發(fā)布時(shí)間：2022-07-05 04:16:06
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報(bào)告樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
一、懷遠(yuǎn)縣新農(nóng)合試點(diǎn)工作情況
懷遠(yuǎn)縣總?cè)丝?27萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口109.19萬(wàn)人。全縣共有876472人自愿參合，參合率達(dá)80.27。通過(guò)半年左右的運(yùn)行，總體狀況良好，基本達(dá)到了預(yù)期效果。
1、農(nóng)民得實(shí)惠，政策得民心。1～6月份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全縣參合農(nóng)民住院14290人次，約占參合人數(shù)的1.6；住院醫(yī)藥費(fèi)用總額為2493.11萬(wàn)元，補(bǔ)償總額為888.26萬(wàn)元，大病住院醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)平均減輕35.6，農(nóng)民患病住院率平均提高30，住院醫(yī)藥費(fèi)均次補(bǔ)償額678.24元，最高單人次補(bǔ)償2萬(wàn)元發(fā)生兩例。新農(nóng)合政策受到農(nóng)民群眾的普遍歡迎。在荊芡鄉(xiāng)張圩村，參加座談的農(nóng)民交口稱(chēng)贊新農(nóng)合，感謝黨和政府的關(guān)懷。張道松老人爭(zhēng)著向調(diào)研組敘說(shuō)，孫子在上海打工患病，趕回縣里住院，花了4000多元給補(bǔ)償了1000多元，這樣的好事在過(guò)去連想都不敢想；張金興老人告訴我們，農(nóng)村人在過(guò)去有個(gè)病都是“小病扛、大病拖”，哪敢動(dòng)不動(dòng)就去醫(yī)院！現(xiàn)在有了新農(nóng)合，自己腳上長(zhǎng)了9年多的瘤子要等秋涼后去縣上治治了。在萬(wàn)福鎮(zhèn)、在新城區(qū)的曹河村、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的病房里，所到之處參合農(nóng)民的感激之情都溢于言表。新城區(qū)負(fù)責(zé)同志說(shuō)，新農(nóng)合不僅有效緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧，而且必將對(duì)改善黨群關(guān)系、化解基層矛盾、促進(jìn)社會(huì)和諧產(chǎn)生積極影響。
2、試點(diǎn)工作順利推進(jìn)，資金運(yùn)行安全平穩(wěn)。由于準(zhǔn)備工作抓得早、抓得細(xì)、抓得實(shí)，懷遠(yuǎn)縣在考察借鑒的基礎(chǔ)上制定了一套切實(shí)可行的方案，使試點(diǎn)工作有了一個(gè)良好的開(kāi)局。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部全力以赴，逐戶上門(mén)宣傳，確保在試點(diǎn)啟動(dòng)之時(shí)達(dá)到了超過(guò)80的較高參合率。參合資金按人均45元籌集，其中農(nóng)民個(gè)人繳納10元，國(guó)家、省、市、縣財(cái)政分別為每個(gè)參合農(nóng)民投入20元、6元、3元、6元。個(gè)人繳納的10元中有5元進(jìn)入家庭賬戶，用于支付門(mén)診及購(gòu)藥費(fèi)用。全縣共籌集資金3942萬(wàn)元，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用、封閉運(yùn)行，確保資金安全。上半年共支出補(bǔ)償總額是888.26萬(wàn)元,下半年費(fèi)用支出由于項(xiàng)目增加（包括慢性病補(bǔ)償、免費(fèi)體檢、新增補(bǔ)償范圍、家庭帳戶支出等）預(yù)計(jì)將比上半年有所增長(zhǎng)，但綜合分析，全年度基金管理符合“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，出現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)的可能性不大。
3、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到一個(gè)新的發(fā)展機(jī)遇。在市發(fā)改委的積極努力下，懷遠(yuǎn)全縣有16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共獲得820萬(wàn)元的國(guó)債資金用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。半年以來(lái)，全縣33個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院率平均增長(zhǎng)30，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)和縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次比分別為53：32：15，表明農(nóng)民就近醫(yī)療的選擇在增加。以魏莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，去年全年門(mén)診量是26253人次，住院416人次，全年收入140多萬(wàn)元；而今年1—8月份，門(mén)診量已達(dá)到27300人次，住院372人次，收入已達(dá)120萬(wàn)元。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在嚴(yán)格管理的同時(shí)，在增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提升服務(wù)水平方面也采取了各種措施。魏莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院新添了半自動(dòng)生化儀等醫(yī)療設(shè)施，萬(wàn)福醫(yī)院還購(gòu)置了兩輛救護(hù)車(chē)，實(shí)行24小時(shí)免費(fèi)接診；新城區(qū)醫(yī)院（縣三院）和萬(wàn)福醫(yī)院還對(duì)參合住院農(nóng)民提供免費(fèi)餐飲。許多醫(yī)務(wù)人員表示，一定不辜負(fù)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和農(nóng)民群眾的信任支持，把新農(nóng)合這件惠農(nóng)利民的好事做好。
二、試點(diǎn)工作的主要做法與經(jīng)驗(yàn)
懷遠(yuǎn)縣新農(nóng)合試點(diǎn)工作取得上述成績(jī)是來(lái)之不易的?？偨Y(jié)他們的做法與經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾方面：
1、縣委縣政府高度重視，各相關(guān)部門(mén)通力配合。懷遠(yuǎn)縣委縣政府充分認(rèn)識(shí)到，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)的重大舉措?？h委縣政府專(zhuān)題研究試點(diǎn)工作，分別成立了由縣長(zhǎng)任主任的新農(nóng)合管理委員會(huì)和由縣人大、縣政協(xié)負(fù)責(zé)同志牽頭，有關(guān)部門(mén)和農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)。在本縣財(cái)力十分困難的情況下，確保首批縣級(jí)配套資金525萬(wàn)元按時(shí)到位?？h衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門(mén)通力合作，積極為爭(zhēng)取試點(diǎn)及正式運(yùn)行創(chuàng)造條件?？h衛(wèi)生局作為 主管部門(mén)，在整個(gè)工作中全力以赴。財(cái)政局在做好資金工作的同時(shí)，并組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，承擔(dān)起各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦大量艱苦細(xì)致的日常工作。
2、精心組織，廣泛宣傳，深入發(fā)動(dòng)。為保證新農(nóng)合的正常運(yùn)行，懷遠(yuǎn)縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，作為縣衛(wèi)生局二級(jí)機(jī)構(gòu)，全額撥款事業(yè)單位，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)新農(nóng)合有關(guān)事項(xiàng)的具體組織和管理，選配了一批懂業(yè)務(wù)、能吃苦、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的得力干部具體組織實(shí)施；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也分別成立管委會(huì)、監(jiān)委會(huì)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦（設(shè)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所）；行政村成立村合管小組，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也成立合醫(yī)辦。各級(jí)組織通過(guò)廣播、電視、會(huì)議、宣傳單等形式進(jìn)行了廣泛、深入的宣傳發(fā)動(dòng)，按期完成了參合動(dòng)員，保證了較高的參合率。
3、健全制度，積極探索，不斷完善。為確保新農(nóng)合的健康運(yùn)行，懷遠(yuǎn)縣先后制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)補(bǔ)償問(wèn)題的規(guī)定》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)及相關(guān)手續(xù)的管理規(guī)定》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病管理辦法》等多項(xiàng)管理制度。為方便農(nóng)民和便于管理，從三月份起，將農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償方式全部改為墊付制，即農(nóng)民在出院結(jié)算時(shí)由醫(yī)院墊付其應(yīng)當(dāng)享受的補(bǔ)償,然后由醫(yī)院與縣合管中心清算;將參合農(nóng)民縣外轉(zhuǎn)診手續(xù)由縣合管中心統(tǒng)一辦理改為在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦直接辦理?？h合管中心負(fù)責(zé)同志表示，他們將密切注意運(yùn)行情況，以方便農(nóng)民、實(shí)惠農(nóng)民為宗旨，不斷完善各種制度。
4、強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范行為。為確保參合患者得到合理治療，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，該縣制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)院體系需自愿申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生局與合醫(yī)辦審核認(rèn)定，縣合管中心與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)院繳納管理押金，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。全縣共設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院33家。制定出臺(tái)《懷遠(yuǎn)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作管理辦法》，在縣合醫(yī)中心成立稽查科，選人配車(chē)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦進(jìn)行定期不定期督查。對(duì)所發(fā)現(xiàn)的管理不規(guī)范、制度不嚴(yán)格、超能力接納病人住院的少數(shù)醫(yī)院以及違背因病施治、合理檢查、合理用藥原則，增加參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的個(gè)別醫(yī)護(hù)人員，都堅(jiān)決進(jìn)行了查處。1～6月份共對(duì)5所定點(diǎn)醫(yī)院提出通報(bào)批評(píng)，扣除相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約金4萬(wàn)余元，一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包科室的合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)被終止，5名相關(guān)責(zé)任人受到相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處分。
三、需要努力加以改進(jìn)的幾個(gè)問(wèn)題
懷遠(yuǎn)縣的新農(nóng)合工作經(jīng)過(guò)半年左右的試運(yùn)行，已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但是也還存在一些問(wèn)題亟待加以改進(jìn)。
1、宣傳工作有待進(jìn)一步深入和加強(qiáng)。雖然參合率已超過(guò)80，但有近20的農(nóng)民未參合，原因主要表現(xiàn)為“三不”，一是“不知道”，部分外出務(wù)工人員與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，不知參合；受該縣電視覆蓋范圍有限、部分鄉(xiāng)村干部工作不力等影響，在一些地處偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，宣傳工作仍有死角。二是“不相信”，部分農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合持懷疑態(tài)度，有些年輕、身體好的農(nóng)民存在一定僥幸心理。三是“不理解”，由于政策各項(xiàng)具體內(nèi)容的傳播有個(gè)過(guò)程，部分農(nóng)民甚至部分基層干部對(duì)相關(guān)政策規(guī)定理解得不深不透，甚至存在一些誤解。少數(shù)基層干部思想認(rèn)識(shí)不到位，有的甚至以為是衛(wèi)生部門(mén)的事，因而政策執(zhí)行不力、工作配合不夠。上述因素不僅在一定程度上影響了今年的參合率，同時(shí)也將影響明年全縣參合率的鞏固和提高。
2、如何讓農(nóng)民得到更多的實(shí)惠有待進(jìn)一步探索。在座談和走訪中，有不少農(nóng)民反映：報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn)高，一般生病花不到200元不給報(bào)銷(xiāo)；報(bào)銷(xiāo)范圍窄，有許多情況被限制不能報(bào)銷(xiāo)；報(bào)銷(xiāo)比例低，尤其需轉(zhuǎn)診到縣外醫(yī)院就診，花費(fèi)多報(bào)銷(xiāo)比例反而低。對(duì)這些反映，一方面要看到在運(yùn)行初始，嚴(yán)格把握基金安全運(yùn)行、適當(dāng)控制補(bǔ)償范圍是絕對(duì)必要的，另一方面也要看到，新農(nóng)合的初衷就是為了解決農(nóng)民看不起病的問(wèn)題。因此，如何把握“大病住院補(bǔ)償為主與兼顧受益面”之間的關(guān)系，使農(nóng)民享受到更多看的見(jiàn)、摸的著的實(shí)惠，使新農(nóng)合的實(shí)施有一個(gè)更加穩(wěn)固的基礎(chǔ)，需要引起重視并加以解決。醫(yī)院方面有個(gè)別人員認(rèn)為農(nóng)民提出這些問(wèn)題是“要求過(guò)高”，這種認(rèn)識(shí)是不利于新農(nóng)合健康運(yùn)行的，應(yīng)當(dāng)在今后工作中注意糾正。
