發(fā)布時(shí)間：2023-06-08 15:54:31
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學(xué)理論樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1.案例立體教學(xué)中教師占據(jù)著主導(dǎo)地位
采用案例立體教學(xué)可更好地發(fā)揮教師在教學(xué)中的主導(dǎo)作用，教師將教學(xué)的內(nèi)容與實(shí)際病例密切聯(lián)系，循序善誘地引導(dǎo)學(xué)生去獨(dú)立思考。同時(shí)不斷提出問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和分析。案例立體教學(xué)法對(duì)教師的綜合素質(zhì)和綜合能力提出了比傳統(tǒng)講課法更高的要求，教師要掌握教材重點(diǎn)和難點(diǎn)及各內(nèi)容內(nèi)在聯(lián)系，及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容，補(bǔ)充教案，不斷地搜集適宜教學(xué)的臨床病例。充分利用各種輔助檢查資料及結(jié)果，以及現(xiàn)代化技術(shù)手段，將各學(xué)科知識(shí)相互聯(lián)系。通過(guò)剖析實(shí)際病例，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)等縱向聯(lián)系，并將口內(nèi)、口外、正畸、修復(fù)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行橫向聯(lián)系，融會(huì)貫通、相互滲透、靈活運(yùn)用。因此案例立體教學(xué)法是臨床實(shí)際病例的真實(shí)模擬，教師以培養(yǎng)學(xué)生分析和處理實(shí)際問(wèn)題的能力為核心，讓學(xué)生掌握分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的方法，提高學(xué)生的綜合運(yùn)用能力，使教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平不斷提高。
2.案例立體教學(xué)的設(shè)計(jì)及案例選擇對(duì)教師提出更高要求
在口腔臨床案例立體教學(xué)中，如何選擇合適的病人，并根據(jù)學(xué)生已有的知識(shí)以及教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)問(wèn)題是案例立體教學(xué)的首要問(wèn)題。教師必須按照教學(xué)大綱的要求，明確重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)考慮不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)和接受能力，有針對(duì)性地嚴(yán)格選擇典型案例。所選的典型案例可由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，內(nèi)容豐富且有一定難度，并根據(jù)典型病例設(shè)計(jì)出一系列問(wèn)題。案例問(wèn)題的設(shè)計(jì)，可以是醫(yī)學(xué)常識(shí)也可以是口腔醫(yī)學(xué)的特殊問(wèn)題，可以是單一問(wèn)題也可以是綜合分析問(wèn)題。例如上頜前牙根端囊腫，可根據(jù)患者的典型口腔X線及三維CT成像片，結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)，利用牙齒標(biāo)本、模型、病例照片、病理圖片、視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)技術(shù)等手段，演示病變從齲齒開(kāi)始、經(jīng)牙體牙髓病到根尖病、進(jìn)一步到頜骨病變的疾病發(fā)展進(jìn)程，以揭示從微觀變化到宏觀的變化，以及牙與頜骨病變?nèi)S立體空間關(guān)系。教師先提出根端囊腫的一系列問(wèn)題，直觀形象地講解發(fā)病原因及與含牙囊腫、角化囊性瘤及成釉細(xì)胞瘤的鑒別診斷。學(xué)生先在離體牙及仿真頭模多媒體系統(tǒng)上進(jìn)行開(kāi)髓及根管治療，教師利用上頜根端囊腫手術(shù)示教系統(tǒng)，以高清信號(hào)輸出在網(wǎng)絡(luò)上，進(jìn)行一體化同步直播、錄制，最后進(jìn)行病例分析討論。恰當(dāng)?shù)牡湫筒±ㄟ^(guò)教師的講解啟發(fā)，由表及里，由淺入深，循序漸進(jìn)，留給學(xué)生足夠廣闊的思維空間，以及參與課堂討論的空間，使學(xué)生掌握上頜骨囊腫的理論知識(shí)和基本操作技能。
二、案例立體教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高教學(xué)效果
1.案例立體教學(xué)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣
口腔案例立體教學(xué)通過(guò)典型病例及仿真模型等各種現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)施模擬口腔臨床環(huán)境，使枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)更具吸引力。教師精心選擇好符合教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容要求的教學(xué)案例，在課堂討論中審時(shí)度勢(shì)、因勢(shì)利導(dǎo)，使學(xué)生在模擬的口腔臨床情境中設(shè)身處地、主動(dòng)地思考和分析各式各樣的臨床問(wèn)題，為口腔醫(yī)學(xué)生的臨床分析和綜合診治提供了一個(gè)訓(xùn)練的場(chǎng)景。口腔案例立體教學(xué)生動(dòng)形象、內(nèi)容豐富，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、活躍了課堂氣氛。教學(xué)更形象化、可視化、直觀化及可操作化，縮短了理論與實(shí)踐之間的距離。學(xué)生通過(guò)真實(shí)病例的討論，親身感受了臨床思考、分析、推理和判斷的全過(guò)程，充分體會(huì)到主動(dòng)參與及正確診治疾病帶來(lái)的榮耀感及成就感。口腔案例立體教學(xué)有利于增強(qiáng)教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，能夠最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，自覺(jué)地參與學(xué)習(xí)和討論，在分析案例、課堂討論及仿真頭模實(shí)際操作等環(huán)節(jié)中充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位和主體作用，使學(xué)生由被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)接受知識(shí)與運(yùn)用知識(shí)，提高了教學(xué)效果。案例立體教學(xué)是以教師引導(dǎo)、學(xué)生參與為主的全新的口腔臨床教學(xué)方法，案例立體教學(xué)的實(shí)施提高了口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
2.案例立體教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的綜合能力
口腔案例立體教學(xué)通過(guò)展現(xiàn)一些真實(shí)的典型問(wèn)題模擬臨床環(huán)境，為每個(gè)學(xué)生提供了一個(gè)相對(duì)個(gè)性化的、多渠道的獲取知識(shí)的機(jī)會(huì)，提高了學(xué)生臨床前期的實(shí)踐操作技能。在緊密結(jié)合實(shí)際的理論學(xué)習(xí)中提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，為學(xué)生的終身發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?？谇会t(yī)學(xué)生以一個(gè)醫(yī)生的角度分析、解決問(wèn)題，從而提高了學(xué)生處理、解決問(wèn)題的能力。這充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心的特征，從而能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和潛能。同時(shí)克服了學(xué)生多、患者少、學(xué)生只能看到每個(gè)病人病程中的一個(gè)點(diǎn)的問(wèn)題;也克服了書(shū)面病例教學(xué)不能展示圖像、音頻、視頻內(nèi)容的缺點(diǎn)。通過(guò)圖片、動(dòng)畫(huà)、音頻，能生動(dòng)形象地全方位展示疾病的特點(diǎn)，豐富案例教學(xué)內(nèi)容，使案例教學(xué)邁上新臺(tái)階?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前仿真教學(xué)就是在這種模擬的臨床治療環(huán)境中學(xué)習(xí)，使學(xué)生盡早了解、掌握臨床上口腔專業(yè)課程的各項(xiàng)操作技術(shù)，并且熟悉臨床環(huán)境，很好地將口腔專業(yè)理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室教學(xué)與臨床教學(xué)有效地結(jié)合起來(lái)。這種教學(xué)模式大大調(diào)動(dòng)了學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)積極性和興趣，強(qiáng)化了學(xué)生的理論知識(shí)，培養(yǎng)了口腔醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高了學(xué)生臨床實(shí)踐操作能力。
