發(fā)布時(shí)間：2023-07-27 16:14:10
序言：寫作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神病的防治樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
我市作為“十一五”期間全省精神病防治康復(fù)新增的35個(gè)縣(市、區(qū))之一，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。今天，市政府召開精神病防治康復(fù)工作暨精防業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)動(dòng)員大會(huì)，主要目的是貫徹國(guó)家、省和湛江市對(duì)精神病防治康復(fù)工作要求，進(jìn)一步做好我市“十一五”期間精神病防治康復(fù)工作。剛才，市殘聯(lián)理事長(zhǎng)鄭繼章同志對(duì)如何做好我市“十一五”期間精神病防治康復(fù)工作作了動(dòng)員講話;市衛(wèi)生局局長(zhǎng)胡錫富同志宣讀了市政府的有關(guān)文件;會(huì)后還要舉辦精神病防治業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。希望到會(huì)的同志要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)，回去以后盡快將會(huì)議精神向主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并按要求成立機(jī)構(gòu)，著手開展精神病防治康復(fù)工作。為了切實(shí)做好我市精神病防治康復(fù)工作，下面，我講五點(diǎn)意見(jiàn)：
一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
精神病發(fā)病特征顯示，精神病的發(fā)病率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展成正比，我們的國(guó)家和社會(huì)正處于轉(zhuǎn)型期，人口結(jié)構(gòu)、就業(yè)問(wèn)題、價(jià)值觀念、生活方式改變和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，使人群精神壓力驟然增加，精神疾病和心理衛(wèi)生問(wèn)題發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)。同時(shí)，精神病給病人、家庭以及社會(huì)帶來(lái)極大的危害。因此，開展精神病防治康復(fù)工作對(duì)建設(shè)和諧社會(huì)具有十分重要的意義。
要做好精神病防治康復(fù)工作，首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。要完善以政府為主導(dǎo)、有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)、社會(huì)各界廣泛參與的組織管理網(wǎng)絡(luò)。市已經(jīng)成立了精神病防治康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和精神病防治康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)組，各鎮(zhèn)(街)也要盡快成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，防治小組要由鎮(zhèn)長(zhǎng)(街道辦主任)親自掛帥，技術(shù)指導(dǎo)小組由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任，抽調(diào)有關(guān)醫(yī)生組成。村(居)委要成立監(jiān)護(hù)小組，由村(居)委書記擔(dān)任組長(zhǎng)，并要將機(jī)構(gòu)人員名單報(bào)市精神病防治康復(fù)工作辦公室，在全市上下形成一個(gè)管理和服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)。
二、調(diào)查摸底，建檔立卡
要做好精神病防治康復(fù)工作，必須摸清全市精神病患者人數(shù)以及有關(guān)情況。這項(xiàng)工作的難度較大，因?yàn)榫癫∪绻话l(fā)病，家庭往往不外傳。因此，在調(diào)查時(shí)要講究方法，要通過(guò)身邊知情人了解作為線索登記，再通過(guò)專科醫(yī)生確診才能完成。會(huì)后，各鎮(zhèn)(街)要立即召開動(dòng)員會(huì)，進(jìn)行調(diào)查人員培訓(xùn)，組織所有村(居)委干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)村入戶開展線索調(diào)查，調(diào)查時(shí)一定要通過(guò)《精神疾病線索調(diào)查問(wèn)卷》逐一詢問(wèn)、并做好記錄，要做到全面、不遺漏，不能馬虎應(yīng)付，檢出的精神病疑似患者不能低于國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即達(dá)到當(dāng)?shù)厝丝?‰。對(duì)摸底調(diào)查發(fā)現(xiàn)的疑似精神病患者，市將組織精神病專科醫(yī)生進(jìn)村入戶進(jìn)行確診，對(duì)確診的精神病患者進(jìn)行建檔立卡、登記造冊(cè)，為下一步開展精神病防治康復(fù)工作制定政策措施做好充分的準(zhǔn)備。
三、各司其職，密切配合
精神病防治康復(fù)是一項(xiàng)綜合性、社會(huì)性的工作，單靠某個(gè)部門是不可能做好這項(xiàng)工作的。市精神病防治康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的成員單位，要按照《**市精神病防治康復(fù)“十一五”實(shí)施方案》要求，各司其職，各負(fù)其責(zé)，密切配合開展工作。特別是財(cái)政部門，要想方設(shè)法落實(shí)精神病防治康復(fù)工作經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，保證工作可以正常開展，確?！笆晃濉逼陂g完成這項(xiàng)民心工程。各有關(guān)職能部門要齊抓共管，協(xié)調(diào)運(yùn)作，努力打開我市精神病防治康復(fù)工作的被動(dòng)局面，真正做到“救治一人、解放一家、穩(wěn)定一方”，讓更多的精神病患者在政府關(guān)愛(ài)下、在社會(huì)幫助下得到康復(fù)，回歸社會(huì)。
四、加強(qiáng)宣傳，創(chuàng)造氛圍
各級(jí)新聞媒體要充分利用報(bào)刊、廣播、電視等，向廣大群眾大力宣傳精神病防治康復(fù)工作的重要意義和基本知識(shí)，切實(shí)提高人群的自我防護(hù)意識(shí)，預(yù)防和減少精神障礙的發(fā)生。通過(guò)宣傳，動(dòng)員全社會(huì)理解、關(guān)心、愛(ài)護(hù)和幫助精神病人，防止歧視、侮辱、虐待精神病人的不良行為，為精神病的防治康復(fù)創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境和家庭環(huán)境，讓精神病人順利康復(fù)，重新回歸社會(huì)。
五、落實(shí)政策，籌集經(jīng)費(fèi)
[關(guān)鍵詞] 個(gè)案管理；重性精神疾??；社區(qū)防治康復(fù)；效果研究
[中圖分類號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0122-04
Effect of case management in treatment of community prevention and rehabilitation of severe mental illness
JIANG Songguo ZHU Huiwu WANG Jiaohua
Department of Psychiatry， the Fourth People's Hospital of Jiangshan City in Zhejiang Province， Jiangshan 324100， China
[Abstract] Objective To investigate and analyze the effectiveness of case management in community prevention and rehabilitation of severe mental illness. Methods A total of 360 patients with basic stable major psychiatric illness were randomly selected from 20 communities as the research objects， they were randomly divided into experimental group and control group， each group had 180 cases. The experimental group was given case management， control group were not adopt case management because patients did not agree to attend the case management. Two groups of patients were carried out for a 22-months standardized management and then the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality were recorded and compared. Results In the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality of experimental group were better than the control group， the differences were statistically significant （P all
[Key words] Case management； Severe mental disease； Community prevention and rehabilitation； Effect of research
重性精神疾病患者發(fā)病時(shí)，極有可能喪失對(duì)周圍環(huán)境分辨能力和自我控制能力，并且可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，甚至造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害，長(zhǎng)期患病者可能給患者本人、家屬及社會(huì)帶來(lái)無(wú)法挽回的損失[1]。由于重性精神疾病自然預(yù)后差、社會(huì)功能傷害明顯、致殘率高的特點(diǎn)，引起國(guó)家衛(wèi)生部門的重視，然而由于人們長(zhǎng)期的精神衛(wèi)生知識(shí)匱乏，對(duì)于精神疾病存有偏見(jiàn)，導(dǎo)致絕大多數(shù)患者患有心理問(wèn)題后都不能及時(shí)地就醫(yī)，這也導(dǎo)致許多重性精神疾病患者散落在社會(huì)，給精神衛(wèi)生工作帶來(lái)極大的困難[2]。個(gè)案管理是一種基于社區(qū)的新型福利服務(wù)供給模式，也是一種新型的醫(yī)療管理模式，于二十世紀(jì)八十年代在西方國(guó)家發(fā)展興起[3]，并在本世紀(jì)初最早引入我國(guó)，目前也開始應(yīng)用于慢性疾病的管理。眾多研究表明其在提高治療依從性和自我管理能力等方面具有積極的意義[4，5]。為此，本研究將個(gè)案管理應(yīng)用于重性精神疾病社區(qū)防治康復(fù)中，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)從20個(gè)社區(qū)選取360例病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神病診斷均符合《中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；②重性精神疾病患者；③與家人共同生活，能夠接受有關(guān)精神衛(wèi)生教育；④小學(xué)以上文化程度；⑤年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎、肝等重要器官嚴(yán)重疾病患者；②乙醇或其他藥物嚴(yán)重依賴患者；③無(wú)法配合患者；④妊娠以及哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法則，將上述患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各180例。試驗(yàn)組男84例，女96例；年齡18～62歲，平均（40.48±21.63）歲；精神病史1～12年，平均（5.33±1.27）年；疾病類型：精神分裂82例，偏執(zhí)型精神障礙44例，心境障礙29例，分裂情感性精神病18例，其他類型7例。對(duì)照組男83例，女97例；年齡19～61歲，平均（40.46±21.38）歲；精神病史1～13年，平均（5.49±1.32）年；疾病類型：精神分裂85例，偏執(zhí)型精神障礙42例，心境障礙27例，分裂情感性精神病15例，其他類型11例。兩組患者在性別、年齡、精神疾病類型、治療前依從性及病情等方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
