導(dǎo)，明確了臨床常見(jiàn)技能的操作標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)。同時(shí)，學(xué)生通過(guò)在教學(xué)模擬設(shè)備上的反復(fù)操作練習(xí)，熟練掌握了基本操作技術(shù)，彌補(bǔ)了實(shí)習(xí)中由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定、帶教老師的不放手、患者的不配合等原因造成的動(dòng)手機(jī)會(huì)少的缺憾。從畢業(yè)技能考核成績(jī)來(lái)看，技能強(qiáng)化階段的預(yù)實(shí)習(xí)有效提高了醫(yī)學(xué)生的技能操作水平。
3．3預(yù)實(shí)習(xí)能有效完善臨床實(shí)踐教學(xué)體系
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是“基礎(chǔ)理論課－臨床理論課－教學(xué)見(jiàn)習(xí)－畢業(yè)實(shí)習(xí)”。在前4個(gè)學(xué)年的理論課學(xué)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了以教師講授為主的學(xué)習(xí)過(guò)程。第5學(xué)年的畢業(yè)實(shí)習(xí)開(kāi)始后，醫(yī)學(xué)生直接面臨“從理論到實(shí)踐，從課堂到醫(yī)院”的巨大挑戰(zhàn)，會(huì)不可避免地出現(xiàn)不同程度的不適應(yīng)，如接診患者手忙腳亂、醫(yī)療記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、缺乏與患者的溝通、醫(yī)療法規(guī)制度不了解、臨床技能操作不熟練等，從而影響實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；麻醉科；七年制
中圖分類(lèi)號(hào)：R614；G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2197(2008)04-092-03
七年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制度是為培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)應(yīng)用與研究人才而設(shè)立的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育模式，如何提高七年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量是需要進(jìn)行深入研究和探討的問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障指南，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的最基本的要求是知識(shí)、技能與態(tài)度的結(jié)合。為了達(dá)到七年制學(xué)生的培養(yǎng)要求，應(yīng)在七年制醫(yī)學(xué)生碩士階段注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，重視培養(yǎng)學(xué)生的科研能力和自學(xué)能力，加強(qiáng)學(xué)生臨床思維的培訓(xùn)。我科通過(guò)臨床帶教實(shí)踐，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位七年制醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)等有一定的心得，現(xiàn)總結(jié)出來(lái)供參考。
1 樹(shù)立以學(xué)生為中心的思想，鼓勵(lì)學(xué)生早期深入臨床，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性
臨床醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)。七年制醫(yī)學(xué)生，不但要掌握醫(yī)學(xué)的基本理論，更重要的是要具備從事臨床工作的能力，在畢業(yè)時(shí)達(dá)到高年資住院醫(yī)生的水平。醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)過(guò)程實(shí)際上是一個(gè)逐漸提高實(shí)際工作能力，最終獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的過(guò)程。七年制醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)是基礎(chǔ)理論扎實(shí)，但進(jìn)入碩士階段時(shí)因?yàn)榻佑|臨床時(shí)間短，與全國(guó)統(tǒng)招碩士研究生相比，缺乏臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，并且碩士階段只有2年。因此，對(duì)他們的臨床實(shí)際工作能力的培養(yǎng)，尤其顯得重要。
我院目前承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)七年制教學(xué)任務(wù)，提倡早接觸臨床、多接觸病人、提高講習(xí)比、開(kāi)展小班課教學(xué)等，從臨床醫(yī)學(xué)七年制2001級(jí)起，進(jìn)行臨床“全程見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式”的探索，即臨床教學(xué)從總論部分結(jié)束后(內(nèi)、外科學(xué)約第四周、各專(zhuān)科第二周)即安排上午見(jiàn)習(xí)，下午授課的方式，一直到該課程結(jié)束。通過(guò)全程見(jiàn)習(xí)安排，學(xué)生普遍認(rèn)為掌握知識(shí)效果好，學(xué)習(xí)的積極性有明顯的提高，培養(yǎng)了創(chuàng)造性思維能力。由于與臨床接觸較多，有助于學(xué)生開(kāi)展課外科研活動(dòng)，選擇臨床工作中常接觸的問(wèn)題進(jìn)行立項(xiàng)、研究。克服了以往臨床課教學(xué)見(jiàn)習(xí)方法的弊端；以往多采取前期進(jìn)行理論教學(xué)，后期安排全天臨床見(jiàn)習(xí)，這種見(jiàn)習(xí)方法的弊端在于見(jiàn)習(xí)時(shí)間過(guò)于集中，學(xué)生理論與見(jiàn)習(xí)脫節(jié)。全程見(jiàn)習(xí)對(duì)這種見(jiàn)習(xí)方法進(jìn)行了徹底的改變，內(nèi)、外科學(xué)從各章節(jié)的緒論結(jié)束后，大約在第四周即安排見(jiàn)習(xí)，一直到內(nèi)外科學(xué)結(jié)束，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年。對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行必要的刪減和整合，理論課學(xué)時(shí)大幅度減少，而見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整后，多安排了一些醫(yī)療操作技能、臨床病例討論和分析。每次見(jiàn)習(xí)每組人數(shù)少于10人，減少了對(duì)科室工作的干擾，有利于學(xué)生與帶教老師的面對(duì)面交流，提高見(jiàn)習(xí)效果。制定了見(jiàn)習(xí)手冊(cè)，記錄和考評(píng)學(xué)生每次應(yīng)該見(jiàn)習(xí)的內(nèi)容和已經(jīng)掌握的內(nèi)容、見(jiàn)習(xí)效果等。
七年制醫(yī)學(xué)生的麻醉學(xué)教學(xué)可大致分為兩部分；一部分與五年制學(xué)生基本相同，都是在理論課教學(xué)結(jié)束后參加一周的臨床實(shí)習(xí)，通過(guò)教學(xué)使學(xué)生對(duì)麻醉學(xué)有一個(gè)概括的了解；另一部分是針對(duì)選擇麻醉科作為畢業(yè)論文課題方向的學(xué)生，這些學(xué)生將來(lái)很可能選擇麻醉科作為自己的專(zhuān)業(yè)，所以對(duì)他們的培養(yǎng)主要按照麻醉專(zhuān)業(yè)碩士研究生的要求進(jìn)行。由于受麻醉學(xué)自身的發(fā)展和就業(yè)形勢(shì)等方面的影響，近年來(lái)七年制醫(yī)學(xué)生選擇麻醉科作為專(zhuān)業(yè)方向的數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。在他們進(jìn)入麻醉科以后，對(duì)他們的教學(xué)培訓(xùn)主要有三個(gè)方面的內(nèi)容：麻醉學(xué)理論與臨床技能培訓(xùn)，科研能力培訓(xùn)，外語(yǔ)學(xué)習(xí)。
2 麻醉學(xué)理論與臨床技能培訓(xùn)，重點(diǎn)是思維能力培養(yǎng)、方法學(xué)訓(xùn)練和自學(xué)能力提高
麻醉實(shí)習(xí)的主要目的是使學(xué)生掌握臨床麻醉的基本理論及操作，更重要的是要培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用這些知識(shí)解決病人具體問(wèn)題的能力。因此，麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生掌握麻醉基本知識(shí)、基本技能、基本操作；建立臨床思維模式，有效地運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)分析和解決具體病人的臨床問(wèn)題；通過(guò)自學(xué)擴(kuò)展知識(shí)面，以解決所面臨的具體問(wèn)題；讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)技能，提高學(xué)生畢業(yè)后在工作實(shí)踐中解決臨床問(wèn)題的能力。
