發(fā)布時(shí)間：2023-09-19 18:27:34
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1 臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中的問題分析
1.1忽視培訓(xùn)考核,訓(xùn)練不足
通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實(shí)習(xí)過程中,大多數(shù)學(xué)生出現(xiàn)病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題,使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進(jìn)行病歷記錄時(shí),對(duì)于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析,尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材,未能重視臨床思維的培養(yǎng),局限了學(xué)生的臨床思維發(fā)散,也限制了學(xué)生的學(xué)術(shù)視野[2]。另外,一些臨床醫(yī)學(xué)生在問診、查體中,不太善于和患者進(jìn)行溝通和交流,比如:病史問詢中,言語(yǔ)生硬,拘謹(jǐn),在問診中不及時(shí)告知患者病情,也未能給予患者安撫,未能感受患者的心情,缺乏人文精神?？梢钥闯?臨床學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)有待加強(qiáng)。
1.2缺乏考核約束,激勵(lì)不力
當(dāng)前,尚未形成一套科學(xué)合理的約束機(jī)制來管理醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)技能水平、實(shí)習(xí)質(zhì)量等,進(jìn)而造成臨床技能考核不到位,考的好和壞結(jié)果都一樣。同時(shí),帶教老師間缺乏一定的競(jìng)爭(zhēng)力,存在吃大鍋飯的情況,這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外,臨床帶教責(zé)任重大,耗時(shí)耗力,一旦不甚則易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,進(jìn)而影響到帶教老師的職稱晉升,以致于臨床醫(yī)學(xué)技能教學(xué)中,帶教老師會(huì)出現(xiàn)逃避、應(yīng)付的情況。同時(shí),帶教老師的實(shí)習(xí)質(zhì)量意識(shí)不高,未能看到臨床帶教的重要性,往往只是重視理論知識(shí)的講授,忽視醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn),不善于通過典型病例、教學(xué)查房等方式來培養(yǎng)學(xué)生的問題分析及解決能力。
1.3培訓(xùn)方法陳舊,醫(yī)學(xué)生主動(dòng)性不足
目前,醫(yī)院的臨床帶教模式較為單一,培訓(xùn)方法缺乏創(chuàng)新,臨床帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的要求不甚嚴(yán)格。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,大多數(shù)是讓醫(yī)學(xué)生在旁觀察,帶教老師講授,僅僅讓學(xué)生參與一些較為簡(jiǎn)單的工作,不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。另外,現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)和診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用,大大減少了人工診斷和體格檢查,讓學(xué)生形成過分看重現(xiàn)代診斷技術(shù),而忽視臨床診療經(jīng)驗(yàn)的積累,不利于醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)水平的措施
2.1重視師資培訓(xùn),強(qiáng)化理論知識(shí)教學(xué)
應(yīng)充分重視體格檢查技能的教學(xué),強(qiáng)化專業(yè)理論教學(xué)。首先,應(yīng)重視師資培訓(xùn)。臨床帶教師資的水平直接關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。應(yīng)采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如:青年醫(yī)生在競(jìng)聘帶教老師時(shí),可進(jìn)行“試講”,由醫(yī)院資深臨床專家或教授評(píng)判,以找出青年帶教教師存在的不足,并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。只有不斷提升臨床醫(yī)生“帶教”水平,才可真正提升臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床技能、臨床思維及臨床意識(shí)等素質(zhì)。其次,科學(xué)安排臨床教學(xué)。應(yīng)將臨床實(shí)習(xí)作為從診斷學(xué)教學(xué)到畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)的一個(gè)完整、系統(tǒng)的工程。在此階段,各學(xué)科的教學(xué)工作應(yīng)積極配合和滲透。診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)擺脫以往一次性教學(xué)的影響,在后續(xù)各個(gè)臨床學(xué)科培訓(xùn)中,均應(yīng)給積極配合。
2.2創(chuàng)建培訓(xùn)基地,增強(qiáng)學(xué)生臨床技能
臨床醫(yī)學(xué)技能是臨床醫(yī)學(xué)生最為基礎(chǔ)的一項(xiàng)能力,也是必須具備的。而臨床實(shí)踐是獲得臨床醫(yī)學(xué)技能最為主要的途徑,所以在臨床醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)過程中,應(yīng)有效調(diào)整既有的課程體系,提高臨床實(shí)踐教學(xué)的課時(shí)數(shù),使臨床醫(yī)學(xué)生盡早接觸臨床,提供更多參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。另外,要調(diào)創(chuàng)新和該機(jī)帶教方法,在臨床帶教中帶教醫(yī)生不但要指導(dǎo)學(xué)生動(dòng)手,更要采取科學(xué)適用的方式來引導(dǎo)學(xué)生參與到臨床帶教中,發(fā)揮主觀能動(dòng)性,不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。比如:Iclass多媒體胸部檢查教學(xué)系統(tǒng)的應(yīng)用,可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓(xùn)練。通過教學(xué)模型培訓(xùn),強(qiáng)化模擬訓(xùn)練,有助于培養(yǎng)臨床學(xué)生的實(shí)踐操作能力和臨床思維能力,且可有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的工作和學(xué)習(xí)熱情,良好地掌握臨床醫(yī)學(xué)操作技能。
2.3合理利用多媒體技術(shù),提高臨床帶教質(zhì)量
在臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中,帶教老師還應(yīng)合理利用好現(xiàn)代教學(xué)輔助技術(shù),比如:計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、多媒體技術(shù)等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學(xué)相關(guān)的視頻資料,最大限度的調(diào)動(dòng)學(xué)生的聽、視等感官系統(tǒng),讓其多聽多看多思。同時(shí),讓臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生觀看常見疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學(xué)視頻,讓其更為直觀、具體的學(xué)習(xí),強(qiáng)化他們對(duì)各種臨床醫(yī)學(xué)技能的印象。另外,還需要為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生開展內(nèi)容豐富、多樣的臨床專題講座,由醫(yī)院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書寫、?？评碚摗⑴R床護(hù)理基本技能等內(nèi)容,促進(jìn)臨床帶教質(zhì)量的提升。
【關(guān)鍵詞】實(shí)踐教學(xué)；臨床基本技能
【中圖分類號(hào)】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0808-01
臨床基本技能是臨床實(shí)習(xí)過程的重要組成部分。通過基本技能培訓(xùn)，驗(yàn)證、鞏固和深化所學(xué)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)和掌握各科診療技術(shù)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療作風(fēng)，從而實(shí)現(xiàn)由學(xué)生向臨床醫(yī)生的過渡和轉(zhuǎn)化。我院在實(shí)習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)方面，從制度建設(shè)，機(jī)構(gòu)完善和方法創(chuàng)新等方面進(jìn)行了探索，這些制度、方法在實(shí)際教學(xué)過程中逐步完善，作用明顯，效果顯著。
1 資料與方法
1.1 考核對(duì)象：
濰坊醫(yī)學(xué)院2007 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生63 名， 2012年第二輪二級(jí)學(xué)科出科考試前已在我院實(shí)習(xí)滿6 個(gè)月；濰坊醫(yī)學(xué)院2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生58名， 2011年第二輪二級(jí)學(xué)科出科考試前已在我院實(shí)習(xí)滿6 個(gè)月。
1.2 考核方法：
1.2.1 考評(píng)人員組成：副主任醫(yī)師以上人員2名、科教科專職人員參與考核。
1.2.2 考核方法：實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“模擬病人”進(jìn)行系統(tǒng)查體，邊查體邊表述檢查結(jié)果，考評(píng)人員按 “二級(jí)學(xué)科出科考試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”打分。（實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)表略）
1.3 分析方法：
將2011年第二輪二級(jí)學(xué)科出科考試與2012年第二輪二級(jí)學(xué)科出科考試的臨床基本技能操作考試中系統(tǒng)體格檢查考核項(xiàng)目的考核成績(jī)進(jìn)行比較，采用t 檢驗(yàn)。