試驗(yàn)組給予個(gè)案管理，并針對(duì)個(gè)案給予有針對(duì)性地階段性治療方案及生活職業(yè)能力康復(fù)，具體方法為由專業(yè)精神科護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行家訪，每月一次，及時(shí)掌握患者病況，并叮囑患者和家屬，在居家治療過(guò)程中如遇特殊情況及時(shí)咨詢醫(yī)務(wù)人員；與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得患者和家屬的信任，并向患者及家屬詳細(xì)介紹相關(guān)精神疾病的居家治療與護(hù)理等相關(guān)常識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)康復(fù)及藥物應(yīng)用進(jìn)行宣教，使患者家屬充分了解疾病治療方法及護(hù)理的重要性；詳細(xì)、通俗地解答患者及家屬提出的相關(guān)問(wèn)題，對(duì)藥物使用方法進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)；身體治療的同時(shí)也要注重心理治療及護(hù)理，通過(guò)情感認(rèn)知等方法對(duì)患者情緒給予有效疏導(dǎo)；每月組織患者進(jìn)行一次精神衛(wèi)生知識(shí)講座，邀請(qǐng)相關(guān)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)宣教，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行討論，共同傳授經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組患者為病情基本穩(wěn)定但不愿參加管理，無(wú)系統(tǒng)的治療及康復(fù)措施。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期22個(gè)月規(guī)范化管理治療和隨訪，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評(píng)估情況及生活質(zhì)量。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察治療和隨訪期間兩組患者的服藥依從性、肇事肇禍評(píng)分、療效。①服藥依從性采用自制依從性量表，依從性診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全依從：能夠自愿、按時(shí)依醫(yī)囑服藥；部分依從：不能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥；不依從：難以遵醫(yī)囑服藥。依從率=[（完全依從+部分依從）/總病例數(shù)]×100%。②肇事肇禍評(píng)分采用《衛(wèi)生部重性精神疾病肇事肇禍評(píng)分指南》[7]進(jìn)行評(píng)分，從輕到重分為0～5分。③療效采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）[8]和社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）[8]進(jìn)行評(píng)估，BPRS量表包括關(guān)心軀體健康、焦慮、情感交流障礙、緊張、定向障礙等18項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～7分，總分18～126分，總分反映疾病嚴(yán)重性，總分越高，病情越重；SDSS量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母智能、個(gè)人生活自理、家庭內(nèi)活動(dòng)及家庭外活動(dòng)等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容0～2分，總分0～20分，總分反映社會(huì)功能障礙的嚴(yán)重性，總分越高，社會(huì)功能障礙越嚴(yán)重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1兩組患者依從性情況比較
在治療和隨訪期間，試驗(yàn)組的依從率（96.11%）明顯高于對(duì)照組（62.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
表1 兩組患者依從性情況比較[n（%）]
2.2兩組患者肇事肇禍評(píng)分比較
實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組的肇事肇禍評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
表2 兩組患者肇事肇禍評(píng)分比較（x±s，分）
2.3 兩組SDSS、BPRS 評(píng)分比較
實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組的SDSS和BPRS評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
表3 兩組SDSS、BPRS評(píng)分比較（x±s，分）
3討論
3.1 重性精神疾病的臨床表現(xiàn)及危害
重性精神疾病是表現(xiàn)極其嚴(yán)重的精神障礙疾病，臨床表現(xiàn)為精神功能障礙或者受損的程度達(dá)到患者本人自知力嚴(yán)重喪失、妄想、幻覺(jué)、行為紊亂、思維障礙等精神病性癥狀，造成患者日常生活受損，不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，并且可能對(duì)社會(huì)公共安全及他人人身安全帶來(lái)極大的威脅，甚至嚴(yán)重影響到社會(huì)的正常功能，精神疾病患者如果不及時(shí)治療可能給社會(huì)帶來(lái)無(wú)法挽回的損失[9，10]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于重性精神疾病患者數(shù)量不斷增加，持續(xù)地對(duì)社會(huì)造成極大危害，引起社會(huì)的廣泛注意和關(guān)注，但患此類疾病的患者初期并無(wú)明顯表現(xiàn)，因而耽誤病情。或由于社會(huì)對(duì)精神疾病存有歧視態(tài)度，增加了大多數(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)，致使患者患有心理問(wèn)題后盡量隱瞞病情，不愿面對(duì)自己的病情而不就醫(yī)，這也導(dǎo)致相關(guān)衛(wèi)生部門無(wú)法及時(shí)地掌握許多重性精神疾病患者的情況，給精神衛(wèi)生工作帶來(lái)極大的困難[11]。
3.2 重性精神疾病的發(fā)展趨勢(shì)及原因
根據(jù)世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部門近些年的調(diào)查結(jié)果顯示：近些年來(lái)我國(guó)成年人人群精神疾病患病率占將近成年人口的兩成，也就是說(shuō)，成年人中幾乎每五個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)患有精神疾病，然而這些患者中只有極少數(shù)因心理問(wèn)題看過(guò)醫(yī)生，而就診的患者中絕大多數(shù)已經(jīng)發(fā)展為重性精神疾病[12]。然而重性精神疾病患者自然預(yù)后很差，在缺乏治療的情況下，病情將很不穩(wěn)定，對(duì)社會(huì)功能及公共安全帶來(lái)極大損害，患者自身殘疾率和自殺率也很高。從而可以看出，我國(guó)精神疾病患病率高，但是就診率低，絕大多數(shù)精神疾病患者未能及時(shí)有效地進(jìn)行就診，導(dǎo)致絕大多數(shù)精神疾病患者流落社會(huì)，對(duì)社會(huì)的安全和穩(wěn)定帶來(lái)極大的危害。根據(jù)衛(wèi)生部門的不完全統(tǒng)計(jì)，我市現(xiàn)有四千余例重性精神疾病患者，然而只有不到一半的患者在院接受治療，其余大部分病人流落于社會(huì)[13，14]。造成重性精神疾病患者不能或不愿就醫(yī)的原因有很多，其中最主要的原因是國(guó)民對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的匱乏，對(duì)精神疾病患者存有偏見(jiàn)，和無(wú)法承受精神疾病患者長(zhǎng)期帶來(lái)的負(fù)擔(dān)[15]。精神疾病對(duì)家庭造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病之一，在所有疾病負(fù)擔(dān)中占有極大比例。由于精神疾病患者無(wú)法進(jìn)行正常的工作，同時(shí)治療疾病需要花費(fèi)巨額的金錢，使家庭不堪重負(fù)，除此之外，為了防止精神疾病患者有過(guò)激行為，每個(gè)精神疾病患者必須有至少一名家屬陪伴，從而也加大了家庭的負(fù)擔(dān)，這也是導(dǎo)致精神疾病中斷治療的原因之一[16]。
3.3 個(gè)案管理的方法及作用
我國(guó)衛(wèi)生部門要求精神疾病防治工作應(yīng)該以社會(huì)為基礎(chǔ)，采用全面康復(fù)手段，積極治療精神類疾病[17]。同時(shí)要求各個(gè)地區(qū)相關(guān)衛(wèi)生部門建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行精神疾病的查訪，開展精神疾病知識(shí)的教育和宣傳，在對(duì)精神疾病患者進(jìn)行持續(xù)有效的基礎(chǔ)管理的同時(shí)，要積極努力地進(jìn)行個(gè)案管理。所謂的個(gè)案管理，是一種針對(duì)患者的個(gè)人情況，為患者制定的具有針對(duì)性的康復(fù)治療與措施，使精神疾病患者可以在社區(qū)內(nèi)得到持續(xù)有效的治療[18]。個(gè)案管理組患者治療依從性提高。個(gè)案管理組可由精神科專業(yè)醫(yī)生及護(hù)士隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行藥物指導(dǎo)并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物用量、用法，并在不同時(shí)期隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，對(duì)于疾病的治療及患者各項(xiàng)社會(huì)功能的恢復(fù)具有重要意義，同時(shí)個(gè)案管理可以對(duì)精神疾病患者進(jìn)行有效的治療，避免患者治療的中斷，提高社區(qū)治療的質(zhì)量，為精神疾病患者早日康復(fù)提供良好的條件[19，20]。
3.4 本研究臨床效果分析
我院為了使精神疾病患者得到持續(xù)有效的治療，早日恢復(fù)正常的生活、學(xué)習(xí)及勞動(dòng)能力，從而幫助患者早日擺脫精神疾病的困擾，重返正常的社會(huì)生活，探討了個(gè)案管理在重性精神疾病社區(qū)管理中的效用以及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益，重點(diǎn)分析了有效的重性精神疾病社區(qū)管理治療工作模式，為重性精神疾病社區(qū)規(guī)范化管理治療工作，特別是個(gè)案管理提供依據(jù)和指導(dǎo)。本次研究采用實(shí)驗(yàn)前測(cè)試、針對(duì)性管理治療和隨訪等干預(yù)、實(shí)驗(yàn)后測(cè)試的模式，以先隨機(jī)確定社區(qū)、再隨機(jī)確定患者的方法隨機(jī)從20個(gè)社區(qū)選取360名病情基本穩(wěn)定的重性精神病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評(píng)估情況及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的依從率為96.11%，對(duì)照組的依從率為62.22%，試驗(yàn)組依從率明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組的依從率優(yōu)于對(duì)照組，并且試驗(yàn)組的肇事肇禍評(píng)估情況以及療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
[參考文獻(xiàn)]
[1] 楊惠青，鄧筱璇，黃群明. 社區(qū)個(gè)案管理在重性精神疾病病人治療中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理，2012，10（8）：2109-2110.
