發(fā)布時(shí)間：2023-02-28 15:49:53
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)保監(jiān)管論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
一、論文摘要
二、《關(guān)于保證擔(dān)保的與實(shí)踐的幾個(gè)淺議》
1、保證人的主體資格
第1頁(yè)
2、保證合同形式
第1頁(yè)
3、保證方式及保證責(zé)任
第2-3頁(yè)
4、保證期間
第3-6頁(yè)
5、保證合同的訴訟時(shí)效
第6-7頁(yè)
三、：
第7頁(yè)
摘要
《擔(dān)保法》規(guī)定的擔(dān)保方式有保證、抵押、質(zhì)押、留置、定金。保證作為擔(dān)保方式之一，是一種普遍、 重要的合理?yè)?dān)保方式。按照《擔(dān)保法》第六條規(guī)定，保證是指保證人與債權(quán)人約定，當(dāng)債務(wù)人不履行債務(wù)時(shí)，保證人按照約定履行債務(wù)或者承擔(dān)責(zé)任的行為。同時(shí)《擔(dān)保法》規(guī)定，保證擔(dān)保的范圍包括主債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金和實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用；當(dāng)事人對(duì)保證擔(dān)保的范圍沒(méi)有約定或約定不明確的，保證人應(yīng)對(duì)全部債務(wù)承擔(dān)責(zé)任。本文從保證人的主體資格、保證合同形式、保證方式及保證責(zé)任、保證期間、保證合同的訴訟時(shí)效五個(gè)方面對(duì)《擔(dān)保法》實(shí)施以來(lái)在審判實(shí)踐中遇到的問(wèn)題提出自己看法和認(rèn)識(shí)。
關(guān)鍵詞 保證擔(dān)?！±碚撆c實(shí)踐
提綱：
首先，按照《擔(dān)保法》第六條的規(guī)定，介紹保證擔(dān)保的概念。然后根據(jù)自己的實(shí)際工作，結(jié)合在審判實(shí)踐中遇到的問(wèn)題談?wù)勛约簩?duì)保證擔(dān)保的意見和建議。主要從保證人的主體資格、保證合同形式、保證方式及保證責(zé)任、保證期間、保證合同的訴訟時(shí)效五個(gè)方面論述自己對(duì)保證擔(dān)保的觀點(diǎn)。
一、保證人的主體資格
首先確定保證人的主體：具有代為清償債務(wù)能力的法人、其他組織或者公民。然后，不能作為擔(dān)保人的三種情形。
二、保證合同形式
按照擔(dān)保法的規(guī)定，保證合同應(yīng)當(dāng)采用書面方式。對(duì)“書面方式”提出自己的觀點(diǎn)。
三、保證方式及保證責(zé)任
首先一般保證和連帶責(zé)任保證的區(qū)別和聯(lián)系。并結(jié)合審判實(shí)踐，分析保證人的先訴抗辯權(quán)的提出。
四、保證期間
作為保證人承擔(dān)保證責(zé)任的時(shí)間界限，分析機(jī)構(gòu)部分工作人員對(duì)保證期間的概念的誤解原因及應(yīng)付的對(duì)策。并分析定期保證費(fèi)期間和不定期保證責(zé)任期的差別。
五、保證合同的訴訟時(shí)效
按照民事訴訟法規(guī)定，一般的訴訟時(shí)效為2年。對(duì)一般保證，應(yīng)當(dāng)在約定的保證期間或法定的6個(gè)月保證期間提出訴訟，以保護(hù)自己的合法權(quán)益不受損失。
關(guān)于保證擔(dān)保的理論與實(shí)踐的幾個(gè)問(wèn)題淺議
保證是一種最常見的擔(dān)保形式。保證人與債權(quán)人可以單獨(dú)訂立保證合同也可以在主合同保證人位置簽字或蓋章，即形成保證條款，也是保證合同，但只要不違反規(guī)定，保證合同即成立。筆者結(jié)合在審判中有關(guān)保證擔(dān)保的案件，就有關(guān)理論和實(shí)踐的幾個(gè)問(wèn)題談?wù)勛约旱目捶ā?/p>
1、保證人的主體資格
這個(gè)問(wèn)題就是什么樣的法人，其他組織或公民可以作為保證人。擔(dān)保法第七條規(guī)定：“具有代位清償債務(wù)能力的法人、其他組織或者公民，可以作為保證人”。這是訂立保證合同的 目的所要求的，說(shuō)明作為保證人應(yīng)當(dāng)具有一定的清償能力。但是應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，保證人的清償能力是保證人資格的主要條件而不是必要條件，換句話說(shuō)，保證人是否具有清償債務(wù)的能力并不保證合同的有效性，人民法院在審理保證合同案件時(shí)，不會(huì)因查明保證人的訂立合同時(shí)不具備清償能力而判定保證合同無(wú)效，因?yàn)榍鍍斈芰儆谝环N不確定量，在簽定保證合同時(shí)可能尚不具備清償能力，但在債務(wù)期限屆滿，該承擔(dān)保證責(zé)任時(shí)也可能具有了清償能力，況且所保證的主債務(wù)，并非是一個(gè)不變量，隨著主債務(wù)人的部分履行會(huì)相應(yīng)減少。因此，很難說(shuō)保證人在訂立保證合同之初是否具有相應(yīng)的清償能力。當(dāng)然保證人明顯一無(wú)所有，是不能讓他作為保證人的。另外，擔(dān)保法第八條規(guī)定：“國(guó)家機(jī)關(guān)不得為保證人，但經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)為使用外國(guó)政府或者國(guó)際組織貸款進(jìn)行轉(zhuǎn)貸的除外”。擔(dān)保法第九條規(guī)定：“學(xué)校、幼兒園、等以公益為目的的事業(yè)單位、團(tuán)體不得作為保證人”。擔(dān)保法第十條規(guī)定：“法人的分支機(jī)構(gòu)、職能部門不得為保證人”。
2、保證合同形式
擔(dān)保法第十三條規(guī)定：“保證人與債權(quán)人應(yīng)當(dāng)以書面形式訂立保證合同。”保證合同常見的有3種：（1）保證人與債權(quán)人簽定書面合同；（2）保證人在主合同的保證人欄里簽名或蓋章，也就是擔(dān)保法第九十三條規(guī)定的：“也可以是主合同中的 擔(dān)保條款”。這種情況在金融部門比較常見，因?yàn)楹?jiǎn)便易行。保證人既然在保證人欄里簽名蓋章，說(shuō)明債權(quán)人在同意了主合同條款的同時(shí)，這種保證形式可能沒(méi)有注明保證范圍和保證期間，但并不妨礙保證合同的成立；（3）保證人給債權(quán)人單獨(dú)出具保證書，擔(dān)保法第九十三條規(guī)定：“本法所保證合同、抵押合同、定金合同可以是單獨(dú)定理的書面合同，包括當(dāng)事人之間的具有擔(dān)保性質(zhì)的信函、傳真等，也可以是主合同中的擔(dān)保條款”。也就是說(shuō)可以是書面合同，也可以是當(dāng)事人之間的具有擔(dān)保性質(zhì)的信函、傳真等，這里的信函、傳真也是書面的保證書。這種情況實(shí)質(zhì)上是保證人向債券人發(fā)出的要約，明確表示愿意為債務(wù)人做保，只要債權(quán)人做出承諾，保證合同即成立。
3、保證方式及保證責(zé)任
擔(dān)保法將保證方式分為兩種，即一般責(zé)任保證和連帶責(zé)任保證。擔(dān)保法第十七條規(guī)定：“當(dāng)事人在保證合同中約定，債務(wù)人不能履行債務(wù)時(shí)，由保證人承擔(dān)保證責(zé)任的，為一般保證”。第十八條規(guī)定：“當(dāng)事人在保證合同中約定保證人對(duì)債務(wù)人承擔(dān)連帶責(zé)任的，為連帶責(zé)任保證”。對(duì)于一般保證來(lái)講，擔(dān)保法還規(guī)定保證人在主合同糾紛未經(jīng)審判或者仲裁，并就債務(wù)人財(cái)產(chǎn)依法強(qiáng)制執(zhí)行仍不能履行債務(wù)前，對(duì)債務(wù)人可以拒絕承擔(dān)保證責(zé)任。即理論上所稱的先訴抗辯權(quán)，也就是指?jìng)鶛?quán)人先就債務(wù)人的財(cái)產(chǎn)已經(jīng)強(qiáng)制執(zhí)行而得不到滿足時(shí)，才可以求保證人履行，否則，保證人可以要求債務(wù)人履行債務(wù)，也可以要求保證人在其保證范圍內(nèi)承擔(dān)保證責(zé)任。顯然，連帶責(zé)任保證方式加重了保證人的責(zé)任，但無(wú)疑對(duì)保護(hù)債權(quán)人的利益更為有利。所以，在簽定保證合同時(shí)，應(yīng)同保證人約定為連帶責(zé)任保證，讓保證人在借款、借據(jù)或書面保證合同中注明“連帶責(zé)任保證”字樣，以便將來(lái)及時(shí)實(shí)現(xiàn)自己的債權(quán)。在實(shí)踐中，由于大量保證合同條款籠統(tǒng)，保證書過(guò)于簡(jiǎn)單，加之出具保證的當(dāng)事人法制觀念不強(qiáng)，難以做到文字嚴(yán)謹(jǐn)，以致保證責(zé)任約定不明，這種情況在金融部門的實(shí)際操作中很普遍，好在擔(dān)保法作出了對(duì)債權(quán)人有利的解釋，也就是說(shuō)，當(dāng)保證責(zé)任約定不明時(shí)，應(yīng)當(dāng)將這種模糊的保證認(rèn)定為連帶責(zé)任保證，以更有利于保障債權(quán)人合法權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。
對(duì)于一般保證來(lái)講，以為保證人享有先訴抗辯權(quán)，法院在審理案件時(shí)曾有人認(rèn)為，債權(quán)人應(yīng)先起訴債務(wù)人，并且通過(guò)強(qiáng)制執(zhí)行債務(wù)人而不能履行后，才能起訴一般保證人。這種認(rèn)識(shí)是對(duì)一般保證的曲解，一般保證人是有先訴抗辯權(quán)，但在審理程序上，將保證人列為被告并判定責(zé)任與先訴抗辯權(quán)并不矛盾，這樣處理并不對(duì)抗先訴抗辯權(quán)，到強(qiáng)制執(zhí)行債務(wù)人不足以清償時(shí)，保證人方承擔(dān)責(zé)任，在此之前一直是保證人的先訴抗辯權(quán)起主導(dǎo)作用。如果僅僅先起訴債務(wù)人，經(jīng)過(guò)一審、二審甚至再審，在經(jīng)過(guò)執(zhí)行后方起訴保證人再次訴訟勢(shì)必勞民傷財(cái)，增加訴累。所以，在處理這些案件時(shí)，對(duì)于一般保證來(lái)講，債權(quán)人起訴債務(wù)人及保證人，法院將債務(wù)人及保證人一并列為被告進(jìn)行處理。債權(quán)人僅起訴保證人而不起訴債務(wù)人的，法院應(yīng)將依法追加主債務(wù)人為被告，債權(quán)人僅起訴債務(wù)人而不起訴保證人的視為放棄對(duì)保證人追償責(zé)任。對(duì)于連帶責(zé)任來(lái)講，債權(quán)人僅起訴保證人的，法院不追加債務(wù)人為被告，債權(quán)人可以向任何人主張權(quán)利。在判決書表達(dá)上除明確債務(wù)履行時(shí)間、數(shù)額外，還要列明保證人承擔(dān)一般保證責(zé)任或連帶保證責(zé)任。
4、保證期間
保證期間是一個(gè)非常重要而又經(jīng)常被忽視的。因?yàn)楸ＷC期間而使債權(quán)人喪失對(duì)保證人追償權(quán)利，從而難以實(shí)現(xiàn)自己債權(quán)的案件非常多。保證期間，是保證人承擔(dān)保證責(zé)任的時(shí)間界限，在設(shè)有保證的合同中，債務(wù)履行期間屆滿，債務(wù)人沒(méi)有履行債務(wù)，債權(quán)人為了實(shí)現(xiàn)自己的債權(quán)，除了及時(shí)向債務(wù)人主張權(quán)利外，還應(yīng)當(dāng)在保證期間內(nèi)以一定的方式向保證人主張權(quán)利，如果債權(quán)人未在保證期間內(nèi)以適當(dāng)方式向保證人主張權(quán)利保證人的擔(dān)保責(zé)任將予以免除。因?yàn)?，債?wù)人的財(cái)產(chǎn)狀況是隨時(shí)可能發(fā)生變化的，如果債權(quán)人不及時(shí)行使權(quán)利，一旦債務(wù)人的財(cái)產(chǎn)發(fā)生變化并喪失履行能力，債權(quán)人再要求保證人履行保證責(zé)任，保證人在履行了保證責(zé)任后，則無(wú)法實(shí)現(xiàn)自己對(duì)債權(quán)人的求償權(quán)?？梢?，保證期間不僅關(guān)系到債權(quán)人債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，也關(guān)系到保證人責(zé)任的承擔(dān)。保證期間，通常是指主合同履行期屆滿后的一段時(shí)間，而不能等于或早于主債務(wù)履行期，否則，當(dāng)主債務(wù)履行期屆滿時(shí)，保證期間已經(jīng)過(guò)去，保證人不再承擔(dān)責(zé)任，這種保證顯然是形同虛設(shè)。人民法院在審理信貸案件時(shí)就有這種情況，保證期間與貸款時(shí)間相同，這不是筆下之誤，就是銀行工作人員根本不懂保證期間，一旦引起糾紛形成訴訟，保證人根本不承擔(dān)保證責(zé)任，受損失的仍然是銀行、信用社。還有的借款合同，保證期限很短。例如：一份借款擔(dān)保合同，借款期限是2002年5月20日起至2002年8月20日止，而合同中約定保證期間是2002年5月20日起到2002年8月30日止。從5月20日到8月20日是借款合同主債務(wù)履行期間，不存在保證人承擔(dān)保證的問(wèn)題，而從8月21日到8月30日才是保證期間，實(shí)際上保證期間只有10天。這么短的保證期間對(duì)債權(quán)人債權(quán)的保護(hù)顯然是不利的?，F(xiàn)在普法效果日漸顯著，群眾法制觀念有很大提高，系統(tǒng)工作人員如果不積極，將被別人蒙騙，從而使自己的權(quán)利無(wú)法得到保護(hù)，國(guó)家財(cái)產(chǎn)將受到損失。