我科采取麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)的具體方法有：①應(yīng)用多種教學(xué)手段，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。麻醉工作的危險(xiǎn)性時(shí)刻存在，秩序井然的工作程序、正規(guī)的技術(shù)操作、強(qiáng)烈的工作責(zé)任感是避免麻醉事故、實(shí)現(xiàn)麻醉安全的重要保證。為此，在帶教中我們對(duì)學(xué)生進(jìn)行各種麻醉規(guī)范性教育，如品使用常規(guī)，麻醉儀器和各種監(jiān)護(hù)儀的操作規(guī)程，各種麻醉技術(shù)的規(guī)范性操作等。實(shí)習(xí)學(xué)生從術(shù)前訪視、麻醉管理、病人術(shù)后PCA到術(shù)后隨訪，實(shí)行一帶一，高難度操作實(shí)行循序漸進(jìn)的教學(xué)方法。②編寫(xiě)各種麻醉常規(guī)：學(xué)生們剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，突然接觸到各種麻醉技術(shù)操作和品的使用，很難在短時(shí)間內(nèi)將書(shū)本知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合。為此，我們認(rèn)真編寫(xiě)了各種麻醉常規(guī)，各種麻醉方法的麻醉前準(zhǔn)備及適應(yīng)癥、禁忌癥、常見(jiàn)并發(fā)癥的防治、物的常用濃度、使用方法等，起到了幫助實(shí)習(xí)生克服畏難情緒、迅速適應(yīng)臨床教學(xué)的作用。③要求學(xué)生寫(xiě)出麻醉前計(jì)劃。為使學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，科室要求學(xué)生寫(xiě)出麻醉前計(jì)劃，內(nèi)容包括術(shù)前訪視病人、評(píng)價(jià)病情，選擇合理的麻醉方法、制定麻醉實(shí)施方案，并就圍結(jié)麻醉手術(shù)期病人可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外等提出自己的防治措施，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。另外，每周帶教老師根據(jù)麻醉遇到的問(wèn)題給麻醉實(shí)習(xí)組一個(gè)的專(zhuān)題，如麻醉前準(zhǔn)備(特別是高血壓、糖尿病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、藥理、適應(yīng)證、可能的意外和并發(fā)癥等)、全麻病人的術(shù)中管理、全麻病人的術(shù)后復(fù)蘇、術(shù)后疼痛治療等。要求學(xué)生查閱相關(guān)資料，鼓勵(lì)學(xué)生利用教科書(shū)、圖書(shū)館的雜志書(shū)刊、因特網(wǎng)等查詢(xún)最新的醫(yī)學(xué)信息，在工作中向老師咨詢(xún)?？梢苑止ず献?，每個(gè)人重點(diǎn)針對(duì)每個(gè)問(wèn)題查閱資料。每周抽時(shí)間進(jìn)行討論。④培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在麻醉手術(shù)期間，病人常有一些并發(fā)癥發(fā)生，而這些并發(fā)癥的發(fā)生常由多種因素所致，處理必須針對(duì)病因。采用專(zhuān)題講座和病歷討論的形式有助于提高學(xué)生認(rèn)識(shí)和處理一些疑難，危重病人的能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參與的熱情和積極性，培養(yǎng)通過(guò)自覺(jué)學(xué)習(xí)解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)病人手術(shù)期間生理機(jī)能全面調(diào)控的能力。
七年制醫(yī)學(xué)生在本科階段學(xué)到的知識(shí)和技能都是基礎(chǔ)性的，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展極為迅速，新技術(shù)的發(fā)展日新月異，并在臨床工作中迅速得到應(yīng)用，因此在基礎(chǔ)理論知識(shí)訓(xùn)練中，要以新理論、新知識(shí)為重點(diǎn)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，解決工作中遇到的問(wèn)題。
3 科研能力培養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)學(xué)習(xí)
關(guān)健強(qiáng)等曾對(duì)麻醉醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生和用人單位進(jìn)行調(diào)查，用人單位對(duì)麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的整體評(píng)價(jià)較高；麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生遵紀(jì)守法、工作態(tài)度認(rèn)真，麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床技能的優(yōu)良率在65%以上；但學(xué)生的科研能力，外語(yǔ)使用能力優(yōu)良率不足50%。因此，我科在臨床教學(xué)別注重科研能力培養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)。
我們按照麻醉科碩士專(zhuān)業(yè)研究生的培養(yǎng)要求，采取課題引導(dǎo)的培養(yǎng)方式進(jìn)行科研綜合能力的培養(yǎng)。措施有：①在具體研究過(guò)程中，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行技術(shù)輔助與支持，協(xié)助解決課題完成中的技術(shù)問(wèn)題。導(dǎo)師須嚴(yán)格審定研究生課題研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和技術(shù)路線。指導(dǎo)研究生科研思路的建立必須遵循科學(xué)性、創(chuàng)新性和實(shí)用性原則。有必要組織本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的研究生及導(dǎo)師進(jìn)行充分的課題論證，明確科研思路、實(shí)驗(yàn)方法、技術(shù)路線以及具體實(shí)驗(yàn)中可能遇到的困難，從而使課題設(shè)計(jì)盡量嚴(yán)謹(jǐn)，切實(shí)可行，使研究生從中學(xué)習(xí)建立科研課題的基本概念和思路。②其次，我們也注意發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，要求學(xué)生做到勤讀書(shū)、勤思考、勤上網(wǎng)、勤實(shí)踐，使學(xué)生在完成畢業(yè)論文的過(guò)程中，真正學(xué)會(huì)運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S方法解決研究過(guò)程中遇到的問(wèn)題，在研究能力，實(shí)驗(yàn)技巧，寫(xiě)作能力等方面得到切實(shí)提高，為今后可能從事的研究工作打下良好基礎(chǔ)。由于臨床學(xué)科科研設(shè)備和條件的相對(duì)限制，研究生培養(yǎng)可以充分利用基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)研究組已建立的實(shí)驗(yàn)方法、技術(shù)手段和設(shè)備條件，這樣既可縮短建立科研方法和預(yù)實(shí)驗(yàn)的時(shí)間，又對(duì)現(xiàn)有的設(shè)備、儀器、試劑加以充分利用，節(jié)約了研究生經(jīng)費(fèi)。
我科從2002年開(kāi)始，堅(jiān)持對(duì)麻醉專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生開(kāi)展醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)，主要學(xué)習(xí)麻醉方面的專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)，使學(xué)生對(duì)常用麻醉專(zhuān)業(yè)的英文術(shù)語(yǔ)有一定的了解，為學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)打下一定的基礎(chǔ)。
科室根據(jù)各位教師具體情況，安排英語(yǔ)功底較好的講師(主治醫(yī)師及以上教師)輪流主講，鼓勵(lì)自愿申請(qǐng)主講；由英語(yǔ)水平較高的教授、副教授等教師進(jìn)行評(píng)講及答疑。除法定節(jié)假日外，每天科室朝會(huì)(交班)后，在不影響臨床麻醉工作的前提下，抽15~20分鐘來(lái)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本專(zhuān)業(yè)著名專(zhuān)著為教材，主講教師根據(jù)自己的麻醉學(xué)亞專(zhuān)業(yè)自選教學(xué)內(nèi)容。適當(dāng)選擇臨床麻醉、危重醫(yī)學(xué)或疼痛學(xué)方面的新理論、新藥物、新技術(shù)等本學(xué)科領(lǐng)域的前沿知識(shí)作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，每周更換一次學(xué)習(xí)內(nèi)容，主講教師在前一周末將下周要學(xué)習(xí)的內(nèi)容抄寫(xiě)到黑板上。可由主講教師全面講解、翻譯和領(lǐng)讀；也可臨時(shí)指定學(xué)生朗讀和翻譯，教師評(píng)講和提問(wèn)。在教學(xué)過(guò)程中，教師對(duì)常見(jiàn)的語(yǔ)法現(xiàn)象、醫(yī)學(xué)詞根、詞綴和醫(yī)學(xué)單詞的讀音規(guī)則以及基本構(gòu)詞法進(jìn)行講解，使學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)詞匯有一定的理論認(rèn)識(shí)。在麻醉科進(jìn)行臨床和科研培訓(xùn)期間，我們會(huì)要求學(xué)生通過(guò)以下方式促進(jìn)學(xué)生的外語(yǔ)學(xué)習(xí)與應(yīng)用能力的提高：①閱讀指定外文參考書(shū)；②閱讀課題相關(guān)文獻(xiàn)，在了解課題相關(guān)進(jìn)展的同時(shí)提高外語(yǔ)的閱讀能力；③適當(dāng)參加對(duì)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高口語(yǔ)交流能力。
通過(guò)這種專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)教學(xué)，可督使教師自覺(jué)學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)，逐步提高全科教師的專(zhuān)業(yè)水平、英語(yǔ)水平和教學(xué)能力。同時(shí)還提高了學(xué)生在專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)方面的水平，通過(guò)訓(xùn)練學(xué)生的口頭表達(dá)能力，提高了中文表達(dá)能力和英語(yǔ)口語(yǔ)能力。幾年來(lái)，在全科教師和學(xué)生的努力下，特別是科室主任的大力支持、指導(dǎo)和督促下，效果良好，激勵(lì)著我們繼續(xù)努力。