2 結(jié)果與分析
2.1 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示， 本次全身體格檢查考試成績(jī)與去年同期相比，差異具有顯著性（ P < 0.01）；今年成績(jī)與去年同期相比顯著提高。
2.2 與去年同期相比，脈搏漏測(cè)，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)表述不全，皮膚色澤、溫度、彈性、皮下結(jié)節(jié)、肝掌、蜘蛛痣漏查，頜下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查手法錯(cuò)誤等一般性問題明顯減少。
2.3 與去年同期相比，頭部檢查常出現(xiàn)的問題（眼部胬肉、調(diào)節(jié)反射、粗測(cè)視力漏查，乳突區(qū)壓痛、粗測(cè)聽力漏查；，牙齒檢查不全，舌檢查不全，副鼻竇壓痛漏查）、頸部檢查常出現(xiàn)的問題（頸部軟硬度漏查，檢查氣管位置手法錯(cuò)誤，甲狀腺漏查或檢查項(xiàng)目不全，甲狀腺觸診手法錯(cuò)誤）、胸部檢查常出現(xiàn)的問題（肺臟背部的視、觸、叩、聽診檢查漏查，肺下緣移動(dòng)度漏查，肺肝界檢查結(jié)果錯(cuò)誤，胸膜摩擦感手法錯(cuò)誤，心尖搏動(dòng)、心臟相對(duì)濁音界、心臟聽診、周圍血管征漏查，心前區(qū)震顫觸診手法錯(cuò)誤，心界定位錯(cuò)誤，心包摩擦感手法錯(cuò)誤，心肺叩診手法錯(cuò)誤）、腹部檢查常出現(xiàn)的問題（腹部查體錯(cuò)誤，腹部觸診手法錯(cuò)誤，腎臟觸診位置錯(cuò)誤，肝脾叩擊痛漏查，腎區(qū)叩痛位置錯(cuò)誤，腹部反跳痛手法錯(cuò)誤，振水音漏查，移動(dòng)性濁音手法錯(cuò)誤）、 四肢、脊柱檢查常出現(xiàn)的問題（杵狀指未表述，脊柱間接扣擊痛漏查）都明顯減少。
2.4 分析實(shí)習(xí)醫(yī)師體格檢查扣分原因，主要有以下幾點(diǎn)：
2.4.1 考核時(shí)精神緊張。 最基本的四項(xiàng)生命體征之一脈搏，有2人漏查。
2.4.2 醫(yī)學(xué)院校教育的不足造成實(shí)習(xí)醫(yī)師基礎(chǔ)技能欠扎實(shí)。因醫(yī)學(xué)院校中診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)距臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間長(zhǎng)，臨床見習(xí)時(shí)動(dòng)手機(jī)會(huì)少，實(shí)習(xí)中又因帶教醫(yī)師臨床任務(wù)繁重，對(duì)實(shí)習(xí)生體檢能力訓(xùn)練不夠，造成實(shí)習(xí)醫(yī)師基礎(chǔ)不扎實(shí)，這是造成漏查項(xiàng)目較多、基本檢查手法錯(cuò)誤的主要原因。
2.4.3 過分依賴儀器設(shè)備輕視物理診斷。 實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)中，過分依賴儀器設(shè)備和先進(jìn)的檢查技術(shù)，輕視物理診斷，不注意體格檢查的訓(xùn)練，未養(yǎng)成良好的查體觀念。
3 討論與建議
實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床基本技能的培養(yǎng)是臨床實(shí)習(xí)期間的重要任務(wù)，下面結(jié)合我院在實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn)方面的經(jīng)驗(yàn)，提出如下建議：
首先，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)
醫(yī)院成立專門的教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，科教科主任任副組長(zhǎng)，各科室有一名主任為成員，選拔一批經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)的臨床醫(yī)生任帶教老師。
對(duì)帶教老師、實(shí)習(xí)生都提出具體要求并制定詳細(xì)可行的技能培訓(xùn)計(jì)劃。教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)常深入科室檢查計(jì)劃落實(shí)情況，聽取帶教老師和學(xué)生的評(píng)議，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
其次，創(chuàng)新方法，強(qiáng)化技能訓(xùn)練及考核
我院在系統(tǒng)體格檢查、軟組織切開，止血，縫合、無菌操作、胸、腹、腰、髂骨穿刺等基本技能項(xiàng)目上都采取了創(chuàng)新性的培訓(xùn)和考核方法。在教師示范督導(dǎo)， 實(shí)習(xí)醫(yī)生互查的基礎(chǔ)上，增加了真實(shí)病人的實(shí)地演練， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；每次臨床技能操作完畢，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師就本次操作的收獲和出現(xiàn)的問題寫心得體會(huì)，；將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為培訓(xùn)內(nèi)容貫穿實(shí)習(xí)全過程，將實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)任務(wù)量化到各科室，以出科考試為載體，對(duì)訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格考核，通過保證培訓(xùn)時(shí)間和質(zhì)量使實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床基本技能真正得到提高。
第三，科學(xué)組織，嚴(yán)格管理。
實(shí)習(xí)醫(yī)師入院首先進(jìn)行臨床基本技能培訓(xùn)，穿插醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全及質(zhì)量、院規(guī)院紀(jì)等教育，考核合格方能進(jìn)入臨床科室實(shí)習(xí)；學(xué)生在科室實(shí)習(xí)期間，每周至少完成1份住院病歷，教學(xué)查房、科內(nèi)講座每周一次，教學(xué)病例討論兩周一次，全體實(shí)習(xí)同學(xué)全年集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)42次；在實(shí)習(xí)教學(xué)中，實(shí)行一對(duì)一帶教制，臨床技能訓(xùn)練項(xiàng)目分解到科，帶教教師負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生在該科的相關(guān)理論及實(shí)踐技能培訓(xùn)，出科時(shí)統(tǒng)一考試，臨床技能訓(xùn)練項(xiàng)目在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過增加臨床技能培訓(xùn)基地的開放時(shí)間等方式，使臨床帶教老師能指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行基本技能操作的反復(fù)訓(xùn)練，不斷提高學(xué)生的臨床技能操作水平。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)患溝通； 外科教學(xué)； 素質(zhì)教育
隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，生活水平的不斷提高，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了很大的變化，患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生、治療效果的要求越來越高，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通顯得愈加重要。由于臨床教學(xué)大多注重專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)關(guān)注不夠，以致醫(yī)學(xué)生臨床工作后難以適應(yīng)醫(yī)療工作，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療糾紛［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不僅要求醫(yī)學(xué)生要有高超的診療技術(shù)，而且有高尚的職業(yè)道德和良好的人文素質(zhì)，應(yīng)特別注意加強(qiáng)和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。筆者根據(jù)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和多年的外科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 影響醫(yī)患溝通的相關(guān)因素
1.1 患者方面 首先，醫(yī)患溝通時(shí)，患者大多期望詳細(xì)了解自己的病情，但又通過醫(yī)生的檢查和判斷，以驗(yàn)證自己的病史，以此判斷醫(yī)生醫(yī)術(shù)的高低。以致不能在診治過程中和醫(yī)生很好配合。其次，醫(yī)患溝通時(shí)患者的主動(dòng)性受到限制。大多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣于扮演主動(dòng)角色，采取“問答式”交談，使醫(yī)患之間的交流受到一定限制。第三，由于醫(yī)學(xué)是探索性科學(xué)，在現(xiàn)行環(huán)境下仍有相應(yīng)的局限性，醫(yī)療過程存在不確定性，患者的期望值過高，從而影響醫(yī)患溝通，容易造成醫(yī)患之間的誤解。第四，隨著社會(huì)發(fā)展，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，由消費(fèi)觀念引發(fā)的醫(yī)療糾紛明顯增多，以致醫(yī)學(xué)生與患者很難有良好的溝通。
1.2 醫(yī)生方面 隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和近些年醫(yī)療糾紛的增多，導(dǎo)致一些臨床醫(yī)生害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不愿放手讓實(shí)習(xí)學(xué)生鍛煉，使學(xué)生缺乏與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通的機(jī)會(huì)。少數(shù)臨床醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)待患者不夠耐心、細(xì)致，與患者的交流不足，也會(huì)給學(xué)生帶來相應(yīng)的負(fù)面影響。
1.3 學(xué)生方面 由于目前就業(yè)困難，競(jìng)爭(zhēng)激烈，有部分醫(yī)學(xué)生忙于考研深造，對(duì)臨床實(shí)習(xí)不重視，走過場(chǎng)，不認(rèn)真詢問病史，不仔細(xì)查體，從而阻撓了醫(yī)患溝通。態(tài)度不夠端正，不注意傾聽患者的談話，缺乏溝通技巧，對(duì)患者的提問缺乏耐心，查體不全面，不注意患者隱私方面的保護(hù)等是醫(yī)學(xué)生與患者溝通時(shí)存在的主要問題。