保證期間分為定期保證責(zé)任期間和不定期保證責(zé)任期間，定期保證責(zé)任期間是指保證人與債權(quán)人在保證合同中約定，保證人權(quán)在主債務(wù)履行期屆滿后一段時(shí)間內(nèi)承擔(dān)保證責(zé)任。不定期保證責(zé)任期間是指?jìng)鶛?quán)人和保證人在保證合同中未約定什么期限，擔(dān)保法第二十五條規(guī)定：“一般保證的保證人與債權(quán)人未約定保證期間的，保證期間為主債務(wù)履行期屆滿之日起六個(gè)月”。擔(dān)保法第二十六條規(guī)定：“連帶責(zé)任保證的保證人與債權(quán)人未預(yù)定保證期間的，債權(quán)人有權(quán)自主債務(wù)履行期屆滿之日起六個(gè)月內(nèi)要求保證人承擔(dān)保證責(zé)任”。根據(jù)擔(dān)保法第二十五條、第二十六條之規(guī)定，未約定保證責(zé)任期間的，保證期間為主債務(wù)履行期限屆滿之日起六個(gè)月，這里實(shí)際上是為不定期保證確定了一個(gè)期限，使其成了定期的保證，之所以這樣規(guī)定，也是為了促使債權(quán)人及時(shí)行使權(quán)利，也是為了避免保證人的責(zé)任長(zhǎng)期處于不確定的狀態(tài)。在實(shí)踐中，多數(shù)保證合同沒(méi)有約定保證期間，就人民法院審理的案件來(lái)看，凡是牽涉保證的，大都是在借款合同借據(jù)上簽上保證人的名字完事，根本沒(méi)有其它事項(xiàng)。法院在審理這些案件時(shí)，突出的問(wèn)題是，當(dāng)保證合同沒(méi)有約定保證期間時(shí)，如何確定保證人承擔(dān)保證責(zé)任的期限。擔(dān)保法實(shí)施后當(dāng)然有法可依，就是主債務(wù)履行期屆滿之日起六個(gè)月。但在保證法實(shí)施前成立的保證合同，該怎樣處理呢？這也是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。河南省高級(jí)人民法院吳合振副院長(zhǎng)在《河南審判》（現(xiàn)在改為《檢察與審判》）雜志上兩次談到了保證期間使用法律的文章。在擔(dān)保法出臺(tái)前，人民法院審理這樣的案件，當(dāng)時(shí)沒(méi)有法律依據(jù)，最權(quán)威的依據(jù)是，1994年最高法院《關(guān)于審理經(jīng)濟(jì)合同糾紛案件有關(guān)保證的若干問(wèn)題的規(guī)定》。其中第十一條規(guī)定：“保證合同中沒(méi)有約定保證責(zé)任期限或者約定不明的，保證人應(yīng)當(dāng)在被保證人承擔(dān)責(zé)任的期限內(nèi)承擔(dān)保證責(zé)任”。這個(gè)“被保證人承擔(dān)責(zé)任的期限”是多少呢？含糊不清。按理說(shuō)應(yīng)當(dāng)是二年訴訟時(shí)效。因?yàn)橐坏﹤鶛?quán)人超過(guò)訴訟時(shí)效，被保證人（主債務(wù)人），就不再承擔(dān)責(zé)任，既然是“在被保證人承擔(dān)責(zé)任的期限內(nèi)的”，那么就是說(shuō)在訴訟時(shí)效期限內(nèi)保證人一直承擔(dān)保證責(zé)任。另外該《規(guī)定》第二十九條“保證合同未約定保證責(zé)任期限的，主債務(wù)訴訟時(shí)效中斷，保證債務(wù)的訴訟時(shí)效也中斷”這說(shuō)明只要主債務(wù)人承擔(dān)責(zé)任，即使債權(quán)人從未向保證人主張過(guò)權(quán)利，保證人仍要承擔(dān)責(zé)任。實(shí)施后的擔(dān)保法顯然與此規(guī)定不一致，雖然不涉及既往，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有規(guī)定的可以參照后來(lái)實(shí)施的法律，這也是實(shí)踐中允許的。所以，對(duì)于1995年10月1日前成立的沒(méi)有約定保證期間的保證合同，在10月1日前債務(wù)履行期已經(jīng)屆滿的，應(yīng)參照擔(dān)保法第二十五條、第二十六條的規(guī)定，債權(quán)人從擔(dān)保法實(shí)施之日起即1995年10月1日起六個(gè)月內(nèi)向債務(wù)人提起訴訟，申請(qǐng)仲裁或者要求保證人承擔(dān)保證責(zé)任，否則，保證人的保證責(zé)任免除，對(duì)于1995年10月1日前成立的保證合同，主債務(wù)履行期屆滿跨越擔(dān)保法實(shí)施之日即1995年10月1日，債權(quán)人應(yīng)當(dāng)從履行期屆滿之日起六個(gè)月內(nèi)對(duì)債務(wù)人提起訴訟。申請(qǐng)仲裁或要求保證人承擔(dān)保證責(zé)任否則，保證人免除保證責(zé)任。這里所說(shuō)的提起訴訟、申請(qǐng)仲裁是指一般責(zé)任保證，要求保證人承擔(dān)保證責(zé)任指連帶責(zé)任保證。所以，因保證方式不同，債權(quán)人行使權(quán)利的方式也不同。對(duì)于一般保證來(lái)講，在債務(wù)履行期屆滿起6個(gè)月，若債權(quán)人未對(duì)債務(wù)人提起訴訟或申請(qǐng)仲裁的，保證人免除保證責(zé)任。那么，債權(quán)人在此期間內(nèi)沒(méi)有起訴或者申請(qǐng)仲裁，而是書面或口頭要求債務(wù)人和保證人承擔(dān)責(zé)任，到后來(lái)訴訟時(shí)，保證人是否承擔(dān)責(zé)任呢？這個(gè)問(wèn)題同樣也是有爭(zhēng)議的，如果依照擔(dān)保法的規(guī)定，保證人免除責(zé)任，因?yàn)橐?guī)定的是訴訟或仲裁，而不包括書面或口頭的主張權(quán)利。但是根據(jù)公平原則，應(yīng)具體問(wèn)題具體，（1）當(dāng)債權(quán)人在保證期間內(nèi)書面或口頭向保證人主張權(quán)利，保證人同意承擔(dān)責(zé)任或者在催款通知單上簽字蓋章的，在保證期間屆滿后訴訟實(shí)效期限內(nèi)債權(quán)人起訴的，保證人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。因?yàn)椋ＷC人在保證期間內(nèi)同意承擔(dān)責(zé)任，說(shuō)明保證人怠于行使先訴抗辯權(quán)或稱之為放棄先訴抗辯權(quán)。（2）當(dāng)在保證期間內(nèi)，債權(quán)人向保證人用書面或口頭主張權(quán)利時(shí)遭到保證人拒絕且債權(quán)人沒(méi)有起訴或申請(qǐng)仲裁的，保證人免除保證責(zé)任。（3）如果在保證期間內(nèi)，債權(quán)人無(wú)動(dòng)于衷，即未起訴或申請(qǐng)仲裁，也未書面或口頭主張權(quán)利，過(guò)了保證期后，即使保證人同意承擔(dān)責(zé)任或在催款通知單上簽字蓋章，保證人也應(yīng)免除責(zé)任，因?yàn)檫@種同意不是在保證期間內(nèi)，不符合法律規(guī)定。所以，債權(quán)人一定要把握這種方式。而對(duì)于連帶責(zé)任保證來(lái)講，只要債權(quán)人在保證期間內(nèi)用口頭或書面形式要求保證人承擔(dān)責(zé)任，保證人就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，否則，保證人不再承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。例如，A公司由B公司作為連帶責(zé)任保證人向銀行借款，沒(méi)有約定保證期間，借款期限至98年1月1日到期。銀行于98年10月4日及98年11月2日兩次向保證人B公司發(fā)出催款通知書，B公司也在催款通知書上簽了字，99年初，銀行起訴到法院，要求A公司承擔(dān)連帶責(zé)任，并由B公司承擔(dān)保證責(zé)任，審理中，有人認(rèn)為，B公司既然在催款通知書上簽字，說(shuō)明B公司認(rèn)可繼續(xù)為A公司作保，意思表示完全處于自愿，所以B公司的保證期間應(yīng)從其接受催款通知書之日起從新按訴訟時(shí)效中斷。筆者認(rèn)為，B公司應(yīng)免除保證保證責(zé)任。因?yàn)楦鶕?jù)擔(dān)保法規(guī)定，沒(méi)有約定規(guī)定期間的保證合同，保證期間是從主債務(wù)期限屆滿之日起六個(gè)月，顯然，B公司的保證期間從98年1月1日到98年7月1日，銀行與98年10月及11月兩次向B公司主張權(quán)利時(shí)，已經(jīng)超過(guò)法定的六個(gè)月期限，B公司在催款通知書上簽字的行為，僅僅證明了B公司收到了催款通知書，簽字時(shí)間均不在有效保護(hù)期間內(nèi)，也就是說(shuō)該行為未發(fā)生在保證期間內(nèi)，不能引起B(yǎng)公司的保證期間中斷，所以B公司應(yīng)免除保證責(zé)任。又例如：甲在銀行借款10000元，到94年12月31日到期，乙在借款借據(jù)的保證人欄內(nèi)簽字蓋章，銀行于96年8月起訴到法院，乙是否承擔(dān)保證責(zé)任。此案保證人與債權(quán)人未約定保證方式及保證期間，況且主債務(wù)履行期屆滿是在擔(dān)保法實(shí)施前，在擔(dān)保法實(shí)施后起訴到法院。關(guān)于保證方式因?yàn)闆](méi)有約定，當(dāng)時(shí)有沒(méi)有法律規(guī)定，參照擔(dān)保法，乙應(yīng)為連帶責(zé)任保證人，94年12月31日到96年8月起訴，未超過(guò)2年訴訟時(shí)效，主債務(wù)人甲當(dāng)然要承擔(dān)還款責(zé)任，對(duì)于乙來(lái)說(shuō)，根據(jù)剛才關(guān)于保證期間的講述，此案保證期間應(yīng)從擔(dān)保法實(shí)施之日即95年10月1日起計(jì)算六個(gè)月時(shí)間，顯然96年8月起訴，已經(jīng)超過(guò)保證期間，故乙不承擔(dān)保證責(zé)任。
5、保證合同的訴訟時(shí)效
訴訟時(shí)效是民法上的感念，是指權(quán)利人請(qǐng)求人民法院依法定程序保護(hù)其合法權(quán)益而提出訴訟的法定有效期間。因訴訟時(shí)效的問(wèn)題，債權(quán)人難以勝訴的案件也不在少數(shù)。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，金融系統(tǒng)在管理上漏洞很大，有大批60年、70年的貸款至今收不回來(lái)，人民法院在幫助銀行、信用社依法收貸時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多款項(xiàng)都是常年沒(méi)有向借款人要過(guò)，如果起訴，銀行也是敗訴。如果不起訴，國(guó)家的資產(chǎn)而白白的流失。就如我們這里的泌陽(yáng)縣建行倒閉也有其這方面的原因。還有些貸款借據(jù)上寫著“張三”名字，而張三從未到銀行貸過(guò)款，用“李四”的房權(quán)證抵押，而李四從未為其人抵押擔(dān)保，是由于房權(quán)證丟失、被盜或被騙等原因所致等等現(xiàn)象十分令人痛心，資金流失的原因除了少部分人故意鉆法律的空子外，主要還是金融部門的某些工作人員責(zé)任心不強(qiáng)及管理上的失控所造成的。所以對(duì)于債權(quán)人來(lái)說(shuō)，在一般保證中，在約定的保證期間或法定的6個(gè)月保證期間內(nèi)，一定要提起訴訟，或申請(qǐng)仲裁，在連帶責(zé)任保證中，一定要在保證期間內(nèi)向保證人主張權(quán)利，不要以為只要沒(méi)有超過(guò)2年訴訟時(shí)效，就高枕無(wú)憂。否則，最終，你只能向債務(wù)人求償。如果在保證期間內(nèi)提起訴訟或申請(qǐng)仲裁，那么保證期間就適用訴訟時(shí)效中斷的規(guī)定，既然使用訴訟時(shí)效中斷的規(guī)定，那么向保證人主張權(quán)利的期間就是適用2年訴訟時(shí)效規(guī)定，也就是說(shuō)，如果起訴或仲裁了，從起訴或仲裁之日起二年內(nèi)任何時(shí)間，債權(quán)人均有權(quán)起訴，保證人就必須承擔(dān)責(zé)任。這就極大的保護(hù)了債權(quán)人的合法權(quán)益。至于連帶責(zé)任保證，擔(dān)保法沒(méi)有規(guī)定其保證期間內(nèi)主張權(quán)利，如果在此期間內(nèi)主張了權(quán)利，保證人的連帶責(zé)任就不能免除，除非債權(quán)人超過(guò)訴訟時(shí)效從而使主債務(wù)人不承擔(dān)責(zé)任而免除責(zé)任。
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1．趙許明、杜文聰《擔(dān)保法通論》檢察出版社 1996年8月第一版
2．鄭立、王作堂《民法學(xué)》北京大學(xué)出版社
3．《檢察與審判》河南省高級(jí)人民法院發(fā)行2003年第5期
在11月20日《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志社年會(huì)上，170名公立醫(yī)院院長(zhǎng)向有關(guān)部門聯(lián)名提交了“醫(yī)改建議書”。建議書中最引人注目的就是調(diào)整、擴(kuò)充衛(wèi)生部現(xiàn)有職能，全面監(jiān)管健康、醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保，在職能轉(zhuǎn)型后的大衛(wèi)生部中增設(shè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
有評(píng)論認(rèn)為，姑且不論歸口的實(shí)際操作難度(醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管，藥價(jià)歸國(guó)家發(fā)改委管，醫(yī)院歸衛(wèi)生部管)，只就這種設(shè)計(jì)本身就頗為可疑。既然是讓醫(yī)療的供需兩方(醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院)博弈，那么統(tǒng)統(tǒng)歸于一個(gè)婆婆門下怎么會(huì)合適?