4 教學(xué)效果評(píng)估與考核
目前我科采用教學(xué)組評(píng)估與理論考核相結(jié)合的方法考核七年制學(xué)生的臨床培訓(xùn)效果，基本上能夠比較準(zhǔn)確地對(duì)學(xué)生臨床技能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。但其缺點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，評(píng)價(jià)的客觀性還有待進(jìn)一步提高。對(duì)于麻醉學(xué)理論和外語(yǔ)應(yīng)用能力的考核辦法也正在探索中，未來(lái)希望能找到對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生適用的、客觀性與可操作性均比較好的考核評(píng)估辦法，使七年制學(xué)生通過(guò)麻醉科的培訓(xùn)，能夠初步達(dá)到麻醉科第一年住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，并具有足夠的科研潛力，為今后從事醫(yī)學(xué)工作打下良好的基礎(chǔ)。
總之，我們認(rèn)為，首先應(yīng)保證教學(xué)質(zhì)量，建立醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生考試制度，對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)師制度逐漸完善和統(tǒng)一，并進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。還可以嘗試讓學(xué)生早一點(diǎn)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，使他們有更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)接觸臨床實(shí)際工作，對(duì)疾病有更多的感性認(rèn)識(shí)，以加深對(duì)理論知識(shí)的領(lǐng)悟。要改進(jìn)臨床教學(xué)方式和手段，除適當(dāng)增加臨床教學(xué)的時(shí)間外，還應(yīng)縮小指導(dǎo)教師和學(xué)生的比例，使學(xué)生能夠得到教師更細(xì)致的指點(diǎn)。不斷提高教師的素質(zhì)及臨床帶教醫(yī)生的教學(xué)水平。我們認(rèn)為只有不斷地探索、總結(jié)，改進(jìn)我國(guó)現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使其更加完善，才能培養(yǎng)出合格的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。
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〔關(guān)鍵詞〕生理學(xué);實(shí)驗(yàn)教學(xué);教學(xué)改革
〔中圖分類(lèi)號(hào)〕G434〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕1009-6019-(2010)04-90-02
生理學(xué)實(shí)驗(yàn)課是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課中一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的課程,多以動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,探究人體的生命活動(dòng)規(guī)律。生理學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)學(xué)生了解人體生理學(xué)基本理論知識(shí),對(duì)培養(yǎng)學(xué)生基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)及實(shí)踐能力具有極其重要的作用〔1〕。生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目的不僅僅在于驗(yàn)證生理學(xué)理論知識(shí),學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)方法,訓(xùn)練學(xué)生的基本操作、基本技能,更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力、自學(xué)能力、科學(xué)思維能力、創(chuàng)新能力,分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,同時(shí)還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作態(tài)度和耐心細(xì)致、實(shí)事求是的工作作風(fēng),為今后的學(xué)習(xí)和工作打下良好的基礎(chǔ)。因此,生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)這一環(huán)節(jié)對(duì)于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。我們必須要利用生理學(xué)實(shí)驗(yàn)課的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì),以學(xué)生為主體,對(duì)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行不斷的研究與創(chuàng)新。在此,筆者結(jié)合教學(xué)實(shí)踐,將自己的體會(huì)總結(jié)如下,與各位同仁共同探討。
1培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)風(fēng)和團(tuán)結(jié)合作的精神是實(shí)驗(yàn)教學(xué)成功的保證
帶習(xí)教師在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中一定要注重培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真鉆研的學(xué)習(xí)態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng)和良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。通過(guò)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)可以讓學(xué)生更加深刻的了解:每一名醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)人員,必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的學(xué)習(xí)和工作態(tài)度。如在動(dòng)物麻醉時(shí),必須強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格控制麻醉劑量和麻醉深度,過(guò)深或過(guò)淺都將嚴(yán)重影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果〔2〕?？山Y(jié)合麻醉失敗的例子提醒學(xué)生:步入工作崗位后,一定要以認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)的態(tài)度對(duì)待每一位患者。稍有不慎就會(huì)給患者帶來(lái)身體和精神上的痛苦,乃至危及生命。進(jìn)行科研必須要有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng),求真務(wù)實(shí)的態(tài)度,在生理學(xué)實(shí)驗(yàn)中不要一味強(qiáng)調(diào)應(yīng)產(chǎn)生怎樣的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,而應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生積極思考和研究。如果在實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)與理論不一致的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,應(yīng)引領(lǐng)學(xué)生找出出現(xiàn)問(wèn)題的癥結(jié)〔3〕。
生理學(xué)實(shí)驗(yàn)大部分由各學(xué)生小組合作完成,這就要求小組成員要有團(tuán)隊(duì)合作的精神,以便順利完成實(shí)驗(yàn)。所以,上實(shí)驗(yàn)課時(shí)帶習(xí)教師必須反復(fù)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)團(tuán)結(jié)合作的重要性,只有團(tuán)結(jié)一心、分工明確,才能更好地完成實(shí)驗(yàn)。以上措施可培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度,勤于思考的精神以及團(tuán)隊(duì)合作的工作方式。
2靈活多樣的前期培訓(xùn)是實(shí)驗(yàn)課順利進(jìn)行的必要準(zhǔn)備
