發(fā)布時(shí)間：2023-09-14 17:28:53
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：
(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步
在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。
(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大
2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3 123 019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。
(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)
以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180 087.96萬(wàn)元，江蘇131 890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為西藏0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3 323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看， 2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182 321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占gdp的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題
健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。
對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。
長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。
(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)
美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(health maintenance organization，hmo)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(preferred provider organization，ppo)，專(zhuān)有提供者組織(exclusive provider organization，epo)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(point-of-service，pos)等。
自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)hmo將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從hmo報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，hmo有以下三種組織模式：
1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向hmo繳納保費(fèi)， hmo與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與hmo有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是hmo自己的雇員，從hmo領(lǐng)取工資。投保人向hmo交保費(fèi)，生病時(shí)從hmo的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是hmo與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
hmo對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于hmo自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費(fèi)制(capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。
3.按病種付費(fèi)(drg)：drg是根據(jù)疾病的分類(lèi)，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專(zhuān)科醫(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專(zhuān)有提供者組織(epo)類(lèi)似于hmo，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(pos)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了hmo與ppo的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。
(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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關(guān)鍵詞:醫(yī)保 管理 經(jīng)驗(yàn)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作有條不紊地進(jìn)行,是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一[1]。如何做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理工作,關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。
管理實(shí)踐
健全組織機(jī)構(gòu),人員落實(shí)到位:2008年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)?？?增加了人員配備,2009年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成,分管副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng),并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管,各個(gè)部門(mén)人員明確分工,相互配合,密切協(xié)同。
加強(qiáng)政策學(xué)習(xí),提高全員素質(zhì):加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導(dǎo),每年組織科室醫(yī)保知識(shí)講座5～8次,到課1500余人次。定期為進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn),講授醫(yī)保政策注意事項(xiàng)。定期住院總會(huì)上講評(píng)收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問(wèn)題。每月到全院各科室對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)糾正處理。周會(huì)講評(píng)醫(yī)保管理中的共性問(wèn)題,實(shí)行重點(diǎn)科室重點(diǎn)跟進(jìn),重點(diǎn)講評(píng)。
發(fā)揮科室積極性,主動(dòng)參與醫(yī)保管理:為確保醫(yī)保各種政策能及時(shí)培訓(xùn)、落實(shí)到位,我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍,各臨床科室選派1名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生和1名護(hù)士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn),處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題,監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況,并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案。醫(yī)保工作中碰到問(wèn)題直接與醫(yī)?？茰贤?lián)系,渠道暢通,使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。
強(qiáng)化信息手段,加大技術(shù)監(jiān)管力度:為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的不良增長(zhǎng),促進(jìn)臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策,醫(yī)?？婆c信息資料科從2007年12月開(kāi)始聯(lián)合研制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件,2008年5月開(kāi)始試運(yùn)行,7月底在全院各臨床科室開(kāi)始大規(guī)模應(yīng)用,對(duì)醫(yī)保病人的藥品、診療項(xiàng)目、自費(fèi)簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實(shí)現(xiàn)電腦監(jiān)控管理,避免了管理中人為因素帶來(lái)的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站,實(shí)時(shí)監(jiān)控,提示藥品使用比例,提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例,及統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額,通過(guò)技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個(gè)病區(qū)醫(yī)保病人的費(fèi)用情況,及時(shí)有效控制費(fèi)用。
討 論
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí),由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),避免浪費(fèi)。