3、在方便農(nóng)民就醫(yī)方面有待做出進(jìn)一步改善。在解決農(nóng)民“看病貴”的同時(shí)，還要解決好農(nóng)民“看病難”的問(wèn)題。首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)少，一些村莊距定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，加上路況不好，看病就醫(yī)十分不便；其次，對(duì)于《轉(zhuǎn)診證明》的開(kāi)具，雖然已經(jīng)由縣合管中心統(tǒng)一辦理改為分散到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理，但鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦并不能確定病人是否需要轉(zhuǎn)診，實(shí)際上只是增加了農(nóng)民患者及家人的負(fù)擔(dān)。第三，由于該縣金融機(jī)構(gòu)工作配合不夠，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民群眾反映縣外就診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)拖延時(shí)間較長(zhǎng)。
4、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)能力建設(shè)、提高服務(wù)水平上有待做出進(jìn)一步努力。隨著農(nóng)民就醫(yī)需求的增加，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供有效的診療服務(wù)，不僅關(guān)系醫(yī)院自身的信譽(yù)和生存，也影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的信任。而目前全縣衛(wèi)生技術(shù)人員1278人，中高級(jí)職稱(chēng)251人，僅占19.6;其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員672人,中高級(jí)職稱(chēng)51人,僅占7.6。醫(yī)療人才的匱乏，已經(jīng)形成制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸，也成為實(shí)施新農(nóng)合政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
5、新農(nóng)合在全市的全面實(shí)施將使市、縣財(cái)政面臨一定支出壓力。根據(jù)《蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)劃目標(biāo)和階段性計(jì)劃》，到20__年新農(nóng)合將覆蓋全市50的農(nóng)村居民，到20__年將基本上覆蓋全體農(nóng)村居民。屆時(shí)，由于市、縣兩級(jí)財(cái)政對(duì)每個(gè)參合農(nóng)民的補(bǔ)助將由現(xiàn)在的3元、6元分別增加到4元和7元，以全市260萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口和80的參合率計(jì)算，蚌埠市財(cái)政每年將需提供800多萬(wàn)元的資金支持，而所屬區(qū)縣每年將需提供1400多萬(wàn)元的資金支持，同時(shí)還需提供與實(shí)際運(yùn)作相配套的管理、運(yùn)行等各種費(fèi)用（懷遠(yuǎn)縣今年提供了50萬(wàn)元）。市、縣兩級(jí)面臨的財(cái)政壓力和困難，將直接關(guān)系到這一政策的正常運(yùn)行和健康發(fā)展。
四、建議
綜合上述調(diào)研情況，我們認(rèn)為，懷遠(yuǎn)縣的試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，可以為其他兩個(gè)縣的試點(diǎn)和全市的普遍推行提供借鑒。為確保新農(nóng)合的健康運(yùn)行，我們向懷遠(yuǎn)縣政府及市政府提出如下建議：
1、加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍，使新農(nóng)合政策深入人心。在下一步宣傳工作中，要著重針對(duì)農(nóng)民的“三不”，結(jié)合農(nóng)民最講實(shí)際的特點(diǎn)，⑴抓住典型事例來(lái)宣傳，將參合受益的典型事例、受益者的現(xiàn)身說(shuō)法等篩選整理，打印張貼到村莊農(nóng)戶。⑵通過(guò)補(bǔ)償公示來(lái)宣傳，特別在村一級(jí)要定期向農(nóng)民公布補(bǔ)償兌現(xiàn)情況。⑶通過(guò)農(nóng)民喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式來(lái)宣傳，將參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等總結(jié)提煉，以生動(dòng)、形象的方式，通過(guò)縣廣播、村喇叭等廣為傳播。⑷將新農(nóng)合的基本規(guī)定、政策制度編印成冊(cè)，發(fā)給農(nóng)戶。尤其要抓好對(duì)外出務(wù)工人員的宣傳，通過(guò)親友書(shū)信、同行者轉(zhuǎn)告等途徑與之建立聯(lián)系，要利用 春節(jié)前后、農(nóng)閑時(shí)期進(jìn)行宣傳。目前全縣有26萬(wàn)外出人員，應(yīng)當(dāng)將之作為鞏固、提高明年參合率的工作重點(diǎn)。
2、健全運(yùn)作機(jī)制，切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管力度。一是建立健全新農(nóng)合管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機(jī)制，規(guī)范運(yùn)作。二是進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出制度,完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法,引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,實(shí)行優(yōu)勝劣汰。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)應(yīng)切實(shí)履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作職責(zé)，同時(shí)要切實(shí)發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)作用，努力使新農(nóng)合的健康運(yùn)行具有強(qiáng)有力的組織保證。四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實(shí)人員編制、工作經(jīng)費(fèi)，完善工作制度，加強(qiáng)規(guī)范管理。五是完善基金監(jiān)管機(jī)制，制定監(jiān)督管理措施，形成定期審計(jì)監(jiān)督制度，確保基金運(yùn)作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正。
3、全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。如果說(shuō)，黨和國(guó)家的決策是新農(nóng)合制度的先決條件，農(nóng)民群眾的積極參與是新農(nóng)合制度的廣泛基礎(chǔ)，那么醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)就是這一制度健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。珍惜新農(nóng)合為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)的發(fā)展機(jī)遇，首先要抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，決不允許個(gè)別醫(yī)護(hù)人員從中牟取不當(dāng)利益；其次要通過(guò)優(yōu)惠的政策穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，積極引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)人才，以精湛的醫(yī)術(shù)和熱忱的態(tài)度獲取農(nóng)民的信任，塑造良好的醫(yī)衛(wèi)形象；再次要用好國(guó)債資金，抓緊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實(shí)加強(qiáng)和改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)環(huán)境。
4、進(jìn)一步完善試點(diǎn)方案，真正體現(xiàn)便民利民。一是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)測(cè)算，不斷完善基金管理使用方案，防止過(guò)多沉淀或透支。按照農(nóng)民得實(shí)惠、醫(yī)院不虧本、基金不透支的原則，穩(wěn)步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個(gè)人帳戶比例的可行性，合理擴(kuò)大受益面，增強(qiáng)制度吸引力。二是積極探索改進(jìn)，確保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一次辦結(jié)。三是盡快提高信息化水平，充分利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)，將參保農(nóng)民的個(gè)人資料、就醫(yī)情況、住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況等基礎(chǔ)資料實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，提高工作效率，方便各項(xiàng)工作的開(kāi)展和各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，杜絕一些人為因素的影響。四是加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化村級(jí)衛(wèi)生組織，研究解決村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)的具體措施，為農(nóng)民就近看病提供便利條件。五是在原設(shè)立舉報(bào)電話的基礎(chǔ)上，在縣合管中心設(shè)立咨詢熱線電話，方便農(nóng)民群眾隨時(shí)咨詢。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)部門(mén)配合，真正形成工作合力。要重視醫(yī)療救助與新農(nóng)合的協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。懷遠(yuǎn)縣民政部門(mén)在為全縣五保戶、特困戶共計(jì)2.7萬(wàn)人出資參合的同時(shí)，今年上半年還對(duì)全縣19戶大病救助對(duì)象發(fā)放救助資金8.8萬(wàn)元。但是農(nóng)村醫(yī)療救助資金缺口很大，大病救助額度最高為6000元，明顯過(guò)少。建議市、縣政府在加大對(duì)醫(yī)療救助資金投入的同時(shí)，研究解決如何開(kāi)辟籌資渠道，增強(qiáng)救助能力。藥品監(jiān)督部門(mén)近年來(lái)在藥品供應(yīng)和監(jiān)督“兩網(wǎng)”建設(shè)上做了大量工作，但是在新農(nóng)合體系中應(yīng)當(dāng)如何發(fā)揮作用，各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研究解決好。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;參合率
一、引言
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi),緩解了“因病返貧”的現(xiàn)象,但“看病難,看病貴”的問(wèn)題還沒(méi)有得到有效解決。2010年兩會(huì),新型農(nóng)村合作醫(yī)療又成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。如何建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并使之可持續(xù)發(fā)展成為當(dāng)前我國(guó)的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。
二、哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的現(xiàn)狀
(一)被調(diào)查農(nóng)戶的基本情況
為了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療在哈爾濱市的具體運(yùn)行情況,對(duì)哈爾濱市周邊的幸福鄉(xiāng)、光明屯、新發(fā)屯進(jìn)行了調(diào)查,同時(shí)為了使調(diào)查結(jié)果具有可比性,也對(duì)山東省孟家官莊和陜西省銅川市區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放120份,收回115份,收回率95.8%。被調(diào)查者59%為男性,41%為女性;年齡20以下為2%,20歲-40歲為20%,40歲-60歲為50%,60歲以上為28%;身體狀況很好的占27%,良好的占41%,一般的占18%,較差的占14%;家庭收入每月600元以下的占32%,600元-1200元的占27%,1200元-2000元的占9%,2000元以上的占32%;大學(xué)學(xué)歷的占5%,高中學(xué)歷的占32%,初中學(xué)歷的占23%,小學(xué)及小學(xué)以下的學(xué)歷的占40%;家庭人口數(shù)8人以上的占4%,6人-8人的占2%,3人-6人的占48%,3人以下的46%;收入來(lái)源為種植的占36%,養(yǎng)殖的占9%,外出打工的占9%,其他的占46%。
(二)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因
對(duì)于農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因,根據(jù)實(shí)際調(diào)查情況主要有:大家交我們也交;認(rèn)真讀過(guò)文件覺(jué)得很值得;沒(méi)有用但是也參加了。具體所占比例如表1所示:
從表1中可以看出大部分村民認(rèn)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是自愿的,比例達(dá)到了93.8%。但是認(rèn)真讀過(guò)文件的村民卻不是很多,在我們采訪的過(guò)程中,很大一部分村民所抱的態(tài)度是:自己沒(méi)得病就當(dāng)是做貢獻(xiàn)了。這一方面反映出政府的宣傳工作沒(méi)做到位;另一方面農(nóng)民們并不是很關(guān)注新農(nóng)合的作用。實(shí)際的調(diào)查結(jié)果反映出高中以上學(xué)歷的農(nóng)民普遍選擇了“認(rèn)真讀過(guò)文件,覺(jué)得值得”這一選項(xiàng),說(shuō)明了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的認(rèn)識(shí)程度與他們所受的教育程度成正比例。農(nóng)民的參合原因主要與自己的受教育程度和身體健康程度有關(guān)系,如在哈爾濱新發(fā)村走訪的6戶人家中3戶因?yàn)樯眢w好而沒(méi)得過(guò)大病,沒(méi)買(mǎi)過(guò)藥更沒(méi)住過(guò)院,年齡在15歲-35歲之間,都是小學(xué)學(xué)歷,身體較好,參加合作醫(yī)療的原因僅僅是村支書(shū)的“鼓勵(lì)”,還有的村子是集體交參合費(fèi)。另外有兩人在40歲-50歲之間,他們一個(gè)高中學(xué)歷,一個(gè)中專(zhuān)學(xué)歷,認(rèn)真看過(guò)村里發(fā)下來(lái)的文件,是自愿參加的,雖然參加三年多了沒(méi)報(bào)銷(xiāo)過(guò)但認(rèn)為很值得,因?yàn)榛ú凰愣嗟腻X(qián)買(mǎi)了放心,把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
(三)參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解程度
對(duì)于農(nóng)民們是否清楚合作醫(yī)療的具體報(bào)銷(xiāo)步驟及比例,調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn):凡是在合作醫(yī)療中受益的農(nóng)戶都很清楚合作醫(yī)療的具體報(bào)銷(xiāo)步驟。對(duì)于沒(méi)有受益過(guò)的農(nóng)民,他們幾乎只知道在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷(xiāo)一定比例的費(fèi)用,而具體哪些藥物可以報(bào)銷(xiāo)、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)步驟則比較模糊甚至完全不清楚,完全不清楚的比例高達(dá)35%。農(nóng)民們不清楚具體的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)步驟并不是他們不想知道,而是沒(méi)有地方咨詢。當(dāng)他們?nèi)焯?hào)看病時(shí),醫(yī)生只會(huì)告訴他們能不能采用合作醫(yī)療,卻不會(huì)具體解釋報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)步驟。那些在合作醫(yī)療受益過(guò)的農(nóng)民比較清楚報(bào)銷(xiāo)比例,而沒(méi)有受益過(guò)的農(nóng)民則沒(méi)有機(jī)會(huì)了解具體的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)步驟。參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解情況如表2所示:
(四)農(nóng)民參合情況及受益情況
農(nóng)民參合情況及受益情況,如表3、表4所示:
從表3可以看出哈爾濱市農(nóng)民參合的比例為84.3%,而陜西省的銅川市村民參合比例高達(dá)到96.9%。銅川市新農(nóng)合參合比例高與它的運(yùn)行環(huán)境是密切相關(guān)的,如銅川市采用弱勢(shì)農(nóng)民分別由區(qū)民政、計(jì)生、殘聯(lián)資助參加新農(nóng)合,省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)通直通車(chē),建立村級(jí)“公示制度”,工作落實(shí)到人,月月有公示、有影像、有存檔、有檢查等一系列措施是農(nóng)民更加感受到新農(nóng)合的好處,同時(shí)也增加了政府監(jiān)管的公信力。而哈爾濱作為新農(nóng)合試點(diǎn)是在2006年,比銅川市晚了一些。并且哈爾濱周邊農(nóng)村外來(lái)農(nóng)民較多,因?yàn)楣枮I市就業(yè)崗位相對(duì)較多,很多外來(lái)村民都在哈市周邊農(nóng)村居住,那里的生活成本相對(duì)低些,并且距離哈市也較近。由于沒(méi)有本地戶口,這些外來(lái)打工人員在哈爾濱周邊農(nóng)村無(wú)法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,所以銅川市的參合比例比哈爾濱市的參合比例高出了12.6個(gè)百分點(diǎn)。
從表4參合農(nóng)民受益比例比較可以看出,哈爾濱市農(nóng)民參加新農(nóng)合的比例為30%,而山東省農(nóng)民在合作醫(yī)療中受益比例高達(dá)78%。分析原因?yàn)樯綎|省的合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)模式多樣,而哈爾濱市的報(bào)銷(xiāo)模式單一。山東省有四種報(bào)銷(xiāo)模式:一是住院大病統(tǒng)籌,即門(mén)診看病不予補(bǔ)貼,只對(duì)住院大病進(jìn)行補(bǔ)償。二是住院統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合,即既對(duì)大病進(jìn)行補(bǔ)償,也對(duì)一般門(mén)診小病進(jìn)行補(bǔ)償。三是家庭賬戶與住院統(tǒng)籌相結(jié)合。四是家庭賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌及住院統(tǒng)籌相結(jié)合,即既實(shí)行家庭賬戶,又實(shí)行門(mén)診及住院統(tǒng)籌。哈爾濱僅有住院大病統(tǒng)籌,然而第一種模式缺陷比較大,不能很好地顧及大多數(shù)人,第二、三、四種模式既重點(diǎn)解決了大病補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題,又照顧到參合農(nóng)民的受益面。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題及原因分析
(一)參合率較低
哈爾濱市農(nóng)民參合率為84.3%,相比較全國(guó)其他地區(qū)仍然處于較低的水平。原因如下:首先,哈市周邊農(nóng)村外來(lái)戶較多,據(jù)我們調(diào)查外來(lái)戶大多來(lái)自五常、齊齊哈爾等市較為落后的農(nóng)村,他們?cè)谠迩f生活難以為繼,便到哈爾濱打工,市里的生活費(fèi)用較高,所以他們選擇在市里干活而在哈市周邊居住。因?yàn)樗麄儧](méi)有本地戶口,所以無(wú)法參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。并且他們常年不回戶籍所在村,也沒(méi)有參加戶口所在地的合作醫(yī)療。其次,合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的藥價(jià)貴,部分村民認(rèn)為如果報(bào)銷(xiāo)的藥品比不報(bào)銷(xiāo)的藥品價(jià)格貴。再次,宣傳力度不夠及缺少配套措施。
(二)農(nóng)民受益面小
哈爾濱市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民受益率為30%。哈爾濱市合作醫(yī)療僅是實(shí)行大病住院統(tǒng)籌,不住院不會(huì)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。狹窄的報(bào)銷(xiāo)范圍減小了農(nóng)民的受益可能。
(三)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)復(fù)雜
通過(guò)調(diào)查法相有65.4%的被調(diào)查農(nóng)戶反映報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中手續(xù)復(fù)雜,報(bào)銷(xiāo)者需要拿著本人的醫(yī)療證、身份證和費(fèi)用單子到定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。有相當(dāng)一部分農(nóng)民反映報(bào)銷(xiāo)時(shí)工作人員不是很熱心。調(diào)查過(guò)程中,有一部分農(nóng)民們感覺(jué)報(bào)銷(xiāo)的過(guò)程不是很順利。如果工作人員的辦事效率不高,報(bào)銷(xiāo)的農(nóng)戶當(dāng)天可能無(wú)法返回所在村莊,只能在城中留宿,會(huì)增加農(nóng)戶的宿費(fèi)、餐費(fèi)。還有的農(nóng)戶因缺少手續(xù),第一次去報(bào)銷(xiāo)時(shí)無(wú)法報(bào)銷(xiāo),只能白走一趟。
(四)基層定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療條件落后
很多農(nóng)民反映村級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)的醫(yī)院醫(yī)療條件落后,很多疾病不能確診,而且一些疾病、重病不能得到有效治療。農(nóng)民患病如果想病愈后得到合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo),患者只能先到村級(jí)衛(wèi)生所就診,而嚴(yán)重一些的疾病,需要村級(jí)衛(wèi)生所開(kāi)具證明才能到鄉(xiāng)級(jí)的醫(yī)院,再?gòu)泥l(xiāng)級(jí)醫(yī)院再到區(qū)級(jí)或縣一級(jí),最后是市級(jí)的醫(yī)院。這樣的話,如果是急性病,很容易耽誤病情。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生所具備的專(zhuān)業(yè)水平也不能讓農(nóng)民滿意,原因是他們的學(xué)歷較低,沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),農(nóng)民對(duì)他們的職業(yè)技能持懷疑態(tài)度。
四、推進(jìn)哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的建議
(一)提高參合比例
首先,建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。利用數(shù)據(jù)庫(kù)管理等高科技現(xiàn)代化的信息手段,將全省參合農(nóng)民的資料進(jìn)行整理匯總,使農(nóng)民不僅局限在本縣的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療,還可以在外縣享受相同的報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠,解除了外出農(nóng)民工的后顧之憂,提高他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性,也使新農(nóng)合最大限度的保障最多的農(nóng)民。其次,使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行透明化。在醫(yī)院,各種藥價(jià)應(yīng)該清楚地明示,患者自己可以查詢;在農(nóng)村,哈爾濱市可以效仿陜西的方式,實(shí)行公示制度,設(shè)置參合農(nóng)民受益情況的公示,包括該農(nóng)民的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)總額。做好新農(nóng)合工作,做到來(lái)電有答復(fù),來(lái)訪有接待,同時(shí)有記錄,增加農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任度。再次,做好宣傳工作和完善配套措施。利用電視、廣播等易被農(nóng)民接受的宣傳途徑對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)步驟以及哪些藥品不能報(bào)銷(xiāo)進(jìn)行宣傳,消除農(nóng)民不必要的疑慮和誤解。對(duì)弱勢(shì)農(nóng)民,分別由區(qū)民政、計(jì)生、殘聯(lián)等單位資助參加新農(nóng)合。開(kāi)通新農(nóng)合專(zhuān)線,定期到交通不便村莊,免費(fèi)運(yùn)送患者到定點(diǎn)醫(yī)院就診等。
(二)擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面
可以借鑒山東省的報(bào)銷(xiāo)模式,實(shí)行家庭賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌及住院統(tǒng)籌相結(jié)合。以家庭為單位,建立家庭賬戶。每年從家庭繳費(fèi),政府繳費(fèi)和國(guó)家補(bǔ)貼中提取一定比例存入家庭賬戶,家庭賬戶可以支付門(mén)診費(fèi)用。家庭賬戶中的錢(qián)款可以逐年累積,不會(huì)扣除。實(shí)施這樣的報(bào)銷(xiāo)模式大部分參合農(nóng)民都會(huì)受益,而不必只有住院才能得到報(bào)銷(xiāo),門(mén)診也可以報(bào)銷(xiāo)。
(三)提高工作人員的辦事效率
提高醫(yī)療工作人員的辦事效率,要從物質(zhì)上和精神上進(jìn)行鼓勵(lì)。在物質(zhì)方面,在每個(gè)負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)的工作人員處放置一個(gè)考核箱,農(nóng)民可以給工作人員打分后放入箱中,打分的過(guò)程工作人員不能干涉,工作人員的工資依據(jù)農(nóng)民的意見(jiàn)實(shí)行考核績(jī)效制;在精神方面,在定點(diǎn)醫(yī)院中設(shè)置一些先進(jìn)崗位。定點(diǎn)醫(yī)院還應(yīng)該設(shè)置咨詢農(nóng)村合作醫(yī)療的辦公室,可以為農(nóng)民們提供詳細(xì)的咨詢,讓農(nóng)民能夠充分了解具體的報(bào)銷(xiāo)比例以及報(bào)銷(xiāo)步驟。
(四)改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施
目前,哈爾濱市鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院條件普遍比較落后,因此應(yīng)嚴(yán)格對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及村衛(wèi)生所補(bǔ)貼錢(qián)款的監(jiān)管,實(shí)行每季度督導(dǎo)、半年小結(jié)、全年總評(píng),充分調(diào)動(dòng)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所對(duì)創(chuàng)建工作的重視和工作積極性。適時(shí)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)間創(chuàng)建工作規(guī)模,檢查、評(píng)比,推進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),鞭策后進(jìn),促進(jìn)創(chuàng)建工作深入推進(jìn)。樹(shù)立先進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長(zhǎng)典型,在哈爾市周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行宣傳,積極推廣先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)。同時(shí),狠抓鄉(xiāng)村無(wú)學(xué)歷醫(yī)療人員學(xué)歷教育,由村民委員會(huì)推薦一名高中畢業(yè)生,采用定向免費(fèi)培訓(xùn)的辦法,經(jīng)過(guò)三年左右,培養(yǎng)出有一定專(zhuān)業(yè)水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
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關(guān)鍵詞：新農(nóng)村；合作醫(yī)療；對(duì)策。
一、引言新農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。凡不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且具有該鎮(zhèn)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，不論性別、年齡、職業(yè)都可以戶為單位自愿參加新農(nóng)合，農(nóng)業(yè)戶口的認(rèn)定以戶口簿為準(zhǔn)。自2003年實(shí)施新農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，至2012年河南省先后6次調(diào)整和完善新農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案，補(bǔ)償封頂線由2011年的10萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元，有效緩解了農(nóng)民群眾的看病就醫(yī)困難，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實(shí)現(xiàn)。但是新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過(guò)程中也產(chǎn)生了很多問(wèn)題，應(yīng)該引起注意并解決。
二、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。
新農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實(shí)施以來(lái)，雖然取得很大成績(jī)，使千萬(wàn)農(nóng)民的看病難問(wèn)題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問(wèn)題，尤其是在補(bǔ)償方面，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
（一）農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償偏低或不予補(bǔ)償。
雖然河南省對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的投入很大，無(wú)論是在資金還是在人力物力等方面都給予強(qiáng)有力的支持，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，農(nóng)民實(shí)際享受的補(bǔ)償比例仍達(dá)不到預(yù)期。一般而言，農(nóng)民看病花了上千元，真正拿到手中的補(bǔ)償卻太少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費(fèi)用還是偏重。雖然有合理的報(bào)銷(xiāo)單，但由于賠付機(jī)構(gòu)的原因，出現(xiàn)賠償金支付不及時(shí)、少賠甚至不予賠償?shù)痊F(xiàn)象。河南省農(nóng)村人口眾多，信息閉塞，許多農(nóng)民法律意識(shí)缺失，因此很多農(nóng)民實(shí)際賠償金少于應(yīng)有水平時(shí)，尤其是由于青年和中年人外出務(wù)工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規(guī)現(xiàn)象普遍。