生理實(shí)驗(yàn)課是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入大學(xué)后接觸的第一門(mén)真正面對(duì)活體實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)課程,許多帶習(xí)教師都強(qiáng)調(diào),在實(shí)驗(yàn)操作的過(guò)程中要讓學(xué)生自己操作,不能依賴(lài)帶習(xí)教師完成實(shí)驗(yàn)?？墒窃趯?shí)驗(yàn)操作中有很多的手術(shù)操作,例如家兔耳緣靜脈注射、麻醉等都是在此之前學(xué)生根本沒(méi)有接觸過(guò)的。如果在上第一節(jié)實(shí)驗(yàn)課時(shí)就進(jìn)行正式的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),要求學(xué)生在帶習(xí)教師的講解和示教之后,就能記住所有的操作步驟及要點(diǎn)并進(jìn)行操作,難度確實(shí)是太大了。何況每一節(jié)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)課本身的內(nèi)容較多,而且時(shí)間有限,如果帶習(xí)教師對(duì)學(xué)生不進(jìn)行幫助,完全靠學(xué)生自己來(lái)完成實(shí)驗(yàn),很難在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成所有的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目;其實(shí)產(chǎn)生這樣的矛盾,究其原因是實(shí)驗(yàn)課程的設(shè)置不是很合理。如我們上第一次生理學(xué)實(shí)驗(yàn)課,做的是“神經(jīng)干動(dòng)作電位的引導(dǎo)”。雖然學(xué)生在操作之前,帶習(xí)教師已經(jīng)示教了實(shí)驗(yàn)操作的全過(guò)程,并且詳細(xì)講述了操作的要領(lǐng)、技巧、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了注意事項(xiàng),但是大多數(shù)學(xué)生在第一次接觸蟾蜍時(shí),都十分膽怯,僅在“破壞蟾蜍的腦和脊髓”這一步就花了很長(zhǎng)時(shí)間〔4〕。第一次實(shí)驗(yàn)就要求學(xué)生進(jìn)行很多手術(shù)操作,而之前學(xué)生從來(lái)沒(méi)有接觸過(guò),操作時(shí)都十分小心、謹(jǐn)慎,結(jié)果實(shí)驗(yàn)所用時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了實(shí)驗(yàn)課給定的課時(shí)。由于學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中急于完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,根本就沒(méi)有時(shí)間去思考實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的各種問(wèn)題,操作過(guò)程中也忽視了許多細(xì)節(jié),出現(xiàn)了一些不規(guī)范的操作,例如:用中指和大拇指握持眼科剪。最后,在帶習(xí)教師的催促下倉(cāng)促結(jié)束實(shí)驗(yàn)。這樣的實(shí)驗(yàn)課安排對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō),簡(jiǎn)直就是“趕鴨子上架”。若要解決上述矛盾和問(wèn)題其實(shí)并不難,我們可以在上正式的活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課之前,進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的前期培訓(xùn)。在前期培訓(xùn)中可以介紹常用手術(shù)器械的正確使用方法、實(shí)驗(yàn)中常用的動(dòng)物及其主要解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作、儀器的連接、注意事項(xiàng)等,并讓學(xué)生實(shí)際進(jìn)行操作〔5〕。在前期培訓(xùn)中,學(xué)生們可以把注意力集中在了解和掌握手術(shù)操作上,在正式實(shí)驗(yàn)時(shí)就明白該如何正確操作了,這樣可以大大縮短帶習(xí)教師示教的時(shí)間,學(xué)生也可以在規(guī)定的課時(shí)內(nèi)順利地完成實(shí)驗(yàn)。前期培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合不同的實(shí)驗(yàn)、不同的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、不同的操作特點(diǎn)來(lái)設(shè)置,穿插于每一次活體實(shí)驗(yàn)課前,以保持其指導(dǎo)性和連續(xù)性。而前期培訓(xùn)課時(shí)的長(zhǎng)短、授課的方式也可以根據(jù)不同院校、不同課程及不同課時(shí)進(jìn)程靈活設(shè)置。
3充分發(fā)揮視頻和多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段的作用,是改善實(shí)驗(yàn)課授課環(huán)境和提高授課效率的必須
視頻和多媒體教學(xué)方式是近年來(lái)我國(guó)高等院校教學(xué)中非常普及的教學(xué)手段,在生理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中發(fā)揮著十分重要的作用。我們?cè)谏蠈?shí)驗(yàn)課時(shí)首先利用視頻和多媒體課件對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)的講解,尤其是實(shí)驗(yàn)步驟及方法。視頻和多媒體課件有聲有色、圖文并茂,這樣可以給學(xué)生留下深刻的印象,增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)〔6〕。
以往高校教師在生理實(shí)驗(yàn)課中開(kāi)設(shè)新實(shí)驗(yàn),大部分采用帶習(xí)教師先做示教,隨后學(xué)生分組進(jìn)行實(shí)驗(yàn),由于學(xué)生人數(shù)眾多和示教的不可重復(fù)性等因素,對(duì)一些特別重要的操作,有些學(xué)生不能清楚地觀看到。針對(duì)上述情形,我們用數(shù)碼攝像機(jī)和照相機(jī)拍攝實(shí)驗(yàn)操作的全過(guò)程,錄制實(shí)驗(yàn)結(jié)果,對(duì)所拍的內(nèi)容進(jìn)行編輯、剪輯、配音,制成視頻和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資料,為改革生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法和手段提供了條件。利用該視頻,可以改變以往先由教師示教,再由學(xué)生動(dòng)手的傳統(tǒng)模式,使學(xué)生學(xué)習(xí)變得更加主動(dòng),有利于拓展知識(shí)面,且不受實(shí)驗(yàn)條件的限制,可以反復(fù)使用,更有利于鞏固所學(xué)的知識(shí)〔7〕。
此外,在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中帶習(xí)教師應(yīng)在實(shí)驗(yàn)桌旁進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),但絕不能代替學(xué)生操作,實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主、教師為輔的教學(xué)方式。實(shí)驗(yàn)完成后,帶習(xí)教師一定要作實(shí)驗(yàn)小結(jié),這樣可以引導(dǎo)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析、綜合,作出正確的結(jié)論;帶習(xí)教師還應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)中所出現(xiàn)的一些問(wèn)題進(jìn)行討論分析,找出原因;對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤操作及時(shí)進(jìn)行糾正和強(qiáng)調(diào);并適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生把實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床問(wèn)題聯(lián)系在一起,最后要求學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。這樣就會(huì)使學(xué)生對(duì)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生濃厚的興趣。通過(guò)生理學(xué)實(shí)驗(yàn),應(yīng)該讓學(xué)生勤思考、多動(dòng)手,從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段就開(kāi)始培養(yǎng)其獨(dú)立觀察、分析和解決問(wèn)題的能力。
總之,從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革勢(shì)在必行。通過(guò)改進(jìn)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法與手段,真正做到教學(xué)相長(zhǎng),才能大大提升生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量和水平。
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關(guān)鍵詞： PBL教學(xué)模式；腎內(nèi)科；臨床見(jiàn)習(xí)
中圖分類(lèi)號(hào)：R692-4
臨床實(shí)習(xí)生是一個(gè)剛完成理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換的特殊醫(yī)學(xué)生群體，如何加強(qiáng)對(duì)他們的臨床培訓(xùn)，是每個(gè)臨床科室都面臨的問(wèn)題。腎內(nèi)科不但專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，疾病種類(lèi)繁多，知識(shí)更新快，而且手術(shù)操作較多、患者病情多危重，要讓實(shí)習(xí)生在有限的時(shí)間里高效的完成培訓(xùn)工作，需要改進(jìn)傳統(tǒng)的教學(xué)模式。筆者對(duì)腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生運(yùn)用了PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的效果。
一、研究對(duì)象
2012年9月-2015年1月所有在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，共64人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（32人）和對(duì)照組（32人），每組又分為4個(gè)小組（每個(gè)小組8人，每組產(chǎn)生一名組長(zhǎng)）。