重慶新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,始建于1944年,現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚,集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國(guó)家首批三級(jí)甲等醫(yī)院,也是重慶市最早成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一,經(jīng)過(guò)多年醫(yī)保管理的實(shí)踐,積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn),取得了一定成績(jī),多次受到市級(jí)表彰。
醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作:在醫(yī)保管理工作中我們體會(huì)到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作,必須實(shí)時(shí)不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門(mén)和環(huán)節(jié),因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念,正確定位,從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展,狠抓制度落實(shí)、組織健全,醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門(mén)管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫(yī)保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù),只有這樣,才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。
醫(yī)保費(fèi)用管控是醫(yī)保管理的中心工作:醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是通過(guò)降低個(gè)人難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高參保人員的健康水平,堅(jiān)守醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全底線,是一個(gè)從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程,是一個(gè)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院、患者三方的一個(gè)“博弈游戲”,是醫(yī)保管理的中心工作,也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同,各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點(diǎn),想做到保醫(yī)患三方都滿意是很難的,特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費(fèi)用管控是任重而道遠(yuǎn)的。
充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措:構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)保科專(zhuān)職的人員有限,定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策,分析醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題,有助于提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實(shí)施與不斷完善,通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控,對(duì)保障醫(yī)保政策的落實(shí)發(fā)揮了積極的作用。
全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路:在醫(yī)保管理方面,要加強(qiáng)醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。
實(shí)踐證明,我們通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展是美好的。但是,應(yīng)該看到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖已運(yùn)行多年,但一個(gè)令多方滿意的方案還遠(yuǎn)未達(dá)到,醫(yī)保管理工作任重而道遠(yuǎn),須全社會(huì)的參與和支持,積極探索研究一條適合國(guó)情,既節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,又能提高服務(wù)效益的運(yùn)行模式,將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理；問(wèn)題；解決措施
隨著我國(guó)醫(yī)療制度改革的不斷深入，社會(huì)群眾的個(gè)人社會(huì)保障力度更強(qiáng)，這對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所來(lái)說(shuō)，必須要實(shí)現(xiàn)管理工作的有效提升，才能夠滿足于社會(huì)的巨大需求。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作能夠穩(wěn)定城鄉(xiāng)醫(yī)院的整體運(yùn)行，并且是醫(yī)療項(xiàng)目開(kāi)展的重要前提。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作逐漸擺脫了傳統(tǒng)的管理模式，轉(zhuǎn)而借助于現(xiàn)代化管理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)管理工作的高效化和便利化發(fā)展。但是由于我國(guó)始終未能夠在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面形成完善的體制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所在開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中，多依靠于醫(yī)療保險(xiǎn)所的自有規(guī)定和工作經(jīng)驗(yàn)，這也使得在實(shí)踐中存在管理上的疏漏與不足，只有著眼于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的實(shí)際情況，對(duì)于存在問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)解決和完善，才能夠充分發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的作用。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性
醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是投保人在疾病治療后，國(guó)家按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕顒?dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系中的重要內(nèi)容，也是與社會(huì)群眾利益關(guān)切最大的制度，而醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的重要性主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面醫(yī)療保險(xiǎn)制度檔案管理能夠推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，能夠加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的服務(wù)水平，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效的提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率，能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資料進(jìn)行收集、歸納與整理，并對(duì)原有記錄進(jìn)行核對(duì)與總結(jié)，這能夠?yàn)楹罄m(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供基本的數(shù)據(jù)。從而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的水平。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在的問(wèn)題