2 醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的意義
2.1 有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高 在平時(shí)的臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)有一些醫(yī)學(xué)生缺乏基本的人際交往經(jīng)驗(yàn)，不尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，不善于學(xué)習(xí)；缺乏愛心，講話沒有藝術(shù)性，不會(huì)處理醫(yī)患關(guān)系，無形中對(duì)患者造成傷害；不考慮患者的心態(tài)和生活的社會(huì)環(huán)境，適應(yīng)環(huán)境能力較差，綜合素質(zhì)較低。造成這種狀況的原因較復(fù)雜，與學(xué)生平時(shí)的生活環(huán)境、教育程度、家庭背景密不可分。因此，在臨床教學(xué)中不僅要重視專業(yè)知識(shí)教育，同時(shí)要重視人文知識(shí)和綜合能力的培養(yǎng)，通過醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，不僅要學(xué)會(huì)行醫(yī)，更要學(xué)會(huì)做人，有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
2.2 能幫助學(xué)生適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 醫(yī)學(xué)模式早已從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)換為“生物-心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，它要求將醫(yī)學(xué)與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)交叉結(jié)合，改變既往醫(yī)學(xué)教育只注重學(xué)生的專業(yè)知識(shí)培養(yǎng)，忽視心理和社會(huì)知識(shí)培養(yǎng)的缺點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生將患者看做是社會(huì)的人，把人作為一個(gè)整體來看待，從生物學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科、多角度來看待人類健康與疾病，認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的功能與作用，從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)換成“以患者為中心”［2］。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練能讓學(xué)生盡早適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，更好的適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的要求，盡早融入醫(yī)療工作中。
2.3 適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育趨勢(shì)的需要 高等醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)生，而高素質(zhì)的醫(yī)生不僅要掌握廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、理論和精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要具有高尚的醫(yī)德和良好的人文素養(yǎng)。客觀評(píng)價(jià)自己的能力，處理好自己的情緒能力，處理好患者的情緒能力以及醫(yī)患交流溝通能力，這種綜合能力的外在表現(xiàn)，就構(gòu)成一名醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的完整規(guī)范的醫(yī)療行為。要成為一名成功的醫(yī)生，除必須具備精湛的醫(yī)術(shù)外,同時(shí)應(yīng)不斷提高自己這方面的綜合素質(zhì)［3，4］。因此，醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練與培養(yǎng)應(yīng)列為醫(yī)學(xué)生的必修課程。
3 醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)方法
3.1 大力提高臨床教師的綜合素質(zhì) 臨床教師不但要重視本專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新，還要對(duì)自然和社會(huì)科學(xué)知識(shí)足夠重視；要實(shí)施問題教學(xué)，要培養(yǎng)素質(zhì)高、實(shí)踐能力強(qiáng)、富有創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才，必須具備高素質(zhì)的教師［5］。首先要大力增強(qiáng)臨床醫(yī)師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)積極性，使教學(xué)觀念和意識(shí)深入人心。其次，加強(qiáng)臨床教學(xué)方面的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，在院內(nèi)和院外交流教學(xué)心得和體會(huì)，改進(jìn)教學(xué)方法和技巧。第三，建立臨床教師淘汰機(jī)制，通過嚴(yán)格的教學(xué)評(píng)估，對(duì)不稱職的教師取消教學(xué)資格。臨床教師在指導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中，通過言傳身教，其奉獻(xiàn)精神、敬業(yè)精神、仁愛之心，與患者交流的方式、方法會(huì)潛移默化地傳輸給學(xué)生，使學(xué)生掌握醫(yī)患溝通的方法和技巧，提高自身的綜合素質(zhì)。
3.2 鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行換位思考 臨床教學(xué)中要鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行換位思考，了解患者的實(shí)際處境，體會(huì)患者的難處，無形中就會(huì)拉近醫(yī)患之間的距離，取得患者的充分信任，醫(yī)患交流就容易進(jìn)行溝通，不易產(chǎn)生誤解。將診療過程中可能出現(xiàn)的意外情況及處理措施預(yù)先告知患者及家屬，診療過程中出現(xiàn)的正常反應(yīng)和不利因素及時(shí)、詳細(xì)做出解釋，可以取得良好的溝通效果，取得患者的理解和配合。
3.3 要求學(xué)生加強(qiáng)個(gè)人自身修養(yǎng)，保持良好形象 衣冠整齊、言談得體，舉止大方，展示出一名醫(yī)生良好的精神面貌、道德修養(yǎng)和職業(yè)形象，既是對(duì)工作和同事的尊重，也是對(duì)患者的尊重。良好的自我形象既能增加個(gè)人的自信心，工作時(shí)心情愉快，也容易贏得患者的信任和好感，有助于醫(yī)患雙方進(jìn)行交流溝通。
3.4 指導(dǎo)教育學(xué)生掌握語(yǔ)言溝通技巧 關(guān)心體貼的問候，耐心細(xì)致的詢問和不厭其煩的解釋病情，可以使患者在診療過程中增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕生理和心理上的負(fù)擔(dān)，積極配合治療。因此，工作中要注意語(yǔ)言溝通的技巧和說話、動(dòng)作的方式，對(duì)患者盡量應(yīng)使用禮貌性語(yǔ)言和安慰性語(yǔ)言，并根據(jù)患者不同的年齡、理解能力、性格愛好、知識(shí)水平等選用不同的話語(yǔ)表達(dá)，從而使患者感到親切、溫暖，取得患者的充分信任和積極配合，從而收集到真實(shí)可靠的病史資料，進(jìn)行針對(duì)性地治療，促使患者早日康復(fù)。
3.5 要求學(xué)生努力傾聽患者訴說 善于傾聽對(duì)方的敘述，可以獲得較多的信息，更加全面的了解患者的病情及相關(guān)信息，有利于病情判斷及治療方案的制定。傾聽患者談話時(shí)要身體稍稍前傾，雙目注視著對(duì)方，神情專注，這樣可以向患者傳遞這樣一個(gè)信息――你很重視對(duì)方，正在認(rèn)真聽取對(duì)方的述說。這樣可以緩解患者的焦慮、緊張情緒，獲得患者的信任，積極配合醫(yī)生的治療。要做一名好醫(yī)生，不僅要有足夠的耐心，而且要有體貼周到的語(yǔ)言與患者進(jìn)行溝通，掌握患者的心理及對(duì)治療的情緒反應(yīng)。這就要求醫(yī)學(xué)生不但會(huì)看病，有精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)療道德，而且要有良好的語(yǔ)言藝術(shù)和溝通技巧，要善于傾聽患者的訴說，拉近醫(yī)患之間的距離，有利于患者身心的健康。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 許峰,盧仲毅,王興勇,等.從醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀看醫(yī)患溝通在醫(yī)學(xué)教育中的必要性［J］.西部醫(yī)學(xué),2004,16(1):91-92.
［2］ 李光.以全新的教育理念培養(yǎng)高素質(zhì)人才［J］.天津師范大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2003,(2):77.
［3］ 孔憲炳.外科實(shí)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006,5（8）：767-771.
［4］ 栗昭霞. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng) 提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31（4）：610.
該科承擔(dān)著影像專業(yè)規(guī)培生婦產(chǎn)超聲診斷臨床教學(xué)工作，針對(duì)該科服務(wù)對(duì)象既有患病婦女，又有健康婦女，而健康婦女處于特殊生理狀態(tài)時(shí)又隨時(shí)都有可能出現(xiàn)病理狀態(tài)有別于內(nèi)科、外科等臨床各科的特點(diǎn)，我們始終強(qiáng)調(diào)掌握婦產(chǎn)科臨床思維特點(diǎn)的重要性和必要性，注重規(guī)培生的臨床思維能力訓(xùn)練，通過幾年的教學(xué)實(shí)踐，收到良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 研究對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
為2012年7月―2015年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科接受規(guī)范化培訓(xùn)的46名影像專業(yè)的住培醫(yī)師，按時(shí)間不同將其分為傳統(tǒng)教學(xué)組和臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組，兩組人員年齡分別為（26.92±1.08）歲和（26.90±1.19）歲，男性16名，女性30名，均為研究生學(xué)歷，觀察時(shí)間為3個(gè)月。