關(guān)鍵詞：宮頸細(xì)胞學(xué)；臨床帶教；循證醫(yī)學(xué)理論；評(píng)估
循證醫(yī)學(xué)（EBM）是遵循科學(xué)依據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，提倡將臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)，并作出最正確、最安全有效的治療，傳統(tǒng)的臨床帶教之注重人的理性發(fā)展，片面的訓(xùn)練人的認(rèn)知能力[1]，忽視了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，由此產(chǎn)生刻板、僵化、墨守成規(guī)等，為了提高臨床帶教的質(zhì)量，我院在宮頸細(xì)胞學(xué)的帶教過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，效果滿意，現(xiàn)將帶教報(bào)告總結(jié)如下。
1資料和方法
1.1一般資料
選取2009年8月~2009年11月在我院實(shí)習(xí)的60例本科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例），觀察組男性20例，女性10例，對(duì)照組男性19例，女性11例，兩組學(xué)生在年齡、在校學(xué)習(xí)成績(jī)等方面計(jì)較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
1.2方法
對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方法，帶教老師帶學(xué)生查房，主要對(duì)宮頸疾病患者進(jìn)行詢問(wèn)，查房結(jié)束后，集中講解宮頸疾病的病因、診斷方法、臨床表現(xiàn)、治療措施宮頸疾病患者進(jìn)行新柏氏宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)診斷，并對(duì)患者進(jìn)行對(duì)照，使學(xué)生能夠了解宮頸疾病與宮頸細(xì)胞學(xué)的基本知識(shí)。觀察組學(xué)生帶教過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)理論，帶教老師提出宮頸疾病、宮頸細(xì)胞學(xué)的相關(guān)問(wèn)題如宮頸疾病的原因、診斷、治療方法。
宮頸的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，病理細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)、細(xì)胞學(xué)診斷方法等[2]，要求學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)、教科書(shū)等醫(yī)學(xué)資源，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，用結(jié)論對(duì)宮頸疾病患者（病情典型，由帶教老師選定）進(jìn)行分析，并作出診療方案[2]，采用不同的診斷方法確診宮頸疾病，病理診斷的方法，帶教老師根據(jù)學(xué)生的診療方案進(jìn)行講解分析[2]，并逐步要求學(xué)生對(duì)新入院的宮頸疾病患者進(jìn)行病因、臨床癥狀、體征、治療方案分析，并對(duì)帶教老師進(jìn)行討論研究，執(zhí)行治療方法。根據(jù)患者的新柏氏宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)診斷結(jié)果繼續(xù)擰系統(tǒng)性分析。在實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考試，比較兩組學(xué)生的成績(jī)，并總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以％表示，計(jì)量資料以((x±s)表示，組內(nèi)和組間比較分別采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
觀察組學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)?4.3±3.5分，對(duì)照組學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)?6.4±4.8分，觀察組學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。
3討論
循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以帶教老師的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治患者[3]，循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床資料，只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)該建立在最佳的科學(xué)研究理論證據(jù)的基礎(chǔ)上。我院在臨床帶教過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)理論，效果滿意，觀察組學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)?4.3±3.5分，對(duì)照組學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)?6.4±4.8分，觀察組學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。循證醫(yī)學(xué)與臨床科研方法的進(jìn)步有關(guān)系，患者的健康和疾病受到自身生物學(xué)體征的影響，而個(gè)體之間、個(gè)體與群體之間存在著很大的差異，因此需要對(duì)患者進(jìn)行循證治療，將此理論引入到臨床帶教工作中，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)[4]，加強(qiáng)了人際溝通的技巧，帶教老師在帶教過(guò)程中，注意培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力，在與患者的溝通過(guò)程中，增強(qiáng)了自信心，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)做到了了解不是單純的死記硬背，做好在臨床工作中可以應(yīng)用并推廣。在宮頸細(xì)胞學(xué)的帶教工作中，能提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和能力， 放棄教師的主體地位，建立學(xué)生的主題地位，效果滿意值得在臨床帶教工作中推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙曼，張亞芳.馬斯洛需要層次論在實(shí)習(xí)臨床帶教中的現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2007，7(4):18．
[2]張培瑁．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，第3版，2000:11—13．
對(duì)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《藥理學(xué)》理論教學(xué)實(shí)行改革,力圖充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動(dòng)性,體現(xiàn)其在教學(xué)中的主體地位。我們事先將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組(5~6人/組),在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上,根據(jù)教材內(nèi)容,結(jié)合大綱要求,選擇重點(diǎn)章節(jié),安排討論課。課前先將相關(guān)問(wèn)題發(fā)給大家,每組同學(xué)課后利用學(xué)校的圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)等資源檢索資料,以小組為單位進(jìn)行自由討論,并將討論結(jié)果制成多媒體,每小組選一位同學(xué)在討論課上進(jìn)行中心發(fā)言,并接受其他組同學(xué)的提問(wèn)并辯論。教師適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)展開(kāi)點(diǎn)評(píng),并利用課堂的后半部分時(shí)間對(duì)每組同學(xué)的發(fā)言做出點(diǎn)評(píng),根據(jù)學(xué)生的課堂總體表現(xiàn)對(duì)該小組成員進(jìn)行評(píng)分,最后進(jìn)行小結(jié)。這樣的討論課學(xué)生的參與度高,體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)景象。為了順利完成課堂討論,教師根據(jù)教學(xué)大綱要求,結(jié)合教材內(nèi)容集體備課,確定以LBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容以及以PBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容。課外時(shí)間收集、編輯有價(jià)值的病例,所提的問(wèn)題圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容編輯,要求學(xué)生獲得的是藥物的臨床應(yīng)用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學(xué)生。