1.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者對(duì)工作不夠重視。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者對(duì)于工作不夠重視，這一方面是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)所對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重視力度不足，使得管理者輕視檔案管理的工作內(nèi)容，在實(shí)際的工作中態(tài)度消極，工作散漫，對(duì)于資料的整理與收集不用心，而在數(shù)據(jù)的核對(duì)方面，也通常是以自查的方式，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)所在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重的缺失。另一方面則是由于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者對(duì)于工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為只是簡(jiǎn)單的記錄工作，導(dǎo)致管理上漏洞百出，無(wú)法為醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供支持，這必須要引起管理部門(mén)的重視。2.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的相關(guān)制度體系不健全。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)所并沒(méi)有針對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理建立相應(yīng)的制度體系，通常是參照與醫(yī)療保險(xiǎn)所的基本管理制度來(lái)進(jìn)行，這進(jìn)一步惡化了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的開(kāi)展。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)所并沒(méi)有就醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的權(quán)責(zé)進(jìn)行明確的規(guī)定，職能劃分不清，這也使得醫(yī)療保險(xiǎn)所存在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作兼任的情況，使得管理者管理工作內(nèi)容較多，工作壓力較大，進(jìn)而無(wú)法保證醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量和效率。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)所在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度的細(xì)節(jié)上忽視較多，如在資料的保存上，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容應(yīng)當(dāng)予以保密處理，但是管理者為了圖省事，將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案存在于私人辦公室等，使得檔案的處置不當(dāng)，容易造成數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤和丟失。3.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中設(shè)備技術(shù)投入不足。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，信息化建設(shè)效果逐漸在醫(yī)療保險(xiǎn)所各個(gè)部門(mén)中體現(xiàn)出來(lái)，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)所在管理方面的信息投入力度卻明顯不足，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中，現(xiàn)代化檔案管理系統(tǒng)建設(shè)停滯不前，檔案信息資源一體化還未完全落到實(shí)處，這使得在實(shí)際的管理過(guò)程中，管理者必須要將紙質(zhì)檔案與信息檔案進(jìn)行配套使用，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)沖突、效率較低、文件不安全等情況。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在問(wèn)題的解決措施
1.高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作。為了能夠促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展，提高其工作效力，必須要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的重視力度，醫(yī)療保險(xiǎn)所的管理層需要深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理在推動(dòng)醫(yī)療制度改革和穩(wěn)定城鄉(xiāng)醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)作方面的重要性，需要著眼于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)眾多的現(xiàn)狀，采用嚴(yán)格管理的方式，來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的開(kāi)展環(huán)境。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者還必須充分認(rèn)識(shí)工作的內(nèi)容，要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險(xiǎn)所也需要進(jìn)一步提高管理人員的素質(zhì)，加強(qiáng)技能培養(yǎng)，以組織培訓(xùn)和擴(kuò)大宣傳等形式，來(lái)提高管理者的管理意識(shí)和能力，從而更好的服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作。2.構(gòu)建科學(xué)完整的檔案管理體制。良好的管理體制是落實(shí)管理工作并貫徹管理理念的重要途徑，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)所需要著眼于自身的不足，以制度上的完善，來(lái)充分發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的作用。在構(gòu)建科學(xué)完善的檔案管理體制中，醫(yī)療保險(xiǎn)所要注重人員的合理安排，要根據(jù)崗位內(nèi)容，避免職權(quán)的交叉現(xiàn)象，注重權(quán)責(zé)分明，并需要建立責(zé)任制度，確定崗位負(fù)責(zé)人，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)檔案管理工作質(zhì)量的提升。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)所還必須要根據(jù)《檔案法》的相關(guān)內(nèi)容，注重從檔案的采集、應(yīng)用以及歸類(lèi)等環(huán)節(jié)進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)保密禁令，并實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的統(tǒng)一存放。3.進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)所需要進(jìn)一步加強(qiáng)在管理方面的信息化建設(shè)水平，要注重在優(yōu)化辦公條件的同時(shí)，借助于現(xiàn)代化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)所管理工作的深入發(fā)展，實(shí)現(xiàn)管理范圍的有效擴(kuò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)所需要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的內(nèi)容，建立和更新數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，需要實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的一體化，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)，能夠憑借個(gè)人信息查詢當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的相關(guān)歷史記錄。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)所也應(yīng)當(dāng)做好信息的錄入和校對(duì)工作，要注重在信息安全技術(shù)方面的應(yīng)用，從而避免網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的癱瘓，另外，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作還需要做好備份和記錄，設(shè)定登錄權(quán)限，避免數(shù)據(jù)的丟失。
四、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)所醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的能力，因此，在當(dāng)前社會(huì)的巨大需求和醫(yī)療制度改革的推動(dòng)之下，醫(yī)療保險(xiǎn)所必須要高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，不斷提高人員素質(zhì)，并構(gòu)建科學(xué)完整的檔案管理體制，加強(qiáng)制度建設(shè)，同時(shí)需要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)水平，實(shí)現(xiàn)管理的現(xiàn)代化發(fā)展，以此來(lái)解決醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)管理水平的提升。
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筆者結(jié)合多年工作的實(shí)踐認(rèn)為,加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)管理,主要應(yīng)做好以下兩方面工作:
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)“供方”即定點(diǎn)醫(yī)院的管理
工傷發(fā)生的概率相對(duì)較低,但工傷醫(yī)療要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)快、水平高,因此首先必須選好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),做到“優(yōu)中選優(yōu)”,即選那些技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好和“軟”、“硬”件都比較過(guò)硬的醫(yī)療機(jī)構(gòu);由于工傷醫(yī)療的特殊性,還需要選那些專(zhuān)科有特色的、較權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重點(diǎn)特色科室,如燒傷科、骨科等。