1.2 教學(xué)方法
將2012年7月―2013年12月在該科輪轉(zhuǎn)的20名住培醫(yī)師歸為傳統(tǒng)教學(xué)組，將2014年1月―2015年6月在該科輪轉(zhuǎn)的26名住培醫(yī)師歸為臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組；傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)帶教方法，住培醫(yī)師入科后進(jìn)行入科宣教和入科考試，由科秘書統(tǒng)一排班，在科室7個(gè)診室輪轉(zhuǎn)，然后隨機(jī)由不同帶教老師在工作中邊操作邊講解，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行上機(jī)操作和夜間值班，按時(shí)參加每周一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，出科前參加出科理論考試和實(shí)踐技能操作考核。臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組接受入科宣教和入科考試后，有科秘書安排固定的帶教老師，在日常的診療過程中結(jié)合該科疾病特征進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，每周進(jìn)行一次典型案例的PPT交流匯報(bào)，練習(xí)婦產(chǎn)超聲診斷思維方法，出科前參加出科理論考試和實(shí)踐技能操作考核。
1.3 培訓(xùn)后理論考試
培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考試（滿分100分）和操作技能考核（滿分100分）。理論考試兩組均從計(jì)算機(jī)題庫(kù)中隨機(jī)選題進(jìn)行，技能操作考核要求獨(dú)立上機(jī)操作并書寫規(guī)范報(bào)告單20份，現(xiàn)場(chǎng)再由考核老師復(fù)查患者，評(píng)估學(xué)生的操作及測(cè)量手法規(guī)范，報(bào)告單描述規(guī)范，診斷客觀合理，漏誤診情況，整個(gè)診療過程要包括詢問病史和必要的鑒別診斷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
經(jīng)過對(duì)兩組規(guī)培醫(yī)師理論考試和實(shí)踐技能操作考核成績(jī)比較，臨床思維訓(xùn)練教學(xué)組的成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。
3 討論
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對(duì)保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的需要，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)臨床教學(xué)的研究就顯得十分必要。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩部分組成，之間存在一定程度的脫節(jié)問題，而規(guī)培生的臨床教學(xué)可以起到有效的銜接作用，使醫(yī)學(xué)生正真轉(zhuǎn)變成臨床醫(yī)師，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療的需要。在規(guī)培生的臨床教學(xué)中教會(huì)學(xué)生在面對(duì)疾病時(shí)應(yīng)該如何考慮，如何處理，強(qiáng)調(diào)臨床思維能力的重要性，注重臨床思維的訓(xùn)練，是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床的銜接和轉(zhuǎn)變，行之有效的途徑。
臨床思維一般是指醫(yī)師在臨床醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)各種疾病的具體認(rèn)識(shí)，并按照這一認(rèn)識(shí)指導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫(yī)師掌握科學(xué)的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。那么我們?cè)谝?guī)培生的婦產(chǎn)超聲臨床教學(xué)中如何認(rèn)識(shí)臨床思維能力及如何訓(xùn)練臨床思維能力呢？
3.1 培養(yǎng)規(guī)培生臨床思維能力的必要性
超聲檢查在婦產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用具有其他影像手段無法替代的參考價(jià)值，如何出具一份無限接近患者盆腔真實(shí)情況的超聲報(bào)告單，是作為一個(gè)婦產(chǎn)超聲診斷醫(yī)師職業(yè)生涯一直需要修煉的能力，培養(yǎng)超聲診斷醫(yī)師的臨床思維能力是達(dá)到這一愿景的有效方法途徑。為什么有些超聲醫(yī)師手中的探頭可以掃查出病灶，而有些醫(yī)師做不到，這雖然與各自掌握的基本操作技巧有關(guān)，但更為重要的是臨床思維能力運(yùn)用的差別。這也就是為什么我們?cè)趮D產(chǎn)超聲診斷臨床教學(xué)中不斷地告訴學(xué)生，只有想到這個(gè)患者有可能是什么疾病或者什么病理過程，你接下來的超聲掃查才是有意識(shí)的，或者說是主動(dòng)的、有目的去發(fā)現(xiàn)一些影像，幫助你證實(shí)或排除最初的假設(shè)，有利于做出更合理的超聲診斷。
3.2 婦產(chǎn)超聲診斷臨床思維訓(xùn)練
（1）詢問病史很重要。包括患者的癥狀體征，月經(jīng)史，生育史，前次超聲檢查結(jié)果以及其他影像手段檢查結(jié)果，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，前期接受治療的療效情況。例如婦科各種疾病常見癥狀主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經(jīng)、外陰瘙癢和不育，那么一個(gè)育齡期婦女出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，無論伴或不伴腹痛，婦產(chǎn)超聲醫(yī)師均需考慮到異位妊娠的可能性，有意識(shí)地探查宮腔和雙側(cè)附件區(qū)是否存在妊娠囊情況，這在早期診斷異位妊娠十分必要。當(dāng)然，女性盆腔除了生殖系統(tǒng)外，還有消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，了解這些系統(tǒng)常見病的臨床癥狀也有利于婦產(chǎn)超聲的鑒別診斷。
（2）充分認(rèn)識(shí)影像的不同是基于病理改變的不同，但是同時(shí)也存在著完全不同的病理組成卻有著相似的超聲影像。這就是在婦產(chǎn)超聲診斷中存在著豐富的同圖不同病、同病不同圖的影像特點(diǎn)。以畸胎瘤為例，由于瘤組織包含毛發(fā)、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈現(xiàn)多種影像特征：“瀑布征、面團(tuán)征、脂液分層征、星花征”等；而對(duì)于有便秘病史的患者，糞塊的回聲與畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。
（3） 充分認(rèn)識(shí)婦產(chǎn)科疾病具有明顯的動(dòng)態(tài)性。這一特點(diǎn)在婦產(chǎn)超聲的臨床診斷中極為突出。這是因?yàn)槁殉?、子宮腔內(nèi)膜均受雌激素水平的調(diào)節(jié)，隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性的變化，例如子宮內(nèi)膜在月經(jīng)增生早期呈“三線型”，而在月經(jīng)的分泌期呈“強(qiáng)回聲型”。同樣這種動(dòng)態(tài)變化在產(chǎn)科則更為突出，這是由于胎兒及其附屬物隨孕程和產(chǎn)程的進(jìn)展發(fā)生變化。
（4）重視超聲診斷結(jié)果的跟蹤隨訪。對(duì)醫(yī)學(xué)影像生來說經(jīng)常閱讀臨床病案資料包括術(shù)中所見和術(shù)后病理結(jié)果，對(duì)提高疾病的超聲影像認(rèn)識(shí)和出具更加客觀準(zhǔn)確的超聲報(bào)告來說，是一個(gè)行之有效的方法。對(duì)于誤診漏診及罕見病例，要通過閱讀文獻(xiàn)和專業(yè)書籍重新系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，包括該病的解剖胚胎學(xué)、發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)、病理分型、臨床癥狀及治療、超聲典型影像特征及其他影像學(xué)手段特征、疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸、最新學(xué)術(shù)研究動(dòng)態(tài)。最好能將上述內(nèi)容做成PPT與其他同學(xué)一起交流學(xué)習(xí)，一起分析漏誤診原因。
（5）超聲診斷線索或超聲分析思維方法的傳授。關(guān)于這一點(diǎn)的提高是一個(gè)長(zhǎng)期不斷努力的過程，而且需要扎實(shí)全面的理論知識(shí)功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。雖然對(duì)于規(guī)培生來說，由于時(shí)間短、上手操作的機(jī)會(huì)少、理論知識(shí)尚不完善、經(jīng)驗(yàn)欠缺等因素，一開始全面掌握婦產(chǎn)超聲所有疾病的診斷策略很難，但是先從臨床常見病、尤其是夜間急腹癥的超聲分析思維方法學(xué)習(xí)開始，是很有必要的。簡(jiǎn)單舉例：探查到患者左附件區(qū)低回聲病灶，第一步要做的是進(jìn)一步判斷病灶的來源即解剖定位：左側(cè)卵巢、左側(cè)輸卵管、子宮左側(cè)壁、還有少見情況如來源于韌帶、后腹膜、其他系統(tǒng)（消化道、泌尿道）等，問題解決以后；第二步鑒別診斷包括判斷物理性質(zhì)：假如上面的病灶是來源于子宮左側(cè)壁肌層，那么你需要一一考慮都有哪些可能性：子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤型）、子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫、子宮畸形、滋養(yǎng)細(xì)胞病變等子宮肌層病變。這一步需要調(diào)動(dòng)所有的知識(shí)信息儲(chǔ)備包括不同疾病或病理改變的超聲影像特征、相關(guān)理論知識(shí)、包括前期的詢問病史，通過仔細(xì)觀察病灶內(nèi)部及周邊回聲，判斷物理性質(zhì)：囊性、實(shí)性、混合性，并進(jìn)一步判斷可能的疾病是什么。這個(gè)例子是給大家展示了思維過程即超聲分析思維方法，只有思維過程合理、正確，診斷才會(huì)準(zhǔn)確無誤。做到以上兩步一份客觀的診斷報(bào)告就基本呈現(xiàn)了，至于良惡性及病理性質(zhì)的判斷需要慎重和更多的經(jīng)驗(yàn)積累。
3.3 臨床思維訓(xùn)練的有效性
[中圖分類號(hào)] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04
Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training
LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1
1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.