筆者認(rèn)為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時(shí)也在于責(zé)任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛(wèi)生部除了要監(jiān)管醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的行業(yè)準(zhǔn)入等外，還應(yīng)該對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)保費(fèi)用管理負(fù)有責(zé)任，制定醫(yī)保政策，管理醫(yī)保費(fèi)用，并與管辦分開后的醫(yī)院進(jìn)行購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)時(shí)的付費(fèi)協(xié)商。但值得注意的是，醫(yī)保的設(shè)計(jì)一直以來(lái)是個(gè)世界性難題，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也沒(méi)有找到完美的解決辦法，對(duì)于中國(guó)醫(yī)療環(huán)境而言，大部門體制將是中國(guó)政府改革的趨向，人們的健康問(wèn)題未來(lái)勢(shì)必由一個(gè)綜合部門統(tǒng)一管理。那么，醫(yī)療保險(xiǎn)歸衛(wèi)生部門管理應(yīng)在情理之中。
(特約評(píng)論專家 李 玲)
醫(yī)?；ネ胺Q惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實(shí)施委托結(jié)報(bào)對(duì)方參保人員醫(yī)療費(fèi)用的做法。這意味著，凡在當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保的人士，可以持當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?？ㄔ趦傻鼐歪t(yī)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。
滬杭兩地實(shí)施“醫(yī)?；ネā钡南⒅鴮?shí)讓人高興。隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)交流日益廣泛，人們因各種原因流動(dòng)越來(lái)越頻繁，已經(jīng)在當(dāng)?shù)貐⒓恿酸t(yī)保的人士如果在外地臨時(shí)患病或到外地就醫(yī)，就會(huì)因?yàn)椤搬t(yī)保不通”而帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法隨時(shí)報(bào)銷的麻煩，甚至影響及時(shí)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)?；ネā保@個(gè)難題就解決了。“醫(yī)?；ネā笨胺Q一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關(guān)部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認(rèn)為，盡管各地醫(yī)療保險(xiǎn)在收費(fèi)和支付的標(biāo)準(zhǔn)上不盡相同，但都實(shí)行實(shí)賬結(jié)算方式，零星購(gòu)藥，可隨時(shí)隨地刷卡，住院就醫(yī)按既定標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。異地互通，只要網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，委托承辦即可，與國(guó)家商業(yè)銀行異地結(jié)轉(zhuǎn)大同小異。在目前現(xiàn)代化水平高度發(fā)展的情況下，實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)已非難事，即便全國(guó)聯(lián)網(wǎng)也是容易辦到的。關(guān)鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網(wǎng)絡(luò)工程建設(shè)。實(shí)現(xiàn)“醫(yī)?；ネā笔且豁?xiàng)顯見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時(shí)完全符合當(dāng)前中央“拉動(dòng)內(nèi)需”、“構(gòu)建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評(píng)論員 石 飛)
基層醫(yī)生職稱評(píng)定宜與工作掛鉤
基層醫(yī)學(xué)不同于臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)，因此應(yīng)考慮用社區(qū)醫(yī)學(xué)系列評(píng)定職稱為好。由于社區(qū)醫(yī)療條件和設(shè)備的制約，他們的工作業(yè)績(jī)大多需要自行摸索，經(jīng)過(guò)時(shí)間的考驗(yàn)方能肯定。他們的論著也不能強(qiáng)求在“鉛印本”、“省級(jí)或國(guó)家級(jí)刊物”上發(fā)表，而應(yīng)密切結(jié)合實(shí)際工作或調(diào)查報(bào)告將其作為主要評(píng)審的文字材料。因?yàn)檫@種文字材料與其在社區(qū)工作的實(shí)際情況密切結(jié)合，在評(píng)審中可以根據(jù)材料的內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，充分反映他們的思路及工作能力。較之過(guò)去的“假論文”、“假獎(jiǎng)勵(lì)”，這要現(xiàn)實(shí)得多。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；資產(chǎn)管理；現(xiàn)狀；對(duì)策
中圖分類號(hào)：F406.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）05-0-02
一、醫(yī)院資產(chǎn)管理現(xiàn)狀
隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，持醫(yī)?？ň歪t(yī)的患者越來(lái)越多，醫(yī)保收入占醫(yī)院醫(yī)療收入的比重逐年增加，醫(yī)保收入的確認(rèn)、核對(duì)、結(jié)算工作量也越來(lái)越大。目前，許多醫(yī)院的醫(yī)保收入由于對(duì)醫(yī)保政策理解不透徹，醫(yī)生開大處方或不在醫(yī)保范圍的檢查、治療、藥品造成各種原因不能按時(shí)按發(fā)生額全額結(jié)算回資金，有一部分醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)被醫(yī)保拒付，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)療收入確認(rèn)不準(zhǔn)確，而且影響醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)和發(fā)展。
在醫(yī)院管理系統(tǒng)中，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)各個(gè)部分相互獨(dú)立，又有共同完成復(fù)雜的醫(yī)院賬務(wù)處理。對(duì)整個(gè)醫(yī)院而言，采取會(huì)計(jì)電算化有著十分明顯的作用，計(jì)算機(jī)代替會(huì)計(jì)人員從開具發(fā)票、計(jì)算金額、核對(duì)數(shù)據(jù)、登記賬簿、匯總報(bào)表等繁重的手工作業(yè)中解放出來(lái)，提高了工作效率。但任何事物都存在兩面性，就在大多數(shù)財(cái)會(huì)人員利用計(jì)算機(jī)節(jié)省時(shí)間提高自身業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，有少數(shù)缺乏職業(yè)道德的會(huì)計(jì)人員，卻在利用計(jì)算機(jī)管理及財(cái)務(wù)控制的薄弱環(huán)節(jié)，貪污挪用公款，近幾年發(fā)生多起計(jì)算機(jī)犯罪案件，不法分子利用計(jì)算機(jī)隱蔽收費(fèi)時(shí)段、更改票據(jù)金額等手段貪污挪用公款，造成國(guó)有資產(chǎn)流失。因此要加強(qiáng)對(duì)門診收費(fèi)人員職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)審核監(jiān)管力度，保證貨幣資產(chǎn)安全運(yùn)轉(zhuǎn)。
醫(yī)院的固定資產(chǎn)，特別是醫(yī)療設(shè)備數(shù)量繁多、醫(yī)療管理軟件和藥品管理軟件價(jià)值大，有些單位資產(chǎn)管理制度不健全，采購(gòu)程序不合規(guī)，不及時(shí)入賬、使用年限到了，報(bào)廢清理不及時(shí)，管理不到位。保養(yǎng)不及時(shí)，存放地不明確，設(shè)備隨意借用，隨意操作，追究責(zé)任時(shí)，相互推脫，查無(wú)實(shí)據(jù)，資產(chǎn)安全存在隱患。
二、醫(yī)院資產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題及原因分析
（一）醫(yī)院貨幣資金管理中存在的問(wèn)題及原因
近年來(lái)，醫(yī)院確認(rèn)的醫(yī)保收入與實(shí)際從醫(yī)保部門結(jié)算回來(lái)的醫(yī)藥款總不相符，這使醫(yī)院的資產(chǎn)受到一定損失，因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中，壞賬準(zhǔn)備金提取為4%，顯然不夠沖銷實(shí)際壞賬金額，而且這一差額隨醫(yī)療收入中醫(yī)保收入比重的增大而呈逐年增加的趨勢(shì)。究其原因，構(gòu)建一個(gè)合理的醫(yī)療保障制度并非一件容易的事，它是一個(gè)涉及多部門利益的系統(tǒng)工程，作為提供醫(yī)療服務(wù)保障的主體，醫(yī)院既要為政府承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)責(zé)任，又要為自身的生存和發(fā)展獲取經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)還要兼顧患者的醫(yī)療需求與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一個(gè)多方利益博弈的難題。 醫(yī)院醫(yī)療收入中，除了醫(yī)保收入外，幾乎就是現(xiàn)金收入。近年來(lái)，醫(yī)院所發(fā)生的計(jì)算機(jī)犯罪，主要目的就是非法獲取現(xiàn)金，因?yàn)楝F(xiàn)金是流動(dòng)性最強(qiáng)的資產(chǎn)，使用方便快捷，因此，成為不法分子最直接的作案對(duì)象。就醫(yī)院而言，接觸現(xiàn)金最多的部門就是收款處和住院處，這些部門中少數(shù)人利用計(jì)算機(jī)軟件的漏洞及內(nèi)控制度的缺陷，貪污挪用醫(yī)院資金，最終走向犯罪道路，這些案件的主要原因是財(cái)務(wù)部門資金安全防范意識(shí)弱，對(duì)資金安全存在僥幸心理，內(nèi)控制度執(zhí)行不強(qiáng)，由此給犯罪分子可乘之機(jī)，使醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。
（二）醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題及原因
醫(yī)院的實(shí)物資產(chǎn)主要指固定資產(chǎn).醫(yī)院的固定資產(chǎn)分為幾大類：（1）房屋和建筑物；（2）專用設(shè)備；（3）圖書；（4）其他固定資產(chǎn)。固定資產(chǎn)的核算與管理。即需要計(jì)算反應(yīng)實(shí)務(wù)。又需要反映其價(jià)值。為正確及時(shí)對(duì)固定資產(chǎn)的增減變化情況和實(shí)際占用價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。正確地計(jì)算累計(jì)折舊，必須對(duì)固定資產(chǎn)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)價(jià)。新會(huì)計(jì)制度規(guī)定專業(yè)設(shè)備單位價(jià)值在1500元以上，一般設(shè)備單位價(jià)值在1000元以上，使用期限在一年以上，并在使用過(guò)程中基本保持原有使用狀態(tài)的資產(chǎn)。實(shí)際工作中，固定資產(chǎn)的管理往往存在以下問(wèn)題：（1）捐贈(zèng)和融資租入固定資產(chǎn)入賬不及時(shí)，有些設(shè)備經(jīng)調(diào)試安裝后已投入使用，財(cái)務(wù)部門尚未入賬，主要原因是購(gòu)入資產(chǎn)時(shí)，財(cái)務(wù)部門與資產(chǎn)管理部門缺乏及時(shí)溝通。（2）盤點(diǎn)時(shí)存在賬物不符現(xiàn)象，某些大批同類物資，如辦公桌椅，購(gòu)入時(shí)按規(guī)定計(jì)入固定資產(chǎn)，使用期滿，經(jīng)相關(guān)部門審批報(bào)廢，財(cái)務(wù)部門按批復(fù)沖減固定資產(chǎn)賬，但其中部分實(shí)物資產(chǎn)尚可繼續(xù)使用，若處置這些報(bào)廢資產(chǎn)，產(chǎn)生的搬運(yùn)、倉(cāng)儲(chǔ)等費(fèi)用有可能高于其殘值。因此這部分資產(chǎn)就留在使用部門“超期服役”，無(wú)形中增加了盤點(diǎn)工作量。（3）管理和使用不到位，設(shè)備隨意借用、隨意操作，由于操作人員水平不同，會(huì)造成人為損壞，如果缺乏監(jiān)管，相互推脫，無(wú)法追究責(zé)任。
三、加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理的有效措施
（一）健全完善各項(xiàng)資產(chǎn)管理制度，目前提供醫(yī)療保障的主體還是國(guó)有醫(yī)院 ，而醫(yī)院的資金來(lái)源很大比例是自負(fù)盈虧，當(dāng)政府把醫(yī)保責(zé)任推向醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院為了發(fā)展和生存，必定要考慮經(jīng)濟(jì)利益，勢(shì)必造成“看病貴”現(xiàn)象，患者不滿意。同時(shí)，醫(yī)保部門按其規(guī)定拒付部分醫(yī)藥款，有些是醫(yī)保政策缺乏可操作性造成的，醫(yī)院也怨聲載道。鑒于此，應(yīng)在政府主導(dǎo)下通過(guò)合理的統(tǒng)籌制度、協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系，建議政府部門借鑒國(guó)外醫(yī)療保障的成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，盡快建立完善、有效、可操作性強(qiáng)的醫(yī)保制度，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院應(yīng)健全醫(yī)保財(cái)務(wù)制度，及時(shí)與醫(yī)保部門對(duì)賬，按拒付原因及時(shí)做相應(yīng)的賬務(wù)處理，對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為或收費(fèi)刷卡人員操作不當(dāng)?shù)囊肪總€(gè)人責(zé)任。
（二）醫(yī)院實(shí)行會(huì)計(jì)電算化和網(wǎng)絡(luò)管理，應(yīng)建立嚴(yán)格的計(jì)算機(jī)操作和相應(yīng)的內(nèi)控制度，保障信息數(shù)據(jù)不被篡改和破壞，對(duì)軟硬件實(shí)行多種加密，驗(yàn)證控制，分工操作，杜絕由一人掌握操作系統(tǒng)全過(guò)程信息，收費(fèi)員每日輪換窗口，對(duì)系統(tǒng)實(shí)施動(dòng)態(tài)記錄，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)的開發(fā)與維護(hù)，確保系統(tǒng)運(yùn)行安全。加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，要認(rèn)真檢查各環(huán)節(jié)履行情況，不能流于形式?，F(xiàn)金管理是貨幣資金管理的重要組成部分，應(yīng)定期或不定期進(jìn)行現(xiàn)金盤點(diǎn)，而且要采取突擊方式進(jìn)行，查對(duì)賬面余額與實(shí)際庫(kù)存是否相符，有無(wú)白條抵庫(kù)、挪用公款行為，對(duì)于賬實(shí)不符，及時(shí)查明原因，做出處理。就檢查效果與時(shí)間而言，應(yīng)選擇上班前或下班后，這樣既可以掌握現(xiàn)金確有結(jié)存數(shù)，又不影響正常收付款業(yè)務(wù)。另外，管好票據(jù)及印章。明確票據(jù)的購(gòu)買、保管、領(lǐng)用、使用、票號(hào)在電腦中的維護(hù)注銷，并專設(shè)登記賬簿工作進(jìn)行記錄，防止空白票據(jù)遺失和被盜用。有了嚴(yán)密的控制制度，可以防止不法分子的邪念。
（三）就固定資產(chǎn)的管理中存在的問(wèn)題。一些行政事業(yè)單位對(duì)固定資產(chǎn)的管理環(huán)節(jié)十分薄弱。固定資產(chǎn)的使用，維護(hù)，處置，出租，出借以及調(diào)撥，報(bào)廢等環(huán)節(jié)沒(méi)有相關(guān)的管理辦法或流程約束，極易造成資產(chǎn)賬物不符。從而導(dǎo)致資產(chǎn)流失。首先要建立健全管理制度；其次要強(qiáng)化監(jiān)督檢查機(jī)制，將各項(xiàng)制度落實(shí)到位。實(shí)際工作中應(yīng)重點(diǎn)審核以下三個(gè)環(huán)節(jié)：（1）固定資產(chǎn)的購(gòu)置、驗(yàn)收及入庫(kù)。大型設(shè)備購(gòu)置要實(shí)行公開招標(biāo)制度，購(gòu)置的設(shè)備應(yīng)有驗(yàn)收部門檢驗(yàn)，保管部門辦理入庫(kù)手續(xù)。驗(yàn)收過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)與采購(gòu)合同不符，要及時(shí)告知財(cái)務(wù)部門，以便拒絕付款。如驗(yàn)收合格，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)辦理“三賬一卡”制度， “資產(chǎn)清查盤點(diǎn)制度”，“固定資產(chǎn)管理獎(jiǎng)懲制度”等。即財(cái)務(wù)部門登記一級(jí)賬，管理部門登記二級(jí)賬、卡片賬。財(cái)產(chǎn)管理部門要按類別設(shè)置固定資產(chǎn)明細(xì)賬，并與財(cái)務(wù)部門口徑一致：同時(shí)按使用部門設(shè)置固定資產(chǎn)規(guī)格型號(hào).數(shù)量、單價(jià)、金額明細(xì)賬，并按使用部門建立固定資產(chǎn)卡片賬，一式二份，管理部門、使用部門各一份，以便核對(duì)管理。（2）固定資產(chǎn)的定期盤點(diǎn)、清查。實(shí)際工作中，常會(huì)出現(xiàn)賬實(shí)不符的情況，主要原因包括前文提到的“超期服役”和內(nèi)部轉(zhuǎn)移資產(chǎn)。對(duì)“超期服役”資產(chǎn).主要應(yīng)由使用部門自行管理，可用不同于在用資產(chǎn)的標(biāo)識(shí)加以區(qū)分，以便于盤點(diǎn)清查。對(duì)于內(nèi)部轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，必須由使用部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)調(diào)出調(diào)入部門及財(cái)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)簽字，以防日后扯皮。年終盤點(diǎn)時(shí)，財(cái)務(wù)部門應(yīng)派人監(jiān)盤，對(duì)盤盈盤虧的固定資產(chǎn)及時(shí)辦理報(bào)批和賬務(wù)處理手續(xù)，確保賬物相符。（3）固定資產(chǎn)的報(bào)廢處置必須報(bào)衛(wèi)生行政部門，經(jīng)國(guó)資委財(cái)政部門審批后，方可處置和報(bào)廢，并沖減固定資產(chǎn)賬和待沖基金賬，任何人不得擅自自行處理國(guó)有資產(chǎn)。