二、研究方法
1、教師培訓(xùn)：
課前每份PBL教案選擇一種腎內(nèi)科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病和危重疾?。ㄈ缒I病綜合征、慢性腎衰等），由教師編寫(xiě)詳細(xì)的教案和指導(dǎo)大綱，對(duì)課堂上可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行充分的分析、預(yù)測(cè)，并在腎內(nèi)科病房尋找典型病例，制作相應(yīng)的多媒體課件，同時(shí)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，在多媒體課件中精心設(shè)計(jì)一些生動(dòng)的臨例或教學(xué)模型演示等。
2、實(shí)施方法：
（1）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學(xué)模式即LBL教學(xué)法（Lecture Based Learning）。以教材為藍(lán)本， 填鴨式的向?qū)W生灌輸相關(guān)知識(shí)。
（2）實(shí)驗(yàn)組：在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上采用PBL教學(xué)法。具體方法如下：
第一步：4個(gè)實(shí)驗(yàn)組每組挑選一例典型病人，課前學(xué)生以小組為單位，將提前一周拿到的患者臨床資料進(jìn)行整理，并進(jìn)行資料檢索和交流、探討，同時(shí)提出對(duì)問(wèn)題的分析及解決方案。
第二步：每組選一名學(xué)生在PBL教學(xué)課上對(duì)本節(jié)課相關(guān)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行10-15分鐘講解。
第三步：讓管床學(xué)生對(duì)所挑選病人進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、歸納病史特點(diǎn)，制定出診斷、鑒別診斷和提出治療措施，其他同學(xué)作補(bǔ)充，要求每個(gè)學(xué)生都發(fā)言。
第四步：由一名學(xué)生代表做總結(jié)發(fā)言。
第五步：帶教老師根據(jù)學(xué)生存在的問(wèn)題給予引導(dǎo)、歸納、總結(jié)、擴(kuò)展，同時(shí)注意適當(dāng)提問(wèn)促進(jìn)學(xué)生思考。
第六步：本次課結(jié)束時(shí)，為下次的討論課設(shè)置提出問(wèn)題。
四、討論
PBL教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，以學(xué)生為中心，以教師組織引導(dǎo)下的學(xué)生自學(xué)、討論為主要形式。它強(qiáng)調(diào)知識(shí)的融會(huì)貫通，學(xué)以致用，鼓勵(lì)和倡導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立自主地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。能增強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，從而對(duì)所學(xué)知識(shí)有更好地理解，便于記憶[2]。近年來(lái)PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中十分流行，在中國(guó)已經(jīng)進(jìn)行了很多有益的嘗試，也取得了很好的效果[3]。我國(guó)很多學(xué)校不同程度地開(kāi)展了PBL教學(xué)法的探索和研究。
腎內(nèi)科專(zhuān)科性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜、抽象、枯燥，不易理解，在有限時(shí)間內(nèi)學(xué)生很難系統(tǒng)掌握，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容理解不深，興趣不高。如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果是腎內(nèi)科臨床教育研究的方向。PBL教學(xué)以學(xué)生為核心，以啟發(fā)式教學(xué)為主，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用，教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生在開(kāi)放情境中通過(guò)多渠道主動(dòng)地獲取知識(shí)、應(yīng)用知識(shí)、解決問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的融會(huì)貫通，學(xué)以致用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情[4]-[6]。而多媒體教學(xué)是現(xiàn)代化教學(xué)的重要標(biāo)志，它涵蓋了文字、圖形、圖像、動(dòng)畫(huà)、音頻和視頻等多種形式，可以圖文并茂、生動(dòng)形象地展示教學(xué)內(nèi)容[7]。PBL教學(xué)輔以多媒體教學(xué)手段可以明顯提高臨床教學(xué)效果。
在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法+多媒體教學(xué)， 通過(guò)課前查閱文獻(xiàn)，使學(xué)生學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)，體會(huì)主動(dòng)獲得知識(shí)的成就感；通過(guò)讓學(xué)生在課堂上自己介紹腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，加深學(xué)生對(duì)腎臟疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解和記憶；通過(guò)課堂以小組為單位采集病例及討論，營(yíng)造活躍的課堂氣氛，有效促進(jìn)教與學(xué)的互動(dòng)，使學(xué)生學(xué)會(huì)團(tuán)結(jié)協(xié)作，并提高學(xué)生的人際溝通能力、語(yǔ)音表達(dá)能力等綜合素質(zhì)，使他們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)學(xué)好臨床基本技能、對(duì)腎內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治原則及腎臟解剖、病理生理、臨床的內(nèi)在聯(lián)系有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，拓寬臨床思維，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并使他們養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣，這將使他們?cè)诮窈蟮呐R床工作中終身受益。同時(shí)教師、學(xué)生課堂上相互討論，教師再用生動(dòng)的多媒體課件予以總結(jié)，不但可以加強(qiáng)師生之間、同學(xué)之間的溝通，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的理解、記憶，還有利于激發(fā)學(xué)生思維，使感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法不論在提高了學(xué)習(xí)興趣、積極性、提高了R床思維邏輯能力、提高了分析解決問(wèn)題能力、提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高了演講能力方面，還是在學(xué)生出科時(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床操作技能、出科考試筆試成績(jī)方面與LBL教學(xué)法比較，差異均有顯著性（P0.05），傳統(tǒng)的教學(xué)法LBL，由于填鴨式灌輸，在加強(qiáng)理論知識(shí)方面是有優(yōu)勢(shì)的，但對(duì)知識(shí)的記憶卻是短暫的。
PBL教學(xué)模式下，學(xué)生處于主動(dòng)地位，自主學(xué)習(xí)能力，捕捉、整理各種信息價(jià)值的能力以及創(chuàng)新能力得到全面發(fā)揮，綜合素質(zhì)得到全面提高。PBL教學(xué)法使教師和學(xué)生都受益[8]。
當(dāng)然PBL也有不足之處，如前期準(zhǔn)備工作花費(fèi)時(shí)間精力多，討論時(shí)間太長(zhǎng)、重點(diǎn)分散等，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中若全部采用PBL教學(xué)方法.雖然提高了學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題能力，但也會(huì)缺乏對(duì)理論知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所以，在PBL教學(xué)中需要根據(jù)學(xué)生、科室等實(shí)際情況制定教學(xué)方案，并兼顧LBL教學(xué)法和輔以多媒體等多種現(xiàn)代化教學(xué)手段，才能提高腎內(nèi)科臨床教學(xué)效果。
總之，PBL教學(xué)模式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展方向，有利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，但仍需要因地制宜、與時(shí)俱進(jìn)，不斷地修訂與完善。在腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，采用多種教學(xué)方法，以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，初步建立正確的臨床思維方式，有利于提高見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，從而為將來(lái)的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
[1] 王愛(ài)平，張曉春.醫(yī)學(xué)本科生PBL教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信度和效度研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（11）：1625.