由于缺乏嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，河南省新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)、縣級(jí)醫(yī)療單位等推行過(guò)程 出現(xiàn)不規(guī)范操作的現(xiàn)象，主要有以下幾方面。
1.部分定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)生在對(duì)病人診治時(shí)，普遍存在開(kāi)大藥方，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院較為普遍。
2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補(bǔ)償。
3.個(gè)別政府l丁作人員為了個(gè)人利益，利用手中職權(quán)以權(quán)謀私，甚至無(wú)視農(nóng)民遞交的合理的報(bào)銷(xiāo)單，私通非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)榨取錢(qián)財(cái)，或是收受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賄賂，在監(jiān)管中不聞不問(wèn)，無(wú)視農(nóng)民利益。
（三）醫(yī)療賠付過(guò)程和手續(xù)繁瑣。
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和新農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償程序都很繁瑣，這就為農(nóng)民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，有的村莊離報(bào)帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來(lái)往車(chē)費(fèi)和其他花銷(xiāo)給農(nóng)民帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。在一些醫(yī)院就醫(yī)可以報(bào)銷(xiāo)的部分，甚至需要到距鄉(xiāng)政府幾里地的地方進(jìn)行賠付。如果是外地就醫(yī)的，則更為麻煩，而在治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院的，不但轉(zhuǎn)院需經(jīng)層層環(huán)節(jié)，進(jìn)行賠付時(shí)更需要專(zhuān)門(mén)的證明和手續(xù)，非常不便。
三、對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的策略性建議。
基于新農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施中存在的種種問(wèn)題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方面采取一系列措施，有針對(duì)性地進(jìn)行解決，以確保新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展，保障農(nóng)民利益。
（一）政府方面。
1.制定使用與河南省實(shí)際情形相符合的地方性法規(guī)，從法律的高度上確立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地位，以確保該項(xiàng)制度的順利實(shí)施。同時(shí)，及時(shí)深入了解和分析各地區(qū)農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見(jiàn)，吸收合理的要求和建議，根據(jù)各地實(shí)際，不斷補(bǔ)充和完善政策制度。[21必要時(shí)可采取一些措施，保護(hù)特殊人群，如制定專(zhuān)門(mén)政策，保障留守兒童和老****益。 ‘
2.合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案。各地要在分析、總結(jié)合作醫(yī)療制度和基金運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，認(rèn)真測(cè)算，著力解決醫(yī)療制度補(bǔ)償線過(guò)高、封頂線較低的問(wèn)題，科學(xué)制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案，力爭(zhēng)在不影響制度發(fā)展的情況下盡量維護(hù)農(nóng)民權(quán)益。同時(shí)，補(bǔ)償方案要統(tǒng)籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過(guò)大。
3.完善監(jiān)督管理制度，實(shí)行定期監(jiān)察和不定期抽查相結(jié)合的檢查制度，對(duì)不符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行內(nèi)部批評(píng)甚至公開(kāi)批評(píng)，嚴(yán)厲處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)監(jiān)管難度大，農(nóng)民人口多的現(xiàn)狀，可以建立特定的舉報(bào)渠道，專(zhuān)門(mén)接受農(nóng)民的舉報(bào)和處理農(nóng)民權(quán)益受損問(wèn)題。必要時(shí)，可以實(shí)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)農(nóng)民站出來(lái)說(shuō)話。真正把管理制度落到實(shí)處，嚴(yán)厲處置違法違規(guī)操作，維護(hù)群眾利益。
4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對(duì)信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農(nóng)閑時(shí)流動(dòng)下鄉(xiāng)宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過(guò)豫劇下鄉(xiāng)或地方戲表演，趁機(jī)宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉(xiāng)下舉辦一些文‘ 化娛樂(lè)節(jié)目，以知識(shí)競(jìng)賽的方式鼓勵(lì)農(nóng)民學(xué)習(xí)。另外，河南省雖然信息不暢，但手機(jī)的普及率較高，政府可以通過(guò)發(fā)送公益信息，進(jìn)行新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳。這些措施可以使農(nóng)民真正意識(shí)到合作醫(yī)療的好處，提高農(nóng)民參與的積極性。同時(shí)，還可以使人們對(duì)醫(yī)療制度有一個(gè)透徹地認(rèn)識(shí)，還能有效防止在賠償過(guò)程中侵害農(nóng)民利益現(xiàn)象的發(fā)生，使這項(xiàng)制度更好地造福人民。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。
1.加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級(jí)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建 信息管理系統(tǒng)，并與本省縣市級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；[31統(tǒng)一參合就診卡，實(shí)現(xiàn)全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。
2.完善轉(zhuǎn)診辦法。方便農(nóng)民就醫(yī)。建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度信息管理系統(tǒng)后，南于省內(nèi)信息相連，整個(gè)參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和結(jié)算手續(xù)，對(duì)轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員盡量實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，參合人員憑信息系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診信息到轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，[41并根據(jù)這些信息進(jìn)行賠付，簡(jiǎn)化程序。
3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，完善醫(yī)院的服務(wù)。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平，完善醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲制度，杜絕各種侵害農(nóng)民利益的事件發(fā)生，維護(hù)農(nóng)民利益。
（三）農(nóng)民方面。
在參與新農(nóng)村合作醫(yī)療的同時(shí)，廣大農(nóng)民應(yīng)提高認(rèn)識(shí)水平，多多學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)制度。特別是留守兒童和老人，更應(yīng)明確自己的權(quán)利與義務(wù)，運(yùn)用合法手段，維護(hù)自己的利益。農(nóng)民在享受利益之外，應(yīng)積極參與并監(jiān)督政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)利，多提合理實(shí)用的建議，使合作醫(yī)療制度更好更長(zhǎng)久地為農(nóng)民服務(wù)。
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關(guān)鍵詞:社會(huì)保障,新型農(nóng)村合作醫(yī)療;合作醫(yī)療意愿
中圖分類(lèi)號(hào):F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào):1003-3890(2008)12-0056-05
一､引言
?？碌摹吧鐣?huì)契約”模型(the social contract model)理論認(rèn)為,由于個(gè)人希望從聯(lián)合中獲益而情愿放棄部分自由,政府機(jī)制才得以形成｡一種制度的建構(gòu)和運(yùn)轉(zhuǎn),最根本的是要得到所涉及利益主體的理解和配合｡同樣,合作醫(yī)療制度的有效實(shí)施最終還要落實(shí)到農(nóng)民的參與意愿之中｡新型合作醫(yī)療的一個(gè)重要特征就是堅(jiān)持農(nóng)民的自愿原則｡目前在廣大農(nóng)村地區(qū)推廣的由政府組織､引導(dǎo)､支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人､集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度即是構(gòu)建農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要舉措,它的良好運(yùn)行不僅關(guān)系著農(nóng)民整體健康水平的提高,而且也關(guān)系著整個(gè)社會(huì)的和諧發(fā)展｡黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一,提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和努力使全體人民“病有所醫(yī)”的重大任務(wù)｡
2003年以來(lái),中國(guó)政府在農(nóng)村廣泛試行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并取得了很大進(jìn)展｡河北省的新農(nóng)合建設(shè)從2003年8月開(kāi)始試點(diǎn)工作,到2007年最終基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋,全省139個(gè)縣(市､區(qū))實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療,占全省縣(市､區(qū))總數(shù)的80.81%,共覆蓋1 849個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)､47 608個(gè)行政村､農(nóng)業(yè)人口5 194萬(wàn)人,參合農(nóng)民達(dá)4 176萬(wàn)人,參合率80%｡全省參合農(nóng)民共有1 346.18萬(wàn)人次得到合作醫(yī)療補(bǔ)償,補(bǔ)償總金額17.22億元｡其中,住院補(bǔ)償187.44萬(wàn)人次,補(bǔ)償14.99億元;門(mén)診補(bǔ)償1 131.09萬(wàn)人次,補(bǔ)償1.81億元;其他補(bǔ)償27.65萬(wàn)人次,補(bǔ)償0.42億元｡次均住院費(fèi)用比2006年下降13%｡次均住院補(bǔ)償798.48元,住院補(bǔ)償比占32%,比2006年上升2個(gè)百分點(diǎn)｡統(tǒng)籌基金使用率87%(《河北衛(wèi)生信息》2008年第3期)｡廣大農(nóng)民通過(guò)參加新農(nóng)合,農(nóng)民就診率和住院率明顯提高,就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕,因病致貧､因病返貧現(xiàn)象有所緩解,農(nóng)民的健康意識(shí)､互助共濟(jì)意識(shí)､風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)得到提高｡但同時(shí),這項(xiàng)制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中也存在一些問(wèn)題｡認(rèn)真分析這些問(wèn)題產(chǎn)生的原因,找出解決辦法,是進(jìn)一步完善和推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的迫切需要｡
參與意愿是農(nóng)民個(gè)體對(duì)制度的主觀信任度､信心度等各種心理信息的結(jié)構(gòu)性組合,它是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身支持傾向的直接反映｡一個(gè)制度要維持下去必須要有一定數(shù)量的人來(lái)認(rèn)同和參與,福柯的“社會(huì)契約”模型(the social contract model)理論認(rèn)為,由于個(gè)人希望從聯(lián)合中獲益而情愿放棄部分自由,政府機(jī)制才得以形成｡一種制度的建構(gòu)和運(yùn)轉(zhuǎn),最根本的是要得到所涉及利益主體的理解和配合｡同樣,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的良好運(yùn)行也取決于該項(xiàng)制度設(shè)計(jì)的利益主體――農(nóng)民在自身視角下對(duì)該制度的再建構(gòu),以及與該制度的互動(dòng)模式｡那么農(nóng)民如何看待新型合作醫(yī)療?又是哪些因素影響了農(nóng)民的看法?新制度怎樣才能獲得農(nóng)民的理解與配合?本文基于河北省新農(nóng)合制度建設(shè)現(xiàn)狀的研究,對(duì)參合農(nóng)民意愿進(jìn)行分析,為進(jìn)一步完善相關(guān)政策和制度設(shè)計(jì)提供依據(jù)｡
二､河北省新農(nóng)合制度建設(shè)進(jìn)程中的農(nóng)民意愿分析
農(nóng)民意愿是決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成效的關(guān)鍵因素,這項(xiàng)制度實(shí)施過(guò)程中必須要考慮到農(nóng)民的意愿｡首先,從根源上講,農(nóng)民是新農(nóng)合制度的受益主體,在實(shí)施這項(xiàng)制度過(guò)程中首先要考慮到“農(nóng)民滿意不滿意,農(nóng)民答應(yīng)不答應(yīng)”,如果拋開(kāi)農(nóng)民的意愿而單行其事,這項(xiàng)改革必將成為無(wú)果之花｡其次,從實(shí)施過(guò)程看,農(nóng)民也是新農(nóng)合制度的參與主體,獲得農(nóng)民的支持是這項(xiàng)制度得以成功的關(guān)鍵因素｡最后從必要性角度看,通過(guò)農(nóng)民意愿,可以反映制度上存在的一些問(wèn)題,從而能在各項(xiàng)工作中能夠“對(duì)癥下藥”以更好地完善這項(xiàng)制度｡