總之，加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理。提高資產(chǎn)利用率是保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)重要條件。建立良好的固定資產(chǎn)管理體系，提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德水平及業(yè)務(wù)素質(zhì) 。提高資產(chǎn)管理效率，重視后續(xù)教育，適應(yīng)新技術(shù)、新知識(shí)對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的要求。將會(huì)使醫(yī)院取得良好的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)保欺詐；SQL查詢語(yǔ)句；聚類分析；C5.0決策樹
中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）11-0001-04
隨著近年來(lái)參保覆蓋面和基金規(guī)模的迅速擴(kuò)大、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的大量增加、社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度增強(qiáng)以及信息管理的薄弱，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題日趨嚴(yán)峻。欺詐手段也開始呈現(xiàn)出復(fù)雜性與多樣性。這些欺詐行為嚴(yán)重?fù)p害著廣大參保人員的利益，制約醫(yī)療保險(xiǎn)公平可持續(xù)發(fā)展。面對(duì)日益膨脹的醫(yī)?；饠?shù)額，以及其廣泛的影響力，僅靠人工檢測(cè)已明顯不能滿足需求。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化日漸完善，在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化過(guò)程中操作型數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了大量詳細(xì)的醫(yī)保相關(guān)的交易信息，為數(shù)據(jù)挖掘的研究與應(yīng)用提供了廣闊的空間。因此通過(guò)選取醫(yī)保數(shù)據(jù)中的相關(guān)屬性特征，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行欺詐行為的識(shí)別和預(yù)警，建立合理的醫(yī)保欺詐預(yù)警模型，是一項(xiàng)極其重要的研究，能為醫(yī)保管理決策者提供支持。
1 醫(yī)保數(shù)據(jù)的預(yù)處理
由于醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的來(lái)源廣泛和涉及內(nèi)容多，其主要有四大特點(diǎn)：（1）數(shù)據(jù)類型多、動(dòng)態(tài)性、數(shù)據(jù)量大；（2）存放數(shù)據(jù)的表繁多且關(guān)系復(fù)雜；（3）數(shù)據(jù)相對(duì)完整，空缺值較少；（4）存在大量不一致和沒(méi)有價(jià)值的數(shù)據(jù)。因此，數(shù)據(jù)預(yù)處理是數(shù)據(jù)挖掘的極其重要的一部分，能剔除大量“臟數(shù)據(jù)”，提供更為干凈、準(zhǔn)確、具有針對(duì)性的數(shù)據(jù)。本研究采用的數(shù)據(jù)主要是某地區(qū)一個(gè)月的醫(yī)保數(shù)據(jù)，包括病人資料、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)囑表等6個(gè)Excel表格約30余萬(wàn)條記錄，數(shù)據(jù)量符合數(shù)據(jù)挖掘的要求。
1.1 醫(yī)保數(shù)據(jù)的清洗
基于課題的研究背景、研究意義和研究方向，并結(jié)合6個(gè)excel表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，刪除大量對(duì)于本次數(shù)據(jù)挖掘沒(méi)有意義的數(shù)據(jù)。從這些表中選取的屬性數(shù)目如表1所示。
表1 原有數(shù)據(jù)與所用數(shù)據(jù)屬性數(shù)對(duì)比表
[表名＼&病人資料表＼&費(fèi)用明細(xì)表＼&醫(yī)囑表＼&醫(yī)囑子類＼&核算分類＼&患者費(fèi)別＼&原有屬性數(shù)＼&86＼&20＼&158＼&33＼&11＼&17＼&所選屬性數(shù)＼&4＼&14＼&5＼&5＼&4＼&3＼&]
1.2 醫(yī)保數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換
上面清洗得到的數(shù)據(jù)表中的數(shù)據(jù)并不能直接使用，還需要轉(zhuǎn)換為需要的形式，首先將日期一律采用“年-月-日”格式；接著通過(guò)出生日期和就診日期得到患者年齡；最后將醫(yī)囑ID號(hào)精簡(jiǎn)成數(shù)字型。
1.3 醫(yī)保數(shù)據(jù)的集成
由于數(shù)據(jù)分別儲(chǔ)存在數(shù)據(jù)庫(kù)的幾個(gè)表中，因此需要將相關(guān)的表通過(guò)SQL查詢語(yǔ)句進(jìn)行連接，生成一個(gè)初步的集成表“醫(yī)保數(shù)據(jù)表”。
但是該表格的屬性繁多，冗余較大，還需進(jìn)一步的處理。下面這些情況都有可能是醫(yī)保欺詐：?jiǎn)螐執(zhí)幏剿庂M(fèi)偏高，就醫(yī)次數(shù)偏多，多人合伙進(jìn)行欺詐等。因此，可計(jì)算病人就診時(shí)的單次賬單費(fèi)用、每一個(gè)病人所看病的總消費(fèi)額和就醫(yī)次數(shù)。生成兩個(gè)新的表格分別為“賬單費(fèi)用表”和“綜合費(fèi)用表”。
2 醫(yī)保欺詐模型的建立與求解
2.1 參保人騙保行為識(shí)別
根據(jù)相關(guān)知識(shí)和文獻(xiàn)可知，對(duì)參保人騙保行為的識(shí)別主要通過(guò)以下兩種情況：一是單次處方費(fèi)用偏高的識(shí)別；二是就醫(yī)次數(shù)偏多的識(shí)別。然后結(jié)合醫(yī)保數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，本模型將采用聚類的方法對(duì)問(wèn)題進(jìn)行研究。具體的研究流程圖如圖1。
1） 對(duì)所有病人聚類――Modeler的異常診斷方法
圖1 研究流程圖
根據(jù)病人的就醫(yī)特征，從“醫(yī)保數(shù)據(jù)表”中選取病人ID號(hào)、醫(yī)保手冊(cè)號(hào)、年齡、性別、就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)次數(shù)6個(gè)相關(guān)屬性，構(gòu)建異常檢測(cè)聚類模型，對(duì)就醫(yī)人群進(jìn)行聚類，判別出各類的異常點(diǎn)，從而找出就醫(yī)行為存在異常的參保人，即Modeler的異常診斷方法。
① SPSS Modeler的操作過(guò)程
先將醫(yī)保數(shù)據(jù)表導(dǎo)入到SPSS Modeler中，并將除病人ID號(hào)、醫(yī)保手冊(cè)號(hào)、年齡、性別、就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)次數(shù)外的字段過(guò)濾掉；接著從表中的醫(yī)保手冊(cè)號(hào)這個(gè)字段中可看出，有一部分人在醫(yī)院的記錄中使用了醫(yī)?？ǎ徊糠秩藳](méi)有使用，具體表現(xiàn)為：未使用醫(yī)?？ǖ娜酸t(yī)保手冊(cè)號(hào)為1，因此將“醫(yī)保手冊(cè)號(hào)”屬性轉(zhuǎn)換成“是否參?！睂傩?，且將該“醫(yī)保手冊(cè)號(hào)”屬性過(guò)濾；然后選擇字段類型；最后利用Modeler的異常診斷方法，構(gòu)建異常檢測(cè)聚類模型，找出就醫(yī)行為存在異常值。并設(shè)定訓(xùn)練集中異常的記錄百分比為5%，SPSS Modeler的具體操作過(guò)程如下圖2。
② 運(yùn)行結(jié)果如表2
通過(guò)表5可以篩選出就醫(yī)行為存在異常的病人，并將研究的對(duì)象從58010名病人縮小到2047名異常的參保病人。為了方便之后的研究，在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的綜合費(fèi)用表中新增一列“異常情況”，并導(dǎo)入“異常情況”這一屬性，得到“新綜合費(fèi)用表”，通過(guò)該表，就可以很容易的查找出就醫(yī)行為存在異常的參保病人。
2） 對(duì)異常參保人聚類――Modeler的K-means聚類
通過(guò)步驟一的Modeler異常診斷方法，可以得到異常參保人有829人，但這并不代表就醫(yī)行為存在異常的參保病人都會(huì)進(jìn)行醫(yī)保欺詐，因此本文將對(duì)這些異常參保病人進(jìn)行K-means聚類分析，找出不同類群的異常就醫(yī)行為的病人行為特征，并定義醫(yī)保欺詐手段，從而識(shí)別出存在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的類群，再?gòu)闹姓页隹赡艽嬖卺t(yī)保欺詐的參保人員。
① SPSS Modeler的操作過(guò)程
首先由于利用Modeler的K-means聚類方法時(shí)，首先需要給出聚類的類數(shù)，但是聚類的類數(shù)難以確定，因此選擇Modeler的自動(dòng)聚類方法。
Modeler的自動(dòng)聚類方法主要是Kohonen聚類、兩步聚類、K-means聚類，綜合本文實(shí)際情況、數(shù)據(jù)的特點(diǎn)以及聚類的質(zhì)量，對(duì)比情況如圖4所示。因此最終選擇K-means聚類方法，從而找出不同類群的異常就醫(yī)行為的病人行為特征。
② 運(yùn)行結(jié)果
聚類結(jié)果顯示：聚類數(shù)為5類時(shí)最為適合，且聚類質(zhì)量較好，操作結(jié)果如表3所示。
根據(jù)表3聚類結(jié)果可以初步得知：
對(duì)于聚類-1，該類參保異常人平均年齡為5.78，屬于少年群體，平均就醫(yī)次數(shù)6次，平均單次就醫(yī)費(fèi)用69.5元，此費(fèi)用較低，屬于正常范圍，這與少年本身身體素質(zhì)有關(guān)，治療費(fèi)用并不需要太高，因此認(rèn)為這類人群不存在醫(yī)保欺詐的行為；
對(duì)于聚類-2，該類參保異常人的平均年齡為46.06，屬于中年群體，平均就醫(yī)次數(shù)5次左右，平均單次就醫(yī)費(fèi)用達(dá)到788.6元，與正常就醫(yī)行為特征相差十分大，因此認(rèn)為該類人群存在醫(yī)保欺詐的行為；
對(duì)于聚類-3，該類參保異常人的平均年齡為35.70，也屬于青年群體，雖然平均單次就醫(yī)費(fèi)用僅77.34元，但其平均就醫(yī)次數(shù)達(dá)到9.52，由于就醫(yī)頻次過(guò)高，因此認(rèn)為該類人群存在醫(yī)保欺詐的行為；
對(duì)于聚類-4，該類參保異常人的平均年齡為68.44，已屬于老年群體，該類人群平均就醫(yī)次數(shù)3.42，平均單次就醫(yī)費(fèi)用301.03；就醫(yī)費(fèi)用較高，這與老年人體弱多病有關(guān)，一旦患病則需要較長(zhǎng)的治療周期，因此本文認(rèn)為該類人群不存在醫(yī)保欺詐的行為；
對(duì)于聚類-5，該類參保異常人的平均年齡為37.78，屬于青年群體，該類人群平均就醫(yī)次數(shù)3.31，平均單次就醫(yī)費(fèi)用256.7元；可認(rèn)為該類人群不存在醫(yī)保欺詐的行為。
根據(jù)以上的聚類結(jié)果和對(duì)各類人群的就醫(yī)行為特征進(jìn)行歸納分析，可發(fā)現(xiàn)，參保人就醫(yī)行為存在異常的病人中有醫(yī)保欺詐行為的僅163人，占參保異常人總數(shù)的7.96%，符合實(shí)際情況。本文將要探討的醫(yī)保欺詐行為定義為以下三類：
a.參保人頻繁到醫(yī)院就醫(yī)，超量購(gòu)藥，導(dǎo)致就醫(yī)次數(shù)偏高和就醫(yī)費(fèi)用偏高；
b.若干參保人同一時(shí)間到醫(yī)院頻繁刷卡，開取昂貴藥，且開取的藥物藥效相似。
c.參保人購(gòu)買的藥物類型與所屬的年齡段不相符；
3） 建立預(yù)測(cè)決策樹模型――Modeler的C5.0決策樹
根據(jù)步驟一、二，已識(shí)別出存在醫(yī)保欺詐行為的病人。因此，通過(guò)結(jié)合存在醫(yī)保欺詐行為病人的就醫(yī)行為和不存在醫(yī)保欺詐行為病人的就醫(yī)行為特征，運(yùn)用C5.0決策樹算法，建立了一個(gè)識(shí)別某位病人在一段時(shí)間內(nèi)是否存在醫(yī)保欺詐行為的判別分類模型。
① SPSS Modeler的操作過(guò)程
首先通過(guò)篩選建立參保病人表，確定決策樹的輸入變量為就醫(yī)次數(shù)、就醫(yī)費(fèi)用以及年齡，輸出變量為“是否騙?！?，其中將存在醫(yī)保欺詐的病人變量賦值為1，其余病人賦值為0；然后，將所有的樣本隨機(jī)劃分為兩個(gè)數(shù)據(jù)集，其中70%的參保病人作為決策樹的訓(xùn)練集，用于進(jìn)行決策樹的訓(xùn)練，30%的參保病人作為決策樹的測(cè)試集，用于檢驗(yàn)決策樹的正確率。具體的操作步驟如圖5。
根據(jù)圖6所示，可以得到以下幾條判斷某位參保人在一個(gè)月內(nèi)存在醫(yī)保欺詐行為的5 條規(guī)則：
A. 如果 就醫(yī)次數(shù)>10，則存在醫(yī)保欺詐行為；
B. 如果 就醫(yī)次數(shù)>8 并且 年齡>55，則存在醫(yī)保欺詐行為；
C. 如果 就醫(yī)次數(shù)>7 并且 55>=年齡>15，則存在醫(yī)保欺詐行為；
D. 如果 就醫(yī)費(fèi)用>2097.38 并且 57>=年齡>32，則存在醫(yī)保欺詐行為；
E. 如果 就醫(yī)費(fèi)用>3305.02，則存在醫(yī)保欺詐行為。
為驗(yàn)證建模結(jié)果的準(zhǔn)確性，通過(guò)對(duì)模型添加矩陣節(jié)點(diǎn)和分析節(jié)點(diǎn)，可以得到模型的準(zhǔn)確率和損失率。結(jié)果見如表3和表4。
通過(guò)表4可知：在訓(xùn)練集里該決策樹的準(zhǔn)確率高達(dá)100%，在測(cè)試集里準(zhǔn)確率也高達(dá)99.94%，準(zhǔn)確率極高。再通過(guò)表8的損失矩陣中可知：本來(lái)不存在醫(yī)保欺詐行為但是被該決策樹誤判為存在醫(yī)保欺詐行為的人數(shù)僅有1人；本來(lái)存在醫(yī)保欺詐行為但是被該決策樹誤判為不存在醫(yī)保欺詐行為的人數(shù)也只有5人。因此，該模型的準(zhǔn)確率是非常高的，存在醫(yī)保欺詐行為的人數(shù)僅有163人，則該決策樹的適用范圍還是比較小的，具有可信度。
2.2 數(shù)據(jù)映射查找相關(guān)欺詐信息
通過(guò)對(duì)參保人騙保行為進(jìn)行識(shí)別，找出了參保病人中可能進(jìn)行醫(yī)保欺詐行為的病人。由醫(yī)保欺詐的欺詐對(duì)象來(lái)看，欺詐除了參保人還有醫(yī)生。因此，將繼續(xù)根據(jù)騙保人信息表的數(shù)據(jù)映射關(guān)系來(lái)找到與嫌疑人員有關(guān)的嫌疑科室、嫌疑醫(yī)生以及高頻醫(yī)囑子類、核算分類。從而可以確定協(xié)助作案的科室醫(yī)生以及醫(yī)保詐騙事故高發(fā)的醫(yī)囑項(xiàng)、醫(yī)囑子類以及核算類，便于以后的重點(diǎn)監(jiān)督和排查。
1） 查找嫌疑科室
根據(jù)醫(yī)保欺詐的欺詐方式來(lái)看，在某些情況下，科室可以通過(guò)偽造病歷、票據(jù)醫(yī)保等方式欺詐，以騙取醫(yī)保資金。顯然，通過(guò)這種操作方式會(huì)造成某些患者費(fèi)用和頻率較高。因此，可以通過(guò)騙保人信息表篩選出與嫌疑參保人有關(guān)的科室，并且統(tǒng)計(jì)他們與嫌疑參保人進(jìn)行操作的次數(shù)。本研究將采用醫(yī)保手冊(cè)號(hào)來(lái)統(tǒng)計(jì)下醫(yī)囑科室與嫌疑參保人進(jìn)行操作的次數(shù)。
最終由條形圖可知，前5個(gè)科室的交易次數(shù)明顯高于其他科室，并且和與其相鄰的科室樣本突然發(fā)生較大變化，因此將下醫(yī)囑科室為173、124、133、203、143的認(rèn)為是嫌疑科室。
2）查找嫌疑醫(yī)生
與嫌疑科室同理，嫌疑醫(yī)生可以通過(guò)偽造病歷、票據(jù)醫(yī)保等方式通過(guò)欺詐，以騙取醫(yī)保資金。因此根據(jù)同樣的方法查詢出嫌疑醫(yī)生，條形圖顯示，前2個(gè)醫(yī)生的交易次數(shù)明顯高于其他醫(yī)生，并且和與其相鄰的科室樣本突然發(fā)生較大變化，因此將開囑醫(yī)生ID號(hào)為1180、794的認(rèn)為是嫌疑醫(yī)生。
3）查找高頻醫(yī)療作案項(xiàng)目
醫(yī)保欺詐通常選擇效率高、收益高、周期短的醫(yī)療項(xiàng)目作為作案目標(biāo)，因此可以通過(guò)查找記錄中高頻醫(yī)囑項(xiàng)、高頻醫(yī)囑子類、高頻核算分類來(lái)確認(rèn)醫(yī)保欺詐高發(fā)的作案項(xiàng)目。為更直觀地看到各高頻類在項(xiàng)目中所占的比例，將繪制成餅圖來(lái)統(tǒng)計(jì)。
由餅圖結(jié)果可以將醫(yī)囑項(xiàng)為6886、16428、5462等前十名，醫(yī)囑子類ID號(hào)為6、1、23，核算分類ID號(hào)為1的三個(gè)高頻項(xiàng)目認(rèn)為是參保人極易選擇的作案項(xiàng)目，其內(nèi)容具體意義為醫(yī)囑項(xiàng)：89SrCL2注射液[4mci]、重組人紅細(xì)胞生成素[5000IU/瓶]、0.9%氯化鈉注射液（直軟）[100ml]等，醫(yī)囑子類：針劑、口服藥、成藥口服，核算分類：西藥費(fèi)。對(duì)于這幾種效率高、收益高、周期短的醫(yī)療項(xiàng)目要重點(diǎn)監(jiān)督，防止醫(yī)保欺詐。
3 研究結(jié)論
本文的研究結(jié)果表明：基于聚類分析和決策樹的數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)醫(yī)保欺詐行為能夠進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)警，無(wú)論是學(xué)習(xí)還是最后實(shí)踐的識(shí)別準(zhǔn)確率都達(dá)到了99%，可信度強(qiáng)。這種預(yù)警方法可以大大減少人工檢測(cè)，提高識(shí)別效率，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的決策者和醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)監(jiān)管人員進(jìn)行科學(xué)決策提供客觀依據(jù)，提升社會(huì)預(yù)測(cè)力和科學(xué)決策力。
但在取得一些研究成果的同時(shí)，還存在一些不足：1）本研究所使用的費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)都是只與藥物消費(fèi)有關(guān)，因此研究的醫(yī)保欺詐行為也只局限在與藥物方面異常的有關(guān)情況，這使醫(yī)保欺詐主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的模型缺乏普遍性；2）在建立決策樹模型時(shí)，只利用到數(shù)據(jù)庫(kù)中的幾個(gè)相關(guān)屬性，具有局限性。若再進(jìn)一步研究，可以將更多的信息用于建立決策樹模型，使得模型更具有普遍性；3）由于數(shù)據(jù)中沒(méi)有給出病人是否存在醫(yī)保欺詐的屬性指標(biāo)，因此對(duì)模型的檢驗(yàn)存在一定的缺陷。