設(shè)計(jì)問(wèn)題的類型多種多樣,以抗心絞痛藥為例:什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發(fā)病機(jī)制是怎樣的;冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點(diǎn)、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些;治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機(jī)制;硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項(xiàng);β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些;鈣通道拮抗藥的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些;硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學(xué)依據(jù)是什么,有哪些注意事項(xiàng)。這些問(wèn)題涵蓋了抗心絞痛藥的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn),并通過(guò)以下病例討論以加深印象。60歲女性患者,突發(fā)右側(cè)肢體麻木,言語(yǔ)不清,于9月4日晚7時(shí)入院。入院時(shí)體溫36.5℃,脈搏105次/分,呼吸22次/分鐘,血壓120/75mmHg,神清乏力。檢查頭部及肢體無(wú)傷痕,右側(cè)肢體麻木,心律整齊,二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音;雙肺底輕度濕啰音;CT提示右基底出血。診斷為風(fēng)心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg,速尿20mg。5小時(shí)后又重復(fù)上述液體一組,病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點(diǎn),又增加硝酸甘油10mg,用藥半小時(shí)后,病人不停地翻身。3點(diǎn)30分,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,心悸,血壓60/30mmHg,心率33次/分鐘,病情危重,立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油,用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止,心悸減輕,血壓110/65mmHg,呼吸20/分,心率70次/分鐘,休克得到糾正。請(qǐng)學(xué)生對(duì)硝酸甘油在該病例中的應(yīng)用做出分析。針對(duì)該病例,結(jié)合理論課上的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容,授課教師對(duì)討論課教案做了精心的準(zhǔn)備。
二、教案設(shè)計(jì)如下
首先由學(xué)生自愿上臺(tái)做中心發(fā)言,待發(fā)言的同學(xué)病例匯報(bào)完畢后,邀請(qǐng)其他同學(xué)歸納病例特點(diǎn),然后中心發(fā)言的同學(xué)繼續(xù)介紹他們小組的討論內(nèi)容。發(fā)言完畢后,教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因,從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當(dāng),并請(qǐng)學(xué)生換位思考:如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵(lì)各小組踴躍發(fā)言,授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結(jié)束后,授課教師做最后的點(diǎn)評(píng)。有了前期理論課的鋪墊,學(xué)生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)。經(jīng)學(xué)生自己歸納、總結(jié),指出硝酸甘油起效快捷,停藥作用即刻消失。靜滴時(shí)應(yīng)根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)情況來(lái)調(diào)整點(diǎn)滴速度,一般15~30分鐘測(cè)量1次,停藥應(yīng)逐漸減量以免引起癥狀反跳?；颊哂袗盒摹I吐、心悸,血壓60/30mmHg,且不停翻身,這就是預(yù)兆。通過(guò)該病例的分析,學(xué)生對(duì)硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及臨床使用注意事項(xiàng)有了更加深入的理解,可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯(cuò)誤,達(dá)到了學(xué)好《藥理學(xué)》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學(xué)預(yù)期。經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法的實(shí)踐,期末的問(wèn)卷調(diào)查顯示,90%的學(xué)生認(rèn)為PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方法,病例中貼近“臨床實(shí)戰(zhàn)”的內(nèi)容頗具吸引力,極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情。在病例討論準(zhǔn)備過(guò)程中,學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來(lái),理論聯(lián)系實(shí)際,既提高了自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、獨(dú)立思考能力、綜合分析能力,也鍛煉了他們的表達(dá)能力,對(duì)藥物臨床應(yīng)用問(wèn)題的理解和認(rèn)識(shí)更加深刻和全面,整體能力明顯提高了。在對(duì)藥理學(xué)PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程中,我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內(nèi)容闡述及資料收集、報(bào)告制作等主客觀兩方面對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容進(jìn)行了綜合考慮。
1醫(yī)學(xué)生藥學(xué)倫理教育的必要性
1．1從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的需要
近年來(lái)，高校教育中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)包括思想道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體心理素質(zhì)的教育，其中思想道德素質(zhì)教育是根本。醫(yī)學(xué)倫理教育具有明顯的職業(yè)特點(diǎn)，密切聯(lián)系醫(yī)學(xué)生實(shí)際，符合社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)際需要，對(duì)醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的親和力。醫(yī)學(xué)倫理教育是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行思想道德素質(zhì)教育的最有效途徑，對(duì)醫(yī)學(xué)生的健康成長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)院校的長(zhǎng)期發(fā)展具有重要意義。研究顯示，心理咨詢與治療倫理學(xué)教育課后醫(yī)學(xué)生對(duì)心理咨詢和治療倫理的幾個(gè)重要方面如專業(yè)能力、情感能力、知情同意、保密原則、費(fèi)用和治療設(shè)置、雙重關(guān)系、心理測(cè)驗(yàn)的使用的判斷均產(chǎn)生了明顯的變化，呈現(xiàn)出倫理教育課后倫理意識(shí)越來(lái)越清晰、明確的趨勢(shì)。
1．2強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生涉及藥學(xué)的倫理教育
加強(qiáng)學(xué)生綜合知識(shí)培養(yǎng)，研究生命倫理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐對(duì)學(xué)生普及基本的生命倫理學(xué)知識(shí)起到積極的作用。傳統(tǒng)的倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論知識(shí)的灌輸，忽視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容對(duì)實(shí)踐問(wèn)題的應(yīng)對(duì)能力培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論空洞，難以滿足他們的實(shí)踐需求，因此對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)缺乏興趣。以臨床用藥實(shí)例形式講解藥學(xué)倫理課的內(nèi)容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了較好的效果。