在選好工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后,要通過(guò)簽訂合同(協(xié)議)書(shū)的方式,加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療的服務(wù)管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下幾點(diǎn)內(nèi)容:
一是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院在對(duì)工傷職工進(jìn)行治療時(shí),醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供要符合有關(guān)規(guī)定;對(duì)一些超出范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,如果是救治傷員所必需的,應(yīng)先向勞動(dòng)保障主管部門(mén)提出申請(qǐng);緊急情況下可先使用,事后再提出補(bǔ)充申請(qǐng)。
二是嚴(yán)格要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格遵守、執(zhí)行物價(jià)部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)藥品定價(jià)的規(guī)定,遵守醫(yī)療規(guī)范,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),不做與傷殘無(wú)直接關(guān)系的檢查和重復(fù)檢查,一般可用常規(guī)手段明確診斷的,不用高新技術(shù)設(shè)備檢查,嚴(yán)格掌握用藥規(guī)范,堅(jiān)持處方用藥以治療藥為主,不用療效不確定、價(jià)格昂貴的藥作為首選藥;保證各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚,杜絕分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。
三是在確有需要對(duì)工傷職工進(jìn)行高新技術(shù)檢查、治療,施行器官移植及使用貴重藥品時(shí),定點(diǎn)醫(yī)院必須從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥,認(rèn)真填寫(xiě)專(zhuān)用申請(qǐng)表,并與工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商。
四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí),定點(diǎn)醫(yī)院要按要求交驗(yàn)住院通知書(shū)、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)卡、貴重藥品和特殊檢查(治療)申請(qǐng)表等單據(jù)。
五是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院要接受社會(huì)保障機(jī)構(gòu)對(duì)其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
加強(qiáng)對(duì)需方即工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理
加強(qiáng)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理,主要有以下措施:
一是對(duì)住院治療工傷職工,采取醫(yī)療服務(wù)明細(xì)帳管理,如發(fā)現(xiàn)不合理的用藥或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo);
二是對(duì)門(mén)診治療的工傷職工,采取同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷職工商定,“預(yù)估”醫(yī)療費(fèi)用的辦法管理醫(yī)療費(fèi)用的支出,同時(shí)要求醫(yī)院作好病案記錄,以各核查;
三是對(duì)醫(yī)療期間的用藥范圍和使用貴重自費(fèi)藥品或特殊醫(yī)療項(xiàng)目等,要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,不符合規(guī)定的不予報(bào)銷(xiāo);
建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重大舉措，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)從根本上實(shí)現(xiàn)以人為本，管理到人，服務(wù)到人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體，如何更好落實(shí)醫(yī)保政策，解決“看病貴”的問(wèn)題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。幾年來(lái)，運(yùn)用質(zhì)量管理體系中循環(huán)模式管理醫(yī)保工作，重點(diǎn)加強(qiáng)過(guò)程管理，取得了較好的效果。
1、明確和細(xì)化組織分工
1.1、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。
1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)
建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類(lèi)工作?；鶎庸芾淼矫總€(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。
2、嚴(yán)格管理和監(jiān)控
2.1、嚴(yán)格控制參保人員就診
2.1.1、門(mén)急診就醫(yī)：門(mén)急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門(mén)急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門(mén)診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)保基金的醫(yī)療操作。
2.1.2、住院類(lèi)：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和“三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。
2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
2.2.1、動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專(zhuān)人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。
2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類(lèi)、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、中成藥等幾類(lèi)費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查―發(fā)現(xiàn)問(wèn)題―反饋―落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。
3、多方檢查，強(qiáng)化自查的激勵(lì)機(jī)制
3.1、多種形式檢查相結(jié)合
采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。
3.2、獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步
3.2.1、針對(duì)每月門(mén)診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。
3.2.2、對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫(xiě)出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
4、實(shí)施效果
4.1、醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性
將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
4.2、醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制
自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來(lái)，注重過(guò)程管理，關(guān)注服務(wù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級(jí)醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長(zhǎng)。
參考文獻(xiàn)：
第二條 本辦法適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工。
第三條 大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費(fèi)在200元以上的其他檢查）。
第四條 職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進(jìn)行（急診者可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)）。
第五條 大型儀器檢查費(fèi)用，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國(guó)前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
第六條 特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。