(一)新農(nóng)合實(shí)際保障水平與農(nóng)民期望存在差距
現(xiàn)今農(nóng)村醫(yī)療保障所面臨的突出問(wèn)題在于:農(nóng)民不是看不起門(mén)診,而是看不起大病住不起院;農(nóng)民最看重和最期望的,還是住院和患大病時(shí)能得到更多合理的補(bǔ)償｡在醫(yī)療保障中,報(bào)銷(xiāo)水平的高低往往從報(bào)銷(xiāo)比例､起付線與封頂線等幾個(gè)方面來(lái)衡量｡從河北省2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償方案看出,目前普遍存在報(bào)銷(xiāo)比例與封頂線偏低而起付線又偏高的狀況(如表1所示)｡
由于自付比例過(guò)高,一些農(nóng)民即使參加了合作醫(yī)療,也不敢住院,隨著就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高,報(bào)銷(xiāo)比例就越小,同時(shí)還要扣除不在所保藥品范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用,這樣農(nóng)民生大病或住院得到的補(bǔ)償就微乎其微;還有就是設(shè)有較高的起付線和較低的封頂線,醫(yī)療費(fèi)用在達(dá)到起付線以上的醫(yī)療費(fèi)才予以補(bǔ)償,并且超過(guò)封頂線以外的醫(yī)療費(fèi)不予補(bǔ)償,這樣就使得農(nóng)民得小病無(wú)受益,很難得到補(bǔ)償,而一旦得大病,農(nóng)民擔(dān)憂無(wú)保障｡另外,即使能夠報(bào)銷(xiāo)一部分費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的繁雜也使得農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療信心不足｡很多農(nóng)民抱怨參加合作醫(yī)療之初,交錢(qián)時(shí)大家都說(shuō)得很好,但真正到報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助時(shí)還要到處求人,往往最后所要報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)還不夠支付車(chē)費(fèi)等開(kāi)支｡其效率的低下､效果的微弱,讓農(nóng)民很不滿意｡
總之,目前新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保障水平與農(nóng)民的期望值有一段距離,新農(nóng)合在緩解農(nóng)民“因病致貧､因病返貧”的狀況中所起的作用很小,需要不斷改進(jìn)制度逐步提高保障水平｡
(二)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療可得性的憂慮
理想的可得性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范,價(jià)格合理｡就目前實(shí)際情況而言,醫(yī)療可得性與農(nóng)民意愿差距甚遠(yuǎn)｡從藥價(jià)方面看,醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求及藥品價(jià)格虛高成為相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的問(wèn)題｡盡管各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助已逐步提高,合作醫(yī)療的保障水平也隨著試點(diǎn)工作的展開(kāi)而逐年有所提高,但仍遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度,造成農(nóng)民得到的實(shí)惠少;可以說(shuō)龐大的醫(yī)療費(fèi)用直接導(dǎo)致了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際保障力度下降,農(nóng)民基于存在的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的判斷,認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用高了,合作醫(yī)療不管用,對(duì)合作醫(yī)療能否真正解決看病問(wèn)題產(chǎn)生了懷疑｡
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否規(guī)范方面看,在醫(yī)療行為中,由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng),患者往往被動(dòng)地服從醫(yī)生的建議,無(wú)法作出自己的選擇｡村民難以對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的各種行為做到完全信任｡由于缺乏醫(yī)療知識(shí),村民對(duì)自己就醫(yī)時(shí)是否花了不必要的錢(qián)感到很無(wú)助｡他們擔(dān)心參加了合作醫(yī)療,不該做的檢查和化驗(yàn)會(huì)比以前做得更多｡“哪個(gè)住院的也會(huì)花些冤枉錢(qián)”,他們對(duì)參加合作醫(yī)療可以獲得的實(shí)際實(shí)惠產(chǎn)生質(zhì)疑｡得不到實(shí)惠或者是得到實(shí)惠很少都會(huì)降低農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的吸引力,認(rèn)為合作醫(yī)療只是為政府或醫(yī)院賺錢(qián),而不是為老百姓辦實(shí)事｡
(三)農(nóng)民對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療可及性的不滿
良好的可及性則表示服務(wù)質(zhì)量有保障以及可方便獲取｡目前,醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施已經(jīng)在廣大鄉(xiāng)村普及,農(nóng)民就近就醫(yī)比較方便(如表2所示)｡但這并不意味農(nóng)民對(duì)目前鄉(xiāng)村醫(yī)療狀況較為滿意,農(nóng)民實(shí)際上更看重的是鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量｡河北省了新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法,規(guī)定縣､鄉(xiāng)､村三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng),首先將鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行一村一點(diǎn),減少了村級(jí)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手｡在縣級(jí)規(guī)定只能是非營(yíng)利醫(yī)院為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)｡采用“定點(diǎn)就診制度”,是本著規(guī)范就醫(yī)秩序,合理分布醫(yī)療資源的社會(huì)目的,但實(shí)際上無(wú)形中對(duì)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療單位的選擇權(quán)利構(gòu)成了障礙,由于缺少了競(jìng)爭(zhēng)壓力,服務(wù)質(zhì)量也難以保障｡
目前鄉(xiāng)村醫(yī)療人員素質(zhì)不高,技術(shù)與設(shè)備落后,基層醫(yī)療環(huán)境也比較惡劣,多數(shù)生病的農(nóng)民都不去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院｡作為一個(gè)理性的“經(jīng)濟(jì)人”,基于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)高的擔(dān)心以及對(duì)其醫(yī)療水平的懷疑,老百姓生病時(shí)更愿意去那些口碑較好的民間醫(yī)生､私人診所和專(zhuān)科醫(yī)院那里｡事實(shí)上,私人診所等非公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在方便性和服務(wù)態(tài)度上均占據(jù)很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),價(jià)格和村衛(wèi)生室處于幾乎同等的優(yōu)勢(shì)地位,服務(wù)質(zhì)量上與“公立”的村衛(wèi)生室､鄉(xiāng)衛(wèi)生院卻沒(méi)有本質(zhì)上的差別｡在這種情況下,充分利用私人診所等部分非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力,是新型合作醫(yī)療制度衛(wèi)生服務(wù)供給中最大限度地給農(nóng)民提供方便與實(shí)惠的重要之舉｡但事實(shí)上,私人診所等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)中基本上是被排斥在制度服務(wù)供給方以外的｡這種規(guī)定極大地限制了農(nóng)民的擇醫(yī)空間,也抑制了農(nóng)民部分醫(yī)療服務(wù)需求的滿足,進(jìn)而影響到了農(nóng)民對(duì)從新型合作醫(yī)療制度中獲得收益的信心｡
(四)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療基金管理風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂
首先是對(duì)基金市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂｡目前合作醫(yī)療的籌資水平､基金的使用范圍和比例的確定､醫(yī)療費(fèi)用減免的范圍和標(biāo)準(zhǔn)等制度上的設(shè)計(jì)還需基于深入的調(diào)查研究和科學(xué)的推算｡許多地方在合作醫(yī)療基金的管理上隨意性較大,籌資測(cè)算有欠科學(xué),造成農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療缺乏信心｡其次是農(nóng)民對(duì)基金管理人員自身存在的道德風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂｡由于在合作醫(yī)療基金的監(jiān)管上,缺乏透明性和責(zé)任性,許多農(nóng)民擔(dān)心這些資金被挪用甚至貪污｡雖然縣級(jí)政府加大了監(jiān)督力度,成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì),并建立了審計(jì)監(jiān)督､社會(huì)監(jiān)督及群眾監(jiān)督等制度,但這些監(jiān)督只屬于事后的或外在的監(jiān)督,缺乏直接的制約機(jī)制和有效的監(jiān)督措施,合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險(xiǎn)｡
(五)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的發(fā)展遠(yuǎn)景缺乏信心
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),一些村民對(duì)新農(nóng)合之一新生制度抱著不是太樂(lè)觀的態(tài)度,可以從三方面對(duì)此作出解釋:(1)從歷史經(jīng)驗(yàn)上,中國(guó)歷史上曾組織農(nóng)民發(fā)展合作醫(yī)療,雖然取得過(guò)巨大成就,但這項(xiàng)制度最終趨于瓦解,部分農(nóng)民基于前車(chē)之鑒,害怕這次又重蹈覆轍,因而持觀望態(tài)度｡(2)從農(nóng)民自身局限性上,由于存在認(rèn)知水平､經(jīng)濟(jì)條件､收入水平､就醫(yī)環(huán)境等諸多因素的局限,即使一部分農(nóng)民已經(jīng)加入了新農(nóng)合,對(duì)這項(xiàng)制度仍缺乏基本了解｡(3)宣傳工作不到位,不透明的宣傳,無(wú)法彌補(bǔ)農(nóng)民和政府之間政策信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題｡在新型合作醫(yī)療制度的實(shí)施中,在大部分地方,實(shí)施方案通過(guò)政府權(quán)力層級(jí)體系,層層部署傳達(dá)｡有些地方雖采取“大喇叭”村廣播的形式給予“告知”｡但這些正規(guī)信息渠道功能的缺位,使道聽(tīng)途說(shuō)､街頭巷議等成為農(nóng)民認(rèn)知新型合作醫(yī)療的重要方式,而這種民間傳播方式,由于信息的不確定性和個(gè)人理解上的偏頗,在很大程度上阻礙了農(nóng)民從心理上接納新型合作醫(yī)療制度的進(jìn)程｡(4)從這一制度組織者角度考慮,由于農(nóng)民對(duì)政府信任度的缺失影響了農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度發(fā)展前景的信心｡在如何應(yīng)對(duì)將來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題上,村民很自然地對(duì)新型合作醫(yī)療制度提供的一份有保障的生活表現(xiàn)出了自己的向往,認(rèn)為“拿一點(diǎn)錢(qián)就能解決大問(wèn)題,真是件大好事”｡但是由于長(zhǎng)期以來(lái)干群關(guān)系不協(xié)調(diào)､政策不穩(wěn)定以及基層部分官員的腐敗行為等現(xiàn)象的存在,農(nóng)民對(duì)政府及其官員､以及政策有效執(zhí)行的信任度明顯降低,這就不可避免地影響了農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度發(fā)展前景的信心｡
三､基于農(nóng)民意愿基礎(chǔ)上的制度改進(jìn)
在新農(nóng)合制度改進(jìn)與創(chuàng)新的過(guò)程中更多地是要考慮農(nóng)民意愿,必須在基于農(nóng)民意愿背景下進(jìn)行制度改進(jìn)工作｡
(一)鼓勵(lì)各地開(kāi)展制度創(chuàng)新,增強(qiáng)制度彈性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)是國(guó)家層面的一個(gè)制度平臺(tái),提供的是一個(gè)操作框架,對(duì)各地的具體實(shí)踐帶有方向性､指導(dǎo)性｡中國(guó)地區(qū)差距､差異大的國(guó)情,決定了不可能設(shè)計(jì)出一個(gè)統(tǒng)一的､能適合各地的具體運(yùn)行模式｡作為開(kāi)放式的制度平臺(tái),它鼓勵(lì)也需要各地在這個(gè)平臺(tái)上創(chuàng)造性地去實(shí)施,創(chuàng)建不同的具體運(yùn)行制度｡河北省一些地區(qū)已經(jīng)做了一些有益的嘗試｡如河北省黃驊市針對(duì)當(dāng)前群眾參合“四怕”(即怕政策有變､怕報(bào)銷(xiāo)繁瑣､怕資金被挪用､怕報(bào)銷(xiāo)不公平)心理,建“四制”(單病種限價(jià)制度,基金定期公示制度,技術(shù)人才定期交流制度,出院即報(bào)銷(xiāo)制度),以解“四憂”;遷安市針對(duì)農(nóng)民受益小的問(wèn)題,調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案,實(shí)行“一擴(kuò)兩降四提高”,即擴(kuò)大慢性病補(bǔ)償范圍､降低縣級(jí)及市級(jí)住院起付點(diǎn)､提高封頂線及鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)市級(jí)的補(bǔ)償比例,給農(nóng)民以更多的實(shí)惠｡
(二)調(diào)整補(bǔ)償方案,提高保障水平
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償方案中,起付線和補(bǔ)償比的設(shè)置直接影響農(nóng)民受益面､受益水平,也直接關(guān)系到基金的安全｡所以,這兩個(gè)指標(biāo)的設(shè)定基本做到了科學(xué)而謹(jǐn)慎｡同時(shí),補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì),考慮到了以下兩方面:正確引導(dǎo)農(nóng)民的就醫(yī)選擇;方案設(shè)計(jì)要與服務(wù)能力狀況相匹配｡因此,在確?；鸢踩\(yùn)行的前提下,積極探索科學(xué)､合理､簡(jiǎn)便､易行的補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)管理模式和程序,切實(shí)解決“報(bào)銷(xiāo)難”的問(wèn)題,取信于民;同時(shí),在確?！笆罩胶?確保支付”的前提下,適時(shí)調(diào)整和優(yōu)化補(bǔ)助方案,減少資金沉淀,盡力提高對(duì)大病和醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)較多的特殊常見(jiàn)病､慢性病､多發(fā)病的保障水平,切實(shí)減輕農(nóng)民因疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),讓農(nóng)民真心感受到合作醫(yī)療的好處,擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響力｡