[2] Karow A，Reimer J，Konig HH，et al. Cost-effectiveness of 12-month therapeutic assertive community treatment as part of integrated care versus standard care in patients with schizophrenia treated with lluetlaplne lmmedlate release（ACCL，SS trial）[J]. J Chn Psychiatry，2012，73（3）：402-408.
[3] Magdalcna A，Chcryl N. Designing measurements to assess cases management outcomes[J]. Lippinccctt`s Case Management，2002，7（6）：261-266.
[4] 劉云娥，王志紅. 國(guó)外個(gè)案管理在家庭護(hù)理中的發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（6A）：65-67.
[5] 薛美琴，張玲娟. 個(gè)案管理模式在我國(guó)的應(yīng)用及思考[J]. 中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：367-368.
[6] 李東蘭. 我國(guó)重性精神疾病社區(qū)干預(yù)的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（12）：2445-2446.
[7] 韓靜. 天水市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)與精神疾病預(yù)防控制工作探討[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（11）：131-132.
[8] 張明園. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 長(zhǎng)沙： 湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：163-166.
[9] 邵志梅，李乃萍，李滸，等. 對(duì)精神疾病病人進(jìn)行社區(qū)干預(yù)和防治的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（2）：32-33.
[10] 盧智勝，唐燕芳，黃翠姍. 130例重性精神疾病社區(qū)管理成效分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：600-604.
[11] 李守春，盧振勝，胡雅偉，等. 社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性精神分裂癥病人生活質(zhì)量的影響[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（1）：46-47.
[12] 王凱，李麗紅，宋平，等. 深圳市重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化防治康復(fù)管理模式效果分析[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（1）：157-159.
[13] 代光智，楊德華，毛文君. 成都市重性精神疾病社區(qū)防治現(xiàn)況調(diào)查[J]. 疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2011，5（6）：323-325.
[14] Yamaguchi K，Tanaka M. Assessment on prevention and therapy management of psychoses among rural population in Liujiang county[J]. Journal of Guangxi Medical University，2011，28（1）：47-49.
[15] 姚豐菊，王志敏，秦志華. 個(gè)案管理對(duì)社區(qū)女性精神分裂癥患者康復(fù)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（15）：895-897.
[16] ，林勇強(qiáng)，余英儀，等. 對(duì)精神分裂癥患者采取社區(qū)個(gè)案管理的效果分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（14）：1836-1838.
[17] 段武鋼，曾得志，羅建武，等. 家訪服務(wù)在預(yù)防精神分裂癥中發(fā)揮的積極作用[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（24）：4645-4646，4649.
[18] 鄧筱璇，鄭曉聰，楊惠青，等. 重性精神疾病社區(qū)規(guī)范化個(gè)案管理的效果[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（6）：996-998.
[19] 張偉波，張國(guó)芳，朱益，等. 精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警模式初探[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（1）：156，160.
頸椎病（cervicalspondylosis）又稱頸椎綜合征、頸椎退行性脊椎病等，是指因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），并引起各種癥狀和（或）體征的一組證候群，屬于中醫(yī)“痹癥”“眩暈”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇。頸痛多見(jiàn)于頸型頸椎病，屬于頸椎病發(fā)病的早期，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部酸脹、疼痛、不適、有僵硬感，活動(dòng)時(shí)有異常作響，頸部軟組織受涼后癥狀加重。因其癥狀輕微、短暫，以局部癥狀為主，有時(shí)呈一過(guò)性，易被忽視，因而可能發(fā)展成更加嚴(yán)重的其他各型頸椎病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)頸椎病患者已超過(guò)1億，發(fā)病率約為17．3％，且還在不斷增加；30歲以下的青年患者約占患者人數(shù)的11．1％左右，低齡化趨勢(shì)日漸明顯。針灸治療本病的臨床療效已得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可，Trinh分別在2007年1月Spine雜志及2006年7月CochraneDatabase發(fā)表了最新的針灸治療頸痛系統(tǒng)性文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，在分析了最新文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上作者認(rèn)為：相對(duì)于安慰針常規(guī)針刺組，有證據(jù)說(shuō)明針灸治療頸痛確實(shí)臨床有效，這標(biāo)志著針灸治療本病已取得了高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。故如何拓展思路，對(duì)針灸治療本病的方案進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，以進(jìn)一步提高療效，將是本病針灸臨床研究的下一個(gè)重點(diǎn)。本病臨床治療的療效目標(biāo)可分為近期療效及遠(yuǎn)期療效兩個(gè)方面：“近期療效”追求的是在最短療程內(nèi)緩解患者癥狀，“遠(yuǎn)期療效”追求的是降低本病的復(fù)發(fā)率。分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料［9－10］顯示，目前針灸治療本病的取穴思維主要局限于局部取穴及循經(jīng)取穴，“局部取穴”主要采用頸肩部的百勞、風(fēng)池、大杼、頸部夾脊穴等，“循經(jīng)取穴”主要采用上肢的外關(guān)、曲池、后溪、中渚等。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，如果僅限于這樣的治療思路，針灸治療本病的近期療效及遠(yuǎn)期療效無(wú)進(jìn)一步提升的空間。本病以頸痛為主要臨床表現(xiàn)，筆者根據(jù)中醫(yī)古籍“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論，采用心俞、神門等穴，并根據(jù)頸椎病為骨骼退行性病變的本質(zhì)及中醫(yī)“腎主骨”理論基礎(chǔ)，采用腎俞等穴，歸納為“從心腎論治頸椎病頸痛的針灸優(yōu)化方案”，并與常規(guī)方案對(duì)比。本研究通過(guò)一項(xiàng)單盲臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），應(yīng)用國(guó)際認(rèn)可的NorthwickPark頸痛量表（NPQ）作為主要療效指標(biāo)，以評(píng)價(jià)針灸從心腎論治方案治療頸椎病慢性頸痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1．1一般資料受試者均來(lái)自2009年9月至2010年10月廣東省中醫(yī)院針灸門診，共納入患者116例，在干預(yù)和隨訪過(guò)程中心腎針刺組脫落2例，常規(guī)針刺組脫落3例，最終完成觀察111例，其中心腎針刺組55例、常規(guī)針刺組56例，占總納入病例的95．69％。兩組患者一般資料比較，詳見(jiàn)表（表略）兩組患者治療前性別、年齡、病程、低頭習(xí)慣、曾經(jīng)治療情況、中醫(yī)辨證分型及臨床診斷等方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或方差分析等比較，差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （均P＞0．05），具 有 可比性。
1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊(cè)》［1］頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。
1．3納入標(biāo)準(zhǔn)①成年男性或女性，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，以頸痛為主訴者；②近3個(gè)月有頸部疼痛、僵硬感病史，伴或不伴有肌肉骨骼系統(tǒng)陽(yáng)性體征，達(dá)到平均每月發(fā)作1次；③納入時(shí)視覺(jué)模擬量表評(píng)分大于3分；④頸椎X線片（正側(cè)位）符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)中X線片的要求，或者M(jìn)RI、CT顯示有頸椎退變或頸椎間盤突出；⑤年齡18～65歲；⑥近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)頸椎病針灸治療；⑦自愿參加研究，簽署知情同意書，并能配合治療及隨訪安排。
1．4排除標(biāo)準(zhǔn)①符合脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病如糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等；③有頸部外傷史，有頸部骨折或手術(shù)史，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾??；④畏懼、拒絕針灸者，或近3個(gè)月接受過(guò)頸椎病針灸治療者；⑤目前正在接受頸椎病其他治療；⑥孕婦或哺乳期婦女；⑦拒絕簽署知情同意書，不配合治療方案安排者。
1．5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①受試者在治療期間自行采用如理療、按摩、貼敷等對(duì)頸痛癥狀有效的其他療法；②試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重的合并疾??；③受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；④患者自行退出研究；⑤病人隨訪期間因各種原因失訪。
1．6隨機(jī)及盲法的實(shí)施采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，設(shè)立心腎針刺組和常規(guī)針刺組，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，把估算的樣本含量輸入PEMS3．1統(tǒng)計(jì)軟件包，得出順序號(hào)、隨機(jī)種子數(shù)和分組結(jié)果，制作隨機(jī)卡片，放入不透光信封密封。臨床實(shí)施時(shí)將合格病例按納入試驗(yàn)的先后順序?qū)?yīng)信封上的序號(hào)順序拆開信封，依照隨機(jī)卡片上的提示進(jìn)行分組。本研究已取得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，委員會(huì)批件文號(hào)為：201103，已于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為ChiCTR－TRC－11001352。