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論文關(guān)鍵詞：醫(yī)改 新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用也越來(lái)越重要。其擔(dān)負(fù)著在廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)及對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等責(zé)任。是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐。推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合改革，全面實(shí)施基本藥物制度，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)行，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵措施之一。為此，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，財(cái)政部與衛(wèi)生部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》，衛(wèi)生部等5部門制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)濟(jì)核算提出了明確要求。筆者通過(guò)對(duì)新制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、運(yùn)行情況等進(jìn)行比較，探討多項(xiàng)新制度的實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行，對(duì)醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的影響，分析現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)所面臨的問(wèn)題。
一、推行新制度，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變運(yùn)轉(zhuǎn)模式
1.建立補(bǔ)償機(jī)制，改變收入結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式、促進(jìn)服務(wù)，體現(xiàn)公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有福利性質(zhì)的社會(huì)公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說(shuō)不談補(bǔ)償。新制度實(shí)施前財(cái)政投入嚴(yán)重不足，主要依靠醫(yī)療、藥品收入來(lái)實(shí)現(xiàn)運(yùn)轉(zhuǎn)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療手段相對(duì)較少、技術(shù)措施相對(duì)落后，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀況，為了生存和發(fā)展，形成了以擴(kuò)大醫(yī)療業(yè)務(wù)收入為目的的經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)思維。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療活動(dòng)中，逐利性醫(yī)療行為普遍存在，造成過(guò)度醫(yī)療、盲目醫(yī)療現(xiàn)象。新制度實(shí)施后，從根本上解決了這一問(wèn)題。（1）實(shí)施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售實(shí)現(xiàn)了零利潤(rùn)，作為替代，財(cái)政進(jìn)行藥差補(bǔ)助，藥品價(jià)格及銷售量均大幅降低，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)助保障，生存問(wèn)題可望解決，且不合理醫(yī)療行為已變得無(wú)利可圖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動(dòng)機(jī)已不復(fù)存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)手段、延伸醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)自身實(shí)際和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保障醫(yī)療安全，獲得合理的業(yè)務(wù)收入。（2）實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目， 財(cái)政予以補(bǔ)助，促進(jìn)了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務(wù)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要任務(wù)之一，由于財(cái)政按服務(wù)項(xiàng)目及工作質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)助，防保工作經(jīng)費(fèi)有了保障，工作有了積極性，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項(xiàng)目便可取得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新配備人力、物力，加強(qiáng)防保工作，切實(shí)做好公共衛(wèi)生服務(wù)，將形成醫(yī)防并重的運(yùn)營(yíng)模式。（3）會(huì)計(jì)核算體現(xiàn)公益性。新會(huì)計(jì)制度增設(shè)了公共衛(wèi)生支出科目，公共衛(wèi)生服務(wù)支出核算具體，各項(xiàng)支出均能明確地對(duì)應(yīng)分類核算，清晰地反映了公共衛(wèi)生服務(wù)支出費(fèi)用構(gòu)成，為全面計(jì)量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生等公益性支出提供了依據(jù)，也為建立建全公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償制度提供了基礎(chǔ)資料。
2.細(xì)化預(yù)算核算指標(biāo)，強(qiáng)化預(yù)算約束，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)管，確保財(cái)政資金使用透明。新財(cái)務(wù)制度明確規(guī)定對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。加大對(duì)財(cái)政資金投入，明確使用考核辦法，細(xì)化預(yù)算核算指標(biāo)。對(duì)基本補(bǔ)助、項(xiàng)目補(bǔ)助收支分別進(jìn)行核算，單獨(dú)計(jì)算結(jié)余數(shù)，為財(cái)政資金使用效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)，確保財(cái)政資金使用規(guī)范透明。（1）強(qiáng)化預(yù)算約束與管理。根據(jù)其功能，核定任務(wù)、收支，將所有收支全部納入預(yù)算管理，維護(hù)預(yù)算的完整性、嚴(yán)肅性，杜絕隨意調(diào)整項(xiàng)目支出等問(wèn)題，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范運(yùn)營(yíng)。（2）在明確預(yù)算管理原則的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行。新制度對(duì)預(yù)算、決算編制、審批、調(diào)整、執(zhí)行程序及執(zhí)行環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細(xì)規(guī)定，并明確了主管部門、財(cái)政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責(zé)。（3）財(cái)政補(bǔ)助明細(xì)表設(shè)計(jì)科學(xué)，信息豐富。對(duì)財(cái)政資金進(jìn)行全面反映，準(zhǔn)確反映財(cái)政資金對(duì)公共衛(wèi)生、基建等的投入、使用情況，依據(jù)支出用途進(jìn)行分類披露，體現(xiàn)政府對(duì)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置足額安排的補(bǔ)償機(jī)制。將政府承擔(dān)的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置支出單獨(dú)反映，并將財(cái)政資金與非財(cái)政資金形成的公共衛(wèi)生服務(wù)支出區(qū)分出來(lái)，在會(huì)計(jì)核算流程中清晰反映了各種補(bǔ)償渠道的資金流程。完整反映財(cái)政資金消耗、結(jié)余情況。便于對(duì)財(cái)政資金的使用考核，同時(shí)能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自有資金用于公共衛(wèi)生服務(wù)的情況，肯定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會(huì)貢獻(xiàn)。（4）明確人員等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成。按內(nèi)容進(jìn)行預(yù)算管理，并嚴(yán)格執(zhí)行，切實(shí)解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)支出的隨意性。
3.簡(jiǎn)化核算程序，強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督制度，加強(qiáng)管理，規(guī)范資產(chǎn)購(gòu)置與使用，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（1）明確建立財(cái)政對(duì)設(shè)備購(gòu)置、村衛(wèi)生室建設(shè)等經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簡(jiǎn)化核算，不進(jìn)行以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的成本核算，無(wú)需計(jì)提固定資產(chǎn)折舊或提取修購(gòu)基金。（2）嚴(yán)格禁止對(duì)外投資，控制大型設(shè)備購(gòu)置。明確財(cái)政對(duì)設(shè)備購(gòu)置、村衛(wèi)生室建設(shè)等經(jīng)費(fèi)投入制度，規(guī)定不得舉債建設(shè)，不得發(fā)生融資租賃行為?？刂曝?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。（3）建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制，并推行財(cái)務(wù)集中核算及委托記賬制度。強(qiáng)化財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，加強(qiáng)了財(cái)務(wù)監(jiān)督，有效保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的規(guī)范、透明。（4）把預(yù)算和財(cái)務(wù)管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，并將會(huì)計(jì)核算與預(yù)算制度進(jìn)行銜接。達(dá)到強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)管和會(huì)計(jì)監(jiān)督、加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理、確保資金專款專用、充分發(fā)揮資金使用效益的目的。
4.完善業(yè)績(jī)考核評(píng)價(jià)體系，實(shí)施績(jī)效工資，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金，建立激勵(lì)機(jī)制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財(cái)政投入的增加，如何評(píng)價(jià)財(cái)政資金支出效果尤其重要，新制度將財(cái)政資金的組織管理、資金分配、能力建設(shè)、人員培訓(xùn)、項(xiàng)目執(zhí)行及實(shí)施效果、督導(dǎo)考核等情況全方位納入考核體系，并通過(guò)量化積分等方式進(jìn)行財(cái)政資金支出及其產(chǎn)出的績(jī)效評(píng)價(jià)，提高財(cái)政資金使用效益。（2）全面細(xì)化考核內(nèi)容，量化考核指標(biāo)?？己藘?nèi)容除了實(shí)施的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量外，更重視過(guò)程性指標(biāo)，講求科學(xué)性，重視質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象滿意度。保證支出和產(chǎn)出結(jié)果之間緊密的對(duì)應(yīng)關(guān)系。（3）建立制度，確保資金合理、適當(dāng)、高效使用?？己耸谴_定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用政府投入的資金是否適當(dāng)?shù)闹匾k法，但并不單純靠考核來(lái)保證，新制度還通過(guò)制度設(shè)計(jì)來(lái)完成這一目標(biāo)。新制度明確了公共衛(wèi)生服務(wù)等資金的使用范圍、對(duì)象、支出渠道、支付方式以及會(huì)計(jì)核算流程、賬務(wù)處理方法等，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)照?qǐng)?zhí)行，規(guī)范使用。（4）在專用基金中設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)基金，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。執(zhí)行核定收支等預(yù)算管理方式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在年度終了對(duì)核定任務(wù)完成情況進(jìn)行績(jī)效考核合格后，可按照業(yè)務(wù)收支結(jié)余的一定比例提取獎(jiǎng)勵(lì)基金，結(jié)合績(jī)效工資的實(shí)施用于職工績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)，完善激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)務(wù)人員更好地參與醫(yī)改、服務(wù)醫(yī)改。
5.優(yōu)化內(nèi)部組織架構(gòu)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度。（1）完善治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)主管部門的授權(quán)范圍制定管理層議事規(guī)則，明確院委會(huì)、工會(huì)等機(jī)構(gòu)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，形成制衡機(jī)制。對(duì)“三重一大”事項(xiàng)，堅(jiān)持集體決策和申報(bào)審批制度。（2）完善管理責(zé)任制度，細(xì)化各部門職能，崗位職責(zé)。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，對(duì)醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等業(yè)務(wù)的流程設(shè)計(jì)一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質(zhì)控制有效。（3）完善業(yè)務(wù)審批、執(zhí)行相分離的授權(quán)控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務(wù)的授權(quán)，加強(qiáng)對(duì)員工離崗、臨時(shí)離崗的交接管理，明確責(zé)任。（4）完善業(yè)績(jī)考核制度，業(yè)績(jī)考核不能滿足于經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，醫(yī)療業(yè)務(wù)還應(yīng)重視床位使用率、次均醫(yī)療費(fèi)、次均藥品費(fèi)，公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)要強(qiáng)調(diào)支出效果等效率指標(biāo)，社會(huì)滿意度等質(zhì)量指標(biāo)。
二、當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)仍存在的問(wèn)題
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展環(huán)境有待改善。
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的正常開展需接受多個(gè)部門的日常監(jiān)管，但環(huán)保、物價(jià)、藥監(jiān)、技術(shù)監(jiān)督、安檢、防疫等多個(gè)相關(guān)職能部門的檢查均要收費(fèi)，其中部分部門沒(méi)有真正幫助糾正和解決問(wèn)題，而是以收費(fèi)為目的。作為非營(yíng)利性的事業(yè)性的機(jī)構(gòu)，規(guī)費(fèi)已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（2）基本醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境有待規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于廣大基層農(nóng)村，與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要包括原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)化改制、新建等形式建立的非營(yíng)利性、營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)體診所等）共同構(gòu)建了農(nóng)村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的供方。但是即使是非營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段也具有強(qiáng)烈的逐利性動(dòng)機(jī)，部分機(jī)構(gòu)通過(guò)廣告、發(fā)放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對(duì)介紹患者至其院就醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業(yè)務(wù)費(fèi)，甚至動(dòng)用醫(yī)托等方式招攬病員，在治療過(guò)程中大處方、濫檢查、巧立明目收費(fèi)，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機(jī)構(gòu)。這種不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為干擾了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者利益。筆者曾調(diào)查過(guò)一所只有25名（其中臨床醫(yī)生6名，專職市場(chǎng)運(yùn)作人員8名）員工的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2010年醫(yī)療業(yè)務(wù)額960萬(wàn)元，當(dāng)年發(fā)生廣告宣傳費(fèi)120萬(wàn)元、送診業(yè)務(wù)費(fèi)168萬(wàn)元（按患者醫(yī)療費(fèi)總額的20%支付）。 轉(zhuǎn)貼于