(三)加大資金投入力度,提高籌資水平
只有建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的新農(nóng)合長(zhǎng)效籌資增長(zhǎng)機(jī)制,增大新農(nóng)合基金總量,才能提高參合農(nóng)民的受益率和補(bǔ)償比｡現(xiàn)行籌資主要來(lái)源是政府資助､農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi),并且以政府資助為主｡根據(jù)《河北省2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架(修訂)》規(guī)定,參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年不低于20元(2008年仍暫執(zhí)行不低于10元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)),中央財(cái)政補(bǔ)助每參合農(nóng)民每年40元,省､市､縣三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每參合農(nóng)民每年合計(jì)40元,投入擴(kuò)大1倍｡但這只是一參照方案,各地根據(jù)情況不同可以調(diào)整｡比如根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)知度和經(jīng)濟(jì)狀況,突破每人每年20元的籌資標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行參合農(nóng)民可自愿選擇按每人每年20元､30元､40元三個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),對(duì)30元､40元標(biāo)準(zhǔn)籌資的參合農(nóng)民,提高醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例｡
(四)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng),減少農(nóng)民看病成本
控制醫(yī)藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)是降低和減少農(nóng)民看病成本的的關(guān)鍵因素｡為此,各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)用藥嚴(yán)格按《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》執(zhí)行外,還可有以下幾項(xiàng)可行性措施:(1)實(shí)行藥品最高限價(jià),讓利患者｡(2)實(shí)行支付方式改革:單病種定額付費(fèi)､人頭付費(fèi)｡(3)實(shí)行限額管理制,包括服務(wù)單元費(fèi)用限額､單病種最高限額､費(fèi)用總額控制､費(fèi)用增長(zhǎng)率限額､自負(fù)比例限額､補(bǔ)償范圍外費(fèi)用限額等｡(4)實(shí)行首診醫(yī)生連帶責(zé)任制｡(5)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通,促進(jìn)機(jī)構(gòu)的自我管理;加強(qiáng)人員培訓(xùn),提高管理人員的管理技能及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力｡(6)建立費(fèi)用分析､評(píng)估制度,及時(shí)采取干預(yù)措施｡(7)組織技術(shù)專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量審查;加強(qiáng)審核､審批制度｡
(五)改善鄉(xiāng)村基層醫(yī)療環(huán)境,提高業(yè)務(wù)水平
要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)､改善鄉(xiāng)村基層醫(yī)療環(huán)境,提高鄉(xiāng)村醫(yī)療的可得性與可及性｡(1)政府還應(yīng)通過(guò)財(cái)政傾斜､人才引進(jìn)優(yōu)惠政策鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作等多種措施加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持力度,以節(jié)約衛(wèi)生資源,并最大限度地給農(nóng)民提供便捷､及時(shí)的服務(wù)｡(2)主管機(jī)關(guān)在鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療單位的評(píng)定上嚴(yán)格把關(guān),最好每3年或5年評(píng)定一次,并對(duì)審查通過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療單位不定期檢查,對(duì)檢查不合格者,取消定點(diǎn)醫(yī)療單位的資格｡對(duì)于符合條件的私立診所､藥店也要一視同仁地對(duì)待,將其確定為新型合作醫(yī)療制度的定點(diǎn)機(jī)構(gòu),給農(nóng)民更多的選擇機(jī)會(huì),更好地滿足農(nóng)民醫(yī)療需求｡(3)鼓勵(lì)農(nóng)村現(xiàn)有的在職衛(wèi)生人員參加成人高等教育舉辦的醫(yī)學(xué)類(lèi)､相關(guān)醫(yī)學(xué)類(lèi)的藥學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)的學(xué)歷教育,建立健全農(nóng)村在職衛(wèi)生技術(shù)人員在崗培訓(xùn)制度｡(4)實(shí)行大醫(yī)院與小醫(yī)院結(jié)對(duì)幫扶,如幫助培訓(xùn)人員､捐贈(zèng)藥品和設(shè)備器械等,促進(jìn)大中城市過(guò)剩的醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng),先進(jìn)的技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)向農(nóng)村推廣｡
(六)降低資金風(fēng)險(xiǎn),提高資金管理水平
(1)明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對(duì)象,建立有效的地方監(jiān)督鏈,發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用｡(2)采用單病種付費(fèi)､包銷(xiāo)直通車(chē)和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量增長(zhǎng)幅度等措施,減少提供者針對(duì)政策采用“對(duì)策”的維度和空間,從機(jī)制上促使他們自覺(jué)的控制成本､約束自己的行為｡(3)在合作基金的使用上,引入保險(xiǎn)基金運(yùn)行機(jī)制,在深入調(diào)查和測(cè)算的基礎(chǔ)上,科學(xué)設(shè)計(jì)基金的使用范圍和補(bǔ)償比例,提升合作基金的使用效率,擴(kuò)大農(nóng)民的受益面和受益程度｡
(七)建立民意反饋機(jī)制,促進(jìn)制度優(yōu)化與完善
民意信息反映新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宏觀運(yùn)行質(zhì)量,及時(shí)掌握對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度,了解意愿和要求,奠定民意基礎(chǔ),推動(dòng)可持續(xù)發(fā)展｡具體工作在以下幾個(gè)方面展開(kāi):(1)向參保農(nóng)民發(fā)放反饋表,尋找新型合作醫(yī)療運(yùn)行中熱點(diǎn)和興奮點(diǎn);(2)建立管委會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)例會(huì)制度,定期征求意見(jiàn);(3)注重發(fā)揮農(nóng)民代表作用,形成暢通的信息反饋渠道;(4)設(shè)立咨詢監(jiān)督電話;(5)定期通報(bào)合作醫(yī)療基金使用情況,作到公開(kāi)透明｡
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(課題主持人:藺豐奇; 課題組成員:楊歡､李丹､臧玉磊､劉愛(ài)軍)
The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System
Topic Team
(School of Public Management, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China)
[關(guān)鍵詞] 孕產(chǎn)婦死亡； 死因； 干預(yù)措施
[中圖分類(lèi)號(hào)] R714[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-04-307-01
孕產(chǎn)婦死亡是全世界共同關(guān)注的有關(guān)婦女健康的主要問(wèn)題之一。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量婦幼保健健康狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，也是評(píng)價(jià)該地區(qū)婦幼保健服務(wù)與管理水平以及人群生育健康水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步提高住院分娩率，降低孕產(chǎn)婦死亡率，制定有效的干預(yù)措施，現(xiàn)對(duì)2001―20010年馬關(guān)縣孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素進(jìn)行分析。
1 資料與方法
1.1 資料來(lái)源 2001年―2010年馬關(guān)縣10年間孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡，調(diào)查報(bào)告附卷，年度孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審材料，婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
1.2 方法 按全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)方案要求，統(tǒng)一監(jiān)測(cè)范圍和對(duì)象，監(jiān)測(cè)內(nèi)容和指標(biāo)、資料收集方法、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院每月上報(bào)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)及活產(chǎn)數(shù)，縣婦幼保健院調(diào)查核實(shí)，保證資料的完整性和及時(shí)性、準(zhǔn)確性；每年組織縣級(jí)人員定期進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審，對(duì)死亡原因、性質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一審定，每半年進(jìn)行一次漏報(bào)調(diào)查，以確保資料的準(zhǔn)確性。
2 結(jié)果
2.1 死亡孕產(chǎn)婦一般情況 24例死亡孕產(chǎn)婦中，漢族10例（41.67%），少數(shù)民族14例（58.33%）；年齡最小18歲，最大42歲，其中＜20歲2例（8.33%），20―34歲18例（75%），≥35歲4例（16.67%）；初中以上文化3例（12.5%），小學(xué)文化16例（66.67%），文盲5例（20.83%）；24例死亡的孕產(chǎn)婦均居住在山區(qū)（100%）。
2.2 孕產(chǎn)婦死亡率 2001―2010年馬關(guān)縣活產(chǎn)41988例，孕產(chǎn)婦死亡24例，孕產(chǎn)婦死亡率呈明顯下降均勢(shì)，2009年有所波動(dòng)，10年孕產(chǎn)婦死亡率平均為57.16/10萬(wàn)。見(jiàn)表1。
2.3 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理及孕產(chǎn)婦死亡率情況見(jiàn)表1。
2.4 死亡原因及順位 10年來(lái)馬關(guān)縣孕產(chǎn)婦死因前三位：產(chǎn)科出血18例（75%）、內(nèi)科合并癥4例（16.67%）、妊娠期高血壓疾病1例（4.17%），直接產(chǎn)科原因20例（83.33%），間接產(chǎn)科原因4例（16.67%）。
2.5 產(chǎn)前檢查情況 死亡孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)：0次9例（37.5%）；1-4次12例（50%），≥5次以上3例（12.5%）。
2.6 孕產(chǎn)婦分娩及死亡地點(diǎn) 家中分娩13例（54.17%），縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4例（16.67%），鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2例（8.33%），未娩5例（20.83%）。在家中死亡12例（50%），州、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡7例（29.17%），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院死亡2例（8.33%），3例死于轉(zhuǎn)運(yùn)途中（12.5%）。
2.7 孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果 可避免17例（70.83%）；創(chuàng)造條件可避免4例（16.67%）；不可避免3例（12.5%）。
3 討論
3.1 孕產(chǎn)婦死亡率 他是反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化及衛(wèi)生工作水平的主要指標(biāo)，也是反映婦女保健及產(chǎn)科質(zhì)量的敏感指標(biāo)。自2000年9月，馬關(guān)縣啟動(dòng)“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)”項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱(chēng)“降消”項(xiàng)目），對(duì)貧困孕產(chǎn)婦住院分娩給予補(bǔ)助，隨著該項(xiàng)目的實(shí)施，以及近幾年來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實(shí)，尤其是從2009年起“馬關(guān)縣農(nóng)村孕產(chǎn)婦補(bǔ)助方案”的出臺(tái)，邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生待產(chǎn)制度的落實(shí)，縣域內(nèi)農(nóng)業(yè)人口孕婦實(shí)行免費(fèi)住院分娩，對(duì)宣傳動(dòng)員、積極支持住院分娩的村干部、村醫(yī)生給予勞務(wù)補(bǔ)助（每動(dòng)員1名孕婦住院分娩30-50元），由于獎(jiǎng)勵(lì)措施、優(yōu)惠政策的落實(shí)，大大提高了邊遠(yuǎn)山區(qū)孕產(chǎn)婦的住院分娩率，從表1可以看出，10年間產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、住院分娩率等服務(wù)指標(biāo)逐年提高，孕產(chǎn)婦死亡率呈下降趨勢(shì)。10年孕產(chǎn)婦平均死亡率為57.16/10萬(wàn)，但明顯高于（2009年）全國(guó)的31.9/10萬(wàn)及云南省37.27/10萬(wàn)。 針對(duì)孕產(chǎn)婦的死因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科服務(wù)現(xiàn)狀、服務(wù)質(zhì)量和急救能力（鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)科人員嚴(yán)重不足，婦幼人員調(diào)換頻繁）已成為影響農(nóng)村孕產(chǎn)婦健康質(zhì)量的主要原因。進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科建設(shè)，提高產(chǎn)科質(zhì)量；加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作，提高管理率和孕期保健質(zhì)量，將是我縣今后婦幼保健工作的重點(diǎn)。