關(guān)鍵詞：臨床見(jiàn)習(xí)；問(wèn)題；解決途徑
中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）18-0006-03
醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其教育質(zhì)量直接關(guān)系著廣大人民群眾的生命安全。而臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的必要途徑。醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量不僅與理論課的教學(xué)質(zhì)量有關(guān)，更與臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量關(guān)系密切[1]。但臨床見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中仍然存在一些亟待解決的問(wèn)題，本文通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)管理的實(shí)踐，提出解決的辦法，以期更好地提高醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量。
一、臨床見(jiàn)習(xí)現(xiàn)狀
1.臨床科室對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)重視不夠。臨床見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，臨床帶教老師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、優(yōu)秀的道德品質(zhì)，同時(shí)還需要具有較強(qiáng)的教學(xué)意識(shí)、豐富的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力。但實(shí)際帶教過(guò)程中卻常常出現(xiàn)對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)重視不夠的現(xiàn)象。（1）帶教老師安排不合理。由于帶教老師均有較為繁重的臨床工作和科研任務(wù)，對(duì)于臨床見(jiàn)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足[2]。在對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)課的檢查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別臨床科室?guī)Ы處熧Y良莠不齊，甚至安排年輕老師帶教。而這部分老師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，教學(xué)能力較差，甚至個(gè)別教師自身知識(shí)不豐富，在帶教過(guò)程中講授臨床基本知識(shí)層次不清，無(wú)法正確引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床病史采集和基本的臨床診斷。（2）教學(xué)準(zhǔn)備不充分。在檢查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別臨床科室在帶教中，沒(méi)有統(tǒng)一的見(jiàn)習(xí)教案、CBL教學(xué)未提前發(fā)放給教學(xué)內(nèi)容，病案問(wèn)題設(shè)計(jì)不規(guī)范，各組老師帶教內(nèi)容不一致，不能保證教學(xué)的同質(zhì)性[3]。
2.見(jiàn)習(xí)教學(xué)理念不正確。帶教老師對(duì)學(xué)生完成見(jiàn)習(xí)起著重要的主導(dǎo)作用，見(jiàn)習(xí)教學(xué)應(yīng)以老師示教為主，學(xué)生問(wèn)診查體為輔。教師應(yīng)該帶著學(xué)生在病員床旁按照臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)規(guī)范演示完整的病史采集過(guò)程，然后再選擇一個(gè)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，在選擇學(xué)生問(wèn)診時(shí)，應(yīng)該每次選擇不同學(xué)生，以便讓所有學(xué)生都有直接操作的機(jī)會(huì)，才能更好地培養(yǎng)學(xué)生問(wèn)診技巧及操作能力、病史采集能力及與病人溝通的能力。（1）個(gè)別科室在臨床帶教過(guò)程中，個(gè)別教師認(rèn)為臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生自己的事，教師只要在學(xué)生采集完病史后于他們一起討論就行了。于是將學(xué)生帶到病人床旁，讓學(xué)生根據(jù)理論課上教授的內(nèi)容自行采集病史資料。（2）個(gè)別教師在帶教過(guò)程中，雖然也在病員床旁觀察學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史，但基本不糾正和引導(dǎo)學(xué)生正確采集病史。而學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)臨床理論課程，從未接觸過(guò)臨床病人，根本沒(méi)有臨床思維能力，直接問(wèn)診會(huì)處于無(wú)序狀態(tài)，導(dǎo)致病人焦慮和反感。不僅不能讓學(xué)生建立正確臨床思維能力，反而會(huì)導(dǎo)致病員反感學(xué)生見(jiàn)習(xí)，因而不愿再讓學(xué)生見(jiàn)習(xí)。
3.見(jiàn)習(xí)教學(xué)病員資源不足。（1）高等教育在國(guó)家政府的大力支持下得到了跨越性發(fā)展，全國(guó)各地高等院校實(shí)行擴(kuò)招政策，目前高等醫(yī)學(xué)院校特別是地方性高等醫(yī)學(xué)院校的招生數(shù)量大幅增加，教學(xué)資源尤其是臨床教學(xué)資源的增加跟不上擴(kuò)招所致的醫(yī)學(xué)生增加速度，致使臨床教學(xué)資源相對(duì)不足，因此出現(xiàn)教學(xué)用房、師資、教學(xué)病例的相對(duì)缺乏。因此教學(xué)醫(yī)院部分科室存在見(jiàn)習(xí)時(shí)無(wú)患者的現(xiàn)象，從而影響臨床見(jiàn)習(xí)無(wú)法正常進(jìn)行。（2）因?yàn)槟壳搬t(yī)療環(huán)境變化，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的要求也越來(lái)越高，認(rèn)為自己沒(méi)有義務(wù)成為學(xué)生的見(jiàn)習(xí)對(duì)象，因此不愿配合示教工作。因此選擇示教病例難度增大，也容易引起醫(yī)療糾紛。而學(xué)生缺乏溝通技巧的訓(xùn)練和缺乏信心使得學(xué)生與患者溝通方面存在障礙。在此情況下，取而代之的是在學(xué)習(xí)室或教室討論病例。將大課便小課現(xiàn)象，無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，不能有效地拓展學(xué)生課堂所學(xué)知識(shí)。（3）部分疾病的發(fā)生具有季節(jié)性、偶發(fā)性等，譬如皮膚科的疾病中典型的大皰疹，一年難得見(jiàn)到幾例，無(wú)法在上課期間讓學(xué)生見(jiàn)習(xí)。
臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，某些科室存在其特殊性[6]。例如，創(chuàng)傷外科教學(xué)涉及到外科學(xué)的所有學(xué)科，其患者具有危、重、急的特點(diǎn)，擇期手術(shù)病人少，術(shù)前體征難以見(jiàn)到，就診時(shí)間無(wú)規(guī)律[4]。兒科學(xué)教學(xué)中患兒解剖結(jié)構(gòu)、疾病種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面與成人有很大的差別，加上患兒不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)自己的病痛[5]。婦產(chǎn)科學(xué)在診療過(guò)程中，患者心理上不可避免地表現(xiàn)出過(guò)分自尊和敏感，患者往往拒絕在學(xué)生面前面前展示自己的私密部位，特別是會(huì)拒絕有異性在場(chǎng)。因此，科室的特殊性也會(huì)導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)存在不同程度的困難。
4.學(xué)生積極性不高。（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)出于喜歡而自愿報(bào)考的學(xué)生只有37.5%，這說(shuō)明大部分學(xué)生并非對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)感興趣[6]，可能這部分學(xué)生對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)了解不夠深刻，并未做好準(zhǔn)備面對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)可能存在的困難。（2）學(xué)生們從小學(xué)到高中畢業(yè)經(jīng)過(guò)了十二年的緊張學(xué)習(xí)，且中小學(xué)教學(xué)基本是“填鴨式”的應(yīng)試教育，進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)后，學(xué)校的管理模式發(fā)生完全的改變，部分學(xué)生放任自流，因此可能出現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)不夠投入，或者學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，在基礎(chǔ)理論階段的知識(shí)學(xué)得不夠扎實(shí)，導(dǎo)致在臨床學(xué)習(xí)階段因?qū)W習(xí)吃力而出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)在見(jiàn)習(xí)期間遲到、早退甚至缺席現(xiàn)象。
二、提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量的解決途徑
針對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)存在的普遍問(wèn)題和特殊性問(wèn)題，為適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展要求，發(fā)揮醫(yī)院臨床教育實(shí)踐基地功能以及提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量提出解決途徑，包括以下幾個(gè)方面。