第七條 職工因病情需要進(jìn)行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。所需的購(gòu)買(mǎi)器官或組織的費(fèi)用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用，由單位和個(gè)人分擔(dān)。移植過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第八條 職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，所需購(gòu)買(mǎi)人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）的費(fèi)用，屬于國(guó)產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進(jìn)口人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個(gè)人分擔(dān)。安裝人工器官過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第九條 各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費(fèi)用由單位和個(gè)人分擔(dān)。
第十條 本辦法規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或由單位和個(gè)人分擔(dān)的費(fèi)用，不從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，也不以《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》中規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分相抵。
關(guān)鍵詞：新時(shí)期；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；管理
中圖分類(lèi)號(hào)：F2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16723198（2013）16003702
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展探索實(shí)踐，在管理上已經(jīng)初具規(guī)模，在如今的新時(shí)期下，隨著醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療水平的提高，新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理也發(fā)生了變化，不再是傳統(tǒng)的零散管理模式，改為現(xiàn)今的“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式，這不僅在城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有著廣泛應(yīng)用，在農(nóng)村中也得到了保險(xiǎn)人員的一致認(rèn)可。總而言之，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的制定能夠幫助人們獲得更好的醫(yī)療保險(xiǎn)基金所帶來(lái)的福利，具體而言，這些框架能夠有效的將與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)的政府部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保職工融合成一個(gè)便于管理的整體，形成相互制約、相互促進(jìn)的管理服務(wù)關(guān)系，使得我國(guó)新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理趨向于更加科學(xué)合理化。
1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概念
醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒(méi)有一個(gè)明確的概念，由于涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，只能進(jìn)行一個(gè)籠統(tǒng)的概括性介紹。它指的保險(xiǎn)人員通過(guò)國(guó)家以及當(dāng)?shù)卣姆煞ㄒ?guī)或具體的合同來(lái)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的貨幣資金，而且它不僅可以由個(gè)人投保，也可以通過(guò)工作單位或者集團(tuán)管理層來(lái)進(jìn)行集體投保，獲得一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在此過(guò)程中，投保人員必須按照合同規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為基本保障資金。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理則較為集中，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)業(yè)人士來(lái)進(jìn)行資金管理，這樣一來(lái)投保人在生活中出現(xiàn)正常受傷情況，并且符合簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合同的條款，進(jìn)而承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療資金。綜上可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是為了保障人們能夠在出現(xiàn)身體狀況時(shí)能夠更加方便的治療和護(hù)理。而在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中，必須先弄清楚醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)概念，筆者總結(jié)了比較重要的三點(diǎn)，如下：首先，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，必須仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并認(rèn)真分析各種條款是否對(duì)于自己有利，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，承保機(jī)構(gòu)是否會(huì)給予參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員一定的資金補(bǔ)償；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是一筆投資基金，而是一種出現(xiàn)人身傷害事故時(shí)的保險(xiǎn)基金，這個(gè)基金不能由個(gè)人承擔(dān)，必須是國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織才能夠進(jìn)行管理的；最后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣的形式。
2新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法現(xiàn)狀
目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級(jí)或縣級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌過(guò)程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式——統(tǒng)賬結(jié)合是當(dāng)前社會(huì)最合適、最恰當(dāng)?shù)氖侄??！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個(gè)人賬戶。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來(lái)可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個(gè)人收入管理、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財(cái)務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)管理、個(gè)人賬戶查詢管理等等。
3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于人們的生活有著極大的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)就需要按照保險(xiǎn)合同來(lái)對(duì)投保人進(jìn)行一定的資金補(bǔ)助。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有許多顯著特點(diǎn)，筆者接下來(lái)將選擇兩個(gè)比較重要的方面進(jìn)行分析說(shuō)明。
3.1強(qiáng)制性
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家直接決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)力來(lái)進(jìn)行的一種保險(xiǎn)行為，它與普通的商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別，商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投保人自愿投保，并不一定強(qiáng)行需要繳納保險(xiǎn)資金，但是在國(guó)家法律庇護(hù)下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金則具有一定的強(qiáng)制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會(huì)為員工進(jìn)行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一般而言，國(guó)家會(huì)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的范圍、對(duì)象、費(fèi)率和周期，并且醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)運(yùn)用正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)、行政等手段強(qiáng)制執(zhí)行。