[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次臨床人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，是醫(yī)學(xué)生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，目前仍在探索中。醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目的更強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)而不單純是知識(shí)獲取[3]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床測(cè)試評(píng)價(jià)（objective structured clinical examination，OSCE）在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式中承擔(dān)中心作用，常用來評(píng)估各種技能，如病史、體檢和技術(shù)能力，以及其他對(duì)醫(yī)生要求的能力，如溝通和職業(yè)精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評(píng)估模式已成為醫(yī)療衛(wèi)生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評(píng)價(jià)工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學(xué)工具[6-7]。結(jié)合OSCE評(píng)估方式，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐中著重加入了與OSCE相關(guān)操作技能、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)課程，以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選的住院醫(yī)師分為觀察組和對(duì)照組，每組40名。對(duì)照組采用三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法；觀察組采用三年住院醫(yī)培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。培訓(xùn)前，兩組性別比例、學(xué)歷背景、年齡、入院成績(jī)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)、人文教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的外科主任醫(yī)師擔(dān)任，定期授課，授課內(nèi)容主要結(jié)合輪轉(zhuǎn)過程中外科疾病的診治及醫(yī)患溝通技巧，把心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)關(guān)系學(xué)等多方面內(nèi)容融入到臨床，以單純講述式教學(xué)為主。
1.2.2 觀察組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。OSCE考試內(nèi)容和形式包括：?俗薊?口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部?？撇轶w）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術(shù)后并發(fā)癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓(xùn)練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)課程。每年設(shè)計(jì)的培訓(xùn)課程根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)內(nèi)容設(shè)定，3年住院醫(yī)師培訓(xùn)周期中沒有重復(fù)病例（如普外科闌尾炎、膽囊結(jié)石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內(nèi)容由常年從事臨床和教學(xué)工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識(shí)主考官審查。在溝通培訓(xùn)中建立臨床情景病例來模擬臨床實(shí)踐，將觀察組中每5名住院醫(yī)師分為1組，每組醫(yī)師根據(jù)實(shí)際臨床角色扮演醫(yī)生、病人及病人家屬。根據(jù)教師提供的案例，各組先進(jìn)行小組內(nèi)討論，包括分工，醫(yī)生要告知的患者的具體內(nèi)容等；在模擬病房中，住院醫(yī)師按事先討論過的案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬，分析病例資料，制訂手術(shù)方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術(shù)后并發(fā)癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監(jiān)督，隨時(shí)指導(dǎo)，及時(shí)指出住院醫(yī)生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據(jù)住院醫(yī)師當(dāng)時(shí)的情況設(shè)置潛在問題、突況等，然后指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解答。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 理論考核 從首都醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師外科題庫(kù)中隨機(jī)抽出100道選擇題。
1.3.2 臨床技能考核 應(yīng)用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標(biāo)準(zhǔn)化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部專科查體。③溝通。如告知壞消息，以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者及標(biāo)準(zhǔn)化患者家屬，標(biāo)準(zhǔn)化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫(yī)師）根據(jù)住院醫(yī)師表現(xiàn)評(píng)分?？己朔椒ǎ嚎己藭r(shí)間為20 min，所有住院醫(yī)師被要求結(jié)合事先準(zhǔn)備好的經(jīng)典案例進(jìn)行相關(guān)病情告知談話，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將計(jì)劃溝通內(nèi)容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設(shè)置主考人，使用預(yù)先設(shè)計(jì)的測(cè)試表格對(duì)考生操作進(jìn)行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。
1.3.3 溝通能力考核 醫(yī)生溝通能力由經(jīng)過培訓(xùn)的心理醫(yī)生評(píng)價(jià)：利用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進(jìn)行評(píng)估。各個(gè)組成部分不同權(quán)重，由專題專家組成的委員會(huì)決定?？偟梅指鶕?jù)每個(gè)案例受試者的打分表和等級(jí)量表分?jǐn)?shù)決定。每站成績(jī)權(quán)重相等，總分得出的分?jǐn)?shù)滿分100。
1.3.4 問卷調(diào)查 對(duì)觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)OSCE培訓(xùn)模式。問卷內(nèi)容包括認(rèn)可OSCE培訓(xùn)、促進(jìn)理論知識(shí)的掌握、提高醫(yī)患溝通技巧及能力、提高學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發(fā)事件能力7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置同意、不確定、不同意3個(gè)選項(xiàng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較
培訓(xùn)后，兩組理論考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績(jī)較對(duì)照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績(jī)培訓(xùn)后較培訓(xùn)前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓(xùn)后得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。
2.2 觀察組問卷調(diào)查結(jié)果
對(duì)觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：100%的住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)過程中應(yīng)用與OSCE相結(jié)合的教學(xué)方法表示認(rèn)可，并認(rèn)為可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧；95%的住院醫(yī)師認(rèn)為該培訓(xùn)方法可以提高學(xué)習(xí)能力；同時(shí)大部分住院醫(yī)師認(rèn)為可以促進(jìn)理論知識(shí)掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發(fā)事件能力。
3 討論
OSCE在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域是一個(gè)新理念，是目前最為有效的，兼顧知識(shí)、人文和技能的評(píng)估方法，能客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生和低年住院醫(yī)生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術(shù)室等，設(shè)計(jì)多站考核，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進(jìn)行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創(chuàng)等技能測(cè)驗(yàn)，來考察醫(yī)學(xué)生的臨床能力以及溝通與職業(yè)素養(yǎng)[4，7]。OSCE突破了醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的書面考試方式，是一種較全面的評(píng)價(jià)體系[11-12]。OSCE具有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)；采用與臨床實(shí)際情景結(jié)合非常密切的測(cè)試手段，對(duì)考生臨床技能的評(píng)價(jià)有廣泛連續(xù)性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評(píng)價(jià)工具，還是很重要的教學(xué)工具，是醫(yī)學(xué)生新的思考和學(xué)習(xí)方式[6]。
住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格醫(yī)生必經(jīng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，也是住院醫(yī)師訓(xùn)練扎實(shí)的臨床技能，建立科學(xué)的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨(dú)特性，臨床技能是每位住院醫(yī)師必備的專業(yè)素質(zhì)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，臨床技能培訓(xùn)流于形式，缺乏一定的實(shí)際操作性，而目前對(duì)醫(yī)師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中對(duì)臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學(xué)模式是一種傳統(tǒng)被動(dòng)的“填鴨式”教學(xué)模式，不利于住院醫(yī)師臨床思維和實(shí)踐技能等綜合能力的培養(yǎng)。如何提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，提高其臨床思維、實(shí)踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中亟待解決的問題。針對(duì)以上情況，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)中加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。指導(dǎo)老師通過基于OSCE的培訓(xùn)課程，能夠以考促學(xué)，能更好地訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思辨和實(shí)際操作技能，同時(shí)能提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)等臨床綜合能力。盡管書面考試已經(jīng)使用了幾十年，這些只能提供學(xué)員醫(yī)學(xué)知識(shí)的信息，不能滿足評(píng)價(jià)綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后本研究采用OSCE?M行臨床技能和溝通能力的考核。研究發(fā)現(xiàn)在加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法后，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床技能成績(jī)及溝通能力較對(duì)照組明顯提高。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)思維；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
收稿日期：2011-12-18
作者簡(jiǎn)介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國(guó)流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進(jìn)診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見習(xí)的變革與進(jìn)步。
2 循證醫(yī)學(xué)的最新性原則
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫和更新時(shí)間較長(zhǎng)，且其內(nèi)容與觀點(diǎn)還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗(yàn)的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時(shí)，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻(xiàn)信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評(píng)價(jià)所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時(shí)地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。
3 培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