1.制度建設(shè)。提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，必須要有一套完整可行的見(jiàn)習(xí)制度，學(xué)生見(jiàn)習(xí)考勤、考核制度，包括見(jiàn)習(xí)過(guò)程隨機(jī)抽查、學(xué)生見(jiàn)習(xí)日志查閱、教學(xué)聯(lián)席會(huì)獲取信息、收集學(xué)生日常意見(jiàn)和建議、學(xué)生評(píng)教等。另外，督導(dǎo)專(zhuān)家監(jiān)督指導(dǎo)制度及帶教質(zhì)量考核評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲制度也必不可少，例如見(jiàn)習(xí)效果等與個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤；成績(jī)突出者，在評(píng)優(yōu)、工資晉級(jí)、職稱(chēng)晉升等方面優(yōu)先考慮，從而有效調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性[7、8]。通過(guò)制度建設(shè)，推動(dòng)臨床教學(xué)工作，提高臨床教學(xué)的管理水平，量化學(xué)生的見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。
2.提高臨床見(jiàn)習(xí)重視度。首先，學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視臨床見(jiàn)習(xí)，認(rèn)識(shí)到臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分及臨床理論與實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其次，強(qiáng)化帶教教師教學(xué)意識(shí)，讓帶教教師認(rèn)識(shí)到自身的言傳身教的重要性，引導(dǎo)臨床醫(yī)生積極參與教學(xué)工作，使醫(yī)療、教育相互促進(jìn)、共同提高。給帶教教師更多時(shí)間熟悉臨床帶教計(jì)劃、鉆研帶教方案和研習(xí)帶教內(nèi)容，保證帶教質(zhì)量。學(xué)校方面應(yīng)做好學(xué)生的思想動(dòng)員，多部門(mén)多層次、多角度監(jiān)管。要求學(xué)生組和班主任加強(qiáng)學(xué)生教育，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床見(jiàn)習(xí)對(duì)今后的臨床工作的重要性，提高學(xué)生的見(jiàn)習(xí)積極性。
3.加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)監(jiān)督管理。監(jiān)督管理是提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，保證臨床見(jiàn)習(xí)的常規(guī)性開(kāi)展的必要條件，在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的作用不容忽視[3]。包括領(lǐng)導(dǎo)的不定期抽查管理，督導(dǎo)組專(zhuān)家有序的監(jiān)督管理，教學(xué)管理組的隨時(shí)監(jiān)督管理，以及各教研室之間相互的監(jiān)督管理。只有這樣才能及時(shí)提出相應(yīng)的建議或意見(jiàn)，并對(duì)見(jiàn)習(xí)不夠重視、帶教質(zhì)量較差的科室，限期整改并監(jiān)督整改過(guò)程。同時(shí)也督促了學(xué)生認(rèn)真聽(tīng)課，以確保學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的有序開(kāi)展，達(dá)到較為滿(mǎn)意的教學(xué)效果。
4.協(xié)調(diào)部分科室困難。對(duì)承擔(dān)見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)的科室，臨時(shí)出現(xiàn)臨床病例不足的情況，學(xué)校相關(guān)部應(yīng)積極協(xié)助帶教科室與其他科室聯(lián)系，盡力解決病員不足的問(wèn)題，確保見(jiàn)習(xí)工作的順利進(jìn)行和帶教質(zhì)量。
5.加強(qiáng)臨床帶教師資教育與培訓(xùn)。在臨床教學(xué)過(guò)程中起主導(dǎo)地位的帶教教師的責(zé)任感、積極性及對(duì)教學(xué)的投入程度均直接影響臨床教學(xué)質(zhì)量。（1）加強(qiáng)帶教老師培訓(xùn)，保證臨床教學(xué)質(zhì)量。首先應(yīng)提高帶教教師的教學(xué)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到臨床教學(xué)的重要性，提高教師的責(zé)任感。其次，加強(qiáng)帶教教師的教學(xué)技能，對(duì)帶教教師進(jìn)行一系列的崗前培訓(xùn)，通過(guò)老教師帶新教師，課前試講、觀摩教學(xué)、集體備課、說(shuō)課等多項(xiàng)培訓(xùn)，以提高教學(xué)水平，提高帶教效果，促進(jìn)整體教學(xué)水平[9]。（2）見(jiàn)習(xí)內(nèi)容集體備課，以保證見(jiàn)習(xí)教學(xué)的同質(zhì)性。參與集體備課的老師應(yīng)包括：教研室主任、具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的老師、理論課教師及其他參加帶教的臨床老師，并可邀請(qǐng)教學(xué)督導(dǎo)專(zhuān)家、教務(wù)管理人員參與，根據(jù)理論課內(nèi)容和科室現(xiàn)有病人現(xiàn)狀，討論帶教的內(nèi)容、方法和技巧。
6.充分利用現(xiàn)代技術(shù)及資源，確保見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。（1）充分利用多媒體實(shí)施教學(xué)。計(jì)算機(jī)輔助多媒體教學(xué)是其中的重要形式之一，其形象生動(dòng)的特點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)重要體征的記憶和理解[10]。（2）充分利用臨床技能中心的作用，培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能。一是臨床技能中心擁有較大數(shù)量的仿真模擬人，可充分利用仿真模擬人見(jiàn)習(xí)臨床基本技能，以解決臨床見(jiàn)習(xí)資源的不足，例如仿真模擬人體模型可以模仿人體脈搏、血壓、心跳等重要體征，更可以通過(guò)后臺(tái)的控制人員發(fā)聲和醫(yī)生進(jìn)行對(duì)話(huà)，并可用相應(yīng)的模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇等等，提高醫(yī)療質(zhì)量。二是臨床技能中心擁有一套完整的“臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)”，可提供臨床需要的各種數(shù)據(jù)包括檢驗(yàn)、檢查工具，同時(shí)可根據(jù)各帶教科室的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)病員、病情等[11]。因此，可充分利用臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和解決問(wèn)題的能力，提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。再采用多樣化的臨床教學(xué)病例虛擬病人進(jìn)行病癥診斷工作，逐步訓(xùn)練學(xué)生正確的臨床思維能力。（3）手術(shù)示教系統(tǒng)的運(yùn)用。不論內(nèi)科的手術(shù)還是外科的手術(shù)，均能在現(xiàn)場(chǎng)外進(jìn)行觀看，教師可以通過(guò)正在實(shí)施手術(shù)與場(chǎng)外帶教老師實(shí)施對(duì)話(huà)，讓學(xué)生身臨其境觀看手術(shù)過(guò)程?；蜻M(jìn)行手術(shù)視頻保存，經(jīng)過(guò)剪輯后讓學(xué)生觀看，以達(dá)到見(jiàn)習(xí)的目的，同時(shí)更能激發(fā)學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。（4）靈活機(jī)動(dòng)示教。對(duì)于難見(jiàn)疾病，可以采用先留住病人，及時(shí)組織學(xué)生先見(jiàn)習(xí)，然后再上理論課的辦法。或者通過(guò)制作微視頻錄制難見(jiàn)病例，理論課后讓學(xué)生觀看。
7.多種教學(xué)方法和手段結(jié)合。臨床見(jiàn)習(xí)是一個(gè)學(xué)習(xí)、吸收、應(yīng)用、再學(xué)習(xí)、再吸收、再應(yīng)用的過(guò)程。因此，教學(xué)方法的靈活多樣，是提高學(xué)生積極主動(dòng)探索的重要手段。（1）PBL教學(xué)模式。結(jié)合以教師為中心的示教方法與互動(dòng)式教學(xué)相結(jié)合，PBL以及病案討論等方法是有效地開(kāi)拓學(xué)生思維的重要方法[12]。同時(shí)，可以將失敗案例寫(xiě)成病案，讓學(xué)生討論失敗的原因，以教育學(xué)生在以后的工作中盡量避免以挽救病人生命。（2）情景教學(xué)模式。部分學(xué)科可以充分利用情景課教學(xué)，老師給出知識(shí)要點(diǎn)，讓學(xué)生在教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)內(nèi)容上自編自演，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人演示，以補(bǔ)充病員不足。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人能比較準(zhǔn)確地演示某些疾病的臨床表現(xiàn)和病情變化，對(duì)于病種不齊的科室，充分利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（sp）解決部分疾病的模擬診斷[13]，以克服臨床教學(xué)中或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性的病例的問(wèn)題。（4）加強(qiáng)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，訓(xùn)練學(xué)生實(shí)踐操作技能和人文關(guān)懷意識(shí)。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)主要以實(shí)際操作為主。讓學(xué)生觀看相關(guān)視頻，并有老師進(jìn)行解說(shuō)，而后進(jìn)行實(shí)際操作。同時(shí)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為對(duì)象進(jìn)行外科常見(jiàn)的手術(shù)。既能培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際操作技能和強(qiáng)化無(wú)菌觀念，又能通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的關(guān)懷，教導(dǎo)學(xué)生珍視生命。
8.思想教育的重要性。臨床見(jiàn)習(xí)中除了基本知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習(xí)外，思想教育也是非常關(guān)鍵的教育內(nèi)容之一。學(xué)生必須要有良好的道德修養(yǎng)和綜合素質(zhì)，不僅要尊重教師，也要尊重患者。因此，必須重視學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中可以組織醫(yī)學(xué)生觀看有關(guān)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的宣傳片[14]，或者讓具有優(yōu)良作風(fēng)的老教授談?wù)勧t(yī)德醫(yī)風(fēng)重要性，還可以組織醫(yī)學(xué)生討論。具體的要做到愛(ài)護(hù)病人，保守患者的秘密，處處體現(xiàn)為患者考慮的醫(yī)學(xué)人文理念。