1．3醫(yī)學(xué)生缺乏臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品過(guò)程中由不確定因素導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的用藥風(fēng)險(xiǎn)是與預(yù)期治療結(jié)果相悖的不確定因素，可直接導(dǎo)致藥品引發(fā)的醫(yī)療事故。臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)藥學(xué)風(fēng)險(xiǎn)并加以防范是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的長(zhǎng)期的重要任務(wù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為人的作用，強(qiáng)調(diào)道德倫理在臨床診療實(shí)踐的重要性，掌握用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程及規(guī)律，為患者提供安全的醫(yī)療是臨床醫(yī)師特別是剛剛參加醫(yī)療工作的年輕醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的。
2藥學(xué)倫理教育的主要內(nèi)容
2．1臨床藥物傷害的實(shí)例教育
嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是盡量避免發(fā)生而又經(jīng)常發(fā)生的事情。避免嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)即安全用藥也是藥物應(yīng)用遵循的三項(xiàng)原則之中最基本的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品傷害事件源于醫(yī)療工作的粗心馬虎、不負(fù)責(zé)任。
2．2藥物臨床試驗(yàn)的倫理原則
醫(yī)學(xué)生參加臨床工作后面臨的一項(xiàng)重要的臨床工作是藥物臨床研究。藥物臨床試驗(yàn)是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目，其首要原則是臨床試驗(yàn)的倫理性大于試驗(yàn)的科學(xué)性，保障受試者的權(quán)益。涉及的倫理問(wèn)題有兩方面內(nèi)容:一是保護(hù)受試者的權(quán)利，包括知情同意權(quán)、隱私保密權(quán)和公正權(quán)等;二是保護(hù)受試者的利益，即使受試者受益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最低化，并且相對(duì)預(yù)期利益而言其風(fēng)險(xiǎn)是合理的。同時(shí)，也考慮到生物醫(yī)學(xué)研究人員的利益、需求以及社會(huì)的公共利益。強(qiáng)調(diào)藥物試驗(yàn)必須對(duì)受試者的個(gè)人權(quán)益給予充分的保障，并確保實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性和可靠性。受試者的權(quán)益、安全性和健康必須高于對(duì)科學(xué)和社會(huì)利益的考慮。結(jié)合實(shí)例將藥物臨床研究，系統(tǒng)的講解涉及的倫理要求。通過(guò)直觀的教育使學(xué)生產(chǎn)生深刻的記憶。
2．3藥物臨床應(yīng)用的倫理原則
藥物臨床應(yīng)用的基本原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)，用藥安全體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理的底線原則即不傷害原則，是對(duì)醫(yī)師最起碼的倫理要求，是應(yīng)該做到的。其內(nèi)容包括提高用藥安全意識(shí)，維護(hù)患者的健康利益和生命安全;遵守國(guó)家有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;落實(shí)醫(yī)療責(zé)任，防止用藥錯(cuò)誤發(fā)生;加強(qiáng)道德修養(yǎng)，排除臨床用藥的趨利思想及不當(dāng)利益干擾，努力減少臨床不合理用藥;最大限度的減少藥品不良反應(yīng);加強(qiáng)與患者的溝通，做到知情同意，合理用藥，合理施治。
3藥學(xué)倫理教育的方法和形式
3．1在《臨床藥理學(xué)》部分章節(jié)增加知識(shí)點(diǎn)
在《臨床藥理學(xué)》課程教學(xué)中涉及藥品不良反應(yīng)、藥品不良事件、藥物臨床試驗(yàn)、臨床用藥管理等章節(jié)及知識(shí)點(diǎn)增加藥學(xué)倫理內(nèi)容，以多媒體教學(xué)對(duì)在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生充分展示圖片形式的實(shí)例教育，給醫(yī)學(xué)生以視覺(jué)的沖擊。
3．2以臨床用藥醫(yī)囑分析臨床用藥的倫理原則
臨床治療經(jīng)常會(huì)遇到藥物的超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用問(wèn)題，面對(duì)飽受疾病痛苦的患者，也是醫(yī)生面臨的治療抉擇問(wèn)題?！逗諣栃粱浴犯郊釉瓌t指出，“當(dāng)無(wú)現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療患者時(shí)，若醫(yī)師覺(jué)得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望，在取得患者知情同意的情況下醫(yī)師應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實(shí)的或是新的預(yù)防、診斷和治療措施。”在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師需提供必要的臨床證據(jù)如權(quán)威專著記載、專業(yè)學(xué)會(huì)的指南、臨床大樣本的試驗(yàn)結(jié)果以及必要的循證醫(yī)學(xué)分析結(jié)果等，取得患者知情同意的情況下，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)確認(rèn)該治療是為了患者的健康權(quán)益而不是為了醫(yī)學(xué)研究目的和其他目的之后予以實(shí)施。讓醫(yī)學(xué)生知道這種行為的是非善惡取決于行為的后果，并不取決于其性質(zhì)，符合倫理學(xué)的后果論。如醫(yī)院對(duì)已批準(zhǔn)適應(yīng)證為治療進(jìn)展期卵巢癌一線治療、轉(zhuǎn)移性乳腺癌聯(lián)合化療失敗的患者、非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療藥物紫杉醇，臨床常用于治療胃癌。雖然是超適應(yīng)證使用，但是申請(qǐng)使用科室提供的中華醫(yī)學(xué)會(huì)的診療指南，將紫杉醇聯(lián)合使用氟尿嘧啶列為治療胃癌的全身化療常用方案，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意在患者知情的情況下用于胃癌的治療。
3．3藥品不良反應(yīng)傷害的實(shí)例教育
藥品上市前的研究具有局限性，也可能帶來(lái)傷害。一是從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推測(cè)到人;二是臨床試驗(yàn)存在病例數(shù)有限、觀察時(shí)間短、受試人群限制、用藥條件限制、用藥目的單純的缺欠。藥物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題只是冰山一角，也就出現(xiàn)1960年前后在歐美地區(qū)、日本治療妊娠反應(yīng)的沙利度胺藥物事件，受害患兒人數(shù)超過(guò)1萬(wàn)人。在我院治療1例確診為非霍奇金淋巴瘤(結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤MALT型)Ⅲ期的患者時(shí)，醫(yī)囑R－CHOP方案治療。先行給予止痛劑和抗過(guò)敏藥處理患者，輸注藥物利妥昔單抗時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，恐慌感，逐漸加重，發(fā)生利妥昔單抗引起的罕見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)支氣管哮喘。即刻停藥處理，癥狀緩解，隨醫(yī)囑改用CHOP方案藥物治療。
3．4藥品不良事件傷害的實(shí)例教育
結(jié)合醫(yī)院幾年發(fā)生的真實(shí)的臨床案例，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常見(jiàn)到的不良用藥的表現(xiàn)形式概括為:處方藥物不對(duì)癥，藥物選擇缺陷、錯(cuò)用藥，缺乏指南的規(guī)范性用藥，缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的經(jīng)驗(yàn)用藥如超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用藥品，用法錯(cuò)誤，藥物配伍禁忌下用藥、對(duì)已知藥品過(guò)敏的患者使用該藥等醫(yī)師處方問(wèn)題;發(fā)出過(guò)期藥、錯(cuò)發(fā)藥，發(fā)藥不交代用法用量、不交代注意事項(xiàng)，未按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存藥品而產(chǎn)生潛在的藥品質(zhì)量問(wèn)題，未控制高危藥品危險(xiǎn)因素的用藥風(fēng)險(xiǎn)，提供低質(zhì)量問(wèn)題藥品等藥師調(diào)劑問(wèn)題;輸液錯(cuò)誤、打錯(cuò)針、不嚴(yán)格按照操作規(guī)程配制輸液(藥物溶解不充分、配置輸液時(shí)治療用藥的剩余藥液超過(guò)規(guī)定量)、不嚴(yán)格按照操作規(guī)程輸液(避光輸注、過(guò)快或過(guò)慢輸注等)等護(hù)士操作問(wèn)題。這些問(wèn)題隨之帶來(lái)的是極易發(fā)生的藥物傷害事件。臨床的真實(shí)病例觸目驚心，如一患者因手術(shù)后排尿困難，醫(yī)生使用擬M膽堿藥氨甲酰膽堿以消除尿潴留，藥師誤將去極化類肌松藥氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿發(fā)出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床號(hào)錯(cuò)誤，護(hù)士將其他床位患者的催產(chǎn)素誤注射給正常臨產(chǎn)婦，引發(fā)子宮強(qiáng)直收縮，被迫急行剖宮產(chǎn)。一男嬰患者細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹，醫(yī)生在抗菌、補(bǔ)液治療中，因腹脹加劇準(zhǔn)備使用新斯的明注射治療。醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量開(kāi)出醫(yī)囑，誤用后數(shù)分鐘后患兒面色發(fā)紺，出現(xiàn)意外事故。在醫(yī)、護(hù)、藥三個(gè)環(huán)節(jié)中均可能發(fā)生藥物的傷害事件，上述的每一個(gè)案例都留有醫(yī)院對(duì)患者的藥物傷害事件的影子，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是生動(dòng)的典型案例教育，這些案例也都滲透著患者的付出和傷害的代價(jià)。