3.1在實(shí)踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識(shí)，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識(shí)傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實(shí)踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評(píng)價(jià)以及引用理論知識(shí)證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。 教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中主動(dòng)和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問題，可以有針對(duì)性地結(jié)合臨床實(shí)踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評(píng)價(jià)研究證據(jù)的實(shí)用性與真實(shí)性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個(gè)更科學(xué)合理。如此在實(shí)踐過程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。
3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進(jìn)行講解，在教學(xué)的過程中不僅僅是按部就班的把簡(jiǎn)單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點(diǎn)放在如何解決問題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題和解決問題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。
參考文獻(xiàn)
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[3]王建華.循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)具備的教學(xué)觀與方式的探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006(1):63-64.
一、改革背景
臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、技能性很強(qiáng)的學(xué)科，這 一特性決定了臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)必須以臨床技能訓(xùn) 練為核心。但長(zhǎng)期以來，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才的院校 培養(yǎng)，尤其是碩士和博士研究生培養(yǎng)均以學(xué)術(shù)型為 主，即著重培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和科研能力，而學(xué)生 的臨床診療能力培養(yǎng)主要靠衛(wèi)生部門的在職培養(yǎng)。 2009年，教育部對(duì)研究生培養(yǎng)進(jìn)行重大政策調(diào)整， 在統(tǒng)招的碩士生中嘗試以專業(yè)學(xué)位模式培養(yǎng)，即由 以培養(yǎng)學(xué)術(shù)型研究生為主轉(zhuǎn)向培養(yǎng)學(xué)術(shù)型研究生和 專業(yè)學(xué)位研究生并重。但目前臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)， 尤其是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)實(shí)踐中，存在 著“重科研、輕臨床”的傾向，出現(xiàn)培養(yǎng)與使用脫節(jié)、 專業(yè)學(xué)位層次與臨床工作能力不符等問題。我國(guó)醫(yī) 學(xué)碩士、博士學(xué)位分為醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位和醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué) 位二類，設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的目的是“提高臨床醫(yī)療 隊(duì)伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平，適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層 次臨床醫(yī)師的需要[3]”。但由于高?？?jī)效評(píng)估與考核 偏重于科研指標(biāo)等多種因素的影響，在具體培養(yǎng)過 程中，相關(guān)政策落實(shí)不到位，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培 養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)向科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)靠攏，背離了專 業(yè)學(xué)位設(shè)置的初衷，使得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位畢業(yè)生 的臨床工作能力難以勝任臨床工作崗位的實(shí)際需 要，其工作后仍然需要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，存 在著重復(fù)培養(yǎng)的問題，延長(zhǎng)了臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng) 周期。
改革臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，建立適應(yīng)我國(guó)當(dāng) 前醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀和需求的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)卓越醫(yī)生，是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高人民群眾健康水平和構(gòu)建以人為本的和諧社會(huì)的需要。 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的兩種主要模式，同處于醫(yī) 學(xué)終身教育體系中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，二者有著 緊密的聯(lián)系。從培養(yǎng)目標(biāo)看，二者均以提高醫(yī)師的臨 床醫(yī)療工作能力、培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師為目標(biāo)[3，4]。從 培養(yǎng)方式看，二者均采用臨床技能訓(xùn)練為主、理論學(xué) 習(xí)和科研訓(xùn)練為輔的培養(yǎng)方式[34]。既然二者培養(yǎng)目 標(biāo)和培養(yǎng)方式是一致的，為有效解決培養(yǎng)與使用脫 節(jié)、學(xué)位與能力不符等問題，避免重復(fù)培養(yǎng)，縮短臨 床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期，就有必要將二者有機(jī)銜接，以 提高培養(yǎng)對(duì)象的積極性，提高臨床教育資源使用的 效益和效率。
二、改革思路
在臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī) 師普通?？婆嘤?xùn)接軌實(shí)踐的基礎(chǔ)上，構(gòu)建以臨床技 能訓(xùn)練為核心的“5 +3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系， 將專業(yè)學(xué)位研究生招生和住院醫(yī)師培訓(xùn)招錄有機(jī)結(jié) 合，建立嚴(yán)格的選拔機(jī)制，把好“入口關(guān)”，保證生源 的質(zhì)量；將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師培 訓(xùn)過程有機(jī)結(jié)合，建立高效的督査機(jī)制，把好“過程 關(guān)”，提高培養(yǎng)的質(zhì)量；將專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床 醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合，建立競(jìng)爭(zhēng)和淘汰機(jī)制，把好 “出口關(guān)”，保證培養(yǎng)的權(quán)威性。二者的有機(jī)結(jié)合，既 有利于提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床工作能力，又有利 于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的臨床 醫(yī)師。
三、培養(yǎng)目標(biāo)
“5+3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的培養(yǎng)目標(biāo)是 以臨床技能訓(xùn)練為核心，持續(xù)提高醫(yī)師的臨床工作 能力，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，為提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍的 整體素質(zhì)、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證病人醫(yī)療安 全奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
四、培養(yǎng)方案
5， 即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育。分為4個(gè)學(xué)習(xí)階 段：通識(shí)教育1學(xué)期，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育2學(xué)期，臨床醫(yī) 學(xué)教育3學(xué)期，臨床醫(yī)學(xué)通科實(shí)習(xí)4學(xué)期。在臨床醫(yī)12學(xué)通科實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生可根據(jù)自身發(fā)展需求，選擇 臨床檢驗(yàn)學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、麻醉學(xué)等專業(yè)。完成教 學(xué)計(jì)劃規(guī)定的課程和臨床實(shí)習(xí)，成績(jī)合格，達(dá)到學(xué)士 學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)者，可以獲得“臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)證 書”和“醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位證書”。
3，即3年住院醫(yī)師普通?？婆嘤?xùn)，并與臨床醫(yī) 學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)有機(jī)銜接。 培養(yǎng)對(duì)象進(jìn) 入住院醫(yī)師普通?？婆嘤?xùn)基地進(jìn)行為期3年的普通 專科培訓(xùn)，培養(yǎng)合格后，可實(shí)現(xiàn)“四證合一”，即經(jīng)歷 一個(gè)培養(yǎng)過程可以獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書”、“住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)普通?？坪细褡C書”、“臨床醫(yī)學(xué)碩 士研究生畢業(yè)證書”和“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位證 書”四個(gè)證書。培養(yǎng)醫(yī)院組織培養(yǎng)對(duì)象在培養(yǎng)期間參 加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，合格者獲“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書”，這樣能有效解決培養(yǎng)對(duì)象在進(jìn)行臨床技能訓(xùn) 練時(shí)所面臨的違法和違規(guī)行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。由于“專業(yè)學(xué)位 研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師培訓(xùn)過程有機(jī)結(jié)合”，培 養(yǎng)對(duì)象的臨床技能訓(xùn)練達(dá)到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 相關(guān)要求，考核合格后可以獲得“住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)普通?？坪细褡C書”，畢業(yè)后不再重復(fù)進(jìn)行住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)。培養(yǎng)對(duì)象完成碩士學(xué)位論文并通過 論文答辯，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)，可 以獲得“臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生畢業(yè)證書”和“臨床醫(yī) 學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位證書”。
X，即X年住院醫(yī)師亞專科培訓(xùn)，并與臨床醫(yī)學(xué) 博士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)有機(jī)銜接。 培養(yǎng)對(duì)象進(jìn)入 住院醫(yī)師亞?？婆嘤?xùn)基地進(jìn)行為期X年的亞?？?培訓(xùn)。由于不同的亞?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)難易程度的不同， 使得各亞?？圃谂嘤?xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)要求和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)上 有所不同，導(dǎo)致培訓(xùn)時(shí)間不一致，我們稱之為“X” 年，一般為2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神經(jīng)外科則是4年。培養(yǎng)合格后，可實(shí)現(xiàn)“二證 合一”，即經(jīng)歷一個(gè)培養(yǎng)過程可以獲得“住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)亞?？坪细褡C書”和“臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué) 位證書”兩個(gè)證書。由于目前我校僅在非學(xué)歷教育中 培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士，所以學(xué)生不能獲得博 士研究生畢業(yè)證書。
“5+3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系各階段課程設(shè) 置、主要考試及獲得證書詳見表1。
五、培養(yǎng)過程
1.本科、專業(yè)學(xué)位研究生招生和住院醫(yī)師培訓(xùn) 招錄有機(jī)結(jié)合按照“培訓(xùn)基地培養(yǎng)能力和社會(huì)需求相結(jié)合”的 原則，制訂學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)本科和碩士、博士專業(yè)學(xué)位 研究生招生計(jì)劃，并由學(xué)校和各附屬醫(yī)院住院醫(yī)師 培訓(xùn)基地共同組織招生工作。根據(jù)各附屬醫(yī)院住院 醫(yī)師培訓(xùn)基地臨床教學(xué)資源，測(cè)算每年所能接納住 院醫(yī)師普通?？婆嘤?xùn)和亞?？婆嘤?xùn)的人數(shù)，同時(shí)結(jié) 合社會(huì)對(duì)不同?？婆R床醫(yī)生的需求，合理確定臨床 醫(yī)學(xué)本科和臨床醫(yī)學(xué)碩士、博士專業(yè)學(xué)位研究生分 專業(yè)招生計(jì)劃數(shù)，專業(yè)按衛(wèi)生部《專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo) 準(zhǔn)》中普通?？坪蛠唽？苼碓O(shè)置。這樣可在滿足社會(huì) 需求、提高就業(yè)率的同時(shí)，保證培養(yǎng)對(duì)象進(jìn)入“3+X” 培養(yǎng)階段時(shí)，能夠保質(zhì)保量地完成衛(wèi)生部《專科醫(yī)師 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》（總則和細(xì)則所規(guī)定的病種病例數(shù)、技 能操作數(shù)和手術(shù)數(shù)。