2治療方法
2．1及操作環(huán)境兩組受試者取坐位，充分暴露治療部位。針灸師均具有5年以上針灸臨床經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)施干預(yù)時(shí)，室內(nèi)溫度約為25℃左右。
2．2心腎針刺組①針刺：穴取百勞、神門、腕骨，后兩穴左右交替取穴，采用0．35mm×25mm蘇州天協(xié)牌一次性針灸針，直刺10～30mm，每個(gè)穴位均采用調(diào)氣法，即徐入徐出，行平補(bǔ)平瀉手法，至得氣后留針30min，每隔10min運(yùn)針1次。②直接灸：穴取大椎、心俞和腎俞，針刺后休息5min進(jìn)行直接灸，直接灸使用南陽(yáng)臥龍漢醫(yī)艾絨廠生產(chǎn)的常規(guī)艾絨，制成高1cm、直徑約0．8cm中型艾炷。先按世界衛(wèi)生組織2006年11月1日在日本茨城縣筑波市召開的“經(jīng)穴部位國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化正式會(huì)議”上制定的穴位國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)選取穴位，在穴位上涂少量由廣州敬修堂（藥業(yè)）股份有限公司生產(chǎn)的萬(wàn)花油，用于粘緊艾炷及防止?fàn)C傷。將做好的艾炷置于穴位上進(jìn)行直接灸，至病人言灼痛時(shí)用鑷子移走，每穴各灸5壯。③埋皮內(nèi)針：穴取百勞、單側(cè)心俞和腎俞，直接灸后休息5min進(jìn)行穴位埋針治療。使用由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌撳釘型皮內(nèi)針，長(zhǎng)度為2～3mm，用安爾碘（上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)）常規(guī)消毒穴位，用消毒鑷子夾住針圈，對(duì)準(zhǔn)所選穴位與皮膚呈30°～45°角斜刺撳入，以3M醫(yī)用膠布固定，直至下次治療時(shí)方取下。
2．3常規(guī)針刺組①針刺：穴取百勞、中渚，穴位皮膚常規(guī)消毒，直刺10～30mm，每個(gè)穴位運(yùn)針（同心腎針刺組）至得氣后留針30min，每隔10min運(yùn)針1次。②直接灸：穴取大椎、百勞及肩中俞，每穴各5壯，操作方法同心腎針刺組；③埋皮內(nèi)針：穴取百勞及肩中俞，操作方法同心腎針刺組。本組所使用的針刺針及艾絨、皮內(nèi)針等器材均同心腎針刺組。
2．4療程兩組均每周進(jìn)行2～3次治療，10次為一療程，5周內(nèi)完成療程。1個(gè)療程結(jié)束后觀察療效，并隨訪3個(gè)月?？紤]到受試者的依從性及臨床研究實(shí)踐情況，規(guī)定至少完成8次治療即為有效觀察病例。
3療效觀察
3．1觀察指標(biāo)NorthwickPark頸痛量表 （NPQ）：該量表由9個(gè)條目組成，從疼痛程度、癥狀持續(xù)時(shí)間、夜間的針刺或麻木感、疼痛對(duì)睡眠的影響、對(duì)社交活動(dòng)的影響、搬抬重物、讀書／看電視、工作／做家務(wù)和駕駛汽車9個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的疼痛和功能狀態(tài)，總分為100分，積分越高，提示患者頸痛病情越嚴(yán)重。本研究使用的NPQ量表為香港浸會(huì)大學(xué)引進(jìn)翻譯的中文版。根據(jù)參考文獻(xiàn)［10］報(bào)道，認(rèn)為NPQ得分較前下降5分即為有臨床療效，以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，換算出不同時(shí)間點(diǎn)NPQ得分的4個(gè)差異率。差異率＝［（NPQ初診得分－各時(shí)點(diǎn)得分）÷NPQ初診得分］×100％。3．2評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)NPQ量表在治療前、治療5次后、療程結(jié)束后、隨訪1個(gè)月后、隨訪3個(gè)月后，共5個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
3．2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用EpiDataV3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析。計(jì)量資料（如年齡、病程、量表評(píng)分值等）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x珚±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（或配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)），多時(shí)點(diǎn)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用重復(fù)方差分析（非正態(tài)分 布 且 方 差 不 齊 采 用 秩 和 檢 驗(yàn)（Kruskal－Wallis））；計(jì)數(shù)和等級(jí)資料（如中醫(yī)證候、診斷分型、低頭習(xí)慣等資料）采用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為α＜0．05。
3．3療效指標(biāo)分析（1）兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)NPQ評(píng)分比較（見(jiàn)表4）由表4所示，對(duì)各組患者分別于治療前、治療5次后、治療結(jié)束后、1個(gè)月后隨訪、3個(gè)月后隨訪，共5個(gè)時(shí)點(diǎn)的NPQ評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，組間評(píng)分差異經(jīng)t檢驗(yàn)提示，兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)組間積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。經(jīng)多元方差分析結(jié)果提示，各觀察時(shí)點(diǎn)作為個(gè)體內(nèi)差異因素在不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001，P＜0．05）；但作為個(gè)體間差異因素的不同干預(yù)方法和兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者的NPQ得分變化趨勢(shì)如圖1所示。圖1兩組頸椎病患者各時(shí)點(diǎn)NPQ評(píng)分值變化趨勢(shì)圖（2）兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)NPQ評(píng)分差異率比較經(jīng)方差分析，兩組間各時(shí)間點(diǎn)NPQ評(píng)分差異率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），綜合的情況，可認(rèn)為干預(yù)后和隨訪期間兩組患者的NPQ評(píng)分均較干預(yù)前下降（圖略），經(jīng)治療后各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較及多元方差分析，以不同干預(yù)時(shí)點(diǎn)作為個(gè)體內(nèi)差異因素，兩組治療均顯示隨著療程延長(zhǎng)，積分漸降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示兩組治療均有效，但兩組間差異率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。故可推斷：認(rèn)為心腎針刺組和常規(guī)針刺組在以NPQ量表評(píng)分作為指標(biāo)的評(píng)價(jià)中總體療效相當(dāng)。
3．4分層分析從以上數(shù)據(jù)分析可知，兩組在以NPQ量表評(píng)分作為測(cè)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)中總體療效相當(dāng)，故對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在不同病程和不同年齡段人群中，兩組治療方案結(jié)果有顯著差異，具體如下分析。（1）病程分層按本研究受試者病程的具體情況，經(jīng)探索性分析后，將本次研究的受試者分為病程在7年以內(nèi)和在7年以上兩層。按照不同病程分層對(duì)受試者NPQ各觀察時(shí)點(diǎn)評(píng)分進(jìn)行分析，各層受試者在不同時(shí)點(diǎn)的NPQ評(píng)分均數(shù)水平如表（表略）分別對(duì)各觀察時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較，經(jīng)方差分析，發(fā)現(xiàn)病程≤7年人群中，兩種治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而對(duì)于病程在7年以上的人群，在治療前、治療5次后及治療結(jié)束后3個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)，兩種治療方案結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），在兩次隨訪觀察時(shí)點(diǎn)，則兩種方案結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．01）。提示在以NPQ量表作為主要療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，從心腎論治頸椎病頸痛的治療方法對(duì)病程在7年以上人群的療效優(yōu)于常規(guī)針刺組，而在病程≤7年人群中常規(guī)針刺組與心腎針刺組療效相當(dāng)。（2）年齡分層參考聯(lián)合國(guó)WHO組織的人類年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將本研究的人群按年齡分為以下幾層：青少年18～35歲；中青年36～44歲；中老年45～65歲。按照不同年齡分層對(duì)受試者的NPQ各觀察時(shí)點(diǎn)評(píng)分進(jìn)行分析，各年齡層受試者在不同時(shí)點(diǎn)的NPQ評(píng)分均數(shù)水平如表7所示。由表7結(jié)果提示：經(jīng)方差分析，不同年齡段作為個(gè)體間差異因素在治療后不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示不同年齡層患者在干預(yù)過(guò)程中的NPQ評(píng)分存在差異。各年齡段觀察值趨勢(shì)見(jiàn)圖4～圖6。由表7可知，對(duì)治療前后各觀察時(shí)點(diǎn)分別進(jìn)行比較，經(jīng)方差分析，發(fā)現(xiàn)青少 年人 群 和中 青 年人群兩 組間差 異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），而中老年人群中，除治療前觀察時(shí)點(diǎn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）以外，其余干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．01）。綜合上述分析結(jié)果，提示在以NPQ量表作為主要療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)中，從心腎論治頸椎病頸痛的治療方法對(duì)中老年人群（年齡45歲以上）的療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。
3．6不良反應(yīng)不良反應(yīng)包括針刺出現(xiàn)的疼痛、局部酸脹、麻痹等，均未做針對(duì)性處理，患者癥狀在2～3天后自行緩解。
【關(guān)鍵詞】 便秘
便秘是精神科住院病人的常見(jiàn)病癥，常伴有頭痛、乏力、食欲不振、腹痛腹脹、消化不良等癥狀，給病人帶來(lái)極大的痛苦和不便。便秘的含義：①排便次數(shù)減少，排便時(shí)間間隔2-3天或更長(zhǎng)時(shí)間。②糞便量不足或變得異常干硬。③排便費(fèi)力伴有不快，痛苦感，或便后未盡感。因而，熟悉引起患者便秘的原因，并給以積極有效的護(hù)理，具有十分重要的意義。
1 精神病人發(fā)生便秘的常見(jiàn)原因
1.1 抗精神病藥物的應(yīng)用
抗精神病藥物的不良反應(yīng)之一是具有抗膽堿能作用，它作用于邊緣系統(tǒng)會(huì)引起排尿困難、排汗困難；瞳孔放大而致視力模糊和怕光，唾液分泌障礙而致口干；腸胃蠕動(dòng)障礙而致便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸麻痹、尿潴留。
1.2 生活習(xí)慣方面
病人住院期間，菜譜較單一，蔬菜和水果的攝入量少，加上沒(méi)有很好地多喝開水，造成液體量攝入不足和膳食纖維素的缺乏。而由于纖維素的缺乏，糞便的體積減少，粘稠度增加，腸內(nèi)運(yùn)動(dòng)緩慢，水分過(guò)量吸收而導(dǎo)致便秘。
1.3 活動(dòng)量減少
住院病人的活動(dòng)空間有限，一些精神癥狀如行為孤僻和懶散的病人不愿意活動(dòng)；長(zhǎng)期服藥引起頭暈等不適癥狀的病人懶于活動(dòng)；年老體弱的病人，生活能力差，也不能參加一定的活動(dòng)，由于種種原因，病人活動(dòng)量減少，缺乏體育鍛煉，使腹部肌張力降低，結(jié)腸平滑肌松弛，結(jié)腸蠕動(dòng)變慢而容易發(fā)生便秘。