3．5藥物試驗(yàn)的倫理問(wèn)題實(shí)例講解
藥物臨床試驗(yàn)監(jiān)督管理和遵守的法則是根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》，國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理準(zhǔn)則》，世界衛(wèi)生組織《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會(huì)操作指南》等。綜合幾個(gè)藥物試驗(yàn)案例，分析藥物臨床試驗(yàn)存在的問(wèn)題主要有:試驗(yàn)機(jī)構(gòu)缺乏專職化人員;質(zhì)量管理體制不健全，缺乏改進(jìn)和落實(shí);醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查流于形式，缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容，記錄不完善和追蹤有差距;臨床研究結(jié)果有時(shí)被人為修飾;實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)設(shè)備使用不規(guī)范，檢驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)不一;實(shí)驗(yàn)方案、研究病歷、病例報(bào)告表、日記卡等時(shí)機(jī)不當(dāng)，可操作性差;試驗(yàn)用藥及資料交接、儲(chǔ)存保管、試驗(yàn)使用不當(dāng);數(shù)據(jù)不能及時(shí)、無(wú)誤、完整的記錄與保存，可溯源性差;部分受試者保護(hù)權(quán)益的責(zé)任落實(shí)沒(méi)有到位等。目前雖然國(guó)家有較為健全的臨床試驗(yàn)法律法規(guī)，但是在監(jiān)管體制尚不完善的情況下，藥物臨床試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性會(huì)因制藥公司資助的臨床試驗(yàn)而形成的報(bào)告產(chǎn)生偏倚。強(qiáng)化倫理教育，強(qiáng)化道德倫理的重要性，落實(shí)藥物試驗(yàn)過(guò)程中的各個(gè)責(zé)任方的責(zé)任，包括行政主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，作為臨床醫(yī)生的研究者，受試者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)和臨床試驗(yàn)申辦方。
4對(duì)臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生實(shí)施藥學(xué)倫理教育的體會(huì)
4．1有利于強(qiáng)化學(xué)生的情感能力
面對(duì)藥物傷害的歷史和現(xiàn)實(shí)，可以激起學(xué)生的憐憫共鳴，從而產(chǎn)生一種責(zé)任的沖動(dòng)。臨床治療上的精益求精、工作上認(rèn)真負(fù)責(zé)，需要行為人用點(diǎn)滴的行為具體表現(xiàn)，如果沒(méi)有高尚的精神，很難在日復(fù)一日的工作中體現(xiàn)。就在這進(jìn)步的過(guò)程中，起伏凹凸、陰暗光明、波峰波谷的映襯對(duì)比之下，或是或非、或正或誤、或贊或嘆，平和看來(lái)也都是題中應(yīng)有之義，會(huì)給醫(yī)學(xué)生一些警示。
4．2有利于強(qiáng)化學(xué)生的事外功夫
案例分析教學(xué)有利于提高學(xué)生分析問(wèn)題的能力、拓寬分析問(wèn)題的思路，可以充分發(fā)揮他們的想象空間，有利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。疾病復(fù)雜致臨床治療中還存在著經(jīng)驗(yàn)治療問(wèn)題。在這種情況下，診斷和治療都需要摸索，并需要患者的積極配合，否則將無(wú)法進(jìn)行。醫(yī)生必須從多邊緣學(xué)科汲取營(yíng)養(yǎng)，包括哲學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科的知識(shí)。通過(guò)努力掌握本領(lǐng)，學(xué)生會(huì)感到莫大的成就感和榮譽(yù)感。事外功夫是結(jié)合自己工作的實(shí)踐、體會(huì)、認(rèn)識(shí)、感悟，廣攬博收、厚積薄發(fā)、鍥而不舍。事外功夫是內(nèi)力的調(diào)動(dòng)，完全是內(nèi)心控制力的表現(xiàn)，是內(nèi)心深處的情感調(diào)動(dòng)，精神的升華。
4．3增強(qiáng)學(xué)生高尚醫(yī)德的責(zé)任感
案例教育的作用是通過(guò)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的事件、產(chǎn)生的結(jié)果以及對(duì)內(nèi)心的觸動(dòng)和感悟，產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的記憶，其傳遞的真情會(huì)喚醒良知。通過(guò)案例式的系統(tǒng)介紹，能產(chǎn)生從生理向心理的延伸，能使人的心理獲得舒適平和的感覺(jué)，能進(jìn)一步促進(jìn)行為人的理解力和進(jìn)取心，使行為人變得善解人意、充滿責(zé)任感。使醫(yī)生在醫(yī)療這種職業(yè)行為中，在誤解、曲解聲中進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，而沒(méi)有怨言。
4．4掌握藥學(xué)倫理在臨床實(shí)踐中的基本應(yīng)用規(guī)律
重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥學(xué)倫理將對(duì)學(xué)生們的醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)水平和敏感度的提高產(chǎn)生積極的作用。通過(guò)遵守道德法則、倫理法則的醫(yī)療活動(dòng)，在遵循國(guó)家法律法規(guī)和不損害醫(yī)患雙方利益的前提下，合理診治，合理用藥。
4．5掌握相關(guān)法律法規(guī)的臨床運(yùn)用
行為人的思想意識(shí)提高了，運(yùn)用藥物使用相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章于臨床醫(yī)療實(shí)踐會(huì)產(chǎn)生良好的結(jié)果。醫(yī)學(xué)生在以后的臨床工作中，掌握藥物使用的依據(jù)，并且依據(jù)相關(guān)的道德規(guī)范及治療指南從事診療工作，會(huì)給患者帶來(lái)益處，也會(huì)大大的減少藥物引起的醫(yī)療傷害。
4．6有利于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的倫理規(guī)范
醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理規(guī)范管理，培養(yǎng)和加強(qiáng)自身的職業(yè)倫理操守，用自身掌握的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)從事符合倫理規(guī)則的事情。對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生倫理規(guī)范意識(shí)，并使之成為其未來(lái)從業(yè)的一種職業(yè)要求。現(xiàn)實(shí)更重要的是，要把這些醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范納入專門針對(duì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展的職業(yè)指導(dǎo)課程內(nèi)容，并給予高度重視。
4．7有利于提高防止醫(yī)療藥害的警戒水平
醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中充分掌握藥物知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，合理診治，合理用藥，對(duì)患者處以同情心，多一份責(zé)任心，形成醫(yī)、護(hù)、藥多環(huán)節(jié)控制，就能夠減少、避免臨床藥害發(fā)生。
5結(jié)語(yǔ)