（3）公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的分配形式有待探討。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參與部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。但民營(yíng)醫(yī)院有選擇權(quán)，可以挑肥揀瘦，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高的做，補(bǔ)助低的甚至零補(bǔ)助的不做，醫(yī)療業(yè)務(wù)忙時(shí)不做，閑時(shí)做。而公立醫(yī)院往往沒(méi)得選擇。
2.部分服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不足。國(guó)家實(shí)施的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目已經(jīng)有對(duì)應(yīng)的完善的補(bǔ)償機(jī)制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的服務(wù)項(xiàng)目支出則沒(méi)有固定的補(bǔ)償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預(yù)計(jì)，經(jīng)常是做義工。而且基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助也不包括公共衛(wèi)生服務(wù)人員工資，從而形成了“以醫(yī)養(yǎng)防”的現(xiàn)象。
3.部分業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些依行政指令開展的項(xiàng)目不能依據(jù)正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。比如某地由人社局組織退休人員每?jī)赡暌淮蚊赓M(fèi)體檢，檢查項(xiàng)目包括心電圖、B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等14個(gè)項(xiàng)目，正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)284元，但財(cái)政僅支付40元，尚不足以補(bǔ)償體檢過(guò)程中消耗的醫(yī)用材料，更別說(shuō)人員工資了。這種賠本買賣業(yè)務(wù)常常發(fā)生。
4.各信息系統(tǒng)孤立運(yùn)行、條塊分割，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了廣泛的應(yīng)用，各職能管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門也充分運(yùn)用信息化管理加強(qiáng)了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管。但各信息系統(tǒng)大多獨(dú)立運(yùn)行，新農(nóng)合結(jié)算軟件、醫(yī)保結(jié)算軟件、救助結(jié)算軟件、離休病人結(jié)算軟件、藥監(jiān)系統(tǒng)軟件、藥品招標(biāo)采購(gòu)軟件等均由不同的職能部門開發(fā)、管理，互不兼容。大多數(shù)信息均要在不同系統(tǒng)中重復(fù)錄入，各系統(tǒng)信息也成了信息孤島，對(duì)各系統(tǒng)的維護(hù)、升級(jí)困難，對(duì)本就缺乏信息化人才的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，困難重重。
5.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)差異，醫(yī)患溝通難度大。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。一方面三制度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不一致，差異較大，特別是個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與收益不成正比，引發(fā)群眾不理解，增加醫(yī)患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，每年每人繳費(fèi)45元，住院報(bào)銷比例為70%。2010年，因行政區(qū)劃調(diào)整，所在鎮(zhèn)與縣城駐地區(qū)劃合并，社區(qū)居民只能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，每年每人繳費(fèi)提高到110元，住院報(bào)銷比例卻下降為50%?；颊邔?duì)這種繳費(fèi)提高、收益率卻下降的現(xiàn)象常常不滿意，也影響了醫(yī)患關(guān)系；另一方面醫(yī)保制度不配套，如有些收費(fèi)項(xiàng)目明文規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付或部分支付（如一般診療費(fèi)），但是由于職工醫(yī)保門診采用個(gè)人賬戶制度，門診醫(yī)療費(fèi)均從個(gè)人賬戶中支付，不能享受統(tǒng)籌支付。三大醫(yī)保制度的差異還表現(xiàn)在財(cái)政對(duì)不同身份、不同人群的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一致，不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對(duì)不同的人群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也面對(duì)著不同的政府付費(fèi)補(bǔ)償方式及標(biāo)準(zhǔn)，影響了正常的收費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。
6.基本藥物制度有待進(jìn)一步完善，藥品價(jià)格形成機(jī)制有待進(jìn)一步商榷。合理落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施，從根本上解決了長(zhǎng)期以來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病貴”的問(wèn)題，但是一些習(xí)慣用藥、甚至個(gè)別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說(shuō)大部分藥品的價(jià)格是下降了，但也有極少數(shù)藥品，價(jià)格比過(guò)去加成之后的價(jià)格還要高，基本藥物的中標(biāo)價(jià)比市場(chǎng)上同品種的批發(fā)價(jià)還高的現(xiàn)象屢見不鮮?；舅幬镏贫鹊男Ч艿接绊?。
三、實(shí)施新制度，完善配套措施，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)換職能的幾點(diǎn)建議
1.盡快落實(shí)新制度的各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則，對(duì)制度中確定由政府投入的部分加快補(bǔ)償機(jī)制的形成、完善。謹(jǐn)慎推行會(huì)計(jì)集中核算制度，財(cái)務(wù)集中核算對(duì)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)薄弱、財(cái)務(wù)管理人才缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算與事后監(jiān)督有著重要的意義，但是對(duì)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，卻可能削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理、計(jì)劃、決策及事前、事中監(jiān)督的能力。而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力，對(duì)維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)的作用不可忽視。對(duì)財(cái)務(wù)人員實(shí)行委派制，適當(dāng)提升財(cái)務(wù)人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的管理地位，可迅速提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理的能力，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展意義重大。
2.加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，對(duì)其業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行規(guī)范，治療措施進(jìn)行論證，開拓醫(yī)療市場(chǎng)的方式進(jìn)行監(jiān)督，凈化醫(yī)療市場(chǎng)的環(huán)境。加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)管，對(duì)出資人一方面享受非營(yíng)利性政策優(yōu)惠，另一方面卻大肆享用業(yè)務(wù)結(jié)余的現(xiàn)象進(jìn)行打擊，消除其趨利性動(dòng)機(jī)，確保“非營(yíng)利性”名副其實(shí)，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫(yī)療的范圍及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務(wù)中的角色、業(yè)務(wù)要求、工作目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上嘗試城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集團(tuán)管理模式。既防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在享受政府補(bǔ)貼、衣食無(wú)憂的情況下消極對(duì)待醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展，將病員推向城市醫(yī)院，造成“看病難”的問(wèn)題。建立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療中的雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機(jī)制。
集團(tuán)化管理還有利于城市醫(yī)院通過(guò)臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備扶持等方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和服務(wù)能力。完善基層醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，以適應(yīng)多種形式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式也十分重要。
4.改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，縮小直至統(tǒng)一不同人群的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及險(xiǎn)種報(bào)銷水平，以體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健的公平性。
現(xiàn)有制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼最高，其次是居民醫(yī)保，再次是職工醫(yī)保。最初的設(shè)想是按居民支付能力大小確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際情況可能更為復(fù)雜。
取消門診賬戶制度，醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)患病居民的保障制度，對(duì)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的居民本就不應(yīng)給予醫(yī)療基金補(bǔ)貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現(xiàn)了醫(yī)保卡可刷大米等極端現(xiàn)象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統(tǒng)一門診、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（目前除了個(gè)人賬戶制度，門診報(bào)銷比例大大低于住院報(bào)銷比例），只要是基本醫(yī)療，不應(yīng)區(qū)分就醫(yī)形式，現(xiàn)有制度對(duì)慢性病患者尤其不公平，促進(jìn)、鼓勵(lì)住院治療，加劇了醫(yī)療資源的消耗。在一定程度上助長(zhǎng)了看病貴、看病難。
建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，集醫(yī)療保險(xiǎn)、救助、管理、居民健康信息等于一體，實(shí)行居民就診、約診、轉(zhuǎn)診、結(jié)算、接受醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)一卡通。將居民就診、接受公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務(wù)管理、結(jié)合起來(lái)。一方面可以促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范收費(fèi)行為，確保醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，杜絕套保行為；另一方面可以實(shí)時(shí)反饋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的開展情況，夯實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績(jī)數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)化考核方式，防范“筆頭”服務(wù)，保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
“多年來(lái)，醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)要解決看病難、看病貴的問(wèn)題，但我認(rèn)為，醫(yī)改最根本的任務(wù)應(yīng)該是讓老百姓少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)?！鄙钲谑辛_湖區(qū)委書記賀海濤在接受《小康》記者采訪時(shí)說(shuō)。從2015年起，羅湖區(qū)開始全面推進(jìn)由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹钡墓⑨t(yī)院改革。
經(jīng)過(guò)一年的探索，羅湖區(qū)醫(yī)改已初見成效。近日，《小康》記者深入羅湖區(qū)實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，通過(guò)整合資源，實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)醫(yī)院資源共享、分工協(xié)作、分級(jí)診療、結(jié)果互認(rèn)；通過(guò)做強(qiáng)社康中心，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，促使社康中心的實(shí)力逐漸提升；通過(guò)改革醫(yī)保支付方式促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給，強(qiáng)化疾病的預(yù)防保健，探索形成了讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的羅湖模式。一系列相關(guān)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)已在深圳全市推廣，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心副主任楊洪偉認(rèn)為，羅湖醫(yī)改“為中國(guó)的醫(yī)改探索了新路”。
去行政化，全員聘用
“國(guó)家醫(yī)改最初提出把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向全社會(huì)提供，這就實(shí)現(xiàn)了政府的醫(yī)改夢(mèng)，也實(shí)現(xiàn)了全民的醫(yī)改夢(mèng)?！睆V東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波曾接受《小康》記者的采訪時(shí)說(shuō)期待醫(yī)改夢(mèng)早日實(shí)現(xiàn)。然而，歷經(jīng)七年多的醫(yī)改，“看病難”、“看病貴”的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)并沒(méi)有得到很好的緩解，近年來(lái)，多位醫(yī)療從業(yè)者在接受《小康》記者采訪時(shí)都表達(dá)同一觀點(diǎn)――醫(yī)改改來(lái)改去，卻越來(lái)越迷茫，不知方向在哪里？在賀海濤看來(lái)，“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，并以此?shí)現(xiàn)“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”，這才是醫(yī)改的方向。
針對(duì)區(qū)屬醫(yī)院小而全、同質(zhì)化、效率低，市級(jí)大醫(yī)院患者扎堆，社康中心門庭冷落，群眾不愿到社康中心看病等突出問(wèn)題，羅湖區(qū)于2015年8月正式啟動(dòng)系統(tǒng)醫(yī)改，由“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，通過(guò)抓好現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革、分級(jí)診療制度建設(shè)，努力探索建立以居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)”為方向的一體化醫(yī)療服務(wù)模式（PCIC），全面推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革。