1.4 排便習(xí)慣
病人自知力缺乏，生活自理能力及自控能力差，不能養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，時(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)便秘。
2 便秘的防治及護(hù)理
2.1 加強(qiáng)健康宣教 每天護(hù)理查房時(shí)了解病人的排便情況，如三天未解大便，要給予及時(shí)處理，并向病人耐心解釋便秘產(chǎn)生的原因，解除其緊張不安的情緒，使病人掌握一定的生理衛(wèi)生知識(shí)，告訴病人只要配合治療和護(hù)理，保持心情舒暢，便秘會(huì)克服的。
2.2 合理飲食 與醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科共同協(xié)商制定易于消化排便的飲食計(jì)劃，建立合理的食譜，增加蔬菜、粗糧等富含膳食纖維的食物，忌讓病人食用辛、辣等刺激性食物。并為病人制定飲水計(jì)劃，鼓勵(lì)患者多飲開水，督促患者進(jìn)食前30min飲溫開水200ml-300ml，每日飲水2000-2500ml，以保證機(jī)體有足夠的水分。牛奶有較好的通便作用，飲用180-360g?？蛇_(dá)通便的目的，可以鼓勵(lì)病人飲用。經(jīng)常給病人買些新鮮的水果，易于通便。
2.3 豐富住院生活，加強(qiáng)鍛煉。盡量給病人提供活動(dòng)的空間，鼓勵(lì)病人到文體室活動(dòng)，讓病人做些力所能及的活動(dòng)和體力勞動(dòng)，協(xié)助搞好病室衛(wèi)生，如鋪床，疊被等活動(dòng)，做體操等活動(dòng)鍛煉病人。指導(dǎo)患者腹部按摩的方法，協(xié)助病人定時(shí)做腹部按摩，雙手指重疊，自右下腹開始順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形按摩，每日2-3次，每次10-20分鐘，促刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。
2.4 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 囑病人每日起床后喝一杯溫開水，或淡鹽水，可起到?jīng)_洗腸道，排毒通便的功效。指導(dǎo)患者每日養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，尤其對(duì)精神衰退、思維障礙、生活能力低下者，護(hù)士要督促其排便。
2.5 加強(qiáng)病情觀察 對(duì)于年老體弱、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙的患者，生活自理能力差、智能發(fā)育不全的患者應(yīng)重點(diǎn)觀察。定期檢查患者的腹部，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，腹痛、腹脹要進(jìn)食詢問(wèn)，查明原因，給予對(duì)癥處理。
2.6 病人排便困難時(shí)，可用甘油栓、開塞露等通便劑，也可按醫(yī)囑給予口服緩瀉劑如果導(dǎo)，大黃蘇打等藥物，亦可用番瀉葉代茶飲，通過(guò)軟化糞便，腸道，刺激腸蠕動(dòng)而促進(jìn)排便。必要時(shí)使用肥皂水灌腸，促進(jìn)排便，幫助病人解除痛苦。
2.7 對(duì)于頑固性便秘者，盡量選用抗膽堿能及鎮(zhèn)靜等副作用小得藥物，以使藥物副作用引起的便秘減少到最低限度。
總之，在精神科護(hù)理中，便秘是精神科病人的常見(jiàn)癥狀，因此對(duì)這方面的護(hù)理至關(guān)重要，我們可采取每天了解病人排便情況，并記錄的方式。對(duì)于三天未解大便的患者，根據(jù)病人的體質(zhì)需求及藥物的敏感性不同，給予果導(dǎo)，番瀉葉，開塞露等。必要時(shí)為病人用肥皂水灌腸，以解除痛苦。
參 考 文 獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；并發(fā)癥；預(yù)防治療
腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，因其具有安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腎上腺腫瘤的治療[1]。而后腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科特有的微創(chuàng)手術(shù)方法，其手術(shù)入路選擇為側(cè)位腹膜后腔，相對(duì)于側(cè)位經(jīng)腹腔手術(shù)入路而言，其具有安全、對(duì)腹膜和腹腔臟器刺激小以及分離腎上腺更為直接等優(yōu)點(diǎn)而更加廣泛應(yīng)用于泌尿外科的臨床中[2]。本研究選取我院2010年1月～2015年10月診斷為腎上腺腫瘤患者25例均采用后腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)將其出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1 一般資料 我院泌尿外科自2010年1月～2015年10月收治腎上腺腫瘤患者25例，其中，男性10例，女性15例，年齡28～65歲，平均（36.2±9.6）歲。有嗜鉻細(xì)胞瘤的患者10例，表現(xiàn)持續(xù)性高血壓8例，并伴有短暫的發(fā)作和加重，病程3～7年，2例通過(guò)術(shù)后病理證實(shí)手術(shù)前不典型的癥狀，其中有2例糖尿病合并癥，且術(shù)前2w口服酚芐明，6例患者屬于原發(fā)性醛固酮增多，對(duì)4例患者因出現(xiàn)全身乏力，進(jìn)行了血管緊張素、腎素、醛固酮和血生化檢查，手術(shù)前通過(guò)彩超、CT或MRI確診為腎上腺腫瘤，腫瘤直徑1.3～6.0 cm。
1.2方法 對(duì)入住我院的25例患者進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)治療。所有患者術(shù)前禁食12 h，手術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、血?dú)獾戎刚?。手術(shù)方法：在腋后線肋緣下切開皮膚2cm，采用血管鉗存行分開腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙，經(jīng)過(guò)切口放入自制水囊，充水或者空氣500～800ml擴(kuò)張腹膜后間隙，并且維持3～5min，從而建立后腹腔。然后左手伸入后腹腔，在手指的指引下分別于腋中線髂棘上約2cm、腋前線肋緣下進(jìn)行穿刺，并且置入套管，氣腹壓1.4 kPa。游離并向內(nèi)側(cè)推移腹膜和結(jié)腸側(cè)筋膜，再往上分離腹膜至膈肌，在腰大肌上方與腰大肌平行方向切開Gerota 筋膜，暴露腎周脂肪。切開腎周筋膜及脂肪囊，向腫瘤方向游離，腎上極內(nèi)側(cè)見(jiàn)金黃色腎上腺組織。沿其邊緣仔細(xì)分離、暴露腫瘤，應(yīng)用超聲刀充分游離腫瘤周圍，在腎上極內(nèi)側(cè)找腎上腺，緊貼腎上腺腺體在其內(nèi)側(cè)分離腎上腺靜脈，并切斷腎上腺靜脈，游離整個(gè)腎上腺及腫瘤組織后，手術(shù)區(qū)域置人止血紗布，將完整切除的腫瘤放人標(biāo)本袋，放置腹膜后引流管1根，拔出操作管道，仔細(xì)檢查無(wú)出血后，逐層縫合切口，并檢查有無(wú)皮下氣腫。
2結(jié)果
25例患者全部采取后腹腔鏡手術(shù)，3例患者因病情等原因轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，包括右腎上腺中央靜脈出血1例，腫瘤較大，視野暴露不好，無(wú)法分離解剖1例。術(shù)后大出血再選擇開放手術(shù)止血1例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間65～195 min，平均（129.6±30.7）min；術(shù)中出血量為30～350mL，平均（102.5±15.2）mL。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者高熱2例，其中l(wèi)例腹膜后膿腫，氣胸2例。對(duì)腹膜后膿腫者，進(jìn)行切開引流和抗生素治療后治愈，另1例經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后緩解；2例氣胸患者，其中1例采用穿刺抽氣治療，另1例采用胸腔閉式引流后癥狀好轉(zhuǎn)。1w后，25例患者均拆線出院，恢復(fù)良好。
3討論
腎上腺腫瘤，特別是針對(duì)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，唯一有效的治療措施就是手術(shù)切除[3]。傳統(tǒng)的腎上腺腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已成為切除腎上腺腫瘤的最常用方式，因?yàn)楦骨荤R的放大作用，使位置很深的腎上腺近在眼前，實(shí)現(xiàn)了開放手術(shù)無(wú)法達(dá)到的清晰視野。后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤是一種常規(guī)且有效的方法，與傳統(tǒng)的腎上腺腫瘤切除相比較，具有安全性高、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)后腹腔鏡利用高亮度的照明、攝像技術(shù)，將組織放大，使得手術(shù)視野范圍增大，視野清晰，大大避免了病變的遺漏和組織損傷，減少了患者出血，實(shí)現(xiàn)了患者住院時(shí)間短，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出的目的，在臨床上應(yīng)用廣泛。
后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也是常見(jiàn)的。后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要在手術(shù)入路時(shí)以及手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)生的。建立后腹膜間隙和熟悉掌握解剖結(jié)構(gòu)是后腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。入路時(shí)套管針穿入時(shí)直接損傷血管或鄰近器官，而手術(shù)操作過(guò)程中由于技術(shù)不熟練、腫瘤大小，粘連程度等都與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。在所有后后腹腔鏡的手術(shù)并發(fā)癥的過(guò)程中，不熟練操作和腹膜損傷是增加手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥的主要因素。因此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：①手術(shù)操作人員必須是經(jīng)過(guò)正規(guī)技術(shù)培訓(xùn)，具有操作資質(zhì)且技術(shù)嫻熟，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚴炀氝M(jìn)行操作；②手術(shù)者必須熟悉掌握后腹膜、腎上腺以及解鄰近組織的剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定準(zhǔn)確建立后腹膜間隙；③手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意腎上腺血管的解剖，以免誤傷血管引起大出血；④注意手術(shù)視野清晰暴露，如手術(shù)過(guò)程中，注意胰尾與腎上腺的毗鄰關(guān)系以及脾臟和腫瘤的關(guān)系，使得滿意暴露手術(shù)視野；⑤嚴(yán)格術(shù)前器械消毒和術(shù)中無(wú)菌操，防止術(shù)后感染；⑥注意圍手術(shù)期的護(hù)理和基礎(chǔ)疾病的控制可減少并發(fā)癥的發(fā)生。
本研究探討了我院25例腎上腺腫瘤患者經(jīng)后腹腔鏡治療的情況以及并發(fā)癥的防治，結(jié)果顯示，25例患者手術(shù)均順利完成，由于術(shù)中或術(shù)后原因共3例轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者4例，高熱患者2例，氣胸2例，經(jīng)積極處理后均并且平穩(wěn)，恢復(fù)良好。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)注意防治[4]。術(shù)中二氧化碳?xì)怏w、操作及術(shù)后切口滲出的刺激，有可能引起反應(yīng)性胸膜炎，對(duì)癥處理多能很快恢復(fù)[5]。經(jīng)后腹腔鏡切除腎上腺腫瘤，受到腫瘤大?。[瘤過(guò)小，小于2cm）、脂肪團(tuán)、手術(shù)中出現(xiàn)滲血等因素的干擾，手術(shù)中出現(xiàn)腫瘤尋找困難的問(wèn)題，手術(shù)需要一定的經(jīng)驗(yàn)和熟練的配合，尋找解決問(wèn)題的方法，以便更好的應(yīng)用于臨床，惠及患者。
參考文獻(xiàn)：
[1]李軍，呂文成，田野.腹腔鏡術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤的臨床探討臨床[J].泌尿外科雜志 ，2011，26（3）：200-202.