1.1前期準(zhǔn)備①教師要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容篩選最合適的案例進(jìn)行討論，要求有代表性，重點(diǎn)突出；最好來(lái)源于臨床實(shí)際的綜合性病例，讓學(xué)生有進(jìn)一步探究和思考的興趣。同時(shí)，擬定需要解決的具體問(wèn)題及思考題，問(wèn)題應(yīng)有一定的啟發(fā)性和誘導(dǎo)性，有利于病例討論、深化理論知識(shí)、經(jīng)歷問(wèn)題解決的整個(gè)過(guò)程?？商崆?周把案例和問(wèn)題布置給學(xué)生，讓學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備所需的相關(guān)資料。②學(xué)生的準(zhǔn)備。在課前讓學(xué)生自由組成學(xué)習(xí)小組，學(xué)習(xí)小組的建立有助于培養(yǎng)同學(xué)們團(tuán)隊(duì)合作的精神，人數(shù)不宜多于10人，一般4~6人。小組成員針對(duì)教師提前布置的選題查閱資料，進(jìn)行有針對(duì)性的分工。這種形式為每個(gè)學(xué)生提供了參與交流，發(fā)表自己見(jiàn)解和主張的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了案例學(xué)習(xí)的效果。
1.2課堂實(shí)施學(xué)生是主角，教師作為案例討論的引導(dǎo)者只進(jìn)行引導(dǎo)性講解或歸納總結(jié)。在學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析討論的時(shí)候，教師對(duì)教學(xué)的著眼點(diǎn)應(yīng)始終放在學(xué)生的自主發(fā)現(xiàn)上，其主導(dǎo)作用主要是引導(dǎo)學(xué)生深化發(fā)現(xiàn)，加深理解。其目的是讓學(xué)生自己在試著做，在邊做邊想中得到自我的提升。在學(xué)生討論時(shí)，教師應(yīng)特別注意討論中顯現(xiàn)的問(wèn)題以及思想閃光點(diǎn)，以便及時(shí)調(diào)整課堂教學(xué)重點(diǎn)，使教學(xué)更有針對(duì)性，否則任由學(xué)生發(fā)揮討論，不加以正確引導(dǎo)，則容易導(dǎo)致偏離教學(xué)主題，事倍功半。
2效果評(píng)價(jià)
最后由教師對(duì)本次討論進(jìn)行概況、評(píng)價(jià)，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)與總結(jié)注意事項(xiàng)相結(jié)合。采用教師打分與學(xué)生問(wèn)卷兩種方式對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從教師和學(xué)生兩個(gè)方面調(diào)查案例教學(xué)的效果，其結(jié)果更有說(shuō)服力。
2.1提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性以學(xué)生課前準(zhǔn)備為主導(dǎo),激發(fā)了他們的主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣和潛能，在整個(gè)案例討論中沒(méi)有旁觀者,只有踴躍參與者。在案例討論前學(xué)生做的課前準(zhǔn)備加深了對(duì)討論病案的認(rèn)識(shí)，通過(guò)不同小組的討論及教師引導(dǎo)，學(xué)生對(duì)案例涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)了解更深入，與死記硬背掌握知識(shí)點(diǎn)比較，案例式教學(xué)更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
2.2提升了教師自身的素質(zhì)，拓寬了視野教師在整個(gè)過(guò)程中起主導(dǎo)作用，前期準(zhǔn)備合適案例、中間的適時(shí)引導(dǎo)、最后的總結(jié)評(píng)價(jià)等都和教學(xué)效果密切相關(guān)，如果準(zhǔn)備不足或個(gè)人理論、臨床知識(shí)有限就會(huì)影響最后的教學(xué)效果。所以，在壓力的推動(dòng)下，教師本身的素質(zhì)也在提高；經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐，案例教學(xué)的效果也會(huì)越來(lái)越好。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院藥事管理；臨床藥學(xué)服務(wù)；價(jià)值分析
當(dāng)前，隨著我國(guó)醫(yī)療體制的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，臨床藥事管理體制逐漸完善，且臨床藥事管理在整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中占據(jù)十分重要的地位［1］，所以應(yīng)及時(shí)對(duì)藥品保障制度進(jìn)行優(yōu)化改革，以此強(qiáng)化藥學(xué)技術(shù)。在本文研究中，將對(duì)醫(yī)學(xué)藥事管理體制進(jìn)行分析，從而為臨床合理用藥提供更為完善的參考價(jià)值。
1資料與方法
1．1基本資料
從2012年3月～2013年3月期間選取我院接收患者40例，在此期間我院未進(jìn)行藥事管理；從2014年3月期間～2015年3月期間選取我院接收患者40例，在此期間我院開(kāi)展藥事管理。將其分別設(shè)為參照組和研究組，在參照組患者中，有25例為男性，15例為女性，中位年齡（45．2±2．1）歲；在研究組患者中，有30例為男性，10例為女性，中位年齡（40．2±1．9）歲。對(duì)兩組患者的中位年齡以及性別等比較，不具有顯著差異性。
1．2方法
在進(jìn)行藥事管理期間，主要對(duì)以下幾點(diǎn)進(jìn)行完善和創(chuàng)新：（1）首先，可以對(duì)每個(gè)科室的藥物應(yīng)用情況以及藥物種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)收集，從而對(duì)每一個(gè)科室的用藥情況進(jìn)行詳細(xì)了解，對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行細(xì)化的討論，以此強(qiáng)化臨床用藥問(wèn)題的合理性［2］，在藥事管理過(guò)程中，最主要的就是對(duì)每一個(gè)患者提出的疑問(wèn)細(xì)心解答，并定期不定時(shí)開(kāi)展關(guān)于藥事管理的相關(guān)講座，從而以健康科學(xué)的理念強(qiáng)化各個(gè)科室人員的專業(yè)知識(shí)；（2）對(duì)藥物的配制管理部門來(lái)說(shuō)，首先需要專門的護(hù)理人員，并且需要專業(yè)技能強(qiáng)且技能豐富的藥物配制人員一同工作。以靜脈藥物配制部門為例，工作人員要對(duì)點(diǎn)滴注射藥物的配制工作合理完成，對(duì)于急重癥患者，或者需要進(jìn)行化療的患者來(lái)說(shuō)，必須做好靜脈注射的配制工作。根據(jù)配制準(zhǔn)則進(jìn)行用藥處理，以此提高用藥安全率［3］；（3）臨床藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展深化，可以將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)的管理中，如應(yīng)用電子處方執(zhí)行，醫(yī)生可以通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和藥房直接連線，從而節(jié)省中間多個(gè)繁瑣的步驟，和諧醫(yī)患關(guān)系。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次進(jìn)行研究的80例患者數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析，其中對(duì)兩組患者滿意度的比較用率（％）的形式表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)為P＜0．05，表明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)顯示，進(jìn)行藥事管理后的患者滿意度顯著優(yōu)于未進(jìn)行藥事管理前的效果，醫(yī)院各個(gè)科室的用藥水平以及效率也得到顯著提高，見(jiàn)表1。
3討論
3．1醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)中專業(yè)藥師起到的價(jià)值和作用
藥物在分配到各個(gè)科室使用的過(guò)程中，首要保證的就是藥物的科學(xué)化應(yīng)用，只有藥物合理化應(yīng)用，才能真正發(fā)揮藥物的療效，并且保證患者在日后的恢復(fù)以及治療過(guò)程中，不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，從而提高用藥的安全性，改善患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前，對(duì)于藥物合理性的應(yīng)用概念已經(jīng)被越來(lái)越多的人所了解，且臨床對(duì)于藥物服務(wù)以及應(yīng)用管理的研究越來(lái)越深化，所以要保證用藥合理性，主要從下面幾點(diǎn)進(jìn)行完善［4］：（1）強(qiáng)化藥物科學(xué)使用的概念，了解藥物應(yīng)用的科學(xué)化概念，才能發(fā)揮藥物的最大價(jià)值，以此最大程度減少藥物的不良反應(yīng)以及副作用；（2）了解藥物合理性的運(yùn)用概念，強(qiáng)化醫(yī)療人員的用藥技能［5］；（3）藥物人員以及臨床醫(yī)學(xué)人員要能夠通過(guò)患者的既往病史以及現(xiàn)有診斷，準(zhǔn)確的提出制定用藥方案，避免對(duì)患者身體以及心理的雙重打擊。
3．2抗生素的應(yīng)用
臨床藥物使用的過(guò)程中，抗生素藥物的應(yīng)用可謂十分廣泛，但是所引發(fā)的不良反應(yīng)率也較高，因此，臨床在使用抗生素時(shí)，必須遵照相關(guān)規(guī)定，由專業(yè)的醫(yī)師和藥師共同協(xié)商進(jìn)行開(kāi)藥。對(duì)于想要使用抗生素的患者，必須出示完整的使用證明以及開(kāi)具標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于證明不全的患者來(lái)說(shuō)，藥師不可予以開(kāi)藥。另外，藥師所開(kāi)的抗生素藥物劑量必須合理，不可過(guò)多；如患者既往應(yīng)用抗生素時(shí)，出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)，則必須再次進(jìn)行皮試，以此防治抗生素隨意使用的情況發(fā)生，以此提高患者的用藥安全概率。