3.2互助共濟(jì)性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效的將社會(huì)閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時(shí)間和投保人身上，因而具有互助共濟(jì)性。換言之，是多數(shù)人的保險(xiǎn)基金共濟(jì)到少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的投保人；年輕強(qiáng)壯的人共濟(jì)老弱的病人；身體健康的人共濟(jì)身體不適的人。這樣一來(lái)，能夠使得國(guó)家所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人能夠獲得最佳的保險(xiǎn)管理所帶來(lái)的好處。而對(duì)個(gè)體而言，在自己身體健康時(shí)幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時(shí)的得到別人的幫助。因此，互助共濟(jì)性是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。
4醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同時(shí)段的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法也會(huì)有所差異，筆者接下來(lái)將細(xì)致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法。
4.1對(duì)國(guó)家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
國(guó)家的強(qiáng)制性能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常有序管理。而管理國(guó)家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)程中，不能有私人機(jī)構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過(guò)隸屬國(guó)家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常管理。除此之外，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員可以通過(guò)引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的方法來(lái)控制私立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種國(guó)家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式優(yōu)勢(shì)在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，并且通過(guò)具體的管理制度限制管理經(jīng)費(fèi)的使用。
4.2對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法
社會(huì)保險(xiǎn)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是在社會(huì)個(gè)體人士中起作用，其特點(diǎn)也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問(wèn)題時(shí)提供一個(gè)保險(xiǎn)政策法規(guī)來(lái)保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費(fèi)上具有一定的公平性。
5新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展趨勢(shì)
5.1控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性
醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理過(guò)程中，由于時(shí)間、地點(diǎn)以及投保人的不同，都會(huì)存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)人員務(wù)必使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金在特定時(shí)間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。
5.2確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠保值增值
保值增值的意義：提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)償付能力，并且利用保險(xiǎn)償付的時(shí)間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時(shí)間內(nèi)獲得較好的保險(xiǎn)償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細(xì)的管理方案，通過(guò)正當(dāng)?shù)氖侄?，將醫(yī)療基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，以達(dá)到保值增值的目的。整個(gè)過(guò)程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的收益性、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織的資金流動(dòng)性、醫(yī)療保險(xiǎn)形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法性。
6結(jié)語(yǔ)
制定詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度和體系是逐步提高基本醫(yī)療保障水平和加快我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展腳步的重要前提。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為一種投保人的固定資金，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)資金，管理的好壞與國(guó)家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員務(wù)必嚴(yán)格要求自己，從基本的管理制度入手，大力加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，為人們謀求最大的利益。
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關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險(xiǎn)管理;存在問(wèn)題;完善對(duì)策
事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實(shí)現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實(shí)考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險(xiǎn)，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中還存在一些問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對(duì)這些問(wèn)題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會(huì)保障體系。
一、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的含義
醫(yī)療保險(xiǎn)管理是依靠相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動(dòng)的全部過(guò)程，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可以確保醫(yī)療活動(dòng)按照規(guī)范的程序順利開(kāi)展，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)管理包括兩個(gè)管理層次，分別是國(guó)家的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理，國(guó)家通過(guò)頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行控制、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要從六個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同服務(wù)項(xiàng)目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；從省、市宏觀層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)資金進(jìn)行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，實(shí)行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目供員工自由選擇；對(duì)繳費(fèi)年限進(jìn)行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級(jí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)，科學(xué)計(jì)算醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
二、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題