[2]陳新銘，陳林.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤46例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（12）：60-61.
[3]趙勤余，韓志江，繆飛.良惡性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的CT診斷及鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（5）：746-750.
關(guān)鍵詞 椎管內(nèi)聯(lián)合神經(jīng)阻滯 剖宮產(chǎn) 神經(jīng)并發(fā)癥
剖宮產(chǎn)是一個(gè)重要的手術(shù)助產(chǎn)方法。而椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用通過(guò)硬膜外針內(nèi)針（25～27G）直接穿入蛛網(wǎng)膜腔，注入局麻藥。既可以脊麻又可以硬膜外麻醉用藥及手術(shù)后鎮(zhèn)痛。脊麻不僅起效快，鎮(zhèn)痛完善，效果確切，而且具有術(shù)后頭痛發(fā)生率低，循環(huán)、呼吸影響小等優(yōu)點(diǎn)。因此，這種技術(shù)受到眾多麻醉醫(yī)生及手術(shù)科醫(yī)生的歡迎。近年來(lái)，關(guān)于CSEA術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的報(bào)道也不斷增加，尤其是產(chǎn)科麻醉的病人占絕大多數(shù)。我科自開展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，每年麻醉例數(shù)2000余例，早期也出現(xiàn)過(guò)幾例神經(jīng)并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)積極治療恢復(fù)良好。關(guān)于預(yù)防CSEA后神經(jīng)并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
穿刺包的準(zhǔn)備
針內(nèi)針盡量選擇較細(xì)點(diǎn)的，目的是降低脊麻后頭痛和神經(jīng)根損傷的發(fā)生率；防止針內(nèi)針拔出后局麻藥隨腦脊液流出過(guò)多影響麻醉效果。包內(nèi)手套一定不要帶滑石粉，避免穿刺時(shí)帶入蛛網(wǎng)膜下腔引起異物刺激。硬膜外導(dǎo)管一定要軟，避免置管時(shí)對(duì)神經(jīng)根的刺激，減少置管出血的發(fā)生率。我們一直使用連接式硬膜外導(dǎo)管，效果很好。
麻醉操作方面
嚴(yán)格無(wú)菌操作，充分利用包內(nèi)的每一件物品，特別是過(guò)濾器，注藥時(shí)一定不要忘記安裝過(guò)濾器，避免異物進(jìn)入造成異物刺激。如針內(nèi)針進(jìn)入不到蛛網(wǎng)膜腔，應(yīng)果斷改為硬膜外麻醉，禁止反復(fù)穿刺，減小對(duì)硬膜的損害，降低對(duì)神經(jīng)根損傷的發(fā)生率。操作過(guò)程中有時(shí)會(huì)碰到神經(jīng)根，我們的處理辦法是手術(shù)結(jié)束時(shí)，硬膜外腔推注含地塞米松5mg的生理鹽水10ml，沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)根損傷的并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束時(shí)硬膜外腔注入生理鹽水10ml促進(jìn)脊麻后恢復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)硬膜外腔注入生理鹽水10ml的產(chǎn)婦，術(shù)后下肢肌無(wú)力時(shí)間明顯縮短，下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，減輕了產(chǎn)婦對(duì)下肢肌無(wú)力和麻木的不愉。降低了術(shù)后外周神經(jīng)受卡壓引起神經(jīng)并發(fā)癥的幾率。機(jī)制可能是：硬膜外腔注入生理鹽水產(chǎn)生的壓力作用，擠壓腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔，促進(jìn)腦脊液向頭端移動(dòng)。腦脊液中所含的局麻藥也向頭端擴(kuò)散，增加了局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔與軟膜、蛛網(wǎng)膜、神經(jīng)和小梁結(jié)構(gòu)等組織的接觸表面積，使局麻藥吸收增加［1］。
物濃度、劑量的選擇
多數(shù)麻醉醫(yī)生選擇布比卡因用10mg左右，且用高濃度（0.75%），加糖配成重比重液。筆者個(gè)人認(rèn)為有兩點(diǎn)不認(rèn)同：①用量過(guò)大，我們用量一般用6mg，手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右，平面不夠或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，硬膜外補(bǔ)充，完全能滿足手術(shù)需要。②濃度過(guò)大，布比卡因濃度為0.5%即可，使用等比重鹽水，靠推注速度控制平面。這樣既可有效防止神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，又有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。有報(bào)告剖宮產(chǎn)術(shù)CSEA后發(fā)生嚴(yán)重脊神經(jīng)損害與高濃度布比卡因的神經(jīng)毒性明顯有關(guān)。所以CSEA應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)局麻藥物布比卡因的神經(jīng)毒性及致脊神經(jīng)損傷可能性應(yīng)予高度重視。
護(hù)理方面
CSEA感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯都比較完善，沒(méi)有自我保護(hù)能力。無(wú)論術(shù)中還是術(shù)后，都要保證病人外周神經(jīng)不受卡壓?；夭》亢笠惨诓∪思覍僭诓∪诉\(yùn)動(dòng)未恢復(fù)之前做好護(hù)理工作，讓病人下肢做被動(dòng)活動(dòng)，不要始終處于一種姿勢(shì)。術(shù)后一定要及時(shí)隨訪，出現(xiàn)并發(fā)癥積極主動(dòng)處理，促進(jìn)病人早日恢復(fù)，避免對(duì)病人造成不必要的損失，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我科曾出現(xiàn)1例剖宮產(chǎn)術(shù)后右側(cè)足底麻木，查體發(fā)現(xiàn)右足跟后外側(cè)有血腫，考慮麻木原因是由血腫壓迫脛神經(jīng)所致。對(duì)應(yīng)治療后3個(gè)月才恢復(fù)正常。所以護(hù)理方面也很重要。
術(shù)后鎮(zhèn)痛方面
剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛我們一般用硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥的濃度也很重要。我們的配方是鹽酸羅哌卡因200mg＋芬太尼0.2mg稀釋至100ml，2ml/小時(shí)。羅哌卡因是一種純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，與布比卡因比較對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小、安全、作用時(shí)間長(zhǎng)，低濃度時(shí)產(chǎn)生明顯感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離。據(jù)研究報(bào)道，0.2%的羅哌卡因既有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，又無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，是PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳有效濃度［2］。再者就是隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)單側(cè)肢體麻木，原因可能是硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)偏向一側(cè)，應(yīng)及時(shí)向外拔除導(dǎo)管少許觀察。
當(dāng)然，CSEA在產(chǎn)科出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥較多的原因產(chǎn)婦本身也是一個(gè)重要因素。妊娠雖然是一個(gè)正常生理過(guò)程，但人體內(nèi)的許多生理指標(biāo)發(fā)生了改變。產(chǎn)婦處于營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏狀態(tài)，無(wú)論正常分娩還是剖宮產(chǎn)，由于或產(chǎn)程的影響，都可能造成外周神經(jīng)的卡壓，從而影響外周神經(jīng)的功能及恢復(fù)，再加上局麻藥對(duì)神經(jīng)影響作用，更易出現(xiàn)以上并發(fā)癥。所以，麻醉醫(yī)生在麻醉前、中、后三個(gè)階段一定要做好做細(xì)，盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
中圖分類號(hào)：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）11-305-02
1 臨床資料與方法
1.1一般資料
1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1.1 住院病人，記錄病房日志時(shí)間大于5天，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能明確表達(dá)自己的觀點(diǎn)，且同意參加本次研究。
1.1.1.2 病房主管護(hù)士
1.1.1.3 病房主治醫(yī)生
1.1.2 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定
1.1.2.1 病人在住院期間記錄病房日志的主觀體驗(yàn)
1.1.2.2 與病人及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的深度訪談的結(jié)果
1.1.2.3 病人對(duì)滿意度調(diào)查表的填寫情況
1.2方法
1.2.1 病人辦理入院時(shí)，給病人做入院宣教及疾病宣教的同時(shí)給病人講解記錄病人日志的目的、方法，征得病人同意然后發(fā)放病人日志本。
1.2.2 成立一個(gè)由3人組成的醫(yī)護(hù)患溝通小組（由經(jīng)管醫(yī)生、兩名護(hù)士組成，確認(rèn)一名護(hù)士為組長(zhǎng)）。
1.2.3溝通小組成員需定期（每周）與病人（隨機(jī)）進(jìn)行面對(duì)面深度訪談，了解并記錄病人在住院期間記錄病房日志的主觀體驗(yàn)。訪談?dòng)梢韵聨讉€(gè)方面構(gòu)成：
