序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學(xué)博士論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

第1篇

[關(guān)鍵詞] 八年制醫(yī)學(xué)教育；神經(jīng)外科；臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03

Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice

FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun

Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.

[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量也提出了更高要求。通過八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才是我國為適應(yīng)新形勢、培養(yǎng)與國際接軌的醫(yī)學(xué)“精英”而推出的醫(yī)學(xué)高等教育改革的重要舉措。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2001年開始試辦長學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育以來，已有5批八年制研究生業(yè)完成了臨床實(shí)習(xí)任務(wù)并順利畢業(yè)。現(xiàn)就我科多年來對(duì)八年制研究生的培養(yǎng)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)完善八年制醫(yī)學(xué)教育有所幫助。

1 八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)

在2009年11月8日第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)中通過的《八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學(xué)應(yīng)遵循“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的辦學(xué)原則；強(qiáng)調(diào)“通識(shí)通科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，貫穿全程的綜合素質(zhì)和面向未來的發(fā)展?jié)撃堋钡呐囵B(yǎng)理念；以“培養(yǎng)具備較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才”為目標(biāo)，為學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開拓者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。

2 八年制醫(yī)學(xué)生的基本要求

就培養(yǎng)的具體要求而言，八年制醫(yī)學(xué)博士研究生應(yīng)具有良好的職業(yè)態(tài)度和倫理道德、優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的人際溝通能力和較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，具有較廣泛的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和自然科學(xué)基礎(chǔ)、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，具有較強(qiáng)的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐選定科研課題、掌握臨床科學(xué)研究的基本方法并完成學(xué)位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養(yǎng)定位臨床+科研的“復(fù)合型”人才，較美國的“毛坯型”醫(yī)學(xué)博士有更高的要求[2]。

3 八年制醫(yī)學(xué)生的自身特點(diǎn)

從生源情況來看，八年制學(xué)生具有較高的整體素質(zhì)，具體表現(xiàn)在：①基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強(qiáng)，知識(shí)面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)；④精英意識(shí)強(qiáng)烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學(xué)能力較強(qiáng)；⑥有一定的優(yōu)越感，自信心強(qiáng)，但也有好高騖遠(yuǎn)、眼高手低之不足。上述特點(diǎn)大部分對(duì)開展臨床實(shí)習(xí)和科研工作十分有利，但自負(fù)、不愿意向帶教老師和護(hù)士請(qǐng)教的不良心態(tài)則會(huì)成為學(xué)生前進(jìn)路上的絆腳石，甚至某些學(xué)生還會(huì)不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對(duì)臨床專業(yè)學(xué)習(xí)十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導(dǎo)，使學(xué)生能夠正確地進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和定位，順利地完成角色轉(zhuǎn)變，樹立謙虛謹(jǐn)慎、虛心求教的優(yōu)秀品質(zhì)，堅(jiān)決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風(fēng)。

4 神經(jīng)外科的學(xué)科特征

神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最年輕、最復(fù)雜、最具有活力也是近年來發(fā)展最快的學(xué)科。與其他臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)有其突出的特征：①專業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)抽象，不易理解；②內(nèi)容廣泛、名詞術(shù)語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復(fù)雜且多變，學(xué)生難以掌握；④課時(shí)少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)比較陌生；⑤以神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像為基礎(chǔ)，又與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科乃至婦產(chǎn)科有廣泛聯(lián)系，使學(xué)生感到謎茫。由此學(xué)生們往往感覺神經(jīng)外科內(nèi)容繁冗復(fù)雜、知識(shí)深?yuàn)W抽象，覺得無從下手、難以入門，出現(xiàn)明顯的畏難情緒和畏懼心理，學(xué)習(xí)的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導(dǎo)，努力去除其為難情緒，樹立起學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的信心。

5 八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科教學(xué)體會(huì)

基于八年制研究生的培養(yǎng)要求、學(xué)生自身特點(diǎn)和神經(jīng)外科學(xué)科特征，優(yōu)化教學(xué)方案的必要性顯得十分突出。

首先，應(yīng)幫助學(xué)生樹立好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感。帶教老師應(yīng)向?qū)W生介紹神經(jīng)外科大部分手術(shù)是對(duì)顱腦和脊髓進(jìn)行操作，是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高的專業(yè)之一，稍有疏忽就會(huì)造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生要有良好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感，并應(yīng)通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生責(zé)任之重大，使其從實(shí)習(xí)階段就應(yīng)注意認(rèn)真觀察和仔細(xì)分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，但對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者則應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀有無進(jìn)行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、瞳孔變化以及對(duì)甘露醇脫水治療有無玩應(yīng)等，時(shí)刻警惕術(shù)后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時(shí)應(yīng)行頭顱CT檢查。如未進(jìn)行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，一旦病情進(jìn)展為腦疝階段則預(yù)后極差，甚至可能會(huì)危及患者生命。