3.2 孕產(chǎn)婦死因分析 直接產(chǎn)科原因致死的孕產(chǎn)婦仍然占很大的比例，其中產(chǎn)科出血仍是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要死因（占75%），內(nèi)科合并癥為第二位（16.67%），妊娠期高血壓疾病為第三位。在死亡評(píng)審中，可避免和創(chuàng)造條件可避免的死亡占87.5%。因此提高各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)生的理論和適宜技術(shù)技能，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的質(zhì)和量，減少產(chǎn)科出血，提高產(chǎn)科急救能力是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施。
3.3 加強(qiáng)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)，提高住院分娩率 家中分娩13例（54.17%），在家中死亡12例（50%）。因此，積極爭(zhēng)取政府支持與重視，加強(qiáng)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院的產(chǎn)科建設(shè)，添加必要的設(shè)備，盡快解決鄉(xiāng)級(jí)助產(chǎn)人員不足、技術(shù)力量薄弱的問(wèn)題，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)技術(shù)，提高住院分娩率，減少在家分娩的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高產(chǎn)科診療水平 因鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療保健人員知識(shí)技能偏低，人員的不足，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡占有一定比例。因此穩(wěn)定鄉(xiāng)、村級(jí)產(chǎn)科及婦幼人員，定期進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)適宜技術(shù)如：胎盤(pán)殘留清宮術(shù)、人工剝離胎盤(pán)術(shù)（因胎盤(pán)滯留導(dǎo)致產(chǎn)后大出血死亡10例，占41.67%）、陰道裂傷修復(fù)等技術(shù)的培訓(xùn)，提高識(shí)別及處理孕期和產(chǎn)時(shí)各種危急情況的能力，熟練掌握產(chǎn)科適宜技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量是降低孕產(chǎn)婦死亡的有效措施。
3.5 孕期保健意識(shí)淡薄 24例死亡的孕產(chǎn)婦中孕期未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的9例（37.5%），＜5次者占87.5%，說(shuō)明個(gè)人家庭衛(wèi)生知識(shí)缺乏，自我保健意識(shí)淡薄。適時(shí)、合理的產(chǎn)前檢查不僅可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，而且可以提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，提高出生人口素質(zhì)。產(chǎn)前檢查的次數(shù)、時(shí)間和質(zhì)量均應(yīng)達(dá)到一定的要求，而我縣孕婦的產(chǎn)前保健遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。所以工作重點(diǎn)仍然應(yīng)放在農(nóng)村，加強(qiáng)邊遠(yuǎn)山區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)基層?jì)D幼保健工作，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)、村級(jí)的管理，提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的質(zhì)和量，也是降低孕產(chǎn)婦死亡的措施之一。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度建設(shè)；法律對(duì)策
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而且，這一補(bǔ)償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費(fèi)用，而大部分醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平。2003、2004和2005年三個(gè)年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。
1.2農(nóng)民的健康意識(shí)和自我保健意識(shí)開(kāi)始增強(qiáng)，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來(lái)。
開(kāi)展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費(fèi)用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開(kāi)展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識(shí)和自我保健意識(shí)明顯增強(qiáng)。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門(mén)診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長(zhǎng)了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長(zhǎng)了74.4%。在賓川縣，實(shí)行的是門(mén)診費(fèi)用的20%減免報(bào)銷(xiāo)制度，參合農(nóng)民的門(mén)診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動(dòng)作用，首先，表現(xiàn)在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的擴(kuò)大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長(zhǎng)，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開(kāi)展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒(méi)做過(guò)手術(shù)，在開(kāi)展新農(nóng)合后，通過(guò)國(guó)債資金加上地方補(bǔ)助及自籌資金，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬(wàn)元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長(zhǎng)。另外，新農(nóng)合的開(kāi)展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級(jí)醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問(wèn)題
新農(nóng)合的啟動(dòng)和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運(yùn)轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門(mén)及各級(jí)政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問(wèn)題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費(fèi)得不到保證，影響了衛(wèi)生部門(mén)的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測(cè)算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長(zhǎng)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長(zhǎng)達(dá)1~2個(gè)月的動(dòng)員才能達(dá)到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運(yùn)行管理上，大理州在首年安排了40多名專(zhuān)職管理人員，辦公經(jīng)費(fèi)也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財(cái)政困難，辦公經(jīng)費(fèi)難以足額落實(shí)，只好由衛(wèi)生部門(mén)承擔(dān)運(yùn)行費(fèi)用。高昂的籌資成本和運(yùn)行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門(mén)繼續(xù)開(kāi)展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動(dòng)頻繁。
大理州在試點(diǎn)四年多的時(shí)間里，住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對(duì)基金的管理缺乏必要的專(zhuān)業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動(dòng)大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬(wàn)元，沉淀比率高達(dá)73.1%；住院基金沉淀額為296萬(wàn)元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補(bǔ)償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對(duì)衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農(nóng)民和村級(jí)衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開(kāi)高價(jià)藥、自費(fèi)藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用。此外，由于報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請(qǐng)住院報(bào)銷(xiāo)時(shí)本可以按40%報(bào)銷(xiāo)，但因?yàn)闆](méi)有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門(mén)診比例報(bào)銷(xiāo)了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)賬點(diǎn)，由于管理人員較少往往會(huì)導(dǎo)致門(mén)診減免資金不能及時(shí)下?lián)?，造成衛(wèi)生所因流動(dòng)資金不足嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒(méi)有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對(duì)策
3.1探索創(chuàng)新機(jī)制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對(duì)當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問(wèn)題，可嘗試采用報(bào)銷(xiāo)資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過(guò)四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時(shí)可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對(duì)于當(dāng)年發(fā)生疾病報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報(bào)銷(xiāo)所得的部分費(fèi)用預(yù)繳次年的參保資金。對(duì)于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動(dòng)和代收參保資金，合管辦向代辦點(diǎn)支付一定比例的手續(xù)費(fèi)。因?yàn)榇寮?jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動(dòng)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進(jìn)而形成衛(wèi)生部門(mén)與參合農(nóng)民之間的一種良性互動(dòng)機(jī)制。
3.2加強(qiáng)醫(yī)療基金的運(yùn)行管理，落實(shí)管理經(jīng)費(fèi)。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實(shí)惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運(yùn)行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費(fèi)問(wèn)題：通過(guò)法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定，各地財(cái)政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費(fèi)，辦公經(jīng)費(fèi)不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對(duì)主要責(zé)任人實(shí)行嚴(yán)懲。對(duì)于財(cái)政確實(shí)困難的貧困縣，由財(cái)政部門(mén)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐?zhuān)項(xiàng)新農(nóng)合管理經(jīng)費(fèi)，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強(qiáng)化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，保護(hù)新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期到各地審查定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開(kāi)具的處方單，重點(diǎn)審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費(fèi)項(xiàng)目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價(jià)格執(zhí)行情況等，對(duì)違規(guī)醫(yī)療單位和個(gè)人實(shí)行從重處罰，追究法律責(zé)任。
3.4科學(xué)確定門(mén)診、住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控醫(yī)療基金運(yùn)行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免頻繁變動(dòng)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過(guò)科學(xué)測(cè)算來(lái)確定。當(dāng)前，一些試點(diǎn)縣在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的確定上有些保守，同時(shí)在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療基金過(guò)多沉淀。對(duì)于連年沉淀的資金，一定要加強(qiáng)監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計(jì)提為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)虧空，同時(shí)要適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，保證在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