1.2.3.1 病房日志記錄什么問(wèn)題，記錄這些的作用；如：在住院期間疾病的恢復(fù)情況，疼痛是否有所減輕，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度，肌力是否有所恢復(fù)等情況；
1.2.3.2 在記錄日志期間，自己在心理和情緒方面的深切感受；
1.2.3.3 記錄日志在與醫(yī)護(hù)人員溝通中的作用，它能否促進(jìn)疾病的恢復(fù)；
1.2.3.4 是否愿意記錄日志；
1.2.3.5 對(duì)于病房日志設(shè)計(jì)方面的建議；
1.2.3.6 對(duì)目前如何提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人健康，你有什么想法和建議。
1.2.4 溝通小組需將與每位病人的訪談內(nèi)容認(rèn)真記錄于專門的“病人訪談?dòng)涗洷尽鄙?，做好提煉與總結(jié)，于每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。
溝通小組成員需定期（每周）與護(hù)士和醫(yī)生（隨機(jī)）進(jìn)行面對(duì)面深度訪談，訪談問(wèn)題由以下幾方面構(gòu)成：
1.2.4.1 是否知道病房日志的存在；
1.2.4.2 病房日志在提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、促進(jìn)病人健康方面的作用；
1.2.4.3 對(duì)病房日志改進(jìn)的建議。
1.2.5溝通小組需將與每位工作人員的訪談內(nèi)容認(rèn)真記錄于專門的“訪談?dòng)涗洷尽鄙?，做好提煉與總結(jié)，于每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。
2結(jié)果
2.1 病房日志在臨床運(yùn)用中有肯定性的作用
2.1.1為護(hù)患溝通提供了交流的方式,在此次訪談中，5 名病人和所有被訪的護(hù)士都認(rèn)為病房日志為護(hù)患溝通增加了一種溝通方式，如有病人講到：“對(duì)溝通有很大的幫助，提供了交流的機(jī)會(huì)，我們想說(shuō)一些表?yè)P(yáng)的話，不好打擾護(hù)士，也不會(huì)講，這樣就可以將感激之情記錄到這個(gè)本上了，我們也可以給醫(yī)院寫些建議，我們病人中間可能就有很強(qiáng)的人，可以給醫(yī)院的發(fā)展提供些建議?！?/p>
2.1.2 促進(jìn)病人心理和情緒的穩(wěn)定
因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科的病人大都是老年病人，起病多突然，很多病人在心理上難以接受，因此易產(chǎn)生焦慮心理。通過(guò)交流則可以轉(zhuǎn)移病人的注意力，減輕不良情緒，給病人以心理寬慰，從而增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)機(jī)體抵抗力，使藥物發(fā)揮最佳的治療效果。很多受訪者均提出記錄病房日志可以緩解焦慮情緒，是一種發(fā)泄的方式。
2.1.3 減少醫(yī)護(hù)患糾紛
在本次研究中，大多數(shù)工作人員都提出通過(guò)病房日志的溝通能減少很多糾紛的發(fā)生。
3 討論
本研究通過(guò)實(shí)行病房日志，提高護(hù)患溝通的層次，并通過(guò)深入訪談，分別從病人和醫(yī)護(hù)人員的角度去探討病房日志在臨床應(yīng)用中的作用。特別是就病人在住院期間記錄日志的真實(shí)體驗(yàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)記錄病房日志對(duì)于病人的心理和情緒有較好的穩(wěn)定作用，這樣對(duì)于疾病的恢復(fù)也有很大的幫助。在研究中，被訪談的病人對(duì)病房日志的護(hù)患溝通方式給予了肯定，可作為護(hù)患溝通的一種補(bǔ)充方式，為護(hù)患之間提供了新的溝通渠道。尤其對(duì)于性格內(nèi)向的病人，這種方式更有利于他們與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流。在加強(qiáng)護(hù)患溝通方面，醫(yī)護(hù)人員要理解、尊重病人，換位思考，重視病人及其家屬的心理狀態(tài)和行為態(tài)度, 及時(shí)地給予有益的疏導(dǎo)和安慰，本著“以人為本”的精神，盡職盡責(zé)，謙虛和藹，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。
張大宏 丁國(guó)慶
【摘要】 目的評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病的臨床價(jià)值。方法回顧性分析比較160例腹腔鏡手術(shù)和52例開放手術(shù)治療腎上腺疾病患者臨床療效。結(jié)果腹腔鏡組除轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例（2.50%），余均成功。腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)兩組手術(shù)時(shí)間分別為（115.03±48.67）min和（131.44±73.63）min，術(shù)中出血量分別為（101.51±107.80）ml和（358.05±401.80）ml，術(shù)后住院天數(shù)分別為（4.50±1.90）d和（9.81±3.93）d，其后兩項(xiàng)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-7.28、-12.96，P均0.05）。結(jié)論與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、切口美觀、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為腎上腺疾病的首選治療方法之一。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) 手術(shù) 腎上腺疾病
【Abstract】Objective To evaluate clinical application of laparoscopic adrenalectomy for adrenal diseases.Methods Clinical data ofthe patients undergoing laparoscopic adrenalectomy（LA，n=160）and open adrenalectomy（OA，n=52）wereretrospectivelyanalyzed.Results Therewere4casesofopenconversion（2.5%）.Theoperationtimewere（115.03±48.67）minand（131.44±73.63）minintheLAandOAgroup，respectively（P>0.05）.Thebloodlossduringoperationwas（101.51±107.80）mlvs.（358.05±401.80）ml（t=-7.28，P
【Keywords】laparoscopy;surgery;adrenal disease
自1992年Gagner等 ［1］ 首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（laparoscopic adrenalectomy，LA）以來(lái)，該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用。本次研究采用腹腔鏡治療各類腎上腺疾病160例，為有效評(píng)價(jià)腹腔鏡腎上腺手術(shù)的臨床價(jià)值，與1995年1月～2000年12月施行的52例開放腎上腺手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料和方法
1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月浙江 大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科行LA病人160例（LA組），其中男性57人，女性103人。年齡13～73歲，平均（46.15±12.81）歲。包括:左側(cè)84例、右側(cè)76例。腫瘤最大徑1.0～10.5cm，平均（4.22±1.95）cm。其中包括:嗜鉻細(xì)胞瘤23例、腎上腺腺瘤80例、腎上腺皮質(zhì)增生22例、腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤11例、腎上腺囊腫15例、腎上腺出血伴血腫形成4例、腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤3例、腎上腺癌2例。
開放腎上腺手術(shù)組（aarenalectomy，OA組）52例，其中男性19人，女性33人，年齡27～78歲，平均 （49.56±12.98）歲。左側(cè)19例，右側(cè)33例。腫瘤最大徑1.5～12.0cm，平均（5.09±2.58）cm。其中包括:嗜鉻細(xì)胞瘤11例、腎上腺腺瘤21例、腎上腺皮質(zhì)增生2例、腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤5例、腎上腺囊腫3例、腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤7例、腎上腺癌3例。
以上兩組診斷均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-1.65、0.03、-1.93，P均>0.05）。
1.2方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 LA適應(yīng)證為良性功能性或非功能腎上腺腫瘤如腎上腺皮質(zhì)醇腺瘤。對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移瘤等也較為適宜 ［2］ 。術(shù)前常規(guī)檢查明確無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。疑為嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前降壓和擴(kuò)容;疑為原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂;疑為皮質(zhì)醇增多癥患者，術(shù)前和術(shù)中酌情補(bǔ)充皮質(zhì)激素。
1.2.2手術(shù)方法均采用氣管插管全身麻醉。部分病人接受持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓或肺毛細(xì)血管鍥合壓。LA組:絕大多數(shù)采用經(jīng)腹腔徑路，取患側(cè)向上70～90°側(cè)臥位。觀察鏡在臍部或平臍腹直肌旁處。余三個(gè)操作點(diǎn)分別位于肋緣下鎖骨中線處、腋中線平臍處、鎖骨中線臍下3～4cm處。手術(shù)從結(jié)腸旁溝及結(jié)腸脾（肝）曲打開患側(cè)腹膜，顯露腎上極，在其內(nèi)上方找到腎上腺及腫瘤。分離腎上腺及腫瘤，如遇血管用鈦夾夾閉或用超聲刀離斷。酌情放置引流管。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出腹腔。少數(shù)患者采用經(jīng)腹膜后途徑。OA組:全部采用第11肋間腰部斜切口，切口總長(zhǎng)約15～20cm。依次切開皮膚至腰背筋膜，切開腎周筋膜，鈍性分離腎上極與膈肌之間的脂肪組織即可見(jiàn)到黃色的腎上腺。分離腎上腺，逐步結(jié)扎腎上腺動(dòng)脈和靜脈，完整地取出標(biāo)本。酌情放置引流管 ［3］ 。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行處理。計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組均數(shù)比較均采用t檢驗(yàn);并發(fā)癥發(fā)生率、血鉀改善率及血壓改善率比較采用的卡方檢驗(yàn)。設(shè)P