2. 專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師培訓(xùn)過 程有機(jī)結(jié)合實(shí)踐教學(xué)是保證和提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重 要環(huán)節(jié)和必要手段[5]，本培養(yǎng)體系，特別是在“3+X” 階段，充分體現(xiàn)“以臨床技能訓(xùn)練為核心的臨床實(shí)踐 教學(xué)為主”的培養(yǎng)模式。
臨床技能訓(xùn)練執(zhí)行衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》。 國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)頒布的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行 辦法》中規(guī)定“在導(dǎo)師指導(dǎo)下從事不少于六個(gè)月的臨 床工作”[3]，在具體執(zhí)行時(shí)，存在專業(yè)學(xué)位研究生臨 床技能訓(xùn)練時(shí)間嚴(yán)重不足且具體執(zhí)行情況不理想等 問題。而本培養(yǎng)體系將專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能訓(xùn) 練和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，要求專業(yè)學(xué)位 研究生必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》 (總則和細(xì)則）所規(guī)定的輪轉(zhuǎn)時(shí)間、輪轉(zhuǎn)學(xué)科以及相 應(yīng)學(xué)科的病種病例數(shù)、技能操作數(shù)和手術(shù)數(shù)進(jìn)行培 養(yǎng)和考核，這樣有效地強(qiáng)化了臨床技能訓(xùn)練，提高了 研究生臨床醫(yī)療工作能力。
課程學(xué)習(xí)實(shí)行學(xué)分制，由公共必修課程、公共選 修課程和專業(yè)必修課程組成，以我校統(tǒng)一組織的周 末集中授課和網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)為主。公共必修課程、公 共選修課程與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目理論學(xué) 習(xí)相結(jié)合，主要有循證醫(yī)學(xué)、臨床思維與醫(yī)患溝通、 重點(diǎn)傳染病防治和有關(guān)法律法規(guī)等；專業(yè)必修課程 與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)理論課相結(jié)合，根據(jù)衛(wèi) 生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》(總則和細(xì)則）要求，學(xué)習(xí) 和掌握各輪轉(zhuǎn)科室的基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)。
專業(yè)學(xué)位論文為臨床病例分析報(bào)告或臨床文獻(xiàn) 資料分析報(bào)告。國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)頒布的《臨床醫(yī)學(xué) 專業(yè)學(xué)位試行辦法》中規(guī)定“學(xué)位論文可以是病例分 析報(bào)告或文獻(xiàn)綜述，學(xué)位論文應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)際， 以總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主[3]”，但在具體執(zhí)行時(shí)，許多導(dǎo)師常常安排自己帶教的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究 生去完成實(shí)驗(yàn)室研究課題，并要求專業(yè)學(xué)位研究生 和科學(xué)學(xué)位研究生一樣發(fā)表實(shí)驗(yàn)室研究論文。而本 培養(yǎng)體系要求專業(yè)學(xué)位論文為臨床病例分析報(bào)告或 臨床文獻(xiàn)資料分析報(bào)告，如專業(yè)學(xué)位研究生提交單 純實(shí)驗(yàn)室研究方面的論文，將不同意其進(jìn)行論文答 辯，這樣從根本上解決了將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位論文 標(biāo)準(zhǔn)向科學(xué)學(xué)位論文標(biāo)準(zhǔn)靠攏的問題。
3.專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)=口 口3年住院醫(yī)師普通?？婆嘤?xùn)階段，培養(yǎng)對(duì)象通 過國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證 書”；完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的臨床科室輪 轉(zhuǎn)，通過培訓(xùn)過程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和階段考核，獲得“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 普通專科合格證書”；完成課程學(xué)習(xí)，成績(jī)合格，完成 學(xué)位論文并通過論文答辯，經(jīng)過學(xué)位委員會(huì)評(píng)定，達(dá) 到授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)者可以獲得 “臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生畢業(yè)證書”和“臨床醫(yī)學(xué)碩士 專業(yè)學(xué)位證書”。培養(yǎng)期間，如果培養(yǎng)對(duì)象未能通過 國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，未獲得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證 書”，則不能獲得“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)普通?？坪?格證書”，更不能獲得“臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生畢業(yè)證 書”和“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位證書”。X年住院醫(yī)師 亞?？婆嘤?xùn)階段也經(jīng)歷上述類似過程。
六、改革實(shí)踐
2009年，我校開始探索臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位 研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師普通專科培訓(xùn)接軌工作。 2009級(jí)臨床（口腔）醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生共119 人，4人直博，114人按期畢業(yè)，其中112人順利獲 得了學(xué)位。在自愿報(bào)名的基礎(chǔ)上，78人參加了 2012 年江蘇省住院醫(yī)師普通?？婆嘤?xùn)階段考核，考核分 理論考試和臨床技能考核二部分。理論考試69人 合格，合格率為88.5%。理論考試合格者中，68人參 加技能考核，45人合格，合格率為66.2%。階段考核 合格的45人中，有20人符合江蘇省住院醫(yī)師普通 專科培訓(xùn)合格資格認(rèn)定條件，取得培訓(xùn)合格證書。 即2009級(jí)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在2012年畢業(yè)時(shí)， 有20人實(shí)現(xiàn)了 “執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書”、“碩士研究14生畢業(yè)證書”、“碩士專業(yè)學(xué)位證書”和“住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓(xùn)普通專科合格證書”“四證合一 ”。
2010年，我校修訂了 “臨床（口腔）醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué) 位研究生培養(yǎng)實(shí)施細(xì)則”，正式開展臨床醫(yī)學(xué)碩士專 業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師普通?？婆嘤?xùn)接軌工 作。此次修訂的顯著特點(diǎn)是，依據(jù)衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，增加了臨床技能訓(xùn)練時(shí)間，特別是增加 了輪轉(zhuǎn)科室和輪轉(zhuǎn)時(shí)間，如內(nèi)科臨床技能訓(xùn)練時(shí)間 增加到27個(gè)月，輪轉(zhuǎn)科室由3~6個(gè)增加到12個(gè)，輪 轉(zhuǎn)時(shí)間由9個(gè)月增加到15個(gè)月；外科臨床技能訓(xùn)練 時(shí)間增加到28個(gè)月，輪轉(zhuǎn)科室由3~6個(gè)增加到9 個(gè)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間由9個(gè)月增加到16個(gè)月。2010級(jí)臨床 (口腔）醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生221人，2011級(jí)碩 士專業(yè)學(xué)位研究生201人，2012級(jí)碩士專業(yè)學(xué)位研 究生279人，全部按照新修訂的“培養(yǎng)實(shí)施細(xì)則”進(jìn) 行培養(yǎng)，強(qiáng)化了臨床技能訓(xùn)練，必將有更多的碩士專 業(yè)學(xué)位研究生在畢業(yè)時(shí)實(shí)現(xiàn)“四證合一”。
七、保障措施
1.強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練與考核在臨床技能訓(xùn)練與考核過程中，要充分發(fā)揮各 附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的積極性和主導(dǎo)作用。 各培養(yǎng)基地根據(jù)衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》（總則 和細(xì)則）中臨床技能訓(xùn)練與考核的標(biāo)準(zhǔn)和要求，采用 床邊實(shí)踐、模擬訓(xùn)練和標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種訓(xùn)練方式， 對(duì)培養(yǎng)對(duì)象臨床技能進(jìn)行了系統(tǒng)化、規(guī)范化的訓(xùn)練； 采用工作場(chǎng)所評(píng)估(WPBA)、迷你臨床演練評(píng)估(Mi- ni-CEX)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE)等多種考 核方式，對(duì)培養(yǎng)對(duì)象臨床技能水平進(jìn)行了客觀、有效 的評(píng)估。逐步建立了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床技能訓(xùn)練與考 核體系，持續(xù)提高培養(yǎng)對(duì)象的臨床技能水平，促進(jìn)培 養(yǎng)合格臨床醫(yī)師目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
2. 完善適宜的配套政策培養(yǎng)對(duì)象在“3+X”培養(yǎng)階段，打破了傳統(tǒng)的“就 業(yè)一住院醫(yī)師”或“在讀一專業(yè)學(xué)位研究生”單 —身份模式，而具有“住院醫(yī)師”和“專業(yè)學(xué)位研究 生”雙重身份。身份發(fā)生了變化，配套政策應(yīng)作出相 應(yīng)的調(diào)整，以保障培養(yǎng)對(duì)象的合法權(quán)益。在培養(yǎng)協(xié)議 方面，培養(yǎng)醫(yī)院與培養(yǎng)對(duì)象簽訂了培養(yǎng)協(xié)議，培養(yǎng)期間計(jì)算工齡，協(xié)議期限即為培養(yǎng)時(shí)間，培養(yǎng)結(jié)束后 協(xié)議自然終止。在薪酬待遇方面，按照培養(yǎng)醫(yī)院同 類人員薪酬水平發(fā)放工資、獎(jiǎng)金和福利，依法參加 醫(yī)療、失業(yè)、養(yǎng)老、工傷、生育保險(xiǎn)和住房公積金等 社會(huì)保障。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊(cè)方面，培養(yǎng) 醫(yī)院組織培養(yǎng)對(duì)象參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試， 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，注冊(cè)地點(diǎn)可在培養(yǎng)醫(yī)院，培 養(yǎng)結(jié)束后如到其他醫(yī)院就業(yè)，依法辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變 更手續(xù)。
1.1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院
醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一性和困境
我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫(yī)院參加臨床實(shí)踐訓(xùn)練，培養(yǎng)較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科和相關(guān)二級(jí)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病，掌握各項(xiàng)檢查及治療技術(shù)，并通過學(xué)位課程考試、臨床能力考核、學(xué)位論文答辯，最終獲得碩士研究生學(xué)位，其學(xué)習(xí)和考核的核心環(huán)節(jié)均在于臨床實(shí)踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)認(rèn)定的醫(yī)院接受以提高臨床實(shí)踐技能為主要目標(biāo)的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床實(shí)踐培訓(xùn)，其目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師。住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師必經(jīng)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范”是對(duì)培訓(xùn)過程要進(jìn)行全面的質(zhì)量控制和要求，對(duì)保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要作用。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在目標(biāo)和內(nèi)容上均具有高度的統(tǒng)一性。但是，由于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由不同部門分別管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)存在障礙，導(dǎo)致兩者標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，專業(yè)學(xué)位研究生接受臨床技能培訓(xùn)畢業(yè)后仍需重新參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。另一方面，這也導(dǎo)致了大部分醫(yī)學(xué)院校將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)等同起來，重科研、輕臨床，研究生畢業(yè)后無法滿足臨床工作的實(shí)際需求，嚴(yán)重偏離了設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的初衷。因此，新一輪臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革將致力于將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌。