1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行規(guī)范，是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)的重要保證。我國(guó)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒(méi)有形成較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門(mén)之間的責(zé)任劃分不明確，沒(méi)有將醫(yī)保中心部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，患病員工在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候找不到相關(guān)負(fù)責(zé)部門(mén)；醫(yī)保基金在進(jìn)行分配的時(shí)候，沒(méi)有制度進(jìn)行約束，醫(yī)療保險(xiǎn)資金不到位現(xiàn)象比較常見(jiàn)；沒(méi)有建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理造成影響。
2.醫(yī)保費(fèi)控制不到位。對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中一項(xiàng)重要工作，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善增加了醫(yī)保費(fèi)的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)型對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例進(jìn)行明確劃分，在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候往往會(huì)存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒(méi)有建立成本制約機(jī)制，事業(yè)單位在對(duì)運(yùn)行成本進(jìn)行預(yù)算的時(shí)候，沒(méi)有將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)不到位現(xiàn)象；沒(méi)有對(duì)員工出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費(fèi)過(guò)高現(xiàn)象；缺乏對(duì)院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費(fèi)的用處不明確。
3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當(dāng)前事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中普遍存在的問(wèn)題，沒(méi)有成立專(zhuān)門(mén)的組織或者機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療部門(mén)實(shí)施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)常增加一些沒(méi)必要的檢查和治療項(xiàng)目，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)醫(yī)院的用藥明細(xì)不夠清晰，員工在治療過(guò)程中隨使用的藥品價(jià)格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不合理，無(wú)形中增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。
4.缺乏技術(shù)參考和實(shí)例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要組成部分，完善了社會(huì)保障體系，作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒(méi)有比較先進(jìn)的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，管理工作的開(kāi)展難度比較大。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，受技術(shù)限制，保險(xiǎn)類(lèi)型種類(lèi)較少，無(wú)法滿足事業(yè)單位實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實(shí)例作為參考，在建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的時(shí)候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺(tái)功能建設(shè)不夠全面，無(wú)法充分發(fā)揮管理機(jī)構(gòu)的職能。
三、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善對(duì)策
1.提高對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，就要從思想上認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為單位運(yùn)營(yíng)管理一部分，明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理在促進(jìn)單位發(fā)展過(guò)程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念和管理思路，以國(guó)家頒布下達(dá)的法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則，結(jié)合單位員工的實(shí)際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強(qiáng)內(nèi)部管理，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中容易出現(xiàn)爭(zhēng)議或者矛盾的環(huán)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理做到位。
2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。將醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任進(jìn)行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門(mén)之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，保證員工在就醫(yī)之后可以及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用；制定完善的醫(yī)保基金分配方案，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實(shí)情，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償需求，對(duì)醫(yī)?；鸹鹂茖W(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)保基金用到正處，最大化的發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔?；建立信息公開(kāi)制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理公開(kāi)化、透明化，同時(shí)要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實(shí)施舉報(bào)有獎(jiǎng)制度，避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。
3.創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對(duì)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式進(jìn)行創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)的控制，確保相關(guān)費(fèi)用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強(qiáng)對(duì)新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過(guò)對(duì)不同服務(wù)套餐的對(duì)比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟(jì)的一種，節(jié)省了部分醫(yī)?；?；加強(qiáng)對(duì)患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行核算，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)。
4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家，通過(guò)對(duì)不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價(jià)格，規(guī)范藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)科學(xué)付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)；根據(jù)不同患病類(lèi)型規(guī)范用藥種類(lèi)，將藥品價(jià)格及各種信息進(jìn)行公開(kāi)，提高患病員工對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行治療的時(shí)候，對(duì)應(yīng)該用到的藥物種類(lèi)做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類(lèi)型需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項(xiàng)目。
四、結(jié)語(yǔ)
就當(dāng)前的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅(jiān)定不移的深入推進(jìn)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)性和有效性，推動(dòng)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會(huì)保障局
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