2結(jié)果
LA組及OA組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)見(jiàn)表1。
由表1可見(jiàn)，在出血量、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后留置引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-7.28、-7.19、-8.60、-12.96，P均0.05）。
LA組160例，成功156例，4例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，轉(zhuǎn)開放手術(shù)率2.50%。術(shù)中2例輸血，共輸紅細(xì)胞6單位。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)4例:1例氣胸、1例腎上腺皮質(zhì)功能不全、1例腸梗阻、1例腎上腺皮質(zhì)腺瘤殘留。隨訪3個(gè)月～5年，平均隨訪14.5個(gè)月，低血鉀改善率91.43%（64/70），高血壓改善率54.26%（51/94）。OA組52例，術(shù)中8例輸血，共輸紅細(xì)胞30單位。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，1例腎上腺皮質(zhì)功能不全;1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中損傷脾動(dòng)脈后出血行脾切除術(shù);1例腸梗阻;2例切口感染。隨訪2個(gè)月～7.5年，平均隨訪（16.05±7.21）個(gè)月，低血鉀改善率83.33%（10/12），高血壓改善率58.33%（14/24）。兩組高血鉀改善率、高血壓改善率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 分別=0.87、0.13，P均>0.05）。
3討論
腎上腺解剖位置較深，傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)視野顯露差，肌層損傷較大。自1992年Gagner等 ［1］ 首次報(bào)告LA以來(lái)，由于術(shù)野暴露良好，損傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用，并被認(rèn)為是治療良性腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。本次研究的研究結(jié)果證實(shí)LA在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間等方面均優(yōu)于開放手術(shù)，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相似 ［4，5］ 。術(shù)后隨訪結(jié)果表明LA組和OA組在腫瘤復(fù)發(fā)、低血鉀改善率、高血壓改善率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明其遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。
手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①腎上腺位于腎上極內(nèi)上方的腎周筋膜內(nèi)，經(jīng)腹路徑手術(shù)時(shí)可托起肝臟或脾臟，從腎上極內(nèi)上方直接打開側(cè)腹膜與腎周筋膜尋找腎上腺，無(wú)須過(guò)多分離腎臟及鄰近臟器，減少創(chuàng)傷和不必要的并發(fā)癥;②在手術(shù)中注意辨識(shí)腎上腺組織，腎上腺所特有的金黃色，是區(qū)分周圍脂肪的表1腹腔鏡組和開放組病人的結(jié)果比較《實(shí)用腫瘤雜志》是由中華人民共和國(guó)教育部主管，浙江大學(xué)主辦的腫瘤專業(yè)學(xué)術(shù)性期刊。本刊為中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)系列期刊，中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊（中國(guó)科技核心期刊），中國(guó)學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)源期刊，中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源期刊，并被《等多家數(shù)據(jù)庫(kù)收錄;并被國(guó)際著名檢索系統(tǒng):俄羅斯《文摘雜志》（AJ，VINITI）列為來(lái)源期刊;美國(guó)《化學(xué)文摘》（Chemical Abstracts）和美國(guó)《烏利希國(guó)際期刊指南》（Ulrichlnlnternational Periodicals Directory）收錄。
《實(shí)用腫瘤雜志》為雙月刊，大16開，92頁(yè)，每逢雙月10日出版。每期定價(jià)8.00元，全年48.00元。本刊刊號(hào)ISSN1001-1692，CN33-1074/R，郵發(fā)代號(hào)32-87，國(guó)外發(fā)行代號(hào)4816BM，全國(guó)各地郵局均可訂閱。如郵局訂閱延誤，可匯款至浙江省杭州市解放路88號(hào)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院《實(shí)用腫瘤雜志》編輯部補(bǔ)訂。
一大特點(diǎn)。借助腹腔鏡器械間接進(jìn)行觸探，感覺(jué)到有韌性的腎上腺腺體邊緣，也是術(shù)中辨認(rèn)的特點(diǎn);③應(yīng)在腎上腺包膜外分離，避免直接夾持腺體以致?lián)p傷及弄碎腺體引起腫瘤的殘留或引起出血影響操作;④腎上腺中心血管的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，盡量仔細(xì)地分離及止血。在嗜鉻細(xì)胞瘤患者，本次研究嘗試先暴露結(jié)扎離斷中心血管，后再分離腎上腺及腫瘤，可以減少術(shù)中的血壓波動(dòng)，取得良好效果。
在腫瘤的大小方面，一般認(rèn)為，LA比較適合小于6cm的單側(cè)或雙側(cè)腎上腺腫瘤 ［6］ 。直徑大于6cm的腎上腺腫瘤，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤，腫瘤血供較復(fù)雜，游離操作取出均困難。Aso等 ［7］ 認(rèn)為腫瘤瘤體大，惡性可能性也高，分析120例偶發(fā)的腎上腺腫瘤，直徑大于6.5cm的腫瘤絕大多數(shù)為惡性。然而Hobart等 ［8］ 認(rèn)為瘤體的大小不應(yīng)成為限制腹腔鏡手術(shù)的指標(biāo)，但術(shù)前必須根據(jù)腫瘤有無(wú)局部浸潤(rùn)，被膜是否光滑等排除惡性腫瘤。本次研究160例LA患者中腫瘤直徑大于等于6cm的患者有35例，占22.44%，最大者達(dá)10.5cm，無(wú)一例惡性腫瘤患者。對(duì)于操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，腫瘤直徑≥6cm的病例若術(shù)前影像學(xué)檢查或腹腔鏡術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯惡性腫瘤者，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)還是可行的 ［9］ 。
LA的術(shù)中并發(fā)癥主要有血管損傷、周圍臟器損傷、出血、皮下氣腫等，改開放手術(shù)率小于5% ［10］ 。本次研究中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率為2.5%。轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因分別為:身材特殊氣腹不滿意導(dǎo)致術(shù)野欠清1例;嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體大、出血多、血壓波動(dòng)大2例;與周圍組織粘連緊密難以操作1例。本次研究中腹腔鏡手術(shù)中出血主要為游離瘤體時(shí)出血，摘除瘤體后未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。并發(fā)癥的發(fā)生與病例選擇、操作熟練程度、手術(shù)徑路選擇有關(guān)，一般應(yīng)在積累了一定例數(shù)的皮質(zhì)腺瘤切除經(jīng)驗(yàn)后再開展腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤 切除術(shù)。對(duì)于癥狀明顯或體積較大的嗜鉻細(xì)胞瘤、懷疑惡性的腎上腺腫瘤以及再次腎上腺手術(shù)的患者選擇腹腔鏡手術(shù)后謹(jǐn)慎。
本研究的結(jié)果證實(shí):LA治療腎上腺疾病能夠達(dá)到與開放手術(shù)完全相同的療效，旦創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療良性腎上腺疾病的首選方法之一。
參考文獻(xiàn)
1 GagnerM，LaroixA，Bolte E，et al.Laparoscopic adrenalectomyin Cushing's syndrome and pheochromocytoma［J］.NEngl J Med，1992，327（10）:1033.
2HenifordBT，ArcaMJ，WalshRM，etal.Laparoscopic adrenalecto- myforcancer［J］.SeminSurgOncol，1999，16（3）:293-306.
3梅驊，章詠裳.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.17-23.
4張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23（6）:332-334.
5 Assallia A，GagnerM，Laparoscopic adrenalectomy［J］.Br JSurg，2004，91（10）:1259-1274.
6 Gill IS.The case for laparoscopic adrenalectomy［J］.J Urol， 2001，166（2）:429-436.
7AsoY，HommaY.A suveyon incidental adrenal tumors in Japan［J］.JUrol，1992，147（6）:1478-1481.
8 HobartMG，Gill IS，Sehweizer D，et al.Laparoscopic adrenalec- tomy for large-volume（>or=5cm）adrenal masses［J］.J Endourol，2000，14（2）:149-154.