3．3對(duì)靜脈用藥管理管制
對(duì)患者進(jìn)行點(diǎn)滴治療可以提高用藥的起效時(shí)間，但是在此過(guò)程中，點(diǎn)滴治療也同樣會(huì)產(chǎn)生一系列副作用。當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新深化，醫(yī)學(xué)人員水平的不斷深化，提高了用藥安全率，而有些地域受到發(fā)展水平的限制，在進(jìn)行靜脈用藥過(guò)程中，出現(xiàn)靜脈用藥事故的概率依舊讓人擔(dān)憂，針對(duì)這種情況，醫(yī)院的醫(yī)師和藥師必須合理溝通，醫(yī)師要確保病例準(zhǔn)確，進(jìn)行靜脈藥物的開(kāi)具［6］。另外，對(duì)藥事管理的相關(guān)要求必須合理執(zhí)行。
3．4藥學(xué)服務(wù)的智能化
合理大量的應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)，從而將藥學(xué)服務(wù)智能化最大程度開(kāi)展，縮短患者前來(lái)治療以及開(kāi)藥的時(shí)間，并為醫(yī)師治療更多的患者提供保障。
綜上所述，將醫(yī)院藥事管理應(yīng)用于臨床藥學(xué)服務(wù)中，提高患者的滿意度，增強(qiáng)用藥安全率，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生概率，從根本上防止濫用藥物情況出現(xiàn)。本文的相關(guān)論點(diǎn)與趙艷、盧熠和劉桂萍、歐微［6～8］的依據(jù)相符，可以為臨床提供相應(yīng)的價(jià)值和參考。
作者:張冰 單位:重慶市萬(wàn)州區(qū)婦幼保健院
參考文獻(xiàn)
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古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷?；诖?，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過(guò)程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開(kāi)展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過(guò)程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過(guò)程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國(guó)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開(kāi)第一屆國(guó)家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國(guó)DME工作的開(kāi)展揭開(kāi)嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開(kāi)展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書(shū)《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，通過(guò)系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國(guó)中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過(guò)程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖?，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過(guò)程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。
中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀
中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過(guò)程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無(wú)處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見(jiàn)圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過(guò)程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過(guò)程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見(jiàn)圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過(guò)程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問(wèn)題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來(lái)源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無(wú)效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過(guò)程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)。可什么是中醫(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無(wú)法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語(yǔ)境下等問(wèn)題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過(guò)程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來(lái)危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開(kāi)展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。
中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析
循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過(guò)程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問(wèn)題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過(guò)程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過(guò)醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過(guò)程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過(guò)程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見(jiàn)圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來(lái)系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過(guò)程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過(guò)程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過(guò)程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源等所致偏倚，特別涉及開(kāi)發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過(guò)程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，則幾乎無(wú)法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開(kāi)展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無(wú)效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過(guò)證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語(yǔ)境下，因?yàn)檫@抉擇過(guò)程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸?shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過(guò)程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語(yǔ)境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過(guò)程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問(wèn)題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。
中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維
筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問(wèn)題，在知識(shí)隨處可見(jiàn)之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來(lái)減少此類的不足與匱乏。基于此，不確定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相關(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過(guò)程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)。基于循證醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過(guò)程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開(kāi)；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺(jué)的感性認(rèn)識(shí)，即通過(guò)循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過(guò)程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問(wèn)題價(jià)值本身及此類價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開(kāi)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無(wú)關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過(guò)程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過(guò)程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來(lái)說(shuō)，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過(guò)程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。
一、臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)教育現(xiàn)狀
1.缺乏參考資料與師資力量
筆者通過(guò)對(duì)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索發(fā)現(xiàn)，極少有論文涉及臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)德養(yǎng)成、醫(yī)學(xué)倫理教育。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)團(tuán)隊(duì)師資力量薄弱，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校不重視人文科學(xué)的發(fā)展，造成醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理教育陷入困境。
2.重專業(yè)知識(shí)，輕醫(yī)德教育
長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育過(guò)度重視培養(yǎng)技能型人才，重視專業(yè)知識(shí)的教育與培養(yǎng)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都把實(shí)踐操作能力培養(yǎng)放在第一位，投入了大量的時(shí)間和精力，而對(duì)非技術(shù)型人文素養(yǎng)的培養(yǎng)都不太重視。
3.考核檢測(cè)重技能，輕醫(yī)德評(píng)估
不少醫(yī)學(xué)院將考核內(nèi)容的重點(diǎn)放在專業(yè)技能操作上，目前涉及臨床醫(yī)學(xué)生的各種考試均著重考核醫(yī)學(xué)生的技能操作，缺少與患者、家屬的溝通，缺乏醫(yī)學(xué)倫理方面突發(fā)事件的解決方法的考試與考核。
二、臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)策略
1.系統(tǒng)做好臨床醫(yī)學(xué)生德育工作
(1)重視入學(xué)教育及德育宣傳。只有抓好入學(xué)教育，為新入學(xué)醫(yī)學(xué)生提供良好的道德鋪墊，才能更好地培養(yǎng)未來(lái)的醫(yī)學(xué)人才。我們應(yīng)在新生入學(xué)的時(shí)候，統(tǒng)一印發(fā)關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的宣傳資料，組織新生學(xué)習(xí)。
(2)加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生會(huì)建設(shè)，將倫理觀念融入學(xué)生社團(tuán)工作之中。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生會(huì)是在團(tuán)委指導(dǎo)下，由臨床醫(yī)學(xué)生自己組織構(gòu)建的學(xué)生組織。應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生會(huì)“自我教育、自我管理、自我服務(wù)”的作用[1]。學(xué)生會(huì)應(yīng)當(dāng)積極組織鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)生參加醫(yī)學(xué)倫理道德有關(guān)的活動(dòng)、講座，調(diào)動(dòng)同學(xué)們學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的積極性。
2.重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，注重教學(xué)方法改革
重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育可以滿足我們的精神文明需求，同時(shí)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，最終達(dá)成培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。但是目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育方面存在教育方法過(guò)于單一等問(wèn)題。結(jié)合上述分析，提出以下幾點(diǎn)建議。
(1)開(kāi)展多種教學(xué)模式。開(kāi)展多種醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式，更加貼合臨床實(shí)踐的需要。如采用討論式教學(xué)方式，
就經(jīng)典醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例進(jìn)行討論分析，加大學(xué)生的思考力度。同時(shí)可以設(shè)立模擬病房，讓學(xué)生分別飾演“醫(yī)生”“患者”角色，就一些醫(yī)學(xué)倫理案例進(jìn)行臨床實(shí)演，并要求學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和互相評(píng)價(jià)，設(shè)身處地地為患者著想，使學(xué)生更加深刻地理解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)涵。
(2)加強(qiáng)帶教導(dǎo)師言傳身教。相關(guān)調(diào)查顯示，導(dǎo)師與上級(jí)醫(yī)師的言傳身教的醫(yī)德教育成效最好(成效顯著的占63%)[2]，表明臨床醫(yī)學(xué)生非常認(rèn)可帶教老師言傳身教在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中的重要性。因此，我們應(yīng)當(dāng)采取措施，盡可能重視帶教老師在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中的重要地位，督促帶教老師在日常臨床實(shí)踐中用自己的一言一行向?qū)W生灌輸醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)，將枯燥的知識(shí)靈活化、實(shí)踐化。
3.重視臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)意識(shí)考核
改變?cè)葍H有的書(shū)面考試模式，更多考查臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)德知識(shí)。考核形式可以采用模擬情景進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)以一定的比例納入出科考試總成績(jī)。以此來(lái)增強(qiáng)學(xué)生重視提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)意識(shí)。
總而言之，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育致力于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)道德，其內(nèi)容隨著醫(yī)學(xué)和社會(huì)的發(fā)展而不斷豐富和完善。進(jìn)入21世紀(jì)，經(jīng)濟(jì)全球化、文化價(jià)值多元化、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，給醫(yī)學(xué)倫理教育帶來(lái)許多挑戰(zhàn)，也帶來(lái)了更多活力。學(xué)習(xí)、研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生不可或缺的基本要求，對(duì)于成為一名優(yōu)秀的新時(shí)代醫(yī)學(xué)生意義重大。