第二，加強(qiáng)病例書寫基本功的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生避免醫(yī)療糾紛的能力。八年制醫(yī)學(xué)生常有明顯的優(yōu)越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現(xiàn)重視手術(shù)操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點(diǎn)。為此，帶教老師應(yīng)使學(xué)生明確病歷書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統(tǒng)收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，病歷資料在醫(yī)療事故鑒定中扮演者重要角色，及時(shí)、規(guī)范、詳實(shí)的病歷記錄也是醫(yī)護(hù)人員依法保護(hù)自身權(quán)益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應(yīng)自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯(cuò)誤等問題，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。帶教老師還應(yīng)應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，鼓勵(lì)研究生反復(fù)訓(xùn)練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對(duì)明確診斷有重要參考價(jià)值的病歷[5]。

第三，結(jié)合神經(jīng)解剖-定位癥狀和體征-神經(jīng)影像學(xué)-手術(shù)錄像“四位一體”的臨床病例學(xué)習(xí)。神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展得益于神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的神經(jīng)影像檢查方法使以更微創(chuàng)的手術(shù)入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創(chuàng)傷來解除神經(jīng)系統(tǒng)病變的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”成為可能。因此，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖、患者的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)使研究生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病有全面了解，同時(shí)結(jié)合手術(shù)入路的設(shè)計(jì)赫爾手術(shù)錄像使學(xué)生對(duì)相關(guān)的局部神經(jīng)解剖形成三維的立體概念，從而對(duì)疾病獲得全面的認(rèn)識(shí)。

第四，以專科操作為中心，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。首先，帶教老師應(yīng)通過多媒體教學(xué)和現(xiàn)場操作演示使學(xué)生了解規(guī)范化操作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。然后，在帶教老師指導(dǎo)下先由相對(duì)簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創(chuàng)縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術(shù)等常規(guī)操作，進(jìn)而參與顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱腦腫瘤的開顱和關(guān)顱等相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)操作。在整個(gè)過程中，指導(dǎo)老師應(yīng)做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前體下使學(xué)生在循序漸進(jìn)的臨床實(shí)踐充分鍛煉動(dòng)手操作能力。

第五，通過基于循證醫(yī)學(xué)理念和以問題為導(dǎo)向的臨床思維培養(yǎng)努力調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，并對(duì)科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫(yī)學(xué)行為已由過去的理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維具有明顯優(yōu)勢。因此，帶教老師應(yīng)預(yù)先選擇典型的臨床病例并設(shè)置恰當(dāng)問題，引導(dǎo)學(xué)生充分利用數(shù)據(jù)庫資源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析，以小組形式進(jìn)行討論，并與已發(fā)表的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行對(duì)比和學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者，從而更加高效和深刻地掌握學(xué)習(xí)方法和臨床知識(shí)，并對(duì)相關(guān)臨床科研課題的開展提供重要啟示。

第六，重視學(xué)生溝通技巧的培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科急危重癥較多、患者病情復(fù)雜多變且術(shù)后神經(jīng)功能障礙常見，這更凸顯了醫(yī)患溝通的重要性。首先帶教老師應(yīng)對(duì)研究生進(jìn)行臨床溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)，然后組織學(xué)生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術(shù)簽字等溝通，進(jìn)而由研究生先與患者及家屬進(jìn)行溝通再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和解釋，從而使學(xué)生在循序漸進(jìn)的親身體驗(yàn)和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫(yī)療糾紛。

第七，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)提早擬定科研課題。八年制醫(yī)學(xué)生在?？茖W(xué)習(xí)的時(shí)間一般僅為1～2個(gè)月，科研課題的時(shí)間安排一般僅為3個(gè)月，在時(shí)間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應(yīng)在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期伊始便根據(jù)學(xué)生的興趣、科室收治患者病種情況和國內(nèi)外研究最新進(jìn)展協(xié)助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉(zhuǎn)科過程中完成病例積累、手術(shù)標(biāo)本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業(yè)論文奠定基礎(chǔ)[6]。

綜上所述，神經(jīng)外科是綜合性、復(fù)雜性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，也是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入和高技術(shù)含量的學(xué)科，如何能在有限的時(shí)間和平臺(tái)上最大限度地激發(fā)八年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使其充分掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發(fā)展的復(fù)合型人才乃至神經(jīng)外科的領(lǐng)軍人物，仍是有待于進(jìn)一步深入研究的艱巨而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育課題。

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