深圳市羅湖區(qū)區(qū)長(zhǎng)聶新平向《小康》記者介紹說(shuō)，去年8月，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式掛牌成立，這是一家實(shí)行一級(jí)法人管理的公立醫(yī)院，整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和35家社康中心，院長(zhǎng)作為一級(jí)法人的法定代表人，同時(shí)也是集團(tuán)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，不設(shè)二級(jí)法人，集團(tuán)成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送六個(gè)資源共享中心，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療資源互通。
集團(tuán)成立人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理六個(gè)中心，對(duì)原來(lái)各醫(yī)院的行政后勤事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一管理，降低運(yùn)營(yíng)成本。將騰出的空間用于臨床醫(yī)療，僅新建的羅湖區(qū)中醫(yī)院就可釋放出10000平方米的醫(yī)療業(yè)務(wù)用房。
“醫(yī)院集團(tuán)與通常意義上的公立醫(yī)院沒(méi)有任何區(qū)別，但我們沒(méi)有行政級(jí)別?！绷_湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢告訴記者，政府、衛(wèi)計(jì)局與醫(yī)院集團(tuán)之間角色分明，各履其責(zé)。醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，理事會(huì)負(fù)責(zé)重大決策，區(qū)衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管。理順醫(yī)院和政府的關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變。政府重在加強(qiáng)宏觀管理，把主要精力放在管方向、管政策、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面監(jiān)管，減少對(duì)醫(yī)院人事編制、科室設(shè)定、崗位聘任、收入分配等管理。
曾經(jīng)是大連某醫(yī)院副院長(zhǎng)的孫喜琢，副處級(jí)干部，具有醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)雙博士后學(xué)歷，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，任羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)后已沒(méi)有行政級(jí)別。而“去行政化，全員聘用制”也正是羅湖醫(yī)改探索的一個(gè)重點(diǎn)。集團(tuán)取消行政級(jí)別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破終身制，做到能上能下。賦予院長(zhǎng)人事、運(yùn)營(yíng)管理等自。探索實(shí)行全員聘用，技術(shù)職稱根據(jù)實(shí)際情況由院長(zhǎng)確定評(píng)聘。同時(shí)，建立績(jī)效考核機(jī)制，做到權(quán)責(zé)對(duì)等。
管理從“院辦院管”到“集團(tuán)統(tǒng)管”。羅湖醫(yī)院集團(tuán)下設(shè)社康管理中心，對(duì)23家區(qū)屬公立社康中心、13家市屬及駐區(qū)醫(yī)院社康中心、12家社會(huì)辦社康中心（康君聯(lián)合體）進(jìn)行統(tǒng)一管理。在集團(tuán)化管理模式下，三級(jí)綜合醫(yī)院主要承擔(dān)急診、住院服務(wù)，成為社康中心人才、技術(shù)和后勤保障后盾；社康中心主要角色是醫(yī)院的門診部、綜合健康管理平臺(tái)，主要承接普通門診、家庭醫(yī)生和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有效解決過(guò)去社康中心資源短缺、保障不力和互為“孤島”等問(wèn)題。比如，社康藥品目錄與醫(yī)院集團(tuán)藥品目錄一致，由醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送，對(duì)短缺藥品由集團(tuán)24小時(shí)調(diào)劑配送，解決社康“少藥”問(wèn)題。同時(shí)，全區(qū)社康中心布局從“小而散”到“大而均”，設(shè)立了8個(gè)規(guī)模在2000平方米以上的一類社康中心，每個(gè)區(qū)域社康中心平均服務(wù)15萬(wàn)人口；配置標(biāo)準(zhǔn)也從“達(dá)標(biāo)”到“優(yōu)質(zhì)”，區(qū)域社康中心除標(biāo)準(zhǔn)配置外，還可配置智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等；另外還組建了由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)理骨干、公共衛(wèi)生人員為基本構(gòu)成，外加營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供10項(xiàng)優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)。
全科醫(yī)生：既關(guān)心疾病還關(guān)心人
2015年年底，羅湖醫(yī)院集團(tuán)一則高薪待遇的招聘啟事吸引了全國(guó)優(yōu)秀醫(yī)生的關(guān)注?！叭漆t(yī)師年薪30萬(wàn)以上，主治醫(yī)師35萬(wàn)以上，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師40萬(wàn)以上……”孫喜琢說(shuō)，當(dāng)時(shí)面向全國(guó)公開招聘50名全科醫(yī)師，吸引了全面各地1000多名優(yōu)秀醫(yī)生報(bào)名，最終有260余人進(jìn)入面試環(huán)節(jié)。
曾是首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院知名醫(yī)學(xué)博士尹朝霞便是在此次招聘中加盟羅湖醫(yī)院集團(tuán)。她在接受《小康》記者采訪時(shí)介紹說(shuō)，她現(xiàn)在是一名全科醫(yī)生，來(lái)自北京，是醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。之前她是一名心血管專科醫(yī)生，曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心內(nèi)科工作20年。初到羅湖醫(yī)院，尹朝霞對(duì)全科醫(yī)生的具體職責(zé)并不太了解，只有一個(gè)樸素的想法：“想搞慢病，而慢病的管理在社區(qū)”。六年間，她越來(lái)越感受到全科醫(yī)學(xué)的魅力，越來(lái)越體會(huì)到全科醫(yī)學(xué)“以人為中心、以家庭為單位的生物―心理―社會(huì)―醫(yī)學(xué)模式”，既要關(guān)注疾病，還要關(guān)注與疾病有關(guān)的環(huán)境、家庭、社會(huì)等因素；既要關(guān)心患者，還要關(guān)心家庭；既要關(guān)心患者，還要關(guān)心高危人群、健康人群等。
“對(duì)全科醫(yī)學(xué)的熱愛堅(jiān)定了我成為一名全科醫(yī)生的決心，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)‘少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病’的改革目標(biāo)與全科醫(yī)學(xué)理念是相同的?！碑?dāng)?shù)弥_湖醫(yī)院全國(guó)招聘全科醫(yī)生時(shí)，尹朝霞放棄了北京優(yōu)厚的待遇，放棄了北京的一切，南下深圳來(lái)追逐自己的全科醫(yī)生夢(mèng)。
事實(shí)上，尹朝霞所在的月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全國(guó)的全科醫(yī)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中都非常出名，甚至被稱為“社區(qū)中的協(xié)和”。如今，她是深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心常務(wù)副主任兼東門街道社區(qū)服務(wù)中心主任，主抓全科醫(yī)生能力的培養(yǎng)。
醫(yī)生張瀟瀟就是沖著尹朝霞而來(lái)，她曾是深圳市南山區(qū)蛇口醫(yī)院的醫(yī)生。張瀟瀟說(shuō)：“我此前就一直崇拜尹教授，知道她來(lái)了之后，我義無(wú)反顧地辭去了原來(lái)的工作，希望能在尹教授的帶領(lǐng)下學(xué)習(xí)?！?/p>
無(wú)論是尹朝霞還是張瀟瀟，她們都表示，年薪不是對(duì)她們最大的誘惑，平臺(tái)才是她們的首選。
“30萬(wàn)年薪，相對(duì)于房?jī)r(jià)達(dá)到8萬(wàn)每平米的深圳而言，真的不高。”孫喜琢說(shuō)，除了用薪酬吸引人才，羅湖醫(yī)院集團(tuán)必須要有一個(gè)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生人生價(jià)值的平臺(tái)。目前，羅湖醫(yī)院集團(tuán)人才引進(jìn)和培養(yǎng)并舉。加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，組織羅湖醫(yī)院集團(tuán)的89名?？漆t(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；招聘30名優(yōu)秀全科醫(yī)生，起薪30萬(wàn)元；招聘112名健康管理師；引進(jìn)英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生到社康中心工作。目前集團(tuán)共有275名家庭醫(yī)生，2.14名/萬(wàn)居民，力爭(zhēng)到2016年底使家庭醫(yī)生數(shù)量達(dá)到3名/萬(wàn)居民。
另外，羅湖醫(yī)院還強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制推動(dòng)資源下沉，如使專家下社康成為“分內(nèi)之事”，將社康工作經(jīng)歷作為醫(yī)務(wù)人員職稱、職務(wù)晉升條件，并對(duì)下社康義診坐診等進(jìn)行補(bǔ)助；出臺(tái)《社康醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇暫行規(guī)定》，在職稱晉升、聘任上不受外語(yǔ)、科研、論文限制即可優(yōu)先聘任，體現(xiàn)社康全科醫(yī)生價(jià)值尊嚴(yán)，做好居民健康“守門人”。
不斷提升家庭健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)和網(wǎng)格化管理內(nèi)涵，開展個(gè)性化簽約服務(wù)，借助醫(yī)院集團(tuán)力量，協(xié)助家庭醫(yī)生開展居民健康連續(xù)服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約人數(shù)截至2015年底為88182人，截至2016年8月底為435490人，增長(zhǎng)為394%。2016年底目標(biāo)簽約居民50萬(wàn)人，建立家庭病床2000張。
有求必應(yīng)，無(wú)求也應(yīng)
《小康》記者在深圳羅湖區(qū)東門街道社區(qū)服務(wù)中心的電梯內(nèi)壁上看到張貼的兩句宣傳標(biāo)語(yǔ)：“對(duì)羅湖區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，羅湖區(qū)政府有求必應(yīng)，無(wú)求也應(yīng)?！报D―羅湖區(qū)委書記賀海濤。“在人、財(cái)、物等各方面盡全力支持羅湖醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，讓羅湖醫(yī)改找不到不成功的理由?！报D―羅湖區(qū)區(qū)長(zhǎng)聶新平。
羅湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)鄭理光告訴《小康》記者，對(duì)于醫(yī)院的此項(xiàng)改革，區(qū)委區(qū)政府給予了前所未有的高度重視。區(qū)委書記任公立醫(yī)院改革專項(xiàng)小組組長(zhǎng)，區(qū)長(zhǎng)兼代羅湖醫(yī)院集團(tuán)理事會(huì)理事長(zhǎng)。今年1-9月，轄區(qū)48家社康中心診療量增長(zhǎng)了32.79%，其中，集團(tuán)下屬社康中心診療量增長(zhǎng)了80.7%，預(yù)計(jì)全年診療量將突破300萬(wàn)人次。新增家庭病床613床，累計(jì)達(dá)到1467床。家庭醫(yī)生簽約對(duì)象45萬(wàn)人，全人口簽約率36.8%。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，深圳市羅湖區(qū)居民約110萬(wàn)，實(shí)際常住人口達(dá)到150萬(wàn)，簽約對(duì)象還有很大的開拓空間。
在過(guò)去一年，羅湖區(qū)財(cái)政投入2.7億元人民幣?！耙尷习傩詹皇怯缅X來(lái)治病保命，而是保健康。一年投入2.7個(gè)億，按此標(biāo)準(zhǔn)，只需要投入八九個(gè)億就能解決全區(qū)人民的健康問(wèn)題，這對(duì)于羅湖財(cái)政而言，并不是問(wèn)題。”孫喜琢說(shuō)。
多位受訪的主管官員都表示，要從根本上改變“醫(yī)院就是治病”的觀念，事實(shí)上醫(yī)院是保健康。
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委、市人力資源保障局以羅湖區(qū)為試點(diǎn)實(shí)施簽約居民的住院醫(yī)?？傤~管理，探索建立與分級(jí)診療相結(jié)合的醫(yī)?？傤~管理制度。在維持轄區(qū)參保人就醫(yī)院方式和醫(yī)保報(bào)銷待遇不變的前提下，實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用”。以轄區(qū)內(nèi)簽約居民為對(duì)象，將本年度與上一年度實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額（含市外醫(yī)療費(fèi)用及現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用）的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，醫(yī)院集團(tuán)做好居民的健康管理和預(yù)防保健，實(shí)現(xiàn)讓居民少生病、少住院的目標(biāo)。醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，用于居民健康保健；反之，由羅湖醫(yī)院集團(tuán)支付醫(yī)?；鸪Р糠帧４龠M(jìn)集團(tuán)主動(dòng)做好參保人的預(yù)防保健工作，降低參保人疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。患者少得病、少得大病，醫(yī)院集團(tuán)才盈利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方利益趨同。另外，還推出多項(xiàng)“保健康”舉措，如羅湖是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委全國(guó)20家老齡健康能力服務(wù)試點(diǎn)區(qū)之一，通過(guò)“醫(yī)養(yǎng)融合”開展短期照料、老人日托和長(zhǎng)期托老工作，改變了“民政辦養(yǎng)老、衛(wèi)生管健康”分割格局；自主研發(fā)了“健康羅湖”APP，建立居民健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康進(jìn)行“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”全面流程管理。
張瀟瀟說(shuō)，不少人對(duì)全科醫(yī)生有著錯(cuò)誤的認(rèn)知，全科醫(yī)生的社會(huì)地位比較低。
尹朝霞也有同感，除了配比少以及自身專業(yè)有待提高之外，全科醫(yī)生沒(méi)有先進(jìn)的設(shè)備所依賴、沒(méi)有大型手術(shù)需要處理等，因此，收入更多依靠政府撥款，由于目前很多地方政府投入不足，也造成全科醫(yī)生普遍待遇較差。
[論文摘要]本文簡(jiǎn)要描述了美國(guó)金融危機(jī)的成因，列舉了金融危機(jī)對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的諸多影響，分析了由此帶來(lái)的一系列風(fēng)險(xiǎn)。最后就我國(guó)經(jīng)濟(jì)如何防范風(fēng)險(xiǎn)，降低損失、提出了建議。
一、金融危機(jī)的原因與進(jìn)程
次級(jí)債，是指發(fā)放給信用級(jí)別低、收入證明缺失，因而存在較高違約風(fēng)險(xiǎn)的借款者的抵押貸款。美國(guó)的次級(jí)抵押貸款主要是次級(jí)住房抵押貸款。由于風(fēng)險(xiǎn)較大,次級(jí)按揭貸款的利率較高。金融機(jī)構(gòu)為獲取更多利潤(rùn)，把“次級(jí)貸款”門檻降得很低。在逐利動(dòng)機(jī)下，美國(guó)次級(jí)貸款規(guī)模迅速攀升。2004年之后，由于美國(guó)的利率上升和住房市場(chǎng)的持續(xù)降溫，次級(jí)抵押貸款的違約率急劇上升,引起次級(jí)抵押貸款機(jī)構(gòu)破產(chǎn)、投資基金被迫關(guān)閉、股市劇烈震蕩，次貸危機(jī)爆發(fā)。
從美國(guó)次貸危機(jī)開始，到美國(guó)的房利美和房地美“兩房”危機(jī)，雷曼兄弟申請(qǐng)破產(chǎn)、美國(guó)最大的保險(xiǎn)公司AIG瀕臨破產(chǎn)被注資850億美元拯救、全美最大的儲(chǔ)蓄及貸款銀行華盛頓互惠公司倒閉、冰島等國(guó)家瀕臨破產(chǎn)，再到全球股市持續(xù)下跌，到目前已經(jīng)演化為席卷美國(guó)、影響全世界的金融危機(jī)。
二、金融危機(jī)對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的影響
1.對(duì)中國(guó)虛擬經(jīng)濟(jì)的影響
(1)對(duì)金融業(yè)的影響。①?gòu)膶?duì)外國(guó)投資的情況來(lái)看，工行、建行、中行在次級(jí)債中的投資占資產(chǎn)比重小于1%，有海外投資的6家中資銀行次級(jí)債虧損49億人民幣，其損失不會(huì)影響銀行的正常營(yíng)業(yè)。中國(guó)商業(yè)銀行共持有美國(guó)雷曼公司20562萬(wàn)美元貸款，雷曼的破產(chǎn)對(duì)中資銀行的影響也很有限。其他投資機(jī)構(gòu)可能會(huì)受到一定影響，比如中國(guó)投資有限公司曾斥資30億美元入股黑石，5只QDII出資1232億元，截止2008年3月兩者的賬面虧損分別為48%和31.37%。通體來(lái)看，由于中國(guó)金融業(yè)相對(duì)封閉，金融危機(jī)對(duì)我國(guó)金融業(yè)的直接影響并不大。②從證券市場(chǎng)情況來(lái)看，中國(guó)股市一年來(lái)跌幅巨大，滬市從最高點(diǎn)的6124.04點(diǎn)跌至今年9月18日的最低點(diǎn)1802.33點(diǎn)，跌幅達(dá)70.57%。其中一個(gè)原因是，這幾年通過(guò)外資通過(guò)各種渠道進(jìn)入中國(guó)股市，金融危機(jī)引發(fā)的國(guó)外資產(chǎn)組合調(diào)整和對(duì)中國(guó)新興市場(chǎng)重估，使熱錢從中國(guó)撤資，推動(dòng)了對(duì)這次股市下跌。