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[1]衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部．關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)．國(guó)務(wù)院公報(bào)．2003年6月．
[2]庹國(guó)柱、王國(guó)軍．中國(guó)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)與農(nóng)村社會(huì)保障制度研究[M]．北京：首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)出版社，2002．
農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅是推進(jìn)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的基本政策之一。面對(duì)農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用得不斷攀升,農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量低下,因病致貧現(xiàn)象的不斷增加；面對(duì)全面建設(shè)小康社會(huì)、和諧社會(huì)得宏偉目標(biāo),如何建立起一個(gè)人人可及而又有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制,解決農(nóng)民就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問(wèn)題已成為理論界和實(shí)踐界的當(dāng)務(wù)之急。
年兩會(huì)上衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺對(duì)農(nóng)村醫(yī)療和公立醫(yī)院改革表示不滿意。在農(nóng)村醫(yī)療改革上政府的財(cái)政投入非常重要，我國(guó)醫(yī)療資源總體比較短缺，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，“十年樹(shù)木，百年樹(shù)人”，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也非常的不易。從去年到今年，農(nóng)村醫(yī)改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進(jìn)步、基層服務(wù)能力也在逐步增強(qiáng)。60%基層目前正在推進(jìn)基本藥物制度，藥價(jià)降低了30%，老百姓切實(shí)得到了實(shí)惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農(nóng)村欠賬太多、公立醫(yī)院改革是在太復(fù)雜。目前的醫(yī)改工作路線不太清晰，在公立醫(yī)院深層次問(wèn)題上，比如四個(gè)“分開(kāi)”等問(wèn)題也并不十分簡(jiǎn)單。縣級(jí)醫(yī)院能力不夠等等問(wèn)題。
從開(kāi)始的調(diào)查報(bào)告顯示，隨著社會(huì)老年化的加劇，人們對(duì)于切身醫(yī)療保障的意識(shí)的加強(qiáng)，人們開(kāi)始普片關(guān)注醫(yī)療問(wèn)題，但是政府對(duì)于醫(yī)改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當(dāng)一部分的人不了解醫(yī)改，尤其是農(nóng)民這樣文化層次相對(duì)較低的人群。從切身與醫(yī)改有過(guò)接觸的人來(lái)說(shuō)，感到帶來(lái)益處的人只占1/3，一半以上的人并沒(méi)有感覺(jué)到醫(yī)改給他們帶來(lái)的好處。由此絕大部分的人都認(rèn)為政府農(nóng)村醫(yī)療改革是不力的。
從我了解我當(dāng)?shù)叵绿伶?zhèn)的農(nóng)村醫(yī)療改革情況如下：
一、長(zhǎng)豐縣醫(yī)療改革基本情況
有一次，我家人出了點(diǎn)車(chē)禍，由此便和醫(yī)院有了深層次的接觸。從中我了解到一些基本的情況。新醫(yī)療改革實(shí)行以后，說(shuō)實(shí)在的看病也沒(méi)少花多少錢(qián)。燒了的錢(qián)是鄉(xiāng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生所里的藥變成最基本的了，說(shuō)白了就是沒(méi)有好藥新藥，只是由于現(xiàn)在藥品分配都是縣級(jí)及以上的醫(yī)院分配的，為了降低藥品價(jià)格，便只給下面的小衛(wèi)生院分配低廉的基本藥物。這本來(lái)是件好事，禁止醫(yī)院私自購(gòu)藥，降低藥品價(jià)格。卻也帶來(lái)個(gè)些負(fù)面的影響。比方說(shuō)現(xiàn)在的流感在中國(guó)有60%的變異，這在歐洲些國(guó)家只有4%，這和我國(guó)消炎藥亂用濫用所致，而現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)院里的基本流感藥物和消炎藥卻大部分都是無(wú)效的或者效果差。如果有個(gè)人出了車(chē)禍腿部大面積受傷，這種村鎮(zhèn)的小醫(yī)院根本沒(méi)法醫(yī)治，這種情況是綜合所致的，醫(yī)院里沒(méi)有好的藥物給予治療，基礎(chǔ)設(shè)備差，醫(yī)療改革后這種醫(yī)院的醫(yī)生工資低了很多，醫(yī)院醫(yī)生流失嚴(yán)重，已經(jīng)形成了一個(gè)惡性循環(huán)。醫(yī)院為了維持基本的運(yùn)作，最終還是得向患者下手，不管什么病，進(jìn)去就是三項(xiàng)檢查，然后才給你看病。在大醫(yī)院里在辦理入院手續(xù)的時(shí)候，醫(yī)院會(huì)問(wèn)你有沒(méi)有參加新農(nóng)合，新農(nóng)合是從2003年起逐步實(shí)行的，旨在減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，解決一定的農(nóng)村看病難問(wèn)題，但是一般農(nóng)民都不愿意說(shuō)自己參加了新農(nóng)合，即使他已經(jīng)參加過(guò)。這方面的原因很耐人尋味。這是我的親身經(jīng)歷的事。
二、制約農(nóng)村醫(yī)療改革的主要問(wèn)題
全國(guó)絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步把合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，許多干部在成績(jī)面前沒(méi)有抵住誘惑，開(kāi)始侵吞醫(yī)療專(zhuān)款，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫(yī)療改革中牽涉到許多復(fù)雜的利益問(wèn)題，政府不愿意徹頭徹尾的來(lái)個(gè)“斬草除根”，當(dāng)然這也有政府的難處。從上世紀(jì)六七十年代提出的“赤腳醫(yī)生”大大降低了行醫(yī)者的門(mén)檻，對(duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村醫(yī)療情況有了一定的改觀，但是這些醫(yī)生的水平是沒(méi)法和一個(gè)正規(guī)的醫(yī)生相比的，現(xiàn)在中國(guó)有8億的農(nóng)民，這也為現(xiàn)在的遺留下了很大的隱患。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是種畸形的成長(zhǎng)，農(nóng)村醫(yī)療在最初的聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時(shí)期，由公共衛(wèi)生所負(fù)責(zé)農(nóng)村村民的基本醫(yī)療，這還是個(gè)社會(huì)服務(wù)型行業(yè)。之后，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的改變，公共衛(wèi)生所基本上由鄉(xiāng)村醫(yī)生（赤腳醫(yī)生）充當(dāng)，此后，逐漸演變成私人診所，醫(yī)療設(shè)備因?yàn)橘Y金匱乏、醫(yī)療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫(yī)療器械和一套完整的醫(yī)療服務(wù)體系，農(nóng)民的醫(yī)療再次出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問(wèn)題。這是種長(zhǎng)期積累下來(lái)的沉疾，現(xiàn)近改革只是把這些“赤腳醫(yī)生”聚集到村鎮(zhèn)衛(wèi)生站來(lái)，結(jié)果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫(yī)生”也因工資低而離去，最后衛(wèi)生站只不過(guò)是個(gè)空殼而已。
三、對(duì)農(nóng)村醫(yī)療改革的意見(jiàn)
政府在在醫(yī)療公共產(chǎn)品方面不應(yīng)缺位，政府應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)的公共產(chǎn)品的服務(wù)。加強(qiáng)政府在醫(yī)改方面的監(jiān)管，防止某些官員在醫(yī)改方面不作為或者挪用醫(yī)改公款，讓屬于農(nóng)民的每一分錢(qián)都落實(shí)到實(shí)處。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療改革的資金投入，可以由政府投入和社會(huì)募集相結(jié)合，社會(huì)募集資金保守在每年3000億左右，加強(qiáng)資金投入用以改善村鎮(zhèn)醫(yī)療的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的招募上。在全國(guó)建立全面的互聯(lián)的醫(yī)療信息網(wǎng)，醫(yī)院資金的流動(dòng)和用途向社會(huì)公開(kāi)，保證透明公正的原則。改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)模式。由上級(jí)直接領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)分開(kāi)”。
2013年7月10日，在首屆中國(guó)兒童大病救助論壇上，多家公益組織倡導(dǎo)建立兒童大病救助信息共享、公開(kāi)與合作平臺(tái)，以更合理、有效地配置民間慈善資源。
根據(jù)6月份的《中國(guó)兒童大病救助與慈善組織參與現(xiàn)狀報(bào)告》（下稱(chēng)《報(bào)告》）顯示，2011年，中國(guó)0～18歲以下兒童數(shù)量為3.03億，根據(jù)各重大疾病的發(fā)病率和兒童數(shù)量計(jì)算，先天性心臟病的每年新增病例最多，達(dá)到242.5萬(wàn)，結(jié)核病兒童達(dá)139.5萬(wàn)，腦癱兒童每年新增60.6萬(wàn)，唇腭裂則有55.2萬(wàn)。
這些疾病的治療費(fèi)用，低則幾千元，高則幾十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元?！秷?bào)告》顯示，終末期腎病每年透析的費(fèi)用在6～10萬(wàn)元；再生障礙性貧血若進(jìn)行造血干細(xì)胞移植則需15～30萬(wàn)元；白血病的花費(fèi)在10～60萬(wàn)元。
如此高昂的醫(yī)療費(fèi)用，一般家庭尤其是農(nóng)村貧困家庭根本無(wú)法承受。來(lái)自《中國(guó)貧困白血病兒童生存狀況調(diào)查報(bào)告》的數(shù)據(jù)，在1229個(gè)貧困白血病患兒樣本中，有75.1%為農(nóng)村兒童，76.4%的家庭年收入不超過(guò)2萬(wàn)元。
目前，針對(duì)兒童大病的醫(yī)療費(fèi)用，中國(guó)建立了三層保險(xiǎn)機(jī)制：一是包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，《報(bào)告》測(cè)算其實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例從10%到55%不等；二是甄選個(gè)別病種、提高報(bào)銷(xiāo)比例的“大病補(bǔ)償”政策，如兒童白血病和先心病，實(shí)際可報(bào)銷(xiāo)比例為40%、70%；三是自2012年推開(kāi)的“大病醫(yī)保”，以商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的形式，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。與“大病補(bǔ)償”政策疊加，《報(bào)告》測(cè)算實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例可提升到60～70%。
在政府提供的三層保障后，大病兒童究竟還需要多少社會(huì)資金進(jìn)行救助？《報(bào)告》以醫(yī)療費(fèi)用減去可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，得出的自付費(fèi)用減去上一年人均可支配收入，由此測(cè)算出大病兒童需要慈善救助的資金額度。照此計(jì)算，2011年再生障礙性貧血和終末期腎病所需資金最大，平均達(dá)到12.6萬(wàn)；白血病需要11.6萬(wàn)；惡性腦腫瘤需要10.6萬(wàn)；血友病則需7.6萬(wàn)。
那么，需要救助的孩子究竟有多少？《報(bào)告》測(cè)算人均可支配收入低于資金缺口的人口比例，乘以2011年新增患兒人數(shù)，得出新增患兒中需要慈善機(jī)構(gòu)救助的人數(shù)。其中人數(shù)最多的是腦癱、白血病、血友病、惡性腦腫瘤、再生障礙性貧血的兒童，每一類(lèi)需救助的病童數(shù)量都達(dá)到了28萬(wàn)人。
面對(duì)龐大的救助需求，近年來(lái)國(guó)內(nèi)涌現(xiàn)出大量的公益組織予以回應(yīng)。2012年，全國(guó)有74家慈善組織、開(kāi)展了136個(gè)兒童大病救助項(xiàng)目。其中，先天性心臟病、白血病、唇腭裂、腦癱、肢體殘疾、視聽(tīng)殘疾、燒燙傷的病童均有專(zhuān)項(xiàng)救治項(xiàng)目。
《報(bào)告》指出，針對(duì)兒童先天性心臟病、白血病、其他惡性腫瘤、唇腭裂的醫(yī)療救助項(xiàng)目數(shù)量最多，分別占22%、18%、13%和10%。以慈善組織救助人數(shù)占需要救助人數(shù)百分比來(lái)看，先天性心臟病達(dá)到53.9%，唇腭裂超過(guò)100%；然而，得到救助較少的如兒童結(jié)核病僅占0.1%、腦癱占0.5%、腦腫瘤占1.4%、再生障礙性貧血占3.3%，無(wú)論是從救助人數(shù)還是救助額度上，都嚴(yán)重不足。
可以說(shuō)，唇腭裂和簡(jiǎn)單先心病的救治資源充足甚至過(guò)多，而對(duì)白血病、惡性腫瘤、腦癱患兒等的救助力度則明顯不夠。
此外，《報(bào)告》還指出，當(dāng)前57%的慈善項(xiàng)目采取事后救助的方式，其可及性非常差，對(duì)于需要外部救助的低收入群體而言，事后救助方式使他們可能因?yàn)闊o(wú)力墊支巨額醫(yī)療費(fèi)用而不能得到救助，降低了醫(yī)療服務(wù)的可及性，阻礙低收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)。有約41%的項(xiàng)目采取事中救助，受助患兒需在患病后向慈善組織提出申請(qǐng)，且需經(jīng)過(guò)慈善組織審批、撥款等流程，可及性也不佳。僅有2%的項(xiàng)目采用事前救助的方式，通過(guò)為貧困兒童捐助購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和慈善救助卡等方式進(jìn)行事前預(yù)防。
但由于不同種類(lèi)的疾病所需費(fèi)用不同、預(yù)后效果不同，慈善資源在不同病種間的分配也不平衡。報(bào)告顯示，針對(duì)唇腭裂和先天性心臟病的救助非常充足；而針對(duì)血友病、再生障礙性貧血、腦癱等病童的救助，則與需求存在較大差距。
報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)重要的公共產(chǎn)品，政府需要明確主導(dǎo)地位，承擔(dān)起兒童大病救治的主要責(zé)任。一方面，在各項(xiàng)醫(yī)療政策的制定中，要突出“兒童優(yōu)先”的理念，加大對(duì)兒童大病的保障力度。同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)療救助的投入，對(duì)在政策覆蓋后仍有支付困難的家庭予以救助。