三、總結(jié)
臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的開(kāi)始，它是醫(yī)學(xué)教育中促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化的重要一環(huán)。臨床見(jiàn)習(xí)既加深學(xué)生對(duì)基本理論的理解與強(qiáng)化，也促進(jìn)學(xué)生理論與實(shí)際的牢固結(jié)合，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在臨床見(jiàn)習(xí)中會(huì)存在這樣那樣的問(wèn)題，但是，針對(duì)這些問(wèn)題，只要有良好的管理體制并采取多樣化的臨床教學(xué)模式，就能保證臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞:慕課;醫(yī)學(xué)教育;改革;探索
一、研究背景
越來(lái)越多的人將現(xiàn)在我們所處的時(shí)代稱(chēng)之為網(wǎng)絡(luò)時(shí)代(Web時(shí)代)，其最主要的特點(diǎn)就是網(wǎng)絡(luò)越來(lái)越多的深入到我們的生活中。我們每天通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行互動(dòng)，了解彼此的信息，或者在閑暇時(shí)候進(jìn)行娛樂(lè)，這已經(jīng)變成我們的一種生活習(xí)慣。而作為與我們息息相關(guān)的教育，也受到了互聯(lián)網(wǎng)的青睞，各種在線教育視頻網(wǎng)站，網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)課也已經(jīng)漸漸深入我們的教育和學(xué)習(xí)中。自從2012年之后，人們往往將這種線上教學(xué)模式稱(chēng)之為“MOOC”(MassiveOpenOnlineCourse)，音譯過(guò)來(lái)就是“慕課”。
二、慕課在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革中的作用
慕課在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革中的作用主要體現(xiàn)在其可以通過(guò)使用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)以及遠(yuǎn)程通信技術(shù)，從而能夠有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、創(chuàng)術(shù)、處理以及查詢(xún)，從而有效的達(dá)到異地疾病的診治、醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程教育、衛(wèi)生保健以及醫(yī)療信息資源的共享等目標(biāo)。利用慕課涉及到的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育主要有病理學(xué)、皮膚病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、精神病學(xué)、牙科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及咨詢(xún)和會(huì)診、手術(shù)示教等學(xué)科。慕課是醫(yī)學(xué)院高等院校的畢業(yè)生走向醫(yī)療衛(wèi)生崗位后終身學(xué)習(xí)知識(shí)的一個(gè)方便途徑，也是醫(yī)學(xué)終身教育的一個(gè)重要的組成部分，更是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí)、探索和更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)的有效途徑。三、不同領(lǐng)域的應(yīng)用和探索慕課作為一種較為新潮的教育方法，受到了世界各國(guó)教育界的青睞和認(rèn)可，也為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展帶來(lái)了很大的機(jī)遇。我們從不同的角度和領(lǐng)域來(lái)審視它給我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域制度變革、診療水平提升、就醫(yī)條件改善，尤其是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)。
(一)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域
縱觀國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)慕課的發(fā)展進(jìn)度，從實(shí)際應(yīng)用上來(lái)說(shuō)，國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有了較為明顯的進(jìn)步。中國(guó)因遠(yuǎn)程教育起步比較晚，慕課尚存在著體系不成型、醫(yī)學(xué)教育理論不完備以及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育資源配置的不合理等缺陷，使得現(xiàn)在慕課在我國(guó)還處于課堂搬家、黑板搬家、書(shū)本搬家以及形式缺乏創(chuàng)意等狀況，還存在老師和學(xué)生之間缺乏互動(dòng)和交流、學(xué)習(xí)較為被動(dòng)以及不注重效果等等，這使得慕課跟傳統(tǒng)教育模式相差不大，并沒(méi)有完全體現(xiàn)現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)普及慕課的信息化所帶來(lái)的進(jìn)步和創(chuàng)新。
(二)臨床醫(yī)學(xué)模式領(lǐng)域
醫(yī)學(xué)教育模式多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是這些模式跟慕課在類(lèi)型和功能上有著很大的差異和區(qū)別，特別在遠(yuǎn)程教育環(huán)境下，其差異更為突出?，F(xiàn)在，對(duì)慕課醫(yī)學(xué)教育技能培訓(xùn)的主要模式包括:帶徒模式、器官系統(tǒng)模式、問(wèn)題學(xué)習(xí)模式以及臨床表現(xiàn)模式等，這些模式既相互獨(dú)立，又交叉滲透，其主要的功能和目的就是使學(xué)習(xí)者能盡快地接觸臨床知識(shí)、掌握臨床技能和培養(yǎng)溝通能力。
(三)臨床技能培訓(xùn)領(lǐng)域
本文的重點(diǎn)是闡述慕課在臨床技能培訓(xùn)方面的重要性，從臨床技能培訓(xùn)的角度來(lái)考察遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際應(yīng)用意義?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式主要是采用行為主義來(lái)學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)，然后對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行技能方面的培訓(xùn)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在臨床帶教老師的作用，忽略了醫(yī)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的作用，而將臨床技能培訓(xùn)視為一個(gè)教學(xué)行為模仿和修正的過(guò)程，故影響了臨床技能訓(xùn)練的有效性。慕課在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的模仿和修正的過(guò)程，而是一個(gè)如何構(gòu)建認(rèn)知的過(guò)程。主要是在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，通過(guò)老師提供示范，學(xué)生主動(dòng)構(gòu)建自己的知識(shí)體系，因此需要充分發(fā)揮示范老師的主觀能動(dòng)性，也要充分體現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主動(dòng)地位。由于現(xiàn)有的臨床技能培訓(xùn)實(shí)踐機(jī)會(huì)較為缺乏，臨床能力培養(yǎng)缺乏序貫性，而現(xiàn)有的臨床教學(xué)訓(xùn)練大多以音頻和視頻的模擬技術(shù)作為基礎(chǔ)，同時(shí)一對(duì)一的操作，這就大大限制了學(xué)習(xí)者的參與范圍和其積極性。慕課可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使用三維重建技術(shù)，建立人體器官的各個(gè)模型，為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)提供較為形象的三維模型;并且為真實(shí)的手術(shù)訓(xùn)練提供一定的技術(shù)保障，還可以充分發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)的交互以及協(xié)同作用。鑒于目前臨床技能培訓(xùn)方面主要還是采用傳統(tǒng)的外科醫(yī)生培養(yǎng)方式、虛擬手術(shù)培訓(xùn)和計(jì)算機(jī)仿真培訓(xùn)等方式，慕課傳授醫(yī)學(xué)技術(shù)的方法并沒(méi)有得以推廣使用。
四、總結(jié)
由于現(xiàn)代通信以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)受到了新的挑戰(zhàn)，不管是在醫(yī)學(xué)教育還是臨床見(jiàn)習(xí)或者實(shí)習(xí)方面，其主要的方式、方法、手段和技能培訓(xùn)等方面均已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求。本研究主要針對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際需求，系統(tǒng)分析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)教育模式以及臨床技能培訓(xùn)等方面的進(jìn)退得失，將相關(guān)的醫(yī)學(xué)教育理論進(jìn)行重新梳理，從不同的理論視角提出了慕課在我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育技能培訓(xùn)中發(fā)揮的重要作用，從而為我國(guó)廣大的醫(yī)學(xué)工作者提供了一套行之有效的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)方法，也為我國(guó)利用網(wǎng)絡(luò)慕課來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行了有益的探索。
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