(2)對(duì)匯率的影響。中國(guó)擁有1.8萬(wàn)億的美元外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)，隨著美元貶值中國(guó)的外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)會(huì)面臨貶值風(fēng)險(xiǎn)。美元下調(diào)聯(lián)邦基金利率,一方面致使短期撤回的資本會(huì)重新回到中國(guó)，推動(dòng)國(guó)內(nèi)資本品價(jià)格的上升,產(chǎn)生更大的投機(jī)泡沫;另一方面給中國(guó)的貨幣政策運(yùn)用、宏觀調(diào)控帶來(lái)很大困難:由于出口不足導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)衰退與能源價(jià)格上漲導(dǎo)致的通貨膨脹并存，政府不但不能采用擴(kuò)張性貨幣政策拉動(dòng)內(nèi)需，還必須運(yùn)用緊縮的貨幣政策抑制通脹,這會(huì)進(jìn)一步加深人民幣升值。日元逃離資金撤出美國(guó)可能導(dǎo)致日元升值,影響人民幣有效匯率的穩(wěn)定，導(dǎo)致中國(guó)外匯資產(chǎn)實(shí)際購(gòu)買力下降。
2.對(duì)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的影響
(1)對(duì)貿(mào)易的影響。①對(duì)出口的影響。中國(guó)是高儲(chǔ)蓄低消費(fèi)的國(guó)家，經(jīng)濟(jì)主要依賴國(guó)外需求，而美國(guó)占我國(guó)出口貿(mào)易中的50%，美國(guó)國(guó)內(nèi)需求下降極大地抑制了中國(guó)的出口，影響中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。據(jù)花旗銀行測(cè)算顯示，若美國(guó)經(jīng)濟(jì)放緩1%，中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)將會(huì)放緩1.3%。美國(guó)需求下降還導(dǎo)致全球?qū)ν庑枨蠼档?，使中?guó)的產(chǎn)能過(guò)剩問(wèn)題更為突出。人民幣不斷升值，也會(huì)進(jìn)一步抑制中國(guó)的出口，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)衰退，增加了國(guó)內(nèi)就業(yè)壓力。②對(duì)進(jìn)口影響。國(guó)際大宗商品均使用美元標(biāo)價(jià)，美元貶值造成石油、農(nóng)產(chǎn)品、能源價(jià)格持續(xù)走高，降低企業(yè)利潤(rùn)空間，引發(fā)通貨膨脹。
(2)對(duì)房地產(chǎn)市場(chǎng)的影響。①隨著美國(guó)金融危機(jī)蔓延，美國(guó)投行都在為潛在的流動(dòng)性危機(jī)做準(zhǔn)備，并有撤出中國(guó)房地產(chǎn)市場(chǎng)的計(jì)劃，出現(xiàn)了美國(guó)投行拋售在華房地產(chǎn)資產(chǎn)的現(xiàn)象，這讓低迷的市場(chǎng)雪上加霜。②金融危機(jī)使人們的心理預(yù)警增強(qiáng)，打擊購(gòu)房者的購(gòu)房信心，市場(chǎng)的觀望氣氛更加濃郁。③銀行給房地產(chǎn)的貸款在減少，上市融資的方式也隨著股市下跌而破滅，房地產(chǎn)融資的兩個(gè)主要渠道均受到阻礙，再加上之前的二次購(gòu)房限制、個(gè)人住房貸款利率的提高等等政策，房地產(chǎn)資金供應(yīng)緊張。④從2001到2007年10月，房?jī)r(jià)平均漲了100%，此次金融危機(jī)會(huì)擠壓掉中國(guó)房地產(chǎn)自身的泡沫，但也會(huì)增加商業(yè)銀行的房地產(chǎn)貸款所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。
三、中國(guó)應(yīng)對(duì)此次金融危機(jī)的對(duì)策
1.加強(qiáng)金融業(yè)的監(jiān)管
加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)一步完善法人治理結(jié)構(gòu)，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；積極發(fā)展綜合經(jīng)營(yíng)，提高金融體系抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。積極穩(wěn)妥推進(jìn)海外擴(kuò)張，通過(guò)資產(chǎn)在各地區(qū)的配置實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的配置，有效降低總體風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)步推進(jìn)衍生產(chǎn)品市場(chǎng)發(fā)展，為各行業(yè)創(chuàng)造應(yīng)對(duì)利率、匯率風(fēng)險(xiǎn)的避險(xiǎn)工具。
2.調(diào)整外匯儲(chǔ)備戰(zhàn)略
要完善對(duì)外匯儲(chǔ)備資產(chǎn)的多元化策略，將從美元資產(chǎn)為主到多種貨幣資產(chǎn)，同時(shí)優(yōu)化美元資產(chǎn)的投資結(jié)構(gòu)；購(gòu)買海外石油及其他稀缺資源，參股收購(gòu)相應(yīng)海外企業(yè)；盡可能購(gòu)買有助于培育國(guó)內(nèi)自主創(chuàng)新的海外次核心技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備；支持有條件的企業(yè)“走出去”，支持國(guó)內(nèi)居民對(duì)外金融理財(cái)與投資，以鼓勵(lì)“藏匯于民”。
3.刺激內(nèi)需，升級(jí)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)
擴(kuò)大就業(yè)，提高人民可支配的工資收入；由國(guó)家提供更多的公共服務(wù)，例如醫(yī)保、教育、養(yǎng)老保障等，促使公眾減少“預(yù)防性”儲(chǔ)蓄，增加內(nèi)需；加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式，出臺(tái)相應(yīng)政策促進(jìn)出口結(jié)構(gòu)調(diào)整和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)；出口企業(yè)要積極開拓新市場(chǎng)，落實(shí)市場(chǎng)多元化戰(zhàn)略。
4.加強(qiáng)監(jiān)管房地產(chǎn)市場(chǎng)
我國(guó)的監(jiān)管部門應(yīng)設(shè)立房地產(chǎn)等行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、危機(jī)升級(jí)后的處理措施，以避免危機(jī)發(fā)生或有效應(yīng)對(duì)危機(jī)。金融機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善個(gè)人征信系統(tǒng)，實(shí)行嚴(yán)格的貸款審核制度和風(fēng)險(xiǎn)管理措施。推進(jìn)資產(chǎn)證券化，增加融資渠道，實(shí)現(xiàn)信用風(fēng)險(xiǎn)的分散和轉(zhuǎn)移，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)金融衍生品的監(jiān)管。
參考文獻(xiàn)：
［論文內(nèi)容摘要］ 構(gòu)建六大和諧關(guān)系，即：和諧干群關(guān)系、和諧勞動(dòng)關(guān)系、和諧軍民關(guān)系、和諧鄰里關(guān)系、和諧醫(yī)患關(guān)系、和諧師生關(guān)系。提升六項(xiàng)幸福支撐能力，即：百姓安居支撐能力、食品安全支撐能力、醫(yī)療保障支撐能力、文化素養(yǎng)支撐能力、教育公平支撐能力、生態(tài)環(huán)境支撐能力。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于低階段時(shí)國(guó)民收入與國(guó)民幸福水平具有正相關(guān)性，而國(guó)民收入達(dá)到了一定臨界閾值后其正相關(guān)性就會(huì)越來(lái)越小，因此必須更加注重通過(guò)和諧關(guān)系的建立提升國(guó)民幸福的支撐力。
一、構(gòu)建六大和諧關(guān)系
1.以黨風(fēng)廉政建設(shè)為重點(diǎn)構(gòu)建和諧干群關(guān)系。黨風(fēng)正則干群和。促進(jìn)干群關(guān)系和諧，必須整飭干部作風(fēng)。當(dāng)前，一些干部宗旨意識(shí)淡化、形式主義嚴(yán)重、鋪張之風(fēng)盛行，嚴(yán)重?fù)p害著黨的形象。因此，構(gòu)建和諧干群關(guān)系必須著眼于黨風(fēng)政風(fēng)建設(shè)這一凝聚民心的關(guān)鍵問(wèn)題。要重點(diǎn)加強(qiáng)干部的理想信念和思想道德建設(shè)，使其成為實(shí)踐社會(huì)主義核心價(jià)值體系的模范；要強(qiáng)化警示教育，加大責(zé)任追究力度，使干部受到震懾而不敢違規(guī)；要建立有效的權(quán)力制衡機(jī)制，形成部門、單位間相互監(jiān)督的格局；要強(qiáng)力推行政務(wù)公開，擴(kuò)大群眾的知情權(quán)；要擴(kuò)展監(jiān)督渠道，形成輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、組織監(jiān)督的合力。
2.以維護(hù)職工權(quán)益為重點(diǎn)構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系。一要營(yíng)造輿論氛圍，利用傳媒廣為宣傳，引導(dǎo)經(jīng)營(yíng)者認(rèn)識(shí)構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系的意義，促其主動(dòng)改善用工環(huán)境，自覺維護(hù)員工的利益。二要強(qiáng)化合同制度，一絲不茍地落實(shí)《勞動(dòng)法》，努力實(shí)現(xiàn)有勞動(dòng)關(guān)系必簽勞動(dòng)合同的目標(biāo)。當(dāng)前，推行勞動(dòng)合同的重點(diǎn)應(yīng)放在建筑、運(yùn)輸、服務(wù)等行業(yè)的私營(yíng)企業(yè)，通過(guò)加大處罰力度等手段，盡快擴(kuò)大簽訂勞動(dòng)合同的覆蓋面。三要完善分配機(jī)制，適時(shí)適度調(diào)整最低工資標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)定員定額工作，建立按時(shí)支付工資的長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)要完善勞動(dòng)力市場(chǎng)工資指導(dǎo)價(jià)位、企業(yè)人工成本信息等機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)壟斷性行業(yè)收入分配的監(jiān)管。四要發(fā)揮調(diào)解作用，充分發(fā)揮政府和區(qū)域、行業(yè)性勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解組織的作用，形成內(nèi)部、行業(yè)、仲裁三位一體的調(diào)解體系。要推動(dòng)用工單位群團(tuán)組織的建立，充分發(fā)揮其在集體協(xié)商、職工維權(quán)方面的作用?？傊∪鎱f(xié)調(diào)機(jī)制、訴求表達(dá)機(jī)制、矛盾調(diào)處機(jī)制、權(quán)益保障機(jī)制是構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系的基礎(chǔ)。
3.以健全共建機(jī)制為重點(diǎn)構(gòu)建和諧軍民關(guān)系。我省的軍民關(guān)系基礎(chǔ)良好，但僅有基礎(chǔ)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須針對(duì)新形勢(shì)下的新情況、新特點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)揮軍地雙方優(yōu)勢(shì)，廣泛開展物資扶助、技術(shù)扶持、知識(shí)扶教等活動(dòng)，把軍民關(guān)系納入和諧社會(huì)評(píng)價(jià)體系，增加指標(biāo)權(quán)重，有計(jì)劃地指導(dǎo)社會(huì)各單位與駐地部隊(duì)建立長(zhǎng)期共建關(guān)系，完善各種規(guī)章制度，保障和諧軍民關(guān)系的規(guī)范化。
4.以搭建互動(dòng)平臺(tái)為重點(diǎn)構(gòu)建和諧鄰里關(guān)系。鄰里和諧的基礎(chǔ)在社區(qū)。要指導(dǎo)社區(qū)完善規(guī)章，通過(guò)制度規(guī)范居民行為。要充分發(fā)揮街區(qū)文化陣地作用，通過(guò)編唱“和諧詩(shī)歌”、佩戴“和諧標(biāo)志”、栽種“和睦樹苗”、互贈(zèng)“鄰里卡片”、舉辦“鄰里節(jié)慶”等活動(dòng)，鼓勵(lì)居民主動(dòng)交往，用文化增進(jìn)感情，形成鄰里大和諧的局面。
5.以改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為重點(diǎn)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要從教育入手，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)患雙方相互溝通、化解矛盾。要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的規(guī)章制度，特別是事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，主要有首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、分級(jí)護(hù)理制、疑難病例討論制以及危重患者優(yōu)先搶救制等。要著力增加收費(fèi)透明度，讓患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用明明白白。要建立個(gè)人向科室、科室向醫(yī)院、醫(yī)院向社會(huì)的三級(jí)承諾制，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門要強(qiáng)化監(jiān)管力度，對(duì)于違諾者毫不留情地公開處理。
6.以促進(jìn)民主平等為重點(diǎn)構(gòu)建和諧師生關(guān)系。和諧師生關(guān)系的關(guān)鍵在教師。要尊重學(xué)生的主體地位，從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)的組織者、引導(dǎo)者；要尊重學(xué)生的建議權(quán)、選擇權(quán)，以寬容的心態(tài)對(duì)待后進(jìn)學(xué)生；要尊重學(xué)生的個(gè)性差異，積極探索師生互動(dòng)交流渠道；要加強(qiáng)人文關(guān)懷和心理研究，掌握學(xué)生的心理特征、個(gè)性差異、興趣愛好以及家庭狀況、教育背景、成長(zhǎng)環(huán)境和交友情況，努力塑造學(xué)生的健康心理，為和諧管理奠定基礎(chǔ)。
二、提升六項(xiàng)幸福支撐能力
1.健全住房保障體系，提升百姓安居支撐能力。要完善經(jīng)濟(jì)適用住房制度，建立有效審核機(jī)制，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格限制經(jīng)濟(jì)適用房的流通；要轉(zhuǎn)變供給模式，變“建新”為主為“建新”“挖舊”并舉，以出售為主變?yōu)槌鍪酆统鲎獠⑴e，保證經(jīng)濟(jì)適用房的供應(yīng)；要建立廉租房供應(yīng)體系，擴(kuò)大廉租房覆蓋范圍，拓寬廉租房建設(shè)融資渠道，建立財(cái)政撥款、公積金增殖、直管公房出售、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)房地產(chǎn)商開發(fā)廉租房、參與公共住房建設(shè)；要有效配置資源，消化空置商品房，盤活住房市場(chǎng)；要加強(qiáng)住房公積金管理，統(tǒng)一核定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行信息披露制度，定期公布利息收支、投資收益的增殖情況，形成公積金社會(huì)監(jiān)管體制。
2.強(qiáng)化食品衛(wèi)生監(jiān)管，提升食品安全支撐能力。針對(duì)現(xiàn)行法規(guī)存在的不足，應(yīng)制定地方性補(bǔ)充法規(guī)，完善配套的食品安全監(jiān)管體系，形成政府主抓、企業(yè)管理、民眾參與的食品安全管理格局。應(yīng)設(shè)食品安全協(xié)調(diào)委員會(huì)，協(xié)調(diào)質(zhì)檢、衛(wèi)生、工商、公安、食藥檢、農(nóng)業(yè)等部門綜合監(jiān)管，打破部門、行業(yè)和區(qū)域界線，形成布局合理的食品安全檢測(cè)鏈條。同時(shí)要強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，聘請(qǐng)信息員、監(jiān)督員，拓展違法案件知情報(bào)案渠道。人大代表、政協(xié)委員應(yīng)重點(diǎn)定期組織食品監(jiān)管走訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。
3.深化醫(yī)療制度改革，提升醫(yī)療保障支撐能力。醫(yī)療保障是幸福指標(biāo)體系的重要內(nèi)容，必須建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，社會(huì)醫(yī)療救助為基本內(nèi)容，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和單位醫(yī)療保險(xiǎn)（含農(nóng)村合作醫(yī)療）為補(bǔ)充的多層次醫(yī)保體系。制定統(tǒng)籌和保障體系時(shí)，要綜合考慮不同階層、不同群體間的收入差異，確定彈性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，著力解決貧困人口的醫(yī)療救助問(wèn)題。要加快離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步伐，設(shè)立離退休人員過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，根據(jù)離退休人員的實(shí)際收入確定基本保障線。要發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病補(bǔ)助機(jī)制，切實(shí)解決因病致貧的問(wèn)題。
4.積極完善教育政策，提升教育公平支撐能力。當(dāng)前教育的不平等現(xiàn)象已成為影響百姓幸福感的重要因素。要加大財(cái)政投入，繼續(xù)解決好城市困難家庭和農(nóng)民工子女受教育問(wèn)題，用更大的力度落實(shí)普通本科高校、高等職業(yè)學(xué)院和中等職業(yè)學(xué)校的國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金、助學(xué)金制度和助學(xué)貸款政策；要大力發(fā)展民辦教育，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦學(xué)，改善教育融資環(huán)境，形成政府辦學(xué)為主體、公辦學(xué)校和民辦學(xué)校共同發(fā)展的格局；要把發(fā)展職業(yè)教育放在更加突出的位置，加強(qiáng)職教培訓(xùn)基地、職教中心、示范性高等職業(yè)學(xué)院建設(shè)，健全覆蓋城鄉(xiāng)的職業(yè)教育網(wǎng)；要用政策矯正不平等現(xiàn)象，努力實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)、權(quán)利、資源的相對(duì)平等；要拓寬教育的利益訴求渠道，在教育決策活動(dòng)中建立聽證制度、咨詢制度和監(jiān)督制度，保證教師、家長(zhǎng)、學(xué)生都能參與教育的公共管理與監(jiān)督。