1.2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式的核心體系
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式，即實(shí)行住院醫(yī)師招錄和專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生相結(jié)合、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)相結(jié)合、臨床醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。錄取的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生具有碩士研究生和住院醫(yī)師的雙重身份，接受學(xué)校、醫(yī)院的共同管理，按照國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，完成臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并完成政治理論課、外語(yǔ)、基礎(chǔ)理論及專業(yè)課的理論學(xué)習(xí)，進(jìn)行基本的臨床科研能力訓(xùn)練，通過學(xué)位論文答辯，最終獲得碩士學(xué)位。
1.3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和住院
醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系深度融合的重要意義
通過將專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合起來，量化培訓(xùn)工作，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，扎實(shí)貼近臨床，提高了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)均為臨床實(shí)際工作能力的顯著提高。學(xué)生在完成研究生學(xué)歷教育、獲得專業(yè)碩士學(xué)位的同時(shí)，也獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，畢業(yè)后能迅速滿足臨床工作的實(shí)際需求，也為后續(xù)亞?？粕钤斓於藞?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，新模式也解決了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育多種學(xué)歷、學(xué)位并存的復(fù)雜情況，規(guī)范了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的程序。對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展具有重大的意義。
2質(zhì)量保障是實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)
新模式的關(guān)鍵瓶頸
目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的人才培養(yǎng)新模式改革的初步方案已經(jīng)制定完成，部分地區(qū)已開始試點(diǎn)，在實(shí)施過程中，最難以突破的瓶頸問題即在于如何保障研究生（住院醫(yī)師）的培養(yǎng)質(zhì)量，真正培養(yǎng)一批能解決臨床實(shí)際問題的高層次醫(yī)務(wù)工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而決不流于形式。因此，必須將人才培養(yǎng)質(zhì)量作為此項(xiàng)改革成敗的唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式環(huán)節(jié)較多，環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都能影響培養(yǎng)的質(zhì)量，其中最直接和最重要的集中在以下幾個(gè)方面。人才培養(yǎng)方案的制定。人才培養(yǎng)方案的制定需緊密圍繞“臨床”這一核心，方案制定的科學(xué)性、定位的準(zhǔn)確性、制度的嚴(yán)密性，及完備保障監(jiān)督體系，是保證培養(yǎng)質(zhì)量的根基。制定出一套切實(shí)可行的提高臨床實(shí)際工作能力的辦法，才能幫助醫(yī)學(xué)研究生實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生角色的順利轉(zhuǎn)變。帶教教師的責(zé)任心和水平。培養(yǎng)方案的實(shí)際落實(shí)者是工作在臨床醫(yī)療第一線的醫(yī)生，同時(shí)也是研究生（住院醫(yī)師）的帶教教師。勝任這一角色的核心素質(zhì)有兩個(gè)，即責(zé)任心和水平（包括臨床水平和教學(xué)水平）。帶教教師需要在繁忙的臨床工作中保持良好的帶教意識(shí)、強(qiáng)烈的責(zé)任心，充分發(fā)揮臨床工作示范作用，并有計(jì)劃、由淺入深地把必備的理論知識(shí)和實(shí)踐技能傳授給學(xué)生，才能保證培養(yǎng)過程中的教學(xué)質(zhì)量，杜絕走形式、混時(shí)間、看情面等不良現(xiàn)象。準(zhǔn)入準(zhǔn)出制度。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（住院醫(yī)師）的招生工作，決定了生源的質(zhì)量，即“5+3”中的前半部分，是研究生階段培養(yǎng)的基礎(chǔ)。準(zhǔn)出制度從指標(biāo)的角度再次體現(xiàn)了培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)也是控制、檢驗(yàn)培養(yǎng)質(zhì)量的最后一道關(guān)卡。社會(huì)認(rèn)可程度和福利待遇。經(jīng)過人才培養(yǎng)新模式培訓(xùn)的專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師），其專業(yè)學(xué)位和規(guī)培合格證書，需要得到社會(huì)（主要是用人單位）的認(rèn)可，可以直接走上工作崗位，或進(jìn)入亞?？粕钤?。同時(shí)需保證研究生（住院醫(yī)師）在培養(yǎng)過程中享受相應(yīng)的福利待遇，才能免除他們?cè)谂囵B(yǎng)過程中的后顧之憂，使之全身心投入到臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐中，從而保障培養(yǎng)質(zhì)量。
3臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)新模式關(guān)鍵瓶頸的突破方案
突破人才培養(yǎng)新模式的關(guān)鍵瓶頸，即嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，針對(duì)上述各個(gè)環(huán)節(jié)采取一系列措施予以控制。其核心是制度建設(shè)，并明確管理職責(zé)，在政策和經(jīng)費(fèi)上加大保障力度，落實(shí)行之有效的監(jiān)督體制。
3.1完善制度建設(shè)
在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育指導(dǎo)委員會(huì)指導(dǎo)下，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織各學(xué)科專家經(jīng)過詳細(xì)的研究、調(diào)查、反復(fù)討論，制定了《西安交通大學(xué)攻讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（住院醫(yī)師）培養(yǎng)方案》，及配套的實(shí)施方案。培養(yǎng)方案以臨床實(shí)際需求為導(dǎo)向設(shè)計(jì)課程體系；按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，切實(shí)達(dá)到規(guī)培目標(biāo)；在原臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)考核管理體系的基礎(chǔ)上，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行修訂；完善管理規(guī)章制度，落實(shí)各級(jí)人員職責(zé)?！段靼步煌ù髮W(xué)攻讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（住院醫(yī)師）培養(yǎng)方案》制定了詳細(xì)、嚴(yán)格的培養(yǎng)要求和準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)要求主要包括臨床能力、課程學(xué)習(xí)、科研訓(xùn)練和學(xué)位論文三個(gè)方面。研究生（住院醫(yī)師）在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，通過臨床實(shí)踐訓(xùn)練，完成本學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的培訓(xùn)內(nèi)容。掌握、熟悉、了解本學(xué)科常見病和多發(fā)?。晃Ｖ夭“Y的識(shí)別與緊急處理技能；基本藥物和常用藥物的合理使用；臨床合理用血原則；重點(diǎn)和區(qū)域性傳染病防治處理；熟練規(guī)范地書寫臨床病歷。課程學(xué)習(xí)實(shí)行學(xué)分制，由政治、英語(yǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)和專業(yè)課等課程組成，主要在晚上或周末進(jìn)行。專業(yè)基礎(chǔ)課程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目一致；專業(yè)理論課根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，以自學(xué)與專題講座相結(jié)合的方式進(jìn)行，例如作者及團(tuán)隊(duì)設(shè)置了《呼吸重癥監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)應(yīng)用》、《肝炎合并甲亢、心臟病》、《微創(chuàng)外科的興起與發(fā)展趨向》等緊貼臨床的專題講座，供研究生深入學(xué)習(xí)臨床診療技能，以提高實(shí)際工作能力。研究生在進(jìn)行臨床能力訓(xùn)練的同時(shí)，需完成學(xué)位論文，選題應(yīng)當(dāng)密切結(jié)合臨床實(shí)踐，體現(xiàn)運(yùn)用相關(guān)學(xué)科的理論和方法分析解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問題的能力，學(xué)位論文可以是臨床病例研究、臨床技術(shù)改進(jìn)、meta分析、以及社區(qū)衛(wèi)生問題的研究論文等。
準(zhǔn)出制度主要包括輪轉(zhuǎn)考核、階段（結(jié)業(yè)）考核、學(xué)位申請(qǐng)三個(gè)方面。研究生應(yīng)根據(jù)本專業(yè)培養(yǎng)方案必須完成相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，接受學(xué)生輪轉(zhuǎn)的科室必須按照規(guī)范化培訓(xùn)要求完成臨床工作量（分管病人數(shù)量、有創(chuàng)診斷治療操作、一定助手級(jí)別的手術(shù)例數(shù)等）。出科時(shí)要進(jìn)行轉(zhuǎn)科考核，考核內(nèi)容為臨床知識(shí)和技能必備要點(diǎn)，如：急性心肌梗死診斷和治療原則；急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；四大穿刺技術(shù)；心肺復(fù)蘇技術(shù)等。轉(zhuǎn)科總平均成績(jī)≥70分為合格，不合格者不能參加階段考核。臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的階段考核內(nèi)容包括專業(yè)課、專業(yè)外語(yǔ)、臨床能力考核，其中臨床能力考核主要考核研究生是否具有規(guī)范的臨床技能操作和獨(dú)立處理本學(xué)科常見病的能力。學(xué)位申請(qǐng)要求還包括：①完成臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案規(guī)定課程學(xué)習(xí)，成績(jī)合格；②取得《醫(yī)師資格證書》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》；③通過學(xué)位授予單位組織的論文答辯。通過這樣的層層把關(guān)，達(dá)到從制度上嚴(yán)格控制培養(yǎng)質(zhì)量的目的。
3.2明確管理模式和職責(zé)
由省級(jí)衛(wèi)生行政部門和高校共同成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的全面實(shí)施。由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育專家和相關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家共同組成專家小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)相關(guān)工作的具體開展。學(xué)校及各培訓(xùn)醫(yī)院研究生主管部門負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)研究生的招生、培養(yǎng)、學(xué)位申請(qǐng)與就業(yè)等工作。各培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)主管研究生教育，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)該項(xiàng)工作在本院的順利實(shí)施；各學(xué)科要成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組，由培訓(xùn)學(xué)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，認(rèn)真實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃、審核培訓(xùn)登記手冊(cè)和住院醫(yī)師出勤情況，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的出科考核，協(xié)助完成年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核。
3.3加大投入力度
地方政府與高校要加大對(duì)培訓(xùn)醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育改革、研究生培養(yǎng)機(jī)制改革、研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃、醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位工作等方面政策支持。由政府出面，將經(jīng)過新模式培養(yǎng)的合格研究生（住院醫(yī)師）向全社會(huì)尤其是用人單位宣傳推介，在政策上保證其社會(huì)認(rèn)可度。同時(shí)加大經(jīng)費(fèi)投入，在“985工程”、“211工程”、重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等項(xiàng)目中加強(qiáng)臨床教學(xué)實(shí)踐基地建設(shè)，為研究生培養(yǎng)提供一個(gè)良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。保障臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）在參加培訓(xùn)期間，享受《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》規(guī)定的各種福利待遇。并設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位優(yōu)秀研究生獎(jiǎng)，對(duì)在學(xué)習(xí)期間取得突出成績(jī)者，給予獎(jiǎng)勵(lì)，以激發(fā)研究生的創(chuàng)新思維和能力，使其能在臨床研究工作上脫穎而出，更好的服務(wù)社會(huì)。
3.4加強(qiáng)督導(dǎo)管理
